LIPOPROTEINELE PLASMATICE. DISLIPIDEMIILE. INVESTIGAREA MODIFICRILOR METABOLISMULUI LIPIDIC.

PRINCIPIILE FARMACOTERAPIEI DISLIPIDEMIILOR Principalele lipide din plasm cu importan practic sunt: acizii grai (AG), trigliceridele (TG), fosfolipidele (FL) i colesterolul (Col). Lipidele plasmatice pot fi analizate prin dou procedee: a) dozarea lipidelor ca specii moleculare, prin reacii specifice sau prin extracie cu solveni selectivi i dozarea fiecrei fraciuni; lipemia total este de 4 -8 g/l, trigliceridele 0,5 1,9 g/l, fosfolipidele totale 1,8 2,6 g/l, colesterolul total 1,5 2,5 g/l, acizii grai liberi 0,08 0,2 g/l. b) Separarea lipoproteinelor ca entiti morfofuncionale i cercetarea compoziiei lor proteice i lipidice. Lipoproteinele plasmatice reprezint complexe lipoproteice cu funcie de transport a lipidelor exo- i endogene. Componentele proteice snt denumite apolipoproteine (apo). LP au o structur comun, lipidele nepolare, TG i esterii colesterolului, formeaz un miez hidrofob, iar lipidele amfipatice, colesterolul i fosfolipidele, i apolipoproteinele alctuiesc nveliul hidrofil. LP cuprind i cantiti mici de glucide (sub form de glicoproteine). Asocierea LP se face prin legturi necovalente. n timpul metabolismului intravascular al LP are loc schimbul i transferul de proteine i lipide ntre clasele de lipoproteine sau ntre acestea i esuturi. ANALIZA LIPOPROTEINELOR PLASMATICE LP plasmatice pot fi separate prin ultracentrifugare i prin electroforez. Ultracentrifugarea are la baz diferenele de densitate n raport de componena lipidic i proteic. TG pure au densiti de 0,95 g/cm3, proteinele pure au densiti mai mari de 1,28 g/cm3. n cmpuri gravitaionale puternice LP, dup densitatea mediului de suspensie se vor sedimenta (dac au densiti mai mari dect ale mediului) sau vor flota, dac au densiti mai mici. Prin centrifugare au fost obinute 4 fraciuni lipoproteice majore: - chilomicronii - LP cu densitate foarte mic (VLDL, de la very low density lipoproteins) - LP cu densitate mic (LDL, de la low density lipoproteins) - LP cu densitate mare (HDL, de la high density lipoproteins) LP, n principal prin componentele lor proteice superficiale, poart sarcini electrice i pot fi separate prin electroforez. Separarea se efectueaz la pH alcalin (8,6) pe geluri de agaroz, de poliacrilamid. Prin aceast tehnic snt separate 4 fraciuni: - chilomicronii care nu migreaz - pre - - LP (corespund VLDL) - LP (corespund LDL) - LP (corespundHDL) De notat c serul obinut din sngele normal recoltat dimineaa dup un post de 10 12 ore (a jeun) nu cuprinde chilomicroni i VLDL snt prezeni n urme. Acizii grai liberi, asociai cu serumalbumina, nu constituie o fraciune lipoproteic propriu zis.

Tabelul 1: Principalele clase de lipoproteine i caracteristicile lor

Lipoproteina Densitate, g/c0m3

Chilomicroni < 0,94

VLDL IDL (pre- -LP) 0,94-1,006 1,000 25-75 7-10 90-93 55-65 6-8 12-14 12-18 2-4 h. Ficat Intestin Transportul TG endogene Rol proATS 50-200 1,019

Diametru, nm 75-600 Proteine, % 1-2 Lipide, % 98-99 Trigliceride, % 86-94 Colesterol, % 0,5-1 Colesteride, % 1-3 Fosfolipide, % 3-8 Timpul de 10-15 min njumtire Surs Intestin

LDL ( -LP) 1,0191,063 20-25 14-25 75-86 8-12 5-10 35-40 20-25 2,5 zile Circulaie

HDL ( - LP) 1,063-1,21 10-20 45-55 45-55 3-6 3-5 14-18 20-30 3-5 zile Ficat Intestin Circulaie Transportul Col spre ficat Rol antiATS B. 170-350 F. 220-470 A I, II, D, E, C I, II, III

Rol

Transportul TG exogene

Concentraia n plasm, mg/dl Apoproteinele B 48, E constituente A I, II, IV C I, II, III

Transportul Col spre esuturi Rol proATS 200-300

B 100, C B 100, A I, II, D, -I C I, II, III, E, C I, II, C II, III, E III E

Apoproteinele ndeplinesc urmtoarele roluri n cadrul metabolismului LP: - asigur solubilizarea lipidelor n mediul apos al plasmei - snt cofactori pentru enzimele eseniale ale metabolismului lipidic - snt liani pentru diferii receptori Apoproteinele se gsesc sub diferite variante, fiind incluse n diferite LP i avnd funcii distincte.

Tabelul 2: Principalele tipuri de apoproteine i caracteristicile lor Apoproteina AI LP n care se gsete predominant HDL Conc. n Funcia plasm, mg/dl intestin, 100-120 Constituent major al HDL. ficat B 115-190 Activator al LCAT. Legarea F 115-220 de receptorii HDL i transportul invers al Col intestin, 30-50 Rol structural Activator al ficat 21-53 TGLH intestin, <50 Activator al LCAT. ficat 13-16 Transportul invers al Col ficat 70-120 Biosinteza i secreia B 70-160 VLDL. Legarea cu F 60-150 receptorii specifici pentru LDL (exercit un feedback negativ asupra sintezei Col) Intestin <50 Secreia chilomicronilor ficat 4-8 Activator al LCAT (in vitro) ficat 3-7 Activator al B 2-8 lipoproteidlipazei F 1-6 ficat 12-20 Inhibitor al B 5-18 lipoproteidlipazei F 7-16 ficat 6-10 Transportor de Col esterificat ntre diverse LP Ficat, 3-6 Legarea cu receptorii apo E macrofage B 1-6 (E3/4) din hepatocit. F 1-5 Legarea cu receptorii B/E din esut (E4/4). Influeneaz creterea i repararea SN. ficat < 30 Necunoscut. Factor de risc pentru ATS. Reglarea activitii procoagulante 0-35 Locul sintezei

A II A IV B 100

HDL CM, HDL VLDL, LDL, IDL

B 48 CI C II C III

CM CM, VLDL, HDL CM, VLDL, HDL

CM, VLDL, HDL

D E (E2, E4)

HDL E3, IDL, CM, VLDL

Apo (a)

LP (a)

CM

Tabelul 3: Principalele enzime specifice implicate n metabolismul lipoproteinelor Enzima Funcia specific Lipoproteidlipaza endotelial Degradarea TG din CM i VLDL, avnd drept (LPL) catalizator apo C II Lipaza hepatic (TGLH) Completeaz activitatea LPL, hidroliznd TG i FL din restul chilo, LDL, i HDL Lecitin-colesterol-acil-transferaza Maturarea -LP prin esterificarea Col liber. Reacia (LCAT) activat de apo AI Proteina de transfer a esterilor de Catalizeaz transferul esterilor de Col de pe HDL i Col (CEPT) LDL pe LP bogate n TG; fenomenul este concomitent cu transferul TG pe HDL i LDL Acil-colesterol-acil-transferaza Catalizeaz esterificarea Col la nivelul esuturilor (ACAT) periferice, necesare stocrii Col HMG-CoA reductaza Enzima reglatoare n sinteza endogen de Col

CHILOMICRONII Chilomicronii sunt lipoproteine cu un coninut mare de lipide (98-99%) i puine proteine (1-2%). Au densiti mai mici ca ale serului (1,006) i prin pstrarea serului la rece chilomicronii se ridic la suprafa sub forma unui strat cremos. Sunt sintetizai n celulele mucoasei intestinale i ncorporeaz lipidele alimentare absorbite. Sunt secretai n vasele limfatice care dreneaz intestinul i la nivelul canalului toracic trec n plasm. Particulile primare, adc chilomicronii nscnzi, cuprind apo-B48 i apoA. n plasm are loc transferul pe chilomicroni a apoproteinelor C i E de la -LP. Chilomicronii snt prezeni n plasm dup ngerare de alimente bogate n grsimi. Dup 6 -7 ore de la ngestia de grsimi chilomicronii dispar din snge. Catabolismul chilomicronilor are loc n dou etape. n prima etap TG componente snt hidrolizate sub aciunea lipoproteidlipazei. Aceast enzim hidrolizeaz TG din componena lipoproteinelor. Posed specificitate fa de legturile 1 i 3 din TG, 2 monogliceridele obinute snt scindate la glicerol i acid gras numai dup izomerizarea n 1(3)-monoglicerid. esuturile cele mai bogate n lipoproteidlipaz snt esutul adipos, muchii scheletici, miocardul, glanda mamar, pulmon. Aceste esuturi utilizeaz acizi grai pentru oxidare (muchi scheletici, miocard), depozitare (esut adipos), secreie de grsimi (glanda mamar). Enzima se afl pe suprafaa luminal a endoteliului vascular fiind ancorat prin glicozaminoglicani. Heparina elibereaz enzima n plasm. Lipoproteidlipaza este activat de apo C II. Lipoproteidlipaza din miocard are afinitate mai mare pentru substrat (Km mic) dect enzima din esutul adipos, adc cnd nivelul chilomicronilor este sczut, miocardul extrage cu vitez mai mare trigliceridele plasmatice dect esutul adipos. Activitatea lipoproteidlipazei n esutul adipos este reglat de factori nutriionali i hormonali. Activitatea enzimei crete dup ingestia de grsimi i glucide. Lipoproteidlipaza din glanda mamar este dependent de stimularea prin prolactin, are activitate ridicat numai n perioada de lactaie. Pe msur ce hidroliza trigliceridelor avanseaz, componenii superficiali devin

supranumerari. Colesterolul liber, fosfolipidele, apo C snt transferate pe -LP i chilomicronii devin resturi chilomicronice. A dou etap a catabolismului chilomicronilor const n captarea resturilor de ctre ficat, captare facilitat de apo E (interacioneaz cu E-receptorii din hepatocit). Componenii resturilor chilomicronice snt hidrolizai i utilizai n mod specific. Pe aceast cale ajunge la ficat o parte din colesterolul exogen i cel intestinal.

LIPOPROTEINELE CU DENSITATE FOARTE JOAS (VLDL, pre--LP) Pre- -LP snt sintetizate n ficat, au un coninut ridicat de lipide (90-93%) - 5565% TG, 12-18% fosfolipide, colesterol esterificat 12-14% i colesterol liber 6-8%. Particulile nscnde cuprind apo B-100 drept component major, n plasm primesc apo C i apo E de la -LP. Funcia principal a pre- -LP este transportul trigliceridelor sintetizate n ficat spre esuturile extrahepatice. VLDL snt prezente n plasm dup ingerare de raii bogate n glucide. Excesul caloric de glucoz este convertit n ficat n trigliceride i export at sub form de pre- -LP. Sngele recoltat diminea de la un subiect normal dup un post de 8-10 ore este practic lipsit de VLDL. n foame prelungit, n inaniie, n diabet, plasma cuprinde VLDL ca urmare a unei sinteze crescute de trigliceride hepatice pe seama acizilor grai liberi circulani. VLDL circulante, mbogite n apo C-II, activator al lipoproteidlipazei, snt supuse aciunii acestei enzime care hidrolizeaz trigliceridele. Glicerolul este eliberat n plasm, iar acizii grai snt captai n esuturi. Progresiv cu scderea trigliceridelor are loc i pierderea de apo C-II care trece pe HDL. Particulele se mbogesc cu colesterol, furnizat de HDL. Apo D, component a HDL, funcioneaz ca o acil -colesterol-estertransferaz i colesterolul esterificat este transferat din HDL pe VLDL. mbogirea VLDL n colesterol mai poate avea loc cu participarea lecitin colestrol-acil-transferazei (LCAT) enzim plasmatic. Apo C-I, component al VLDL, activeaz aceast enzim. LCAT catalizeaz reacia: Lecitin + Colesterol 2-lizolecitin + Acilcolesterol Lizolecitina mai hidrofil este eliberat n plasm, iar acilcolestrolul nepolar migreaz n miezul particulei. Locurile superficiale eliberate vor fi ocupate cu colesterol furnizat de HDL. Paralel cu hidroliza trigiceridelor, mbogirea cu Col, apo C trec la HDL, astfel VLDL snt transformate n IDL. Cca 50% sunt catabolizate n ficat prin interaciunea cu E-receptorii, iar 50% snt transformate n LDL. n acest proces locul primordial i revine trigliceridlipazei hepatice, care scindeaz trigliceridele IDL, astfel transformndu-le n LDL.

LIPOPROTEINELE CU DENSITATE JOAS (LDL, -LP) -LP au un coninut lipidic de 75-86%, componenta majoritar fiind colesterolul, 35-40% colesterol esterificat, 3-10% colesterol liber, 20-25% fosfolipide i 8-12% trigliceride. Apo majoritar este B-100. LDL se formeaz n plasm din VLDL dup ndeprtarea trigliceridelor sub aciunea LPL i TGL H i mbogire cu colesterol. LDL snt prezente n sngele recoltat dimineaa dup un post de 8-10 ore i cuprinde aproximativ 70% din colesterolul total plasmatic. LDL au rol de a furniza colesterol diverselor esuturi. Catabolismul LDL se realizeaz pe dou ci: Calea specific prin receptori reglabili caracteristic pentru ficat, suprarenale, limfocite, fibroblati, celule musculare netede. Metabolizarea -LP pe acesta cale include urmtoarele etape: 1. LDL plasmatice prin intermediul apo B-100 i apo E interacioneaz cu receptorii specifici de pe suprafaa celulelor 2. Lipoproteinele fixate pe receptori snt translocate n interiorul celulei dup care particulele lipoproteice fuzioneaz cu lizozomii (endocitoz). 3. n lizozomi componentele LDL, proteine, fosfolipide, colesterol esterificat, trigliceride snt hidrolizate de enzime lizozomale. Colesterolul liber este utilizat pentru nevoile proprii ale celulei (construcia membranelor, sinteza de hormoni steroidici, acizi biliari) iar surplusul este esterificat i depozitat n celul. Aceast reacie este catalizat de enzima acil-CoA-colesterolaciltransferaza (ACAT), rezultnd esteri ai colesterolului cu acizii palmitic, palmitooleic, oleic. Colesterolul liber furnizat celulelor de LDL: - inhib HMG-CoA-reductaza, ca rezultat sinteza colesterolului n esuturile extrahepatice este meninut la un nivel sczut; - inhib sinteza receptorilor B,E, astfel determin micorarea numrului lor pe membran i diminuarea captrii LDL - activeaz enzima microzomial ACAT Afinitatea receptorilor membranari pentru LDL, necesar stocrii Col, este foarte mare, funcionnd maximal la o concentraie a colesterolului LDL de 25 mg%. La om valoarea LDL-colesterolului este de 120mg%, ceea ce explic inciden crescut a aterosclerozei. Calea nespecific caracteristic pentru macrofage. Macrofagele posed mecanisme alternative de nglobare a LDL indepenedente de receptorii clasici pentru LDL. Macrofagele ncorporeaz LDL care prezint alterri ale componentelor proteice sau lipidice. Receptorii care recunosc LDL modificate snt numii scavenger receptors (gunoier) sau receptori pentru acetil -LDL. Aceti receptori nu snt reglai prin feed-back negativ (cum se regleaz receptorul clasic LDL) i, ca urmare, prin ncrcarea macrofagelor n mod excesiv cu Col apar celulele spumoase. Modificrile biochimice ale LDL constau n acetilri, glicozilri ale apo (apo B -100, apo E) i /sau alterri oxidative ale acizilor grai nesaturai. Hepatocitele posed receptori pentru LDL (care prezint specificitate pentru apo E) avnd capacitatea de a internaliza aceste lipoproteine.

LIPOPROTEINELE CU DENSITATE NALT (HDL, -LP) -LP au un coninut lipidic de 45-55%, predominnd fosfolipidele 20-30%, colesterolul 17-23% i trigliceridele 3-6%. Componena proteic majoritar este apo A (AI, AII) dar conin cantiti mici de apo C, D, E. Nu cuprind apo B. HDL snt secretate i sintetizate de hepatocite i enterocite sub forma unor particule nscnde de form discoidal, alctuite dintr-un strat dublu lipidic (fosfolipide, colesterol) i apo A, apo E. Particulele nscnde din intestin nu conin apo E. Prin schimburi ntre celelalte lipoproteine plasmatice i celule particulele nscnde se transform n HDL mature. n aceste transformri un rol deosebit l are LCAT plasmatic, activat de apo AI component al HDL nscnde. Sub aciunea acestei enzime colesterolul este esterificat la acil-colesterol, care migreaz n interiorul particulei. Stratul superficial al HDL este ocupat de colesterolul preluat din esuturi i din alte LP plasmatice (chilomicroni). Reacia catalizat de LCAT decurge i pe suprafaa HDL mature, atunci cnd ele snt suprasaturate cu colesterol liber. Colesterolul esterificat format este transferat pe chilomicroni, VLDL, LDL cu participarea proteinei transportor de colesterol esterificat (apo D) din componena HDL. HDL3 srace n colesterol, devin puternici acceptori de colesterol i fosfolipide. n acest proces un rol important i revine lipoproteidlipazei, care catalizeaz hidroliza trigliceridelor din componena chilomicronilor i VLDL. HDL snt LP prezente n sngele recoltat de la un subiect normal (dup 8-10 ore de post) alturi de LDL. LDL cuprind 30% din colesterolul total din plasm. HDL snt catabolizai la nivelul ficatului. Prin intermediul apo E particulele interacioneaz cu receptorii de pe suprafaa hepatocitelor, snt internalizai i componentele degradate. Rolul principal al HDL este transportul colesterolului din celulele extrahepatice n ficat, sediul catabolismului colesterolului (transformare n acizi biliari i excreie prin bil).

LIPOPROTEINA(a) Lipoproteinele(a) reprezint complexe lipoproteice cu densitatea de 1,05 -1,085 g/cm3 i diametrul 21,0-16,5 nm. Conin 27% proteine, 65% lipide i 8% glucide. Lipidele 59% colesterol esterificat, 14% colesterol liber, 14 fosfolipide, raportul lecitin/sfingomielin este 2:1. Proteinele snt reprezentate de apo B -100 i apo (a) protein cu un grad nalt de glicozilare 28%. Datorit componentei glucidice apo (a) interacioneaz cu metalele, n deosebi cu Ca2+ (reacie reversibil). Coninutul nalt de acizi sialici confer apo (a) sarcin electric mai negativ i determin mobilitatea VLDL. n LP (a) apo (a) este fixat de apo B printr-o punte disulfidic. Se consider c sediul sintezei LP (a) este ficatul. Referitor la catabolismul LP(a) se presupune captarea lor cu participarea receptorilor pentru LDL. Dar afinitatea receptorilor pentru LP(a) este mult redus comparativ cu LDL. Aceasta se lmurete prin faptul c apo (a) este fixat cu apo B-100 n locul de interaciune cu receptorul (AA 3345-338) din apo B-100. Timpul de njumtire este egal cu 3,3 zile. Concentraia LP (a) este de 3,2 mg% (0,045-13,3 mg).

Aterogenitatea LP (a) se explic n felul urmtor: - Apo (a) fixnd apo B mpiedic degradarea acestor LP prin intermediul receptorilor LDL, ceea ce determin circulaia mai ndelungat a lor n snge, face posibil modificarea LP (a) i ptrunderea lor n celule prin endocitoz nereglat. - Apo (a) intervin n mecanismele coagulrii, i anume concureaz cu plasminogenul pentru locurile de fixare la fibrin, astfel diminueaz fibrinoliza. - Apo (a) stimuleaz creterea celulelor musculare netede n intima aortei.

DISLIPOPROTEIDEMIILE (DLP) Modificarea concentraiei lipidelor totale plasmatice, a uneia dintre fraciuni sau alterarea raportului dintre diversele componente este denumit dislipidemie. Dac inem seam c lipidele snt ncorporate n lipoproteine rezult c orice dislipidemie este o dislipoproteidemie. DLP sunt hiperlipoproteidemii (HLP) i hipolipoproteidemii. HLP constau n creterea concentraiei fraciunilor normale LDL i HDL sau apariia i persistena n ser a chilomicronilor i VLDL, lipoproteine care snt practic absente n serul recoltat dimineaa dup o noapte de post. DLP snt clasificate n primare i secundare. DLP primare (ereditare, familiale) snt datorate genelor care controleaz sinteza, transportul sau utilizarea LP. Cele secundare snt consecina unor maladii ale organelor interne, depind de gravitatea patologiei primare i pot fi nlturate prin tratarea ei. Ambele snt clasificate de Asociaia European de ateroscleroz n hipercolesterolemii, hipertrigliceridemii i hiperlipidemii mixte sau combinate. HLP primare sunt clasificate dup Friederickson n funcie de aspectul fenotipic, dup aspectul serului, metodele de separare a lipoproteinelor i examenul biochimic n ase tipuri, I-VI, tipul II avnd dou variante IIa i IIb. Tabelul 4: Clasificarea principalelor tipuri de HLP dup Friederickson Tipul HLP I II a II b III IV V VI Lipoproteina caracteristica Chilomicronii LDL LDL i VLDL IDL VLDL VLDL i chilomicronii HDL Corespondena n clasificarea actual Hipertrigliceridemie Hipercolesterolemie Hiperlipidemie mixt Hiperlipidemie mixt Hipertrigliceridemie Hipertrigliceridemie Hipercolesterolemie

Hiperlipoproteidemia de tip I: (hiperchilomicronemie familial, hipertrigliceridemie exogen major) Afeciunea este determinat de deficiena genetic de LP sau de activatorul su, apo C II. Scderea secundar a degradrii chilomicronilor determin acumularea n plasm, la peste 12 ore dup un prnz bogat n lipide. Tabloul clinic: - crize repetate de pancreatit acut, deoarece chilomicronii snt degradai nespecific de lipaza pancreatic; liza incomplet a TG i FL elibereaz acizi grai i lizolecetin, capabili s determine leziuni ale endoteliului vaselor pancreatice i s iniieze autodistrugerea pancreasului; - hepatosplenomegalia prin acumularea de chilomicroni n sistemul fagocitelor mononucleate din aceste organe; - xantoame multiple, eruptive i xantelasme prin acumularea de chilomicroni n histiocite; - lipemia retinalis la examenul oftalmoscopic; se refer la aspectul palid al vaselor din retin, determinat de aspectul cremos al sngelui, cnd TG depesc 2000 mg/dl. Cu toate c are loc creterea TG, afeciunea nu este nsoit de ateroscleroz precoce. Diagnosticul de laborator: testul chilomicronilor este pozitiv serul rcit la 4oC formeaz n eprubet un supranatant cremos i infranatant clar; creterea nivelului TG (4000-10 000 mg/dl), nivelul colesterolului fiind normal; n unele cazuri este mrit fracia VLDL; activitatea LPL serice nu crete dup injectarea de heparin (LPL este activat natural de ctre lanurile de heparan-sulfat ancorate pe celulele endoteliale); electroforeza apoproteinelor difereniaz cele dou tipuri genetice (scderea LPL sau scderea apo C II), evideniind un nivel normal, respectiv sczut de apo c II). Hiperlipoproteidemia de tip II a: (hiper- -lipoproteidemie, hipercolesterolemie familial) Este o afeciune transmis autosomal dominant determinat de mutaii ale genei ce codific receptorul pentru LDL. Exist cel puin 150 de mutaii alelice grupate n 3 clase: - receptor negativ produsul genei este nefuncional; - receptor defectiv produsul genei are o activitate de 1/10 din cea normal;

- defect de internalizare receptorul leag normal LDL dar este incapabil s asigure transportul su n interiorul celulei. HLP II a poate fi determinat i de deficitul familial de apo B 100. Scderea activitii receptorului LDL are 2 consecine: 1. blocarea catabolismului LDL; 2. creterea sintezei endogene de colesterol, prin anularea mecanismului de feed back negativ asupra sintezei celulare de Col. Nivelul de LDL plasmatic crete la persoanele homozigote de 6 -8 ori comparativ cu valoarea normal, proporional cu deficiena receptorilor LDL. Creterea nivelului de LDL are urmtoarele consecine: - acumularea Col n histiocite cu formarea de xantoame; - penetrarea LDL n peretele arterial i ncorporarea sa n celulele spumoase; - modificarea oxidativ a LDL; LDL-oxidate au potenial citotoxic pentru celulele endoteliale vasculare, LDL fiind considerat astfel o partic ul aterogen. Tabloul clinic: - manifestri de ateroscleorz coronarian aprute n decada a 3-4 de via; - xantoame tendinoase (cot, genunchi, tendonul lui Achile), xantelasme sau arc corneean, datorit depunerii de Col n cornee. Diagnosticul de laborator: aspectul macroscopic al serului este clar; electroforeza evideniaz fenotipul IIa, cu intensificarea benzii ; creterea colesterolemiei cu un nivel normal de TG; numr redus de receptori pentru LDL pe fibroblaste cutanate sau pe limfocite n cultur; - evidenierea direct a defectului genetic n reacia de polimerizare n lan (polimeraze chain reaction). 10% din heterozigoi prezint o cretere concomitent a TG i VLDL, realiznd fenotipul IIb. Hiperlipoproteidemia de tip II b Este caracterizat fenotipic prin creterea LDL i VLDL. Este ntlnit n cadrul: - hipercolesterolemiei familiale; - dis- -lipoproteinemiei; - hiperlipidemiei familiale combinate. Tabloul clinic: este alctuit din simptomatologia clinic a tipurilor genetice amintite. -

Diagnosticul de laborator: - ser opalescent difuz; - nivele crescute de Col i Tg; - electroforeza: benzile pre- i -

snt intense dar distincte.

Hiperlipoproteidemia de tip III (dis- -lipoproteinemie familial, HLP cu band hiperlipidemie remnant) Afeciunea rezult din acumularea n plasm a particulelor rezultate din catabolismul parial al VLDL (IDL) i al chilomicronilor (rest-chilo). Defectul biochimic al bolii este apariia izoformei apo E2 cu afinitate micorat fa de apo-B,E- i apo E-receptori, ca rezultat are loc dereglarea catabolismului VLDL i al chilomicronilor. Tabloul clinic: - se manifest atunci cnd este nsoit de diabet zaharat, hipotireoz i alte anomalii metabolice, care favorizeaz secreia lipoproteinelor bogate n TG sau micoreaz expresia receptorilor participani n catabolismul particulelor remnante; - xantoame cutanate; - ateroscleroz precoce coronarian, pe arterele carotide, aorta abdominal i arterele periferice; - risc crescut pentru accidente vasculare cerebrale i coronariene. Diagnosticul de laborator: - ser opalescent; - electroforez: prezena unei benzii largi (datorit formrii unei lipoproteine anormale cu proprieti comune LDL i VLDL ( -VLDL), mbogite cu colesterol i apo E), din poziia pre- pn n poziia ; - nivel crescut de TG i Col. Hiperlipoproteidemia de tip IV (hipertrigliceridemie familial endogen, hiper-pre- -lipoproteidemie) Nu este cunoscut anomalia genetic, dar se presupune ca mecanism de producere scderea catabolismului VLDL. lrgit,

Tabloul clinic: - asociere cu diabet zaharat, obezitate, HTA, hiperinsulinism, hiperuricemie; - leziuni ale arterelor periferice i coronariene (dar ateroscleroza se manifest lent); - xantoame n cazurile cu trigliceridemie pronunat; - pancreatit; - exacerbarea hipertrigliceridemiei n prezena unor factori precipitani: hiperglicemie, consum de alcool, hipotiroidie, contraceptive orale. Diagnosticul de laborator: ser opalescent difuz; nivel crescut de trigliceride; band pre- intens; HDL snt micorate (datorit diminurii lipoproteidlipazei sau accelerrii catabolismului apo A-I i apo A-II cauzat de hipertrigliceridemie). Hiperlipoproteidemia de tip V (hipergliceridemie major endo- i exogen, mixt, hiperpre- -lipoproteidemie cu hiperchilomicronemie) Defectul genetic nu este cunoscut. Acest aspect fenotipic poate fi un stadiu evolutiv al hipertrigliceridemiei familiale. n aceast HLP trigliceridemia este crescut att pe seam chilomicronilor ct i pe seam VLDL. Lipidemia crete dup mese bogate n lipide i/sau glucide. Manifestrile apar la vrsta adult dureri abdominale, xantoame eruptive, hepatosplenomegalie, risc crescut pentru boli vasculare aterosclerotice. Hiperlipoproteidemia de tip VI (hiperalfalipoproteidemie) Cauza apariiei HPL de tip VI poate fi activarea sintezei apo AI sau deficiena ereditar a CEPT. Este asociat cu creterea uoar a longevitii i protecie anti ATS. Diagnosticul de laborator: - sporirea HDL; - hipercolesterolemie moderat; - diminuarea Col VLDL i LDL.

INVESTIGAREA MODIFICRILOR METABOLISMULUI LIPIDIC Dislipoproteidemiile reprezint cel mai important factor de cretere a riscului cardiovascular i de mortalitate. Pentru diagnosticarea DLP snt necesare urmtoarele teste: - teste screening - teste analitice - teste speciale I. TESTE SCREENING

Pentru a stabili dac un pacient are sau nu o tulburare a metabolismului lipidic ntr o prima etap snt necesare urmtoarele trei determinri 1. Colesterolul total 2. Trigliceride 3. HDL-colesterol Aceste teste snt indicate pentru: - pacienii cu factori de risc pentru ATS (hipertensiune, obezitate, diabet zaharat) - rudele de gradul I ale pacienilor cu boli cardiovasculare - pacienii cu xantoame sau arc corneean Determinarea colesterolului total Determinarea colesterolului total se realizeaz prin metode enzimatice i colorimetrice Nivelele medii de colesterol plasmatic la aduli snt de 1,8-2,0 g/l. Valorile maxime ale colesterolului total pot fi calculate dup formula: 2 g/l + vrsta n decenii Hipercolesterolemia se ntlnete n boli ereditare (hipercolesterolemia ereditar) sau dobndite (obezitate, sindrom nefrotic, ATS, hipotiroidie, icter obstructiv) Hipocolesterolemia poate fi ereditar (a-beta-lipoproteidemia, an-alfalipoproteidemia) sau poate fi asociat tireotoxicozei, malabsorbiei intestinale, disglobulinemii, insuficienei hepatocelulare, neoplaziilor (mai frecvent n cancerul de colon). Determinarea trigliceridelor Cele mai precise metode snt cele enzimatice. n practic se folosesc mai ales metodele colorimetrice. Valorile normale snt 0,4-1,5 g/l, prezentnd variaii n funcie de vrst, sex, tipul de alimentaie, eforturi fizice. Hipertrigliceridemie se ntlnesc n HLP eseniale (tip II b, IV i V) sau secundar n DZ, consum crescut de grsimi, alcool sau glucide, n insuficiena renal, utilizarea de corticosteroizi sau estrogeni.

Determinarea HDL-colesterolului Dozarea HDL-colesterolului se face prin precipitarea VLDL i LDL cu cationi bivaleni. Valorile normale: Brbai 0,35 0,75 g/l Femei 0,45 0,85 g/l Importana dozrii HDL-col este legat de rolul su antiaterogenic (fracia HDL2), nivelele sczute de HDL (sub 0,35 g/l) fiind asociate cu un risc crescut de ATS i boli coronariene ischemice. Nivele joase de HDL-col sunt prezente n afeciuni ereditare (an-alfalipoproteidemia) i dobndite (obezitate, DZ, terapie cu progesteron, fumat, sedentarism). Nivele crescute de HDL-col pot avea o cauz ereditar (hiper-alfa-lipoproteinemie) i sunt corelate cu o cretere a longevitii. II. TESTE ANALITICE Pentru precizarea tipului de DLP i pentru aprecierea riscului cardiovascular sunt necesare urmtoarele determinri: 1. calcularea LDL-Col 2. inspecia aspectului plasmei 3. calculaia indicelui aterogen Calcularea LDL-colesterolului LDL-Col se calculeaz dup urmtoarea formul (Friedewald): LDL-Col mmol/l = Col total HDL col 0,45 TG LDL-Col g/l = Col total HDL col 0,2 TG Formula nu mai este valabil dac TG > 4,5 mmol/l (4 g/l). Valorile normale pentru LDL-Col snt sub 1,3 g/l (3,3 mmol/l). Dac valorile LDL-Col snt 1,3-1,6 g/l (3,3-4 mmol/l), atunci riscul cardiovascular este crescut numai dac exist un alt factor de risc asociat (fumat, HTA, DZ). Nivele de peste 1,6 g/l reprezint un factor independent de risc pentru ATS. Creterea LDL-Col apare n HLP ereditare (tip II a, II b) sau dobndite (hipotiroidie, sindrom nefrotic, DZ). Nivele sczute ale LDL-Col (sub 0,3 g/l) pot fi determinate de a-betalipoproteinemia ereditar Inspecia aspectului plasmei Aspectul plasmei, dup ce aceasta a fost inut la + 4oC timp de 24 ore, furnizeaz date referitoare la LP bogate n TG.

Tabelul 5: Interpretarea aspectului plasmei Clar Opalescent difuz Lactescent difuz Clar + supernatant lactescent Opalescent difuz + supernatant lactescent TG < 2,5 g/l TG > 5,0 g/l (aspect determinat de creterea VLDL i/sau IDL) TG>10,0 g/l (aspect determinat de creterea VLDL i/sau IDL TG>10,0 g/l (aspect datorat creterii chilomicronilor) TG >10,0 g/l (aspect datorat creterii VLDL i chilomicronilor)

Chilomicronii n cantitate crescut formeaz n eprubet un supernatant sub form de inel sau guler cremos (testul chilomicronilor pozitiv). VlDL sau IDL, care au densitatea mai mare dect chilomicronii, cnd snt n cantitate mare, rmn dispersate omogen n infranatant, care devin lactescent sau opalescent. LDL sau HDL n cantitate crescut nu modific aspectul plasmei, deoarece conin o cantitate mare de proteine care le asigur solubilizarea. Calcularea indicelui aterogen O metoda simpl de evaluarea a riscului aterogen este calcularea raportului: Col total Col HDL Col HDL Valorile normale pentru acest indice snt 2,0-2,49, valorile de 2,5-4 reprezint risc moderat cardiovascular, iar valorile mai mari de 4 reflect riscul nalt aterogen. Un alt indice este raportul: Colesterol total HDL-colesterol Valorile normale pentru acest indice snt sub 4. III. TESTELE SPECIALE 1. separarea lipoproteinelor - electroforez - ultracentrifugare 2. determinarea apo A i apo B 3. determinarea LP(a) 4. teste de diagnostic utilizate doar n laboratoarele specializate - fenotiparea apo E2 (la homozigoii E2) - fenotiparea apo C II (n hiperchilomicronemie) - testarea activitii LPL postheparin (n deficitul de LPL) - testarea activitii receptorilor LDL (n hipercolesterolemia familial)

Separarea LP n plasma recoltat dup un post de 12 ore chilomicronii snt abseni Concentraia VLDL 0,5 2 g/l; LDL 2,0 3,0 g/l HDL B: 1,7 3,5 g/l F: 2,2 4,7 g/l Determinarea apo A i apo B Mai frecvent snt investigate apo B100, care se coreleaz cu Col aterogen din LDL i apo A, care se coreleaz cu Col antiaterogen din HDL. Valorialele normale snt pentru: Apo B100 B: 0,7 1,6 g/l F: 0,6 1,5 g/l Apo A1 B: 1,15 1,9 g/l F: 1,15 2,2 g/l Pentru determinarea riscului aterogen se determin raportul Apo AI Apo B100 Valorile normale: B: -1,4 i > F: - 1,6 i > Determinarea LP (a) LP (a) reprezint o LP cu compoziia asemntoare cu cea a LDL. LP (a) conin e apo B100 i glicoproteina apo(a). Aceast LP are un important rol proaterogen dac nivelele plasmatice depesc 0,3 g/l. Dozarea LP(a) este necesar n special, la pacienii foarte tineri care prezint complicaii ale ATS n absena oricrui factor de risc. n aceste situaii, hiperlipoproteinemia(a) este de origine ereditar. Creterea LP(a) este observat de asemenea n DZ.

FARMACOTERAPIA HIPERLIPIDEMIILOR Statinele: Atorvastatin, Fluvastatin, Lovastatin, Pravastatin, Sinivastatin Mecanism de aciune: - inhib HMG- CoA reductaza, deci sinteza colesterolului; - crete sinteza receptorilor LDL, deci catabolizarea acestuia; - unele statine scad procentul de LDL mici i dense, la care se ad aug reducerea oxidabilitii LDL i efecte favorabile pe sistemul de coagulare fibrinoli za prin reducerea fibrinogenului, LP (a) i PAT I (plasminogen activator inhibitor). Fibraii: Bezafibrat, Ciptofibrat, Fenofibrat, Gemifibrozil. Mecanismul de aciune: Acioneaz prin stimularea receptorilor nucleari larg rspindii n organism (PPAR receptorul de activare a proliferrii peroxizomului). Prin aceti receptori se activeaz 3 gene majore cu rol n aterogenez, respectiv exprimarea. 1. genei lipoproteidlipazei 2. genei Apo A I i genei Apo A II 3. diminuarea genei apo C - activeaz lipoproteidlipaza - inhib HMG CoA reductaza - stimuleaz catabolismul LDL i VLDL - inhib lipoliza TG din adipocite - scad concentraia n LDL mici i dense aterogene - cresc HDL de volum crescut care au o aciune cardioprotectoare mai eficace - reduc hiperlipemia postprandial - scad fibrinogenul, avnd i efect antitrombogen Rezinele: Colestiramina - blocheaz circuitul enterohepatic al acizilor biliari; - activeaz transformarea colesterolului n acizi biliari - stimuleaz captarea LDL pe calea receptorilor LDL Acidul nicotinic i derivai: Acipimox - inhib eliberarea AG din adipocite

- scade sinteza i secreia de VLDL Uleiul de pete care conine acizi polinesaturai omega- 3 inhib sinteza i secreia de VLDL. Tabelul 6: Clasele i aciunea hipolipemiantelor Modificri la % clasa Statine Fibrai Rezine Acidul nicotinic Col 20-45 5-20 15-30 5-30 TG 5-30 30-50 5-15 15-50 Col-LDL 25-60 10-25 15-30 15-40 Col-HDL 3-15 10-25 3-8 10-20

Aciunea hipocolesterolemiant a : - statinelor este gradat astfel: Fluvastatin < Lovastatin < Pravastatin < Simvastatin < Atorvastatin - fibrailor este mai exprimat la fenofibrat i Ciprofibrat, care scad Col -LDL cu 24-31 %, fa de ceilali fibrai unde scderea colesterolului este mai puin exprimat (de 5-15%). Aciunile fibrailor i statinelor snt complementare, ceea ce justific asocierea lor. n ultimul timp se discut i rolul statinelor n scderea TG i creterea Col-HDL. Tabelul 7: Indicaii de utilizare a claselor hipolipemiante Tipul de hiperlipidemie Hipercolesterolemie Hiperlipidemie mixt Hipertrigliceridemie Prima alegere Statine Fibraii, statine fibraii Alternativ Rezine, acid nicotinic, fibraii Acid nicotinic Acid nicotinic, ulei de pete

n cazul hipercolesterolemiilor i hipertrigliceridemiilor indicaiile snt statine i respectiv fibrai. n cazul hiperlipidemiilor mixte se vor prescrie statine cnd predomin hipercolesterolemie i fibrai, cnd predomin creterea TG.

Selecia medicaiei hipolipemiante se face n funcie de: Forma de hiperlipidemie Se vor lua n consideraie efectele lipidice vizibile, adc, aciunea hipolipemiant, aa cum este descris n tabelul I, i invizibile, adc o serie de alte efecte asupra factorilor aterogenezei, att din sectorul lipidic, ct i din cel nonlipidic. Efectele invizibile se refer la: 1. scderea LDL mici i dense 2. reducerea hiperlipemiei postprandiale 3. creterea activitii fibrinolitice 4. reducerea trombogenezei cost statine > fibrai >acipimox > rezine tolerana: fibrai i statine > acipimox i colestiramin Asocieri medicamentoase Asocierea de medicamente din dou clase diferite are drept scop potenarea efectului hipolipemiant i reducerea efectelor secundare, n special la formele rezistente. Recomandari de asocieri medicamentoase: Colestiramin + statine Fibrai + statine Asocierea statinelor cu fibraii crete riscul miopatiei, care ns diminuat n cazul utilizrii de doze mici (fibratul se va administra dimineaa i statinele seara. Biochimie medical. Mic tratat. BIBLIOGRAFIE: 1. 2. 3. 4. 5. .., .. . -, 1999. LSI L. Biochimie medical. Chiinu, 2007. DINU V., TRUTIA E., POPA-CRISTEA E., POPESCU A. Biochimie medical. Mic tratat. Bucureti. 1996. HNCU N., VEREIU I.A. Diabetul zaharat. Nutriia. Bolile metabolice. Cluj-Napoca, editura NAIONAL, 1999. PLECA-MANEA L., CUCUIANU M., CRSNIC I., BRUDAC I. Biochimie clinic. Fundamentare fiziopatologic. Cluj-Napoca, editura ARGONAUT, 2003.