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Jude ul

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Nr. nregistrare
SZ

Localitatea
..................................................... CNP pacient
Spitalul
............................................................ ntocmit de:
...............................................................
Sec ia
parafa medicului
................................................................
FI

DE SPITALIZARE DE ZI

NUMELE .......................................... PRENUMELE ............................................................ Sexul M/F


: zi
lun
Data na terii
: jude ul
Domiciliul legal
Sect. MediulU/R
Re edin: ajude ul

an

Grup sangvin: A/B/AB/0; Rh + / -

Localitatea
Alergic la:
...................................................
.............................................................
Str.....................................................................
Nr.......Data deschidere ora
fi
Localitatea
zi
lun
an
.......................................................................

Sect. MediulU/R
Str.....................................................................
Nr.......Data nchidere: fiora
:
Rom n
Str in
zi
lun
an
Cet enie
Ocupa :ia
f r ocupa ie (1); salariat (2); lucr tor pe cont propriu (3);
vizite n(8)
patron (4); agricultor (5); elev/ student (6); omer (7);Nr.
pensionar
spitalizare de zi:
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Locul de munc
Nivel de instruire
f r: studii (1); ciclu primar (2); ciclu gimnazial (3); coal profesional (4); liceu (5)
coal postliceal (6); studii superioare de scurt durat (7); studii superioare (8);
nespecificat
(9)
Nr.
Certificat na tere (copil) seriaNr.
C.I / B.I.seria
:
Asigurat CNAS
Statut asigurat
: Obligatorie CAS
Tip asig. CNAS

Asigurare voluntar
Facultativ
CAS

igu
Neas
rat

Eurocard Acord interna ional

:
Categ.
salariat
asig.
(1);CNAS
coasig.
(2); pensionar (3); copil<18 ani (4); elev/ucenic/student 18-26 ani (5);
gravid (6) veteran (7); revolu ionar (8); handicap (9); PNS (10); ajutor social (11); omaj (12); alte
(13)
Nr. din registrul na: ional
Tip servicii spitalizare de zi (asigura i CNAS):
:
Diagnosticul
principal
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Diagnostice secundare la externare (complicai)ii: / comorbidit
1.
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2.
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3.
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4.
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5.
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6.
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7.
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Semn tura
i parafa medicului curant
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23.18 A4 t2

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EXPLOR RI / INVESTIGA II / PROCEDURI / ANALIZE EFECTUATE


Data vizitei:

zi luna

Explor ri func ionale:

anul
Denumirea

Codul

Nr.

1.
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2.
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3.
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4.
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5.
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...
6.
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Investiga ii radiologice:
Denumirea
Codul
Nr.
7.
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8.
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9.
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10.
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11.
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12.
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Alte proceduri terapeutice:
Denumirea
Codul
Nr.
13.
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14.
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15.
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16.
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17
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18.
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Analize de laborator:
Denumirea
Codul
Nr.
19.
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20.
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21.
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22.
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23.
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24.
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25.
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26.
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TRATAMENTE EFECTUATE
Data vizitei:

zi luna

anul

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