1.

Judeul.............

2.

UNITATEA SANITAR
(cod SIRUES)

2 3

9 10

13. Boli concomitente a).

53 54 55 56

3. Secia la externare..

( cod OMS-999 cauze) b).

57
11 12

14. Handicap biologic : .

15. Intervenia chirurgical :. .

FIA
PENTRU BOLNAVII IEII DIN SPITAL

58 59 60 61
a)

tehnica operatorie :.
62

13 14 15 16 17
b) boala pentru care s-a efectuat :

Nr.buletin
18 19
Nr.foii de observaie../20.
20
4. Domiciliul bolnavului : a) judeul ( sectorul).
21

22 23

b) localitatea..c) mediul de domiciliu

24 25 26 27 28 29
5.Sexul : M/F

6. Vrsta ( ani mplinii)..

c)

data interveniei :
69

16. Starea la externare :

17. Diagnostic la deces ( cod OMS-999 cauze).

74 75 76 77 78
18. Total cheltuieli pentru medicamentelei

7.Data internrii
Semntura i parafa
medicului,

8. Data externrii
9. Transfer n alte secii : Da Nu

40 41 42 43

10. Nr. zile n alte secii..

11. Diagnostic principal la externare (cod OMS-999 cauze)

44 45 46 47

Data completrii :
48

12. Nr. internri n acelai an pentru aceeai boal

a a a a

22.40; A5 t2
49 50 51 52

70 71 72 73

l l

z z