Nursing in paleatie

ELEMENTE DE MEDICIN PALEATIV Generaliti n ultimele decenii, asistena paleativ a devenit de tot mai mare actualitate, datorit recuperrii, graie mijloacelor tehnologice moderne, a unor bolnavi ce altadat mureau la scurt timp dupa punerea diagnosticului. Creterea duratei medii de via s-a reflectat printre altele i ntr-o cretere a procentului pacienilor care au boli degenerative, cronice si incurabile. n studiu al !"#, citat.de $.%ichlmaier &n '.$ontschi(, ).von e*(+ll, 1,,,- estimea. proporia celor care sufer de cancer la circa 1/0, urmnd ca pn n anul 1/12 ea sa creasc la 120. !dat cu multiplicarea numrului acestor pacieni se pune problema acut a unei asistene medicale i psihologice de calitate, de natur s le menin n msura posibilului un timp ct mai indelungat att demnitatea de a tri, ct i autonomia, i, mai general, calitatea vieii. n ce privete latura psihologic a asistenei acestor bolnavi, ea include strategii si demersuri comple*e. 3rupate sub termenul generic 4end-of-life care5, evenimentele ce au loc n ultima parte a vieii unui bolnav incurabil au generat adesea discuii i controverse, cele mai virulente fiind cele pentru sau contra eutanasiei i morii asistate. Cu titlu de e*emplificare, o succint enumerare a acestor termeni controversai i a statutului lor legal n # 6 cuprinde7 Tabel 1 Termen Definiie Statut legal

8utanasia "oartea provocat activ de ctre medic, la activ cu cererea i cu consimmntul informat ale consimm pacientului nt

9legal

8utanasia activ fr "oartea provocat activ de ctre medic, fr 9legal consimm o cerere e*plicit din partea pacientului nt 8utanasia "oartea provocat de ctre medic, prin :egal, cu
1

pasiv

retragerea mijloacelor de meninere n via consimmntul a pacientului, sau prin suprimarea informat al tratamentului de fond pacientului 6dministrarea de medicamente menite a uura suferina pacientului, dar care i grbesc moartea 9legal 9legal n majoritatea statelor, dar cu tendina la legali.are

5;ouble effect<

"edicul procur pacientului mijloacele #inucidere necesare pentru a-i sfri viaa, la cererea a asistat pacientului

%roblemele psihologice ale bolnavilor incurabili ncep uneori cu mult nainte de a se pre.enta la medic, uneori ele genernd, via comportamente cu risc &e*. fumatul, consumul e*cesiv de alcool, droguri, etc.-, chiar premi.ele pentru apariia bolii, ca atare. 6lteori, momentul imediat anterior pre.entrii la medic sau = i momentul comunicrii diagnosticului sunt cele n.estrate cu o important ncrctur emoional. >a.ele prin care poate trece, fr un suport psihologic adecvat, un bolnav incurabil, sunt negarea, revolta, resemnarea, panica, cu posibila oscilaie haotic ntre ele. #arcina de a gsi cea mai bun soluie pentru ca aflarea diagnosticului de ctre bolnav s nu devin un veritabil handicap pentru acesta revine medicului, el putnd, la limit, tempori.a aflarea adevrului pn cnd condiiile necesare sunt create. ;ac o face totui, presat de simptome, de dorina pacientului = aparintorilor de a ti, de neputina de a ascunde adevrul, un program psihoterapeutic este, n perioada urmtoare, imperios necesar, n echip cu psihologul sau psihiatrul construindu-se o ba. solid, de la care se poate porni in creterea = meninerea autonomiei pacientului i n asumarea, de ctre acesta, a unei atitudini constructive. ntre elementele crora trebuie s li se acorde atenie de ctre medic se afl convingerile personale ale pacientului legate de moarte sau incurabilitate, temerile majore cone*e, accesibilitatea unor factori furni.ori de eventual suport social ntr-o situaie-limit de acest tip. Cteva ntrebri-cheie ale unei anamne.e 4sui-generis5, la un astfel de bolnav, sunt &dup >eldman i Christensen, 1,,?- urmtoarele7

Puncte-critice n anamneza pacientului incurabil Mijloace 4Cunoatei ce nseamn termenul de resuscitare cardioe respiratorieA ;ac ai avea o boal incurabil, ai dori s fii resuscita resuscitat ntr-o situaie criticA5 re 4;ac ai fi incapabil s v hrnii pe cale natural, ai accepta ca s fii meninut n via pe cale artificialA5 4;ac ar fi s alegei, ce ar fi mai important pentru ;vs. ntr-o astfel de situaieA # fii meninut n via, cu orice pre, sau s trii mai puin, dar cu o calitate a vieii satisfctoareA5 Cre ine 46i avut contact pn acum cu persoane care sufereau de boli personal incurabileA5 e 4;ac da, cum au schimbat aceste e*periene convingerile = atitudinile ;vs. legate de moarteA5 4Care sunt cele mai puternice temeri ale ;vs. legate de moarteA5 4Cum v imaginai cea mai bun moarte pentru ;vs.A5 Suport 4;ac ai fi mult prea bolnav pentru a v ngriji singur, cine ar social avea grij de ;vs.A5 4Cine ar fi persoana creia i-ai ncredina responsabilitatea de a lua deci.ii n locul ;vs., dac ai fi pus n imposibilitatea de a face acest lucru, n urma unei boli incurabileA5 48*ist lucruri pe care le-ai face neaprat nainte de a muriA5 4Ce prere avei despre moartea la spital, n comparaie cu cea acasA5 Toate aceste !ntre"#ri tre"uie puse esigur$ cu mo eraia necesar#$ numai ac# este ca%ul$ &i la momentul oportun' (n element)critic este repre%entat e profilul psi*ologic al "olna+ului$ &i$ mai general$ e factorii care influenea%# mo ul !n care este perceput iagnosticul e "oal# incura"il#' Dintre ace&tia amintim , 1 cunotinele &medicale, de cultur general- ale pacientului i familiei
B

acestuia 7 este un fapt de notorietate acela c medicii = lucrtorii din sectorul sanitar sunt n general greu de tratat, datorit surplusului de informaii, care-i fac s fie an*ioi, interpretativi si instabili n aciunile pe care le ntreprind n rolul de bolnavi, n timp ce, la polul opus, unii pacieni sunt prea puin contieni de gravitatea bolii de care sufer, minimali.nd importana tratamentului i = sau a msurilor de prevenire a rspndirii bolii &n ca.ul entitilor nosologice contagioase- C 2 antecedentele psihologice ale pacientului &de e*emplu cei care n copilrie au avut an*ietate de separaie sunt mult mai susceptibili de a nu accepta ntrun mod realist diagnosticul, de a se refugia intr-o lume fantasmatic, n care e*ist soluii-miracol, sau de a se teme de abandonul venit din partea terapeutului-C 3 tipul de personalitate &eventual di.armonic- a pacientului, poate duce la e*agerarea percepiei bolii, la centrarea e*cesiv pe simptom &este ca.ul hipocondriacilor, paranoi.ilor, obsesivilor- sau dimpotriv, poate duce la resemnare, abandon, centrarea pe emoia &negativ- produsa de boal &la depresivi, marii an*ioi, etc.- C caracteristicile socioeconomice ale pacientului i familiei pot determina, de e*emplu, noncompliana la tratament, din motive financiare, sau chiar refu.ul tratamentului, de la bun nceput. :a polul opus, cei cu posibiliti financiare ridicate sunt susceptibili, mergnd pe ideea c 4totul se poate cumpra, inclusiv sntatea5, s apele.e la mai muli terapeui &inclusiv aparinnd medicinii alternative- i = sau s menin comportamente nocive &de e*.fumatul- C 4 specificul rolurilor sociale i interaciunilor familiale pe care le are pacientul. ;up observaia lui 3reen &n ".'alint et al., 1,?1-, oamenii n vrst accept n general mai uor fatalitatea bolii, ntruct de multe ori rolurile lor social sunt reduse, cei de-o vrst cu ei au decedat sau nu fac parte din anturajul foarte apropiat, copiii sunt independeni sau nu manifest nevoia de contact, etc. C n contrast, impactul e ma*imal la o persoan bine inserat social, de e*emplu la o mam tnr cu copii, care se simte responsabil de creterea i educaia lor, este puternic integrat ntr-o reea dens de roluri i statuturi socialeC 5 specificul relaiei ;r-pacient, n diferite specialiti, caracteristicile i credinele personale ale clinicianului respectiv influenea. marcat atitudinile pacientului i medicului fa de boala incurabil. n unele specialiti, deci.iile de tip ;DE &5do-not-resuscitate<- sunt luate mai greu &de e*emplu, n cardiologie sau 6)9, fa de pneumologie sau reumatologie-. n unele culturi i coli medicale, atitudinea ;DE este acceptat = ncurajat
2

la bolnavii incurabili terminali, n timp ce n altele e considerat culp medical. 6ceast heterogenitate se datorea. nu numai bac(ground-ului cultural, dar i letalitii serviciului n care are loc internarea, sau opiniei dominante a medicilor clinicii, format i consolidat n ani de e*perien. n aceast enumerare succint de factori, se relev, odat mai mult, att comple*itatea deci.iei terapeutice, n astfel de situaii, ct i riscurile sale, ntrecute, ca impact psihologic, poate doar de intensitatea tririlor pacientului respectiv. 8ste motivul pentru care ambele pri aflate n relaie , att pacientul &i familia acestuia-, ct i medicul F pot face obiectul unui proces psihoterapeutic. A. Particulariti ale asistenei psihologice acordate bolnavului incurabil ! prima regul avut n vedere este adecvarea scopului terapiei &pe ct se poate de clar i realist- la terapia de fond. ;ac scopul este prelungirea vieii, accentul va cdea pe terapiile ce urmresc creterea ncrederii n sine i autonomiei. ;ac gravitatea bolii ofer doar un obiectiv mai puin ambiios &o moarte decent- accentul va cdea pe o terapie suportiv i oferirea unui minim de confort, inclusiv spiritual, n faa inevitabilului.

Tabel 3 !igene terapeutice " #uncie de scopul urmrit $dup %aines" Geldron et al." 1&&'( Scopul terapiei Paleati+ -"oal# incura"il #. %relungir ea vieii ! moarte decent Majore)
G

Eadical &condiii normale &boala poate fi vindecat--

Eeacii adverse accep-

Majore

tabile ale terapiei

mo erate

"inore &deloc-

"ontajul psihologic recomandat bolnavului 4ctigtor5 Suport pentru familie H %lanificarea n am-nunt a terapiei #uport psihologic contra depresiei Da

4lupt5 Da Da

/accept# 0 Da Da

1ar

2 3rec+ent

Colaborarea cu psihiatrul

3rec+ent #

neori opiunea pentru una sau alta este mai dificil dect pare. ;e e*emplu, decelarea ntre reacia normal i cea patologic a cuiva pus n situaia de a face fa unei boli incurabile nu este ntotdeauna o sarcin uoar7 tristeea este o reacie comun, ea putnd semnifica i durerea unei separri neanticipate altfel, de rolurile sociale i de activitile generatoare de satisfacii din viaa pacientului. #e poate vorbi, ca fenomen foarte frecvent, de un adevrat 5doliu anticipator<, care trebuie difereniat de depresie, ca episod patologic major, pentru c atitudinea terapeutic, inclusiv abordarea medicamentoas, este diferit n cele dou ca.uri. ;istincia nu este uor de reali.at n practic, cele dou avnd n comun simptome ca oboseala, pierderea interesului, insomnia, apetitul se*ual sc.ut, retragerea, scderea puterii de concentrare. ;oar intensitatea mare a acestor simptome, ca i re.istena = agravarea lor pe parcurs, pot pleda pentru episodul depresiv major. Alternative terapeutice. )odele Mo elul tra iional al terapiei bolilor incurabile este un model care pctuiete prin veritabila 4fractur5 ntre fa.a diagnostic i cea de recuren = agravare pna la deces a bolii 7 3a%a e 3a%a e 3a%a preterminal#) iagnostic recuren# eces
?

Tratament curati+ Tratament paleati+ si controlul simptomelor importante -e4' urerea.

Asisten# psi*ologic# -2 pentru asumarea e%no #m!ntului fatal.

6cest tip de raportare la boal se corelea. cu ceea ce observm adesori n practic 7 retragerea brusca a suportului &inclusiv medical, care rmne la un nivel formal-, odat ce incurabilitatea a fost documentat, ncercarea de a transfera bolnavul ntrun alt serviciu, ascunderea adevrului cu privire la boal, ncercarea &Hnendemnatic- a membrilor familiei de a pstra aparenele, etc. )otul are loc ca i cum s-ar fi e*clus cu totul posibilitatea recderii, iar aceasta ia pe nepregtite pe toat lumea. #e desprinde astfel ideea unei terapii psihologice precoce, terapie care poate atenua impactul psihologic important al recderii. n mo el alternati+ ar putea fi figurat n schema7 3a%a e 3a%a e 3a%a preterminal# ) 3a%a eces iagnostic recuren# eces post)

Tratament curati+ Tratament paleati+ si controlul simptomelor importante -e4' urerea. Asisten# psi*ologic# -2 pentru asumarea e%no #m!ntului fatal. Suport familial Suport psi*o) logic a resat familiei "olna)+ului -terapia e oliu.

model care aduce n prim-plan dou idei 7 6 suportul familial$ e4tins pe tot parcursul "olii7 se pornete de la ideea c n circumstane att de speciale, relaiile familiale se pot restructura haotic, i nu n direcia dorit de medic. #uportul e*agerat alimentea. dependena,
I

sentimentul invaliditii i al lipsei de speran C cel absent induce depresie si neputin &4hopelessness F helplessness5-. >amilia trebuie, mai general, s fie un aliat al terapeutului pe tot parcursul terapiei, i nu numai n stadiile ireversibile ale bolii. %revenirea unor derapri ale familiei de la rolul su adjuvant po.itiv se poate face prin ntrevederi regulate ale membrilor familiei i ale pacientului cu psihoterapeutul. ;ac se produce decesul, psihoterapia poate continua cu membrii familiei, pn la reechilibrarea re.onabil a strii lor psihologiceC controlul simptomelor importante$ cu re%onan# psi*ologic# negati+#$ !nc# in sta iul iagnostic7 durerea nu mai este, spre e*emplu, acceptat ca un ru necesar, 4preul ce trebuie pltit5 pentru vindecare, tocmai pentru c vindecarea este att de problematic i de incert. )endinele cele mai moderne n 4end-of-life care5 reformulea. chiar i modelul de mai sus, cruia i reproea. divi.iunea formal a stadiilor terapeutice n stadii curative, de recdere, terminale. n aceast din urm concepie, se pornete de la ideea, cu susinere faptic &:Jnn et al., 1,,G- c moartea poate surveni intempestiv, n timpul asistenei unui bolnav incurabil. Mo elul eclectic al terapiei bolnavului critic ar trebui aadar s cuprind, indiferent de fa.a bolii, urmtoarele 7 3a%a e 3a%a e 3a%a pretermi) 3a%a iagnostic recuren# nal# ) eces post) eces Terapii propriu)%ise a resate "olii Controlul simptomelor critice -fi%ice si psi*ice. Asisten# psi*ologic# -inclusi+ pentru asumarea e%no #m!ntului fatal.

familial pentru "olna+ Suport psi*ologic pentru familia "olna+ului Suport psi*o) logic a resat familiei "olna)+ului -terapia e oliu. *azuri speciale 5olna+ul ificil, se caracteri.ea. prin faptul c are reacii ostile fa de membrii echipei medicale sau ali pacieni, reacii susceptibile de a genera contratransfer negativ, este hipo- sau non-compliant, venic nemulumit de calitatea serviciilor medicale, uneori este imposibil de abordat cu ajutorul psihotropelor &din cau.a
,

reaciilor adverse ale unora din ele, capabile a nruti starea de fond7 e*. anumite an*iolitice la un bolnav n insuficien respiratorie-. :a un astfel de bolnav, empatia, ca i colaborarea venit din partea familiei, rmn decisive. "edicul trebuie s fie contient c o situaie-limit, ca cea repre.entat de o boal incurabil, poate 5ngroa< anumite tare caracteriale, sau repre.enta fundalul pentru e*primarea unor ndelung refulate reacii, de tipul 5dup mine, potopul<. :ipsa unui suport social adecvat, ca i un comportament modulat n antecedente &aproape- e*clusiv de motivaia de tip e*trinsec &recompens=pedeaps-, inoperant acum &pentru c medicul nu poate oferi vindecarea- pot accentua aceste tendine. 5olna+ul a"an onat, #perana n medicin este un element critic i valoarea ei terapeutic, mai ales dac sperana nu este absolut nerealist, a fost dovedit de nenumrate ori. ;in pcate ns, unii medici sunt prea puin contieni de acest lucru. n fiecare an, medicina alternativ racolea. o bun parte din pacienii care, aflai n situaia de a li se comunica un diagnostic cu prognostic 5im faust<, sunt nu numai de.amgii, dar i abandonai de repre.entanii medicinii alopate. 6cestor pacieni nu le mai rmne, n disperare de cau., dect s se ndrepte spre forme de terapie incerte sau chiar e*treme de discutabile, dnd astfel un 5vot negativ< medicinii clasice, fcnd o alegere 5anti<, un re.ultat al eecurilor metodelor anterioare de tratament i al sentimentului de abandon. n practic, medicul care preia n final un astfel de pacient, aflat adesea n stadiul terminal al suferinei sale, trebuie s fie contient nu numai de suferinele atroce pe care acesta din urm le ndur, dar i de nivelul e*trem de sc.ut al ateptrilor acestuia, dup ce att medicina clasic, ct i 5remediul-minune< nu i-au fcut datoria. #e cer cultivate, n astfel de situaii, empatia, dar i realismul, pentru ca, mcar n al doispre.ecelea ceas, pacientul s primeasc acel dram de respect pe care l merit. Copilul incura"il, instabilitatea psihologic a prinilor, gradul variabil de de.voltare emoional i intelectual a copilului, particularitile individuale de reacie la stress, nu ntotdeauna uor de decelat, fac ca deci.ia referitoare la cnd i ct trebuie spus unui copil care sufer de o boal incurabil s fie e*treme de problematic. "ajoritatea studiilor &e*. #mith et al. &1,,@-, #tevens &1,,@-, Kliegman &1,,B-, 'uc(ingham &1,,G-- susin faptul c presupunerea c acetia nu bnuiesc ce li se ntimpl este profund greit de cele mai multe ori, i poate duce la neglijarea strilor lor de an*ietate i team, i n cele din urm, la subminarea ncrederii n medic. #trategia recomandat este discutarea temerilor i nelinitilor copilului, n msura n care acesta dorete acest lucru, i la un nivel adecvat gradului su de maturi.are, n special n plan emoional. %. Asistena psihologic a cadrelor medicale din serviciile cu letalitate ridicat

1/

"edicii aflai n serviciile cu letalitate ridicat sunt e*pui riscului e*trem de serios al unor traume psihologice. >actorii capabili de a eroda sntatea medicului aflat n astfel de servicii sunt supraimplicarea i supraresponsabili.area. n acest sens, s-a imaginat &L.L. 'radleJ, 1,,B- un instrument practic de autoestimare a nivelului calitativ al asistenei medicale acordat bolnavului. n continuum al prestaiilor medicale, notat convenional ntre 1 i 1/, poate cuprinde urmtoarele tipuri de comportamente7 Abandonul: retragerea voluntar a asistenei sau abu.ul activ asupra pacientuluiC Neglijarea: ngduirea situaiilor amenintoare de via sau rceala, agresivitatea artate constant pacientuluiC Detaarea/indiferena: acordarea unei asistene medicale pur formale, fr implicare emoionalC preocupare doar pentru binele de ordin fi.ic al pacientuluiC Atitudinea de support: voluntar, nsoit de cldur i respect pentru bolnavC preocupare att pentru starea de bine fi.ic, ct i psihic al acestuiaC Empatie exprimat: capacitatea alter-egocentric, de dedublare i mprtire real a suferinei e*primate de pacientC e*primarea liber a sentimentelor de ctre pacient i abinerea de la formularea de judeci de valoare de ctre medicC Simpatie: e*primarea simpatiei fa de pacient, nclcarea oca.ional a neutralitii afectiveC Supraimplicare ocazional: ncercri periodice de ajutor din partea medicului, chiar fr s e*iste o cerere e*pres din partea pacientuluiC Supraimplicare permanent: pacientul F privit ca obiect al unor sarcini ce trebuie neaprat efectuate &fr o cerere e*pres din partea pacientului-C Supraimplicare eroic!: ncercri disperate din partea medicului de satisfacere a tuturor nevoilor pacientuluiC cultivarea dependenei pacientului fa de medic, reprimarea oricror tentative de autonomieC "uziunea personalitilor: abandonarea oricror nevoi ale medicului n relaia cu pacientulC elul medicului este satisfacerea tuturor nevoilor de moment ale pacientului. ;ac plasarea n scal la nivelul valorilor inferioare &1-@- este 5per se< condamnabil &ea venind n direct contradicie cu Lurmntul lui $ippocrate-, atitudinea diametral opus &nivelurile ?-1/- este n egal msur contraproductiv, ea fiind sursa unor veritabile probleme de ordin psihologic i chiar fi.ic pentru terapeut. ;e aceea, asistena psihologic a medicilor ce lucrea. n astfel de servicii nu este doar de.irabil, dar este i necesar, pentru meninerea la un nivel nalt i pe termen lung, a motivaiei i competenei profesionale. ;intre tehnicile recomandate le putem cita aici pe cele mai simple, de e*emplu nsuirea unor tehnici de rela*are, antrenamentul autogen, dar i pe cele mai elaborate &de esen
11

psihanalitic-, n ca.ul n care sntatea psihic a medicului respectiv este mai serios .druncinat. ! alternativ practic sunt terapiile cognitiv-comportamentale, ndreptate, aa cum o arat i numele, n doua direcii7 contienti.area problemei specifice, dar i a altor parametri, mai generali, ca de e*emplu nivelul autostimei, al ncrederii in sine, motivaia profesional, calitile empatice, i ncercarea de schimbare a unui stil comportamental di.adaptativ, ncercare adresat n primul rnd factorilor cau.ali care au generat problema respectiv, dar i unor factori psihocomportamentali de risc &frecveni la chirurgi- i generatori de epui.are precoce &4burn-out sJndrome5-. %ot fi astfel diminuate sau nlturate agresivitatea i iritabilitatea e*cesive, stilul de via de.ordonat,supracompensat prin munc, comportamente nocive ca fumatul i consumul e*cesiv de cafea, etc. ! meniune special trebuie adresat grupurilor 'alint, modalitate prin care se face o anali. colectiv, 4sine ira et studio5, a modului in care a fost gestionat un ca.problem. %rincipiul general este acela c fiecare terapeut poate nva din e*periena proprie i a celorlali. ;ei formal e*ist un lider ad-hoc, care media. de.baterile, fiecare participant i poate spune prerea despre modul n care a fost tratat pacientul respectiv, testndu-se ntr-un interval relativ scurt &B2 minute F 1 or- reacia participanilor ct i a medicului implicat n relaia terapeutic respectiv. 6devrate coli de comunicare, grupurile 'alint i propun n primul rnd nu anali.a atitudinii terapeutice ca atare, ci a interaciunii medic-pacient, pe aceast cale, prin discuii libere ntre participani &medici, psihologi- ajungndu-se la detensionarea unor situaii problematice i la un veritabil catharsis emoional. 6cest ajutor colectiv &grupurile 'alint- sau individual &diverse forme de psihoterapie- poate fi completat de atitudini active, cotidiene ale medicilor ce lucrea. n servicii cu letalitate ridicat, comportamente menite a le pstra pe termen ct mai lung echilibrul psihic.

11

CI1C(MSTANE MEDICALE -EV6L(IE NE3AST SEVE1. DE 7NCAD1A1E A 56LIL61 58*itusul este un fenomen biologic generali.at n natur, prin care se n elege ncetarea definitiv i ireversibil a tuturor funciilor vitale, ca urmare a opririi generali.ate a metabolismului celular. 9nterpretarea i definirea morii au fost i vor rmMne subiecte de de.batere ntre adepii teoriilor idealiste i materialiste< Clasificarea morii7 a. #riteriul medico$legal: - clasic7 moartea violent F omucidere, sinucidere, accidentC moartea neviolent F natural, patologicC moartea prin inhibiieC - altele7 eutanasia &sinuciderea asistat-C e*ecuia &condamnarea la moarte-C b. #riteriul e%oluti%: - moartea clinic &aparent-C moartea biologic &real-C moartea subitC moartea rapidC moartea lent. n medicina paliativ cele mai frecvente forme de deces cu care se confrunt membrii echipei de ngrijiri sunt acelea de moarte neviolent cau.at de o afec iune patologic &acut sau cronic-, de obicei cunoscut sau consecin a procesului de mbtrMnire. 6ceasta poate fi, la rMndul ei, n funcie de durata procesului n timp7 subit, rapid sau lent. n practica medical cele mai frecvente boli cu prognostic letal sunt7 1. %rocesele neopla.ice &n funcie de organ i stadiu1. 6ccidente vasculare &cerebral, miocard, etc.@. Ciro.e &etanolice=virus ', CB. #indrom #9;6 2. 6ccidentele cu infirmitate mare i prognostic grav #emne care prevestesc apropierea morii7 6nticiparea momentului e*act n care survine moartea nu este nc posibil. %e ba.a unor manifestri premergatoare, constatate uneori de ctre pacientul nsui, de familie sau de membrii echipei de ngrijiri paliative, se poate ns prevesti apropierea ei.
1@

rmtoarele manifestri i modificri n parametri fi.iologici ai pacientului paliat pot surveni cu cMteva ore sau uneori cu cMteva .ile nainte de moarte7 "anifestri de ordin general7 pacientul se simte e*trem de slbit, pierde frecvent contactul cu realitatea &de.orientat allo- i autopsihic-, bea i mnMnc foarte puin sau refu. alimentaia i medicaiaC pacientul pre.int interes redus fa de ceea ce se ntampl n jur i vrea s aib n permanen n jur pe cei dragi. "odificri respiratorii tipice7 respiraia CheJne-#toc(s-K+ssmaulC respiraie superficial, calm i abia simitC respiraia agonic. "odificri circulatorii7 puls slab perceptibil, uneori neregulatC e*tremitile reci cu semne de sta. circulatorieC unghii cianotice i pete tegumentare albstruiC masca mortii &5faa hipocratic<- F faa palid cu nas ascuit, bu.e cianotice i privire fi* 5sticloas<C pete cadaverice n .onele declive cau.ate de hiposta. i locali.ate n funcie de po.iia pacientului, n general prile decliveC "odificri ale deglutiiei7 nghiirea e*trem de dificil sau imposibil. "archea. momentul ncetrii administrrii lichidelor, alimentelor i medicaiei orale7 apare pericolul de necare prin obstrucia cilor respiratorii. "odificri ale mobilitii7 se reduce mobilitatea scheletic progresiv pMn la imobilitate, la fel si mimica feei. "odificri ale strii de contien7 pacientul devine somnoros= confu., pare s nu aud ce se ntMmpl n jur, comunicarea este din ce n ce mai dificil, pare s priveasc fr s vad, sau poate fi euforic, logoreic, maniacal, agitat, violent. Eareori, aceste tulburri pot mbrca forme de importan medico-legal i judiciar7 pacientul nu are discernmMnt pentru a ntreprinde anumite aciuni &testamente sau alte acte civile-. CMteodat poate deveni violent. "odificri n funcionarea unor organe i funcii7 producia de urin i fecale se diminuea., urina are culoarea brun-nchisC cu puin naintea instalrii mor ii poate surveni ejacularea i pierderea necontrolat de urin i fecaleC temperatura corpului scade i pacientul se poate plMnge F cu cMteva ore nainte de moarte F de sen.aia de picioare reciC uneori temperatura poate crete spectaculos &5febra terminal<- i poate persista la valori ridicate nc un timp dup aceea, n ca.ul pre.enei infeciilor generali.ate, a into*icaiilor metaboliceC transpiraiile pot nsoi sau nu aceste stri. ngrijirea riguroas a corpului capt n aceste momente o importan aparte pentru a asigura confortul pacientului i calitatea vieii pMn n ultimele sale momente. Eecunoaterea apropierii momentului morii nseamn7 evaluarea planului terapeuticC oprirea medicaiei neeseniale &antihipertensive, vitamine, steroi.i,
1B

antiaritmice, diuretice, antibiotice, anticoagulante, hipoglicemiante, .a.m.d.- i prescrierea, dup ca., n funcie de disconfortul pe care-l creea., a medicamentelor necesare pentru controlul simptomelor cel mai frecvent constatate n apropierea mor ii F durerea, greaa=vrsturile, agitaia terminal, respiraia agonic cu secre ii abundenteC reevaluarea planului terapeutic n etape succesive pentru nevoile imediate pMn la finalC evaluarea cilor de administrare a medicamentelor, altele decMt cea oral &parenteral- i eventual administrarea lor continu subcutanat n ca.ul simptomelor greu de stpMnit &durere atroce, agitaie e*trem= delir, vrsturi incoercibile, .a.m.d.-C pregtirea tehnic i psihologic a membrilor echipei pentru asistarea pacientului pMn n ultimele sale momente i atunci cMnd este nevoieC pregtirea psihologic a aparintorilor - e*plicarea modificrilor ce se vor instala pre- i post-mortem i ce se poate face, suportul psihologic pentru a nvinge teama, neputina, etc. &sunt persoane care nu au v.ut sau nu au atins vreodat un muribund sau un cadavru-C pregtirea urmtorului moment n procesul de susinere al familiei F perioada de doliu.

12

T1ST(1I PSI86L69ICE :I C6NCEPIILE 56LNAVIL61 M(1I5(N;I SA( C( PE1SPECTIVE AP16PIATE ALE DECES(L(I Eeaciile la boal sunt diferite i medicul de familie e adesea pus n situa ia de a constata7 1. Degarea bolii i aceasta cu cat prognosticul este mai re.ervat. 6par ntrebri cum ar fi7 ;e ce euA Cu ce am greitA "erit aceasta boalA !are sunt pedepsitA 1. Dencrederea n preci.ia diagnosticului i sperana unor investigaii suplimentare care s modifice evoluia i prognosticul bolii sunt manifestri frecvente ale familiei fa de medicul de familie & poate ar trebui s fac mai multe anali.e, investigaii-. @. >uria i revolta pot cuprinde membrii familiei la impactul cu boala. %rotestul lor este o manifestare a suprrii i tensiunii emoionale provocate de verdictul neateptat. B. )risteea, an*ietatea sau depresia pot constitui reacii ale familiei la impactul cu boala i, n special, atunci cMnd evoluia bolii pre.int aspecte nspimMnttoare pentru membrii de familie ai celui bolnav. "edicul de familie printr-o comunicare eficient i o relaie bun cu familia bolnavului trebuie s o determine s accepte situaia, s se adapte.e compensator pentru a face fa nevoilor celui n suferin dar i pentru de.voltarea pe mai departe a familiei i a mplinirii scopurilor i idealurilor propuse. Degarea, tensiunea, nencrederea, furia i tristeea trebuiesc nlocuite cu sperana. >rustrarea e*istenial este starea de suferin datorat e*isten ei lipsite de sens i perspectiv. >rustrarea e*istenial la bolnavii incurabili este profund. 8lisabeth K+bler-Eoss a adunat un material vast despre tririle care se petrec n psihicul bolnavului, din momentul cMnd el afl de starea sa. nainte de moarte, bolnavii trec prin cinci stadii ale modificrilor psihologice i ale declanrii mecanismelor de aprare a eului7 - stadiul negrii realitii i al i.olriiC - stadiul revoltei &agresiunii-C - stadiul tratativelor i al ncheierii conveniilorC - stadiul depresieiC - stadiul acceptrii morii.

1G

1. Degarea, uneori total, alteori parial, este folosit, nu doar n primele stadii ale bolii, ci i n cursul evoluiei ei ulterioare. 6ceast reacie, K+bler o consider util ntrucMt ea atenuea. ocul. ;e obicei negarea este urmat de acceptarea inevitabilitii morii. 1. #tadiul revoltei poate avea accente egoiste i chiar agresive privind semenii sntoi. 8ste accentuat de lipsa ocupaional, profesional sau casnic, pierderea perspectivelor, etc. @. #tadiul negocierilor F muribundul este preocupat de a se achita de obliga iile fa de cei apropiai. 6cest stadiu este scurt dar util bolnavilor. Degocierile sunt o modalitate de amMnare a morii. Dumai agravarea bolii, pierderea capacitii de a aciona, nsprirea suferinelor determin bolnavul s treac la urmtorul stadiu al procesului de moarte psihologic. B. #tadiul depresiei F bolnavul pierde sperana, refu. s se ntMlneasc cu oamenii, roag s fie lsat singur cu suferinele i cu neca.ul lui. 8. K+blerEoss distinge dou tipuri ale depresiei bolnavilor7 reactiv i pregtitoare. ;epresia reactiv, fiind o reacie de rspuns la pierderea valorilor, a ocupaiei preferate, a aspectului fi.ic atrgtor, etc., este depit cu succes dac este abordat corect de ctre medici i familie. ;epresia premergtoare este legat de ateptarea apropiatelor pierderi. n acest stadiu muribundul are nevoie de sentimente, nu de ncurajari prin cuvinte convenionale. 2. #tadiul acceptrii i al resemnrii este stadiul pcii interioare care-i permite omului s moar demn. %refer tcerea, linitea, reculegerea i nu ipete sfMietoare i bocitoare. 6cest stadiu este favori.at i de credina n ;umne.eu i n e*istena vieii de apoi&

1?