Urgente in Psihiatrie Recomandare Metodica

Release by MedTorrents.
com
Ministerul Sntii al Republicii Moldova Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Catedra Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical
A. NACU, J. CHIHAI, GH. GARAZ
Urgene n Psihiatrie
Recomandri metodice
-1-
Release by MedTorrents.com
Aprobate de Consiliul Metodic Central al USMF Nicolae Testemianu din , procesul verbal nr Recenzeni : . .. . .. . .
2013 A. Nacu, J. Chihai, Gh. Garaz, 2013
Recomandrile metodice sunt destinate studenilor, rezidenilor.
-2-
LISTA DEPRINDERILOR PRACTICE DISCIPLINA PSIHOLOGIE CLINIC, PSIHIATRIE, PEDOPSIHIATRIE

1. Urgena psihiatric n caz de comportament suicidal 2. Urgena psihiatric n caz de stare deprimat a dispoziiei 3. Urgena psihiatric n caz de stare euforic a dispoziiei 4. Urgena psihiatric n caz de iritabilitate i furie 5. Urgena psihiatric n caz de inhibiie psihomotorie 6. Urgena psihiatric n caz de agitaie psihomotorie 7. Urgena psihiatric n caz de pacient catatonic 8. Urgena psihiatric n caz de sindrom catatonic malign/neuroleptic malign 9. Urgena psihiatric n caz de pacient psihotic conditional induse de substante 10. Urgena psihiatric n caz de pacient psihotic cu schizofrenie 11. Urgena psihiatric n caz de pacient psihotic cu tulburri de dispoziie 12. Urgena psihiatric n caz de pacient psihotic cu tulburri de anxietate 13. Urgena psihiatric n caz de schizofrenie febril 14. Urgena psihiatric n caz de atac de panic 15. Urgena psihiatric n caz de tulburare de anxietate 16. Urgena psihiatric n caz de trauma acuta sau tulburare de stres posttraumatica 17. Urgena psihiatric n caz de doliu (inclusiv patologic) 18. Urgena psihiatric n calamiti naturale 19. Asistena psihiatric n caz de refuz sau exces de alimentaie. 20. Urgena psihiatric n caz de pacientul cognitiv afectat: delirium tremens 21. Urgena psihiatric n caz de pacientul cognitiv afectat: dementia 22. Urgena psihiatric n caz de pacientul cognitiv afectat: tulburri amnestice 23. Urgena psihiatric n caz de pacientul cognitiv afectat: stare crepuscular 24. Urgena psihiatric n caz de pacientul cognitiv afectat: status epileptic 25. Urgena psihiatric n caz de comportament suicidal la copii 26. Urgena psihiatric n caz psihoze, agitaie or agresiune la copii 27. Urgena psihiatric n caz de abuz la copii 28. Urgena psihiatric n caz de tulburri de alimentaie la copii 29. Glosar de semne i simptome clinice psihiatrice
-3-
URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE COMPORTAMENT SUICIDAR

Sinuciderea este o problem major de sntate i una din cele mai rspndite cauze de adresare la urgen n caz de criz. n 2006, a fost pe locul 11 din topul cauzelor morii n SAU pentru toate categoriile de vrst (National Institute of Mental Health [NIMH] 2009). Epidemiologie Vrsta Prevalena i letalitatea sinuciderii difer pe grupe de vrst. De exemplu, dei tentativele de sinucidere sunt mult mai dese la persoanele de vrsta 15-34 ani, letalitatea este mult mai nalt la populaia mai n vrst. Printre tinerii aduli cu vrsta cuprins ntre 15 i 24 ani, sinuciderea este pe locul trei din top cauze a morii, nsumnd circa 12% din toate cauzele de deces n acest grup per an, i este pe locul doi pentru aduli de 25-34 ani (CDC 2009a). Cei mai puternici factori de risc pentru tentativ de suicid n populaia tnr sunt prezena depresiei, abuz de alcool sau droguri, comportament agresiv sau distrugtor i o tentativ de suicid n antedendente (American Psychiatric Association 2005). Ali factori de risc includ epizoade dese de fug, ntemniare, instabilitate familial sau peirdere n familie, probleme semnificative cu prnii, evocarea de gnduri suicidale sau discuii despre moarte sau despre viaa de apoi pe parcursul momentelor de tristee sau plictiseal, izolare de prieteni i familie, dificulti n a face fa orientrii sexuale, interes sczut n activiti plcute i sarcin neplanificat. Factori de risc pentru sinucidere printre persoanele mai n vrst dect 65 ani difer fa de restul populaiei. Adiional la faptul de a avea o prevalen mai mare a depresiei, persoanele n vrst tind s fie social mai izolate, fac mai puin tentative per suicid ndeplinit i utilizeaz metode mai letale (Goldsmith et al. 2002; NSSP 2009). Cele mai dese metode suicidare la vrstnici includ armele de foc (71%), supradozare (11%) i sufocare (11%) (Goldsmith et al. 2002). Sexul Suicidul se manifest diferit la brbai i femei. n 2004, suicidul a fost pe locul 8 din top-ul cauzelor de deces la brbai i pe locul 16 la femei. Dei femeile au tentative suicidare aproape de la dou pn la trei ori mai des dect la brbai pe perioada vieii (Krug et al. 2002), totui de circa 4 ori mai mulu brbai dect femei mor de suicid finalizat (NIMH 2009). Dei armele de foc, sufocarea i otrvirea sunt trei cele mai dese metode de suicid att pentru brbai ct i pentru femei, totui brbaii mai des folosesc armele de foc (56%), urmat de sufocare (23%) i otrvire (13%), pe cnd femeile mai des utilizeaz otrvirea (40%), urmat de armele de foc (31%) i sufocare (19%). Factori de risc Studiile au identificat clar civa factori ce coreleaz cu suicidul. 1. Datele demografice. Caracteristicele majore demografice care coreleaz cu risc nalt de suicid sunt statutul marital, vrsta, sexul, orientarea sexual i rasa. Brbaii i femeile ce nu sunt cstorite (niciodat, divoraai sau vduvi) au risc mai nalt a ratei de sinucidere dect persoanele cstorite (American Psychiatric Association 2003). 2. Anamneza psihiatric. Aproximativ 90% din oameni ce au avut suicid finalizat au fost diagnosticai cu tulburri psihiatrice majore (American Psychiatric Association 2003; Arsenault-Lapierre et al. 2004; Harris and Barraclough 1997). Persoanele cu tulburri a dispoziiei, tulburri corelate cu abuzul de substane, tulburrile psihotice i tulburrile de personalitate au fost determinate cu risc mai nalt n a comite suicid (Arsenault-Lapierre et al. 2004; Moscicki 1999). Majoritatea suicidelor finalizate au fost la persoanele cu tulburri a dispoziiei, n special n faza depresiv.
-4-
3. Dimensiunile Psihologice i Cognitive. Factori psihologici ce au fost demonstrai c au efect de potenare a riscului suicidar sunt anxietatea i disperarea (Fawcett 1999; Jacobs et al. 1999). Fawcett (1999) a definit anxietatea n prezena depresiei ca durere psihic nencetat. 4. Dimensiunile Psihosociale. Disponibilitatea armelor de foc n combinaie cu tulburarea de dispoziie i intoxicaia este un profil acut letal (Moscicki 1999). Stresori care au fost identificai ca factori de risc proximali includ pierdere interpersonal, conflicte n relaie, respingere, probleme legale (de ex. ntemniarea), dificulti financiare i lipsa de suport social. 5. Trauma n copilrie. Pacienii cu o anamnez de traume n copilrie (abuz fizic i sexual) pot dezvolta tulburri complexe i invalidante ca aduli. Aceste tulburri includ tulburrile disociative, tulburri de personalitate, tulburri alimentare, tulburri legate de abuz de substane i tulburarea de stres posttraumatic (Chu 1999). Adiional, aceti pacieni pot exprima simptome de impulsivitate sever, labilitate emoional i comportament auto vtmtor (Mann et al. 1999). 6. Anamneza familial. Factori de mediu care sunt cel mai probabil corelai cu riscul de suicid sunt separarea prinilor sau divorul, probleme legale a prinilor, abuzul i neglijarea copilului i o anamnez familial psihiatric sau/i narcologic agravat (Jacobs et al. 1999). 7. Patologii somatice. Urmtoarele stri i patologii somatice sunt asociate cu un risc crescut de suicid: neoplasme maligne, ulcer, tulburri pulmonare (n special astma, patologia pulmonar cronic obstructiv), HIV/SIDA, boala Huntigton, leziuni cerebrale, scleroz multipl, lupus eritematos, hemodializ renal i tulburri convulsive (Harris and Barraclough 1997; Jacobs et al. 1999)
Examinarea Pronfuzimea i amploarea informaiilor obinute de la o evaluarea psihiatric va varia n funcie de condiii, capacitatea sau dorina pacientului de oferi informaii i disponibilitatea informaiei din surse colaterale. Surse de informaii colaterale care ar putea fi folositoare includ membrii familiei i prietenii pacientului, medici, ali profesioniti n sntatea mintalp sau medicali, profesori sau personalul din coli, colegi i membri din programele de case supervizate unde pacientul poate locui, poate soluiona statutul psihic i stresorii psihosociali, poate avea activiti. O evaluare psihiatric aprofundat este esenial pentru procesul aprecierii sucidului. Informaii privind anamneza psihiatric i medical, circumstanele curente i statutul psihic trebuie s fie obinute pe parcursul acestei evaluri i folosite de clinician pentru: a) a identifica factori i caracteristici specifice care ar putea crete sau scdea riscul de suicid sau a comportamentului suicidar i care ar fi justificabile pentru interveniile acute i continue; b) a adresa sigurana imediat a pacientului i a determina cei mai apropiai parametri de tratament; c) a dezvolta un diagnostic difereniat multiaxial care ar putea ajuta la ghidarea urmtorului pas n tratament (Jacobs et al. 2003). La examinarea unui pacient suicidar clinicianul trebuie s ncerce s identifice: 1. Semne i Simptome Psihiatrice 2. Comportament Suicidar n Antecedente 3. Anamneza Medical i Psihiatric 4. Anamneza Psihiatric Familian 5. Funcia i Stresorii Psihosociali Cureni 6. Prile Puternice i Vulnerabilitile Psihologice 7. Anchetarea suicidului: Ideaia Suicidar i Intenia Suicidar, Planul Suicidar i Comportamentul Suicidar, Anamneza Suicidar.
-5Managmentul Psihiatric a Comportamentului Suicidar
Conform Ghidului Practic pentru Examinarea i Tratamentul Pacienilor cu Comportament Suicidar (Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Patients With Suicidal Behaviors (American Psychiatric Association 2003)), Managementul psihiatric include stabilirea i meninerea alianei terapeutice; asigurarea siguranei pacientului i determinarea statutului psihiatric, nivelului de funcionare i necesitilor clinice a pacientului astfel ca n final s fie un plan i parametri a tratamentului. Atunci cnd evaluarea iniial este finisat i planul tratamentului a fost determinat, scopuri adiionale a managementului psihiatric pot fi aplicate n caz de urgen; acestea includ interveniile n criz, facilitarea aderenei la tratament i oferirea de educare a pacientului i membrilor familiei. Tabel 1. Ghidul pentru selectarea parametrilor de tratament pentru pacienii cu risc suicidar sau comportament suicidar I. Internarea este general necesar 1) Dup o tentativ de suicid sau suicid abandonat dac: a. Pacientul este psihotic b. Tentativ a fost violent, practic mortal sau premeditat c. Msuri de precauiune au fost luate pentru a evita salvarea sau descoperirea d. Este prezent planul sau/i intenia persistent e. Distressul este major sau pacientul regret c a supravieuit f. Pacientul este brbat, cu vrsta mai mare de 45 ani, n special cu un nou debut a maladiei psihiatrice sau gndire suicidar g. Pacientul are un suport limitat familial i/sau social, judecat slab sau refuzul ajutorului este evident h. Etiologia schimbrii statusului mintal al pacientului este metabolic, toxic, infecioas sau de aa natur c se necesit observaie clinic ulterioar ntr-un cadru structurat 2) n prezena ideaiei suicidare cu: a. Plan specific cu letalitate nalt b. Intenie suicidar major II. Internarea poate fi necesar Dup o tentativ de suicid sau tentativ de suicid ntrerupt, cu excepia circumstanelor n care internarea este general indicat 1) n prezena ideaiei suicidare cu: a. Psihoz b. Tulburri psihiatrice majore c. Tentative anterioare, n special dac au fost grave medical d. Stri medicale care posibil ar contribui (de ex. tulburri neurologice acute, cancer, infecii) e. Lips de rspuns la sau incapacitatea de a coopera cu spitalizare parial sau tratament ambulator f. Necesitatea unui cadru monitorizat pentru medicaia cercetat sau terapia electroconvulsiv
-6-
Tratamentul
Msurile de prim ajutor Orice urgen psihiatric trebuie evaluat i sub aspectul riscului suicidar, iar prevenia suicidului este prin definiie un obiectiv prioritar al asistenei psihiatrice de urgen. Conduita acordrii primului ajutor psihiatric este impus de tabloul clinic i de gravitatea comportamentului autoagresiv al depresivului. Bolnavul nu poate fi tratat la domiciliu. El are nevoie de supraveghere permanent i tratament de specialitate. Deci, prima atitudine medical va fi aceea de a interna bolnavul n spital. Pentru a nvinge mpotrivirea i chiar rezistena sa la internare, se va fi face uz de psihoterapie, n msura n care bolnavul este permeabil, de medicamentaie anxiolitic i sedativ imediat, fapt ce vizeaz eliberarea bolnavului de angoas i facilitarea internrii n spital. Se consider necesar spitalizarea, n special, dac pacientul a mai fcut tentative de suicid, dac are istoric familial de sinucidere, dac a avut o pierdere recent semnificativ - n special prin sinucidere - i nu pare s rspund la interaciunea interpersonal cu medicul: trebuie s fii spitalizai, dac nu v simii n largul dvs. Trebuie s memorizm urmtoarele: Nu lsai pacientul suicidar singur; ndeprtai din ncpere orice obiecte potenial primejdioase. Apreciai dac tentativa acestuia a fost plnuit sau impulsiv. Pacienii cu depresie sever pot s fie tratai ambulator, dac familiile pot s i supravegheze ndeaproape i dac tratamentul poate s fie instituit repede. Dac aceste condi ii nu sunt ntrunite, este necesar spitalizarea. Ideaia suicidar a pacienilor alcoolici se remite, n general, dup abstinen, n decurs de cteva zile. Dac depresia persist i dup ce semnele fiziologice ale sevrajului alcoolic s -au rezolvat, este justificat suspiciunea ferm a unei depresii majore. Toi bolnavii suicidari sub intoxicaie cu alcool sau droguri, trebuie reevaluai mai trziu, dup detoxicare. Ideile de sinucidere ale pacienilor cu schizofrenie trebuie luate n serios, pentru c ace tia tind s foloseasc metode violente, foarte letale i, uneori, bizare. Da- uri i Nu- uri la pacientul suicidar. Da, ntrebai despre ideile de sinucidere, n special despre planurile lui de a- i face vreun ru. Faptul c ntrebai despre sinucidere nu va implanta bolnavului aceast idee. Nu ezitai s ntrebai bolnavul, dac ar dori s moar. Abordarea problemei fr ocoli uri este cea mai eficient. Da, avei grij ca interviul s se desf oare ntr-un loc sigur. Nu oferii false reasigurri (de ex., Mai toi oamenii se gndesc s- i ia viaa ntr-un moment sau altul). Da, punei ntrebri despre tentative de sinucidere anterioare, care pot s fie legate de tentative viitoare. Da, punei ntrebri cu privire la accesul la arme de foc. Nu lsai bolnavul s plece de la departamentul de urgen/ camera de gard, dac nu suntei sigur c nu i va face vreun ru. Nu presupunei c familia sau prietenii vor putea s supravegheze pacientul timp de 24 de ore din 24. Dac este necesar o astfel de supraveghere, spitalizai bolnavul. Administrai-i tranchilizante. Intervenii psihofarmacologice care modific factorii de risc pot fi de ajutor n prevenirea suicidului. Medicaia poate fi salvatoarea de viei nu doar pe termen lung, dar i pe termen scurt, aa ca n tratamentul anxietii severe acute la un pacient depresiv. n cadrul urgenelor medicaia poate oferi uurare semnificativ imediat, dar are efect efect limitat n timp ce necesit supervizare
1. 2. 3.
4.
5.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
-7-
ndeaproape a statutului psihic a pacientului, deoarece efectul medicaiei poate s se tearg i simptomele s reapar cu reapariia ulterioar a impulsurilor de suicid. Antidepresante ghidul practic al Asociaiei Psihiatrice Americane (2003) sugereaz c exist o corelaie puternic dintre depresia clinic i suicid i c eficiena i sigurana rezonabil a antidepresantului sprijin utilizarea acestora. Benzodiazepine dovezile clinice sugereaz c tratamentul agresiv a panicii, anxietii i agitaiei cu benzodiazepine sau alte medicamente anxiolitice poate reduce riscul suicidar. Neuroleptice atipice neurolepticele atipice, aa ca olanzepina i quetiapina, par s produc efect anxiolitic i anti-agitaional la unii pacieni i pot juca un rol n reducerea riscului suicidar. n cadrul urgenelor psihiatrice, neurolepticele sunt utilizate primar pentru a reduce agresiunea i agitaia. Concluzii Sinuciderea este o problem major a sntii mintale i una din cele mai rspndite cauze de adresare la urgen n caz de criz. Mai mult de 33.000 de suicide finalizate au loc anual n lume ce este echivalent cu 91 de sinucideri pe zi sau o sinucidere la fiece 16 minute. Dei o parte minor de tentative de sinucidere se finalizeaz cu moartea, fiecare nou tentativ crete riscul decesului i a suferinei psihologice. Prevalena i letalitatea sinuciderilor difer conform grupelor de vrst, sex i ras/etnie. Cercetrile au identificat clar civa factori de risc corelai cu suicidul. Caracteristicile demografice majore corelate cu suicidul sunt statutul marital, sexul, vrsta, orientarea sexual i rasa/etnia. Aproximativ 90% din persoanele care au ajuns la suicid finalizat au fost diagnosticai cu tulburri psihiatrice majore. Factori psihologici care au fost gsii c poteneaz riscul suicidal sunt anxietatea i disperarea. Ali factori importani care ar trebui cutai inculd accesul la arme de foc, traume n copilrie, anamneza familial i patologie fizic/somatic. Profunzimea i amploarea informaiilor obinute de la o evaluare psihiatric va varia n funcie de situaie, capacitatea i dorina pacientului de a oferi informaie i disponibilitatea informaiilor din surse colaterale. O examinare psihiatric aprofundat este esenial pentru evaluarea suicidului. Informaii privind anamneza psihiatric i medical a pacientului, circumstanele curente i statutul psihic trebuie obinute pe parcursul acestei evaluri. Doi predictori importani a suicidului sunt ideaia suicidar i anamnez de tentative suicidare. O anchetare coprehensiv a suicidului trebuie s includ evaluarea ideaiei suicidare, inteniei suicidare, planului suicidar, comportamentului suicidar i anamnezei suicidare. Managmentul psihiatric a comportamentului suicidar include stabilirea i meninerea alianei terapeutice, asigurarea siguranei pacientului i determinarea statutului psihiatric, nivelului de funcionare i necesitilor clinice a pacientului astfel ca n final s fie un plan i parametri a tratamentului
URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE STARE DEPRIMAT A DISPOZIIEI

Abordarea general a Strilor Afective Tulburrile afective sunt simptome sau acuze frecvente pentru pacieni din serviciul de urgen psihiatric. Cnd pacienii sunt cooperani examinarea poate fi uoar. Totui, pacieni mnioi, iritai i euforici pot fi agitai sau potenial violeni i incapabili s tolereze un interviu prelungit. Pacienii cu labilitate emoional pot fi imprevizibili i complicai pentru un intervievator
-8-
neexperimentat. Pacienii ce sunt profund deprimai pot fi retrai i leni n rspunsuri, facnd dificil obinerea imformaiei depline. O examinare detaliat i precis a pacienilor cu tulburri afective este critic din cauza unui risc nalt pentru suicid, violen i morbiditate semnificativ. n acest capitol, ne vom concentra asupra examinrii i managementului pacienilor cu tulburri afective extreme, n mod particular depresia, mania i furia. Stri afective depresive Depresia este pe locul trei dintre cele mai ntlnite acuze a pacienilor n serviciul de urgen psihiatric, dup abuzul de substane i tulburri psihotice (Currier and Allen 2003). ntradevr, tulburarea depresiv major este foarte des ntlnit i poate afecta pn la 25% din persoane pe parcursul vieii (Goldstein and Levitt 2006), dei majoritatea din ei nu vor cdea n vizorul psihiatrului. Pacienii care au fost vzui n cadrul serviciului de urgen psihiatric sau n cadrul seciilor urgenei medicale generale pentru o examinare psihiatric precedat de o tentativ de suicid trebuie mereu s fie mereu atent screenai pentru depresie sau alte tulburri afective. Viceversa, riscul suicidar trebuie evaluat la toi pacienii ce prezint dispoziie depresiv. Examinarea Muli pacieni cu dispoziie depresiv vor admite uor suferina lor. Dect s utilizeze ntrebri de tip nchis, clinicianul ar trebui s foloseasc ntrebri de tip deschis, care des produc o informaie mult mai precis. De exemplu, n loc de a ntreba, Ai spune Dvs. c ai fost trist i plngre mai des dect nu n ultimele dou sptmni? ai putea spune, Cum a fost dispoziia Dvs. n ultimul timp? Simptome de depresie sau/i anhedonie sunt eseniale pentru a diagnostica episodul depresiv major. Alte simptome asociate cu episoade depresive includ tulburri hipnice, energie sczut, tulburri ale apetitului, vin sau autoblamare semnificativ, atenia afectat, inhibiie psihomotorie i preocupare cu moartea sau suicidul. Adiional, un episod depresiv poate fi diagnosticat doar dac perioada depresiei include o schimbare semnificativ n nivelul de funcionare a pacientului comparativ cu starea sa de baz. Clinicianul trebuie s ntrebe despre stresuri majore i pierderi semnificative ca parte a anamnezei tulburrii curente. Aceste stresuri i pierderi pot fi declanatori a episodului depresiv. La fel ar trebui s fie luat n vedere, o diagnoz de tulburare de adaptare dac simptomele afective debuteaz dup un stres semnificativ. Unii pacieni pot minimiza simptomele sale depresive din cauze culturale sau team de stigm i discriminare. Aceti pacieni pot decide s moar prin sinucidere i pot nega dispoziia depresiv ca astfel s poat duce la bun sfrit planurile sale. Diangoze, tratamente anterioare i urmrirea ulterioar a acestora ajut de a pune prezentare curent n context. Examinarea stututului psihic a unui pacient cu depresie des va reflecta profunzimea suferinei lui/ei. Igiena, contactul vizual, vorbirea i coninutul gndirii sunt elementele remarcabile. Coninutul gndirii, tematica de inutilitate congruent cu dispoziia, srcia sau nihilismul atenioneaz asupra unei depresii severe i pot uneori s ating intensitate delirant. Simptome psihotice sunt prezente n 15% din toi pacienii depresivi (Glick 2002). La adolesceni, depresia psihotic poate fi primul semn de tulburare bipolar (Schatzberg and Rothschild 1992). Depresie agitat poate fi dificil de a diferenia de o stare mixt. Diagnoza O dispoziie depresiv poate fi parte a multor tulburri psihiatrice. Cea mai des ntlnit diagnoz asociat cu dispoziia depresiv este episodul depresiv major, care trebuie considerat n primul rnd. Dac simptomele pacientului nu ntlnesc toate criteriile pentru un episod depresiv major, clinicianul trebuie s i-a n consideraie tulburrile de adaptare sau doliul. Dac pacientul este psihotic i depresiv, clinicianul trebuie s i-a n considerare o diagnoz de episod depresiv
-9-
major, sever, cu simptome psihotice. Episoade depresive, cu sau fr psihoz, pot avea loc i la pacieni cu tulburare bipolar, schizofrenie, tulburarea schizoafectiv sau alte tulburri psihotice. Dac pacientul activ utilizeaz substane ce altereaz dispoziia, atunci tulburarea afectiv indus de SPA ar trebui s fie pe prim plan pentru difereniere. Abuzul /utilizarea de alcool i opioizi des sunt asociate cu dispoziie depresiv. Muli pacieni pot avea mai mult dect o diagnoz. De exemplu, exist o comorbiditate nalt dintre tulburri anxioase i simptome depresive. Pacienii cu tulburare de personalitate borderline pot s acuze dispoziie depresiv sau labil, adiinal la relaii interpersonale i imagine de sine instabile. Management i Amplasarea Amplasarea pacienilor este determinat de aprecierea riscului. Pacienii cu dispoziie depresiv i ideaie suicidar semnificativ i/sau psihoz n general necesit internare n spital. Factorii adiionali ar putea crete necesitatea internrii n spital includ prezena unei condiii invalidante medicale, izolare social, lips de ajutor comunitar (asistent social), un mediu ostil la domiciliu sau imposibilitatea ngrijirii n mod ambulator. De fapt, mai mult de jumtate din pacieni vzui n serviciul psihiatric de urgen cu simptome depresive ar putea necesita internare (Harman et al. 2004). Pacienii cu episod depresiv major ce nu vor fi internai n spital pot ncepe administrarea antidepresivelor n secia de urgen (Milner et al. 1999). La prescierea antidepresivului, clinicianul necesit s explice atent scopul medicaiei, s descrie reaciile adverse frecvente i s discute despre limitele temporale pn la mbuntirea simptomelor. Pacienii trebuie s fie urmrii de o persoan din sistemul medical care poate monitoriza rspunsul lor la antidepresiv i s continue prescrierea (Glick 2004; Shea 1998). Dac e posibil, familia pacientului sau o persoan de suport trebuie s fie inclus n discuie. Alegerea medicamentului antidepresiv se bazeaz pe rspunsul anterior (a pacientului sau membrilor familiei), efecte adverse i contraindicaii cunoscute. De-a lungul timpului, inhibitorii selectivi de recaptare a serotoninei (SSRI) sunt utilizate frecvent ca terapie de prim linie ( Sadock and Sadock 2007). mbuntirea dispoiei are loc n mod tipic la a 4-6-a sptmn de terapie, dar simptomele neurovegetative pot ncepe s se mbunteasc n mai puin de 1-2 sptmni. Pacienii vor avea nevoie de a continua antidepresivul dincolo de momentul cnd se vor ntoarce la eutimie. Efecte adverese des ntlnite includ disconfort gastric, insomnie, nelinite (pn la 25% din pacieni) i tulburri sexuale (n 50-80% pacieni) (Sadock and Sadock 2007). Doza de start trebuie redus la vrstnici i la pacienii cu afectarea ficatului. n populaia tnr (copii i adolesceni), clinicianul ar trebuie s cntreasc atent riscurile i beneficiile SSRIurilor din cauza c pot crete ideaia suicidar (Bailly 2008). SSRI-urile sunt n mod general considerate sigure la gravide; studiile au artat c riscul malformaiilor cardiace congenitale la fetui expui la SSRI-uri nu depete 2%, dei paroxetina este asociat cu risc mai nalt comparativ cu alte SSRI-uri (Greene 2007). Benzodiazepinele sau doze mici de antipsihotice atipice sunt des prescrise pentru insomnie i anxietate asociat cu depresie. Pacienii trebuie s fie ateni la riscurile de toleran, care pot avea loc destul de uor la benzodiazepine (Glick 2002). Pentru pacieni cu anamnez de tulburare bipolar, manie sau hipomanie, antidepresivele nu ar trebui s fie prescrie ca monoterapie. Un stabilizator de dispoziie ar trebui s fie administrat concomitent (Sadock and Sadock 2007). Stabilizatori ai dispoziiei de prim linie n depresia bipolar sunt litiul i lamotrigina. Quetiapina la fel a artat un beneficiu semnificativ ( El-Mallakh and Karippot 2006). Dac este prezent psihoza, antipsihotice tipice sau atipice pot fi utilizate n conjuncie cu antidepresivele (Glick 2002). Pentru pacienii cu depresie uoar pn la moderat, un curs scurt structurat de psihoterapie poate fi recomandat n combinaie cu farmacoterapia sau ca alternativ la antidepresive. Pacienii cu doliu sau tulburri de adaptare ar putea s beneficieze mai mult de la consiliere suportiv dect de la
- 10 -
un antidepresiv. La pacienii cu tulburare de personalitate tip borderline, terapie comportamental dialectic s-a demonstrat efectiv pentru a reduce comportamentele de auto-vtmare i atenuare labilitii dispoziiei (Sadock and Sadock 2007). Pacienii i membrii familiei beneficiaz de la cunoaterea informaiei despre simptome i tratamentul depresiei.
URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE STARE EUFORIC A DISPOZIIEI

Examinarea Examinarea unui pacient cu dispoziie elevat se bazeaz pe flexibilitatea, creativitatea i rbdarea intervievatorului. La fel ca i la consultarea pacienilor depresivi, sigurana este o prioritate. Clinicianul ar trebui s ia n consideraie prezena echipei de siguran, deoarece chiar i cei mai euforici i entuziasmai pacieni pot rapid s devin iritai i necooperani. Calificare considerabil n consultare este necesar pentru a folosi ntrebri despre simptome consistente cu mania i n acelai timp s se evite cauzarea iritabilitii sau rspunsurilor excesiv de lungi (Levinson and Young 2006). Prin a pune ntrebri care sunt scurte, de tip nchis i intite vor crete volumul de informaie util de la pacienii care sunt foarte guralivi, circumstaniali sau dezorganizai. Pentru a obine anamneza bolii curente, clinicianul ar trebui s pun ntrebri pentru a obine o nelegere clar a evenimenteleor recente i s exploreze evenimentele stresante recente. Interviul trebuie s se finiseze nainte ca pacientul va fi acut, indifirent de ct de puin informaie factual a fost obinut. Chiar i o consultaie scurt poate oferi o abunden de date pentru examinarea statutului psihic. Informaia despre patternul longitudinal a tulburri afective este necesar pentru determinarea diagnozei. Des, aceast informaie este mai uor de obinut din surse colaterale. Simptome particulare maniei ce des apar spontan n interviu includ grandiozitate, scdere necesitii n somn, creterea guralivitii, tolerana n activitile plcute sau cu risc nalt, creterea activitilor direcionate pe scop, fuga de idei i distractibilitate. Este important de a explora ideaia suicidar i omucidar, din cauz c pacienii n manie des se simt invincibili i pot pierde toate simurile de mortalitate sau moralitate. De asemenea, pacienii n manie des angajeaz comportamente care din neatenie i pot pune n risc pentru traum sau desconsiderare (Swann 2003). Clinicianul ar trebui s ntrebe despre utilizarea de antidepresive ca precipitani a strii maniacale (Sadock and Sadock 2007). Complian joas cu medicaia prescris poate la fel contribui la reprezentarea pacientului. Explorarea utilizrii recente de substane este important, din cauza c abuzul de SPA poate mima sau masca episodul maniacal. Muli pacieni cu manie au o activitate motorie excesiv i ar putea s fie incapabili de a sta aezai mai mult dect cteva secunde. Examinararea statutului psihic ar putea s dezvluie hipervigilen, iritabilitate, afect labil, fuga de idei, circumstanialitate, tangenialitate, iluzii, halucinaii, logoree, lips de insight i judecat afectat. Dei pacienii pot s nu coopereze cu o examinare fizic, ar trebui de ncercat, din cauz c un numr de diagnoze medicale sunt asociate cu euforie sau dispoziie elevat. Observaii scurte a pacientului pot sugera intoxicaie cu o substan sau sevraj. Investigaii simple sunt recomandate. Testarea la beta gonadotropina corionic uman este garantat pentru femeile fertile din cauza efectului teratogen a multor stabilizatori ai dispoziiei (James et al. 2007). Diagnoza Caracteristicile cheie a tulburrii bipolare tip I este unul sau mai multe episoade de manie sau mixte (cu sau fr episoade depresive), pe cnd tulburarea bipolar tip II este asociat cu stri hipomaniacale. n hipomanie, pacientul are o dispoziie elevat, euforic sau iritabil dar nu este
- 11 -
psihotic i nu necesit spitalizare. n manie, pacientul prezint o afectare clar a funciei sociale sau profesionale, pe cnd pacienii cu hipomanie de obicei face fa responsabilitilor n pofida diferitelor nivele de funcionare. ntr-o stare mixt, caracteristici att a depresiei ct i a maniei sunt prezente, dei se observ o gam larg de prezentri clince. Pacieni cu stri mixte des demonstreaz labilitate emoional i agitaie sever, care i face imprevizibili i greu de stpnit (Swann 2008). Episoadele maniacale pot fi ntlnite ntr-un numr mic de patologii comparativ cu episoadele depresive. Dei cel mai des perioadele de dispoziie elevat se asociaz cu tulburarea bipolar tip I, totui la fel pot fi ntlnite n tulburarea schizoafectiv i patologia narcologic. Tulburarea schizoafectiv necesit predominarea logitudinal a simptomelor afective, la fel ca i o perioad de dou sptmni de simptome psihotice n absena simptomelor afective. Substanele care se asociaz cu dispoziie euforic includ alcoolul, amfetamina, cocaina, halucinogenele i opioizii. Starea de manie este asociat cu dezinhibiie, ce crete riscul de abuz de substane. Mania la fel este asociat cu condiii medicale (vezi Tabel 5-6) i poate fi indus de antidepresive. Managementul i Amplasarea Pacienii n stare maniacal sau stare mixt de obicei au un insight slab sau absent fa de ideile i planurile potenial vtmtoare. Ei au nevoie de a fi spitalizai fr consimmntul acestora. Pacienii cu grad adecvat a insightului i tulburri afective mai puin severe (de ex. hipomania) pot fi tratai n comunitate cu ajustarea medicaiei i urmrire ndeaproape. n cadrul urgenelor, pacienii n stare maniacal sunt des iritabili, agitai i intruzivi. Membrii echipei ar trebui s ncerce s scad zgomotul i imprevizibilitatea mediului i s ofere interaciuni consistente discrete interpersonale (Swann 2008). Izolare sau fixare pot fi necesare pentru a conine un pacient agitat sau a preveni vtmri altora. Dac un pacient va rmne n serviciul psihiatric de urgen pentru o perioad mai lung de timp, medicaia trebuie s fie oferit proactiv pentru a preveni re-escaladarea comportamentului maniacal. Antipsihotice atipice sunt medicamentele de prim line n controlul agitaiei maniacale. Ele au acelai efect anti-maniacal ca i antipsihoticile tipice i un risc mai mic de akatizie i simptome extrapiramidale (Sadock and Sadock 2007; Swann 2003). Risperidon, olanzepin, ziprazidon, quetiapin i aripiprazol sunt disponibile n diferite forme (tablete, soluii per os sau intramuscular). Benzodiazepinele pot fi folosite ca monoterapie sau n combinaie cu antipsihoticele, cu scopul controlului agitaiei. Se necesit pruden la indicarea benzodiazepinelor pacienilor vrstnici din cauza riscului nalt de a cdea. Clinicianul trebuie s in cont c pacientul poate fi prea agitat i/sau incapabil de a consimi la tratament i c iniial aa intervenii constituie fixri chimice. Dac spitalizarea nu este necesar, atunci cnd pacientul este calm, poate fi obinut consimmntul informat de la pacient sau tutel n privina terapiei de susinere. Stabilizatori ai dispoziiei nu sunt iniiai tipic n cadrul serviciului psihiatric de urgen, cu excepia cnd este identificat necompliana i obiectivul vizitei seciei de urgen este simpla reiniiere a utilizrii stabilizatorului de dispoziie a pacientului. Administrarea valproatului poate fi ncercat (Swann 2003, 2008). Dac exist ngrijorri n sensul teratogenitii, se prefer utilizarea antipsihoticelor fa de stabilizatorii dispoziiei, dei alte cteva riscuri, aa ca simptomele extrapiramidale, ar trebui atent cntrite versus beneficii (Patton et al. 2002).
URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE IRITABILITATE I FURIE

Examinarea Consultaiile pacienilor furioi i iritabili n cadrul serviciului psihiatric de urgen cad n una din cele dou categorii: examinarea unei persoane rezonabil de calme care a fost adus din
- 12 -
cauza unui comportament furios i iritabil n societate sau examinarea unei persoane care este furioas la momentul examinrii. La fel ca i cu oricare alt pacient din cadrul serviciului psihiatric de urgen, examinarea pacientului ce are n anamnez episoade de furie sau la moment este furios ncepe prin asigurarea siguranei fiecruia i este ghidat iniial de abilitatea pacientului de a coopera. Cu pacienii rezonabili de calmi i care pot descrie episodul de furie i iritabilitate, intervievatorul va putea obine detalii specifice despre incidentul care a precipitat vizita la fel ca i informaii despre episoadele de furie precedente. Intervievatorul ar trebui s foloseasc ntrebri de tip deschis i impariale de exemplu, mai degrab: De cte ori l-ai lovit pe Ion? dect: L-ai lovit de multe ori? (ultima ntrebare permite pacientului s minimizeze comportamentul lor agresiv, n special dac risc arest pentru faptele sale). Odat ce detaliile strii maledive curente au fost explorate, intervievatorul poate utiliza alte ntrebri pentru a confirma sau exclude diagnoze specifice. Examinarea pacienilor care sunt furioi i iritabili pe parcursul interviului prezint provocri speciale. Clinicienii trebuie s fie contieni de propriul disconfort cu pacienii furioi i s evite demonstrarea oricrei iritabiliti priprii. Fixarea limitelor femre poate fi necesar. ncercnd a empatiza cu pacientul poate ajuta la stabilirea unei aliane i a permite pacientului de a se simi neles. Aceast nu nseamn c clinicianul trebuie s fie de acord cu ideile i convingerile pacientului, dar oferirea din start a unui rspuns raional unui pacient ce este furios este de prost augur i cu anse mici de a fi de ajutor. Clinicianul trebuie s permit pacientului furios s se simt auzit, s se simt ajutat i s simt c sentimentele sale sunt confirmate. Diagnoza Comportamentele furioase i iritabile sunt asociate cu multe categorii diagnostice, inclusiv tulburrile afective. Persoanele ce retriesc un episod depresiv pot prezenta iritabilitate. Aceast tinde s fie mai obinuit la brbai, posibil din cauz c cultura descurajeaz brbaii de la admiterea c ar avea depresie. Unii autori au descris sindromul masculin depresiv, caracterizat prin control sczut a impulsurilor, episoade de furie i iritabilitate nalt (Rutz et al. 1995; Winkler et al. 2005). Pacienii ce retriesc un episod maniacal sau mixt pot des mai degrab fi furioi i iritabili, dect euforici. Pacienii cu ideaie paranoid i alte simptome psihotice pot deveni foarte furioi din cauz c percep c nimeni nu nelege frica lor de pericol. De asemenea, din cauza incidenei nalte a abuzului cu SPA i a dependeei observate la pacienii din cadrul serviciului psihiatric de urgen, este important de a lua n considerare c pacienii pot fi intoxicai cu alcool sau alte substane stimulante. Pacienii care sunt n sevraj pot deveni foarte iritabili i pot s se prezinte la serviciul psihiatric de urgen cutnd benzodiazepine, opiozi sau alte medicamente cu prescripie. Multe alte categorii diagnostice pot de asemenea s fie asociate cu furie sau iritabilitate. Familia i prietenii pacientului cu tulburare de personalitate tip borderline sau antisocial pot fi mai ngrijorai de propriile ezbucniri extremale i inprorice de furie dect nsi pacienii. Tulburarea de personalitate tip borderline ar trebui s fie suspectat la pacienii cu un pattern de instabilitate n relaiile interpersonale i imaginea proprie, fluctuaii rapide a dispoziiei i comportament auto vtmtor. Caracteristicele de baz n tulburrile de comportament i tublurrea de personalitate antisocial sunt agresiunea verbal i fizic, la fel i dispre fa de drepturile altora. La copii i adolesceni, tulburrile de opoziie sfidtoare sunt asociate cu ost ilitate, nesupunere i comportament sfidtor dar nu cu dispre pentru drepturile altora. Control slab al impulsurilor este simptom cheie n ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder Tulburare Hiperkinetic cu Deficit de Atenie). La pn la 50% din pacieni aceast patologie persist i n perioada adult (Sadock and Sadock 2007). ADHD este des comorbid cu sindromul Tourette, o stare caracterizat de ticuri motorii sau vocale i episoade de atacuri de furie. Cauze medicale pentru izbucniri de furie la fel ar trebui considerate. Acestea includ demena, delirium, anamnez de traume cranio-cerebrale i tulburri convulsive.
- 13 -
Este important de a reine c furia este o reacie normal la multe circumstane. Furia este obinuit n pierderi subite, decese neateptate a celor iubii, furt, diagnoze medicale devastatoare, descoperirea trdrii sau alte crize. Furia la fel poate fi retrit n cazul de calamiti. Dac furia este situaional, intervievnd membrii familiei rapid se poate de descoperi rolul acestora la contribuia izbucnirilor de furie a pacientului. Tulburare exploziv intermitent este diagnosticat n absena altor diagnoze. Este mai obinuit la brbai. Simptomele cheiei includ expresia de furie extrem, des pn la nivelul unei furii incontrolabile, care este disproporional situaiei curente. Pacientul de asemenea prezint remucri reale dup criz i un comportament plcut ntre izbucniri. Managementul i Amplasarea Managementul unui pacient furios depinde de diagnoz. Medicaia ar putea avea un rol n managementul izbucnirilor de furie dac este prezent o tulburare psihiatric. Totui, orice medicaie necesit s fie prescris cu un plan clar pentru urmrirea ulterioar pentru a asigura evaluarea atent a oricror beneficii (Sadock and Sadock 2007). Spitalizarea trebuie s fie luat n considerare pentru acei pacieni cu o tulburare psihiatric pentru care furia lor prezint risc de leziuni pentru sine sau alii. Unii pacieni care in sub control dispoziia lor pot beneficia de training pe managementul furiei. Acest training este de obicei oferit ntr-un cadru de grup i ajut pacienii s nvee strategii de modulare a inzbucnirilor sale de furie, s pretind corect la necesitile proprii i s dezvolte strategii constructive de soluionare a conflictului. Clinicianul trebuie s documenteze atent evaluarea riscurilor unui pacient furios non-psihotic. Este imperativ s se aminteasc pacienilor c ei sunt responsabili de aciunile sale i de consecinele aciunilor sale cnd sunt furioi. Aceast trebuie s fie bine documentat. Spitalizarea sau careva alt tratament psihiatric al furiei n absena unei tulburri psihiatrice este n general ne-indicat. Cea mai adecvat aciune ar putea fi eliberarea acestor indivizi furioi n costudia organelor de drept. Documentarea atent a procesului de luare a deciziei n determinarea amplasrii pacientului furios este important pentru scopurile medico-legale. Puncte Clinice Cheie n examinarea pacienilor cu dispoziii extreme, intervievatorul trebuie mereu s abordeze n primul rnd problemele de siguran i risc. Strile de furie i depresie se ntlnesc ntr-o gam larg de tulburri psihiatrice. Obinerea anamnezei longitudinale a strilor dispoziiei este important n stabilirea diagnozei tulburrii afective. Clinicianul trebuie s screeneze pacientul pentru o anamnez de hipomanie sau manie nainte de a iniia un antidepresiv. Depresia i mania pot prezenta iritabilitate. Pentru pacienii cu depresie ce nu necesit internare, clinicianul trebuie s iniieze tratamentul n cadrul serviciului psihiatric de urgen i s se focuseze pe maximizarea aderenei (complianei) i urmririi ulterioare. La pacienii cu dispoziie furioas sau iritabil, clinicianul trebuie s determine dac o diagnoz psihiatric este prezent i s fie ferm de rolul limitat a serviciului psihiatric de urgen n furii necauzate de stri psihiatrice sau alte condiii medicale.
URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE AGITAIE PSIHOMOTORIE
- 14 -
Exemplul clasic de agitaie incomprehensibil este agitaia confuziv, ce caracterizeaz o serie de condiii organice: intoxicaii, boli somatice acute (infecii grave, de exemplu), boli neurologice. Tabloul clinic este dominat de dezorientarea temporo-spaial, uneori auto- i allopsihic, halucinaii (de obicei, vizuale), tulburare calitativ de con tiin de tip oneiroid. Dimpotriv, agitaia psihomotorie dintr-o tulburare acut de stres are un caracter comprehensibil, evoluia ei derulnd pe fondul clar al con tiinei, coloratura afectiv fiind de tip hipertimic negativ, iar legtura cu un factor de psihostres major fiind inteligibil. Arborele afectiv trebuie parcurs att n ramura depresiv, ct i n ramura maniacal. Pe versantul depresiv, trebuie luate n discuie trei eventualiti clinice: depresia agitat, raptusul n context melancolic (cu potenial mare auto- i heteroagresiv) i agitaia aprut la un depresiv endogen, aflat sub tratament. Pe versantul expansiv vom regsi agitaia maniacal, cu extrema sa, furor-ul. ntreruperea brusc i recent a tratamentului timostatabilizator (carbonat de litiu, carbamazepin sau valproat de sodiu), precum i abuzurile etilice constituie factori predictivi pentru instalarea zgomotoas a episodului maniacal. Accesul maniacal se caracterizeaz printr-o excitaie psihomotorie particular: excentriciti vestimentare, coninut verbal glume, familiar, agresivitate, gesturi dezordonate, teatrale, hipererotism, obsceniti, logoree, fug de idei, hipermnezie de evocare, scderea fixrii mnezice, exaltare a dispoziiei, euforie, irascibilitate, insomnie, apetit exagerat, ns scdere n greutate. Agitaia maniacal rspunde foarte bine la haloperidol fiole. Accesul de agitaie schizofrenic const n halucinaii, idei delirante nesistematizate, stri catatonice, stupoare, bizarerii comportamentale, impulsiuni violente, grimase, negativism, discordan, vorbire impenetrabil, contact dificil. Accesul rspunde la psihotrope fenotiazinice: levomepromazin, majeptil i la haloperidol. Bufeele delirante polimorfe ale psihopailor au un debut brutal, oscilaii ale dispoziiei, idei delirante cu teme expansive mistice, de filiaie ilustr, de persecuie i depresive, halucinaii, comportament adecvat acestora, insomnie, anorexie, tahicardie. Paranoia, delir cronic sistematizat, devine o urgen psihiatric prin reaciile antisociale, de mare periculozitate, auto - i heteroagresive, prin comportamentul delirant, cverulent, legat de tematica de persecuie, de prejudiciu i de revendicare, agitaie violent, agresivitate, halucinaii, obnubilri i stri onirice, stri secundare sau automatisme ambulatorii, cu fugi amnezice, episoade delirante, ce se pot manifesta printr-o mare potenialitate agresiv, genernd comportamente medico-legale. Primul ajutor medical urmre te imobilizarea bolnavului cu furor, tratament de baz anticonvulsivant: fenobarbital injectabil i.m., diazepam injectabil i. m. sau i. v., carbamazepin, tratamentul cu psihotrope sedative fiind adjuvant.
Msurile de prim ajutor

Pentru a se orienta asupra diagnosticului i a lua decizia adecvat de soluionare a urgenei, se vor culege informaii de la aparintori sau de la cei care nsoesc bolnavul, asupra circumstanelor de declan are a accesului i asupra antecedentelor psihiatrice. Comportamentul medicului va urmri a stabili contactul cu bolnavul, prezentndu-se ca medic i efectund un examen somatic sumar, ceea ce poate conduce la depistarea unor suferine organice cu manifestri psihice i care necesit un tratament de specialitate (meningit, TBC, hemoragie cerebral, accident vascular trombotic, cu afazie, hematom intracranian), realiznd captarea ncrederii bolnavului i diminund astfel agitaia. Calm i autoritar, medicul va prescrie tratamentul sedativ adecvat. Psihotropele sedative vor fi precedate de un examen cardiac i vor fi administrate n doze moderate la persoanele vrstnice. Uneori este necesar imobilizarea pacienilor. Pentru un pacient speriat, poate fi folositor diazepamul (5 10 mg). Pentru un pacient mai agitat calmarea rapid este obinut cel mai bine cu 2 10 mg. de haloperidol, injectat intramuscular i repetat, dac este necesar, la fiecare jumtate de or sau o or, pn la maximum de 60 mg, n 24 ore (depinznd de greutatea pacientului i starea sa fizic). Clorpromazina (75 150 mg. intramuscular) este o alternativ mai sedativ fa de haloperidol, dar mai probabil hipotensiv. Cnd pacientul este calm, haloperidolul poate fi continuat n doze mai mici, de obicei de trei-patru ori pe zi i
- 15 -
preferabil per os, folosind un sirop, dac pacientul nu va nghii tablete. Doza depinde de greutatea pacientului i de rspunsul iniial la medicamente. Tratamentul medicamentos vizeaz, de obicei, urmtoarele trei obiective: a) suprimarea sau diminuarea strii de agitaie; b) combaterea substratului etiologic, cnd acesta poate fi depistat; c) meninerea unei bune stri generale a organismului prin administrarea de fortifiante i analeptice cardiovasculare, care s previn instalarea unui colaps. Tratamentul este deci complex, adaptat diferitelor forme de agitaie, ca i fiecrui caz n parte, inndu-se seama de factorii etiologici, vrst etc. Medicamentul cel mai utilizat n strile de agitaie a rmas nc Clorpromazina, sub form injectabil; se administreaz 25 75 mg n injecii i.m. profund. n cazurile de agitaie anxioas se prefer Levomepromazina injectabil, o fiol de 25 mg administrat i.m. profund, iar n agitaiile din epilepsie se utilizeaz fenobarbitalul injectabil (1 2 fiole i.m.). Un efect deosebit de bun n strile de agitaie l are Haloperidolul; avantajele lor constau n efectul hipotensor minim i n producerea sedrii bolnavului fr s-l adoarm. n foarte multe cazuri se recurge la asocierile medicamentoase de tipul: - Clorpromazin (1 fiol a 25 mg) + Diazepam (1 fiol a 10 mg); - Levomepromazin (1 fiol a 25 mg) + Diazepam (1 fiol a 10 mg); - Clorpromazin (1 fiol a 25 mg) + Haloperidol (1 fiol a 5 mg); - Clorpromazin (1 fiol a 25 mg) + Fenobarbital (1 fiol a 200 mg); - Fenobarbital (1 fiol a 200 mg) + Diazepam (1 fiol a 10 mg). La pacienii, care accept medicaia i crora le este foarte fric de injecii, se poate folosi, pentru combaterea strilor de agitaie, medicaia oral: Levomepromazin (50 75 mg), Tioridazin (100 150 mg), Diazepam (20 30 mg) etc., Neuleptilul sau Haloperidolul n picturi (Neuleptilul soluie 4% se administreaz 10 30 de picturi; 1 pictur echivaleaz cu un miligram; Haloperidolul soluie 2% se administreaz n doz de 30 90 de picturi; 10 picturi echivaleaz cu un miligram) se recomanda n acele cazuri de agitaie, n care se impune administrarea medicaiei n alimente sau ap, fr tirea bolnavului (de exemplu, la demeni, oligofreni agitai). Dup administrarea medicaiei neuroleptice, agitaia bolnavului se calmeaz n 15 20 de minute. Dac simptomatologia persist, se repet doza iniial din or n or, pn se obine sedarea. La cre terea dozelor vom ine seama de vrsta bolnavului (prudena sa impune la persoanele vrstnice), de posibila existen a unor afeciuni somatice. Pentru a evita scderea marcat a tensiunii arteriale, se recomand asocierea unor analeptice cardiovasculare.
URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE INHIBIIE PSIHOMOTORIE.

Stupoarea se caracterizeaz printr-o imobilitate complet sau aproape complet, bolnavii sunt ineri, nu rspund solicitrilor din afar sau reacioneaz tardiv i vag, mimica rmne mpietrit ntr-o expresie de durere sau anxietate n strile depresive, sau complet inexpresiv (amimie) ca n strile stuporoase din catatonie , ca i din tulburrile grave de con tiin (sopor i com). Dup fenomenologia sa, stupoarea din bolile psihice mbrac aspecte particulare, n funcie de intensitate tulburrilor psihice (nevrotice, psihopatice, psihotice, confuzive) i de aspectele particulare ale entitii nosologice n cadrul creia apare. Astfel, stupoarea nevrotic i psihopatic este depistat n special n isterie, unde survine brusc, n urma unor situaii conflictuale puternice. Ea se manifest printr-o atitudine de refuz a realitii, bolnavul prezentndu-se ca i cum ar fi fost drogat. Mimica exprim anxietate sau poate prezenta aspectul unei hipomimii sau amimii nsoite de hipertonie i tremor al extremitilor, ns n aceast stare pacientul reacioneaz la psihoterapia prin sugestie. n stupoarea de intensitate psihotic (stupoarea melancolic, stupoarea schizofrenic,
- 16 -
stupoarea confuzional, stupoarea epileptic), tabloul clinic variaz n funcie d e entitatea nosologic i de tulburarea luciditii con tiinei. Astfel, stupoarea melancolic se caracterizeaz prin facies melancolic. n stupoarea schizofrenic, faciesul este amimic sau animat de paramimii, bolnavul rmne akinetic i prezint uneori hipertonii localizate i variabile, iar alteori o atitudine cataleptic. Este interesant de precizat, c, n stupoarea schizofrenic, bolnavul particip pasiv la activitatea anturajului, astfel c ulterior poate reda cu exactitate evenimentele consumate n perioada respectiv. n stupoarea confuziv de origine somatic, toxic, infecioas (cu evoluie grav) activitatea psihic pare aproape suspendat. Aceast stare interfer adesea cu stri confuziv delirante oneiroide, care las unele frnturi mnezice din perioada stuporoas. Stupoarea epileptic se prezint sub forma stuporii confuzionale i succed de obicei criza convulsiv. Totala inerie motorie (nsoit de o u oar hipertonie muscular), n timpul creia bolnavul pstreaz vreme ndelungat poziia n care se afl sau atitudinea imprimat de examinator, este cunoscut n psihopatologie sub denumirea de catalepsie. ntruct prin hipertonie muscular corpul i pstreaz mult timp poziia imprimat i poate fi modelat asemenea unui obiect de cear, catalepsia a mai primit denumirea de flexibilitate ceroas. n toate aceste situaii, examenul electromiografic nu evideniaz nimic specific, rezultatul su fiind asemntor cu acela din contracia muscular voluntar. Catalepsia se identific nu numai n catatonie, ci i n strile de sugestie hipnotic, n isterie, unde realizeaz criza cataleptic sau somnul cataleptic, stare brusc instalat, nsoit de ngustarea con tiinei i caracterizat prin hipertonie n hiperextensie, realiznd atitudinea n arc de cerc. Spre deosebire de criza cataleptic, somnul cataleptic se prezint ca o inhibiie motorie complet, care, datorit absenei hipertoniei, poate oferi impresia de moarte aparen, cu att mai mult cu ct aceast stare are o durat ndelungat, iar respiraia bolnavilor este imperceptibil. Deoarece o serie de manifestri hiper-, hipo- i akinetice se depisteaz frecvent n catatonie, redm cteva din elementele constitutive ale acestei stri. Clinicienii au tendina de a asocia aceast stare, n exclusivitate, cu schizofrenia, n ciuda faptului c acest sindrom se identific frecvent n asociere cu episoade afective, boli neurologice, efecte secundare ale medicamentelor. Schizofrenia i tulburrile afective majore sunt cele mai frecvent e cauze psihice. n schizofrenia catatonic, atitudinile i posturile forate, negativismul sunt elementele eseniale. Abordarea bolnavului trebuie s fie sistematic i clar, datorit etiologiei plurifactoriale a sindromului. n ciuda aparenei, pacienii sunt con tieni, n stare de veghe i i pot reaminti evenimentele i conversaiile, care s-au produs n timpul episodului. Diagnosticul este dificil de stabilit, chiar i la pacieni cu o tulburare psihic major, deoarece ea poate fi considerat o manifestare a afeciunii de baz, o consecin a tratamentului cu neuroleptice, o complicaie a unui consum de droguri sau a unei boli neurologice concomitente. Diagnosticul diferenial ncepe cu excluderea ipotezei organice: -condiii somatice (hipercalcemia, encefalopatia hepatic, pelagra, cetoacidoza diabetic); -condiii neurologice (encefalite, boala Parkinson, leziuni ale lobului frontal sau temporal, stri post-ictale); -condiii farmacologice i toxice (neuroleptice, corticosteroizii); Tabloul de diagnostic diferenial va continua cu:

1. Tab. Risperidone 2mg 2. Antidepresive (imipramin, anafranil, sertralin, paroxetin). 3. Terapie electroconvulsivant 7 10 edine.
URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE PACIENT CATATONIC
- 17 PACIENTUL CATATONIC
Catatonia este un sindrom a dereglrii motorii caracterizat de stupor fluctuant, mutism, negativism, posturare, stereotipie, supunere automat i manierisme. Pentru a stabili diagnoza sunt necesare de la dou la patru caracteristici. Dereglarea motorie este prezent atunci cnd pacientul are capacitatea de a se mica normal dar nu o face. Dificultile includ i dificultatea de a ncepe i opri micrile, postur nmrmurit i timp de reacie anormal sau neadecvat. Un alt sindrom de dereglare motorie este Parkinsonismul. Recunoscnd sau obinnd caracteristicile catatoniei va determina diagnosticare simpl n cadrul urgenei. Catatonia, totui, este o stare neurotoxic i potenial letal asociat cu multe condiii toxice, metabolice i neuropsihiatrice. Patofiziologia acesteia rmne neclar, dar multitudinea de etiologii cel mai probabil reflect o cale final comun ce include dereglarea circuitelor lobului frontal i ariilor reglatorii motorii a creierului. Clinicienii psihiatrici din urgen trebuie s cunoasc etiologiile catatoniei la fel i strile cu care se confund aceasta. Fiind recunoscut, catatonia poate fi tratat sigur i eficient, indiferent de cauza ce sttea la baz. Epidemiologia Cheia clinic pentru catatonie este cutarea acesteia. Identificarea catatoniei, totui, este des omis, ce conduce la concluzia fals c sindromul este rar. ntr-un studiu larg n Olanda pe pacieni psihotici acui spitalizai, echipa de tratament a recunoscut 2% s fie catatonici, pe cnd eval uarea sistematic a identificat 18% (Van der Heijden et al. 2005). Studii cu un design similar au descoperit c circa 10% din pacienii acui spitalizai erau catatonici (Taylor and Fink 2003). Catatonia este des ntlnit i n cadrul pacienilor cu tulburri neurologice i medicale generale grave i la persoanele cu tulburri din spectrul autistic la care prevalena se apropie de 20% (Taylor and Fink 2003). G. Bush, G. Petrides, and A. Francis (comunicare personal, 1999) au raportat c din 249 pacieni consecutivi psihiatrici din sala de urgen la un spital universitar, 7% erau catatonici. Aceleai studii sistematice au demonstrat c catatonia are mai multe prezentri i pacienii cu catatonie des nu sunt nici mui nici imobili. Formele de catatonie ex citate sunt caracterizate de activitatea motorie excesiv, dezorientare, confuzie i confabulare fantastic. n formele inhibate a catatoniei (de ex. sindromul Kahlbaum), pacienii sunt n stupor cu un nivel sczut de reacionare la stimuli verbali sau nocivi. Ei pot pstra o conservare substanial a contiinei, dar vorbirea i micrile spontane sunt absente sau reduse la un minim i analgezia generalizat poate fi prezent. Pacientul din secia de urgen trebuie s fie examinat pentru catatonie cnd el sau ea prezint o lips de cooperare pasiv, rigiditate muscular neasociat cu boala Parkinson, comportament considerat c reflect tulburarea de conversie sau simulare, delirium excitat, comportament asemntor convulsiilor, mutism i paternuri de vorbire bizar neconsistent cu afazia sau oricare din caracteristicile clasice descrise mai jos (vezi seciunea Examinarea). Evoluia catatoniei poate fi ori simpl ori malign. Cnd lum n considerare necesitatea prescrierii unui antipishotic, medicul din secia de urgen ar trebui iniial s evalueze pacientul la catatonie din cauz c n majoritatea cazurilor catatonia malign este declanat de antipsihotice i are loc n pacienii dehidratai cu caracteristici catatonice neobservate. Examinarea Muli pacieni cu catatonie vorbesc i se mic (Abrams and Taylor 1976). Tulburrile asociate afective, de vorbire i limbaj precum i simptomele psihotice pot fi att de intense c clinicienii pierd total din vedere semnele motorii. Mutismul i stuporul sunt semnele clasice, dar izolat ele nu sunt patognomonice. Numrul de simptome i durata acestora necesar pentru diagnoz nu au fost stabilite experimental, dar muli pacieni demonstreaz patru sau mau multe semne (Abrams and Taylor 1976).
- 18 -
Simptome observate n catatonie Stupor stare de alert sczut n care pacienii sunt hipoactivi i au rspunsuri diminuate la stimuli verbali sau dureroi. Stuporul este similar n aparen cu sedarea contient pacientul pare zpcit. Excitaie pacienii sunt impulsivi i stereotipici, cu accese brute de vorbire, cntat, dansat i ruperea hainelor sale. Micri stereotipice complexe pot fi frenetice. Pacienii pot fi iritabili i s distrug obiecte sau s se lezeze pe ei sau pe alii. Aceast stare poate s alterneze subit cu stuporul. Mutism pacienii sunt contieni dar verbal neresponsivi. Mutismul nu este mereu asociat cu imobilitatea i poate aprea selectiv. Mutismul include o lips de vorbire spontan asociat cu rspundere lent la ntrebri utiliznd rspunsuri automate aa ca Eu nu tiu (vorbire prompt) i fcnd discursul de un volum progresiv mai mic pn cnd atinge nivelul unui mormit abia audibil (vorbire prosectic). Comportamente stimulate Echolalia este prezent cnd pacientul repet enunurile examinatorului. Echopraxia este prezent cnd pacientul copie spontan micrile examinatorului sau este incapabil de a se reine s nu copie micrile de test ale examinatorului n pofida instruciunii contrare. Comportament utilizator este atunci cnd pacientul pare obligat s utilizeze obiecte (de ex. ridic obiecte, stingerea i aprinderea luminii, includerea alarmei la incendiu, intrarea n salonul altor pacienii). Manierismul verbal include voribirea robotizat, sindromul accentului strin i verbigeraia (repetarea constant a unor cuvinte sau fraze fr sens) sau palilalia (repetarea automat a cuvintelor sau frazelor pronunate cu vitez crescnd). Stereotipia micri repetitive, fr direcionare ctre un scop care sunt des incomode sau rigide. Ele pot fi complexe i sub form de ritual sau simple (grimase, micri a limbii, buzelor, mucri, adulmecri, atingeri/ palpri automate). Maniersime pacientul face micri bizare, intenionate aa ca inerea minilor de parc ar fi arme de foc, salutarea trectorilor sau s fac caricaturi exagerate sau pompoase a micrilor obinuite/ lumeti. Semne provocate n catatonie Ambitendin pacientul pare blocat, ntr-o micare indecis, ezitant, rezultat din contrazicerea verbal de ctre examinator a semnelor puternice non-verbale a lui/ei, aa ca oferirea minii pentru a strnge mna n semn de salut n paralel spunnd, Nu-mi strnge mna; nu vreau s o strngi. Posturare (catalepsie) Pacientul menine o poziie pentru mult timp. Exemple obinuite sunt a sta n picioare ntr-o camer sau s stea culcat n aceeai poziie n pat sau pe o sof toat ziua. Exemple mai frapante sunt curbare exagerat, a sta n pat cu capul i umerii ridicai i fr suport de parc ar fi o pern (perna psihologic), starea culcat n poziie de briceag, stnd cu prile superioare i inferioare ale corpului sucite sub un unghi drept, meninerea braelor deasupra capului sau ridicate ntr-o manier de rugciune i meninerea degetelor i minilor ntr-o poziie bizar. Flexibilitate ceroas Rezistena rigid iniial a pacientului la manipulrile examinatorului este gradul trecut, permind repoziionare (aa ca la ndoirea lumnrii). Supunere automat (mitgehen) n pofida instruciunilor contrare (fii moale i las-m s fac tot lucrul ... nu m ajuta ... prefte c dormi), pacientul se mic la presiunea uoar a examinatorului ntr-o nou poziie (postur), care ulterior poate fi meninut de pacient n pofida instruciunilor contrare. Se necesit de testat bilateral din cauz c semnul poate fi rezultatul leziunii cerebrale contralaterale. Negativism Pacientul rezist manipulrilor examinatorului, fie uor sau viguros, cu puterea echivalent celei aplicate, de parc corelat cu stimulul aciunilor examinatorului. Negativismul n interaciunea dintre pacient i personal poate fi interpretat eronat ca comportament ru,
- 19 -
include dormirea sub pat, merg n baie la rugminte dar se murdresc acolo, se ntorc cnd li se vorbete, refuz s deschid ochii, nchid gura cnd li se ofer mncare sau lichide. Stimul legat de vorbire Ca rspuns la rugmintea clinicianului, Cnd eu ating nasul meu, tu atinge pieptul tu, pacientul atinge nasul su ntr-un comportament ca n oglind n pofida faptului c nelege instruciunea.
Managementul Odat recunoscut, catatonia poate fi tratat eficient i rapid. Strategia general este de a omite medicamente antipsihotice, meninerea echilibrului hidric i electrolitic, utilizarea de lorazepam pentru sedare i a se considera TEC ca tratament definitiv. Catatonia rspunde bine la tratament, indiferent de cauza ce a stat la baz. Nici numrul i nici patternul simptomelor catatonice nu prezice rspunsul la tratament. Strategia cea mai sigur de a preveni recdere este de a continua ca tratament de meninere orice prescriere ce a fost eficient pe parcursul bolii acute. Asigurarea Stabilizrii i Siguranei Pe ct de mbucurtor este faptul c catatonia e tratabil, totui ea poate fi letal. Pacienii cu catatonie, n special cu un sindrom cu debut acut, necesit protecie i ngrijire, efectuate cel mai bine n condiii de spital. Pacienii cu forme de excitaie catatonic ar putea necesita izolare i fixare pentru a asigura sigurana lor i a celor din jur. Semnele vitale ale pacientului ar trebui msurate imediat. Pacienii cu forme maligne de catatonie, ce pot implica hipertermie, hiper sau hipotensiune, tahicardie i tahipnee cu saturaie sczut n oxigen, ar trebui tratai n cadrul urgenelor medicale generale cu suport hemodinamic, ngrijire intensiv la nivel de nursing i evaluri rapide a semnelor de catatonie malign, inclusiv deshidratare, insuficien renal i dereglri electrolitice (de ex. hiperkaliemie). Evitarea preparatelor antipsihotice Pentru a evita precipitarea unei reacii neurotoxice, tratamentul cu preparate antipsihotice trebuie s fie discontinuat i evitat. Medicamente antipsihotice cu poten nalt, n special haloperidol, sunt utilizate des pentru a reduce excitaia i comportamentul agresiv, dar la pacienii cu catatonie, utilizarea acestor preparate crete riscul dezvoltrii catatoniei maligne (CM) sau sindromului neuroleptic malign (SNM). Aproape toi antagonitii dopaminici au fost asociai cu CM/SNM, dei antipsihoticele convenionale cu poten nalt sunt asociate cu un risc mai mare comparativ cu omologii de poten joas i atipicii. Steiner i co. (2004) au raportat c timp de o perioad mai mare de 7 ani, doar antipsihoticile tipice au fost implicate n 57% cazuri de CM/S NM. Dei antipsihoticele atipice sunt presupuse mai sigure dect omologii si tipici, CM/SNM a fost nregistrat la fiecare din preparatele antipsihotice atipice, i un numr semnificativ de cazuri de CM/SNM au loc la doze terapeutice a acestor medicamente (Fink and Taylor 2003). O reacie toxic este mult mai posibil dac pacienii sunt deshidratai, primesc medicaia parenteral sau cu o vitez de titrare nalt sau dac primesc concomitent doze nalte de litium. Pacienii cu manie ce sunt febrili sau au avut un epizod de catatonie n antecedente sunt mai susceptibili la dezvoltarea CM/SNM cu haloperidol i alte medicamente antipsihotice cu poten nalt. Tratamentul cu Benzodiazepine Dac este identificat cauza specific a catatoniei (de ex. statut epileptic neconvulsiv, delirium indus anticholinergic, un sindrom de toxicitate alcoolic), tratamentul cauzei devine prioritate. Dac nici o cauz specific nu este recunoscut rapid, pacientul cu catatonie este tratat cel mai bine cu benzodiazepine. Cea mai mare experien este cu lorazepam i diazepam. Aceste preparate sunt eficiente. Aproape 70-80% din pacieni cu catatonie malign rspund la monoterapie cu lorazepam (Hawkins et al. 1995; Koek and Mervis 1999; Schmider et al. 1999; Ungvari et al. 1994). Benzodiazepinele sunt sigure i aritmii cardiace sunt extrem de rare. Deoarece reducerea
- 20 -
excitaiei i somnul au loc cu mult naintea inhibiiei respiratorii (adic pragul sedrii este mult mai jos dect pragul pentru inhibiia respiratorie), chiar i doze nalte administrate intravenos sunt la un nivel cu mult mai jos dect complicaiile posibile. Administrare intravenoas iniial de asemenea permite dozare atent. Doze mai mari dect de obicei de lorazepam sunt necesare de administrat pentru a fi eficient. ntr-un studiu, de exemplu, lorazepam 8-24 mg/zi a oferit 70-80% remisiune (Petrides and Fink 2000). Pentru pacienii stuporoi, dozarea ncepe de la 1-2mg x3/zi i este crescut cu cte 3mg n fiecare zi fiecare 1-2 zile conform toleranei. Dac nici o uurare substanial nu are loc dup cteva zile, TEC (Tratament ElectroConvulsiv) bilateral este tratamentul de elecie i poate fi salvator de via. Pentru pacienii excitai, dozele de lorazepam trebuie s fie nalte i repetate la intervale frecvente. Pacienii cu delirium manical n mod tipic necesit fixare, urmat de lorazepam 2 -4mg i.v., n dependen de masa pacientului, fiecare 20 minute pn cnd pacientul este calm, dar contient. Pentru pacienii cu febr, hipertensiune, tahicardie i tahipnee, lorazepam 2mg i.v. ar trebui de administrat fiecare 8 ore, cu majorarea cu 3mg/zi la necesitate. Dozarea ulterioar depinde de echilibrul dintre rspuns cu sedare. Eecul n a rspunde n dou zile justific TEC bilateral, programat iniial ca tratament zilnic. n cazuri extreme de excitaie catatonic, a fost necesar anestezie general. n mod tipic, un curs de tratament acut cu succes va dura circa 4-10 zile. Cnd catatonia este rezolvat cu benzodiazepine, tratamentul ulterior a psihopatologiei asociate modific algoritmii standard de tratament pentru a evita medicamentele antipsihotice inductoare a catatoniei, inhibitorii selectivi de recaptare a serotoninei (ISRS) i agoniti a acidului gamma-aminobutiric tip B (GABAB). Pentru a menine remisiunea, benzodiazepinele sunt continuate n doze eficiente pentru 3-6 luni i ulterior ncet micorate. Terapia Electro Convulsiv (TEC) Cnd provocarea cu benzodiazepine nu obine mbuntire msurabil, pregtirea ctre TEC se face imediat. Un test provoctor euat (adic, dup 2-3mg de lorazepam sau echivalent) prezice un proces clinic prelungit i des euat cu benzodiazepine. Ateptnd pn cnd tratamentul este considerat euat nainte de obinerea consimmntului informat, evalurilor de laborator i examinrilor pentru TEC vor prelungi inutil boala pacientului i vor crete riscul decesului. TEC-ul se administreaz la o frecven individualizat cu plasarea electrozilor bitemporal i cureni cu puls-scurt. Aproximativ 90% din pacienii catatonici trec n remisiune dup TEC, chiar i acei ce nu au rspuns la benzodiazepine. TEC nu doar va uura catatonia dar de asemenea poate ameliora psihopatologia ce st la baz, n mod particular tulburarea bipolar. TEC este sigur i eficient la pacienii care au stri medicale generale ce sunt cauza sau comorbide cu catatonia. Dei strile medicale generale pot limita utilizarea benzodiazepinelor, dantrolenei sau agonitilor dopaminici, nu exist contraindicaii absolute pentru utilizarea TEC-ului. Oricnd este necesar un tratament rapid i definitiv, TEC este tratamentul de elecie pentru catatonia de orice severitate, la gama cea mai larg de pacieni i cu practiv orice comorbiditate. Acest ntrebare trebuie luat n considerare cnd se determin nclinaia pacientului spitalizat pentru un pacient catatonic.
URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE CATATONIE MALIGN/ SINDROM NEUROLEPTIC MALIGN

Catatonia Malign (CM) este o stare amenintoare pentru via caracterizat de simptome motorii de catatonie combinate cu febr i instabilitate autonomic (vegetativ). Pacieni cu CM pot avea de asemenea rigiditate muscular, posturare, negativism (gegenhalten), tremor, febr, diaforez i tahipnee cu oxigenare neadecvat (Adland 1947; Fricchione et al. 2000). CM este forma cea mai sever de catatonie i justific ngrijiri intensive. Fr tratament adecvat, pacienii pot deceda leziune muscular i rezultnd n insuficien renal.
- 21 -
CM este identic clinic cu Sindromul Neuroleptic Malign (SNM), i este probabil c SNM i CM reflect aceeai patofiziologie, difereniindu-se doar n SNM prin administrarea anterioar a unui medicament antipsihotic (Carroll and Taylor 1997; Fricchione 1985). CM a fost descris anterior dezvoltrii medicamentelor antipsihotice i SNM are caracteristi cile clinice care nu pot fi difereniate de CM. SNM a fost de asemenea asociat cu preparate n afara clasei antipsihotice i cu stri medicale generale necorelate cu expunerea la vreun medicament (Caroff and Mann 1993). Necesitatea imediat n managementul pacienilor cu CM/SNM include discontinuare medicamentelor antipsihotice; protejarea pacientului cnd este excitat i delirios; reglarea temperaturii i hidratrii; ngrijiri intensive de nursing pentru a preveni trombozele vaselor profunde, aspiraie i pierderea integritii pielii. TEC ofer tratament eficient a CM, cu rate de rspuns generale raportate n literatur cu limite ntre 63% i 91% (Troller and Sachdev 1999). Necesit s fie administrat ct mai devreme posibil i intens la pacienii fibrili pentru a conine boala. Cnd tratamentul este amnat peste 5 zile de ngrijiri spitaliceti, mortalitatea crete brusc peste 10%. Puncte Clinice Cheie Catatonia este un sindrom de dereglare motorie, cel mai des asociat cu tulburri afective (nu schizofrenia). Catatonia poate fi uor identificat cnd dou sau mai multe simptome clasice sunt prezente la examinare (stupor, mutism, negativism, posturare, stereotipie, supunere automat). Cea mai deas eroare n evaluarea catatoniei este a nu o lua n considerare n diagnosticul difereniat i de a nu efectua o examinare din cauza unei credine eronate c toi pacienii cu catatonie sunt mui, imobili i ngheai ntr-o singur poziie. Pacienii cu catatonie se mpart n dou grupe largi, acei cu 1) tulburri afective, 2) patologii neurologice, 3) expunere la un medicament antipsihotic sau serotoninergic i 4) tulburri metabolice. Catatonia este o stare neurotoxic i letal potenial; este mai bine de considerat sindromul neuroleptic malign i sindromul serotoninic toxic ca forme maligne de catatonie cu fiziopatologie i tratament similar. Management sigur i eficient include evitarea medicamentelor antipsihotice, prescrierea de lorazepam pentru uurarea simptomelor i trecerea rapid la terapia electroconvulsiv ca tratament definitiv.
TULBURRILE DE MICARE INDUSE DE MEDICAIE

I. Introducere general Medicamentele antipsihotice tipice se asociaz cu o serie de efecte adverse neurologice disconfortante i potenial severe. Antipsihoticele tipice acioneaz prin blocarea legrii dopaminei de receptorii dopaminici implicai in controlul mi crilor voluntare i involuntare. Antipsihoticele noi antagoni tii serotonineidopaminei blocheaz legarea de receptorii dopaminici intro msur mult mai mic i au o probabilitate mai mic de a produce astfel de sindroame. Tulburrile de mi care includ: (1) parkinsonismul indus de neuroleptice, (2) distonia acut indus de neuroleptice, (3) akatizia acut indus de neuroleptice, (4) diskinezia tardiv indus de neuroleptice, (5) sindromul neuroleptic malign i (6) tremorul postural indus de medicaie.
- 22 -
II. Parkinsonismul indus de neuroleptice A. Diagnostic, semne i simptome. Simptomele includ cre terea tonusului muscular (rigiditate in eav de plumb), rigiditate in roat dinat, mers taraind picioarele, postur incovoiat i scurgerea salivei la colurile gurii (drooling). Tremorul sub forma semnului pilulei din parkinsonismul idiopatic este rar, dar poate s fie prezent mai frecvent un tremor regulat, li psit de finee, asemntor tremorului esenial. Un alt efect parkinsonian indus de antipsihotice este tremorul focal, perioral, denumit uneori sindromul iepurelui, dar acesta survine mai tarziu pe parcursul tratamentului decat alte tremoruri. B. Epidemiologie. Efectele adverse parkinsoniene apar la aproximativ 15% din bolnavii tratai cu antipsihotice, de regul in decurs de 5 pan la 90 de zile de la instituirea tratamentului. Femeile sunt afectate cam de dou ori mai frecvent decat brbaii, iar tulburrile pot s apar la orice varst, de i cel mai frecvent se manifest dup 40 de ani. C. Etiologie. Sunt cauzate de blocarea transmisiei dopaminergice in tractul nigrostriatal. Simptomele pot s fie produse de orice antipsihotic i in special de produsele cu poten ridicat i cu niveluri reduse ale activitii anticolinergice (de ex., trifluoperazina Stelazine). Este improbabil s fie implicate clorpromazina (Thorazine) i tioridazinul (Mellaril) 1. D. Diagnostic diferenial. Include parkinsonismul idiopatic, alte cauze organice ale parkinsonismului, precum i depresia, care se poate asocia cu simptome parkinsoniene. E. Tratament. Se poate trata cu ageni anticolinergici, cu amantadin (Symadine) sau cu difenhidramin (Benadryl). Anticolinergicele trebuie intrerupte dup 4 pan la 6 sptmani, pentru a se vedea dac bolnavul nu a dezvoltat toleran fa de efectele parkinsoniene; in jur de jumtate din pacienii cu parkinsonism medicamentos necesit continuarea tratamentului antiparkinsonian. Chiar i dup intreruperea antipsihoticelor, simptomele parkinsoniene pot s persiste timp de pan la 2 sptmani i chiar pan la 3 luni la bolnavii in varst. La ace ti bolnavi se poate continua medicamentul anticolinergic i dup intreruperea antipsihoticelor, pan la dispariia complet a simptomelor parkinsoniene. III. Distonia acut indus de neuroleptice A. Diagnostic, semne i simptome. Mi crile distonice sunt rezultatul unei contracturi sau al unui spasm muscular lent, susinut, i sunt involuntare. Distonia poate s implice gatul (torticolis sau retrocolis spasmodic), mandibula (inchiderea forat a gurii, rezultand in dislocri de mandibul sau trismus), limba (protruzii, rsucire) sau intregul corp (opistotonus). Afectarea ochilor rezult in crize oculogire, caracterizate prin indreptarea in sus i lateral a ochilor. Alte distonii include blefarospasmul i distonia glosofaringian, care produce dizartrie, disfagie i chiar dificulti respiratorii ce pot s cauzeze cianoz. Copiii sunt predispu i in mod particular la opistotonus, scolioz, lordoz i mi cri de reptaie ale corpului. Distonia poate s fie dureroas i anxiogen i duce frecvent la noncomplian fa de viitoarele regimuri terapeutice medicamentoase. B. Epidemiologie. In jur de 10% din bolnavi fac distonie ca efect advers al antipsihoticelor, de obicei in primele ore sau zile de tratament. Distonia are frecven maxim la brbaii tineri (< 40 de ani), dar poate s apar la orice varst i sex. C. Etiologie. De i apare cel mai frecvent dup administrarea IM de antipsihotice cu poten ridicat, distonia poate s succead administrrii oricrui antipsihotic. Este cel mai puin frecvent in cazul tioridazinului i este infrecvent in cazul risperidonului. Se consider c mecanismul de producere este legat de hiperactivitatea dopaminergic din ganglionii bazali, care se produce atunci cand nivelurile de medicament antipsihotic din SNC incep s scad intre doze. D. Diagnostic diferenial. Include convulsiile i diskinezia tardiv. E. Evoluie i prognostic. Distonia poate s aib fluctuaii spontane i poate s rspund la reasigurri, dand medicului impresia fals c tulburarea de mi care este isteric sau c este in intregime sub control con tient. F. Tratament. Profilaxia cu anticolinergice sau alte medicamente (vezi Tabelul 271) previne, de regul, distonia, cu toate c riscurile tratamentului anticolinergic profilactic contrabalanseaz cu
- 23 -
mult acest beneficiu. Aproape intotdeauna simptomele dispar dup tratament cu anticolinergice administrate intramuscular sau cu difenhidramin administrat intravenos sau intramuscular (50 mg). De asemenea, sa mai raportat eficiena diazepamului (10 mg intravenos), a amobarbitalului (Amytal), a cafeinei natriu benzoice i a hipnozei. De i, de obicei, fa de acest efect advers se dezvolt toleran, uneori este prudent s se schimbe antipsihoticul dac bolnavul este deosebit de ingrijorat de posibilitatea repetrii reaciei. IV. Akatizia acut indus de neuroleptice A. Diagnostic, semne i simptome. Akatizia este o senzaie subiectiv de disconfort muscular care il poate face pe bolnav s fie agitat, s mearg in continuu, s se ridice i s se a eze in succesiune rapid i s se simt in general disforic. Simptomele sunt in primul rand motorii i nu pot fi controlate voluntar de ctre bolnav. Akatizia poate s apar oricand pe parcursul tratamentului. Odat ce a fost recunoscut i diagnosticat, dozele de antipsihotice trebuie s fie reduse la nivelul minim efectiv. B. Tratament. Se poate incerca tratament cu anticolinergice sau cu amantadin, cu toate c aceste medicamente nu sunt deosebit de eficiente in akatizie. Alte medicamente, care ar putea fi mai eficiente, includ propranololul (Inderal) (30 pan la 120 mg pe zi), benzodiazepinele i clonidina (Catapres). In unele cazuri de akatizie nici un tratament nu pare s fie eficient. V. Diskinezia tardiv indus de neuroleptice A. Diagnostic, semne i simptome. Diskinezia tardiv este un efect intarziat al neurolepticelor care se manifest rareori mai devreme de 6 luni de tratament. Tulburarea const din mi cri anormale coreoatetozice, involuntare i regulate ale mu chilor capului, membrelor i trunchiului. Severitatea mi crilor se intinde de la cea minim adesea neremarcate de pacient sau de membrii familiei sale pan la cea intens incapacitant. Cele mai frecvente sunt mi crile periorale, care includ mi crile protruzive sau de rsucire ale limbii, mi crile de masticaie sau laterale ale mandibulei, protruzia buzelor i grimasele faciale. De asemenea, sunt frecvente i mi crile degetelor i incle tarea mainii. In cazurile severe apar torticolis, retrocolis, rsucirea trunchiului sau mi cri pelvine. Sa raportat i diskinezie respiratorie. Diskinezia este exacerbat de stres i dispare in cursul somnului. B. Epidemiologie. Diskinezia tardiv apare la 1020% din bolnavii tratai cu neuroleptice timp de peste un an. In jur de 15 20% din bolnavii spitalizai pe termen lung au diskinezie tardiv. Femeile sunt afectate mai frecvent decat brbaii, iar copiii, pacienii in varst de peste 50 de ani i bolnavii cu leziuni cerebrale sau cu tulburri ale dispoziiei sunt, de asemenea, expu i unui risc ridicat. C. Evoluie i prognostic. Intre 5% i 40% din totalul cazurilor de diskinezie tardiv se remit in cele din urm, proporie care atinge intre 50% i 90% din cazurile u oare. Totu i, diskinezia tardiv se remite mai puin frecvent la varstnici decat la bolnavii mai tineri. D. Tratament. Cele trei abordri de baz ale diskineziei tardive sunt prevenia, diagnosticul i managementul. Prevenia se realizeaz cel mai bine prin prescrierea medicaiei antipsihotice numai atunci cand ea este clar indicat i in dozele cele mai mici care sunt inc eficiente. Antipsihoticele noi (de ex., risperidonul) se asociaz cu mai puin diskinezie tardiv decat antipsihoticele mai vechi. Din momentul in care diskinezia tardiv a fost recunoscut, psihiatrul trebuie s ia in considerare reducerea dozelor de antipsihotic sau chiar intreruperea medicaiei. Ca o alternativ, medicul poate s treac bolnavul pe clozapin sau pe unul din noii antagoni ti ai receptorilor dopaminici, cum ar fi risperidonul, olanzapina sau quetiapina. La bolnavii care nu pot s mai reduse efectiv de litiu, carbamazepin (Tegretol) sau de benzodiazepine.
VI. Sindromul neuroleptic malign A. Diagnostic, semne i simptome. Sindromul neuroleptic malign este o complicaie cu potenial letal, care poate s apar in orice moment pe parcursul tratamentului antipsihotic. Simptomele sale motorii i comportamentale includ rigiditate i distonie muscular, akatizie, mutism, obnubilare i agitaie. Simptomele autonome includ hiperpirexie (pan la 42oC), transpiraii i cre terea pulsului
- 24 -
i tensiunii arteriale. Datele de laborator includ leucocitoz, cre terea creatin fosfokinazei, a enzimelor hepatice i a mioglobinei plasmatice, precum i mioglobinurie, insoit uneori de insuficien renal. B. Epidemiologie. Brbaii sunt afectai mai frecvent decat femeile, iar bolnavii tineri sunt afectai mai des decat cei mai in varst. Rata mortalitii poate s ating 2030% sau chiar mai mult atunci cand sunt implicate medicamente antipsihotice depozit. C. Fiziopatologie. Necunoscut. D. Evoluie i prognostic. Simptomele se instaleaz, de regul, pe parcursul a 2472 de ore iar sindromul netratat dureaz 1014 zile. In fazele iniiale diagnosticul este adesea ratat, iar retragerea sau agitaia pacientului pot s fie apreciate eronat ca manifestri ale unei exacerbri a psihozei. E. Tratament. Primul pas terapeutic este intreruperea imediat a medicamentelor antipsihotice; suport medical pentru rcirea pacientului; monitorizarea semnelor vitale, a electroliilor, a balanei hidrice i a excreiei renale; tratamentul simptomatic al febrei. Medicaia antiparkinsonian poate s reduc parial rigiditatea muscular. Dantrolenul (Dantrium), un relaxant al musculaturii scheletale (0,82,5 mg/kg la fiecare 6 ore, pan la un dozaj total de 10 mg pe zi) poate s fie util in tratamentul acestei tulburri. Din momentul in care pacientul poate s ia medicaie oral, dantrolenul se poate administra in doze de 100 pan la 200 mg/zi. Se mai pot aduga la tratament bromocriptina (20 pan la 30 mg/zi in patru prize egale) sau, poate, amantadina. Tratamentul trebuie continuat timp de 5 pan la 10 zile. La reinstituirea tratamentului antipsihotic psihiatrul trebuie s ia in considerare trecerea la un medicament cu poten joas sau la unul din noii antagoni ti ai serotoninei/dopaminei (de ex., clozapin), cu toate c sa raportat c sindromul neuroleptic malign a aprut i in cursul tratamentului cu clozapin. VII. Tremorul postural indus de medicaie A. Diagnostic, semne i simptome. Este o alterare ritmic a mi crilor, de obicei mai rapid decat o dat pe secund. B. Epidemiologie. Tipic, tremorul descre te in perioadele de relaxare i somn i cre te odat cu stresul sau anxietatea. C. Etiologie. In timp ce toate diagnosticele enumerate pan acum in acest capitol se asociaz specific cu tratamentul neuroleptic, tremorul poate s fie produs de o serie intreag de alte medicamente psihotrope in special de litiu, antidepresive i valproat (Depakene). D. Tratament. Tratamentul implic patru principii. 1. Se va administra doza de medicament cea mai mic posibil. 2. Bolnavii i i vor reduce la minimum consumul de cafein. 3. Medicaia psihotrop trebuie luat la culcare, pentru a reduce la minimum perioada diurn de tremor. 4. Antagoni tii receptorilor adrenergici (de ex., propranololul Inderal) se pot administra pentru tratamentului tremorului indus de medicaie.
PACIENTUL PSIHOTIC Definiii Psihoz se refer la idei delirante, orice halucinaii importante, vorbire dezorganizat sau comportament dezorganizat sau cataton. Idei delirante sunt convingeri eronate ce n mod obinuit implic o interpretare eronat a percepiei sau experienei. Halucinaii sunt percepii senzoriale care nu sunt bazate pe realitate i pot fi olfactorii, vizuale, tactile, auditive i chiar i gustative.
- 25 -
Vorbire dezorganizat are loc cnd pacientul nu se mai poate exprima coerent prin propoziii structurate. Comportament dezorganizat poate include aciuni de violen subite, fr provocare; comportament sexual neadecvat; sau incapacitatea de a se mbrca corect. Comportament catatonic include imobilitate, posturare i mutism. Consultaia iniial a pacientului Modul de prezentare Un pacient poate s se prezinte n sala de urgen fiind adus de ambulan, s vin din propria voin sau s fie adus n sala de urgen de familie, prieteni, strini sau personalul din cadrul organelor de drept. Pacienii care se prezint n sala de urgen pentru psihoz cad n mod general n trei categorii mari: 1. Cei ce se prezint cu acuze medicale/ somatice; 2. Cei ce se prezint cu acuze sociale; 3. Cei ce se prezint cu acuze psihiatrice. Cauze obinuite pentru care aa pacieni solicit ajutor sunt: halucinaii, sentiment de persecuie sau ideai paranoid, simptome afective sau stresori sociali. Pacienii des prezint plngeri despre lips de loc de trai, dificulti financiare sau alte probleme sociale, doar pentru a descoperi c sunt la fel de flagrant psihotici; un pacient care solicit o intervenie social sau pare c are motive secundare pentru prezentare n sala de urgen necesit o evaluare deplin. Pacienii psihotici sunt ndreptai n sala de urgen de ctre cineva. Comportament intolerabil de comunitate, aa ca violena, agresiunea, agitaia i comportament dezorganizat sau neadecvat va rezulta n implicarea fie a serviciului organelor de drept sau serviciului medical de urgen. Pacienii cu idei delirante de persecuie pot face multe plngeri despre alii ctre organizaii organelor de drept i finiseaz cu ndreptarea la evaluare, de obicei mulumit unui ofier din organele de drept ngrijorat. Familiile indivizilor psihotici pot aduce pe cei dragi la serviciile de urgen pentru comportament agresiv sau pot ei pot s comunice c pacienii nu mai mnnc, nu dorm, se comport neadecvat sau nu pot avea grij de sine ntr-un careva alt mod. Evaluarea iniial i Managementul Evaluarea iniial psihiatric este separat de interviul deplin ce va urma i are un singur scop: s evalueze pericolul i s menin un mediu sigur. Orice pacient ce este fizic violent la ajungerea n sala de urgen necesit o evaluare imediat i ar putea avea nevoie de intervenii urgente comportamentale i/ sau farmacologice. n schimb, un pacient ce ajunge n sala de urgen psihiatric ntr-o careva form de constrngere poate s nu mai necesite aceast evaluare iniial. Din pcate, unii pacieni acut psihotici nu vor rspunde la interveniile verbale sau demonstraia forei. n aa caz, n mod obinuit, urmtorul pas pentru asigurarea siguranei att a pacientului ct i a personalului i micorare ansei situaiilor potenial periculoase, implic intervenii farmacologice, constrngere fizic sau ambele. Medicul curant are cteva opiuni de ales n determinarea interveniei farmacologice optime pentru pacientul psihotic agitat acut: care medicaie s utilizeze, n ce doz, i pe cele cale de administrare. Majoritatea seciile de urgen folosesc fie forma medicamentoas intramuscular sau oral pentru rezolvarea psihozei. n afar de cazul cnd pacientul este violent fizic sau n pericolul iminent de a deveni astfel, o practic bun, ce ar putea ajuta la stabilirea unui raport mai bun cu pacientul, este de a oferi chiar i aparent celor mai agitai pacieni opiunea de a lua medicamentele oral (Currier et al. 2004). Cnd medicaia intramuscular este necesar, este recomandat de a avea iniial la ndemn personalul necesar pentru constrngerea fizic a pacientului, dac e necesar, din cauz c orice tentativ de a administra o injecie unui pacient agitat involuntar fr cel puin o fixare temporar reprezint un risc semnificativ de nepare cu acul sau alte tipuri de leziuni pentru toi cei implicai.
- 26 -
Tratamentul tradiional al agitaiei i psihozei n cadrul urgenelor presupune doze mari de antipsihotice tipice aa ca haloperidol (Hillard 1998). Cu timpul, aceste doze au fost reduse datorit riscului de efecte adverse aa ca distonia acut. Antipsihoticele rmn a fi sprijinul temeinic a tratamentului pentru agitaie acut i psihoz n multe secii de urgen. Benzodiazepinele, aa ca lorazepam, sunt la fel des folosite. De curnd, antipsihoticele atipice, au fost folosite pentru a trata psihoza n seciile de urgen; olanzepin, ziprasidon i aripiprazol sunt disponibile n forme intramusculare cu aciune de scurt durat. Dac agitaia pacientului sau starea psihotic acut poate fi soluionat cu medicaie oral, clinicienii au o gam mai larg din care pot alege. Alegerea care medicament de administrat pentru agitaie i n ce doze, trebuie s fie adaptat individual. n absena oricrei informaii clinice ulterioare, unui pacient psihotic dar din alte puncte de vedere sntos, fr alergii cunoscute, i se poate administra combinaia de haloperidol i lorazepam. Evaluarea Pacientului Psihotic Dup triajul iniial i evaluarea pacientului psihotic, pacientul trebuie s fie plasat ntr-un mediu sigur. Ulterior evaluarea psihiatric deplin poate ncepe. Pe parcursul interviului, aceleai msuri de siguran care se aplic tuturor pacienilor psihiatrici ar trebui urmai ndeaproape. Consultaia Evaluarea pacientului psihotic ar trebui s includ, maximal ct pacientul poate tolera, o anamnez i o examinare a statutului psihic complet. n cadrul examinrii statutului psihic, mai mult timp trebuie s se acorde scoaterii la iveal a simptomelor psihotice de la pacient. Formularea ntrebrilor pentru obinerea informaiei necesare ntr-o manier ne-amenintoare ce este confirmat de pacient este critic pentru stabilirea alianei terapeutice. Arii importante la care se necesit de atras atenie n cadrul examinrii statutului psihic al pacientului psihotic includ: abstractizarea, caracterizarea proceselor i coninutului gndirii i caracterizarea preocuprilor interne. Pacienii ar trebui ntrebai despre halucinaii ntr-o manier minimal posibil stigmatizatoare, n special pacienii ce retriesc primul episod psihotic. Atunci cnd halucinaiile sunt prezente, este important de a ntreba dac pacientul aude una sau mai multe voci, dac vocile vorbesc despre pacient sau cu pacientul, i care este coninutul halucinaiilor. Pacienii trebuie s fie ntrebai despre halucinaii auditive imperative. ntrebri despre idei delirante ar trebui s acopere gama celor mai ntlnite tipuri de delir: persecutiv, somatic, religios i de grandoare. Pe parcursul chestionrii ideilor delirante, intervievatorul ar trebui s peasc atent, cci orice raport fragil care s-a reuit a stabili cu pacientul paranoid sau franc delirant poate fi negat dac clinicianul pare s pun sub semnul ntrebrii sau s provoace credina ferm susinut de pacient; pe de alt parte, nu este niciodat o practic acceptabil de a complota cu ideile delirante ale pacientului. n cazul ideilor delirante somatice, un pacient prezentnd acuze somatice trebuie s primeasc o examinare medical amnunit i adecvat, chiar dac pacientul are o tulburare psihotic primar i n mod particular dac nu exist nici o documentaie n privina examinrii somatice fcute anterior n trecut. Dup completarea evalurii psihiatrice, clinicianul trebuie s construiasc diagnosticul difereniat. Pentru toi pacienii ce se prezint n secia psihiatric de urgen, este n general de ajutor de a gndi despre diagnostic difereniat n termen de cteva categorii largi n care simptomele ar putea s se ncadreze: 1. Condiii medical (patologii somatice); 2. Condiii induse de substane; 3. Tulburri psihotice; 4. Tulburri afective; 5. Tulburri anxioase.
- 27 -
URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE PACIENT PSIHOTIC CONDIIONAT DE PATOLOGII SOMATICE

Dei problemele medicale sunt de obicei cele mai rare cauze de simptome la pacienii care au fost deja triai ctre psihiatrie, pacienii trebuie examinai pentru condiii medicale, n primul rnd din cauza c o problem medical prezint o cauz a simptomelor potenial mai rapid reversibil i din cauz c scparea unei condiii medicale poate cauza consecine dezastruoase. Clinicianul nu trebuie s se pripeasc la concluzionarea c pacientul care pare a fi psihotic are o condiie psihiatric primar. Des aceste simptome includ delirium, un sindrom caracterizat de statut psihic fluctuant care de asemenea poate fi acompaniat de simptome psihotice, inclusiv dezorganizare, halucinaii (n particular halucinaii vizuale), i credine eronate care de obicei nu sunt rigide. Lund n considerare toate posibilele cauze medicale a simptomelor psihotice, este dificil de a determina examinarea medical adecvat pentru pacientul psihotic (n mod particular din cauz c majoritatea acestor condiii sunt rare i testele cel mai probabil vor fi cu un randament sczut). Indiferent de anamneza psihiatric, fiecare pacient ce se prezint cu simptome psihotice ar trebui minimum investigat: analiza general desfurat a sngelui, un profil metabolic cuprinztor, testarea la TSH i sifilis. Lund n considerare prevalena i beneficiul adiional ca msur de sntate public, testarea HIV la fel ar trebui s fie ncurajat. Tratamentul pentru psihoz secundar unei condiii medicale generale ar fi bine de abordat n sensul soluionrii condiiei medicale ce st la baz i este de obicei cel mai bine realizat ntr-o secie somatic cu consultaia psihiatrului. Stri induse de substane (SPA) O varietate de substane pot cauza simptome psihotice, pe parcursul ori a fazei intoxicaionale sau a fazei de sevraj. Abuzul de substane poate de asemenea predispune pacienii la cderi i alte accidente cu traume cranio-cerebrale consecutive, care ulterior prezint simptome psihiatrice. Este important de a nu cdea n capcan prin atribuirea acestor simptome abuzului de substane, din cauz c scparea unei leziuni craniene poate avea consecine dezastruoase pentru pacient. Pacienii cu abuz de substane care se prezint cu debut de simptome psihotice trebuie examinai pentru evidena traumelor cranio-cerebrale, i, dac prezente, trebuie de obinut. Toi pacienii care se prezint cu simptome psihotice n secia de urgen trebuie s fie screenai la abuz de SPA prin teste toxicologice din urin i ser. Tratamentul pentru psihozele induse de substane de obicei implic meninerea siguranei pacientului n cadrul psihiatric cu intervenii suportive pn cnd simptomele se rezolv. O excepie de la regula dat este delirium tremens, ce necesit un management medical agresiv (des n cadrul seciei de terapie intensiv) pentru a preveni convulsii, aspiraii i deces. n pofida faptului c pacienii cu psihoze induse de substane des nu au o tulburare psihotic la baz, ei pot beneficia de antipsihotice i benzodiazepine la necesitate pe parcursul episodului pentru a soluiona simptomele lor, n mod particular dac agitaia este important.
URGEN PSIHIATRIC N CAZ DE PACIENT PSIHOTIC CU SCHIZOFRENIE I PSIHOZE SCHIZOAFECTIVE

Posibil cele mai evidente diagnoze ce trebuie considerate cnd un pacient prezint simptome psihotice includ schizofrenia, tulburarea schizoafectiv, tulburarea schizotipal i episodul psihotic scurt. Aceste diagnoze se difereniaz ntre ele una de cealalt prin anamneza obinut de la pacient i informaia colateral despre durata, prezena sau absena simptomelor afective i prezena sau absena stresorilor. Mai jos este o trecere n revist a criteriilor pentru fiecare diagnoz (APA 2000):
- 28
Schizofrenie. Cel puin 6 luni de simptome, i cel puin o lun cu cel puin dou din urmtoarele simptome: idei delirante, halucinaii, vorbire dezorganizat, comportament grav dezorganizat sau catatonic, simptome negative. Tulburare schizoafectiv. Cel puin 6 luni de simptome, inclusiv att simptome psihotice ct i afective, cu prezena simptomelor psihotice pentru cel puin 2 sptmni n absena simptomelor afective la un moment dat pe parcursul bolii. Tulburare schizofreniform. Cel puin o lun, dar mai puin de 6 luni de simptome psihotice. Episod psihotic scurt. Simptomele psihotice se instaleaz i total se rezolv n mai puin de o lun; simptomele sunt des cauzate de prezena unui stresor acut. Tratamentul pentru tulburrile psihotice primare de obicei implic utilizarea agenilor antipsihotici combinai cu psihoterapie suportiv.
URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE PACIENT PSIHOTIC CU TULBURRI AFECTIVE

Att episoadele maniacale ct i episoadele depresive majore pot prezenta simptome psihotice. Lund n considerare c tulburrile afective sunt mult mai dese ca tulburrile psihotice primare i c tratamentul i pronosticul sunt diferite pentru pacienii cu tulburri afective cu simptome psihotice comparativ cu pacienii cu tulburri psihotice primare, toi pacienii ce prezint simptome psihotice trebuie evaluai ndeaproape, att n timpul consultaiei ct i n obinerea informaiei colaterale, pentru prezena simptomelor afective. Simptome psihotice care sunt prezente pe parcursul episoadelor afective sunt de obicei congruente cu dispoziia (de ex., pacientul maniacal poate avea idei delirante de grandoare, pe cnd pacientul depresiv poate avea idei delirante negativiste, aa ca: organele sale putrezesc/ se descompun). Tratamentul pentru tulburrile afective cu simptome psihotice include tratament farmacologic, att pentru simptome afective ct i pentru simptomele psihotice, precum i psihoterapie.
URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE PACIENT PSIHOTIC CU TULBURRI DE ANXIETATE

Unele prezentri clinice severe a unor tulburri anxioase pot prea psihotice i aceast posibilitate trebuie luat n consideraie la pacienii care se adreseaz la secia de urgen. Unii pacieni cu tulburare obsesiv-compulsiv pot s-i menin gndurile obsesive cu o aa rigiditate sau pot prezenta aa nite ritualuri bizare nct s par psihotici. Pacienii care sunt n mijlocul retr irii episodului din cadrul tulburrii de stres posttraumatic de asemenea pot s par psihotici. Aceste fenomene subliniaz importana obinerii unei treceri n revist complete a simptomelor psihiatrice pe parcursul interviului, din cauz c tratamentul acestei patologii va fi foarte diferit de cel al unei tulburri psihotice primare.
URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE SCHIZOFRENIE FEBRIL

Este o form cu debut brusc, de obicei, hiperacut i hipertoxic, ce poate evolua spre confuzie mental (de tip delirant-oneiroid). De cele mai multe ori, se manifest prin alternane ntre stri de
- 29 -
agitaie psihomotorie marcat i stri de inhibiie cu tensiune anxioas mare, ntretiat de raptusuri cu manifestri auto- i heteroagresive (bolnavii sar din pat i lovesc, i scot cu brutalitate sonda sau acul de perfuzie etc.). Stare de agitaie i mai ales, negativismul alimentar total agraveaz i mai mult starea general. Tabloul clinic este completat de grave tulburri vegetative (alternri) ale tensiunii arterial e, acrocianoz, hipertermie, transpiraii abundente, deshidratare i uneori hemoragii spontane). Pacienii care sufer de o astfel de form, de i rar, dar ntlnit i n prezent, decedeaz n aproximativ dou sptmni, n stare de hipertermie acut, cu VSH crescut, hiperleucocitoz.
Luarea unei decizii unui tratament adecvat Clinicianul va avea de obicei o impresie bun despre ceea ce crede c sunt parametri adecvai de tratament, ndat dup finisarea evalurii detaliate riscurilor. Dac pacientul psihotic este motivat s urmeze recomandrile clinicianului, decizia despre ce paii urmtori n acest punct este uoar. Dac clinicianul crede c pacientul ar beneficia de stabilizare n spital (fie din cauza nivelului de risc sau din cauza c tratamentul n staionar ar facilita o soluionare mai rapid i tratarea simptomelor pacientului), atunci pacientul poate fi internat cu consimmntul liber. Alternativ, dac clinicianul simte c pacientul poate fi externat n siguran cu un grad nalt de ajutor ambulator, el sau ea poate s se simt reasigurat c pacientul cel mai probabil va fi compliant cu interveniile necesare. Dac un pacient psihotic nu este motivat s se trateze sau dac pacientul activ refuz tratamentul, atunci alegerea unor parametri de tratament este cu mult mai dificil. O lips de motivaie pentru tratament este des asociat cu un grad de severitate a simptomelor mai nalt, o impresie clinic de pericol pentru alii mai important, suspiciozitate marcant i grandoare (Mulder et al. 2005). Des, asemenea situaii necesit spitalizare involuntar. Clinicianul face fa dificultilor cnd pacientul nu ntrunete standardele legale pentru spitalizare forat dar este improbabil c va urma tratamentul ambulator. n aa cazuri, clinicianul ncearc s construiasc o alian terapeutic i s creasc motivaia pacientului n cadrul urgenelor (posibil prin utilizarea unor aa tehnici ca interviul motivaional). Clinicianul la fel poate ncerca s mobilizeze ajutorul social al pacientului (inclusiv familia, prietenii i furnizorii de tratament aa ca managerii de caz) de a ncuraja compliana pacientului fa de urmrirea ambulatorie i de a monitoriza ndeaproape orice nrutire a simptomelor care ar determina pacientul s se rentoarc sala de urgen. Odat ce o decizie de a spitaliza pacientul a fost luat fie voluntar fie forat clinicianul n secia de urgen este responsabil de iniierea planului de tratament pn cnd pacientul este re evaluat de echipa din spital (staionare). La acest moment, evaluarea medical detaliat ar trebui s fie deja iniiat i clinicianul ar trebui s comunice echipei staionare care teste sau probleme medicale necesit s fie urmrite. O sarcin ce des cade pe umerii clinicianului din urgen este de a iniia sau de a schimba schema de tratament farmacologic a pacientului. Modificrile farmacologice sunt des necesare pentru a reduce nivelul de risc a pacientului n secia spitalului, de exemplu, dac ea sau el deja a demonstrat agitaie n cadrul slii de urgen. Totui, n aceast er de tratament manageriat i spitalizri scurte, este des necesar, chiar dac agitaia nu a fost prezent, de a face modificri a tratamentului imediat mai degrab dect s atepte ca echipa staionar s ia decizia a doua zi pentru a facilita managementul rapid a simptomelor. Ceea ce urmeaz este o list scurt de factori ce trebuie luai n considerare n alegerea agenilor neuroleptici pentru pacienii psihotici: Efecte adverse. Antipsihotice atipice (generaie a doua) prezint un risc mai important de sindrom metabolic, pe cnd antipsihoticele tipice (generaia nti) prezint un risc mai mare de simptome extrapiramidale, dischinezie tardiv i sindrom neuroleptic malign. Fiecare situaie a pacienilor trebuie considerat individual n baza tolerabilitii a efectelor adverse i orice anamnez personal sau familial (de ex. diabet) ce ar expune la un risc mai mare fa de aceste efecte adverse. Anamneza personal (sau anamneza familial) de rspuns la un agent anumit.
- 30 -
Potenial de non-complian. Pacientul care este considerat c are risc nalt de a tria pe parcursul spitalizrii ar putea necesita un antipsihotic n form lichid sau tablete dizolvabile. Pacientul care ar avea nevoie de o hotrre judectoreasc pentru medicaie din cauza obieciei poate beneficia de un antipsihotic ce este disponibil n form injectabil cu aciune de scurt durat. Pacientul care este n risc cronic pentru non-complian n cadrul ambulator, chiar dup ce este stabilizat n cadrul staionarului, poate beneficia maximal prin iniierea unui antipsihotic n form oral care de asemenea este disponibil n form injectabil prolongat, pe care pacientul poate fi ulterior titrat. Probleme de cost i accesibilitate. Este important de a asigura c dup externare pacientul va fi capabil de a obine medicaia nceput; altfel, pacientul mult mai probabil va deveni non-compliant pe viitor. Dac este neasigurat, pacientul trebuie tratat de la nceput cu un medicament pe care el sau ea va fi capabil de a-l procura dup externare, sau clinicianul ar trebui s iniieze eforturi n direcia asigurri medicale a pacientului. Dac pacientul este asigurat dar planul de asigurri limiteaz agenii disponibili, el sau ea ar trebui tratai iniial cu un agent din lista asigurat dac e posibil n caz contrar se necesit a face o cerere ctre compania de asigurri pentru agentul din afara listei. Frecvena dozelor. Pacienii tind s aib o rat mai mare de complian fa de medicamentele ce se dozeaz o dat n zi comparativ cu cele ce necesit mai multe doze. Rolul Psihiatrului ca Psihoeducator Psihiatrul joac un rol vital n oferirea de psihoeducare a pacienilor i a familiilor acestora. Des, clinicianul din urgen este primul lucrtor din sfera sntii mintale ce contacteaz cu pacientul la debutul primului episod psihotic, pacient, care ar putea s nu aib nici o informaie despre diagnoza sau despre modul n care sistemul sntii mintale funcioneaz. Frecvent, pacienii cu psihoz se prezint n sala de urgen ntr-o stare paranoid i eecul clinicianului de a oferi informaii despre cauza lurii unei deciziei de internare sau externare, sau de ce anume acest tratament a fost indicat, doar servesc la agravarea paranoiei, lsnd pacientul s aib nevoie s ghiceasc de ce clinicianul face ceea ce face, i des n final atribuind un motiv ruvoitor clinicianului. Acelai lucru poate fi des adevrat pentru familii, care vd c persoana drag este bolnav, dar, cunoscnd persoana din starea sntoas, o consider pe ea sau el mai capabil de a avea grij de sine dect este pacientul n realitate. Ulterior familiile percep msurile coercitive, aa ca medicaia prolongat i internarea forat, mai degrab ca victimizare dect ca ajutor persoanei dragi. Psihoeducarea servete pentru a schimba aceste preconcepii eronate i ajut la construirea unei aliane n care pacientul i familia sunt participani activi n planul de tratament. Aceast alian merit timpul investit necesar pentru a oferi psihoeducare chiar i n cele mai aglomerate sli de urgen. Puncte clinice cheie Psihoza este caracterizat de idei delirante, halucinaii i vorbirea i comportamentul dezorganizat. Dei tulburrile psihotice primare aa ca schizofrenia sunt cele mai evidente cauze, pacienii prezentnd psihoz necesit s fie evaluai atent la prezena unor condiii medicale, abuz de SPA i alte condiii psihiatrice care ar putea cauza simptomele acestora. Se necesit atenie n evaluare pacientului psihotic pentru a menine sigurana pe parcursul obinerii anamnezei de la pacient sau surse colaterale. Examinarea anamnezei factorilor de risc pentru violen sau auto-vtmare va oferi informaia necesar pentru luarea deciziei necesitii spitalizrii i tratamentului de mai departe.
- 31 -
Medicaia antipsihotic joac un rol cheie att n controlul agitaiei ct i n soluionarea simptomelor psihotice, dar interveniile non-farmacologice aa ca psihoeducarea de asemenea sunt vitale n tratamentul pacienilor psihotici n cadrul urgenelor.
PACIENTUL ANXIOS
Toi resimim anxietatea. Absena complet a acesteia este probabil extrem de rar, extrem de patologic i poate chiar incompatibil cu o via de lung durat. Oricine se afl acut ameninat ar trebui s resimt unele elemente de anxietate, att psihologic/ emoional ct i fizic. Activarea sistemului nervos simpatic este un aspect normal a rspunsului la o ameninare i este un component normal a pregtirii fizice de a rspunde la sau face fa cu ameninarea. Totui, anxietatea de asemenea poate s apar n absena unei ameninri adevrate sau s apar ntr-un exces important fa de magnitudinea ameninrii. La unii oameni, pare s fie prezent mereu. Cnd apare neadecvat, excesiv sau necontrolabil i produce afectare n funcii critice a vieii, anxietatea este considerat patologic i o tulburare anxioas este prezent cel mai probabil. Prima provocare n evaluarea pacienilor ce se prezint n secia de urgen este diferenierea urgenei medicale adevrate, ce necesit intervenii specifice pentru a salva viaa sau minimiza leziunile tisulare, de o situaie acut ce implic riscuri imediate mai puine. Prezena unei anxieti extreme nu nseamn prin sine c riscul real este mic, deoarece ameninrile medicale serioase, aa ca durerile n regiunea cardiac din cadrul infarctului miocardic iminent, pot genera frici foarte intense. Prin urmare, prima regul n managementul anxietii n secia de urgen este de a nu lsa s v mpiedice n evaluarea atent a urgenei medicale ce necesit intervenie prompt. De ndat ce riscurile medicale sunt excluse i cel mai probabil este identificat o problem psihosocial sau psihiatric, sigurana nc nu e asigurat, deci pasul urmtor este evaluarea atent a riscului psihiatric. Obiectivele primare la acest moment sunt riscul de suicid i comportamente autovtmtoare i riscul de heteroagresivitate. Pacienii doar cu tulburri anxioase sunt rar violeni, dar anxietatea crete riscul pentru violen i pacienii foarte anxioi ar putea foarte bine avea alte tulburri (de ex., psihoza paranoid, tulburare de personalitate tip borderline) n care riscul pentru leziuni fa de sine sau alii este foarte nalt. Tulburrile anxioase sunt foarte des ntlnite; cel puin unu din patru persoane poate fi afectat de cel puin una din cele ase tulburri anxioase. Aceste tulburri au loc mai des la femei dect la brbai i sunt mai obinuite la persoanele cu nivel socioeconomic sczut. Tulburarea de panic are o prevalen pe parcursul vieii de 1.5-5% i este des comorbid cu alte tulburri. Din pacienii cu tulburare de panic 91% au cel puin o alt diagnoz psihiatric. Un nivel de comorbiditate similar este raportat la tulburarea de anxietate generalizat, ce are o prevalen pe parcursul vieii de 5%. Pn la 25% din populaie poate avea o fobie specific. Prevalena pe parcursul vieii a tulburrii de anxietate social este estimat variat ntre 3 i 13%. Prevalena pe parcursul vieii a tulburrii de stres posttraumatice este de aproximativ 8%, dei prevalena este mai nalt n populaii specifice, aa ca veteranii din lupte. Prevalena pe parcursul vieii a tulburrii obsesiv-compulsive este de 2-3% (Sadock and Sadock 2003).
URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE ATAC DE PANIC

Anxietatea poate fi o stare cronic sau subcronic, dar este retrit i acut. Debut subit a anxietii acute este cel mai des este retrit ca fric. O cretere subit a fricii poate la fel de bine fi un rspuns adecvat la o ameninare adevrat, dar poate s apar i n absena ameninrii sub form de atacuri de panic. Frica subit-instalat este des nsoit de activarea sistemului nervos simpatic, ce poate s
- 32 -
duc la creterea frecvenei cardiace (tahicardie), midriaz (pupile dilatate) i alte schimbri fiziologice ce pregtesc organismul s rspund la ameninare. Ele declaneaz o nalt vigilen att fa de stimulii externi ct i fa de strile interne (organice, proprioceptive), scannd organismul la surse de risc care ar necesita rspuns imediat. Vigilena este asociat cu creterea contientizrii senzaiilor fizice. ntr-un atac de panic, n special cnd factori amenintori din mediu real nu sunt prezeni, aceste senzaii fizice sunt interpretate ele nsele ca surs de ameninare, cauznd focusarea ateniei pe ele i ducnd la creterea senzaiilor care ar putea include: palpitaii, dispnee, ameeal, derealizare, parestezie i/sau grea. Aceste senzaii la rndul su cresc vigilena i sentimentul de ameninare astfel genernd gndire catastrofic (de ex., Fac un atac de cord), astfel crend o cretere ciclic a fricii de fric ce culmineaz ntr-un atac n plin floare (deplin). Senzaiile subiective a strilor alterate a corpului de obicei depesc cu mult orice schimbare real n parametrii fiziologici. n timp ce un atac de panic reflect o activare anormal a sistemului fricii, totui a avea un atac de panic nu nseamn numaidect c o persoan are tulburare de panic. Mai mult de o treime din populaie va avea un atac de panic o dat n viaa lor, dar mai puin de 5% vor dezvolta tulburarea de panic (Sadock and Sadock 2003). Fiecare om poart cu sine capacitatea de a panica ca rspuns la perceperea unei ameninri. Un singur atac, fiind ca rspuns la o ameninare real sau nu, nu constituie o tulburare. Unii oameni pot avea chiar atacuri recurente, dar le soluioneaz eficient i nu sufer nici o deteriorare, i deci nu se calific pentru o diagnoz. Totui, dac cel puin un atac a fost spontan, i se dezvolt frica de alte atacuri ulterioare i funcia este afectat, tulburarea de panic este cel mai probabil prezent. Muli pacieni cu panic de asemenea dezvolt agorafobie, ce implic fric i evitare a spaiilor din care va fi dificil de a evada, cu fric specific de a avea un atac de panic i de a fi incapabil de a fugi. Nu toate atacurile de panic ce duc la comportament evitant sunt datorate tulburrii de panic. Cnd atacurile nu apar niciodat spontan dar sunt consistent declanate de factori specifici, o diagnoz mai adecvat ar fi fobia specific. Obiecte fobice tipice pot varia de la animale mici (de ex., pianjeni, erpi, cini) la situaii problematice particulare (de ex., nlimi, spaii nchise, avioane, furtuni). Dac factorii declanatori se focuseaz pe atenia social frica de ruine n public, diagnoza poate fi tulburarea de anxietate social. Persoanele cu atacuri de panic care sunt mereu declanate de factori specifici des reuesc s soluioneze atacurile prin evitarea atent a factorilor declanatori, dei abilitatea de a face asta depinde de ct de uor de evitat sunt factorii declanatori i preul suportat pentru comportamentul evitant. De exemplu, evitarea pianjenilor este mult mai uor dect evitarea situaiilor sociale sau tuturor formelor de transport public. Cnd apar atacurile spontan, precum se ntmpl n tulburarea de panic, utilizarea evitrii pentru a face fa este mai provoctoare i mai puin eficient; fiindc factorii declanatori nu sunt circumscrii, evitarea poate deveni pervasiv i invalidant. Pacienii pot deveni legai de cas, ieind din cas doar pentru a cuta ajutor medical pentru simptomele sale retrite. Aceste diferene pot direciona decizia tratamentului. Panica i evitarea corelat cu factori declanatori circumscrii specifici poate fi tratat non-farmacologic, prin expunere i desensibilizare. Acest tratament este bazat pe principiul simplu c evitarea bazat pe fric de obicei implic declanarea automat a semnalelor de alarm la nivel subcortical al creierului i cea mai bun cale de decuplare a factorilor declanatori de rspunsul automat este prin expunerea sistematic, gradual la factori ntr-o situaie controlat, ce permite desensibilizarea rspunsului sistemului automat de alarm de aceti factori. Dei pacienii cu atacuri de panic pot avea comportamente evitante pentru care acest tip de tratament prin expunere ar putea fi util, pacienii cu tulburare de panic mult mai sigur vor avea nevoie i de intervenie farmacologic. Altfel diagnosticul difereniat devine important chiar n secia de urgen, deoarece iniierea tratamentului farmacologic pentru o bine diagnosticat tulburare de panic va fi adecvat, dar evaluarea de ctre un specialist pe anxietate ar putea fi important nainte de iniierea medicaiei pentru fobie sau anxietate social, pentru care tratamentul prin expunere ar putea fi cel de prim linie.
- 33 Managementul atacului de panic
Atacurile de panic sunt evident nfricotoare i neconfortabile. Pacienii cu atacuri de panic se vor prezenta n secia de urgen cu suferin anxioas intens i anxietatea poate fi contagioas, n special cnd ameninarea ce provoac acest rspuns puternic nu poate fi localizat. Interacionnd cu pacientul panicat, clinicianul trebuie s evite de a fi tras n vrtejul anxietii acestuia. Reasigurri false, aa ca insistena c nimic amenintor nu are loc chiar nainte de colectarea oricror date care ar sprijini aceast impresie, sunt foarte improbabil de a fi de careva ajutor. Totui, pacientul poate fi calmat prin asigurarea c paii necesari vor fi fcui pentru a identifica i de a soluiona orice ameninare i c suferina exprimat va fi luat n serios i redus. Aceast abordare calm va fi critic n construirea raportului necesar pentru evaluarea deplin a simptomelor prezentate, pentru a obine anamneza i testrile necesare pentru a asigura c pacientul nu are o condiie medical mai urgent i de a construi o baz pentru soluionarea productiv a anxietii acute. Adiional la meninerea calmului i comportamentului ncreztor, dar fr reasigurare fals sau condescendent, clinicianul poate face pai adiionali pentru a ajuta la calmarea pacientului. Atacurile de panic uneori sunt asociate de hiperventilare, care declaneaz i intensific simptomele fizice. Ajutnd pacientul s ncetineasc respiraia prin atenie i control poate fi de ajutor, atenionnd c cheia este ncetinirea respiraiei, nu adncirea respiraiei, cu suficient volum respirator pentru o oxigenare adecvat, dar nu cu respiraii uriae ce vor ine pCO2 (presiunea parial a dioxidului de carbon) sczut. Relaxarea muscular progresiv, cu tensionare sistematic i ulterior relaxare a diferitor grupe de muchi a corpului, este util pentru unii pacieni. Reasigurare, pe parcursul obinerii de date, c pacientul nu pare a fi n pericol medical acut de asemenea poate ajuta. Iniierea educaiei informarea pacientului c aceasta ar putea fi un atac de panic; c atacurile de panic sunt copleitoare i nfricotoare dar nu cu adevrat amenintoare; i dac este un atac de panic, cel mai probabil va trece rezonabil de rapid dac pacientul va permite s-i urmeze cursul poate att calma ct i pune baza pentru eforturile ulterioare de tratament. Aceast educaie ofer baz pentru componenta cognitiv a terapiei cognitiv-comportamentale, ce a demonstrat eficacitate n tratarea panicii i care poate ncepe n secia de urgen. Componenta comportamental implic expunere i desensibilizare la factorii care declaneaz frica, dar cadrul acut nu este probabil cel mai adecvat context pentru iniierea acestei pri de lucru. Alt metod cognitiv utilizat n terapia cognitiv-comportamental pentru panic ar putea fi util i pentru ali pacieni din secia de urgen. Aceasta presupune evaluarea interpretrilor catastrofice a pacientului cu panic care des sunt alipite de simptomele acestora prin explorarea dovezilor anamnestice relevante interpretrii lor. De exemplu, pacientul care interpreteaz durerea n regiunea cardiac ca dovad c el/ ea are un atac de cord poate fi ntrebat despre factorii de risc cardiac i mpreun cu medicul poate deseori fi ajutat s vad c el/ ea are muli factori ce fac un atac de cord foarte improbabil; pacientul poate fi tnr, lipsa unei anamne ze familiale de patologie cardiac, s aib profil metabolic favorabil, s aib tensiune arterial normal .a.m.d. Dac pacientul a avut episoade anterioare asemntoare cu cel curent care nu s-au dovedit a fi atacuri de cord, aceasta poate fi discutat. Examinatorul poate s mprteasc propria experien a sa despre pacienii cu simptome identice care s-au adresat la secia de urgen i s-a demonstrat c nu au avut atac de cord. Dac pacientul este preocupat de retriri nfricotoare care pot fi evaluate direct cu teste comportamentale, atunci aceasta ar putea avea un impact puternic, benefic. De exemplu, unii pacieni pot fi convini c dac se ridic n picioare, tensiunea lor arterial va cdea i ei vor leina. Cu suportul adecvat, ei ar putea s fie dispui s verifice aceast convingere, cu un monitor automat de tensiune arterial fixat i s vad exact ce se ntmpl cu frecvena cardiac i tensiunea lor arterial, cu educaia necesar oferit ca s poate nelege schimbrile de pe monitor. Act ivnd aceste gen de procese cognitive poate ajuta la a reduce focusarea i intensitatea emoional. Dac atacul pacientului nu poate fi soluionat prin reasigurri i tipul de tehnici descrise mai sus, se va lua n consideraie utilizarea benzodiazepinelor. Un agent cu o aciune relativ de scurt
- 34 -
durat, aa ca lorazepam n doz de 0.5-1 mg, este de obicei suficient pentru un individ ce nu a primit niciodat benzodiazepine. Lorazepam poate fi utilizat intramuscular dac pacientul est e incapabil s ia o medicaie oral. Utilizarea medicaiei este prezentat ca metod secundar deoarece benzodiazepinele, chiar i cele cu aciune rapid aa ca alprazolam, au nevoie de timp ca s ajung n patul vascular i s-i exercite efectul asupra creierului. Atacurile de panic des se reduc natural nainte ca medicamentul s-i fac efectul, dar pacienii vor atribui fals recuperarea lor medicamentului i rapid vor dezvolta o dependen psihologic privind accesul la el. Chiar i atunci cnd benzodiazepinele ofer uurare, utilizarea acestora poate s sugereze pacientului c simptomele anxioase nu pot fi controlate sau suportate fr ajutor extern, diminund eficiena proprie a pacientului i subminnd tipul cognitiv i fiziologic de lucru care este important pentru optimizarea recuperrii pe termen lung. Tratamentul iniial a tulburrii de panic Dac panica este diagnosticat corect, un tratament adecvat poate fi iniiat n secia de urgen, utiliznd att metodele medicamentoase ct i non-farmacologice. Antidepresivele SSRI sunt medicamentele de elecie; ele pot reduce att frecvena ct i intensitatea atacutilor de panic, i pot fi iniiate n secia de urgen (Wulsin et al. 2002). SSRI-urile au avantajul de a fi utile n tratamentul multor altor patologii comorbide care sunt des ntlnite la pacienii cu panic, inclusiv anxietate social, tulburare de anxietate generalizat, PTSD i depresie. La prescrierea SSRI-urilor, clinicianul ar trebui s in minte c aceti pacieni au o sensibilitate interoceptiv crescut i o nclinaie la gndire catastrofic despre senzaiile corporale. Din cauz c SSRI-urile pot cauza senzaii corporale n primele zile pn la sptmni de tratament, riscul de a face atac de panic i de discontinuare abrupt a medicaiei n faza de titrare este nalt. SSRI-urile pot fi undeva activatoare la prima administrare, i pacienii cu panic sunt n mod particular sensibili la acest efect. Dac este nceput la o doz prea nalt sau fr pregtire adecvat, acest efect activator iniial poate conduce pe unii pacieni cu panic la refuzul oricror eforturi viitoare de a primi un SSRI, cu toate c aceast activare iniial poate fi de fapt semn de pronostic pozitiv c tulburarea lor de panic va demonstra sensibil pn la final la acest medicament. Acest risc de sensibilitate timpuriu ar trebui soluionat prin instruciuni clare pacientului despre ce trebuie s se atepte i o titrate foarte gradual a medicaiei de la dozele cele mai jos posibile de iniiere. Sertralina i citalopram sunt preparate bune de prim linie pentru pacienii cu panic. Sertralina are un foarte larg diapazon a dozelor, deci poate fi iniiat la o doz foarte joas (12.5 mg/zi) i titrat ncet la o doz int de 100-200mg/zi. Citalopram este o alternativ bun, din cauz c tinde s fie minim activator, cu cele mai puine efecte corporale ce pot fi interpretate eronat de pacient pe parcursul titrrii. Poate fi iniiat de la 2.5mg/zi i titrat la o doz int de 20-40 mg/zi. Cu oricare medicament, ritmul titrrii poate fi ajustat la sensibilitatea individual i trebuie efectuat sub supraveghere, aa c urmrirea ndeaproape este important. Un ritm de titrare foarte ncet ar trebui utilizat n timp ce pacientul este n ateptarea urmririi (la externare). Dac procesul a fost explicat adecvat, pacienii sofisticai ar putea fi capabili de a nva cum s ajusteze ritmul titrrii singuri, n conformitate cu sensibilitatea lor activatoare. Benzodiazepine cu durat lung de aciune, aa ca clonazepam, pot fi prescrii ntr-o mod programat pentru a reduce sensibilitatea interoceptiv a pacientului pe parcursul titrrii unui antidepresiv SSRI. O urmrire rapid i un management activ a titrrii medicaiei este cheia unui tratament reuit. Management cognitiv a atacurilor de panic este piatra de temelie a tratamentului tulburrii de panic i aceasta de asemenea poate i trebuie s fie iniiat n secia de urgen. Educarea pacienilor despre cum amigdala i sistemul limbic proceseaz ameninrile i genereaz frica i anxietatea normal, cu activarea fiziologic asociat ce este adaptiv cnd ameninarea real exist, poate duce la creterea sentimentului de confort c senzaiile fizice retrite pe parcursul atacului de panic sunt de fapt bazate pe creier, chiar dac sunt conduse de o alarm fals generat de creier. Educarea i antrenamentul adecvat n cum s folosim aceast informaie ca o metod cognitiv de a
- 35 -
face fa poate s ajute la reducerea presiunii resimite de aceti pacieni de a persevera n evaluri medicale prin vizite adiionale la secia de urgen. Precum discutat mai sus, pacienii pot fi ajutai s caute evidene n propria experien de via i n a altora pentru a sprijini noiunea c simptomele lor ar o explicaie bazat pe biologie real i neurotiin modern, c frica lor nu reflect probleme psihologice i c alarma ce sun n creierul lor nu reflect pericolul real. Simplul act de etichetare a senzaiilor fizice care sunt corelate cu anxietatea poate duce la creterea stpnirii senzaiilor i poate direct reduce activitate n cadrul circuitului fricii (Lieberman et al. 2007). Pornirea proceselor cognitive i angajarea n discuie cu sine despre retririle proprii fizice i emoionale interne poate de fapt reduce productivitate amigdalei ce genereaz sau susine ciclul panicii. tiind c etichetarea i gndirea atac ntr -un fel sursa problemei poate crete motivaia pacientului de a persevera n metodologia dat pentru a face fa simptomelor sale. Tehnici de relaxare respiraie ncetinit i relaxarea muscular progresiv sunt abordri utile n managementul anxietii acute n secia de urgen. Dovezile sunt mixte dac aceste tehnici adaug semnificativ ceva la pachetul terapiei cognitiv-comportamentale standarde utilizate n tratamentul panicii, dar ele la sigur vor avea ceva valoare pentru unii pacieni pe parcursul eforturilor iniiale de a soluiona atotcopleitoarea anxietate i iniia tratamentul complet. Respiraie abdominal ncetinit poate fi nvat n secia de urgen i prescris pentru durata a 5-20 minute, o dat sau de trei ori pe zi. Dac o persoan este deja antrenat n aceast tehnic, poate fi uneori fi de ajutor de asemenea n atacurile acute. Relaxarea muscular progresiv poate fi la fel nvat n secia de urgen. n aceast tehnic, pacienii sunt rugai s scaneze grupurile de muchi de la cap la degetele de la picioare consecutiv, contractnd fiecare grup de muchi pentru cteva secunde, ulterior relaxnd grupul pentru o perioad echivalent de timp, focusndu-se pe senzaia general de relaxare ce are loc i se rspndete cnd un muchi tensionat este relaxat. Aceast tehnic uneori poate reduce tensiunea muscular ce se acumuleaz n tulburrile anxioase. Ambele tehnici pot reduce direct excitarea emoional, posibil prin activarea proceselor cognitive n creier ce inhib productivitatea amigdalei i prin focusarea ateniei pe senzaiile fizice de relaxare i nu pe senzaiile generate de fric. Pacienilor li se poate la fel recomanda s se angajeze n alte tipuri de practici meditative, dei aceasta este clar mai dificil de efectuat n cadrul seciei de urgen dac persoana nu este anterior antrenat. Dac pacientul posed deja o practic meditativ, utilizarea i aplicarea acesteia n situaia de panic poate fi susinut. Tratamentul complet a tulburrii anxioase des include un component bazat pe expunere n cadrul pachetului de terapie cognitiv-comportamental. Acest component este mereu important dac clinica simptomului include comportament semnificativ evitant bazat pe anxietate. n terapia de expunere, scopul este de a reduce rspunsurile automate de anxietate la factori condiionali printr-un proces de expuneri repetate i desensibilizare. n tulburarea de panic, att factorii interni ct i externi au devenit declanatori a anxietii i fricii i terapia panicii des include expunere la ambele tipuri de factori. intele de expunere deci ar putea include att factorii interoceptivi (de ex., curse de inim, scurtri a respiraiei, ameeli) ct i factori exteroceptivi (de ex., locuri i activiti temute). Precum s-a discutat anterior, pacientul n criz acut poate fi prea instabil de a ncepe acest tip de tratament i sala de urgen nu este adecvat pentru acest tip de suport i instruciuni necesare de a o iniia. Totui, poate fi de valoare a prezenta pacientului idea c anxietatea face ca oamenii s evite lucrurile ce o declaneaz, dar c aceast evitare este sursa de cea mai copleitoare invalidizare impus de tulburare. Orice lucru pe care pacienii pot face pentru a menine funcia, de a merge peste fric, de a continua s fac lucrurile care n realitate sunt sigure de a fi fcute, vor proteja de cele mai rele consecine a panicii. Aceast i introduce noiunea c exist cu siguran un tratament nemidecamentos pentru starea lor, care poate s-i ajute s revindece abilitatea lor de a se simi siguri n lume, astfel ajutndu-i s menin sperana i optimismul. O urmrire rapid, cu un clinician calificat cu experien n aceste tehnici poate atunci avea ntr-adevr un impact i spori rezultatele.
- 36 -
URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE TRAUMA ACUT I TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC

Trauma acut creeaz riscuri de sechele psihiatrice, dac natura traumei este violen interpersonal, accidente sau dezastre naturale. Dup ce un pacient este curat medical, clinicianul poate s evalueze pacientul pentru sechele psihiatrice i s recomande tratament i/sau prevenie. Cum a fost remarcat anterior, anxietatea crescut i activarea sistemului nervos central sunt rspunsuri normale la ameninare, dar cnd sunt ntr-un mod particular intense, prelungite sau distrug funcia, diagnoza i tratamentul unei tulburri de stres poate fi adecvat. Asociaia American de Psihiatrie (2000) definete dou tulburri posttraumatice: tulburarea de stres acut (ASD) i PTSD. Ambele au nevoie de expunere la evenimente ce prezint ameninarea cu moartea sau leziuni serioase i ca reacii s fie obinute fric intens, disperare sau teroare. Simptome adiionale pot include disociere sau amorire emoional, retrirea traumei, evitarea i hiperexcitabilitate. ASD trebuie s aib loc pn la 4 sptmni de la traum i s dureze mai puin de 4 sptmni n total. Adesea se dezvolt n PTSD, ce necesit prezena simptomelor cel puin o lun, dei se poate la fel rezolva de la sine. Lund n considerare c ASD este o condiie limitat de timp, tratament poate nu fi necesar sau el nsi poate fi limitat de timp. n msura n care prezena ASD poate prezic e riscul de PTSD, detectarea precoce i tratamentul n cadrul urgenei poate fi capabil de a preveni complicaiile ulterioare ce pot fi destul de severe. Evoluie Pacienilor Traumatizai Dei aceasta este o arie n dezvoltare a cercetrii, un numr de factori de risc pentru dezvoltarea PTSD-ului din ASD au fost identificai. Un studiu prospectiv pe 200 supravieuitori ai unui atac a artat c 17% din participani au ndeplinit criteriile de ASD la sptmna a doua i 24% de participani au ndeplinit criteriile de PTSD la 6 luni. Predictori semnificativi statistic la sptmna doi de ndeplinire a criteriilor de PTSD la 6 luni au inclus: probleme psihologice anterioare, suport social posttraum sczut, perceperea mai mare de ameninare a vieii, rspuns uri emoionale n jurul traumei i disocierea, ruminarea traumei i auto-evaluri negative. Creterea frecvenei cardicare n pauz la 2 sptmni de asemenea a fost demonstrat c prezic PTSD la 6 luni (Kleim et al. 2007). Natura traumei este la fel de remarcat cnd se evalueaz riscurile de progresare n PTSD. Trauma interpersonal, aa ca viol sau atacat, deine un risc mai nalt dect alte tipuri, aa ca calamiti naturale. Este n special adevrat n cazul femeilor. Riscul relativ de PTSD de la traum e fr atac descrete cu timpul, dar riscul de la traum interpersonal nu scade. Anamnez de traume interpersonale timpurii crete riscul de PTSD de la o traum recent (Breslau 2001). Prin urmare, n evaluarea pacienilor traumatici, clinicianul necesit s clarifice natuara traumei; s descopere antecedente de depresie, anxietate, alte tulburri psihiatrice sau abuz timpuriu; i s exploreze retririle psihologice corelate cu trauma, aa ca sentimentul de nfrngere mintal i o nclinaie ctre ruminare sau disociere. Este critic de a asigura o urmrire rapid pentru a evalua pentru factori de risc adiionali, aa ca excitare somatic n curs de desfurare i s monitorizeze procesul recuperator. n afar de servirea ca factor de risc pentru dezvoltarea PTSD, natura traumei este la fel relevant n msura n care comportamentul pacientului poate contribui la risc crescut de expunere repetat la traum. Utilizarea de alcool, eec n utilizarea restriciilor de siguran, condusul riscant i impulsul de a se rni sau a rni pe alii toate contribuie la prezentarea pacientului n secia de urgen i creeaz riscuri pentru vizite viitoare. Pentru unii pacieni, vizita n secia de urgen poate reprezenta un moment inevitabil n care un comportament ce contribuie la expuneri traumatice poate fi abordat cu impact sporit.
- 37 -
Este important de a ateniona c ASD i PTSD nu sunt unicele consecine psihiatrice a unei traume. Reactivarea sau debut al depresiei, abuz de substane i chiar psihoz pot avea loc ca urmare a expunerii la traum. Aceasta poate fi n special adevrat dup o calamitate natural, ce poate traumatiza o ntreag comunitate i elimina suportul la nivel de sistem pentru pacienii cu tulburri mintale (S.L. Austin and Godleski 1999). Spnd prea adnc n detaliile traumei cu pacientul nu este fr risc, n special pentru acei pacieni care nu pot s-i aduc aminte detalii critice. Apsnd prea tare cnd pacientul pare s fie speriat de amintiri sau nu poate s-i aduc aminte detalii poate intensifica trezirea traumatic i astfel s creasc riscul pentru PTSD. O form de re-evaluare critic a incidentului ce a mpins la imediata povestire a detaliilor traumatice a fost cndva pe larg folosit pentru a ajuta celor ce sensibili s prelucreze dup expunerea la traum. Totui, evidena existent nu sprijin eficiena acestei abordri n reducerea riscului de PTSD. Atenia a fost schimbat ctre prim ajutor psihologic, ce se focuseaz pe nevoile fizice imediate, suport social, asigurarea cu siguran, educare i normalizarea reaciilor psihologice acute (Litz and Maguen 2007). Alte Anxieti i Condiii Corelate cu Anxietatea Dei panica i trauma au o situaie de vrf particular n contextul seciei de urgen, alte tipuri de condiii corelate cu anxietatea au un impact asupra probabilitii i naturii prezentrii pacientului n salonul de urgen. Toate tulburrile anxioase pot contribui la creterea fricii sau grijii n faa simptomelor fizice i vor mri ansa ca pacientul s apar n serviciul de urgen i s nu caute ajutor pe ci mai puin urgente. Pacienii cu tulburare obsesiv-compulsiv pot demonstra un nivel aproape delirant de grij despre infestare sau infectare. Pacienii cu fobie de injecii intravenoase pot s leine n cadrul seciei de urgen fiind pentru alt motiv. Pacienii cu tulburare de anxietate generalizat pot avea o focusare a ateniei grijii sale asupra organelor, cauznd prezentarea lor n sala de urgen pentru o evaluare care ar fi putut atepta pentru o consultaie primar programat. Similar, tulburrile somatoforme aa ca hipocondria sau somatizarea de asemenea implic anxietate intens corelat cu simptomele fizice i dei ele nu sunt clasificate ca tulburri anxioase, ele vor aduce pacieni foarte anxioi n secia de urgen. O discuie mai detaliat a acestor stri este departe de scopul acestui capitol. Puncte Clinice Cheie Anxietatea este o acuz obinuit n secia de urgen i tulburrile anxioase reprezint o povar semnificativ sistemului medical dac nu sunt recunoscute adecvat i tratate. Atacurile de panic pot fi soluionate fr medicaie, folosind tehnici cognitive i comportamentale. SSRI-urile ofer uurare n majoritatea tulburrilor anxioase, dei o titrare nceat pn la doza int ar putea fi necesar lund n considerare nclinaia SSRI-urilor de a cauza anxietate - simptome fizice provocate la iniierea acestor medicamente. Pacienii traumatici cu suferin sever sau disociere n urma expunerii la traum, o anamnez de patologii mintale nainte de traum, dificultate n a reveni la funcionarea normal dup traum i semne de excitare vegetativ au un risc nalt de a dezvolta PTSD. Riscul de PTSD poate fi redus prin introducerea rapid a tehnicilor cognitivcomportamentale i normalizarea ritmului vieii (de ex., somnul) dup evenimentul traumatic. Nu exist suficiente date la acest moment care ar sprijini eforturile de a preveni PTSD farmacologic. Anxietatea marcat nu reduce posibilitatea problemelor medicale majore ce necesit atenie urgent i nu ar trebui s distrag atenia de la evaluarea medical necesar. Risc nalt poate rmne chiar dac patologiile medicale amenintoare vieii au fost excluse, din cauz c anxietatea poate sreflecta o tulburare psihiatric de baz care n sine are un risc nalt de hetero i auto-agresiune.
- 38 -
URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE DOLIU.

Doliul poate s apar i din motive nelegate de moartea unei persoane iubite: (1) pierderea unei persoane iubite prin desprire / separare, divor sau detenie; (2) pierderea unui obiect sau a unei circumstane cu ncrctur emoional (de ex., pierderea unei posesiuni dragi sau a unei slujbe sau poziii valorizate); (3) pierderea unui obiect fantazat al iubirii (de ex ., moartea intrauterin a ftului, na terea unui copil malformat); (4) pierderea care rezult dint -o lezare narcisic (de ex., amputaie, mastectomie). Trebuie s memorizm urmtoarele: A. Da, ncurajai ventilarea simmintelor. Permitei pacienta ui s vorbeasc despre aceia pe care i- a iubit. Pot fi utile reminiscenele despre experiene pozitive. B. Nu spunei unei persoane n doliu c nu trebuie s plng sau s se mnieze. C. Da, ncercai ca un mic grup de oameni care l -au cunoscut pe decedat s discute despre acesta n prezena persoanei ndoliate. D. Nu prescriei medicaie antianxioas sau antidepresiv ca tratament regulat, de durat. Dac persoana ndoliat devine acut agitat, este mai bine s oferii consolri verbale, i nu o pilul. Totu i, pe termen scurt pot s ajute mici doze de medicaie (5mg de diazepam-Valium). E. Da, inei seama c vizitele scurte i frecvente la psihiatru sunt mai utile dect cteva vizite lungi. F. Da, inei seama de posibilitatea unei reacii de doliu ntrziate, care apare la ctva timp dup deces i const din modificri comportamentale, agitaie, labilitate dispoziional i abuz de substane. Astfel de reacii pot s survin n apropierea aniversrii unui deces (reacie aniversar). G. Da, inei seama c, nainte de producerea propriu - zis reacie a pierderii, poate s aib loc o reacie de doliu anticipativ, care poate s descreasc
intensitatea reaciei de doliu acute din momentul producerii reale a pierderii. Dac este recunoscut atunci cnd are loc, acesta poate s fie un proces util. H. Da, reinei c persoana n doliu dup decesul unui membru de familie care s-a sinucis, s-ar putea s nu doreasc s discute despre sentimentele de a fi stigmatizat pe care le are. DOLIUL I TRAVALIUL DE DOLIU poate fi clasificat n urmtoarele stadia conform autorilor: John Bowlby. Amorire sau protest. Se caracterizeaz prin suferin, fric i manie. ocul poate s dureze momente, zile sau luni. II. Dorul i cutarea dup figura pierdut. Lumea pare goal i lipsit de sens, dar stima de sine rmane intact. Se caracterizeaz prin preocupare cu persoana pierdut, nelini te fizic, plans, manie. Poate s dureze cateva luni sau chiar ani. III. Dezorganizare i disperare. Nelini te i lips de scop. Cre terea preocuprilor somatice, retragere, introversie i iritabilitate. Retriri repetate ale amintirilor. IV. Reorganizare. Odat cu formarea unor noi paternuri, obiecte i scopuri, doliul cedeaz i
I.
- 39 -
este inlocuit de amintiri dragi. Se produce identificarea sntoas cu decedatul. C.M. Parkes I. II. III. IV. V. Alarm. Stare stresant caracterizat prin modificri fiziologice (de ex., cre terea TA i a pulsului); asemntoare cu stadiul 1 al lui Bowlby. Amorire. Persoana pare doar superficial afectat de pierdere, dar in realitate se protejeaz pe sine de suferina acut. Nostalgie (cutare). Caut sau i i aminte te persoana pierdut. Stadiu asemntor cu stadiul 2 al lui Bowlby. Depresie. Persoana se simte lipsit de sperane asupra viitorului, simte c nu poate continua s triasc i se retrage fa de familie i prieteni. Recuperare i reorganizare. Persoana realizeaz c viaa sa va continua, cu noi ajustri i scopuri diferite. DOLIUL LA PRINI I LA COPII Pierderea unu copil Poate fi o trire mai intens decat pierderea unui adult. Sentimentele de vinovie i neajutorare pot fi cople itoare. Apar stadii de oc, negare, manie, negociere [targuial] i acceptare. Manifestrile de doliu pot s dureze toat viaa. Pan la 50% din cstoriile in care un copil a decedat se sfar esc prin divor.
Pierderea unui printe Faza de protest. Copilul i i dore te cu putere printele pierdut. Faza de disperare. Copilul resimte lips de sperane, retragere i apatie. Faza de deta are. Copilul cedeaz ata amentul emoional fa de printele pierdut. Copilul poate s i transfere nevoia de printe asupra unuia sau mai multor aduli.
DOLIU VERSUS DEPRESIE Doliu Depresie Identificare normal cu decedatul. Ambivalen Hiperidentificare anormal cu decedatul. redus fa de decedat. Ambivalen crescut i manie incon tient fa Plans, scdere in greutate, libido sczut, de decedat. retragere, insomnie, iritabilitate, concentrare i atenie sczute. La fel Ideile de sinucidere sunt rare. Ideile de sinucidere sunt frecvente. Blamare de sine legat de modul in care a fost Blamare de sine in general. Persoana se gande te tratat decedatul. Fr sentimente generale de c este in general rea sau lipsit de valoare. lips de valoare. De regul, persoana respectiv treze te Persoana respectiv treze te empatie i simpatie. neplcere (annoyance) sau iritare interpersonal. Simptomele diminu cu timpul. Autolimitat. Simptomele nu diminu i pot s se De regul dispare in 6 luni pan la un an. inruteasc. Depresia poate s fie inc prezent Persoana este vulnerabil la boli somatice dup caiva ani. Rspunde la reasigurare i contacte sociale. Nu Persoana este vulnerabil la boli somatice. este ajutat de medicaia antidepresiv. Nu rspunde la reasigurri i respinge contactele sociale. Bolnavul este ajutat de medicaia antidepresiv.
URGENA PSIHIATRIC N CALAMITI NATURALE

Tulburrile psihogene n cataclisme i catastrofe de mas ocup un loc aparte n legtur cu aceea, c pot n acela i timp s apar la un numr mare de oameni, care introduc dezorganizare n
- 40 -
mersul general a lucrrilor de ajutor. Prin aceasta se determin necesitatea evalurii operative a strii celor care au suferit, prognoza tulburrilor determinate, precum i petrecerea activitilor de tratament posibile. Prin condiii extremale n aceste cazuri se subneleg situaiile, periculoase pentru viaa, sntatea i bunstarea unor grupuri importante a populaiei, condiionate de cataclisme, catastrofe, avarii, utilizarea de ctre du man n caz de rzboi a diverselor arme. Orice aciuni extremale sunt considerate ca catastrofice atunci, atunci cnd provoac distrugeri enorme, provoac moarte, rnire sau suferin a unui numr mare de oameni. Organizia mondial a sntii determin calamitile ca situaii, caracterizare de un pericol serios neprevzut pentru sntatea societii. Tulburrile psihopatologice n situaii extremale au multe n comun cu tulburrile clinice, care se dezvolt n situaii obi nuite. Dar sunt i deosebiri mari. n primul rnd, n rezultatul aciunii multor factori psihotraumatizani care acioneaz n situaii extremale, apar n acela i timp la un numr mare de oameni. n al doilea, taboul clinic n aceste cazuri nu are caracter individual, ca n condiii psihotraumatizante obi nuite i se reduce la un numr mic de manifestri psihice. O particularitate este aceea, c, nectnd la dezvoltarea tulburrilor psihogene i situaiei de pericol care continu, persoana suferind trebuie s continu luptea activ cu urmrile cataclismului pentru a supravieui i a pstra viaa celor apropiai i celor din jur. Strile reactive, care apar n cazul calamitilor i catastrofelor, fac parte din grupul mare de tulburri psihogene, printre care sunt reaciile neurotice i patocaracterologice, neurozele i psihozele reactive. Aciunile traumante puternice i acute sunt legate de obicei de situaiile-catastrof, cataclisme, unde apare frica pentru viaa i sntatea oamenilor apropiai. Una dintre principalele caracteristici ale acestor traume const n acea c, c ele nu sunt actuale pentru personalitate i nu sunt legate de particularitile premorbidului. Situaia de spaim ating mai mult partea emoional i se manifest printr-o prelucrare intensiv a personalitii, reacie care apare pe cale reflectorie. n dependen de tabloul clinic a tulburrilor psihogene pot fi mprite n dou grupuri cu simptomatic nepsihotic i cu tulburri psihotice. Toi pacienii cu tulburri psihotice dup primul ajutor medical sunt ndreptai spre grupul medical u dup posibilitate evacuai. Cei cu tulburri psihogene, care au nevoie de ajutor medical, sunt adu i n instituiile, plasate n regiunea catastrofei. Din momentul nceputul lucrrilor de ajutor n rnd cu ajutorul de urgen i cel psihiatric, oferit de grupuri psihiatrice mobile, se recomand organizarea cabinetelor psihiatrice sau secii n policlinicile din zone de catastrof sau cataclism, unde se pot adresa cei suferinzi, ct i cei care particip la lucrrile de restabilire i ajutor. Aceset secii ndeplinesc funciile seciilor de diagnostcare i tratament de scurt durat cu tulburri psihice delimit. n aceste cazuri este necesar de prevzut att spitalizarea general, ct i cea temporar a persoanelor care au nevoie de ajutor psihiatric. Pe msura soluionrii situaiei periculoase pentru via i reducerea posibilitii apariiei psihozelor reactive, tot mai important devine organizarea lucrului psihoterapeutic n rndul populaiei, n spitalele regiunii care au suferit, precum i n locurile de evacuare. n acest lucru trebuie inclu i medicii instituiilor psihoneurologice din regiune i instituiilor medicale generale. La reaciile de adaptare i la tulburrile neurotice nceptoare scopul oricror aciuni psihiatrice i medico-psihologice sunt profilactic a dezadaptrii psihice, bolilor psihice i psihosomatice. Dar nu este nevoie de tratament special la profesionist: este nevoie de consultarea lui pentru dignosticul diferenial al strii sntii. n aceste cazuri, n rnd cu eliminarea aciunilor traumatice adugtoare poate fi utilizat psiho-corijarea, psihoterapia comportamenal-cognitiv i altele. Cteodat este nevoie de o odihn scurt, fizioterapie, reflexoterapie. Se pot indica preparate din grupul adaptogenilor, actoprotectorilor i nootropilor, care au aciune de tratament i profilaxie, deasemenea tranchilizante i psihostimulatoare. n cazul reaciilor neurotice, scopul principal al tartamentului este reducerea anxietii i fricii, adaptarea omului la via i activitate n condiiile psihogeniei care se pstraz. Pentru aceasta sunt utilizate tranchilizantele, antidepresantele cu aciune universal de lini tire i psihoterapia. Cea
- 41 -
mai eficient metod psihoterapeutic n aceste cazuri este, psihoterapia cognitiv. Metoda ia n consideraie particularitile strii celor suferinzi, care au necesitatea de a povesti despre catastrof, despre scenele cele mai importante i mai stra nice pentru ei. ntrebrile active, ascultarea atent i binevoitoare, expunerea celor mai neplcute emoii permit mic orarea ncordrii afective, structurarea emoiilor i activarea activitii cu un scop anumit a celor suferinzi. n cazul cnd situaia se stabilizeaz ajutorul psihiatric i medic-psihologic se acord celor, care se adreseaz dup el. n aceast perioad se includ n lucru grupuri de ajutor psihiatric specializat. Psihozele reactive de durat au nevoie de tratament n staionar. Unicul principiu de petrecere a psihoterapie n cazuri de dezadaptre psihic n cataclisme, manifestarea clinic n diverse forme a tulburrilor neuro-psihice i psihosomatice de limit, este combinarea diferenial a metodelor preponderent de direcie simptomatic, de personalitate i social-centrate. n caz de reacii neurotice i alte tulburri neurotice sunt utilizte diverse forme de psihoterapie individual i de grup de orinetare spre personalite de durat scurt, care realizeaz n totalmente aciunea etiopatogenetic pentru nelegerea i eliminarea cauzelor i mecanismelor de dezadaptare psihic. Pentru reducerea i lichidarea tulburrilor neurotice se utilizeaz hipnoza, trainingul autogen, metode comportamentale i altele. Cu ajutorul hipnosugestiei se poate aciona practic asupra tuturor simptomelor neurotice. Metoda trainingului autogen este cea mai indicat pentru tulburrile neuroastenice. Metodele comportamentale sunt foarte rezultative n tratarea, n primul rnd a tulburrilor obsesiv-fobice. Psihoterapia raional se utilizeaz independent sau n combinare cu alte metode. Se lucreaz cu gndirea logic a pacientului, n calitate de factor de tratamen t vine autoritatea medicului, convingerea, reconvingerea, explicarea, etc. Legtura strns a factorilor bilogici, psihologici i sociali, n mecanismul dezadaptrii psihice la cei care au suferit n timpul calamnitilor i catastrofelor determin caracterul complex al terapiei.
URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE REFUZ SAU EXCES DE ALIMENTAIE.

Anorexie nervoas Anorexia mintal constituie o urgen psihiatric major, fiind una din rarele situaii din psihiatrie n care un sfr it fatal este o posibilitate real. Anorexia mintal este o maladie, predominant a adolescenei, care afecteaz ndeosebi fetele ntre 12 i 25 de ani i, ntr -un procent mic, bieii. Simptomatologic se constat anorexie psihic bolnavul lupt mpotriva apetitului, iar repulsia pentru alimente apare nu numai la ingestia sau vederea lor, ci i cnd i le reprezint: amenoree de obicei, oligomenoree cu hipomenoree; scderea important n greutate i anemie. Considerat mult timp o afeciune endocrinologic, i anume o form de insuficien hipofizar sau ovarian, investigaiile moderne au demonstrat c este o boal psihic, modificrile endocrine fiind secundare i instalnduse trziu. Manifestrile psihopatologice din anorexia mintal pot fi ncadrate, mai degrab, n modelele psihiatriei marginale, ca un tip de reacie, ce se dezvolt n unele cazuri ca o nevroz, iar n altele, ca o psihoz (sau ca manifestarea unei psihoze), pe fondul unei personaliti dizarmonice, afeciunea este o form particular de criz a adolescenei. Fenomenologia clinic i buna inserie social a bolnavului (adolescentele cu anorexie mintal snt hiperactive att fizic, ct i intelectual), ca i evoluia favorabil, nu pledeaz pentru modelul procesual psihotic, unde refuzul alimentar este secundar manifestrilor delirante. Refuzul de a menine greutatea corporal la, sau deasupra unei greuti minime normale pentru etatea i nlimea sa (de exemplu, pierdere n greutate, ducnd la meninerea greutii corporale la
- 42 -
mai puin de 85% din cea expectat sau incapacitatea de a lua n greutate plusul expectat n cursul perioadei de cre tere, ducnd la o greutate corporal de mai puin de 85% din cea expectat). Din punct de vedere psihopatologic, tulburrile sunt polimorfe i includ: A. Frica intens de a nu lua n greutate sau de a deveni gras, chiar dac este subponderal (). B. Perturbarea modului n care este experimentat greutatea sau conformaia corpului propriu, nedatorat influenei greutii sau conformaiei corporale asupra autoevalurii sau negarea seriozitii greutii corporale sczute. C. La femeile postmenarhice, amenoree, adic absena a cel puin trei cicluri menstruale consecutive.( O femeie este considerat c are amenoree, dac menstrele sale survin numai dup administrarea de hormoni, de ex., estrogeni).

1. 2. 3. 4. 5. Psihoterapie individual i familial. Cura de insulin n doze mici. Tranchilizante. Neuroleptice sedative. Antidepresive.
Bulimie nervoas Aceast tulburare include urmtoarea fenomenologie: A. Episoade recurente de mncat excesiv. Un episod de mncat excesiv se caracterizeaz prin ambii itemi care urmeaz: (1) mncatul ntr-o anumit perioad de timp (de exemplu, n decurs de dou ore), a unei cantiti de mncare mai mare dect cea pe care cei mai muli oameni ar putea-o mnca n aceea i perioad de timp i n circumstane similare; (2) sentimentul de lips de control al mncatului n cursul episodului (de exemplu, sentimentul c persoana respectiv nu poate stopa mncatul sau controla ce i ct de mult a mncat). B. Comportament compensator inadecvat recurent n scopul prevenirii lurii n greutate, cum ar fi vrsturile autoprovocate, abuzul de laxative, diuretice, clisme sau alte medicamente, postul sau exerciii excesive. C. Mncatul excesiv i comportamentele compensatorii inadecvate apar ambele, n medie de cel puin dou ori pe sptmn, timp de 3 luni. D. Autoevaluarea este n mod nejustificat influenat de conformaia i greutatea corpului. E. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul episoadelor de anorexie nervoas.

1. 2. 3. 4. Psihoterapie individual i familial. Tranchilizante. Neuroleptice sedative. Antidepresive.
PACIENTUL AFECTAT COGNITIV

Pacientul cu tulburri cognitive prezint provocri unicale n urgenele psihiatrice. Multe tulburri psihiatrice discrete sunt asociate cu dificit cognitiv. Astfel, diagnosticul difereniat a tulburrilor cognitive este vast, acoperind uneori multe categorii diagnostice ce se suprapun i fornd medicul s ia n consideraie multe posibiliti. Adiional, deficitul de baz a tulburrilor cognitive poate fi mai puin dramatic n prezentarea sa ca urgen dect strile clinice distructive (adic, psihoza, mania, agitaia motorie, violen fa de sine i/sau alii) care ar putea fi focalizarea
- 43 -
iniial a ateniei clinicianului. Astfel, clinicianul ce ntlnete numeroase stri clinice distructive n cadrul urgenelor trebuie s in minte posibilitatea unei tulburri cognitive de baz ca explicaie multitudinii de probleme clinice ale pacientului. Localizarea clinic a prezentrii din urgen a tulburrii cognitive poate fi variat i uneori provoctoare, i ar putea include utilizarea urgent a psihofarmacologiei, internare medical sau chirurgical cu consultarea psihosomatic psihiatric, internare n secie psihiatric sau plasarea n modele alternative de trai supervizat. La necesitate, diagnosticul psihiatric definitiv i planul de management pe termen lung nu ntotdeauna poate fi atins n cadrul urgenelor; evaluarea i intervenia iniial, totui, rmne crucial pentru localizarea definitiv n aceste cazuri. Cu mbtrnirea populaiei, prevalena tulburrilor congnitive a crescut (Blennow et al. 2006). Respectiv, cunoaterea bun a managementului urgenelor acestor pacieni este imperativ clinic.
URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE PACIENT AFECTAT COGNITIV: DELIRIUM

Conform DSM-IV-TR, delirium este o stare subacut cu un debut acut caracterizat de tulburri circadiene, afectare cognitiv, alterarea nivelelor de atenie i veghe, i curs variabil. Cheia unei diagnoze de delirium este debutul acut sau subacut i cursul fluctuant. Dei delirium este invariabil o consecin a unei sau mai multor tulburri sistemice, cel mai important factor de risc static pentru dezvoltarea deliriumului este demena pre-existent, un concept ce poate fi neles ca creierul vulnerabil sau scderea rezervelor cognitive (Engel and Romano 2004). Dei delirium se prezint cu un debut acut sau subacut, poate deveni cronic dac cauza sistemic de baz nu este reversibil. Dei pacientul cu demen este foarte vulnerabil pentru a dezvolta delirium, totui delirium apare i la pacienii fr demen la fel. Deci, prezentarea urgent a deliriumului justific o cercetare clinic eficient dar amnunit pentru depistarea tulburrilor sistemice implicate. Tulburrile sistemice asociate deliriumului pot s nu fie evidente iniial; totui, deliriumul trebuie s fie soluionat activ i sindromal n timp ce se caut factorii sistemici ce urmeaz rapid. Datorit numrului vast de cauze a deliriumului, evaluarea trebuie s fie minuioas i ideal ar trebui s fie iniiat n secia de urgen. Din cauz c delirium este manifestarea psihiatric a bolilor sistemice, focusarea chestionrii clinice trebuie s acopere multe posibile sisteme de organe. Tratamentul deliriumului trebuie iniiat prompt, chiar i pn la determinarea i soluionarea tulburrilor sistemice asociate cu debutul acestuia. Pacienii pot ine minte episodul deliriumului i deliriumul este des destul de nfricotor pentru membrii familiei. Tulburrile asociate cu alcool i/sau alte droguri Variate stri corelate cu abuz de substane pot prezenta afectare cognitiv. Intoxicarea cu alcool sau droguri poate rezulta n afectare cognitiv temporar. Deconectrile din abuzul de alcool (perioadele scurte de amnezie asociate cu dependena de alcool) pot conduce la evaluri de urgen. Abstinena de la alcool, sedative sau hipnotice poate rezulta ntr-un delirium franc i instabilitate autonomic (vegetativ) (Engel and Romano 2004). Abstinena alcoolic Abstinena alcoolic este una din cele mai dese prezentri din aceast categorie i poate fi complicat att de posibilitatea unui nivel nalt de alcoolemie ct i de utilizarea concomitent a stimulantelor sau abstinena simultan de la alt substan. Dorina de lupt i agresiune pot fi ntlnite att n intoxicaia cu alcool ct i n abstinen, totui, ntoarcerea tipic a stabilitii la pacienii alcool-dependeni cu intoxicaie sever de ndat ce se normalizeaz nivelul de alcoolemie este o imagine familiar pentru cei ce lucreaz n secia de urgen. Nivelul de alcoolemie la care apare abstinena variaz de la pacient la pacient i poate debuta chiar de la 6 ore de la ultima administrare de alcool la alcoolici cronici. Sindromul de abstinen este caracterizat prin
- 44 -
instabilitate vegetativ cu hipertensiune arterial, tahicardie i transpiraie exagerat; simptome gastrointestinale cu grea, vom i diaree; i activarea SNC cu anxietate i tremor. Halucinaiile i convulsiile, tipic sunt accese grand mal unice, pot fi mesagerii unor complicaii de abstinen mai serioase. Dup 48-72 ore, aproximativ 5% din pacienii n abstinen alcoolic vor dezvolta un sindrom numit delirium tremens, care include halucinaii (de obicei vizuale), delirium i instabilitate vegetativ sever. Tratament precoce, agresiv al abstinenei n curs de dezvoltare poate preveni progresul ctre un delirium tremens, care poate fi letal n 5-10% din pacieni n pofida tratamentului i n 20-35% fr tratament. Consumul unei cantiti mari de alcool, patologie medical concomitent aa ca pneumonia, i o anamnez de delirium tremens crete riscul c un pacient va face delirium tremens pe parcursul (Ferguson et al. 1996). Strategia optimal n tratamentul abstinenei alcoolului este substituirea agentului fiziologic echivalent, aa ca benzodiazepinele, care au un timp de semi-via mai lung, i ulterior micorarea acestuia gradual. Aceasta evit o schimbare brusc n echilibrul de la o stare de intoxicaie compensat la starea de abstinen necompensat. Chiar i benzodiazepinele cu aciune de scurt durat, aa ca lorazepam (1-2mg i.v. sau per os fiecare 1-2 ore), pot fi titrate pentru a produce o stare de sedare uoar. Benzodiazepinele cu aciune de lung durat, aa ca clordiazepoxid, au avantajul de a se elimina treptat, dar pot la fel s se acumuleze n prezena afectrii semnificative a ficatului (Greenblatt et al. 1978). Acumularea benzodiazepinelor pe de alt parte, poate conduce la un delirium ce nu poate fi difereniat de stare iniial. Utilizarea de medicamente antipsihotice, de obicei cu activitate anticolinergic joas (de exemplu, haloperidol), poate fi utilizat pentru halucinaii severe ce nu rspund la benzodiazepine sau agresiune i agitaie sever. Agoniti adrenergici centrali aa ca clinidina sau -blocanii aa ca metoprolol pot fi utilizai pentru soluionarea hipertensiunii arteriale sau tahicardiei dac simptomele vegetative sunt evidente. Toat aceast medicaie este capabil de a cauza toxicitate (Battaglia et al. 1997). Lund n consideraie potenialul letal al abstinenei alcoolice, este necesar pruden pentru a evita supramedicarea, dar nu pn la punctul n care riscm un tratament insuficient. Practica uzual de hidratare a pacientului i administrrii de tiamin i acid folic a ajutat n scderea consecinelor neurologice i funcionale pe termen lung, aa ca encefalopatia Werinke i sindromul Wernike-Korsakoff. Prin urmare, ele rmnnd s fie eseniale n tratament.
Sindromul Neuroleptic Malign O form particular periculoas de delirium este sindromul neuroleptic malign (SNM) iatrogen. Aceast constelaie de delirium, rigiditate i creatinfosfokinaza (CPK) crescut ar trebui s fie suspectat n orice pacient ce se prezint cu statut mintal alterat i care a avut acees la preparate antipsihotice. n anii receni, NMS a fost raportat tot mai des n utilizarea antipsihoticilor atipice. Epizoade anterioare de NMS validate sunt o parte important a anamnezei pacientului. Managementul necesit un index adecvat de nalt de suspiciune, o determinarea a nivelului de CK prompt, ajutor suportiv i reinerea de a administra antipsihotice pn la re-normalizarea nivelului de CPK pentru cel puin dou sptmni, la care punct terapia antipsihotic poate fi renceput cu grij cu monitorizarea CPK-ului. n unele cazuri, dantrolene, bromcriptine i terapia electroconvulsiv pot fi luate n consideraie.
URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE PACIENT AFECTAT COGNITIV: DEMENA

Demena Demena este un sindrom al afectrii cognitive globale care, conform definiiei DSM-IV-TR, trebuie s includ amnezie anterograd i/sau retrograd i cel puin o disfuncie a ariilor cognitive,
- 45 -
aa ca afazia, apraxia, agnozia sau disfuncii executive1. Demena este prezent n plin stare de alert (veghe), ce este crucial n delimitarea demenei de delirium, cu care este des comorbid. Majoritatea sindroamelor demeniale au un debut insidios i o evoluie caracterizat de un progres lent, dar medicul trebuie s nu uite c aceast evoluie, dei prototipic pentru demen n majoritate cazurilor, nu este uniform (Engel and Romano 2004). Prezentarea acut a unei scderi a funciei cognitive importante poate fi rezultat al unei leziuni critice locate n SNC (de exemplu, accident cerebrovascular al arterei cerebrale medii n emisfera dominant n cazul unei demene vasculare post-ictus) (Romn 2002). Sindromul demenial poate fi destul de rapid progresiv (de exemplu, boala CreutzfeldtJakob) sau poate fi parial reversibil prin intervenii clinice (de exemplu, hipotiroidie, carena vitaminei B12) (Boeve 2006; Engel and Romano 2004). Delimitarea demenei de delirium, dei sunt concepte clinice cruciale, este n oarecare msur o dihotomie fals n practica clinic, fiindc pacienii cu demen nediagnosticat anterior vor prezenta des un delirium simultan. Demena este un factor de risc cel mai tangibil i important pentru dezvoltarea ulterioar a deliriumului. Muli pacieni vor retri cteva epizoade de delirium pe parcursul evoluiei tragice a unei demene degenerative. Adiional, demena este asociat cu o gam de stri comorbide psihiatrice care episodic ar putea domina (i ntr-o oarecare msur defini) tabloul clinic. Tulburrile afective, cel mai des strile depresive, sunt foarte dese la pacienii cu demen (Lyketsos et al. 2002; Robert et al. 2005). Un pacient care este semnificativ depresiv acut i cu demen uoar cronic poate s se prezinte n sala de urgen cu dispoziie depresiv, semne neurovegetative i chiar crize suicidale, dei patologia psihiatric de baz este demena. Muli pacieni cu demen comorbid i depresie vor retri un epizod depresiv mai mult n domeniul cognitiv (de exemplu, scderea memoriei sau concentraiei) dect n domeniul afectiv, i pot interpreta starea lor clinic ca una de afectare cognitiv n cretere, ce cel mai probabil declaneaz o dispoziie depresiv i mai grav, instalnd astfel cercul vicios. i mai distrugtoare, i cauz a multor prezentri n urgen a pacienilor demeni, este relaia pernicioas dintre demen i psihoz. Simptome psihotice comorbide uzuale n demen includ idei delirante, n particular cele paranoide i halucinaii (Leverenz and McKeith 2002). Ideile delirante n demen pot fi o ncercare de aprare pentru a ascunde afectarea cognitiv. De exemplu, pacientul ce a pierdut un obiect valoros din cauza afectrii cognitive, poate n schimb crede c un membru al familiei i -a furat acel obiect. ntr-adevr, debutul simptomelor psihotice la un pacient cu demen este pe att distructiv pe ct de periculos pentru pacient i familie, i este un context obinuit a prezentrii la urgen (Robert et al. 2005). Prin urmare, diagnoza difereniat de psihoz acut trebuie s includ inevitabil excluderea sindromului de demen. Mai rar, un pacient cu demen poate s se prezinte n sala de urgen cu un episod acut comorbid de hipomanie sau manie (Romn 2002). Pacienii demeni pot s prezinte cu fenomenul apusului-de-soare, unde pacientul dezvolt creterea confuziei i agitaiei motorii dup amiaz i noaptea. Aceti pacieni pot, sau nu pot s satisfac cerinele pentru un epizod de delirium comorbid pentru aceste epizoade; cu toate acestea, aceti pacieni pot deveni foarte periculoi i riscant de soluionat la domiciliu sau ntr-un mediu de via necontrolat. n final, prezentarea la urgen a pacienilor demeni poate fi datorit mai degrab a factorilor sociali dect a celor clinici. Pacienii cu demen uoar sau medie pot n tri de obicei n comunitate, dac ei au o supraveghere adecvat i li se ofer necesitile de baz de ctre ali ajuttori. Cnd o persoan de suport este bolnav sau moare, totui, pacientul dement acum deja fr supraveghere, poate fi adus n secia de urgen doar din cauza incapacitii sale de a avea grij de sine. Clinicianul ar trebui n s chestioneze standard despre stabilitatea sistemului social, n special a pierderii figurilor de sprijin primar, n timpul prezentrii la urgen a pacientului cu demen.
1
Executive functioning is a theoretical construct representing a domain of cognitive processes that regulate, control, and manage other cognitive processes.
- 46 -
URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE PACIENT AFECTAT COGNITIV: TULBURRI AMNESTICE

Tulburrile amnestice Tulburrile amnestice pot aprea izolat n cteva circumstane specifice (de exemplu, amnezie global tranzitorie, sindromul Korsakoff, intoxicaie cu monoxid de carbon). Caracteristica de baz a acestor tulburri interesante este deficitul focal n memoria declarativ sau semantic (adic, memoria pentru fapte spre deosebire de aciuni motorii nvate). Conform clasificrii internaionale, alte deficite corticale (aa ca n demen) sau orice schimbri n ritmul circadian, n nivelul de contiin sau atenie (aa ca n delirium) sunt absente. Deficitul mnezic poate fi anterograd (incapacitatea de a nva material semantic nou), retrograd (incapacitatea de ai aminti materialul anterior nvat), sau o combinaie din ambele. Unele tulburri amnestice pot avea un debut acut; pentru c sunt destul de distrugtoare fa de funcionarea pacientului, ele cel mai probabil vor conduce la necesitatea unei evaluri n urgen. Adiional tulburrii amnestice specificate printre tulburrile cognitive, amnezia disociativ (amnezia anterograd i/sau retrograd urmat de stresori psihosociali) poate fenomenologic semna cu alte tulburri amnestice; din cauza probabilitii acesteia de a afecta psihosocial, ea la fel poate fi prezent n urgen. Amnezia Global Tranzitorie Amnezia global tranzitorie este o amnezie global cu debut acut i este reversibil. De obicei apare la pacienii de vrst medie fr anamnez psihiatric anterioar. Alte aspecte a funcionrii cognitive nu sunt afectate. Cauza nu este clar dar poate fi o tulburare temporar n funcionare lobului temporal. Din cauza debutului att de acut i pstrrii a altor funcii cognitive, amnezia global tranzitorie este foarte suprtoare pentru pacient i des conduce la prezentarea la urgen. Este necesar evaluare total, inclusiv neuroimagistic i evaluarea pentru o patologie vascular. Dac aceti pacieni au un risc crescut pentru afectare cognitiv n viitor nu este clar. Sindromul Korsakoff Sindromul Korsakoff este o tulburare amnestic cu debut acut n contextul dependenei alcoolice. Este atribuit carenei tiaminice. Poate s apar izolat sau ca parte a unui tabloul m ai mare de demen alcoolic. Este tratat cu administrarea de tiamin intravenos i suplimentare nutritiv ulterioar. Tratament Primul pas n tratamentul afectrilor cognitive este managementul factorilor sistemici, ghidat de rezultatele examinrii fizice, laborator i rezultatele imagistice. Pentru a trata simptomele comportamentale sunt o gam de medicamente psihotrope utilizate des. Antipsihoticele, att tipice ct i atipice, sunt acum standarde n ajutorul de urgen (Carson et al. 2006; Kile et al . 2005; Lacasse et al. 2006; Meagher 2001; Tune 2001; Weber et al. 2004). Cel mai des utilizat n cadrul urgenelor este antipsihoticul tipic haloperidol (restul altor antipsihotice tipice sunt rar utilizate n cadrul urgenelor) i cteva antipsihotice atipice. Datorit proprietilor sale sedativ/hipnotice benzodiazepinele n monoterapie pot fi utilizate n delirium datorat abstinenei alcoolice sau sedativ/hipnoticelor, care sunt des asociate cu semne de hiperexcitare vegetativ. Benzodiazepinele sunt des combinate cu antipsihoticele tipice sau cele atipice pentru managementul deliriumului datorit altor cauze (Meagher 2001). Totui, ar trebui utilizate cu precauie, din cauza c pot exacerba n multe cazuri deliriumul i pot crete afectarea cognitiv n demen. Cea mai important diferen ntre benzodiazepine este proprietatea lor
- 47 -
farmacocinetic preparatele cu durata scurt de semi-njumtire vor avea un efect mai rapid dar vor necesita o administrare mai frecvent dect preparatele cu durata lung de semi-njumtire. Dei sunt utilizate mult mai rar n cadrul urgenelor pentru a trata pacienii cu afectare cognitiv, alte medicamente sunt la fel de utile. Anticonvulsivantele pot fi folosite pentru a suplimenta controlul agitaiei. Unul din medicamente este Depacon, forma intravenoas de valproat. Poate fi administrat la doza de 15-20 mg/kg/zi cu monitorizarea funciei hepatice, trombocitelor, amoniacul seric i nivelele de valproat seric (Kile et al. 2005). Dac toxicitatea anticolinergic es te confirmat i/sau o anamnez de demen premorbid poate fi stabilit, utilizarea timpurie de inhibitori a colinesterazei (donepezil, rivastigmin sau galantamina) poate fi iniiat (Coulson et al. 2002). n final, n cazuri de afectare cognitiv cu agitaie periculoas, preparate anestezice aa ca propofol pot fi utilizate pentru un scurt timp, dar pacientul ce primete acest preparat trebuie s fie n secia de reanimare, i s i se ofere o observare clinic atent i un management a cilor respiratorii. O consideraie important este c utilizarea medicamentelor pentru a controla agitaia la un pacient cu afectare cognitiv risc s contribui la delirium, astfel nrutind funcionarea cognitiv a pacientului. Astfel, medicamentele trebuie utilizate cu atenie, i ar trebui utilizat doza minim eficient, n special la pacienii vrstnici. Puncte Clinice Cheie Tulburrile cognitive sunt printre cele mai ntlnite categorii de tulburri psihiatrice n cadrul seciei de urgen. Pacienii cu afectare cognitiv pot s prezinte simptome diverse comportamentale (de exemplu, psihoz, agitaie, violen) n cadrul seciei de urgen. Tulburrile cognitive sunt o parte important a diagnosticului difereniat n prezentarea strilor de agitaie. Fumul deliriumului des poate conduce la descoperirea focului demenei. Evaluarea unui pacient agitat cu afectare cognitiv necesit evaluare neuroimagistic, clinic de laborator i fizic. Managementul acut al pacientului cu afectare cognitiv poate necesita antipsihotice tipice, antipsihotice atipice, benzodiazepine i alte sedative; managementul cronic necesit utilizarea multor clase psihofarmacologice de medicamente. Examinarea statutului psihic minuioas i o evaluare cantitativ cognitiv sunt necesare pentru evaluare iniial i ulterioar. Prezentarea n cadrul urgenei a afectrii cognitive este mai des datorat psihozei, agitaiei i distrugerii n modelul de ngrijire la progresia de tulburari cognitive n sine.
URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE STARE CREPUSCULAR.

Starea crepuscular este un sindrom psihotic particular, care se instaleaz i dispare brusc. Tulburrile de con tiin, de altfel, grave din cursul su (pierderea luciditii con tiinei, a orientrii adecvate n realitate, pierderea capacitii gndirii de a diferenia subiectivul de obiectiv i ficiunea de realitate, pierderea posibilitii de a se conforma normelor i valorilor sociale) se asociaz cu o activitate automat, cu acte motorii coerente, coordonate. Comportamentul, de i n general ordonat, este influenat de fenomenologia halucinatoriu-delirant, onirism, i de strile afective anormale (anxietate, disforie, nostalgie, mnie). Etiologia poate fi destul de variat: epileptic, emotiv (reacii psihotice catastrofice), puerperal (psihoza postpartum), n evoluia unei psihoze acute (delirul acut), n stri de deteriorare (demene), n sindromul Korsakov, n alte intoxicaii (CO, barbiturice, alte substane), n accidente vasculare cerebrale, n traumatisme cranio-cerebrale, epilepsie etc. n cursul sindroamelor crepusculare, bolnavii pot s svr easc acte agresive de o deosebit violen i cruzime.
- 48 -
Starea crepuscular este caracterizat printr-o ngustare a capacitii de gndire, n a a fel, nct ar prea, c este prezent numai o singur tendin, mpreun cu ceea ce este necesar pentru ndeplinirea ei, n timp ce restul personalitii, n msura n care ar fi n contradicie cu ea nu exist. n cursul acestor stri, comportamentul este n general ordonat, dar concomitent cu aciunile sale ordonate poate comite i acte nea teptate, adesea violente. n general, sub aspect comportamental, conduita bolnavului apare ca determinat de un amestec de ntmplri trite i halucinatoriu-delirante, ele derulndu-se ca ntr-un vis trit sau ca ntr-o realitate fictiv. Astfel, bolnavul nu poate diferenia subiectivul de obiectiv, este ca i cum lumea sa imaginativ ar fi proiectat n realitate, ca i cum funciunea ar fi devenit realitate. Datorit naturii psihotice, conduita bolnavilor poate fi caracterizat i prin aciuni surprinztoare, ilogice i uneori violente, bolnavii fiind stpnii de stri afective anormale (anxietate, disforie) sau de idei delirante (urmrire, mrire). Bolnavii par abseni, sunt agitai sau apatici, dar se consider posibil i eventualitatea ca tulburrile evidente de conduit s lipseasc. Pacienii cu asemenea tulburri psihice pot comite acte agresive de mare violen i cruzime, urmate de o amnezie lacunar sau total. Ca variante ale tulburrii de con tiin de tip crepuscular nominalizm automatismul ambulatoriu, fuga patologic (crepuscular) i somnambulismul. n automatismul ambulatoriu, de i con tiina este profund alterat, se pstreaz coordonarea i coerena motorie, astfel c bolnavii pot face cltorii uneori ndelungate, precum i alte acte i aciuni mai mult sau mai puin complexe, urmate de amnezia lacunar a actului respectiv. Automatismul ambulatoriu poate reprezenta un acces epileptic psihomotor sau poate urma un acces epileptic major. Fuga patologic crepuscular se caracterizeaz printr-o intens tensiune afectiv; se manifest clinic printr-o fug dezordonat, cu imposibilitatea controlului actelor i a evitrii pericolelor. Se depisteaz n epilepsie i n strile de afect patologic (consecutive unor situaii psihotraumatizante acute). Somnambulismul este o stare de tulburare a con tiinei, care apare n timpul somnului; const din acte i aciuni motorii automate, complexe, de o execuie calitativ superioar celor din starea de veghe. Spre deosebire de aceste tulburri, transa se define te ca o stare de intens sugestie hipnotic, n timpul creia insul se afl sub totala influen a hipnotizatorului.

Aceast stare impune asisten psihiatric de urgen i ea va fi orientat etiopatogenic, iar ca tratament simptomatic se va utiliza: 1. 2. 3. Sol. Fenobarbitali 2,0 i.m. Sol. Clorpromazini 2,0 i.m. Sol. Diazepami 2,0 i.m.
URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE STATUS EPILEPTIC

Starea de ru epileptic (S.R.E.) se caracterizeaz prin succesiunea frecvent a acceselor epileptice, intervalul de timp dintre ele fiind n cele mai multe cazuri att de scurt, nct bolnavul nu- i revine la starea de con tiin. Starea de ru epileptic generalizat de tip grand mal. Aceasta este forma clasic a status-ului epileptic i se caracterizeaz prin apariia succesiv a crizelor epileptice tonico-clonice generalizate, cu com intercritic, tulburri grave vegetative,
- 49 -
febr i prognostic infaust, dac nu se intervine terapeutic n timp util. Apare la toate vrstele, ntlnindu-se mai frecvent ntre 20 i 60 de ani, cu predominan la brbai. Status -ul grand mal const n succesiunea frecvent a crizelor tonico-clonice generalizate, cu o durat total medie de 24 48 de ore. Crizele se succed cu o frecven de 2 6 pe or, determinnd o stare de com permanent intercritic. Criza de grand mal n cadrul status-ului nu difer de accesul singular, dect prin durata mai mare a crizei (n medie de 1 3 minute) i prin cre terea fazei tonice n detrimentul fazei clonice. n cursul evoluiei status-ului grand mal, faza clonic poate deveni din ce n ce mai scurt, pn la dispariia complet, status-ul devenind la un moment dat de tip tonic. n toate cazurile, faza tonic de scurt durat postictal, care se semnaleaz la crizele singulare de grand mal, dispare. Tulburrile vegetative se instaleaz treptat, constituind factorul de gravitate, care pune viaa bolnavului n pericol. Astfel, hipertensiunea arterial, apneea din timpul fazei tonice a convulsiilor, urmat de polipnee, tahicardia i hipersecreia traheo -bron ic sunt principalele tulburri vegetative, responsabile de deces. n faza postictal, starea de com este de diferite profunzimi i este nsoit de tulburri vegetative variabile. n unele cazuri cu status prelungit, poate s apar o hipotensiune arterial, sau chiar o stare de colaps. Tahicardia din timpul fazei critice se poate prelungi i n faza intercritic. Se instaleaz tulburri de ritm cardiac. Secreia abundent traheo-bron ic i salivar produc un sindrom respirator obstructiv relativ, cu apariia cianozei, iar uneori i a unui edem pulmonar acut. Dup ncetarea acceselor tonico -clonice, starea de com persist un timp variabil, de la 12 pn la 24 de ore, fiind mascat i de cantitile mari de barbiturice administrate. n mod treptat, tulburrile vegetative se pot atenua i bolnavul i revine la starea de con tiin, trecnd printr-o faz confuzional, nsoit de agitaie. Moart ea poate surveni n timpul accesului de G.M., datorit colapsului circulator sau stopului respirator. Alteori decesul survine la cteva zile dup ie irea din status, datorit unor grave tulburri cardiocirculatorii, sau datorit insuficienei hepatice sau renale. S.R.E. de tip G.M. survine mai des la vechi epileptici, encefalopai i ntrziai mentali. Status-ul petit mal. Se depisteaz destul de rar. Survine la copii i foarte rar la aduli. Simptomele status -ului petit mal se caracterizeaz, n primul rnd, prin tulburri de con tiin de intensitate variabil. Poate s apar o simpl ncetinire a ideaiei sau o ncetinire a execuiei ordinelor, stri de imobilitate i imposibilitate a executrii oricrui act voluntar sau automat o dezorientare t emporo-spaial, stri de somnolen, de obnubilare sau de stupoare pn la letargie. Se pot pune n eviden tulburri de percepie, ideaie, memorie, atenie, tulburri ale intelectului, ale praxiei i gnoziei. Status -ul petit mal se mai poate manifesta prin mici mioclonii (palpebrale sau faciale), dar i prin automatisme mari, chiar (mai rar) prin fugi epileptice, considerate adesea drept automatisme epileptice temporale sau stri crepusculare psihotice. Se pot intercala i crize convulsive generalizate. Aceast form de status epileptic poate dura de la cteva ore, la 3 -4 sptmni, i apare, de obicei, sub vrsta de 20 de ani. Status-ul P.M. se poate termina printr-o criz de G.M. , amnezia faptelor din timpul status-ului este variabil, n funcie de gravitatea tulburrilor de con tiin.

Tratamentul SRE se face n condiii optime n serviciile de reanimare i terapie intensiv, prezena unui medic anestezist-reanimator fiind deosebit de util. Se supravegheaz n privina confuziei post-ictale; se ntrerup sau se scad dozele acelor medicamente, care scad pragul convulsivant. Pacientul se plaseaz n condiii de protecie, imobilizat, culcat pe spate, cu capul n poziie lateral i de u oar extensie. Pentru meninerea permeabilitii cilor respiratorii, la nevoie, se introduce o canul, se face aspiraia secreiilor i se asigur asistarea ventilaiei. Se canuleaz o ven pentru recoltarea probelor de laborator (necesare diagnosticului etiologic) i pentru administrarea de urgen a medicaiei. Medicamentele cele mai eficiente pentru oprirea SRE sunt, n ordine descrescnd: a) Diazepamul, administrat pe cale i.v.
- 50 -
b) Diazepamul, administrat i.v. lent (5 mg pe minut), n doz de 0,15 2,8 mg/kg corp, opre te SRE n aproximativ 85% din cazuri. Doza total de diazepam fiind ntre 30 i 100 mg/24 ore. c) Hidratul de cloral n soluie 10 %. , efectul administrrii rectale dureaz 2 4 ore. d) Sol. Clorpromazini 2,0 i.m. e) Sol. Fenobarbitali 2,0 i.m. f) Sol. Tiopentali sau Sol. Hexenali i.v. g) Puncie lombar
URGENA PSIHIATRIC LA COPII I ADOLESCENI

Dei copii i adolescenii se prezint secia de urgen pentru motive diferite, cteva din cele mai dese sunt suicidul; psihoza; agitaia sau agresivitatea; abuzul copiilor i tulburri alimentare. Vom discuta aceste mai ntlnite patologii n seciunea dat.
URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE COMPORTAMENT SUICIDAL LA COPII

Evaluare Dup stabilirea siguranei, pacientul trebuie evaluat la ideaie suicidal. n contrast cu adulii sinugicai, adolescenii sinucigai reprezint o proporie mai mare din totalul deceselor, ideaia suicidar este mai deas, tentativele suicidare sunt mai dese, tulburrile de comportament distructiv cresc riscul i efectul de contaminare este mai puternic (Ash 2008). Conform studiilor epidemiologice i clinice, factorii de risc pentru suicid la copii i adolesceni este comorbiditatea deas cu alte tulburri psihiatrice, aa ca tulburarea depresiv, de comportament disruptiv, anxietate sau abuz de substane. Alii factori de risc includ circumstane familiale adverse, aa ca satisfacia joas a ngrijitorului (celui ce are grij) de copil cu mediul familial, monitorizarea parental sczut i anamnez parental de patologii psihiatrice. A fost descoperit c ideaia i comportamentul suicidar este asociat cu competen social i instrumental joas, ce sunt crezute c submineaz stima de sine i ncurc dezvoltrii afiliaiei sociale suportive (King et al. 2001). Trebuie luat n consideraie evaluarea mediului de la domiciliu a copilului i a capacitii prinilor sau ngrijitorului de copil de suport n caz de risc a copilului, n special n timp ce evaluarea se mic ctre punctul determinrii localizrii (spitalizrii). Clinicianul ar trebui s nu uite despre ratele de suicid a adolescenilor n timp ce evalueaz riscul. Dei suicid finisat se cunoate c este un fapt rar la copii pre-adolesceni, riscul ncepe a crete ctre vrsta de 13 ani, i pn la sfritul adolescenei este similar cu cel de la adulii tineri. Fetele fac tentative mai dese dect bieii, dar bieii au mai multe anse de a avea un suicid finisat cu succes. Rata de suicid la copii i adolesceni a rmas destul de stabil de la 9,48 la 6,78 per 100.000 persoane din 1990 pn n 2003, cu o tendin de cretere de 8% 7,32 per 100.000 persoane n 2004 (Centers for Disease Control and Prevention 2007 - USA). Interveniile Clinicianul are nevoie s-i petreac timpul educnd familia i pacientul despre suicid, prevenia suicidului i bolilor mintale. Este important de a asculta atent, de a reflecta napoi ngrijorrile i de a fi siguri c pacientul i prinii sau ngrijitorii acestuia neleg pe deplin totul ce clinicianul dorete s transmit. Dac gestul suicidar a pacientului pare a fi un strigt dup ajutor, el/ea ar putea s nu necesite spitalizare ulterioar ci mai degrab o urmrire atent a unui clinician ambulator. Aceast determinare ar trebui s fie bazat pe cazul individual, resurselor disponibile,
- 51 -
dorina familiei de a se angaja n tratament i alte consideraii. Pentru un copil care a fcut o tentativ de suicid aparent neletal sau care are ideaie suicidar pasiv, explorarea de mai departe a mediului de acas este esenial n determinarea unde pacientul va fi mai n siguran. Plasamente alternative pot fi necesare dac prinii sunt incapabili de a monitoriza adecvat copilul; dac sunt cunoscui ca fiind periculoi sau abuznd alcool sau alte substane; dac nu neleg pe deplin instruciunile pentru externare; sau dac sunt considerai de copil de a fi stresori suficient de semnificativi ca sigurana lui acas s nu poat fi garantat. Dac sigurana pacientului acas este sub orice form pus la ndoial, prima opiune este de a gsi alt membru al familiei care ar dori i ar fi capabil de a avea grij de copil temporar. Dac aceasta nu este posibil, copilul ar trebui s fie internat pn cnd un plasament adecvat poate fi organizat ntr-un centru de criz rezidenial, cu o agenie de orfelinat sau cu o agenie de servicii sociale similar. n serviciul psihiatric de urgen, din cauz c pacientul foarte puin probabil va fi vzut nc o dat, n mod tipic nu se iniiaz tratament cu antidepresive. Localizarea (dispensarizarea) Reieind in informaia despre pacient din cadrul seciei de urgen, clinicianul determin nivelul urmtor de ajutor. Posibilitile includ: spitalizare; servicii la nivel de urgen spitaliceasc (intervenii n criz); programe stepdown (pai inferiori) aa ca program de tratament ambulator, intervenii n criz la domiciliu sau intervenii de management de caz intensiv; ngrijiri ambulatorii standarde sau fr urmrire ulterioar. Alt opiune este de a contacta serviciile de protecie social sau alte agenii de servicii sociale.
URGENA PSIHIATRIC N CAZ PSIHOZE, AGITAIE OR AGRESIUNE LA COPII

Evaluarea Pentru copilul sau adolescentul ce prezint psihoz, agitaie sau agresivitate, clinicianul necesit s ia n consideraie cteva ntrebri. 1. Are pacientul simptome nsoitoare sugestive pentru o tulburare psihiatric sau o tulburare neurologic medical? Clinicianul trebuie s ncerce s exclud orice cauz posibil reversibil ce schimb statutul psihic (de exemplu, durere, infecie, stare confuz din cauza infeciei, convulsii pariale complexe, stri toxice, sindroame de intoxicare sau abstinen de preparate). 2. Este comportamentul volitiv sau o face pentru beneficiu secundar? 3. Este comportamentul secundar fricii sau anxietii; sau este n anticiparea spitalizrii? 4. Care este nivelul cognitiv al pacientului? Unii copii cu tulburri n dezvoltare apar ca fiind agitai cnd de fapt comportamentul lor este o reflecie a strategiei de linitire sau o uoar exacerbare a stereotipurilor de baz. 5. Are pacientul halucinaii? Este vital de a lua n consideraie diferena dintre halucinaiile adecvate dezvoltrii (primare) i halucinaiile n cadrul unei tulburri psihiatrice. Aug [og] i Ables [eibls] (1971) au determinat cinci factori care ar putea predispune un copil s retriasc aa-zisele halucinaii primare n absena oricrei boli sau tulburri diagnosticabile: I. Vrsta i inteligena limitat sunt factori importani. Pentru un copil, fantezii pline de dorina de a se ndeplini sunt un mod de gndire obinuit. Totui, un copil cu o inteligen medie la vrsta de 3 ani poate de obicei face diferena dintre fantezie i realitate. II. Privare emoional poate conduce la majorarea gndirii fantastice i posibil a halucinaiilor, ca o modalitate de gratificare ce realitate nu poate s o ofere. III. Accent pe un mod particular de percepie poate fi important. Experiena de via poate face n aa mod ca s fie dificil de a diferenia dintre percepii auditive aprinse i
- 52 -
halucinaii auditive la un copil care este parial surd sau dintre percepii vizuale i halucinaii vizuale la un copil a crui printe este preocupat de sntatea ochilor. IV. Credinele religioase i/sau culturale familiale pot predispune copilul de a retri percepii neobinuite. V. Stri emoionale puternice n caz de stres pot conduce la regresie, halucinaii i/sau stri disociative. Halucinaiile primare includ urmtoarele: Halucinaii hipnagogice (tranzitorii, au loc ntre somn i trezire, spre trezire) Imagini eidetice (capacitatea copilului de a vizualiza sau auzi un obiect mult timp dup a fost vzut sau auzit; o capacitate ce n mod tipic se pierde cu timpul la pubertate la un copil fr ntrzieri n dezvoltare sau anamnez de traum) Prietene imaginar (tipic pentru copii de 3-5 ani, i copilul este contient c acest prieten este o fantezie i nu e real) Visuri, comaruri Iluzii fiziologice/halucinaii izolate (iluzii efemere bazate pe interpretarea greit a umbrelor, culorilor i micrilor) Halucinoz (un numr de halucinaii ce au loc pe parcursul unei perioade de timp dar nu sunt corelate cu vreo cauz cunoscut) Pentru a determina dac un pacient are o halucinaie secundar sugestiv pentru o etiologie psihiatric sau medical, clinicianul ar trebui s ia n consideraie contextul deplin al prezentrii pacientului (Weiner 1961). Tulburrile afective primare sau psihotice ar trebui luate n consideraie dac pacientul de asemenea prezint simptome afective severe, fie depresive sau maniacale; dac afectul pacientului nu este congruent, aplatizat, tocit sau grandios; sau dac pacientul are m emoria afectat, agitaie, nelinite, un ciclu somn-veghe tulburat, sau tulburri a memorie, ateniei sau concentraiei. Dac halucinaiile pacientului sunt acompaniate de distorsiuni perceptuale, micri automate sau repetitive, pierderi de contiin pariale sau perioade de confuzie, sau dac sunt precedate de aur vizual, atunci o condiie neurologic primar aa ca epilepsia sau migrenele trebuie s fie luate n consideraie. Intervenia Din cauz c sigurana este pe primul plan, clinicianul ar trebui s micoreze factorul de anturaj. Dac e posibil, persoane familiare ar trebui s rmn n apropiere, i copilului ar trebui s i se ofere hran, lichide i activiti distractive aa ca jucrii, jocuri sau materiale pentru desen. Lucrnd cu un pacient limitat cognitiv care este verbal i fizic agresiv, clinicianul ar trebui s ncerce s ignore pacientul (de exemplu, s evite contactul vizual, rspunsul verbal i atingerea). Dac pacientul se apropie de un membru al personalului n timp ce este angajat ntr-un comportament agresiv sau distrugtor, membrul personalului ar trebui s se mite mai departe de pacient pentru a limita interaciunea. Totui, membrul personalului trebuie s ia msuri imediate dac situaia este potenial periculoas pentru pacient sau oricine altcineva. Dac pacientul rmne agitat, clinicianul ar trebui s ia n considerare unul din medicamentele enumerate n Tabelul 1. Denumire Lorazepam Doza 0,25-2 mg per os sau i.m. de repetat fiecare 6-8 ore la necesitate (maximum 2-3 doze n 24 ore) 10-50 mg per os sau 12,5-25 mg i.m. de repetat fiecare 2-4 ore la necesitate (maximum 2-3 doze nceputul aciunii i.m. 20-30 minute per os: 30-60 minute i.m.: 15 minute per os: 30-60 minute Timpul de njumtire/ eliminare (ore) Copii: 11 Aduli: 13
Clorpromazine
30
- 53 Haloperidol n 24 ore) 0,25-5 mg per os sau i.m. de repetat fiecare 2-4 ore la necesitate (maximum 2-3 doze n 24 ore) 0,1252 mg per os de repetat fiecare 46 ore la necesitate (maximum 2-3 doze n 24 ore) 0,25-2 mg per os sau i.m. de repetat fiecare 6-8 ore la necesitate (maximum 2-3 doze n 24 ore) 12,5-50 mg per os sau i.m. de repetat fiecare 4-6 ore la necesitate (maximum 2-3 doze n 24 ore)
i.m. 20-30 18-40 minute per os: 2-3 ore i.m.: 13 ore 20
Risperidon
Benztropin
i.m.: 15 6-48 minute per os: 1 or i.m.: 2 ore per os: 2-4 ore 2-8
Difenhidramin (Dimedrol)
Haloperidol i lorazepam Pentru agitaie extreme, pentru a obine un nivel nalt de sedare Haloperidol, lorazepam i benztropin sau difenhidramin n agitaii extreme, pentru a obine un nivel nalt de sedare i pentru a preveni simptome extrapiramidale Haloperidol i difenhidramin Pentru a obine un nivel nalt de sedare i de a preveni simptome extrapiramidale. Pentru a preveni sau dac pacientul deja a dezvoltat simptome extrapiramidale, se administreaz oral o doz de difenhidramin fiecare 6-8 ore pentru a acoperi 48 ore de post-doz a unei singure doze de haloperidol. Haloperdiol i benztropin Pentru a preveni simptome extrapiramidale. Pentru a preveni sau dac pacientul a dezvoltat simptome extrapiramidale, de a administra o doz oral de benztropin fiecare 8 -12 ore pentru a acoperi pn la 48 ore de post-doz a unei singure doze de haloperidol. Clorpromazina este asociat cu hipotensiune ortostatic i colaps cardiovascular; de utilizat atent i de nu administrat n combinaie cu difenhidramin sau benztropin. Lorazepam este asociat cu depresie respiratorie; de utilizat cu atenie n caz de funciei pulmonar compromis. De asemenea, lorazepam este asociat cu reacii paradoxale (creterea agitaiei) la copii mici i copii cu tulburri n dezvoltare/handicap. Alt medicaie anxiolitic sau antipsihotic Dac pacientul deja le primete cu rezultate bune, ai putea lua n consideraie administrarea nc a unei doze. Urmtoarele momente ar trebui luate n consideraie n alegerea medicamentelor: Alte medicamente psihoactive sau substane care pacientul le primete curent sau care le-a primit vreodat Efectul posibil al medicaiei psihotrope asupra bolii medicale a pacientului Simptome comorbide
- 54 Calea de administrare Efectele adverse poteniale i factorii de risc a pacientului Rapiditatea dorit a efectului Dozarea
Urmtoarele ghiduri importante ar trebui la fel s fie urmate: Nu indicai medicaia - la necesitate - fr re-evaluarea medicului. Nu combinai diferite tipuri sau clase de preparate antipsihotice. Nu combinai diferite tipuri de benzodiazepine. Uneori, fixarea poate fi luat n consideraie la pacienii ce sunt psihotici, agitai sau agresivi. Utilizarea fixrii ar trebui s fie limitat, totui, n cazurile n care toate interveniile au euat i ar trebui s fie luate n consideraie doar temporar pn cnd pacientul dobndete un nivel adecvat de control al comportamentului su. Localizarea/ Dispensarizarea Orice pacient care prezint simptome sugestive pentru o stare prodromal psihotic, psihoz primar n debut sau exacerbare a simptomelor psihotice care au fost anterior bine controlate ar trebui spitalizat pentru motive de siguran, evaluare ulterioar i soluionarea simptomelor. n unele ocazii, unii pacieni ar putea s prezinte simptome psihotice uoare care ar putea fi soluionate sigur acas. Dac familia este capabil de a oferi supervizarea adecvat i urmrire ambul atorie, mediul de acas poate fi mai de preferin. Pacienii ce prezint tulburri afective, anxietate sau comportament disruptiv nou, ar trebui s fie evaluai pentru siguran aa cum este descris mai sus i nivelul adecvat de ajutor determinat de localizare/dispensarizare. Pacienii cu handicap n dezvoltare, totui, nu rspund bine la schimbri n mediul sau/i ngrijitorul su. Prezena unui ngrijitor familiar n momentul venirii n sala de urgen des micoreaz agitaia pacientului prin restabilirea rapid a rutinei cunoscute. Dac agitaia este controlat rapid, pacientul poate fi externat acas i spitalizarea fiind evitat. Psihiatrul din serviciul de urgen ar trebui s fie familiar cu resursele disponibile pentru pacienii cu handicap n dezvoltare, i aplicaiile pentru suport extern la coal sau acas ar trebui iniiate la acest moment. Spitalizarea pacientului ar trebui folosit doar ca ultim msur n afar de cazul cnd este disponibil o secie cu intervenii specializate pentru copii cu handicap. Intervenii specifice terapeutice oferite acestei populaii sunt limitate sau lipsesc n secii obinuite psihiatrice, i aceti pacieni, datorit dificultilor sale comportamentale, sunt prea des izolai sau supramedicai n aa condiii.
URGENA PSIHIATRIC N CAZUL COPIILOR ABUZAI

Abuzul copiilor Orice comportament, din partea unui adult, care duneaz bunstrii fizice sau psihologice sau duneaz creterii i dezvoltrii unui copil este considerat abuz fa de copil. Nu exist grupuri etnice sau socioeconomice specifice n care abuzul fa de copil este mai rspndit. Din cauz c abuzul fa de copil are loc tipic n contextul unei crize familiale, clinicianul ar trebui s fie suspicios fa de natura urgenei la copil, dar s lucreze greu pentru a stabili raportul cu ambii, copilul i prinii, fr ca s demonstreze la exterior nici o atitudine sau gnd preconceput. O alian puternic va ajuta copilul s dezvluie informaie sensibil. Adiional, meninerea unei atitudini profesionale va ajuta dac intervenia necesit ndeprtarea copilului din familie ctre un mediu protejat al unei secii spitaliceti sau serviciului social pn la evaluarea detaliilor. Tipuri de abuz fa de copil
- 55 -
Neglijarea copilului. Neglijarea copilului este caracterizat general prin omiteri n ngrijire ce rezult n vtmri semnificative sau risc de vtmri semnificative. Neglijarea este frecvent definit n termeni de eec n asigurarea necesitilor de baz a copilului, aa ca mncare, mbrcminte, adpost, supervizie adecvat sau ajutor medical. Tipic, neglijarea copilului este divizat n trei tipuri: fizic, educaional i neglijare emoional. Abuz sexual. Abuzul sexual include ambele, infraciuni prin atingere (giugiuleal sau contact sexual) i infraciuni nu prin atingere (expunerea copilului la material pornografic) i poate implica grad diferit de violen i traum emoional. Cel mai frecvent caz raportat este incestul sau abuzul sexual ce are loc ntre membrii familiei, inclusiv acelea din familii biologice, adoptive i familii vitrege. Incestul cel mai frecvent are loc ntr-o relaie tat-fiic; totui, incest la mam-fiu, tat-fiu, i frate-sor de asemenea au loc. Alte rude sau ngrijitori la fel uneori comit abuz sexual. Abuz fizic. Cu toate c o vtmare rezultat din abuzul fizic nu este accidental, printele sau ngrijitorul nu neaprat au avut intenia de a rni copilul. Leziunile ar putea rezulta din disciplin sever, inclusiv chelfneal vtmtoare sau pedeaps fizic ce este neadecvat vrstei sau strii copilului. Leziunea poate fi rezultatul unui singur episod sau unor episoade repetate i poate varia n severitate de la semne li vnti minore la moarte. Maltratare psihologic. Maltratare psihologic sau abuz emoional, este definit ca un patern repetitiv de comportament al ngrijitorului sau incidente extreme care transmit copilului ideea c sunt buni de nimic, invalizi, neiubii, nedorii, pe cale de dispariie sau doar buni ca s ndeplineasc necesitile altuia. Sunt ase categorii de maltratare psihologic: Despreuire (de exemplu, deprecierea, respingere ostil, ridiculizare) Terorizare (de exemplu, ameninarea copilului cu violena, plasarea copilului ntr-o situaie recunoscut ca periculoas) Izolarea (de exemplu, nchiderea copilului, limitarea neadecvat a libertii de a se mica a copilului, limitarea interaciunilor sociale ale copilului) Exploatarea sau stricarea (de exemplu, modelarea de comportament antisocial aa ca activiti criminale, ncurajarea prostituie, permiterea abuzului de substane) Negarea sensibilitii emoionale (de exemplu, ignorarea ncercrilor copilului de a interaciona, euarea n exprimarea afeciunii) Neglijarea sntii mintale, medicale sau educaiei (de exemplu, refuzul de a permite sau euarea n oferirea tratamentului pentru probleme serioase de sntate mintal sau medical, ignorarea necesitii serviciilor pentru nevoi educaionale grave) Evaluarea Examinarea statutului psihic al pacientului poate dezvlui un copil nfricoat care ar putea avea ateptri nerealiste despre reunificarea cu familia abuziv sau membrii familiei, sau care ar descrie o gndire magic despre anularea abuzului. Copilul sau adolescentul poate s se prezinte n feluri diferite, aa ca fiind extrem de responsabil, fiind impulsiv, demonstrnd schimbri extreme a dispoziiei, nenelegerea limitelor personale sau fiind ruinos sau retras. Pacienii mai tineri pot retri comaruri sau terori nocturne, i pot fi extra-apropiai cu o persoan dar refuz s fie alturi de alte persoane. Copii mai n vrst, n special adolescenii, pot deveni mai retrai, s-i schimbe stilul hainelor ctre unul ce e sexual provoctor sau s fac eforturi s ascund dezvoltarea lor sexual i atractivitatea. Copilul mai n vrst poate dezvolta de asemenea un comportamente promiscue sau comportamente sexual deviante, s fug de acas, s dezvolte probleme de abuz alcoolic sau de alte substane, sau s ncerce s se sinucid. Un copil ce este suspectat c ar fi
- 56 -
victima unui abuz ar trebui s fie examinat atent de un pediatru n secia de urgen medical pentru depistarea semnelor de abuz. Analiza de laborator, culturi, tampoane i imagistic ar putea fi necesare pentru a fundamenta descoperirile clinice. Intervenia Ca de obicei, n lucrul cu victime poteniale ale abuzului, clinicianul ar trebui s menin o atitudine profesional, ce pretinde ca s fii sensibil, grijuliu, empatic, obiectiv i orientat pe scop i aciune. Cazurile de abuz fa de copil pot trezi sentimente contratransfereniale puternice n clinician, care poate s simt mnie fa de pretinsul rufctor i simpatie pentru victim; totui, clinicianul trebuie s se rein de a fi confruntaional sau acuzator i s menin un sentiment de calmitate i siguran n cadrul seciei de urgen. Clinicianul trebuie s afle de la ambii, att de la pacient ct i de la prinii sau ngrijitorii pacientului, detaliile presupusului abuz i ulterior s se consulte cu ali membri ai echipei psihosociale, echipei spitaliceasc de evaluare a copiilor abuzai sau ali supervizori pentru a determina localizare/dispensarizarea adecvat.
URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE TULBURRI DE ALIMENTAIE LA COPII

Tulburri de alimentaie Unele din cele mai frecvente prezentri ale anorexia nervosa n sala de urgen includ ameeal i lein n pauzele de la coal sau acas sau convulsii; cnd printele sau ngrijitorul este foarte suspicios n privina tulburrilor alimentare dup ce observ pacientul c vomit (i poate de asemenea s acuze la patologii gastrointestinale); sau cnd printele sau ngrijitorul observ c pacientul limiteaz periculos consumul. Un studiu din 2008 a descoperit c 16,9% din cei cu anorexie nervoas au avut tentative de suicid (Bulik et al. 2008). Pentru psihiatru de urgen, ntrebarea dac pentru a interna un pacient cu o tulburare de alimentaie fie ntr-o secie medical sau o secie de psihiatrie se va baza pe resursele disponibile n spitalul clinicianului. n urma realizrii unei evaluri fizice i psihiatrice complete, inclusiv o evaluare necesar a familiei, spitalizarea n staionar este justificat dac este ndeplinit oricare dintre urmtoarele criterii: 75% de la greutatea corporal ideal (pacientul ntr-un halat dup dezbrcare) frecvena cardiac < 45 bpm, dup o odihn n poziie orizontal pentru 5 minute hipokalemie (n evaluarea electroliilor plasmei) hiponatremie (n evaluarea electroliilor plasmei) Lund n considerare rata semnificativ de nalt a suicidului la pacienii cu anorexie nervoas, unele din prezentrile lor vor fi similare altor pacieni psihiatrici care necesit spitalizare imediat pentru stabilizare i siguran (American Psychiatric Association 2006): Suiciditalitate grav cu letalitate nalt sau intenie (care n orice circumstane justific spitalizarea). nrutirea capacitii de a controla voma auto-indus, creterea exceselor alimentare, utilizarea diureticilor i utilizarea laxativelor ce pot fi considerate periculoase pentru via. Schimbri n greutate corelate cu statut psihic alterat sau schimbat datorit nrutirii simptomelor tulburrilor afective, suicidalitii sau decompensrii psihotice. Preocuparea de greutate i/sau imaginea corporal, nsoit de refuzul mncrii sau gnduri obsesive despre imaginea corpului sau greutate ce determina necooperana pacientului cu tratamentul i necesit un cadrul bine structurat pentru reabilitare. Alte prezentri ar putea s nu justifice spitalizarea n dependen de ntregul tablou clinic i evaluarea psihiatric deplin (American Psychiatric Association 2006): Pierdere recent abrupt sau constant n greutate i/sau o greutate corporal total ce este <85% dect norma greutii sntoase. Indicele masei corporale (BMI; calculat ca [greutatea
- 57 -
n kilograme]/ [nlimea n metri]2), este mai puin util la copii dect la aduli i nu ar trebui folosit pentru estimare, exceptnd extremele statutului nutriional al pacientului. BMI-uri ajustate la vrst sunt disponibile (Centers for Disease Control and Prevent ion 2006 - USA). Copii mai jos de al cincilea perecentil sunt considerai sub-ponderali. Totui, ali factori, aa ca musculatura anormal, statutul cadrului corporal, constipaie i aport crescut de lichide pot influena aceste rezultate i pot fi neltoare. Adiional, BMI-uri specifice individuale pot fi nelese mai bine acordndu-le cu grupurile etnice (Lear et al. 2003). Tulburri metabolice, inclusiv hipofosfatemia, hiponatremie, hipokalemie sau hipomagnezemie; creterea azotului ureic din snge n contextul funciei renale normale. Tulburri hemodinamice la copii i adolesceni: frecvena cardiac la nivel de 40-50 bpm; schimbri ortostatice (creterea frecvenei cardiace >20 bpm sau scdere cu >1020 mm Hg); tensiunea arterial mai jos de 80/50 mm Hg. Puncte Clinice Cheie Sigurana temporar este scopul principal n evaluarea urgenei. Orice intervenie luat n consideraie ar trebui s fie adecvat pentru obinerea i meninerea siguranei pacientului. Testele de evaluare, procedurile i interveniile trebuie s fie eficiente, practice i utile pentru stabilirea primatului strilor medicale versus celor psihiatrice. Agitaie acut ar trebui soluionat iniial prin ajustarea mediului, naintea utilizrii medicaiei sau fixrii fizice. Intervenii acute n criz necesit ca clinicianul s menin o atitudine profesional, demonstrnd n acelai timp empatie, ascultare activ i oferirea adecvat a educaiei i instruciunilor. Managementul psihofarmacologic temporar ar trebui ncercat la pacienii cu afectarea controlului comportamentului acut, agitaiei, agresiunii sau psihozei. La copii, n special cei ce nu au primit niciodat preparate psihotrope, medicamentele ar trebui utilizate doar dac sunt necesare, ncepnd cu doze mici.
- 58 -
GLOSAR DE SEMNE I SIMPTOME CLINICE PSIHIATRICE

I. Introducere general Psihiatrii i dezvolt capacitatea de a depista condiiile mintale din cteva motive: pentru a formula diagnostice exacte, pentru a prescrie tratamente eficiente, pentru a oferi prognostice fiabile, pentru a analiza problemele psihice ntr-un mod ct mai complet i pentru a comunica fructuos cu ali clinicieni. Ca s i ndeplineasc toate aceste scopuri, psihiatrii trebuie s devin experi n domeniul limbajului psihiatriei; trebuie s nvee s recunoasc i s defineasc semnele i simptomele comportamentale i emoionale; iar dup toate acestea trebuie s devin mae tri ai observrii riguroase i descrierii logice a fenomenelor mintale ale psihiatriei. Multe din semnele i simptomele psihiatrice i au rdcinile n comportamentul normal i pot s fie nelese ca puncte diferite de pe un spectru care se ntinde de la normal pn la patologic. A. Semne. Observaiile i constatrile clinice obiective, cum ar fi constricia afectiv sau inhibiia psihomotorie a pacientului. B. Simptome. Experienele [tririle] subiective descrise de bolnavi, cum ar fi dispoziia depresiv sau lipsa de energie. C. Sindrom. Grup de semne i simptome care formeaz mpreun o condiie ce poate fi recunoscut; sindromul poate s fie mai echivoc dect o tulburare sau boal specific. II. Definiii ale semnelor i simptomelor psihiatrice2 n continuare sunt definite, n ordine alfabetic, o serie de fenomene mintale legate de semne i simptome. Abulie: Impuls redus de a aciona i gndi (cu alte cuvinte, absena voinei), n asociere cu indiferena fa de consecine. Apare prin deficit neurologic, n depresie, n schizofrenie. Acalculie: Pierderea capacitii de a efectua calcule; nu este cauzat de anxietate sau de deficitul de concentrare. Apare prin deficit neurologic, n tulburrile de nvare. Acrofobie: Teama de locuri nalte. Adiadocokinezie: Incapacitatea de a executa mi cri alternative rapide. Afazie: Orice tulburare a nelegerii sau exprimrii limbajului cauzat de o leziune cerebral. Pentru tipurile de afazie, vezi fiecare termen specific.
suplimentare.
- 59 -
Afect: Trirea subiectiv i direct a emoiei ata ate ideilor sau reprezentrilor mintale ale obiectelor. Afectul are manifestri exterioare care pot fi clasificate ca restricionate, tocite, aplatizate, largi, labile, adecvate sau inadecvate. Vezi i dispoziie. Afect constricionat: Reducere a intensitii tonului simirii, care este mai puin sever dect cea din afectul tocit. Afect inadecvat: Ton emoional care nu se gse te n armonie cu ideea, gndul sau vorbirea care l nsoe te. Se ntlne te n schizofrenie. Afect labil: Expresie afectiv caracterizat prin modificri rapide i bru te, nelegate de stimuli externi.3 Afect plat: Absena total sau aproape total a oricror semne de expresie afectiv. Afect restricionat: Reducere a intensitii tonului simirii care este mai puin sever dect n afectul tocit dar este clar prezent. Vezi i afect constricionat. Afect tocit: Tulburarea a afectelor manifestat prin reducerea sever a intensitii tonului externalizat al simmintelor; unul din simptomele fundamentale ale schizofreniei, conform lui Eugen Bleuler. Agitaie: Anxietate sever asociat cu nelini te motorie. Agitaie psihomotorie: Hiperactivitate fizic i mintal care este, de obicei, neproductiv i se asociaz cu o senzaie de furtun interioar, a a cum apare n depresia agitat. Agorafobie: Frica patologic de locuri deschise sau de prsirea mediului familiar al locuinei. Poate s se nsoeasc sau nu de atacuri de panic. Agresivitate: Aciune energic, cu scop, verbal sau fizic; corespondentul motor al afectului de furie, mnie sau ostilitate. Apare n deficitul neurologic, tulburarea de lob temporal, tulburrile de control al impulsurilor, manie, schizofrenie. Akatizie: Senzaie subiectiv de nelini te motorie, manifestat prin nevoia intens de a fi n mi care continu; poate s fie considerat un efect secundar extrapiramidal al medicaiei antipsihotice. Poate fi confundat cu agitaia psihotic. Alexitimie: Incapacitatea de a descrie sau de con tientiza propriile emoii sau dispoziii, sau de a elabora asupra fanteziilor legate cu depresia, abuzul de substane i tulburarea de stres posttraumatic. Ambivalen: Coexistena a dou impulsuri opuse n legtur cu un acela i lucru la aceea i persoan i n acela i timp. Se ntlne te n schizofrenie, strile borderline, tulburarea obsesiv compulsiv. Amnezie: Incapacitatea total sau parial de evocare a tririlor anterioare; poate fi de origine organic (tulburare amnezic) sau emoional (amnezia disociativ).
Sau legate de stimuli externi minori.
- 60 -
Anterograd (AA): Pierderea memoriei pentru evenimentele care urmeaz debutului amneziei; frecvent dup traumatisme cranio-cerebrale. Retrograd (AR): Pierderea memoriei pentru evenimentele care preced debutul amneziei. Anergie: Lips de energie. Anhedonie: Pierderea interesului i retragerea din toate activitile obi nuite plcute. Se asociaz adesea cu depresia. Anomie: Incapacitatea de evocare a numelor obiectelor. Anorexie: Pierderea sau descre terea poftei de mncare. n anorexia nervoas, pofta de mncare poate s se pstreze, dar pacientul refuz s mnnce. Anosognozie: Incapacitatea de a recunoa te un defect somatic propriu (de ex., pacientul neag paralizia unui membru). Anxietate: Simmnt de aprehensiune cauzat de anticiparea unui pericol, care poate fi intern sau extern. Apatie: Ton emoional tocit, asociat cu deta area sau indiferena; se ntlne te n unele forme de schizofrenie i depresie. Apraxie: Incapacitatea de a executa o activitate motorie voluntar cu scop; nu poate fi explicat prin paralizie sau alt afectare motorie sau senzorial. n apraxia de construcie, pacientul nu poate s deseneze forme bi- sau tridimensionale. Asociaii prin asonant (asociaii clang): Asociaie sau vorbire determinat de sunetul, i nu de sensul, cuvntului; cuvintele nu au legtur logic; asonantele i rimele pot s domine comportamentul verbal. Se ntlne te cel mai frecvent n schizofrenie sau n manie. Ataxie: Lips de coordonare, fizic sau mintal. 1. n neurologie, se refer la pierderea coordonrii musculare. 2. n psihiatrie, termenul de ataxie intrapsihic se refer la lipsa de coordonare dintre sentimente i gnduri4 ; se ntlne te n schizofrenie i tulburarea obsesivcompulsiv sever. Atenie: Concentrare; aspect al con tientei care se refer la cantitatea de efort exercitat n focalizarea asupra anumitor aspecte ale unei experiene, activiti sau sarcini. Este afectat de obicei n anxietate i n tulburrile depresive. Autism: vezi Gndire autist. Blocaj5: ntrerupere brusc a irului gndirii, nainte de terminarea unui gnd sau a unei idei; dup o scurt pauz, persoana nu i aminte te ceea ce se spunea sau era pe cale s se spun (mai este cunoscut i ca furt al gndurilor), frecvent n schizofrenie i anxietatea sever.
4 5
- 61 -
Catalepsie: Condiie n care persoana menine poziia corpului n care este pus; se ntlne te n cazurile severe de schizofrenie catatonic. Sinonim cu flexibilitas cerea sau flexibilitate ceroas. Cataplexie: Pierderea temporar brusc a tonusului muscular, cauznd slbiciune i imobilizare; poate fi precipitat de diferite stri emoionale i este urmat frecvent de somn. Frecvent n narcolepsie. Catatonie: - Agitaie (excitaie) catatonic: Agitaie, impulsivitate i comportament agresiv, de mare intensitate. - Posturare catatonic: Asumarea voluntar a unei posturi nepotrivite sau bizare, meninute n general pentru perioade ndelungate de timp. Poate s alterneze pe nea teptate cu excitaia catatonic. - Rigiditate catatonic: Poziie motorie fix i susinut, care este rezistent la modificare. Circumstanialitate: Tulburare a proceselor asociative de gndire i vorbire n care pacientul face digresiuni n amnunte nenecesare i gnduri nepotrivite nainte de a comunica ideea central. Se ntlne te n schizofrenie, tulburarea obsesiv-compulsiv i unele cazuri de demen. Vezi i tangenialitate. Cogniie: Procesele mintale de cunoa tere i con ientizare; funcioneaz n strns asociere cu judecata. Com: Stare de incon tien profund, din care persoana nu poate fi trezit, asociat cu responsivitate minim sau nedetectabil la stimuli; se ntlne te n leziuni sau boli ale creierului, n condiii sistemice cum ar fi cetoacidoza diabetic sau uremia i n intoxicaia cu alcool i alte droguri. Coma poate s apar i n strile catatonice severe i n tulburarea conversiv. Compulsiune: Nevoia patologic de a aciona conform unui impuls care, dac i se rezist, produce anxietate; comportament repetitiv6 ca rspuns la o obsesie sau executat n conformitate cu anumite reguli, far un alt scop n sine dect acela de a preveni producerea unui anumit lucru n viitor. Confabulaie: Umplerea incon tient a golurilor de memorie prin imaginarea de triri sau evenimente far baz faptic, ntlnit frecvent n sindroamele amnestice; trebuie difereniat de minciun. Confuzie (stare confuzional): Tulburri ale con tienei manifestate prin orientare dezordonat n raport cu timpul, spaiul sau persoana. Con tien7 : starea de informare curent (awareness) cu rspunsuri la stimulii externi. Coprolalie: Utilizarea involuntar a unui limbaj vulgar sau obscen. Se ntlne te n unele cazuri de schizofrenie i n Tulburarea Tourette. Dj entendu: Deja auzit. Iluzia c ceea ce aude persoana n cauz a mai auzit nainte.
6 7
Ritual S
- 62 -
Dj pans: Deja gndit. Condiie n care un gnd ne mai gndit niciodat este considerat n mod eronat ca o repetare a unui gnd anterior. Dj vu: Deja vzut. Iluzie de recunoa tere vizual n care o situaie nou este considerat n mod eronat drept o repetare a unei experiene anterioare. Delir: Certitudine8 fals, bazat pe inferen incorect despre realitatea extern, care este susinur ferm n pofida probelor sau dovezilor obiective i evidente n sens contrai i n pofida faptului c ali membri ai culturii respective nu mprt esc credina respectiv. Delir bizar: Certitudine fals care este patent absurd sau fantastic (de ex., invadatori din spaiul cosmic au implantat electrozi n creierul pacientului). Frecvent n schizofrenie. n delirurile care nu sunt bizare, coninutul se situeaz, de obicei, n domeniul posibilului. Delir congruent cu dispoziia: Delir al crui coninut se potrive te cu dispoziia (de ex., pacienii depresivi care cred c ei sunt rspunztori de distrugerea lumii). Delir de control: Convingerea fals c voina, gndurile sau sentimentele unei persoane sunt controlate de fore externe. Delir de grandoare: Concepie exagerat despre importana, puterea sau identitatea propriei persoane. Delir de infidelitate9 : Certitudinea fals c o persoan iubit nu este fidel; uneori se nume te gelozie patologic. Delir de persecuie: Convingerea fals de a fi hruit sau persecutat; se constat adesea10 la pacienii litigio i, care au o tendin patologic de a intenta aciuni injustiie din cauza rului tratament imaginar. Este cel mai frecvent delir. Delir de referin: Credina fals c purtarea (comportamentul) altora se refer la persoana celui n cauz i cu evenimentele, obiectele sau ali oameni au o semnificaie particular i neobi nuit, de regul de natur negativ; deriv din ideea de referin, cnd persoanele simt, n mod fals, c alii vorbesc despre ele (de ex., convingerea c cei de la TV sau radio vorbesc despre persoana respectiv). Vezi i transmiterea gndurilor. Delir de srcie11 : Convingerea fals de a fi srac sau c va fi depri vat de toate posesiunile materiale. Delir incongruent cu dispoziia: Delir bazat pe o referin incorect la realitatea extern, al crui coninut nu are legtur cu dispoziia sau este nepotrivit cu dispoziia (de ex., pacienii depresivi care cred c sunt noul Mesia).
8 9
n general n mod curent se vorbe te despre delir de gelozie de fapt de multe ori este vorba nu doar de un delir de gelozie (adulter posibil), ci de unul de infidelitate (adulter consumat).
10 11
elirul de srcie este o tem particular a delirului de ruin care este o noiune mai larg i mai semnificativ clinic se poate nt lni n depresiile cu elemente psihotice congruente cu dispoziia
- 63 -
Delir nihilist (de negaie): Delir depresiv c lumea i tot ceea ce are legtur cu ea au ncetat s mai existe. Delir paranoid: Include delirurile de persecuie i delirurile de referin, control i grandoare. Delir somatic: Delir referitor la funcionarea propriului corp. Delirium: Tulburare mintal acut reversibil caracterizat prin confuzie i o anumit afectare a con tientei; se asociaz n general cu labilitate emoional, halucinaii sau iluzii i cu comportament nepotrivit, impulsiv, naional sau violent. Depersonalizare: Simmnt de nerealitate cu privire la sine, la pri ale propriei persoane sau cu privire la mediul nconjurtor, care apare12 n condiii de stres extrem sau oboseal extrem. Se ntlne te n schizofrenie, tulburarea de depersonalizare i tulburarea de personalitate schizotipal. Depresie: Stare mintal caracterizat prin simminte de tristee, singurtate, disperare, stim de sine sczut i auto-repro uri; semnele de nsoire includ inhibiia psihomotorie sau, uneori, agitaia, retragerea din contactele interpersonale i simptome vegetative cum ar fi insomnia i anorexia. Termenul se refer la dispoziia astfel caracterizat sau la o tulburare a dispoziiei. Deraiere (derailment): Deviere treptat sau brusc a irului gndurilor, fr blocare; se folose te uneori ca sinonim al slbirii asociaiilor. Derealizare: Senzaie de realitate schimbat sau c ceea ce este njur s-a modificat. Se ntlne te de regul n schizofrenie, atacurile de panic, tulburrile disociative. Dereism: Activitate mintal care urmeaz un sistem logic total subiectiv i idiosincratic i care nu ia n considerare faptele realitii sau experienei. Caracteristic pentru schizofrenie. Vezi i gndire autist. Dezinhibiie: 1. nlturarea unui efect inhibitoriu, ca n reducerea funciei inhibitorii a cortexului de ctre alcool. 2. n psihiatrie, libertatea mai mare de a aciona n conformitate cu pulsiunile sau simmintele interne i cu mai puin grij fa de restriciile dictate de normele culturale sau de superego. Dezorientare: Confuzie; afectarea cunoa terii timpului, locului i persoanei (poziia seifului n raport cu cealalt persoan). Caracteristic pentru tulburrile cognitive. Disforie: Simmnt de neplcere sau disconfort; dispoziie de insatisfacie i nelini te general. Apare n depresie i anxietate. Diskinezie: extrapiramidale. Dificultate n efectuarea mi crilor. Se ntlne te n tulburrile
Dispoziie: Ton pervaziv i susinut al sentimentelor care este trit intern i care, n extremele sale, poate s influeneze practic toate aspectele comportamentului i perceperii lumii de ctre persoana respectiv. Se deosebe te de afect, expresia extern a tonului interior al simirilor. - Congruent cu dispoziia: n armonie, adecvat cu dispoziia; idei care se potrivesc cu dispoziia, frecvente n tulburarea bipolar. - Incongruent cu dispoziia: Nepotrivit cu dispoziia, idei care nu se armonizeaz cu dispoziia, frecvente n schizofrenie.
12
Uneori
- 64 -
Distonie: Tulburare motorie extrapiramidal constnd din contracturi lente, susinute, ale musculaturii axiale sau apendiculare. adesea predomin o mi care, conducnd la devieri posturale relativ susinute; reaciile distonice acute (grimase faciale, torticolis) se ntlnesc ocazional la instituirea terapiei medicamentoase antipsihotice. Distractibilitate: Inabilitatea de a- i focaliza atenia; pacientul nu rspunde la sarcina pe care o are de efectuat, ci d atenie unor fenomene irelevante din mediu. Distractibilitate: Condiie n care bolnavul trece de la un subiect la altul n funcie de stimuli interni sau externi; se ntlne te n manie. Dizartrie: Dificultate n articulare, n activitatea motorie de modelare ca vorbire a sunetelor emise, dar nu i n gsirea cuvintelor sau n gramatic. Ecolalie: Repetarea psihopatologic a cuvintelor sau frazelor unei persoane de ctre alta; tinde s fie repetitiv i persistent. Se ntlne te n unele forme de schizofrenie, n special n tipul catatonic. Elaie (elation): Afect ce const din simminte de bucurie, euforie, triumf, intens satisfacie de sine sau optimism. Apare n manie, situaie n care nu are o baz n realitate. Euforie: Simmnt exagerat de bunstare, care este nepotrivit cu evenimentele reale. Poate s apar n uzul de droguri, cum ar fi opiaceele, amfetaminele i alcoolul. Exaltare: Simmnt de intens elaie i grandoare. Flexibilitate ceroas: Condiie n care pacienii menin poziia corpului n care au fost pu i. Se mai nume te i catalepsie. Fobie: Fric persistent, patologic, nerealist i intens de un obiect sau de o situaie; persoana fobic poate s neleag c frica este iraional dar, cu toate acestea, nu poate s o risipeasc. Formicaie (formication): Halucinaie tactil ce implic senzaia c insecte mici umbl pe piele sau pe sub piele. Se ntlne te n adicia la cocain i n delirium tremens. Fric: Stare emoional neplcut, constnd din modificri psihofizio- logice ca rspuns la o ameninare sau la un pericol real. Comparai cu anxietate. Fug de idei: Succesiune rapid a gndurilor sau vorbirii fragmentare n care coninutul se schimb brusc iar vorbirea poate s fie incoerent. Se ntlne te n manie. G ndire abstract: Gndire caracterizat prin abilitatea de a sesiza caracteristicile eseniale ale ntregului, de a desface ntregul n pri componente i de a discerne proprietile comune. Gndirea simbolic. G ndire autist: Gndire n care gndurile sunt n mare msur narcisice i egocentrice, cu accent asupra subiectivitii i nu obiectivittii i fr preocupare pentru realitate; termenul se folose te ca sinonim pentru autism i dereism. Se ntlne te n schizofrenie, tulburarea autist.
- 65 -
G ndire concret: Gndire caracterizat nu de abstractizare, ci de lucruri i evenimente reale i de experien imediat; se ntlne te la copiii mici, la cei care au pierdut sau nu au dezvoltat abilitatea de a generaliza (ca n unele tulburri mintale cognitive) i la persoanele cu schizofrenie. A se compara cu gndire abstract. G ndire ilogic: Gndire care conine concluzii eronate sau contradicii interne; este psihopatologic numai dac este marcat i dac nu este cauzat de valori culturale sau de deficitul intelectual. G ndire magic: Form de gndire dereist; gndire asemntoare cu cea din faza preoperaional la copii (Jean Piaget), n care gndurile, cuvintele sau aciunile dobndesc putere (de ex., puterea de a cauza sau mpiedica un eveniment). Grandiozitate (grandoare)13 : Simminte exagerate despre importana, puterea sau cuno tinele deinute sau despre identitatea proprie. Se ntlne te n tulburarea delirant, strile maniacale. Halucinaie: Percepie senzorial fals ce apare n absena oricrei stimulri externe relevante n modalitatea senzorial implicat. Halucinaii auditive: Fals percepie sonor, de regul voci dar i alte sunete, cum ar fi muzic. Sunt cele mai frecvente halucinaii n tulburrile psihiatrice. Halucinaii congruente cu dispoziia: Halucinaii cu coninut care se potrive te cu dispoziia depresiv sau cu cea maniacal (de ex., pacienii depresivi care aud voci care le spun c sunt ni te persoane rele; pacienii maniacali care aud voci care le spun c au valoare, putere sau cunoa tere inflaionate). Halucinaii gustative: Legate de gust. Halucinaii haptice (tactile): Legate de senzaiile de atingere. Halucinaii hipnagogice: Halucinaii care apar atunci cnd persoana adoarme; de obicei nu sunt considerate patologice Halucinaii hipnopompice: Halucinaii care apar atunci cnd persoana se treze te din somn, de obicei nu sunt considerate patologice. Halucinaii imperative: Perceperea fals a unor ordine crora persoana se poate simi obligat s li se supun sau crora i este incapabil s li se opun. Halucinaii incongruente cu dispoziia: Halucinaii care nu sunt asociate cu stimuli externi reali, al cror coninut nu se potrive te cu dispoziia depresiv sau cu cea maniacal (de ex., n depresie, halucinaii care nu implic teme cum ar fi vinovia, pedeapsa meritat sau inadecvarea; n manie, halucinaii care nu implic teme cum ar fi valoarea sau puterea inflaionate).
13
n mod tradiional grandoarea se refer la importana e agerat acordat propriei persoane. randiozitatea poate s aib un conte t mai larg cum ar fi tematicile delirante cosmice de reform universal salvare a lumii invenii soluii miraculoase ale marilor probleme ale zilei sau ale omenirii etc uneori pacienii de acest fel nu prezint un delir de grandoare propriu-zis ei nu i acord dec t n subsidiar o importan e agerat .
- 66 -
Halucinaii liliputane: Percepia fals c obiectele sunt mult mai mici dect n realitate; se mai numesc i halucinaii micropsice. A se compara cu macropsie. Halucinaii olfactive: Halucinaii care implic primar olfacia/mirosurile; apar cel mai frecvent n tulburrile medicale, n special n cele care afecteaz lobul temporal. Halucinaii somatice: Halucinaii care implic percepia unei triri fizice localizate n interiorul corpului. Halucinaii vizuale: Halucinaii care implic primar simul vzului. Hiperactivitate: Activitate muscular crescut. Termenul este folosit frecvent pentru a descrie o tulburare constatat la copii, care se manifest prin nelini te constant, hiperactivitate, distractibilitate i dificulti de nvare. Se ntlne te n tulburarea prin deficit atenional/hiperactivitate. Hipermnezie: Grad ridicat de reinere i evocare. Poate fi indus prin hipnoz i se poate ntlni la unele persoane supradotate; poate s constituie, de asemenea, un element al tulburrii obsesiv-compulsive, al unor cazuri de schizofrenie i al episoadelor maniacale din tulburarea bipolar I. Hipervigilen (hipervigilitate): Atenie i concentrare excesiv asupra tuturor stimulilor interni i externi; se ntlne te de obicei n strile delirante sau paranoide. Hipomanie: Anormalitate a dispoziiei cu caracteristicile calitative ale maniei, dar ceva mai puin intens. Se ntlne te n tulburrile bipolar II i ciclotimic. Idee prevalent (overvalued): Convingere sau idee fals sau nerezonabil care este susinut dincolo de limitele raiunii. Este mai puin intens sau de mai scurt durat dect delirul, dar se asociaz de obicei cu boala mintal. Idei de referin: Interpretarea incorect a incidentelor i evenimentelor din lumea exterioar ca deinnd o referin direct, personal, la propria persoan; ideile de referin se pot constata ocazional la persoane normale, dar apar frecvent la pacienii paranoizi. Dac sunt prezente cu frecven sau intensitate suficient sau dac sunt organizate sau sistematizate, ideile de referin constituie deliruri de referin. Iluzie: Interpretatea perceptual incorect a unui stimul extern real. A se compara cu halucinaie. Incoeren: Comunicare lipsit de conexiuni, dezorganizat sau incomprehensibil. Vezi i salat de cuvinte. ncorporare: Mecanism primitiv de defens incon tient n care reprezentarea psihic a unei alte persoane sau aspecte ale unei alte persoane sunt asimilate n propriul self printr -un proces figurativ de ingestie oral simbolic; reprezint o form special de introiecie i este cel mai timpuriu mecanism de identificare. Inseria g ndurilor: Delirul c n mintea cuiva se implanteaz gnduri, de ctre ali oameni sau fore.
- 67 -
Insight (nelegere/con tientizare, critica bolii ): Recunoa terea con tient a propriei condiii. n psihiatrie se refer la con tientizarea [cunoa terea] i nelegerea propriei psihodinamici i a propriilor simptome de comportament maladaptativ; este foarte important pentru facilitarea modificrilor personalitii i comportamentului persoanei respective, ntunecarea contienei: Orice tulburare a con tienei n care persoana nu este pe deplin treaz, alert i orientat. Apare n delirium, demen i tulburarea cognitiv. Alterare a orientrii, percepiei, i ateniei; se ntlne te n disfunciile cerebrale. Iritabilitate: Excitabilitate anormal sau excesiv, cu mnie, enervare sau nerbdare u or declan ate. Jamis vu: Fenomen paramnezic caracterizat de senzaia fals de nefamiliaritate a unei situaii reale care a mai fost trit anterior. Judecat: Actul mintal de comparare sau evaluare a opiunilor din cadrul unui set de valori dat, cu scopul alegerii unui curs de aciune. Dac cursul de aciune ales este consonant cu realitatea sau cu standarde comportamentale adulte mature, se spune c judecata este intact sau normal; se spune cjudecata este afectat dac aciunea aleas este clar maladaptativ, dac rezult din decizii impulsive bazate pe nevoia de gratificare imediat sau dac este n alt mod nepotrivit cu realitatea msurat potrivit standardelor mature ale adultului. La belle indiffrence: Literal nseamn frumoasa indiferen ; atitudine nepotrivit de calm sau lips de preocupare n legtur cu dizabilitatea proprie. Se poate ntlni la pacienii cu tulburare conversiv. Logoree: Vorbire bogat (rapid), sub presiune, coerent; vorbitul incontrolabil, excesiv; se ntlne te n episoadele maniacale ale tulburrii bipolare I. Se mai nume te i tahilogie, verbomanie, volubilitate.14 Macropsie: Percepia fals c obiectele sunt mai mari dect n realitate; a se compara cu micropsie. Manie: Stare a dispoziiei caracterizat prin elaie (euforie), agitaie, hiperactivitate, hipersexualitate i gndire i vorbire accelerate (fug de idei). Se ntlne te n tulburarea bipolar I. Vezi i hipomanie. Manierism: Mi care involuntar de ne ters, habitual. Memorie: Proces prin care ceea ce se trie te sau se nva devine o nscriere n sistemul nervos central (nregistrarea), unde persist cu un grad variabil de permanen (reinerea) i poate fi reamintit sau regsit din depozit dup dorin (evocarea). Memorie imediat (pe termen scurt): Se refer la reinerea imediat (a evenimentelor din ultimele cteva momente); mai este cunoscut ca memorie de lucru i memorie tampon (buffer). Memorie recent: Se refer la evenimentele ultimelor cteva zile. Memorie ndeprtat (pe termen lung): Se refer la evenimentele trecutului [personal] ndeprtat.
14
e mai nume te i tahifemie iar volubilitatea nu este considerat patologic prin definiie.
- 68 -
Micropsie: Percepia fals c obiectele sunt mai mici dect n realitate. Uneori se nume te halucinaie liliputan. A se compara cu macropsie. Mutism: Absena organic sau funcional a facultii vorbirii. Vezi i stupor. Negativism: Opoziia sau rezistena verbal sau non-verbal la sugestiile i ndemnurile din afar; ntlnit frecvent n schizofrenia catatonic, n care pacientul rezist oricror eforturi de a fi mi cat sau face opusul a ceea ce i se cere. Neologism: Cuvnt sau grup de cuvinte noi, a cror derivare nu poate fi neleas; ntlnit frecvent n schizofrenie. Termenul a fost folosit i pentru a desemna un cuvnt care a fost construit incorect, dar ale crui origini rmn, totu i, inteligibile (de ex., pantof de cap, nsemnnd plrie), dar construciile de acest fel sunt denumite mai corect aproximri verbale. Obsesie: Idee, gnd sau impuls persistent i recurent, care nu poate fi eliminat din con tient prin logic sau raionament; obsesiile sunt involuntare i ego-distonice. Vezi i compulsiune. Orientare: Starea de cuno tin de sine i despre locul nconjurtor n termenii timpului, locului i persoanei. Panic: Atac de anxietate acut i intens, asociat cu dezorganizarea personalitii; anxietatea este cople itoare i se nsoe te de senzaia de catastrofa iminent. Parapraxie: Act eronat (ratat), cum ar fi un lapsus linguae sau rtcirea unui obiect. Freud atribuie parapraxiile unor motivaii incon tiente. Perseveraie: 1. Repetarea patologic a unui acela i rspuns n faa unor stimuli diferii, ca n repetarea aceluia i rspuns verbal la ntrebri diferite. 2. Repetarea persistent a unor cuvinte sau concepte specifice n procesul vorbirii. Se ntlne te n tulburrile cognitive, schizofrenie i alte boli mintale. Vezi i verbigeraie. Retardare inhibiie15] psihomotorie: ncetinire a activitii psihice, motorii, sau a ambelor; se ntlne te n depresie, schizofrenia catatonic. Poate s survin i opusul ei - agitaia psihomotorie. Retragerea (furtul) gndurilor: Delirul c propriile gnduri sunt ndeprtate din minte de ctre ali oameni sau fore. Vezi i transmiterea gndurilor. Salat de cuvinte: Amestec incoerent, n esen incomprehensibil, de cuvinte i grupuri de cuvinte, ntlnit frecvent n cazurile foarte avansate de schizofrenie. Vezi i incoeren. Srcia vorbirii: Utilizarea limitat a vorbirii; se ntlne te n tulburarea autist, schizofrenia catatonic, tulburarea depresiv major. Slbirea asociaiilor (asociaii ndeprtate): Tulburare de gndire sau vorbire caracteristic schizofreniei, implicnd o tulburare a progresiunii logice a gndurilor, manifestat ca incapacitatea de a comunica verbal n mod adecvat; idei nenrudite i fr legtur ntre ele trec de la un subiect la altul. Vezi i tangenialitate.
15
bradilalia. p
area" psihomotorie este bradikinezia/ bradipsihia/ lentoare
- 69 -
Semne vegetative: n depresie, simptome caracteristice cum ar fi tulburarea somnului (n special trezirile matinale), scderea poftei de mncare, constipaia, scderea n greutate i pierderea rspunsului sexual. Stare confuziv: Perturbarea orientrii n timp, spaiu, sau la persoan. Stereotipie: Repetarea mecanic continu a unor activiti verbale sau fizice; se ntlne te n schizofrenia catatonic. Stupor: 1. Stare de reactivitate descrescut la stimuli i de con tient mai puin dect deplin fa de mediul nconjurtor; ca tulburare a con tientei, indic o condiie de com parial sau semi-com. 2. n psihiatrie, se folose te sinonim cu mutism i nu implic neaprat o tulburare a con tientei; n stuporul catatonic, pacienii sunt, de obicei, con tieni de ceea ce i nconjoar. Tangenialitate: Mod de a vorbi indirect, digresiv sau chiar irelevant, n care nu e ste comunicat ideea central. Transmiterea gndurilor: Senzaia c propriile gnduri sunt transmise sau proiectate n mediu. Vezi i retragerea (furtul) gndurilor. Tulburare de gndire: Orice tulburare a gndirii care afecteaz limbajul, comunicarea sau coninutul gndirii; elementul principal al schizofreniei. Manifestrile se ntind de la simplul blocaj i circumstanialitatea u oar pn la slbirea profund a asociaiilor, incoeren i deliruri; se caracte rizeaz prin nerespectarea regulilor semantice i sintactice, n dezacord cu educaia (instrucia), inteligena sau originea cultural a persoanei. Tic: Mi care muscular involuntar, spasmodic, stereotip a unor grupuri mici de mu chi; se observ n special n momente de stres sau de anxietate, rareori ca rezultat al unei boli organice. Trans: Stare de reducere a con tientei i activitii, asemntoare somnului. Verbigeraie: Repetarea stereotip i lipsit de sens a unor cuvinte sau propoziii, a a cum se vede n schizofrenie. Se mai nume te i catafazie. Vezi i perseveraie. Vorbire sub presiune (pressured speech): Cre tere cantitativ a vorbirii spontane; vorbire rapid, zgomotoas, accelerat, a a cum poate s apar n manie, schizofrenie i n tulburrile cognitive.
- 70 -
Bibliografie:
1. DSM-IV. Manual de Diagnostic Statistic al Asociaiei Psihiatrice Americane, Bucure ti, 2000. 2. ICD-10. Clasificarea tulburrilor mentale i de comportament. Bucure ti, 1998. 3. Kaplan & Sadock. Psihiatrie clinic. Manual de buzunar. Bucure ti, 2001. 4. Koning F. Petersdorff T, von Hippel C. Kaschka WP (1999): Initial care of psychiatric emergency patients: Anaesthesist 1999 Aug; 48(8): 542-8. 5. Laemmel K (1996): Psychiatric emergencies. Schweiz Rundsch Med Prax 1996 Dec 10; 85(50): 1915 20.

Urgente in Psihiatrie Recomandare Metodica

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Urgente in Psihiatrie Recomandare Metodica

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Release by MedTorrents.

A. NACU, J. CHIHAI, GH. GARAZ

2013 A. Nacu, J. Chihai, Gh. Garaz, 2013

Recomandrile metodice sunt destinate studenilor, rezidenilor.

LISTA DEPRINDERILOR PRACTICE DISCIPLINA PSIHOLOGIE CLINIC, PSIHIATRIE, PEDOPSIHIATRIE

URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE COMPORTAMENT SUICIDAR

-5Managmentul Psihiatric a Comportamentului Suicidar

URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE STARE DEPRIMAT A DISPOZIIEI

URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE STARE EUFORIC A DISPOZIIEI

URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE IRITABILITATE I FURIE

URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE AGITAIE PSIHOMOTORIE

Msurile de prim ajutor

URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE INHIBIIE PSIHOMOTORIE.

Msurile de prim ajutor

URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE PACIENT CATATONIC

URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE CATATONIE MALIGN/ SINDROM NEUROLEPTIC MALIGN

TULBURRILE DE MICARE INDUSE DE MEDICAIE

URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE PACIENT PSIHOTIC CONDIIONAT DE PATOLOGII SOMATICE

URGEN PSIHIATRIC N CAZ DE PACIENT PSIHOTIC CU SCHIZOFRENIE I PSIHOZE SCHIZOAFECTIVE

URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE PACIENT PSIHOTIC CU TULBURRI AFECTIVE

URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE PACIENT PSIHOTIC CU TULBURRI DE ANXIETATE

URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE SCHIZOFRENIE FEBRIL

URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE ATAC DE PANIC

- 33 Managementul atacului de panic

URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE TRAUMA ACUT I TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC

URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE DOLIU.

URGENA PSIHIATRIC N CALAMITI NATURALE

URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE REFUZ SAU EXCES DE ALIMENTAIE.

Msurile de prim ajutor

Msurile de prim ajutor

PACIENTUL AFECTAT COGNITIV

URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE PACIENT AFECTAT COGNITIV: DELIRIUM

URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE PACIENT AFECTAT COGNITIV: DEMENA

URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE PACIENT AFECTAT COGNITIV: TULBURRI AMNESTICE

URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE STARE CREPUSCULAR.

Msurile de prim ajutor

URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE STATUS EPILEPTIC

Msurile de prim ajutor

URGENA PSIHIATRIC LA COPII I ADOLESCENI

URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE COMPORTAMENT SUICIDAL LA COPII

URGENA PSIHIATRIC N CAZ PSIHOZE, AGITAIE OR AGRESIUNE LA COPII

URGENA PSIHIATRIC N CAZUL COPIILOR ABUZAI

URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE TULBURRI DE ALIMENTAIE LA COPII

GLOSAR DE SEMNE I SIMPTOME CLINICE PSIHIATRICE

Sau legate de stimuli externi minori.

area" psihomotorie este bradikinezia/ bradipsihia/ lentoare

S-ar putea să vă placă și