Universitatea Titu Maiorescu - Bucureti Facultatea de Medicin

Prof. univ. Dr. Dorel Augustin MANU

Examinarea clinic n .!.".

BU#U!$%T&

'(()

Examinarea clinica n O.R.L.

Autor * Prof. univ. Dr. Dorel Augustin MANU #ola+. Prep. univ. Dr. Horia MOCANU

Cuprins
&ND$, &MA-&N& ................................................................................................................................ . &ND$, AB!$/&$!&............................................................................................................................ 0 $,AM&NA!$A #"&N&#1 2N .!.". ................................................................................................ ) :

!&N " -&A 3$4a5inarea nasului 6 foselor na7ale i a sinusurilor 8arana7ale9 .......................

&. $4a5enul su+iectiv......................................................................................................................... : &&. $4a5enul o+iectiv ....................................................................................................................... : ;. &ns8ec<ia .............................................................................................................................. ;( '. Pal8area ................................................................................................................................ ;( =. $4a5enul endocavitar ......................................................................................................... ;; a9 Narinosco8ia...................................................................................................................... ;; +9 !inosco8ia anterioar..................................................................................................... ;; c9 !inosco8ia 8osterioar .................................................................................................... ;= d9 $4a5enul endocavitar al sinusurilor ............................................................................ ;= &&&. $4a5enul func<ional .................................................................................................................. ;= ;. Func<ia res8iratorie .............................................................................................................. ;= '. Func<ia olfactiv..................................................................................................................... ;> &/. $4a5inrile de la+orator s8eciale ............................................................................................ ;> FA!&N- " -&A 3$4a5inarea faringelui9 ................................................................................... ;0 &. $4a5enul su+iectiv....................................................................................................................... ;0 &&. $4a5enul o+iectiv ....................................................................................................................... ;0 ;. &ns8ec<ia ................................................................................................................................. ;0 '. Pal8area ..................................................................................................................................;0 =. $4a5enul endocavitar .......................................................................................................... ;0 a9 $4a5enul cavit<ii +ucale ................................................................................................ ;) +9 Bucofaringosco8ia ............................................................................................................ ;) c9 !inosco8ia 8osterioar ..................................................................................................... ;: d9 $4a5inarea ?i8ofaringelui .............................................................................................. '; &&&. $4a5enul func<ional ................................................................................................................... '; ;. Func<ia de degluti<ie .............................................................................................................. '; '. Func<ia fonatorie ................................................................................................................... '; =. Func<ia res8iratorie ............................................................................................................... ';

4 >. Func<ia sen7orial .................................................................................................................. '; .. Func<ia de a8rare ................................................................................................................ '' &/. $4a5inrile de la+orator s8eciale ............................................................................................. '' "A!&N- " -&A 3$4a5inarea laringelui9 ..................................................................................... '= &. $4a5enul su+iectiv..................................................................................................................... '= &&. $4a5enul o+iectiv ..................................................................................................................... '= ;. &ns8ec<ia ............................................................................................................................... '= '. Pal8area ................................................................................................................................ '= =. $4a5enul endocavitar ........................................................................................................ '> a9 "aringosco8ia indirect ................................................................................................. '> +9 "aringosco8ia direct..................................................................................................... '0 &&&. $4a5enul func<ional ................................................................................................................. ') ;. @tro+osco8ia ......................................................................................................................... ') '. $lectro5iografia .................................................................................................................. ') =. $lectroglotografia6 sonografia ............................................................................................ ') >. Pro+ele ventilatorii ............................................................................................................. 'A &/. $4a5inrile de la+orator s8eciale ........................................................................................... 'A $@ FA- " -&A %& T!AB$ -B! NB " -&A .!.". ........................................................ ':

@e5iologia esofagului - !e8ere anato5ice ...................................................................................... ': &. $4a5enul su+iectiv..................................................................................................................... ': &&. $4a5enul o+iectiv i de la+orator ........................................................................................... =( ;. $4a5enul direct 3&ns8ec<ia9 ................................................................................................ =( '. $4a5enul radiologic............................................................................................................. =( =. Mano5etria esofagian ....................................................................................................... =( >. #itologia e4foliativ ............................................................................................................. =( .. $48lorarea i7oto8ic ............................................................................................................ =( 0. $sofagosco8ia ....................................................................................................................... =( @e5iologia tra?eo-+ronic ............................................................................................................... =; $48lorarea tra?eo-+ronic .............................................................................................................. =; T " -&A ........................................................................................................................................ =' A9 $,AM&NA!$A ANA"&CAT !U"U& AUD&T&/ .................................................................... =' &. $4a5enul su+iectiv....................................................................................................................... =' &&. $4a5enul o+iectiv ....................................................................................................................... == ;. &ns8ec<ia ................................................................................................................................. == '. Pal8area ................................................................................................................................. == =. $4a5enul endocavitar 3 tosco8ia9..................................................................................... == >. #ercetarea 5o+ilit<ii ti58anice ......................................................................................... =0 .. Ausculta<ia urec?ii ................................................................................................................ =0 0. @al8ingosco8ia ....................................................................................................................... =0 &&&. $4a5enul func<ional ................................................................................................................... =0

5 ;. Acu5etria fonic.................................................................................................................... =A '. Acu5etria instru5ental ..................................................................................................... =A a9 #D58ul auditiv ................................................................................................................ =: +9 Pro+a Ee+er .................................................................................................................... =: c9 Pro+a !innF .................................................................................................................... =: =. Audio5etria tonal ............................................................................................................... >( >. Audio5etria vocal............................................................................................................... >; .. Audiogra5a cu 8oten<ial evocat ......................................................................................... >' 0. &58edans5etria ................................................................................................................... >' ). #ercetarea 8er5ea+ilit<ii tro58ei lui $ustac?io ............................................................ >= a9 Manevra ToGn+ee H /alsalva ........................................................................................ >= +9 Manevra Polit7er ............................................................................................................ >= c9 #ateteris5ul tro58ei 8e sonda &tard............................................................................. >= d9 @ono5ano5etria tro58ei .............................................................................................. >= B9 $,AM&NA!$A ANA"&CAT !U"U& /$@T&BU"A!........................................................... >= No<iuni de anato5ie i fi7iologie ...................................................................................................... >= &. $4a5enul su+iectiv..................................................................................................................... >. &&. $4a5enul o+iectiv ..................................................................................................................... >0 ;. #ercetarea nistag5usului s8ontan..................................................................................... >0 '. #ercetarea devia<iilor seg5entare .................................................................................... >0 a9 Pro+a +ra<elor Intinse .................................................................................................. >0 +9 Pro+a indica<iei ............................................................................................................ >0 =. Pro+ele de ec?ili+ru ............................................................................................................ >0 a9 Pro+a !o5+erg ............ ................................................................................................ >0 +9 Pro+a 5ersului In stea 3Eeil H Ba+insJi9 ................................................................... >0 &&&. $4a5enul func<ional 3Pro+ele 8rovocate9 ............................................................................... >) ;. Pro+a rotatorie..................................................................................................................... >) '. Pro+a caloric ...................................................................................................................... >) =. Pro+a 8neu5atic ............................................................................................................... >A >. $lectronistag5ografia 3$N-9 ............................................................................................ >A &/. $4a5inrile de la+orator s8eciale .......................................................................................... >:

&nde4 i5agini*
Fig. ; H glinda frontal Fig. ' H "a58a #lar Fig. = H Fotoforul Fig. > H $4a5inarea nervului facial 3/&&9 Fig. . H @inusurile anterioare ale fe<ei Fig. 0 H Te?nica narinosco8iei Fig. ) H #ornetele na7ale 3sec<iune sagital9 Fig. A H !inosco8ie anterioar Fig. : H Te?nica rinosco8iei anterioare 3 inciden<a ori7ontal i o+lic9 Fig. ;( H $48lorarea func<iei olfactive Fig. ;; H @inu7it 5a4ilar 3i5agine !MN9 Fig. ;' H Te?nica +ucofaringosco8iei Fig. ;= H Te?nica rinosco8iei 8osterioare Fig. ;> H !inosco8ia 8osterioar Fig. ;. H @8eculul KanJauer Fig. ;0 H Te?nica laringosco8iei indirecte Fig. ;) H /ariante de laringoscoa8e 3rigid i fle4i+il9 Fig. ;A H "aringosco8ie direct Fig. ;: H &5agine de laringosco8ie direct Fig. '( H "aringosco8ia direct cu sus8ensie Fig. '; H Pavilionul auricular 3ele5ente constitutive9 Fig. '' H Puncte 8al8atorii 5astoidiene Fig. '= H Te?nica otosco8iei Fig. '> H tosco8ia cu aLutorul otosco8ului Fig. '. H Microsco8 o8erator utili7at In .!.". Fig. '0 H @et co58let de dia8a7oane Fig. ') H Pro+a Ee+er Fig. 'A H Pro+a !innF Fig. ': H Audiogra5 tonal 3?i8oacu7ie de ti8 trans5isie +ilateral9 Fig. =( H Audiogra5 tonal 3?i8oacu7ie de ti8 5i4t +ilateral9 Fig. =; - Audiogra5 tonal 3?i8oacu7ie de ti8 neurosen7orial U.D.9 Fig. =' H Audiogra5 vocal Fig. == H Urec?ea intern 3ele5ente constitutive9 Fig. => H $fectuarea 8ro+ei !o5+erg Fig. =. H Pro+a !o5+erg 8o7itiv Fig. =0 H !e8re7entare sc?e5atic a 8ro+ei Eeil-Ba+insJi

7 Fig. =) H !adiografie 5astoidian In inciden< te58oro-ti58anic @c?Mller Fig. =A H !adiografie 5astoidian In inciden< occi8ito-7igo5atic @tenvers

&nde4 a+revieri* ATM H Articula<ia te58oro-5andi+ular #A - #onducere aerian #A$ - #onduct auditiv e4tern #A& - #onduct auditiv intern # - #onducere osoas #T - To5ografie co58uteri7at dB - Deci+el $$- - $lectroencefalogra5a $N- - $lectronistag5ografia B7 - Bert7 "#! - "ic?id cefalora?idian !MN - !e7onan< 5agnetic nuclear @&DA - @indro5ul de i5unodeficien< do+Dndit @N# - @iste5ul nervos central

$,AM&NA!$A #"&N&#1 2N

.!.".

2n s8ecialitatea siste5ati7at astfel*

.!.". e4a5enul 5edical se desfoar6 In general6 du8 un 8lan ce 8oate fi

Ana5ne7a sau interogatoriul $4a5enul de s8ecialitate $4a5enul clinic general $4a5inrile de la+orator

Examenul de specialitate O.R.L. : este constituit 8entru toate organele s8ecialit<ii din* 1. Examenul subiectiv: este acea 8arte a ana5ne7ei ce se refer la organul e4a5inat i cu8rinde In s8ecial sindroa5ele s8ecifice organului6 5odul lor de instalare6 evolu<ie6 trata5ente anterioare. '. Examenul obiectiv (fizic) este constituit din = eta8e* a) Inspecia: const In e4a5inarea cu oc?iul li+er6 In lu5in natural6 a 7onelor su8erficiale cores8un7toare organului e4a5inat. @e 8ot o+serva 5odificri de* for56 5ri5e6 volu56 ra8orturi6 nu5r6 su8rafa<6 culoare6 5o+ilitate s8ontan6 ele5ente 8atologice diverse 3cor8i strini96 5odificri care tre+uie a8reciate i 5surate cu centi5etrul. b) Palpa ea: co58letea7 ins8ec<ia cu date des8re* consisten<6 5o+ilitate6 for56 sensi+ilitate6 te58eratur6 5odificri de re8ere 8al8atorice6 ele5ente 8al8atorice anor5ale 3cre8ita<ii6 5o+ilitate anor5al9. c) Examenul endocavita : e4a5en s8ecific s8ecialit<ii .!.". datorit fa8tului c toate organele sunt cavit<iN necesit cunoaterea te?nicii6 folosirea corect a lu5inii i o 5anualitate ce se o+<ine 8rin e4erci<iu. Necesit de ase5enea o surs de lu5in6 s8ecul sau oglin7i s8eciale6 uneori instru5ente s8eciali7ate.

9 !u sele de lumin" folosite sunt diverse. #onsider5 c oglinda frontal este cel 5ai uor de folosit. Are o serie de avantaLe* a4ul lu5inos i cel al 8rivirii e4a5inatorului se su8ra8un6 5edicul are li+ertate de 5icare. Fotoforul6 la58a #lar sau alte 5iLloace de e4a5inare au fiecare de7avantaLe. Unele instru5ente au 8osi+ilitatea de ilu5inare direct a cavit<ii e4a5inate6 8rocedeu utili7at 5ai ales 8entru 5anevrele endosco8ice. Microsco8ul o8erator este un 5iLloc e4celent de e4a5inare6 5rete i5aginea Intre .4 H .(46 se folosete In co58letarea celorlalte 5etode. glinda frontal reflect lu5ina unui +ec electric de ;(( - ;.(E situat6 du8 coala ro5Dneasc6 In dre8tul urec?ii stDngi a 8acientului. @8otul lu5inos care are di5ensiuni In func<ie de distan<a Intre 5edic i +olnav6 este orientat Ins8re regiunea de e4a5inat. Medicul 8rivete cu oc?iul dre8t 8rin orificiul oglin7ii frontale. 2nce8torii au greut<i cu ae7area i reglarea corect a oglin7ii. $i tre+uie s-i ae7e6 5ai IntDi6 oglinda In dre8tul oc?iului i a8oi s de8lase7e oglinda 8ro8riu-7is din articula<ia ei distal.

Fig. ; H

glinda frontal

Fig. ' H "a58a #lar

Fig. = - Fotoforul

"a e4a5enul .!.". 5edicul i +olnavul sunt ae7a<i fa< In fa<6 scaunul +olnavului avDnd s8tar ra+ata+il. #o8ilul 5ic este i5o+ili7at In +ra<ele unui aLutor care Incruciea7 8icioarele 8este 8icioarele co8ilului6 Ii InconLoar toracele i 5Dinile cu 5Dna stDng iar cu drea8ta 8e fruntea co8ilului6 a8as ca8ul acestuia 8e stern. Uneori este util Invelirea co8ilului Intr-un cearaf6 iar ca8ul co8ilului 8oate fi i5o+ili7at 5ai +ine de ctre un al doilea aLutor6 cu o 5Dn 8e frunte i cealalt la ceaf sau de o 8arte i de alta a ca8ului. #. Examenul funcional: investig?ea7 func<iile organelor din sfera .!.". Uneori se 8oate face cu uurin<6 alteori este necesar o a8aratur i o instruire de su8ras8ecialitate. $. Examin" ile de labo ato s8eciale 8entru organul e4a5inat sunt re8re7entate In general de e4a5enul radiologic i +acteriologic. Examenul clinic %ene al este indis8ensa+il. Deseori cau7a sau efectele afec<iunii .!.". se desco8er la e4a5enul general. "a fel6 corela<iile Intre 8atologia .!.". i 8atologia altor s8ecialit<i sunt frecvente.

10 Examin" ile de labo ato sunt necesare i In s8ecialitatea .!.". * anali7ele curente6 e4a5inrile 8entru +ilan<ul a8aratului circulator6 renal6 digestiv6 res8irator6 5eta+olis5.

!&N " -&A 3$,AM$NU" NA@U"U&6 F @$" ! NACA"$ %& A @&NU@U!&" ! PA!ANACA"$9

&. $,AM$NU" @UB&$#T&/6 ana5ne7a sau interogatoriul va 8une In eviden< sindroa5ele rinologice. a) !ind omul obst uctiv& 5anifestat 8rin Len In res8ira<ia na7al6 res8ita<ie +ucal6 anos5ie i voce na7onat. b) !ind omul senzitiv& cu dureri la nivelul 8ira5idei6 a 8roiec<iei su8erficiale a sinusurilor anterioare ale fe<ei sau la +a7a craniului6 In ca7ul sinusurilor 8osterioare. Durerile 8ot iradia In diferite alte regiuni* tD58l6 ceaf6 or+it6 din<i. Bolnavii 5ai 8ot acu7a ?i8ereste7ie 3cDnd aerul 5ai rece deter5in sen7a<ii ne8lcute In fose sau c?iar durere96 sau aneste7ie6 cDnd se crea7 i58resia su+iectiv de o+struc<ie na7al6 dei fosele sunt 8er5ea+ile6 dar aerul nu este si5<it de su+iect. c) !ind omul sec eto & +olnavul 8oate acu7a rinoree seroas 3alergie sau infla5a<ii virale96 5ucoas 3infla5a<ii cronice96 5uco8urulent 3cea 5ai frecvent96 sang?inolent 3tu5ori6 infla5a<ii96 crustoas 3o7en9 sau rinolicvoree 3"#! scurs 8rin fistule congenitale sau trau5atice9. d) !ind omul senzo ial& const In tul+urri ale si5<ului olfactiv. Pot fi cantitative* 'iposmia i anosmia 3res8iratorie In o+struc<ia na7al6 nervoas In nevrite96 'ipe osmia 35ai rar96 sau calitative* pa osmia 38erce8erea unui 5iros ine4istent sau denaturat6 la gravide6 e8ile8tici6 isterici9 i cacosmia 38erce8erea unui 5iros urDt ce nu 8rovine din e4terior6 su+iectiv la cei cu sinu7ite cronice i o+iectiv la o7enoi9. e) !ind omul vascula : con%estie In infla5a<iile acute6 cronice6 sta7N anemie du8 a8licarea de vasoconstrictoare. Epistaxisul6 care se 5anifest6 ca o scurgere de sDnge 8e orificiile narinare6 uneori nu5ai 8rin faringe6 de unde sDngele 8oate fi scui8at6 Ing?i<it sau as8irat.

&&. $,AM$NU"

B&$#T&/

11 1. Inspecia se adresea7 atDt 8ira5idei na7ale cDt i fe<ei In general. @e ins8ectea7 regiunea atDt In re8aos cDt i cerDnd +olnavului s e4ecute anu5ite 5icri cu 5uc?ii 5i5icii6 8entru a de8ista o 8arali7ie facial 3s se Incrunte6 s ridice s8rDncenele6 s strDng 8leoa8ele6 s arate din<ii6 s fluiere6 s-i u5fle o+raLii9. Pira5ida na7al 8oate avea for5e diferite In ra8ort de se46 ras dar vo5 considera 5alfor5a<ii acele 5odificri care au un as8ect inestetic* devia<ii laterale6 nasul In a6 nasul coroiat e4cesiv6 defecte tegu5entare. #ele 5ai 5ulte afec<iuni IntDlnite la nivelul 8ira5idei sunt cele der5atologice.

Fig. > H $4a5inarea nervului facial 3/&&9

(. Palpa ea * se 8al8ea7 regiunea cu delicate<e6 8e rDnd 8entru fiecare 8arte. "a nivelul 8ira5idei se 8oate 8al8a o defor5are 8osttrau5atic 6 durere In 8unct fi46 cre8ita<ii ga7oase In e5fi7e5ul su+cutanat sau cre8ita<ii osoase In fracturi. Mo+ilitatea anor5al a 8ira5idei In Lu5tatea sa su8erioar este se5n sigur de fractur. Proiec<ia su8erficial a sinusurilor fe<ei 8oate deveni dureroas la 8al8are In ca7 de sinu7it acut. Fiecare dintre sinusurile anterioare are 8uncte 8al8atorii de elec<ie6 unde durerea 8rovocat este 5a4i5. Astfel6 sinusul f ontal se 8al8ea7 la nivelul un%'iului supe o)inte n al o bitei i secundar la nivelul incizu ii sup ao bita e 3la unirea trei5ii interne cu trei5ea 5iLlocie a re+ordului or+itar su8erior9. *elulele etmoidale ante ioa e se 8al8ea7 +n un%'iul inte n al o bitei iar 8entru sinusul maxila sunt dou 8uncte: fosa canin" 3de8resiunea situat i5ediat Ina8oia +osei canine6 ce cores8unde rdcinii caninului su8erior9 i o ificiul inf ao bita 3la a8ro4i5ativ . 55. su+ 5iLlocul re+ordului or+itar inferior9. Tu5orile sinusurilor 8ot 8rovoca defor5ri ce se 8al8ea7 ca sen7a<ie de duritate.

12

Fig. . H @inusurile anterioare ale fe<ei

$ste util cercetarea sensi+ilit<ii cutanate la nivelul fe<ei6 care se face cu aLutorul unei sca5e de vat ce se 8li5+ 8e tegu5ent6 cerDnd +olnavului 3care are oc?ii Inc?ii9 s s8un ori de cDte ori si5te vata i s fac co58ara<ii Intre 8uncte si5etrice drea8ta-stDnga. Bi8oeste7ia sau aneste7ia tegu5entar 8oate fi deter5inat de afec<iuni neurologice sau .!.".6 tu5ori de sinusuri6 tu5ori ale rinofaringelui e4tinse In endocraniu6 tu5ori ale ung?iului 8onto-cere+elos.

#. Examenul endocavita * a) ,a inoscopia este 5etoda 8rin care se e4a5inea7 vesti+ulul na7al. Acesta este 8artea cea 5ai anterioar i inferioar a foselor na7ale i este c8tuit cu tegu5ent care 8re7int fire de 8r 3vi+rise9 i glande se+acee.

Fig. 0 H Te?nica narinosco8iei

13 Te?nica* se 8roiectea7 lu5ina oglin7ii frontale la nivelul orificiilor narinare 3narinelor96 5Dna 5edicului se s8riLin cu > degete 8e fruntea +olnavului6 iar 8olicele ridic vDrful 8ira5idei na7ale. @e o+serv astfel vesti+ulul na7al care co5unic larg cu fosele na7ale. 2n 5od 8atologic 8ute5 vedea* at ezie 3congenital9 sau stenoz" 3do+Dndit de o+icei 8osttrau5atic96 co pi st "ini6 sec eii nazale6 afeciuni de matolo%ice 3foliculit6 furunculi6 ec7e5e6 tu5ori96 deviaia po iunii ca tila%inoase a septului nazal. b) Rinoscopia ante ioa " e4a5inea7 cavit<ile foselor na7ale. Fosa na7al este o cavitate a8lati7at In 8lan sagital. Peretele intern6 se8tul na7al6 este rareori 8lan i 5edian6 8re7int In 8artea antero-inferioar o 7on +ogat vasculari7at6 cu vase su8erficiale i fragile6 8ata vascular Oiessel+ac?. Peretele inferior este ori7ontal i neted. Peretele anterior este Ingust6 8ractic redus la un an< ce re7ult din unirea 8eretelui intern cu cel e4tern. Peretele su8erior este i el Ingust6 an<ul olfactiv6 cores8un7tor la5ei ciuruite a et5oidului6 la acest nivel 5ucoasa are o culoare gl+uie i 8re7int rece8torii olfactivi. Peretele 8osterior are o 8or<iune su8erioar ce cores8unde cor8ului osului sfenoid6 unde se desc?ide orificiul sinusului sfenoidal i o 8or<iune inferioar ce co5unic larg cu faringele6 orificiul coanal. Peretele e4tern este anfractuos i 8re7int = for5a<iuni osteo-5ucoase denu5ite cornete6 inserate cu 5arginea e4tern de-a lungul fosei. Marginea lor intern este li+er In lu5enul fosei. Fa<a su8erioar 8rivete intern i este conve46 cea inferioar este orientat e4tern i este concav. $4tre5itatea anterioar a cornetelor este 5ai volu5inoas i se nu5ete ca86 cea 8osterioar este 5ai 5ic i se nu5ete coad. #ornetul inferior este cel 5ai 5are6 cel su8erior este cel 5ai 5ic. @u+ fiecare cornet e4ist un an< denu5it 5eat. 2n 5eatul inferior se desc?ide canalul lacri5o-na7al. 2n 5eatul 5iLlociu se desc?id sinusurile anterioare ale fe<ei* sinusul frontal In 8artea cea 5ai anterioar a 5eatului6 celulele et5oidale anterioare i sinusul 5a4ilar. 2n 5eatul su8erior se desc?id sinusurile 8osterioare ale fe<ei6 celulele et5oidale 8osterioare i sinusul sfenoidal. Mucoasa care c8tuete fosele na7ale este roie6 u5ed6 avDnd structur de 5ucoas res8iratorie6 cilindric-ciliat cu 5ulte glande 5ucoase.

Fig. ) H #ornetele na7ale 3sec<iune sagital9

Fig. A H !inosco8ie anterioar

14 Te?nica * se 8roiectea7 lu5ina oglin7ii frontale la nivelul orificiilor narinare6 5Dna stDng a 5edicului este ae7at 8e ca8ul +olnavului 8entru a-l fi4a6 In 5Dna drea8t 5edicul <ine s8eculul na7al ale crui valve le introduce In vesti+ul du8 care desc?ide valvele 8rin a8ro8ierea uoar a 5Dnerelor. Du8 direc<ia lu5inii i a 8rivirii deose+i5 ' inciden<e* &nciden<a ori7ontal6 cDnd s8eculul tre+uie s ridice 8u<in vDrful 8ira5idei6 cu care oca7ie se vede 8artea inferioar a etaLului res8irator al foselor na7ale* cornetul inferior6 intrarea In 5eatul inferior6 8laneul fosei i 8or<iunea inferioar a se8tului. &nciden<a o+lic6 care se o+<ine 8rin e4tensia ca8ului +olnavului* se vede cornetul 5iLlociu6 8ar<ial 5eatul 5iLlociu i 8or<iunea cores8un7toare a se8tului na7al. Mai sus de 5eatul 5iLlociu se gsete etaLul olfactiv al fosei6 ce nu 8oate fi v7ut la rinosco8ie anterioar6 IntrucDt 5arginea li+er a cornetului 5iLlociu se a8ro8ie de se8t6 lsDnd un s8a<iu Ingust 3fanta olfactiv96 ce nu 8er5ite vi7uali7area ele5entelor de deasu8ra sa.

Fig. : H Te?nica rinosco8iei anterioare 3 inciden<a ori7ontal i o+lic9

2n 5od 8atologic6 fosa na7al 8oate 8re7enta un cali+ru 8rea strD5t 3devia<ii de se8t6 atre7ii6 ?i8ertrofia cornetelor In rinite9 sau 8rea larg 3rinite atrofice9N 8ute5 vedea congestia 5ucoasei 3infla5a<ii96 8aloarea ei 3ane5ie6 vasoconstrictoare6 alergie96 cor8i strini6 secre<ii seroase6 5ucoase6 5uco8urulente6 sDnge 8roas8t sau c?eaguri6 cruste6 8oli8i6 tu5ori. Uneori rinosco8ia anterioar este dificil din cau7a secre<iilor* vo5 cere +olnavului s-i sufle nasul sau vo5 as8ira secre<iile 3la co8il9. Alteori tu5efierea 5ucoasei este atDt de i58ortant IncDt nu 8ute5 vedea decDt 8artea anterioar a foseiN se vor a8lica 5ee de vat sau stilete cu vat I5+i+at In vasoconstrictoare 3 Adrenalin ;P;(((6 $fedrin ;-'Q6 #ocain .Q9 i du8 cDteva 5inute fosele devin vi7i+ile. c) Rinoscopia poste ioa " : e4a5inea7 fosele na7ale 8rivindu-le dins8re faringe. Te?nica se descrie odat cu 5etodele de e4a5inare ale faringelui. d) Examenul endocavita al sinusu ilo se 8oate face cu aLutorul sinusosco8ului 8entru sinusul 5a4ilar. $ste un instru5ent ce se introduce In sinus 8rin 8eretele lateral al fosei6 transfi4iant6 In 5eatul inferior6 Intoc5ai ca la 8unc<ia sinusului 5a4ilar. @inusosco8ul are o surs de lu5in

15 8uternic 3+ec cu ?alogen9 trans5is 8rin fi+r de sticl 8Dn In sinus. Alturi de calea lu5inii e4ist o cale o8tic6 cu ung?iuri de 8rivire diferite6 8e unde 8ute5 ins8ecta to<i 8ere<ii sinusului i 8ute5 recolta frag5ente de 5ucoas 8entru +io8sie. #?iar 8unc<ia sinusului 5a4ilar6 tre8ano-8unc<ia sinusului frontal sau cateteris5ul sinusului sfenoidal re8re7int 5etode de e48lorare sinusal.

&&&. $,AM$NU" FUN#R& NA" * 1. -uncia espi ato ie este e48lorat In 8ractic 8rin ino'i% omet ie. @e aea7 su+ narinele +olnavului un a8stor de li5+6 +olnavul e48ir deasu8ra acestuia. @e o+serv dia5etrele 8etelor de condens de 8e su8rafa<a acestuia 8recu5 i diferen<ele eventuale Intre cele dou 8ete. O%linda lui .latzel a fost conce8ut 8entru o oarecare 8osi+ilitate de a8reciere cantitativ. Pentru date 8recise se 8ot folosi 5etode de e4ce8<ie ca* inomanomet ia& ino eomet ia& ino eo% afia. (. -uncia olfactiv" se e48lorea7 In 5od u7ual Intre+Dnd +olnavul dac 8erce8e 5irosul de 8arfu56 s8un6 flori6 ali5ente alterate6 afu5ate6 +en7in i nu aci7i6 alcool care i58resionea7 i ter5ina<iile sen7itive. Pentru e48erti7 sau cercetare e4ist a8arate denu5ite olfactomet e care 8ot a8recia acuitatea olfactiv In 5od cantitativ. Bi8o i anos5iile a8ar cel 5ai frecvent In afec<iuni ce deter5in o+struc<ia na7al dar i In nevrite olfactive 3du8 gri8 sau alte neuroviro7e9 ce au un 8rognostic func<ional re7ervat.

Fig. ;( H $48lorarea func<iei olfactive

&/. $,AM&N1!&"$ D$ "AB !AT ! @P$#&A"$ * 1. Examenul adiolo%ic a) asele 8ro8rii na7ale sunt vi7i+ile 8e radiografii de 8rofil cu ra7e 5oi unde se caut e4isten<a fracturilor. b) Fosele na7ale nu se a8recia7 radiologic datorit co58le4it<ii lor anato5ice.

16 c) Pentru sinusurile anterioare ale fe<ei6 inciden<a cea 5ai utili7at este menton)nas)plac"& +olnavul fiind ae7at cu fa<a In Los6 cu gura desc?is6 8este caseta cu fil5ul radiologic. @inusurile tre+uie s ai+ In 5od nor5al o trans8aren< ase5ntoare or+itei. @e 8ot vedea voalri 3In sinu7ite96 distrugeri osoase 3In tu5ori96 linii de fractur6 cor8i strini radioo8aci. Pentru sinusul frontal e4ist o inciden< s8ecial f unte)nas)plac". d) Pentru sinusurile 8osterioare se 8ractic inciden<a a4ial a craniului Birt7 8e care a8are +a7a craniului In Intregi5e6 inclusiv et5oidul 8osterior i sinusurile sfenoidale. e) To5ografiile efectuate In inciden<ele 8recedente aduc adesea 8re<ioase detalii de structur osoas6 5ai ales In efectuarea +ilan<ului le7ional In ca7 de tu5or rinosinusal. f) !adiografiile de 8rofil6 radiografiile cu su+stan< de contrast introdus In sinusuri 3"i8iodol96 sunt indicate In ca7uri s8eciale. 2n ulti5ii ani a fost introdus to5odensito5etria co58uteri7at i !MN.

Fig. ;; - @inu7it 5a4ilar 3i5agine !MN9

(. Examenul bacte iolo%ic * @e 8relevea7 secre<ie na7al sau lic?id de s8ltur sinusal6 se tri5ite la la+orator 8entru e4a5en +acteriologic i anti+iogra5a. 2n ca7 de sinu7it 5a4ilar cronic6 este +ine a se cere i Ins5Dn<area 8entru anaero+i. @ecre<ia na7al se 8oate colecta du8 o 8rovocare cu &odur de 8otasiu 8entru cutarea +acilului Bansen6 In ca7 de sus8iciune de le8r na7al. #. Examenul citolo%ic * @e 8oate cerceta 8re7en<a eo7inofilelor In secre<ia na7al6 ca un test 8entru alergia na7al. @e 8ot cuta celule neo8la7ice In sus8iciunea de cancer.

17

$. /iopsia * @e 8oate e4ecuta din for5a<iuni tu5orale na7ale6 din 5ucoasa na7al6 dar se 8oate recolta din sinusul 5a4ilar 8rin acul de 8unc<ie6 8unc<ie-+io8sie. Frag5entul recoltat se introduce i5ediat In solu<ie de For5ol ;(Q.

FA!&N- " -&A 3$,AM$NU" FA!&N-$"U&9

&. $,AM$NU" @UB&$#T&/ va cuta e4isten<a ur5toarelor sindroa5e* 1. !ind omul senzitiv - odinofa%ia H durerea faringian6 care se accentuea7 cu degluti<ia i iradia7 In urec?e. - pa estezii fa in%iene H sen7a<ii diverse care se accentuea7 la degluti<ia In gol. - 'ipe estezia sau 'ipoestezia. (. !ind omul di%estiv - disfa%ia - refluarea ali5entelor 8e nas6 8trunderea lor In laringe6 refluarea In cavitatea +ucal sau stagnarea lor In faringe. #. !ind omul fonato ) inolalia +nc'is"6 In o+struc<ia cavu5ului. - inolalia desc'is" In insuficien<a vlului 8alatin. $. !ind omul espi ato - dis8neea sau insuficien<a res8iratorie o+structiv. 0. !ind omul senzo ial 3disgueu7iile9. &&. $,AM$NU" B&$#T&/

18 1. Inspecia se adresea7 regiunii +ucale6 Lugale6 5andi+ulare6 su+5andi+ulare6 8arotidiene. @e Inregistrea7 5odificrile 8atologice6 de 8o7i<ie6 nu5r6 di5ensiuni6 du8 criteriile e48use la ca8itolul de no<iuni generale. (. Palpa ea se e4ecut la nivelul acelorai regiuni6 co58letDnd infor5a<iile de la ins8ec<ie. De 5a4i5 i58ortan< este 8al8area ganglionilor aferen<i faringelui 3suban%olumandibula i& et omandibula i9 i cavit<ii +ucale 3submandibula i9. Adeno8atia infla5atorie este In general dureroas6 cea tu5oral este fer56 nedureroas. #. Examenul endocavita Ince8e cu e4a5enul cavit<ii +ucale. Bolnavul este invitat s-i desc?id gura. &58osi+ilitatea de desc?idere a gurii 3de Inde8rtare a 5a4ilarelor9 8oate fi deter5inat de afec<iuni ale articula<iei te58oro5andi+ulare6 dar 5ai des de contractura 5usculaturii 5asticatorii6 cunoscut su+ nu5ele de t ismus. Acesta se 8roduce ca o reac<ie de a8rare In 8rocesele infla5atorii sau tu5orale care afectea7 loLa 8terigo5a4ilar6 dar 8oate a8are ca se5n 8recoce In tetanos. a) Examenul cavit"ii bucale Ince8e cu vesti+ulul +ucal* 5ucoasa la+ial6 Lugal6 gingiile6 an<urile gingivo-la+iale i gingivo-Lugale. Ne aLut5 de lu5ina oglin7ii frontale6 iar +u7ele i o+raLii 8ot fi de8rta<i cu a8storul de li5+. @e cercetea7 orificiul canalului lui @tenon6 aflat 8e 5ucoasa Lugal In dre8tul celui de-al doilea 5olar su8erior. #ongestia i ede5ul orificiului denot o 8arotidit. "a acest nivel se o+serv se5nul lui OS8liJ6 ca 8uncte al+e 8e fond congestiv6 deter5inat de enante5ul ruLeolei6 cu o 7i Inainte de a8ari<ia e4ante5ului. Puncte ?e5oragice a8ar In teleangiecta7ia !endu-Tsler6 In scor+ut6 In leuco7e. @e 5ai 8ot o+serva afte6 ero7iuni 8roduse de din<ii cu as8erit<i sau de lucrri dentare6 leuco8la7ii6 tu5orete 3tu5ora Oa8osi din @&DA9. !egiunea 8oate fi 8al8at atDt din e4terior6 cDt i cu degetul introdus In vesti+ulul +ucal. $ste 8refera+il ca 8al8area cavit<ii sa se fac cu 5nui de cauciuc6 atDt 8entru 8rotec<ia +olnavului cDt i a 5edicului 3?e8atita viral6 sifilisul6 @&DA 8ot fi contactate In acest 5od9. #avitatea +ucal 8ro8riu-7is este for5at din arcadele dentare6 8alatul dur6 vlul6 li5+a i regiunea su+lingual sau 8laneul +ucal. Arcadele dentare 8ot 8re7enta din<i vicios i58lanta<i 3o+struc<ie na7al cronic6 sifilis congestiv tardiv96 carii 8rofunde care s I5+olnveasc sinusurile 5a4ilare 38re5olarii && i 5olarii & su8eriori96 lucrri dentare defectoase. Bolta 8alatin 8oate fi ogival 3o+struc<ie na7al cronic96 des8icat 3gura de lu896 cu go5e 8erforante6 cu eru8<ii ?e5oragice. "i5+a se e4a5inea7 atDt In 8o7i<ia ei de re8aos cDt i 8roiectat Inainte6 In ca7 de 8arali7ie de ?i8oglos li5+a va devia s8re 8artea +olnav. Pe su8rafa<a ei se 8ot vedea* li5+a Incrcat 8rin li8sa de descua5are6 a8are In +olile digestive6 scarlatin6 +olile eru8tive diverse. De8o7itele al+e sugerea7 candido7a6 la fel cele de culoare negricioas sau +run. Poate fi uscat In des?idratri de cau7e diverse 3diaree6 fe+r6 steno7 esofagian96 In sindro5ul @LSngren6 In ure5ie. Tu5orile 5aligne se 5anifest cu ulcera<ii 8e fond infiltrat. Malfor5a<iile congenitale nu 8rea rare sunt* li5+a de as8ect scrotal6 li5+a geografic. Frenul 8rea scurt care nu 8er5ite I58ingerea Inainte a li5+ii necesit o si58l tietur de foarfec. Plgile li5+ii a8ar frecvent la e8ile8tici.

19 !egiunea su+lingual se e4a5inea7 invitDnd +olnavul s a8lice vDrful li5+ii 8e +olta 8alatului. @e o+serv canalele Eart?on6 8laneul. Pute5 constata o tu5efac<ie cu as8ect gelatinos 3ranula96 tu5efac<ii tu5orale6 infla5atorii6 ?e5atoa5e 3?e5ofilici9. #avitatea +ucal se 8al8ea7 cu degetul sau instru5ental6 adesea +i5anual6 cu un deget introdus In cavitate i cu 5Dna o8us In e4terior.

b) /ucofa in%oscopia este 5etoda de investigare a etaLului 5iLlociu al farigelui. @e 5ai nu5ete orofaringe sau 5e7ofaringe. Anato5ic6 este li5itat su8erior de un 8lan ori7ontal care 8relungete +olta 8alatin6 inferior de un 8lan care trece 8rin +a7a li5+ii. Detaliile anato5oclinice sunt* 8eretele lateral are In 8artea anterioar loLa a5igdalei 8alatine6 de for5 triung?iular6 constituit din dedu+larea vlului6 care for5ea7 stDl8ul anterior 3sau 8ilierul anterior6 5uc?iul 8alato-glos9 i stDl8ul 8osterior 3sau 8ilierul 8osterior6 5uc?iul 8alatofaringian96 latura inferioar a triung?iului fiind li5+a. 2n interiorul loLii a5igdaliene se gsete a5igdala 8alatin6 de for5 ovoid6 cu ;P= din volu5 8roe5inent In lu5enul faringian i 'P= situat intravelic. Partea vi7i+il 8re7int ;A-'( 5ici de8resiuni unde se desc?id cri8tele a5igdaliene i unde adesea se o+serv o su+stan< al+-gl+uie6 fetid6 denu5it ca7eu5 care este for5at din resturi de 5Dncare6 ger5eni 5icro+ieni i e4udatul glandei. Partea intravelic a a5igdalei este Invelit Intr-o ca8sul fi+roas iar Intre ca8sul i loLa 5uscular e4ist un <esut celular la4. 2na8oia loLii a5igdaliene se gsete un an< vertical care continu 8eretele lateral al rinofaringelui. Peretele 8osterior6 In ra8ort cu coloana6 este 8resrat cu 5ici 8roe5inen<e care re8re7int foliculii li5fatici a8ar<inDnd inelului li5fatic EaldaGer. &st5ul +uco-faringian se8ar cavitatea +ucal de faringe i este deli5itat de luet6 5arginea li+er a vlului6 stDl8ul anterior i li5+. Te?nica* se invit +olnavul s desc?id gura6 se 8roiectea7 lu5ina la nivelul 8eretelui 8osterior al cavit<ii +ucale6 se a8as 'P= anterioare ale li5+ii cu a8storul de li5+6 se solicit +olnavului s 8ronun<e vocala A. -reeli de te?nic* li5+a se 8roiectea7 In afar i a8storul o a8as 8e din<ii inferiori sau se a8as 8e ;P= 8osterioar i se 8rovoac refle4 de vo5.

Fig. ;' H Te?nica +ucofaringosco8iei

20 #onstatrile 8atologice cele 5ai fecvente* Parali7ii ale vlului 3nv. ,9 cDnd vlul devia7 s8re 8artea sntoas. Parali7ii ale constrictorilor faringieni 3nv. &,9 cDnd a8are semnul pe delei1 8eretele 8osterior al farigelui este tras In sens ori7ontal s8re 8artea sntoas ca o cortin. Modificri ale 5ucoasei vlului* congestii6 ede5e 3infla5a<ii sau alergie96 ulcera<ii 3tu5ori96 vegeta<ii 3tu5ori +enigne6 5aligne6 sarco5 Oa8osi In @&DA96 false 5e5+rane 3difterie6 8lgi96 eru8<ii diverse 3sifilide6 ?er8es6 7ona Coster96 8eteii 3sindroa5e ?e5oragice9. Modificri ale a5igdalelor 8alatine* congestii6 de8o7ite 8ultacee 38e fond congestiv96 false 5e5+rane 3difterie96 ulcera<ii 3angina Plaut-/incent6 ?e5o8atii6 tu5ori6 sifilis 8ri5ar sau ter<iar9. A5igdalele 8ot fi ?i8ertrofiate cDnd 8rin volu5ul lor strD5tea7 5ult ist5ul +uco-faringian6 sau atrofice6 cDnd sunt 5ici i ascunse Ina8oia stDl8ului anterior. ?i8ertrofie unilateral sugerea7 o tu5or de natur li5fatic. Dac +olnavul a fost a5igdalecto5i7at6 cicatricea va Inglo+a de o+icei a5+ii stDl8i. !esturile a5igdaliene se o+serv ca gr5e7i de <esut a5igdalian InconLurate de as8ectul cicatriceal 8osto8erator. #or8ii strini sunt 5ai frecvent oase de 8ete Infi8te In cri8te. Pe 8ere<ii faringelui se 8ot vedea noduli i ulcera<ii tu+erculoase6 sifilitice6 5ucoasa uscat din o7ena faringian i din ure5ie. Peretele 8osterior 8oate +o5+a In adenofleg5onul retrofaringian al co8ilului6 a+cesul rece cervical6 tu5ori. @tDl8ul anterior sau 8osterior 8ot +o5+a In ca7 de colec<ii 8urulete su+iacente 3a+ces loL a5igdalian6 tu5ori6 anevris5e9. Bucofaringele se 8oate 8al8a instru5ental sau digital. @e 8ot constata sensi+ilitatea i consisten<a <esuturilor6 eventualele tu5efac<ii 8ulsatile. c) Rinoscopia poste ioa " este 5anevra 8rin care se e4a5inea7 rinofaringele i U 8osterioar a foselor na7ale. !inofaringele se 5ai nu5ete na7ofaringe6 e8ifarige sau cavu5. Anato5ic se Intinde de la +a7a craniului 8Dn la un 8lan ori7ontal ce 8relungete 8osterior 8alatul dur. Peretele anterior este 8erforat de orificiile coanelor6 se8arate de 5arginea 8osterioar a se8tului. Peretele su8erior 8re7int un de8o7it de <esut li5fatic6 a5igdala faringian a lui "usc?Ja6 a5igdal ce se continu 8e 8eretele 8osterior. @u+ nivelul a5igdalei faringiene6 o cut a 5ucoasei re8re7int 5arginea constrictorului su8erior. Pe 8ere<ii laterali se gsete un orificiu de for5 triung?iular6 orificiul faringian al tro58ei lui $ustac?io6 iar Ina8oia +u7ei sale su8erioare6 o de8resiune nu5it foseta lui !osen5Mller6 loc de elec<ie 8entru de+utul cancerului de rinofaringe. "a adult a5igdala lui "usc?Ja este atrofiat. Te?nica* se 8roiectea7 lu5ina oglin7ii frontale la nivelul ist5ului +ucofaringian6 se invit +olnavul s res8ire conco5itent 8e gur i 8e nas 3sau s Ii lase gDtul rela4at96 se a8as 'P= anterioare ale li5+ii cu a8storul i se introduce oglinda de rinosco8ie 8osterioar 8e dedesu+tul i Ina8oia vlului 8alatin6 cu su8rafa<a reflectant In sus. glinda de rinosco8ie 8osterioar este 5ic6 cu dia5etrul de ;-;6. c5.6 ae7at In ung?i de >.V fa< de 5Dner. $a tre+uie Incl7it

21 i58reala+il In a8 cald sau la flacra l58ii de s8irt6 <inDnd-o cu su8rafa<a reflectant In flacr i controlDnd te58eratura 8rin a8licarea 5onturii In ta+ac?era anato5ic a e4a5inatorului. Din cau7a di5ensiunilor reduse ale oglin7ii6 i5aginea care se vede este frag5entar6 5otiv 8entru care 5Dnerul tre+uie 5icat uor In sens vertical i rotat 8entru a e4a5ina 8e rDnd toat regiunea.

Fig.;=a - Te?nica rinosco8iei 8osterioare

Fig.;=+. - Te?nica rinosco8iei 8osterioare

Fig. ;=c H Te?nica rinosco8iei 8osterioare

Fig. ;> H !inosco8ia 8osterioar

2n 5od nor5al6 se vd cele dou orificii coanale6 co7ile celor trei cornete i e4tre5itatea 8osterioar a 5eatelor6 8eretele su8erior al rinofarigelui6 cu a5igdala faringian ce 8re7int as8ect de <esut li5fatic +r7dat de cute antero-8osterioare. Pe 8ere<ii laterali se vd orificiile faringiene ale tro58ei lui $ustac?io6 de for5 triung?iular6 cu +u7a 8osterioar 8roe5inent 3torus tu+aris96 iar Intre ea i 8eretele 8osterior al faringelui a8are o de8resiune6 foseta lui !osen5Mller. Din te?nica e48us re7ult c rinosco8ia 8osterioar este un e4a5en dificil6 care6 8e lDng o te?nic adecvat6 necesit i cola+orarea +olnavului. !efle4ele de vo5 care a8ar la atingerea accidental a 5ucoasei faringelui 8ot fi reduse 8rintr-o aneste7ie de su8rafa< cu ,ilin sau #ocain. !efle4ele se 8ot 8roduce i 8e fond 8si?ic6 acestea necesitDnd adesea o 8reaneste7ie cu un o8iaceu 3Mialgin9 i Atro8in. Pentru un e4a5en a5nun<it care s 8er5it i recoltarea unui frag5ent de <esut6 vlul 8alatin se 8oate ridica cu un instru5ent s8ecial sau cu dou sonde Nelaton introduse 8e fosele na7ale i e4trase 8e gur6 trac<iunea 8e aceste sonde trage vlul Inainte

22 i Il ridic. Tot 8entru uurarea e4a5inrii se 8oate folosi un s8ecul cilindric s8ecial6 cu 5Dner 8uternic 3s8eculul KanJauer96 care se introduce 8e su+ vl i e48une direct 8eretele 8osterior i 8ar<ial 8e cei laterali. 2n ulti5ul ti586 investiga<ia se face cu un instru5ent s8ecial denu5it post inoscop for5at dintr-un tu+ 5etalic ce con<ine ' ci6 una o8tic i alta din fi+r de sticl ce duce lu5ina de la o surs e4tern In rinofaringe. 2n ca+inet i 5ai ales la co8il6 se 8oate folosi tueul faringian* 5edicul introduce degetul arttor In rinofaringele co8ilului6 8e dina8oia vlului. Uneori se 8oate 8roduce s8as5 laringian. Patologic se 8ot vedea* +struc<ia coanei 3i58erfora<ie coanal9 @ecre<ii 8urulente In 5eate Bi8ertrofia co7ilor de cornete Bi8ertrofia a5igdalei faringiene Atrofia 5ucoasei cu cruste 3o7ena9 Procese infiltrative6 ulcerative6 vegetante 3tu5ori6 TB#6 sifilis9 d) Examina ea 'ipofa in%elui: se face In cadrul e4a5enului laringelui 3laringosco8ia indirect9.

Fig. ;. - @8eculul KanJauer

&&&. $,AM$NU" FUN#R& NA" *

23 1. -uncia de de%lutiie: se investig?ea7 8rin ana5ne76 8rin asistarea la degluti<ia solidelor i lic?idelor6 eventual su+ ecran radiologic cu su+stan< de contrast 3cel 5ai +ine se vede cu a58lificator de strlucire9. Bolul ali5entar 8oate reflua 8e nas 3insuficien< de vl 8alatin In 5alfor5a<ii sau 8arali7ii96 8oate 8trunde In cile aeriene6 8oate stagna In faringe 38arali7ie +ul+ar6 5iastenie96 sau 8oate regurgita In cavitatea +ucal 3steno7e6 cor8i strini9. (. -uncia fonato ie * rinolalia Inc?is sau desc?is au sonorit<i elocvente6 In 8ri5a consoanele 5 i n devin + i 8 38ronun< +a+ In loc de 5a596 iar In cea desc?is6 vocalele devin diftongi. Dac ave5 du+ii se aea7 un s5oc de vat Inaintea narinelor i se o+serv 5icrile acesteia In ti58ul vor+irii. #. -uncia espi ato ie o+struc<ia rinofaringian deter5in res8ira<ie +ucal i rinolalie Inc?is. +struc<ia +ucofaringelui sau a ?i8ofaringelui deter5in insufucien< res8iratorie o+structiv su8erioar. $. -uncia senzo ial" * gusturile srat6 dulce i acru se rece8<ionea7 8e 'P= anterioare ale li5+ii6 In cavitatea +ucal6 calea nervoas fiind nervul lingual H coarda ti58anului6 inter5ediarul Eris+erg. "a +a7a li5+ii se rece8<ionea7 gustul a5ar de ctre 8a8ilele calicifor5e6 infor5a<ie trans5is 8rin nervul gloso-faringian. Disgue7iile sunt 5ai e48ri5ate la cei ce 8oart 8rote7e dentare dar a8ar i In 8arali7ia facial6 ta+es6 discrinii6 nevro7e. .ustomet ia c'imic" folosete ta58oane I5+i+ate In solu<ii sa8ide6 a8licate 8e U din li5+6 du8 care +olnavul tre+uie s-i clteasc gura. Elect o%ustomet ia folosete curent galvanic6 8olii se aea7 8e 7ona dorit a li5+ii i se notea7 intensitatea curentului necesar 8entru a 8rovoca gustul 5etalic caracteristic. 0. -uncia de ap" a e refle4ul de vo5 a8are 8rin atingerea 5ucoasei faringiene. A8rarea i5unitar6 func<ia inelului li5fatic EaldaGer6 se testea7 cu aLutorul la+oratorului.

&/. $,AM&N1!&"$ D$ "AB !AT ! @P$#&A"$ * 1. Examenul bacte iolo%ic * al secre<iei faringiene tre+uie inter8retat nu5ai In conte4t clinic sau e8ide5iologic6 IntrucDt din flora o+inuit a faringelui fac uneori 8arte ger5eni 8atogeni* @ta8?ilococc6 @tre8tococc viridans6 Pneu5ococci6 +acili #oli6 Piocianic6 #andida al+icans. @i58la 8re7en< a acestora nu Insea5n +oal6 cu5 nici 8re7en<a @tre8tococcului W ?e5olitic nu are totdeauna se5nifica<ie 8atologic. Nu5ai 8re7en<a unora dintre ger5eni este se5nificativ* +acil difteric6 +acil Ooc?6 +acil Bansen. Foarte 5ul<i +olnavi cu 8areste7ii faringiene 8e fond nevrotic sunt su8ui In 5od incorect i inutil la trata5ente 8relungite cu anti+iotice sau antifungice din cau7a inter8retrii eronate a unei anali7e de la+orator. (. Examenul adiolo%ic* su+ ecran sau 8e fil5e6 cu sau fr su+stan< de contrast6 aduce unele 8reci7ri utile* +oli de coloan6 de a8ofi7 +a7ilar. 2 te io% afia 8oate arta 8ediculii unui angiofi+ro5 sau angio5 i 8oate 8er5ite e5+oli7area selectiv a acestora. 3omodensitomet ia co58uteri7at 8oate a8recia corect e4tinderea tu5oral. !cinti% afia 8oate fi util In unele ca7uri. Limfo% afia 8oate decela inva7ia ganglionar a unui cancer faringian.

24

#. /iopsia: din faringe este un e4a5en facil i adesea indis8ensa+il.

"A!&N- " -&A 3$,AM$NU" "A!&N-$"U&9

&. $,AM$NU" @UB&$#T&/6 +olnavul 8oate 8re7enta* 1. 4ispnee& sen7a<ie su+iectiv de li8s de aer. 2n afec<iunile o+structive ale laringelui6 anato5ice sau func<ionale6 dis8neea 8oate fi o+iectivat 8rin se5ne clinice6 sindro5ul 8urtDnd nu5ele de insuficien" espi ato ie obst uctiv" supe ioa " la in%ian"6 nu5e lung6 ce In li5+aL curent este Inlocuit cu ter5enul sind om de dispnee la in%ian". (. 4isfonia& este o alterare a sunetului de fond laringian6 8rodus de 5odificri anato5ice 35alfor5a<ii6 trau5atis5e6 cor8i strini6 infla5a<ii6 tu5ori9 sau tul+urri func<ionale ale 5usculaturii laringiene. @unetul laringian 8oate fi influen<at de 5odificri toraco-8ul5onare6 endocrine6 neuro-8si?ice. #. 3usea& 8oate avea i etiologie laringian6 cDnd este de o+icei uscat i Inso<it de alte se5ne 3disfonie6 dis8nee9. $. 4u e ea& laringian este e4acer+at de degluti<ie6 de fona<ie i 8oate iradia s8re urec?e.

&&. $,AM$NU"

B&$#T&/

25 1. Inspecia laringele se gsete la 5iLlocul regiunii cervicale anterioare6 deli5itat de ung?iul dintre regiunea su+5andi+ular i cervical6 stern i cei doi 5uc?i sterno-cleido-5astoidieni. #a8ul +olnavului tre+uie s fie In rectitudine sau uoar e4tensie. "a +r+a<ii sla+i6 8roe5inen<a cartilaLului tiroid este vi7i+il i denu5it m" ul lui 2dam. 2n stri 8atologice6 laringele 8oate fi de8lasat lateral 3tu5or6 colec<ie 8urulent 5asiv96 8oate fi e4cesiv de 8roe5inent 3tu5ori6 8ericondrit9. Pute5 IntDlni fistule 5ediane 3de tract tireoglos9 sau laterale 3+ra?iale96 8roe5inen<e In regiunea ?ioid 3c?iste9 sau In regiunea glandei tiroide 3tu5ori6 gu6 noduli tiroidieni9. Adeno8atia se 5anifest 8rin tu5efac<ii laterale6 la fel fleg5oanele latero-cervicale6 c?istele congenitale6 anevris5ele carotidiene. Tot ins8ec<ia 8une In eviden< dou dintre se5nele 5aLore ale sindro5ului de insuficien< res8iratorie o+structiv laringian i anu5e co+orDrea laringelui In ins8ir i tiraLul su8rasternal i su8raclavicular 3a8ari<ia unei de8resiuni In aceste regiuni In ins8ir9. (. Palpa ea co58letea7 infor5a<iile culese la ins8ec<ie. $a se face 5etodic* Pal8area re8erelor a4ului visceral* In 5od nor5al ung?iul cartilaLului tiroid se si5te +ine6 ca o 8roe5inen< dur6 vertical6 5edian. Ari8ile cartilaLului tiroid se 8al8ea7 Intre 8olice i 5edius. Deasu8ra se 8al8ea7 o de8resiune 35e5+rana tiro?ioidian96 iar la 5arginea ei su8erioar se 8oate 8al8a osul ?ioid6 ca o 8otcoav Intre regiunea su+5andi+ular i cervical anterioar. @u+ ung?iul cartilaLului tiroid se 8oate 8al8a o 5ic de8resiune H memb ana c icoti oidian"6 locul unde se 8ractic tra?eoto5ia de e4tre5 urgen<. Mai Los6 o 8roe5inen< dur arat 8re7en<a cartilaLului cricoid. @u+ acesta6 tra?eea cervical se 8al8ea7 cu ca8ul In e4tensie6 uneori 8rea 8rofund i aco8erit de 8rea 5ulte <esuturi 8entru a 8utea fi 8al8at. "o+ii glandei tiroide se caut de o 8arte i de alta a tra?eei. Mo+ili7area lateral a laringelui deter5in o sen7a<ie denu5it c acment la in%ian 8rin frecarea acestuia de coloana verte+ral. Mo+ilitatea activ a laringelui i glandei tiroide care In ti58ul degluti<iei sufer o ascensiune 8rin contrac<ia 5usculaturii su+?ioidiene. Pal8area ariilor ganglionare cervicale se face ae7Dndu-ne Ina8oia +olnavuluiN acesta <ine ca8ul uor flectat6 se i5o+ili7ea7 laringele cu o 5Dn iar cealalt 8al8ea7 diferitele regiuni 8rin 5ici 5icri de rota<ie. @e a8recia7 8re7en<a adeno8atiei6 sensi+ilitatea6 nu5rul6 consisten<a6 for5a6 volu5ul 3In centi5etri96 5o+ilitatea In sens vertical i ori7ontal.

2n situa<ii 8atologice6 laringele 8oate fi dureros 38ericondrit96 8ute5 constata defor5area sa 3trau5atis5e6 tu5ori96 dis8ari<ia crac5entului laringian 3tu5ori laringiene sau ale farigelui96 i5o+ili7area laringelui 3tu5ori6 cicatrici9. @e 8oate constata e5fi7e5 su+cutanat 38lgi In<e8ate laringo-tra?eale6 fracturi laringiene6 8erfora<ii esofagiene96 ?e5atoa5e 3?e5ofilici9. Adeno8atia 8oate fi infla5atorie acut sau cronic 3TB# ganglionar96 afec<iuni de siste5 3li5fogranulo5ato76 tu5ori li5foganglionare9 dar adesea este vor+a de adeno8atie neo8la7ic In cancerele faringelui6 laringelui sau tiroidei.

26 #. Examenul endocavita a) La in%oscopia indi ect": este e4a5enul de rutin. $a se 8ractic cu aLutorul unei oglin7i de laringosco8ie6 cu dia5etrul de '-'6. c5. situat la >.V fa< de 5Dner6 oglind ce tre+uie Incl7it Inainte de e4a5inare ca i la rinosco8ia 8osterioar. Te?nica* +olnavul desc?ide gura la 5a4i5u5 i Ii 8roiectea7 li5+a afar. Medicul 8rinde li5+a cu aLutorul unei +uc<i de tifon Intre 8olicele 5Dinii stDngi 38e fa<a dorsal a li5+ii9 i inde4 sau 5edius 38e fa<a ventral9 i o trac<ionea7 uor In afar. Trac<iunea 8uternic rnete li5+a de incisivii inferiori. 2n 5Dna drea8t <ine oglinda de laringosco8ie 8e care o introduce In cavitatea +ucal. 2n acest 5o5ent solicit +olnavului s 8ronun<e lung vocala $ i a8lic oglinda la +a7a luetei cu su8rafa<a reflectant In Los. Du8 ter5inarea aerului e48irator +olnavul tre+uie s ins8ire adDnc. #eea ce se vede In 8artea su8erioar a oglin7ii este de fa8t anterior6 ceea ce se vede In 8artea inferioar este 8osterior. &5aginea nor5al a laringosco8iei cu8rinde o 8arte a ?i8ofaringelui 3ceea ce se gsete In afara coroanei laringiene9 i laringele 3Inuntrul coroanei laringiene9. 2n 8artea anterioar se o+serv +a7a li5+ii cu /-ul lingual i de8o7ite de <esut li5fatic ce 8oart nu5ele de ami%dala lin%ual". Mai 8osterior a8are epi%lota6 de for5a literei X . 2ntre e8iglot i +a7a li5+ii se gsete o de8resiune des8r<it In dou 8rintr-o 8lic 5ucoas 3 plica %loso)epi%lotic"9 for5Dnd fosetele %loso)epi%lotice sau valeculele. 2n 8artea 8osterioar a i5aginii se gsesc dou 8roe5inen<e 5ai al+icioase6 ca tila5ele a itenoide iar de la acestea la 5arginile e8iglotei6 dou 8lici6 plicile a iteno)epi%lotice. 2ntre cei doi aritenoi7i se Intinde plica inte a itenoid". De 8e 8ere<ii laringelui 8Dn la 5arginea e8iglotei se Intind dou 8lici6 plicile fa in%o)epi%lotice. $8iglota6 8licile ariteno-e8iglotice6 aritenoi7ii6 8lica interaritenoidian for5ea7 I58reun co oana la in%ian" care este orificiul su8erior al laringelui. 2n interiorul coroanei laringiene se o+serv dou 8lici sidefii6 unite In 8artea anterioar i care se Indrea8t 8osterior6 8entru a se insera 8e aritenoi7i - co zile vocale. Deasu8ra cor7ilor vocale 3lateral 8e i5aginea In oglind9 se o+serv dou 8roe5inen<e ro76 8aralele cu cor7ile vocale H benzile vent icula e. 2ntre cor7i i +en7ile ventriculare se gsete o de8resiune denu5it vent iculul lui 6o %a%ni care nu se 8oate vedea In oglind. 2ntre 8eretele 8osterior i cei laterali ai faringelui i laringe e4ist s8a<iul faringelui6 s8a<iu virtual care se desc?ide la trecerea +olului ali5entar. Acest s8a<iu InconLoar 8osterior i lateral laringele6 de for5 se5ilunar6 iar In 8artea anterioar 8eretele faringelui cu cel al laringelui for5ea7 dou ung?iuri denu5ite sinusu i pi ifo me sau 7anu i fa in%o)la in%iene. &5aginea laringelui In fona<ie va arta cor7ile vocale a8ro8iate6 In adduc<ie. @8a<iul glotic cu8rins Intre cor7ile vocale va avea for5a unei fante6 este glota fonatorie. 2n ins8ir for<at cor7ile vocale se de8rtea7 In 8artea lor 8osterioar 38rin de8rtarea i rotirea cartilaLelor aritenoide9 reali7Dnd glota In a+duc<ie6 res8iratorie6 de for5a unui triung?i ec?ilateral. 2n res8ira<ia o+inuit6 triung?iul glotic sea5n cu unul isoscel iar cor7ile sunt In 8o7i<ie inter5ediar. Mucoasa ?i8ofaringelui i a laringelui este de culoare ro76 u5ed6 cu desen vascular vi7i+il6 nu5ai cor7ile vocale contrastea7 8rin culoarea al+-sidefie.

27

Fig. ;0 H Te?nica laringosco8iei indirecte

2n 5od 8atologic se 8ot vedea* congestie a 5ucoasei 3laringite96 8aloare 3ane5ie6 TB#96 8lgi6 ?e5atoa5e6 cor8i strini6 false 5e5+rane 3difterie6 5ico7e96 ede5e 3infla5a<ii6 ede5e alergice96 steno7e 3congenital6 8osttrau5atic96 c?iste6 ulcera<ii6 tu5ori6 8arali7ii ale unei cor7i vocale sau a5+ele. Din cele e48use reiese c laringosco8ia indirect 8resu8une cola+orarea +olnavului. Aceasta este uneori greu de o+<inut6 datorit unor refle4e vii6 ce 8ot fi sedate 8rin aneste7ia vlului i a faringelui 8rin 8ulveri7are de ,ilin >Q sau #ocain .Q6 gargar cu ,ilin sau +o5+oane aneste7ice. Alteori6 din cau7a unei e8iglote 8o7i<ionat 8rea 8osterior i5aginea laringelui este ascuns 8rivirii. "a co8ii cola+orarea este adesea i58osi+il i au fost i5aginate 5etode s8eciale de laringosco8ie 8rin a8sarea li5+ii cu o s8atul s8ecial dar care 8rovoac uneori s8as5e glotice reduta+ile. b) La in%oscopia di ect" este o 5etod su8erioar 8recedentei6 8er5ite 5anevre instru5entale endolaringiene 3vi7uali7are ventricul Morgagni6 a fe<ei inferioare a cor7ii vocale6 +io8sii9 dar necesit o 8reaneste7ie cu un o8iaceu i Atro8in i o +un aneste7ie de su8rafa< a ?i8ofaringelui i laringelui. $a se 8ractic cu instru5ente 5etalice6 tu+uri cu 5Dner 8uternic i surs de lu5in. Bolnavul este culcat In decu+it dorsal6 cu ca8ul In e4tensie for<at6 tu+ul laringosco8ului se introduce 8Dn In faringe6 a8as +a7a li5+ii i 8trunde Ina8oia glotei6 In lu5enul laringelui.

28

Fig. ;) H /ariante de laringoscoa8e 3rigid i fle4i+il9

Fig. ;A H "aringosco8ie direct

Fig. ;: H &5agine de laringosco8ie direct

8erfec<ionare a 5etodei a constituit-o fi4area laringosco8ului 8rintr-un siste5 de 8Drg?ii 3laringosco8ia In sus8ensie9 care 8er5ite 5edicului utili7area a5+elor 5Dini. @u+ aneste7ie general cu intu+a<ie oro-tra?eal sau aneste7ie cu ventila<ie In Let se 8ot efectua interven<ii c?irurgicale endolaringiene de 8reci7ie6 folosind 5icrosco8ul o8erator i instru5ente adecvate de 5icroc?irurgie sau cu laser. Te?nica fi+rei de sticl a 8er5is utili7area unui laringosco8 fle4i+il6 care se introduce 8rin fosele na7ale i faringe6 cu aneste7ie de su8rafa<6 8Dn la laringe6 la +olnavul e7Dnd.

Fig. '( H "aringosco8ie direct In sus8ensie

29

&&&. $,AM$NU" FUN#R& NA" * se e4ecut conco5itent cu cel fi7ic deoarece anu5ite tul+urri func<ionale 8ot fi constatate la e4a5enul o+iectiv 38arali7ia unei cor7i vocale9. 1. !t oboscopia: este o 5etod de eviden<iere a 5icrii cor7ilor vocale. $a se lucrea7 8e 8rinci8iul stro+osco8ic din fi7ic. "u5ina +ecului stro+osco8ului se a8rinde cu o frecven< egal cu cea a vi+ra<iei cor7ilor vocale. Aceast vi+ra<ie este 8reluat de un 5icrofon 8lasat e4tern 8e laringe i trans5is la 8artea electronic a a8aratului. 2n aceast situa<ie6 fcDnd o laringosco8ie indirect6 cor7ile vocale se vd i5o+ili7ate c?iar In ti58ul fona<iei6 IntrucDt lu5ina le sur8rinde In aceeai 8o7i<ie. Dac Ins cu aLutorul unui cursor se defa7ea7 8u<in cele dou frecven<e 3ale cor7ilor i ale +ecului96 atunci la fiecare a8rindere a lu5inii coarda va fi sur8rins In alt 8o7i<ie i astfel 5icrile ei devin vi7i+ile6 5ai lente sau 5ai ra8ide6 In func<ie de 8o7i<ia cursorului. @tro+osco8ia are i58ortan< In de8istarea defectelor 5ici de vi+ra<ie6 In s8ecial la cDntre<i. (. Elect omio% afia : Inregistrea7 8oten<ialele de ac<iune neuro5uscular i 8oate face deose+irea Intre o i5o+ilitatea a cor7ii 8rin 8arali7ie nervoas6 8rin artrit cricoaritenoid sau inva7ie neo8la7ic. #. Elect o%loto% afia& sono% afia : 5etode de Inregistrare electronic a sunetelor e5ise de laringe. @e folosesc In s8ecial In colile de deficien<i auditivi unde co8ilul surd Inva< s 8ronun<e sunetele6 cutDnd s i5ite sunetele 8roduse de 8rofesor 8e ecranul oscilosco8ului. $. P obele ventilato ii : foarte utile In 8neu5ologie6 nu sunt s8ecifice 8entru laringe. Doar /$M@ este influen<at In o+struc<iile laringelui.

&/. $,AM&N1!&"$ D$ "AB !AT ! @P$#&A"$ * 1. Examenul adiolo%ic: co58letea7 datele culese de e4a5enul clinic. !adiografiile se e4ecut din 8rofil iar #T din fa<. @e 8ot vedea reduceri ale lu5enului laringian6 distrugeri ale cartilaLelor 3tu5ori6 fracturi6 su8ura<ii96 I58ingerea organelor vecine. @e 8ot folosi su+stan<e de contrast 3lic?ide sau 8ul+eri as8irate9. To5odensito5etria co58uteri7at 8oate de8ista unele le7iuni ce nu a8ar 8e radiografii. (. /iopsia : este un e4a5en curent i o+ligatoriu ori de cDte ori le7iunea 8oate ridica sus8iciunea unui cancer. @e 8ractic ori 8rin laringosco8ie indirect cu 8ense cur+e ori 8rin laringosco8ie direct. +io8sie negativ nu e4clude cancerul i adesea tre+uie re8etat 8Dn se trage o conclu7ie vala+il. #a variante se 8ot utili7a citologia din e4udat laringian recoltat cu un frag5ent de +urete6 direct din laringe6 sau 8unc<ia +io8tic din 5asele tu5orale accesi+ile din e4terior6 5ai ales adeno8atia laterocervical.

30

$@ FA- " -&A %& T!AB$ -B! NB " -&A

@$M& " -&A $@ FA-U"U& * !e8ere anato5ice* esofagul este un organ tu+ular6 situat Intre faringe i sto5ac. "ungi5ea lui este de '.-'A c5. la adult i ;A-'( c5. la co8il6 cali+ru de ;:-'' 55. Pe traiect are trei stD5tori fi7iologice* @trD5toarea su8erioar6 crico-faringian sau gura esofagului situat a8ro4i5ativ la nivelul #0 i la ;>-;0 c5. de arcada dentar. @trD5toarea 5iLlocie sau +ron?oaortic la '.-') c5. de arcada dentar. @trD5toarea inferioar sau diafrag5atic la =0 c5. de arcada dentar.

Peretele esofagian este 8u<in re7istent* Mucoas de ti8 digestiv6 8avi5entos stratificat. Musculatura cu fi+re striate In Lu5tatea su8erioar i netede In cea inferioar.

31 Adventicea.

!a8orturile esofagului sunt deose+it de i58ortante* @eg5entul cervical vine In ra8ort cu tra?eea6 lo+ii tiroidei6 nervii recuren<i6 8ac?etul vasculo-nervos al gDtului. @eg5entul toracic vine In ra8ort cu aorta6 tra?eea6 +ron?iile6 nervii recuren<i i 8neu5ogastrici6 8leura 5ediastinal6 cordul6 canalul toracic6 ansa venei a7Ggos6 ganglioni li5fatici. @eg5entul su+diafrag5atic este 8ar<ial aco8erit de 8eritoneu. Func<ia esofagului este de trans8ort activ al ali5entelor6 8rin 5icri 8eristaltice. Bolul ali5entar sufer 5ici IntDr7ieri In tran7it la nivelul strD5torilor.

&. $,AM$NU" @UB&$#T&/ 1. 4isfa%ia este si58to5ul 8rinci8al 8entru care 8acientul consult 5edicul. Poate diferi du8 cu5 a8ar<ine unui sindro5 esofagian organic sau func<ional. 2n 8ri5ul ca7 disfagia se instalea7 lent6 8rogresiv6 tenace6 8ertur+Dnd la Ince8ut tran7itul solidelor i la ur5 i al lic?idelor 3steno7a total9. 2n ca7ul sindro5ului func<ional6 disfagia se instalea7 +rusc6 este inter5itent6 selectiv 8entru unele ali5ente6 uneori 8entru lic?ide. (. Re%u %itaia const In reIntoarcerea In cavitatea +ucal a ali5entelor nedigerate6 fr 8re7en< de suc gastric. $ste cu atDt 5ai 8recoce cu cDt o+stacolul este 5ai sus. #. !ialo eea sau ?i8ersaliva<ia a8are refle4 In ca7ul locali7rii unui cor8 strin In Lu5tatea su8erioar a esofagului. $. 8ematemeza 8oate a8are In varice esofagiene6 tu5ori6 8lgi6 ulcer esofagian. 0. -etiditatea 'alenei a8are 5ai rar. 9. 2ccesele de sufoca e a8ar 5ai rar. :. 3ulbu " i senzitive constau In sen7a<ii de arsur6 8iro7is6 In<e8turi6 constric<ie cervical. Durerea locali7at e8igastric6 retrosternal6 cu iradiere cervical denot un s8as5 sau agresiunea <esuturilor vecine6 8entru c esofagul nu are sensi+ilitate. 2n ca7 de cor8 strin durerea intersca8ular este de ru augur6 sugerDnd 8erfora<ia 8eretelui. ;. !emne %ene ale scdere In greutate6 astenie6 sindro5 infec<ios.

32 &&. $,AM$NU" B&$#T&/

1. Examenul di ect 8al8area 8oate e48lora In oarecare 5sur nu5ai esofagul cervical. (. Examenul adiolo%ic !adiosco8ia su+ ecran sau la 5onitorul a58lificatorului de strlucire6 se utili7ea7 su+stan< de contrast6 5ai frecvent @ulfat de Bariu6 lic?id 8stos6 uneori sca5e de vat I5+i+ate In Bariu sau +iscuit +aritat. #Dnd se +nuiete o 8erfora<ie +ariul este contrandicat i se indic "i8iodol care se 8oate resor+i din <esut. !adiografia cu sau fr su+stan< de contrast6 antero-8osterior6 o+lic6 lateral sau In 8o7i<ie Trendelen+urg. !adiocine5atografia 8oate e48lora +ine func<ia esofagului. To5odensito5etria co58uteri7at 8oate aduce 8reci7ri utile des8re 5ediastin. #. 6anomet ia esofa%ian" este indicat In tul+urri func<ionale. $. *itolo%ia exfoliativ" se e4a5inea7 citologic lic?idul e4tras 8rin s8ltura le7iunii sau 8rin a+ra7iunea cu diverse instru5ente. 0. Explo a ea izotopic" se utili7ea7 rar. 9. Esofa%oscopia este o 5etod direct de e48lorare folosind tu+uri 5etalice rigide6 cu siste5 de ilu5inare diferit du8 5odel 38ro4i5al6 distal6 fi+r de sticl cu lu5in rece9. @e 8oate face i cu instru5ente fle4i+ile H fi+rosco8. Tu+urile rigide ofer 8osi+ilitatea de e4tragere a cor8ilor strini6 +io8sii 5ai 8rofunde i trata5ent dilatator In steno7e 8ostcaustice. Fi+rosco8ul se 5Dnuiete 5ai uor6 este 5ai uor de su8ortat de +olnav i e48une 5ai +ine le7iunile 8arietale. Te?nica esofagosco8iei cu tu+ rigid se asea5n cu laringosco8ia direct* +olnav ae7at In decu+it dorsal6 cu ca8ul In ?i8ere4tensie6 tu+ul 8trunde In farige i a8oi a8as +a7a li5+ii6 intrDnd 8e dina8oia laringelui In lu5enul esofagului. Direc<ia tu+ului este varia+il In func<ie de regiunea la care se gsete vDrful acestuia6 dar are o orientare uor s8re stDnga. Manevra 8re7int riscuri dat fiind 8eretele fragil i vecintatea 5ediastinului i a cavit<ii 8eritoneale. Din acest 5otiv se 8ractic du8 e4a5en radiologic6 cu 8reaneste7ie de su8rafa< dar i 5ai co5od cu aneste7ie general i rela4are 5uscular6 5ai ales atunci cDnd se face 8entru e4tragerea unor cor8i strini vulneran<i 3ace6 8rote7e9.

@$M& " -&A T!AB$ -B! N%&#1 * !ind omul espi ato - o+struc<ia tra?eei deter5in un sindro5 dis8neic cu caracter 5i4t6 atDt ins8irator cDt i e48irator6 de o+icei fr tul+urri de fona<ie. !ind omul sec eto ) se 5anifest 8rin 5odificri cantitative i calitative ale secre<iei tra?eo-+ronice 3?i8er sau ?i8osecre<ie9.

33 !ind omul exc eto < se 5anifest 8rin tul+urri de e4cre<ie datorit vDsco7it<ii secre<iilor6 tul+urri In 5icarea ciliar i a for<ei curentului e48irator.

3 a'eob on'oscopia * a fost 8racticat ini<ial de s8ecialitii .!.". a8oi a fost Inv<at i de ctre 8neu5ologi. 2ntrucDt 8neu5ologia6 fti7iologia i c?irurgia toracic se ocu8 de afec<iuni 8leuro- 8ul5onare6 r5Dne ca s8ecialistul .!.". s 8ractice tra?eo+ron?osco8ia i s 8un datele culese la dis8o7i<ia celorlal<i s8ecialiti. Totui au r5as s8ecialit<ii noastre unele as8ecte de urgen< 5a4i5 i de gravitate i anu5e* cor8ii strini din ar+orele tra?eo-+ronic6 8atologia tra?eei cervicale6 e4tir8area endosco8ic a unor tu5ori6 cauteri7area electric6 cu laser sau crio-cauteri7are unor le7iuni. 2ntrucDt tra?eea i +ron?iile au un sc?elet cartilaginos6 5anevra de +ron?osco8ie este 5ai 8u<in riscant decDt esofagosco8ia. Tu+urile rigide 8er5it +io8sii largi6 estragerea cor8ilor strini6 as8irarea eficace a secre<iilor vDscoase. Fi+rosco8ul fle4i+il 8er5ite Ins e48lorarea unor +ronii de cali+ru 5ai 5ic. #elelalte e48lorri* radiosco8ia6 radiografia6 to5ografia6 +ron?ografia sunt efectuate de celelalte s8ecialit<i.

T " -&A
A9 $,AM$NU" ANA"&CAT !U"U& AUD&T&/

&. $,AM$NU" @UB&$#T&/6 +olnavul acu7 unul sau 5ai 5ulte din ur5toarele sindroa5e otice. 1. 8ipoacuzia sau surditatea este di5inuarea acuit<ii auditive. #Dnd au7ul este 8ierdut In totalitate vor+i5 de cofoz". Bi8oacu7ia 8oate fi de tip t ansmisie cInd le7iunile se gsesc In urec?ea e4tern sau 5edie i +olnavul relatea7 c Ii aude 8ro8ria voce 5ai tare 3 autofonie96 5otiv 8entru care vor+ete 5ai Incet. Uneori Il deranLea7 5astica<ia sau 8aii 8e ci5ent cu Incl<5inte cu tal8 dur6 sau relatea7 c aude 5ai +ine In 5ediu 7go5otos 3IntrucDt lu5ea vor+ete 5ai tare9. Bi8oacu7ia de trans5isie nu 8oate de8i 0( dB6 8este aceast intensitate +olnavul aude direct cu urec?ea intern. Bi8oacu7ia neu osenzo ial" denu5it i58ro8riu i de 8erce8<ie sau de rece8<ie este 8rodus de le7iuni In urec?ea intern6 nervul co?lear sau siste5ul nervos central. Bolnavii nu Ii aud +ine 8ro8ria voce6 vor+esc 5ai tare6 uneori au tul+urri calitative ale fona<iei. Declar c nu aud +ine

34 soneria telefonului6 cla8ele din drea8ta ale 8ianului 38ierd cu 8recdere frecven<ele Inalte9. Alteori In<eleg greu cuvintele dei aud relativ +ine 5u7ica 3p esbiacuzia9. #o8iii sur7i Ii Insuesc greu li5+aLul sau r5Dn surdo-5u<i. Bi8oacu7ia este de tip mixt atunci cDnd coe4ist 8ri5ele dou ti8uri. (. 2cufenele sunt sunete 8e care +olnavii le aud In urec?e i care nu 8rovin din 5ediul e4terior. $le 8ot fi o+iective6 le aude i e4a5inatorul 3cu aLutorul unui stetosco8 fr ca8sul6 ae7at In conductul auditiv al +olnavului96 sau su+iective 35aLoritatea96 cDnd au originea In co?lee sau In sta<iile de releu 8Dn la corte4. $le denot In general o irita<ie a celulei nervoase auditive. Acufenele fi7iologice sunt <iuituri ale unei urec?i6 care durea7 cDteva secunde sau 5inute. #. !ind omul senzitiv . Durerea otic se nu5ete otal%ie sau otodinie. $a 8oate avea origine otic sau 8oate fi 8rovocat de afec<iuni ale altor organe 3ATM6 coloana verte+ral cervical6 ulti5ii 5olari6 faringe6 laringe6 glande salivare9 cu iradiere In urec?e6 cDnd se nu5ete otalgie refle4. Dintre afec<iunile otice6 cele 5ai dureroase sunt furunculul #A$ i cancerul urec?ii. Unele 8ersoane au o sensi+ilitate la curen<i sau la frig. Bi8oeste7ia conductului a8are In 8arali7iile faciale i In neurino5ul de acustic. Pruritul conductului a8are In ec7e5e dar re8re7int adesea un 8rete4t 8entru scr8inat. $. !ind omul sec eto sau oto eea . @curgerea otic 3otoreea9 8oate fi seroas6 5ucoas6 5uco8urulent 3otite tu+are96 8urulent fetid 3otite colesteato5atoase96 sang?inolent 38oli8i auriculari sau tu5ori96 sDnge franc 3otoragie care a8are In trau5atis5e6 tu+erculo7a urec?ii sau tu5ori96 "#! 3otoree cere+ros8inal sau otolicvoree6 a8are du8 trau5atis5e accidentale sau c?irurgicale9. &&. $,AM$NU" B&$#T&/

1. Inspecia. @e ins8ectea7 8avilionul auricular6 cu detaliile sale* cavitatea central denu5it conca& In a crei 8arte anterioar se desc?ide #A$6 8roe5inen<a tragusului6 8roe5inen<a circu5feren<ial a ?eli4ului6 a anti?eli4ului care se +ifurc In 8artea su8erioar 8entru a for5a foseta navicular6 lo+ulul care este li8sit de sc?elet. 2n 5od 8atologic 8ute5 o+serva un 8avilion decolat 3urec?e In ans96 8rea 5are 35acrotie96 afec<iuni der5atologice 3infec<ii6 tu5ori96 tu5efac<ii 38ericondrit6 ot?e5ato59. @e ins8ectea7 i regiunea anterioar a 8avilionului6 8reauricular sau 8retragian6 unde 8ute5 vedea fistule congenitale6 adeno8atie6 5uguri cartilaginoi 38oliotie9. !egiunea retroauricular sau 5astoidian 8oate 8re7enta infec<ii tegu5entare 3intertrigo96 tu5efac<ie i congestie 35astoidit96 fistule6 cicatrici 8osto8eratorii. !egiunea su+auricular se 5ai nu5ete 8arotidian i 8oate 8re7enta tu5efac<ii ganglionare sau 8arotidiene 38arotide6 tu5ori96 fistule.

35

Fig. '; H Pavilionul auricular 3ele5ente constitutive9

Fig. '' H Puncte 8al8atorii 5astoidiene

(. Palpa ea. @e 8al8ea7 Intreaga regiune descris la ins8ec<ie. Mo+ili7area 8avilionului sau 8resiunea 8e tragus 8ot fi dureroase In afec<iunile Lu5t<ii e4terne a conductului* furuncul6 otit e4tern difu7. "a sugar se5nul /ac?er 3reac<ii de a8rare la a8sarea tragusului9 a fost inter8retat ca 8re7ent In otitele 5edii6 dar fidelitatea sa nu de8ete =(Q i nu5ai dac 5anevra se e4ecut a8sDnd 8e tragus i o+struDnd cu acesta conductul sugarului. Pal8area regiunii 5astoidiene 8oate fi dureroas In 5astoidite. @e 8al8ea7 = 8uncte de elec<ie* punctul ant al ce cores8unde 8roiec<iei su8erficiale a antrului 5astoidian6 situat 8u<in Ina8oia i deasu8ra #A$N punctul v= fului mastoidei i punctul sinusal situat 8e 5arginea 8osterioar a 5astoidei i care e sensi+il In tro5+ofle+ita sinusului lateral. #. Otoscopia este 5anevra 8rin care se e4a5inea7 #A$ i 5e5+rana ti58anic.

Te?nica* se 8roiectea7 lu5ina la nivelul orificiului e4tern al #A$6 se trage de 8avilion In sus i Ina8oi 3la sugar In Los9 i cu 5Dna o5oni5 urec?ii se introduce s8eculul auricular In conduct. @e alege cel 5ai larg s8ecul care 8trunde cu uurin< In conduct i se I58inge tre8tat 8Dn de8i5 7ona e4tern care are fire de 8r. #A$ are o lungi5e de '6. c5. i o lrgi5e care varia7 Intre 0 i ;( 55. 8artea cea 5ai Ingust fiind la 5iLloc6 unde sc?eletul cartilaginos al Lu5t<ii e4terne este Inlocuit cu sc?eletul osos al ti58anului 3ist5ul conductului9. Pielea care Il c8tuete este foarte su+<ire6 In Lu5tatea e4tern cu fire de 8r i glande care secret ceru5en 6 In Lu5tatea intern este li8sit de fanere i <esut su+cutanat. #onductul nu este rectiliniu6 el are for5a de @ atDt In sec<iune ori7ontal cDt i frontal. Trac<iunea 8avilionului In sus i Ina8oi redresea7 cur+ura e4tern6 cartilaginoas.

36

Fig. '= H Te?nica otosco8iei

Fig. '> H

tosco8ia cu aLutorul otosco8ului

Me5+rana ti58anic Inc?ide conductul In 8artea intern. Are un dia5etru de a8ro4i5ativ ;( 55. i o 8o7i<ie o+lic de sus In Los i din afar Inuntru6 la nou nscut fiind a8roa8e ori7ontal6 iar la adult tinde s8re >.V. Me5+rana nu este 8lan ci conic-concav6 are grosi5ea de a8ro4i5ativ ;P;( 55. @tructura ei este fi+roas6 cu fi+re radiare i circulare6 aco8erite la e4terior de o 5e5+ran foarte su+<ire iar la interior de e8iteliul urec?ii 5edii. 2n 8artea su8erioar stratul conLunctiv este sla+ re8re7entat. #uloarea lui este cenuie6 translucid6 strlucitoare. 2n centrul 5e5+ranei se vede o 8at al+icioas6 alungit6 co+orDnd de sus In Los i dinainte Ina8oi6 este 5Dnerul ciocanului6 care se o8rete la 5iLlocul 5e5+ranei6 8or<iunea cea 5ai de8ri5at6 denu5it umbo. 2n 8or<iunea sa su8erioar6 5Dnerul ciocanului are o a8ofi7 ascu<it6 8roe5inent6 scurta a8ofi7 a ciocanului. &nser<ia 5e5+ranei 8e osul ti58anal se face Intr-un an< 3sulcus tG58anicus9 8rintr-un liga5ent vi7i+il6 li%amentul lui .e lac'. 2n 8or<iunea su8erioar osul ti58anal li8sete6 este Inlocuit de scua5a te58oral i aici inser<ia se face direct 8e os. "iga5entul lui -erlac? 8rsete ti58anul In 8or<iunea su8erioar i traversea7 5e5+rana ti58anic 8Dn la 5Dnerul ciocanului6 reali7Dnd dou li%amente timpano)malea e anterior i 8osterior. Astfel6 liga5entul -erlac? i cele dou liga5ente ti58ano-5aleare I58art 5e5+rana In dou 7one* cea inferioar6 >P. din su8rafa<6 denu5it pa s tensa circu5scris de for5a<iunile liga5entare i pa s flaccida situat su8erior6 deasu8ra liga5entelor ti58ano-5aleolare i a 5Dnerului ciocanului. Aceast 8arte6 ;P. din su8rafa<6 are un strat conLunctiv su+<ire6 se 5ai nu5ete memb ana !c' apnell. 2n 8artea antero-inferioar a 8ars tensa se o+serv un refle4 lu5inos de for5 triung?iular6 t iun%'iul luminos al lui Politze . Postero-su8erior se vede uneori6 8rin trans8aren<a 5e5+ranei6 o 8at al+icioas6 care este a8ofi7a descendent a nicovalei. Din 8unct de vedere to8ografic6 8ars tensa a fost I58r<it In cadrane6 8rin dou a4e* una care continu inferior 5Dnerul ciocanului i cealalt6 8er8endicular 8e 8ri5a6 trecDnd 8rin u5+o i care deli5itea7 cadranele anteroinferior6 antero-su8erior6 8ostero-inferior6 8ostero-su8erior. Patologia #A$ i a urec?ii 5edii se 8oate 5anifesta astfel la otosco8ie* A+sen<a conductului 3atre7ia9 sau steno7e cicatriciale. #or8i strini iner<i 3do8 de ceru5en +run Inc?is sau desc?is6 do8 e8ide5ic al+icios6 vat6 8ietricele6 usturoi9 sau ani5a<i 3insecte6 larve9.

37 Puroi 5ucos sau cre5os6 fetid sau nu 3otite e4terne sau 5edii9N sang?inolent6 uneori cu concre<iuni colorate cu as8ect de carton In5uiat 35ico7e9. @Dnge lic?id sau c?eaguri 3trau5atis5e6 8oli8i auriculari6 tu5ori9. Tegu5ent su+<iat cu descua5a<ii 3ec7e596 tu5efiat In Lurul unui fir de 8r 3furuncul96 tu5efiat difu7 3otit e4tern difu796 8ustule 3oto5astoidit96 granula<ii 3?istiocito7a ,6 tu5ori6 otite cronice96 flictene ?e5oragice 3otita gri8al9. Peretele anterior I58ins In lu5en 3fractur9 sau cel 8osterior I58ins In lu5en 35astoidit acut9.

Me5+rana ti58anic 8oate fi as8irat6 cu 5Dnerul ciocanului ori7ontali7at 3otit fi+roade7iv9 sau 8oate +o5+a 3otita su8urat acut9. Pute5 o+serva congestie a 5e5+ranei6 ede5 cu tergerea re8erelor 3otita acut96 flictene ?e5oragice 3otita gri8al96 8erfora<ii diverse* #ele 8osttrau5atice recente 8re7int c?eaguri cu cruste 8e 5argini. 2n otita acut 8erfora<iile sunt greu de o+servat din cau7a ede5ului 5e5+ranei. 2n otitele cronice 8erfora<iile In 8ars tensa6 care nu aLung la inser<ia osoas6 denot o otit +enign6 cele 8ostero-su8erioare 5arginale6 In contact cu osul6 8recu5 i cele din 8ars flacida sunt 5artore ale 8re7en<ei colesteato5ului. 2n otita tu+erculoas se vd 5ulti8le 8erfora<ii ti58anice. Prin 8erfora<ie se 8oate vedea con<inutul urec?ii 5edii6 uneori 8Dn la 8eretele intern al casei ti58anului* 8uroi6 5ucus6 c?eaguri6 5e5+rane e8ider5ice al+icioase ale colesteato5ului6 granula<ii6 8oli8i6 toate In otite. 2n tu5ori se vd granula<ii i 7one infiltrate. Din cau7a di5ensiunilor reduse ale re8erelor este util Intre+uin<area diferitelor siste5e o8tice 5ritoare* lu8 care 5rete de ' ori i care tre+uie ae7at In a8ro8ierea s8eculului auricular uor o+lic 38entru a nu reflecta In oc?iul nostru lu5ina oglin7ii9. @8eculul @iegel care are din construc<ie o lu8 5ontat o+lic In 8artea sa e4tern. tosco8ul cu lu5in distal este un instru5ent for5at dintr-un s8ecul auricular 5ontat 8e un 5Dner 3In 5Dner e4ist +aterii electrice96 s8eculul are un +ec 5iniaturi7at ce arunc fasciculul lu5inos s8re 5e5+rana ti58anic i este 8rev7ut cu o lu8 ce 8oate fi introdus sau scoas din a4ul o8tic. tosco8ul cu fi+r de sticl 8re7int avantaLul unei lu5ini suficient de intense 8entru a 8er5ite fotografierea. Microsco8ul o8erator este cel 5ai +un siste5 o8tic6 are 8rivirea +inocular6 lu5in +un i 8oate 5ri Intre .-.(4.

38

Fig. '. - Microsco8 o8erator utili7at In

.!.".

tosco8ia este uurat de as8irarea secre<iilor cu aLutorul unor canule de as8ira<ie confec<ionate din ace de inLec<ie intra5uscular Indoite i al cror vDrf a fost 8oli7at. #anula e 5ontat la un siste5 de as8ira<ie 35ecanic6 tro58 cu vid9. $. *e ceta ea mobilit"ii 5e5+ranei ti58anice cu aLutorul s8eculului @iegle6 se +a7ea7 8e fa8tul c acest s8ecul 8rev7ut cu lu86 8oate fi a8licat etan In conduct6 alegDnd cores8un7tor 8artea care se introduce In urec?e. #u aLutorul unei 8ere de cauciuc6 5ontat la s8ecul6 se reali7ea7 8resiuni i de8resiuni rit5ice ale aerului din conduct. 2n ca7ul In care 5e5+rana ti58anic este 5o+il6 se o+serv de8lasri ale acesteia. 0. 2uscultaia u ec'ii se face ori de cDte ori +olnavul acu7 acufene 8ulsatile su+ for5 de sufluri sau 8ocnituri ce sugerea7 contrac<ii ale 5uc?ilor urec?ii 5edii sau ai tro58ei. @e Intre+uin<ea7 un tu+ de cauciuc cu dou olive sau un stetosco8 fr ca8sul. 2n ca7 de sufluri vasculare ausculta<ia tre+uie fcut i 8e craniu 8recu5 i la nivelul gDtului. 9. !alpin%oscopia se e4ecut cu aLutorul unui tu+ o8tic cu 8rivire lateral i cu surs de lu5in ce se introduce 8rin fosele na7ale 8Dn In dre8tul orificiului faringian al tro58ei.

&&&. $,AM$NU" FUN#R& NA" 2n acest ca8itol vo5 descrie funcia auditiv" a urec?ii. @unetul este o und 5ecanic cu 8ro8agare longitudinal 8rin 5ediul a5+iant i are trei caracteristici* - ecvena sau Inl<i5ea este re8re7entat de nu5rul de cicli de 8resiune 8e secund. Fiecare ciclu este for5at din fa7a de 8resiune 8o7itiv ur5at de fa7a de 8resiune negativ6 du8 care ciclul de re8et. Freven<a este invers 8ro8or<ional cu lungi5ea de

39 und. #D58ul auditiv al o5ului se Intinde de la ;0 B7 3;0 cicliPs9 8Dn la '(.((( B7. @unetele su+ ;0 B7 3infrasunete9 se aud ca +ti se8arate iar cele 8este '(.((( B7 3ultrasunete9 nu sunt au7ite. #D58ul auditiv este I58r<it In octave iar octava In tonuri 3sau note9* nota Do are ;0 B76 a8oi ='6 0>6 ;'A6 .;'6 ;('>6 >(:06 A;)'. Frecven<a cea 5ai +ine au7it de urec?ea u5an este de ;((( B7. /ocea u5an se Intinde Intre '.( i '((( B7. Intensitatea sau tria sunetului este deter5inat de energia fi7ic a undei de 8resiune. Msurile fi7ice sunt foarte 5ari dar 5sura fi7iologic6 dB6 este cea 5ai 5ic diferen< de intensitate 8e care urec?ea o 8oate discri5ina. $48ri5at In dB6 cD58ul auditiv se Intinde de la ; dB la ;;(-;'( dB6 8este care sen7a<ia sonor devine dureroas. 2ntre 5ri5ea fi7ic i cea fi7iologic e4ist un ra8ort logarit5ic. &ntensit<ile sunt 8erce8ute diferit6 In func<ie de frecven<6 8Dn la ;;( dB6 In Lurul frecven<ei de ;((( B76 ctre frecven<ele e4tre5e cD58ul se Ingustea7. 3imb ul are o i58ortan< 5ai 5ic In otologie.

Dru5ul 8e care Il str+ate sunetul 8Dn la sen7a<ia auditiv este co58licat. Unda de 8resiune aLunge la 5e5+rana ti58anic 8rin #A$. Me5+rana vi+rea7 de o 8arte i de alta a 8o7i<iei sale de re8aus6 8resiune 5en<inut 8rin e4isten<a unei 8resiuni egale a aerului In urec?ea 5edie i In 5ediul a5+iant. @arcina de a 5en<ine ec?i8resiunea In casa ti58anului o are tro58a lui $ustac?io6 care se desc?ide In ti58ul degluti<iei 8rin contrac<ia 5uc?iului 8eristafilin e4tern care este i tensor al vlului 8alatin. De la 5e5+rana ti58anului6 unda sonor aLunge la fereastra oval 8rin lan<ul de osioare. "a nivelul ferestrei ovale6 tal8a 38latina9 scri<ei trans5ite energia sonor lic?idelor urec?ii interne6 cu o 5ini5 8ierdere de energie. Dac se a8lic o energie sonor In a8ro8ierea unui lic?id nu5ai ;Q din energie se va trans5ite lic?idului6 datorit re7isten<ei IntD58inate la trecerea energiei din 5ediul ga7os In cel lic?id. $48ri5at In unit<i fi7iologice6 8ierderea ar fi In Lur de .( dB. Trei sunt 5ecanis5ele de recu8erare a acestei reactan<e* Diferen<a de su8rafa< dintre 5e5+rana ti58anic i tal8a scri<ei 3;(P;( 55. fa< de =P;6. 559. Func<ionarea lan<ului de osioare ca o 8Drg?ie de gradul &. Defa7area* siste5ul lic?idian al urec?ii interne ar 8utea fi co58arat cu un tu+ Incur+at6 desc?is cu a5+ele ca8ete In urec?ea 5edie6 8rin fereastra oval6 Inc?is de tal8a scri<ei i fereastra rotund6 o+turat de o 5e5+ran elastic. Dac energia sonor aLunge conco5itent la a5+ele ferestre6 lic?idele nu 8ot intra In vi+ra<ie6 IntrucDt nu sunt co58resi+ile. 2n 5od fi7iologic sunetele aLung la fereastra oval 5ai iute6 deoarece se trans5it 8rin lan<ul de osioare6 iar vite7a de de8lasare a sunetului 8rin 5ediu solid este de a8ro4i5ativ ;( ori 5ai 5are decDt 8rin aer6 aa cu5 se 8ro8ag Intre ti58an i fereastra rotund. Astfel6 dac sunetul aLunge In fa7a 8o7itiv la una din ferestre6 la cealalt va fi In fa7a negativ i invers. #ele = 5ecanis5e recu8erea7 8ierderea de .( dB. Aceast cale care folosete ele5entele anato5ice ale urec?ii e4terne i 5edii se nu5ete In otologie conducere aerian i este cea 5ai renta+il. @e notea7 cu #A.

40 $nergia sonor 8oate aLunge s 8un In vi+ra<ie lic?idele urec?ii interne i direct 8rin oasele craniului. Astfel6 dia8a7onul a8licat 8e craniu este au7it i vor+i5 In acest ca7 des8re conducerea osoas6 notat cu # i care este 5ai sla+6 IntrucDt 8unerea In vi+ra<ie a oaselor craniului se face cu 8ierdere 5are de energie. Pe cale osoas sunt au7ite In 5are 8arte sunetele 8roduse In interiorul cor8ului* 5astica<ie6 vocea 8ro8rie. "a fel6 sunetele Inalte din 5ediul e4tern se aud In 8arte 8e cale osoas. "a nivelul urec?ii interne e4ist nite celule Inalt s8eciali7ate 3celule auditive ciliate96 care transfor5 energia 5ecanic In i58uls nervos. &58ulsul nervos nu este re8roducerea 5icrofonic a frecven<ei sunetului6 ci este un se5nal codificat6 for5at din gru8uri de i58ulsuri i 8au7e 3aa cu5 func<ionea7 i calculatorul9. &58ulsul trece 8rin ganglionul s8iral6 aLunge In nucleii acustici dorsal i ventral din trunc?iul cere+ral6 oliva +ul+ar6 a8oi le5niscul lateral6 tu+erculii Yuadrige5eni 8osteriori6 cor8ii genicula<i6 8entru a se rs8Dndi a8oi6 8rin striile acustice6 la nivelul scoar<ei te58orale6 a =-a circu5volu<iune. Aria auditiv 8ri5ar6 InconLurat de ariile de rela<ie for5ea7 ca8tul central al anali7atorului. &ntegrat In @N#6 infor5a<ia sonor devine contiin< sonor. 6etode de investi%a e ale auzului 8ot fi si58le6 la Inde5Dna 5edicului din ca+inetul de 5edicin general i 8oart nu5ele de metode acumet ice6 sau 8ot fi de resortul 5edicului s8ecialist6 cDnd se folosete a8aratura electronic i se nu5esc metode audiomet ice. Acu5etria folosete In 8re7ent6 ca surse de sunet6 vocea u5an i dia8a7oanele. 1. 2cumet ia fonic" se +a7ea7 8e fa8tul c6 Intr-o ca5er o+inuit6 vocea o8tit se aude In 5od nor5al de la 0 5etri iar cea de conversa<ie la =( 5etri. $4a5inatorul va folosi6 8entru li5+a ro5Dn6 cifre i gru8uri de cifre6 care au atDt frecven<e Inalte 3.6 06 ;(9 cDt i frecven<e grave 3;6 :6 >6 A9. /a o8ti deci gru8uri ca .:6 :>6 A.6 '. solicitDnd ca e4a5inatul s re8ete cu voce tare ce aude. $4a5inatul este orientat cu urec?ea testat s8re e4a5inator6 iar cealalt urec?e Ii este 5ascat de ctre sor6 8rin introducerea degetului In #A$ i e4ecutarea cu 5Dna a unei vi+ra<ii. #ealalt 5Dn a sorei I58iedic oc?ii 8acientului s vad +u7ele e4a5inatorului 3unii sur7i fac la+iolectur9. Dac e4a5inatul re8et corect 8este A(Q dintre cuvinte6 atunci 8ro+a+il c au7ul su este nor5al. Dac nu sunte5 siguri de re7ultat6 8ute5 5odifica unele cuvinte* In loc de unu s s8une5 tunu sau tutunu6 sau In loc de doi 8ronun<5 noi sau 5oi. Dac e4a5inatul nu aude6 ne vo5 a8ro8ia la =5. 6la ;5. 6la 8avilion sau vo5 utili7a vocea de conversa<ie. /o5 trece a8oi la e4a5inarea urec?ii o8use. Folosit corect6 acu5etria fonic este o 5etod destul de fidel6 uoar6 orientDnd 5edicul In 8rivin<a au7ului 8acientului. (. 2cumet ia inst umental" folosete dia8a7oanele. Acestea sunt instru5ente 5etalice for5ate dintr-un 5Dner i dou +ra<e. Mri5ile lor sunt diferite* cele grave au +ra<ele 5ai lungi6 cele acute au +ra<ele 5ai scurte. @e utili7ea7 In 5od o+inuit dia8a7oanele de 0>6 ;'A6 '.06 .;'6 ;('>6 '(>A B7. $le se 8un In vi+ra<ie 8rin lovirea lor de un cor8 dur6 de 8referat rotula e4a5inatorului 3cele su+ .(( B7.9 i ciu8irea +ra<elor cu ung?iile degetelor 8olice i 5edius 3cele 8este .(( B7.9. Dia8a7oanele e5it sunete cali+rate ca frecven<6 cu ar5onice care durea7 8u<in. &ntensitatea sunetului dia8a7onului scade destul de re8ede 3se a5orti7ea79.

41

Fig. '0 H @et co58let de dia8a7oane

#u dia8a7onul se efectuea7 ur5toarele 8ro+e* a) *=mpul auditiv* se ofer la fiecare urec?e6 fiecare dia8a7on In vi+ra<ie6 <inDndu-l de 5Dner6 cu +ra<ele la o distan< de ;-' c5. de 8avilion i Intre+Dnd +olnavul dac aude. @e notea7 cu 8lus sau 5inus6 In dre8tul frecven<ei au7ite. b) P oba >ebe face co58ara<ie Intre cele dou urec?i6 8e conducerea osoas 3# 9. Dia8a7onul '.0 In vi+ra<ie este ae7at 8e linia sagital a craniului 38e verte46 8e frunte sau oasele 8ro8rii na7ale9 i se solicit +olnavului s s8un In care urec?e aude sunetul. @unt trei 8osi+ilit<i de rs8uns* Aude In a5+ele urec?i6 sau In craniu6 sau nu 8oate 8reci7a In care urec?e aude 3 >ebe indife ent9 care se5nific au7 nor5al sau sc7ut identic +ilateral. Aude In urec?ea surd sau 5ai surd 3>ebe late alizat la u ec'ea su d"9 se5nific ?i8o-acu7ie de ti8 trans5isie. Aude In urec?ea +un sau 5ai +un 3 >ebe late alizat la u ec'ea bun"9 se5nific ?i8oacu7ie de ti8 neurosen7orial. c) P oba Rinn? co58ar Intre ele conducerea osoas 3# 9 cu cea aerian 3#A9. Dia8a7onul '.0 3sau .;'9 In vi+ra<ie6 este ae7at 8e a8ofi7a 5astoid a urec?ii testate6 solicitDnd +olnavului s ne s8un cDnd nu 5ai aude sunetul 3In 5od nor5al du8 '( sec.9. 2n acest 5o5ent 5ut5 dia8a7onul cu +ra<ele In dre8tul #A$ i Intre+5 dac 5ai aude. @unt trei 8osi+ilit<i de rs8uns* Rinn? pozitiv6 cInd dia8a7onul care nu se 5ai aude 8e 5astoid se aude In continuare la conduct6 de o+icei tot atDt ti58 cDt a fost au7it i la 5astoid. Arat au7 nor5al. Rinn? ne%ativ6 cDnd dia8a7onul nu se 5ai aude 8e 5astoid nu se 5ai aude nici la conduct6 se5nificDnd ?i8oacu7ie de ti8 trans5isie. Rinn? pozitiv p escu tat patolo%ic6 cDnd dia8a7onul 8e 5astoid a fost au7it un ti58 scurt 3de e4e58lu . sec.9 dar a 5ai fost au7it la conduct un ti58 egal. $ste caracteristic 8entru ?i8oacu7ie de ti8 neurosen7orial.

42

Fig. ') H Pro+a Ee+er

Fig. 'A H Pro+a !innF

Pro+ele de acu5etrie instru5ental aduc 5ai degra+ infor5a<ii calitative asu8ra ?i8oacu7iei 3ti8ul ei9 decDt cantitative 3nivelul ?i8oacu7iei9. 2n ca7ul unei ?i8oacu7ii de ti8 5i4t6 8ro+ele de acu5etrie dau rs8unsuri contradictorii. 2udiomet ia constituie un 5od de e4a5inare 5odern6 tiin<ific. #. 2udiomet ia tonal" folosete un a8arat electronic care e5ite sunete Intre 0> i >((( B7. la intensitatea dorit de e4a5inator. @unetele 8ot fi e5ise In casc 3#A9 sau In vi+rator6 care se aea7 8e 5astoid 3# 9 sau 8e verte4 3Ee+er audio5etric9. #el 5ai o+inuit e4a5en audio5etric este audio% ama tonal" limina "& care caut 8ragul auditiv atDt 8e #A cDt i 8e # . Bolnavul este solicitat s se5nale7e 5o5entul cDnd aude cel 5ai sla+ sunet In casc6 Ince8Dnd cu frecven<a de ;((( B7. @e caut a8oi 8ragul 8e frecven<ele su8erioare i inferioare. #ur+a o+<inut6 denu5it aerian 3#A96 se Inscrie In grafic cu 8uncte unite 8rin linii. @e re8et cutarea 8ragului folosind vi+ratorul 8lasat 8e a8ofi7a 5astoid6 o+<inDndu-se cur+a osoas 3# 96 care se notea7 cu 8arante7e desc?ise du8 urec?ea testat6 drea8t sau stDng. Men<ion5 c 8e conducerea osoas este testat direct urec?ea intern6 aa c aceast cur+ re8re7int starea urec?ii interne i a anali7atorului auditiv. 2n 5od nor5al6 cur+ele aerian i osoas sunt su8ra8use i situate Intre . i ;( dB. 2n ?i8oacu7ia de trans5isie6 cur+a osoas r5Ine nor5al6 dar cea aerian co+oar 38Dn la 5a4i5 0( dB.9. 2n ?i8oacu7ia neurosen7orial cur+a osoas este de8lasat fa< de nor5al6 iar cea aerian este su8ra8us 8este cea osoas. Bi8oacu7ia 5i4t 8re7int o cdere a cur+ei osoase i o distan<are In 8lus a celei aeriene. Audio5etria 8oate de8ista uneori sediul le7iunii. Astfel6 In ca7ul In care ?i8oacu7ia neurosen7orial este 8eriferic i defec<iunea este In co?lee6 se o+serv distorsiuni de intensitate i frecven<* distorsiunile de intensitate sunt 5ai uor de testat i se nu5esc recruit5ent6 In 8rinci8iu constau In 8ierderea 8ragului inferior al cD58ului auditiv cu 8strarea celui su8erior6 astfel IncDt cD58ul auditiv este Ing?esuit 8e o distan< de nu5ai >(-.( dB. #linic6 +olnavul relatea7 c Il deranLea7 7go5otele 5ai 8uternice 3ui trDntite6 cla4oane9 dei urec?ea sa este surd* audio5etric el 8oate discri5ina intensit<i 5ai 5ici de ; dB. 3(6'-(6> dB9. #Dnd ?i8oacu7ia neurosen7orial 8eriferic recunoate o suferin< a nervului auditiv6 a8are un feno5en de o+oseal6 astfel IncDt +olnavul 8ierde ra8id sunetul la intensitatea de 8rag i In decurs de un 5inut se 8oate aLunge la >( dB. dac dori5 s 8str5 8ragul.

43

Fig. ': H Audiogra5 tonal3?i8oacu7ie de ti8 trans5isie +ilateral9

Fig. =( H Audiogra5 tonal 3?i8oacu7ie 5i4t9

Fig. =; H Audiogra5 tonal 3?i8oacu7ie de ti8 neurosen7orial U.D.9

$. 2udiomet ia vocal" folosete6 In loc de sunete 8ure6 cuvinte sau frag5ente de cuvinte6 Inregistrate i oferite la diverse intensit<i. @e notea7 8rocentaLul de cuvinte 8e care +olnavul le re8roduce corect cu vocea sa. Metoda 8re7int un interes social6 IntrucDt testea7 inteligi+ilitatea6 feno5en 5ai co58le4 decDt au7ul sunetelor 8ure. Pe lDng fa8tul c ofer date des8re 8osi+ilit<ile de Incadrare a +olnavului In 5unc i societate6 8oate de8ista surdit<ile centrale6 corticale.

44

Fig. =' H Audiogra5 vocal

0. 2udio% ama cu potenial evocat se +a7ea7 8e a8ari<ia 8e $$- a unui 8oten<ial evocat de sunet. Bolnavul tre+uie sedat6 ae7at In condi<ii +a7ale6 In o+scuritate6 ferit de orice e4citant e4tern 3uneori ador5it9. @e ca8tea7 $$--ul trunc?iului cere+ral i se ofer sunete ur5rind a8ari<ia de 8oten<iale. 2n acest fel6 audiogra5a 8oate fi un e4a5en o+iectiv. 9. Impedansmet ia este o 5etod de investigare a constantelor fi7ice ale urec?ii 5edii. A8aratul introduce o energie sonor cunoscut In #A$6 8rintr-o oliv etan i 5soar cantitatea de energie care se reflect din 5e5+rana ti58anic6 diferen<a fiind i58edan<a 3reactan<a sau re7isten<a9 5e5+ranei ti58anice6 lan<ului de osioare i ferestrelor la+irintice. Msurarea se face a8oi crescDnd i sc7Dnd 8resiunea din #A$ 8Dn la o+<inerea 5ini5ei i58edan<e a urec?ii 5edii. Astfel6 o Ingroare a 5e5+ranei ti58anice sau o i5o+ili7are a osioarelor vor crete i58edan<a6 o Intreru8ere a osioarelor o va scdea. Proasta func<ionare a tro58ei lui $ustac?io duce la scderea 8resiunii In urec?ea 5edie iar i58edan<a 5ini5 se va o+<ine la 8resiuni negative In conduct. #u i58edans5etrul se 8oate controla i refle4ul 5uc?iului scri<ei 3refle4ul sta8edian9 ce aduce i58ortante infor5a<ii des8re diagnostic. 2udiomet ia la copii * o audiogra5 tonal se o+<ine dificil Inainte de .-0 ani IntrucDt co8ilul nu In<elege ce Ii cere5 i se concentrea7 greu6 alteori se s8erie. 2ntre =-0 ani se 8ot face teste de condi<ionare vi7ual6 cu a8arate diverse. Unele fac s a8ar un desen dac co8ilul a8as 8e un +uton conco5itent cu au7irea unui sunet6 altele declanea7 Locuri. Audiogra5a cu 8oten<ial evocat este Ins 5ai fidel i necesit un ti58 de efectuare 5ai scurt. &nvestigarea au7ului la nou nscut se face cu a8arate ce 8roduc sunete 8este 0( dB i care declanea7 diverse reac<ii din 8artea co8ilului 3refle4ul Moro6 gri5ase6 8lDns9. 2udiomet ia la simulani e4ist nu5eroase teste care caut s de8iste7e si5ularea. De e4e58lu6 dac +olnavul citete cu voce tare un te4t6 In 5o5entul In care i se introduce In casc 7go5ot al+

45 3toate sunetele audio5etrului e5ise conco5itent96 nu-i 5ai aude 8ro8ria voce i ridic auto5at nivelul ei 3testul Lomba d9. Testul !ten%e ofer dou sunete de aceeai frecven< la a5+ele urec?i6 dar de intensit<i diferite* surdul va au7i In urec?ea sntoas6 si5ulantul va au7i In urec?ea sntoas 8e cel 5ai intens i dac acesta este oferit la urec?ea declarat surd6 va s8une c nu aude ni5ic. :. *e ceta ea pe meabilit"ii t ompei lui Eustac'io cDt i 5o+ilitatea 5e5+ranei ti58anice se face 8rin 5ai 5ulte 5anevre. a) 6anev a 3o@nbee)Aalsalva * +olnavul Ii o+struea7 a5+ele narine 38ensarea ari8ilor na7ale Intre degete96 a8oi Ing?ite In gol6 cu care oca7ie 5e5+rana ti58anic este as8irat6 ceea ce se o+serv la otosco8ie. "a ur5 e4ecut o 8resiune 8uternic de aer In fosele na7ale6 8Dn cDnd aude o 8ocnitur In fiecare urec?e6 5o5ent ce cores8unde cu intrarea for<at a aerului In cutia ti58anic i I58ingerea 5e5+ranei In afar6 care aLunge s +o5+e7e6 feno5en o+serva+il la otosco8ie. Dac 5e5+rana ti58anic nu sufer 5icrile descrise6 tro58a este 8ar<ial o+struat. b) 6etoda Politze const In insuflarea aerului su+ 8resiune In fosa na7al6 8entru a for<a orificiul tro58ei i a 8trunde In urec?e. @e folosete o 8ar de cauciuc 8rev7ut cu o oliv ce se introduce In vesti+ulul na7al. Bolnavul 8ronun< cu 8utere un cuvDnt6 de e4e58lu cuc sau Loc 8entru ca vlul 8alatin s se ridice i s o+strue7e faringele6 5o5ent In care se co58ri5 8ara. Aerul care 8trunde 8rin tro58 In casa ti58anului 8roduce o 5ic 8ocnitur6 8e care +olnavul o aude. Metoda este folosit i ca trata5ent In o+struc<ii tu+are. c) *atete ismul t ompei pe sond" Ita d este o 5etod su8erioar 8recedentei. @onda Ita d este un tu+ 5etalic Incur+at la vDrf6 se introduce In fosa na7al 8Dn In rinofaringe6 se caut orificiul tro58ei 8e 8eretele lateral i se 8trunde In tro58. Pe sond se introduce aer cu 8ana de cauciuc In ti58 ce 5edicul ascult #A$ cu stetosco8ul. #Dnd tro58a este o+struat suflul li8sete sau este de intensitate redus. #ateteris5ul tro58ei este i o 5etod de trata5entN 8e ea se 8ot introduce 5edica5ente* 5ucolitice6 antiinfla5atorii6 anti+iotice6 care se I58ing 8e tro58 cu aLutorul aerului. d) !onomanomet ia t ompei se e4ecut e4ercitDnd o 8resiune de aer In rinofaringe6 In ti58 ce se e5ite un sunet In 8reaL5a orificiului tu+ar. #Dnd sunetul se aude In urec?e Insea5n c urec?e s-a desc?is i se 5soar 8resiunea care a fost necesar.

B9 $,AM$NU" ANA"&CAT !U"U& /$@T&BU"A! ,oiuni de anatomie 7i fiziolo%ie Anali7atorul vesti+ular face 8arte I58reun cu sensi+ilitatea 8rofund 8ro8rioce8tiv i cu v7ul din siste5ul de 5en<inere a ec?ili+rului i de orientare s8a<ial. Partea sa 8eriferic6

46 co58us din seg5entul vesti+ular al la+irintului i din nervul vesti+ular6 furni7ea7 infor5a<ii asu8ra 8o7i<iei i 5icrilor ca8ului In s8a<iu. Partea central6 for5at din nucleii vesti+ulari i trunc?iul cere+ral6 I58reun cu legturile lor nervoase 3cere+el6 nuclei oculo5otori6 nucleii 8neu5ogastricului6 coarnele anterioare ale 5duvei96 introduc infor5a<ii de la 8eriferie In siste5ul de coordonare6 de 8ostur6 8regtesc tonic activitatea 5otorie. Nici sen7a<ia de 8o7i<ie i nici de 5icare nu sunt contiente In In<elesul o+inuit al cuvDntului. @c?e5atic i didactic6 seg5entul 8eriferic este construit astfel* 2n cavitatea vesti+ular din structura la+irintului s8at In stDnca te58oralului6 se gsesc dou ve7icule6 u58lute cu endoli5f i care 8lutesc In lic?idul InconLurtor6 pe ilimfa. Bt icula6 cea 5ai 5are dintre ve7icule6 are 8e 8eretele inferior i 8e cel anterior o 7on de celule neurosen7oriale ciliate 3macula ut iculei sau lapillus9 aco8erite de o su+stan< gelatinoas In care 8lutesc cristale de calciu 3otolii9. #Dnd ca8ul este In rectitudine6 otoli<ii a8as 8e cilii celulelor i deter5in o infor5a<ie vesti+ularN la fel cDnd ca8ul este atDrnat In Los6 li8sa 8resiunii constituie i ea o infor5a<ie. Aceast 7on este e4citat i de 5icarea accelerat6 de urcare sau de co+orDre 3de e4e58lu In ascensor9. Partea 5aculei de 8e 8eretele anterior al utriculei culege infor5a<ii In 8o7i<ia cu fa<a In Los sau In sus6 8recu5 i 5icarea s8re Inainte sau Ina8oi. #ealalt ve7icul6 sacula are 5acula 8e 8eretele intern 3sa%itta9 culegDnd infor5a<ii 8entru 8o7i<ia culcat6 cu ca8ul Intr-o 8arte sau alta i 5icrile de lateralitate. 2n utricul se desc?id cu a5+ele ca8ete nite canale 5e5+ranoase ce descriu Lu5tate de cerc6 se5icirculare6 care ur5ea7 configura<ia canalelor se5icirculare osoase ale la+irintului. Fiecare canal are la o e4tre5itate o 8arte dilatat6 nu5it ampul"6 ce con<ine ele5entul neuro-sen7orial6 c easta ampula "& care 8roe5in In lu5enul a58ulei6 are celule neuro-sen7oriale ciliate i este aco8erit de o cciul de su+stan< gelatinoas ce o+turea7 lu5enul canalului6 cupula. #ele trei canale se5icirculare sunt orientate du8 cele trei 8lanuri ale s8a<iului* un canal ori7ontal 3e4tern96 un canal vertical 38osterior9 i unul frontal 3anterior9. !olul func<ional al canalelor se5icirculare este de a 8relua infor5a<ii de la 5icrile de rota<ie6 accelerare6 In oricare 8lan al s8a<iului6 8rin defor5rile cu8ulei6 8rovocate de curentul de lic?id din canalul se5icircular. Nervul vesti+ular se co58une din fi+re care vin de la cele . ele5ente sen7oriale vesti+ulare6 aLunse In fundul #A&6 unde se gsete sta<ia de releu6 %an%lionul lui !ca pa6 a8oi se unete cu co?learul i facialul i str+ate conductul i ung?iul 8onto-cere+elos6 8Dn la trunc?iul cere+ral. #Dnd e4citantul fi7iologic este 8rea 8uternic sau In stri 8atologice6 a8ar 5anifestri ce 8oart denu5irea de sindro5 vesti+ular. &at sc?e5atic cu5 func<ionea7 a8aratul vesti+ular* dac o 8ersoan se rotete In 8lan ori7ontal6 s s8une5 de la drea8ta la stDnga i se o8rete +rusc6 lic?idul endoli5fatic din canalele se5icirculare ori7ontale6 In virtutea iner<iei6 se va de8lasa s8re Inainte In canalul se5icircular dre8t 3cu ent ampulipet96 IntrucDt a58ula este situat anterior i s8re Ina8oi In cel stDng 3cu ent ampulifu%9. Din fi7iologia vesti+ular se cunoate c In canalele se5icirculare ori7ontale curentul a58uli8et este e4citant 5ai 8uternic. !e7ult un de7ec?ili+ru Intre cele dou vesti+ule6 cel dre8t devine ?i8ervalent6 cel stDng ?i8ovalent. "a un anu5e grad de de7ec?ili+ru6 varia+il de la o 8ersoan la alta6 a8ar 5anifestri clinice* dei s-a o8rit6 8ersoana are sen7a<ia c 5icarea continu6 sen7a<ie fals 3 ve ti59 i caut s e4ecute 5anevre de ec?ili+rare6 care Ins nu sunt adecvate 8entru 8o7i<ia de re8aus. Astfel6 tonusul 5usculaturii de 8artea vesti+ulului ?i8ovalent va fi crescut 38entru fiecare 5e5+ru In 8arte6 8entru trunc?i96 ceea ce va deter5ina Inclinarea cor8ului6 de7ec?ili+ru i eventual cdere. c?ii vor cuta s-i 8stre7e 8o7i<ia In direc<ia dorit6 dar6 IntrucDt sen7a<ia fals de 5icare Ii influen<ea76 se vor de8lasa In sens invers6 cu sco8 de co58ensare a 5icrii ine4istente a ca8ului.

47 Aceast de8lasare va 8ierde Ins cD58ul vi7ual dorit i 8rintr-un 5ecanis5 auto5at 8rovenind din trunc?iul cere+ral6 vor reveni ra8id In 8o7i<ia ini<ial6 du8 care 5ecanis5ul se re8et. &a natere astfel o 5icare conLugat a a5+ilor glo+i oculari6 denu5it nista%mus for5at din dou fa7e sau secuse* una lent6 5ai greu de o+servat6 datorit infor5a<iei vesti+ulare care a de7ec?ili+rat tonusul oculo5otorilor i care are sensul s8re vesti+ulul ?i8ovalent6 i cealalt ra8id6 de revenire6 care se o+serv 5ai +ine. Din aceast cau76 In 5od conven<ional6 direc<ia de +taie a nistag5usului a fost denu5it du8 secusa ra8id. Deci6 nistag5usul +ate s8re vesti+ulul ?i8ervalent. "a un anu5it grad de sensi+ilitate6 a8ar 8e 8lan clinic se5nele neuro-sen7oriale vagale* grea<a6 vrsturile6 ta?icardia6 8aloarea6 starea de ru6 de disco5fort denu5it malez".

Fig. == H Urec?ea intern 3ele5ente constitutive9

&. $,AM$NU" @UB&$#T&/6 +olnavul acu7 unul sau 5ai 5ulte din ur5toarele* 1. Ae ti5ul care este o fals sen7a<ie de de8lasare6 ori a o+iectelor In Lurul su+iectului ori invers. $l tre+uie deose+it de ter5enul de a5e<eal care este vag i include 5ulte alte sen7a<ii dar In care nu e4ist sen7a<ia de 5icare. Astfel de a5e<eli6 care nu sunt vertiL6 8ot fi descrise de +olnav astfel* 8arc a5 o cea< 8e oc?i6 8arc 8lutesc6 5i se In5oaie 8icioarele6 8arc o+iectele sunt de8arte de 5ine. Pierderea cunotin<ei e4clude vertiLul. @e5nele neurosen7oriale e48use 5ai sus Inso<esc adesea vertiLul. (. 3ulbu " ile de ec'ilib u sunt 8re7entate de +olnavi ca i58osi+ilitatea de a 8stra o linie drea8t In 5ers6 dificultatea sau i58osi+ilitatea de a sta In 8icioare6 uneori c?iar 8strarea 8o7i<iei e7Dnde. #. !ta ea de discomfo t6 de ru6 5ale7a.

48

&&. $,AM$NU" B&$#T&/ cu8rinde trei 8ro+e care tre+uiesc efectuate nu5ite 8ro+e vesti+ulare s8ontane. 1. *e ceta ea nista%musului spontan se face solicitDnd +olnavului s ur5reasc6 nu5ai cu oc?ii6 degetul e4a5inatorului sau un o+iect 8urtat la a8ro4i5ativ =( c5. de oc?i. @e va de8lasa degetul In 8lan ori7ontal6 dar fr a de8i >.V fa< de linia sagital6 8entru a nu aLunge In 8o7i<ia lateral e4tre56 unde a8are frecvent nistag5us In 5od fi7iologic 38entru aceasta6 la co5isura 8al8e+ral e4tern tre+uie s r5Dn 8u<in scler vi7i+il9. Du8 cDteva secunde6 se va de8lasa degetul In 8artea o8us6 a8oi In sus6 In Los6 o+lic sus drea8ta6 o+lic sus stDnga6 o+lic Los drea8ta i stDnga. @e cunoate c v7ul este ele5ent de ec?ili+rare6 5otiv 8entru care uneori 8ute5 vedea un nistag5us nu5ai dac ae75 In fa<a oc?ilor +olnavului oc?elari de '( de dio8trii6 8rin care el nu 8oate fi4a ni5ic dar noi Ii vede5 oc?ii ca 8rin lu8 3nistag5us revelat9. (. *e ceta ea deviaiilo se%menta e * a9 P oba b aelo +ntinse se e4ecut cu +olnavul e7Dnd6 nes8riLinit de s8tar6 cu +ra<ele Intinse Inainte6 cu inde4ul Intins i restul degetelor flectate. Medicul Ii <ine 8ro8riile degete In dre8tul degetelor +olnavului6 ca re8er6 du8 care solicit5 s Inc?id oc?ii6 ur5rind 8e durata a ' 5inute eventualele de8lasri ale 5Dinilor +olnavului. +9 P oba indicaiei se face ca i 8recedenta6 dar cu fiecare +ra< In 8arte6 8ornind de la re8er In Los6 >.V6 fr s ating ceva cu 5Dna6 du8 care revine la re8er. Du8 ce e4ecut de '-= ori cu oc?ii desc?ii6 Ii solicit5 s Inc?id oc?ii i s continue 5icarea. Pro+a se 8oate face i cu de8lasarea lateral a +ra<ului. #. P obele de ec'ilib u * a9 P oba Rombe % +olnavul este ridicat In 8icioare6 de 8referin< descul<6 8e o ?Drtie curat6 cu 8icioarele ali8ite atDt la vDrfuri cDt i la clcDie6 cu 5Dinile 8e lDng cor8. Medicul <ine 5Dinile sale In a8ro8iere u5erilor +olnavului6 8regtit s-l sus<in la nevoie6 du8 care Ii solicit s Inc?id oc?ii. @e ur5rete de8lasarea lateral6 Inainte sau Ina8oi. @e re8et 8ro+a cu ca8ul rotat s8re drea8ta6 a8oi s8re stDnga i ur5rind dac tendin<a de cdere ur5ea7 vesti+ulul ?i8ovalent. @e 8oate face i 8ro+a sensi+ili7at6 8rin ae7area 8icioarelor unul Inaintea altuia sau sta<iunea Intr-un 8icior. +9 P oba >eill)/abinsCi sau a me sului +n stea1* cu oc?ii Inc?ii6 +olnavul face . 8ai Inainte6 a8oi . Ina8oi. Dac are sindro5 vesti+ular6 nu va reveni In aceeai 8o7i<ie ci se va rota s8re vesti+ulul ?i8ovalent cu fiecare de8lasare6 desenDnd o stea cu 5ersul su.

49

Fig. => H $fectuarea 8ro+ei !o5+erg

Fig. =. H Pro+a !o5+erg 8o7itiv

Fig. =0 H !e8re7entare sc?e5atic a 8ro+ei Eeil-Ba+insJi

&&&. P! B$"$ P! / #AT$ sunt 5etode de investigare a func<iei vesti+ulare. 1. P oba otato ie se e4ecut cu +olnavul ae7at Intr-un fotoliu turnant6 efectuDnd rota<ii In sens antiorar 8entru e4citarea vesti+ulului dre8t i In sens orar 8entru cel stDng. Du8 o+<inerea unui anu5it nu5r de rota<ii 8e 5inut6 se o8rete +rusc fotoliul i se ur5rete a58litudinea i durata nistag5usului. De7avantaLul este c se e4cit a5+ele vesti+ule. (. P oba calo ic" se aea7 +olnavul cu fa<a In sus la 0(V6 8entru a orienta vertical canalul se5icircular ori7ontal6 care 8roe5in In cavitatea urec?ii 5edii. @e irig #A$ cu a8 rece =(V# sau cald >>V#6 8entru a deter5ina un curent endoli5fatic. 2n 5od curent se folosete 8ro+a cu

50 a8 rece care se inLectea7 cu seringa -uGon. A8a rece deter5in un sindro5 vesti+ular 8eriferic 8rin creterea densit<ii lic?idului endoli5fatic din canal6 deci a8ari<ia unui curent a58ulifug. Nistag5usul 8rovocat +ate s8re urec?ea o8us. @e Inregistrea7 durata nistag5usului 8recu5 i ase5narea dintre cri7a de vertiL din istoric cu cea 8rovocat de 8ro+a noastr. Du8 ;( 5inute se re8et 8ro+a la urec?ea o8us i se face co58ara<ia. #a i la 8ro+a rotatorie6 rs8unsurile 8ot fi* vesti+ul nor5oe4cita+il6 ?i8ere4cita+il6 ?i8oe4cita+il sau ine4cita+il. #. P oba pneumatic" se face cu sco8ul de a sta+ili e4isten<a unei fistule Intre urec?ea intern i 5edie 3fistula canalului se5icircular9 In ca7urile de otit cronic. @e introduce oliva unei 8ere de cauciuc In conduct i se e4ercit 8resiune care6 In ca7 de fistul6 deter5in a8ari<ia unui nistag5us la urec?ea o8us. "a o 8resiune negativ6 nistag5usul se inversea7. $. Elect onista%mo% afia (E,.) const In Inregistrarea grafic a secuselor nistag5ice. c?iul are o a4 electric 8er5anent6 cu negativul 8e retin i 8o7itivul 8e cornee. Trei electro7i ae7a<i 8eriocular 8ot Inregistra devia<iile oc?iului. @e o+<ine o cur+ a de8lasrilor 8e ori7ontal i alta 8e vertical. Metoda 8resu8une o serie de 8ro+e s8eciale. 2ntre ele i 8ro+a rotatorie cu fotoliul antrenat de un 5otor electric6 8utDndu-se astfel sta+ili accelera<ia ung?iular necesar 8entru a8ari<ia nistag5usului 3nor5al '-=VPsec.9 @indroa5ele vesti+ulare 8ot avea origine 8eriferic6 cDnd vor+i5 de sindro5 vesti+ular 8eriferic sau origine In siste5ul nervos central6 cDnd vor+i5 de sindro5 vesti+ular central* @indro5 vesti+ular 8eriferic @indro5 vesti+ular central

Ae ti5 - a58lu6 de o+icei rotator6 survine In Ae ti5 H 5ai 8u<in a58lu6 adesea 8er5anent. cri7e Inso<ite de tul+urri neurovegetative. 2ntre Tul+urri neurovegetative 5ai 8u<in e48ri5ate cri7e vertiLul li8sete. sau a+sente. 3ulbu " i de ec'ilib u H 5ai reduse 3ulbu " i de ec'ilib u H 5ai i58ortante.

,ista%mus H ori7ontal-rotator6 unilateral6 se ,ista%mus H ori7ontal 8ur6 vertical +ilateral6 e8ui7ea7 dac +olnavul 8rivete 5ai 5ult ti58 sc?i5+tor6 5ulti8lu6 nu se e8ui7ea7. In direc<ia In care a8are nistag5usul. 4eviaiile se%menta e 7i tulbu " ile de ec'ilib u - sunt toate de o singur 8arte6 i anu5e de 4eviaiile se%menta e 7i tulbu " ile de 8artea o8us +tii nistag5usului H as8ect ec'ilib u ar5onios. H as8ect di7ar5onic6 una sau 5ai 5ulte sunt - Inc?iderea oc?ilor accentuea7 de7ec?ili+rul. de aceeai 8arte cu +taia nistag5usului. - Inso<it adesea de ?i8oacu7ie neurosen7orial. - Inc?iderea oc?ilor nu accentuea7 de7ec?ili+rul. - Inso<it adesea de alte se5ne neurologice.

51 @indro5ul vesti+ular 8eriferic 8oate fi de dou ti8uri* a) de tip i itativ& cDnd vesti+ulul +olnav este iritat6 nistag5usul +ate s8re 8artea +olnav iar devia<iile sunt de 8artea sntoas. $4e58le* la+irintita seroas6 sindro5ul MFniZre. Tot aici intr i Jineto7ele 3ru de trans8ort6 de 5are6 de avion6 auto5o+il9. b) de tip dist uctiv& cDnd nistag5usul +ate s8re 8artea sntoas6 iar devia<iile sunt de 8artea +olnav. $4e58le* la+irintite 8urulente6 to4ice6 trau5atis5e.

&/. $,AM&N1!&"$ D$ "AB !AT ! @P$#&A"$ * 1. Examenul adiolo%ic este dificil datorit co58le4it<ii anato5ice a te58oralului i su8ra8unerii de 5ulte ele5ente radioo8ace. &nciden<e folosite 5ai des* Te58oro-ti58anic @c?Mller e48une structura te58oralului aa cu5 ar fi v7ut din lateral. @e vd +ine* structura a8ofi7ei 5astoide6 ATM. &nciden<a occi8ito-7igo5atic #?aussF &&& e48une te58oralul ca 8rivit dinainte. @e vede creasta te58oralului6 vesti+ulul6 canalele se5icirculare6 co?leea6 #A&6 con<inutul urec?ii 5edii. variant a sa este inciden<a @tenvers. &nciden<a transor+itar +ilateral Bala+an se folosete la co8ii 8entru eviden<ierea antrului 5astoidian. To5ografiile se 8ot face folosind aceste inciden<e standard. Micro8olito5ografiile ?i8ocicloidale reali7ea7 sec<iuni din 5ili5etru In 5ili5etru i sunt ca8a+ile s eviden<ie7e detalii de structur 3fereatra oval6 canalul facial9.

52
Fig. =) H !adiografie 5astoidian In inciden< te58oro-ti58anic @c?Mller 3se o+serv diferen<a intre 8neu5ati7area nor5al a celulelor 5astoidiene dre8te i voalarea celulelor 8neu5atice la nivelul 5astoidei stDngi9

Fig. =A H !adiografie 5astoidian In inciden< occi8ito-7igo5atic @tenvers

(. Examen micobacte iolo%ic al secre<iilor otice desco8er ger5eni 8iogeni6 adesea condi<ionat 8atogeni* 8roteus6 coli6 8ioceanic. Anti+iogra5a este 5ai 8u<in util In su8ura<iile auriculare cronice IntrucDt anti+ioticele se a8lic local de8ind cu 5ult concentra<iile din ser6 aa cu5 sunt testate 8e anti+iogra5.