NEUROPATIA AUTONOMA

Cuprinde o serie de manifestari caracteristice disfunctiei sistemului vegetativ simpatic si parasimpatic: -hipotensiunea ortostatica: reprezinta scaderea egala sau mai mare cu 20/10mmHg a valorilor tensionale dupa 3 minute de ortostatiune. -cresterea pulsului in ortostatism -vedere incetosata(neclara - datorita hipotensiunii ortostatice -reactie la lumina incetinita la nivelul pupilar -deficit al functiei sudorale la nivelul a!ilei (mediata simpatic" neurotransmitatoracetilcolina -simptome gastrointestinale(constipatie si urinare(dificultate in declansarea mictiunii - prin afectarea functiei parasimpatice. #!ista mai multe afectiuni ereditare sau do$andite care pot prezenta ta$loul clinic al unei polineuropatii autonome: %cute: &anglionopatia autonoma autoimuna 'europatia autonoma paraneoplazica (dr &uillain-)arre *orfiria acuta )otulismul (dr #aton-+am$ert 'europatii to!ice acute Cronice: ,ia$etul zaharat *olineuropatia amiloida 'europatii ereditare senzoriale autonome(H(%' tipurile --. 'europatii to!ice cronice -nfectia H-. -nsuficienta vegetativa pura-hipotensiunea arteriala ortostatica idiopatica )oli ale tesutului con/unctiv Ganglionopatia autonoma autoimuna(GAA)-caracteristici: -simptomatologia clinica poate fi declansata de o infectie virala ceea ce sugereaza o $aza autoimuna -tul$urare idiopatica do$andita -de$ut su$acut" evolutie progresiva -hipotensiunea ortostatica si manif gastro-intestinale-trasaturi comune la 001 din pacienti

-pot aparea si tul$urari ale fct sudoripare" disfunctie se!uala" manifestari urinare si ale tranzitului intestinal" tul$urari vizuale" co/unctive uscate -polineuropatia somatica" nu este semnificativa" unii pacienti se plang de furnicaturi -#2&-nesemnificativ -proteine crescute in +C3 -se diferentiaza de sdr &-) prin a$senta implicarii nervilor periferici si viteze de conducere nervoasa normale -anticorpi antireceptor de acetilcolina(%tc anti receptor %ch -prezenti la 401 din pacienti- nivelul lor este corelat cu severitatea ta$loului clinic si testelor autonome -recuperarea este lenta(poate dura o perioada mai lunga decat in sdr &uillain-)arre si poate fi incompleta" recurenta $olii este rara -terapie $enefica: imunoglo$uline -... plasmafereza" agenti imunosupresori ritu!ima$ Sdr. Guillain-Barre u predominanta mani!e"tarilor autonome# -deficit motor" simptome senzitive" a$senta refle!elor osteo-tendinoase -afectarea nervilor cranieni-cel mai frecvent nervul facial -de luat in considerare si insuficienta respiratorie -predominanta semnelor si simptomelor autonome -proteine crescute in +C3 -#2&: latenta undelor 5" viteze de conducere diminuate" $loc de conducere Neuropatia autonoma paraneopla$i a(PAN) -cancerul pulmonar cu celule mici-cea mai frecventa afectiune maligna asociata cu *%'6 mai putin frecvente-carcinom ovarian" neo de san" limfom malign" timom -de$ut su$acut" evolutie lent-progresiva -de o$icei este diagnosticata inaintea afectiunii maligne -diagnosticul poate fi dificil" datorita manifestarilor postchimioterapie si $olii sistemice -poate fi asociata cu alte sdr paraneoplazice- s. #aton-+am$ert" encefalita lim$ica -cei mai frecventi anticorpi asociati cu *%': %tc anti-Hu(10-301 " anticorpii antinucleari(%'% -e!ista o varianta a neuropatiei paraneoplazice cu disfunctie gastro-intestinala severa: pseudo-o$structie" regurgitatie"greturi" inapetenta. -se recomanda tratamentul afectiunii de $aza" terapia imunomodulatoare nu a dat rezultate satisfacatoare

Polineuropatia amiloida -se datoreaza mutatiei genetice a transt7retinei-se acumuleaza su$ forma de amiloid in sist nervos periferic si sist nervos autonom -de o$icei" aparent o polineuropatie distala -poate fi prezent sdr de tunel carpian -manifestari autonome mai usoare fata de formele precedente

-,g paraclinic:$iopsia de tesut cu colorant rosu de Congo care evidentiaza amiloidul -n formele genetice familiale de amiloidoza se utilizeaza teste genetice

Polineuropatia dia%eti a -manifestari autonome mai usoare -de o$icei hipotensiunea ortostatica este este o manifestare tarzie -polineuropatia distala predomina fata de simptomatologia autonoma Te"te diagno"ti e-pentru evaluarea severitatii manifestarilor vegetative: .aria$ilitatea ritmului cardiac cu respiratie profunda(H3.d$ -masura a fct cardiovagale" parasimpatica 2anevra .alsalva-manevra parasimpatica(provoaca $radicardie 2asuratori ale 8% in orto si clinostatism- manevra simpatica 8estul termoreglarii transpiratiei(888 - masura calitativa si testul cantitaviv al refle!ului a!onal sudomotor(8C%3( pt fct simpatica sudoripara( mediator%ch 8ilt ta$le test *9'C8# CH#-#: -Hipotensiunea ortostatica(:H este caracterizata prin cresterea valorilor 8% cu ;20mmHg sistolica si 10mmHg diastolica dupa 3minute de ortostatiune. --n :H datorata deshidratarii apare o crestere marcata a frecventei cardiace in ortostatism. -,iferentiem %%& de &)( prin a$senta implicarii nervilor periferici si conducere nervoasa normala. -401 din pacientii cu %%& au anticorpi antireceptor de %ch ganglionar. -8estele autonome pot evalua severitatea $olii dar nu pot defini $oala. -%miloidoza" %%&" neuropatia autonoma paraneoplazica" neuropatia autonoma dia$etica si &)( sun luate in considerare in ,g diferential al neuropatiei autonome acute sau su$acute.

MANAGEMENTU& NEUROPATIEI AUTONOME Polineuropatia dia%eti a ,ia$etul poate fi asociat cu mai multe tipuri de neuropatie: 2ononeuropatie craniana *le!opatie lom$osacrala dia$etica(sdr )runs-&arland

2ononeuropatia multiple!( mai frecvent de etiologie compresiva decat vasculara *olineuropatia senzitiva distala 'europatia dia$etica autonoma

'la"i!. "impla a Polineuropatiei dia%eti e Simetri a *olineuropatie senzitiva sau senzitivomotorie 'europatie autonoma Neuropatii !o ale "i multi!o ale 'europatia craniana 2ononeuropatiile trunchiului si mem$relor 'europatia motorie asimetrica a mem$relor inferioare( sdr. )runs <&arland (orme mi)te

Mononeuropatia craniana: -cea mai caracteristica este mononeuropatia de nerv cranian -- I -pupilele sunt crutate -alt nerv cranian afectat frecvent-nervul VII(facial)-paralizia Bell: afectarea musculaturii frontale, sensibilitatea gustativa afectata in 2/3 ant a limbii, poate aparea si tearing -!atorita !isfunctiei glan!ei lacrimale,iritatie corneana !atorita !eficitului !e inc"i!ere la niv fantei palpebrale# atingerea auzului prezenta prin afectarea musc"iului stape!ius, intensificarea sensibilitatii pt sunete puternice, zgomote la nivelul urec"ilor$ %le&opatia lombosacrala !iabetica(s!r Bruns-'arlan!)-neuropatia motorie asimetrica a membrelor inferioare: -durere acuta la nivelul soldurilor asociata cu deficit motor pro!imal -cei mai afectati muschi- iliopsoas" cvadriceps" adductorii coapsei -acest sindrom apare de o$icei in conte!tul dia$etului cu control sla$" o polineuropatie simetrica !istala, simptome sistemice !e pier!ere in greutate, maleza, si posibil febra$ -se considera o posi$ila etiologie autoimuna -dg diferential al sdr )runs-&arland- radiculopatia lom$o-sacrala (distri$utia pro!imala a deficitului motor este neo$isnuita aici -tratament sugerat-imunoglobuline I$V, corticosteroizi, cu monitorizarea nivelului glicemiei in cazul steroizilor$ %olineuropatia senzitiva !istala simetrica: -cea mai frecventa neuropatie dia$etica-in procent de 10-=41 la pacientii dia$etici

-factori de risc implicati: varsta" controlul dia$etului" H8%" valori crescute ale trigliceridelor" $oala vaselor periferice" fumatul $ -poate fi !ureroasa sau ne!ureroasa 8erapia include controlul optim al dia$etului6 pentru formele dureroase tratamentul simptomatic al durerii cu antidepresive triciclice" ga$apentin" prega$alin" dulo!etin" unguente preparate# un stu!iu multicentric a !emonstrat beneficiul aci!ului alfa lipoic$ (europatia !iabetica autonoma()*() -frecventa de 341 la pacientii dia$etici" simptomatologie clinica semnificativa la 41 -variaza in functie de varsta" durata afectiunii dia$etice" severitatea hiperglicemiei -este un factor de risc important pt mortalitate-literatura veche -401 mortalitate la 4 ani la pacientii dia$etici cu ,%'- pro$a$il datorita denervarii si dezechili$rului inervarii simpatice/parasimpatice a inimii6 deficitul inervatiei parasimpatice a inimii produce tahicardie fi!a" a$senta unei H3.d$(varia$ilitatea ritmului cardiac cu respiratia profunda normale -"ipotensiunea ortostatica(:H este o manifestare tarzie in )*( +apare ca rezultat al !enervarii simpatice vasomotorii eferente, ce cauzeaza re!ucerea vasoconstrictiei patului vascular periferic si splan"nic# o" poate fi e&acerbata !e a!ministrarea insulinei si mesele bogate -tulburarile fct su!oripare" transpiratie la nivelul fetei si trunchiului" hipersalivatie in timpul mesei" apar !atorita "ipersensibilitatii !e !enervare in sistemul nervos autonom sau regenerarii aberante# lipsa transpiratiei la nivelul membrelor !istal(,in manusa si soseta-)- !uce la afectarea integritatii pielii si ulcere ale mb inferioare, e&ista stu!ii care leaga !e tulburarile su!oripare !ezvoltarea problemelor membrelor inferioare in !iabet$ -!isfunctia erectila(.))-cea mai comuna manifestare la $ar$ati(30-041 " poate fi cel mai precoce simptom6 mai putin frecvente tul$urarile de e/aculare(datorita denervarii simpatice si e/acularea retrograda.#, poate fi rezultatul factorilor aditionali ca neuropatia senzitiva si $oala vasculara. -simptomele urinare-pana la 401 prezente(la pacientii cu )/ tip l pana la 012)# vezica !iabetica are un prag crescut pt mictiune, urmat !e sca!erea activitatii !etrusorului ce !uce la golire incompleta, aceasta !uce la incontinenta prin supraplin, in aceasta situatie infectiile recurente !e tract urinar sunt frecvente$ -tulburarile gastrointestinale-in dia$et produc sdr clinice specifice : golire gastrica intarziata-gastropareza !iabetica( apare la 342 !in pacienti), se manifesta cu greturi, varsaturi postpran!iale, balonare, eructatii, inapetenta, regurgitare$'astropareza afecteaza controlul a!ecvat al glicemiei !atorita !ificultatii in titrarea insulinei la absorbtia calorica# constipatia-frecventa in !iabet, in procent !e 542, este rezultatul pier!erii refle&ului gastrocolic si a inervatiei autonome e&trinsece si intrinsece# !iareea !iabetica este

abun!enta si apoasa, nocturna, poate alterna cu constipatia, !ureaza zile$ Incontinenta pt materii fecale poate fi e&acerbata !e !iaree$ Tratamentul neuropatiei autonome %entru 6ipotensiunea ortostatica pot fi !e a7utor masuri simple ca cresterea cantitatii !e lic"i! si a aportului !e sare# ri!icarea capului in clinostatism la 84-24gr! activeaza sistemul renina-angiotensinaal!osteron si sca!e !iureza nocturna# este important pt pacient sa evite clinostatismul si sa practice masuri fizice( contractie musculara, pozitia in genufle&ie)# se intrerupe me!icatia "ipotensoare# pacientii vor manca meese mici si frecvente pt a evita "ipotensiunea postpran!iala# me!icatiautilizata inclu!e flu!rocortizon, mi!ro!ine, piri!ostigmina$ (*iridostigmina actioneaza prin inhi$area acetilcolinesterazei" care creste neurotransmiterea ganglionara simpatica" %ch fiind neurotransmitatorul )e notat aparitia in continuare,( !ar mai putin severa) a "ipotensiunii ortostatice si a "ipertensiunii in clinostatism la a!ministrarea tratamentului, aici poate fi !e a7utor 9loni!ina prin sca!erea 6:* in clinostatism , fara e&acerbarea "ipotensiunii in ortostatism$ ,enervarea parasimpatica cardiaca poate creste sensi$ilitatea frecventei cardiace la anticolinergice si medicatia simpatomimetica. -n tul$urarile sudoripare medicatia este controversata.%nticolinergicele pot fi eficiente dar cu atentie la efectele cardiace6 e!ista unguente topice pt reducerea transpiratiei ca glicopirolate 4,32$ *n"i!roza este f$ greu !e tratat$ 8ratamentul initial al disfunctiei se!uale la $ar$ati include istoricul medicamentos si al consumului !e alcool, s-a sugerat utilizarea ;il!enafil, consult urologic$ -n cazul >vezicii dia$etice?( dia$etic $lader " tre$uie sta$ilit daca pacientul ia narcotice sau anticolinergice care afecteaza functia vezicala6 se recomanda utilizarea tehnicilor de golire completa a vezicii6 evaluare urologica-cistometrie# Bet"anecol si feno&ibenzamina pot fi utilizate limitat# 9ateterizarea intermitenta curata(9I9, clean intermittent self-cat"eterization) este terapia primara in afectarea activitatii musc"iului !etrusor$Intervalul !intre cateterizari poate fi stabilit pt a mentine un volum rezi!ual <844ml si pt evitarea incontinentei$ *ro$lemele de gastropareza pot fi tratate cu mese mici frecvente si farmacoterapie-agonistul dopaminergic 2etoclopramid-terapie de linia I in gastropareza, 3-24mg oral, cu 34min inainte !e masa si la culcare, accelereaza golirea gastrica si are o actiune centrala antiemetica, elibereaza *c" !in neuronii colinergici intramurali sau prin stimulare

!irecta a musc"ilor antrali# a!ministrare cu atentie la par=insonieni pt ca poate agrava simptomatologia$.ritromicina poate !etine motilina(creste motilitatea intestinala)$*ntisecretoarele gastrice ca antagonistii "istaminici 62 si in"ibitorii !e pompa !e protoni pot fi folositi in tratarea simptomelor !e reflu& gastroesofagian$ 3areori este necesara /e/unostomia ca masura chirurgicala6 aspiratie nazo-gastrica in cazul varsaturilor re$ele. -n hipomotilitatea intestinala se recomanda alimente cu continut crescut de fi$re" administrare de lichide" la!ative osmotice" purgativele pot fi utilizate infrecvent.Hipomotilitatea intestinala mai poate fi scompaniata de hipermotilitate intermitenta. #ste recomandat a si dieta fara gluten " restrictia de lactoza. Colestiramina" clonidina" analogi ai somatostatinei" suplimente enzimatice pancreatice" anti$iotice ca metronidazolul" pot fi eficiente. ,eseori pacientii necesita spitalizare" pt a oferi siguranta in timpul sta$ilirii tratamentului :H"monitorizarea lichidelor" glucozei si electrolitilor si a/ustarea medicatiei .5ct gastrointestinala poate fi monitorizata prin titrarea tratamentului farmacologic6 $ilantul functiei vezicale" eventual cateterizare vezicala intermitenta$ -n ciuda tuturor masurilor un procent important de pacienti vor avea evolutie progresiva " uneori moarte su$ita posi$il in conte!tul aritmiei cardiace.

Tratamentul neuropatiei autonome dia%eti e *ipoten"iunea orto"tati a# cresterea aportului !e sare si lic"i!e$ >i!icarea capului !e pe pat, masuri fizice, mese mici si !ese, fluoro"i!rocortizon, mi!ro!ine, piri!ostigmina$ Tul%urarea "udoripara: anticolinergice(in limita tolerantei) (un tia inte"tinala# mese mici si frecvente, eritromicina, metocloprami!,antagonisti 62, in"ibitori !e pompa !e protoni, la&ative osmotice$ +e$i a urinara: evaluarea me!icatiei, antrnament vezical, me!icatia-putin eficienta, cateterizare intermitenta curata(9I9)$ ,i"!un tia ere tila# verificarea me!icatiei si consumului !e alcool, trial !e sil!enafil, consult urologic$ S!era ardia a# evaluarea me!icatiei in corelatie cu frecventa car!iaca,isc"emia car!iaca ne!ureroasa$

*9'C8# CH#-#: -'europatia dia$etica autonoma apare la 341 din pacientii dia$etici" dar semnificativa clinic la doar 41" este asociata cu cresterea mortalitatii(401 la 4 ani -Hipotensiunea ortostatica poate fi tratata cu piridostigmina - &astropareza duce la dificutate in controlul glucozei" mesele mici si frecvente si metoclopramidul pot fi utile -,isfunctia erectilaapare la 30-001 din pacientii dia$etici de se! masculin -8ratamentul farmacologic al tul$urarilor urinare in dia$et este dificil .