Sunteți pe pagina 1din 21

RECUPERAREA BCLMAVlLCR

CARDlCVA5CULARl
Prol. dr. D. Zdrengheo |Clu|-MopocoJ, Prol. dr. l. Broneo |Timi;ooroJ, Dr. l. Coilo
|Timi;ooroJ, Prol. dr. L. Cherosim |Bucure;liJ, Prol. dr. P.K. Kikely |Trgu Mure;J,
Dr. Fl. Milu |lo;iJ, Dr. 5ilvio Morcu; |Bucure;liJ, Dr. D. Predescu |Clu|-MopocoJ,
Dr. Mihoelo 5uceveonu |CovosnoJ
127
ClasIc recuperarea bolnavIlor cardIovascularI este defInIt (OMS) ca ,ansam-
blul actIvItIlor necesare pentru Influenarea procesuluI evolutIv al bolII sI pentru
a asIgura bolnavIlor cea maI bun condIIe posIbIl, fIzIc, mental sI socIal,
nct eI s poat, prIn proprIIle eforturI, s-sI menIn sau s-sI reIa un loc ct
maI normal posIbIl n socIetate".
US PublIc Health ServIce a redefInIt recent recuperarea bolnavIlor cardIovas-
cularI Introducnd n defInIIe factorI de prevenIe:
,Recuperarea cardIac este reprezentat de programe comprehensIve pe ter-
men lung care Includ evaluarea medIcal, prescrIerea actIvItII fIzIce, modIfIca-
rea factorIlor de rIsc, educaIa sI sfatul medIcal. Aceste programe au ca sI scop
lImItarea efectelor fIzIologIce sI psIhologIce ale bolII cardIace, reducerea rIsculuI
morII subIte sI reInfarctIzarea, controlarea sImptomelor cardIace, stabIlIzarea
sau regresarea aterosclerozeI sI amelIorarea statusuluI psIhosocIal sI vocaIonal
al pacIenIlor".
Recuperarea bolnavIlor cardIovascularI a fost Introdus n RomnIa la ncepu-
tul anIlor `70, ndeosebI pentru bolnavII cu cardIopatIe IschemIc. Dezvoltarea sa
larg a fost lImItat dIn raIunI economIce, exIstnd doar cteva centre de re-
cuperare a bolnavIlor cardIovascularI.
La ora actual Interesul pentru recuperarea bolnavIlor cardIovascularI a cres-
cut n toat lumea datorIt maI multor factorI:
amelIorarea cert a toleraneI de efort a bolnavIlor cu cardIopatIe IschemIc
supusI recuperrII;
dImInuarea mortalItII coronarIene la bolnavII cu cardIopatIe IschemIc (sI
n prImul rnd cu IMA) supusI recuperrII;
ncetInIrea progresIunII sau chIar regresIunea aterosclerozeI coronarIene
prIn msurI de prevenIe secundar, prIntre care sI recuperarea fIzIc;
amelIorarea evoluIeI sI calItII vIeII bolnavIlor cardIacI operaI, al cror
numr este n contInu crestere;
Comsa de Cardooge
extInderea IndIcaIIlor recuperrII la afecIunI anterIor excluse dIn progra-
mele de recuperare sI n prImul rnd la bolnavII cu InsufIcIen cardIac
cronIc;
dImInuarea pe termen lung a costuluI ngrI|IrIlor medIcale la bolnavII supusI
recuperrII.
DatorIt elementelor expuse recuperarea bolnavIlor cardIovascularI se Impu-
ne a fI extIns pe scar larg sI n ara noastr, att n Interesul bolnavIlor dar sI
dIn consIderente economIce.
GhIdul de fa are ca scop s ofere modalItIle practIce de realIzare a recupe-
rrII pentru servIcIIle de cardIologIe dIn ar, la un standard corespunztor cu po-
sIbIlItIle actuale ale reeleI de cardIologIe sI cu statusul economIc actual. Ele
ofer, de asemenea, date utIle pentru armonIzarea sI omogenIzarea programelor
de recuperare ale tuturor unItIlor care o practIc.
Modul comprehensIv de consIderare actual a recuperrII face ca recuperarea
fIzIc a bolnavIlor s rmn un obIectIv ma|or dar nu exclusIv al recuperrII.
Programele de recuperare vor cuprInde oblIgatorIu sI msurI de recuperare psI-
hologIc, de prevenIe secundar sI de reIntegrare socIo-profesIonal a bolnavIlor.
!. !ND!CAJ!!LE RECUPERR!! CARD!OVASCULARE
Vor fI clasIfIcate dup cum urmeaz:
C!asa !: IndIcaII certe care s-au dovedIt prIn argumente stIInIfIce sau prIn
,evIdence based medIcIne" ca efIcIente.
C!asa !!: IndIcaII posIbIle, a cror efIcIen este probabIl, dar nc contro-
versat.
C!asa !!!: ContraIndIcaII sau nonIndIcaII ale recuperrII.
A. CardIopatIa IschemIc
Este afecIunea n care recuperarea fIzIc a fost pentru prIma oar aplIcat, r-
mnnd n contInuare IndIcaIa prIncIpal a recuperrII fIzIce. Rezultatele obI-
nute sunt maxIme n cazul acesteI afecIunI, fIInd cert dovedIt efIcIena recu-
perrII n mbuntIrea calItII vIeII sI n reducerea mortalItII.
C1asa 1
BolnavII post Infarct mIocardIc acut. ToI bolnavII cu IMA necomplIcat vor fI
InclusI n programe de recuperare. La bolnavII cu IMA complIcat IndIcaIIle sI
momentul nceperII recuperrII vor fI fcute de la caz la caz.
Dup chIrurgIa coronarIan. Masa bolnavIlor este n contInu crestere.
ExIst reInerI ne|ustIfIcate fa de recuperarea acestor bolnavI. Recuperarea va
fI ntrzIat cu 3-6 sptmnI pentru consolIdarea plgII postoperatorII (ster-
nale).
AngIna pectoral de efort. Recuperarea se IndIc la bolnavII cu capacItate
de efort redus sau cu factorI de rIsc asocIaI ce pot fI InfluenaI prIn antrena-
ment fIzIc. Pentru ara noastr IndIcaIa rmne opIonal.
128
C1asa 11
IschemIa sIlenIoas. S-au adus dovezI ale utIlItII antrenamentuluI fIzIc n
reducerea sarcInII IschemIce totale.
Angorul de efort stabIl cu prag angInos nalt.
Angorul vasospastIc. Se IndIc doar n sItuaIa n care bolnavII sunt decon-
dIIonaI fIzIc sau prezInt sI alI factorI de rIsc pentru cardIopatIa IschemIc.
Dup PTCA la bolnavII fr IMA n antecedente. La bolnavII decondIIonaI
fIzIc recuperarea este n general IndIcat; la restul bolnavIlor rmne opIonal
deoarece nu modIfIc procentul de restenozrI, desI unele studII raporteaz
reducerea IncIdeneI accIdentelor coronarIene acute ulterIoare.
B. CardIopatII!e va!vu!are
C1asa 1
Recuperarea se IndIc postIntervenIe chIrurgIcal. De regul bolnavII sunt
decondIIonaI sever prIn InactIvItate prelungIt anterIor IntervenIeI chIrurgIcale.
Este IdentIc cu cea a coronarIenIlor operaI, dar se va Ine cont de defectele
valvulare restante sI de prezena sau absena hIpertensIunII pulmonare (HTP).
C1asa 11
Recuperarea valvularIlor neoperaI, anterIor IntervenIeI chIrurgIcale, n
cazul n care acestIa prezInt factorI de rIsc pentru IntervenIa chIrurgIcal: obe-
zItate, InsufIcIen respIratorIe, decondIIonare muscular sever.
ValvularI cu IndIcaIe operatorIe care refuz sau nu pot efectua IntervenIa
chIrurgIcal. Recuperarea se IndIc n scopul menInerII uneI capacItI de efort
convenabIle.
BolnavI valvularI neoperaI fr IndIcaIe chIrurgIcal care doresc s-sI
creasc capacItatea de efort.
C. CardIopatII!e congenIta!e
C1asa 11
BolnavII cu cardIopatII congenItale sImple (DSA, DSV, PCA) decondIIonaI
fIzIc, anterIor IntervenIeI chIrurgIcale. Programele de recuperare vor fI de scurt
durat sI Intense.
BolnavI cu IntervenII palIatIve. Pot urma un program de recuperare care va
urmrI n prImul rnd evItarea decondIIonrII fIzIce a bolnavIlor.
D. !nsufIcIen]a cardIac cronIc
C1asa 1
BolnavI cu IC n clasa II sI III NYHA cu performan sIstolIc a VS sczut.
Antrenamentul fIzIc creste cu 25-30% capacItatea de efort sI contrIbuIe la ame-
lIorarea mIopatIeI perIferIce.
Recuperarea se InIIaz n spItal sI se contInu ambulator, InstItuIonalIzat
sau neInstItuIonalIzat. Este zIlnIc, de IntensItate moderat sI de durat lung
(3-4 lunI).
129
C1asa 11
BolnavI cu ICC n clasa NYHA IV. Intr n dIscuIe exclusIv exercIIIle respI-
ratorII sI eventual de mers care mpIedIc sau ntrzIe InvalIdarea bolnavIlor.
BolnavII cu IndIcaIe de transplant cardIac (IndIcaIe de vIItor n ara noas-
tr). Recuperarea fIzIc poate ntrzIa momentul transplantuluI sI scdea rIscul
acestuIa (adus de decondIIonarea fIzIc sever a bolnavIlor).
E. Posttransp!ant cardIac
Aceast IndIcaIe nu are nc valoare practIc pentru ara noastr, rmnnd
o IndIcaIe de vIItor.
C1asa 1
Este oblIgatorIe la toI bolnavII posttransplant cardIac, dar este ntrzIat o
perIoad de 3 lunI de la IntervenIa chIrurgIcal, perIoad n care apar ma|orI-
tatea complIcaIIlor InfecIoase sau de tIp re|et.
F. HIpertensIunea arterIa!
C1asa 11
ActIvItatea fIzIc reduce valorIle TA, complIcaIIle sI IncIdena cardIopatIeI
IschemIce asocIate. De regul este o recuperare fIzIc neInstItuIonalIzat sau
InstItuIonalIzat ambulatorIe. Antrenamentul fIzIc InstItuIonalIzat n servIcII de
recuperare va fI fcut numaI n cazurI specIale. IndIcaIa rmne opIonal pen-
tru ara noastr.
G. ArterIopatII a!e membre!or InferIoare
C1asa 1
Recuperarea se IndIc n stadIul II sI III de evoluIe a bolII (clasIfIcarea
LerIche-FontaIne). O evaluare cardIac prealabIl este oblIgatorIe. Se va desf-
sura ambulator InstItuIonalIzat. Programele de recuperare vor fI partIculare (gIm-
nastIc vascular, exercIII de mers etc). Durata este maI prelungIt dect n
cazul bolnavIlor cardIacI, fIInd de 6-12 sptmnI. Rezultatele se aprecIaz prIn
cresterea substanIal a perImetruluI de mers al bolnavIlor. Nu se cunosc rezulta-
tele asupra evoluIeI bolII proprIu-zIse (lezIunIlor vasculare).
BolnavII dup chIrurgIa de revascularIzare a arterIopatIIlor.
C1asa 11
Dup angIoplastIe perIferIc.
H. CazurI partIcu!are
Sexu! femInIn. Ma|orItatea studIIlor de recuperare s-au fcut pe subIecI de
sex masculIn. De asemenea, aderena la programele de recuperare fIzIc a
femeIlor este redus. StudII dIn ultImII 10 anI au demonstrat utIlItatea recuperrII
la femeI, rezultatele obInute att n cresterea capacItII de efort ct sI n Influen-
area bolII cardIace fIInd sImIlare cu cele obInute la brbaI. n schImb be-
nefIcIIle psIhologIce sunt crescute fa de cele obInute la brbaI (depresIa maI
130
des ntlnIt la femeI), la fel ca sI benefIcIul n Influenarea altor factorI de rIsc aI
cardIopatIeI IschemIce (obezItate etc.).
Bo!navII vrstnIcI. TImp de mulI anI recuperarea bolnavIlor vrstnIcI nu a
fost consIderat benefIc, pe de o parte consIderndu-se c factorII de rIsc pentru
cardIopatIa IschemIc nu maI opereaz la aceast categorIe de bolnavI, Iar pe de
alt parte consIderndu-se c prezena altor afecIunI nu permIte cresterea calItII
vIeII sI a durateI de vIa a bolnavIlor. StudIIle efectuate n ultImII 10 anI au dovedIt
c la acestI bolnavI recuperarea este benefIc, benefIcIul absolut fIInd mIc, dar
benefIcIul relatIv (procentual) fIInd mare att n ceea ce prIveste cresterea capacI-
tII de efort, dar sI amelIorarea calItII vIeII. DovedIrea utIlItII combaterII factorI-
lor de rIsc la bolnavII vrstnIcI constItuIe un motIv n plus pentru recuperarea aces-
teI categorII de bolnavI. De asemenea, numrul IntervenIIlor chIrurgIcale pe cord
la vrstnIcI, n contInu crestere, aduce o IndIcaIe n plus pentru recuperarea car-
dIovascular. Recuperarea va fI maI lent (6-12 sptmnI) sI se va recurge
frecvent la efortul moderat. n metodologIa de recuperare se va Ine cont de proble-
mele partIculare ale vrsteI sI n prImul rnd de afecIunIle osteoartIculare.
!!. CONTRA!ND!CAJ!!LE RECUPERR!!
CARD!OVASCULARE
Sunt expuse separat deoarece sunt comune pentru ma|orItatea afecIunIlor
supuse recuperrII. ContraIndIcaIIle se refer strIct la msurIle de recuperare
fIzIc, msurIle de recuperare psIhologIc sI de prevenIe secundar fIInd nece-
sar a fI aplIcate. Aceste contraIndIcaII sunt:
- InsufIcIena cardIac cu semne de decompensare (sIndrom congestIv pre-
zent)
- angorul InstabIl
- arItmIIle ventrIculare severe
- hIpertensIunea arterIal pulmonar (TAPs > 60 mmHg)
- hIpertensIunea arterIal sever
- tromboza IntracavItar volumInoas sau pedIculat
- revrsat perIcardIc moderat sau mare
- antecedente recente de embolIe pulmonar sau tromboflebIt
- cardIomIopatIIle obstructIve (obstrucIe moderat - sever)
- stenoza aortIc sever sau sImptomatIc
- stenoza mItral strns
- afecIunIle InflamatorII sau InfecIoase evolutIve
- handIcapurIle motorII care nu permIt sau InterzIc practIcarea efortuluI fIzIc.
!!!. STRUCTURA S! ORGAN!ZAREA UN!TJ!LOR DE
RECUPERARE CARD!OVASCULAR
Sunt organIzate la patru nIvelurI: servIcII de recuperare, compartImente de
recuperare, secII de recuperare, centre de recuperare. UnItatea de baz este
servIcIul de recuperare.
131
!n toate cazurI!e, unIt]I!e de recuperare trebuIe s aIb dIsponIbI!e cte-
va paturI n care se pot acorda ngrIIrI de terapIe IntensIv sau s fIe n
apropIerea uneI sec]II de terapIe IntensIv cu profI! coronarIan sau cu a!t
profI!.
1. Serv1c1u1 de recuperare
Laborator de testare - evaluare
- poate fI al unItII de cardIologIe cu care servIcIul de recuperare este cuplat
- bIcIclet ergometrIc (1)
- covor rulant
- ecg cu 6 canale
- defIbrIlator
- ergospIrometru
- trus de urgen pentru reanImare
Sal de antrenament
- bIcIclete ergometrIce (2)
- monItor ecg
- defIbrIlator
- trus de urgen pentru reanImare
Sal de asteptare
SecretarIat
Grup sanItar; vestIare
Personal
- medIc cu competen n testarea de stres
- profesor CFM (2)
- asIstent medIcal (2) dIntre care 1 cu specIalIzare n dIetetIc
- psIholog cu 1/2 norm
11. Compar11men1u1 de recuperare
-1 servIcIu de recuperare
- dotat sI cu ecograf (1)
- psIholog cu 1 norm
- 10-25 paturI dotate corespunztor cu medIcI sI personal medIcal
111. SecJ1a de recuperare
OrganIzare IdentIc cu a compartImentuluI de recuperare dar cu 25-50
paturI
La laboratorul de testare, opIonal:
- eco Doppler (1)
- Holter (1)
1V. Cen1ru1 de recuperare
OrganIzare IdentIc cu a secIeI de recuperare cu urmtoarele modIfIcrI:
opIonal, maI multe secII de recuperare
laborator de testare dotat sI cu:
132
- covor rulant
- telemetrIe ecg
- Holter
- ergospIrometru pentru respIraIe n cIrcuIt nchIs
- Doppler color
- laborator de lIpIdologIe
- 2 slI de antrenament
- recuperare fIzIc faza 1
- recuperare fIzIc faza 2 sI 3
Are sI atrIbuII dIdactIce sI metodologIce.
Se recomand ca, n funcIe de posIbIlItI, servIcIIle de recuperare s fIe
organIzate pe lng toate spItalele munIcIpale; compartImentele sau secIIle de
recuperare, pe lng spItalele |udeene; centrele de recuperare ar urma s fIIne-
ze n centrele unIversItare sau n unele staIunI balneoclImaterIce cu experIen
n domenIu (recuperare de faza III - Covasna etc.).
!V. METODOLOG!A RECUPERR!!
Recuperarea cardIovascular se desfsoar n treI faze.
Faza ! sau IntraspItalIceasc se aplIc la bolnavII post IMA sau postchIrurgIe
cardIac.
La aceast categorIe de bolnavI se poate Include o faz IntermedIar care
dureaz de la externare pn la Includerea n programele de recuperare, avnd o
durat de 1-3 sptmnI (4-6 sptmnI post chIrurgIe cardIac).
Faza !! sau recuperarea proprIu-zIs, n care bolnavul obIne capacItatea
maxIm de efort n raport cu afecIunea pe care o prezInt. Se poate desfsura:
a. Cu sp!taI!zare !n!!aI (2-3 sptmn!)
- n secII sau compartImente de recuperare
- bolnavII cu complIcaII:
- tulburrI de rItm
- InsufIcIen ventrIcular stng
- anevrIsm ventrIcular
- capacItate de efort sub 5 METS (opIonal)
- n scop de cercetare
- opIonal sI pentru alte categorII
. AmuIator!u !nst!tu!onaI!zat
- servIcII de recuperare
- toate cazurIle necomplIcate
c. AmuIator!u ne!nst!tu!onaI!zat
- cazurIle necomplIcate cnd (b) nu este dIsponIbIl
- cu control perIodIc (bIlunar) la servIcIIle de recuperare
- fr control perIodIc n servIcIIle de recuperare (control sptmnal la car-
dIologul curant)
133
Faza !!! de menInere, cu durat IndefInIt. BolnavII sI menIn capacItatea de
efort pe care au cstIgat-o n faza II pe care eventual sI-o amelIoreaz.
Se desfsoar ambulator neInstItuIonalIzat. n cazul n care exIst posIbIlItI
se poate desfsura ambulator InstItuIonalIzat (cu grupe de coronarIenI) sau In-
traspItalIcesc n spItale de recuperare de faza III (Covasna) unde bolnavul poate
efectua cure perIodIce (anuale).
Faza !
- IMA; postoperator
- n medIu spItalIcesc
- scop: asIgurarea capacItII de autongrI|Ire sI IndependeneI de deplasare
- cost energetIc 2-4 METS
Etapa 1
- zIua 1-4
- ncepe la 24 ore de la evenImentul acut dac bolnavul este asImptomatIc
(fr durere)
- mIscrI lIbere n pat
- exercIII de respIraIe; mIscrI pasIve sI actIve ale membrelor (asIstat)
- bolnavul sade n pat sI se hrneste sIngur (dIn zIua a 2-a)
- sade n pat cu pIcIoarele atrnnd la margInea patuluI 1-2 h/zI (dIn zIua a 2-a)
- foloseste o comod asezat lng pat (dIn zIua 2-3)
- toalet parIal n pat (asIstat) dIn zIua 2-3
Etapa 2
- zIua 5-8
- sade nelImItat la margInea patuluI (sau fotolIu lng pat)
- se deplaseaz lIber n salon (InIIal asIstat) sI la baIe (lng salon)
- toalet parIal la baIe
- n ultImele zIle mers progresIv pe corIdor 50-200 m de 2-3 x/zI (asIstat)
Etapa 3
- zIua 9-12 (14)
- mers lIber pe corIdor 200 m de 3 x/zI
- coborrea sI urcarea a 1-2 eta|e de 2 x/zI (asIstat)
- n prezIua externrII TE lImItat de sImptome
- 85% FC Mxt (oblIgatorIu) (frecven cardIac maxIm)
- maxImal (opIonal)
- MobIlIzarea este asIstat de (n funcIe de posIbIlItI):
- profesor CFM
- asIstent medIcal
- medIc
- FC de repaus nu trebuIe s depseasc 90/mIn, Iar n cursul mobIlIzrII nu
trebuIe s creasc peste 10-20 btI/mInut fa de FC de repaus
- TAs de repaus > 90 mmHg
134
- FC va fI nregIstrat InIIal de persoana care asIst mobIlIzarea; ulterIor bol-
navul va fI InstruIt pentru a-sI calcula sIngur FC de repaus sI pe parcursul mobIlI-
zrII neasIstate.
n IMA complIcat (IVS, TR, angor etc) sau dac complIcaIIle apar pe parcurs,
mobIlIzarea se ntrerupe; dup rezolvarea complIcaIIlor mobIlIzarea se reIa dIn
etapa n care a fost ntrerupt.
Faza IntermedIar
- durat:1-2 sptmnI
- loc: la domIcIlIu
- scop:
- menInerea rezultatelor obInute n faza I
- cresterea capacItII de efort cu 1-2 METS (opIonal)
- se contInu actIvItIle fIzIce dIn faza 1
- se asocIaz mers progresIv 30 mIn de 2-3 x/zI
- actIvItI casnIce usoare.
Faza !! are ca scop:
- s redea bolnavuluI maxImum dIn capacItatea fIzIc compatIbIl cu starea
funcIonal a corduluI
- cresterea VO
2
Mx la 7 METS (3-5 METS n IC)
- reducerea MVO
2
pentru un anumIt nIvel al VO
2
- amelIorarea cIrculaIeI colaterale (dIscutabIl)
- amelIorarea performaneI cardIace (dIscutabIl)
- termInat, neoblIgatorIu, prIn TEMx lImItat de sImptome.
Este precedat oblIgatorIu de TE maxImal lImItat de sImptome la bolnavII cu
IMA, dac acesta nu s-a efectuat preexternare sI de un examen clInIc eco sI ecg,
eventual Holter care ncadreaz bolnavII ntr-o clas de rIsc evolutIv (vez! anexa).
UtIlIzarea pentru evaluare a ergospIrometrIeI n cIrcuIt sI a praguluI anaerob
(lactat) rmne opIonal (pentru ara noastr).
Faza a !!-a are o durat de 3-6 sptmnI, n anumIte cazurI 6-12 sptmnI
sau peste (InsufIcIena cardIac). Numrul de sedIne de antrenament va fI de
20-40.
Metodo!ogIa fazeI a !!-a
Seo!na oe antrenament (A)
durata 30-60 mIn
structura:
- nclzIre 10 mIn
- antrenament proprIu-zIs 30-40 mIn
- revenIre 10 mIn
- |ocurI agrement (tranzIIa spre faza III) 10-30 mIn
- Antrenament: - contInuu
- cu Intervale
135
tIpurI de efort:
- exercIII fIzIce (InclusIv IzometrIce - nu n IC)
- cIcloergometru
- efort n ap (InclusIv not)
- mers rapId (|oggIng)
- n IC exercIII fIzIce, mers rapId cIcloergometru
Supravegherea antrenamentuIu!
FC (determInat de ctre bolnavI n cazul recuperrII ambulatorII neInstI-
tuIonalIzate)
rata de autopercepere a efortuluI (scara Borg) (vez! anexa 2 !s)
TA
monItorIzare ecg
- IC congestIv sau FE < 30%
- ST > 2 mm la TE
- angor < 5 METS
- dIsrItmII cardIace malIgne n antecedente (FIV resuscItat, TV, EV > 3
Lown sau TV nesusInut)
- TAs nu creste sau scade > 20 mmHg la TE prerecuperare
IntensItatea efortuluI
efort Intens:
- nu n IC
- 60% dIn VO
2
Mx
- FC: 70-75% dIn FCMxr
- Fcr + 75% FCMx-FCr
- 10 btI/mIn sub pragul angInos
- 110-120 /mIn (bolnav sub tratament cu betablocante)
scala Borg
- 12-14 optIm
- sub 12 InefIcIent
- peste 16 perIculos
efort moderat:
- sIngurul IndIcat n IC sI n cazul recuperrII ambulatorII neInstItuIo-
nalIzate
- 50% dIn VO
2
Mx
- FC 60% dIn FCMxt
- fr rIsc arItmogen sau de scdere a performaneI VS
Frecvena antrenamentuluI
- 3-5 sedIne/sptmn (3 mInImum oblIgatorIu)
- zIlnIc (oblIgatorIu n IC)
MsurIle de prevenIe secundar sI recuperarea psIhologIc vor fI aplIcate pe
parcursul ntregII faze, ca de altfel sI n faza III.
136
La sfrsItul fazeI II se va face evaluarea capacItII de efort postantrenament
prIntr-un nou TE de efort maxImal lImItat de sImptome, testul fIInd oblIgatorIu la
bolnavII la care trebuIe s lI se fac expertIzarea capacItII de munc sI care
doresc s-sI reIa actIvItatea. La restul bolnavIlor acest test este opIonal.
ExpertIzarea capacItII de munc se va face n colaborare cu medIcul de
expertIz a capacItII de munc, avnd n vedere c un bolnav poate presta o
actIvItate de 8 ore cu un consum de oxIgen de maxImum 40% dIn VO
2
Mx realIzat
la testul de efort sI o actIvItate de 4 ore cu un consum de oxIgen de maxImum
60% dIn VO
2
Mx realIzat la TE.
Faza !!!
loc:
- ambulatorIu neInstItuIonalIzat
- cluburIle coronarIenIlor
- servIcII de recuperare, InclusIv spItale de recuperare de faza III
scop:
- menInerea capacItII fIzIce realIzate n faza II
- eventual cresterea capacItII fIzIce
- cost energetIc > 7 METS (n IC 3-5 METS)
durata: toat vIaa
metodologIe:
- ca n faza II + |ocurI recreatIve
- practIcarea unor sporturI
- cele IndIcate (vezI anexa)
- 1-2 cure anuale a 18 zIle n servIcII de recuperare de faza III (SpItalul de
Recuperare a BCV Covasna, etc).
V. MSUR! DE PROF!LAX!E SECUNDAR !N
RECUPERAREA CARD!OVASCULAR
Sunt parte Integrant a programelor de recuperare cardIovascular.
Ideal necesIt o echIp complex de recuperare: medIc, psIhoterapeut, dIete-
tIcIan, kInetoterapeut. n absena acesteIa se realIzeaz de ctre medIc sI even-
tual asIstenta socIal. Este IndIspensabIl colaborarea famIlIeI.
Vor fI luaI n consIderare urmtorII factorI de rIsc:
Fumatu! - este total sI defInItIv proscrIs.
ObezItatea - se va urmrI obInerea unuI IndIce de mas corporal ntre 22-
25 kg/m
2
; obInerea uneI reducerI maI puIn Importante a greutII poate fI bene-
fIc. Greutatea corporal va fI redus treptat pentru a evIta rIscul trombotIc.
Consumu! de a!coo! - se va reduce sub 30 g/zI sI sub 190 g/sptmn.
Stresu! I tIpu! A de persona!Itate - n aceste condIII, programelor de antre-
nament fIzIc lI se asocIaz sedIne de relaxare, bIofeedback, psIhoterapIe de
grup sI IndIvIdual. Recuperarea necesIt colaborarea antura|uluI, InclusIv de la
locul de munc.
137
HIpertensIunea arterIa! - are ca scop scderea TA < 130/80 mmHg, dar sI
reducerIle care nu atIng valorIle Int pot fI benefIce. Se recomand tratament
nefarmacologIc (InclusIv reducerea aportuluI de sare < 5 g/zI), sI medIcaIe antI-
hIpertensIv IndIvIdualIzat.
DIabetu! zaharat I scderea to!eran]eI !a g!ucoz - se urmreste echIlI-
brarea dIabetuluI zaharat la valorI ale glIcemIeI ct maI apropIate de cele nor-
male. Se vor evIta att epIsoadele de hIperglIcemIe, ct sI cele de hIpoglIcemIe.
MI|loacele sunt cele clasIce: dIet sI hIpoglIcemIante.
DIs!IpIdemIa - dIeta hIpolIpIdIc se va IndIca IndIferent de valoarea lIpIdelor
serIce.
- Dac colesterolul este maI mIc de 200 mg% se va recurge la dIet cu con-
trol peste un an.
- Dac colesterolul este maI mare de 200 mg% se vor determIna LDLCo,
HDLCo, TG.
bolnavIlor cu LDLCo < 130 mg%, HDLCo > 35 mg%, TG < 200 mg% lI se va
IndIca dIet sI control anual
bolnavIlor cu LDLCo > 130 mg%, HDLCo < 35 mg%, TG > 200 mg% lI se va
IndIca dIet sI control peste 6-8 sptmnI
dac valorIle fracIunIlor lIpIdIce se normalIzeaz se va contInua dIeta cu
control anual
dac valorIle uneIa sau maI multor fracIunI lIpIdIce rmn crescute se va
recurge la dIet maI sever cu control peste 6 lunI
dac valorIle fracIunIlor lIpIdIce se normalIzeaz se contInu dIeta pre-
scrIs anterIor
dac valorIle uneIa sau maI multor fracIunI lIpIdIce rmn crescute se va
recurge la medIcaIa hIpolIpemIant n funcIe de tIpul de hIperlIpoproteInemIe
(statIne, fIbraI sau asocIaIa statIne + fIbraI).
MedIca]Ia utI!Izat n recuperarea cardIovascu!ar
Nu exIst o medIcaIe specIfIc. MedIcamentele vor fI utIlIzate n funcIe de
boala cardIovascular de baz, conform normelor expuse n recomandrIle
respectIve.
CONCLUZ!!
GhIdul prezent a fost elaborat n funcIe de posIbIlItIle actuale sI exIstente n
ara noastr.
Pentru a putea fI aplIcat pe ntreg terItorIul este nevoIe de msurI admInIstra-
tIve care s permIt organIzarea sI funcIonarea reeleI de recuperare a bolnavIlor
cardIovascularI.
138
Anexa 1
CrIterII utI!Izate pentru c!asIfIcarea rIscu!uI evo!utIv !a
pacIen]II cardIacI I pentru prescrIerea antrenamentu!uI fIzIc
N!VELUL R!SCULU!
REDUS
evoluIe clInIc fr complIcaII n tImpul spItalIzrII (fr recIdIve
IschemIce, InsufIcIen cardIac sau arItmIe ventrIcular sever)
capacItate funcIonal bun (> 6 METS) la dIstan (3 sptmnI sau
maI mult) de faza acut
funcIe ventrIcular stng sIstolIc pstrat
fr IschemIe mIocardIc rezIdual n repaus sau efort
fr arItmIe ventrIcular sever n repaus sau efort
MED!U
capacItate funcIonal medIe (5-6 METS) la dIstan (3 sptmnI
sau maI mult) de la faza acut, prag angInos rIdIcat
funcIe ventrIcular stng sIstolIc moderat alterat
IschemIe mIocardIc rezIdual moderat sI/sau subdenIvelare de
segment ST sub 2 mm la test de efort, sau IschemIe mIocardIc
reversIbIl n absena explorrIlor IzotopIce sau ecocardIografIce
arItmIe ventrIcular clasa I sau II Lown n repaus sau la efort
R!D!CAT
evoluIe clInIc complIcat n tImpul spItalIzrII (InsufIcIen car-
dIac, soc cardIogen sI/sau arItmIe ventrIcular sever)
stop cardIac resuscItat
capacItate funcIonal sczut (< 5 METS) la dIstan (3 sptmnI
sau maI mult) de la faza acut
funcIe ventrIcular stng sever alterat (fracIe de e|ecIe < 30%)
IschemIe mIocardIc rezIdual sever (angor de efort InvalIdant,
prag angInos sczut sI/sau subdenIvelare de segment ST maI mare
de 2 mm la electrocardIograma de efort)
arItmIe ventrIcular complex (clasa III, IV sI V Lown) n repaus sau
la efort
139
Anexa 2
SporturI IndIcate, IndIferente I contraIndIcate n faza a !!!-a
a recuperrII
SPORTUR! !ND!FERENTE
DenumIre Efect RIscurI FC (% dIn SarcIna Observa]II
FCMxt) (watt)
SchI alpIn + ++ 100% 100-125 nu n condIII de frIg
(-5C)
efect moral Important,
posIbIl solIcItrI crescute
brusc
TenIs de + ++ 100% 100-125 efort moral Important,
cmp eforturI bruste sI
Intense
TIr sportIv 0 60% 50-75 puIn accesIbIl n ara
noastr
TenIs de + + 80% 75 stres
mas
VoleI + 0 90% 75-100 excelent
SPORTUR! !ND!CATE
DenumIre Efect RIscurI FC (% dIn SarcIna Observa]II
FCMxt) (watt)
Mers ++ 0 50-60% 50 antrenament
excelent, IeftIn,
accesIbIl
CIclIsm +++ 0 60-70% 50-75 IndIcat prIn excelen
n faza III
VslIt +++ + 90% 100-125 bolnavI bIne antrenaI,
cu funcIa VS Intact,
sub 60 de anI
NataIe +++ ++ 90% 75-100 bolnavI bIne antrenaI,
fr IVS
PatIna| +++ + 90% 75-100 bolnavI bIne antrenaI
Golf ++ 0 70-80% 50-75 efort fragmentat,
n weekend
SchI +++ + 90% 75-100 excelent pe plan
nordIc cIrculator
140
Cont!nuare anexa !!
Va!oare:
0 efect cIrculator nul
+ efect cIrculator moderat
++ efect cIrculator crescut
+++ efect cIrculator foarte Intens
RIsc:
0 fr rIsc
+ poate declansa angIn, arItmIe
++ rIscant
+++ rIsc de moarte subIt
coronarIan
SPORTUR! CONTRA!ND!CATE
DenumIre Efect RIscurI FC (% dIn SarcIna Observa]II
FCMxt) (watt)
AlpInIsm +++ +++ max. 100 antrenament excelent;
rIscul pIerderIlor supl.
(condIII meteo, accI-
dente)
AtletIsm +++ +++ max 100-125 pIerderea de energIe
creste rapId la nIvel
nalt; rezervat tInerIlor
cu IM mIc
PIlota| 0 ++ max. 75-100 stres
Baschet + +++ rItm prea rapId
Fotbal + +++ efort Intens,
stres brusc
Judo 0 +++ contracII IzometrIce,
bloca| respIrator
PescuIt la munte - condIII
sportIv ++ ++ 90% 100-125 meteo, accIdente;
la mare - contracII Izo-
metrIce prelungIte,
stres
SrIturI 0 +++ apnee, frIg, emoII
RugbI + +++ efort Intens sI brusc,
stres, contracII Izo-
metrIce
IahtIng 0 +++ contracII IzometrIce,
ru de mare
141
Anexa 2 bIs
Sca!a Borg de autoeva!uare a IntensIt]II efortu!uI
Efort mInIm 7
8
Foarte usor 9
Destul de usor 10
11
12
Oarecum greu 13
14
Greu 15
16
Foarte greu 17
18
EpuIzant 19
20
142
Anexa 3
RecomandrI pentru testarea de efort
Testarea de efort s-a Impus defInItIv ca o metod de dIagnostIc sI evaluare a
cardIopatIeI IschemIce, dar sI a altor bolI cardIovasculare.
Testarea de efort este oblIgatorIe anterIor IncluderII bolnavIlor n programe de
recuperare fIzIc sI eventual pentru evaluarea rezultatelor recuperrII.
!ND!CAJ!!LE TE
CLASA !
!ndIca]II unanIm acceptate
Caro!opat!e !schem!c
dIagnostIcul CI la adulI (InclusIv cu
BRD) cu sImptome tIpIce pentru CI
evaluarea capacItII funcIonale sI
IschemIeI la bolnavII cu CI cert
evaluarea capacItII funcIonale sI
prognostIcul post IMA
evaluarea capacItII funcIonale
dup revascularIzare mIocardIc
evaluarea capacItII funcIonale
postrecuperare la bolnavII la care
este necesar expertIza capacItII
de munc
Insuf!c!en caro!ac
dIagnostIcul dIspneeI
evaluarea capacItII funcIonale
confIrmarea IndIcaIeI de transplant
cardIac
TuIurr! oe r!tm
dIagnostIcul TR, cauz a unor sImp-
tome Induse de efort (palpItaII, sIn-
cop etc)
efectul efortuluI asupra TR supra-
ventrIculare sau ventrIculare certe
dIagnostIcul TR Induse de efort la
bolnavI cu cardIopatII cu potenIal
arItmogen (cardIomIopatII, CI etc)
CLASA !!
!ndIca]II probabI!e, nc controversate
Caro!opat!e !schem!c
evaluarea bolnavIlor cu sImptome
sugestIve pentru tulburrI de rItm
Induse de efort
dIagnostIcul CI la bolnavII aflaI sub
tratament dIgItalIc
evaluarea bolnavIlor cu angor
vasospastIc
evaluarea anual a bolnavIlor cu CI
cert
evaluarea subIecIlor asImptomatIcI
peste 40 de anI, cu > 2FR pentru CI
Insuf!c!en caro!ac
evaluarea prognostIculuI
evaluarea evoluIeI sub tratament
TuIurr! oe r!tm
dIagnostIcul BNS
localIzarea BAV (supra- sau Infra-
hIsIan)
VaIvuIopat!!
evaluarea capacItII funcIonale
evaluarea rezultatelor tratamentuluI
chIrurgIcal
dIagnostIcul CI asocIate
143
CONTRA!ND!CAJ!!LE TE
CR!TER!! DE TERM!NARE A TESTULU! DE EFORT
ObInerea frecveneI maxImale.
Durere angInoas de gravItate medIe, progresIv cu cresterea efortuluI.
NIvelul de IschemIe sufIcIent pentru dIagnostIc.
ExtrasIstolIe ventrIcular agravat de efort (peste 25% dIn btI).
TahIcardII ectopIce supraventrIculare (regulate sau neregulate).
ExtrasIstole ventrIculare cu fenomen R/T sau tahIcardIe ventrIcular.
TulburrI de conducere IntraventrIculare sau atrIoventrIculare de grad II sI III
Semne de ataxIe.
Semne de InsufIcIen cIrculatorIe perIferIc (paloare, puls dImInuat n
amplItudIne, transpIraII recI, cIanoz).
Scderea TA cu peste 20 mmHg sI a pulsuluI cu 5 btI/mIn.
Infarctul mIocardIc acut n prImele 6
zIle de evoluIe
AngIna pectoral de repaus
InsufIcIena ventrIcular stng
sImptomatIc sever, sIndrom con-
gestIv sever
DIsrItmII cardIace potenIal perIcu-
loase pentru vIa
PerIcardItele acute
MIocardItele
EndocardItele
HIpertensIunea arterIal sever
(TAS > 200 mmHg sau TAD > 120
mmHg)
Stenoza aortIc sever, cardIomIo-
patIa hIpertrofIc obstructIv
EmbolIa pulmonar sI Infarctul pul-
monar
TromboflebIta profund sau superfI-
cIal
BolI acute sau bolI generale severe
AfecIunI neuromusculare, muscu-
loscheletale sau artIculare care nu
permIt efortul fIzIc
BolI metabolIce decompensate, ca
dIabetul, tIreotoxIcoza sau mIxedemul
IncapacItatea sau refuzul bolnavuluI
de a efectua testarea
studIul funcIeI pacemakerelor cu
frecven adaptabIl
Toate oI!Ie caro!ovascuIare
evaluarea capacItII funcIonale
atuncI cnd se Impune expertIza
capacItII de munc
evaluarea capacItII funcIonale
anterIor IncluderII n programe de
recuperare fIzIc
studIul efIcIeneI medIcamentelor
HTA
determInarea profIluluI tensIonal de
efort
dIagnostIcul CI asocIate
Toate oI!Ie caro!ovascuIare
evaluarea rezultatelor tratamentuluI
asupra capacItII funcIonale sI sImpto-
melor efort Induse (cazurI specIale)
evaluarea rezultatelor recuperrII
asupra capacItII funcIonale
144
Cresterea TA peste 230/130 mmHg.
Oboseal sI dIspnee extreme.
Defect tehnIc n monItorIzarea bolnavuluI.
SubdenIvelarea ST maI mare de 3 mm.
METODOLOG!A TE
!NTERPRETAREA TE
Mod1f1cr1 ecg
TE pozItIv:
subdenIvelare ST orIzontal sau descendent >1 mm la 0,08 s de la punc-
tul J
supradenIvelare ST >1 mm (la bolnavII cu IM Q - semnIfIcaIe de dIskInezIe
ventrIcular)
modIfIcrI adIIonale de ST >1 mm la bolnavII cu modIfIcrI ST de repaus
pseudonormalIzarea ST sI T concomItent cu durere toracIc
Inversarea undeI U
TE negatIv:
absena crIterIIlor de pozItIvItate la FC > 85% FCMxt
Dotare:
cIcloergometru
covor rulant (opIonal)
tensIometre
electrocardIograf
defIbrIlator
drogurI pentru asIstena de urgen
Persona!:
medIc cardIolog sau opIonal
InternIst
asIstenta medIcal sau profesor
CFM specIalIzaI n TE
medIc dIsponIbIl pentru asIstena de
urgen
TIpu! testrII:
TE maxImal lImItat de sImptome
TE submaxImal (85% dIn FcMx teo-
retIc) preexternare post IMA (opIo-
nal)
palIere de 25 (30 W) sI 3' durat
n IC palIere de 10 W sI 1' durat
pentru covor rulant protocol Bruce
sau Balke
Supraveghere:
ecg standard (12 derIvaII) pre TE
monItorIzare V
5
-V
5
R sau V
1
-V
6
FC supravegheat permanent (ecg)
TA determInat la sfrsItul fIecruI
palIer
la sfrsItul TE ecg n 12 devIaII dIn 3'
n 3', pn la dIsparIIa modIfIcrIlor
ecg declansate de efort (Mx 12 mIn)
145
TE neconc!udent:
absena crIterIIlor de pozItIvItate, dar FC n efortul maxIm < 85% FCMxt
Capac11a1ea funcJ1ona1
respIraIe n cIrcuIt nchIs sau calculat dIn tabele n funcIe de efortul
maxIm, greutatea corporal
exprImare n METS (1 METS = 3,5 ml O
2
/kg/mIn)
NYHA
I > 7 METS
II 5-7 METS
III < 5 METS
IV < 3 METS
Eva1uarea consumu1u1 m1ocard1c de O
2
calcularea DP* (FC x TAS) n efortul maxIm (DP + modIfIcrI ST)
< 15.000 - IschemIe sever
15.000-30.000 - IschemIe moderat
> 30.000 - IschemIe usoar
`DP = ouIu proous
MED!CAMENTE PENTRU AS!STENJA DE URGENJ
!N LABORATOARELE DE TE
Ob!IgatorII Op]Iona!e
AtropIna NItroglIcerIna
IzoprenalIna DopamIna
LIdocaIna FurosemId
VerapamIl (f) MorfIna
NItroglIcerIna (tb) BIcarbonat de sodIu
AdrenalIna MIofIlIn
DobutamIna
Ser fIzIologIc
Glucoz 5%
B!BL!OGRAF!E SELECT!V
1. AmerIcan AssocIatIon of CardIovascular and Pulmonary RehabIlItatIon - GuIdelInes for
CardIac RehabIlItatIon programs. Second EdItIon Human KInetIcs, ChampaIgn IL, 1995.
2. Branea I., GaI D. et al. Benef!t of exerc!se tra!n!ng !n eIoerIy pat!ents w!th chron!c
heart fa!Iure. Eur. Heart. J. 1997; 16:214.
3. Branea I., GaI D. et al. Benef!t of Iong-term exerc!se tra!n!ng !n pat!ents w!th Ieft
ventr!cuIar o!sfunct!on concoro!ng surv!vaI ano cI!n!caI events. CanadIan J. CardIol. 1997;
13b:166-167.
146
4. Branea I., GaI D. et al. Effect of oa!Iy waIk ses!on on exerc!se capac!ty ano skeIe-
taI muscIe changes !n eIoerIy pat!ents w!th chron!c heart fa!Iure. J. Am. Coll. CardIol. 1990;
31(6):180c.
5. Broustet J.P., Monpere C. Groupe oe trava!I ,Reaoaptat!on et epreuve oeffort oe Ia
Soc!ete frana!se oe caro!oIog!e. Enquete cooperat!ve sur Ies su!tes oe Ia ch!rurg!e car-
o!aque au cours oe Ia reaoaptat!on caro!aque. Arch. Mal. Coeur 1994; 87:1267-73.
6. CannIstra L.B., Balady G.J., O'Malley C.J., WeIner D.A., Ryan T.J. Compar!son of
the cI!n!caI prof!Ie ano outcome of women ano men !n caro!ac reha!I!tat!on. Am. J.
CardIol. 1992; 69:274-9.
7. Coats A.J., Adamapoulos S., RadaellI A. et al. ControIIeo tr!aI of phys!caI tra!n!ng !n
chron!c heart fa!Iure. Exerc!se performance, hemooynam!cs, vent!Iat!on ano autonom!c
funct!on. CIrculatIon 1992; 85:2119-31.
8. CobellI F., TavazzI L. ReIat!ve roIe of amuIatory ano res!oent!aI reha!I!tat!on. J.
CardIovasc. RIsk 1996; 3:172-173.
9. DennIs Ch. Reha!I!tat!on of pat!ents w!th coronary artery o!sease. n: Heart dIs-
ease, Braunwald E. Ed., WB Saunders, PhIladelphIa 1996.
10. HellersteIn H.K., FranklIn B.A. Exerc!se test!ng ano prescr!pt!on. n: Wenger N.K.,
HellersteIn H.K. (eds.). RehabIlItatIon of the coronary patIent. New York, John WIley and
Sons 2
nd
EdItIon 1984.
11. Kelley G., McClellan P. Ant!hypertens!ve effects of aero!c exerc!se. A r!ef meta-
anaIyt!c rev!ew of ranoom!seo controIIeo tr!aIs. Am. J. HypertensIon 1994; 7:115-9.
12. McKelvIe R.S., Ted K.K., McCartney N., Humen D., Montague T., Yusuf S. Effects
of exerc!se tra!n!ng !n pat!ents w!th congest!ve heart fa!Iure: a cr!t!caI rev!ew. J. Am. Coll.
CardIol. 1995; 25:789-96.
13. OldrIdge N., Guyat G., Jones N. et al. Effects on quaI!ty of I!fe w!th comprehens!ve
reha!I!tat!on after acute myocaro!aI !nfarct!on. Am. J. CardIol. 1991; 67:1084-9.
14. Pashkow F.I., Dafoe W.A. CI!n!caI Caro!ac Reha!I!tat!on. WIllIams and WIlkIns,
BaltImore 1993.
15. PIna I.L., Balady G.I., HarIson I. Gu!oeI!nes for cI!n!caI exerc!se test!ng Iaorator!es.
CIrculatIon 1995; 91, 3:912-920.
16. PRECOR Group. Compar!son on of a reha!I!tat!on programme, a counseII!ng pro-
gramme ano usuaI care after an acute myocaro!aI !nfarct!on: resuIts of a Iong-term ran-
oom!seo tr!aI. Eur. Heart. J. 1991; 12:612-5.
17. Pyrl K., De Backer G., Graham I., Pool-WIlson P. Prevent!on of coronary o!sease
!n cI!n!caI pract!ce. Eur. Heart. J. 1994; 5:1300-31.
18. Recommanoat!ons oe Ia Soc!ete frana!se oe caro!oIog!e concernant Ia pract!que
oes epreuves oeffort chez !aouIte en caro!oIog!e. Arch. Mal. Coeur. 1997; 90:77-92.
19. Schuller G., Hambrecht R. Regress!on ano non-progress!on of coronary artery o!s-
ease w!th exerc!se. J. CardIovasc. RIsk 1996; 3:176-181.
20. Zdrenghea D., Branea I. (sub red.). Recuperarea oInav!Ior caro!ovascuIar!,
ClusIum, Clu|-Napoca 1995.
21. Zdrenghea D. Testarea oe stres n caro!opat!a !schem!c. SIncron, Clu|-Napoca
1993.
22. Zdrenghea D., Predescu D., Oprea S., Hozar L. ActuaI!t! n recuperarea f!z!c a
caro!opat!e! !schem!ce. Rev. Rom. CardIol. 1997; Suppl:15-24.
23. Wenger N.K., FroelIcher E.S., SmIth L.K. et al. Caro!ac reha!I!tat!on as seconoary
prevent!on. ClInIcal PractIce GuIdelIne. AHCPR Pub. No. 96-0673, 1995.
24. WHO Report on needs and actIon prIorItIes In cardIac rehabIlItatIon and secondary
preventIon In patIents wIth coronary artery dIsease. Two consultatIons: UdIne (I) AprIl
1992, Tours (F) July 1992.
147