Restrictia de crestere fetala in utero

Clinica de Obstetric Ginecologie Spitalul Universitar de Urgen Bucureti

DR.MIHAI CRISTIAN DUMITRASCU

SEF DE LUCRARI U.M.F. CAROL DAVILA

 Definitie Factori de risc Fiziopatologie

Diagnostic
*examenul ecografic

Plan curs

*cardiotocografia Posibilitati terapeutice Complicatii Concluzii

 Restrictia de crestere in utero este o notiune statistica: *** un fat este caracterizat ca hipotrofic cand greutatea sau dimensiunile sale sunt inferioare unei limite stabilite pentru o populatie de referinta *** toti fetii a caror greutate la nastere se situeaza sub valoarea celei de a 10-a percentila pentru varsta gestationala,sunt considerati SGA(small for gestational age) Restrictia de crestere intrauterina este in directa legatura cu suferinta fetala cronica

Definite

!!! Nu orice intarziere de crestere intrauterina se insoteste de suferinta fetala cronica precum nici toate cazurile de suferinta fetala cronica nu determina intarziere de crestere in utero.

Precizari
In practica obstetricala toti acesti termeni sunt sinonimi

Precizari

Dupa introducerea in practica clinica a biometriei fetale ultrasonografice,odata cu evaluarea diversilor parametri fetali somatici(diametru biparietal-BPD,circumferinta abdominalaAC,lungime femur-FL) si vasculari(velocimetria Doppler),cele doua notiuni au fost separate

 Moartea fetala in utero Asfixia la nastere Aspiratia de meconiu

Complicatii

Hipoglicemia neonatala

Hipotermia neonatala
Anomalii neurologice(paralizie cerebrala,hemoragie intraventriculara)

Constitutia materna(risc de doua ori mai mare pentru restrictie de crestere intrauterina daca greutatea mamei este sub 45 de kg) Alimentatia necorespunzatoare a mamei

Factori de risc

Fumat,alcoolism,cocaina,narcotice
Nivel socio-economic scazut Infectie fetala si materna(CMV,Rubeola,VHB,Listerioza, Tuberculoza,Toxoplasmosa)

Anomalii cromozomiale(exemplu trisomia 13,18,21,Osteogenesis imperfecta)

Factori de risc

Tratamente teratogene administrate la mama Afectiuni cardiovasculare-risc crescut de preeclampsie Insuficienta renala cronica Diabet pregestational

Anomalie de dezvoltare a placentei si cordon ombilical:

*Abruptio placentae *Infarctizare extinsa

Factori de risc

*Infectie,chorioangioame,insertie marginala/velamentoasa de cordon Sindrom antifosfolipidic Sarcina multipla(exemplu sarcina gemelara) Hemoglobinopatiile(drepanocitoza) Malformatii uterine

Fiziopatologie -tipuri morfologice

IUGR simetrica: presupune o reducere proportionata a dimensiunilor atat ale abdomenului cat i craniului fetal.

IUGR asimetrica: se refera la dezvoltarea abdominala deficitara fata de dimensiunile craniului fetal cu raport BPD/AC crescut fata de valorile normale.

Fiziopatologie -reactiile ovulare la schimburi placentare insuficiente

Rezerva de securitate(15%) a placentei care in caz de aport defcitar este redusa in timp la zero moment in care fatul poate deceda la primul accident-hematom retroplacentar minim,compresiune pasagera a cordonului ombilical Stenoze functionale sau organice ale vaselor placentei,atrofia vilozitatilor acesteia

Fiziopatologiereactii ovulare la schimburi placentare insuficiente

Rezervele de grasimi subcutanate sunt primele sacrificate,apoi se produce diminuarea depozitului hepatic urmate de afectarea masei musculare(restrictie de glicogen). Ultimele afectate sunt tesuturile viscerale Activitatea motrica fetala scade Unele teritorii sunt privilegiate-encefalul,inima si suprarenalele

Fiziopatologie -reactii ovulare la schimburi placentare insuficiente

Activitatea cardiaca fetala este perturbata atunci cand incepe sa se instaleze hipoxia-ritm cardiac fara oscilatii sau accelerari In mod normal ritmul cardiac fetal creste dupa o contractie uterina Daca la fiecare contractieuterina ritmul cardiac scade-traduce incapacitatea definitiva de a asigura o hematoza corecta a fatului In ultima instanta-inaintea mortii fatului apar hemoragii intratisulare in suprarenale si encefal

Diagnostic

Diferentierea unui fat mic constitutional de un fat in suferinta cronica si recunoaterea hipoxemiei sunt demersurile diagnostice initiale fundamentale in cazul suspicionarii IUGR

 Examenul clinic Examenul ultrasonografic

DAGNOSTC

Profilul biofizic fetal

Monitorizare cardiotocografica

 Stabilirea datei ultimei menstruatii

Evidentierea factorilor de risc
sarcini anterioare cu IUGR factori constitutionali(greutate,talie) status socio-economic patologie asociata antecedente familiale consum de substante teratogene

Examen clinic

 Cresterea in greutate materna Masurarea inaltimii fundului uterin Perceperea miscarilor fetale Efectuarea analizelor uzuale/infectioase

Examen clinic

 Cu ajutorul ecografiei din saptamana:

*10-12 GA : stabilirea varstei gestationale

Examenul
ultrasonografic

*18-22 GA: depistarea malformatiilor fetale *32-34 GA: estimarea cresterii fetale

Aceasta schema investigationala permite stabilirea cu exactitate a varstei gestationale,orice examen ecografic ulterior raportandu-se la primul.

 Anomalii morfologice fetale Biometria fetala:BPD,FL,AC,HC

Parametrii ecografici de interes pentru IUGR

Cantitate lichid amniotic-AFI Velocimetrie Doppler *a.ombilicala(cea mai utilizata) pentru circulatia placentara *a.cerebrala medie(MCA) pentru circulatia cerebrala fetala *a.uterine pentru rezistenta in vasele materne

Aspecte Doppler pe artera ombilical

A normal B flux diast. 0 C REDF

 Tonusul fetal

Profilul biofizic fetalelemente componente

Miscarile respiratorii fetale Miscari fetale generalizate Volumul de lichid amniotic Activitatea cardiaca fetala !!! Volumul lichidului amniotic este cel mai important element de predictie si de orientare a atitudinii terapeutice

 Managementul eficient al IUGR consta (doar) in stabilirea corecta a momentului extractiei Doi factori conduc aceasta decizie: 1) Varsta gestationala 2) Starea fetala

Posibilitati terapeutice

 Daca sarcina este aproape de termen( >34 de saptamani gestationale) mai ales daca este insotit de oligohidramnios atunci se planifica nasterea in curand

Management

Daca sarcina este <34 de saptamani gestationale si se constata IUGR atunci se urmareste cantitatea de lichid amniotic si starea fetala cu ajutorul ecografiei periodice si monitorizarea ritmului cardiac fetal. Daca lichidul amniotic si starea fetala sunt in limite normale se decide supravegherea stricta si temporizarea nasterii

 Nasterea se poate produce pe cale vaginala sau prin operatie cezariana Daca se decide nasterea vaginala, monitorizarea cardiotocografica intrapartum este obligatorie,deoarece fetii cu restrictie de crestere(hipoxemie cronica) tolereaza cu greutate travaliul. Contractiile uterine reduc suplimentar fluxul sangvin placentar si accentueaza hipoxemia fetala,astfel incat nasterea prin operatie cezariana pare a fi de electie

Management

 Moartea fetala in utero Asfixia la nastere Aspiratia de meconiu

Complicatii

Hipoglicemia neonatala

Hipotermia neonatala
Anomalii neurologice(paralizie cerebrala,hemoragie intraventriculara)

 Notiunea de suferinta fetala cronica se

suprapune partial cu aceea de hipoxemie fetala

Concluzii

Cresterea fetala se estimeaza cel mai bine

pornind de la datarea ecografica din trimestrul intai

Diagnosticul diferential dintre un fat mic

constitutional si un fat in suferinta cronica este esential

 Cele 5 elemente importante ale

Concluzii

supravegherii sarcinii sunt: tonusul fetal, miscarile respiratorii, volumul LA, CTG
Testele cele mai predictive pentru iminenta

decompensarii fetale terminale sunt:CTG fara variabilitate si velocimetria Doppler

Moartea fetala intrauterina

 Definitie Etiologie

Cuprins

Fiziopatologie si diagnostic
Nasterea Examenul anatomopatologic

......Conform Organizatiei Mondiale a Sanatatii,moartea fetala se defineste ca decesul fatului inaintea nasterii(expulzie,extractie intraoperatorie sau instrumentala etc.)

Definitie
Rata mortalitatii fetale intrauterine este de 6,6/1000 de nasteri.

1)Factori fetali(25-40%)

Etiologie

2)Factori placentari(25-35%)
3)Factori materni(5-10%) 4)Idiopatic

Factori demografici de risc pentru decesul fetal

Varsta materna peste 35 de ani Greutatea corporala materna peste 85 kg Status marital-mama singura(socio-economic) Fumatul matern Gradul de educatie materna

 Anomalii congenitale si cromozomiale(trisomii 18,13,21 etc.)

Infectii(gripa,malaria etc.) Hemoragii feto-maternale Hemoglobinopatii IUGR Tulburari de coagulare Sex masculin Oligohidramnios

Factori etiologici fetali

 Sindrom antifosfolipidic Izoimunizarea

Hipertensiunea arteriala

Factori etiologici materni

DZ insulino-necesitant Colestaza Boli renale cronice Afectiuni cardiace cianogene Anemie severa Toxicomanie

 Decolare prematura de placenta normal inserata(abruptio placentae)

Etiologia placentara

Insuficienta utero-placentara Sindrom transfuzor-transfuzat Infarctizare placentara Infectii placentare extensve Accidente acute legate de cordonul ombilical(CO)

 Insuficienta utero-placentara si asfixia intrauterina Nodurile de CO

Fiziopatologie

Circularele de CO
Anomalii de insertie ale CO pe placenta Prolapsul de CO

Nasterea

Retentia unui fat mort este marcata de riscul instlarii coagulopatiei de consum(CID) datorita eliberarii gradate in circulatia materna de tromboplastina din tesuturile feto-placentare Inducerea travaliului este initiata,de obicei cat mai precoce dupa momentul stabilirii diagnosticului

Protocoale de inducere

Prostaglandina E2 Oxitocina Misoprostol

Examen anatomopat ologic

Incercarea stabilirii cauzei de deces prin analiza macroscopica s histopatologica a fatului si anexelor acestuia
Autopsie neonatala Studii citogenetice Teste de laborator

 Moartea fetala in utero este un fenomen cuantificat in functie de diverse criterii s sisteme de definitii

Concluzii

Moartea intrauterina a fatului este una din circumstantele din obstetrica care se asociaza semnificativ si specific cu coagularea intravasculara diseminata Riscul de recurenta la sarcinile ulterioare este depentent de etiologie