Sunteți pe pagina 1din 57

UNIVERSITATEA TITU MAIORESCU FACULTATEA DE PSIHOLOGIE

BAZELE PSIHOTERAPIEI COGNITIVCOMPORTAMENTALE

INTRODUCERE

1.Coordonatorul cursului este lector univ. drd. Valentina Neacu, profesor titular al Facultii de Psihologie a Universitii Titu Maiorescu.

CURSUL
1 Introdu!"r" urs de un se!estru

# Pr"$!r%"r" ursul const "n pre#entarea curentelor i conceptelor de $a# "n psihoterapia cognitiv% co!porta!entale.

& Con'%nut &n acest curs vor fi studiate principalele noiuni i pro$le!atici ale psihoterapiei cognitiv%co!porta!entale.

'

PRELEGEREA 1 BAZELE PSIHOTERAPIEI COGNITIV-COMPORTAMENTALE

Con'%nutur%( 1.1. (ntroducere "n psihoterapia cognitiv%co!porta!ental 1.'. )ecunoaterea distorsiunilor cognitive 1.*. +tructura de!ersului terapeutic cognitiv%co!porta!ental 1.,. Psihoterapia raional%e!otiv

O)%"!t%*"( 1. (ntroducerea "n structurile cognitiv%co!porta!entale '. &nelegerea disfuncionalitilor cognitive *. Fa!iliari#area cu conceptele specifice psihoterapiei raional%e!otive Pr"!"r%n'"( unotine de psihologie cognitiv i psihopatologie E+,un"r"( 1 1 Introdu!"r" -n ,$%.ot"ra,%a !o/n%t%*-!o0,orta0"ntal1 Principiul de $a# al terapiei cognitiv%co!porta!entale este c 20odur%l" -n !ar" %nd%*%dul $" !o0,ort1 $unt d"t"r0%nat" d" $%tua'%%l" %nd%!at" 3% d" 4"lul -n !ar" $u)%"!tul l" %nt"r,r"t"a516 -(rina .oldevici, 1//0, pag.11,2. 3stfel, g4ndurile i atitudinile su$iectului, i nu doar eveni!entele e5terioare, influenea# strile afective ale persoanei. 6e pild, un depresiv "i spune 7totul e lipsit de sens8, iar un an5ios se g4ndete frecvent 7ce va fi dac...98 6ei aceste g4nduri negative sunt distorsionate e5agerat i lipsite de te!ei logic, ele creea# i!presia c au o $a# real. Psihoterapia cognitiv are !enirea de a%l a:uta pe su$iect s%i for!e#e un alt set de atitudini, !ai realiste i cu un coninut po#itiv. )e#olvarea de pro$le!e repre#int o latur i!portant a terapiei. 3cest tip de terapie are la $a# un de!ers de "nvare, "n care se

lucrea# concret cu clientul i se evaluea# per!anent efectele pe care le au aceste schi!$ri "n co!porta!ent i "n g4ndire. Terapia cognitiv se $a#ea# pe o teorie a personalitii care afir! c felul "n care cineva g"ndete deter!in "n !are !asur felul "n care si!te i se co!port. 6in punct de vedere cognitivist, personalitatea apare ca o ;caracteristic individual a su$iectului u!an, care deter!in !odul su particular de interaciune social, prin care evaluea# i!presiile, influenele i cerinele !ediului i prin care se diferenia# de ceilali< -T.=.+ieler, "n volu!ul ;Fondations of ognitive Therap><, 1/?,, pag. '?2@ personalitatea se $a#ea# pe structuri cognitive i pe siste!ul structural specific, pe care individul i l%a de#voltat "n ti!pul vieii i istoriei sale, pe $a#a influenelor interne i e5terne. +chi!$rile la acest nivel se pot produce pe !ai !ulte ci, prin dialog terapeutic persuasiv, sau prin participare direct. A$iectivul principal al terapiei cognitiv%co!porta!entale este nvarea de noi modele de comportament i a noi deprinderi de a face fa situaiei , altfel spus construirea pattern%urilor -a$ilitilor2 de re#olvare de pro$le!e. Pro$le!a apare ca ;o stare iniial inde#ira$il, o stare final de#ira$il i o $arier "ntre starea iniial i cea final< -F.Bonig, "n volu!ul ;Fondations of ognitive Therap><,1/?,, pag.1*C2. Pentru re#olvarea pro$le!ei persoana are nevoie, pe l4ng cunotinele specifice i de procedee de construcie -euristici2, care s%i per!it "nlocuirea datelor pe care nu le deine. 6up Deorge (onescu -1/?E2, t"ra,%a !o/n%t%*1 a,ar" !a un ,ro!"$7 !u,r%n58nd o $"r%" d" "ta,"7 !" ar" !a r"5ultat 4or0ar"a 0odal%t1'%lor d" r"5ol*ar" a ,ro)l"0"lor -;pro$le! solving<2 !u !ar" "$t" !on4runtat $u)%"!tul 3% 4or0ar"a 0odal%t1'%lor d" a 4a!" 4a'1 -;coping sFills develop!ent<2 unor $%tua'%% no% 3% $ol%!%tant". &n concepia cognitivist ;dispo#iiile noastre sufleteti sunt condiionate de repre#entrile !entale, ver$ale, sau ilustrate prin i!aginile pe care le ave! despre eveni!entele care ne afectea# i de !onologurile care re#ult. Terapia cognitiv este un de!ers firesc, care per!ite su$iectului s contienti#e#e aceste !ecanis!e i s%i schi!$e starea sufleteasc< -P.=rinster,1//C, pag./2. Metafora psihoterapiei cognitive esteG ;sticla pe jumtate plin<. +%a constatat c terapia cognitiv d re#ultate la fel de $une ca !edicaia antidepresiv@ diferena const "n aceea c, dac se "ntrerupe !edicaia, depresia revine, pe c4nd clientul depresiv care a ur!at psihoterapie r!4ne cu anu!ite tehnici de autoreglare psihic. Pentru ca un su$iect s se si!t !ai $ine, el tre$uie fcut s "neleag c atitudinile i g4ndurile declanea# stri e!oionale i c, dac "i va !odifica stilul de a g4ndi, se vor !odifica i strile afective, i co!porta!entul. &n pre#ent, psihoterapia cognitiv i ,

co!porta!ental ocupa locul "nt4i "n lu!e "n ce privete eficiena -"n rile anglo%sa5one acest tip de terapie este singurul pltit de ctre asigurrile !edicale2. Terapia cognitiv i cea cognitiv%co!porta!ental "i a:ut pe su$ieci "n revi#uirea co!porta!entului, prin !odificarea !odului de a g4ndi. Persoana care reuete s%i schi!$e !odelele negative de g4ndire va avea o i!agine de sine !ai $un, va tri !ai puine stri de depresie i an5ietate, se va anga:a "n relaii satisfctoare cu ceilali i va avea un randa!ent !ai $un "n activitate. Pri!ul pas "n aceste terapii "l repre#int e5plicarea !odului "n care g4ndurile i atitudinile influenea# strile afective. =urns -1/?/2 reali#ea# o list care ilustrea# !odul "n care g4ndurile sunt legate de strile afective ale persoaneiG
STAREA AFECTIV9 tristee, depresie G:NDURILE DECLAN;ATOARE su$iectul nutrete g4nduri legate de o pierdere -respingerea de persoana iu$it, pierderea serviciului, pierderi !ateriale, eecul "n "ndeplinirea unui scop etc2 su$iectul crede c a rnit pe cineva sau c nu a reuit s traiasc dup propriile standarde@ culpa$ilitatea deriv din autoconda!nare@ ruinea deriv din g4ndurile legate de pierderea prestigiului. su$iectul crede c altcineva "l nedreptete sau "ncearc s profite de pe ur!a sa. i!plic g4nduri legate de faptul c datele realitii nu corespund e5pectaiilor persoanei@ su$iectul dorete ca lucrurile s se fi desfurat altfel -referitor la propria persoan sau la eveni!ente e5terne2 su$iectul g4ndete c se afl "n pericol deoarece se poate produce un eveni!ent neplcut su$iectul se co!par cu cei din :ur i a:unge la conclu#ia c nu este at4t de valoros ca ei su$iectul "i spune c este nefericit pentru c nu pri!ete suficient dragoste i atenie su$iectul e convins de faptul c neca#urile sale vor continua la nesf4rit

culpa$ilitate, ruine

suprare, iritare, resenti!ente

frustrarea

an5ietate, "ngri:orare, panic

inferioritate i senti!ent de su$esti!are singurtate

lipsa de speran, descura:are

+u$iectul tre$uie s contienti#e#e c, "n ciuda convingerii sale cu privire la validitatea g4ndurilor negative, !a:oritatea acestora sunt distorsionate i nerealiste. =urns preci#a faptul c, uneori, g4ndurile negative pot fi adevrate i realiste. &n aceast situaie, su$iectul tre$uie s "nvee s accepte strile afective :ustificate i s fac fa adecvat situaiei. Tre$uie "ns fcut diferena "ntre strile adecvate i cele neadecvate@ tristeea este adecvat, disperarea % nu@ "ngri:orarea este adecvat, panica % nu. =urns pornete de la ideea c su$iectul doritor de autoperfecionare tre$uie s sesi#e#e foarte $ine distinciile "ntre g4ndurile realiste i e!oiile adecvate situaiei, pe de o parte, i cele distorsionate, autopertur$atoare, pe de alt parte. 1 # R"!unoa3t"r"a d%$tor$%un%lor !o/n%t%*" &nainte de a se trece la descoperirea i co!$aterea g4ndurilor negative, clientul tre$uie s "nvee s descopere distorsiunile cognitive ce apar des "n !odul lui de g4ndire. =urns a catalogat peste #ece tipuri de distorsiuni ale stilului de g4ndireG 1. $t%lul d" /8nd%r" <totul $au n%0%!= se refer la tendina de apreciere a lucrurilor "n culori e5tre!e -dac un lucru nu a fost reali#at perfect, el va fi considerat ca fiind un eec2. '. $u,ra/"n"ral%5ar"aG su$iectul consider c un eveni!ent negativ singular repre#int un !odel care se va repeta la nesf4rit, el utili#4nd ter!eni ca ;totdeauna<, ;niciodat<. *. 4%ltrar"a 0"ntal1 cu concentrare asupra n"/at%*ulu%G su$iectul alege un singur eveni!ent negativ i se concentrea# asupra lui astfel "nc4t "ntreaga realitate devine defor!at. ,. d"$!on$%d"rar"a ,o5%t%*ulu%G su$iectul respinge toate eveni!entele po#itive, afir!4nd c acestea nu contea#. 6ac a reali#at un lucru $un, "i spuneG nu este suficient de bun, ;dac l-am fcut eu nseamn c era mult prea uor. E. d"$,r%nd"r"a unor !on!lu5%% ,r%,%t"G interpretarea negativ a unor situaii c4nd nu e5ist suficiente date pentru a trage conclu#ia respectiv. 0. <!%t%r"a /8ndur%lor=G su$iectul conchide "n !od ar$itrar c o persoan "i este ostil, fr a verifica "ns acest lucru. C. </.%!%r"a *%%torulu%=G su$iectul pre#ice faptul c lucrurile vor lua o "ntorstur proast. ?. a0,l%4%!ar"aG su$iectul e5agerea# i!portana pro$le!elor sau defectelor sale, !ini!ali#4nd calitile sau succesele. 0

/. >ud"!ata a4"!t%*1G clientul "i spune c strile afective negative reflect cu adevrat realitateaG ;Dac mi este fric s zbor, nseamn c zborul este periculos<. 11. %0,"rat%*"l" !at"/or%!"G lucrurile tre$uie s corespund neaprat g4ndurilor sau e5pectaiilor saleG ;Nu ar fi trebuit s fac acele greeli<, ; l ar trebui s m iubeasc<. 11. "t%!."tar"aG for!a e5tre! a tipului de g4ndire ;totul sau ni!ic<. &n loc s spun c a fcut o greeal, su$iectul "i pune o etichetG ;!unt un ratat, un prost<. Htichetarea este o !anier iraional de a g4ndi deoarece oa!enii nu pot fi identificai "n totalitate cu faptele lor. Htichetele negative pot fi aplicate propriei persoane sau unor teri. 1'. ,"r$onal%5ar"a 3% )la0ar"aG a. personalizarea se refer la faptul c su$iectul se si!te responsa$il pentru o situaie pe care nu o poate controlaG o soie !altratat "i spune c dac ar fi o !ai $un gospodin, soul nu ar !ai $ate%o. $. blamarea se refer la faptul c su$iectul "i "nvinovete pe alii pentru lucrurile negative din viaa luiG ; snicia !ea nu !erge pentru c soul !eu este iresponsa$il< -s%a fcut i o etichetare2. D4ndurile negative se "nltur prin te"nica dialogului socratic i sunt "nlocuite cu alte g4nduri !ai raionale. Hle pot fi corectate printr%o serie de tehnici, "n pri!ul r4nd prin gsirea i contienti#area distorsiunilor i acceptarea nuanelor i alternativelor, care tre$uiesc evaluate pentru a sta$ili li!itele i avanta:ele, argu!entele i contraargu!entele. Ur!torul pas const "n reevaluarea g4ndurilor i senti!entelor. A tehnic eficient cere su$iectului s%i i!agine#e ce este !ai ru i s co!pare re#ultatul cu realitatea@ de o$icei, vor aprea diferenieri se!nificative i, astfel, i se poate de!onstra su$iectului c pattern%ul su de a$ordare an5ioas a situaiei este defor!at. Tehnica se poate co!$ina cu "nvarea unor !odaliti de depire a situaiei@ "n acest fel su$iectul se va si!i !ai securi#at i an5ietatea anticipatorie va scdea.

Ell%$ %d"nt%4%!1 & !at"/or%% d" !on*%n/"r% ?!r"d%n'" %ra'%onal"@( 1.Tre$uie s fac totul foarte $ine i s c4tig apro$area celorlali pentru c altfel sunt lipsit de valoare@ '. eilali tre$uie s%!i acorde consideraie, altfel tre$uie pedepsii@ *.Viaa tre$uie s%!i ofere tot ce doresc repede i uor i s nu%!i re#erve ni!ic din ceea ce nu%!i doresc.

1 & Stru!tura d"0"r$ulu% t"ra,"ut%! !o/n%t%*-!o0,orta0"ntal Terapiile cognitiv%co!porta!entale utili#ea# pe de o parte tehnici de !odificare a co!porta!entului, "ncorpor4nd i procedee de schi!$are a convingerilor disfuncionale. tapa # -dup fa#a de pre#entare a scopului terapiei2 +u$iectului i se cere s identifice ele!entul pertur$ator e5tern. 3cesta tre$uie s reali#e#e o descriere a pro$le!ei c4t !ai precis. Pentru ca pro$le!a s fie pre#entat c4t !ai real, ea tre$uie s se desfoare "ntr%un anu!it ti!p i spaiu, unde sunt incluse persoanele i!plicate. 6ac su$iectul se si!te inconforta$il fr s tie de ce, i se indic s note#e ce fcea "n acel !o!ent -de e5e!pluG ;+pla! vase, c4nd a! "nceput s ! si!t ru<2. tapa ## +u$iectului i se cere s note#e strile afective negative pe care le triete i s le evalue#e intensitatea pe o scal de la 1I11 -sau de la 1I 1112. tapa ### lientul este "nvat s%i adrese#e "ntre$ri de tipulG ; e%!i spun "n g4nd "n situaia care ! supr9<. +e notea# g4ndurile negative auto!ate ce vor fi apoi evaluate pe o scal 1%11 -sau 1%1112 "n funcie de c4t de !ult crede "n ele. 6up identificarea lor, su$iectului i se cere s descopere distorsiunile cognitive ce stau la $a#a lor. tapa #$ o!$aterea g4ndurilor negative disfuncionaleG va fi folosit tehnica dialogului socratic. &ntre$area standard pe care clientul tre$uie s i%o adrese#e esteG ; e dovad a! eu c acest g4nd este adevrat9<. P"ntru !o0)at"r"a /8ndur%lor n"/at%*" $" 4olo$"$! ur01toar"l" t".n%!%( P tehnica unui ca# si!ilarG unui su$iect care nutrete g4nduri e5cesiv de autocritice i se reco!and s%i adrese#e "ntre$areaG ;%are ce sfat i-a da unui prieten care seamn mult cu mine i care are o problem asemntoare&<. P tehnica e5peri!entalG c4nd apare un g4nd negativ, su$iectul ar putea fi "nvat s verifice su$ for!a unui e5peri!ent "n ce !sura g4ndul respectiv este adevrat. P stilul de g4ndire ;nuane de cenuiu<G su$iectul este "nvat s se "ntre$e dac nu cu!va g4ndete "n nuane de al$ i negru. 3poi este "nvat s reevalue#e situaia pe o scal de la 1%111. P !etoda interviuluiG se poate evalua veridicitatea g4ndului negativ "ntre$4nd i ali oa!eni ce prere au "n legtur cu adevrul g4ndului respectiv. P !etoda reducerii la a$surdG pacientul care se confrunt cu un g4nd negativ este ?

instruit s se "ntre$eG 'e neleg eu prin aceasta& Nu recurg cumva la etic"ete vagi&. Metoda este util !ai ales ales c4nd apare distorsionarea nu!it etichetare. P !etoda se!anticG repre#int o tehnic de co!$atere a afir!aiilor categorice de tipul ;tre$uie neaprat<. lientul "nva s "nlocuiasc aceste afir!aii cu unele !ai puin "ncrcate afectivG (r fi de dorit s iau e)amenul cu not mare* P reatri$uireaG se potrivete "n ca#ul "n care constat! c su$iectul utili#ea# personali#area sau auto$la!area. lientul va "nva s identifice i alte cau#e pentru situaia de#agrea$il "n afar de cea considerat de client ca fiind cea !ai i!portant. P anali#a costurilor i $eneficiilorG aceast tehnic a$ordea# g4ndul negativ nu din perspectiva veridicitii lui, ci din aceea a !otivaiei de a%l !enine -su$iectul este "nvat s se "ntre$e ce va avea de c4tigat i ce de pierdut dac !enine g4ndul respectiv2. tapa $ Adat co!$atute g4ndurile negative, ele sunt "nlocuite cu g4nduri alternative !ai realiste. tapa $# )eevaluareaG c+t de mult mai crede pacientul n adevrul g+ndului su negativ& . D4ndurile alternative pot fi transfor!ate i "n sugestii ce pot fi ulterior folosite "n rela5area sau hipno#a clientului. 6atorit accentului deose$it pe care "l pune pe tehnicile de restructurare atitudinal, terapia cognitiv%co!porta!ental sea!n foarte !ult cu terapia raional%e!otiv. Ter!enul de ;t"ra,%" !o/n%t%*-!o0,orta0"ntal1< "i are originile at4t "n do!eniul psihologiei cognitive, care pune accent pe rolul g4ndurilor "n declanarea strilor afective i a co!porta!entului, c4t i "n cel psihologiei co!porta!entale, care are tehnici precise de !odificare a co!porta!entului. 1 A P$%.ot"ra,%a ra'%onal-"0ot%*1 ?REBT@ 3cest tip de terapie repre#int o co!$inaie de tehnici "nt4lnite "n cadrul terapiei co!porta!ental%cognitive cu ele!ente de a$ordare filosofic. &nte!eietorul acestei terapii este 3l$ert Hllis. Pregtit iniial ca psihanalist, do!eniu "n care a practicat vre!e de cinci ani, Hllis a considerat aceast a$ordare ca fiind ineficient i a a$andonat%o. Terapeutul i%a definit ulterior !etoda ca pe o psi"oterapie activ-directiv de scurt durat ,--.- edinte/* 3cest siste! va presupune "nvarea rapid a ABC%ului !etodei. &n pri!a edin i se e5plic clientului c un eveni!ent nefericit activator -32 contri$uie dar nu produce pertur$area psihic. +trile de#aptative - 2 sunt repre#entate de /

ctre consecinele e!oionale i co!porta!entale. Hllis spune c persoanele se pertur$ pe ele "nsele datorit opiniilor iraionale cu privire la eveni!entul activator. Terapeutul arat clientului diferena uria dintre credinele iraionale prin inter!ediul crora su$iectul "i e5pri! dorina ca eveni!entul s se a!eliore#e, i credinele absurde care repre#int cerine a$solutiste confor! crora eveni!entul activator tre$uie cu orice pre s fie a!eliorat. 6in pri!a edin, i se arat clientului cu! s lupte prin !etoda contraargu!entului i s a:ung la noua filosofie de via. 3ceast filosofie va genera stri afective eficiente i co!porta!ente sntoase. 0articularitile psi"oterapiei raional-emotive sunt urmtoarele1 3. u c4t terapeutul este !ai activ i !ai direct atunci c4nd e5plic clientului sche!ele, cu at"t pacientul va "nva !ai repede s se autoa:ute. =. Terapeutul tre$uie s !anifeste "n faa clientului "ncredere c psihoterapia d re#ultate rapide i eficiente, dar aceast "ncredere nu tre$uie e5agerat -clientul tre$uie s afle c "n !a:oritatea ca#urilor se o$in re#ultate2. . &n acest de!ers apare co!ponena te!elor pentru acas -liste cu g4nduri negative, !odaliti de contraargu!entare a cestora i "nlocuirea lor cu unele raionale2. 6. &n ceea ce privete partea co!porta!ental, apare o diferen fa de alte terapiiG "n cadrul terapiei raional%e!otive se aplic sarcini cu !ara!t"r %0,lo5%*. Terapeuii din cadrul psihoterapiilor cognitiv%co!porta!entale aplic sarcini gradate -desensi$ili#are "n plan real sau i!aginativ2, lucr4ndu%se o dat sau de dou ori pe spt!4n. &n cadrul )H=T rareori se procedea# astfel. 6e cele !ai !ulte ori se prescriu e5erciii care se repet de 11%'1 de ori pe #i. 4nd se ad!inistrea# sarcini i!plo#ive, durata terapiei scade. H. (niierea unor aciuni fer!e "!potriva g4ndurilor negative. Terapeutul tre$uie s% l "nvee pe client cu! s lupte "!potriva acestora, de!onstr4ndu%i c o argumentare slab duce doar la un insig"t de natur intelectual, pe c4nd o argumentare ferm produce insig"t at+t n plan intelectual c+t i comportamental. F. Tre$uie s se fac o discri!inare "ntre senti!entele adecvate i cele neadecvate. 6e la "nceputul terapiei, pacientul este "nvat s fac diferena "ntre strile afective adecvate care apar la declanarea eveni!entului psihotrau!ati#ant i cele neadecvate -panic, dispre, ur2. +e de!onstrea# c aceste g4nduri iraionale generea# senti!ente inadecvate. lientul este a:utat s devin !ai realist i !ai logic i s renune la g4ndurile fr rost. Hllis este de prere c toi pacienii nutresc g4nduri iraionale sau lipsite de logic -distorsionri cognitive2. &n spatele acestor afir!aii lipsite de logic se afl postulate, 11

a$solutis!e de tipulG ; u trebuie ntotdeauna, cu orice pre i n orice condiii, s obin aprobarea ta i s te fac s te compori bine cu mine* H5ist i o variant a psihoterapiei raional%e!otive, cea de terapie de grup. )H=T poate fi aplicat totodat individual, individual "n co!$inaie cu cea de grup, sau grup ca atare. 3ceasta din ur! per!ite o$inerea unor re#ultate !ai $une, deoareceG ! Pacienii reali#ea# c i alii au pro$le!e e!oionale -ca i ei2 i vd cu! se lupt acetia s i le re#olve. ! Pacienii "i discut "ntre ei g4ndurile iraionale, o$in spri:in i sunt "ncura:ai s%i fac te!ele pentru acas. ! +e pot reali#a :ocuri care au drept scop lupta de "nlturare a g4ndurilor negative. )H=T poate fi utili#at i "n co!$inaie cu alte !etode terapeuticeG % terapii de for! siste!ic@ % anali#a tran#acional@ % terapii e5perieniale@ % unele tehnici specifice psihanali#ei. u toate acestea, Hllis considera c este de dorit evitarea anu!itor proceduri neelegante -aceeasta evitare poate conduce i la scurtarea ti!pului de tearpie i o$inerea unor re#ulate !ai sta$ile "n ti!p2. C" t".n%!% tr")u%"$! "*%tat" B P Tre$uie s evit! !etoda asociaiei li$ereG acest !etod pune "n eviden tone de !ateriale $une pentru a scrie un ro!an, dar nu pentru identificarea rapid a g4ndurilor iraionale. 3ceast !etod i!piedic chestionarea direct, argu!entrile i str"ngerile de dove#i. P 3nali#a visurilorG visul nu !ai este considerat calea regal de acces la incontient, ci un fel de lad de gunoi a unor frag!ente de !ateriale adunate "n ti!pul #ilelor anterioare. 3nali#a se practica rareori i doar pentru a cuta "n vis ele!ente ale credinelor iraionale. P Tre$uie evitat o atitudine prea apropiat a terapeutului. &ncercarea de a da cldura afectiv, suport psihic are ca re#ultat faptul ca pacientul va dori !ai !ulte edine, de#volt4nd dependena de terapeut -nevoia de dragoste i toleran pa care o are su$iectul2. +e propune o atitudine e!patic, "ncrcat de feed%$acF. P Tre$uie evitat furni#area unui nu!r prea !are de detalii legate de eveni!entul declanator. Muli clieni au tendina de a descrie eveni!entul nefericit prin povestiri lungi, pline de detalii. 3cest lucru poate avea p4n la un punct un caracter de catharsis, dar nu%i 11

schi!$ pe pacieni. 3ceasta practic consu! ti!p i%l "ncura:ea# pe client s se scufunde "n nefericirea sa. Terapeutul tre$uie s cear clientului s re#u!e pro$le!a i s se concentre#e asupra g4ndurilor negative i a consecinelor lor "n plan e!oional i co!porta!ental. P Tre$uie evitat vor$ria co!pulsiv cu privire la propriile senti!ente. lientul o$inuit cu alte tipuri de terapii !anifest tendina de a reveni o$sedant la tririle sale. &n acest ca#, terapeutul ar tre$ui s spun ceva ase!ntor cuG ; 2neleg ce ai simit i cred c multe dintre tririle tale sunt justificate, dar s ne concentrm asupra sentimentelor duntoare, la ceea ce gndeti i faci pentru a le menine. P Hvitarea e5cesului de g4ndire po#itiv. H5cesul de g4nduri po#itive are ur!toarele de#avanta:eG %D4ndurile po#itive pot avea un caracter utopic i astfel clientul poate fi de#a!git@ %D4ndurile po#itive contri$uie la o$inerea unor re#ulate "nalte, dar i!plic ideea c pacientul tre$uie s reueasc cu orice pre. Hste !ai indicat o a$ordare filosofic -c"iar dac nu fac acest lucru ntotdeauna bine, voi lua n calcul doar performanele2 i nu una prag!atic -pot face asta mai bineperforman/. a i alte siste!e de psihoterapie scurt, psihoterapia raional%e!otiv ofer pacientului tehnici eficiente de re#olvare a pro$le!elor c4t i tehnici de antrenare a a$ilitilor de a face fa vieii.
P$%.ot"ra,%a ra'%onal-"0ot%*1 nu repre#int doar un de!ers cognitiv, ci i unul filosofic, Hllis spun"ndG ;6ac oa!enii s%ar $a#a pe o filosofie real de via, i%ar putea !odifica astfel !odul de g4ndire i co!porta!ent. Nevroticii se vor autopertur$a !ai puin atunci c4nd sunt confruntai cu situaii trau!ati#ante dac renun la !odul dog!atic, a$solutist i lipsit de logic de a interpreta o$iectele realitii<.

eea ce deose$ete )H=T de psihoterapia co!porta!ental%cognitiv este c acest siste! "i a:ut pe clieni s se !odifice atunci c4nd se afl "ntr%o situaie disfuncional i a$ia apoi s !odifice situaia. 6ac su$iectul !odific eveni!entul e5terior, se si!te !ai $ine i nu !ai !anifest dorina de schi!$are. 6e aceea nu se lucrea# foarte !ult asupra unor soluii practice p4n la !o!entul "n care clientul nu renun la pattern%ul negativ de g4ndire. )H=T este un siste! terapeutic ce se vrea foarte scurt, dei i Hllis recunotea c "n ca#ul unor clieni dificili durata terapiei se poate prelungi. Psihoterapia raional%e!otiv "i propune s conduc la o a!elioare de lung durat astfel "nc4tG 1'

$ lienii s renune la si!pto!ele lor@ $ lienii s reduc co!porta!entele disfuncionale@ $ lienii s !enin progresul fcut "n terapie. 0entru a se produce restructurarea atitudinal, se propune1 P lientul tre$uie s contienti#e#e c el se pertur$a pe el "nsui !ai !ult dec4t "l pertur$ eveni!entele de via. P Tre$uie i!ple!entat convingerea c o!ul poate refu#a s se lase pertur$at de ele!entele !inore care s%au produs sau care s%ar putea produce, iar dac pertur$area s%a produs, acesta poate fi "nlturat. P Hste necesar contienti#area faptului c nu dorinele sau valorile personale sunt cele ce%i pertur$ pe ao!eni, ci cerinele a$solutiste i rigide "n legtur cu acestea. P lienii tre$uiesc convini de faptul c asupra stilului iraional de g4ndire tre$uie lucrat, c nu e5ist !inuni, ci doar aciuni tenace "n direcia autoperfecionrii. P 6ac clientul de#volt vreun interes de tip e5terior pe ter!en lung, acesta va proiecta scopuri, ceea ce "l a:ut. Hllis "i "ncura:a clienii s%i fac c4t !ai !ulte planuri pe ter!en lung. (vantajele psi"oterapiei raional - emotive sunt urmtoarele1 $ lienii "i co!ut atenia de la si!pto!ele lor@ $ H5istena lor "ncepe s capete un sens, renun4nd astfel la senti!entele de inutilitate@ $ 6ac scopurile sunt corect proiectate, clienii "ncep s o$in satisfacii de pe ur!a lor, accept4nd astfel !ai uor prile !ai puin agrea$ile ale e5istenei lor@ $ 6ac clienii o$in succese, acetia se autopercep ca fiind valoroi i utili. Cu*%nt" !."%"( ,$%.ot"ra,%" !o/n%t%*-!o0,orta0"ntal17 /8nd n"/at%*7 d%$tor$%un" !o/n%t%*17 /8nd ra'%onal7 ,$%.ot"ra,%" ra'%onal-"0ot%*17 !ara!t"r %0,lo5%*7 a)ordar" 4%lo$o4%!17 %n$%/.t %nt"l"!tual 3% !o0,orta0"ntal

2ntrebri recapitulative1 .* Definii modelul terapeutic cognitiv-comportamental* 3* 4a ce facem referire c+nd discutm despre o distorsiune negativ& 5* numerai principalele deosebiri dintre psi"oterapia cognitiv-comportamental i 6 78*

1*

PRELEGEREA # TEHNICILE PSIHOTERAPIEI COGNITIV-COMPORTAMENTALE

Con'%nutur%( '.1. &nelegerea tehnicilor i strategiilor specifice terapiei co!porta!entale '.'. Htapele i !etodele terapiei i consilierii cognitiv%co!porta!entale '.*. +trategiile terapiei i consilierii cognitiv%co!porta!entale care facilitea# schi!$area '.,. +tudiu de ca#

O)%"!t%*"( 1. (ntroducere "n structurile co!porta!entale '. unoaterea i "nelegerea !etodelor specifice terapiei cognitiv%co!port!entale *. 6iscuie asupra studiului de ca# Pr"!"r%n'"( unotine de psihologie, psihologie cognitiv i psihopatologie E+,un"r"( # 1 T".n%!%l" ,$%.ot"ra,%"% !o0,orta0"ntal" ?du,1 M"//l"7 1CCD@ T".n%!a "+,un"r%% (deea de $a# a acestui siste! terapeutic const "n confruntarea pacientului cu o$iectul an5ietii sale, p4n la dispariia strii afective negative. H5ist !ai !ulte variante ale acestei tehniciG a/ 8e"nica desensibilizrii sistematice a lui 9olpe ,.:-;/ Pacientul este instruit de terapeut s ela$ore#e o ierarhie care s cuprind "ntre 11 i '1 de situaii ce%i produc an5ietate. 3cestea sunt evaluate de el, pe o scal de la 1 -rela5are total2 la 111 -panic e5tre!2 i sunt aran:ate "n ordine cresctoare "n funcie de an5ietatea pe care o declanea#. &n ca#ul "n care pacientul sufer de !ai !ulte fo$ii, se vor construi ierarhii diferite de situaii an5iogene pentru fiecare dintre acestea. Ulterior, "n trei p"n la cinci edine, pacientul va "nva o tehnic de rela5are

1,

-Jaco$son, spre e5e!plu2. H5periena noastr clinic de!onstrea# faptul c se o$in re#ultate net superioare prin utili#area pri!elor e5erciii de rela5are din cadrul antrena!entului autogen al lui +chult#. Adat fa!iliari#at cu rela5area, pacientul va "ncepe s practice desensi$ili#area siste!atic. 3flat "n stare de rela5are pacientul "i va i!agina o scen plcut, la care se va putea "ntoarce ori de c4te ori va dori. 3poi, terapeutul "i va cere s%i i!agine#e pri!a situaie an5iogen -cea !ai uoar2. 6ac pacientul devine an5ios, procedeul i!aginativ se va "ntrerupe i se va relua rela5area. +ituaia an5iogen tre$uie repetat "n plan i!aginar p4n c4nd nu !ai declanea# nici un fel de an5ietate, dup care se trece la ur!toarea situaie din cadrul ierarhiei. A edin de psihoterapie durea# "n :ur de '1 de !inute. 6esensi$ili#area poate fi reali#at i "n plan real, su$iectul fiind ghidat progresiv s se apropie tot !ai !ult de sti!ulii care "i produc tea!a. 3stfel, unui copil cu fo$ie de c4ini i se pot pre#enta po#e cu c4ini, ani!ale de plu, alte ani!ale !ici cu $lan, cei $l4n#i i, treptat, ani!ale tot !ai !ari. Fiecare pre#entare este ur!at de o "ntrire po#itiv -$o!$oane, :ucrii2. 6in nefericire, desensi$ili#area "n plan real nu se poate utili#a "n toate situaiile -ca de pild "n ca#ul fo$iei de #$or cu avionul2, fiind costisitoare su$ aspect financiar i al consu!ului de ti!p, iar specialitii consider c pentru unii su$ieci ea poate fi e5cesiv de an5iogen. b/ 8e"nica imersiunii ,flooding/ i!plic o confruntare direct i $rutal a pacientului cu situaia an5iogen, fr ca acesta s ai$a posi$ilitatea s ias din aceasta. Meggle -1//1, p. E/2 relatea# faptul c a avut un pacient cu fo$ie de locuri "nalteG eta:e superioare, poduri, pasarele, $alcoane ele, acesta suferind i de e:aculare precoce. a !uli ali fo$ici, pacientul consu!a o !are cantitate de alcool pentru a face fa an5ietii sale. Tul$urrile acestuia durau de !ai $ine de cincispre#ece ani i aveau efecte negative asupra vieii profesionale i de fa!ilie. &n ur!a unei spitali#ri, pacientul a renunat la alcool, iar fo$iile i e:acularea precoce au disprut pentru c4teva luni, dup care au revenit. &n aceast situaie, terapeutul a fost nevoit s re#olve pro$le!a foarte repede pentru c altfel pacientul risca s se apuce din nou de $utur. 3cesta a a$ordat !ai "nt4i pro$le!a se5ual, "n !aniera ur!toareG el i%a e5plicat pacientului c soia sa nu%i d sea!a c4t de dificil este un act se5ual pentru un $r$at care tre$uie s fac o serie de !icri epui#ante "ntr%o po#iie "ncordat, dup care se si!te Kgolit< total. 3r fi !ai $ine s%o lase pe soie deasupra, s K!unceasc< i ea, pentru a vedea cu! este, iar el s stea ca un lene cu !4inile su$ cap. Pacientul nu a putut nega faptul c 1E

actul se5ual repre#int o dificultate pentru un $r$at, pentru c el suferea de e:aculare precoce. Terapeutul a profitat de aceast acceptare i a reetichetat pro$le!aG actul se5ual nu !ai este o perfor!an, ci o corvoad o$ositoare, cu! ar fi tiatul le!nelor, "n acelai ti!p, este introdus o satisfacie nou, cea a r#$unrii nevinovate, care face s dispar an5ietatea legat de perfor!an i e:acularea precoce. 3poi a fost a$ordat pro$le!a fo$iei de locuri "nalte. 3stfel, el i%a cerut pacientului s se urce pe un dig foarte "nalt din port i s r!4n acolo ti!p de ,E de !inute, dup care s%i telefone#e psihoterapeutului. Pacientul a relatat faptul c pri!ele 11 !inute au fost "ngro#itoare, !ai ales datorit faptului c oa!enii se "ntre$au ce face individul acela care st "nepenit pe dig. Treptat, !usculatura pacientului s%a rela5at i sen#aia de a!eeal a disprut. Pacientului i%a fcut chiar plcere s respire aerul !rii i s priveasc vapoarele "n larg. &ntorc4ndu%se acas, pacientul a fost prins "ntr%un $loca: de trafic pe un pod. Fericit fiind de faptul c a trecut cu $ine pro$a, "n !o!entul "n care a si!it c i se declanea# cri#a, a i#$ucnit "n r4s i i%a spusG Kiar "ncep s%!i fac singur figuriL<. 6in acel !o!ent, fo$ia s%a vindecat. Meggle -1//12 su$linia# faptul c, pentru a fi eficient, i!ersiunea -cufundarea2 "n situaia generatoare de an5ietate tre$uie sa fie suficient de "ndelungat. c/ 8e"nica imploziei. Metoda i!ersiunii se poate aplica "n plan real, in vivo sau "n i!aginaie -MarFs, 1//12. 3ceasta din ur! poarta nu!ele de i!plo#ie. Terapeutul va descrie pacientului situaia an5iogen !a5i!al i "i va cere apoi s i%o repre#inte !ental. )eacia an5ioas aparent crete, se sta$ili#ea# i apoi descrete. Mi "n acest ca#, e5punerea "n plan i!aginar tre$uie s dure#e un ti!p !ai "ndelungat, "ntre ,E de !inute i trei ore -Meggle, 1//12. 6e fiecare dat c4nd se lucrea# cu aceast tehnic, se pune pro$le!a transferrii re#ultatelor "n planul vieii reale, pentru c de !ulte ori acest transfer nu se produce. Meggle -1//12 este de prere c pentru a depi aceast dificultate este necesar fie utili#area a!$elor !etode, fie aplicarea hipno#ei. d/ fectele e)punerii pot fi facilitate dac se de!onstrea# prin e5e!plul personal confruntarea cu sti!ulul an5iogen. 3ceasta repre#int metoda modelrii. Modelul poate fi oferit de ctre terapeut, o persoan apropiat a pacientului sau de un su$iect fil!at care arat !odul "n care s%a eli$erat de fo$ia sa. e/ (ntrenamentul asertiv. Ter!enul de asertivitate a fost introdus "n psihoterapia a!erican "n :urul anilor 1/C1 de ctre Nolpe i Oa#arus -Meggle, 1//12 i se refer la acel co!porta!ent prin care su$iectul "i susine punctul de vedere personal, de regul 10

diferit de cel al interlocutorului, cu cura: i fer!itate, dar fr agresivitate. Persoanele insuficient de asertive nu se si!t "n largul lor "n situaii sociale o$inuite. Oor le este :en s se t4rguiasc "n pia, nu au cura:ul s spun v4n#torului c le%a dat greit restul, nu lupt pentru drepturile lor, nu pot spune nu c4nd li se cere ceva i se si!t prost atunci c4nd tre$uie s fac o o$servaie unui su$altern. &n ase!enea ca#uri, terapeutul va alege un nu!ar de situaii sociale "n care pacientul are dificulti "n funcie de an5ietatea pe care o produc, ca i "n ca#ul desensi$ili#rii siste!atice. 3ntrena!entul propriu%#is se reali#ea# su$ for!a :ocului de rol i are drept scop "nvarea pacientului s reacione#e adecvat "n funcie de situaie, fr vreun efort sau e!oie e5agerat. Oa "nceputul terapiei pacientul va :uca propriul sau rol, iar terapeutul pe cel al interlocutorului. 6up :ucarea scenei, terapeutul i grupul aprecia# co!porta!entul su$iectului insist4nd asupra aspectelor po#itive ale acestuia. 6eficienele sunt su$liniate "ntr%un !od raional i non%punitiv. &ntr%o etap ulterioar se inversea# rolurileG pacientul va :uca rolul efului, iar terapeutul pe cel al pacientului. &n felul acesta, su$iectul care pre#int pro$le!e se va identifica cu strile e!oionale ale persona:ului de care se te!e, ceea ce va repre#enta pentru el o noutate. &n acelai ti!p, :uc4ndu%i rolul, terapeutul "i va oferi pacientului un nou !odel de co!porta!ent. 3poi pacientul "i va relua rolul i scena se va :uca din nou, inversrile de roluri fc4ndu%se ori de c4te ori se si!te nevoia, pun4ndu%se "n eviden progresele o$inute. Pentru a verifica cele "nvate, terapeutul va trasa pacientului o sarcin "n plan real pe care ur!ea# s%o e5ecute dup "ncheierea edinei de psihoterapie. &n edina ur!toare se discut !odul "n care a fost "ndeplinit sarcina. 6ac ea a fost "ndeplinit doar parial sau nu a fost reali#at deloc, se revine la :ocurile de rol. &n ca#ul "n care sarcina a fost $ine "ndeplinit, se trece la situaia ur!toare din cadrul ierarhiei sta$ilite iniial. &n cadrul antrena!entului asertiv "ncepe s se !anifeste influena psihoterapiei u!aniste asupra celei co!porta!entale. Terapeutul va acorda o atenie deose$it co!porta!entului non%ver$al al pacientului pentru a evidenia progresele terapiei. 3stfel, vocea tre!urtoare, e#itant va deveni fer! i sigur@ po#iia va deveni rela5at@ figura crispat se va destinde, iar su$iectul va a:unge s%i priveasc interlocutorul "n ochi. Toate aceste aspecte vor fi notate i evaluate de ctre terapeut. Mai !ult, unii specialiti "n terapie asertiv s%au inspirat din Destalt%terapie i i%au "ncura:at pe clienii lor s se $at cu perne, s%i ating pe ceilali i s se lase atini sau s e5erse#e contactul vi#ual cu interlocutorul. 1C

Jocurile de rol pot fi e5tinse "n !od neli!itat, "n funcie de creativitatea psihoterapeutului, !odel4nd aspecte tot !ai diverse ale realitii sociale. Meggle -1//12 consider c acest gen de terapie se deose$ete de orientrile terapeutice u!aniste doar prin faptul c se utili#ea# evalurile i autoevalurile cuantifica$ile ale co!porta!entului pacientului. &ntregul de!ers psihoterapeutic durea# p4n la '1 de edine i se adresea# su$iecilor care sufer de ti!iditate, dar i persoanelor aflate "n cutarea unui loc de !unc, oa!enilor de afaceri sau politicienilor dornici de afir!are. # # Eta,"l" 3% 0"tod"l" t"ra,%"% 3% !on$%l%"r%% !o/n%t%*-!o0,orta0"ntal" TroPer, ase> i Nind> 6r>den -1/??2 su$linia# faptul c su$iecii care solicit a:utor pentru pro$le!ele e!oionale le descriu "n ter!eni de triri sau se refer la situaii crora nu le pot face fa. 3stfel, un client an5ios va vor$i despre strile sale de panic sau despre dificultile cu care se confrunt "n diverse situaii sociale. )areori se pre#int cineva la ca$inetul de psihoterapie sau consiliere pentru a se de$arasa de !odul su autodestructiv de g4ndire care repre#int de fapt sursa dificultilor sale e5isteniale. Marea !a:oritate a pacienilor cred c ali oa!eni sau circu!stanele defavora$ile sunt responsa$ile pentru strile lor e!oionale negative. 3desea au#i! co!entarii de genulG Kel ! enervea# at4t de tare< sau Ka! avut parte nu!ai de neca#uri "n via<. &n ca#ul "n care "!pre:urrile ar fi "ntr%adevr cele care creea# pertur$ri e!oionale, toi oa!enii care trec prin situaii ase!ntoare ar tre$ui s se si!t la fel, ceea ce nu se "nt4!pl "n realitate. 3stfel, dac trei autori in acelai discurs care este apreciat favora$il de auditoriu, ei pot s ai$ atitudini diferite. Unul va fi "nc4ntat de aplau#e i va fi !ulu!it de perfor!anele sale, cellalt se va si!i depri!at pentru c va considera c lu!ea l%a aplaudat doar din co!ple#en, iar cel de%al treilea s%ar putea s fie deran:at de faptul c, dei a !uncit foarte !ult la pregtirea discursului, nu a fost rspltit pe !sur. Psihoterapia i consilierea cognitiv%co!porta!ental postulea# faptul c interpretarea unor e5periene care conduc la for!ularea unor ipote#e i convingeri poate s fie !ai !ult sau !ai puin corect. 6e aici re#ult faptul c dac oa!enii nutresc g4nduri i convingeri negative i nerealiste cu privire la ei "nii i la "!pre:urrile cu care se confrunt "n via, acetia vor de#volta stri afective disfuncionale i autopertur$atoare. &n ca#ul "n care un ase!enea !od de g4ndire atinge intensiti e5tre!e i este persistent, re#ult o tul$urare e!oional care tre$uie a$ordat psihoterapeutic. 3stfel, un 1?

pacient depresiv va nutri convingeri false legate de faptul c este lipsit de valoare i c viaa lui nu !ai are sens. onsilierii i terapeuii speciali#ai "n do!eniul cognitiv%co!porta!ental disting dou for!e de g4ndire care constituie o$iectul interveniei psihologiceG %g4nduri i i!agini o$inuite@ %convingeri i supo#iii care stau la $a#a acestora i conduc la declanarea lor. D4ndurile i i!aginile o$inuite au fost denu!ite de 3aron =ecF -1/C02 g4nduri negative auto!ate pentru c se declanea# spontan i au un caracter involuntar. &n ca#ul "n care acestea au un caracter negativ i neo$inuit, su$iectul care le nutrete va fi pertur$at e!oional, tipul de tul$urare e!oional fiind deter!inat de coninutul g4ndurilor respective. 3stfel, g4ndurile legate de a!eninri i pri!e:dii vor declana o tul$urare an5ioas, "n ti!p ce g4ndurile centrate pe ideea de inutilitate, incapacitate, pierdere vor conduce la tul$urare depresiv. onvingerile i supo#iiile disfuncionale care stau la $a#a g4ndurilor negative auto!ate au fost denu!ite de 3l$ert Hlis -1/0'2 credine iraionale, autorul su$liniind rolul lor "n gene#a tul$urrilor e!oionale. 3cestea repre#int convingeri i supo#iii cu caracter evolutiv de tipulG Ktre$uie s fiu totdeauna perfect<@ Kdac fac vreo greeal, aceasta va dovedi c4t de ineficient sunt<. 3se!enea convingeri au un caracter nociv, pentru c cei care le nutresc pot deveni at4t de pertur$ai atunci c4nd co!it vreo eroare, "nc4t evit s !ai acione#e "n anu!ite situaii sau "ncep s%i $la!e#e pe ceilali "n loc s accepte ideea c i ei pot grei. &n ti!p ce convingerile i supo#iiile cu caracter adaptativ sunt for!ulate "n ter!eni relativi, e5pri!4nd dorinele i preferinele clientului, cele iraionale sunt redate "n ter!eni e5tre!i, su$ for!a unor imperative categorice -Ktre$uie cu orice pre s...<2. onvingerile iraionale "i "!piedic pe oa!eni s%i ating o$iectivele personale. 3stfel, dac un individ dorete foarte !ult s%i fac prieteni, dar nutrete convingerea iraional c este plictisitor, acesta va resi!i o puternic an5ietate "n situaii psihosociale, an5ietate care "l va face s%i evite pe ceilali, sa$ot4nd o$iectivul su de a%i for!a un cerc de prieteni. Hllis -1/CC2 identifica trei categorii de convingeri sau credine iraionaleG 1.KTre$uie s fac totul foarte $ine i s c4tig apro$area celorlali pentru c altfel sunt lipsit de valoare<. '.K eilali tre$uie s%!i acorde consideraie i s se poarte cu !ine "n !odul "n care doresc eu, pentru c altfel ei tre$uie pedepsii<. 1/

*.KViaa tre$uie %!i ofere tot ce doresc repede i uor i s nu%!i re#erve ni!ic din ceea ce nu%!i doresc<. 6ei de !ulte ori eveni!entul activator repre#int o situaie actual, acesta poate fi repre#entat i de o a!intire, un g4nd cu privire la un eveni!ent viitor sau chiar o stare e!oional. 3stfel, "n ca#ul su$iecilor care sufer de atacuri de panic, declanarea acestora este adesea precipitat de tea!a pacientului c va si!i tea!. lientul o$serv si!pto!e ale an5ietii cu! ar fi palpitaii, dificulti de respiraie i "ncepe s se tea! tot !ai !ult c i s%ar putea "nt4!pla ceva ruG s leine, s fac un atac de cord, s%i piard autocontrolul sau chiar s !oar. H5e!plul de !ai sus este util i pentru a ilustra !odul "n care convingerile disfuncionale se transfor! "n profeii auto"!plinite. 3stfel, dac su$iectul "n cau# nutrete convingerea c ceilali nu "l agreea#, el va adopta o atitudine distant fa de colegi. 3cetia din ur! vor detecta rceala afectiv i o vor interpreta ca pe o atitudine neprietenoas, rspun#4nd cu aceeai !oned. lientul nostru va interpreta rceala colegilor ca pe o confir!are a convingerii sale c acetia nu "l agreea#. 3ceast profeie auto"!plinit are loc prin inter!ediul a dou !ecanis!eG %g4ndurile i convingerile negative vor conduce la un anu!it !od de co!porta!ent care "i va influena pe cei din :ur@ %clientul va percepe "n !od selectiv din a!$ian acele infor!aii care vin "n spri:inul convingerilor sale negative. Hste cunoscut faptul c su$iecii depresivi au tendina de a ignora aspectele po#itive ale situaiilor, concentr4ndu%se "n !od prioritar asupra celor negative. onsilierea i psihoterapia cognitiv%co!porta!ental pornesc de la ur!toarele ,r%n!%,%%G 1. +trile e!oionale i co!porta!entul sunt deter!inate de !odul nostru de a g4ndi. '. Tul$urrile e!oionale repre#int o consecin a !odului negativ i nerealist de a g4ndi. *. Tul$urrile e!oionale pot fi a!eliorate i chiar vindecate ca ur!are a !odificrii !odului nerealist i negativ de a g4ndi. &nainte de a se trece la !odificarea stilului negativ de g4ndire, este necesar o pregtire a pacientului. 3a cu! su$linia =ecF -1/C02, g4ndurile negative au un caracter invonluntar, funcion4nd la nivel de deprindere@ "n aceste condiii, su$iectul este incontient sau doar '1

parial contient de pre#ena acestora. 6e ase!enea, !uli pacieni contienti#ea# tririle lor e!oionale disfuncionale a$ia dup ce acestea ating o intensitate patologic. 6in acest !otiv, consilierea i psihoterapia cognitiv%co!porta!ental tre$uie s "nceap cu e5erciii de contienti#are a g4ndurilor i strilor afective generate de situaiile stresante. 6e "ndat ce clientul a reuit s identifice stilul negativ de g4ndire, consilierul terapeut "l va a:uta s "neleag !odul "n care g4ndurile disfuncionale generea# pro$le!e e!oionale i co!porta!entale. Un ele!ent i!portant "n cadrul de!ersului terapeutic "l repre#int sta$ilirea o$iectivelor terapiei pentru a ne asigura c su$iectul dorete cu adevrat s se de$arase#e de tul$urrile sale e!oionale i c "n calea terapiei nu stau $eneficiile secundate, !ai !ult sau !ai puin contienti#ate. 3stfel, o pacient agorafo$ic poate !anifesta re#isten de a scpa de pro$le!ele ei, pentru c, dac ea va fi capa$il s se descurce singur, !erg4nd pe strad ne"nsoit, ar putea pri!i !ai !ulte responsa$iliti "n gospodrie sau la serviciu. 6e "ndat ce va fi convins de faptul c su$iectul nutrete o !otivaie puternic i adecvat "n direcia schi!$rii, terapeutul "l va a:uta s%i restructure#e stilul negativ de g4ndire. <+ndurile i convingerile disfuncionale nu sunt dec+t nite ipoteze a cror veridicitate trebuie verificat. lientul va fi ghidat s adune dove#i care s infir!e g4ndurile i convingerile negative, iraionale i apoi s le su$stituie cu unele !ai realiste. 3cest de!ers se reali#ea# prin inter!ediul unor tehnici specifice de contraargu!entare -Kde unde reiese c eti lipsit de valoare dac ai co!is o eroare9<@ Kce dovad ai c se va produce o catastrof dac faci o greeal9 etc.2 sau prin "ndeplinirea unor sarcini "n plan co!porta!ental !enite s%i infir!e convingerile negative. 3stfel, su$iectului care consider c un coleg nu "l agreea# pentru c nu i%a rspuns la salut, i se poate cere s%l a$orde#e "n !od prietenesc pe acesta din ur! i s o$serve !odul "n care va reaciona. 6ac reacia va fi po#itiv, va fi co!$tut g4ndul negativ c respectivul coleg nu "l agreea#. &n ca#ul "n care reacia va fi negativ va putea fi testat convingerea c se va produce o catastrof dac cineva nu "l agreea#. lientul va face e5erciii de provocare i co!$atere a g4ndurilor negative i va fi ghidat s se co!porte "ntr%o !anier !enit s le contra#ic i a$ia ulterior se va putea produce o adevrat restructurare cognitiv care va genera o !odificare "n !odul acestuia de a si!i i aciona. Htapele consilierii i terapiei cognitiv%co!porta!entale -TroPer@ ase> i 6r>den, 1/??, p.E2G '1

1. Monitori#area strilor e!oionale % disfuncionale i a eveni!entelor activatoare. '. (dentificarea g4ndurilor i convingerilor negative, de#adaptative. *. (dentificarea cone5iunilor dintre g4nd, e!oie i co!porta!ent. ,. Testarea gradului de veridicitate a convingerilor i g4ndurilor negative prin adunarea de dove#i "n favoarea i "!potriva lor. E. +u$stituirea !odului negativ de a g4ndi cu unul !ai realist. %piniile eronate cu privire la consilierea i terapia cognitiv-comportamental -TroPer@ ase> i 6r>den, 1/??2 1. Muli clieni consider c psihoterapia i consilierea cognitiv%co!porta!ental repre#int o terapie $a#at e5clusiv pe discuii, "n ti!p ce cea co!porta!ental ar avea un caracter !ai practic ur!4rind "n !od direct !odificarea conduitei. 3stfel se poate crede c un pacient agorafo$ic va discuta cu terapeutul cognitivist, "n ti!p ce unul de orientare co!porta!ental "l va a:uta s se confrunte direct cu situaia. )ealitatea este "ns c i "n ca#ul a$ordrii cognitiv%co!porta!entale se utili#ea# $ar!%n%l" d%r"!t", deose$irea const4nd "n faptul c o$iectivul acesteia "l constituie restructurarea !odului de g4ndire disfuncional. Pacientul cu agorafo$ie va fi solicitat s r!4n "n spaii aglo!erate pentru a infir!a veridicitatea g4ndului negativ c va leina, "i va pierde controlul sau chiar va !uri. '. A alt pre:udecat legat de a$ordarea cognitiv%co!porta!ental const "n aceea c relaia client%terapeut nu ar fi i!portant, aa cu! se "nt4!pl "n ca#ul terapiei centrate pe client. 6i!potriv, terapeutul acord o i!portan deose$it g4ndurilor legate de relaia client%terapeut pentru a%l a:uta pe pacient s renune la convingerile disfuncionale care vi#ea# sfera interpersonal. *. +e consider frecvent c a$ordarea cognitiv%co!porta!ental ar contri$ui la for!area deprinderilor de g4ndire po#itiv. &n realitate, terapeutul cognitivist are !enirea de a%l "nva pe client sa g4ndeasc realist, nu neaprat po#itiv, pentru c "n situaii nefavora$ile ar fi nepotrivit ca persoana s fie !ulu!it de "ntorstura lucrurilor. 3stfel, ruperea unei relaii afective are consecine negative, dar persoana devine depri!at doar dac g4ndete "n ter!eni e5tre!i -Kviaa !ea nu !ai are nici un sens<@ Kniciodat nu voi !ai putea fi fericit fr ea<2. ,. &n cadrul terapiei cognitiv%co!porta!entale se a$ordea# i unele aspecte ale copilriei clientului pentru a plasa pro$le!ele sale "ntr%o perspectiv istoric, dar, spre ''

deose$ire de a$ordarea psihodina!ic, evidenierea conflictelor ti!purii nu repre#int un ele!ent de $a# al terapiei. +e pornete de la ideea c oa!enii nu sunt pertur$ai at4t de !ult de eveni!entele trecute, c4t de !odul "n care acestea sunt interpretate "n pre#ent. # & Strat"/%%l" t"ra,%"% 3% !on$%l%"r%% !o/n%t%*-!o0,orta0"ntal" !ar" 4a!%l%t"a51 $!.%0)ar"a +e cunosc trei tipuri de strategii psihoterapeutice specifice terapiei cognitiv% co!porta!entale -TroPer@ ase> i 6r>den, 1/?E, p.?C2G 1. +trategii ver$ale. '. +trategii de tip i!aginativ. *. +trategii co!porta!entale. 1. Strategii verbale a2 &ntre$rile cu caracter terapeutic 3cestea repre#int cele !ai eficiente !odaliti de a reali#a restructurarea cognitiv. &n loc s%i pre#inte clientului variante alternative realiste la g4ndurile i convingerile negative, terapetul "l va deter!ina prin inter!ediul "ntre$rilor s le descopere singur. For!a pe care tre$uie s o "!$race aceste "ntre$ri este foarte i!portant pentru de!ersul terapeutic. 3utorii !enionai !ai sus sunt de prere c tre$uie s fie evitate "ntre$rile care "ncep cu Kde ce9<, pentru c la acestea un rspuns cu pro$a$ilitate !are ar fi Knu tiu<. Mult !ai utile sunt "ntre$rile care "ncep cu Kcare<, Kce< , Kde unde...< , Kcine<, Kdac<. Pre#ent! !ai :os c4teva tipuri de "ntre$riG K are este dovada c.............9< K e re#ult de aici..................9< K e te deter!in s te si!i "ngro#itor...............9< K6e unde tii acest lucru..................9< K ine spune c tu tre$uie s............9< K are este cel !ai ru lucru care s%ar putea "nt4!pla........... 9< K6ac acel lucru ar fi adevrat.................9< K e ar "nse!na aceasta pentru tine...........9< $2 Furni#area de e5plicaii iQ sau infor!aii. 3cestea sunt utile !ai ales atunci c4nd clientul are o prere eronat cu privire la un feno!en. 6e pild, pacienii cu atacuri de panic au adesea idei greite cu privire la si!pto!ele an5ietii lor, consider4nd c vor '*

face un atac de cord sau vor "nne$uni. c2 Utili#area analogiilor 3nalogiile "l a:ut pe client s vad lucrurile "ntr%o !anier !ai realist, dintr%o alt perspectiv. Tehnica poate fi utili#at "n ca#ul unor su$ieci care pretind ca ceilali s%i trate#e e5act aa cu! doresc ei. &ntr%o astfel de situaie, terapeutul li se poate adresa astfelG K+ presupune! c eu a dori s fiu $ogat i s a! un !ilion de dolari i "!i spun !ereuG eu tre$uie s%i a!, tre$uie neaprat s%i a!..............< lientul va constata c preteniile sale au un caracter nerealist. d2 U!orul Tehnica utili#rii u!orului este specific !ai ales variantei raional%e!otive a psihoterapiei cognitiv%co!porta!entale. Terapeutul va e5agera afir!aiile clientului p4n la li!ita ridicolului, ca "n e5e!plul ur!torG 'lientul1 '+nd am ieit cu prietena mea n ora m-am comportat penibil* 8erapeutul1 $rei s spui c i-ai greit numele, ai dus-o la un restaurant obinuit, dei tii c este vegetarian, ai fost mbrcat nepotrivit sau nu ai scos nici un cuv+nt toat seara& 'lientul1 Nu a fost c"iar at+t de ru* 8erapeutul1 (r fi trebuit s faci toate acestea de vreme ce susii c te-ai comportat penibil* U!orul tre$uie utili#at cu atenie, astfel "nc4t s vi#e#e doar g4ndurile i convingerile a$surde ale clientului i nu persoana acestuia. e2 A$servarea co!porta!entului altor persoane lientul "i d sea!a de faptul c alte persoane nu triesc neaprat o stare de disconfort "n situaiile care "i pertur$. Terapeutul va utili#a aceast o$servaie pentru a%i de!onstra "nc o dat clientului c !odul de a privi situaia generea# reacia e!oional. f2 (nversarea rolurilor Terapeutul va :uca rolul clientului evideniind !odalitatea negativ de g4ndire, "n ti!p ce clientul "l va :uca pe cel al terapeutului aduc4nd contraargu!ente la g4ndurile i convingerile cu caracter disfuncional i gener4nd soluii alternative cu un coninut !ai realist. g2 Utili#area autosugestiilor po#itive -Meiehen$au!, 1/?E@ p. 0/%C,2 3ceast tehnic i!plic deprinderea clientului de a utili#a vor$irea interioar cu coninut constructiv. (niial terapeutul i clientul identific vor$irea interioar generatoare de stres i de co!porta!ente disfuncionale, dup care cei doi ela$orea# "!preun un set ',

de autosugestii !enite s%l a:ute pe client s reduc pertur$rile e!oionale i s fac fa !ai $ine pro$le!elor vieii. lientul va !e!ora aceste autosugestii recurg4nd la !etode ale :ocului de rol i ale antrena!entului !ental de tip i!aginativ. Hficiena tehnicii crete dac aceste autosugestii sunt ad!inistrate "n stare de rela5are sau hipno#. Adat i!ple!entate autosugestiile respective vor putea fi utili#ate "n situaii de stres. # M"tod" %0a/%nat%*" d" 0od%4%!ar" a $t%lulu% d"5ada,tat%* d" /8nd%r" ?Maul$t)E7 1CFG@ (!aginaia poate fi utili#at de ctre client pentru a genera soluii alternative la g4ndurile i convingerile disfuncionale, pentru a testa i!pactul de!ersului de co!$atere a acestora, c4t i pentru a repeta "n plan !ental alternativele gsite. a. Denerarea unor soluii alternative la g4ndurile i convingerile negative A$iectivul e5erciiului const "n a%l a:uta pe client s gseasc un nu!r c4t !ai !are de alternative la !odalitile sale negative de a g4ndi i a%i de!onstra legtura dintre !odul negativ de a g4ndi i pertur$rile e!oionale. lientul este solicitat s%i i!agine#e c se afl "n situaia care "l stresea# i s retriasc starea e!oional respectiv. 3poi i se va cere s !odifice starea afectiv e5tre!, "nlocuind%o cu una de intensitate !ai redus -de pild s transfere disperarea "n tristee sau an5ietatea "n "ngri:orare2. 6e regul, clienii afir! c au reuit s%i !odifice tririle afective prin revi#uirea g4ndurilor legate de situaie. Metoda "l a:ut pe client s genere#e alternative la g4ndurile negative i "i confer un senti!ent de autocontrol asupra strilor sale e!oionale. $. 3ntrenarea !ental a g4ndurilor i convingerilor alternative raionale lientul aflat "n stare de rela5are se va i!agina pe sine utili#4nd noul !od de g4ndire "n situaiile pro$le!atice i va o$serva ce !odificri se produc "n plan e!oional. 3ceast tehnic "l a:ut s devin i !ai contient de utilitatea !odului realist de g4ndire. c. Tehnica distragerii 3ceasta repre#int o !odalitate de $locare a lanului de raiona!ente cu coninut negativ. Pacientului i se cere s se concentre#e asupra altui su$iect de "ndat ce "ncepe s apar Kvocea interioar< cu coninut negativ. 3cesta poate fi solicitat s nu!ere, s descrie !o$ilierul din "ncpere, s co!plete#e integra!e etc. Tehnica este util atunci c4nd clientul se si!te cuprins de panic i pe !o!ent se dovedete incapa$il s aplice cele "nvate "n ti!pul edinelor de psihoterapie. 'E

+u$linie! faptul c !etodele de "nlocuire i co!$atere a g4ndurilor negative tre$uie e5ersate atunci c4nd clientul se afl "ntr%o stare de cal! relativ, acestea ur!4nd s fie aplicate "n situaiile stresante viitoare. & M"tod" !o0,orta0"ntal" d" 0od%4%!ar" a /8ndur%lor n"/at%*" Modalitatea cea !ai eficient de a !odifica !odelul negativ de g4ndire const "n adoptarea unor co!porta!ente care s contra#ic !odul respectiv de a g4ndi. 3ceasta se reali#ea# prin inter!ediul sarcinilor de e5punere. 6e pild, unei persoane care se te!e s intre "ntr%un !aga#in aglo!erat i se poate cere s fac acest lucru, "n ti!p ce alteia, care consider c are valoare doar dac face totul perfect, i se va pretinde s co!it "n !od deli$erat erori. Unei persoane care se te!e c va fi respins i se va cere s se e5pun toc!ai la situaii "n care e5ist acest risc. &n felul acesta, persoana va afla c poate s suporte respingerea, c nu va deveni !ai puin valoroas i c respingerea nu este o e5perien chiar at4t de "ngro#itoare -6r>den 1/?,2. H5perienele din sfera co!porta!ental se reali#ea# !ai ales "ntre edinele de psihoterapie, "n cadrul unor te!e pentru acas. a/ =odificarea evenimentului activator ,(/ care genereaz tulburri emoionale Muli clieni nu fac dec4t s genere#e singuri eveni!ente activatoare, deoarece nu dispun de un repertoriu corespun#tor de a$iliti sociale i de re#olvare de pro$le!e. 6e pild, un client incapa$il s spun nu va fi e5ploatat de ctre ceilali, ceea ce "l va face s se si!t depri!at i plin de resenti!ente. &ntr%un astfel de ca#, psihoterapia asertiv care "l va "nva pe client cu! s refu#e solicitrile nedorite "l va a:uta s previn producerea unor eveni!ente generatoare de resenti!ente i depresie. Terapeutul consilier tre$uie s sta$ileasc dac pacientul nu o$ine perfor!ane "n plan social i dac deficitul "n sfera re#olvrii de pro$le!e are la $a# un stil defectuos de g4ndire, lacune "n ceea ce privete repertoriul de deprinderi de a face fa situaiilor de via sau repre#int o co!$inaie a celor dou. )olul g4ndirii negative este !ai i!portant "n ca#ul "n care deprinderile de a face fa unor situaii sunt relativ $ine de#voltate, ca de pild la un su$iect care se e5pri! foarte $ine "n faa unui grup !ic de persoane cunoscute, dar se te!e s ia cuv4ntul "n faa unor grupuri !ari de persoane necunoscute. 6e regul, perfor!anele sca#ute "n plan social i profesional sunt consecinele unei co!$inaii "ntre !odul negativ de g4ndire i deficitul "n ceea ce privete repertoriul deprinderilor de via. &n ca#ul "n care terapeutul constat c e5ist un astfel de deficit, el va reco!anda un '0

antrena!ent de for!are i de#voltare a deprinderii. 3stfel, clientul poate s%i "nsueasc deprinderi de co!unicare eficient, care cuprind deprinderi de ascultare activ, de conversaie, de o$servare a unor indicatori relevani ai co!porta!entului celorlali sau de utili#are a li!$a:ului non%ver$al. 3ntrena!entul asertiv este focali#at pe deprinderea su$iectului de a%i e5pri!a senti!entele i opiniile "ntr%o !anier social!ente accepta$il. 3cesta va fi "nvat s solicite, s refu#e, s%i e5pri!e !4nia, s fac fa criticii, s for!ule#e i s pri!easc aprecieri. &n general, antrena!entul de de#voltare a a$ilitilor sociale presupune -TroPer et al., 1/C?2G %identificarea deprinderii sociale deficitare@ %furni#area unor infor!aii legate de !odul "n care funcionea# aceasta@ %de!onstrarea, prin inter!ediul :ocului de rol, a !odului "n care tre$uie procedat@ %repetarea deprinderii respective de ctre client@ %feed%$acF%uri din partea terapeutului sau consilierului "n legtur cu !odul "n care a fost reali#at aciunea respectiv@ %punerea "n practic a deprinderii respective "n situaii reale deviat. 3ntrena!entul de re#olvare de pro$le!e -+pivacF et. al., 1/C02 cuprinde ur!toarele etapeG %definirea problemei> -generarea unor soluii alternative pentru problema respectiv> -evaluarea soluiilor i selectarea variantei optime> -elaborarea unui plan pentru implementarea n practic a soluiei respective* lientul tre$uie "ncura:at s ofere c4t !ai !ulte soluii, indiferent c4t de rele sau a$surde pot s par acestea. Uneori apar dificulti legate de for!ularea pro$le!ei care poate fi vag su poate i!plica alte persoane. &n acest ca#, terapeutul "l va a:uta pe client s%i clarifice i s%i for!ule#e corect pro$le!ele. tapele consilierii i terapiei cognitiv-comportamentale A$iectivul acestei etape const "n a%l a:uta pe client s depeasc starea de $loca: i s accepte ideea schi!$rii. 3ceasta presupune sta$ilirea unei relaii terapeutice, o for!ulare preli!inar a pro$le!elor, precu! i o pre#entare general a !etodelor prin inter!ediul crora se va reali#a schi!$area, terapeutul fc4nd o e5punere realist a aspectelor legate de a$ordarea cognitiv%co!porta!ental. 'C

0rima etap "ncepe cu interviul preli!inar i poate cuprinde !ai !ulte edine de terapie. TroPer, ase> i 6r>den -1/?E2 sunt de prere c "n aceast etap pacientul tre$uie s "nceap s lucre#e asupra propriilor sale pro$le!e i nu doar s o$in o uurare de !o!ent "n ur!a unor discuii cu coninut suportiv. Pentru a reali#a un interviu preli!inar c4t !ai eficient, este necesar ca terapeutul consilier s respecte ur!toarele r"/ul% -TroPer, ase> i 6r>den, 1/?E, p. 10%1C2G 12 s o$in unele infor!aii preli!inare cu privire la client pe $a#a unui for!ular de ana!ne# care i se va "n!4na "nainte de "nceperea terapiei. &n acest !o!ent, terapeutul va decide dac va adopta o atitudine for!al sau infor!al, utili#4nd nu!ele sau prenu!ele clientului "n ti!pul discuiilor@ '2 terapeutul tre$uie s fie "!$rcat corespun#tor pentru a nu declana din partea clientului reacii care ar putea interfera cu relaia terapeutic@ *2 clientul va fi "nt4!pinat cu cldur, dar "n acelai ti!p cu o atitudine fer!, lipsit de e#itri. Terapeutul se va pre#enta fc4nd referiri la statutul su profesional@ ,2 "n ca#ul ! care clientul este agitat, interviul poate "ncepe cu o discuie $anal -cu! a cltorit p4n la ca$inet2 i cu notarea unor date despre clientG nu!e, adres, telefon, ocupaie, statut !arital@ E2 clientul va fi "ntre$at ce anu!e ateapt de la terapie. +e vor furni#a c4teva detalii referitoare la !odul "n care acest de!ers "l poate a:uta s%i re#olve pro$le!ele, utili#4ndu%se, pe c4t posi$il, e5e!ple concrete. &n ca#ul "n care terapeutul consilier constat c pacientul este ner$dtor s%i povesteasc istoria vieii, e5plicaiile referitoare la posi$ilitile terapiei cognitiv%co!porta!entale vor fi a!4nate pentru edina viitoare@ 02 clientul tre$uie s fie "ntre$at dac nutrete te!eri "n legtur cu consultarea unui terapeut. &n ca#ul "n care ase!enea te!eri e5ist, terapeutul "i va da asigurri clientului c nu are !otive de "ngri:orare@ C2 "n cursul interviului ur!tor, clientul va fi solicitat s relate#e toate eveni!entele se!nificative care s%au petrecut de la ulti!a edin. # A Stud%u d" !a5 Marian, un t4nr necstorit "n v4rst de ', de ani, a$solvent al unui colegiu de $irotic, a fost tri!is la psihoterapie de ctre !edicul de fa!ilie pentru an5ietate generali#at i episoade depresive de !ic intensitate. Marian era singurul copil i locuia "!preun cu !a!a sa i tatl vitreg. 3cesta din ur! lucra la o fir! ro!4no%olande# de '?

asigurri. Pacientul acu#a an5ietate generali#at, care a:ungea p4n la atacuri de panic "n locuri aglo!erate i fo$ie social "n ca#ul "n care era o$ligat s fac anu!ite lucruri "n pu$lic -s !n4nce la restaurant, s $ea ceva "ntr%un $ar sau s scrie ceva la $irou2. lientul avea o i!agine de sine sc#ut i se atepta ca prietena lui s%l prseasc "n orice clip. Pe !sur ce trecea ti!pul, Marian devenea tot !ai i#olat i sttea acas nefc4nd altceva dec4t s depene g4nduri depresive. lientul era tcut i nu repre#enta o co!panie prea agrea$il, dei avea c4iva, prieteni cu care putea discuta pro$le!ele sale. Ma!a pacientului !anifesta indulgen e5agerat, "n vre!e ce tatl su "l privea cu dispre. Marian nu se "nelegea $ine cu nici unul dintre ei i "i petrecea foarte puin ti!p "n co!pania lor. )ed! !ai :os dialogul dintre client i consilierul terapeutG 'onsilierul1 7un ziua, domnule #onescu* 4uai loc i aezai-v c+t mai comod* u sunt dr* (le)e, terapeut consilier specializat n psi"oterapie cognitiv-comportamental* =i-ai fost recomandat de medicul dumneavoastr de familie* 2nainte de a ncepe a dori s tiu ce simii n legtur cu faptul c ai fost ndrumat ctre acest cabinet* 0utei spune tot ce g+ndii* =arian1 =edicul meu de familie mi-a spus c m-ai putea ajuta, fr s-mi dea prea multe detalii* 'onsilierul1 (ceasta a fost opinia medicului de familie, dar dumneavoastr ce credei& =arian1 'red c trebuie s ncerc s fac ceva pentru a-mi rezolva problema* 'onsilierul1 Desigur* (i mai avut cumva i alte g+nduri n timp ce veneai spre cabinet& =arian1 =-am simit puin nervos pentru c nu tiam ce urma s se nt+mple* 0oate c va fi o pierdere de timp pentru dumneavoastr*** 'onsilierul1 ! neleg c ai avut dou motive de ngrijorare1 c-mi voi pierde timpul cu dumneavoastr i c nu tii e)act ce anume se va nt+mpla* 2n primul r+nd trebuie s v spun c este meseria mea s v ajut s v eliberai de dificultile emoionale, aa cum medicul de familie i aduce partea sa de contribuie n soluionarea problemelor dumneavoastr de natur fizic* 2n ceea ce privete desfurarea ntrevederii, astzi doar vom discuta i sper s-mi relatai ce dificulti avei* Dac vom cdea de acord s continum nt+lnirile, o s v ajut s gsii calea de a rezolva problemele care v '/

supr* Desigur, terapia nseamn mult mai mult dec+t at+t* 'e prere avei& lientul pare ceva !ai linitit i este gata s continue. onsilierul va pre#enta apoi c4teva aspecte preli!inare ale de!ersului cognitiv%co!porta!ental. 6up ce a aflat care sunt e5pectaiile clientului fa de psihoterapie, terapeutul "l va "nde!na s vor$easc despre pro$le!ele sale care l%au deter!inat s solicite a:utor. ea !ai indicat !anier de a reali#a acest lucru este abordarea desc"is i nestructurat a clientului, cruia i se cere "n !od e5plicit s relate#e ce anu!e "l supr. 3ceast !anier de a$ordare "i per!ite terapeutului s "neleag !ai $ine punctul de vedere i siste!ul atitudinal al clientului, cruia i se pre#int !odelul de intervenie 3= -Hllis 1/0'2, pornind de la aspectele concrete relatate "n ti!pul edinei de psihoterapie. &n acelai ti!p, pacientul se va si!i "neles, ceea ce va facilita for!area i consolidarea alianei terapeutice. 3ceast !anier de interviu nestructural este uneori greu de reali#at, deoarece !uli pacieni sunt o$inuii, cu !odelul !edical de e5a!inare i, ateapt din partea terapeutului "ntre$ri directe i centrate pe evidenierea unor si!pto!e. Terapeutul "i va adresa clientului invitaia direct de a vor$i despre sine i "i va e5plica de ce procedea# "n acest !od. &n ca#ul "n care clientul pare $locat, terapeutul poate utili#a tehnica Kter!enului unic< -Oa#arus, 1/?12, solicit4ndu%i pacientului s gseasc un cuv4nt care s e5pri!e cel !ai $ine pro$le!ele sale i s alctuiasc o fra# pornind de la acesta. 6up ce clientul i%a "nceput relatarea, terapeutul "l va "ncura:a s continue, recurg4nd la anu!ite a$iliti de ascultare activ -!esa:e non%ver$ale, parafra#ri, reflecii, re#u!ri etc2. 'onsilierul1 (m czut de acord n legtur cu ceea ce vom face mpreun, dei vom mai reveni asupra eventualelor temeri legate de terapie* (cum te-a ruga s-mi vorbeti despre problemele tale* (vem la dispoziie apro)imativ o jumtate de or* =arian1 Despre ce anume ar trebui s vorbesc mai nt+i& 'onsilierul1 #at o ntrebare interesant* Dac a fi medic i-a pune ntrebri n legtur cu simptomele i boala ta* Dar eu sunt psi"olog i cred c nu ai o boal anume, ci tulburri de natur emoional* Din acest motiv a dori s te ascult vorbind despre problemele care te frm+nt cu propriile cuvinte* 0oate ar fi bine s ncepi cu ce anume te-a determinat s te adresezi medicului de familie* =arian1 i bine, totul a nceput atunci c+nd m aflam la un restaurant mpreun *1

cu un prieten i c+nd deodat mi s-a fcut ru i m-a npdit o transpiraie rece* Nu nelegeam ce anume se nt+mpl cu mine* =-am mai simit i altdat ncordat, dar acum era ceva nou* 'onsilierul1 Da* 0ovestete-mi ceva mai amnunit despre cele nt+mplate* Nu e5ist o regul cu privire la !o!entul trecerii de la e5plorarea non%directiv ia o evaluare !ai e5act a si!pto!elor i pro$le!elor. Terapeutul va trece la evaluarea direct dup ce a acu!ulat suficiente infor!aii "n legtur cu ca#ul i a a:uns la conclu#ia c pacientul este pregtit pentru acest !od de a$ordare. Terapeutul "l va conduce "n !od discret pe client "n direcia doritG K3cu!, dup ce !i%ai vor$it "n general despre pro$le!ele tale, ar fi $ine s ne concentr! asupra a una sau dou dintre ele, pentru a le anali#a !ai $ine<. )ea!inti! faptul c terapeuii speciali#ai "n terapie cognitiv%co!porta!ental sau "n varianta sa raional%e!otiv -)H=T, Hllis, 1/0C2 sunt de prere c tul$urrile e!oionale i co!porta!entele disfuncionale nu repre#int o consecin a eveni!entelor propriu%#ise, ci a !odului "n care acestea sunt evaluate. onvingerile, supo#iiile i g4ndurile -=2 cuprind inferene i evaluri "n legtur cu caracterul !ai !ult sau !ai puin $enefic al unui eveni!ent -32. 3cestea pot fi considerate nite !ici teorii corecte sau false "n funcie de dove#ile care se pot aduna pentru confir!area sau infir!area lor. lientul va considera "n !od eronat aceste g4nduri i convingeri ca fiind fapte sau eveni!ente reale -32 i nu g4nduri care pot fi co!$tute. 3ceste g4nduri -=2 au la su$iecii pertur$ai e!oional un profund coninut negativ. lienii cu pro$le!e e5plic ceea ce li se "nt4!pl prin inter!ediul for!ulei 3% , unde -32 eveni!entul activator generea# direct consecinele - 2 care repre#int tul$urri e!oionale sau co!porta!ente disfuncionale. Terapeutul consilier tre$uie s%l conving pe client de faptul c evalurile negative -=2 stau la $a#a apariiei i !eninerii pro$le!elor sale. &n cursul evalurii vor fi identificate nu nu!ai eveni!entul activator -32 i consecinele - 2, ci i convingerile i g4ndurile disfuncionale -=2 care generea# an5ietate, depresie, irasci$ilitate sau alte triri e!oionale negative. 3stfel, Marian triete o stare de panic i !anifest co!porta!ente de evitare - 2 nu pentru c se afl "ntr%un restaurant aglo!erat, ci pentru c el crede c i se va "nt4!pla ceva ru. (niial, terapeutul va identifica ele!entele co!ponente ale !odelului 3= , dup *1

care acesta va fi utili#at pentru for!ularea pro$le!ei%si!pto!. &n continuare, clientul va fi a:utat s%i "neleag pro$le!a "n ter!enii teoriei cognitiv%co!porta!entale.

Cu*%nt" !."%"( d"$"n$%)%l%5ar" $%$t"0at%!17 t".n%!a %0,lo5%"%7 %0"r$%un"7 0od"lar"7 antr"na0"nt a$"rt%*7 antr"na0"nt 0"ntal7 t".n%!a d%$tra/"r%%.

2ntrebri recapitulative1 .* numerai principiile de baz nt+lnite n cadrul consilierii i psi"oterapiei cognitiv-comportamentale* 3* 2n ce moment al ciclului terapeutic este folosit interviul nestructurat& 5* 'e rol deine antrenamentul asertiv n consilierea i psi"oterapia cognitivcomportamental*

*'

PRELEGEREA & STRATEGIILE CONSILIERII ;I PSIHOTERAPIEI COGNITIVCOMPORTAMENTALE

Con'%nutur%( *.1. +trategiile consilierii i psihoterapiei cognitiv%co!porta!entale *.'. +arcinile pentru acas "n consilierea i terapia cognitiv%co!porta!ental *.*. Tehnici de suport "n consilierea i psihoterapia cognitiv%co!porta!ental

O)%"!t%*"( 1. (ntroducerea "n strategiile consilierii i psihoterapiei cognitiv%co!porta!entale '. ontactul cu setul de sarcini pentru acas "n T *. )ecunoaterea i utili#area tehnicilor de suport "n cadrul terapiei cognitiv% co!porta!entale Pr"!"r%n'"( unotine de psihologie cognitiv i psihopatologie

E+,un"r" & 1 Strat"/%%l" !on$%l%"r%% 3% ,$%.ot"ra,%"% !o/n%t%*-!o0,orta0"ntal" +trategiile i tehnicile terapiei se caracteri#ea# prin aceea c terapeutul sau consilierul nu propune soluii prefa$ricate ci "l ghidea# pe client pt a%i re#olva singur pro$le!ele. Tehnicile utili#ate suntG te"nica dialogului socratic i a contraargumentrii , prin inter!ediul crora clinetul va testa veridicitatea g4ndurilor i convingerilor negative. ontraargu!entarea const "n for!ularea de ipote#e i verificarea lor prin e5peri!ente. 6ac ipote#ele sunt adevrate ele sunt acceptate, iar in ca# contrar ele sunt respinse. H5e!pluG pacientul P. este do!inat de o dispo#iie depresiv pentru c prietena nu i%a telefonat la ti!p, eveni!entul activator 3. Terapeutul "i va cere dove#i pt

**

supo#iiileG =1G Ha s%a "nt4lnit cu alt $iat@ ='G Ha nu "l !ai iu$ete@ =*G Nici o fat nu%l va !ai iu$i vreodat@ &ntre$area adresat pacientuluiQclientului esteG ;'e dovad ai c evenimentul ( duce la 7&< For'a !ontrar/u0"nt1r%% crete dac se utili#ea# o serie de strategii, dup cu! ur!ea#G 1. (dentificarea unor dove#i !enite s infir!e veridicitatea g4ndurilor auto!ate i a convingerilor disfuncionale@ '. +e cere clientului s gseasc o alternativ la conclu#ia pe care a tras%o i s co!pare "ntre ele dove#ile care vin "n spri:inul a!$elor alternative@ *. Dsirea de e5plicaii posi$ile pentru un anu!it eveni!ent i de!onstrarea c oricare din aceste e5plicaii poate fi adevrat@ ,. Monitori#area situaiilor c4nd lucrurile au !ers $ine@ acest fapt destructurea# concentrarea asupra negativului@ E. o!$aterea evalurilor disfuncionale@ este !ai greu de fcut pt c acestea au un profund caracter su$iectiv. H5e!pluG persoana se consider !ai puin inteligent, !ai puin atrgtoare etc. Terapeutul va diri:a clientul s fac fa evalurilor negative cu caracter realist i s le co!$at pe cele a$surde, a$solutiste, dog!atice. 0. Terapeutul tre$uie s ai$ "n vedere c evalurile pariale asupra unor caracteristici ale personalitii sau a unor co!porta!ente, pot fi adevrate, "n ti!p ce evalurile glo$ale sunt false pt c nu se poate spune "n acelai ti!p c oa!enii sunt a$solut valoroi sau a$solut lipsii de valoare. Terapeutul "l va ghida pe client s descopere singur c nu e5ist dove#i suficiente "n spri:inul afri!aiilor cu caracter a$solutist. Terapeutul va co!$ate doar cerinele a$solutiste nu i pe cele realiste "n care clientul ar dori s se schi!$e pe sine, pe ceilai sau realitatea. &n ulti!a etap se ur!rete depirea $loca:elor, re#istenelor i c4tigarea autono!iei i independenei clientului. Pri!ul o$iectiv const "n a%l a:uta pe client s pun "n practic noile convingeri !ai realiste despre care el este contient c sunt utile dar nu are a$ilitatea s le pun "n practic. Hveni!entele activatoare pot "nc declana ele!ente disfuncionale. Pentru a atinge acest o$iectiv, terapeutul "l va ghida pe client s identifice convingerile auto$locante care nu totdeauna sunt e5pri!ate e5plicit, i s o$in un insig"t de natur emoional. *,

3l doilea o$iectiv deriv din pri!ulG clientul va fi ghidat s reali#e#e faptul c se poate descurca singur, c poate fi autono! fa de terapeut. T".n%!%l" utili#ate pentru a depi astfel de $loca:e suntG 1. Hvalurile "n plan i!aginativ. Terapeutul "i va cere clientului s se rela5e#e i s% i i!agine#e eveni!entul activator e5tern despre care crede c "i produce cea !ai a!pl reacie e!oional. &n aceast stare clientul va reui s accese#e acele procese cognitive care pot fi cu greu evideniate prin !etoda dialogului. '. A dat identificate aceste convingeri cu caracter i!plicit, clientul va fi "ncura:at s le co!$at i s le su$stituie cu unele !ai realiste. +ecvena concretG clientul descrie eveni!entul activator 3, "n cadrul cruia apar reacii e!oionale sau co!porta!entale cu caracter de#adaptativ. 3poi, terapeutul induce o stare de rela5are unde "i cere clientului s retriasc acel eveni!ent activator ca i cu! ar fi real. 6up aceea, el tre$uie s co!ente#e g4ndurile i i!aginile care i%au venit "n !inte. lientul este depit de g4ndurile negative auto!ate i le identific greu pe cele auto!ate. 3stfel, el se poate concentra asupra unor g4nduri periferice fr s a:ung la convingerile negative de $a# care sunt echivalente cu regula de via care se for!ea# "n ontogene#, "n ur!a interaciunilor copilului cu persoane se!nificative. -H5e!pluG ;Tre$uie s reuesc totdeauna "n tot ceea ce "ntreprind pt c altfel voi fi o persoan lipsit de valoare<2. Terapeutul va alege c4teva episoade cu e!oii negative intense i despre care crede c au un ele!ent co!un, i "l va a:uta pe client s identifice dispo#iia disfuncional de $a#. Muli clieni afir! c dei cred "n adevrul convingerilor alternative realiste, le pot aplica doar atunci c4nd sunt cal!i, aceste convingeri ne!aifiindu%le de folos c4nd triesc o stare afectiv intens. =odelul de g+ndire disfuncional este puternic repetitiv, persuasiv i $ine fi5at. Pentru a destructura acest !odel defectuos de g4ndire se procedea# astfelG 1. ( se cere clientului s retriasc un episod e!oional prin e5punerea sa "n plan i!aginativ la un eveni!ent activator 3. lientul va fi ghidat s descopere g4ndurile disfuncionale i acestea vor fi co!$tute prin tehnica contraargu!entului '. (nducerea deli$erat a unor stri e!oionale negative intense. Terapeutul "l "ndru! pe client s identifice un eveni!ent cu foarte !are "ncrctur e!oional%negativ i "i va cere s evalue#e pe o scar de la 1%11 sau de la 1%111, intensitatea consecinelor negative. lientul este ghidat s !earg din etap "n etap, pornind de la eveni!entul respectiv i evalu4nd lanul consecinelor negative. Terapeutul "l va ghida s se "ntoarc din nou la captul lanului, s gseasc g4nduri alternative realiste i s reevalue#e intensitatea *E

consecinelor e!oionale. Terapeutul tre$uie s lucre#e "!preun cu clientul i asupra stilului de g4ndire a$solutist care produce o re#isten sc#ut la frustrare. & # Sar!%n%l" ,"ntru a!a$1 -n !on$%l%"r"a 3% t"ra,%a !o/n%t%*-!o0,orta0"ntal1 Partea cea !ai i!portant a procesrii terapeutice este reali#at de client "n !od independent "ntre edinele de psihoterapie. onsilierul terapeut "l va "ncura:a s pun "n practic i s consolide#e deprinderile do$4ndite "n ti!pul terapiei. +ta$ilirea sarcinilor pentru acas se reali#ea# de co!un acord de ctre terapeut i client, la sf4ritul unei edine de terapie. Pentru a spori ansele ca su$iectul s "ndeplineasc o$iectivele propuse, acestea tre$uie s fie for!ulate "ntr%un !od c4t !ai concret, not4ndu%se cu e5actitate ce tre$uie s "ntreprind acesta, unde, c4nd i "n ce condiii. Terapeutul i clientul vor negocia i nu!rul de repetri pe care ur!ea# s le reali#e#e acesta din ur!. Adat sta$ilit sarcina sau te!a pentru acas, terapeutul tre$uie s se conving dac su$iectul a "neles e5act care este scopul acesteia, dac e "n stare s o duc la "ndeplinire i ce dificulti ar putea sta "n calea reali#rii ei -de pildG K neleg care este rostul e)erciiului, dar nu m vd n stare s-l fac2. (/ !arcinile comportamentale ( se cere clientului s reali#e#e anu!ite aciuni reale de care se te!e sau pe care le evit ori s se a$in de a declana co!porta!ente de#adaptative. 3ceste aciuni au !enirea de a infir!a veridicitatea g4ndurilor i convingerilor negative, clientul adun4nd dove#i "!potriva acestora. TroPer, co!porta!entaleG
Pro$le!a Tea!a de respingere Perfecionis!ul 3tacuri de panic Tendine de a!4nare +arcina co!porta!ental +e cere clientului s se e5pun la situaii "n care ar putea fi respins % s Kcear<o favoare, s cear o "nt4lnire, s solicite ceva etc. o!iterea "n !od deli$erat a unor erori "n sarcini de i!portan !ai redus sau pre#entarea unui !aterial care nu a fost rev#ut "n preala$il. H5punere gradat la situaii tot !ai an5iogene -6esensi$ili#are siste!atic "n plan real2. 6ucerea la "ndeplinirea acelor activiti pe care su$iectul are tendina s le tergiverse#e.

ase> i 6r>der -1/?E p. 11*2 pre#int c4teva e5e!ple de sarcini

+arcinile "n plan co!porta!ental ur!ea# de!ersului de co!$atere a g4ndurilor i *0

convingerilor negative. 6up ce au co!$tut o anu!it convingere sau un g4nd negativ, terapeutul i clientul vor construi un e5peri!ent "n plan co!porta!ental pentru a verifica "n ce !sur convingerea respectiv este adevrat. 3a cu! a! !ai su$liniat, sarcina pentru acas presupune ca su$iectul s acione#e "ntr%un !od care s contra#ic consecinele "n plan co!porta!ental -de pild, s se e5pun unei situaii pe care are tendina de a o evita2. Unele te!e pentru acas i!plic asu!area unui risc "n situaiile psihosociale, cu! ar fi riscul ca su$iectul s fie respins. A$iectivul acestor e5erciii const "n reevaluarea consecinelor negative ale unor situaii pe care acesta nu tre$uie s le !ai considere ca fiind catastrofale. lientul tre$uie s "nvee s nu se !ai denigre#e ca persoan dac a greit ceva sau dac a fost respins de cineva. Pe de alt parte, terapeutul va evita s%i cear clientului s se e5pun la situaii care ar putea avea consecine foarte neplcute pentru acesta, cu! ar fi, de pild, s%i piard locul de !unc dac s%a adresat efului pe un ton necorespun#tor. Dradul de dificultate a e5erciiului este sta$ilit "n ur!a negocierilor dintre client i terapeut@ o !odalitate eficient de reducere a an5ietii legate de "ndeplinirea sarcinilor o constituie solicitarea clientului s repete "n plan !ental reali#area acestora sau s le e5erse#e la nivel de :oc de rol. Uneori, este util ca terapeutul s il a:ute "n !od concret pe client s "ndeplineac sarcina "n plan real -de pild, s%l "nsoeasc "ntr%o cltorie cu !etroul2. H5ist i e5erciii "n care se solicit clientul s adopte "n !od deli$erat co!porta!ente ridicole sau care produc de#apro$are din partea celorlali pentru a%l a:uta s "neleag faptul c de#apro$area sau ridiculi#area nu repre#int e5periene insuporta$ile i c el nu tre$uie s se auto$la!e#e dac i se "nt4!pl aa ceva. 3stfel, i se poate cere s strige atunci c4nd se afl pe o strad aglo!erat sau s poarte o "!$rc!inte ciudat. Terapeutul tre$uie s anali#e#e cu !inuio#itate !odul de "ndeplinire a sarcinilor pentru acas pentru c ar fi descura:a! pentru clientul care s%a strduit s le reali#e#e, de !ulte ori cu !ari eforturi, s constate faptul c nu li se acord atenie "n ti!pul edinei de psihoterapie. hiar "n ca#ul "n care clientul n%a reuit s duc la "ndeplinire sarcina trasat, terapeutul tre$uie s anali#e#e aceast situaie pentru ca su$iectul s nu se autoevalue#e negativ i s nu generali#e#e g4ndurile cu coninut autodevalori#ator. &n ca#ul "n care clientul nu a "ndeplinit sarcinile trasate, este necesar ca terapeutul s investighe#e care este !otivul i s acione#e asupra g4ndurilor negative care au deter!inat aceast situaie. 6e regul, g4ndurile negative se refer la nea:utorarea i lipsa *C

de speran, clientul i!agin4ndu%i c nu !erit s "ndeplineasc sarcina, c este incapa$il s schi!$e ceva "n viaa sa, c a "ncercat totul p4n atunci i c nu !ai este ni!ic de fcut. "n astfel de situaii, terapeutul va aduce dove#i "n favoarea sau "!potriva "ndeplinirii sarcinii i va anali#a consecinele posi$ile ale nereali#rii acesteia. Hste de dorit s li se a!inteasc pacienilor strvechea !a5i! chine#eascG Kchiar i cea !ai lung cltorie "ncepe cu pri!ul pas<. 3stfel, terapeutul "l va "ncura:a pe client s a$orde#e pro$le!a treptat. H5ist i situaii "n care clientul consider c sarcina repre#int un o$stacol prea dificil sau nu e dispus s fac nici cel !ai !ic efort pentru a o duce la "ndeplinire. Hllis -1/C/2 susine c !otivul !a:or pentru care oa!enii nu reuesc s se schi!$e "l constituie re#istena lor sc#ut la frustrare. 3stfel, ei consider c viaa tre$uie totdeauna s fie uoar i conforta$il, iar dac constat c lucrurile nu stau aa, afir! c Knu ar putea suporta aceast situaie<. Mai !ult, o serie de pacieni doresc terapii !iraculoase i nu tolerea# disconfortul unor progrese lente. "n astfel de ca#uri, terapeutul va solicita clientului s de!onstre#e c nu poate suporta disconfortul legat de sarcinile de e5punere. Tre$uie su$liniat faptul c re#istena la frustrare tinde s scad "n !o!entul "n care clientul "ncepe s "ntre#reasc avanta:ele terapiei cognitiv%cornporta!entale. Hllis -1//12 arat c e5ist !ulte !odaliti prin inter!ediul crora psihoterapeuii "i pot a:uta pe clienii lor s se si!t !ai $ine, dar !a:oritatea acestor intervenii acionea# doar pe ter!en scurt. lienii se si!t !ai $ine, dar nu se vindec -Hllis, 1/C' a2, a!eliorarea si!pto!elor av4nd un caracter te!porar. 4nd clienii se si!t !ai $ine, ei sunt puin an5ioi, depri!ai, culpa$ili, furioi, !anifest "ntr%o !sur !ai redus co!porta!entul fo$ie i se si!t !ai fericii. "n ca#ul "n care are loc "ns procesul de vindecare, clienii nu nu!ai c se si!t !ai $ine, dar "ndeplinesc i ur!toarele condiiiG %"i !enin echili$rul e!oional o perioad !ai lung de ti!p@ %devin !ai puin pertur$ai i autodefensivi "n legtur cu !ulte aspecte ale e5istenei, depind sfera si!pto!elor pentru care s%au pre#entat la psihoterapie@ %atunci c4nd "n !od oca#ional triesc din nou senti!ente pertur$atoare i se co!port de#aptativ, ei tiu s fac fa acestor senti!ente i conduite "n !od eficient i rapid@ %deoarece sunt capa$ili s%i "nsueasc lecia psihoterapiei, ei pot aplica "n practic cele "nvate, devenind nite persoane rnai puin pertur$ate. Una dintre strategiile eficiente utili#ate de terapeut const "n crearea unor situaii "n care s nu se piard ni!ic. (ndiferent ce ar face su$iectul va fi "n avanta:ul o$iectivelor *?

prev#ute de terapeut, "n cadrul sarcinilor pentru acas pot fi aplicate ur!toarele strategiiG 1. Oecturarea unor !ateriale cu caracter practic "n legtur cu principiile i !odul de aplicare a terapiei i consilierea cognitiv%co!porta!ental. '. 3lctuirea unor :urnale "n care se notea# co!ponentele !odelului 3= , precu! i g4ndurile i convingerile alternative, cu caracter realist, ca "n e5e!plul de !ai :osG
Hveni!ent activator@ 6escriei un eveni!ent actual sau anticipat despre care credeti c v supr 3 D4nduri i convingeri legate de 3 onsecinele g4ndurilor =

= Oista g4ndurilor disfuncionale

Oista g4ndurilor alternative realiste

KM%a! "nt4lnit pe strad cu fosta !ea prieten.<

KNu voi !ai "nt4lni niciodat o fat ca ea.< KNiciodat nu voi fi fericit fr ea.<

K&!i va lipsi foarte !ult, dar asta nu "nsea!n c n%o s !ai "nt4lnesc alt fat. 3! avut !ulte certuri cu Mariana, aa c este posi$il s%!i gsesc o prieten cu care s ! "!pac foarte $ine.< K3! fost de !ulte ori fericit "nainte de a o fi cunoscut, aa c voi putea fi din nou fericit dup ce voi depi pro$le!a.<

Oista strilor e!oionale negative i a co!porta!entelor disfuncionale 6epri!at

Oista e!oiilor realiste alternative i a co!porta!entelor adaptative Trist

o!pletarea fiei tre$uie reali#at c4t !ai rapid, dup apariia strii afective negative sau a unui co!porta!ent de#adaptativ. Uneori, clientul afir! c strile sale afective negative se declanea# din senin i c nu se g4ndete la ni!ic atunci c4nd "ncepe s se si!t ru, el nefiind contient de !odul su negativ de g4ndire. "n astfel de ca#uri, terapeutul va reali#a c4t !ai !ulte e5erciii de contienti#are a stilului disfuncional de a g4ndi. 6e ase!enea, se "nt4!pl ca unii su$ieci s nu detecte#e g4ndul care produce starea afectiva negativ i s note#e alt g4nd sau !ai !ulte g4nduri din care ar tre$ui selectat cel se!nificativ. 3stfel, un client care triete un senti!ent intens de culpa$ilitate poate nota g4ndulG Knu este nimic de fcut pentru a salva situaia <. "n acest ca#, terapeutul */

va tre$ui s%i adrese#e o "ntre$are de tipul ur!torG ?%are dac acesta ar fi singurul g+nd care i trece prin minte te-ai mai simi at+t de vinovat&< &n ca#ul "n care clientul are tendina de a se pierde "n a!nunte, terapeutul tre$uie s%l "nvee s detecte#e g4ndurile cu adevrat se!nificative. Oa "nceputul terapiei, clientul va nota doar g4ndurile i convingerile negative disfuncionale i e!oiile negative produse de acestea -pri!a parte a fiei2 i a$ia ulterior va trece i la co!pletarea ru$ricii referitoare la cele alternative, realiste, precu! i a celei re#ervate strilor afective adecvate. & & T".n%!% d" $u,ort -n !on$%l%"r"a 3% ,$%.ot"ra,%a !o/n%t%*-!o0,orta0"ntal1 Hllis -1//12 reali#ea# distincia "ntre a te si!i !ai $ine i a fi vindecat. 3utorul pre#int c4teva tehnici care "l pot face pe pacient s se si!t !ai $ine. .* 'ldura i suportul afectiv 3$ordarea pacienilor, !ai ales a celor depresivi i a celor care au o i!agine de sine sc#ut, cu suport i cldur afectiv, "i face !ai capa$ili s "nfrunte dificultile vieii, "n aceste condiii ei progres4nd !ai repede "n cadrul de!ersului psihoterapeutic. 6eoarece !uli dintre aceti su$ieci au o nevoie puternic de dragoste si apro$are, credinele lor iraionale cu privire la faptul c cineva tre$uie neaprat s ai$ gri: de ei i s%i iu$easc, pentru c altfel se si!t lipsii de valoare, se "ntresc "n ur!a unui astfel de trata!ent, ei devenind dependeni de terapeui. 3lteori se produce feno!enul prin care terapeutul se transfor! "ntr%un Kprieten pltit< -+chofield, 1/0,2, consecina acestui feno!en fiind prelungirea e5agerat a terapiei. 3* @urnizarea de asigurri i ncurajri 6eoarece !uli clieni se si!t neadecvai i nu au "ncredere "n ansele lor de afir!are i din acest !otiv se auto$la!ea#, o serie de terapeui le adresea# co!pli!ente "n legtur cu inteligena i aspectul lor e5terior. 3stfel, su$iecii se vor si!i !ai $ine i vor putea o$ine succese "n profesie, chiar i "n dragoste. 3ceast a$ordare le poate "ntri "ns i credina iraional c ei tre$uie "nt4i s ai$ succese i a$ia dup aceea s se accepte pe ei "nii. 3ceast tehnic se poate lesne transfor!a "ntr%un K$u!erang<, pentru c asigurrile i "ncura:rile "i vor a:uta s acione#e !ai eficient, dar "n ca#ul unui nou eec, ei se vor "ntoarce la vechea lor i!agine negativ "n legtur cu ei "nii. 5* (cordarea de sfaturi i rezolvarea de probleme lienii la psihoterapie se si!t !ai $ine i atunci c4nd pri!esc sfaturi "nelepte sau ,1

sunt a:utai s%i re#olve pro$le!ele care "i fr!4nt, pro$le!e ce in de coal, locul de !unc sau de sfera relaional. Hste "ns evident faptul c i aceast tehnic nu vaface dec4t s%i deter!ine pe clieni s devin i !ai dependeni de terapeut "n loc s%i re#olve singuri pro$le!ele de via. Mai !ult, acetia se si!t $ine doar atunci c4nd dificultile lor sunt eficient re#olvate i recad "n nevro# atunci c4nd se confrunt cu situaii i!posi$il de soluionat. A* )plicaiile i insig"t-ul legate de problemele trecute Frecvent, psihoterapeuii !anifest tendina de a e5plica pe scurt clienilor originea diverselor triri pe care le !anifest acetia. 6e pild, le e5plic faptul c "i detest partenerii de via pentru c acetia l%au tratat la fel ca i propri prini sau c !odul a$u#iv "n care s%a co!portat !a!a ori tatl vitreg cu ei "i deter!in s fie $rutali cu proprii copii. (ndiferent dac aceste e5plicaii sunt corecte sau eronate, pacienii le iau ca atare i au i!presia c a:ung s se "neleag !ai $ine pe ei "nii i c ceva s%a !odificat "n co!porta!entul lor de#apro$ativ. 3ceste Kinsight<%uri -ilu!inri2, chiar dac au la $a# fapte reale, nu%i l!uresc pe clieni de ce reuesc ei s se de#organi#e#e "n ase!enea !sur pentru nite fapte trecute, nu "i a:ut s afle de ce au t4r4t dup ei "n viaa adult neplcerile copilriei, nici cu! procedea# s le !enin active i cu! "i pot !odifica "n pre#ent atitudinile autopertur$atoare. 6in acest !otiv, e5plicaiile i insight%urile respective, dei pot fi productive pe ter!en scurt, nu produc efecte de durat "n planul psihoterapiei. -* 'at"arsis-ul i abreacia &ndru!area clientului pentru a%i contienti#a propriile senti!ente !ascate de an5ietate i ostilitate va produce o descrcare a tensiunii e!oionale acu!ulate, i acesta se va si!i !ai $ine. 6ac "ns terapeutul nu are acces la ceea ce se ascunde "n spatele acestor senti!ente repri!ate, catharsis%ul nu va face dec4t s intensifice tririle afective negative -!ai ales c4nd este vor$a de furie2 sau, "n cel !ai $un ca#, se va produce doar o descrcare te!porar -Hllis, 1/CC, 1/??@ Travis, 1/?*2, iar atitudinea clientului $a#at pe an5ietate sau pe agresivitate nu se va !odifica sau, di!potriv, se va e5acer$a. B* <+ndirea pozitiv i imageria mental &nc de la autosugestiile prescrise de oue "n 1/'*, !uli terapeui au cutat s%i a:ute pe clienii lor, cultiv4ndu%le g4ndirea po#itiv i i!ageria orientat spre succes. +%a dovedit c aceast !etod d re#ultate rapide, dar, din nefericire, cu caracter te!porar pentru c g4ndirea po#itiv ali!entea# speranele su$iectului "n legtur cu o$iective sau perfor!ane adesea greu de atins. "n acelai ti!p, tehnica "ntrete convingerea ,1

disfuncional a clientului c el tre$uie, cu orice pre, s o$in perfor!ane "nalte pentru a se autoaccepta. C* 2ntririle i sanciunile Principiile "ntririi i sanciunilor sunt specifice psihoterapiei co!porta!entale, pus la punct de Natson "n 1/'1 i perfecionat apoi de +Finner "n 1/C1 i Nolpe -1/?'2. 3ceste principii au fost utili#ate pentru !odificrile strilor afective i co!porta!entele disfuncionale i dau re#ultate $une !ai ales "n terapia to5ico!anilor sau a altor co!porta!ente de#adaptative -ca de pild "n ca#ul $uli!iei, fu!atului sau alcoolis!ului "n fa# incipient2. 6in pcate, "ns, nici "n acest ca#, re#ultatele nu sunt de durat. 3desea, o astfel de a$ordare "i deter!in pe su$ieci s fac ceea ce tre$uie pentru !otive e5terioare cu! ar fi o$inerea unei reco!pense sau evitarea unei pedepse. Hllis este de prere c aceast tehnic poate "ncura:a egocentris!ul, orientarea hedonist i tolerana sc#ut la frustrare a su$iecilor, defecte de personalitate care stau de o$icei la $a#a unei conduite adictive, specifice to5ico!aniei. 3tunci c4nd se utili#ea# drept "ntrire apro$area terapeutului sau a altei pensoane, su$iecii au tendina de a%i spori sugesti$ilitatea, de a g4ndi !ai puin cu propriul lor cap, devenind i !ai pertur$ai -Hllis, 1/?*2.

Cu*%nt" !."%"( d%alo/ $o!rat%!7 !ontraar/u0"ntar"7 %n$%/.t "0o'%onal7 ,lan %0a/%nat%*7 /8nd%r" d%$4un!'%onal17 $trat"/%% *"r)al"7 /8ndur% alt"rnat%*" r"al%$t"7 %0a/"r%" 0"ntal1

2ntrebri recapitulative1 .* 'are sunt principalele strategii folosite n cadrul te"nicii de contraargumentare din consilierea i psi"oterapie cognitiv-comportamental& 3* Descriei modelul de g+ndire disfuncional* 5* numerai principalele te"nici de suport din consilierea i psi"oterapia cognitiv-comportamental*

,'

PRELEGERE A PSIHOTERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTAL9 HN FOBII ;I DEPRESII

Con'%nutur%( ,.1. =a#e teoretice ale psihoterapiei cognitiv%co!porta!entale "n ca#ul co!porta!entului fo$ic ,.'. Psihoterapia cognitiv%co!porta!ental "n ca#ul fo$iilor ,.*. Psihoterapia cognitiv%co!porta!ental "n depresie O)%"!t%*"( 1. '. Fa!iliari#area cu aplicaiile directe ale psihoterapiei cognitiv I unoaterea principalelor strategii cognitiv%co!porta!entale i aplicarea co!porta!entale "n ca#ul pro$le!aticii fo$iilor acestora "n trata!entul depresiilor Pr"!"r%n'"( unotine de psihologie cognitiv i psihopatologie

E+,un"r"( A1 Ba5" t"or"t%!" al" ,$%.ot"ra,%"% !o/n%t%*-!o0,orta0"ntal" -n !a5ul !o0,orta0"ntulu% 4o)%! Psihoterapia cognitiv%co!porta!ental a fo$iilor "i are originea "n lucrrile lui Nolpe -1/E?2 referitoare la desensi$ili#area siste!atic i se $a#ea# pe supo#iia c at4t co!porta!entul nor!al, c4t i cel anor!al sunt "nvate. 6eci, dac un co!porta!ent este "nvat, el poate fi i de#vat. 3ceast de#vare se reali#ea# prin !etoda e5punerii progresive la sti!ulii care produc tea!a -cu alte cuvinte, su$iectul, "n loc s evite situaiile an5iogene, se confrunt cu ele "n !od gradat2. 3stfel, su$iectul se convinge c situaia nu e chiar at4t de periculoas. )punerea sparge cerul vicios care !enine si!pto!ul i facilitea# "nvarea noului co!porta!ent. Pro$le!a principal a terapeutului este s%l a:ute pe pacient s intre "n situaii care, pentru el, sunt de#agrea$ile i "i produc tea!. H5punerea este definit ca

,*

situaia "n cadrul creia su$iectul se confrunt cu un sti!ul pe care u evita "nainte pentru c "i producea tea!. ercetrile "ntreprinse de MarFs, 1/?1@ H!!elFa!p, 1/?'@ MathePs, Delder i Johnston, 1/?1, au de!onstrat c, pentru a fi eficient, e5punerea tre$uie s fieG %gradat@ %repetat@ %prelungit@ %sarcinile practice tre$uie s fie clar preci#ate. 3ceasta "nsea!n c pacientul tre$uie s identifice cu preci#ie toate situaiile pe care le evit i s le ordone#e confor! unei ierarhii gradate. Pri!a sarcin tre$uie s fie suficient de facil pentru a fi sigur c pacientul o va "ndeplini, dar "n acelai ti!p suficient de dificil pentru a%i provoca oareacare an5ietate. A sarcin tre$uie repetat frecvent i cu regularitate p4n ce va provoca foarte puin an5ietate sau nu va !ai provoca deloc an5ietate. 3$ia dup aceasta se poate trece la o nou sarcin de pe list. )empluG un pacient cu fo$ie de pian:eni poate "ncepe prin a e5a!ina un pian:en !ort aflat "ntr%un $orcnel de sticl. 3poi se poate trece la o sarcin !ai dificil ca, de plid, s tin "n !4n un pian:en !ort. u c4t fo$ia este !ai co!ple5, cu at4t trata!entul va dura !ai !ult. 6e regul, terapia durea# "n !edie ? edine, dup care se consider c pacientul a "nvat suficient pentru a practica singur !etoda cu un a:utor !ini!al. &n toate ca#urile pacienii tre$uie "nvai s treac la o nou sarcin i!ediat ce s%au aco!odat cu cea anterioar -an5ietatea s%a redus2. +arcinile anterioare !ai tre$uie repetate oca#ional pe parcurs i "ncorporate, pe c4t posi$il, "n viaa cotidian. #nterviul clinic &ncepe la pri!a edin i se continu pe parcursul trata!entului pentru a furni#a infor!aii "n legtur cu o strategie eficient i fle5i$il. (nterviul de evaluare are * o$iective -=utler, 1/?/2G -12 s deter!ine natura e5act a fo$iei i "n ce !sur trata!entul este potrivit@ -'2 s defineasc scopurile trata!entului@ -*2 s evalue#e nivelul corect al an5ietatii de tip fo$ic. Muli pacieni vor$esc cu dificultate despre fo$iile lor pentru cG %acestea le tre#esc an5ietatea@ %pentru c vi#ita la terapeut "i face s se confrunte cu situaii an5iogene reale -a !erge la clinic pentru un agorafo$ic sau a vor$i cu cineva pentru un su$iect cu fo$ie ,,

social2@ %pentru c fo$iile lor li se par iraionale sau ridicole. +everitatea se pune "n eviden interog4nd pacientul cu privire la !sura "n care fo$ia sa "l "!piedic s%i desfoare o e5isten nor!al. +e "ntrea$ "n felul acestaG K'e anume te mpiedic fobia ta s faci& ?Dac nu ai avea aceast fobie ce ai face n mod diferit sau cum ar fi viaa ta& Nu este a$solut necesar istoria detaliat a instalrii co!porta!entului fo$ie, ci este !ult !ai i!portant s fie cunoscui factorii care o !enin. 6e ase!enea, sunt i!portani factorii de natur cognitivG %g4ndurile cu privire la situaiile considerate periculoase, "ndoielile cu privire la eficiena trata!entului sau cu privire la posi$ilitatea pacientului de a%l ur!a@ %interviul tre$uie s pun "n eviden i faptul dac !ai apar i alte si!pto!e, cu! ar fi an5ietatea generali#at sau depresia@ %este i!portant de tiut dac pentru pacient este !ai co!od s triasc cu fo$ia sa, dec4t s lupte "!potriva ei. &ntre$area potrivit "n acest ca# este ur!toareaG KDac scapi de fobia ta, ce probleme vei mai avea&< Terapeutul tre$uie s se infor!e#e i cu privire la strategiile adaptative pe care le%a folosit "nainte pacientul, pentru c unele din acestea pot avea un caracter adaptativ i pot fi "ncorporate "n cadrul trata!entului. -6e pild, pacientul o$inuiete s se g4ndeasc la altceva pentru a%i cal!a an5ietatea2. Frecvent, ta$loul clinic se co!plic "n ca#ul a$u#ului de alcool i tranchili#ante, care sunt dificil de a$andonatpentru c au fecte $enefice peait! !o!ent, dar produc dependen "n perspectiva. 6in acest !otiv pacientul tre$uie sa achi#iione#e strategii adaptative !ai eficiente i fr efecte nocive. )esursele pacienilor vor repre#enta un factor i!portant "n evolutia trata!entului. 3ceste resurse pot fiG %tendina de a a$orda situaii dificile@ %ho$$>%uri diverse@ %aspecte ale e5istenei neafectate de co!porta!entul fo$ie@ %e5istena unor rude sau prieteni care s%l a:ute@ %particulariti ale personalitii, cu! ar fi perseverena i si!ul u!orului. 3ceti factori pot fi uor identificai dac "ntre$! pacientul cu! a fcut fa fo$iei ,E

sale "n trecut. Ma:oritatea fo$iilor se a!eliorea# se!nificativ "n ur!a trata!entului. N7G Pacienii cu depresii severe sau cei dependeni de alcool nu vor fi co!ple#eni la trata!ent dec4t dac au pri!it "nainte un trata!ent corespun#tor, de regul psihiatric. 6e ase!enea, su$iecii cu tul$urri de personalitate ridic alt gen de pro$le!eG fluctuaii ale !otivaiei, dependen e5ageat sau ostilitate fa de terapeut. Pentru acetia trata!entul durea# !ai !ult. Determinarea obiectivelor terapiei 6ei o$iectivul general al terapiei este evident, este i!portant s se discute cu pacientul o$iectivele specifice, deoarece acestea pot s nu corespund cu cele ale terapeutului. 6e e5e!plu, un o$iectiv al pacientului care nu concord cu al terapeutului "l repre#int ateptarea unor !iracole -de e5e!plu, un pacient cu fo$ie social "i poate dori s nu !ai si!t niciodat an5ietate%"n situaii socialeL2. 3cordul "ntre pacient i terapeut "n privina scopurilor terapiei este a$solut necesar pentru ca pacientul s se anga:e#e plenar "n trata!ent. A # P$%.ot"ra,%a !o/n%t%*-!o0,orta0"ntal1 -n !a5ul 4o)%%lor =utler -1/?/2 preci#a faptul c la "nceputul terapiei tre$uie s li se e5plice pacienilor !odul "n care se for!ea# si!pto!ele i cu! se sta$ili#ea# cercul vicios. 3stfel, unui pacient agorafo$ic i%a fost prea cald i i s%a facut ru "n !etroul care "l ducea la serviciu. &n #iua ur!toare c4nd s%a urcat "n !etrou a fost cuprins de tea!a s nu i se fac ru din nou. 3 "nceput s evite !ersul cu !etroul i reacia de evitare a contri$uit la fi5area an5ietii. Treptat, el a "nceput s de#volte an5ietate anticipativ i i%a convins soia -soul2 s "l duc la serviciu cu !aina -an5ietate anticipativ RS reacie de evitare i feed$acF2. &n felul acesta, co!porta!entul celorlali !enine reacia de evitare a pacientului. ( se e5plic pacientului c scopul trata!entului este spargerea cercului vicios. Medinele de psihoterapie tre$uie "nsoite de fiecare dat de te!e pentru acas. 6oar pacientul este cel care trece de la o treapt la alta, iar terapeutul tre$uie s%i rea!inteasc faptul c la "nceput se va "nregistra o cretere a an5ietii, iar pentru succesul terapiei este nevoie de perseveren i cura:. Terapeutul tre$uie, de ase!enea, s adrese#e "ncura:ri pacientului. &n practic nu este at4t de si!plu s reali#e#i o e5punere gradat i din acest !otiv este nevoie de !ula creativitate din partea terapeutului i pacientului. Strat"/%% 1. 6ac fo$ia este clar deli!itat -de e5e!pluG fo$ie de ani!ale sau de o anu!it ,0

$oal2, se pot utili#a diverse for!e de co!unicareG pacientul va fi solicitat s citeasc, s scrie sau s vor$easc despre pro$le!a respectiv. '. A alt strategie const "n a identifica factorii care tind s idere#e nivelul an5ietii trite -de e5e!plu, trirea unei situaii pale poate avea grade diferite de dificultate "n funcie de nu!rul de persoane pre#ente, v4rst, se5 i grad de autoritate "n raport cu pacientul sau "n funcie de factori situaionali, cu! ar fi gradul de for!alis! al situaiei, !o!entul din #i sau alte condiii ale a!$ianei2. Practica e5punerii progresive nu este nu!ai an5iogen, ci i plicticoas. A varietate !ai larg de sarcini sporete !otivaia, "ncrederea, c4t i pro$a$ilitatea ca progresele "n ceea ce privete un aspect al fo$iei s se generali#e#e i la alte aspecte. Terapeutul tre$uie s%l ghide#e pe pacient s gseasc !odalitatea de a se apropia de sti!ulii an5iogeni i s depeasc !anevrele su$tile de evitare a acestora -de e5e!plu, K=ai bine ai sta azi acas pentru c poate veni instalatorul<2. &n astfel de situaii tre$uie s%i e5pri!e clar punctul de vedereG ;@ii atent la tririle taleD Nu vezi c de fapt evii s faci un anumit lucru& =ai bine ncearc s te g+ndeti cum ai putea s faci ceea ce ti se cere<. 1. +arcinile nu pot fi totdeauna clar specificate de la "nceput, repetate sau gradate identic pentru c situaiile fo$ice sunt variate i uneori i!previ#i$ile -astfel, nu pute! ti totdeauna cine poate veni la o petrecere2. A !odalitate de a depi aceast situaie const "n a nu !enine o ierarhie rigid i "n a practica o varietate de sarcini "n aceeai spt!4n. 3ceasta le d pacienilor posi$ilitatea s opte#e pentru e5ersarea anu!itor situaii asupra crora ei pot e5ercita un autocontrol !ini!al, cu! ar fi, de pild, s pun tre$ri, s asculte cu atenie sau s utili#e#e se!nale de co!utare nonver$al -pentru fo$ie social2. '. Unele situaii, cu! ar fi, de pild, adresarea unei cereri sau se!narea unui cec, nu pot fi prelungite, pentru c pacientul nu poate r!4ne "n situaie p4n ce an5ietatea se reduce. ridicol. *. Muli pacieni fo$iei afir! c au "ncercat propria lor variant de e5punere la sti!uli an5iogeni, dar fr succes. Tre$uie s li se e5plice faptul c una din cau#ele eecului a constat "n aceea c ei nu au fost pe deplin i!plicai "n situaie -un fel de neatenie datorat an5ietii e5cesive2. Pacienilor tre$uie s li se atrag atenia c este a$solut necesar s se g4ndeasc la ceea ce fac atunci c4nd reali#ea# e5erciiile propuse. 6ei terapia tre$uie adaptat specificului pacientului, de regul, fo$icii sunt tratai ,C u toate acestea, astfel de situaii pot fi utile ca sarcini de e5punere datorit efectelor cognitiveG neconfir!area e5pectaiilor pacientului c va fi re:ectat sau c va prea

individual "n edine de ,E de !inute, "n care se trec "n revist progresele i se planific sarcinile de e5punere progresiv, care se reali#ea# "n afara edinelor. 3ntrenarea "n terapie a unui prieten sau rud care s "ncura:e#e !otivarea sau s sftuiasc pacientul s%a dovedit o !etod $un pentru agorafo$iei -MathePs i alii, 1/?12. )e#ultate po#itive i dura$ile au fost o$inute "n apro5i!ativ cinci edine de psihoterapie. a/* )punerea real ,?in vivo/ Un o$iectiv !a:or al trata!entului este s furni#e#e pacientului "ncrederea c poate face fa unor situaii pe care "nainte le evita. 6in acest !otiv se pune un accent deose$it pe te!ele pentru acas. u toate acestea s%a dovedit util i ca terapeutul s "nsoeasc pacientul ! !o!entul e5punerii. 3cest fapt contri$uie la reducerea an5ietii i contri$uie la parcurgerea !ai rapid a ierarhiei sti!ulilor an5iogeni. Pericolul const "n aceea c pacientul se va $a#a !ai !ult pe terapeut dec4t pe sine "nsui. 6in acest !otiv, pacientul este sftuit s lucre#e i independent i s renune s !ai fie "nsoit de terapeut "nainte de "ncheierea trata!entului. Terapeutul poate grada e5punerea in vivo "!preun cu pacientulG la "nceput "l poate "nsoi "ntr%o cltorie cu !etroul, apoi poate cltori "n vagonul vecin i "n cele din ur! "l poate atepta la sosire "n staie. b/ )punerea n plan imaginativ &n unele ca#uri, cu! ar fi, de pild, fo$ia de #$or cu avionul este dificil de organi#at e5puneri in vivo. &n astfel de ca#uri clientul va "nva o tehnic de rela5are sau de autonipno# i dup ce o va stp4ni foarte $ine, se va confrunta "n plan !ental cu diverse situaii an5iogene, a cror ierarhie a fost sta$ilit "n preala$il "!preun cu terapeutul. c/ 8erapia de grup 3se!anarile dintre diferiti pacienti fo$ici ii fac pe acestia potrivii i pentru terapia de grup. Me!$rii grupului sunt adesea capa$ili s%i "!prteasc unul altuia ideile despre strategiile de a face fa situaiilor an5iogene. H5punerea "n grup se poate reali#a su$ for!a unei ieiri colective la cu!prturi, pacienii deplas"ndu%se individual sau "n perechi "n confor!itate cu nevoile lor. +e reco!and trei edine pe spt!4n, fiecare edin dur"nd o :u!tate de #i, acestea fiind suficiente pentru a o$ine un progres vi#i$il pentru ca pacienii s doreasc s lucre#e "n continuare singuri, cu spri:n !ini!al. 0si"oterapia fobiei de obiecte i situaii concrete Hste !ai indicat, atunci c4nd acest lucru este posi$il, s se "nceap cu e5erciiile reale de desensi$ili#are pentru fo$iile de o$iecte i situaii. 3cestea sunt at4t de concrete ,?

"nc4t este relativ facil de ela$orat o ierarhie a situaiilor an5iogene. &n acelai ti!p, e5punerea efectiv la situaiile care "l sperie pe su$iect eli!in o etap a terapiei, pentru c "n ca#ul "n care se "ncepe cu desensi$ili#area "n plan i!aginativ se trece apoi la desensi$ili#area "n viaa real. Mai !ult, stp4nirea unei situaii reale "i confer su$iectului o satisfacie !ai !are i !ai !ult "ncredere "n sine. Pentru a reali#a o %"rar.%" !or"!t1 a $%tua'%%lor an+%o/"n" este indicat ca terapeutul s cunoasc $ine #onele "n care se !ic pacientul pentru a alege pentru "nceput situaii !ai uoare "n care s se reali#e#e e5punerea. )empluG Mihai, preparator la o catedr universitar, suferea de fo$ie de "nli!e. )eaciile sale de panic "ncepeau chiar de la eta:ul trei al unui $loc, acesta av4nd sen#aia c va cdea. Oa "nceputul terapiei i s%a reco!andat s urce la eta:ul trei i s r!4n un ti!p acolo, terapeutul indic4ndu%i se aleag un $loc fr ferestre "n #ona scrilor. &ntr%o etap !ai avansat i s%a cerut s r!4n la eta:ul trei l4ng fereastr i s se rela5e#e p4n c4nd tensiunea dispare. 3poi el a avut sarcina s stea la eta:ul E l4ng o fereastr deschis, rela54ndu%se p4n la reducerea an5ietii. Treptat, el a practicat aceleai sarcini la eta:ele C,?,/ i 11, p4n c4nd a reuit s se eli$ere#e de fo$ia sa. &n desensi$ili#area real se utili#ea# frecvent i !ateriale au5iliare vi#uale -po#e cu c4ini, erpi, pian:eni etc.2, acestea put4nd fi intercalate "n cadrul ierarhiei de sti!uli la care tre$uie s se e5pun su$iectul. 6e ase!enea, "n cadrul acestui tip de desensi$li#are se reco!and pacientului s fac apel la rude sau prieteni, care s%l susin pe parcursul trata!entului. 3cetia pot a:uta la eficiena trata!entului "n ur!toarele !oduriG %pot contri$ui la procurarea unor o$iecte de care pacientul se te!e i cu a:utorul crora acesta va reali#a e5erciiile de desensi$ili#are -po#e cu erpi, ace de sering etc.2@ %pot aco!pania pacientul "n ti!pul e5erciiilor de e5punere siste!atic la situaiile de care se te!e -de pild, pot !erge cu !etroul "!preun cu acesta2@ %pot "ncura:a pacientul reali#4nd aprecieri po#itive "n legtur cu !odul "n care acesta a depit o etap sau alta a terapiei. 6e#avanta:ul tehnicii desensi$ili#rii Kin vivo< const !ai ales "n faptul c aceasta consu! prea !ult ti!p i este costisitoare su$ aspect financiar i uneori e5punerea este chiar i!posi$il -de pild, nu pute! Kface rost< de tunete i fulgere atunci c4nd dori! s desensi$ili#! pe cineva de astfel de fo$ie.2

,/

A & P$%.ot"ra,%a !o/n%t%*-!o0,orta0"ntal1 -n d",r"$%" Hle!entul esenial al psihoterapiei pacienilor depresivi "l repre#int ascultarea lor e!patic prin inter!ediul creia vor putea fi "nelei i se va putea interveni eficient "n procesul euti!i#rii lor. Psihoterapia cognitiv%co!porta!ental repre#int "n acest conte5t, o !etod terapeutic de !are utilitate "n reconstrucia cognitiv a personalitii depresivilor, prin descrcarea i desensi$ili#area tensional%afectiv, antrenarea aptitudinilor socio% profesionale, detaarea de eveni!entele dureroase i o !ai $un proiectare "n viitor. o!porta!entul, echivalent cu ter!enul de K$ehaviour<, este definit prin ansa!$lul reaciilor adaptative -o$iectiv%o$serva$ile2, pe care un individ le e5ecut ca rspuns la sti!ulii interni i a!$ientali -de ase!enea o$iectiv%o$serva$ile2. 6e altfel, reaciile glo$ale prin care individul rspunde la eveni!entele trite, "n funcie de coninutul tensiunilor interne i relaionale induse de acestea, "n !od nor!al conduita co!porta!ental va fi orientat "ntr%o direcie se!nificativ spre adaptare la noile situaii. Triada di!ensiunilor funda!entale ale co!porta!entului este constituit dinG T afectivitate -e!oionalitate2, cu rol de surs energetic "n declanarea i "ntreinerea diferitelor for!e de !anifestare afectiv@ T genetic, cu rol se!nificativ "n de#voltarea i deter!inarea istoric a individului i a !odului su de reactivitate@ T cognitiv%intelectual, care d for!a calitativ a !anifestrilor conduitelor co!porta!entale "n raport cu condiionrile social%istorice. o!porta!entul care "ntotdeauna are un sens, depinde at4t de structura $io%psihic a individului, c4t i de condiiile a!$ientale, "n care s%a for!at i "n care "i triete eveni!entele de via. 3stfel, de la !anifestrile co!porta!entale prin care se tinde "nlturarea efectelor induse de eveni!entele de via stresante, p4n la depresia reactiv nu este dec4t un pas. u toate c !anifestrile co!porta!entale au o se!nificaie adaptativ, nu "ntotdeauna se reuete s se ating "n !od eficient i "n ti!p redus acest de#iderat, pentru c, uneori co!porta!entul neadecvat al unor persoane accentuea# i prelungete dificultile de adaptare. &n ca#ul tul$urrilor depresive, unde este vor$a i de tul$urri de adapta$ilitate, terapia co!porta!ental%cognitiv "n co!$inaie cu alte !i:loace terapeutice "i de!onstrea# eficiena, "n special "n depresiile preponderent de sorginte psihogen. 6e altfel, dup ce ti!p "ndelungat terapiile co!porta!entale au fost aplicate doar "n tul$urrile an5ioase, de peste dou decenii ele se aplic cu eficien i "n strile E1

depresive, iar introducerea terapiei cognitive "n episoadele depresive este !otivat prinG 1.% prevalena ridicat a tul$urrilor depresive, din care, o !are parte dintre pacienii depresivi nu o$in o a!eliorare eficient doar prin ad!inistrarea de antidepresive i ca atare nu este de !irare c terapia cognitiv%co!porta!ental este utili#at cu scopul "!$untirii asistenei acestei categorii de pacieni@ '.% apariia "n cadrul a$ordrii co!porta!entale a curentului Kcognitivis!< care a per!is depirea conceptelor pur $ehavioriste "n perceperea patologiei depresive i gsirea unor strategii terapeutice atrgtoare i eficiente. 6eficitul co!porta!ental al depri!atului poate fi e5plicat fie ca o consecin aversiv sau a sti!ulilor ce se!nalea# i!inena unei pedepse, fie ca o Knon%reco!pens frustrant<. 3stfel, !uli sti!uli din !ediul a!$iant devin se!nale pentru a$sena reco!pensei, "n ti!p ce di!inuarea co!porta!entului indus ar fi identic cu cel ce s%ar fi produs "n ca#ul "n care su$iectul ar fi fost pedepsit. Terapia co!porta!ental este constituit dintr%un ansa!$lu de !etode psihoterapeutice prin inter!ediul crora se ur!rete a:utarea pacientului s%i "nlture deficienele induse de propriile sale conduite co!porta!entale, "nv4ndu%l totodat s%i !odifice co!porta!entul iQsau s perceap "n !od diferit circu!stanele "n care el se !anifest. 6eci, prin aceste terapii se face apel la teoriile "nvrii care, postulea# c unele co!porta!ente sunt "nvate prin procese de condiionare sau c ele sunt !eninute prin acestea i ca atare este posi$il i stingerea lor i, dac este necesar, "nlocuirea lor cu alte conduite co!porta!entale printr%un proces de recondiionare. (nstituirea terapiei co!porta!entale se face pornind de la ur!toarele patru fa#eG % deli!itarea aspectelor co!porta!entului inadecvatG c4nd a aprut, "n ce "!pre:urri, cu! anu!e i "n ce situaii continu s apar@ % deli!itarea si!pto!elor int i a scopurilor terapiei@ % alegerea unei tehnici psihoterapeutice -sau a c4torva, i sta$ilirea unui progra! de desfurare a terapiei2@ % evaluarea re#ultatelor "n co!paraie cu stadiul anterior terapiei. 6atele genetice, $iochi!ice i clinice acreditea# ideea ca depresiile alctuiesc un grup relativ heterogen de afeciuni, av"nd o etiologie, patogenie, !anifestri clinice dar i responsiviti terapeutice diferite. +u$stanele antidepresive acionea# "n !od predo!inant asupra !anifestrilor so!atice din depresii "n ti!p ce psihoterapia influenea# po#itiv disfunciile cognitive i interpersonale. E1

Psihoterapia este aplica$il dup ce a fost di!inuat sau stins coninutul si!pto!atologic, ea intind #one psihice pe care "n funcie de !etodologie le restructurea#, le reorgani#ea#, le susine sau le direcionea#. 6up "nceperea trata!entului chi!io%far!acologic este indicat instituirea unei psihoterapii "n care principala sarcin ce revine terapeutului este aceea de a sta$ili un contact ver$al cu persoana depresiv, tiut fiind po#iionarea acesteia "n venica aparent tristee. (ncertitudinea, e#itarea i descura:area su$iectului sunt co!pensate de clu#irea pe care terapeutul o u#itea# gener"nd un senti!ent de securitate. Psihoterapia cognitiv este !etoda frecvent reco!andat i "nalt acreditat "n tratarea depresiilor -D.(onescu, 1//E2. 3v"nd la $a# un principiu al filo#ofiei stoice i anu!e c lucrurile nu sunt cum par ci aa cum le vedem noi, terapia cognitiv a preluat partea opti!ist de#volt"nd ideea confor! creia durerea i suferina prile:uite de un eveni!ent ce are conotaii negative nu sunt deter!inate de acesta, ci de :udecata persoanei "n cau#, asupra eveni!entului i!plicat. 3ceast :udecat eronat poate fi corectat procesul "n sine deter!in"nd eli!inarea se!nificaiilor negative concreti#ate "n patologic. 3l doilea punct de inspiraie "n ca#ul terapiei cognitive vine din psihologia cognitiv care descrie ca i re#ultat tul$urarea afectiv survenit din incapacitatea persoanelor de a%i re#olva pro$le!ele cu care sunt confruntate sau de a face fa situaiilor noi i solicitante. &ntre 1/0C%1/C,, =ecF a ela$orat teoria cognitiv a depresiei. Pentru =ecF, depresiile s%ar instala !ai frecvent la indivi#i rigi#i prin !ediul lor e5istenial i de ase!enea la cei cu o structur cognitiv rigid, responsa$il de interpretrile negative ale eveni!entelor trite. +che!a teoriei lui =ecF se refer la aa #isele Kdepresii e5ogene< declanate de pierderea unor Ko$iecte i!portante< -cu! ar fi a persoanei iu$ite, a unui prieten, ruptura unei relaii, pierderea locului de !unc i altele2. a ur!are a structurii cognitive negative, depresivul este orientat spre atri$uirea pierderilor unei cau#e personale -culpa$ilitate2, iar datorit tendinelor sale de glo$ali#are el e5agerea# i!portana acestor pierderi, focali#4ndu%le "n viaa sa, situaii "n care dup o perioad evolutiv g4ndirea eronat, nefc4nd pai spre a!eliorare, poate tran#ita spre depresie. Ariginalitatea acestei teorii const "n faptul c tristeea este secundar unei !aladaptri ale structurilor cognitive i ca atare strile depresive pot fi foarte $ine i!puta$ile construciilor negative ale funciilor cognitive. =ecF, ne!ulu!it de eficacitatea terapiei psihanalitice la $olnavii depresivi i fiind frapat de frecvena unor te!e cu coninut E'

negativ "n g4ndirea acestora, a sugerat c, aceste te!e !icro!anice, ar fi !ai degra$ o !anifestare pri!ar a depresiei, dec4t consecina unor conflicte incontiente sau ano!alii $iochi!ice. 3stfel, el a pus $a#ele unei terapii intit spre !odificarea sche!elor ideative. &n !od sche!atic, terapia cognitiv%co!porta!ental se desfoar pe parcursul a patru etapeG 1. "n pri!a etap, terapeutul e5plic depresivului "n !od didactic corelaiile dintre cogniie, afecte i co!porta!ente, su$liniind totodat i i!portana lor "n patogene#a depresiv@ '. "n etapa a doua, pornind de la diferite e5e!ple din viaa sa cotidian, depresivul "nva s o$serve, s pun "n eviden i s releve g4ndurile auto!ate pe care le are i s perceap afectele "nsoitoare@ *. "n etapa a treia, dup ce a "nvat aceast autoo$servare i s%i e5a!ine#e consecinele cogniiilor sale, depresivul cu a:utorul terapeutului "nva s "nlocuiasc cogniiile neadaptate -neadecvate2 prin interpretri !ai realiste i s aprecie#e efectele acestor noi construcii cognitive "n diferite conte5te@ ,. "n etapa a patra, sunt prescrise depresivului sarcini structurate de efectuat "n !ediul su, "n scopul testrii per!anente a validitii noilor sale cogniii de re!arcat faptul c pe parcursul acestei activitii terapeutice, depresivul $eneficia# i de un Kfeed%$acF< continuu i corectiv din partea terapeutului. &n reali#area acestor o$iective, terapeutul tre$uie s porneasc de la G %identificarea conduitelor -ipote#elor2 !aladaptative, reali#ate prin depistarea anu!itor pattern%uri ideative constante, constituite din reguli sau conduite generale nonadaptative "n funcie de care pacientul se ghidea# "n via@ %"nregistrarea secvenialitii g4ndurilor negative i "ntreruperea lor prin distragere i "nlocuirea lor cu preocupri i g4nduri linititoare@ %anali#a veridicitii ipote#elor !aladaptive. &n acest scop, terapeutul cere pacientului s%i e5pun i s%i argu!ente#e veridicitatea ipote#ei e!ise, "n ti!p ce psihoterapeutul, odat cu depistarea unor $ree "n g4ndirea disfuncional va "ncerca, "n !od adecvat, s infir!e supo#iiile eronate ale acestuia@ %identificarea g4ndurilor auto!ate, adic a celor care se intercalea# "ntre situaiile e5terne i reacia e!oional a depresivului, fiind vor$a de un dialog derulat intern "n legtur cu anu!ite eveni!ente sau activiti@ %testarea g4ndurilor auto!ate, se va face prin verificarea validitii lor e5agerate sau inadecvate, pentru ca "n final terapeutul prin ela$orarea unor e5plicaii alternative, E*

acceptate i de pacient, fr ca acestea s fie eclipsate i eli!inate@ identificarea sche!elor eronate se va face prin convor$iri terapeutice. 6in categoria celor !ai frecvente g4nduri eronate fac parteG supragenerali#area, fi5area pe aspectul nefavora$il al unei situaii ignor4ndu%le pe cele favora$ile, autoacu#area ne"nte!eiat etc@ %schi!$area atri$uirii responsa$ilitii i a culpa$ilitii. Hste tiut tendina depresivilor de a%i atri$ui consecinele negative ale unor fapte, situaii sau eveni!ente pentru care se culpa$ili#ea#@ !otiv pentru care terapeutul -prin interveniile sale2, tre$uie s a:ute pacientul s%i asu!e "n !od realist faptele sale sau eveni!entele depresogene, prin utili#area tehnicilor de retri$uire, cer4ndu%i s%i cuantifice procenta:ul de culpa$ilitate pe care "n !od real ar tre$ui s i%l atri$uie, a:ung4nd astfel la un procenta: inferior fa de 111U pe care i%l atri$uia anterior pe $a#a g4ndirii lor dihoto!i#ate@ %reducerea aprehensiunilor catastrofice, reali#at prin solicitarea pacientului s fac #ilnic predicii scrise asupra situaiilor i eveni!entelor percepute ca fiindu%i catastrofice, a:ung4ndu%se treptat la un Kdosar al datelor predictive pentru eveni!ente catastrofice<, i astfel, pute! constata c, pe !sur ce prediciile negative ale individului se confir! el triete o di!inuare plcut a convingerilor sale asupra anticiprilor catastrofice@ %decentrarea "ndreptat spre !odificarea personali#rii eveni!entelor negative, acion4nd asupra convingerilor depresivului de parc el ar fi punctul de convergen al situaiilor inde#ira$ile, not4ndu%se e5plicaiile sale de pe po#iia altei persoane care "i ia locul, recurg4ndu%se astfel la K:ocul de rol<@ %distanarea de situaiile pro$le!atice, se va reali#a prin auto"nregistrare, ceea ce va per!ite depresivilor s adopte atitudini !ai o$iective i !ai adecvate asupra propriilor procese de g4ndire@ %cutarea de soluii alternative cu scopul spri:inirii depresivului at4t "n g4ndirea celor !ai adecvate e5plicaii "n faa situaiilor negative c4t i "n vederea "nvrii lui sa%i verifice conclu#iile "nainte de a le accepta "n !od auto!at ca univoc%inde#ira$ile i s apele#e la ipote#e alternative din care s selecte#e pe cele !ai puin depri!ante@ %tehnici diverse care includ i!ple!entarea contractelor sociale, activitilor culturale, sportive i altele, aplicate "n perioadele !ai dificile ale depresivilor cu scopul de ai a:uta "n detaarea g4ndirii lor de la feno!enele depresiv%inhi$itorii@ %repetiia cognitiv sau "nvarea de gradul doi, se reali#ea# prin e5ersarea capacitii depresivului "n vederea ela$orrii rspunsurilor raionale i adecvate pentru diferite distorsiuni ale g4ndirii, suscepti$ile de a%i face apariia dup finali#area procesului terapeutic@ E,

%instruirea "ncrederii "n sine ce const "n sti!ularea i "ncura:area depresivilor s devin !ai opti!iti i "ncre#tori "n propriile fore. &ncrederea "n sine se o$ine prin "ndeplinirea #ilnic a unor activiti si!ple i pe c4t posi$il plcute i utile, cu! ar fiG aran:area lucrurilor "n ca!er, lectura, cu!prturi, pregtirea !4ncrii, grdinritul i altele, adecvate strii de sntate i preferinelor pacienilor.

Cu*%nt" !."%"( "+,un"r" ,ro/r"$%*17 $t%0ul% an+%o/"n%7 4o)%"7 t"ra,%" d" /ru,7 d",r"$%"7 tul)urar" d" ada,ta)%l%tat"7 t"or%a !o/n%t%*1 a d",r"$%"%7 /8ndur% n"/at%*"7 a,r"."n$%un" !ata$tro4%!17 r","t%'%" !o/n%t%*1

2ntrebri recapitulative1 .* 2n ce const alctuirea listei de stimuli an)iogeni& 3* Definii practica e)punerii gradate n cazul comportamentului fobic* 5* numerai principalele etape specifice terapiei cognitiv-comportamentale utilizate n tulburarea depresiv*

EE

BIBLIOGRAFIE SELECTIV9 1. =ecF, 3.T.,)ush, 3.J.,+haP, =.F., H!er>, D. -1/C/2, ognitive therap> of 6epression, Pu$lished $> The Duilford Press, NeP VorF@ '. =rinster, P. -'11,2, Terapia cognitiv, Hditura Teora, =ucureti@ *. ottrau5, J.-'11*2, Terapiile cognitive, Hditura Poliro!, =ucureti@ .all, NeP Jerse>@ E. Dorgos, . -1/?E2, Vade!ecu! "n psihiatrie, Hditura Medical, =ucureti@ 0. Drecu, Dh., Drecu%Da$os M. -1//C2, 3specte clinico%terapeutice ale tul$urrilor an5ioase, =uletin de Psihiatrie (ntegrativ, *G1?1%1/C@ C. .oldevici (rina -1//C2, Hle!ente de psihoterapie, ediia a ((%a, Hditura 3ll, =ucureti@ ?. .oldevici, (rina, -'1112, .ipno# clinic, Hditura eres, =ucureti@ /. .oldevici, (rina, -'11,2, .ipnoterapia, teorie i practic, Hditura 6ual Tech, =ucureti@ 11. .oldevici, (rina -'11,2, Psihoterapia de scurt durat, Hditura 6ual Tech, =ucureti@ 11. .oldevici, (rina, -'11'2, Psihoterapia an5ietii, 3$ordri cognitiv% co!porta!entale, Hditura 6ual Tech, =ucureti@ 1'. .u$er, N. -1//*2, OYho!!e ps>chopathologiZue et la ps>chologie cliniZue, Presses Universitaires de France, Paris@ 1*. (onescu, D. -1//E2, Tratat de psihologie !edical i psihoterapie, Hditura 3sFlepios, =ucureti@ 1,. (onescu, D. -'1112, Psihiatrie clinic, Hditura Univers Hnciclopedic, =ucureti@ 1E. Perris, .-'1112, Psihoterapia pacientului dificil, Hditura .estia, Ti!ioara@ 10. Peterson, , Maier, +. F., +elig!an, M. H., -1//*2. Oearned helplessness. A5ford Universit> Press@ 1C. Podell, ).M. -1//02, Oa depr[ssion contagieuse, les \ditions de lY.o!!e, une division du groupe +ogides, ]u[$ec@ 1?. PoPer, M., 6agleis!, T., -1//C2. ognition and H!otion % fro! order to disorder. Ps>cholog> Press, Oondon@ E0 ,. Fried!an, ..+. W 6iMatteo, M.=. -1/?/2 % X.ealth Ps>cholog>X, Prentice%

1/. +anF, O.J., +caffer, +. ., -1/?,2, 3 Therapist Manual for ognitive =ehavior Therap> in Droups, Plenu! Press, NeP VorF and Oondon@ '1. +cott, M. J., 6r>den, N., -1//02. The cognitive $ehavioral paradig!. (n .and$ooF of counselling ps>cholog>. -ed. Noolfe )., 6r>den, N.2 +age Pu$lications, Oondon@ '1. Ta>lor, F.D., -1/C,2, ognitive and $ehavioral approaches to the !odification of depression, ]ueenYs Universit>, Binston, Ant.@ ''. Nells, 3., -1///2, ognitive Therap> of 3n5iet> 6isorders, John Nile> and +ons hichester, NeP VorF, Neinhe!, =ris$ane, +ingapore, Toronto, The *th Hdition@ '*. Nolfe, J., and Fodor, (. -1/CE2, 3 cognitive% $ehavioral approach to !odif>ing assertive $ehavior in Po!an, The ounseling Ps>chologist, E, ,E%E'.

EC