Anexa 1

La Regulamentul privind modul de solicitare a certificatului de acciz,

de completare a declara iei privind accizele i modul de eviden a
rfurilor supuse accizelor expediate (transportate) din nc perea de acciz

Aprobat prin Hot rrea Guvernului RM nr.______

din ________________

Cerere de solicitare a certificatului de acciz

Exclusiv pentru noti ele Serviciului Fiscal de Stat
Data primirii________________
Inspectoratul care a primit cererea________________
Nr. de intrare________________
Numele, prenumele inspectorului________________
Eu,_____________________________________________________________________
(denumirea (numele, prenumele) subiectului impunerii)

cod fiscal__________________________
Adresa juridic a sediului:
Raionul___________________________ _;
Ora (sat)___________________________;
Strada (nr. casei, apartamentului)__________________________________________________;
Index po tal_________________________;
Telefon_____________________________;
Datele cu privire la licen :
Genul de activitate___________________
Num rul___________________________
Data eliber rii_______________________
Termenul de valabilitate_______________

Genul de activitate___________________
Num rul___________________________
Data eliber rii_______________________
Termenul de valabilitate_______________

Genul de activitate___________________
Num rul___________________________
Data eliber rii_______________________
Termenul de valabilitate_______________

Genul de activitate___________________
Num rul___________________________
Data eliber rii_______________________
Termenul de valabilitate_______________

Declar nc perea de acciz

(totalitatea nc perilor ce apar in subiectului impunerii unde se prelucreaz
transport ) m rfurile supuse accizelor)

i/sau se fabric , se expediaz (se

1.____________________
locul (nc pere, sec ie de
producere, depozit etc.)

________________________________
adresa (raionul, ora (sat), strada telefon)

________________
proprietarul
(denumirea)

2.____________________
locul (nc pere, sec ie de
producere, depozit etc.)

________________________________
adresa (raionul, ora (sat), strada telefon)

________________
proprietarul
(denumirea)

3.____________________
locul (nc pere, sec ie de
producere, depozit etc.)

________________________________
adresa (raionul, ora (sat), strada telefon)

________________
proprietarul
(denumirea)

4.____________________
locul (nc pere, sec ie de
producere, depozit etc.)

________________________________
adresa (raionul, ora (sat), strada telefon)

________________
proprietarul
(denumirea)

5.____________________
locul (nc pere, sec ie de
producere, depozit etc.)
6.____________________
locul (nc pere, sec ie de
producere, depozit etc.)

________________________________
adresa (raionul, ora (sat), strada telefon)
________________________________
adresa (raionul, ora (sat), strada telefon)

________________
proprietarul
(denumirea)
________________
proprietarul
(denumirea)

n cazul n care subiectul impunerii prelucreaz i/sau fabric , expediaz (transport ) m rfuri supuse
accizelor n/din locuri arendate (nchiriate) conform contractului de arend sau de nchiriere, urmeaz de indicat:

1.
___________________________________________________________________________;
Denumirea (numele, prenumele) arendatorului (locatorului)

Codul fiscal______________________________;
Adresa juridic ______________________________________________________________________;
(raionul, ora (sat), strada (nr. casei, apartamentului))
Telefon________________;
Termenul de validitate a contractului de arend (nchiriere)__________________________________;
(de la, pn la)

2.
___________________________________________________________________________;
Denumirea (numele, prenumele) arendatorului (locatorului)

Codul fiscal______________________________;
Adresa juridic _____________________________________________________________________;
(raionul, ora (sat), strada (nr. casei, apartamentului))
Telefon________________;
Termenul de validitate a contractului de arend (nchiriere)__________________________________;
(de la, pn la)

3.
___________________________________________________________________________;
Denumirea (numele, prenumele) arendatorului (locatorului)

Codul fiscal______________________________;
Adresa juridic _____________________________________________________________________;
(raionul, ora (sat), strada (nr. casei, apartamentului))
Telefon________________;
Termenul de validitate a contractului de arend (nchiriere)__________________________________;
(de la, pn la)
Descrierea formelor i metodelor de control a c ror aplicare asigur integritatea m rfurilor supuse
accizelor, inclusiv expedierea lor dintr-un loc al nc perii de acciz n altul, dac aceste locuri se afl pe teritorii
diferite:

Schema (planul) amplas rii blocului administrativ, a sec iei de produc ie, a depozitului, a altor nc peri
aflate pe teritoriul agentului economic este anexat pe ___ file.
Prezenta cerere se prezint pentru a primi certificatul de acciz.
Numele complet al solicitantului___________________________________________________________
Func ia________________________________________________________________________________
Semn tura____________________

Data_______________________

Aten ie: Prezenta cerere urmeaz a fi semnat de c tre conduc tor sau de c tre nlocuitorul mputernicit al acestuia.

Pentru noti ele func ionarilor inspectoratului fiscal: