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ANEXA 8

Unitatea sanitar..
Localitatea ..
Judeul/sectorul.
Nr. convenieicu CAS
REFERAT MEDICAL*)
Subsemnatul dr medic primar/specialist,
specialitatea ,
cod paraf...propun expertiza capacitii de munc
a domnului/doamnei
.................................
..CNP ......................................................................................
cu domiciliul n
.......................................str. .................................................nr. .......................
judeul/sectorul ................................de profesie
angajat/angajat
la ...........................................................................................................................................
......................................
Este n eviden de la data ...................................
.....................
Diagnosticul clinic la data lurii n eviden ....................

Diagnosticul clinic
actual ....................................... ............................................................................................
..................................
Examen
obiectiv ................................................... .............................................................................
........................................................
Investigaii clinice,
paraclinice**) ................................ .......................................................................................
...............................
Tratamente
urmate ................................................... ..............................................................................
.................................................
Plan de
recuperare .................................................. .........................................................................
........................................................
Prognostic
recuperator ............................................. . ...........................................................................
................................................
Se afl n incapacitate temporar de munc de la data de .................................................
i a totalizat un numr de

....................................... zile concediu medical la data de ...............


..
Propunem:
a) prelungirea concediului medical, considernd c bolnavul este recuperabil,
cu ............................. zile, de la ............................... pn
la ............................................................................................................;
b) reducerea temporar a timpului de munc cu o ptrime din durata normal,
pentru ...................zile, de la .......................... pn
la ............................................................................................................;
c) bolnavul nu este recuperabil n limitele duratei concediului medical prevzut de lege i
propunem pensionarea de invaliditate temporar.

Nr. ................. din data .......... .


Medic curant
(parafa i
tampila unitii sanitare)
*) Necompletarea tuturor rubricilor determin invalidarea referatului medical.
**) Se vor anexa rezultatele, biletele de externare din spital.