Sunteți pe pagina 1din 2

DECLARATIE

Subsemnatulangajat/a al Cu sediul.cetatean.nascut/a la data de Domiciliat/a in..str.nrblap. Judetulposesor/are al I serianreliberat de La data deC!"cunoscand dispo#itiile art.$%$ din Codul penal cu pri&ire la 'alsul in declaratii ( declar pe propria raspundere urmatoarele ) "e perioada concediului medical seria.nracordat in data de .&oi locui la adresa de resedinta din localitatea Strnr..bl.scap "rin pre#enta declar ca sunt de acord cu urmatoarele conditii de eliberare a concediului medical ) Sa anunt angajatorul /platitorul de indemni#atii de asigurari sociale de sanatate cu pri&ire la incapacitatea temporara de munca ( precum si datele medicului care a eliberat certi'icatul de concediu medical (in primele $* de ore de la obtinerea acestuia(sau in situatia in care aparitia starii de incapacitate temporara de munca a inter&enit in #ilele declarate nelucratoare Sa mentione# adresa de resedinta pentru perioada concediului medical Sa 'iu pre#ent la adresa de resedinta indicata pe toata perioada concediului medical ( cu e+ceptia situatiilor justi'icate cu documente medicale pentru e'ectuarea de tratamente de specialitate (anali#e paraclinice sau alte proceduri "e durata &alabilitatii concediului medical pot 'i &i#itat la adresa indicata in inter&alele orare ,-.// 0/$./1 0/-.$, de persoanele abilitate desemnate con'orm legislatiei in &igoare (obligandu.ma sa ma legitime# In ca#ul nerespectarii acestor conditii ( &oi suporta rigorile legislatiei in &igoare.

Declarant 2nume (prenume(semnatura3 ..

data