LITIAZA BILIARA Prof. dr.

Dorel Firescu ANATOMIA I FIZIOLOGIA CILOR BILIARE cile biliare alctuiesc aparatul excretor al ficatului. cile biliare=conducte care asi ur transportul bilei de la celulele !epatice "#p$n la duoden. deosebi% & tipuri de ci biliare' ( intrahepatice' ) canaliculele biliare intralobulare fr perete propriu* ) colan iole* ) canale biliare interlobulare situate +n spa,iul port. ( extrahepatice' canalul hepatic comun)re-ultat din unirea' . canalului !epatic drept . a canalului !epatic st$n . canalul cole oc aparatul i!ertricular al cilor "iliare extra!epatice' !e#icula "iliar$ canalul ci%tic Canalul hepatocole oc& este un conduct lun de / c%0 un dia%etru de 1 " 2%% for%at din dou se %ente' 3canalul !epatic co%un 3canalul coledoc. 45analul !epatic co%un' ia na6tere din cele & trunc!iuri biliare de ori ine' 3unul drept 3altul st$n . iese din ficat la ni7elul !ilului !epatic0 se +ntinde p$n la confluen,a cu canalul cistic are o lun i%e de 8 c%. 45analul coledoc continu canalul !epatic. se +ntinde de la confluen,a canalului !epatic cu cisticul "# p$n la desc!iderea +n duoden. are o lun i%ea de aproxi%ati7 9 c%. coboar +n :os 6i +nuntru0 trece +napoia duodenului 6i a pancreasului se desc!ide pe fa,a latero%edian a duodenului II +%preun cu canalul pancreatic principal " ;irsun +n a%pula lui <ater' a%pula lui <ater se desc!ide +n duoden printr)un orificiu %ic la ni7elul papilei %ari. a%pula lui <ater este +ncon:urat de un fascicol %uscular = sfincterul =ddi. 'e#icula "iliar$ (i canalul ci%tic) 7e-icula biliar = or an ca7itar0 +n for% de par0 cu o lun i%ea %edie de > " ?@ c%0 constituie principalul co%ponent al aparatului di7erticular depo-itea- 6i concentrea- bila. este a6e-at pe fa,a inferioar a ficatului +n se %entul anterior al 6an,ului sa ital drept +n fosa 7e-iculei biliare. 7e-icula biliar are 8 por,iuni' 4 fundul 7e-iculei biliare 4 corpul

4 colul = $tul 7e-iculei biliare peretele 7e-iculei biliare este alctuit din 8 tunici' 3 %ucoasa* 3 tunica con:uncti7o%uscular* 3 tunica seroas. Canalul ci%tic) este un conduct care continu 7e-icula biliar0 se desc!ide +n canalul !epatocoledoc0 are o lun i%ea de ? " 1 c% 6i un calibru de 8 " 1 %%. %ucoasa canalului cistic are proe%inen,e la%elare= 7al7ulele lui Aeister0 care sunt plici ale %ucoasei0 uneori aceste plici au aspect spiralat. ARTBRBLB sunt ra%uri ale arterei !epatice. cea %ai i%portant este artera cistic <BCBLB ur%ea- un traseu opus arterelor se 7ars +n 7ena port. LIDFATI5BLB %er la an lionii situa,i +n' 3 pediculul !epatic0 3 +napoia duodenului 6i pancreasului. CBR<II pro7in din plexul celiac BILA este produsul de secre,ie exocrin a ficatului0 este secretat +n %od continuu de celulele !epatice = bil !epatic. +n perioadele interdi esti7e bila !epatic se acu%ulea- +n 7e-icula biliar unde se concentrea- de aproxi%ati7 ?@ ori* = bila 7e-icular. bila este un lic!id a crui culoare 7aria- +n func,ie de pro7enien,a ei' 3bila 7e-icular = %ai concentrat =# culoare brun +nc!is0 3bila !epatic =#este alben aurie. bila !epatic are o reac,ie alcalin= pA E02 " >. bila 7e-icular u6or acid=pA 9 " E. +n &1 !0 ficatul secret E@@ " ?@@@ %l bil. 5=DP=CBCTBLB BILBI Bila !epatic este alctuit din /EF ap 6i 8F substan,e or anice 6i anor anice. * +u"%tan,ele anor-anice' @0EF sunt for%ate din sruri ale Ca0 G0 D 0 5a Hbicarbona,i0 fosfa,i0 cloruriI. * +u"%tan,ele or-anice ./01' aci-i 6i sruri biliare0 pi %en,i biliari0 colesterolul0 diferite rsi%i. * Aci#ii "iliari (i %$rurile "iliare' :oac cel %ai i%portant rol fi-iolo ic +n di estia 6i absorb,ia intestinal0 .aci#ii "iliari& +n bil exist 1 aci-i biliari' 3 aci-ii colici* 3 aci-ii de-oxicolici* 3 aci-ii c!enodexoxicolici* 3 aci-ii litocolici. +$rurile "iliare' au %ultiple roluri' scad tensiunea superficial a particulelor %ari de rsi%e0

 deter%in frac,ionarea 6i e%ulsionarea rsi%ilor +n particule foarte fine =#inter7in +n procesul de absorb,ie intestinal a rsi%ilor0 +n sti%ularea peristalti%sului intestinal* acti7ea- lipa-a pancreatic 2i-men,ii "iliari repre-int produ6ii de de radare ai !e%o lobinei0 dau colora,ia bilei +n bil exist & pi %en,i biliari' 3 bilirubina " care se re se6te +n cantit,i %ari. 3 bili7erdina " pre-ent +n cantit,i foarte %ici. ) este un produs de oxidare a bilirubinei. bilirubina +n plas%a san uin circul co%binat cu o lobulin sau cu o albu%in. la ni7elul celulelor !epatice bilirubina 3 este desprins de aceste proteine0 3 este cuplat Hcon:u atI cu acidul lucuronic0 Cole%terolul este substan,a din care iau na6tere aci-ii biliari0 ) +n parte este eli%inat prin fecale0 +n parte este resorbit +n s$n ele din teritoriul 7enei porte a:un $nd astfel din nou +n ficat=# 5I5LJL BCBTR=)ABPATI5 al' srurilor biliare0 pi %en,ilor biliari0 colesterolului. LITIAZA BILIARK litia-a biliar este re-ultatul unor tulburri %etabolice0 +6i poate a7ea sediul +n oricare se %ent ale arborelui biliar' 3 intra!epatic0 3 extra!epatic cu por,iunea sa di7erticular " 7e-icula biliar. 3n etiolo-ia litia-ei 7e-iculare inter7in & rupuri de factori' 4 factori locali' 3 sta-a0 3 infec,ie0 3 tulburrile +n consisten,a bile* 4 factori enerali' 3 7$rsta0 3 sexul0 3 ali%enta,ia0 3 tulburrile %etabolice' . !ipercolesterole%ia0 3 func,ionalitatea !epatic. structura calculilor' alctuit din' ) nucleu ) corp ) coa: Nucleul c$nd este alctuit din colesterin = culoare alben desc!is* c$nd este alctuit din bilirubinat de 5a =culoare +nc!isL nea r. Corpul poate fi alctuit din' 3 colesterin0 3 pi %en,i biliari0 3 sruri de calciu.

Coa4a for%at din' 3 colesterin = dispus radiar sau la%elar0 3 bilirubinat de 5a = structuri inelare. Anato%ie patolo ic +n litia-a 7e-icular cronic le-iunile anato%o)patol ice %ai des +nt$lnite sunt' 'e#icula %cleroatro5ic$ " este' %ic* de culoare alb sidefie* dur la palpare* cu pere,i %ult +n ro6a,i* %ulat pe con,inutul ei litia-ic* cu lu%enul aproape disprut* 'e#icula %clerohipertro5ic$ " este' %are* cu pere,i +n ro6a,i* cu unul sau %ai %ul,i calculi +n ca7itate* con,inutul biliar de sta-= de culoare +nc!is* intens proces de pericolecistit* 6i rop%ul !e#iculei "iliare se produce prin an a:area unui calcul +n -ona infundibular sau infundibulocistic =# ur%at de distensia 7e-iculei0 resorb,ia pi %en,ilor din lic!idul biliar =# transfor%area sa treptat +ntr)un lic!id li%pede ca apa de st$nc sau dac e bo at +n %ucos " un lic!id u6or tulbure0 filant. +n colecistita acut litia-ic anato%opatolo ic %acroscopic distin e% for%ele' colecistit acut cataral = con esti7 colecistit acut fle %noas purulent = e%pie%ul 7e-icular. colecistit acut an renoas. +n ca- de perfora,ie unic sau %ultipl a 7e-iculei con,inutul ei se rsp$nde6te +n ca7itatea peritoneal=# peritonita locali-at sau difu-. peritonita locali-at = plastronul pericolecistic care poate' 3 abceda0 3 fistuli-a la perete0 3 desc!ide +ntr)un or an ca7itar " duoden sau colon. <indecarea plastoronului pericolecistic este ur%at de stabilirea unui proces aderen,ial " +ntre or anele 7ecine0 pericolecistit0 pericoledocit0 periduodenit0 peri astrit0 peripanceatit. Mi%pto%atolo ia clinic' Distin e% 8 perioade' perioada ini,ial sau latent perioada sindro%ului acut perioada co%plica,iilor * perioa a ini,ial$ %au latent$ arsuri epi astrice* re,uri* repulsie fa, de rsi%i0 ou* br$n-eturi fer%entate* durere sau :en epi astric0 +n !ipocondru drept* constipa,ie0 uneori diaree postprandial* oboseal* so%nolen,* * perioa a %in romului acut predo%in durerea ce apare dup o %as copioas bo at +n rsi%i* poate fi precedat de rea, 6i tensiune +n !ipocondrul drept* durerea este 7iolent* la +nceput +n !ipocondrul drept cu iradieri +n epi astru 6i u%rul drept* 7rsturile sunt constante*

 bolna7ul este a itat* +n for%ele ra7e durerea0 7rsturile0 excita,ia ner7oas =# colaps Me%ne obiecti7e' durere +n punctul cistic HDurp!NI* durere +n -ona pancreatico)coledocian* contractur %uscular +n !ipocondrul drept* palparea 7e-iculei biliare* Ose%ne de irita,ie peritoneal* +n colic pot exista' 3 febr* 3 subicter* 3 urobilino en +n urin* 3 leucocito-* 3 bilirubine%ie crescut* 3 !ipercolesterole%ie* 3 ele%ente date de infec,ie* 3 tulburri %etabolice* * perioa a complica,iilor " co%plica,iile sunt de 8 feluri' ( %ecanice' un calcul se poate incla7a +n -ona infundibular cistic sau +n canalul cistic* colica !epatic este ur%at de cre6terea +n 7olu% a 7e-iculei biliare* instalare lent sau brutal a !idropsului 7e-icular* calculul poate %i ra +n cile biliare principale produc$nd' 3 obstruc,ie* 3 poate trece +n duoden* ( infec,ioase infec,ia con,inutului 7e-icular =# instalarea uneia din cele 8 for%e de colecistit acut' 3 si%pl0 con esti7 sau cataral* 3 fle %onoas HpiocolecistitI* 3 an renoas* 4 piocolecistul 6i an rena 7e-icular pot da' le-iuni perforati7e ale peretelui 7e-icular=#coleperitoneu* an iocolit* abscesul !epatic Hunic sau %ultipluI* peritonit plastic sub!epatic* pediculit* pleure-ii* endocardite* ( de enerati7e litia- 7e-icular se co%plic +n > " ?@F din ca-uri cu de enerescen, %ali n a peretelui 7e-icular* este 7orba de adenocarcino%* prinde rapid parenc!i%ul !epatic +n dreptul patului 7e-iculei biliare* Dia nostic diferen,ial ( 3n perioa a tul"ur$rilor i%peptice se face cu' apendicita cronic* ulcer duodenal* astro)duodenite* colite* dispepsii* ( 3n 5a#a %in romului paroxi%tic dureros Hcolica !epaticI' colici intestinale* reno)ureterale*

TRATADBCTJL 5AIRJRPI5AL litia-a 7e-icular nu trebuie operat +n fa-a tulburrilor dispeptice. la bolna7ii peste 2@ de ani colecistecto%ia este indicat pentru profilaxia unei de enerri %ali ne. colica !epatic cedea- de obicei la trata%entul %edical* c$nd colicile se repet0 de7in prelun ite 6i 7e-icula se palpea-0 colecistecto%ia se i%pune for%ele co%plicate de colecistit0 trebuie operate Trata%entul litia-ei biliare ( Trata%entul %edical reco%andat for%elor cu si%pto%atolo ie %oderat descoperite la pacienti' 3 foarte 7$rstnici* 3 purttori de boli foarte ra7e" care cresc considerabil riscul operator' . cardiace* . pul%onare* . !epatice* +n ansa%blu se refer la antispastice' 3 co%baterea constipa,iei 6i %eteoris%ului* 3 drena: biliar* 3 re i% i ienico)dietetic* litoli-a %edica%entoas cu' 3 acid c!enodeoxilic* 3 acid ursodeoxicolic* au indica,ii 6i succese foarte restr$nse* se adresea- calculilor colesterinci cu 7e-icula func,ional* c!iar dac se reu6e6te disolu,ia calculilor Hproces lent +ntre 9 luni 6i 8 aniI se %en,in condi,iile lito ene-ei 6i recidi7ele sunt p$n la 2@ F* ( Litotripsia extracorporal' %etod nei7a-i7 de li- %ecanic a calculilor biliari prin unde de 6oc Hsi%ilar cu cea folosit +n litia-a urinarI. ( Trata%entul c!irur ical indica,ii' 3 +n %area %a:oritatea a ca-urilor pentru pre7enirea co%plica,iilor. indica,ia operatorie este %ai fer% 6i %o%entul operator precipitat +n' 3 colecistita litia-ic cu %icrocalculi Hpericol de %i rareI* 3 colecistite litia-ice cu colici subintrante* 3 colecistite litia-ice co%plicate' . colecistit acut* . icter* . an iocolit* . pancreatit acut* . fistule' )biliobiliare )biliodi esti7e* 3 litia-e la bolna7i peste 2@ ani Hprofilaxia de enerriiI* +copul inter!en,iei supri%area 7e-iculei biliare* perfecta per%eabilitate a cilor biliare principale0 deoarece &2 " 8@F din litia-ele 7e-iculare se +nso,esc de litia-a a cilor biliare principale* s re-ol7e le-iunile asociate' 3 oddite* 3 pancreatite cronice cefalice* sanc,ionarea lor se face prin atac direct' 3 sfincteroto%ie +n oddit0

3 o anasto%o- biliodi esti7 Hcoledoco)duodeno sau coledoco :e:uno)anasto%o-I ) scurtcircuit$nd obstacolul* 5olecistecto%ia se reali-ea-' clasic prin ci de abordare 7ariate* celioscopic* 5oledocoto%ia = inter7en,ia de desc!idere a cii biliare principale* COLECI+TITA AC7T Repre-int infla%a,ia acut a 7e-iculei biliare apare cel %ai frec7ent ca o co%plica,ie a colecistitei calculoase cronice0 se %ai descriu 6i alte for%e de colecistit acut0 cu% ar fi' ) colecistitele acute nelitia-ice din colesterolo-0 ) colecistitele acute din strile toxice sau aler ice. Fi#iopatolo-ie (i etiopato-enie inter7in de re ul doi factori 6i anu%e' ) 5actorul o"%tructi! care creea- i%posibilitatea e7acurii colecistului 6i poate a7ea cau- intrinsec0 de re ul calcul sau %odificri anato%ice0 con enitale sau dob$ndite ale cisticului ) 5actori in5ec,io(i. infec,ia +n colecistita acut poate s inter7in at$t pe cale !e%ato en dar 6i pe cale canalar. Anatomie patolo-ic$ Me descriu ur%toarele for%e de colecistit acut' ) cataral$/ 8 5le-monoa%$ 9 purulent$/) ) -an-renoa%$ Clinic :e"utul frec7ent este brusc0 apare de re ul la un bolna7 cu trecut dispeptic biliar0 cunoscut sau nu ca purttor al unei litia-e biliare0 si%pto%ul do%inant este durerea +n !ipocondrul drept0 iradiat subscapular drept0 +n lo%ba dreapt 6i +n epi astru* declan6at de un pr$n- colecistoc!inetic* asociind' ) re,uri0 ) 7rsturi0 ) febr 8/)1@Q50 ) ta!icardie0 ) icter sclerote u%entar0 ) alterarea srii enerale Examen local aprare %uscular locali-at +n !ipocondrul drept. uneori0 dup +n7in erea bl$nd a contrac,iei %usculare0 poate fi palpat 7e-icula biliar care apare %ult destins0 dep6ind conturul %ar inii inferioare a ficatului. %ane7ra Durp!N po-iti7 2araclinic Biolo-ic& leucocito-0 uneori bilirubine%ia direct crescut0 cu sau fr probe !epatice u6or alterate0 ca ur%are a unei !epatite satelite0 cu sau fr a%ila-e%ie0 a%ila-urie crescute0 atunci c$nd exist participare pancreatic. Eco-ra5ia " este exa%enul de elec,ie +n stabilirea dia nosticului Coleci%to-ra5ia (i coleci%tocolan-io-ra5ia nu dau infor%a,ii utile0

din contr0 uneori nu pot fi efectuate c$nd bilirubina este %ai %are de 8 % F Hpentru colan io rafia intra7enoasI sau poate apare colecistul exclus radiolo ic0 c$nd are calcul incla7at infundibular0 restul %i:loacelor de in7esti a,ii pot fi utile dar nu indispensabile. E!olu,ie Mub trata%ent %edical poate s e7olue-e fa7orabil0 +n sensul dispari,iei feno%enelor infec,ioase0 dar colecistul respecti7 r%$ne cronic0 fapt ce 7a i%pune ulterior un trata%ent c!irur ical de exci-ie* poate s e7olue-e ctre un plastron +n !ipocondrul drept0 sau ctre un abces +n patul !epatic al <B0 %ai rar ctre coleperitonit enerali-at +n ur%a perforrii <B0 ctre fistuli-are biliodi esti70 biliobiliar0 etc. din punct de 7edere al for%elor clinice pot fi' ) for%e subacute0 ) for%e acute0 ) supraacute. Tratamentul Tratamentul me ical const +n co%baterea' infec,iei0 a procesului infla%ator0 +n reec!ilibrarea !idroelectrolitic0 trata%entul tarelor asociate. Aceste de-iderate se ob,in prin' ad%inistrare de antibiotice de tipul penicilinelor0 a%picilin0 cefalosporin0 la care asocie% Rana%icin sau enta%icin0 sond na-o astric0 pun cu !ia,0 antispastice0 antial ice0 reec!ilibrare !idroelectrolitic prin perfu-are cu ser luco-at 2)?@F0 ser fi-iolo ic. Tratamentul chirur-ical poate fi fcut' 4 +n re i% de ur en,0 4 +n re i% de ur en, a%$nat dup a%eliorarea feno%enelor locale 4 la rece0 la cca &)8 luni dup stin erea feno%enelor acute. Trata%entul c!irur ical de elec,ie este colecistecto%ia0 antero rad sau retro rad0 de preferat pe cale clasic0 ne%aifiind +ns o contraindica,ie nici pentru calea celioscopic. Litia-a cilor biliare principale ( etiopato enetic litia-a cilor biliare principale se +%parte +n' ; litia#a cole ocian$ e mi-rare' 3 calculii pro7in din 7e-icula biliar %i rati fie prin' . transcistic* . fie printr)o fistul biliobiliar* ; Litia#a cole ocian$ autohton$' 3 calculii se for%ea- +n cile principale biliare datorit unui obstacol +n se %entul ter%inal' . oddit* . pancreatit cronic* . steno- beni n0 etc* 3 la for%area calculilor particip sta-a 6i infec,ia* ; Litia#a cole ocian$ re%tant$ 3 calculi r%a6i +n cile biliare principale dup o inter7en,ie pe coledoc* ; Litia#a cole ocian$ reci i!ant$ 3 calculii se for%ea- +n cile biliare principale dup o coledocolitoto%ie 6i cau-a litia-ei nu s) a re-ol7at*

Fi-ipatolo ie consecin,ele calculilor din cile biliare principale sunt' 4 mecanice calculii contribuie la reali-area unui obstacol alturi de spas%* asocierea an iocolitei0 a odditei sauS6i a pancreatitei cronice cefalice. obstacolul coledocian de re ul inco%plet duce la sta- cu cre6terea presiuni +n cile biliare' ) c$nd aceasta dep6e6te 8@ c% coloan de ap se produce blocarea func,iei de excre,ie a !epatocitului=#reten,ia de pi %en,i 6i sruri biliare =#I5TBRJL 6i PRJRITJL. 4 in5ec,ioa%e sta-a biliar fa7ori-ea- infec,iile bilei 6i cilor biliare ener$nd an-iocolita cu corespondent clinic' I5TBRJL FRIM=ACBLB 6i FBBRA. Anato%ie patolo ic calculii 6i consecin,ele acestora produc o serie de %odificri' . sta-a 6i cre6terea presiunii +n a%onte de obstacol =# dilatarea 5BP* . infec,ia ) re-ult$nd sclero-a peretelui coledocian* . sta-a biliar 6i trau%atis%ul %ecanic prin trecerea calculilor =# oddita steno-ant* . sta-a 6i an iocolita au repercusiuni asupra ficatului =# !epato%e alie ini,ial re7ersibil apoi cu e7olu,ie spre ciro-a biliar* . le-iunile 7e-iculei biliare enerate de litia-a 7e-icular care de re ul st la ba-a ori inii litia-ei cilor biliare principale* 5linic se%nele clinice =MICDR=DJL 5=LBD=5IAC= succesiunea +n ti%p a celor 8 si%pto%e' durere0 frison0 febr0 icter* durerea apare' . pri%a* . brusc* . la ni7elul !ipocondrului DRBPT* . cu iradiere +n' 3 spate* 3 u%rul DRBPT* 3 uneori +n epi astru =se%nific de obicei %i rarea calculilor Hcolici de %i rareI* frisonul ) febra . febra este expresia an iocolitei0 . apare la sf$r6itul cri-ei dureroase sau la c$te7a ore dup aceasta. . este precedat de frison prelun it0 intens uneori 7iolent0 . accesul febril este de scurt durat. icterul . apare de obicei brusc* . dup cri-a dureroas la &1 " 1> ore* . este 7ariabil ca intensitate* . are caracter ondulant cu re%isiuni* . constituie cel %ai repre-entati7 si%pto% al litia-ei coledociene* . +n for%a sa tipic este un icter' ) dureros* ) febril* ) cu re%isiuni* ) de obicei %oderat ca intensitate* Bxa%enul clinic obiecti7 icterul +nso,it de' 3 urini !ipecro%e HcoluriceI* 3 scaune decolorate HacoliceI* starea eneral' 3 ini,ial bun*

3 se alterea- +n for%ele co%plicate cu an iocolit persistent* !epato%e alie %oderat0 sensibil Hficat +n acordeonI %odificarea +n raport cu di%inuarea sau cedarea obstruc,iei* 5o%plica,ii 4 la ni!elul c$ilor "iliare' an-iolitele care enerea- co%plica,ii ra7e' 3 septice%ie* 3 septicopioe%ie* 3 6oc toxico)septic* 3 insuficien, !epato)renal Han iocolit ure%i en0 supura,ii la ni7elul parenc!i%ului !epatic* o ita* cole ocit$< ; incla!area unui calcul 3n ampula 'ater< ; %teno#e "eni-ne< ; coleci%tit$ acut$ e cau#$ cole ocian$/ ; per5ora,ia< 4 la ni!elul 5icatului' abscese !epatice* colan it intra!epatic* ciro-a biliar* 4 la ni!elul pe icului hepatic pediculit* !ipertensiune portal* 4 la ni!elul pancrea%ului' pancreatit acut* pancreatit cronic satelit* Dia nostic diferen,ial se face cu' !epatit epide%ic' 3 ana%ne-a* 3 probe de disproteine%ie* 3 probe de citoli- alterate* c!istul !epatic fisurat sau rupt +n cile biliare* cancerul de cap de pancreas 6i de ci biliare' 3 icterul se instalea- insidios* 3 este pro resi7* 3 fr re%isiuni* 3 fr dureri* 3 fr feno%ene de an iocolit* 3 7e-icul biliar palpabil* a%pulonul <aterian' 3 icterul este 7ariabil* 3 asocia- ane%ie* 3 !e%obilie* 3 se%ne de i%pre nare neopla-ic* Trata%ent trata%entul litia-ei coledociene este c!irur ical* inter7en,ia c!irur ical se execut dup o pre tire prealabil' ) ec!ilibrare !idroelectrolitic* ) antibiotice* ) 7ita%ina G* ) !epatotrope* ) corectarea ane%iei* Mcopul inter7en,iei c!irur icale este' desfiin,area sursei 6i re-er7orului de calculi prin 5=LB5IMTB5T=DIB*

 extra erea calculilor din cile biliare principale = de-obstruc,ia acesteia* asi urarea per%eabilit,ii co%plete a cii biliare principale 6i a fluxului nor%al de lic!id* drena:ul extern sau intern al cii biliare principale* Tipul de inter7en,ie' colecistecto%ia " pentru desfiin,area sursei de calculi* coledocolitoto%ie " de-orbstruc,ia cilor biliare principale* drena:ul biliar extern " care se reali-ea- de obicei cu tub G!er* drena:ul biliar intern) prin anasto%o-e bilio di esti7e Hcoledoco)duodeno anasto%o-0 coledoco :e:uno anasto%o-.I* I5TBRJL DB5ACI5 :e5ini,ie' sindro%ul icteric = expresia clinic a cre6terii bilirubine%iei peste ? " & % F0 %anifestat prin colora,ia alben a te u%entelor 6i %ucoaselor* icterul %ecanic = icterul enerat de un obstacol pe traseul cilor biliare de re ul a celor extra!epatice0 cu sta- biliar Hcolesta- retro radI* 5lasificarea clasic a icterelor' ?. pre!epatice cu bilirubina necon:u at +n exces* consecuti7 unei !iper!e%oli-e= ec!i7alea- cu icterele !e%elotice* &. !epatice sau !epatocelulare alterarea celulei !epatice cu perturbarea proceselor en-i%atice 6i a %ecanis%elor de secre,ie " excre,ie* 8. post!epatice capacitatea de con:u are este nor%al* exist un obstacol +n calea scur erii bilei +n tubul di esti7 = icter)obstructi7 Hicter reten,ional0 icter %ecanic0 icter colestaticI* Btiolo ia icterelor %ecanice dup topo rafia obstacolului icterele %ecanice pot fi' 3 intra!epatice* 3 extra!epatice* dup natura obstacolelor icterele %ecanice pot fi' 3 beni ne* 3 %ali ne* cau-a obstacolului poate fi' 3 con enital* 3 dob$ndit* Icterul mecanic prin le#iuni o"%tructi!e ale c$ilor "iliare intrahepatice au drept cau-e' boli con enitale' 3 ecta-ii se %entare ale cilor biliare intra!epatice* boli tu%orale ale cilor biliare intra!epatice 3 papilo%ato-a0 3 epitelioa%ele cilor biliare intra!epatice* litia-a pri%iti7 6i i-olat a cilor biliare intra!epatice* co%presie 6i in7a-ia cilor biliare intra!epatice prin' 3 c!isturi* 3 abcese* 3 tu%ori !epatice* colan ita scleroas 6i colan ita supurat* !epatita cronic colestatic cu etiopato enie %ultifactorial* Icterul mecanic prin le#iuni o"%tructi!e ale c$ilor "iliare extrahepatice' =bstruc,ii' calculii' ) %i ra,ii din 7e-icula biliar* ) auto!tone* para-i,i'

) c!ist !idatic !epatic rupt +n cile biliare principale* ) %i ra,i +n cile biliare principale din lu%enul intestinal* ) s$n e* ) corpi strini HpostoperatorI' fra %ente de tub Ge!r* fire de sutur* ) tu%ori beni ne ale cilor biliare extra!epatice* ) tu%ori %ali ne ale cilor biliare extra!epatice* ) a%pulo% <aterian* 5o%presiuni' ) colecistit acut litia-ic* ) c!ist !idatic !epatic* ) bont cistic litia-ic* ) cancer de cap de pancreas* ) pancreatit acut0 ) pancreatit cronic* ) c!ist 6i pseudoc!ist de pancreas* ) adenopatie +n pediculul !epatic* ) ulcer post bulbar penetrant +n 5BP* ) ane7ris% de arter !epatic* Tu%ori ale or anelor adiacente cu extensie biliar' renale0 retroperitoneale* astroduodenale0 colonice0* Mteno-e' oddita steno-ant' )pri%iti7* )secundar* ) steno-a pri%iti7 a cile biliare principale* ) steno-e postoperatorii ale 5BP' ) opera,ii ale cilor biliare* ) opera,ii pe sto%ac* Dalfor%a,ii' ) atre-ii con enitale ale cile biliare principale* ) dilata,ie c!istic con enital a cilor biliare principale* Fi-iopatolo ie frec7ent icterele %ecanice sunt datorate unor asocieri de cau-e' 3 intra* 3 extra!epatice* obstacolul are o dubl co%ponent0 dar cu predo%inan,a uneia' 3 or anic* 3 func,ional* obstacolele pot fi' 3 par,iale " frec7ent +n litia-* 3 totale " frec7ent +n cancer* ( consecin,e fi-iopatolo ice +n a%onte de obstacol sunt' 4 %ta#a %ecun ar$ o"%tacolelor cre6terea presiuni +n cile biliare Hini,ial a%orti-at de dilatarea cilor biliare extra!epatice din a%onteI* c$nd aceasta dep6e6te 8@ c% ap =# 3 blocarea func,iei de excre,ie a celulei !epatice* 3 reten,ia pi %en,ilor 6i srurilor biliare* clinic' icter 6i prurit*

4 in5ec,ia %ai ales c$nd obstacolul este inco%plet Hlitia-I =# exacerbarea florei %icrobiene' er%eni de ori ine !e%ato en sau di esti7 pot enera an iocolit* clinic' icter0frison 6i febr* 4 a5ectarea celulei hepatice !ipertensiunea biliar co%pri% ra%urile portale din spa,iile Giernan =# la !ipertensiune portal ini,ial func,ional apoi or anic' c$nd !ipertensiunea biliar cre6te foarte %ult co%pri% 6i ra%urile arteriale din spa,iile Giernan =# anoxia !epatocitului* ( consecin,e fi-iopatolo ice +n a7al de obstacol sunt' absen,a bilei +n tubul di esti7' 3 per%ite de-7oltarea anar!ic a florei %icrobiene intestinale necontrolat de aci-ii biliari* 3 er%enii eliberea- endotoxine=# efecte ne ati7e asupra !epatocitelor 6i structurilor renale* disbacteria 6i pri7area %ediului intestinal de aci-i 6i srurile biliare0 di estia 6i absorb,ia sunt perturbate antren$nd' 3 tulburri +n di estia rsi%ilor 6i proteinelor =T slbire* 3 %alabsorb,ia 7ita%inelor liposolubile )D0 B0 A* 3 absorb,ia insuficient de <ita%ina G 6i factor <II =T tulburri de coa ulare* Anali-a clinic 4 ana%ne-a pentru icter !e%olitic pledea-' 3 subicter pasa er* 3 ane%ii pasa ere* 3 infec,ii repetate* pentru icter !epatocelular pledea-' 3 contact cu icterici* 3 in:ec,ii* 3 perfu-ii* 3 transfu-ii* 3 inter7en,ii c!irur icale* 3 intoxica,ii ali%entare* pentru icterul %ecanic' 3 cri-e dureroase +n !ipocondrul drept* 3 episoade icterice pasa ere* 3 opera,ii Hsto%acI* 3 tu%ori %ali ne operate* 4 debutul icterului +n icter !e%olitic' 3 dup un efort fi-ic* +n icterul !epatocelular precedat de un sindro%' 3 dispeptic* 3 pseudo ripal* 3 reu%atoid* +n icterul %ecanic " precedat de' 3 cri-e dureroase* 3 febr* 3 frison* 3 prurit* 4 starea pre-ent ne ofer ele%entele de dia nostic' nuan,a icterului' 3 icter)fla7in = icterul !e%olitic* 3 icter)rubin = icterul !epatocelular* 3 icter)7erdin = icterul %ecanic*

 ficatul 3 nor%al " +n icterul !e%olitic* 3 %oderat %rit0 sensibil0 rar atrofic) icter !epatocelular* 3 %ult %rit0 re ulat0 nedureros0 u6or +ndurat = !epato)%e alie de colesta-) +n icter %ecanic* splina 3 %ult %rit " icter !e%olitic* 3 u6or %rit " icter !epatocelular* 3 nor%al " icter %ecanic* 7e-icula biliar palpabil= se%nul 5our7oisier L icter %ecanic %ali n* fecale 3 !ipercolice " icter !e%olitic* 3 acolice 6i !ipocolice " icter !epatocelular* 3 acolie prelun it " +n icterul %ecanic* urina " urobilino en' 3 pre#ent +n icterul !e%olitic* 3 a"%ent +n icterul %ecanic Hurini ne ricioaseI* Anali-a de laborator do-area bilirubinei 3 predo%inan,a frac,iei indirecte0 necon:u ate ) +n icterul !e%olitic* 3 a%bele frac,ii crescute " icter !epatocelular* 3 cre6terea frac,iei directe " icter %ecanic* sindro% !e%atolo ic' ) ane%ie0 reticulocito- " +n icterul !e%olitic* ) leucopenie0 li%focito- 6i <MA* crescut) +n icterul %ecanic* probe de disproteine%ie 3 normale " icter !e%olitic* 3 po#iti!e " icter !epatocelular* 3 ini,ial normal apoi po#iti!e " icter %ecanic* sindro%ul insuficien,ei !epatocelulare' 3 a"%ent " icter !e%olitic* 3 hipoal"uminemie " icter !epatocelular* 3 al"umine normale " icter %ecanic* sindro%ul citolitic' 3 ne%emni5icati! cre%cute " icter !e%olitic* 3 tran%amina#ele PPT0 P=T cre%c mult " icter !epatocelular* 3 TG2/ TGO normale %au mo erat cre%cute Htardi7I " icter %ecanic* tuba:ul duodenal' 3 !ipercolie " icter !e%olitic* 3 acolie trectoare " icter !epatocelular* 3 absen,a bilei " +n icter %ecanic* ( icterele prin le-iuni obstructi7e ale cilor biliare intrahepatice pot fi rupate +n' 4 boli con enitale' 3 ecta-ii U atre-ii ale cilor biliare se %entare = boala 5aroli* 4 boli tu%orale' 3 papilo%ato-a 6i epitelioa%ele cilor biliare intra!epatice* 4 litia-a pri%iti7 6i i-olat a cilor biliare intra!epatice* 4 co%presia 6i in7a-ia cilor biliare prin' 3 c!isturi* 3 abscese* 3 tu%ori ale ficatului* 4 colan ita scleroas 6i colan ita supurat* 4 !epatita cronic colestatic cu etipato enie %ultifactorial*

( ictere prin le-iuni obstructi7e al cilor biliare extra !epatice * icterul litia#ic' litia- coledocian de %i rare* litia- coledocian re-idual* litia- coledocian auto!ton* litia- 7e-icular cu co%presiune extrinsec* 4 icterele neopla#ice pot fi deter%inante de cancer' al canalului !epatic* de coledoc* a%pulo% <aterian* de cap de pancreas* al 7e-iculei biliare litia-ice cu in7a-ia pediculului !epatic* litia-a biliar se poate asocia frec7ent ?> " &EF cu cancerul cilor biliare sau al pancreasului*