FIZIOPATOLOGIA HIPERTENSIUNII ARTERIALE HTA este una din cele mai rspndite !li cardi!"asculare# Pre$en%a !lii !

scilea$ &ntre ' (i ) * &n %rile sla de$"!ltate (i +, - ., * &n %rile industriali$ate# Se c!nsider HTA "al!rile tensi!nale mai mari dect +/, mmH0 1"al!area sist!lic2 cu 3, mm H0 1"al!area diast!lic2# HTA4 apare de re0ul4 dup "rsta de 5, de ani4 6rec"en%a ei cre(te &n 0eneral cu "rsta4 este asemnt!are la cele d!u se7e &ntre /, (i 8, de ani (i de"ine mai 6rec"ent la 6emei la 8, de ani# HTA este ! cau$ imp!rtant de deces# Peste ', * din in6arctele mi!cardice (i peste )' * din accidentele "asculare cere rale au la a$ HTA# Clasificarea etiologic a hipertensiunii arteriale F!rme de 9ipertensiune A# Hipertensiune primar =# Hipertensiune secundar +# Renal> < ren!parenc9imat!as :au$e Inc!mplet cun!scute 1;,<3, *2 Secundar altei a6ec%iuni 1+,<., *2 Gl!merul!ne6rita acut4 insu6icien%a renal acut4 ! struc%ia acut a tractului urinar4 transplantul renal4 rinic9iul p!lic9istic4 tum!rile renale4 ne6r!patia dia etic (i 0ra"idic4 piel!ne6ritele# Le$iuni intrinseci 1ater!scler!tice4 displa$ia 6i r!muscular4 ane"rism4 em !lie4 tr!m i4 arteritele4 an0i!m4 traumatice4 li0aturi c9irur0icale2 Le$iuni e7trinseci 1tum!ri4 9emat!m perirenal sau su capilar4 6i r!$ retr!perit!neal4 disec%ie de arter renal2 .# HTA end!crin 5# HTA cardi!"ascular Fe!cr!m!cit!m4 ald!ster!nismul primar4 sindr!m :us9in04 prin ster!i$i e7!0eni4 9ipertir!idism4 9iperparatir!idism4 acr!me0alii :!arcta%ia de a!rt4 sindr!mul 9iper?inetic4 l!cul atri!<"entricular c!mplet# Tum!ri cere rale4 le$iuni cere rale se"ere4 insu6icien%a sistemului ner"!s aut!n!m cu 9ip!tensiune !rt!static (i 9ipertensiune &n clin!statism Stressul acut4 cre(terea "!lumului intra"ascular
+

< ren!"ascular 1 !ala arterei renale2

/# HTA neur!0en '# Alte 6!rme

1prin terapia cu eritr!p!ietin4 p!licitemia primar24 dup administrare de a0en%i c9imici 1in9i it!ri de m!n!amin!7ida$4 aneste$ice4 int!7ica%ii cu metale 0rele2#

ETIOLOGIA HTA ESENTIALE Fact!rii de risc end!0eni ai HTA esen%iale> Ereditatea# @n 6amiliile cu am ii prin%i 9ipertensi"i4 9ipertensiunea arterial apare cu +, ani mai de"reme dect &n 6amiliile cu un sin0ur printe a6ectat (i cu ., de ani mai de"reme dect &n 6amiliile nea6ectate# Aintre 6act!rii end!0eni ereditari cu p!si il r!l &n 0ene$a 9ipertensiunii arteriale esen%iale sunt de su liniat> 0rupa san0uin> &n 0eneral4 9ipertensiunea arterial este mai 6rec"ent la 0rupele ,4 A (i = (i mai rar la 0rupul A=B un de6icit 0enetic 6unc%i!nal renal4 &n sensul c rinic9iul este incapa il s e7crete &n m!d su6icient NaCB aceste de6icit determin cre(terea a(a - numitului Dal treilea 6act!rE4 6act!r circulat!r in9i it!r al transp!rtului Na prin mem ranele celulare 1in9i it!r al NaC < FC < ATP<a$ei2# Fact!rul in9i it!r de transp!rt a 6!st 0sit crescut la 9ipertensi"i# Prin acumularea de Na (i :a intracelular4 &n celulele musculare netede4 cre(te t!nusul (i e7cita ilitatea acest!r celule# Vrsta# Gal!rile TA au ! cre(tere de<a lun0ul "ie%ii cu rate di6erite de "aria%ie> ! prim cre(tere rapid se c!nstat la trecerea de la n!u - nscut la "al!rile mai mari ale c!pilului (i ad!lescentului# :re(terea 6i$i!l!0ic a "al!ril!r tinde s 6ie minim &ntre ., (i /' ani att la r a%i ct (i la 6emei4 pentru ca &ntre anii 8, (i ), s se c!nstate ! cre(tere anual cu ,4' - + mm H0 a PA sist!lice# Sexul# @n 0eneral HTA esen%ial este mai 6rec"ent la r a%i &n p!pula%ia su /, de ani4 de"ine e0al rspndit &ntre cele d!u se7e &ntre /, (i 8, de ani (i apare mai des la 6emei dup "rsta de 8, de ani# @n 6apt4 6emeile pre$int cre(teri ale TA mult mai mici dect ale r a%il!r &n decadele 5 - / de "ia% pentru ca ap!i aceste cre(teri s de"in mai mari (i mai 6rec"ente dect ale r a%il!r# Rasa. :re(terea "al!ril!r TA pre$int unele "ariet%i cu rasa (i aria 0e!0ra6ic# P!pula%ia nea0r ur an din SUA are ! rat a pre"alen%ei HTA de d!u !ri mai mare dect p!pula%ia al din aceea(i $!n4 iar riscul c!mplica%iil!r cardi!"asculare secundare HTA este de / !ri mai mare la aceast p!pula%ie nea0r 6a% de semenii l!r al i# Asociaii morbide# HTA este de . -5 !ri mai 6rec"ent la pers!ane cu dia et $a9arat4 supra0reutate 1! e$itate24 ater!scler!$ (i diate$ uric dect la pers!anele 6r aceste !li# Ae(i este 0reu de di6eren%iat ct apar%ine mediului am iant (i ct 6act!ril!r end!0eni4 pre$en%a acest!r !li as!ciate4 la pers!ane sau &n antecedentele ered!c!laterale4 c!nstituie unul dintre 6act!rii de risc ai HTA#
.

Aintre 6act!rii de mediu implica%i &n eti!l!0ia HTA esen%iale4 amintim> Aportul alime tar de sare# In0estia un!r cantit%i mari de sare este c!nsiderat ca un 6act!r de risc imp!rtant pentru apari%ia HTAB pentru apari%ia HTA esen%iale este necesar &ns (i pre$en%a unei suscepti ilit%i 0enetice pentru 9ipertensiune# Pers!anele care nu sunt suscepti ile la 9ipertensiune nu pre$int "al!ri tensi!nale crescute c9iar (i atunci cnd se administrea$ cantit%i mari de s!diu4 timp &ndelun0at# Studiile epidemi!l!0ice au artat r!lul imp!rtant al s!diului ca 6act!r de risc# Se de6ine(te drept c!nsum crescut de sare4 c!nsumul a peste +, 0H$i4 iar cel sc$ut su / 0H$i# Un ar0ument al r!lului in0estiei crescute de s!diu &n pr!ducerea HTA este (i 6aptul c restric%ia de sare la !lna"ii 9ipertensi"i duce la scderea "al!ril!r TA# Aceast sensi ilitate la restric%ia de sare este mai e"ident la tineri dect la "rstnici# Excesul alime tar# @n 0eneral4 studiile p!pula%i!nale arat ! rela%ie &ntre ni"elul presiunii arteriale (i 0reutatea c!rp!ral# E7cesul alimentar4 ! e$itatea se &ns!%esc 6rec"ent de HTA4 iar scderea &n 0reutate este urmat de scderea "al!ril!r tensiunii arteriale# Rela%ia supra0reutate - HTA este c!mple7# Nu t!%i suprap!nderalii4 ! e$ii de"in 9ipertensi"i# Rela%ia supra0reutate - HTA este numai &n parte cau$al4 secundar# E7ist numer!ase cercetri care arat c4 &ntre e7cesul alimentar4 ! e$itate (i HTA4 e7ist interrela%ii c!mple7e care interesea$ "eri0ile ner"!ase centrale de re0lare "ascul! - meta !lic# O ser"a%ii din numer!ase %ri arat c e7ist ! c!rela%ie in"ers &ntre duritate apei potabile (i m!r iditatea prin HTA# Au 6!st aduse de asemenea ar0umente pentru rela%ia dintre HTA (i c!n%inutul &n anumite !li0!elemente din ap (i s!l# @n $!nele cu r!c "ec9e 1precam rian2 HTA este mai 6rec"ent dect &n $!nele cu r!c mai tnr# E7cesul de cadmiu (iHsau plum &n ap4 precum (i cre(terea rap!rtului :dHZn &n rinic9i ar 6a"!ri$a apari%ia HTA# !o sumul de alcool# :!nsumat!rii de peste 8, ml etan!lH$i au4 &n 0eneral4 "al!ri tensi!nale mai mari (i ! inciden% crescut a HTA4 dect cei cu c!nsum mai mic de alc!!l# Studii e6ectuate pe alc!!lici dependen%i au artat c circa ', * au "al!ri tensi!nale crescute4 care se n!rmali$ea$ dup de$alc!!li$are# E6ectul cal mai intens &l are erea4 urmat de "in (i de uturile tari# HTA indus de alc!!l este repede re"ersi il dup a stinen%a de alc!!l# Tutu ul pr!duce prin nic!tin ! cre(tere de scurt durat a TA4 dar nu e7ist d!"e$i si0ure c ar 6i ! cau$ a HTA# Nic!tina are imp!rtan% &ns &n ce pri"e(te apari%ia de c!mplica%ii la 9ipertensi"i# Ea inter"ine &n meta !lismul adrenalinei - n!radrenalinei4 crescnd eli erarea de n!radrenalin (i este cun!scut c 9ipertensi"ii 6umt!ri necesit d!$e mai mari de pr!pran!l!l pentru scderea TA# Numer!ase studii au artat c 9ipertensi"ii 6umt!ri au un risc mai mare de apari%ie a unei 9ipertensiuni mali0ne (i de 9em!ra0ii su ara9n!idiene (i c au ! m!rtalitate mai crescut &n c!mpara%ie cu 9ipertensi"ii ne6umt!ri#
5

Renun%area la 6umat nu duce la 6!(tii 6umt!ri la reducerea TA4 dar le scade &n mare msur riscul cardi!"ascular# "actorii psi#opro$esio ali# HTA este mai 6rec"ent la cate0!riile pr!6esi!nale caracteri$ate prin sedentarism (i munc pred!minant intelectual dect la cate0!riile pr!6esi!nale 6i$ic acti"e# Ai6eren%ele de 6rec"en% sunt determinate4 &n mare parte de alimenta%ie4 predisp!$i%ie ereditar (i de 6act!ri psi9!l!0ici 1stress4 m!d de "ia%2# R!lul c!n6lictel!r psi9ice4 al stress - ului &n 0ene$a HTA &n a6ara predisp!$i%iei ereditare este &nc c!ntr!"ersat4 nu &ns (i r!lul acest!ra &n determinarea puseuril!r de 9ipertensiune (i a c!mplica%iil!r !lii# PATOGENIA HIPERTENSIUNII ARTERIALE ESENIIALE @n HTA4 pr! lemele 6i$i!pat!l!0ice sunt strns le0ate de cele ale 9em!dinamicii# Ain punct de "edere 9em!dinamic4 se (tie c presiunea arterial 1PA2 este determinat4 pe de ! parte de de itul cardiac 1A:2 (i4 pe de alt parte4 de re$isten%a t!tal peri6eric 1RTP2 1suma re$isten%el!r4 la ni"elul arterel!r4 la 6lu7ul san0uin arterial2B %A & '! x RT%# HTA p!ate re$ulta din cre(terea de itului cardiac 19ipertensiune de tip sist!lic4 de de it4 de "!lum24 din cre(terea re$isten%ei t!tale peri6erice 19ipertensiune de tip diast!lic4 de re$isten%2 sau prin cre(terea att de A: ct (i a RTP# R!lul sistemului ner"!s central (i al sistemului ner"!s simpatic :ercetrile e7perimentale au permis identi6icarea un!r $!ne din sistemul ner"!s central (i peri6eric cu r!l &n re0larea tensiunii arteriale> centrul "as!m!t!r medular 1centru inte0rat!r principal al sistemului ner"!s simpatic4 a6lat su in6luen%a 9ip!talamusului (i a c!rte7ului2B nucleul tractului s!litar l!cali$at ilateral pe partea d!rsal a ul ului ra9idian 1in9i acti"itatea centrului "as!m!t!r medular2B neur!transmi%t!ri> n!repine6rina4 epine6rina4 d!pamina4 ser!t!nina4 GA=A4 acetilc!lina (i unele peptide end!0ene# Recent s<a artat c la su iec%ii cu HTA u(!ar netrata%i4 9em!dinamica (i rinic9ii reac%i!nea$ &n e7ces la c!ncentra%ii 6i$i!l!0ice de adrenalin# Sistemul simpat!<adrener0ic stimulat prin stri em!%i!nale sau stri de &nc!rdare ner"!as ac%i!nea$ pe calea 9ip!talamusului4 a 6!rma%iei reticulate4 a centril!r pres!ri medulari (i ap!i pe calea 6i rel!r simpatice (iHsau a descrcrii de catec!lamine 1d!pamin4 n!radrenalin (i adrenalin2 &n circula%ie cu urmt!arele e6ecte> - asupra c!rdului - cre(terea de itului cardiac prin ampli6icarea 6rec"en%ei4 a c!ntrac%iil!r cardiace (i prin cre(terea &nt!arcerii "en!aseB

asupra arterel!r (i arteri!lel!r intra< (i e7trarenale a cr!r "as!c!nstric%ie determin eli erarea crescut de renin de ctre celulele aparatului Ju7ta0l!merularB

Sistemul renin - an0i!tensin - ald!ster!n Renina4 ! en$im pr!te!litic secretat de ctre celulele aparatului Ju7ta0l!merular - !ri de cte !ri se pr!duce ! Dmalper6u$ie renalE4 ! c!nstric%ie 6i$i!l!0ic sau pat!l!0ic pe sistemul arterial - arteri!lar renal4 < ac%i!nea$ asupra an0i!tensin!0enului 1al6a( - 0l! ulin2 sinteti$at de ctre 6icat (i<l trans6!rm &n an0i!tensin I# O en$im de c!n"ersie a an0i!tensinei trans6!rm an0i!tensina I 1decapeptid2 &n an0i!tensin II 1!ct!peptid2 care este 6!arte acti" (i determin stimularea c!rticalei suprarenale pentru secre%ie de ald!ster!n 1cu r!l &n res!r %ia tu ular de s!diu (i de ap24 "as!c!nstric%ie arteri!lar 1de +, !ri mai puternic dect n!radrenalina2# Sistemul renin - an0i!tensin - ald!ster!n inter"ine ca un re0lat!r al re$isten%ei peri6erice 1prin an0i!tensin2 (i a de itului cardiac 1prin ald!ster!n2# @n 6unc%ie de ni"elul reninei plasmatice s<au descris 9ipertensiuni arteriale cu "al!ri crescute 1.' * din ca$uri24 cu "al!ri sc$ute 1.5 *2 (i cu "al!ri n!rmale 1'. *2# H!rm!nul natriuretic atrial Peptidele natriuretice secretate la ni"elul atriului4 a"nd ca stimul cre(terea tensiunii la acest ni"el4 se !pun ac%iunii sistemului renin an0i!tensin - ald!ster!n &n patru m!dalit%i> prin reducerea secre%iei de renin4 l!carea secre%iei de ald!ster!n4 c!ntra alansarea e6ectel!r "as!c!nstrict!are ale an0# II (i impiedicarea re%inerii s!diului de ctre ald!ster!n# Rinic9iul inter"ine la reali$area HTA prin r!lul su imp!rtant &n re0larea 9idr!electr!litic 19!rm!nul natriuretic2 1reten%ia de ap (i sare 9iper"!lemie de it cardiac crescut HTA2 (i a "as!m!tricit%ii 1renin - an0i!tensin unele pr!sta0landine2# @n 6!rmele cr!nice de HTA4 indi6erent de eti!l!0ie4 e7ist &nt!tdeauna ! participare renal la &ntre%inerea !lii# Sistemul ?ali?rein - ?inine - pr!sta0landine Fali?reina are r!lul de a trans6!rma radi?in!0enul &n radi?inin4 un mediat!r al in6lama%iei ce duce la "as!dilata%ie (i cre(terea permea ilit%ii "asculare# Stimulul esen%ial pentru ?ali?rein este cre(terea "!lumului san0uin sau a TA4 dar (i a an0i!tensinei (i ald!ster!nului# F!rmarea de ?inine4 su ac%iunea ?ali?reinei4 pr!duce "as!dilata%ie la ni"elul "asel!r renale (i cre(terea 6lu7ului renal4 ceea ce reduce eli erarea de renin (i
'

&mpiedic ! cre(tere e7cesi" a TA# Fininele cresc4 de asemenea4 e7cre%ia de ap4 iar e6ectul asupra eliminrii de Na este "aria il# @n c!nclu$ie4 sistemul ?ali?rein - ?inine pr!teJea$ rinic9iul de e6ectul an0i!tensinei (i ald!ster!nului asupra TA (i "!lumului san0uin# HIPERTENSIUNEA SE:UNAARK Hipertensiunea arterial secundar 19ipert!nia secundar2 este c!nsecin%a &m !ln"irii unui !r0an sau sistem# :au$ele care determin apari%ia di"ersel!r 6!rme de 9ipertensiune sunt pre$entate &n ta elul nr#GI# Lecanismele prin care di"erse cau$e c!nduc la instalarea 9ipertensiunii secundare sunt cun!scute (i pe primul l!c se situea$ cau$ele renale (i end!crine# +#HIPERTENSIUNEA SE:UNAARA AE :AUZA RENALK a. Hiperte siu ea re opare c#imatoas) Rinic9iul este cun!scut a 6i implicat &n cele mai multe 6!rme de 9ipertensiuneB pacien%ii cu su6erin% renal cr!nic de di"erse eti!l!0ii de$"!lt 9ipertensiune &ntr<un pr!cent de pn la ;' *# Lecanismele prin care a6ectarea renal p!t c!nduce la instalarea 9ipertensiunii sunt> cre(terea pr!ducerii de "as!presin 1de renin-an0i!tensin4 de end!telin2B scderea pr!ducerii pr!sta0landine2# de su stan%e "as!depres!are 1?inine4

reten%ia de s!diu (i cre(terea "!lumului plasmatic 1Fi0#/)2B @n esen% se distin0 d!u mecanisme principale &n 0ene$a HTA renale> - &n 6!rma de de ut4 se eli erea$ su stan%e cu e6ecte "as!pres!are iar - &n 6!rma tardi"4 mecanismul principal este reten%ia 9idr!<salin# :au$ele de HTA ren!parenc9imat!as sunt> 0l!merul!ne6rita di6u$ acut4 0l!merul!ne6rita cr!nic primiti" sau secundar4 piel!ne6rita cr!nic4 c!la0en!$ele4 ne6r!patia dia etic4 rinic9iul p!lic9istic4 rinic9iul mic unilateral4 9idr!ne6r!$a4 T=: renal4 HTA din IR: sau 9em!diali$a%i4 HTA dup transplantul renal# b. Hiperte siu ea re o*ascular) Pentru prima !ar &n c!ndi%ii e7perimentale 1la cine2 G!ld latt (i c!la # induc 9ipertensiune prin !clu$ia par%ial a arterei renale ce determin 9ip!per6u$ie renal cu reten%ie de Na (i creterea eliberrii de renin# La pacien%ii cu isc9emie renal cr!nic eli erarea de renin este e7cesi"4 "!lumul e7tracelular crescut 1GE:24 iar re$isten%a peri6eric de asemenea# :au$ele principale de HTA ren!"ascular sunt> sten!$a ater!mat!as a arterei renale4 displa$ia 6i r!<muscular a arterei renale4 c!mpresia e7trinsec a
8

arterei renale4 em !lii (i tr!m !$e ale "asel!r renale4 tum!ri secretante de renin# .# HIPERTENSIUNEA SE:UNAARK AE :AUZK ENAO:RINK 1PRIN HIPERSE:REIIA SUPRARENALELOR2 a. Hiperte siu ea de cau+a medulosuprare al) ,-SR. Fe!cr!m!cit!mul 1tum!r cu celule cr!ma6ine a medul!suprarenalei2 se de$"!lt din celulele stem prim!rdiale2# L!cali$area 6e!cr!m!cit!mului este de re0ul intraa d!minal4 &n pr!cent de 3) - 33 * 1ca tum!r> adrenal i$!lat4 adrenal ilateral4 e7traadrenal i$!lat sau multipl2 sau e7traa d!minal + 5 * 1intrat!racic sau ! alt l!cali$are2# :elulele cr!ma6ine secretante4 sinteti$ea$ catec!lamineB pr!dusul 6inal este n!radrenalina 1NA24 e7cep%ie 6cnd medul!<adrenala4 unde peste )' * din NA este metilat la adrenalin 1A2# Testele screenin0 de rutin &ns4 utili$ate &n la !rat!r pentru c!n6irmarea 6e!cr!m!cit!mului4 sunt cele i!c9imice> NA plasmatic M.,,, p0Hml2B A plasmatic M /,,, p0Hml2B NA din urin M +4' - . !ri ca la n!rmal2B Acidul "anilmandelic 1ni"el n!rmal N ++ m0H./ !re2 cre(te &n 6e!cr!m!cit!m M +4' - . !ri mai mult ca la n!rmal# Se"eritatea mani6estril!r 6unc%i!nale 19ipertensiunea par!7istic4 transpira%ia4 pal!are4 ce6alee4 palpita%ii4 ta9icardie24 ce su0erea$ e7isten%a 6e!cr!m!cit!mului4 este le0at de starea de acti"itate a tum!rii secretante 1de a secreta catec!lamine acti"e2# Ast6el NA pr!duce mai mult "as!c!nstric%ie al6a<mediat cu 9ipertensiune diast!lic (i A determin mai mult stimulare cardiac eta<mediat4 cu pred!minan%a 9ipertensiunii sist!lice4 a ta9icardiei4 transpira%iei cu eritem al 6e%ei (i cu tremurturi# Fe!cr!m!cit!mul care secret ! cantitate mare de precurs!ri "as!dilatat!ri 1AOPA (i d!pamina24 p!ate s nu mani6este 9ipertensiune# O dat cu catec!laminele eli erate p!t 6i puse &n li ertate (i alte peptide 9!rm!ni 1A:TH4 eritr!p!ietin4 parat9!rm!n4 peptidul natriuretic atrial (i peptidul intestinal "as!acti"2 care p!t determina "ariate mani6estri clinice# b. Hiperaldostero ismul primar ,Sd. !o .

Ald!ster!nismul primar este un pr!ces pat!l!0ic re$ultat &n urma unei 9ipersecre%ii aut!n!me de ald!ster!n apr!ape &nt!tdeauna din c!rte7ul adrenal4 &n m!d ! i(nuit secundar unui aden!m s!litar sau une!ri prin 9iperpla$ia ilateral 1rar prin am ele pr!cese pat!l!0ice2#

Hipertensiunea este caracteri$at 9em!dinamic prin cre(terea "!lumului plasmatic4 0reut%ii c!rp!rale4 c!n%inutului de s!diu (i a re$isten%ei peri6erice# Ac%iunea pres!are a ald!ster!nului este le0at de e6ectele acestuia pe retenia de sodiu 1prin intermediul recept!ril!r renali4 pentru mineral!c!rtic!i$i4 recept!ri e0al recepti"i (i la 0luc!c!rtic!i$i2# @n pre$en%a e7cesului de mineral!c!rtic!i$i rea s!r %ia s!diului &n tu ul distal este crescut# Alte ac%iuni ale ald!ster!nului includ> - cre(terea numrului canalel!r de calciu &n celulele cardiaceB - 6i r!$a mi!cardicB - 6i r!$a "ascular (i renalB - in6lu7 de s!diu crescut &n mu(c9iul neted "ascular# :a ! c!nsecin% a e7pansiunii ini%iale a "!lumului "ascular (i a cre(terii presiunii sn0elui4 mecanismul ar!recept!r din pere%ii arteri!lel!r a6erente c!nduce la supresia secre%iei de renin# c. Hiperte siu ea i dus) pri ali steroi+i adre ali ,sd. !us#i /. Acest tip de 9ipertensiune este indus prin e7ces de c!rti$!l 1sindr!m :us9in02 sau prin cre(terea le0rii la recept!rii mineral!c!rtic!i$i 1e7ces de mineral!c!rtic!i$i prin in0estie de medicamente2 sau prin de!7ic!rtic!ster!nul 19iperpla$ia adrenal c!n0enital2# Sindr!mul :us9in0 este cau$at prin e7ces de 0luc!c!rtic!i$i 1c!rti$!l end!0en 6!rm idi!paticB ster!i$i e7!0eni 6!rm iatr!0en2# Hipertensiunea &n sindr!mul :us9in0 este pre$ent &n pr!p!r%ie de peste ;, * (i are ca mecanisme de pr!ducere> re%inerea de Na la ni"eluri crescute de c!rti$!l 1prin le0area la recept!rii mineral!c!rtic!i$i sau prin mecanisme n!n - recept!are2B cre(terea pr!duc%iei de mineral!c!rtic!i$i 1la pacien%ii cu tum!ri adrenale2B cre(terea ni"elului de renin (i scderea acti"it%ii di6eritel!r mecanisme "as!depres!are 1?inin-?ali?reina4 pr!sta0landine (i de NO2B Efectele majore ale hipertensiunii arteriale: Supra&ncrcarea acti"it%ii c!rdului ce se 6inali$ea$ prin 9ipertr!6ie "entriculului stn0 (i isc9emie mi!cardic# Accelerea$ pr!cesul de scler!$ la ni"elul di6eritel!r terit!rii "asculare> cardiac4 renal cere ral#

FIZIOPATOLOGIA HIPOTENSIUNII ARTERIALE Gal!rile limit ale tensiunii arteriale sist!lice ar 6i de +,, - +,' mm H0 iar "al!rile in6eri!are acestei limite ar caracteri$a 9ip!tensiunile arteriale pat!l!0ice# :!nstatarea c unii su iec%i cu tensiuni arteriale ! i(nuit de 3,H8, mm H0 nu pre$int nici ! mani6estare clinic atri ua il 9ip!tensiunii4 a dus la rec!mandarea s se c!nsidere ca 9ip!tensiuni arteriale pat!l!0ice numai acelea caracteri$ate prin diminuri tensi!nale de 5, - /, mm H0 su ni"elul tensi!nal de a$ al !lna"ului# S<au pr!pus numer!ase clasi6icri ale 9ip!tensiunil!r arteriale# Ast6el4 pe a$a etiologiei 9ip!tensiunil!r arteriale se p!t &mpr%i &n> - esen%ialeB - secundare 1simpt!matice2# &n 6unc%ie de durat se 0rupea$ &n> - par!7isticeB - tran$it!riiB - permanente# pe criterii eti!pat!0enice 9ip!tensiunile se clasi6ic &n> esen%ialeB simpt!matice care &n 6unc%ie de durata e"!lu%iei (i de mecanismele pat!0enice p!t 6i> - par!7istice 1supraacute2B - tran$it!rii 1acute2B - persistente 1cr!nice2# Hipote siu ile arteriale ese iale perma e te Sunt acelea &n care prin met!d!l!0ia curent de in"esti0a%ie nu se desc!per nici ! cau$ 0enerat!are# Apreciate a a"ea ! 6rec"en% de . - / * din t!talul p!pula%iei4 9ip!tensiunile esen%iale apar ! i(nuit la su iec%i de tip c!nstitu%i!nal lept!s!m - astenic la care e7ist ! pred!minan% parasimpatic (i sunt caracteri$ate prin diminuri ale de itului sist!lic (i ale t!nusului "en!m!t!r4 cu scderi c!nsecuti"e att ale presiunii sist!lice4 ct (i ale celei diast!lice4 su iec%ii respecti"i ducnd ! "ia% n!rmal (i de aceea unii aut!ri nici nu c!nsider 9ip!tensiunea esen%ial ca ! !al4 ci ca ! trstur c!nstitu%i!nal# Pentru e7plicarea pat!0eniei 9ip!tensiunii esen%iale s<au incriminat4 succesi"4

tul urri ale tutur!r 6act!ril!r care c!ntri uie &n c!ndi%ii 6i$i!l!0ice la re0larea tensiunii arteriale# Ast6el> s<a sus%inut ipoteza unui dezechilibru vago-simpatic4 re$ulat al unei dere0lri primare a centril!r "e0etati"i 9ip!talamici4 &n sensul pred!minan%ei t!nusului "a0al (i al diminurii t!nusului simpatic# s<a mai incriminat ! tulburare a mecanismelor baroreceptoare sinocarotidiene4 caracteri$at prin cre(terea sensi ilit%ii l!r4 cu stimulare c!nsecuti" a descrcril!r de impulsuri depres!are# al%i aut!ri au sus%inut c 9ip!tensiunea esen%ial ar 6i consecina scderii rezistenei periferice4 dat!rit unei elasticit%i an!rmale a pere%il!r arteriali iHsau a pre$en%ei &n circula%ie de mari cantit%i de su stan%e "as!dilatat!are# ar 6i consecina hipovolemiei determinat de cre(terea cantit%il!r de sn0e din sect!arele re$er"!r# s<a enun%at (i p!si ilitatea participrii un!r dereglri endocrine4 6iind d!"edit &n acest sens ! 9ip!pla$ie aden!9ip!6i$ar (i ! 9ip!6unc%ie c!rtic!suprarenalian4 dar nu s<a c!nstatat (i ! insu6icient sinte$ a catec!laminel!r# Hipote siu ile arteriale secu dare ,simptomatice. Sunt acelea care &ns!%esc ! anumit a6ec%iune cun!scut4 semni6ica%ia l!r pat!l!0ic depin$nd de aceea a a6ec%iunii cau$ale# @n 6unc%ie de m!dul de instalare (i de mecanismele de pr!ducere se p!t di6eren%ia urmt!arele tipuri> A. Hipotensiunile paroxistice (supraacute Sunt caracteri$ate prin diminuarea rutal a de itului cardiac (i4 c!nsecuti"4 a iri0a%iei cere rale4 care se mani6est clinic prin sinc!p4 lip!timie sau c9iar prin m!arte clinic# Pe a$a mecanismului pat!0enic primar sinc!pele sunt de !ri0ine ner"!ase sau cardiac# Sinc!pele de !ri0ine ner"!as sunt c!nsecin%a un!r mecanisme neur!< re6le7e (i se dat!resc &n special diminurii acti"e a re$isten%ei peri6erice# Len%i!nm cte"a tipuri eti!pat!l!0ice de sinc!pe ner"!ase> sinc!pa em!%i!nal4 ce p!ate apare &n !rt!statism dar (i &n clin!statism cu !ca$ia un!r em!%ii puternice ne0ati"e4 a un!r dureri 6!arte intense4 la ! inJec%ie su cutanat sau ! punc%ie "en!as etcB sinc!pa mic%i!nal4 ! ser"at pred!minant la r a%i tineri la s6r(itul mic%iunii sau imediat dup aceea4 se instalea$ rutal4 dar re"enirea este rapid (i c!mplet (i are ca mecanism ! "as!dilata%ie rutalB sinc!pa tusi0en4 apare la c!pii cu tuse c!n"ulsi" precum (i la adul%ii tu(it!ri cu !ca$ia c9intel!r de tuse care pr!"!ac cre(teri ale presiunii
+,

intrat!racice asemnt!are cel!r pr!duse prin mane"ra Galsal"a4 &mpiedicnd &nt!arcerea "en!as (i diminund tensiunea arterial prin scderea de itului sist!lic (i a celui cardiac# Sinc!pele de !ri0ine cardiac se dat!resc diminurii ru(te a de itului cardiac4 inter"enit ca un accident acut &n cursul un!r a6ectri cardiace 6unc%i!nale sau !r0anice# @n 6unc%ie de mecanismul l!r de pr!ducere se di6eren%ia$ d!u "ariante (i anume> sinc!pe cardiace4 pr!"!cate re6le7 prin stimulare intens a "a0ului p!t 6i declan(ate de stimuli pr!"eni%i din !ricare !r0an care p!sed termina%ii recept!are "a0ale4 mai 6rec"ent 6iind ! ser"ate cu !ca$ia un!r e7pl!rri instrumentale ale tu ului di0esti" 1es!6a0!0astr!sc!pie4 rect!si0m!id!sc!pie2 sau ale cil!r respirat!rii superi!are 1 r!n9!sc!pie24 punc%ia pleural4 dar aprnd (i dup c!mprimarea ilateral a 0l! il!r !culari# sinc!pe cardiace din a6ec%iuni !r0anice ale c!rdului care alterea$ 0enerarea (i transmiterea stimulil!r de c!ntrac%ie4 ca de pild sindr!mul Adam St!?es &n care se instalea$ un l!c t!tal t!tal atri!<"entricular# =# Hip!tensiunile tran$it!rii 1acute2 Sunt c!nsecin%a dep(irii capacit%il!r 6unc%i!nale ale mecanismel!r neur!re6le7e de re0lare a tensiunii arteriale (i se pr!duc ca urmare a 9ip!"!lemiei sau a diminurii acute a de itului sist!lic# 9ip!"!lemiile acute une!ri sunt a s!lute4 instalate c!nsecuti" pierderil!r e7tra"asculare de> sn0e 19em!ra0ii interne sau e7terne de di"erse eti!l!0ii24 plasm 1arsuri &ntinse4 sindr!m de stri"ire4 perit!nite4 pancreatite acute necr!tice (i 9em!ra0ice2 sau de lic9ide electr!litice 1!clu$ie intestinal4 dilata%ie 0astric acut4 diarei pr!6u$e4 "rsturi inc!erci ile4 diure$e mari de di"erse cau$e4 sud!ra%ie e7cesi"2# Aiminuarea acut a de itului sist!lic p!ate 6i dat!rit scderii 6!r%ei de c!ntrac%ie a c!rdului sau un!r ! stac!le &n umplerea sau e"acuarea "entricular# Scderea 6!r%ei de c!ntrac%ie a mi!cardului p!ate 6i pr!dus de mi!cardite acute 10ripal4 pneum!nic4 reumatic4 septicemic24 in6arctul mi!cardic acut# :# Hip!tensiunile cr!nice @ns!%esc ! serie de a6ec%iuni end!crine4 cardiace sau neur!l!0ice cr!nice care inter6er la di"erse ni"ele cu mecanismele de re0lare a tensiunii arteriale# Ae ! icei aceste 9ip!tensiuni secundare cr!nice nu sunt prea se"ere de!arece prin ac%iunea mecanismel!r ar!recept!are este c!ntracarat mai mult sau mai pu%in tendin%a de scdere a tensiunii arteriale# Hip!tensiunea arterial din insu6icien%ele un!r 0lande end!crine 1aden!9ip!6i$4 c!rtic!suprarenal4 tir!id4 0!nade2 este dat!rit de6icitului un!r
++

9!rm!ni care de%in r!luri imp!rtante &n 9!me!sta$a tensi!nal# Hip!tensiunile end!crine au mecanisme di6erite de pr!ducere4 sunt de ! icei m!derate (i une!ri se mani6est numai cu !ca$ia s!licitril!r 9em!dinamice intense# Insu6icien%a aden!9ip!6i$ar4 caracteri$at prin de6icitul tutur!r 9!rm!nil!r tr!pi4 este c!nsecin%a 6ie a e7tirprii c9irur0icale a 0landei4 6ie a un!r a6ec%iuni distructi"e 1necr!$ p!stpartum24 tum!ri de "ecintate 1crani!6arin0i!m4 menin0i!m2 sau a un!r tum!ri 9ip!6i$are 1aden!ame2# Hip!tensiunea este apr!ape c!nstant pre$ent4 are un caracter &n special sist!lic (i este a0ra"at de !rt!statism (i e6!rtul 6i$ic# Insu6icien%a c!rtic!suprarenalian cr!nic se &ns!%e(te apr!ape c!nstant de 9ip!tensiune sist!l! - diast!lic4 cu "al!ri ! i(nuite &ntre ;, - 3, mm H0 pentru presiunea sist!lic (i &ntre ', - ), mm H0 pentru cea diast!lic4 "al!ri care scad pr!0resi" cu a0ra"area !lii (i sunt accentuate de !rt!statism# Li!carditele cr!nice4 sec9ele ale un!r mi!cardite acute sau c!nsecin%e ale un!r !li cr!nice in6ec%i!ase 1tu ercul!$4 lues24 se &ns!%esc 6rec"ent de 9ip!tensiuni de ! icei m!derate4 ca urmare a diminurii 6!r%ei de c!ntrac%ie a c!rdului4 6i rele mi!cardice le$ate 6iind &nl!cuite cu %esut cicatriceal (i ast6el sc$nd 6!r%a 0l! al de c!ntrac%ie# Hip!tensiunea este sist!lic 19ip!tensiune de de it2# Gal"ul!patiile cr!nice4 att cele care crea$ ! stac!le la e"acuarea "entriculului stn0 1sten!$ele a!rtice24 ct (i cele care diminu umplerea "entricular 1sten!$a mitral24 p!t pr!"!ca 9ip!tensiuni arteriale prin tul urri ale 9em!dinamicii intracardiace# Ast6el &n sten!$ele a!rtice strnse4 mai ales4 &n cele calci6icate4 presiunea sist!lic este n!rmal# Ai6icult%ile 9em!dinamice apar mai ales cu !ca$ia necesit%il!r de adaptare rapid4 cnd c!ntractilitatea "entriculului stn0 supras!licitat nu p!ate cre(te c!respun$t!r necesit%il!r (i apar mani6estri ale de6icitului iri0a%iei centrale 1lip!timii4 sinc!pe2# Pericarditele c!nstricti"e e"!luea$ ! i(nuit cu 9ip!tensiune u(!ar 1presiunea sist!liccuprins &ntre 3, - ++, mm H04 presiunea diast!lic n!rmal (i di6eren%iala sc$ut24 prin diminuarea m!derat a de itului sist!lic4 din cau$a umplerii inc!mplete a "entriculil!r &n diast!lB de asemenea4 aderen%ele pericardului cu %esuturile "ecine tul ur e6icien%a sist!lei4 ceea ce are ca urmare cre(terea "!lumului re$idual4 care c!ntri uie suplimentar la accentuarea 9ip!tensiunii# Ledica%ia anti9ipertensi" de$!r0ani$ea$ temp!rar re6le7ele circulat!rii4 prin mecanisme "ariate4 ac%i!nnd la di"erse ni"eluri ale arcului re6le7 simpatic!adrener0ic# Ac%iunea antipertensi" a acest!r di"erse dr!0uri p!ate une!ri s dep(easc sc!pul urmrit (i s determine alterarea re6le7el!r circulat!rii4 mani6estat mai ales prin hipotensiune ortostatic. Asemenea incidente apar une!ri din cau$a suprad!$rii4 dar alte!ri se p!r pr!duce (i dup d!$e
+.

terapeutice4 &n special la "rstnici4 la cei cu !li cere r! - "asculare sau cu neur!patii peri6erice4 la care circula%ia este c!ntr!lat de6ectu!s#

+5