S.C.

POOL-UL DE ASIGURARE
MPOTRIVA DEZASTRELOR NATURALE S.A.
Bucuresti, Str. A. Puskin nr. 30, etaj I, Sector I
RO10 FNNB 0020 0284 5645 RO02, deschis la Credit Europe Bank, sucursala Moilor
Registrul Comerului J40/10819/2009, CUI 26191737, RA-065/2009
ASIGURATOR AUTORIZAT: Groupama Asigurri SA
Bucuresti, Str. M. Eminescu, nr. 45, Sector I
Registrul Comerului J40/2857/2010, CUI 6291812, RA-009
Nr: Serie:
Declaraie de Asigurare
ASIGURAREA OBLIGATORIE MPOTRIVA DEZASTRELOR
NATURALE A CLDIRILOR CU DESTINAIE DE LOCUIN
Nume, prenume, denumire
CNP/CUI
Strada
Tel/Fax
n calitate de:
Beneficiarul asigurrii:
Localitatea
Localitate
Vecinti
Zon cu risc sporit de:
Compus din:
Anul construciei: Anul consolidrii:
camere n suprafa de mp (suprafa util)
Strada
E-mail
Nr.
Nr.
Scara Etaj Ap. Sector/Judet
Scara Etaj Ap. Sector/Judet
domiciliat/cu sediul n localitatea
SUBSEMNATUL
ADRESA CLDIRII / APARTAMENTULUI CE URMEAZ A FI ASIGURAT
AMPLASARE
STRUCTURA DE REZISTEN
PLANEE
Proprietar mputernicit al proprietarului Motenitor legal Reprezentant al societii
i reprezint: Locuin Locuin social
Urban
Cadre (stlpi i grizi) din:
Beton armat Metal Lemn
Lemn
Panouri prefabricate
Diafragme turnate
Beton armat Profile metalice cu corpuri de umplutur
Altele
Altele
Perei din zidrie portant
Inundaie
Bloc Cas cu: Subsol Demisol Parter Mansard Etaje
Cutremur Alunecare de teren
Rural
Locuin de serviciu Locuin de protocol
Locuin de intervenie Locuin de necesitate Cas de vacan
S.C. POOL-UL DE ASIGURARE
MPOTRIVA DEZASTRELOR NATURALE S.A.
Bucuresti, Str. A. Puskin nr. 30, etaj I, Sector I
RO10 FNNB 0020 0284 5645 RO02, deschis la Credit Europe Bank, sucursala Moilor
Registrul Comerului J40/10819/2009, CUI 26191737, RA-065/2009
ASIGURATOR AUTORIZAT: Groupama Asigurri SA
Bucuresti, Str. M. Eminescu nr. 45, Sector I
Registrul Comerului J40/2857/2010, CUI 6291812, RA-009
PEREI EXTERIORI
PEREI INTERIORI
ACOPERI
PARDOSELI CAMERE
NCLZIRE
Beton armat Crmid BCA Piatr Lemn Paiant Chirpici
Beton armat
Beton
nvelitoare din:
Teras
Parchet Duumea Gresie Linoleum Mozaic
arpant din:
Tabl igle Olane Stuf Altele
Altele
Altele
Altele
Altele
PARDOSELI BAIE, BUCTRIE, HOLURI
ZUGRVELI CAMERE
TMPLRIE EXTERIOAR
Gresie Ciment
Vopsea lavabil
Termopan
nclzire central Central termic proprie Sobe cu lemne Sobe cu gaze
Aluminiu PVC Lemn Simpl Dubl Tripl
Var
Tavane: Rigips
Hum Calciu Tapet
Mozaic Altele
Crmid BCA Piatr Lemn
Lemn
Paiant Chirpici
Altele
Declar pe proprie rspundere ca datele comunicate n aceast DECLARAIE DE ASIGURARE sunt
reale, complete i corecte i sunt de acord ca acestea s stea la baza ncheierii contractului de asigurare, i s
fac parte integrant din acesta, ntelegnd c declaraiile false pot implica rspunderea penal conf. art. 292
Cod penal.
Data:
Ziua Luna Anul
Solicitant
Nume, Prenume
Semntura