Managerii trebuie, n primul rnd, s stabileasc prioritile bazate pe informaiile disponibile, apoi s formeze echipe adecvate.

Aceste echipe, dei coordonate de ctre profesioniti din domeniu medical, trebuie s includ n mod necesar manageri profesioniti din domeniu sanitar specializai n acest domeniu. Dei, n trecut, managementul instituiilor sanitare se desfura, n principal, fragmentat la nivelul seciilor i departamentelor, noua viziune managerial implic un sistem integrat, unitar, n care componentele sunt asimilate cu pri integrate ale sistemului. Elaborarea unei strategii manageriale globale simplific i eficientizeaz aspectul resurselor umane integrate. Alocarea resurselor trebuie realizat n funcie de prioriti si indici de performan, instrumentele de evaluare avnd un rol vital. Actualmente, identificarea oportunitilor de mbuntire a performanelor este critic. Pentru aceasta, managerii vor trebui s analizeze procesele care implic risc nalt, volum mare sau zone predispuse la probleme, precum i informaiile financiare i operaionale. Se vor mai aduga sugestiile din partea personalului i informaiile primite de la pacieni privind modul n care percep sistemul de ngrijiri medicale. Managerii vor selecta acele oportuniti care au cea mai mare probabilitate de mbuntire a calitii serviciilor medicale, a confortului pacientului i a eficienei operaionale. Indicatorii care trebuie urmrii sunt cererea, raportul costuri/resurse, resursele umane, productivitatea, calitatea i, nu n ultimul rnd, satisfacia pacienilor i a personalului. Evaluarea tuturor informaiilor pentru alegerea direciei de aciune este un proces individualizat pentru fiecare organizaie n parte n funcie de complexul de mprejurri, profilul i dotarea, precum i n funcie de aspectele demografice ale populaiei int. Toate organizaiile sanitare trebuie s opereze, n mod curent, cu o gam larg de indicatori statistici numr de internri, cost per internare per zi, numr de intervenii chirurgicale, rata de infecii intraspitaliceti, efecte adverse ale medicamentelor utilizate, mortalitate, morbiditate, indici de productivitate, raport costuri/ncasri, profitabilitate. Ordonarea prioritilor are loc, de obicei, n direcia meninerii celui mai ridicat nivel de calitate a serviciilor i reducerea zilelor de internare n plus, n scopul de a reorienta resursele spre dezvoltarea unor noi servicii sau mbuntirea celor existente. Informaiilor primite din sistem sunt relaionate pentru a obine o imagine global. Astfel, datele clinice, datele financiare i cele operaionale sunt critice pentru obinerea mbuntirilor. Folosind aceste baze de date relaionale, organizaiile pot lua deciziile potrivite pentru echilibrarea calitii serviciilor de sntate ndreptate ctre pacieni cu viabilitate financiar i operaional. Focalizarea pe rezultate va duce n mod direct la mbuntirea programrii, a secvenializrii operaiilor i a eficientizrii circuitelor. Adaptarea sistemelor de eficientizare n ceea ce privete reformarea programrilor, secvenializrii i fluxului de bolnavi, a atras atenia asupra urmtorilor indicatori: cost per operaie, incidena bacteriilor chimiorezistente, numrul de cazuri dintre dou infecii intraspitaliceti, procentul de selecie adecvat a antibioticelor, procentul de cazuri chirurgicale cu administrare la timpul oportun a antibioticelor profilactice, numrul de operaii pe lun. Managerii au nevoie de informaii corelate direct cu procesul de ngrijire medical pentru a putea lua decizii clinice privind calea optim spre obinerea unor performane competente. Variaii pe parcursul proceselor sau a practicilor medicale nu sunt neobinuite, dar deviaiile semnificative pot afecta n mod negativ rezultatele din punct de vedere al performanelor. De asemenea, acordarea unui grad mai mare de prioritate profilaxiei medicale i educaiei medicale n rndul populaiei, va genera scderea, pe termen lung, att a paturilor de spital necesare ct i a zilelor de internare. Organizaiile medicale nu i mai pot permite, din punct de vedere financiar, s ignore aspectele practicii medicale care, n mod complementar, pot elibera resurse financiare valoroase. Abordarea multidisciplinar a managementului organizaiilor medicale este aspectul principal al viitorului practicii medicale, medicul revenind la profilul su de specialist n domeniu sntii, fr 20

s mai fie obligat s acopere, la nivele variate de competen, toate aspectele i direciile adiacente managementului modern. 2. Analiz critic Studiul nostru analizeaz caracteristicile i prevederile legislative a unui aspect particular al sistemului de management sanitar, i anume dimensiunea multi-disciplinar a managerului general al unitilor de sntate. Analiza critic a prevederilor legii nr. 270 din 18.06.2003, legea spitalelor, publicat n Monitorul Oficial nr. 438 din 20.06.2003, modificat printr-o succesiune de acte normative (OG 57/2003, OG 94/2003, OG 40/2004, Legea 151/2004, OG 68/2004, Legea 523/2004), constituie cadrul de desfurare a studiului. Dei legea spitalelor nu precizeaz, n funciile de director de spital ajung medici specialiti seniori, principalul criteriu continund s fie dimensiunea politic. Trecnd peste lipsa de eficien a numirii politice i peste implicaiile evidente a acesteia n viitoarea performan managerial, un alt aspect este cel care ne atrage atenia calitatea concomitent de medic specialist i de director general. Este prerea autorilor acestui studiu c profesia de director general al unui spital solicit capaciti i cunotine manageriale de ordin general care lipsesc din pregtirea medical i este o profesie care trebuie exercitat cu norm ntreag. Totui, considerm c mai exist un conflict de interese care nu este abordat de ctre lege. Directorul General al Spitalului Judeean este medic specialist, de cele mai multe ori ef de secie. Concomitent cu desfurarea activitii de manageriat, acesta desfoar i o activitate profesional n domeniul specialitii sale. Altfel spus, ziua de lucru este mprit ntre activitatea profesional medical i atribuiile specifice manageriale. Managementul medical constituie o specializare aparte cu responsabiliti, atribuii i competene specifice care nu au absolut nimic n comun cu practica medical. Totui, se consider, a priori, c un medic specialist internist, chirurg, oftamolog, deine i capacitile de manager necesare. Evident, se consider c trebuie s fii medic ca s poi conduce un spital. Cu toate acestea, una dintre sursele performanelor extrem de slabe din domeniul medical poate fi inexistena unor manageri competeni, care s desfoare o activitate continu i unilateral n domeniul managementului sanitar. Principalele preocupri ale managerilor din domeniul sanitar trebuie s fie: volumul i calitatea serviciilor planificarea, implementarea i evaluarea acestora; resursele personalul, bugetul, medicamentele, echipamentul, cldirile, informaiile; relaiile externe i colaborrile inclusiv cu utilizatorii de servicii medicale. Propunerea acestui studiu este interzicerea managerului general al spitalului judeean de a practica medicina pe toat perioada n care exercit funcii manageriale publice. Acest lucru se poate obine prin retragerea, pe aceast durat, a dreptului de liber practic, ceea ce i-ar pune pe contravenieni sub incidena legii. Argumentele pentru aceast propunere sunt: dedicarea ntregului timp activitii manageriale de ctre managerul general, evitarea conflictelor de interese prin avantajarea propriei secii n detrimentul celorlalte din spital, evoluia unei noi clase profesionale manageri sanitari, care printr-un program de educaie continu s asigure standarde de competen i eficien, migrarea interesului medicilor specialiti seniori din aceast zon, datorit pericolului deprofesionalizrii. Argumente mpotriva acestei propuneri ar putea fi:interesele financiare ale medicilor specialiti seniori care intr n aria managementului sanitar i care ar pierde plile informale, pericolul deprofesionalizrii prin desfurarea pe o perioad mai lung de timp a contractului de management.

21

3. Aspecte legale ale exercitrii funciei de director general Organele de conducere ale spitalelor publice sunt consiliul de administraie, comitetul director i directorul general. Este important de remarcat c legislaia difereniaz spitalul public de spitalul privat. n vreme ce spitalele publice sunt organizate ca instituii publice, spitalele private sunt organizate ca persoane juridice de drept privat. n consecin, regimul de drept aplicabil celor dou instituii este diferit, chiar dac ele presteaz acelai serviciu, respectiv asigur starea de sntate a populaiei. Conducerea executiv a spitalelor publice este asigurat de comitetul director. Acest organ de conducere are urmtoarea componen: directorul general, directorul general adjunct medical pentru spitalele cu peste 200 de paturi, cu excepia spitalelor clinice, institutelor i centrelor medicale clinice, contabilul-ef, directorul administrativ, pentru spitalele cu peste 200 de paturi, cu excepia spitalelor clinice, institutelor i centrelor medicale clinice, directorul de ngrijiri, de profesie asistent medical, pentru spitalele cu peste 400 de paturi. Persoanele care dein clinici private ori sunt acionari sau asociai la societi comerciale care au n obiectul de activitate furnizarea de servicii medicale sunt incompatibile cu calitatea de membru n comitetul director al spitalului. Propunem, de lege ferenda, extinderea acestei prohibiii i rudelor de gradul I i II, pentru a nltura tentaia conflictului de interese sau a traficului de influen. Pentru spitalele clinice i universitare, precum i pentru institutele i centrele medicale clinice, candidaii la funcia de director general trebuie s fie cadre didactice universitare de predare i s ndeplineasc condiiile generale. Pentru institutele i centrele medicale clinice pot participa i cercettori tiinifici gradul I. Propunem, de lege ferenda, eliminarea acestei restricii deoarece este o limitare a accesului la o funcie public iar, cumularea funciei de director general cu cea de cadru universitar creeaz un conflict de interese. Directorul general trebuie s aib obligatoriu competen n management sanitar i s ncheie contract de administrare, pe un mandat de 4 ani, cu consiliul de administraie, pe baza criteriilor stabilite de ctre Ministerul Sntii, cu posibilitatea de a fi rennoit. Funcia de director general poate fi ocupat prin concurs i de ctre o persoan care nu a dobndit competen n management sanitar, aceasta avnd obligaia ca pn la data de 31 decembrie 2005 s dobndeasc aceast competen. n cazul nerespectrii acestei obligaii, persoana n cauz va fi eliberat din funcia de director general. Considerm c se impune precizarea exact a semnificaiei competenei n management sanitar. n caz contrar, ne aflm n situaia n care Consiliile de administraie accept competena n management sanitar n funcie de interesul politic pentru candidat. Directorul general este ordonator de credite i reprezint spitalul n relaiile cu terii. Modelul contractului de administrare, n cuprinsul cruia sunt prevzui i indicatorii de performan a activitii, se aprob prin ordin al ministrului sntii, cu consultarea ministerelor cu reea sanitar proprie. Nivelul indicatorilor de performan a activitii se stabilete anual de ctre direcia de sntate public teritorial sau de ctre Ministerul Sntii, respectiv ministerul de resort, n funcie de subordonarea spitalului. Considerm c modificarea indicatorilor de performan a activitii, anual, creeaz o instabilitate administrativ i foreaz directorul general n situaia de nu respecta sau de a nu avea o strategie de management pe termen mediu sau lung. n cazul svririi abaterilor deosebit de grave de la normele de conduit profesional, precum i de la disciplina muncii de ctre directorul general al spitalului, ministrul sntii sau, dup caz, ministrul de resort, pentru unitile sanitare din subordinea ministerelor cu reea sanitar proprie, poate propune consiliului de administraie al spitalului suspendarea din funcie a acestuia pe durata efecturii cercetrii disciplinare prealabile. Se impune precizarea exhaustiv a abaterilor deosebit de grave tocmai pentru a putea sa le distingem de cele grave sau de abuzuri sau de abateri. Revocarea directorului general n cazul nerealizrii indicatorilor de performan a activitii stabilii n contractul de administrare sau n cazul svririi de abuzuri ori de abateri, se face de ctre consiliul 22

de administraie. Ministerul Sntii, direcia de sntate public i/sau ministerul de resort pot propune revocarea acestuia. Credem c ar fi necesar, s se precizeze, clar, semnificaia abuzurilor i abaterilor pentru c, altfel, suntem n situaia n care consiliul de administraie va aprecia, n mod diferit, fapte administrative. 4. Studiu de caz Studiul de fa evalueaz atitudinea angajailor Spitalului Judeean Satu Mare fa de sistemul de management prin aplicarea unui chestionar la un ealon de 200 de angajai. Acest ealon reprezint 14% din efectivul total al angajailor i este considerat reprezentativ, eantionarea realizndu-se randomizat multistratificat. Chestionarul cuprinde un numr de 13 ntrebri deschise, utilizndu-se metoda interviului ca structur de culegere de date. Datele culese au fost ncadrate ulterior n grupe de rspunsuri create artificial i analizate prin realizarea de forme tabelare i grafice reprezentative. Rezultatele obinute, uor de interpretat pe baza graficelor, surprind o serie de aspecte importante privind organizarea i structura managerial din sistemul de sntate. Astfel, aproximativ 80% dintre angajai lucreaz n cadrul Spitalului Judeean ncepnd cu 1989, fapt care reflect dinamica forei de munc din domeniu. 82 % dintre angajai sunt de sex feminin, aceast repartiie avnd importan n abordarea structurilor organizatorice i a interpretrii aspectelor manageriale n funcie de profilele psihologice caracteristice. Un aspect interesant este faptul c toi angajaii Spitalului Judeean Satu Mare consider c i fac treaba bine, dar, n acelai timp, doar 21% menioneaz existena unui sistem oficial de evaluare. Prezena parial a evalurilor oficiale periodice afecteaz semnificativ, dup prerea autorilor, funcionalitatea i standardul de calitate din sistemul de sntate. 81% dintre angajai afirm c nu sunt consultai de ctre conducere n procesul de luare a deciziilor care privesc n mod direct activitatea lor, profilnd un sistem managerial autocratic, cu absena oricrei forme structurate de feed-back. n plus, doar 9 % dintre angajai au avut vreodat plngeri sau sugestii, ntrind imaginea perpeturii atitudinii pasive a angajailor n condiiile caracteristice sistemului managerial autoritar. 76% dintre cei chestionai consider c pacienii nu sunt mulumii de serviciile de sntate oferite de ctre Spitalul Judeean Satu Mare, informaie care, coroborat cu procentul de 100% dintre angajai care consider c i fac treaba bine, ne conduc n mod direct la concluzia c sistemul sanitar este disfuncional nu att din punct de vedere al resurselor umane ct mai ales din punct de vedere al integrrii resurselor economice, de infrastructur i organizatorice. 66% dintre angajaii Spitalului Judeean consider c directorul general al spitalului ar trebui s fie doar manager, fr s aib voie s profeseze ca medic. Focalizarea pe funcia managerial ar duce, fr ndoial, la creterea performanelor manageriale. De asemenea, este interesant de observat distribuia pe grupe de vrst, grupe de vechime, profile de meserii a rspunsurilor la aceast ntrebare, a 13-a i considerat cea mai relevant. Concluzia general care se desprinde din acest studiu este c sunt necesare cercetri aprofundate n direcia evalurii i propunerii de msuri privind criza actual din managementul sanitar. Implementarea unui sistem managerial profesionist, cu toate caracteristicile i componentele sale, ar permite o imagine de ansamblu mai clar asupra sistemului de sntate romnesc. Presupunerea c studiile medicale confer n mod automat i cunotine i aptitudini de manager constituie o cutum care greveaz semnificativ performanele de sistem. Pregtirea unei clase profesionale distincte, aceea de manager n sntate, constituie premisa fundamental pentru nsntoirea durabil a sistemului de sntate. 23

Descriere Medici Personal medical cu studii superioare (biologi, chimiti, psihologi, ...) Asistente medicale Asistente medicale efe Personal auxiliar sanitar (infirmiere, brancardieri, ...) Personal TESA Muncitori
Considerai c managerul general al spitalului ar trebui s aib voie s-i exercite i profesiunea de medic sau s se concentreze numai pe funcia de conducere?
Nu tiu 8% Medic+Manager 26%

Cod M S A AS I T U

Numai manager 66%

Distribu ia procentual n funcie de meserie a op iunilor la ntrebare

Nu tiu 120.0 100.0 80.0 70.7 100.0 40.0 21.6 44.4 20.0 0.0 23.9 5.4 A 15.7 0.0 AS I 5.6 M 0.0 MS S 33.3 10.0 T 40.0 31.6 0.0 U 26.0 8.0 Total 62.7 100.0 33.3 33.3 50.0 50.0 68.4 66.0 Medic+Manager Numai manager

60.0

Numai manager 70.7 100.0 62.7 50.0 100.0 33.3 50.0 68.4 66.0 Medic+Manager Nu tiu 23.9 5.4 0.0 0.0 21.6 44.4 15.7 5.6 0.0 0.0 33.3 40.0 31.6 26.0 33.3 10.0 0.0 8.0

24

Distribuia n funcie de grupe de vrst a rspunsurilor la ntrebarea 13 Vrst 21-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-66 Total Rspunsuri Nu tiu 0 1 3 3 4 2 3 0 0 16 Medic+Manager 1 9 9 12 8 6 5 1 1 52 Numai manager 1 15 26 31 25 19 10 5 0 132 Total 2 25 38 46 37 27 18 6 1 200

Distribu ia procentual n funcie de grupe de vrst a rspunsurilor la ntrebarea 13

30.0

25.0

20.0

15.0

10.0

5.0

0.0 21-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-66

Nu tiu 0.0 6.3 18.8 18.8 25.0 12.5 18.8 0.0 0.0 21-25 56-60

Medic+Manager 1.9 17.3 17.3 23.1 15.4 11.5 9.6 1.9 1.9 26-30 61-66 31-35

Numai manager 0.8 11.4 19.7 23.5 18.9 14.4 7.6 3.8 0.0 36-40 41-45

Total 1.0 12.5 19.0 23.0 18.5 13.5 9.0 3.0 0.5 46-50 51-55

25

Distribuia n funcie de sex a rspunsurilor la ntrebarea 13 Sex ntrebarea Nu tiu Medic+Manager Numai manager Total F 16 45 103 164 M 0 7 29 36 Total 16 52 132 200

Distribuia procentual n funcie de sex a rspunsurilor la ntrebarea 13

90.0 80.0 70.0 60.0 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0 Nu tiu Medic+Manager Numai manager F 9.8 27.4 62.8 Nu tiu M 0.0 19.4 80.6 Medic+Manager Total 8.0 26.0 66.0 Numai manager

Distribuia n funcie de grupe de vechime a rspunsurilor la ntrebarea 13 Rspunsuri Vechime Nu tiu Medic+Manager Numai manager 1-3 1 11 17 4-6 2 6 9 7-9 2 11 28 10-12 6 4 29 13-15 0 8 18 16-18 0 6 5 19-21 1 0 9 22-24 2 0 7 25-27 0 1 3 28-30 0 1 2 31-33 2 3 5 34-36 0 1 0 Total 16 52 132 26

Total 29 17 41 39 26 11 10 9 4 3 10 1 200

Distribuia procentual n funcie de grupele de vechime a rspunsurilor la ntrebarea 13

40.0 35.0 30.0 25.0 20.0 15.0 10.0 5.0 0.0 1-3 4-6 7-9 10-12 13-15 16-18 19-21 22-24 25-27 28-30 31-33 34-36

Nu tiu 6.3 12.5 12.5 37.5 0.0 0.0 6.3 12.5 0.0 0.0 12.5 0.0 1-3 19-21

Medic+Manager Numai manager 21.2 11.5 21.2 7.7 15.4 11.5 0.0 0.0 1.9 1.9 5.8 1.9 4-6 22-24 7-9 14 25-27 12.9 6.8 21.2 22.0 13.6 3.8 6.8 5.3 2.3 1.5 3.8 0.0 10-12 28-30 13-15 31-33

Total 14.5 8.5 20.5 19.5 13.0 5.5 5.0 4.5 2.0 1.5 5.0 0.5 16-18 34-36

Bibliografie:
1. Health care delivery systems: opportunities for public management education in Central and Eastern Europe/ edited by Allan Rosenbaum, Juraj Nemec and Kenneth Tolo, Published Bratislava, NISPAcee, 2004, 304 p 2. Structures of control in health management/Rob Flynn, Published London: Routledge, c1992, 218 p 3. Standardized survey interviewing ; minimizing interviewer-related error/Floyd J. Fowler, Jr. and Thomas W. Mangione, Published Newbury Park, Calif.: Sage Publications, c1990, 151 p

27

4. Randomized response : theory and techniques/Arijit Chaudhuri, Rahul Mukerjee, Published New York: M. Dekker, c1988, 162 p 5. Questions and answers in attitude surveys: experiments on question form, wording, and context/Howard Schuman, Stanley Presser, Published Thousand Oaks, CA : Sage Publications, c1996, 372 p 6. Handbook of survey research/edited by Peter H. Rossi, James D. Wright, Andy B. Anderson, Published San Diego : Academic Press, 1993, c1983, 755 p 7. Constructing questions for interviews and questionnaires: theory and practice in social research/William Foddy, Published Cambridge, UK: Cambridge University Press, 1993, 228 p 8. Survey methods in social investigation/by Sir Claus Moser and Graham Kalton, Published Aldershot, Hants, England: Gower, 1989, 555 p 9. Strengthening health management in districts and provinces/Andrew Cassels, Katja Janovsky, Published Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1995, 74 p

28