Sunteți pe pagina 1din 262

1

CUPRINS DIAGNOSTICUL I ATITUDINEA TERAPEUTIC N CAZUL LEZIUNILOR CARIOASE


TEHNICI UTILIZATE PENTRU PUNEREA N EVIDEN A FACTORILOR ETIoLOGICI...........................................................................................................13 1. Indicele de l!c "!c#e$i!n PI %&ilne'' (i Loe ).........................................13 *. Indicele de l!c "!c#e$i!n +,i-le./Hein...................................................13 3. Indicele de l!c "!c#e$i!n %P0) din ' !iile ! $o1i2!le API %L!n-e/1341) ...........................................................................................................................13 5. De#e$2in!$e! n$. de &#$e #occoci 2,#!n' (i ! L!c#o"!cililo$........................16 6. Te'#,l de7!$ '!, Fo'dic8..............................................................................19 :. Te'#,l $ed,c#!;ei...........................................................................................19 9. Te'#,l Ric8le' (i &c<neide$...........................................................................19 4. De#e$2in!$e! =!c#o$ilo$ =!>o$i;!ni !i "olii c!$io!'e?.....................................19 An!li;! die#ei.......................................................................................................*@ &e2ne ',"iec#i>e n c!$i! 'i2 l..........................................................................*5 EAPLORRI N &COP DIAGNO&TIC AL CARIILOR .........................................*5 1. C!$ii din (!n,$i (i =o'e#e %=i',$!le)?...............................................................*5 *. C!$ii e ', $!=ee ne#ede?.............................................................................*9 3. C!$ii e ', $!=ee $!dic,l!$e?........................................................................3@ Pe$c,i! n !1.....................................................................................................3@ Te'#e de >i#!li#!#e...............................................................................................3@ Fo$!B,l e1 lo$!#o$..................................................................................................35 E'#e ,l#i2! 2e#od l! c!$e #$e",ie ' $ec,$-e2C !#,nci cDnd celel!l#e #e'#e n, d!, $e;,l#!#e o;i#i>e. En c!;,l c!$iilo$ '!, d, nde $#!$e! o"#,$!iilo$ 'e ,l !$eC i;ole!; din#eleC (i c, !B,#o$,l ,nei =$e;e '=e$ice c, di!2e#$, !d! #!# di2en'i,nilo$ c!$ieiC l! >i#e;e 2ici 'e =$e;e!; n di$eci! c!2e$ei o $ind,/ne cDnd !cien#,l ne $el!#e!; decl!n(!$e! 'en;!iei d,$e$o!'e. E'#e o 2e#od !-$e'i>C ,#Dnd d! $e;,l#!#e =!l'/ o;i#i>e $in Ben! $e'i2i# de !cien# $o>oc!# de $e'i,ne! '!, >i"$!iile =$e;ei..........................................................35 PROTOCOALE DE NDEPRTARE A ACIUNII FACTORILOR ETIOLOGICI...35 1. P!cienii c, $i'c c!$io-en 'c;,#...................................................................3:

* *. P!cienii c, $i'c c!$io-en 2edi,....................................................................39 3. P!cienii c, $i'c c!$io-en 2!$e......................................................................34 Fi(! clinic de c!$iolo-ie.......................................................................................33 D!#!...................................................................................................................5@ D!#!...................................................................................................................55 A' ec#,l clinic........................................................................................................53 1. Le;i,ni nec!>i#!$e?.........................................................................................53 *. Le;i,ni c!>i#!$e?.............................................................................................53 Ti ,l le;ion!l.........................................................................................................6@ 1. Le;i,ni c!$io!'e inii!leC $i2!$e '!, inci ien#e? ..........................................6@ *. Le;i,ni c!$io!'e 'ec,nd!$e '!, $ec,$en#e? ..................................................6@ E>ol,i! clinic......................................................................................................6@ 1. C!$ii c, e>ol,ie !c,#/ $o-$e'i> %c!$ii e1 lo;i>e '!, $!2 !n# c!$ie')? .......6@ *. C!$ie c, e>ol,ie len#/ $o-$e'i> %c$onice)? ..................................................61 3. C!$ii c, e>ol,ie n#$e$, # %'#!ion!$e '!, o $i#e n e>ol,ie)?......................61 5. C!$ii >indec!#e?..............................................................................................61 To o-$!=i! le;i,nii.................................................................................................6* 1. C!$ii de =i',$ (i =o'e#? ...............................................................................6* *. &, $!=! ne#ed?..........................................................................................6* di$eci! >ec#o$,l,i de !#!c......................................................................................6* ..........................................................................................................................63 e',#,l !=ec#!#........................................................................................................63 1. C!$ii de '2!l ................................................................................................63 *. c!$ii de den#in..............................................................................................63 3. C!$ii de ce2en# %de ', $!=! $!dic,l!$)?....................................................63 I!#$o-enic...............................................................................................................63 C!$iile $e;id,!le %$ecidi>! de c!$ie)?..................................................................63 N,2$,l de =ee !=ec#!#e.......................................................................................65 1. Le;i,ni c!$io!'e 'i2 le?................................................................................65 *. Le;i,ni c!$io!'e co2 ,'e ............................................................................65 3. Le;i,ni c!$io!'e co2 le1e ...........................................................................65 D, #i ,l de c!>i#!#e ce nece'i# ! =i $e !$!#..................................................65 Cl!'! I? ..............................................................................................................65 Cl!'! II?..............................................................................................................65

3 Cl!'! III? ............................................................................................................66 Cl!'! IV? ...........................................................................................................66 Cl!'! V? ............................................................................................................66 Cl!'! VI? ...........................................................................................................66 Feele din#el,i !=ec#!#e..........................................................................................66 O"iec#i>ele $o#eciei ,l o/den#in!$e...................................................................6: A. Le;i,ni c!$io!'e c, e>ol,ie len# $o-$e'i>F...................................................64 1. C!>i#i den#in!$e ', e$=ici!le ......................................................................64 *. C!$ii c$onice $o=,nde....................................................................................64 0. le;i,ni c!$io!'e c, e>ol,ie !c,#/ $o-$e'i>.....................................................63 &#e$ili;!$e! den#inei...........................................................................................63 Hid$o1id,l de c!lci,............................................................................................:1 line$ii...................................................................................................................:3 Line$/ii #i 'ol,ie................................................................................................:3 Line$/i #i ',' en'ie...........................................................................................:5 Line$/i #i ce2en#...............................................................................................:6 A-eni de "loc!$e ! #,",lilo$ den#in!$i...............................................................:9 Ade;i>i den#in!$i................................................................................................:4 Ade;i>ii den#in!$i en#$, co2 o;i#.....................................................................:3 Ade;i>i den#in!$i en#$, !2!l-!2.....................................................................91 II. G!#e$i!le en#$, "!; %ci2en#,$ile)...................................................................9* E,-en!#,l de ;inc..............................................................................................9* Ci2en#,$ile o1i=o'=!# de ;inc..............................................................................95 Ci2en#,l olic!$"o1ilic.......................................................................................9: Ci2en#,$ile -l!''iono2e$e #i II........................................................................99 III. COAFAHUL INDIRECT.....................................................................................4@ IV. COAFAH DIRECT............................................................................................45 &e2ne clinice?...................................................................................................4: P$o-no'#ic?.........................................................................................................49 Te<nic! de l,c$,................................................................................................49 I. I;ol!$e! ..............................................................................................................43 P$o#eci! !$odon#!l (i i;ol!$e! n c!;,l c!$iilo$ c, di'#$,cie B,1#! '!, '," -in-i>!l.............................................................................................................3* II. 2e#ode de 'e !$!$e ! dinilo$...........................................................................35

5 I. C$e!$e! !cce',l,i (i de'c<ide$e! le;i,nii c!$io!'e...........................................39 II. Ende $#!$e! den#inei in=il#$!#e...........................................................................34 III. E1#en'i! $e>en#i>........................................................................................1@1 IV. Fo$2! de $e#enie...........................................................................................1@3 V. Fo$2! de $e;i'#en........................................................................................1@5 VI. Fini'!$e! 2!$-inilo$ c!>i#ii..........................................................................1@6 .............................................................................................................................1@4 VII. To!le#! c!>i#!ii.............................................................................................1@4 I. T$!#!2en#,l c!$iilo$ =i',$!le n c!;,l ,#ili;$ii !2!l-!2,l,i..............................11@ Indic!ii? ...........................................................................................................11@ Con#$!indic!ii?.................................................................................................111 I. P$e-#i$e! c!>i#ii. Con'ide$!ii -ene$!le?...................................................111 1. P$e !$!$e! c!>i#ii n c!;,l #$!#!2en#,l c!$iilo$ c, o$i=ici, 2!$e de de'c<ide$e.......................................................................................................116 *. P$e !$!$e! c!>i#ii n #$!#!2en#,l c!$iilo$ =i',$!le ,nc#i=o$2e 'in-,l!$e '!, 2,l#i le.............................................................................................................113 3. T$!#!2en#,l c!$iilo$ din (!n,$ile (i -$o iele >e'#i",l!$e (i o$!le...............1** II. P$o #eci! ,l o/den#in!$ n c!;,l o"#,$$ii c, !2!l-!2..............................1*3 1. C!$ii c, di'#$,cie 2ino$.............................................................................1*5 *. C!$ii e1#in'e ................................................................................................1*6 III. O"#,$!$e! c, !2!l-!2..................................................................................1*9 III. TRATAGENTUL CARIILOR FI&URALE EN CAZUL UTILIZIRII GATERIALELOR ADEZIVE................................................................................131 1. A2elo l!'#i!................................................................................................13* *. &i-il!$e! (!n,$ilo$ (i =o'e#elo$....................................................................133 3. U#ili;!$e! ,nei $(ini co2 o;i#e !'oci!#e c, ,n 'i'#e2 !de;i> den#in!$ (i c, ,n 'i-il!n#.........................................................................................................136 5. O"#,$!i! J'!nd7ic<K '!, '#$!#i=ic!# %l!2in!#).........................................15* 6. O"#,$!ie co2 o;i# !'oci!# c, ,n !-en# !de;i> l! '2!l.........................15: :. O"#,$!ie din -l!'' iono2e$ 'i-il!# c, $(in............................................154 9. Re'#!,$$i c, -l!'' iono2e$ ce$2e#............................................................16@ 4. Re'#!,$$i c, co2 o2e$i............................................................................161 I. P$e !$!$e! c!>i#ilo$ de'#in!#e o"#,$$ii c, !2!l-!2....................................163 I. Indic!ii (i con#$!indic!ii...............................................................................163

6 II. P$e !$!$e! c!>i#ii cDnd $oce',l c!$io' ! de'=iin!# c$e!'#! 2!$-in!l......166 III. P$e !$!$e! c!>i#ii cDnd $oce',l c!$io' n, n#$e$, e c$e!'#! 2!$-in!l. . .1:3 1. IV. $oce',l c!$io' e'#e loc!li;!# l! ni>el,l $oce',l c!$io' e'#e loc!li;!# '," ,nc#,l,i de con#!c#C ',"2inDnd c$e!'#! 2!$-in!l de '2!l.............................................................................1:5 ,nc#,l de con#!c# (i o"'e$>2 'e2ne indi$ec#e de c!$ieF c$e!'#! 2!$-in!l e'#e in#e-$..............................................1:3 1. P$oce',l c!$io' o=e$ !cce' di$ec#..............................................................1:3 *. P$oce',l c!$io' n, o=e$ !cce' di$ec#.........................................................19@ V. P$e !$!$e! c!>i#ilo$ #i GOD.......................................................................193 Indic!ii?............................................................................................................193 VI. G!#$ici den#!$e en#$, $e'#!,$$i e do, '!, #$ei ', $!=ee........................195 1. Ti ,$i de 2!#$ici...........................................................................................19: *. A lic!$e! enelo$.........................................................................................14@ 3. &co!#e$e! 2!#$icii........................................................................................14* VII. P$o#eci! ,l o/den#in!$..............................................................................14* VIiI. #e<nici de in'e$!$e (i 2odel!$e ! $e'#!,$$ilo$ c, !2!l-!2 en#$, c!>i#!i de cl!'! ! II/!...........................................................................................................146 1. T$i#,$!$e!.....................................................................................................14: *. G!l!1!$e!....................................................................................................149 3. In'e$!$e! (i conden'!$e! !2!l-!2,l,i n c!>i#!#e.....................................149 5. E#! ! de ne#e;i$e %",$ni'<).........................................................................13@ 6. Godel!$e! 2o$=o/=,ncion!l %c!$>in-)........................................................131 :. Ne#e;i$e! =in!l............................................................................................133 9. Fini'!$e! (i l,'#$,i$e!..................................................................................133 IA. O"#,$!ii =i;iono2ice en#$, cl!'! ! II/!.......................................................136 Indic!ii?............................................................................................................136 Con#$!indic!ii..................................................................................................13: P$e !$!$e! c!>i#!#ii..........................................................................................139 C$e!'# 2!$-in!l n#$e$, # '!, ',"2in!#..................................................133 .........................................................................................................................*@* C$e!'# 2!$-in!l in#e-$...............................................................................*@* *. P$e !$!#iile #,neli;!#e..................................................................................*@6 P$o#ec#i! ,l o/den#in!$!................................................................................*@9 A lic!$e! !cid,l,i.............................................................................................*@4

: A lic!$e! 2!#$icei............................................................................................*@4 In'e$i! co2 o;i#,l,i........................................................................................*@3 A. G!#e$i!le co2 o;i#e c, $i; =o#oind,'.....................................................*1@ G!#e$i!le co2 o;i#e !,#o oli2e$i;!"ile..........................................................*11 Godel!$e! (i =ini'!$e!......................................................................................*1* Indic!ii?............................................................................................................*13 Con#$!indic!ii?.................................................................................................*13 Con'ide$!ii -ene$!le?......................................................................................*15 I. T$!#!2en#,l le;i,nilo$ c!$io!'e de e =eele ! $o1i2!le ! dinilo$ =$on#!li $in #e<nici !de;i>e.....................................................................................................**1 1. P$e !$!$e! c!>i#ii n c!;,l le;i,nilo$ c!$io!'e ce n, !, di'#$,' ,n-<i,l inci;!l...............................................................................................................**1 *. P$e !$!$e! c!>i#ii n c!;,l le;i,nilo$ c!$io!'e ce !, di'#$,' ,n-<i,l inci;!l .........................................................................................................................**3 II. T$!#!2en#,l le;i,nilo$ c!$io!'e de e =eele ! $o1i2!le ! dinilo$ =$on#!li $in #e<nici ne!de;i>e.................................................................................................**6 1. P$e !$!$e! c!>i#ii n c!;,l le;i,nilo$ c!$io!'e ce n, !, di'#$,' ,n-<i,l inci;!l %c!>i#i de cl. ! III/!)............................................................................**6 *. P$e !$!$e! c!>i#ii n c!;,l le;i,nilo$ c!$io!'e ce !, di'#$,' ,n-<i,l inci;!l %c!>i#i de cl. ! IV/!).......................................................................................**9 III. PROTECTIA PULPO / DENTINARA.............................................................**9 III. ETAPA DE RECON&TITUIRE GORFOLOGICA &I FUNCTIONALA IN CAZUL CAVITATILOR DE CLA&A III &I IV.....................................................................**4 Te<nic! de in'e$!$e ! 2!#e$i!l,l,i in "loc.................................................*3@ In'#$,2en#!$ (i 2!#e$i!le.................................................................................*3@ Te<nic! de in'e$!$e n '#$!#,$i ! 2!#e$i!l,l,i de o"#,$!ie..............................*3* I. Re'#!,$$i ce$>ic!le c, !2!l-!2.....................................................................*36 P$o#ec#i! ,l o/den#in!$!................................................................................*33 In'e$!$e! !2!l-!2,l,i....................................................................................*33 Godel!$e! $e'#!,$!#iei.....................................................................................*33 Fini'!$e 'i l,'#$,i$e...........................................................................................*5@ II. Re'#!,$$i ce$>ic!le =i;iono2ice.....................................................................*5@ Re'#!,$!$i din co2 o;i#...................................................................................*51 P$o#eci! ,l o den#in!$.................................................................................*5*

9 In'e$!$e! co2 o;i#,l,i.....................................................................................*53 Re'#!,$$i din ci2en# -l!'iono2e$..................................................................*55 I. !"$!;i,nile........................................................................................................*5: II. E$o;i,nile.........................................................................................................*5: III. le;i,nile ce$>ic!le idio !#ice...........................................................................*59 I. Re'#!,$!$e! c, !2!l-!2.................................................................................*61 P$o#eci! ,l o/den#in!$................................................................................*6* A lic!$e! !2!l-!2,l,i....................................................................................*6* II. Re'#!,$!$e! c, 2!#e$i!le co2 o;i#e..............................................................*63 III. Re'#!,$!$e! c, ci2en#,$i -l!''iono2e$........................................................*63 E>!l,!$e! c!li#ii $e'#!,$$ilo$ c, 2!#e$i!le l!'#ice..........................................*66 C$i#e$iile R.-e de e>!l,!$e clinic di$ec# ! o"#,$!iilo$ de=ini#i>eC el!"o$!#e de &e$>ici,l de &n#!#e P,"lic din &UA...............................................................*66 C,lo!$e............................................................................................................*6: Colo$!$e! 2!$-inilo$........................................................................................*6: Recidi>e de c!$ii..............................................................................................*6: Con#,$,l '!, ie$de$e! de ',"'#!n..............................................................*69 In#e-$i#!#e 2!$-in!l........................................................................................*69 &, $!=!! o"#,$!iei.........................................................................................*69 Ende $#!$e! o"#,$!iilo$ neco$e' ,n;#o!$e......................................................*63 E#! ele =,$ni$,i$ii $e'#!,$$ilo$ c, co2 o;i#e...................................................*:@

DIAGNOSTICUL I ATITUDINEA TERAPEUTIC N CAZUL LEZIUNILOR CARIOASE

Caria dentar i boala parodontal sunt probail cele mai rspndite boli de pe glob.

dei caria a afectat omenirea din timpuri preistorice, prevalena acestei boli a crescut puternic n timpurile moderne, n toat lumea, fiind asociat n special cu modificri n alimentaia indivizilor.

Datorit iniierii msurilor de igien i a introducerii fluoroprofilaxiei, n ultimii ani a avut loc o polarizare a cariei spre zonele rurale i rile n curs de dezvoltare. Cunotiinele din ce n ce mai precise privind etiopatogenia au stabilit n mod clar c procesele carioase sunt n mod fundamental o manifestare a unui dezechilibru global ntre ionii de calciu i fosfat n esutul dentar i saliv, mediat de microorganismele plcii, dar sub influena unor factori, dintre care cel mai important este fluorul. ntegrarea morfologic i funcional a unitilor odontoparodontale n economie oragnismului susine afirmaia c orice afectare la acest nivel va avea repercursiuni loco! regionale i general, acest lucru fiind valabil i n sens invers, muli din factorii aa!zis favorizani generali contribuind la creterea sau scderea rezistenei dinilor la atacul cariogen. at de ce noiunea de boal carioas este astzi din ce n ce mai valabil, caria strict localizat pe dinte fiind considerat doar un simptom al acestei boli. "forturile de medicalizare a actului stomatologic, progresele tehnice ale cercetrii biomaterialelor, au permis n ultimele decenii o atitudine ct mai conservatoare, biologic i profilactic n terapia leziunilor odontale i coronare. #ai mult dect att, dispare noiunea de ireversibilitate a cariei n stadiile ei incipiente, procesele de remineralizare a smalului i a dentinei constatate i explicate tiinific $ustificnd att conceptul de carie oprit n evoluie sau vindecat ct i atitudinea de expectativ i dispensarizare n cazul unor leziuni iniiale ale smalului. %nii cercettori au identificat mai muli factori, ce pot influena creterea numrului de carii ca i activitatea lor& obiceiuri inadecvate sau incorecte de efectuare a igienei dentare' obiceiuri alimentare neadecvate' aport de fluor insuficient pe cale sistemic sau local' boli generale sau medicaii care determin un flux salivar redus' existena suprafeelor dentare susceptibile, neprote$ate fa de aciunea factorilor cariogeni locali.

(e lng faptul de a stabili dac este o leziune carioas sau nu, vom fi obligai s apreciem dac este o carie activ, dac poate fi oprit n evoluie i la ce mi$loace s apelm. )copul examinrii pacientului este clasarea lui ntr!o grup de risc carioge , n urma informaiei primite prin examene clinice i paraclinice, cu scopul stabilirii unei strategii de tratament, att pe termen scurt ct i pe termen lung. (lasarea pacienilor n grupele de risc cariogen respective se face n funcie de mai muli factori& Ca !i!a!ea de p"ac #ac!eria $ cantitate mare, cu multe bacterii ce produc acizi *risc cariogen mare+' puine bacterii o igien oral bun *risc cariogen mic+ Tipu" de #ac!erii$ o mare proporie de tipuri ,cariogene-, ce menin un p. sczut, o plac bacterian aderent, vscoas *risc cariogen mare+ o proporie mic de tipuri ,cariogenice ,*risc cariogen mic+. Tipu" de a"i%e !a&ie$ bogat n glucide, sucroz, favorabil (/ aderente, ce menine un p. sczut pe o perioad lung de timp *risc cariogen mare+' coninut slab n zaharuri, ce determin formarea unei (/ mai puin vscoase *risc cariogen mic+' frecvena glucidelor, o frecven mare de zaharuri, o perioad mai mare din zi cu p. sczut *risc cariogen mare+' o frecven mai mic de zaharuri *risc cariogen mic+' Secre&ia sa"i'ar$ flux redus duce la o perioad prelungit de clearence *risc cariogen mare+'

1@

secreie optim ce a$ut s ndeprtm zaharurile i acizii *risc cariogen mic+' capacitatea tampon salivar& capaci!a!e s"a# ce duce la o perioad prelungit cu p. mic *risc cariogen mare+ sau capaci!a!e !a%po op!i% cu meninerea p.!ului mic pentru scurt timp *risc cariogen mic+' ("uoruri$ absente, remineralizare redus *risc cariogen mare+' prezente, remineralizare mare *risc cariogen mic+' S!a#i"irea i'e"u"ui de a)ec!are pri carie "valuarea nivelului de afectare carioas individual se face prin aprecierea 0. /ilanului cariilor care cuprinde& nr. cariilor primare' nr. dinilor tratai' nr. extraciilor prin carie. 1. 2ctivitatea sau inactivitatea cariilor' 3. )ediul cariilor n locuri de predilecie' n zone considerate ca fiind rezistente la carie. 4. #odul de propagare a cariei i grupele de dini afectate' 5. 6umrul de carii noi aprute ntr!o anumit perioad de timp' 7. "xistena cariilor n remisie sau a celor cu evoluie ntrerupt' 8. Calculul indicilor de carie D*(+T , u%ru" di &i"or a)ec!a&i de carieDMF T = numarulde dinti cariati+ obturati + extrasi in urma cariei x 100 numarul totalde dinti

11

D*(+S , u%ru" supra)e&e"or caria!eDMF S = numarulde suprafete cariate + restaurate + absente x 100 numarul totalde suprafete (128)

D(R , u%ru" de supra)e&e radicu"are e.puse / caria!eDFR = numarul de suprafeteradicularecariate + restaurate x 100 numarul total de suprafeteradiculareexpuse

D*(R , u%ru" !o!a" de supra)e&e radicu"are e.puse0 caria!e1


DMFR = numarul de suprafeteradicularecariate + restaurate+ absente x 100 numarultotal de suprafeteexpuse

9. 2precierea bilanului radiologic' coro ar : ; nici o radiotransparen' 0; carie n treimea extern a smalului' 1 ; carie n treimea intern a smalului' 3 ; carie n treimea extern a dentinei' 4 ; obturaie cu radiotransparen dentinar sub ea *carie secundar marginal, recidiv+' 5 ; obturaie apica" parodo !a"<. 2precierea evoluiei cariilor prin alte mi$loace complementare sistem =>? ' sistem D !=>? ' colorani pentru smal i dentin,

1*

detectorul electronic de msurare a impedanei esuturilor minerale ale dintelui,etc. Dac la o examinare clinic minuioas se pun n eviden leziuni carioase primare i secundare multiple, cu semne de activitate carioas, ntr!o cavitate oral cu foarte multe restauraii, cu tratamente endodontice i dini abseni, pacientul va avea un risc %are "a carie. n aceast categorie se mai pot observa leziuni pe suprafeele netede sau pe suprafee radiculare expuse sau la unele grupe de dini considerate mai rezistente la carie. @n categoria cu risc sc2u! la carie pot fi grupai pacienii care nu prezint& nici o leziune carioas primar sau secundar la o examinare clinic i radiografic' nici o obturaie sau foarte puine pentru vrsta dentar respectiv i nici un istoric de extracie prin carie. ?oi pacienii nencadrai n acste dou categorii pot fi clasificai n categoria cu risc %ediu la carie. @n funcie de apartenena la una din aceste categorii, fiecare pacient va beneficia de& o strategie individual de tratament a bolii carioase' un tratament lezional privind design!ul cavitii' tratament medicamentos al organului pulpo!dentinar' alegerea tehnicii i materialului de obturaie' stabilirea perioadei la care va fi chemat la dispensarizare.

13

?".6 C %? A B2?" ("6?C% (%6"C"2 @6 "D D"6EF 2 =2C?>C A>C "? >A>G C (unerea n eviden a factorilor etiologici se face pritr!o serie de teste preliminare ce au ca scop identificarea factorilor ce contribuie la predispoziia pacienilor la carii i teste ulterioare ce se efectueaz cu scopul de asigurare a controlului factorilor etiologici. Determinarea factorilor bacterieni se realizeaz prin calcularea indicilor de plac bacterian i prin numrarea )treptoccocilor mutans i a Aactobacililor din saliv. 0.
6D C"A" D" (A2CF /2C?"C 26F

( *) A6")) H A>" +

indice fr colorare,ce apreciaz limea depunerii de plac bacterian de la nivel coronar valorile ce pot fi acordate sunt de la : la 3,pentru fiecare dinte : ; fr plac' 0 ; film subire n 0I3 cervical, vizibil doar prin raclare cu sonda' 1 ; depunere moderat de plac vizibil direct' 3 ; acumulri masive ce ocup i spaiile interdentare 1.
6D C"A" D" (A2CF /2C?"C 26F

J% GA"K!." 6

indice cu colorare, ce exprim rspndirea (/ pe suprafeele vestibulare i orale ale dinilor' notarea se face de la : la 5 n funcie de limea depozitului de (/' determinarea se face pe dinii Camf$ord !07, 10, 14, 37, 40, 44' pentru simplificare,?uresLeM, 0<8:, propune calcularea numai la nivelul feelor vestibulare la maxilar i orale la mandibul&
I != suma notelor acordate numarulsuprafetel or examinate

3.

6D C"A" D" (A2CF /2C?"C 26F

*(/+ D 6 )(2E

A" 2(C>N #2A"

2( *A26G"!0<90+

apreciaz cantitatea de (/ colorat, rmas la nivelul feelor proximale

15

se exprim procentual, dup formula&


"# = nr spatiiproximale cu "# nr spatiiexaminate

'a"ori pe !ru API 0::!8:O ; igien nesatisfctoare' 8:!35O ; igien oral medie' 35!15O ; igien relativ corect' sub 15O ; igien optim. (entru calcularea acestor indici se pot folosi urmtoarele substane colorante& 0. soluii colorante cu fuxin bazic :,:3O,albastru de toluidin 0O,albastru de metilen 1O' 1. dra$euri sau comprimate colorante ce se dizolv n saliv i produc colorarea (/ *(lacolor,Ceplac,Cevelan+' 3. coloran pe baz de fluorescein i lamp cu fluorescen' 4. coloran bifazici,ce coloreaz selectiv placa tnr*rou+ i placa matur *albastru+' Pro!oco" c"i ic$ cltire oral cu ap simpl pentru ndeprtarea depozitelor moi i a resturilor alimentare' vaselinarea buzelor pentru a nu fi colorate' aplicarea colorantului *soluie+ cu a$utorul unei bulete de vat sau tablete prin meninerea lor n gur pn la dizolvarea complet' cltirea cavitii orale pentru ndeprtarea surplusului de colorant' aprecierea gradului de colorare.

16

6iele ecologice unde se depune (/ cariogen, cu un nivel ridicat de )treptoccoc mutans i Aactobacili sunt reprezentate de zonele susceptibile de la nivelul suprafeelor coronare *fisuri,fosete+, la nivelul cariilor cavitare, la limita dintre restaurrile coronare, protetice, aparatelor ortodontice i esutul dentar. Detectarea (/ la nivelul suprafeelor coronare retentive se realizeaz prin metoda coloranilor, dup tehnica descris anterior. dentificarea spaiilor de percolare marginal se realizeaz prin examen clinic cnd la inspecie detectm o modificare de culoare la limita dintre restaurare i esut dentar, iar la palparea cu vrful unei sonde ascuite se percepe prezena de esut alterat sau prin metoda colorrii *colorantul rmne n spaiul de percolare n care este prezent (/+, cu a$utorul aparatului ce msoar impedana esuturilor dentare *dac este prezent zona de percolare valoarea impedanei esutului respectiv va fi mai redus +, prin radiografii retroalveolare sau bitePing *la limita dintre restaurare i esutul dentar apare o radiotransparan+, prin transiluminare *existena unei zone opace la limita dintre restaurare i esutul dentar +. #i$loacele de nlturare a infeciei, la pacienii cu risc cariogen mare constau n ndeprtarea (/ din zonele retentive prin peria$ profesional, explicarea unor tehnici de peria$ corecte, sigilarea reliefurilor ocluzale accentuate ce nu sunt accesibile autocuririi i curirii artificiale, tratamentul cariilor cavitare ntr!o singur edin prin aplicarea de obturaii provizorii cu cimenturi zinc!oxid!eugenol. (entru a verifica dac s!a produs oprirea infeciei se pot determina nr.de )treptoccoci mutans i Aactobacili din saliv. 4. D"?"C# 62C"2 6C. D" )?C"(?>CC>C A2C?>/2C A A>C.

#%?26) H 2

proba de saliv se ia cu a$utorul unei seringi sau pipete sterile din saliva stimulat i se transfer ntr!un flacon ce conine fluid de transport' n laborator proba este diluat i cultivat pe mediul selectiv pentru )treptoccoci mutans sau Aactobacili i se introduce la incubator pentru 49! 81 ore la 15!55C'

1:

citirea se face la microscop i se apreciaz nr. de colonii de )treptococi mutans sau Aactobacili ce cresc pe unitatea de suprafa' se calculeaz dup formul nr.C=%Iml saliv. *uniti formatoare de colonii+ 'a"ori Lac!o#aci"i$ mai mic de 0::: C=%Iml saliv ; valoare mic, fr risc cariogen' peste 0:.::: C=%Iml saliv ; risc cariogen mare' peste 0::.::: C=%Iml saliv ; carii explozive. 'a"ori S!rep!occoc %u!a s$ sub 0::.::: C=%Iml saliv ; risc cariogen mare mai mare de 1::.::: C=%Iml saliv ; risc cariogen mare' 0 :::.::: C=%Iml saliv ; carii explozive. "xist i Lituri speciale cu a$utorul crora se pot determina )treptococii mutans i Aactobacilii n cabinetul stimatologic. 2stfel pentru )treptococii mutans se poate utiliza metoda ,)trip mutans-, ce msoar cantitatea lor n saliv proprieti& ). mutans poate, spre deosebire de alte bacterii s se dezvolte ntr!un mediu selectiv *bulion+ ce conine mari concentraii de sucroz i bacitracin' ). mutans poate adera la suprafee dure *strips+. Te3 ica de u%rare$ @nainte de recoltare se verific dac avem o tablet de parafin, tub de test cu bulion, discul cu bacitracin, stripsul de plastic, un incubator pentru 35!38 C. )e introduce discul cu bacitracin n bulion cu a$utorul unei pense, cu cel puin 05 minute nainte de a ncepe lucrul, pentru a!l activa. /acitracina face bulionul selectiv pentru )treptococii mutans. (acientul mestec parafina pentru 0 minut pentru a stimula secreia. bazeazndu!se pe dou

19

)e poate colecta saliva ntr!un vas i se determin i rata fluxului salivar stimulat. )e introduce un strips cu partea rotun$it n gur, i se las pe limb n dreptul #0, pentru a fi umezit cu saliv. )e retrage stripsul printre buzele nchise pentru a ndeprta excesul de saliv. )e pune apoi stripsul n tubul cu bulion i se las la incubator pentru 14!49 ore. )e scot stripsurile din tub i se las s se usuce pe un stativ sau sugativ. )e compar rezultatele cu harta dat de fabricant i se ncadreaz stripsul ntr!una din clase *:,0,1,3+& clasa 0 Q aprox.0::.::: C=%Iml saliv iar clasa 3 Q 0 :::.::: C=%Iml saliv. Aactobacilii se pot msura i prin metoda ,Dentocult A/-. #aterialul de care avem nevoie este un dispozitiv de nmuiere, un dispozitiv din plastic cu un agar selectiv, un incubator. )aliva se colecteaz ntr!un vas i se toarn peste marginile dispozitivului de nmuiere. @mpreun cu recipientului su de plastic, este incubat la 38 C . Dup 4 zile numrul de lactobacili de pe suprafaa de agar este estimat comparnd!o cu harta dat de fabricant. 5. ?")?%A D"R2C )2% =>)D CS @n care se msoar capacitatea unui eantion de saliv de a dizolva smalul sub form de pulbere. 7. ?")?%A C"D%C?2B" #soar activitatea reductazei salivare. 8. ?")?%A C CSA") H )C.6" D"C )e msoar rapiditatea formrii de acid dintr!o prob salivar pe un mediu de cultur. 9. D"?"C# 62C"2 =2C?>C A>C =2D>C B26E factori locali' factori alimentari'
2 />A C2C >2)"&

@n etiologia bolii carioase sunt considerai a fi factori favorizani&

14

factori de risc de la nivelul fluidului oral. a. (ac!orii "oca"i sunt reprezentai de& din cu morfologie accentuat *la nivelul premolarilor i a molarilor, n zonele cu fisuri i gropie adnci, la nivelul punctului de contact cu dinii vecini, n zona cervical a dinilor bosela +' incongruen dento!alveolar cu nghesuire' din cu malpoziii *versii, rotaii+' dinii cu abrazie accentuat, cu eroziuni dentare determinate de diferi acizi' dinii cu dentinogenez imperfect, cu distrofii dentare secundare de tipul cariilor circulare a frontalilor superiori *caria de biberon+, sau sindromul dentar Dubreuil, ce afecteaz tot frontalii superiori' dinii cu obturaii debordante, restaurri protetice depunerea (/ se poate face n zona coletului atunci cnd exist adaptare defectuas. la pacienii cu boal parodontal *gingivite, parodontopatii+ datorit prezenei inflamaiei gingivale, igiena este precar i favorizeaz apariia de carii n special n zona coletului, precum i pe suprafeele radiculare ce devin expuse (/ cariogene. la pacienii ce sufer de sind. disfuncional al sistemului stomatognat *)D))+, cu tulburri musculare, ocluzale, ale 2.?.#., se creaz condiii favorabile depunerii (/ i apariia cariilor. #1 (ac!orii a"i%e !ari$ Determinarea factorilor alimentari se poate face prin nregistrarea consumului alimentar pentru 14 ore sau prin obinerea unei fie alimentare pe 3!8 zile. 2cestea se bazeaz pe deplina cooperare din partea pacientului, precum i pe onestitatea sa. @n fia

13

alimentar, pacienii trebuie s noteze tot ce mnnc sau beau timp de 4 zile, odat cu ora cnd mnnc. @n plus, se menioneaz orice medicaie. =ia a fost creat pentru a scoate n eviden gustrile dintre mese. )unt incluse dou zile lucrtoare i un PeeLend, deoarece obiceiurile alimentare variaz de multe ori cnd oamenii nu sunt la locul de munc sau coal. Dup completarea fiei , se cere pacientului s sublinieze cu rou toate alimentele ce conin zahr. )e fac observaii speciale asupra urmtoarelor& principalele mese, dac sunt suficient de consistente' gustrile dintre mese, dac sunt cariogene, numrul i tipul de buturi dintre mese' orice medicaie, mai ales cea bazat pe siropuri dulci sau cea xerostomic' consistena gustrilor dintre mese' consumul de dulciuri ce conin zahr i care se dizolv greu n gur' orice gustare sau butur zaharoas consumat nainte de culcare. "xemple de fie de analiz a alimentaiei& 4OI$ suc de grapepfruit cereale, lapte cu glucoz, pine pr$it cu marmelad tabletele de Dalium i Aithium 0:,05!03,:: limonad macaroane cu brnz, roii, pine, biscuii ap 04,4:!08,:: limonad, lmie cu zahr,

I ai !e de %icu" de5u $ *ic de5u $ Di%i ea&a$

Pr6 2$

Dup+a%ia2

*@

ap, ceai cu glucoz roii, *asa de sear biscuii, stafide, ap limonad, ap, tabletele de Dalium i Aithium, Aargactil

I !i%pu" op&ii

)e remarc faptul c ma$oritatea buturilor consumate de pacient sunt cariogene. Cu un alt tip de fi alimentar se poate nregistra n timpul sfritului de sptmn. %n exempul de acest gen va fi prezentat mai $os 262A B2 D "?" 7i eri S6%#!a 2limente 2limente I ai !e de %icu" de5u $ *ic de5u $

Du%i ic 2limen

Di%i ea&a$

Pr6 2$

Dup+a%ia2 *asa de sear

*1

I !i%pu" op&ii

Dup explicarea regulilor de igien a alimentaiei ce constau n nlocuirea alimentelor cariogene cu substituien necariogeni *ndulcitori necariogeni+ se poate verifica dac pacientul a respectat indicaiile noastre prin msurarea numrului de Aactobacili. Dac numrul acestora este mare atunci nseamn c se menine mediul acid dat de consumul exagerat de alimente cariogene. c1 (ac!ori de risc de "a i'e"u" )"uidu"ui ora" =actorii de risc de la nivelul fluidului oral se pot determina prin msurarea fluxului salivar de repaus i a celui stimulat, precum i a capacitii tampon. #odificrile fluxului salivar apar ca urmare a unor boli generale de care poate suferii pacientul& sind. )$ogren' diabet zaharat' leucemii' astm bronic' boli neuro!psihice' maladia (arLinson' anorexie nervoas' boli ale glandelor salivare& sialoze, sialadenite, litiaze salivare, imuno! deficiene, sau ca urmare a unor tratamente pe timp ndelungat pe care le urmeaz pacientul din cursul unor boli generale *radioterapia cervico!

**

facial pentru cancerele din acea zon, antihipertensive, antiaritmice, chimio!terapicele, diuretice+. 2pariia hiposialiei sau xerostomiei favorizeaz creterea acumulrii de (/, a aciditii la nivelul dinilor, realizarea unei masticaii deficitare, ceea ce menine gradul ridicat de risc la carii. De!er%i area ra!ei )"u.u"ui sa"i'ar de repaus$ pacientul este rugat s nghit saliva pe care o are, apoi se ncepe cronometrarea' este rugat s elimine saliva acumulat din 1 n 1 minute sau mai des ntr!un vas gradat *sialometru+' dup 7 minute se msoar volumul. 7a"ori or%a"e$ :,4!:,7mlImin. De!er%i area ra!ei )"u.u"ui sa"i'ar s!i%u"a!$ pacientul este rugat s mestece o bucat de cear de parafin timp de 3: sec' pacientul expectoreaz saliva acumulat timp de 7 min. ntr!un vas gradat. 7a"ori$ 0!1mlImin. ; normal' sub :,8mlImin. ; hiposialie' sub :,0mlImin. ; xerostomie. Capaci!a!ea !a%po sa"i'ar se poate msura prin metoda Dentobuff. "ste antiparLinsoniene, antiastmatice, antidepresive,

nevoie de un strips Dentobuff, o pipet mic, parafin, eprubet, un ceas. se colecteaz saliva n eprubet, pacientul mestecnd parafina, cu o pipet mic se ia o pictur din saliva stimulat i se plaseaz pe stripsul test. )tripsul conine un acid i un indicator de p.. )aliva dizolv

*3

acidul, iar p.!ul iniial va fi slab. Dac saliva poate neutraliza acidul, p.!ul va crete. ndicatorul de culoare reflect p.!ul de pe strips. dup 5 minute se compar culoarea stripsului test cu harta dat de fabricant. Culoarea galben indic un p. de 4 sau mai mic, culoarea verde este de grani, iar albastru indic o capacitate tampon favorabil. dac nu avem la dispoziie stripsurile Dentobuff, putem determina capacitatea tampon prin testul colorimetric )nMder. ndicatorul utilizat este brom crezol!verde& culoare bleu la p. de 5,4' verde pur la p. 4,7 i galben la p. de 4,1!3,9. )aliva recoltat dup metoda mai sus prezentat, se introduce ntr!un vas colector cu mediu acid i cu acest indicator de culoare. "xaminarea vasului se face pe un fond alb, cu lumin reflectat. Aprecierea se )ace 8 )e"u" ur%!or$ : ; fr schimbarea culorii' *T+ ; uoar schimbare n culoare verde p. ;5!4,4' *TT+ ; culoarea verde ncepe s dispar' *TTT+ ; culoarea verde se schimb aproape complet' *TTTT+ ; culoare galben p.;3,9. @n aprecierea riscului cariogen sunt importante i modificrile calitative ale salivei, la nivelul proteinelor salivare i a imunoglobulinelor. De aceea se pot face teste de laborator pentru determinarea acestor componente salivare ,cum ar fi electroforeza, imunoelectroforeza, imundifuzia radial #ancini, pentru determinarea g2, gG, g# i C3, metode fotometrice i spectrofotometrice pentru identificarea tulburrilor metabolismului mineral . %tiliznd rezultatele testelor mpreun cu datele clinice se poate ncadra pacientul ntr!un grup de risc cariogen.

*5

)"#6" )%/ "C? D" @6 C2C 2 ) #(AF Durerea n caria simpl este 8 !o!deau a provocat, intensitatea este direct proporional cu profunzimea procesului carios, este localizat la dintele afectat, dureaz att timp ct acioneaz excitantul i nu necesit administrarea de antialgice. #ai pot apare& modificri de culoare la dinii frontali, sngerri gingivale spontane i provocate acolo unde este o inflamaie gingival, etc. "N(A>CFC @6 )C>( D 2G6>)? C 2A C2C A>C 0. C2C
D 6 H26E%C H =>)"?" *= )%C2A"+&

a1 Carii eca'i!are$ "a i spec&ie se observ o modificare de culoare la nivelul fisurilor i a gropielor, care la nceput poate fi alb!cretoas *Phite!spot+, sau poate deveni brun, maronie *broPn!spot+. #odificarea de culoare a anurilor i fosetelor, limitat la profunzimea acestora este prezent aproape universal la dinii sntoi ai pacienilor aduli. at de ce o coloraie izolat pe un dinte nu este o indicaie clinic pentru diagnostic de carie. pa"parea acestor leziuni incipiente se va face cu sonde flexibile pentru a evita distrugerea smalului sntos de la suprafaa leziunii, i pentru a mpiedica transformarea ntr!o leziune cavitar. 2garea sondei n anturi i fosete poate fi n legtur i cu ali factori, prin urmare acest semn clinic nu este prin el nsui o indicaie a cariei& fora de aplicare' forma fisurii' grosimea vrfului sondei. co"ora &I speci)ici pentru smal, fluoresceni *=luoral B.G.2., 2lbastru strlucitor, 2criflavin, 2cridin+ , ce rmn cantona numai n zonele unde exist smal demineralizat.

*6

pentru de!ec!area carii"or cu a5u!oru" co"ora &i"or se pot folosi albastru de metilen 0O,1O, fuxin, albastru de toluidin, iar pentru colorarea smalului sunt indicai coloranii fluoresceni *BMglo BA!11, acriflavin+ ce sunt pui n eviden cu a$utorul unei lmpi cu ultraviolete. pro!oco" c"i ic$ suprafaa dintelui se curt minuios de depozite moi cu a$utorul unui rulou de vat, iar n cazul depozitelor aderente, cu a$utorul apei oxigenate sau a unui disc moale de cauciuc. (e suprafaa dintelui se aplic un tampon mbibat cu soluia de colorant. Dup 3 minute surplusul de colorant este ndeprtat prin cltire cu ap. @n zonele unde exist proces carios, colorantul respectiv este reinut. 2stfel se pot diferenia cariile de smal de cele dentinare, sau smalul cariat de cel intact. de!ec!oru" e"ec!ro ic de msurare a impedanei esuturilor dentare dup tehnica descris anterior, i dac apare o valoare a impedanei de 15:!7:: L nseamn c exist o carie de smal. de!ec!oru" e"ec!ro ic 7a guard *CocL i Sidd 0<99+ este un aparat ce msoar impedana existent ntre dinte i mucoasa bucal, cu a$utorul unui curent sinusoidal cu frecven de 4::.z. 2paratul are un electrod ce se aplic pe mucoasa obazului i un alt electrod, format dintr!un ac de canal, ce se aplic pe dinte. %tilizarea propriu!zis a aparatului nu produce nici o durere, deoarece curentul electric generat are o valoare eficace de 02. mpedana poate fi indicat de patru led!uri luminoase, colorate& verde, galben, oran$, rou. Dintele examinat trebuie s fie indemn la plac i uscat cu aer, iar anurile i fosetele se vor umidifica cu o pictur de ser fiziologic pentru a se stabili un bun contact ntre electordul aparatului i dinte. cnd se aprinde led!ul verde impedana este peste 7:: S, deci o bun sntate a dintelui Q fr indicaii terapeutice

*:

led!ul galben aprins indic o impendan cuprins ntre 15:!7:: S , deci o carie de smal Q indicaie de supraveghere a evoluiei leziunii n vederea remineralizrii ei' led!ul portocaliu indic o impedan de 05!15: S, deci o carie extins n dentin Q indicaie de restaurare' led!ul rou indic o impedan mai mic de 05 S, deci leziunea carioas a atins pulpa Q indicaie de tratament endodontic'

Caries *e!er L 9dup Odo !o"ogia0 r1:/;<=>? radiogra)ii re!ro+a"'eo"are, se pot realiza pentru diagnosticul pozitiv de carie necavitar fisural unde caria de smal nu este ntotdeauna vizibil, iar cnd aceast leziune a$unge n dentin, apare ca o radiotransparen de form triunghiular cu vrful la suprafaa ocluzal i baza spre dentin, !ra si"u%i area cu )i#re op!ice 9(OTI? unde leziunea apare ca o zon ntunecat.

#1 Carii ca'i!are$ "a i spec&ie odat ce caria penetreaz n dentin, demineralizarea evolueaz rapid spre lateral la nivelul $onciunii smal!dentin, subminarea smalului se poate observa clinic ca o modificare de culoare maro sau gri, cu punct de

*9

plecare n anul sau foseta respectiv. Decolorarea smalului se difereniaz n acest caz de colorarea superficial deoarece este mult mai difuz i nu afecteaz suprafaa de smal. "a pa"pare$ leziunea carioas este cavitar cnd& baza anului i a fisurii este moale' exist o opacitate n $urul anului i a fosetei, indicnd subminarea i demineralizarea smalului' smalul de la marginile cavitii poate fi eliminat cu vrful sondei' de!ec!oru" e"ec!ro ic arat o impedan de sub 15: S *led verde+' radiogra)ii re!ro+a"'eo"are$ n incidena bite!Ping, se observ o raditransparen care se ntinde lateral i sub anul sau foseta respectiv' (OTI$ se observ prin transparena smalului o zon ntunecat, indicnd prezena cariei n smal i dentin. 1. C2C
(" )%(C2="E" 6"?"D"&

a1 Pe supra)e&e apro.i%a"e$ a1;1 carii eca'i!are i spec&ia @i pa"parea$ aceste leziuni nu pot fi examinate vizual sau tactil direct deoarece evolueaz sub punctul de contact cu dinii vecini, iar cnd leziunea a devenit vizibil pe la nivelul crestei marginale ocluzale, ea a progresat n dentin' radiogra)ia #i!e+Ai g sau radiogra)ia digi!a" *n care se proceseaz i analizeaz imaginile pe o scar de la :!155, n care umbrele de gri sunt citite identic de fiecare dat, eliminnd erorile subiective umane pot fi utilizate ca mi$loace complementare de diagnostic+$ o leziune iniial se observ pe radiografie ca o scdere localizat n densitatea smalului imediat sub punctul de contact, determinnd o zon de radiotransparen.

*4

sis!e% co%pu!eri2a! BCaries (i derC *propus de .aven i colab. n 0<<:+ realizeaz o economie de timp, expunere la cantit reduse de radiaii, eliminarea filmelor i a substanelor chimice necesare developrii. !ra si"u%i area$ se poate observa o zon opac la nivelul smalului' co"ora &I )"uoresce &i$ fixare acestora la nivelul leziunii' a1D1 carii ca'i!are i spec&ia$ carie deasupra punctului de contact& creasa marginal este distrus, procesul carios evideniindu!se de la sine' carie la nivelul punctului de contact& creasta marginal este integr dar subminat, fiind modificat de culoare de ctre dentina patologic subiacent' carie sub punctul de contact& creast marginal integr, papil interdentar inflamat mecanic i chimic de produsele bacteriene din carie' pa"parea$ carie deasupra punctului de contact& sunt depozite bogate de resturi alimentare, flor bacterian i dentin patologic. (rin palparea cu sonda putem aprecia& ntinderea n suprafa i n profunzime, consistena pereilor, gradul de sensibilitate dentinar i integritatea camerei pulpare' carie la nivelul punctului de contact& dac leziunea se extinde vestibular sau lingual, un a$utor preios l reprezint sonda dentar nr. 08 care va fi agat de pereii cavitii carioase' carie sub punctul de contact& dup un detarra$ riguros, pentru a nu obine rezultate fals!poziticve, scmoarea firului de mtase trecuti interdentar pe suprafaa smalului lezat ne poate a$uta la precizarea diagnosticului'

*3

radiogra)ia #i!e+Ai g$ atunci cnd caria este la nivelul sau sub punctul de contact se deceleaz o radiotransparen dentinar care ne poate arta apropierea de camera pulpar' !ra si"u%i area$ se poate observa o zon opac la nivelul dentinei' #1 Carii pe supra)e&e"e "a!era"e 9'es!i#u"ar @i ora"? #1;1 carii eca'i!are$ i spec&ia @i pa"parea$ prezena acestor carii indic un risc cariogen crescut al pacientului. Aeziunea iniial se prezint sub form de pat alb cretoas *Phite!spot+, care poate fi acoperit de o suprafa aproximativ integr, palparea nefiind indicat n acest caz. 2cste leziuni pot fi remineralizate. Diagnosticul diferenial cu distrofiile de smal se face prin uscarea leziunii& leziunea carioas iniial devine mai alb i opac n momentul uscrii' n momentul cnd este rehidratat aceasta devine mai puin vizibil. dispo2i!i' e"ec!or ic$ indic o impedan sub 15: S *led verde+' co"ora &I )"uoresce &i$ fixare acestora la nivelul leziunii' #1E1 carii ca'i!are$ i spec&ia$ accesul fiind direct, examenul vizual pune n eviden exisena soluiei de continuitate la nivelul smalului. )e observ, n cazul unui proces ce se ntinde i la nivelul $onciunii smal!cement, inflamaia gingiei i proliferarea ei n cavitate. pa"parea$ avnd n vedere apropierea camerei pulpare, se face o palpare le$er a cavitii, ce ne va indica ntindere n suprafa i profunzime a leziunii' e.a%e radiogra)ic$ n incidene speciale *proximoexcentrice sau cu film ocluzal+ se poate pune n eviden o radiotransparen dentinar la nivelul respectiv'

3@

3. C2C

(" )%(C2="E" C2D C%A2C"&

)e prezint sub forma unor leziuni cronice ce progreseaz lent, afecteaz populaia adult i cea n vrst, se asociaz cu boala parodontal. 2re urmtoarele caracteristici& ncepe laIsau aproape de $onciunea smal!cement' se produce numai dup expunerea cementului n mediul oral, deci este mai frecvent odat cu naintarea n vrst' afecteaz mai frecvent suprafeele vestibulare, apoi i pe cele proximale' cel mai frecvent afecta sunt molarii mandibulari, urma de caninii maxilari i incisivii mandibulari' de obicei nu submineaz smalul' i spec&ia @i pa"parea$ se observ o modificare de culoare la nivelul

cementului radicular expus mediului oral. @n cariile cu evoluie lent progresiv cu ct culoarea este mai nchis, cu att remineralizarea este mai intens. Cariile cu evoluie acut!progresiv sunt mai puin colorate, fiin detectate mai frecvent prin apariia fenomenului de cavitaie. ("CC%E 2 @6 2N @n toate tipurile de carie simpl, percuia n ax i transversal este negativ. ?")?" D" D ?2A ?2?" Ceprezint metodele de nregistrare a sensibilitii unui dinte, atunci cnd avem dubii dac este vital sau nu i de comparare a rspunsului acestuia cu cel obinut prin aceeai stimulare la un dinte vecin sau omolog considerat sntos. =iecare pacient are pragul su de sensibilitate, atfel nct vom obine variaii al raspunsului pozitiv de la individ la individ. "le vor nregistra valori diferite ale reaciei la

31

aceste teste i al acelai pacient, avnd n vedere c grosimea stratului de smal crete de la incisivi la molari. @n cariologie, testele de vitalitate, care mai corcet s!ar numi ,teste de sensibilitatepentru c ele nregistreaz status!ul fibrelor nervoase i nul al vaselor de snge, sunt indicate pentru a face diagnosticul diferenial al cariei simple cu& afeciuni n care pulpa este necrozat *necroz sau gangren pulpar+ cnd rspunsul va fi negativ, chiar i la intensiti foarte mari ale excitantului' afeciuni n care pulpa sufer prin scderea capacitii de reacie *fibrozare Q pulpite cronice nchise+ cnd obinem rspunsuri pozitive la valori uor mai mari ale excitantului fa de un dinte sntos' afeciuni n care pulpa este ntr!un stadiu incipient de hiperexcitabilitate reversibil *hiperemie pulpar+ cnd pacientul va reaciona la valori puin mai mici fa de un dinte sntos' "xcitanii puternici nu vor fi aplicai niciodat pe perete pulpar sau axial pentru a nu provoca noi nine o reacie dureroas intens i a leza organul pulpo!dentinar, ci pe faa ocluzal sau marginea incizal, acolo unde smalul este cel mai gros. Dac valorie excitantului acestor teste sunt medii, le aplicm n treimea gingival, unde smalul este cel mai subire, dar fr a atinge marginea liber a gingiei pentru a nu obine rspunsuri fals!pozitive. 6u vom atinge obturaiile din materiale fizionomice, care sunt ru conductoare de temperatur i electricitate i nici cele metalice, n special cnd sunt n legtur cu parodoniul marginal. Coroanele acrilice pot da rspunsuri fals negative, mpiedicnd transmiterea stimulilor, iar invers, cele metalice, prin excitarea gingiei marginale vor promova rspunsuri fals!pozitive.

3*

#ai nti testul se aplic pe dintele considerat sntos, i apoi pe cel afectat, strict n acelai loc i aproximativ cu aceeai valoare. De obicei se ncepe cu un test cu o valoare mai mic, a$ungnd progresiv pn la valori mai mari ale acestuia. (entru a evalua gradul de sensibilitate al dinilor avem la ndemn& teste termice *rece, cald+' teste electrice' teste mecanice *fora$ explorator+. Tes!e !er%ice )e realizeaz cu a$utorul& . ?emperaturi coborte& proiectarea unui $et de apIaer cu $etul de la unit' clorur de etil *Selen+ T 4:C' diclordiflormetan Q freon 01& ! 1<:C' zpad carbonic& ! 89:C' dispozitiv .isto=reeze *=isher /rand+' . ?emperaturi ridicate& fuloar nclzit la flacr& T 9::C' bastona de gutaperc nclzit pn la nmuiere' (roiectarea unui $et de ap sau are rece are numeroase dezavanta$e& dintele cariat va rspunde mai puternic dect cel sntos la acelai $et, dentina fiind descoperit' nu se poate face o analiz comparativ' $etul nu poate fi strict direcionat pe un singur dinte, apa atingnd rapid i dinii vecini'

33

Cspunsuri mai fidele se obin prin aplicarea celorlalte metode, strict pe dintele implicat i omolog, bine izolai de dinii vecini i de gingia marginal. )ubstanele sunt transportate la locul de aplicare fie cu a$utorul unor bulete de vat sau buci de burete umezite, sau cnd sunt butelii tip spraM, cu o canul metalic sau din plastic subire. (entru testul cu fuloarul nclzit, temperatura optim este atunci cnd acesta las o pat brun pe o hrtie alb. Tes!e e"ec!rice$ 2u avanta$ul c valoarea excitantului este dozat i cuantificat exact, putnd face analize comparative, mult mai obiective privind status!ul fiziologic al organului pulpo! dentinar. De!a lugul timpului s!au folosit diferite tipuri de curent electric& alternativ *de $oas i nalt frecven+, continuu, impulsionat dreptunghiular. ?oate dispozitivele care erau adaptate la unit!urile dentare necesitau o tehnic greoaie, aveau un aspect ce l puneau n gard pe pacient mpotriva unui oc electric, cu mai multe fire i un techer, dunul din electrozi fiind luat n mn sau plasndu!se pe buz. Discul gradat al potaneiometrului trebuie s fie n poziia : n momentul aplicrii puilpatestului pe suprafaa dintelui, dup care acesta se pune n funciune prin rotirea unui buton, diviziune cu diviziune pn la obinberea unui rspuns din partea pacietului. 2stzi avem la ndemn dispozitive electrice mult mai simple, numite testere pulpare digitale *Digitest, (arcLell+ care numai prin simpla atingere la locul ales ne indic pe un afia$ digital valoarea la care pacientul spune c simte un impuls unic, uor.

35

=>C2U%A "N(A>C2?>C ")?" %A? #2 #"?>DF A2 C2C" ?C"/% " )F C"C%CG"#, 2?%6C CV6D C"A"A2A?" ?")?" 6% D2% C"B%A?2?" (>B ? D". @6 C2B%A C2C A>C )2% D%(F @6D"(FC?2C"2 >/?%C2E A>C )" D #"6) %6 A>C C2C " , A2 D ?"B" # C C2#"C" D"CA26H2C"2 )"6B2E " B>A"2BF D 6?"A", H C% 2U%?>C%A %6" =C"B" )="C C" C% D 2#"?C% 2D2(?2? )" =C"B"2BF @6 D C"CE 2 (%A(2C", >(C 6D%!6" CV6D (2C "6?%A 6" C"A2?"2BF D%C"C>2)". ")?" > #"?>DF 2GC") DF,

(%?V6D D2 C"B%A?2?" =2A)!(>B ? D" (C 6 U"62 C") #E ?F D" (2C "6? (C>D>C2?F D" (C") %6"2 )2% D /C2E A" =C"B" . (C>?>C>2A" D" @6D"(FC?2C" 2 2CE %6 =2C?>C A>C "? >A>G C "ste important de precizat c un nivel de risc crescut a unui factor etiologic, nu conduce obligatoriu la apariia cariilor explozive dect dac i ali factori etiologici nu au capacitate de contrareacie mpotriva acelui factor. De aceea, utiliznd rezultatele datelor clinice, mpreun cu cele ale testelor paraclinice, putem clarifica riscul cariogen al pacientului respectiv. 2stfel, se sintetizeaz aciunile preventive cnd au fost identificate valorile de risc. Aa nceput se au n vedere situaia clinic i datele anamnestice. 2 fost pacientul carioactiv n ultima perioad de timpW 2poi se controleaz pentru fiecare test paraclinic, parametrii obinui, iar rezultatele testelor vor sublinia unde sunt probleme i deci unde este nevoie de aciuni de ndeprtare a lor. @n tabelul de mai $os prezentm exemple de aciuni intite dup evaluarea riscului. )e ia n considerare activitatea cariogen din ultimii 1 ani i i se ncadreaz pacientul n grup de risc, se selecteaz coloana pentru risc. )e alege apoi pentru fiecare test valoarea obinut. )e alege aciunea sugerat pentru ngri$irea acas *2+ sau la cabinet * C +.

36

A , acas- C, ca#i e!- (, progra% i di'idua" de )"uori2are Ac!i'i!a!ea 8 u"!i%ii doi a i Nici o ac!i'i!a!e Ac!i'i!a!e s"a# Ac!i'i!a!e %are S1 %u!a s : Q valoare mic' 0 Q favorabil' C$ repetai testele la edina de C$ repetai testele la edina de dispensarizare.

A$ ai n vedere disciplina A$ fii n gard privind factorii zahrului' A$ disciplina zahrului, =' 1 Q valoare mare' de risc' C$ controleaz sediile O$ decontroleaz sediile de reten 3 Q factor de risc. C$ controleaz cariile cu 7 luni retenie& peria$ profesional profesional x1, x1, tratament antibi n urm. =. Lac!o#aci"i C$ repetai testele la edina de : Q valoare mic' C$ repetai testele la edina de dispensarizare. 0 Q favorabil' A$ fii n gard privind A$ factorii disciplina zahrului, 1 Q valoare mare' de risc'

nlocuitori de zahr, =' A$ disciplina zahrului, nlocuit

3 Q factor de risc. C$ controleaz cariile C$ cucontroleaz 7 luni sediile C$ decontroleaz sediile de reteni n urm. retenie, sigilani, = Ta#e"1 E.e%p"e de ac&iu i !erapeu!ico+pro)i"ac!ice &i !i!e dup e'a"uarea )"orei carioge e 9de spus de u de? A , acas- C, ca#i e!- (, progra% i di'idua" de )"uori2are Ac!i'i!a!ea 8 u"!i%ii doi a i Nici o ac!i'i!a!e Ac!i'i!a!e s"a# Ac!i'i!a!e %are ("u. sa"i'ar (este 0 mlImin ; rat flux salivar normal, favorabil'

A$ cltete dup mese. A$ cltete dup mese. )ub :,8 mlImin. ; rat flux C$ recomandri privind A$ fii atent la factorii de risc' C$ recomandri privind produsele salivar slab, factor de risc produsele de stimulare salivar. salivar.

3:

Capaci!a!e !a%po 2lbastru ; capacitate tampon normal

A$ cltete dup mese. A$ cltete dup mese. Galben ; capacitate A$ tampon fii atent la factorii C$ de recomandri risc' privind C$ recomandri privind produsele slab, nefavorabil produsele de stimulare salivar. salivar. Ca !i!a!ea de p"ac Cedus ; favorabil A$ mbuntete igiena A$ igien oral mai bun. #are sau sedii cu plac oral' A$ igien oral bun. C$ informaii, peria$ constant ; factor de C$risc. nformaii, peria$ C$ informaii, peria$ profesional x profesional x 1. profesional. A$ paste pe baz de fluor T A$ paste pe baz de fluor T alte m alte mi$loace de fluorizare. Progra% )"uori2are A$ paste pe baz de fluor. fluorizare. C$ lacuri T geluri cu fluor x C$ lacuri T geluri cu fluor x 4 I an 1 I an. 2vnd n vedere activitatea cariogen crescut T investigaii clinice i tes Nu%ru" )ac!ori"or riscul de risc cariogen nainte de tratament este considerat& slab XXXXX sau mare XXXXXX. 0. (2C "6E
C% C )C C2C >G"6 )CFB%?

Aa pacienii cu risc cariogen sczut se recomand educaie sanitar, prin corectarea tehnicii de peria$, contientizarea pacientului asupra strii de sntate oral, prin explicarea aciunii factorilor etiologici asupra esuturilor dentare. Cealizarea de fluorizri topice, prin utilizarea de& paste de din cu aminofluoruri /lend!a!#edY, ColgateY, 2Zua!=reshY, fluorur de sodiu' a apelor de gur ce conin fluor& CeachY, >dol!#edY, =luorigardY, >ral!/Y

39

sau geluri cu fluor, cu o concentraie de 0,14O =, fa de pastele de din ce au :,4!0,15O=& "lmexY, =luorid!gelY, Gel!SamY+. Ceexaminarea leziunilor carioase se face la 0 an. *e!ode de )"uori2are "oca" pri pas!e de di &i$ sunt paste de dini ce conin :.1O 6a =, :.4O )n=1, sau 6a= 045: ppm. )!a stabilit o concentraie eficient a fluorului de 05:ppm, 6a= fiind considerat cu un efect inhibitor mai mare dect #=(' prin introducerea ?riclosanului, se mrete aciunea antibacterian a pastei. (rin folosirea pastelor cu aminofluoruri, ce au o afinitate mai mare pentru smal, se reduce considerabil D#=. (entru a obine suprafee coronare fr (/, pe lng aplicarea unei tehnici de peria$ corecte, important este i durata peria$ului *3:!7:sec.+, frecvena acestuia *minim 1 peria$e pe zi+. *e!ode de )"uori2are "oca" pri c"!iri ora"e$ eficiente la nivelul suprafeelor netede, i mai puin a celor proximale sau ocluzale' parametrii ce influeneaz efectele soluiilor sunt combinaiile chimice ale =, concentraia lui, durata cltirilor i frecvena. )oluiile cu concentraie de 5:: ppm = se aplic zilnic, cele cu concentraie de 15:: ppm = se aplic sptmnal. =recvena cltirilor orale variaz invers proporional cu concentraia, putnd fi de 3 ori Ian sau 1 ori Izi, n medie o dat pe sptmn. Durata cltirii este de 0!3 min. pentru 0: ml soluie * 5 ml pentru copii+. *e!ode de )"uori2are "oca" pri ap"ica&ii de ge"uri$ aplicarea acestora se realizeaz dup peria$ profesional al dinilor, izolare i uscare a lor. )e folosesc preparate cu 6a= 1O, timp de 3!9minute, de 3 ori pe an, sau )n= 0O de 1 ori pe an. 1. (2C "6E

C% C )C C2C >G"6 #"D %

Aa pacienii cu risc cariogen mediu se recomand educaie sanitar, corectarea tiparelor dietetice, fluorizri locale, sigilri, reexaminare la 7 luni. (e baza fiei alimentare obinut de la pacient se explic acestuia care alimente cariogene din dieta sa

34

trebuie eliminate, i care nlocuite cu ndulcitori necariogeni *sorbitol, xilitol, manitol+. De asemenea, se recomand pacientului un stil de via sanogen, cu respectare orelor de mas, consumarea de mncruri gtite, de alimente cu coninut n principii protectoare, cu o alimentaie bine echilibrat cantitativ i calitativ, practicarea de sport, alternarea efortului intelectual cu pauze de relaxare. )igilarea se realizeaz la nivelul suprafeelor coronare cu reliefuri accentuate. )e indic pacienilor cu risc mediu sau crescut la carii, n zonele ocluzale, la nivelul fisurilor i a gropielor de pe feele vestibulare i orale ale dinilor laterali, sau foseta supracingular. ndicaiile sigilantului n funcie de aspectul fisurii sunt urmtoarele& la o fisur pe din sntoi *pacient sub 1: ani, din proaspt erup pe arcad, carii active incipiente prezente n gur sau pacien cu risc mare la carii+' la o fisur colorat *pacient sub 1: ani, nici o eviden radiografic de afectare dentinar a cariei respective+' la o fisur decalcificat i colorat *pacient peste 1: ani, fr alte carii active, nici o eviden radiografic de carie dentinar n acea fisur+. 3. (2C "6E

C% C )C C2C >G"6 #2C"

Aa pacienii cu risc cariogen mare se recomand educaie sanitar, corectarea tiparelor dietetice, fluorizri topice, sigilri, agen antiplac, i n funcie de gradul de afectare salivar, stimulatori sau nlocuitori salivari. Ceexaminarea se face la 3!7 luni. Deoarece aceti pacien prezint multiple leziuni active cavitare se recomand tratarea lor ntr!o singur edin, cu aplicarea de cimenturi pe baz de zinc!oxid!eugenol sub form de pansamente antiseptice ce au i rolul de stimulare a remineralizrii, a neodentinogenezei, ulterior realizndu!se tratamentul adecvat n funcie de profunzimea cavitii i aspectul dentinei restante. (entru a realiza antiseptizarea i stimularea dentinogenezei se mai pot utiliza& tresiolan, fluorur de staniu, hidroxid de calciu, ciment glass!ionomer. %rmtorul pas const n igienizarea pungilor parodontale, mbuntirea mi$loacelor de igien curent, aplicarea unor substane antimicrobiene. )e sigileaz zonele coronare neafectate de carii precum i cele cu carii incipiente, utilizndu!se rin

33

compozit!sigilant sau ciment glassionomer!sigilant' sau dac caria a afectat i dentina se recomand restaurri laminate *sandPich+. (acientul poate utiliza soluii antiplac ce conin clorhexidin *(eridex :,01O clorhexidin+ sub form de cltiri zilnice, timp de cteva minute, pe o perioad de 1 sptmni' soluii cu Aisterin, ce se utilizeaz de 1 ori pe zi dup peria$' sau ape de gur cu fluor. Aa pacienii ce prezint i modificri salivare, se recomand, n funcie de gradul de afectare cantitativ a salivei, stimulani salivari *limonade, dropsuri cu lmie, dar menin un p. sczut la nivelul dinilor, cu apariia de noi carii+, gume de mestecat cu xilitol sau sorbitol, administrarea de pilocarpin *0:!05 picturiIzi, 1 spt.+, consumarea de alimente dure *mere, morcovi, pine neagr, brnz+. )ubstituienii salivari pot fi sub form de soluii *)ali!)Mnt Y, .MpermelloxY, D.2. >ralubeY+, spraM!uri *)aliva >rtanaY, GlandosaneY, >rexY, Nero!AubeY+, sau dra$euri *(olMoxY+, ce trebuie s conin ioni de calciu, fosfat, potasiu, magneziu, metil celuloz sau mucin. De asemenea, la pacienii ce sufer de boli generale sau iau o medicaie pentru o boal general ce afecteaz funcia salivar, se recomand colaborarea cu medicii specialiti generaliti, pentru a se aplica tratamente corecte care s nu aib repercusiuni asupra integritii orale. = H2 CA 6 CF D" C2C >A>G " 2re ca obiective precizarea unui diagnostic precis de boal carioas cu ncadrarea pacientului n grupa de risc respectiv, i efectuarea unui tratament individualizat.

5@

%#= ,GC.?.(>(2- 2H =2C%A?2?"2 D" )?>#2?>A>G " C2?"DC2 D" >D>6?>A>G " H (2C>D>6?>A>G " D )C (A 62 D" C2C >A>G "

DATA Medic Student

= H2 D" >/)"CD2E " nr.XXXXX ;1 DATE PERSONALE$ NU*E PRENU*E ADRES OCUPAGIE D1 *OTI7ELE PREZENTRII$ Durere Tu"#urri )i2io o%ice Tu"#urri %as!ica!orii S6 gerare gi gi'a" Co !i uare !ra!a%e ! 9co !ro"? Re)erire i !erdiscip"i ar 7FRST TELE(ON

E1 ANTECEDENTE GENERALE PERSONALE$ Se% i)ica!i'e c3es!io


ar pag :

Nese% i)ica!i'e Te%pori2ea2 !ra!a%e !u" Necesi! spi!a"i2are STO*ATOLOGICE Pri%a U"!i%a

:1 STAREA GENERAL ACTUAL$ Per%i!e !ra!a%e !u" Necesi! precau&ii H1 ANTECEDENTE PERSONALE$ A u" Cau2a Di !e (i a"i2a!e Ne)i a"i2a!e

E.!rac&ii

Rare Tra!a%e !e odo !a"e *u"!ip"e Progra% de Loca" )"uori2are Ge era"

51

Tra!a%e !e Rare parodo !a"e *u"!ip"e Co 5u c! Tra!a%e !e pro!e!ice Ad5u c! Tra!a%e !e Apara!e )i.e or!odo !ice Apara!e %o#i"e

De 8 !re&i ere C3irurgica"e Sa!is)c!oare Nesa!is)c!oare Sa!is)c!oare Nesa!is)c!oare

Tra!a%e !eA u" O#ser'a&ii c3irurgica"e O*( >1 ISTORICUL IOLII CARIOASE$ De#u! E'o"u&ie A u" Le !+progresi' Rapid+progresi' Di !e Nr1 redus de di &i a)ec!a&i Nr1 crescu! de di &i a)ec!a&i *EDIU

J1 (ACTORII DE RISC CARIOGEN$ IGIEN ALI*ENTAGIE

=1 EKA*EN CLINIC EKTRAORAL$ I spec&ie Pr&i %oi S!ruc!uri osoase Pu c!e !rige%i a"e Ga g"io i "oco+regio a"i AT* Pa"pare

<1 EKA*EN CLINIC INTRAORAL$ I spec&ie Ori)iciu #uca" 7es!i#u" %a.i"ar 7es!i#u" %a di#u"ar *ucoas pa"a!i Pa"pare

5*

Li%# P"a @eu *ucoas a"'eo"ar %a.i"ar *ucoas a"'eo"ar %a di#u" Parodo &iu %argi a" ;L1 EKA*ENUL OCLUZIEI$ CONTACTE PRE*ATURE

INTER(ERENGE OCLUZALE ;;1 EKA*EN ODONTAL$

53

;D1 INDICI DE IOAL CARIOAS$ D*(S


13. ;one de ','ce #i"ili#!#e l! c!$ie?

D*(R

RELIE( OCLUZAL ACCENTUAT INCONGRUENGE DENTO+ AL7EOLARE RECESIUNI GINGI7ALE SPAGII RETENTI7E ARTI(ICIAL CREATE ;:1 *ODEL DE ATAC CARIOGEN$ CARII DE (ISUR CARII CER7ICALE 9DE COLET? CARII DE SUPRA(AG CARII PE SUPRA(EGE PROKI*ALE RADICULAR ;H1 TESTE DE IDENTI(ICARE A (ACTORILOR CARIOGENI$ R(R Nu%r "ac!o#aci"i R(S Nu%r S1*u!a s I dice MN

;>1 ANCMETA ALI*ENTAR9CONCLUZII LA CMESTIONAR?

;J1 DIAGNOSTIC DE IOAL CARIOAS$ Redus Ni'e" de a)ec!are *ediu Crescu! #1 Redus Risc carioge *ediu Crescu!

;>1 PLAN DE TRATA*ENT$ a1 E!io"ogic$

55

IGIEN ANTIIACTERIAN ALI*ENTAGIE (LUK SALI7AR ZONE DE RISC #1 Cura!i'$ RE*INERALIZARE RESTAURRI PRE7ENTI7E TRATA*ENT RESTAURATI7 c1 *o i!ori2are$ LEZIUNI NECA7ITARE LEZIUNI OPRITE N E7OLUGIE c1 Ree'a"uare$ PERIOADA NI7EL DE A(ECTARE Redus *ediu Crescu! RISC CARIOGEN Redus *ediu Crescu!

D2?2 *edic S!ude ! Pacie ! (1O1 r1

56

Dinte ;1 INSPECGIE CORONAR$ Carie A#ra2ie O grad O#!ura&ii Le2iu i cer'ica"e ecarioge e Le2iu i dis!ro)ice Discro%ii (rac!ur Apara! g a!opro!e!ic

D1 E7ALUAREA CARIILOR$ Aspec! c"i ic Neca'i!ar E'o"u&ie Acu! Tesu!u" a)ec!a! S%a"& Pro)u 2i%eSuper)icia" Loca"i2are Oc"u2a" Pro.i%a" Cro ic De !i *edie Ca'i!ar Opri! 8 e'o"u&ie Ce%e ! Pro)u d 7es!i#u"ar / Ora" Cer'ica"

5:

E1 E7ALUAREA OITURAGIILOR$ Carie secu dar Pre2e ! Reduse Pierderi de %a!eria" *edii I !egre *argi i o#!ura&ie A)ec!a!e Supra)a& Ne!ed Cu"oare Corespu 2!oare Pu c! de co !ac! Corespu 2!or Recidi' de carie Pre2e ! :1 *OIILITATE DENTAR$ PREZENT + GRAD AISENT P DURERE A#se ! *ari E.!i se Neperco"a!e Perco"are Rugoas Necorespu 2!oare Necorespu 2!ar A#se !

H1 EKA*ENE CO*PLE*ENTARE$ Co"ora &i (OTI Nor%a"e Tes!e de 'i!a"i!a!e Mipere.ci!a#i"i!a!e R. >1 DIAGNOSTIC$ COD O*S Mipoe.ci!a#i"i!a!e Nega!i'e

@L ', $!=ee 'n#o!'eF 1Lc!$ie de '2!l nec!>i#!$F *L c!$ie de '2!l c!>i#!$F 3Lc!$ie den#in!$F 5Lc!$ie $o=,nd c, o'i"il i2 lic!$e ,l !$

59

>1 TRATA*ENTE$ DATA TRATA*ENTE

C.")? >62C #"D C2A G"6"C2A 0. Aa ora actual suntei n tratament pentru o anumit afeciune I afeciuniW Da 6u 1. De care din urmtoarele afeciuni suferii sau ai suferitW Ceumatism articular, amigdalite recurente, febr reumatismal (roteze valvulare de cord .ipertensiune arterial ?ulburri de ritm cardiac. Diabet zaharat .epatite. Ce tipW nsuficien hepatic. .emofilie. ) D2 3. (urtai un peace!maLer cardiacW Da 6u 4. )untei alergic la& 2nestezice. 2ntibiotice. CareW 2lte substane. CareW 3. 2i reacionat normal la anesteziile anterioare&

54

Da 6u 8. Aa ora actual, care din urmtoarele medicamente le utilizai n doze mari& Cortizoni. 2spirin ?ranchilizante. 9. )untei gravidW Da 6u <. Care este numele si numrul de telefon al medicului dvs. curant *sau medic de familie+& D2?2 (2C "6? #"D C

53

CLASI(ICRI ALE LEZIUNILOR CARIOASE

Aa ora actual exist mai multe criterii de clasificare a leziunilor carioase. ce se bazeaz pe aspectele clinice, radiografice i histologice ale procesului carios. @n unele situaii se iau n consideraie i afectarea unui anumit tip de dinte, grup de dini sau anumit suprafa a dintelui. 2ceste criterii de clasificare difer din punct de vedere a popularitii i complexiti. @n descrierea unei anumite leziuni carioase, cu siguran, se pot utiliza elemente ale mai multor criterii, i uneori chiar se indic acest lucru pentru stabilirea unui diagnostic i a unei conduite terapeutice adecvate. (rezentm n continuare criteriile de clasificare a leziunilor carioase precum i clasele taxonomice ce deriv din acestea& 2)("C?%A CA 6 C 0. A"B %6
6"C2D ?2C"&

este prezent o leziune de subsuprafa, acoperit de un strat de smal aproximativ integru, aspru la suprafa. "ste considerat stadiu reversibil al leziunii carioase prin procese de remineralizare *terapeutice sau naturale+' 1. A"B %6
C2D ?2C"&

caracterizate de o soluie de continuitate la suprafaa smalului, cu prbuirea prismelor i instalarea unei caviti. "ste considerat stadiu ireversibil, el beneficiind numai de tratament restaurativ.

6@

? (%A A"B >62A 0. A"B %6


C2C >2)" 6 E 2A", (C #2C" )2% 6C ( "6?"&

descriu primul atac asupra unei suprafee a dintelui' 1. A"B %6


C2C >2)" )"C%6D2C" )2% C"C%C"6?"&

sunt cele observate sub sau n $urul marginilor sau pereilor ncon$urtori ai unei obturaii existente. )ediile cele mai obinuite pentru aceste carii sunt& marginile aproximale i lingual ale unei obturaii aproximale, fr a a$unge n zona punctului de contact' anuri i fosete care nu au fost nglobate n cavitate' suprafeele de lng zonele fracturate'

"D>A%E 2 CA 6 CF 0. C2C
C% "D>A%E " 2C%?!(C>GC") DF *C2C "N(A>B D" )2% C2#(26? C2C ")+&

procese cu evoluie rapid invadante care afecteaz de obicei mai muli dini. Dentina lezional este moale i de culoare glbuie. )unt frecvent nsoiete de reacii pulpare severe.

61

1. C2C " C% "D>A%E " A"6?!(C>GC") DF *CC>6 C"+& evoluia lor se ntinde pe o perioad mai lung de timp, sunt de diferite profunzimi, i au tendina de a evolua n numr redus. Dentina lezional este de consisten dur i de culoare nchis. De obicei diferena ntre caria acut i cea cronic se face pe baza coloraiei, consistenei, mirosului, vrstei, durata evoluiei i reacia pulpar. 3. C2C
C% "D>A%E " @6?C"C%(?F *)?2E >62C" )2% >(C ?" @6 "D>A%E "+&

apar n situaiile clinice cnd fie prin prbuirea prismelor de smal sau prin absena dintelui vecin sunt create condiiile propice curirii, autocuririii i contactului direct cu saliva. @n aceste cazuri, apare un strat de dentin scleros *hipermineralizat+, bine reprezentat care se opune unui atac cariogen ulterior. 4. C2C
D 6D"C2?"&

reprezint leziuni carioase iniiale, remineralizate datorit accesului direct al factorilor favorizani remineralizani. De obicei sunt localizate la nivelul coletului, urmrind orientarea festonului gingival' cnd leziunile incipiente beneficiaz prin erupia pasiv a dintelui de expunerea direct la fluxul salivar i metodele de curire i autocurire.

6*

?>(>GC2= 2 A"B %6 0. C2C


D" = )%CF H =>)"?F&

acele carii care evolueaz la nivelul fosetelor i fisurilor de pe faa oral a dinilor maxilari anteriori, i a dinilor laterali pe feele ocluzale, vestibulare i orale. 1. )%(C2=2EF 6"?"DF& acele carii care evolueaz la nivelul tuturor suprafeelor dinilor exceptnd anurile, fisurile i fosetele. D C"CE 2 D"C?>C%A% D" 2?2C Dup iniierea atacului acid, urmtoarea component a smalului ce este implicat n procesul carios este substana interprismatic. )ubstanele chimice de dezintegrare vor acionavia aceast substan provocnd subminarea prismelor de smal. Cariile ce vor afecta astfel vor avea o form de con. (e suprafeele concave *anuri i fosete+, baza acestui con va fi ndreptat spre U)D, n timp ce pe suprafeele convexe *suprafee netede+ baza acestui con va fi spre exterior. (rima component ce va fi implicat n dentin este prelungirea protoplasmatic din canaliculele dentinare. 2ceste fibre ?omes i au maximum de spaiu la nivelul $onciunii smal!dentin, astfel conul cariei n dentin avnd baza ndreptat spre U)D. Caria ncepe n smal i apoi afecteaz dentina. 2colo unde conul carios n smal este mai mare sau cel puin egal cu cel din dentin, caria se numete cu )ro ! de a!ac a !erior. ?otui, procesul carios n dentin progreseaz mult mai rapid dect o face n smal, astfel nct conul dentinar tinde s evolueze spre lateral, lipsind smalul de suportul su dentinar, subminndu!l. 2stfel, caria poate ataca smalul i dinspre partea sa dentinar, devenind cu )ro ! de a!ac re!rograd1

63

E")%?%A 2="C?2? 0. C2C


D" )#2AE

corespund leziunilor carioase incipiente sau iniiale' 1. C2C


D" D"6? 6F

corespund cariilor cavitare ce afecteaz smaul i dentina 3. C2C


D" C"#"6? *D" )%(C2=2EF C2D C%A2CF+&

sunt localizate pe suprafeele radiculare afectnd cementul i dentina. )unt asociate procesului fiziologic de mbtrnire i fenomenului de recesiune gingival. 2u o evoluie mai mult n suprafa, putnd ncon$ura dintele caz n care poart numele de carie senil sau serpiginoas. 2?C>G"6 C C2C
A" C"B D%2A" *C"C D D2 D" C2C "+&

sunt reprezentate de esutul patologic care nu a fost ndeprtat n timpul unei proceduri restaurative, fie accidental, din negli$en sau intenionat. %neori, o mic cantitate de dentin cariat situat foarte aproape de pulp se poate lsa, acoperit de un material de coafa$ specific care stimuleaz depunerea de dentin de reparaie, izolnd caria de pulp. Dentina cariat se poate ndeprta ulterior.

65

6%#FC%A D" ="E" 2="C?2?" 0. A"B %6


C2C >2)" ) #(A"&

afecteaz o singur suprafa a dintelui, 1. A"B %6


C2C >2)" C>#(%)"

afecteaz dou suprafee ale dintelui, 3. A"B %6


C2C >2)" C>#(A"N"

afecteaz trei sau mai multe suprafee ale dintelui. D%(F ? (%A D" C2D ?2?" C" 6"C") ?F 2 = (C"(2C2?F G. D. /A2CS clasific cavitile rezultate n urma tratamentului chirurgical dup cum urmeaz' CA2)2 & cu debut la nivelul defectelor structurale ale dinilor cum sunt fosetele i fisurile. De obicei au trei localizri& suprafeele ocluzale ale molarilor i premolarilor, dou treimi ocluzale ale feelor vestibulare i orale ale molarilor, i feele palatinale ale dinilor anteriori. CA2)2 & leziuni care evolueaz la nivelul feelor aproximale ale premolarilor i molarilor.

66

CA2)2

& leziuni care evolueaz la nivelul feelor aproximale ale dinilor anteriori fr a afecta sau a necesita ndeprtarea unghiului incizal.

CA2)2 D& leziuni ce evolueaz pe feele aproximale ale dinilor frontali care afecteaz sau necesit ndeprtarea i restaurarea unghiului *unghiurilor+ incizal. CA2)2 D& leziuni ce evolueaz n treimea cervical pe feele vestibulare i orale ale tuturor dinilor. CA2)2 D & leziuni care iniial nu au fost incluse n clasificarea lui /lacL. )e ntlnesc la nivelul marginilor incizale i vrfurile cuspizilor sau orice suprafa expus maxim curirii i autocuririi. De obicei debuteaz la nivelul unui defect de formare su de origine traumatic. ="E"A" D 6?"A% 2="C?2?" Clasificarea care se bucur de cea mai larg utilizare clinic folosete iniialele suprafeelor ce umeaz a fi tratate pentru a descrie suprafeele de restaurat *D! vestibular, ( ! palatinal, A ! lingual, # ! mezial, D ! distal, > ! ocluzal+. )unt posibile diferite combinaii, de exemplu #>D ! pentru feele mezio!ocluzo!distal.

6:

PROTECGIA ORGANULUI PULPO+DENTINAR

#ulte materiale de obtuaie care au proprieti excelente privind restaurarea

coronar pot s afecteze pulpa n timpul prizei, a ciclului termic *rece!cald+ sau a stresului mecanic. 2stfel, tratamentul i protecia pulpo!dentinatr a pgii rezultate n urma ndeprtrii esuturilor afectate de procesela carioase cavitare se efectueaz n funcie de urmtorii factori& a lui' gradul de apropiere de camera pulpar' localizarea cariei' gradul de sigilare a dentinei restante n urma tratamentului chirurgical sau chimic al cariei' gradul de afectare al pulpei' tipul de cavitate sau preparaia realizat i ntinderea suprafeei de dentin sntoas expus, sau de posibilitatea de pstrare a dentinei sclerotice ce coafeaz caria *n situaiile clinice n care aceast exist+' materialul de restaurare ce se va folosi. >/ "C? D"A" (C>?"CE " (%A(>!D"6? 62C" )toparea evoluiei leziunii carioase i prevenirea afectrii pulpei prin neutralizarea factorilor toxici i bacteriei de pe suprafaa dentinar i din interiorul tubulilor dentinari, i prin evitarea contaminrii ulterioare, consecutiv fenomenului de percolare' zolarea dentinei de elementele nocive din materialele de obturaie *exemplu& ac. fosforic din cimentul oxifosfat de zinc sau cel utilizat pentru

69

grava$ul acid, monomerii din materialele compozite, mercurul din obturaiile din amalgam, etc.+' (rotecie termic fa de variaiile din mediul bucal' (rotecie electric fa de fenomenele de galvanism oral' (rotecie mecanic fa de forele masticatorii' Cemineralizarea stratului de dentin demineralizat i neinfectat' )timularea neodentinogenezei cu scopul de a crete proprietile izolatoare i de protecie pulpar a dentinei ce separ cavitatea de camera pulpar' nhibarea fenomenelor inflamatorii pulpare incipiente'

=avorizarea adeziunii unor materiale de obturaie' #aterialele i substanele utilizate n terapia i protecia complexului pulpo! dentinar trebuie s ndeplineasc urmtoarele co di&ii& s nu constituie o surs de iritaie pulpar i s nu cauzeze modificri ireversibile' s realizeze un pansament protector al fibrelor ?omes i nervoase afectate sau secionate' s aib o aciune antitoxic i antibacterian' s obstrueze tubulii dentinari deschii' s constituie un mediu izolant pentru pulpa dentar fa de agenii nocivi din materialele de obturaie definitive i fa de excitaiile transmise din cavitatea bucal' s nu fie neutralizate de unele componente ale materialului de obturaie definitiv, dar nici ele s nu le influieneze pe acestea' s stimuleze mecanimele de neodentinogenez, dar numai limitat n dreptul leziunii' aciunea lor s nu fie modificat de umorile tisulare'

64

s nu coloreze dintele' s se poat aplica uor' s adere la suprafeele pe care se aplic i, la nevioe, s poat fin ndeprtate' s aib eficacitate maxim n cantiti mici' s nu necesite condiii speciale de conservare n cabinetul stomatologic. 2. A"B %6 C2C >2)" C% "D>A%E " A"6? (C>GC") DF' @n situaii clinice de leziuni carioase cu evoluie lent progresiv exist, de regul, n $urul leziunii un strat de dentin sclerotic care are o valoare protectiv relativ, n funcie de vechimea leziunii i de profunzimea ei. De aceea, prin prepararea cavitii se urmrete, pe ct posibil, pstrarea integritii lui, iar terapia i protecia pulpo!dentinar trebuie efectuat n funcie de profunzime, cu liner!i sauIi obturaii de baz& 0. C2D ?FE

D"6? 62C" )%("C= C 2A"

@n aceste situaii pulpa dentar este separat de leziune printr!un strat gros de dentin sntoas, iar leziunea este coafat de dentin sclerotic care poate asigura o protecie suficient fa de factorii agresivi, iar infiltraia bacterian este redus. )e procedeaz la efectuarea toaletei finale fr a utiliza substane iritante cu scopul de a ndeprta smear laMer!ul i de a pregti suprafaa dentinar pentru adeziune atunci cnd restaurarea se face prin tehnici adezive. 1. C2C

CC>6 C" (C>=%6D"

@n cariile cronice ce evolueaz n vecintatea camerei pulpare, stratul de dentin restant fiind ntr!o grosime redus nu asigur protecie satisftoare pulpei, iar aceasta nu poate fi asigurat nici prin mrirea nunmrului de straturi protectoare cu lacuri sau liner!i, de aceea se impune, n ma$oritatea situaiilor clinice, utilizarea unor substane de protecie cu rol biostimulator care s determine creterea zonei de scleroz, i aplicarea unor

63

obturaii de baz cu nlocuitori de dentin care s asigure i un suport eficient pentru cuspizii sau crestele de smal subminat. /. A"B %6 C2C >2)" C% "D>A%E " 2C%?!(C>GC") DF "voluia rapid a acestor leziuni se face de regul pe un front de atac ntins n suprafa i profunzime, ceea ce determin existena unei lipse de demarcaie net ntre dentina infiltrat!afectat i cea sntoas, precum i lipsa, n ma$oritatea cazurilor, a haloului de dentin sclerotic sau de dentin de reacie n camera pulpar. ?erapia plgii dentinare i propune, n primul rnd, nlturarea produilor toxici din carie, neutralizarea acizilor i sterilizarea dentinei, obiective ce sunt imposibil de realizat pri mi$loacele ce s!au dovedit eficiente n cariile cronice. 6ici prin utilizarea metodelor mecano!chimice, ultrasonice sau A2)"C!ului de nlturare a esutului lezional nu s!au putut obine rezultate satisfctoare. )e urmrete, n primul rnd, ncetinirea ritmului de evoluie al leziunii prin ndeprtarea agenilor cauzali i prin aplicarea unor metode de tratament etapizate sau a unor preparate care s exercite o aciune n timp cu scopul de a remineraliza dentina restant, cnd este posibil. )?"C A B2C"2 D"6? 6" @n situaia acestor carii acute, este greu de apreciat dac dentina ce separ procesul carios de pulp este afectat sau nu, de aceea utilizarea metodelor mecanice de ndeprtare a acesteia prezint riscul deschiderii camerei pulpare. Cu scopul de a steriliza aceast dentin, de!a lungul timpului au fost utilizai ageni antibacterieni, dar unii dintre ei s!au dovedit a fi ineficieni sau iritani pulpari. )eltzer i /ender au dovedit, pe animale de experien *maimue+ apariia unor modificri pulpare ireversibile n situaia utilizrii nitratului de argint i a fenolului, chiar n caviti superficiale. /ranstr[m dovedete c stratul smear laMer este contaminat cu bacterii i c ar constitui o cauz principal a reaciilor pulpare sub materialele de obturaie, de aceea el recomand un egent de curire microbian *?ubulicid Ced Q digluconat de clorhexidin,

:@

dodeci!diamino!etilglicina i fluorur de sodiu+, care s fie aplicat cu o bulet de vat timp de 0 minut, dup care se aplic spraM!ul de aer pentru 5 secunde. 2li autori recomand ndeprtarea smear laMer!ului cu acid poliacrilic 0:O timp de 0: secunde sau acid citric 0:O timp de 0: secunde. @n cavitile mai puin profunde au mai fost utilizai, cu acelai scop, alcool, eter, aceton, cloroform. 2cetia, dei nu irit n mod direct pulpa, produc perturbri n echilibrul fiziologic al fluidului dentinar, determinnd deshidratarea dentinei i, ca urmare, distrugerea pulpei. 2stzi, se accept utilizarea n caviti superficiale a produselor *CavidrM sau Cavilax+ cu ingredieni activi de tip metil etil ceton i acetat de etil, urmrindu!se ndeprtarea filmului de ulei i ap de la piesa de mn, curirea, dezinfecia i uscarea rapid. 2ceste produse se evapor rapid nemaifiind necesar utilizarea spraM!ului de aer. )e mai folosesc nc, n caviti superficiale, dei cu riscuri, badi$onarea cu alcool timolat, aplicarea de cristale de timol lichefiate n cavitate, ?imozin *oxid de zinc T timol+, ?resiolan *are aciune sterilizant, antiacid, remineralizatoare, bun izolator mpotriva acizilor reziduali din materialele de obturaie definitive+. @n cariile active, profunde se poate utiliza )"uorura de s!a iu ;LQ1 2plicarea se face cu o bulet de vat pentru 4!5 secunde apoi se spal cu ser fiziologic. Aeziunea este apoi sigilat cu material de coafa$ indirect pentru 3 luni. Dac dup aceast perioad dentina continu s fie moale, se poate repeta procedura. Dac s!a nregistrat succes terapeutic, se trece la procedeele de finalizare a tratamentului acestor leziuni. Cnd refacerea coronar se realizeaz cu materiale compozite exist pericolul colorrii acestora, motiv pentru care se indic utilizarea preparatelor concentrate de fluorur de sodiu 1O timp de 1 minute. %nii autori constat existena unor efecte iritante pulpare ale acestor preparate cnd sunt utilizate n cariile profunde *Ae$LoPittz, /odecLer, )t. Uohn+. 2cest preparat i! a dovedit eficiena n oprirea evoluiei unor carii radiculare aplicat prin ionoforez. Cezultate bune se pot obine n sterilizarea i remineralizarea dentinei cariate prin apicarea preparatelor pe baz de eugenat de zinc *B>"+ de consisten tare pentru 3 luni

:1

*/aum, (hillips i Aund+, ns ndeprtarea lor se face cu dificultate, iar urmele de eugenol pot interaciona cu materialele de obturaie definitive *compozit sau glassionomer+ producnd colorarea n galben a acestora i rugozitate la nivelul interfeei, care se poate extinde. 2cest fenomen poate fi redus prin utilizarea unei rini adezive care diminueaz concentraia oxigenului de la interfaa ciment!rin i permite polimerizarea normal a compozitului *Aingard G.A., Davies "..., Don =ranhofer .2.+ . DC>N D%A D" C2AC % )e prezint sub forma unei pudre albe *densitate 3,3, greutate molecular 84,:1+ foarte puin solubil n ap, solubilitatea crete n prezena zaharurilor simple sau poliolice *glicerin+. 2re un p. n $ur de 01 i rmne stabil n soluie apoas, dar n ser fiziologic desccrete la <,4. "ste agresiv pentru esuturi dar uoara s solubilitate se opune difuziunii alcaline toxice. Prepara!e"e %agis!ra"e )ub form de pudr care se poate amesteca cu soluie anestezic fr vasoconstrictor sau cu ap distilat steril. @n soluie saturat cu ap distilat se poate conserva la rece ntr!un flacon nchis ermetic pentru a evita carbonatarea la suprafa. %nii autori preconizeaz utilizarea hidroxidului de calciu amestecat cu alte produse& paramonoclor fenol camforat' cresatin' iodoform, cu scopul de a dezvolta efecte antibacteriene' metil celuloz n soluie apoas' sulfat de bariu pentru creterea radioopacitii. Prepara!e co%ercia"e =luide& CALKRL *?herse+' CALOSEPT *)candia Dental+' PULPDENT *(ulpdent Corp. of 2merica+ 51,55O *Ca>.+1'

:*

CALCIPULPE *)eptodont+ 1:O*Ca>.+1' MIDROPULPE *>toBizine+. (reparate care se ntresc& DRCAL *CaulL+' PROCAL *3#+' LI(E *Serr+. Proprie!&i$ Ac&iu e asupra &esu!uri"or$ posed aciune caustic asupra esutului con$unctiv dat de p.!ul ridicat, lizeaz materiile organice i denatureaz proteinele. Datorit solubilitii reduse alterarea este n suprafa, este limitat i antreneaz o necroz de coagulare. )ub acest strat alterat se poate edifica esutul remineralizat. #ineralizarea se face plecnd de la matricea fibro!cicatriceal indus de fibroblaste. Ac&iu e a !isep!ic. .idroxidul de calciu disociaz n ioni de calciu i ioni de hidroxil. onul hidroxil este responsabil de alcalinitatea produselor *p. 01,4+ i confer proprieti antiseptice Q bactericide. (rin difuziunea ionilor hidroxil n tubulii dentinari se neutralizeaz acizii, determinnd distrugerea florei acidofile. Ac&iu e a !ii )"a%a!oare i direc!. 2lcaliniznd mediul hidroxidul de claciu se opune, prin fenomenul tampon, acidozei inflamatorii care favorizeaz aciunea fosfatazei acide. p.!ul alcalin activeaz fosfatazele alcaline care $oac un rol important n mineralizarea esuturilor dure' onii de claciu au rol n activarea complementului, n reacia imunologic, ei pot favoriza reacia de activare a 2?(!azei calcico!dependent care este asociat cu mineralizarea. 2cetia pot fi n relaie cu reaciile enzimatice de sintez a colagenului dentinar. Ac&iu ea 3e%os!a!ic a preparatelor de hidroxid de calciu se datoreaz prezenei calciului. > concentraie local de ioni de calciu diminu permeabilitatea dentar i antreneaz o contracie a sfincterelor precapilare, ducnd la reducerea fluidului

:3

extravazat, plasmatic. Ceduce hemoragia n situaia unei plgi pulpare, dar i prin necroza de coagulare. Datorit acestor caliti, diversele preparate pot fi alese i aplicate n raport de situaia clinic cu scopul de a steriliza cariile acute i a le ncetini evoluia pn la oprire. ndicaia ma$or de utilizare a acestor produse este coafa$ul direct i indirect al pulpei dentare. (este preparatele de Ca>. refacerea morfologiei funcionale se face cu cimenturi pe baz de B>" * C#+
A 6"C

)unt straturi relativ subiri de material utilizate n primul rnd pentru a asigura o barieir cu scopul de a prote$a dentina de elementele toxice ce pot difuza din restaurare iIsau de fluidele orale care pot penetra uor prin fenomenul de micropercolare la interfaa dinte!restauraie. "le contribuie i la o izolare electric iniial, iar n unele situaii, cnd leziunea carioas este cronic i profund sau are o evoluie acut!progresiv, promoveaz i o medicaie pulpar. A 6"C!

? ( )>A%E "

"le genereaz un film subire, 1!5 prin evaporarea unor soluii de lacuri naturale *Copal sau alte rini dizolvate ntr!un solvent volatil+. 2ceste produse sunt de tip varnish. 2ceste lacuri mai pot conine i timol, eugenol, floruri. Produse$ COPALITE *CooleM \CooleM+ ! autopolimerizabil' COPALITE LC *CooleM \CooleM+ Q cu priz fotoindus CAULS+7ARNISM ! grosimea peliculei de 5 microni' COPAL 7ARNISM *D"6?2A (C>D%C? A?D.+' SEALCOAT *)"(?>D>6?+' TMER*OLINE ! coninut crescut de fluorur de sodiu i fluorur de calciu *efecte cario!profilactice+'

:5

Te3 ica de "ucru 2cest lac sau varnish se aplic cu a$utorul unei bulete de vat a crui volum s nu depeasc 1I3 din volumul cavitii. /uleta inut ntr!o pens steril se ncarc cu solvent, apoi se exprim pe un compres pentru a nu fi mbibatt ci numai umeziti se plaseaz n cavitate. 2poi cu vrful unei sonde, buleta este plimbat pe toat suprafaa dentinar. Dup uscarea uoar a acestui prim strat cu un $et slab de are *s!a tras concluzia c numai 55O din suprafa este sigilat printr!o singur badi$onare+ aceeai tehnic se mai repet odat *al doilea strat subire va produce o sigilare a 9:O!95O+ din suprafa. )unt i liner!i care avnd apa ca vehicul, nglobeaz mai muli constituieni, care, n loc s fie dizolvai sunt n suspensie, numindu!se "i er+i !ip suspe sie i care asigur un strat mai gros *1:!15 cu o oarecare protecie termic suplimentar+. A!u ci c6 d "e2iu ea carioas es!e pro)u d *:,5!0 mm de pulp+ liner!i sunt aplicai i n scop terapeutic, medicamentos, pentru a reduce inflamaia pulpar i a facilita formarea de puni de dentin, stimulnd astfel protecia fiziologic. niial s!au folosit pe baz de euge o" co%#i a! cu Z O, cantiti mici de eugenol fiind eliberate n timpul prizei, i cteva zile dup aceea fiind utilizate pentru a scade discomfortul i durerea provocate de o inflamaie uoar sau moderat. 2stzi materialele pe baz de B>", sunt utilizate doar ca baz * C#+ plasat peste liner, n cariile profunde sau direct n cavitile medii, dar niciodat sub compozit. Cei mai indicai liner!i n aceste cazuri sunt cei tip suspensie, sau ciment pe baz de Ca>.1. Ainer!ii tip ciment fac priz imediat dup aplicare i formnd un strat mai gros, de :,1!0 mm, asigur i o minim izolare termic. A 6"C!

? ( )%)("6) "

Ainer!i tradiionali pe baz de Ca>. au fost imaginai pentru a suferi o reacie chimic de priz, dar sid e a permite unor cantiti mici de Ca>. s fie eliberate de pe suprafaa liner!ului. 2ceti lineri au la baz reacia ionilor de calciu i a ionilor hidroxil

:6

cu moleculele mono! sau multifuncionale. "ste un exces de hidroxid de calciu, astfel nct el reprezint o surs de ioni de cCa i >.. Din nefericire, aceti liner!i se pot degrada ntr!un grad mare de!a lungul unor perioade lungi, astfel nct ei nu mai pot conferi un suport mecanic pentru o obturaie supraiacent. (roduse& CALKR *?erse+ CALOSEPT *)candic Dental+ PULPDENT *(ulpdent Corp. 2merica+ CALCIPULPE *)eptodont+ MIDROPULPE *>tozizine+ TUIULITEC LINER *Dental therapeutics+ ! conine fluor i fluorofosfat de calciu cu efecte bactericide i cario!profilactice' (LUORITEC *).D. .!)uedia+ ! conine fluorur de sodiu' LUKOGAL MIDROKID LINER *galenica+ ! cu priz dual *auto i fotopolimerizabil+' MRDROKRLINE *?aub+!ph 0:' Te3 ica de "ucru$ Dup toalet se usuc cavitatea cu $et de aer fr presiune i se izoleaz *preferabil cu diga+. )e aplic produsul pe peretele parapulpar cu a$utorul unui penson i se usuc timp de ;H secu de cu $et de aer pentru evaporarea solventului. (e suprafaa dentinar va rmne un strat subire de hidroxid de calciu *grosime de 05!15 ]+ cu rol de protecie pulpar. A 6"C!

? ( C"#"6?

2ceti lineri sunt auto sau fotopolimerizabili, asigur un strat de pana la 0 mm, aderent la dentin, mult mai rezistrent n timp ca liner!ii tip suspensie. Prepara!e$

::

2utopolimerizabile& DRCAL *CaulL+ PROCAL *3 #+ LI(E *Serr+ CALCIDOR CALCIDOR *Dorident+' CALCIPULPE *)eptodont+' CALCICUR *D>C>+ ! ncapsulat, radioopac, p. 01 CALCI*OL *D>C>+ ! radioopac' Cu priz fotoindus& IASIC+L CALCI*OL LC *D>C>+ ! ncapsulat, radioopac' SEPTOCALC *)eptodont+ Q ncapsulat. PRIS*A 7LC DRCAL *CaulL+ Te3 ica de "ucru$ Dup toaleta cavitii se usuc cavitatea cu $et de aer i se izoleaz *preferabil cu dig+. )istemele pastIpast conin& baza *pulbere reactiv de hidroxid de calciu+ i catalizatorul *lichid reactiv de salicilat de glicol+. /aza i catalizatorul se amestec pe o plcu de hrtie cerat n cantiti egale, timp de H+;L secu de i se aplic pe peretele parapulpar cu a$utorul unui fuloar special sau cu un fuloar de ciment cu diametru redus al poriunii sferice. )tratul aplicat va trebui s aib o grosime minim de ;+;0H %%. )istemele fotopolimerizabile realizeaz priza sub aciunea lmpii fotopolimerizabile *timp de fotopolimerizare DL secu de+. 2ceste sisteme au avanta$ul uurinei n manipularea i aplicarea pe peretele parapulpar.

:9

(entru calitile lor deosebite, n ultimul timp au fost preparai i linetr!i pe baz de glassionomer *auto! i fotopolimerizabili+. "i nu vor fi plasai n apropierea pulpei ci peste un liner de Ca>.. 2der foarte bine la dentin, sunt biocompatibili, au un coeficient de contracie asemntor cu al dentinei, la ele ader i materialele compozite i elibereaz flor. Produse$ 2uto! i fotopolimerizabile& IONOSEAL *D>C>+' LCL = *D>C>+' 7ITRAIOND *3#+' IASELINE 7LC *De ?reM Dent)plM+. (U4I IOND LC1 Te3 ica de ap"icare$ "ste identic ca a celorlali liner!i tip ciment. @n scopul sigilrii canaliculelor dentinare, au mai fost utilizai i ageni de blocare 2G"6E

D" /A>C2C" 2 ?%/%A A>C D"6? 62C

%na din cile de asigurare a proteciei pulpei fa de potenialii produi toxici o constituie blocarea tubulilor dentinari prin utilizarea oxalailor. 2cetia pot obtura tubulii dentinari fr a rezulta componeni nocivi */ashleM utilizeaz oxalatul de potasiu sau calciu reducnd permeabilitatea dentinar pna la <9,15O+. )tanleM i /oPen au utilizat hexahidratul feric sau oxalatul feric *aplicat 7: de secunde+, dar, prin comparaie, rezultate mai bune s!au obinut prin utilizarea oxalatului de aluminiu. 2ceste produse se pot utiliza n cavitile din apropierea pulpei n asociere cu agenii de adeziune dentinar, deoarece nu interfer cu acetia.

:4

Descoperirea age &i"or ade2i'i, iniial amelari, i acum amelo!dentinari, au fcut ca tehnicile adezive care respect principiul economiei tisulare s ctige din ce n ce mai mult teren. "xperiena clinic a artat c n cariile cu evoluie lent progresiv ca i n cele cu evoluie acut stabilizat superficial sau medie, lineri!ii pot fi nlocuii cu succes de adezivii dentinari. 2D"B D .

D"6? 62C

@n stomatologie, agenii ce produc unirea micromecanic i chgimic ntre diferite substraturi sunt denumii ageni adezivi sau adezivi. 2dezivii dentinari au putut fi mprii n funcie de momentul apariiei lor, a compoziiei chimice i a puterii de adeziune n mai multe categorii. (rima categorie& SCOTCM IOND DUAL+CURE *3 # dental+' DENTIN ADMESIT *Divadent+' GLU*A *#iles+' 2u o putere de adeziune de 5!8 #pa, erau hidrofobe i se legau direct pe smear! laMer. 2 doua categorie care cuprinde adezivi dentinari ce deriv din formula lui /oPen, mpreun cu oxalai de fier i aluminiu, cu valori ale puterii de adeziue de 9!04 #pa. 2 treia, a patra i a cincea categorie produc legturi adezive de 08 #pa i chiar mai mari& SUPERIOND *)um #edical+' SCOTCM IOND II *3 # Dental+' SCOTCM IOND *ULTIPURPOSE *3 # Dental+' ALLIOND */isco Dental+.

:3

?oate aceste sisteme au n comun utilizarea unor condiioneri dentinari i a unor ageni de ,umezire- Q primeri, fie separat, fie mpreun. 2D"B D

D"6? 62C ("6?C% C>#(>B ?

)unt utilizai direct peste dentin i smal n cavitile superficiale, iar n cariile medii sau profunde avnd n vedere c pot irita pulpa cnd sunt aplicai direct pe dentin, peste o baz su liner, de obicei din glassionomer DAC *restaurri laminate+. Ade2iu ea c3i%ic, implic legturi interatomice realizate la interfaa adeziv! substrat. %nele *studii+ au artat c agenii adezivi i colagenul sunt foarte diferii astfel nct msura pana la care acest tip de legtur particip la ntreaga adeziune este discutabil. Ade2iu ea %eca ic implic obinerea unor suprafee dentinare i amelare, ct mai fin neregulate cu microcaviti n care adezivul s penetreze i s se fixeze dup polimerizare. "a s%a"&& cu ct suprafaa de adeziune va fi mai mare, cu att adeziunea va fi mai puternic. 2cest lucru l obinem prin bizotare, cnd pe lang suprafaa lateral a unei prisme supunem condiionrii acide si capetele altor prisme, obinnd astfel microcaviti, contribuind astfel la realizarea microretenei mecanice. *fig cu bizotarea+' "a de !i , pe lng orificiiile canaliculelor dentinare lipsite de smear!laMer care asigur o mcroretenie, prin utilizarea unor ageni chelatori *"D?2, ac. citric+ ce ndeprteaz smear!laMer!ul sdau a unor acizi organici mai slabi numii condiionetri dentinari *Dentin conditioner Q ac. poliacrilic 0:O+ se obine i o suprafa neregulat a dentinei intertubulare cu dou efecte& crete suprafaa de adeziune' apar neregulariti foarte multe i fine n dentina intertubular, asigurnd astfel o microretenie mecanic dentinar.

9@

> adeziune bun este asigurat de& un film ct mai subire ntre restaurare i substrat' interfaa adeziv!dinte va fi ct mai intim, agentul de adeziune trebuind s fie capabil s se apropie de moleculele substatului pana la o distan msurabil n nanometrii. Dentina i coninutul canaliculelor sunt hidrofilice, iar ma$oritatea rinilor compozite sunt hidrofobe, astfel ioncat singura legtur ntre ele va fi una foarte slab. ntroducerea adezivilor dentinari care reprezint monomerii rinoi neumplui, mai fluizi, va crete legtura dintre dentin i compozit& la un capt penetrnd toate microreteniile micromecanice amelo!dentinare realizate n prealabil prin condiionare, iar la cellalt, reacionnd chimic puternic prin reacii de polimerizare cu rina compozit. (entru a scade ct maui mult distana dintre adeziv i dentin apelm la pri%er+i care sunt monomeri hidrofilici cu afinitate foarte mare pentru dentina condiionat hidrofil. #onomerul hidrofiic *primer!ul+ 1 ."#2 *1 hidroxietil metaacrilat+ va recaiona chimic cu monomerul rinos din adezivul dentinar, obinnd astfel o interfa bine legat chimic i micromecanic. (rimer!ul ce va penetra intim n microcavitile din dentina intertubular va obtura spaiile lsate goale prin dizolvarea cristalelor de hidroxiapatit, formnd astfel o reea ce prinde n ochiurile sale benzile de colagen dentinar. 2cest strat este denumit de 6aLabaMashM *+ zon hibrid *zon de interdifuziue sau de interpenetrare+. (entru a obine o adeziune ct mai intim la dentina hidrofil chia umezit, i a elimina etapa aplicrii primer!ului n adeziv, s!a introdus un co!monomer 4#"?2 *4 metil!oxi!etil!trimelitic anhidrid+ care are capacitatea de a se uni intim i cu suprafeele hidrofile *dentina+ i cu suprafeele hidrofobe *rina compozit+. (entru a simplifica unele sisteme adezive, conin n acelei flacoane i primer!ul i adezivul, fiind necesar doar o singur aplicare&

91

DENT IOND SINGLE STEP PRI*ER AND ADMESI7E *Dent(acL =ive )tars+' ONE STEP 9IISCO? Q generaia a cincea de adezivi' PRI*E AND IOND *AD CaulL, Dent)plM+' TENURE NUICS *Dent!#at Corp.+' SINGLE IOND DENTAL ADMGESI7E SRSTE* *3 #+' AELITE IOND */isco+. 2D"B D

D"6? 62C ("6?C% 2#2AG2#

"i pot fi folosii pentru a lega amalgamul de structura dentar, amalgamul de amalgam, sau amalgamul de alte sbstraturi metalice. Deoarece amalgamul este puternic hidrofobic, sistemul 2malgam/ondva utiliza comonomerul 4 #"?2, acesta avn terminaii att hidrofilice ct i hidrofobe. "l asigur o unire foarte bun micromecanic la dentin i la smal, i mai slab la interfaa amalgam!adeziv, unde de obicei se instaleaz spaiul de percolare. "xist i o oarecare legtur chimic, printr!un transfer de ioni ntre 4 #"?2 i colagenul dentinar. %tilizarea adezivului 2malgam/ond are marele avanta$ c se sigileaz foarte bine *superior lacurilor+ canaliculele dentinare crend o interfaa rezistent la aciunea acizilor. Produse$ A*ALGA*IOND PLUS *(arLell+' CLEAR(ILL NET IOND *U. #orita, %)2+' PANA7IA *U. #orita, %)2+' 6oile sisteme adezive de generaia a patra i a cincea la& smal, dentin, amalgam, compozit i alte substraturi metalice. Produse$ se numesc ade2i'i

u i'ersa"i, combinnd mai multe sisteme ntr!unul singur. 2stfel se relizeaz adeziunea

9*

ALL IOND */isco+' IOND IT *Ueneric+ Q a patra generaie de adezivi' CLEAR (ILL PMOTOIOND *U. #orita, %)2+' CON(IIOND *Confi Dental (roducts+' RESTIOND *Aee (harmaceuticals+' SCOTCMIOND *ULTIPURPOSE PLUS *3 #+. . #2?"C 2A" ("6?C% /2BF *C #"6?%C A"+ )unt folosite n cariile cu evoluie lent progresiv sau acut progresiv stabilizat, profunde i medii *dac avem loc+ peste un liner ntr!un strat de 0!1 mm, cu scopul de a asigura& o protecie termic pentru pulp' un suport mecanic suplimentar pentru obturaie, distribuind stress!ul coluzal local de la restauraie spre suprafaa dentinar subiacent. 2cest suport mecanic crete rezistena mpotriva dislocrii stratului subire de liner, de deasupra pulpei n timpul condensrii amalgamului. "%G"62?%A D" B 6C 2stzi este din ce n ce mai pui utilizat ca material de baz sub restaurrile de durat, el avnd indicaia tipic de a restaura morfofuncional pe o perioad de 7!9 sptmni dinii cu leziuni carioase active, sub care s!a realizat un coafa$ direct sau indirect, cu paste pe baz de Ca>.. Cezult din amestecul eugenolului cu o cantitate suficient de oxid de zinc. 2mestecurile sunt relativ slabe, astfel nct au aprut cimeturi mbuntite& cimentul C# care este eugenat de zinc T polimer de ntrire. @n plus particulele de oxid de zinc din pulpere au fost tratate la suprafa pentru a produce o mai bun adeziune.

93

"ugenolul este constituientul principal al esenei de cuioare n care se gsete sub proporie de 9:!<:O. Din punct de vedere chimic, n formula de structur se remarc componenta sa )e o"ic. 2ceasta este neutralizat cu a$utorul pulberii de oxid de zinc. >xidul de zinc este o pulbere amorf, alb, greu solubil n ap cu o reacie slab bazic. "ugenatul de zinc are o capacitate antiseptic foarte bun i de lung durat, astfel nct capacitatea de sterilizare a dentinei de la baza cavitii dup o perioad de <: de zile de la aplicare s!a dovedit a fi de 97O *6egucioiu+. "fectele eugenatului asupra pulpei sunt n funcie de prifunzimea cavitii i de consistena materialului. 2stfel, el este contraindicat de a se pune pe pereii foarte apropiai de pulp i n consisten moale, deoarece eugenolul n exces are un efect iritativ!toxic asupra pulpei, provocnd inflamatii pulpare uneori ireversibile. Dac este n consisten chitoas se elibereaz lent eugenolul, ce va irita n mod fiziologic odontoblatii, ce vor depune dentin de reacie sau vor hipermineraliza dentina situat ntre cavitate i camera pulpar. Dup stabilizarea leziunilor carioase acut!progresive din cavitatea bucal putem avea dou atitudini& sculptm n eugent o cavitate care va primi restauraia de durat, lucru din ce n ce mai rar indicat. A!e &ie$ s u "s% euge a! su# co%po2i! sau ade2i'ii de !i ari1 se ndeprteaz tot eugenatul , caria devine una cu evoluie stabilizat i vom apela n continuare la tehnicile de aplicare a liner!ilor i bazelor n funcie de situaia clinic i materialului de resturare utilizat. Prepararea$ )e face cu a$utorul unei spatule metalice din inox pe o plcu de sticl rugoas. )patularea se face energic, nglobndu!se treptat cantiti descrescnde de oxid de zinc, pana ce consistenta devine dens, chitoas, materialul ne mai fiind aderent att la plac ct i la spatul. Te3 ica de ap"icare

95

Pe !ru #a2$ se ia o cantitate mic de eugenat pe vrful unei sonde i se aplic direct n cavitate, fr a atinge peretii de smal. (entru a!l condensa, pute folosi bulete foarte mici de vat manipulate cu a$utorul unei pense, deoarece el ader la orie instrument metalic sau din plastic. Pe !ru o#!ura&ie pro'i2orie& se aplic similar n toat cavitatea, dup care este condensat la fel cu a$utorul ueni bulete de vat. 2daptarea la pereii cavitii se face fie cu spatule metalice sau cu fuloare de ciment. Dup modelarea lui vom controla ocluzia avnd n vedere c cimenturile tip C# au o duritate superioar i o rezisten mai mare la abraziune. C #"6?%C A" >N =>)=2? D" B 6C =orm de prezentare& pulbere Q amestec de oxizi metalici *n principal oxid de zinc+ i lichid Q acid ortofosforic. Proprie!&i$ pro!ec&ie %eca ic$ rezisten mare la compresiune, rezisten medie la abrazie, solubilitate sczut n mediul bucal *crete la pacienii cu igien nesatisfctoare+' pro!ec&ie c3i%ic$ n timp apar spaii de percolare marginal' pro!ec&ie a !i#ac!eria & efectiv doar n cazul cimenturilor antiseptice *cu adaos de oxid de cupru, sruri de argint, iodoform, timol+' pro!ec&ie !er%ic$ au conductibilitate termic de 09 ori mai sczut dect a amalgamului' pro!ec&ie e"ec!ric$ conductibilitatea electric este sczut n mediu uscat, dar n mediu umed i pierd o parte din capacitatea izolant prin trecerea zincului n soluie, #ioco%pa!i#i"i!a!e re"a!i' deoarece p.!ul iniial foarte sczut *0,5 Q 0,7 imediat dup aplicare i 4!7 la o or dup aplicare+ afecteaz organul pulpo! dentinar i inhib neodentinogeneza.

96

I dica&ii& obturaii de baz n caviti medii i profunde sub amalgam. Produse$ ADMESOR *)pofa Dental+' ADMESOR CARIO(INE *)pofa Dental+' MAR7ARD CE*ENT *Cichter .offman .arvard Dental Gmbh+' ZINC CE*ENT *).). Rhite+' POSCAL *D>C>+' DRALA PMOSPMAT ZE*ENT *Detax+ MR IOND ZINC PMOSPMATE CE*ENT *)hofu+ Te3 ic de "ucru Dup realizarea curirii finale a cavitii, care trebuie s fie foarte bine uscat, se aplic materialul de consisten chitoas obinut prin amestecarea pulberii cu lichid n proporiile indicate de productor. #ixarea se face pe o plcu de sticl rugoas,cu o spatul metalic prin miri de rotaie!translaie timp de 7:!<: secunde. (ulberea se mparte n trei ! patru porii, prima amestecndu!se 3: de secunde *neutralizarea aciditii+, iar urmtoarele cte 05 secunde. )e adiioneaz pulberea la lichid i nu invers. nserarea se face cu o spatul bucal, primul strat fiind de consisten mai cremoas *adaptarea intim la pereii dentinari+. Condensarea i modelarea se face cu fuloare de ciment. (entru a evita aderarea materialului la instrumente acestea vor fi nti trecute fie prin pulbere fie n alcool. ?impul de lucru este de 1!3 minute, iar priza primar are loc n 1!9 minute n funcie de tipul de ciment. Cetuurile se vor face la 0: minute de la priza primar, cu instrumente diamantate.%oarele modificri ale proporiilor optime determin modificarea rezistenei

9:

i solubilitii, de aceea se prefer variantele ncapsulate *predozate+ cu proprieti ameliorate i timp de lucru mai scurt. C #"6?%A (>A C2C/>N A C (or%a de pre2e !are$ pulbere *oxid de zinc+ i lichid *acid poliacrilic+ Q sistemul calsic' pulbere *amestec de oxid de zinc i acid poliacrilic+ i lichid *ap distilat+ Q sistemul anhidru' capsule predozate *anhidre+. Proprie!&i$ re2is!e & %are "a co%presiu e, apropiat de cea a cimenturilor oxifosfat de zinc *cimenturile armate sunt mai rezistente+. u@or e)ec! #ac!ericid datorat ionilor de zinc, e)ec! cariopro)i"ac!ic Q cazul cimenturilor ce conin fluoruri' adeziune crescut la dentin *mbuntit prin remineralizarea cu fluoruri sau fosfat tricalcic+, de natur chimic *legturi ntre gruprile carboxil i ionii de calciu+' pro!ec&ie c3i%ic @i a !i%icro#ia datorat adeziunii crescute la pereii dentinari *percolare mult redus+' co duc!i#i"i!a!e !er%ic sc2u! co duc!i#i"i!a!e e"ec!ric redus #ioco%pa!i#i"i!a!e #u *greutatea molecular mare a acidului poliacrilic, atingerea p.!ului neutru ntr!un timp scurt+. ?otui, n cavitile profunde necesit aplicarea unui liner' I dica&ii& u i duce re%i era"i2area dentinei, neodentinogeneza, i nu inhib

inflamaiile pulpare incipiente.

99

obturaii de baz n caviti superficiale, medii i profunde. Produse$ DRALA POLICARIOKILIC *Detax+' DURELON *"spe+' DURELON *AKI CAP *"spe+ ncapsulat' CARIOKRLATE CE*ENT */aMer Dental+' CARIOCO *Doco+' LINING CE*ENT *)hofu+' MR IOND ZINC POLICARIOKRLATE CE*ENT *)hofu+ Te3 ic de "ucru (repararea, manipularea i inserarea cimenturilor policarboxilice sunt similare cimentului oxifosfat de zinc. Consistena vscoas optim se obine ncorpornd pulberea, toat cantitatea odat, iar spatularea se face timp de 3: secunde pna la obinerea aspectului lucios. ?imp de lucru 1,5 Q 3,5 minute. (riza primar 5 minute. C #"6?%C A" GA2)) >6>#"C" ? ( (or%a de pre2e !are$ pulbere *sticl de alumino!silicat+ i lichid *acid poliacrilic sau copolimeri de acid maleic i itaconic+' sisteme anhidre *lichidul este apa distilat sau soluie diluat de acid tartric+' capsule predozate *necesit aparate de mixat i dispozitive de activare i aplicare specifice firmei productoare, ex. Setac =il, ")("+. Proprie!&i$ re2is!e & "a co%presiu e superioar cimenturilor oxifosfat de zinc i policarboxilic *rezistena crete timp de 3!4 luni de la inserare+'

94

e)ec! cariopro)i"ac!ic considerabil prin coninutul crescut de fluoruri' ade2iu e crescu! la substratul dentinar realizat prin puni de hidrogen la colagen i legturi ionice la hidroxiapatit, ce crete timp de 3!4 luni dup inserare *poate fi mbuntit prin remineralizarea sau tratarea dentinei cu ageni de curire Q acid tartricIpoliacrilic+' sigi"are )oar!e #u datorat& adeziunii chimice, contraciei minime de priz i coeficientului de expansiune termic similar cu al dentinei' co duc!i#i"i!a!e !er%ic i electric redus' #ioco%pa!i#i"i!a!e #u *creterea rapid a p.!ului spre valori neutre, greutatea molecular mare a acizilor ncorporai+ I dica&ii& obturaii de baz n toate cavitile ce au peretele pulpar mai profund de :,5! 0mm fa de $onciunea amelo!dentinar. "ste material de elecie n cazul obturrii cu compozite. Produse$ sisteme cu priz chimic *autopolimerizabile+' (U4I II GC (U4I CAP II *ncapsulat+' GLASSIONO*ER IASE CE*ENT *)hofu+' LINING CE*ENT *)hofu+ ASPA *2.D. nternational england+' IONOIOND *D>C>+ Q radioopac' IONO(IL *D>C>+ Q radioopac' SRO*OGLASS *Aascod+' u i duce eode !i oge e2a, remineralizarea dentinei, i remisiunea

fenomenelor inflamatorii pulpare incipiente+.

93

DORIGLASS *D>C D"6?+' ANUACE* *De ?reM Dent)plM+ Q anhidru *lichidul este apa distilat+' ENDION *D>C>+ Q radioopac, anhidru *lichidul este apa distilat+' CME*(IL *De ?reM Dent)plM+ Q anhidru *apa distilat+' CMELON *")("+ Q anhidru *soluie diluat de acid tartric+' SETAC (IL *")("+ Q anhidru *soluie diluat de acid tartric+, ncapsulat' sisteme cu priz foto!iniiat& SETAC CE* APLICAP *")("+ 7ITRE*ER0 7ITREIOND *3#+' (U4I II LC *GC )%2+' PMOTAC IOND *")("+. Te3 ica de "ucru Cimenturile glasionomere autopolimerizabile au o tehnic de lucru similar celorlalte cimenturi prezentate mai sus. )e recomand respectarea cu strictee a indicaiilor productorului cu privire la dozare i manipulare. )istemele anhidre pe baz de acid tartric prezint caracteristici de manipulare i proprietti fizice mbuntite. Cimenturile glasionomere fotopolimerizabile sunt mai uor de manipulat, dar necesit dispozitive speciale de iniiere a prizei *lmpi de fotopolimerizare+. (entru mbuntirea adeziunii se recomand tratarea suprafeei dentinare cu& ageni de mineralizare *fluorofosfat de calciu, fluoruri de sodiu sau staniu+, ageni de curire *acid tartric sau acid poliacrilic 0:O ! 1: secunde sau 4:O ! 0: secunde+.

4@

. C>2=2U%A 6D C"C? ndiferent de tipul de carie acut sau cronic, n momentul cnd aceasta a a$uns n vecintatea pulpei, n timpul terapiei de ndeprtare a dentinei infectate sau de sterilizare a acesteia, exist pericolul de afectare sau de deschidere accidental a camerei pulpare. @n unele situaii clinice stratul de dentin ce separ caria de pulp este demineralizat, sau are o grosime foarte redus, neputnd asigura o protecie satisfctoare pulpei dentare fa de factorii agresori externi. 6ici prin aplicarea liner!ilor sau a obturaiilor de baz nu se poate asigura o protecie eficient n timp, de aceea se impune stimularea mecanismelor de neodentinogenezz pulpar prin care s se urmreasc obinerea n timp a unui strat dentinar suficient de gros ca s menin integritatea pulpei. #etoda se numete coa)a5 i direc!. "ste un act terapeutic prin care se asigur& dezinfectarea plgii dentinare' obliterarea tubulilor dentinari stimularea mecanismelor de neodentinogenez. "ste o procedur se desfoar pe durata a dou sau mai multe edine. este considerat, de mai muli autori, ca fiind mai conservator i cu anse mai mari de succes dect coafa$ul direct. #etoda pstreaz o parte din dentina afectat n zona unde pulpa este cea mai apropiat de carie Q o sigileaz i dup remineralizarea ei leziunea este din nou abordat Q curat i tratat ca o carie profund. "ste dovedit faptul c reacia de remineralizare a dentinei este o funcie a pulpei dentare, ea neaprnd la dinii devitali i nu este dependent de materialul de coafa$, ceea ce arat c nu compoziia mineral este important ci proprietile sale biologice& efectul protector i uor stimulativ pe care!l exercit asupra pulpei. 2supra tehnicii de lucru i privind indicaiile de utilizare a diverselor materiale, se mai poart nc discuii.

41

6oi sunt de prere, i conform experienei noastre, c tehnica i materialul trebuiesc alese n raport cu situaia clinic a fiecrei leziuni carioase. @n situaia clinic n care se reuete ndeprtarea dentinei infiltrate *cu germeni microbieni+ fr deschiderea camerei pulpare, materialul de elecie va fi reprezentat de eugenatul de zinc *B>"+, de consisten tare *preferat de /aum, (hillips i Aund+, care poate fi lsat pe loc timp de 3 luni, material cu uoare proprietti antiseptice *bactericid pentru )treptococus mutans, bun izolator termic i chimic, stimulator al neodentinogenezei+. Dei eugenatul de zinc este iritant prin gruparea fenolic pe care o conine, toxicitatea lui este mult diminuat prin amestecarea lui cu oxid de zinc n cantitate mare Q efectele iritante rmnnd n limitele fiziologice prin eliberarea lent de molecule de eugenol, legate chimic de molecule de oxid de zinc *unii autori l prefer chiar i n coafa$ul direct, ns este confirmat faptul c vindecarea produs este fibroas i nu mineral+. "xist mai multe preparate a cror denumire difer dup autorul care le!a propus sau dup firma productoare. (e lng oxid de zinc i eugenol, acestea mai conin i alte ingrediente. Dintre aceste produse amintim& Caviti, Dentinoid, cimentul =ouco, pasta #ah^, (ulpol+. @n situaia clinic n care exist mici zone de dentin infiltrat n dreptul coarnelor pulpare, i n care prin manoperele de ndeprtare ar exista pericolul de deschidere accidental a camerei pulpare, aceste mici zone pot fi pstrate cu condiia s poat fi sterilizate n timp, iar pulpa s prezinte capacitate funcional de a remineraliza dentina de pe fundul cavitii i de a o ngroa prin formarea de dentin de reacie *teriar+. @n aceast situaie se impune utilizarea uno mi$loace suplimentare sau etape suplimentare nainte de aplicarea pastei de coafa$ cu scopul de a steriliza dentina restant. )e pot aplica pe suprafaa dentinar de pe fundul cavitii paste cu diverse antibiotice, simple sau n asociere cu corticosteroizi i enzime proteolitice care se pot lsa sub oturaii provizorii cu eugenat de zinc pna la 49 de ore.

4*

Hcoala german de stomatologie utilizeaz Aedermix *triamcinolon acetonid 0O, dimetil clor tetraciclin 3,10O, i calciu+ sub form de crem solubil n ap. Crema conine& trietanol amin 6=, clorur de claciu 6)(, oxid de zinc, sulfat de sodiu anhidru, polietilen glicol 4::: 6)(, ap distilat. @n clinica noastr s!a acumulat experiena n utilizarea ozonului *insuflaie cu > 3+ n concentraie :,0O oxigen ca mi$loc de sterilizare a dentinei ramolite restante, naintea aplicrii pastei de coafa$ indirect. 2ceast metod utilizat n expuneri de scurt durat *evit perturbrile hidrodinamice ale pulpei+ este eficient i total lipsit de toxicitate. Deasemeni, am obinut rezultate n sterilizarea dentinei *confirmate de examenele de laborator+ prin utilizarea unor pansamente apllicate pe fundul cavitii carioase cu paste pe baz de hidroxid de calciu pentru cteva zile, mai ales atunci cnd exist o simptomatologie pulpar redus *hiperemie pulpar+. Dup cedarea simptomatologiei see aplic coafa$ indirect. Te3 ica$ manopera se efectueaz pe un cmp izolat de mediul bucal. dup etapa de deschidere a cavitaii carioase se ndeprteaz coninutul procesului carios *se ncepe cu dentina de pe pereii laterali i de sub cuspizi+, de pe peretele pulpar se ndeprteaz numai dentina inmuiat, dup care se efectueaz splturi cu soluii antiseptice uoare, neiritante sau ap distilat, ser fiziologic, iar dup uscare se apreciaz starea dentinei de pe peretele pulparIparapulpar ca i raportul cu camera pulpar. @n funcie de consistena aspectul i gradul ei de infectare se decide aplicarea pastei de coafa$ indirect *eugenat de zinc, past cu hidroxid de calciu+ iIsau efectuarea unor proceduri de sterilizare a dentinei urmate de coafarea pulpei. 2ceste etape se pot realiza n aceeai edin sau n edine succesive. materialul de coafa$ este sigilat cu o obturaie provizorie, de preferat eugenat de zinc pentru o perioad de pna la 3 luni.

43

n edina urmtoare dintele este izolat din nou i dezobturat, se examineaz aspectul i starea dentinei restante, se apreciaz vitalitatea pulpei. Dac se constat rentrirea dentinei *remineralizare+ i dentin de reacie n camera pulpar *Cx+, se trace la procedura de preparare a cavitii, de tratament adecvat a dentinei expuse i de restaurare definitiv a pierderii de substan dentar. dac la inspecia dentinei nu se constat remineralizarea ei, se repet manopera Q coafa$ indirect, i se fac explorri suplimentare pentru aprecierea strii pulpei, metabolismului mineral i a factorilor generali de care depind fenomenele de mineralizare *dentinar sau osoas+. (acientul este trimis la medicul specialist pentru a face aceste explorri i pentru a efectua tratamentul adecvat cu scopul de a corecta deficienele constatate. 2legerea procedurii de coafa$ indirect sau direct este la altitudinea practicianului stomatolog i este dependent i de starea de sntate a pacientului, de cooperarea lui i de posibilitile lui materiale. 6u este totdeauna uor de realizat o obturaie provizorie care s fie stabil n mediul oral pe perioada de temporizare a procedurii de finalizare a restaurrii i care s nu produc interferene ocluzale sau parodontale. #anopera nu este nsoit ntotdeauna de succes, caria putndu!i continua evoluia spre complicaii pulpare, nereuindu!se aprecierea cantitii de dentin cariat i a gradului de rspuns favorabil al pulpei. 6u totdeauna exist disponibilitate pentru pacient sau pentru medic s nlocuiasc obturaia la sfritul perioade de temporizare, iar preul de cost al manoperei este mai mare pentru c include o din suplimentar. (acientul, timp de 3 luni, poate prezenta discomfort datorit uzuirii obturaiei provizorii, distrugerii punctului de contact, a lipsei de estetic. De aceea n aceste situaii clinice practicianul poate recurge la ndeprtarea n ntregime a dentinei infiltrate, existnd riscul de deschidere a camerei pulpare. @n

45

eventualitatea cnd camera pulpar nu a fost deschis, sepoate finaliza tratamentul urmrind procedurile adecvate cariilor profunde. @n situaia clinic n care s!a deschis camera pulpar, se poate finaliza tratamentul n aceeai edin prin efectuarea coafa$ului direct i a obturaiei definitive. Aa pacienii tineri cu risc crescut care prezint mai multe leziuni cavitare acute n diverse faze de evoluie alturi de carii necavitare, se indic intr!o prim edin adordarea leziunilor cavitare cu scopul de a le opri evoluia folosind aceleai materiale utilizate n tehnicile de coafa$ indirect sau direct, iar leziunile ce evolueaz n vecintatea pulpei s fie tratate prin coafa$ indirect. De!a lungul periodei de temporizare se pot face explorri pentru identificarea factorilor cauzali ca i a celor favorizani. (rocedurile aplicate vor urmri ndeprtarea acestor factori i corecctarea dezechilibrelor existente. )e efectueaz terapia de remineralizare a leziunilor cavitare superficiale i medii. @n aceast perioad se efectueaz, deasemenea, tratamentul eventualelor complicaiilor pulpare, reparaiile sau chiar refacerea unor obturaii degradate. )e efectueaz, deasemeni, edine de reeducare a pacientului n ceea ce privete utilizarea metodelor de igienizare a cavitii orale, corectarea deficienelor alimentare i de utilizare a zahrului n alimentaie. Aa pacienii cu risc foarte mare sau mare, intervalul de revedere clinic este necesar a fi stabilit la 3 luni, n aceast din putnd fi finalizat i terapia chirurgical i de restaurare a dinilor la care s!a aplicat coafa$ul indirect. D. C>2=2U D C"C? "ste o metod biologic ce urmrete meninerea n totalitate a vitalitii pulpei dentare descoperite ca i a funciilor sale prin acoperirea ei cu o substan izolant, neiritant, cu aciune antiinflamatorie, antiseptic i neodentinogenetic, cu scopul de a forma n timp puni de dentin care s nchid orificiul.

I dica&ii$

46

deschiderea accidental a camereai pulpare, accident ce poate apare n timpul tratamentului chirurgical al leziunilor carioase dentinare, n timpul preparrii substructurilor organice n vederea aplicrii aparatelor gnato! protetice, n timpul preparrii puurilor dentinare pentru pivoii dentinari *mi$loace de suplimentare a reteniei materialului de obturaie+. n aceste situaii accidentul constituie o iatrogenie dar poate apare i ca urmare a unor traumatisme directe *pe dini+ sau indirecte *pe mandibul+. Cauzele pot fi mprite n& favorizante& volumul mare al camerei pulpare ntlnit la dinii temporari i la permaneni tineri' abraziune patologic, eroziuni cervicale' topografia procesului carios Q are loc mai frecvent n cursul tratamentului cariilor proximale sau de suprafa radicular' volumul mic al unor dini& incisiv central inferior, incisiv lateral superior, unii premolari' determinante carii acute cu evoluie rapid' factori iatrogeni& manevre intempestive n timpul efecturii examenului procesului carios *ex. utilizarea sondelor rigide+ sau n timpul tratamentului chirurgical al cariei fie prin metode mecanice *ex. utilizarea frezelor sferice de mrimi neadecvate leziunilor la viteze mari i cu presiune antrenate uneori n micare de piesele de mn cu cap descentrat ce imprim vibraii frezelor, utilizarea unor freze cilindrice cu vrf n paralelizarea pereilor sau a frezelor coninvers n vecintatea peretelui pulpar+, fie manual *instrumentar /lacL acionat cu presiune mare sau deraparea lor+' cei

4:

neasigurarea unei vizibilitti optime n cmpul operator , n toate etapele de preaprare a cavitii' prepararea cavitilor i a substructurilor organice *aplicarea de aparate gantoprotetice con$uncte+ sub anestezie' )"#6" CA 6 C"& su#iec!i'e& apare durere vie i persistent cnd nu se lucreaz cu anestezie' o#iec!i'e& orificiul de deschidere este vizibil pe peretele pulpar al cavitii, de obicei n dreptul coarnelor pulpare i hemoragia. @n situaia cnd orificiul este foarte mic poate fi depistat numai cu sonda flexibil prin apariia durerii la nepare i a hemoragiei. Dac se lucreaz sub anestezie, deschiderea poate s nu fie observat, nefiind durere i, uneori, nici hemoragie cnd s!a utilizat vasoconstrictor. Diag os!icu" po2i!i' se pune pe baza urmtoarelor semne& existena unei carii cavitare profunde' apariia durerii i hemoragiei pe peretele pulpar' existena orificiului de comunicare cu camera pulpar. Diag os!icu" di)ere &ia" se poate face cu& hiperestezia i hipersensibilitatea dentinar, cazuri n care lipsesc orificiul de comunicare cu camera pulpar i hemoragia' hiperemia pulpar sau pulpita seroas parial, situaii n care, deasemeni pot lipsi hemoragia i comunicarea cu camera pulpar,iar durerea mbrac anumite caractere'

49

(C>G6>)? C& favorabil n situaia efeccturii tratamentului adecvat, care s aib ca rezultat nchiderea comunicrii prin dentin de reacie i pstrarea vitalitii pulpei. nefavorabil *n lipsa uni diagnostic iIsau tratament corect+ cnd se produce inflamaia pulpei dentare urmat de mortificarea ei. Tra!a%e !u" deschiderii accidentale a camerei pulpare se face n funcie de urmtorii factori& mrimea orificiului' starea pulpei' starea general a pacientului.

(entru ca aceast tehnic a coafa$ului direct s aib anse de succes trebuie s ntruneasc o serie de co di&ii& deschiderea camerei pulpare s fie de dat recent' pulpa s nu fie infectat, afecctat sau traumatizat' pacientul s fie tnr i s nu prezinte afeciuni generale grave' deschiderea camerei pulpare s nu fie pe o suprafa prea ntins *dup unii clinicieni diametrul orificiului nu trabuie s depeasc 0 mm+. @n celelalte situaii se poate efectua pulpotomie *pna la 3 ore dup descchiderea camerei pulpare+ sau pulpectomia vital sau devital. ?".6 C2 D" A%CC% controlul vitalitii pulpare *teste de vitalitate, acuzele pacientului+' radiografia preoperatorie'

44

izolarea i antiseptizarea cmpului operator' anestezie local fr vasoconstrictor. n cazul existenei unei carii se efectueaz ndeprtarea cu pruden a dentinei infiltrate din $urul orificiului i de pe pereii cavitii, evitnd ptrunderea unor fragmente dentinare afectate sau sntoase n camera pulpar prin asocierea irigrilor cu antiseptice uoare *ap oxigenat sau ser ffiziologic+. dac este necesar hemostaza, aceasta se realizeaz prin tamponament cu a$utorul unor bulerte de vat sterile mbibate cu soluie de hidroxid de calciu T ser fiziologic sau ap oxigenat oficinal. n cazul leziunilor traumatice penetrante, dup splarea suprafeei de fractur cu ser fiziologic se realizeaz o retenie pentru pasta de coafa$, se realizeaz uscarea cu bulete de vat sterile *de preferat+_________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ _______ )uccesul clinic este asigurat i de etaneitatea materialelor de obturaie folosite. Controlul postoperator se efectueaz la intervale de 3, 7 i < luni prin teste de vitalitate i examen radiografic. )e urmrete formarea punii de dentin care nchide orificiul de deschidere al camerei pulpare. @n caz de eec *inflamaie pulpar n stadii ireversibile sau necroz+ se poate recurge la pulpotomie vital sau pulpectomie urmate de tratament endodontic adecvat.

43

PREGTIREA CF*PULUI OPERATOR

. B>A2C"2 zolarea cmpului operator reprezint o etap absolut necesar n tratamentul leziunilor carioase. )aliva, fluidul gingival, uneori sngele i prile moi nvecinate pot mpiedica o vizibilitate adecvat i un acces optim al instrumentului la leziune. @n acelai timp, n absena izolrii, nu se poate obine o plag dentinar neinfectat, iar interferena fluidului oral face imposibil un contact intim al materialului cu substructura dentar i influeneaz n mod negativ calitile acestuia i nchiderea marginal a obturaiei . zolarea cmpului operator utilizeaz& aspiratorul de saliv sau aspiratorul chirurgical' rulouri i comprese de bumbac' diga. 2spiratorul de saliv colecteaz saliva acumulat pe planeul bucal. Drful aplicator, cu diametru de 4mm are diverse curburi i este fie metalic, putnd fi sterilizat termic, fie din plastic, de unic folosin. 2cest tip de aspirator se plaseaz de obicei pe planeul bucal, n zona opus celei n care se lucreaz i poate aspira mucoasa cu care se afl n contact, determinnd disconfort sau chiar leziuni la pacienii aflai sub anestezie n zona respectiv. De aceea, controlul frecvent al aspiratorului este absolut esenial pentru evitarea unor astfel de accidente. 2spiratorul chirurgical are un diametru mai mare *0: mm+ i o putere de aspiraie crescut, fiind mult mai rar folosit n cariologie. "ste utilizat pentru ndeprtarea lichidului i detritusurilor rezultate n urma unor manopere, fiind manipulat de asistent.

3@

2spiratorul se utilizeaz asociat fie cu rulouri i comprese de vat, fie cu diga. Culourile de i compresele de bumbac absorb saliva i ndeprteaz prile moi *limb, mucoasa labial sau $ugal+, fiind eficiente n asigurarea izolrii pe termen scurt. (ot fi plasate n fundurile de sac vestibulare, att maxilar ct i mandibular precum i perilingual, la mandibul. Culourile ca i compresele se aeaz ntotodeauna paramedian, att la mandibul ct i la maxilar, pentru a nu fi dislocate de ctre frenuri. "xist i dispozitive care permit fixarea acestor rulouri, mpiedicnd dislocarea lor prin micrile involuntare ale libii, obra$ilor sau buzelor. %n dispozitiv clasic de acest tip este automatonul care permite fixarea rulourilor perimandibular i poate fi meninut de ctre pacient sau asistent. @n ultimii ani se utilizeaz foarte mult rulouri prefabricate, sterilizate, cu putere de bsorbie crescut precum i un tip de comprese multistratificate celulozice, care permit absorbia i reteia salivei la nivelul orificiilor )tenon ale glandelor parotide. )chimbarea rulourilor i compreselor se face frecvent, dar nu nainte ca acestea s fie saturate cu saliv. @ndeprtarea unui rulou absorbant nainte ca acesta s fie mbibat cu lichid poate determina lezarea epiteliului mucosal aflat n contact, deoarece esutul moale ader la fibrele ruloului. zolarea cu diga reprezint o metod introdus recent n practica obinuit, dei a fost descoperit de /arnum nc din secolul al N N!lea. #otivul pentru care este att de frecvent astzi n cariologie este introducerea materialelor de restaurare adezive, extrem de sensibile la contaminarea cu fluid oral. #a$oritatea autorilor consider ca obligatorie folosirea digi n cazul restaurrilor cu materiale compozite i prefer aceast metod pentru restaurrile cu compomeri i glass ionomeri modificai cu rin. nteresul pentru aplicarea digi crete atunci cnd se trateaz leziuni carioase la care una din margini este aproape de gingie, deoarece izolarea prin metodele clasice este ineficient. zolarea cu diga poate fi asociat cu utilizarea aspiratorului de saliv. #otivele pentru care u!i"i2area digi es!e pre)era#i" sunt& prote$area pacientului de nghiirea sau aspirarea instrumentelor,

detritusurilor dentare rezultate din prepararea dintelui, a pulberilor de materiale

31

produse n timpul ndeprtrii obturaiilor mai vechi, a soluiilor de irigare, a sustanelor iritante su caustice cumar fi acidul utilizat pentru mordansarea samlului' izolarea excelent i pe toat durata tratamentului a cmpului operator fa de saliv, snge i alte fluide tisulare' reducerea riscului de infectare a plgii dentinare' retracia i protecia superioar a prilor moi' vizibilitate mbuntit datorit cmpului perfect uscat, a culorii contrastante a digi i prin eliminarea aburirii oglinzii dentare' eficien crescut. De2a'a !a5e"e utilizrii digi sunt legate de preul de cost mai ridicat, de disconfortul indus la pacient i de timpul prelungit i tehnica labioroas. Diga const dintr!o folie de latex autoclavabil, care poate avea diverse grosimi *subire, mediu, gros, foarte gros i special+, n culori variate *galben deschis, albastru, verde, gri, etc.+. =olia se fixeaz pe un cadru metalic sau din material plastic care o menine ntins. =ixarea digi n $urul dinilor i n unele cazuri ndeprtarea prilor moi se face cu cleme din oel, de diverse forme i mrimi, corespunztoare tuturor tipurilor de dini. ?rusa necesar fixrii digi mai conine un perforator ce prezint un disc cu mai multe orificii de diverse dimensiuni, care se poate roti pentru a permite medicului s perforeze diga corespunztor dintelui pe care se va aplica. =orcepsul permite meninerea i manipularea clemelor n timpul plasrii i ndeprtrii acestora. ?ocmai pentru simplificare metodei i pentru ameliorarea disconfortului s!a introdus n ultima vreme microdiga, care prezint n cadru incorporat, mai elastic, are o suprafa mai redus i este de unic folosin.

3*

(C>?"CE 2 (2C>D>6?2AF H
)%/ G 6G D2AF

B>A2C"2 @6 C2B%A C2C A>C C% D )?C%CE " U%N?2 )2%

"voluia leziunii carioase $uxta saau subgingival att n cazul cariilor proximale ct i cervicale, pune probleme deosebite n ceea ce privete protecia parodontal i prevenirea hemoragiei sulcusului n timpul tratamentului. %tilizarea digi n asemenea situaii nu poate asigura o izolare corespunztoare i o protecie gingival adecvat deoarece amploarea distruciei mpiedic fixarea clemei i adaptarea latexului sub nivelul leziunii. @n asemenea cazuri gingia marginal este de$a iritat att prin acumularea plcii bacteriene n retentivitatea creat de leziune ct i prin traumatismul mecanic determinat de marginile tioase ale cariei i de impactarea alimentelor n zona rmas neprote$at. @n aceast situaie apare inflamaia acut i apoi cronic a gingiei, urmat de ulceraie i chiar formarea unei pungi parodontale prin proliferarea apical a epiteliului de $onciune. 2tt creterea de volum a gingiei ct i secreia sulcular sau hemoragia determinat de fragilitatea vascular a esutului constituie impedimente importante n realizarea unui cmp operator curat, uscat i accesibil instrumentaiei. ?oate aceste considerente determin n aceste cazuri temporizarea tratamentului definitiv pn la ameliorarea strii de sntate parodontal. @naintea oricrei proceduri terapeutice, pacientul va primi informaii asupra metodei de peria$ i a altor metode suplimentare de igien oral, indicate n situaia respectiv i se va face detartra$ul supra i subgingival atent. ?ratamentul leziunii carioase se rezum n prima etap la ndeprtarea dentinei alterate, la netezirea marginilor fragile i anfractuase ale procesului carios i obturarea provizorie a cavitii cu un marial ct mai puin iritant, care va permite vindecarea parodontal. %n exemplu este utilizarea gutapercii, care este un material neiritant pentru gingie i a crui priz nu necesit izolare, fiind utilizat de obicei n cazul unor proliferri gingivale minore, n special n caviti de clasa a D!a. Gutaperca se plastifiaz prin nclzire i se introduce n cavitate cu uor exces *deoarece prin rcire are contracie de priz+ i se modeleaz cu o spatul sau un fuloar umezit cu alcool.

33

n cazul leziunilor minime, localizate, odat ndeprtat factorul de iritaie local, reprezentat de nsui prcesul carios, vindecarea parodoniului se va produce n cteva zile, fr alt tratament, ceea ce va permita obturarea definitiv n edina imediat urmtoare. @n situaia unor leziuni parodontale importante, se va temporiza tratamentul definitiv al cariei pn dup terminarea terapiei parodontale chirurgicale sau medicamentoase. @n cazul depistrii unor afeciuni generale ce acioneaz ca factori favorizani ai afeciunii parodontale, colaborarea cu medicul curant al pacientului, va determina eventual un tratament adecvat prin introducerea unei medicaii sau modificarea celei existente. @n cazul proliferrilor gingivale localizate se prefer extirpare lor chirurgical cu a$utorul bisturiului sau termocauterului. 2cesta din urm prezint riscul compromiterii vitalitii dintelui prin atingerea acestuia n timpul cauterizrii. %tilizarea unor substane caustice de tipul acidului tricloracetic i anhidridei cromice n scopul cauterizrii chimice, superficiale poate determina leziuni exrtinse ale mucoasei n absena unei bune izolri i poate compromite vitalitatea dintelui prin contaminarea cavitii carioase. Chiar i pentru un parodoniu sntos, procedurile realizate n timpul tratamentului unei carii dentare cu evoluie supra sau subgingival, sunt traumatizante i pot determina lezarea sulcusului i hemoragia. @n cazul instrumentrii la acest nivel, introducerea n sulcus a unei mee din bumbac sau a unui fir retractor din bumbac mbibat cu substane astringente cum sunt clorura de zinc 5O sau sulfatul de aluminiu 5O, care ndeprteaz uor gingia, reduce secreia din sulcus i sngerarea *avnd i efect hemostatic+. %tilizarea acestei metode prezint riscul de lezare parodontal important dac n timpul preparrii pragului cervical al cavitii , se folosete instrumentar rotativ, care poate aga i smulge firul retractor.2li autori utilizeaz tamponarea zonei hemoragice cu o soluie de 05,5O de sulfat feric, care realizeaz o sigilare a capilarelor i un cheag profund, ce poate fi mai greu dislocat n timpul manoperelor terapeutice *Snoderer+. 2pariia sngerrii gingivale n timpul preparrii unei caviti ce urmeaz a fi restaurat cu materiale adezive i estetice, necesit temporizarea obturaiei, deoarece prezena sngelui determin eecul adeziv i colorarea obturaiei. Chiar dac se realizeaz

35

o bun hemostaz, temporizarea tratamentului definitiv este preferabil deoarece este puin probabil ca manoperele urmtoare * splarea cu $et de ap, uscarea cu spraM de aer, adaptarea matrici, a penelor, condensarea materialului i finisarea obturaiei, etc.+ s nu determine totui dislocarea cheagului i reapariia gingivoragiei.

. #"?>D" D" )"(2C2C" 2 D 6E A>C

36

elaborrii unui diagnostic precis, medicul stomatolog va concepe un plan de tratament global al bolii carioase. @n cadrul planului de tratament global pentru maladia carioas vom stabili tehnica i materialul indicat pentru fiecare leziune n urma unei analize sistematice clinice i radiologice privind& localizarea' ntinderea n suprafa i profunzime' tiparul de evoluie al cariilor' gradul de afectare i grupa de risc cariogen' status!ul parodontal' tipul de ocluzie i eventualele parafuncii' igiena oral' exigenele estetice ale pacientului' vrsta pacientului i capacitatea pacientului de a rezista la edine prelungite de tratament' motivarea pacientului privind dispensarizarea periodic' ?otodat, indicaia privind materialul i tehnica adecvat *adeziv sau neadeziv, direct sau indirect+ trebuie s in cont de rezistena pereilor dentari reziduali dup ndeprtarea dentinei infectate. 2bordarea medical actual a tratamentului cariei simple oblig la respectarea n totalitate a principiului biologic, care prevede n principal conservarea maxim, n msura posibilitilor, a structurilor dentare indemne n timpul preparrii cavitilor.

ETAPELE GENERALE N PREPARAREA CA7ITGILOR @n urma analizrii corecte i complete a situaiei clinice existente i a

3:

2cest principiu de pstrare a esuturilor dentare sntoase se ntlnete n literatur sub conceptul de& ECONO*IE TISULAR.

"voluia cunotinelor privind& etiopatogenia cariilor dentare cu rsunet asupra posibilitilor mari de prevenie a acestora, histopatologia pulpar cu implicarea activ a odontoblatilor n realizarea unor bariere biologice n calea evoluiei procesului carios, progresului instrumentarului rotativ tehnici de preparare din ce n ce mai puin agresive, diversitatea i fiabilitatea materialelor actuale, a fcut ca principiile mecaniciste emise de /lacL n urm cu aproape un secol s nu mai corespund realitii. Concepia acestuia privind realizarea unor caviti standard indiferent de situaia clinic i gradul de igien al pacienilor cu sacrificarea unor zone ntinse de esuturi dentare sntoase pentru realizarea extensiei preventive i a formei de retenie este cu totul depit, n unele situaii este chiar contraindicat. 2stfel, dou atitudini, considerate astzi drept mutilante, erau pn nu demult respectate& n restaurarea cu amalgam pe suprafaa ocluzal se realizau caviti de clasa chiar i n anurile sntoase i fisurile neretentive' n sens vestibulo!oral cavitile realizate erau mai late de 1 mm diminund rezistena mecanic a dintelui.

39

@n urma etapei chirurgicale n tratamentul leziunilor carioase rezult caviti de diferite clase. (rin aceast etap se urmrete !ra!a%e !u" "e2io a" adic ndeprtarea dentinei patologice *infectate+ dup realizarea unui acces adecvat la corpul leziunii. Cavitatea rezultat va avea anumite caracteristici arhitecturale care s corespund exigenelor cerute de materialul de restaurare ales. . CC"2C"2 2CC")%A% H D")C. D"C"2 A"B %6 C2C >2)". "ste etapa iniial n abordarea unui proces carios asigurnd un acces optim la leziune. "ste o condiie obligatorie n precizarea unui diagnostic lezional individual i n realizarea unei preparaii corect adaptate *intite+ pe situaia clinic particular. Din punct de vedere al abordrii procesului carios, avem dou situaii clinice& accesu" direc!& atunci cnd abordarea se face de pe aceeai suprafa pe care este localizat caria' acces i direc!& atunci cnd intrm de pe alt suprafa *uneori indemn+ decat cea afectat de carie. *desen acces direct i indirect+ 2tunci cnd avem un acces direct, aceast etap presupune ndeprtarea smalului patologic de la marginile cavitii fie cu instrumentar rotativ *freze sferice prin micri de scoatere sau cilindrice la viteze mici+ sau cu instrumentar de mn *dli i toporiti de smal+

34

*oda"i!a&i de rea"i2are a accesu"ui$ cu )re2e s)erice 9A?0 cu )re2e ci"i drice 9I?0 cu !opori@!i de s%a"& 9C? 2vnd n vedere conceptul de economie tisular n prepararea cavitilor conservative i ultraconservative din tratamentul cariilor incipiente, deschiderea procesului carios se face concomitent cu etapele urmtoare. "xcepii de la acest concept pot fi la dinii n malpoziie cnd poate fi necesar ndeprtarea unei zone de smal suplimentar pentru a facilita un acces suficient. @n cavitile carioase cevicale, aproximale subgingivale sau de pe suprafaa radicular, accesul poate fi mpiedicat de proliferarea gingiei marginale care va trebui ndeprtat prin diferite tehnici. . @6D"(FC?2C"2 D"6? 6" 6= A?C2?". Ceprezint etapa de eliminare a oricrei zone de dentin infectat din leziunea carioas. @n anumite condiii se poate pstra o mic zon peste care se face un coafa$ pulpar indirect, iar dac prin exereza n totalitate a acesteia deschidem camera pulpar pe o suprafa restrns putem ncerca conservarea n totalitate a organului pulpar prin coafa$ direct. >dat ce caria progreseaz n dentin, din punct de vedere morfopatologic, o zon de demineralizare precede penetrarea microorganismelor. 2ceast zon apare uneori decolorat fr a fi ns moale la palpare. > putem denumi de !i a)ec!a! care, spre deosbire de de !i a i )ec!a!, pstreaz intact matricea colagenic i prezint infiltrare redus cu microorganisme. Conservarea matricii colagenice confer capacitatea de remineralizare a dentinei, acest fenomen putnd avea loc fie cu aport mineral extern *materiale tip liner sau baze+, fie prin aport mineral intern *furnizat de organul pulpo! dentinar+. 2desea, n cazul cariilor acute variaiile de culoare ntre dentina sntoas, dentina afectat i cea infectat sunt nesemnificative, fiind imposibil diferenierea acestora doar

33

pe baza inspeciei. (e de alt parte o dentin distinct modificat de culoare este adesea sntoas i comparabil n duritate cu dentina ncon$urtoare, neafectat. > descriere clinic a limitei ntre cele dou tipuri de dentin este relativ, pentru aceasta unii autori indicnd diferii colorani *ex. Caries!#arLer Y, D>C>, Germania' Caries DetectorY, SuraraM Atd, Uaponia+. Dei ei coloreaz dentina cariat, poate fi colorat i dentina circumpulpar sntoas i $onciunea smal!dentin unde exist un coninut organic mai bogat. 2stfel sunt preri c aceast colorare pare s fie mai mult o dovad a coninutului mineral mai redus dect a unui proces carios infectat. @n plus fuxina bazic va fi evitat datorit potenialului su carcinogenic dovedit i capacitii de a colora dentina coronar sntoas, iar roul acid folosit fr discernmnt n cariiole profunde pare s fie toxic pentru pulp. @n concluzie, utilizarea acestor colorani poate provoca o ndeprtare excesiv a dentinei sntoase. ndeprtarea dentinei infiltrate n cariile profunde se face cel mai bine cu excavatoare i linguri /lacL bine ascuite prin micri de soatere i fr presiune pentru a nu contamina noi nine stratul afectat. )e ncepe de la periferia leziunii la nivelul $onciunii smal!dentin, curind pereii laterali i apoi peretele pulpar sau parapulpar. )e apeleaz i la instrumente rotative, cea mai indicat fiind freza sferic din oel sau carbur de tungsten cu rcire cu aer i viteze mici. 2ceast tehnic va da operatorului un control perfect al instrumentului, va minimaliza presiunea i generarea de cldur, permind o vizibilitate bun n cmpul operator. > deosebit atenie vom acorda marginilor de smal ocluzale sub care, de obicei, se gsete dentin infiltrat, pe care obligatoriu, va trebui s o ndeprtm.

1@@

E.ere2a de !i ei i )ec!a!e cu )re2a s)eric 9A? sau cu e.ca'a!oru" 9I? %nii clinicieni apeleaz astzi la dispozitivele cu A2)"C pentru ndeprtarea dentinei modificate, cu urmtoarele avanta$e& se poate renuna la anestezie, chiar i n cariile profunde' este exclus zgomotul frezelor' se lucreaz fr contact direct' lipsete presiunea' lipsesc vibraiile. Dispozitivele prezint piese de mn A2)"C universale *SaDo SeM laser nr. 1:50+ cu un sistem de rcire.

Piesa Laser Sa7o DLH; Datorit energiei fasciculului A2)"C *ntre 7:!5:: mU+ dentina modificat *infectat i afectat+ este ndeprtat n totalitate iar cea situat sub cuspizi nu poate fi abordat. =asciculul A2)"C are i o capacitate bactericid. Cu a$utorul aceluiai dispozitiv pot fi ndeprtate i materialele pentru baz i obturaiile din compozit. %nii autori *vezi Dnil+ amintesc i posibilitatea condiionrii suprafeei de smal i dentin, avnd ca efect o aderen mai bun. (entru a diminua traumatismul organului pulpo!dentinar, i riscul de a deschide camera pulpar, unii autori citeaz metoda mecano!chimic care utilizeaz dispozitivul Caridex. )oluia ce conine ca principiu activ .!monoclor DA!1!aminobutirat, dup ce se

1@1

nclzete la 38:C, este proiectat n leziunea carioas cu un ac de sering ce are n capt o chiuret mic cu care se face rzuirea dentinei patologice. )e consider c aceast metod ndeprteaz numai stratul de dentin infiltrat *colagen dezintegrat+. Aa sfrit se controleaz corectitudinea acestei manopere prin palparea uoar cu o sond dentar rigid pe pereii laterali i cu una flexibil *ac #iller+ pe peretele pulpar sau parapulpar. . "N?"6) 2 (C"D"6? DF. @n numele acestui principiu emis de /lacL, s!a fcut n timp un mare sacrificiu de esuturi dentare sntoase. "l spunea c marginile cavitii trebuiesc poziionate n esut dentar sntos *smal+ Q regul valabil i astzi, i n zone ct mai accesibile curirii artificiale i autocuririi. 2ceast etap are un puternic coninut preventiv, anulnd o mare parte din posibilitile de apariie a cariei secundare marginale. 2stzi cavitile moderne, conservative impun ca aceast etap s se fac nuanat, n funcie de& riscul cariogen al pacientului, nivelul de igien oro!dentar' obiceiurile alimentare *dieta+. 2stfel, extensia preventiv pe suprafeele netede virtual a fost eliminat la pacienii cu risc mic. *poza cu a !a restrns cu punct de contact+ "xtensia preventiv prin includerea ntregului sistem ocluzal de anuri i fosete a fost redus prin& ameloplastie' sigilarea anurilor i fosetelor' restaurri preventive i restaurri conservative cu materiale compozite.

1@*

> carie fisural va fi eliminat prin prepararea unei caviti dac penetreaz mai mult de 0I3 din grosimea smalului n zona respectiv. Dac este afectat mai puin de 0I3 din smal, fisura poate fi ,ndeprt- fr s preparm sau s extindem o cavitate prin a%e"op"as!ie. A%e"op"as!ia este indicat deasemeni, n anurile suplimentare *afectate sau nu+ ce se ntind pe pantele cuspidiene, a cror nglobare n cavitate ar slbi rezistena cuspizilor respectivi. @ndulcirea acestor anuri va face ca unirea ntre cavitatea preparat i marginea de smal s fie neted i rezistena cuspidului neafectat. Dac exist o fisur ngust ce traverseaz creasta vestibular sau lingual, prepararea ei va implica dou suprafee ale dintelui. %tilizarea ameloplastiei la unul din capete limiteaz prepararea cavitii la o singur suprafa cu asigurarea unei zone de unire neted i lin cu materialul de obturaie. > extrem importan trebuie s acordm n selecionarea zonelor i profunzimea maxim de eliminare a smalului. 2ceast tehnic nu se va folosi dect dac fisura poate fi rotun$it printr!o reducere minim a smalului *0I3!0I4+ i cu meninerea contactelor centrice. )uprafaa lsat de ameloplastie va ntlni marginile cavitii ntr!un unghi marginal extern mai mare de 0:: :, ceea ce va sigura o margine distinct de amalgam, de aprovimativ 9::. Sigi"area previne intrarea microorganismelor i a alimentelor n fisuri. Res!aurri"e pre'e !i'e reprezint caviti restrnse n profunzime, care se pot realiza la marginile unor caviti mai extinse, obturate prin tehnici adezive.

A%e"op"as!ia 9A?0 sigi"area 9I? @i res!aurri pre'e !i'e 9C?

1@3

D. =>C#2 D" C"?"6E " "ste etapa n care se acord o atenie sporit formei cavitii prin care restauraia va rezista tendinei de deplasare sau mobilizare n cazul forelor oblice i verticale n sens cervico!ocluzal. Din acest punct de vedere, restauraiile pot fi adezive i neadezive. n cazul obturaiilor din amalgam, n preparaiile tradiionale pentru a asigura acest deziderat se realizeaz& perei paraleli sau convergeni spre ocluzal' planee orizontale' unghiuri ascuite' caviti suplimentare ocluzale sub form de coad de rndunic cu un sacrificiu de esut dentar indemn. Aa ora actual exist tehnici de restaurare adezive cu amalgam denumite 2malgam bond, care nu necesit caracteristici stricte pentru obinerea reteniei ntruct legtura dintre masa de amalgam i structurile dentare este intermediat de o serie de rini adezive ce includ un agent de cuplare *4 #"?2+. @n cadrul restaurrilor adezive *2malgam!bond sau compozit+, forma de retenie poate fi nlocuit cu )or%a de ade2iu e, adic realizarea unui bizou periferic la marginile de smal prin care s creasc suprafaa de adeziune i utilizarea unor ageni de condiionare pentru smal i dentin care s pregteasc aceste suprafee n vederea aplicrii agenilor adezivi amelo!dentinari care vor uni materialul de restaurare la pereii cavitii. 2ceti ageni de condiionare sunt diferii acizi care vor realiza microretenii mecanice multiple amelare i dentinare n care vor ptrunde rinile adezive.

1@5

Repre2e !are sc3e%a!ic a aspec!u"ui supra)e&ei de s%a"& %orda sa! #i2o!a! 9A? e#i2o!a! 9I? D. =>C#2 D" C"B )?"6EF )e realizeaz prin asigurarea unei grosimi suficiente a obturaiilor i a pereilor cavitii astfel nct s reziste la forele masticatorii verticale, paralele cu axul lung al dintelui, oblice sau laterale. @n cadrul acestei etape vom urmri n general urmtoarele principii& asigurarea unor cuspizi i creste marginale rezistente *0,5 mm+ sub care s rmn suficient suport dentinar' cnd aceast grosime nu poate fi asigurat, vom scurta pereii respectivi dup care i vom reface cu materialul de obturaie indicat *amalgam+' cavitile vor avea planeuri aproape netede, aproximativ perpendiculare pe forele verticale, astfel nct dintele s reziste la presiunile ocluzale' realizarea unor unghiuri interne uor rotun$ite pentru a contracara concentrarea de stresuri n structura dentar' anularea forele centrifuge ce iau natere n materielul de restaurare *amalgam+ n timpul variaiilor termo!volumetrice' cptuirea unor cuspizi subminai cu diferii nlocuitori de dentin *cimenturi glassionomere+.

1@6

E"e%e !e de asigurare a re2is!e &ei prepara&iei 2ceast etap este deosebit de important pentru cavitile ale cror perei suport direct forele masticatorii. D . = 6 )2C"2 #2CG 6 A>C C2D ?FE 2cest principu se refer la aspectul marginilor cavitii, a unghiurilor ce unesc pereii cavitii i a unghiurilor externe marginale dintre perei i suprafaa de smal vecin. 2re ca obiective& asigurarea unei rezistene maxime marginale att a restauraiei ct i a pereilor' materielul s fie n contact ct mai intim cu pereii prin asigurare unei adaptri i sigilri marginale optime' asigurarea unor margini de smal ct mai netede' @n realizarea acestor obiective vom ine cont de& direcia prismelor de smal' prismele de smal rmase la margine se vor spri$ini pe dentin sntoas' localizarea marginilor' materialul de restaurare ales.

1@:

%nghiurile de ntlnire ntre pereii externi vor fi rotun$ite chiar dac ele sunt ascuite sau obtuze. #arginile de smal neregulate rezultate n urma utilizrii turaiilor nalte vor fi netezite pentru a realiza o suprafa ct mai uniform de contact cu materialul de obturaie.

Ne!e2irea %argi i"or @i ro!u 5irea u g3iuri"or ca'i!&ii

Dom finisa marginile de smal astfel nct toate prismele de smal ce le formeaz vor avea capetele interne spri$inite pe dentin sntoas. Cele care nu sunt spri$inite vor avea tendina s cliveze i s lase un defect n form de ,v- de!a lungul marginii externe la interfaa smal!restaurare.

De)ec! %argi a" 8 B7C da!ora! c"i'rii pris%e"or de s%a"&1

@n ceea ce privete unghiurile externe de la nivelul marginii, design!ul lor va fi n funcie de materialul utilizat. Aa amalgam, avnd n vedere c are o rezisten marginal slab i este friabil, un unghi extern de 9: : ! <:: asigur o rezisten maxim a dintelui i a resturaiei. @n cavitatea de clasa !a, pentru amalgam, planul nclinat al cuspidului i convergena pereilor n scop retentiv asigur aproximativ un unghi de aproximativ 9: : ! <:: cu contact cap!la!cap, deci nu va fi nevoie de bizotare.

1@9

U g3iu" %argi a" e.!er pe !ru a%a"ga% Cnd panta cuspidian este foarte abrupt exist pericolul de a rmne prisme de smal nesusinute care vor fi ndeprtate prin uoara bizotare ce se va face cu pietre diamantate cilindrice sau conice la viteze mici

I dica!ii pe !ru #i2o!area %ergi i"or de s%a"& 8 ca'i!&i"e de c"asa I+a

"ste indicat bizotarea margini de smal de la nivelul pragului gingival n caviti de clasa a !a pentru amalgam, cu scopul ndeprtrii prismelor de smal nesusinute de la acest nivel. %tilizm bizotatoarele de prag gingival ce vor crea un uor bizou de 05 : ! 1::. 2tunci cnd preparaia este extins i pe suprafaa radicular, unde nu este smal, unghiul extern marginal va fi ntotdeauna de <::, i pentru amalgam i pentru compozit, cu o ntlnire cap!la!cap.

1@4

Ii2o!area pragu"ui gi gi'a" %nii autori indic, la materiale compozite, realizarea unui bizou periferic, crescnd astfel suprafaa de smal supus condiionrii acide prin deschiderea prismelor de smal. Cu ct suprafaa amelar condiionat va fi mai mare cu att va spori sigilarea marginal i aspectul fizionomic, datorit creterii graduale a grosimii compozitului de la margini spre conturul restauraiei.

Ii2o!area %argi a" 8 )u c&ie de %a!eria" D . ?>2A"?2 C2D ?2E Ceprezint manopera de curire, de uscare i inspecie final a cavitaii. )e ndeprteaz pulberile dentinare restante, resturile mici de smal rmase eventual din etapa anterioar, urmele de saliv i de snge. )plarea se face cu seringa cu ap nclzit, iar uscare cu cteva $eturi de aer necontaminat cu eventuale urme de ulei *cu o sering+, dar nu mai mult de 0: secunde, pentru a mpiedica desicarea dentinei i lezarea organului pulpo!dentinar. Aa sfrit facem o inspecie final a cavitaii.

1@3

%nii autori indic ca n aceast etap s fie incluse aplicarea lacului i condiionarea dentinei cnd sunt necesare. #a$oritatea autorilor indic ca smear!laMer!ul s fie modificat sau chiar ndeprtat pentru a obine un strat hibrid caracterizat prin mbinarea agenilor adezivi cu fibrilele de colagen ale dentinei intertubulare. 2cest lucru creaz o legtur mecanic puternic ntre compozit i dentin. Ca irigani se pot utiliza& xilin, ap distilat, ser fiziologic, sau produse cu rol desicant predozate *ex. Cavidrix, Cavilax+.

11@

TRATA*ENTUL CARIILOR (ISURALE

2ceste carii apar n anurile i fosetele de pe suprafaa smalului, mai ales acolo unde este o coalescen imperfect a lobilor smalului. @n funcie de stadiul de evoluie i cantitatea de esut afectat putem opta pentru urmtoarele atitudini terapeutice& obturarea cu amalgam' obturarea cu materiale adezive' sigilarea. ameloplastia' . ?C2?2#"6?%A C2C A>C = )%C2A" @6 C2B%A %? A BFC 2#2AG2#%A% @n ciuda controverselor din ultimii ani, legate de efectele toxice ale mercurului i poluarea mediului, amalgamul continu s fie folosit pe scar larg datorit avanta$elor semnificative legate de preul de cost sczut i de facilitatea aplicrii acestuia. Dei n ultima vreme se remarc interesul crescut al pacienilor pentru un tratament stomatologic ct mai estetic, cariile fisurale, prin poziia lor nu necesit restaurri fizionomice dect n puine situaii clinice . 2lternativele tradiionale cum sunt inlaM!urile de aur i mai moderne, cum sunt restaurrile preventive posterioare, inlaM!urile compozite sau din ceramic, implic o cretere semnificativ a costurilor sociale pentru tratamentul stomatologic i de aceea nu au nlocuit deocamdat restaurrile cu amalgam.
6D C2E

& carii primare cavitare, medii i mari'

111

carii recurente adiacente unor obturaii mai vechi cu amalgam, cnd ndeprtarea vechii obturaii determin crearea unei caviti cu caracteristici corespunztoare pentru amalgam' cnd nu se pot realiza condiii de izolare perfect, necesare pentru tratamentul prin restaurri cu rini preventive posterioare' multiple contacte ocluzale sau solicitare ocluzal important pe suprafaa viitoarei obturaii sau n cazul cnd marginile cavitii sunt n contact ocluzal cu antagonitii' la pacieni cu igien deficitar. C>6?C2 6D C2E & la pacienii cu numr mare de leziuni restaurate cu amalgam, la care s!au diagnosticat prin examene clinice i de laborator, intoxicaii cronice cu mercur, prin corodarea suprafeelor obturaiilor' la pacienii care prezint lucrri gnatoprotetice con$uncte din alte metale, la care ar putea exista riscul apariiei galvanismului bucal' la pacienii care n antecedente au prezentat reacii adeverse la amalgam, de tipul lichenului plan' n cazul leziunilor carioase necavitare sau a leziunilor carioase mici, la care se pot aplica restaurri preventive posterioare. . (C"GF? C"2 C2D ?FE . C>6) D"C2E
G"6"C2A"&

2a cum s!a menionat n capitolele anterioare amalgamul fiind un material neadeziv, casant i termoconductiv, prepararea cavitii de clasa caracteristici care s contracareze aceste defecte. 2ccesul trebuie s fie ct mai redus posibil dar suficient pentru a permite ulterior accesul instrumentelor cu care se va prepara i obtura cavitatea. Conturul cavitii este sinuos, constnd dintr!o combinaie armonioas de linii drepte i curbe. %nghiurile sunt rotun$ite, astfel nct s corespund frezelor nr. 145 sau va avea anumite

11*

33:. =reza nr. 145 are o lungime a prii active de 3 mm, i un diametru de :,9 mm. (rile laterale ale ei sunt uor divergente spre partea activ, obinnd astfel o convergen ocluzal a pereilor vestibular i lingual cu asigurarea unei retenii adecvate a cavitii. Captul uor rotun$it a prii active va determina realizarea unei preparaii cu unghiuri interne uor rotun$ite care va sigura o rezisten mai mare a dintelui la fractur provocat de forele ocluzale. =reza nr. 33: este o versiune mai mic i sub form de par a frezei 145. "a este indicat pentru preparaiile foarte conservative.

Conturul include toate zonele de leziune, respectnd n acelai timp morfologia ocluzal *cuspizii i crestele marginale+. Crestele de smal sntoase care separ anurile i fosetele nu trebuie incluse n preparaie, dac acest lucru este posibil *creasta oblic la molarii primi superiori i crestele transverse la molarii primi inferiori+.

Regu"i de rea"i2are a co !uru"ui Din considerente de asigurare a reteniei i rezistenei, se realizeaz perei verticali plani, perpendiculari pe baza cavitii sau uor convergeni spre exterior, o baz plan sau

113

n trepte i perei verticali opui, paraleli ntre ei. #arginile distal i mezial ale cavitii sunt paralele cu crestele proximale sau oblice.

E"e%e !e"e de re!e &ie "a ca'i!a!ea de c"asa I+a @n cazul obturaiilor adezive cu amalgam, tip 2malgam!/ond, avem posibilitatea s facem o eco o%ie !isu"ar important n aceast faz. ?oate caracteristicile enumerate mai sus se fac cu sacrificiu de dentin sntoas, la care, n cazul obturaiilor adezive moderne se renun, retenia fiind realizat de agenii adezivi care leag micromecanic amalgamul pe smal i dentin, (entru asigurarea rezistenei substructurii dentare restante este necesar ca pereii laterali s aib o grosime suficient i s nu fie subminai. (eretele pulpar formeaz de obicei un unghi drept cu axul dintelui deoarece ma$oritatea cuspizilor au nlimi aproximativ egale. (entru aceasta axul frezei se menine paralel cu axul dintelui. @n cazul cnd exist o diferen semnificativ ntre cuspizi *de exemplu& primul premolar+, peretele pulpar va fi paralel cu planul format de unirea vrfurilor cuspidienre. 2ceast orientare a cavitii se obine prin poziionarea ti$ei frezei, astfel nct s fie paralel cu bisectoarea unghiului format de pantele cuspidiene adiacente.

115

Cavitile din anurile i fisurile vestibulare i orale ale molarilor sunt astfel preparate nct peretele parapulpar s fie paralel cu suprafaa dentar exterioar corespunztoar.

Po2i&ia corec! a )re2ei "a pre%o"aru" u u %a di#u"ar 9A? @i orie !area corec! a pere!e"ui parapu"par "a %o"aru" u u %a di#u"ar 9I? (rofunzimea preparaiei va fi n $ur de 1 mm., imediat sub $onciunea smal!dentin *0,5 mm pentru premolarii mici pn la 3mm pentru molarii voluminoi+. 2ceast dimensiune este minimum necesar pentru a preveni fractura materialului. > profunzime mai mare a cavitii determinat prin evoluia procesului carios predispune la fractura substructurii dentare restante i la iritarea pulpei prin transmiterea variaiilor termice, i de aceea va necesita amplasarea unei baze dintr!un material cu caliti asemntoare dentinei.

Pro)u 2i%ea ecesar pe !ru re2is!e &a o#!ura&iei1 ?ehnica de preparare difer n funcie de amplitudinea cariei i localizarea ei&

116

Carii oc"u2a"e$ Carie cu orificiu mare de deschidere Carie cu deschidere punctiform, singular sau multipl Carii 'es!i#u"are @i ora"e 0. (C"(2C2C"2 C2D ?FE
D")C. D"C".

@6 C2B%A ?C2?2#"6?%A C2C A>C C% >C = C % #2C" D"

I s!ru%e !ar$ instrumente rotative& freze globulare, cilindrice i con invers din oel sau extradure, pentru turaie convenional' freze diamantate sau extradure de aceleai forme, pentru turbin' piesele corespunztoare *pies contraunghi, turbin+' instrumente de mn& escavatoare i linguri /lacL, toporiti i dli de smal' instrumentar a$uttor& spraM de aer!ap. E!ape de "ucru$ 0. zolarea& se face cu rulouri i comprese de vat, dispozitive de meninere ale acestora, aspirator de saliv, principiile fiind expuse n capitolul ,pregtirea cmpului operator-. 1. Deschiderea procesului carios deschiderea procesului carios se limiteaz la ndeprtarea smalului fragil, cu aspect cretos, de la marginile cavitii, deoarece n aceste cazuri evoluia cariei creaz un acces suficient pentru instrumentare. )e folosesc pietre cilindrice diamantate la turaii mari, care sunt deplasate de!a lungul marginilor cavitii sau freze globulare la turaii convenionale, care sunt introduse n cavitate i

11:

apoi retrase cu spri$in pe pereii laterali ai cariei, dislocnd prismele de smal nesusinute i nerezistente. n ambele cazuri, se exercit o presiune uoar asupra instrumentului, pentru a evita fractura exagerat a pereilor i cuspizilor de smal subminai. @n acelai scop se pot utiliza i instrumente de mn, acionate cu presiune controlat, din aproape n aproape, pentru a evita fracturarea exgerat a pereilor de smal nesusinui de dentin. 1. "xereza dentinei infectate se face conform principiilor i tehnicilor descrise la etapele generale de pregtire a cavitii 3. "xtensia preventiv aceast etap nu mai este necesar deoarece evoluia cariei determin situarea marginilor n zone de autocurire, iar n prima etap, de deschidere a cavitii s!a realizat ndeprtarea prismelor de smal demineralizate, i fragile. 4. Cetenia n restaurrile clasice cu amalgam, retenia se va face dup principiile descrise anterior, avnd n vedere c materialul de obturaie nu este un material adeziv la pereii cavitii pereii verticali i paraleli ntre ei se obin cu a$utorul unei freze cilindrice extradure deplasate de!a lungul marginilor cavitii, axul frezei fiind meninut paralel cu axul dintelui. peretele parapulpar plan sau n trepte se realizeaz i cu o frez extradur con invers asigurndu!se o convergen maxim spre ocluzal de 3:!5:. unghiurile bine exprimate ntre pereii cavitii se obin prin deplasarea unei freze globulare ::: de!a lungul acestor unghiuri sau prin utilizarea unei freze cilindrice de oel foarte subiri meninut n axul cavitii, i acionat cu uoar presiune n dentin. 2celai rezultat se obine prin utilizare toporitilor i

119

dlilor de dentin, a cror parte activ este deplasat cu presiune de!a lungul zonei de unire dintre pereii verticali

Rea"i2area para"e"is%u"ui pere&i"or 9A? @i preci2area u g3iuri"or 9I? n cazul cavitilor profunde i largi, respectarea acestor principii poate determina fie deschiderea camerei pulpare, fie realizarea de perei verticali foarte subiri, care necesit scurtarea pentru asigurarea rezistenei. 2stfel de caviti, prea mari, nu po respecta principiul conservator i biologic al stomatologiei moderne i determin fie compromiterea vitalitii dintelui, fie lipsa de durabilitate funcional a obturaiei. (entru a evita aceste nea$unsuri, se utilizeaz materiale cu proprieti corespunztoare, pentru a realiza baza obturaiei i cptuirea pereilor subminai. principiile enumerate pot fi ndeplinite astfel prin *vezi obturaia de baz+. 5. Cezistena rezistena se asigur prin consolidarea pereilor verticali i a bolilor cuspidiene subminate cu un ciment cu caliti de substitut dentinar *vezi fig. cu rezist+. pereii prea fragili, subiai prin evoluia procesului carios sunt scurtai pn n zona cu grosime suficient, utiliznd o piatr diamantat cilindric sau roat, urmnd a fi reconstituii ulterior prin obturaie sau incrustaie *vezi fig. cu rezist+. prin modelarea i

sculptarea materialului folosit pentru baz i consolidare a pereilor verticali

114

o metod clasic de ameliorare a rezistenei peretelui pulpar subiat este crearea ,trotuarului lui /lacL-, care const n prepararea unei borduri n grosimea pereilor laterali, pe tot conturul cavitii, avnd rol de susinere a obturaiei.

Rea"i2area spri5i u"ui de !i ar peri)eric 7. =inisarea marginilor const n netezirea anfractuozitilor, rotun$irea unghiurilor externe i n aceast situaie clinic o uoar bizotare. 2ceast ultim operaie este necesar deoarece n cazul acestor caviti largi situate pe dini cu relief ocluzal accentuat, n urma preparrii cavitii, la marginile preparaiei vor exista prisme de smal subminate, fr suport dentinar *subminarea acestor prisme este determinat de nclinarea lor, fa de axul cavitii+. Ii2o!area ndeprteaz aceste prisme rmase nesusinute la marginile obturaiei, care s!ar putea disloca, determinnd apariia cariei secundare marginale *vezi fig de la bizotare+. tehnica de bizotare const n deplasarea de!a lungul acestor margini fie a unei pietre diamantate cilindrice meninut nclinat sub unghiul necesar sau a unei pietre diamantate conice meninute paralele cu axul dintelui. >biectivul bizotrii este esigurarea unei grosimi suficiente a amalgamului pentru a nu se fractura sub aciunea forelor ocluzale.

113

Ii2o!area %argi i"or ca'i!&ii cu )re2a ci"i dric @i co ic

rotun$irea ungiurilor externe, necesar pentru a evita fractura amalgamului, se obine cu a$utorul frezelor cilindrice nr. 008:.

8. Curirea final ?oaleta cavitii const n ndeprtarea rumeguului dentinar prin splarea cavitii cu $et de ap i aer 1. (C"(2C2C"2 C2D ?FE
) 6G%A2C" )2% #%A? (A"

@6 ?C2?2#"6?%A C2C A>C = )%C2A" (%6C? =>C#"

I s!ru%e !ar$ freze n form de par, sferice, cilindrice i con invers din oel sau extradure, pentru turaie convenional' freze diamantate sau freze extradure de aceleai forme, pentru turbin.

E!ape de "ucru 0. Deschiderea procesului carios

1*@

deschiderea procesului carios se face cu o piatr diamantat globular sau n form de par, de mrime corespunztoarea orificiului cavitii carioase, acionat la turaii convenionale, care se introduce n plin rotaie pn n cavitatea carioas i apoi se retrage cu uoar presiune i spri$in pepereii cavitii, astfel ca poriunea ei dorsal s disloce prismele de smal nesusinute, fragile de la marginea procesului carios, lrgind accesul. n cazul n care, dup deschiderea procesului carios se descoper o distrucie dentinar important, care a subminat puternic pereii de smal, tratamentul va urma tehnica descris la situaia clinic anterioar.

Desc3iderea procesu"ui carios pu c!i)or%

1. "xereza dentinei infectate n cazul cariilor fisurale superficiale nguste, se pot utiliza i freze extradure n form de par nr. 33:, cilindrice nr. 145 la turaii mari, cu care se efectueaz simultan i extensia preventiv i retenia cavitii. 3. "xtensia preventiv se face cu o piatr diamantat cilindric sau cu o frez extradur n form de par *nr. 33:+ sau cilindric *nr. 145+ ce se deplaseaz de!a lungul anurilor. @n cazul cariilor multiple pe aceiai suprafa, acestea se prepar ca nite caviti distincte, dac puntea de smal ce le separ este sntoas, nesubminat i mai lat de 1mm. @n caz contrar aceast punte se desfiineaz utiliznd unul din instrumentele enumerate anterior, cele dou caviti fiind unite ntr!o singur preparaie.

1*1

Prepararea de ca'i!&i dis!i c!e 9A? sau u irea ca'i!&i"or 9I? cnd riscul cariogen este mic, igiena bun, extensia se face prin tehnici neinvazive, fie ameloplastie, fie sigilarea anurilor iIsau a fisurilor de la marginile cavitii. 4. Cetenia retenia nu pune probleme deosebite n cazul unor caviti mici. )e realizeaz similar cazului anterior. n situaia mai multor carii punctiforme de profunzimi diferite, care sunt reunite prin preparare ntr!o cavitate comun, baza acesteia va fi realizat n trepte.

Prepara&ia #a2ei 8 !rep!e 5. Cezistena rezistena nu pune probleme deosebite. =iind vorba de obicei de carii incipiente, pereii au o grosime suficient pentru asigurarea rezistenei.

1**

7. =inisarea cavitii finisarea marginilor se face similar cu tehnica descris la tratamentul cariei cu orificiu mare de deschidere, bizotarea n acest caz beneficiind de indicaii mai restrnse. 8. Curirea final toaleta cavitii se face la fel ca n cazul cariei cu orificiu mare de sdeschidere. 3. ?C2?2#"6?%A C2C

A>C D 6 H26E%C A" H GC>( E"A" D")? /%A2C" H >C2A"

Aeziunile sunt localizate n anurile i gropiele de pe feele vestibulare ale molarilor, n anurile de pe feele orale ale molarilor i n gropiele palatinale ale frontalilor superiori. (repararea cavitii urmeaz aceleai etape ca i n prima situaie clinic cu excepia faptului c marginile nu se bizoteaz deloc i cavitatea are o form circular, cu peretele parapulpar paralel cu suprafaa exterioar a dintelui. *vezi fig. poziia corect+ Cel mai frecvent utilizat n aceste cazuri este freza n form de par, care are avanta$ul unei preparaii consrvatoare, retentive i precise. Designul cu perei laterali uor subminai rezultat nu creaz riscuri n aceste zone care nu sunt supuse direct solicitrilor ocluzale. @n cazul subminrii crestei vestibulare se creaz o cavitate compus vestibulo! ocluzal format din cavitatea vestibular rezultat n urma pregtirii cariei i o cavitate accesorie ocluzal, minim cu scop de retenie i de asigurare a rezistenei. 2ceasta se realizeaz prin extinderea preparaiei pe suprafaa ocluzal cu a$utorul unei freze extradure cilindrice, respectnd caracteristicile cavitii de clasa ocluzale.

1*3

Ca'i!a!e co%pus 'es!i#u"o+oc"u2a"

. (C>(?"CE 2 (%A(>!D"6? 62CF @6 C2B%A >/?%CFC C% 2#2AG2# #aterialele indicate n acest scop vor fi utilizate n funcie de grosimea peretelui pulpar i de tehnica folosit. I s!ru%e !ar$ spatul bucal' fuloare netede de diverse forme i dimensiuni. *a!eria"e$ Aac& )ealcoat, )eptodont, =rana' Copal varnish, Semdent, associated Dental (roducts Atd., )Pindon, %S+, Ainer& DMcal *DentsplM, De?reM+, Serr Aife *Serr+, 2dvanced =ormula DMcal'

DAC DMcal *AD CaulL+' Ciment policarboxilic& )elfast *)eptodont+' Ciment fosfat&

1*5

2dhesor *)pofa+' =lecL`s Binc Cement *#izzM nc.+' Ciment glass ionomer& Ditrebond *3# Dental (roducts!+' Glass onomer /ase Cement *)hofu nc+' Setac /ond *")("!(remiere+' 2dezivi pentru amalgam& 2malgambond, 2malgambond (lus *$. (arLell+' Cesinomer */isco Dental (roducts+' Clearfil Ainer /ond *#orita %)2, nc.+' (anavia "x *>xMguard, SurarM Co Atd.,Uapan+. 0. C2C

C% D )?C%CE " # 6>CF

@n cazul cariilor cu distrucie minor, la care profunzimea preparaiei se situeaz imediat sub $onciunea smal!dentin, i care nu submineaz pereii verticali, tratamentul plgii dentinare se reduce la prote$area pereilor cu lac sau cu un adeziv special pentru amalgam.

2plicarea lacului const n badi$onarea pereilor cavitii cu cu o bulet de vat steril al crei volum nu trebuie s depeasc 0I3 din volumul cavitii sau cu o pensul special, mbibat n lac. )e pot realiza dou aplicri succesive, dup fiecare din ele uscndu!se lacul timp de 1!3 minute. Dei nu realizeaz o protecie chimic sau termic

1*6

eficient, lacul prote$eaz plaga dentinar proaspt de agresiunea factorilor de mediu. Dei lacul poate fi dizolvat sub aciunea fluidului oral, intervalul de timp necesar distrugerii lui este suficient pentru prote$area plgii dentinare prin fenomene specifice complexului pulpo!dentinar. (entru a preveni fenomenul de percolare marginal care se accentueaz n timpul contraciei amalgamului, noi nu indicm aplicarea lacului pe marginile de smal. 2stfel va exista o legtur intim ntre amalgamul restaurativ i marginile de smal preparate. 1. C2C

"N? 6)"

@n cazul cariilor extinse aplicarea bazei i cpuirea bolilor cuspidiene subminate utilizeaz materiale care au caliti de rezisten mecanic suficient *ciment fosfat de zinc, ciment glass ionomer tip , ciment policarboxilat+. 2cestea se prepar conform instruciunilor din prospect i se apic n cavitate n straturi, condensate cu fuloare sferice de dimensiuni adecvate. %ltimul strat se modeleaz astfel nct s formeze o baza i pereii verticali plani . )paiul lsat pentru obturaia definitiv de amalgam este de aproximativ 1 mm. "xcesul de material care diminueaz acest spaiu ca i cel care acoper marginile de smal sau pereii nesubminai este ndeprtat nainte ca materialul s fac priz. Dac materialul s!a ntrit nainte ca el s poat fi modelat corespunztor, compromind retenia realizat anterior prin prepararea cavitii, el va fi sculptat dup priza iniial *semnalat de instruciunile din prospect+, cu instrumente de mn ascuite *escavatoare, toporiti de dentin i smal+ sau cu instrumente rotative *freze extradure de diverse forme+. ?ehnica i principiile urmrite sunt identice cu cele enunate la etapa de realizare a reteniei din cadrul preparrii cavitii. @n cazul utilizrii cimentului fosfat de zinc ca baz, anterior plasrii acestuia n cavitate este necesar pensularea pereilor dentinari cu lac pentru a preveni efectul toxic al materialului. 2cesta se aplic n dou straturi succesive cu a$utorul unei pensule sau a unei bulete de vat mbibate n lac, dup care se usuc uor cu $et de aer.

1*:

%tilizarea sistemelor adezive pentru amalgam implic folosirea unor materiale speciale de tipul rinilor. @n ciuda rezultatelor contradictorii la care au a$uns mai multe studii, privind eficacitatea acestr adezivi, totui aceste tehnici sunt tot mai folosite datorit avanta$elor legate de prote$area plgii dentinare. 2ceste rini se aplic pe smal i dentin. %nii autori indic mordansarea acid a smalului anterior aplicrii rinii *(anavia "x+, iar produsele folosite pot include una sau mai multe subsatene, care se utilizeaz n etape succesive, conform prospectului specific fiecrui produs. De exemplu, pentru 2malgambond, se trateaz suprafaa dentinar cu 2malgambond 2ctivator timp de 0:s, se spal cu un spraM de ap 3:s, apoi se aplic 2dhesive 2gent timp de 3:s. Dou picturi de /ase i una de CatalMst sunt amestecate i aplicate pe suporafaa dintelui. 2malgamul se inser n cavitate nainte ca 2malgambond s se usuce. 2plicarea liner!ului pe baz de hidroxid de calciu este limitat la cazurile de caviti foarte profunde cnd protecia pulpo!dentinar se face prin coafa$ direct sau indirect.

1*9

. >/?%C2C"2 C% 2#2AG2# Ceprezint etapa de restaurare a morfologiei funcionala a dintelui prin plasarea materialului de obturaie de durat. I s!ru%e !e pe !ru prepararea a%a"ga%u"ui$ mo$ar i pistil cu suprafa rodat' aparat de malaxare mecanic. I s!ru%e !e pe !ru co de sarea a%a"ga%u"ui$ portamalgam' fuloare de amalgam de diverse forme i dimensiuni' spatule bucale de diverse mrimi. I s!ru%e !e @i %a!eria"e pe !ru )i isarea a%a"ga%u"ui$ freze de oel pentru finisat' freze nichelate pentru lustruit de diverse forme i mrimi' gume i cupe de cauciuc pentru lustruit' pulberi i paste abrazive. *a!eria"e$ amalgamele non!1 sunt astzi cel ami frecvent indicate i utilizate& ?Mtin =C *Serr+' )MbraloM *Serr+' DispersalloM *A.D.CaulL+' )eptalloM *)eptodont+'

1*4

E!ape de "ucru$ 0. ?riturarea prepararea amalgamului se face corespunztor instruciunilor din prospect. este indicat utilizarea materialelor capsulate predozate care sunt triturate n amalgamatoare, durata procedurii i viteza la care se fixeaz amalgamatorul, fiind indicate n prospectul materialului. 1. nserarea inserarea amalgamului n cavitate se face utiliznd un portamalgam simplu sau n form de sering sau chiar partea striat a fuloarului de amalgam. fiecare strat de amalgam este condensat cu presiune controlat, utilizndu!se fuloare de mrime adecvat, care s asigure att eficiena ct i ptrunderea materialului n toate zonele preparaiei. excesul de material este ndeprtat de la centru spre periferia cavitii cu fuloare mai mari. )e poate folosi i o bulet de vat umed pentru a elimina excesul de material.

3. )culptarea *modelarea+ se realizeaz cu diverse instrumente. )e pot utiliza n acest scop i unele toporiti de smal, dli sau escavatoare. anurile, gropiele i cuspizii sunt modelai cu fuloare speciale cu form de flacr, disc sau spatul. @n general instrumentul trebuie s se spri$ine att pe smalul ncon$urtor ct i pe amalgam, pentru a preveni ca instumentul s

1*3

sculpteze doar n amalgam. 2stfel, obturaia va fi ncadrat perfect

morfologia dentar, fr excese sau lipsuri la marginile obturaiei. nstrumentul poate fi deplasat paralel cu marginea obturaiei sau dinspre margine spre amalgam dar niciodat dinspre amalgam spre smal.

Scu"p!area corec! a a%a"ga%u"ui "a %argi i

I s!ru%e !e u!i"i2a!e "a scu"p!area a%a"ga%u"ui pacientul este rugat s realizeze ocluzie centric precum i micri de protruzie i lateralitate. (entru o mai bun evideniere a zonelor de contact prematur se utilizeaz hrtia de articulaie, plasat ntre arcadele dentare. 4. /runisarea obturaiei brunisarea se face cu instrumente de brunisat perfect lustruite, de diverse forme, pentru a obine aspectul lucios, finisat i ameliorarea nchiderii marginale. brunisarea se face imediat dup sculptarea obturaiei dar nu nainte de ntrirea amalgamului. ?ehnica de brunisare const n deplasarea instrumentului cu uoar presiune de la centru spre periferia obturaiei.

13@

8. =inisarea obturaiei finisarea obturaiilor de amalgam se face dup priza primar a obturaiei i urmrete mbuntirea adaptrii marginale i netezirea suprafeei obturaiei. #anopera se efectueaz dup ntrirea materialui, perioada nacesar fiind n funcie de materialul folosit. se realizeaz cu freze de finisat amalgam *vezi foto+'

(i isarea a%a"ga%u"ui$ 9A? rea"i2area u ei supra)e&e co 'e.e0 9I? des)ii &area u ui co !ac! pre%a!ur0 9C? rea"i2area u ei supra)e&e drep!e0 9D? rea"i2area u ei supra)e&e co ca'e1 lustruirea obturaiei permite obinerea unei suprafee lucioase rezistente la coroziune i neretentiv. ?impul recomandat de lustruire este de 3!5 minute pentru evitarea supranclzirii.

131

se poate realiza cu gume de cauciuc conice sau sub form de cup, cu paste de lustruit *ex. >palust, Cleanpolish, )uperpolish+.

Gu%e u!i"i2a!e "a "us!ruirea a%a"ga%u"ui . ?C2?2#"6?%A C2C A>C = )%C2A" @6 C2B%A %? A BFC #2?"C 2A"A>C 2D"B D" 2bordarea conservatoare i profilactic a tratamentului cariilor fisurale a fost fcut pentru prima dat de )imonsen i )tallard *0<88+, care au descris restaurarea preventiv cu rini, realizat printr!o preparaie minimal, redus la ndeprtarea esutului cariat, urmat de obturarea cu rin compozit i sigilarea obturaiei i a reelei de anuri i gropie. #aterialele folosite iniial prezentau defecte semnificative, legate n primul rnd de contracia de priz, adeziune insuficient i uzur exagerat, care determinau eecul tratamentului n scurt timp. ntuind potenialul enorm al acestor materiale, datorat att preocuprii crescute a pacienilor pentru aspectul estetic ct i interesului medicilor stomatologi pentru un tratament conservator, numeroi productori de materiale stomatologice au intensificat cercetrile pentru ameliorarea lor. 2pariia unor noi materiale precum glassionomerii, glassionomerii modificai cu rin, compomerii precum i perfecionarea semnificativ a compozitelor i a sistemelor adezive amelo! dentinare, a determinat dezvoltarea i diversificarea tehnicii de restaurare preventiv cu rini, care astzi este cunoscut de unii i sub numele de ,restaurare sigilat- *(aterson,

13*

Ratts, )aunders i (itts+. "xist i tehnici moderne care utilizeaz materiale adezive fr s le asocieze cu sigilani. )electarea materialului potrivit ar trebui fcut anterior nceperii tratamentului. ?otui, n unele cazuri, acest lucru nu este posibil dect dup prepararea cavitii, cnd se poate face o evaluare coect a esutului dentar restant. (e lng factorii legai de amploarea leziunii carioase, i alte aspecte sunt analizate, pentru a lua o decizie corect. Dac pacientul prezint un risc crescut de carie, atunci alegerea se va ndrepta spre un material care elibereaz fluor, cum este cimentul glassionomer. Dac esteticul constituie criteriul esenial, atunci se va alege un compozit sau un compomer. Dac exist solicitare ocluzal, este evident c un material compozit va fi ales, iar dac este indicat o tehnic nepretenioas, ar trebui luat n consideraie un compomer. 0. 2#"A>(A2)? 2 %neori, o fisur sau un an *fisurat sau nu+ nu penetreaz toat profunzimea n smal, i n excepia unei extensii nedorite, nu permite o corect preparare a marginilor cavitii. 2cest lucru este ntotdeauna valabil la fundul fisurii. Dac o astfel de situaie clinic este eliminat, i coalescena smalului este rotun$it, asemntor cu o farfurioar, zone devine curibil, finisabil, i permite o plasare conservativ a marginilor de smal. 2ceast tehnic de remodelare a suprafeei de smel cu instrumente rotative adecvate se numete a%e"op"as!ie1 "a poate fi aplicat i la dinii la care nu este anticipat nici o preparaie, dar trebuie s acordm o deosebit atenie n alegerea zonelor i n profunzimea pana unde smalul va fi ndeprtat. 2ceast tehnic nu se va folosi dect dac fisura poate trece n an, cu un planeu rotun$it, printr!o reducere minim a smalului i cu meninerea contactelor centrice. Dezi fig. de la extensie preventiv+.

133

1. ) G A2C"2 H26E%C A>C H

=>)"?"A>C.

2plicarea sigilanilor n anurile i gropiele sntoase reprezint o practic preventiv indicat la orice pacient ce prezint carii active. )igilanii pot conine sau nu particule minerale n rin. 2ctualmente se prefer sigilanii fotoactivai, datorit rezistenei crescute la fractur i uzur. )igilanii transpareni au avanta$ul c permit detectarea percolrii sau cariilor recurente, din stadii timpurii, n timp ce integritatea sigilanilor opaci este mai uor de verificat. )igilanii moderni conin n $ur de 3:O din mas, particule minerale dispersate, care au rol n ameliorarea proprietilor lor mecanice. I dica&ii$ anuri i gropie sntoase la pacieni ce prezint carii active sau cariosusceptibilitate prin boal general sau medicaie' anuri i gropie ce prezint coloraii intrinseci ale smalului, dar la care nu s!au pus n eviden carii dentinare sub$acente prin examen clinic i radiologic' anuri i gropie cu smal colorat i decalcifiat dar fr carii dentinare la acelai dinte, evideniate clinic i radiologic' I s!ru%e !e @i %a!eria"e$ periue, paste sau pulberi abrazive fr glicerin sau fluor' sigilant& .elioseal *alb opac, autoIfotopolimerizabil+' Concise *alb opac, autoIfotopolimerizabil+' Delton *glaben, semiopac, autoIfotopolimerizabil+' "stiseal AC *transparent, fotopolimerizabil+ aplicatoare.

E!ape de "ucru$ 0. 2plicarea digi.

135

1. Curirea suprafeei dintelui. curirea suprafeei dintelui se face cu paste abrazive, fr ulei sau glicerin sau substane fluorurate vehiculate cu periue rotative. )plarea suprafeei i uscarea cu spraM de ap i aer. 3. #ordansarea smalului se utilizeaz acid fosforic n concentraie de 38O sub form de soluie sau gel de consisten ct mai fluid, aplicat prin pensulare, in$ectare sau cu a$utorul unui burete sau a unei bulete de vat bine condensate. )e poate utiliza o sond ascuit , care se deplaseaz de!a lungul anurilor i gropielor, pentru a favoriza ptrunderea acidului chiar i n zonele mai puin accesibile. 2plicatoarele de unic folosin, care au mnere ce pot fi ndoite sub diverse unghiuri i vrfuri din burete *Serr Co+ sunt cele mai potrivite pentru aplicarea acidului lichid. acidul fosforic este lsat s acioneze timp de 05 pn la 3:s. )e pare c mordansanii lichizi penetreaz i umezesc substratul cu mai mult uurin. De aceea pot fi preferai pentru aplicaii n anuri i gropie, care sunt zone mai greu accesibile. splarea cu ap timp de 0:!05 s. i uscarea cu spraM de ap i aer. @n urma acestei etape, suprafaa de smal mordansat va avea un aspect alb, cretos, mat. Dac acest spect nu este evident, atunci se repet mordansarea. 4. 2plicarea sigilantului. se realizeaz cu a$utorul unor aplicatoare speciale cu vrfuri de unic folosin, care realizeaz totodat i dozarea cantitii de sigilant. Cina este aplicat prin in$ectare sau prin pensulare. sigilantul trebuie s acopere toate anurile, fosetele, precum i versanii cuspizilor adiaceni i ai crestelor marginale nvecinate.

136

sigilantul se menine timp de 0: s, pentru a permite saturarea i penetrarea optim a smalului mordansat *ChosaL 2, "idelman ".+, dup care, n cazul unui sigilant cu priz fotoindus, se fotopolimerizeaz un timp de 7:s. Croll sugereaz realizare unei sigilri ,consolidate- prin in$ectarea unei mici cantiti de material compozit rezistent la uzur n sigilantul nentrit, de!a lungul anurilor i gropielor. )e utilizeaz un fuloar neted sau un instrument de brunisare pentru a comprima compozitul, care disloc o parte din sigilantul lichid. >dat ce sistemul fisural ocluzal este obturat complet i sigilantul este dispus uniform, se fotopolimerizeaz 7:s. *vezi fig. cu sigilarea+ 5. )coaterea digi 7. 2daptarea funcional refacerea morfologiei funcionale a suprafeei sigilate se face prin verificarea ocluziei cu hrtie de articulaie i ndeprtarea contactelor premature cu pietre diamantate. 8. Dispensarizarea pacientului este o etap necesar, integritatea sigilantului verificndu!se la fiecare 7 luni. 3. %? A B2C"2 %6"
%6 ) G A26?

CFH 6 C>#(>B ?" 2)>C 2?" C% %6 ) )?"# 2D"B D D"6? 62C H C%

Cnd leziunea carioas penetrez n dentin, materialul compozit poate fi utilizat ca substitut al smalului i dentinei. =olosire compozitelor asociat cu adezivi dentinari pe dentina proaspt preparat, n absena unui liner sau a unei baze a devenit destul de rspndit n practica stomatologic dup introducerea noilor sisteme adezive dentinare *Croll, Cavanaugh+. Ainerii i bazele sunt utilizate n mod exagerat n tratamentul restaurator cu materiale compozite. Ainerii pe baz de hidroxid de calciu ar trebui folosii n mod curent numai pentru preparaiile extinse n treimea intern a dentintei *grosimea stratului

13:

dentinar restant sub :,5 mm+, pentru a permite ataarea adezivilor dentinari la o suprafa ct mai mare de dentin. @n plus, compozitele sunt mult mai rezistente dect linerii i bazele i sunt la fel de buni izolatori. 2ceste precauii sunt cu att mai importante la restaurrile supuse solicitrilor ocluzale */aMne i colab.+. I dica&ii$ leziuni cavitare dentinare, care nu depesc treimea extern a dentinei. =erracane recomand utilizarea compozitelor doar n cazurile care ntrunesc urmtoarele condiii& restaurarea nu intereseaz cuspizi' restaurarea nu este n contact ocluzal direct' )e consider totui c restaurrile compozite se comport bine *rat de uzur sub 0: m annual+ n condiii de solicitare ocluzal echilibrat cu minimum un contact pe substructura dentar restant*/aMne i colab.+' nu exist semne clinice de atriie prin parafuncii ocluzale' lrgimea istmului nu este mai mare de o treime din distana intercuspidian' exist posibilitatea izolrii dintelui cu diga. I s!ru%e !ar @i %a!eria"e$ freze globulare i efilate diamantate de turbin, freze globulare de oel de diverse dimensiuni' dig, rulouri i comprese, aspirator de saliv, spraM de aer!ap' spatule bucale i fuloare de diverse forme i mrimi' sistem adeziv amelo!dentinar& )cotchbond #ultipurpose *3# Dental (roducts+' Gluma *.raeus Sulcer Dental (roducts+' ?enure *Den!#at Corporation+' (risma %niversal /ond 3 *DentsplM CaulL+'

139

)Mntac * voclar Divadent+, NC!/ond *Serr+' material compozit universal sau posterior& .erculite NCD*Serr+' Charisma *Sulzer+' ?etric * voclar Divadent+' Dalux (lus *3# Dental (roducts+. #a$oritatea autorilor indic utilizarea materialelor hibride pentru zona posterioar, datorit rezistenei lor mai mari la solicitrile mecanice. "xist i autori care indic i materiale din grupa materialelor microfilled prepolimerizate, cum este .eliomolar C>! voclar 6.2.+, n caviti minimale *#azer C., Aeinfelder S.=.+. #aterialele indicate pentru zona lateral ar trebui s conin particole minerale n proporie de cel puin 85O din greutate. E!ape de "ucru$ 0. zolarea. izolarea se face prin aplicarea digi. @n cazul utilizrii materialelor adezive, realizarea unui cmp operator perfect izolat este absolut necesar. contaminarea cu snge sau fluid oral compromite adeziune, care constituie principalul avanta$ al utilizrii acestr materiale. #ucinelle salivare mpiedic ptrund n microporii smalului creai prin mordansare acid, mpiedicnd microretenia mecanic a compozitelor la smal.. @n absena adeziunii, riscul percolrii marginale cu dislocarea obturaiei sau apariia cariei recurente, este mult mai mare dect n cazul obturaiilor clasice cu amalgam. acizii utilizai pot produce de asemenea leziuni ale gingiei i prilor moi, dac acestea nu sunt prote$ate corect n timpul mordansrii. De aceea utilizarea digi este preferabil metodei de izolare cu rulouri de vat, i comprese.

134

1. (regtirea conturului cavitii& se face cu o frez diamantat conic efilat sau cu o frez globular diamantat foarte mic, la turaie mare i sub irigaie continu cu ap. conturul cavitii va include toate fosetele i anurile cariate. "xereza dentinei cariate se face cu freze globulare de mrime adecvat procesului carios la viteze convenionale. Dup realizarea conturului i ndeprtarea dentinei cariate, cavitatea preparat are aproape ntotdeauna un design retentiv, datorit accesului minimal i evoluiei globulare a cariei n dentin.. 2cest aspect este avanta$os pentru c macroretenia mecanic astfel creat augmenteaz microretenia mecanic determinat de condiionarea dentinei i smalului i adeziunea chimic a materialelor moderne. ?oate acestea vor contribui la stabilitatea obturaiei i integritatea marginal n ciuda contraciei de priz a materialului. 2ceast form favorizeaz i dispersia i absorbia stressurilor determinate de variaiile volumetrice ale materialului n esuturile dure ncon$urtoare. macroretenia mecanic este desigur dezirabil dar nu este absolut necesar. 6u se recomand realizarea unei forme retentive, dac aceasta presupune sacrificiu de esut dentar sntos. avnd n vedere avanta$ele conferite de bizotare, expuse la cap. ,(rincipii generale n prepararea cavitilor-, unii autori indic aceast etap la nivelul zonelor lipsite de contact ocluzal centric.

Desig +u" pri%ar re!e !i' a" ca'i!&ii @i sup"i%e !area re!e &iei pri #i2o!are0 a!u ci c6 d es!e i dica!

3. ?oaleta cavitii

133

se face prin splarea cu spraM de ap i cu bulete mbibate n ap oxigenat a rumeguului dentinar i detritusurilor din cavitate, dup care cavitatea se usuc uor cu spraM de aer. 4. #ordansarea acid. pentru mordansarea acid a smalului, recomandarea tradiional consta n aplicarea cidului fosforic de concentraie 3:!5:O n soluie apoas sub form de gel sau lichid, timp de 7:s pentru smalul dinilor permaneni. )tudiile actuale arat c o durat mai redus, de 05!3:s, este mai adecvat, determinnd formarea unor microretenii optime. n ultimii 1: ani, n timp ce marginile cavitii erau tratate acid, dentina era mordansat inadecvat prin contaminarea fie cu acid n timpul condiionrii smalului sau cu soluia rezultat prin splarea acidului. Dac dentina mordansat nu este aproape de pulp i dac expunerea este de scurt durat, este puin probabil ca s apar o inflamaie pulpar. multe din sistemele adezive dentinare moderne necesit ndeprtarea smear! laMer!ului, i de aceea dentina trebuie condiionat acid. (entru a evita iritarea pulpei, se utilizeaz fie acizi organici mai slabi *acid citric, maleic, oxalic, etc.+, fie concentraii mai sczute de acid fosforic *0:O+, sau acid fosforic 38O n aplicaii de scrt durat *5!0:s+. (entru ca sistemul adeziv dentinar s acioneze cu maxim eficien, fr s existe riscul iritaiei piulpare, mordansarea dentinei se face numai atunci cnd este indicat de prospectul sistemului adeziv folosit i n conformitate cu aceste indicaii. aplicarea condiionrii acide n cazul unor sisteme adezive care conin un primer de tip acid poate conduce la o iritare pulpar. @n cazul adezivilor pro! smearlaMer, tratarea acid a dentinei va determina chiar distrugerea substratului necesar pentru adeziune *#cGucLin i colab.+. condiionarea smalului i dentinei poate fi realizat att cu mordansani sub form de gel ct i sub form lichid. @n numeroase cazuri, agentul de

15@

condiionare din sistemul adeziv este unul singur, doar timpul de aplicare fiind diferit pe dentin fa de smal. 2cidul sub form de gel prezint avanta$ul de a fi plasat strict pe zona dorit, evitnd astfel mordansarea simultan a dentinei. Gelurile acide sunt de regul aplicate cu seringi cu vrfuri aplicatoare de unic folosin. mordansarea smalului limitrof cavitii asigur microretenia mecanic i se realizeaz prin aplicarea de acid fosforic 38O sub form de gel, pe marginile de smal ale cavitii, timp de 05 s. Dup aceea, cavitatea se spal abundent cu ap timp de 0: s i se usuc cu spraM de aer. mordansarea acid a dentinei se utilizeaz n cazul unor adezivi dentinari, care necesit ndeprtarea smear laMer!ului i deschiderea tubulilor dentinari. )e realizeaz prin pensularea acidului pe pereii interiori ai cavitii, inclusiv pe suprafaa dentinar descoperit, i meninerea acestuia timp de 5!0:s. Dup aceea, cavitatea se spal abundent cu ap timp de 0: s i se usuc cu spraM de aer, fr s se desice. 5. 2plicarea sistemului adeziv amelo!dentinar. se face respectnd indicaiile productorului. #a$oritatea sistemelor adezive dentinare conin un primer i un adeziv rinic, ultimul sau ambele componente necesitnd fotoactivare, n funcie de produsul utilizat. 7. 2plicarea materialului compozit n cavitate i modelarea. este preferabil s se fac prin in$ectare, pentru a peveni inglobarea aerului n masa obturaiei. @ntruct obturaia de compozit este voluminoas n acest caz, se va opta pentru metoda de obturare cu straturi succesive de material, polimerizate separat, pentru a diminua contracia de priz. =iecare strat de material nu va depi 1 mm grosime, i va fi fotoactivat separat timp de 7:s pentru a asigura o polimerizare adecvat i a minimaliza efectele contraciei de priz.

151

dei n unele prospecte ale materialului, se indic faptul c se pot fotopolimeriza grosimi de pn la 3,5 mm la nuanele deschise de material, acest lucru nu este indicat deoarece Cueggeberg i ali cercettori au demonstrat c nu se obine o polimerizare corespunztoare la o profunzime a materialului de 3mm, nici n cazul utilizrii unei surse cu intensitate de 9::mRIcm1, aplicat 9:s. pentru obturaiile voluminoase se pot face dou fotoactivri, din direcii opuse *vestibular i oral+, pentru diri$a contracia de priz a materialului, astfel nct el s nu se desprind de la baza cavitii *la materialele fotoactivate, contracia de priz este diri$at spre sursa de fotoactivare+. n cazul utilizrii unor nuane nchise, grosime straturilor trebuie redus pn la 0mm *#Mers i colab.+. intensitatea fascicolului luminos trebuie s fie de minimum 19:mRIcm1 *Cueggeberg, /azne+, i trebuie verificat periodic deoarece are tendina de a scdea dup un timp de utilizare a sursei. capul sursei de fotoactivare trebuie inut la distan de obturaie, pentru a evita zgrierea sau contaminarea cu rin, dar nu mai departe de 7mm de suprafaa materialului. pentru modelarea ultimului strat conform morfologiei ocluzale, se va utiliza un fuloar sferic sau cu un instrument de brunisare, cu care se va sculpta materialu aflat n form plastic, dup care se fotopolimerizeaz 7:s. forma final a reliefului ocluzal se obine prin utilizarea unor freze globulare diamantate, la viteze convenionale. 8. #ordansarea acid a suprafeei obturaiei i a smalului ncon$urtor. se face utiliznd acid fosforic 38O, aplicat pentru 05 s, dup care urmeaz splarea i uscarea cu spraM de ap i aer. 9. 2plicarea sigilantului.

15*

se face att pe suprafaa obturaiei ct i pe smalul adiacent, conform tehnicii prezentate anterior. )igilantul asigur mbuntirea nchiderii marginale a obturaiei prin nchiderea unui eventual hiatus determinat de contracia de priz a materialului *#cCourt U.R., "icL U.D.+, i amelioreaz starea suprafeei obturaiei, prote$nd!o n acelai timp de uzur *DicLinson G.A., Aeinfelder S.=., #azer C./.+. <. @ndeprtarea digi. 0:. "valuarea ocluziei statice i dinamice. contactele premature sunt evideniate cu a$utorul hrtiei de articulaie i eliminate cu a$utorul frezelor diamantate. Dac modificarea este semnificativ, suprafaa este resigilat. Croll i Cavanaugh recomand ameloplastia cuspidului antagonist, n cazul cnd acesta este ascuit i dezvolt fore foarte mari pe suprafaa restaurat. 2stfel, cuspidul poate fi rotun$it cu a$utorul discurilor abrazive, pentru a realiza dispersarea forelor de ocluzie. 4. >/?%C2E 2 ,)26DR C.- )2%
)?C2? = C2?F *A2# 62?F+

@n descrierea sa original a obturaiilor laminate, )imonsen indica utilizarea unui ciment pe baz de hidroxid de calciu, atunci cnd caria interesa i dentina. /azele pe baz de hidroxid de calciu prezint dezavanta$e legate de fragilitatea la solicitrile mecanice i adeziunea deficitar att la dentin ct i la materialul compozit. @n cazul cariilor profunde, n zone mai greu accesibile utilizarea unui ciment glass ionomer modificat cu rin prezint avanta$e legate de toxicitatea redus fa de pulp, eliberarea ionolor de fluor, contracia de priz considerabil mai mic dect a compozitelor i mecanismul de priz auto!fotoindus care asigur ntrirea complet a materialului chiar i n zonele profunde ale obturaiei i adeziunea mecanic i chimic la compozit. %tilizarea unui liner de hidroxid de calciu va fi limitat doar la cazurile cnd cavitatea intereseaz treimea intern a dentinei.

153

I dica&ii$ carii fisurale extinse n dentin, diagnosticate clinic sau radiologic, la care obturaiile 'or )i n contact ocluzal cu antagonistul I s!ru%e !ar @i %a!eria"e$ freze globulare i efilate diamantate de turbin, freze globulare de oel de diverse dimensiuni' dig, rulouri i comprese, aspirator de saliv, spraM de aer!ap' spatule bucale i fuloare de diverse forme i mrimi' sistem adeziv amelo!dentinar& )cotchbond #ultipurpose *3# Dental (roducts+' Gluma *.raeus Sulcer Dental (roducts+' ?enure *Den!#at Corporation+' (risma %niversal /ond 3 *DentsplM CaulL+' )Mntac * voclar Divadent+, NC!/ond *Serr+' ciment glass ionomer& Ditrebond *3# Dental (roducts+' Glass onomer /ase Cement *)hofu nc+' Setac /ond *")("!(remiere+' material compozit universal sau posterior& .erculite NCD *Serr+' Charisma *Sulzer+' ?etric * voclar Divadent+' Dalux (lus *3# Dental (roducts+.

155

E!ape de "ucru$ 0. zolarea 1. (regtirea cavitii deschiderea tuturor cariilor se face cu o frez diamantat conic efilat sau cu o frez globular diamantat foarte mic, la turaie mare i sub irigaie continu cu ap. exereza dentinei cariate se face cu freze globulare de mrime adecvat procesului carios la viteze convenionale. toaleta cavitii se face prin splarea cu spraM de ap i cu bulete mbibate n ap oxigenat a rumeguului dentinar i detritusurilor din cavitate, dup care cavitatea se usuc uor cu spraM de aer. 3. 2plicarea cimentului glassionomer este preferabil s se realizeze prin in$ectarea materialului. @n acest scop se poate folosi un dispozitiv special cu vrfuri din material plastic, de unic folosin, n care se introduce materialul dup spatulare, ca n cazul materialului Ditremer, produs de firma 3# Dental. materialul poate fi condensat i folosind un fuloar sferic. @n funcie de materialul utilizat, anterior aplicrii, pereii dentinari ai cavitii sunt umezii fie cu un primer fotoactivat *pentru Ditremer+, fie condiionai cu o soluie de acid poliacrilic i apoi splai pentru ndeprtarea smear laMer!ului *pentru (hotac! =il, produs de firma ")(", sau pentru =u$i dentin. fascicolul de fotoactivare este aplicat timp de 4:s, dup care se poate ndeprta eventual excesul cu o frez pn la nivelul $onciunii amelo!dentinare. 4. #ordansarea acid AC, al firmei GC+. #aterialul este astfel condensat i modelat nct s formeze o baz care s nlocuiasc lipsa de

156

pentru smalul ocluzal i dentina neacoperit se realizeaz la fel ca n cazul anterior, dup care urmeaz splarea timp de 0:s i uscarea cu spraM de ap i aer. mordansarea nu prezint risc deoarece, dentina apropiat de pulp a fost de$a prote$at prin aplicarea obturaiei de baz din glass ionomer. suprafaa de glass ionomer poate fi i ea mordansat acid odat cu dentina, timp de 0: s. %nii autori nu consider necesar sau chiar contraindic tratarea acid a glass ionomerului . 5. 2plicarea sistemului adeziv amelo!dentinar. se face respectnd indicaiile productorului, pe smalul, dentina restante ct i pe suprafaa glass ionomerului #a$oritatea sistemelor adezive dentinare conin un primer i un adeziv rinic, ultimul sau ambele componente necesitnd fotoactivare, n funcie de produsul utilizat. 7. 2plicarea materialului compozit n cavitate i modelarea. este preferasbil s se fac prin in$ectare, pentru a peveni inglobarea aerului n masa obturaiei. =iecare strat de material nu va depi 1 mm grosime, i va fi fotopolimerizat separat timp de 4:s pentru a asigura o fotopolimerizare adecvat i a minimaliza efectele contraciei de priz. pentru modelarea ultimului strat conform morfologiei ocluzale, se va utiliza un fuloar sferic cu care se va sculpta materialul aflat n form plastic, dup care se fotopolimerizeaz 7:s. forma final a reliefului ocluzal se obine prin utilizarea unor freze globualre diamantate, la viteze convenionale. 8. #ordansarea acid a suprafeei obturaiei i a smalului ncon$urtor se face utiliznd acid fosforic 38O, aplicat pentru 05 s, dup care urmeaz splarea i uscarea cu spraM de ap i aer. 9. 2plicarea sigilantului.

15:

se face att pe suprafaa obturaiei ct i pe smalul adiacent, conform tehnicii prezentate anterior. asigur mbuntirea nchiderii marginale a obturaiei i a strii suprafeei obturaiei. <. @ndeprtarea digi. 0:. "valuarea ocluziei statice i dinamice se realizeaz conform protocolului descris pentru situaia clinic anterioar

Aspec!u" o#!ura&iei !ip sa dAic3 5. >/?%C2E " C>#(>B ?F 2)>C 2?F C% %6 2G"6? 2D"B D A2 )#2AE I dica&ii$ anuri i gropie cu saml colorat i demineralizat, fr carie dentinar sub$acent diagnosticat clinic sau radiologic' carii cavitare n smal, care nu au atins dentina.

I s!ru%e !ar @i %a!eria"e$ freze globulare i efilate diamantate de turbin dig, rulouri i comprese, aspirator de saliv, spraM de aer!ap' spatule bucale i fuloare de diverse forme i mrimi' sistem adeziv amelo!dentinar& )cotchbond #ultipurpose *3# Dental (roducts+' Gluma *.raeus Sulcer Dental (roducts+' ?enure *Den!#at Corporation+' (risma %niversal /ond 3 *DentsplM CaulL+'

159

)Mntac * voclar Divadent+, NC!/ond *Serr+' material compozit universal sau posterior& .erculite NCD*Serr+' Charisma *Sulzer+' ?etric * voclar Divadent+' Dalux (lus *3# Dental (roducts+. E!ape de "ucru$ 0. zolarea zolarea se face prin aplicarea digi.

1. (regtirea cavitii& deschiderea tuturor cariilor i ndeprtarea smalului afectat se face cu o frez diamantat conic efilat sau cu o frez globular diamantat foarte mic, la turaie mare i sub irigaie continu cu ap. toaleta cavitii se face prin splarea cu spraM de ap i cu bulete mbibate n ap oxigenat a detritusurilor din cavitate, dup care cavitatea se usuc uor cu spraM de aer. 3. #ordansarea acid se realizeaz conform protocolului amintit. 4. 2plicarea sistemului adeziv pe baz de rin. se face respectnd indicaiile productorului. )e observ c etapa de aplicare a primer!ului dentinar a fost eliminat. 5. 2plicarea materialului compozit n cavitat i modelarea. este preferabil s se fac prin in$ectare, pentru a peveni inglobarea aerului n masa obturaiei. De obicei stratul de material nu depete 1 mm grosime.

154

pentru modelarea conform morfologiei ocluzale, se va utiliza un fuloar sferic cu care se va sculpta materialul aflat n form plastic, dup care se fotopolimerizeaz 7:s 7. #ordansarea acid a suprafeei obturaiei i a smalului ncon$urtor se face utiliznd acid fosforic 38O, aplicat pentru 05 s, dup care urmeaz splarea i uscarea cu spraM de ap i aer. 8. 2plicarea sigilantului. se face conform tehnicii descrise. 9. @ndeprtarea digi. <. "valuarea ocluziei statice i dinamice 7. >/?%C2E " D 6 GA2))
>6>#"C ) G A2?F C% CFH 6F.

Garcia!Godoi a descris restaurarea preventiv cu glass ionomer, n 0<97, i de atunci interesul pentru acest tip de restaurri a crescut continuu. I dica&ii$ carii fisurale extinse n dentin evideniate clinic sau radiologic, fr subminare important a pereilor laterali, care evolueaz n zone care nu sunt supuse direct solicitrilor ocluzale. Cimentul glass ionomer este bine tolerar de pulp, ader la smal, dentin fr mordansare acid, iar capacitatea materialului de a elibera fluor reprezint un avanta$ considerabil pentru profilaxia cariei secundare marginale. 6umeroase studii arat c agest gen de restaurri prezint o durabilitate funcional acceptabil, dac regiunea restaurat nu are amplitudine mare i nu se afl n contact ocluzal direct cu antagonitii *Croll, Cavanaugh+. I s!ru%e !ar @i %a!eria"e$

153

freze globulare i efilate diamantate de turbin, freze globulare de oel de diverse dimensiuni' dig, rulouri i comprese, aspirator de saliv, spraM de aer!ap' spatule bucale i fuloare de diverse forme i mrimi' ciment glass ionomer tip & Ditremer *3# Dental (roducts+' =u$i AC *GC+'

(hotac!=il *")("+ E!ape de "ucru$ 0. zolarea izolarea se face prin aplicarea digi. Contaminarea cu snge sau fluid oral compromite adeziunea, care constituie principalul avanta$ al utilizrii acestr materiale. #ucinele salivare mpiedic realizarea legturilor ionice dintre cimenturile glassionomer, smal i dentin. 1. (regtirea cavitii& deschiderea tuturor cariilor se face cu o frez diamantat conic efilat sau cu o frez globular diamantat foarte mic, la turaie mare i sub irigaie continu cu ap. exereza dentinei cariate se face cu freze globulare de mrime adecvat procesului carios la viteze convenionale. toaleta cavitii se face prin splarea cu spraM de ap i cu bulete mbibate n ap oxigenat a rumeguului dentinar i detritusurilor din cavitate, dup care cavitatea se usuc uor cu spraM de aer. 3. 2plicarea cimentului glass ionomer. este preferabil s se realizeze prin in$ectarea materialului. @n acest scop se poate folosi un dispozitiv special cu vrfuri din material plastic, de unic folosin, n

16@

care se introduce materialul dup spatulare, ca n cazul materialului Ditremer, produs de firma 3# Dental. materialul poate fi condensat i folosind un fuloar sferic. @n funcie de materialul utilizat, anterior aplicrii, pereii dentinari ai cavitii sunt umezii fie cu un primer fotoactivat *pentru Ditremer+, fie condiionai cu o soluie de acid poliacrilic i apoi splai pentru ndeprtarea smear laMer!ului *pentru (hotac! =il, produs de firma ")(", sau pentru =u$i dentin. fascicolul de fotoactivare este aplicat timp de 4:s, dup care se poate ndeprta eventual excesul cu o frez pn la nivelul $onciunii amelo!dentinare. 4. #ordansarea acid a suprafeei obturaiei i a smalului ncon$urtor se face utiliznd acid fosforic 38O, aplicat pentru 05 s, dup care urmeaz splarea i uscarea cu spraM de ap i aer. 5. 2plicarea sigilantului. se face att pe suprafaa obturaiei ct i pe smalul adiacent, conform tehnicii prezentate anterior. )igilantul asigur mbuntirea nchiderii marginale a obturaiei i a strii suprafeei obturaiei. 7. @ndeprtarea digi. 8. "valuarea ocluziei statice i dinamice 8. C")?2%CFC I dica&ii$ carii de clasa ocluzale. cavitare, profunde i medii, fr subminare important a pereilor laterali, care evolueaz n zone care nu sunt supuse direct solicitrilor
C% GA2)) >6>#"C C"C#"?.

AC, al firmei GC+. #aterialul este

astfel condensat i modelat nct s formeze o baz care s nlocuiasc lipsa de

161

I s!ru%e !ar @i %a!eria"e$ freze globulare i efilate diamantate de turbin, freze globulare de oel de diverse dimensiuni' dig, rulouri i comprese, aspirator de saliv, spraM de aer!ap' spatule bucale i fuloare de diverse forme i mrimi' ciment glass ionomer tip cermet cu particule de argint& Setac!)ilver *")("+ E!ape de "ucru$ 0. zolarea& se face prin aplicarea digi. 1. (regtirea cavitii& deschiderea tuturor cariilor se face cu o frez diamantat conic efilat sau cu o frez globular diamantat foarte mic, la turaie mare i sub irigaie continu cu ap. exereza dentinei' toaleta cavitii' 3. 2plicarea cimentului glass ionomer materialul glass ionomer cermet este aplicat n cavitate i modelat cu un fuloar sferic. 4. @ndeprtarea digi. 5. "valuarea ocluziei statice i dinamice 9. C")?2%CFC

C% C>#(>#"C

(e caviti de clasa

de dimensiuni reduse se pot utiliza compomerii. Deoarece

compomerii sunt de fapt foarte asemntori structural compozitelor, ei necesit de obicei primeri i uneori adezivi anterior plasrii n cavitate. 2cetia permit rinii din compomer s adere la structura dentar preparat. #ordansarea acid a fost descris ca etap opional pentru compomeri.

16*

TRATA*ENTUL LEZIUNILOR CARIOASE APROKI*ALE LA DINGII LATERALI

@n cadrul acestei indicaii clinice, design!ul cavitilor va diferi n funcie de& localizarea procesului carios fa de punctul de contact i integritatea crestei marginale' coexistena unei leziuni carioase sau obturaii pe faa ocluzal sau ocluzo! aproximal. Din acest punct de vedere, se pot ntlni urmtoarele situaii clincie& carie aproximal deasupra punctului de contact ce ntrerupe creasta marginal' carie aproximal la nivelul punctului de contact ce submineaz creasta marginal' carie aprximal sub punctul de contact ce nu afecteaz creasta marginal. @n general cavitatea de clasa a !a este o cavitate compus ce se extinde pe cel puin dou fee ale dintelui *ocluzo!proximal+, uneori cea ocluzal fiind indemn. Din punct de vedere al realizrii accesului acesta va fi indirect atunci cnd creasta marginal este integr sau numai subminat fiind obligai s intrm n priocesul carios dinspre ocluzal, sau putem avea i un acces direct pe faa aproximal afectat cnd condiiile clinice o permit obinnd n acest caz o cavitate simpl tip caset cu 5 perei.

163

Dac ambele suprafee aproximale sunt afectate, iar realizarea formei de retenie nu las o punte de smal sntoas mai mare de 0 mm *premolari+, sau pe suprafaa ocluzal coexist un proces carios sau o obturaie incorect, cavitatea va deveni complex implicnd 3 suprafee Q #>D. 2ceeai cavitate complex o ntlnim i n cazul coexistenei un proces carios sau o obturaie incorect i n regiunea cervical vestibular sau oral, care comunic cu leziunea aproximal rezultnd o cavitate ocluzo!proximo!cervical. . (C"(2C2C"2 C2D ?FE A>C D")? 62?" >/?%CFC C% 2#2AG2# .
6D C2E H C>6?C2 6D C2E

;1 Cri!eriu" )i2io o%ic 2malgamul modern *non 1+ rmne materielul de rutin indicat pentru obturarea cavitilor de clasa a !a. )unt pacieni ale cror exigene profesionale i psiho!sociale necesit aplicarea de materiale fizionomice chiar i n zonele posterioare vizibile sau nu. )unt anumite zone vizibile *unghiul mezio!vestibular la premolarii i primii molari maxilari+ care fie c nu se vor include n cavitate, sau dac leziunea este extins, la pacienii amintii, se vor restaura cu materiale fizionomice. >ricum, principiile fundamentale n prepararea cavitii nu vor fi compromise n mod obinuit pentru a satisface factorul estetic. @n leziunile incipiente aproximale putem indica i amalgamul dac apelm la preapraii conservative ce respect principiile economiei tisulare fr a afecta necesitatea estetic a pacientului. D1 76rs!a pacie !u"ui Dac din alte motive am ales amalgamul, vrsta nu constituie o contraindicaie. Cariile radiculare sunt obinuite la pacienii n vrst iar leziunile aproximale radiculare

165

pe dinii posteriori beneficiaz de indicaii pentru utilizarea amalgamului n preparaiile sub form de an. ?otui astzi este de preferat la pacienii tineri cu indici de cariogenitate mici i o igien bun tratamentul leziunilor iniiale prin metode bioadezive. E1 I dice"e de a)ec!are pri carie @i igie a ora" 2tunci cnd indicele D#= este mare, ceea ce denot o cariogenitate crescut i o igien slab, mai indicate sunt obturaiile directe din amalgam i mai puin restaurrile indirecte tip inlaM, care n situaiile obinuite rmn o alternativ viabil avnd n vedere unele din avanta$ele lor. Aa pacieni cu risc cariogen mediu i igien satisfctoare, amalgamele moderne rmn materialele de rutin, so"u&ia socia" n restaurare cavitilor conservative i medii de clasa a !a. :1 Pri cipiu" eco o%ic1 (entru leaziuni ntinse n suprafaa mai indicate ar fi restaurrile indirecte din aur, compozit sau ceramice, dar care sunt foarte scumpe. > alternativ mai ieftin n restaurarea unor astfel de leziuni rmn obturaiile tip amalgam!bond sau compozitele posterioare adezive care cresc rezistena dintelui la fractur. > atenie mai mare vom acorda pacienilor care n prezena mai multor metale prezint senzaii $enante, fie i tranzitorii ce caracterizeaz fenomenul de galvanism, i vom contraindica aplicarea unei obturaii din amalgam n $uxtapoziia aproximal sau ocluzal cu restaurri din aur, evitnd astfel fenomenul de amalgamare al aurului i de coroziune precoce al amalgamului. @n zilele noastre pare s continue fenomenul de respingere i restrngere a indicaiilor de utilizare a amalgamului n faa compozitelor posterioare i a compomerilor. ?otui amalgamul are o experien n stomatologie de peste 5: de ani, ar toate avanta$ele de care se bucur materialele compozite i glasionomerii nu se spri$in dect

166

pe experiene in vitro i clinice de scurt durat. Deasemeni, apariia amalgamelor non! 1 ca i a adezivilor rinoi tip amalgam!bond desfiineaz marele dezavanta$e ale acestuia, el rmnnd o soluie terapeutic de avut permanent n vedere. . (C"(2C2C"2 C2D ?FE CV6D (C>C")%A C2C >) 2 D")= 6E2? CC"2)?2 #2CG 62AF De obicei acest tip de leziune este medie sau profund necesitnd acordarea unei mari atenii ndeprtrii dentinei infectate i realizrii formei de rezisten. I s!ru%e !ar$ instrumente rotative pentru turaie convenional iIsau turbin& freze globulare nr. a i b , freze n form de par extradure nr. 145, 33:' freze con invers extradure sau din oel nr 33 b' freze conice din carbur sau oel nr. 07<A freze cilindrice a fissure nr. 58' freze cilindrice secionate transversal nr. 558 freze diamantate cilindrice, conice, sferice' pies contraunghi, turbin' instrumente de mn& excavatoare' linguri /lacL' toporiti i dli de smal' bizotatoare de prag gingival instrumentar a$uttor& spraM de aer!ap. E!ape de "ucru$

16:

0. Deschiderea procesului carios izolarea' accesul este n totdeauna direc!0 prima manoper ce va trebui s o facem va fi ndeprtarea prismelor de smal demineralizate retrograd i a celor nesusinute de dentin prin tehnica descris la principii generale' n acest tip de cavitate este total contraindicat aciunea cu viteze nalte pentru realizarea componentei verticale. 1. "xereza dentinei infectate @ndeprtarea coninutului procesului carios i a dentinei patologice *infectate+ se face dup izolarea corespunztoare a cmpului operator' tehnica de realizare respect principiile i timpii operatori descrii la capitolul ,(rincipii generale n realizarea cavitilor-, vezi fig. NN 3. "xtensia preventiv extensia preventiv a cptat noi orientri, n funcie de nivelul de afectare prin carie i indicii de igien a pacientului, oricum, nemaiavnd rezultatele mutilante din trecut' avnd n vedere c aceste caviti sunt largi n sens vestibulo!oral, punctul de contact este desfiinat att n sens vestibulo!oral ct i cervico!ocluzal. pentru o extensie preventiv foarte eficient se admite astzi ca pereii aproximali s fie maxim la 0 mm de dintele vecin, aspect verificabil clinic prin trecerea liber a vrfului unei sonde dinspre cavitate spre vestibular i oral. 2cest lucru se realizeaz cu freze fissure fine acionate pe pereii aproximali vestibular i lingual.

169

E.!e sie pre'e !i' 8 se s 'es!i#u"o+ora"

n privina pragului gingival, n acest tip de leziune el este de obicei suggingival, dar este de dorit pentru o bun extensie preventiv ca acesta s fie poziionat fie $uxtagingival, fie ntre marginea liber a gingiei i punctul de contact. (ragul gingival va urmri forma $onciunii smal!cement, iar uneori, dac acesta este situat subgingival, l putem aduce $uxta! sau supragingival prin efectuarea unei papilectomii.

E.!e sia pre'e !i' 8 se s cer'ico+oc"u2a"

4. Cetenia pentru o bun stabilitate i form de retenie n aceste caviti aproximale, mai ales cnd exist o carie sau o restaurare defectuoas pe faa ocluzal se indic unirea celor dou caviti *ocluzal i aproximal+ la nivelul unei zone mai nguste denumit istm *vezi fig de mai sus+. n trecut, cavitatea ocluzal avea o zon mai lat, opus istmului, fapt ce i conferea o form triunghiular, sau aa numita ,coad de rndunic-. 2vnd n vedere extinderea mare mezio!distal i vestibulo!oral a acestui tip de cavitate se prepar pornind de la zona de unire a cavitii proximale cu anul intercuspidian *istmul+ cu a$utorul unei freze diamantate cilindric sau

164

piriform, la viteze nalte. @n profunzime cu turbina lucrm numai pn la $onciunea smal!dentin i sub rcire continu. Design!ul cavitii va urmri sistemul de anuri i fosete ocluzal al dintelui oprindu!se n foseta proximal opus sau va fi dictat de tipul de evoluie a cariei.

E.!e sia ca'i!&ii 8 sis!e%u" de @a &uri @i )ose!e oc"u2a"

cavitatea ocluzal se poate realiza i cu o frez cilindric din carbur, nr. 145 acionat cu turbina n smal i la viteze convenionale n dentin, al crei ax lung va fi paralel cu axul lung al dintelui. (rofunzimea corect este de 0,5!1 mm adic $umtate pn la dou treimi din lungimea activ a frezei, asigurndu! se astfel o implicare dentinar de :,0 Q :,1 mm. Aimea istului va fi minim i nu mai mare decat o ptrime din distana intecuspidian Q ideal va avea diametrul aceleiai freze *145+. (eretele pulpar va rezulta ntr!o configuraie orizontal i neted.

Pro)u 2i%ea idea" a ca'i!&ii oc"u2a"e1

realizarea formei de retenie a cavitii proximale va urmri& n sens cervico!ocluzal& pereii vor fi uor convergeni, admitndu!se un unghi de 8:: n cazul amalgamului non!1' se realizeaz cu freze cilindrice nr. 558 orientate oblic fa de prag'

163

Rea"i2area re!e &iei 8 se s cer'ico+oc"u2a"

n sens ocluzo!cervical& pragul gingival va fi orientat pe peretele axial' aceast caracteristic se realizeaz cu freze cilindrice active n vrf nr. 558 sau con!invers micate vestibulo!oral' n sens mezio!distal& realizarea cavitii ocluzale, cu existena istmului ntre ele' la premolari unde eficiena acesteia este mic se mai poate realiza o nclinare spre pulpar a pragului cu apariia unui unghi ascuit la acest nivel Q se realizeaz cu a$utorul bizotatoarelor de prag gingival de partea opus prin translare vestibulo!oral sau cu toporitile de dentin'

Rea"i2area re!e &iei 8 se s oc"u2o+cer'ica" @i %e2io+dis!a" n sens vestibulo!lingual, orientarea divergent obinut prin respectarea extensiei preventive nu ne este avanta$oas, dar existena cavitii ocluzale i accentuarea unghiurilor de ntlnire dintre pereii proximali verticali i peretele axial cu a$utorul unor freze fissure o amelioreaz. %nii autori )tudervant i #oore au demonstrat i suin c n prezena unei caviti

1:@

ocluzale i a istmului nu mai este nevoie de mi$loace secundare de retenie cum ar fi& lcauri aproximale *la unirea peretelui axial cu cei proximali verticali+ i anuri gingivale *la nivelul pargului gingival ntre peretele de smal i unghiul dintre peretele axial i pargul gingival.

Sup"i%e !area re!e &iei 8 se s 'es!i#u"o+ "i gua" pri acce !uarea u g3iuri"or 'es!i#u"o+ @i "iguo+a.ia"e

5. Cezistena realizarea formei de rezisten se adreseaz att grosimii pereilor cavitii ce vor trebui s reziste la forele ocluzale, pe de o parte, i la cele datorate coeficientului de contracieIdilatare a obturaiei metalice mult mai mare decat al structurilor dentare, pe de alt parte, ct i grosimii materialului de obturaie. "a se asigur prin& peretele gingival i pulpar sunt relativ orizontali i perpendiculari pe forele paralele cu axul lung al dintelui' limitarea extensiei pereilor pentru a permite rmnerea unor cuspizi puternici i creste marginale rezistente cu suficient suport dentinar' restrngerea conturului ocluzal n zone care primesc contacte ocluzale minime' asigurarea unor perei verticali de minim 0,5 mm grosime, fie prin scurtarea i refacerea lor cu amalgam, fie cptuiarea bolilor cuspidiene cu nlocuitori de dentin' rotun$irea uoar a unghiurilor interne pentru a reduce concentarea de stress n structura dentar, provocat de unghiurile ascuite'

1:1

asigurarea unei grosimi suficiente a materialului de obturaie pentru a nu se fractura n timpul masticaiei' n cazul cariilor profunde mai nti ne adres strii organului pulpo!dentinar, prin realizarea de coafa$ direct sau indirect cu a$utorul liner!ilor i bazelor. %lterior se vor realiza caracteristicile cavitare amintite. 7. =inisarea ultima etap se adreseaz marginilor de smal i unghiurilor externe ale cavitii, adic locului de ntlnire ntre smal i materialul de obturaie. )e urmrete& netezirea marginilor cu freze diamantate cilindrice la 'i!e2e co 'e &io a"e, avnd n vedere c pentru obinerea unei nchideri marginale optime, suprafaa de ntlnire trebuie s fie ct mai neted i uniform sau cu instrumente /lacL pentru smal' rotun$irea unghiurilor externe de ntlnire dintre pereii cavitii pentru a favoriza o adaptare corect a amalgamului la smal' Shera i Chan au demonstrat c apare o percolare marginal mai redus cnd marginile sunt netede. astzi, nu se indic nici un fel de bizou ocluzal n preparaiile pentru amalgam. deal, trebuie s fie un unghi extern de <:: *maxim 0:::+. 2cest unghi a$ut n obinerea unui unghi marginal al amalgamului de <: : *nu mai puin de 9::+. experiena clinic a stabilit c aceast legtur cap!la!cap dintre smal i amalgam creaz cea mai rezistent margine sub presiunea stress!ului ocluzal. 2malgamul este un material sfrmicios care necesit ca i pereii verticali s aib unghiuri drepte cu suprafaa de smal adiacent. Hi la acest nivel, interfaa ntre amalgam i smal va fi cap!la!cap.

1:*

Orie !area pere&i"or %e2io+'es!i#u"ar0 pro.i%o+'es!i#u"ar @i pro.i%o+"i gua"$ A+ u g3i e.!er o#!u2$ %argi i )ragi"e de a%a"ga%- I+ u g3i e.!er drep! 9cap+"a+ cap?$ re2is!e & %argi a" op!i%- C+ u g3i e.!er ascu&i!$ %argi i )ragi"e de s%a"& avnd n vedere orientarea prismelor de smal la nivelul pargului, pentru a avea un perete de smal format din prisme ntregi pe lungime ce se spri$in pe dentin, la acest nivel va fi necesar stabilirea unui bizou extern, uor nclinat gingival cu aproxiamtiv 1::. 2cest manoper se face numai cu instrumentar de mn Q bizotatoare de prag gingival, dou pentru mezial i dou pentru distal, dup ce n prealabil cu o matrice metalic am prote$at papila gingival.

Ii2o!a!oare de prag gi gi'a" cnd marginea gingival este poziionat gingival de $onciunea smal! cement, nu se indic nici un fel de bizotare. se mai indic i bizotarea ungiului de ntlnire ntre peretele axial i cel pulpar pentru a reduce stress!ul intern din materialul de obturaie.

1:3

8. Curirea final presupune splarea ei cu a$utorulu spraM!ului de aer I ap, ndeprtnd eveltualele urme de pulberi de dentin, mici fragmente de smal rezultat n urma finisrii marginilor, snge, saliv. )e poate badi$ona i cu bulete de vat mbibate n ser fiziologic sau ap distilat. nu se folosesc, mai ales n cariile profunde, soluii ca apa oxigenat i alcoolul care sunt iritantre i toxice pentru organul pulpo!dentinar. %scarea nu se face brutal, i un timp mai lung de 0: sec. pentru a evita desicarea dentinei cu lezarea odontoblatilor. . (C"(2C2C"2 C2D ?FE CV6D (C>C")%A C2C >) 6% @6?C"C%(" CC"2)?2 #2CG 62AF @n aceast situaie clinic pot exista dou aletrnative& procesul carios este localizat la nivelul punctului de contact, subminnd creasta marginal de smal' procesul carios este localizat sub punctul de contact i observm semne indirecte de carie' creasta marginal este integr.

1:5

0. (C>C")%A C2C >) ")?" A>C2A B2? A2 6 D"A%A (%6C?%A%


CC"2)?2 #2CG 62AF D" )#2AE

D" C>6?2C?, )%/# 6V6D

E!ape de "ucru$ 0. Deschiderea procesului carios& n aceast situaie, de obicei, accesul este indirect, trebuind s crem deschiderea procesului carios dinspre ocluzal, distrugnd creasta marginal supra$acent' crearea accesului i deschiderea procesului carios pentru nceptori se poate face dup ce am prote$at dintele vecin cu o band metalic. dac apelm iniial la vitezele nalte putem utiliza fie pietre diamantate sferice sau cilindrice de dimensiuni mici, pe care le aplicm pe creasta marginal subminat i prin uoare micri spre gingival, se avanseaz ctre procesul carios, deschiderea acestuia fiind marcat de senzaia de ,cdere n gol-. %lterior, brea realizat se poate lrgi pn la desfiinarea crestei marginale& fie mecanic cu freze sferice extradure cu diametrul adaptat lrgimii breei i micri active de scoatere la viteze convenionale, sau cu freze cilindrice, lrgind din ce n ce mai mult brea realizat iniial' cu instrumentar de mn Q dli i toporiti de smal Q spri$inite din aproape n aproape pe marginile de smal demineralizate retorgrad i subminate, cu bizoul spre cavitate i micri precise i dozate ca for, prbuindu!le n cavitatea carioas.

1:6

Rea"i2area accesu"ui 9A? @i "rgirea desc3iderii 9I? 1. "xereza dentinei infectate& se face respectnd aceleai principii ca n situaiile clinice anterioare' 3. "xtensia preventiv& deoarece n astfel de situaii clinice leziunea carioas este limitat n suprafa i profunzime, fiind strict localizat la nivelul punctului de contact, avem ansa de a prepara caviti de clasa a !a conservative, denumite caviti pro.i%o+oc"u2a"e "i%i!a!e ce constau n prepararea unei caviti localizate strict la nivelul feei aproximale respective. > condiie obligatorie pentru realizarea unei astfel de caviti o reprezint absena unei leziuni carioase mari sau a unei obturaii incorecte pe faa ocluzal, ca i o rezisten crescut la carie i o igien bun a pacientului. dac anul intercuspidian este sntos o atitudine corect la pacienii fr risc cariogen este realizarea unei caviti proximo!triturante la nivelul cariei aproximale i sigilarea anului ocluzal cu rini sigilante.

E.!e sia pre'e !i' pri sigi"are "a ca'i!&i pro.i%o+oc"u2a"e "i%i!a!e dac pe faa ocluzal exist fisuri retentive, ele vor fi preparate prin caviti care s nu fie mai largi decat este necesar pentru a le eradica Q ca'i!&i oc"u2a"e

1::

res!r6 se. 2cest tip de cavitate se realizeaz cu freze extradure sub form de par nr. 33:.

Ca'i!a!e pro.i%o+oc"u2a" "i%i!a! 8 so&i! de o prepara&ie oc"u2a" resr!6 s 9A? @i ca'i!a!e oc"u2o+apro.i%a" c"asic 9I? cnd coexist i un proces carios incipient pe faa ocluzal, dac ntre cele dou caviti rmne o punte de smal susinut de dentin sntoas, cu grosime de cel puin 0,5 mm, ele se vor restaura separat.

Res!aurarea a dou procese carioase pro.i%a"e @i oc"u2a"e i cipie !e

dac indicii de carie sunt mici, igiena corect, i punctul de contact lat i caria este ngust n sens vestibulo!lingual se admite ca marginile pereilor aproximali vestibular i oral s u fie extinse dincolo de punctul de contact. 2vnd n vedere necesitatea unei extensii preventive eficiente ct i a unui unghi extern de <:: la nivelul marginilor aproximale, ideal marginile mezio! vestibulare i mezio!linguale ale preparatiei limitate ar trebui s fie scoase din contact cu dintele vecin numai cu :,1!:,3 mm. @n sens vertical, distana minim dintre pragul gingival finalizat i dintele vecin va fi de :,5 mm.

1:9

4. Cetenia& forma de retenie a cavitii restrnse ocluzale cnd exist, este ndeplinit prin uoara convergen a pereilor verticali i peretele pulpar orizontal i plat. pentru cavitatea proximo!triturant deficitar este retenia n sens mezio! distal avnd n vedere c lipsete coada de rndunic i istmul de pe faa ocluzal. @mpotriva tendinei de deplasare spre dintele vecin, se realizeaz n acest caz "ca@uri apro.i%a"e de re!e &ie. "le vor fi realizate atunci cnd exist o cavitate proximo!ocluzal limitat. 2vnd n vedere c lucrm n apropierea peretelui axial aceste lcauri aproximale se vor realiza la viteze mici pentru ane pstra ct mai mult simul tactil i cu o vizibilitate ct mai bun. %nii autori indic utilizarea unor freze din oel sau din carbur conice active i pe vrf, lungi *07< A+.

pentru lcaul aproximal ligual freza va fi aplicat n unghiuri axio!linguo! gingival uor orientat spre lingual urmrind unghiul axio!lingual. niial printr! o uoar micare gingival se creaz o profunzime de :,1 mm dup care freza spri$init pe acelai unghi i cu aceeai orientare se retrage spre ocluzal, lcaul disprnd treptat la nivelul ntlnirii dintre unghiul axio!lingual i peretele pulpar.

profunzimea gingival a acestui lca va fi de :,5 mm n dentin .

1:4

prin aceeai micare dar orientare invers realizm i lcaul aproximal vestibular. limea acestor lcauri *dimensiunea axial+ va fi n funcie de limea n sens vestibulo!lingual a cavitii aproximale, astfel nct la o dimensiune mare a acesteia vor fi necesare i lcauri aproximale i mai late. atunci cnd marginile vestibulare i linguale ale pereilor proximali verticali sunt scoase de evoluia procesului carios nafara unghiurilor axiale coronare vestibualr i lingual, retenia este i mai deficitar fiind necesar realizarea unui alt mi$loc de retenie sub forma unui an gingival la nivelul pragului. 2pelnd la freze cilindrice sau conice a sau b se realizeaz un an sau un $gheab pe pragul gingival cu o profunzime gingival de :,5!0 mm, lungimea vestibulo! lingual de 3 mm la o profunzime axial de :,3!:,4 mm n interiorul $onciunii smal!dentin.

*i5"oace sup"i%e !are de re!e &ie

n cazul unei caviti proximo!ocluzale limitat forma de retenie este i mai deficitar aici fiind indicat prelungirea lcaurilor proximale cnd apar evidente i dinspre ocluzal la nivelul marginii de smal ocluzale a pereilor verticali vestibular i oral precum i realizarea unor anuri gingivale dup tehnica amintit.

1:3

Lca@ apro.i%a" rea"i2a! p6 pe )a&a oc"u2a"

5. =orma de rezisten, finisarea marginilor i curirea final se fac la fel ca la primul tip de cavitate. D. (C>C")%A C2C >) ")?" A>C2A B2? )%/ (%6C?%A D" C>6?2C? H >/)"CDF# )"#6" 6D C"C?" D" C2C "' CC"2)?2 #2CG 62AF ")?" 6?"GCF. @n aceast situauie clinic procesul carios e situat sub punctul de contact la distan de faa ocluzal fiind separat de aceasta printr!un strat gros de dentin sntoas. 0. (C>C")%A C2C >) >="CF 2CC") D C"C? n acest caz cavitatea avnd form de caset cu cinci perei& patru laterali i unul axial *fig.+.

(ig1 E!ape de "ucru$ 0. Deschiderea procesului carios&

19@

n facilitatea accesului direct se poate apela i la piesa dreapt sau piesa contraunghi cu cap miniaturizat' n cazul acestei tehnici nu se vor apela la viteze nalte. )e ndeprteaz marginile de smal demineralizate de la nceput sau n acelai timp cu exereza dentinei infectate fie cu a$utorul frezelor sferice prin micri active de scoatere sau cu instrumentar de mn adecvat. 1. "xtensia preventiv marginile de smal sntoase confer o bun protecie mpotriva apariiei cariilor secundare marginale. 3. Cetenia retenia nu pune probleme deosebite, fiind asigurat prin convergena spre exterior a pereilor laterali realizat cu freze din oel coninvers sau, eventual, se poate crea un an la unirea pereilor laterali cu cel axial cu a$utorul unei freze roat. 4. Cezistena grosimea pereilor n aceste cazuri asigur o bun rezisten restauraiei. 5. =inisarea implic netezirea marginilor i rotun$irea unghiurilor externe, urmate de curirea final care se realizeaz similar cazurilor anterioare. 1. (C>C")%A C2C >) 6% >="CF 2CC") D C"C? @n marea ma$oritate a cazurilor clinice accesul este indirect iar stratul de smal i dentin apreciabil existente face din etapa de deschidere a procesului carios dinspre ocluzal o etap distinct i nu uor de realizat. E!ape de "ucru$ 0. Deschiderea procesului carios

191

sunt indicate o multitudine de tehnici de deschidere a procesului carios, toate avnd ca scop creearea unei comunicri cu corpul leziunii i ulterior ndeprtarea crestei marginale de deasupra lui. o tehnic rapid dar cu potenial mare de lezare a dintelui vecin implic utilizarea turbinei i a unor pietre diamantate sferice sau cilindrice mici cu a$utorul crora se realizeaz un tunel n smalul crestei marginale de deasupra procesului carios. Dup atingerea $onciunii smal!dentin se utilizeaz turaii convenionale i freze de oel, tunelul terminndu!se n leziunea carioas *senzaie de ,cdere n gol-+. %lterior fie cu freze sferice i micri de scoatere sau cu freze cilindrice i micri circulare se lrgete tunelul creat pn la desfiinarea crestei marginale i a punctului de contact cu dintele vecin. 2ceast tehnic este asemntoare cu uurarea accesului atunci cnd creasta marginal este subminat *vezi pag. <3+. o tehnic mai laborioas, dar mai sigur i mai precis include crearea a dou anuri *vestibular i lingual+ pornind de la foseta de deasupra procesului carios fiind orientate i spre dintele vecin terminndu!se aproape de zonele vestibulare i linguale de contact. @n cavitile proximale conservative, oreintarea proximal a acestor anuri este foarte importan, ele dictnd ulterior limea vestibulo!lingual a cavitii aproximale. Cu freze nr. 145 cilindrice orientate spre dintele vecin *2+, din foseta respectiv crem anurile care se vor opri la $umtatea peretelui de smal */+, iar ulterior prin micri de translaie vestibulo!linguale unim capetele celor dou anuri *C+.

19*

@n etapa urmtoare cu freze cilindrice din oel lucrm n dentina astfel expus de deasupra procesului carios. spri$inindu!se pe peretele aproximal de smal care este mai dur, vom a$unge n procesul carios cu dou mari avanta$e& economie tisular i prote$area dintelui vecin prin peretele de smal restant. Cu o frez cilindric prin micri de translaie vestibulo!linguale se desfiineaz n totalitate plafonul dentinar sntos.

=reza cilindric este poziionat perpendicular pe suprafaa ocluzal la extremitile aproximale a celor dou anuri, spri$init pe creasta de smal restant. Aa nivelul pragului gingival, aceasta se poate exterioriza vestibular i lingual astfel nct cresta de smal restant va fi susinut doar de $umtate din grosimea peretelui de smal aproximal.

193

@ndeprtarea acestei puni de smal se face cu instrumentar de mn *toporiti sau dli de smal+ dup care, dac creearea accesului s!a fcut corect este necesar doar o intervenie minim cu instrumentar rotativ sau manual pentru netezirea pereilor. %lterior, fazele de preparaie subsecvente vor urmri realizarea design!ului pentru situaiile clinice amintite mai sus. D. (C"(2C2C"2 C2D ?FE A>C ? ( #>D Ceprezint caviti complexe, care se realizeaz pe trei suprafee& mezial, ocluzal i distal.
6D C2E

& existena simultan a dou procese carioase aproximale, i imposibilitatea clinic de a le prepara prin dpu caviti separate' este cazul premolarilor, cnd suprafaa ocluzal nu permite realizarea a dou caviti separate fr a afecta rezistena dintelui' la molari, mai rar la primul molar maxilar, cnd creasta oblic de smal va fi distrus numai dac& este subminat de existena unui proces carios, este traversat de o fisur profund retentiv, ntre cele dou caviti aproximo!ocluzale ar rmne o punte de smal susinut pe dentin sntoas mai mic de :,5 mm.

195

Cavitile aproximale au un design asemntor cu cel descris anterior, iar cavitatea ocluzal de unire ce asigur re!e &ia$ va respecta desenul cuspidian urmrind traseul anurilor ocluzale'

este continu pe toat suprafaa ocluzal' are o lime uniform. (entru asigurarea unei re2is!e &e op!i%e a dintelui vom respecta i menine& profunzimea pulpar ideal' limea istmului constant.

Ca'i!a!e !ip *OD

D . #2?C C D"6?2C" ("6?C% C")?2%CFC (" D>%F )2% ?C" )%(C2="E" 2vnd n vedere c preparaiile de clasa a !a sunt caviti conpuse n care lipsesc dou sau chiar trei suprafee, pentru a realiza restauraii morfofuncionale stabile n timp avem nevoie s plasm anumite dispozitive care s nlocuiasc aceste suprafee denumite %a!rici de !are. "le nlociuesc temporar unul sau mai muli perei lips, transformnd o cavitate compus ntr!una simpl. 2ceste ndeplinesc urmtoarele )u c&ii& stabilesc un contur anatomic corect prin perfecta adaptare la pereii proximali vestibular i lingual' a$ut la crearea unui punct de contact optim ca form, mrime i localizare'

196

prin aplicare penelor i o corect adaptare a ei la pragul gingival se mpiedic apriia unui exces de amalgam la acest nivel, att de duntor parodoniului marginal. #atricile vor avea unele ca"i!&i pentru a ndeplini funciile amintite& s fie uor de aplicat, de obicei cu a$utorul unor sisteme numite port! matrici, specifice fiecrui tip de matrice' s fie ieftin i s se poat steriliza' portmatricea i mnerul su nu va stn$eni condensarea amalagamului' dup condensarea amalgamului s poat fi extras fr a deran$a restauraie' s fie suficient de rigid pentru a rezista la persiunea materialului fr a se deforma, mai ales n restaurrile mari' s fie suficienet de subire i flexibil pentru a se putea adapta condiiilor clinice ntlnite la fiecare pacient' nlimea ei s nu depeasc prea mult faa ocluzal, lucru ce ar mpiedica o bun vizibilitate i condensri suplimentare' s aib un anumit contur proximal care s asigure un miez suficient de amalgam pentru a modela un punct de contact fiziologic, fr ns apariia unui exces dincolo de pragul gingival' s menin o presiune proximal pozitiv& dup ndeprtarea ei, la sfritul condensrii matricea nu trebuie s lase dinii vecini ntr!o stare de presiune pozitiv datorat fenomenului *tendinei+ de mezializare continu. (rocesul de condensare *compactare+ a amalgamului induce pe loc o presiune pozitiv care se distribuie dinilor astfel nct, dup ndeprtarea ei s se restabileasc acea presiune aproximal existent nainte de prepararea cavitii.

19:

0. ? (%C

D" #2?C C

A1 *a!rici"e To))"e%ire 9circu"are? "ste cea mai des utilizat n cavitile de clasa a !a datorit uurinei n aplicare i ndeprtare, i a port!matricii care este foarte practic n utilizare. Deoarece ele ncon$oar dintele la nivelul marginii gingivale, mai strns decat la nivelul ocluzal, forma lui poate fi rapid reprodus pentru dou sau trei suprafee.

(ortmatricile sunt n dou sau trei dimensiuni& pentru dinii definitivi sau pentru cei temporari, i dou forme& drepte Q ce se vor aplica n vestibul i angulate Q care se pot aplica mai greu i dinspre lingual. /enzile ?offlemire *?+ convenionale *plate+ vor trebui premodelate pentru a dobndi n contact cu dintele vecin i un contur corect, dar n comer sunt i benzi ?offlemire modelate n fabric care sunt mai scumpe, dar consum mai puin timp. #odelarea benzii plate se face n cabinet de ctre medic, nainte de aplicare, cu a$utorul unui fuloar cu partea activ sub form de ou, de dimensiuni mari pe care l plimbm pe o band de la un capt la altul, aceasta fiind situat pe un top de hrtie rezilient de la compozit. Cnd vom aduce banda cap la cap se observ c ea va avea o circumferin mai mare la o margine i mai mic la cealalt. !o!deau a circu%)eri &a %ai %ic 'a )i 8 drep!a! spre gi gi'a"1 /anda prins cap!la!cap va fi fixat cu urubul portmatricii, n sistemul cu anuri. (entru a ndeprta port!matricea fr s afectm amalgamul de$a condensat n cavitate, aceasta va fi aplicat cu partea care are anuri nspre gingival, ea putnd fi retras dinspre ocluzal, banda rmnnd n poziie pe dinte.

199

Deasemeni, portmatricea are i dou anuri laterale, de ghidare n funcie de partea pe care vrem s o aplicm *stnga I dreapt+. )unt i benzi care la margine au fie una sau dou convexiti care vor corespunde ntotdeauna cu marginea gingival, cnd preparaia pragului este subgingival sau cnd pragurile gingivale ale unei caviti #>D nu sunt n acelai plan. Dom controla ca marginea gingival a benzii s fie cel puin cu 0 mm sub prag. %neori suntem obligai de situaia clinic s ,croim- noi banda cu un foarfec pentru a o adapta mai bine la dinte. @nspre ocluzal banda nu va trebui s depeasc cu 1!3 mm faa ocluzal' dac da, o tiem. @n acest moment strngem bine urubul cursor al port!matricii pentru a o adapta ct mai bine la dinte. @n acest moment controlm adaptarea matricii la prag i marginile pereilor verticali, vizual i cu o sond flexibil i verificm poziia contactului dintre band i dintele vecin, att dinspre vestibular ct i dinspre ocluzal. (utem face modificri minore pentru a avea un contact i mai strns cu spatele unui excavator sau cu un fuloar mare introdus n cavitate i apsat pe band, spre dintele vecin la nivelul dorit. Dup ce am verificat adaptarea vom trece la aplicarea penei, comparabil cu dimensiunea viitoarei ambrazuri gingivale. I1 *ATRICILE I7ORR )e indic numai pentru cavitile compuse mezio!ocluzale sau disto!ocluzale, putnd reface numai un singur perete. )unt diferite pentru molari i premolari, iar una din margini prezint la mi$loc o convexitate ce va corespunde pragului gingival i la

194

extremiti orificii n care vor intra ghearele port!matricii vorM care este asemntoare cu un clete a crui brae se strng prin nfiletare cu un urub. /raele portmatricii sunt aezate la un nivel mai $os de planul corpului, ele trebuind s fie cele mai apropiate de gingie.

C1 *ATRICII (IKATE CU *ATERIALE TER*OPLASTICE SAU ACRILICE #atricea extemporanee fixat cu pene i materiale termoplastice *)tents sau Serr+ sau acrilice descris de )PeeneM& este mai laborioas' este mai rigid, asigur un contact i un contur mai bun, este ipotetic fr probleme n timpul scoaterii' necesit o foarte mic modelare aproximal. )e alege o band elastic din oel de 9 mm lime i :,5 mm grosime care se a$usteaz cu foarfecul pentru fiecare situaie clinic, nedepsind $umtate din feele vestibulare i linguale ca lungime i adaptndu!se bine la prag i ocluzal. "a se modeleaz cu un fuloar ca i banda ?offlemire sau sunt i benzi preconturate *(alodent+. )e impune o atenie deosebit n cazul ambrazurilor vestibular i lingual& cnd sunt foarte deschise poate apare impactarea alimentar cu leziuni parodontale'

193

cnd sunt foarte nchise rezult un punct de contact lat ce nu permite o autocurire i o curtire artificial eficient. 2plicarea penelor se va face conform tehnicii ce va fi descris ulterior. @n continuare se modeleaz un con din )tents nclzit sau acrilat care este introdus cu vrful nspre punctul de contact, gingival de acesta, la nceput dinspre partea de unde a fost introdus pana. 2poi se introduce similar o alt cantitate dinspre partea opus.

Clinicienii cu experien introduc materialul termoplastic cu indexul i policele, dinspre ambele pri odat. )unt necesare precauii pentru a evita ancorarea stents!ului pe faa ocluzal a dintelui de restaurat sau pe creasta marginal a dintelui vecin. )e ntrete stents!ul cu un $et de aer rece, iar dac sunt necesare corecii acestea se realizeaz cu un fuloar nclzit introdus n cavitate i prin spri$inire pe band se va plastifia zona respectiv, permind o mic modificare n convexitatea conturului. Dup modelarea amalgamului, cu vrful unei sonde se elimin stents!ul vestibular i lingual, dup care se scoate pana i apoi banda prin aceeai tehnic. D1 SISTE*ELE DE *ATRICI AUTO*ATRIK "l utilizeaz patru tipuri de benzi prefabricate, imaginate pentru a se adapta tuturor dinilor, indiferent de circumferin. )unt indicate pe restaurri extinse, pe trei sau mai multe suprafee, cnd se refac doi sau mai muli cuspizi. 2ceste benzi au un sistem de autofixare cu a$utorul unui clete, prin rsucire scznd diametrul benzii, adaptnd!o pe

14@

dinte. )istemul de fixare poate fi poziionat fix pe faa vestibular sau lingual. "xist i un foarfece cu care se taie banda nainte de ndeprtare.

1. 2(A C2C"2 ("6"A>C Din nefericire, aceast etap este mult prea uor trecut cu vederea, muli medici renunnd la ea, fie din comoditate sau netiin. (enele pot fi lungi sau scurte, dure i rigide sau moi sau comprimabile, din lemn sau din plastic. "le ndeplinesc urmtoarele funcii& asigur adaptarea intim a benzii la pragul gingival, prevenind acumularea de material de restaurare ntre acestea, sub marginea gingival a cavitii' ocup spaiul destinat papilei, realiznd astfel un spaiu fiziologic pentru aceasta' stabilete extinderea gingival a punctului de contact, ca i dimensiunea ambrazurilor vestibular i lingual' creaz o separare a dinilor necesar pentru a compensa grosimea benzii' realizeaz o retracie atraumatic a digi i a papilei gingivale fa de pragul gingival, obinnd o hemostaz temporar i o minim umezeal' asigur imobilizarea matricii fa de micrile vestibulo!linguale i cervico!ocluzale din timpul etapei de inserare a materialului'

141

prote$eaz papila gingival de eventualele traumatisme. @n ce privete penele din lemn, ele pot fi circulare sau triunghiulare pe seciune, cel mai corect ns fiind indicat sculptarea lor cu un bisturiu dup fiecare situaie clinic. Cele din lemn sunt mai avanata$oase deoarece se modeleaz mai uor i absorbind umezeala intraoral se umfl mbuntind retenia ei interproximal. (ana se introduce n ambrazur, fie dinspre vestibular sau lingual, dar de obicei dinspre partea opus fa de port!matrice i unde ambrazura este mai larg. (ana va fi inserat nti mai gingival de prag, fixnd astfel banda strns pe margine i pe dinte.

Adap!area corec! a pe e"or ro!u de 9A? @i !riu g3iu"are 9I? Dac pana este mai ocluzal de prag *2+, banda va fi presat n cavitate, crend o concavitate nefuncional pe suprafaa aproximal. Dac pana este aplicat prea spre apical, banda nu va fi adaptat strns la prag creindu!se astfel un exces de amalgam *streain+ la acest nivel */+.

Dac este necesar plasarea apical a penei peste aceasta mai introducem una mai mic n aceeai direcie ca i prima pentru a adapta corect banda la prag.

14*

Aa pacienii cu recesiune parodontal la nivel interproximal pentru a fi siguri c banda este perfect adaptat n treimea mi$locie a pragului putem insera dou pene, una dinspre vestibular i alta dinspre oral.

2ciunea de mpnare va trebui s compenseze grosimea benzii prin aciunea sa de separaie. 2cest lucru va asigura un contact pozitiv odat ce banda este scoas dup condensare i modelarea iniial a amalgamului. @ndreptnd un uor $et de aer n cavitate, cu vrful unei sonde ne plimbm la prag pentru a fi siguri c nu mai exist smal friabil la acest nivel. 2poi vom controla nc odat adaptarea benzii, punctul de contact i conturul aproximal realizat de ea. )e trece apoi la tehnica de inserare a amalgamului dup ce am fcut o eventual condiionare prealabil a suprafeelor dentare. 3. )C>2?"C"2 #2?C C Dup modelarea iniial a crestei marginale i a ambrazurii ocluzale se slbete urubul port!matricii i aceasta se scoate printr!o micare de translaie nspre ocluzal. De obicei pana se scoate naintea matricii, dar atunci cnd punctul de contact a fost foarte strns, unii autori indic mai nti ndeprtarea benzii pentru a putea beneficia de separarea promovat de pan. #atricea se scoate prin micri gingivo!vestibulare sau gingivo!linguale, spri$inind!o pe dintele vecin. 6u se fac micri directe gingivo!ocluzale pentru a evita o eventual fracturare a crestei marginale. D . (C>?"CE 2 (%A(>!D"6? 62CF >biectivele i principiile de realizare a ei sunt descrise la capitolul din partea general. ?ehnicile sunt similare celor descrise la cavitile de clasa !a cu specificaia c

143

o a!e &ie deose#i! o 'o% acorda pragu"ui gi gi'a" unde nici un material de protecie nu trebuie s se interpun ntre materialul de obturaie i marginea de smal. 2vnd n vedere c ma$oritatea materialelor pot afecta pulpa dentar n timpul reaciei de priz, a procesului de termociclare, i solicitare mecanic a aprut necesitatea prote$rii acesteia. Cu ct profunzimea cavitii este mai mare, cu att interesul nostru pentru aceast etap va crete. 2ceste materiale se grupeaz sub denumirea generic de lineri i baze. Li er+ii sunt materialele care se aplic n straturi relativ subiri pentru a prote$a dentina i pulpa de fluidele contaminate bacterian care ar putea penetra prin spaiile de percolare existente la interfaa dinteIrestaurare metalic. "i mai pot prote$a organul pulpo!dentinar i din punct de vedere electric, mai puin termic, i atunci cnd conine Ca>. are i un efect terapeutic. >bturaiile din amalgam, care nu sunt aderente la structurile dentare i nu sunt izolante fa de pulp reprezint o indicaie tipic pentru cptuirea pereilor dentinari i de smal cu un liner tip soluie cu o grosime de 1!5m, care mai este denumit i varnish. Ia2e"e, *cimenturi+ se aplic n straturi mai groase, de 0!1 mm, n scopul izolrii termice i asigurrii unui spri$in mecanic necesar n timpul condensrii amalgamului i a distribuirii stress!ului ocluzal la structura dentar subiacent. @n cadrul obturaiilro neadezive cu amalgam, datorit pericolului mare de percolare, canaliculele dentinare deschise trebuie bine sigilate. 2pe orice suprafa a dintelui instrumentat mecanic sau manual apare un strat organo!mineral denumit ,detritus dentar remanent-, ,noroi dentinar- sau smear!laMer-. 2cesta produce o oarecare sigilare a canaliculelor dentinare, att n suprafa ct i n profunzime *0!0,5 m+. Dar, deoarece el este poros n proporie de 15!3:O, nu poate mpiedica difuziunea lent pe termen lung. at de ce, pentru obturaiile neadezive cu amalgam, care permit percolarea de!a lungul marginilor de smal acest smear!laMer este lsat pe loc i va fi sigilat la pereii cavitii cu un strat de liner soluie tip varnish, asigurnd o protecie chimic.

145

)tratul de liner aplicat la interfaa smal!amalgam reprezint i un mi$loc de protecie electric fa de curenii preovenii de la restaurrile dinilor vecini. @n cazul n care exist cel puin 1 mm de dentin natural pn la pulp protecia termic este satisfctoare, fiind necesar numai aplicarea varnish!ului. Cel mai frecvent utilizat varnish este Copalite *..U./asPorth+, care se depune prin evaporarea unei soluii de copal sau alte rini dizolvate ntr!un solvent volatil. 2stzi, din ce n ce mai mult, locul acestor liner!i tip soluie este luat de noi sisteme adezive ce leag amalgamul de dentin Q sisteme 2malgam/ond. 2ceste sisteme trebuie s aib caracteristici duale, avnd n vedere c amalgamul este puternic hidrofob, n timp ce smalul i dentina sunt hidrofile. 2gentul de cuplare utilizate, cu terminaii hidrofobe i hidrofile, este 4!#"?2 *4!metiloxietil!trimelitic anhidrid+. Aegtura slab rmne acea ntre amalagam i adeziv, dar avanta$ul cel mai mare este c sistemele 2malgam/ond sigileaz foarte bine dentina. "le produc un strat adeziv gros, de cca. 0:!1: m, care permite totui ntreptrunderea mecanic a microstructurii de amalgam, crend o puternic intefa. 2dezivii moderni, denumii ,#ultipurpose /onding 2gents- au capacitatea de a uni diferite materiale ntre ele, sau acestea cu smalul i dentina, utilizarea lor crescnd rezistena la fractur a dinilor restaurai, reducnd concomitent i micropercolarea. 2plicarea acestor tipuri de adezivi va urma cu atenie indicaiile fabricantului privind condiionarea structurii dentare i aplicarea adezivului nsui. 2deziviii 2malgam/ond sunt rini autopolimerizabile, care se amestec i se aplic pe pereii cavitii cu o perie mic sau buci de burete. 2dezivii moderni sunt ntr! o singur soluie i sunt fotopolimerizabili. 2tunci cnd profunzimea cavitii las un perete mai mic de 0,5 Q 1 mm, vom avea n vedere protecia termic i mecanic a organului pulpo!dentinar, prin aplicarea de cimenturi *baze+. 2tunci cnd bnuim o deschidere a camerei pulpare, sau peretele despritor este mai mic de :,5 mm, care n acest caz vor avea un efect terapeutic. Cei mai utilizai sunt

146

liner!ii pe baz de Ca>.1 sub form de past& CalxMl, CalxMd' ciment& DMcal, (rocal, sau soluii fotopolimerizabile. (este aceti liner!i, dac spaiul permite, aplicm cimenturi cu rol de baz. "le sunt reprezentate de& ciment B>" tip C#, ciment fosfat de zinc, ciment policarboxilic, cimenturi glassionomere. 2plicarea liner!ilor n cavitile profunde se face cu instrumente speciale *captul cilindric sau sub form de bil+ cu diametru foarte mic, sau cu vrful unei sonde, strict n zona cea mai profund i pe o suprafa ct mic. (repararea cimentului va trebui s urmreasc indicaiile fabricantului, iar manipulparea se va face cu atenie, cu a$utorul fuloarelor de ciment adaptate la mrimea cavitii. Cimenturil sunt foarte adezive att de fuloare ct i de esuturile dentare. De aceea fuloarele vor fi pudrate pentru a le izola n timpul zplicrii i modelrii. deal, dup aplicarea bazelor, rmne o profunzime uniform a cavitii de 1 mm. Celativ recent au aprut glassionomerii modificai cu rini, fotopolimerizabili, care asigur o bun adeziune, o rezisten mecanic, o eliberarea de fluor. "i pot fi utilizai peste un liner Ca>.1 DAC, ntrunind n acelai timp calitile liner!ilor i ale bazelor. D . ?".6 C D" 6)"C2C" H #>D"A2C" 2 C")?2%CFC A>C C% 2#2AG2# ("6?C% C2D ?2E D" CA2)2 2 !2 Calitatea i durabilitatea viitoarei restauraii vor depinde n mare msur0 i de calitatea amalgamului folosit. 2cest material este foarte sensibil i pretenios nc de la preparare, necesitnd parcurgerea unor etape obligatorii n obinerea unor restauraii optime. nstrumentarul i materialele necesare sunt amintite la cavtile de clasa !a.

14:

0. ?C ?%C2C"2 2vnd n vedere c dozarea raportului cantitativ i nu volumetric ntre pulbere i mercur este capital iar excesul de mercur este foarte toxic i degradeaz calitaile mecanice ale viitoarei obturaii, triturarea *amestecarea+ manual cu mo$ar i pistil este astzi contraindicat deoarece& dozarea se face subiectiv, vizual, raportul ntre pulbere i mercur fcndu!se volumetric' triturarea necesit o anumit for i rbdare, fiind consumatoare de energie i timp' n general amalgamul astfel preparat va conine un exces de mercur cu dezavanta$ele amintite. ?riturarea mecanic cu a$utorul aparatelor tip )ilamat a unor capsule metalice sau din material plastic care conin raportul ideal ntre pulbere i mercur este astzi metoda de ales, avnd n vedere avanta$ele pe care le confer. ?riturarea corect a amestecului pulbere Q mercur are ca obiective& dizolvarea unei pri ct mai mari a particulelor din pulbere n mercur ce reprezint o necesitate n formarea matricii cristalelor' ndeprtarea oxizilor de pe suprafaa particulelor din pulbere facilitnd contactul direct ntre acestea i mercur' prin scderea dimensiunilor particulelor se crete suprafaa lor I unitatea de volum, obinnd astfel o amalgamare rapid i complet' meninerea cantitii fazei 0 Q 1 ct mai mic posibil n matricea cristalin' obinerea n final a unei mase de amalgam cu consisten optim ntr!un timp scurt, avnd la dispoziie o perioad de timp suficient pentru inserarea ei n cavitate, burnisare i modelare anatomic.

149

1. #2A2N2C"2 Dup triturarea mecanic, unii autori indic i malaxarea acestuia ca o continuare a procesului de triturare, dei este privit ca o etap dup triturarea manual ea, chiar i dup ce mecanic mbuntete omogenitatea masei i asigur consistena optim amalgamului. "a se poate realiza prin nvelirea amalgamului ntr!o band de cauciuc *dig+ uscat i rularea lui viguroas ntre police i index sau cu a$utorul indexului unei mini pe podul minii opuse. 2ceast etap nu va depi 1!5 secunde. 3.

6)"C2C"2 H C>6D"6)2C"2 2#2AG2#%A% @6 C2D ?2?"

Condensarea amalgamului n cavitate este la fel o continuare a procesului de triturare, a$utnd la finalizarea obiectivelor lui ca i a fenomenului de amalgamare. (entru a transporta amalgamul i a!l aplica la locul i cantitatea dorit avem diferite mi$loace *vezi poza de la cl. +& partea striat a fuloarelor de amalgam' aplicatoare de amalgam cu ambele capete zimate *portamalgamul cu dou capete+' spatule de argint la care amalgamul ader prin contact cu metalul' portamalgam special sub form de sering din plastic sau metal cu piston i arc cu care putem doza o cantitate de amalgam de aplicat i o putem aplica direct avnd n vedere dimensiunea mic a prii sale active. %rmeaz condensarea propriu!zis a amalgamului care are ca obiective& adaptarea amalgamului la pereii cavitii verticale i orizontale ca i la matrice, obiunnd astfel o restaurare omogen, fr goluri' obinerea n masa restauraiei a unui coninut ct mai mic posibil de mercur pentru a!i crete rezistena i a!i scade coroziunea.

144

(rin condensarea optim, mercurul nereacionat este scos la suprafaa cantitii de amalgam instrumentate, prevenind astfel includerea mercurului rezidual ca i formarea unei matrici cristaline slabe. 2cest mercur exteriorizat iniiaz, deasemenea, efectul de unire cu viitoarele cantiti de amalgam inserate deasupra. (rin presiunea utilizat particulele din alia$ *componenta rezistent a amalgamului+, vor fi aduse mai aproape, crescnd procenta$ul acestora i implicit rezistena lor. Condensarea optim poate adapta amalgamul care este un material plastic la pereii i marginile cavitaii, contribuind astfel la asigurarea reteniei i scderea percolrii marginale, mai ales cnd fora de condensare provoac deformri elastice ale dentinei. Condensarea va trebui nceput imediat dup triturare i se va termina n intervalul de timp indicat pentru alia$ul folosit, dar n medie este de 3!4 minute. Dac timpul este depit, cristalizarea va fi prea avansat, nepermind& obinerea unei omogeniti maxime' dezvoltarea unei rezistene maxime' dezvoltarea unei fluiditi minime *creep+' adaptarea optim a materialului la pereii cavitii. Condensarea dup acest interval de timp va crea fisuri n matricea de$a format ce ulterior se pot transforma n adevrate fracturi. @n timpul condensrii, medicul va urmri plasticitatea i uoara umezeal a masei de amalgam. Cnd este o cavitate ntins n suprafa i profunzime vom prepara mai multe porii de amalgam. "nergia aplicat n direcia corect i n zona indicat este factorul ma$or implicat n realizarea obiectivelor condensrii. Condensarea materialului se face prin mai multe tehnici& condensarea normal Q manual cu a$utorul fuloarelor' condensarea pneumatic' condensarea cu a$utorul vibraiilor provocate de dispozitive ultrasonice.

143

(artea activ a acestor fuloare poate avea diferite mrimi i forme& rotund, rombic, piramidal, i diferite angulaii care s faciliteze accesul optim. )uprafaa prii active va trebui s fie neted i regulat. (rima poriune de amalgam, mai moale, se va condensa la nivelul pragului gingival, de!a lungul acestuia cu o for suficient pentru a!l adapta ct mai intim la nivel marginal. Condensarea se va face minuiios i la nivelul marginilor aproximale i la nivelul lcaurilor de retenie printr!o presiune ferm, oriantat att lateral ct i gingival. Deoarece suprafaa n cazul unui fuloar circular crete odat cu ptratul razei, dublarea ei va necesita o for de patru ori mai mare pentru a avea aceeai presiune pe unitatea de suprafa. Cavitatea vertical se umple din aproape n aproape pn la nivelul peretelui pulpar cnd apelm la un fuloar mai mare pentru a face o condensare final a masei de amalgam din aceast zon. %lterior, prin adaptarea de noi porii de amalgam, vom realiza condensarea n poriunea proximal restant i n cavitatea orizontal *cnd exist+.

Ap"icarea @i co de sarea a%a"ga%u"ui 8 ca'i!a!e

13@

Cavitatea se umple cu un uor exces de amalgam, i u%ai cu u )u"oar de %6 se e.erci! presiu i %a.i%e odat ce marginile de smal sunt acoperite. #asa restauraiei din amalgam trebuie s depeasc marginile preparaiei cu cel puin 0 mm, condensarea materialului fcndu!se prin presiuni verticale dar i de balansare. %nii autori indic ca ultimul strat de amalgam s fie mai uscat *prin stoarcerea excesiv a mercurului+ ; strat sugativ, impunndu!se ca acesta s acopere i marginile de smal i s fie condensat cu fuloarele cele mai mari pentru dintele respectiv. 2cest strat servete pentru a absorbi excesul de mercur de la margini i de pe suprafa, i de a adapta amalgamul mai intim la anatomia marginal a cavitii. %lterior, acest strat suplimentar este ndeprtat cu o spatul. Condensarea mecanic sau pneumatic este eficient, necesit un efort mai mic i un timp mai scurt, dar poate leza marginile de smal, iar n cavitile conservative exist riscul unei condensri inadecvate. 4. "?2(2 D" 6"?"B C" */%C6 ).+ 2ceast etap se realizeaz cu instrumente cu partea activ asemntoare cu un ou sau sferic *vezi poza Cl. +, i are printre obiective& o continuare a condensrii, reducnd mrimea i numrul de eventuale goluri att de la margini ct i de pe suprafa' adapteaz mai intim amalgamul la configuraia marginilor externe' condiioneaz obturaia de amalgam n vederea modelrii, aducnd i eliminnd excesul de mercur la marginile caviti. )e utilizeaz o for asemntoare ca la condensare, i se fac micri ferme, mezio! distal i vestibulo!oral. (entru a!i maximiza eficiena, capul instrumentului va trebui s fie ndea$uns de mare pentru ca la micarea final s contacteze cu pantele cuspidiene dar nu cu marginile, obinnd astfel un amalgam mai dens la marginile preparaiei, mai ales cnd folosim alia$e ce conin cupru n cantitate mare.

131

(entru cavitatea vertical, instrumentele de netezire vor avea form de ,coad de castor-. 5. #>D"A2C"2 #>C=>!=%6CE >62AF *C2CD 6G+. Ceprezint redarea anatomiei funcionale a restauraiei (i are obiective multiple& obinerea unei restauraii cu un design cDt mai fiziologic, fr a mpiedica ocluzia sau m(icrile funcionale de lateralitate (i protruzie ale mandibulei, cu un punct de contact de mrime, form (i localizare corect, cu stabilirea unor creste marginale (i ambrazuri fiziologice. marginile obturaiei nu vor fi nici modelate n exces, pentru a nu lsa marginile de smal descoperite, dar nici insuficient modelate ceea ce va produce obturaii debordante. obturaia nu va interfera n nici un fel cu integritatea parodoniului marginal, dimpotriv favorizDndu!i vindecarea (i capacitatea de control a plgii bacteriene. Dac dup aceast manoper constatm defecte ale amalgamului la nivelul marginilor, n aceast faz, nainte de a se contamina cu umezeal, putem aduga n aceste zone amalgam proaspt preparat. #odelarea a a!o%ic a amalgamului se va face cu instrumente ascuite *vezi cavit. cl. +& cuite pentru amalgam, instrumente discoid!cleoid, instrumente .ollenbacL' 2ceste instrumente vor fi acionate cu mi(cri care se fac !o!deau a de pe suprafaa dintelui spre obturaie sau cu marginea lamei instrumentului perpendicular pe zona de legtur dinte!obturaie' o parte din margine se va spri$ini tot timpul pe suprafa a dintelui nepreparat, adiacent marginii cavitii. )pri$inirea instrumentului (i pe suprafaa dintelui, utilizDnd!o ca un plan ghid a$ut la prevenirea unei modelri excesive

13*

a amalgamului la margini (i la obinerea unei continuiti a suprafeei de contur la nivelul marginilor *vezi poza cu modelarea+. Dac se va modela n exces zona ocluzal cu (anuri (i fosete foarte accentuate va rezulta o obturaie puin rezistent, cu margini de amalgam subiri ce se vor (tirbi n timp. =osetele meziale sau distale le vom modela u(or mai profund dect crestele marginale proximale. Dac am modelat excesiv o obturaie peste limita de toleran admis *un defect submarginal mai mic de :,1 milimetri+ aceasta va trebui nlocuit. (e suprafaa ocluzal pentru modelare sunt indicate instrumentele discoid!cleoid, la nceput mai mari apoi mai mici n zonele inaccesibile. Cu matricea pe loc, o atenie sporit vom acorda modelrii crestei marginale (i a fosetei triunghiulare. Cu un instrument ascuit& sond sau .ollenbacL se define(te ambrazura ocluzal, reducDnd astfel pericolul fracturrii cestei marginale n timpul scoaterii matricii. nlimea crestei marginale va fi aproximativ aceea(i cu cea a crestei vecine. Dup ndeprtarea matricii (i la urm a penei expunem (i suprafaa aproximal a obturaiei care va fi neted (i cu un punct de contact evident. Dac la margini este un exces el va fi ndeprtat cu partea lateral a sondei, cu un instrument .allenbacL sau cuit pentru amalgam. Aa acest nivel modelarea se va face ntotdeauna paralel cu marginile utilizDnd suprafaa extern dentar de lDng margine pentru a ghida instrumentul. Aa final se vor evidenia toate ambrazurile, fosetele, crestele marginale, pantele cuspidiene (i (anurile. %nii autori indic o a doua netezire cu fuloare de dimensiuni mai mici p Dn suprafaa obturaiei va avea aspect satinat. (entru amalgamele conven ionale cu procent mic de cupru, aceast manoper poate nlocui etapa de lustruire. *ode"area anatomic este urmat de cea )u cio a"0 pacientul nchizDnd gura n ocluzie centric, dar se va opri cDnd va simi primul contact.

133

Dac cuspidul antagonist crestei marginale refcute contacteaz primul, iar ntre cuspizii vecini (i zonele lor de contact centric este un spaiu, atunci vom scurta din nlimea crestei respective pe o distan egal cu acel spaiu. Dac dup aceast reducere, zonele de contact vecine nu se ating (i cuspizii antagoni(ti crestei nu contacteaz cu ea, atunci zonele de contact prematur se gsecs n regiunea fosetei centrale sau a unei pante cuspidiene ascunse refcute de obturaie. 2ceste zone fie le punem n eviden cu hDrtia de articulaie sau se disting ca fiind strlucitoare. (rin aceast modelare vom cuta s obinem contacte centrice stabile, tripodale, perpendiculare pe forele ocluzale, vectorul forei n ocluzia centric fiind paralel cu axul lung al dintelui. (entru a pune n eviden zonele de interferen n timpul mi(crilor mandibulare apelm la hDrtia de articulaie. Dac aria de contact colorat are o intensitate mai mare sau n centru are o zon argintie, atunci acolo este interferen. Dom modela zona respectiv pDna ce contactul va avea aceea(i tent deschis, continu ca pe dinii vecini. 7. 6"?"B C"2 = 62AF %rmtoarea etap n care se ndeprteaz asperitile (i neregularitile de pe suprafaa amalgamului cu un fuloar ocluzal (i un fir interdentar trecand numai o singur dat prin punctul de contact. 8. = 6 )2C"2 H
A%)?C% C"2.

"ste considerat o etap obligatorie, ca o continuare a model rii, ns care este prea des uitat de ctre medicii stomatologi. Deoarece cristalizarea nu este complet, manoperele de finisare (i lustruire nu sunt indicate n primele 14 de ore. )e urmre(te& ndeprtarea excesuluide amalgam de la marginile obtura iei *margini debordante+ ca (i corectarea celor care sunt supra modelate n deficit, n limitele amintite de :,1 milimetri, asigurDnd o continuitate perfect ntre smal (i obturaia de amalgam prin tehnica de finisare.

135

obinerea unui strat de suprafa relativ inert din punct de vedere galvanic, minimalizDnd astfel corodarea electrolitic, care este un fenomen normal datorit naturii complexe a amalgamului, prin lustruire. ndeprtarea neregularitlor (i a unor eventuale zgDrieturi de pe suprafa, minimalizDnd efectul de ,oboseal- a amalgamului n timpul ciclului masticator. (rin aceasta se formeaz fisuri pe suprafa care pot nainta n interior, se pot uni cu eventuale goluri din obtura ie fie provocDnd adevrate linii de fractur fie crescand posibilitatea de coroziune (i percolare. suprafaa neted confer obturaiei un aspect estetic, (i, de ce nu, (i igienic mpiedicDnd retenionarea resturilor alimentare (i aderarea plcii bacteriene. Dac mai sunt zone de contact premature sau interferene, ele vor fi eliminate fie cu pietre albe cu pulbere din aluminiu, sau cu pietre verzi din carborundum inute perpendicular pe margini (i la viteze mici. Dac marginile sunt n exces sau relieful ocluzal nu este foarte bine conturat apelm la freze de finisat sferice sau flacr obinDnd astfel suprfee (i margini perfect netede. "tapa de lustruire se ncepe cu gume abrazive mai grosiere pDn la cele mai fine, cu periue montate la piesa de mDn folosind paste speciale de lustruit sau apel Dnd la cupe din cauciuc cu paste pe baz de fluor, urmat de un agent puternic de lustruire cum ar fi precipitatul de calciu sau oxidul de zinc. Ditezele de lustruit vor fi mici, n special la gumele cu vDrf, pentru c la viteze mari el se poate dezintegra zg Driind suprafaa amalgamului cu suportul metalic sau poate cre(t temperatura peste 7:: cDnd restauraia sau organul pulpo!dentinar sunt afectate uneori ireversibil. (entru poriunea proximal este abordat numai amalgamul accesibil acestor manopere, adic de la marginile vestibular (i oral (i cel ocluzal fa de punctul de contact, restul fiind inaccesibil dar cu o suprafa neted obinut prin folosirea matricii.

136

CDnd amalgamul este u(or n minus *:,1 milimetri+ sau marginile nu sunt foarte accesibile *caviti conservative+, marginile se netezesc cu discuri de hDrtie. (entru zona aproximal, situat sub punctul de contact, unii autori indic benzi abrazive trecute u%ai o dat prin punctul de contact, dup care sub el sunt mi(cate vestibulo!oral strDns aplicate pe obturaie concomitent cu un agent de lustruire.

N. >/?%C2E = B >6># C" ("6?C% CA2)2 2 !2 %tilizarea rinilor compozite la dinii posteriori a crescut ca o consecin a& dorinei crescute a pacienilor de a avea obturaii fizionomice mai multe' reaciilor din ce n ce mai numeroase i mai puternice de respingere a amalgamului' atitudinii profilactice moderne i sntii orale mbuntite, n special la pacienii tineri. &

6D C2E

Compozitele posterioare rmn o alternativ real pentru cavitile de clasa a !a, pentru o proporie relativ mic din populaie, n special la tineri, pacieni motivai din punct de veere profilactic, cei cu risc cariogen sczut i care i menin un standard ridicat al sntii orale. @n )%2, 2D2 a acceptat cteva materiale compozite ca o alternativ la amalgam dar cu o utilizare limitat n restaurrile conservative de clasa !a i a !a, n absena unui stres ocluzal semnificativ, prin tehnici operative corecte. @n funcie de indicaiile generale amintite, mai putem aminti i indicaii privind dinii& mai mult pe premolari dect pe molari,

13:

privind extinderea procesului carios& sunt mai bune n managementul leziunilor mai mici dect mari, cnd forele ocluzale directe lipsesc sau sunt limitate' mai frecvent pentru cavitile de clasa !a dect pentru cele de clasa a ! a. Datorit noilor materiale compozite i a tehnicilor moderne de utilizare a lor, putem spune c ele sunt indicate n cavitile de clasa a !a& care pot fi corect izolate, unde exist contacte centrice *unul sau mai multe+ pe structura dentar restant. )unt indicate i n situaii clinice multiple, la pacienii care sau dovedit prin antecedente a fi alergici la mercur. (acientul va fi informat nainte despre rezistena limitat n timp a restauraiei i preului de cost mai mare. @n comparaie cu amalgamul tehnica de plasare este sensibil, rigid i de durat. Cinile plastice necesit ca matricea s fie foarte bine conturat i obligator asociat cu o pan pentru a obine un punct de contact acceptabil. Cnd marginile gignivale ale cavitii sunt localizate n cement sau dentin sau n amndou, compozitul ferm ancorat la smalul celorlalte margini are tendina s se contracte la prag n timpul polimerizrii cu apariia unor -goluri- la acest nivel. C>6?C2 6D C2E Caviti de clasa a !a unde ntlnim urmtoarele situaii& toate contactele ocluzale sunt pe compozit, exist zone de stres ocluzal puternic, imposibilitatea izolrii corecte i perfecte, sunt zone profunde subgingivale, dificil de izolat, preparat i restaurat.

139

Ia! de ce es!e o#"iga!or 8 ai !e de a i dica o res!aurare de c"asa a II+a pe di &ii pos!eriori s e'a"u% oc"u2ia pe !ru a de!er%i a !ipu" de )u c&ie oc"u2a" @i de a "oca"i2a 2o e"e de co !ac!are 8 )u c&io a"e %a di#u"are1 )emne clinice ca faete multiple de abraziune, fisuri sau fracturi n smal ne vor contraindica plasarea unor astfel de restauraii. (C"(2C2C"2 C2D ?2? Pri cipii ge era"e 2tunci cnd vrem s nlocuim o obturaie din amalgam care are un tip de preparare convenional *design convenional+ sau cnd pragul gigngival va fi extins i n dentin sau n cement *excepional+ este indicat preparaia convenional ca pentru amalgam, descris mai nainte. Aa acest design vom aduga bizotarea marginilor n afar de pragul gingival n scopul de a avea o mai mare suprafaa de adeziune la smal, obinnd o obturaie ct mai adeziv care s creasc rezistena dintelui i s scad pericolul de percolare. Dac este o preparaie ocluzal anterioar, limea istmului va fi mic pentru a minimaliza forele ocluzale ce vor aciona asupra restauraiei. )anurile ocluzale se vor prepara numai dac sunt defecte, necesitnd o restauraie. 2cest lucru se poate face cu freza nr. 33:, iar dac restaurarea este foarte mic putem apela i la freza nr. 31<. re"a&ie ce !ric @i 8 !i%pu" %i@cri"or

Desig +u" prepara&iei pe !ru res!aurri cu co%po2i! asocia!e cu u de)ec! oc"u2a"

134

)unt diferene conceptuale i de tehnic n prepararea ca'i!&i"or co ser'a!i'e restaurate cu compozit sau ciment glasionomer, fa de cele pentru amalgam. @n definirea noilor principii rmne fundamental crearea unui acces suficient la leziune pentru instrumentare i manipularea ulterioar a materialului. =orma de contur i extensia preventiv din cavitile tradiionale vor fi mai degrab conservative dect preventive. Dechiul principiu de ndeprtare a dentinei infiltrate va fi nlocuit de termenul de %a age%e ! a" "e2iu ii. =orma de retenie si rezistena se vor combina cu finisarea marginilor aprnd astfel termenul de realizare a )or%ei de ade2iu e care nsumeaz caracteristicile preparaiei dentare care cresc adeziunea, i implicit sigilarea i rezistena la dislocare i pierdere a restauraiei. Curirea final va include i co di&io area supra)e&ei de !i are prin tehnici ce vizeaz ndeprtarea resturilor dentinare mpreun cu ,nedoritele- smear ! laMer i biofilme, incluznd microbii reziduali, toxinele i orice agent utilizat n prepararea cavitilor *colorani, particule abrazive+. Ca o regul general, culoarea *nuana+ se alege nainte de aplicarea digi, izolarea de elecie n restaurrile cu copozit ale cavitilorde clasa a !a i a D!a. 2tunci cnd leziunea carioas este primar, i beneficiaz de indicaiile amintite pentru restaurarea cu compozite, vom apela la o prepara&ie co 'e &io a" #i2o!a!. (rezena bizoului asigur& o suprafa mai mare de adeziune, permind o condiionare a capetelor prismelor, crescnd astfel retenia' reduce percolarea' crete rezistena pereilor i a dintelui n general.

133

2vnd n vedere c prismele de smal sunt paralele cu pereii cavitii, se indic o bizotare cu o frez diamantat cu granulaie mare n form de flacr, pe o lime de :,5 milimetri i la un unghi de 45:. Aa pereii ocluzali unii autori indic realizarea acestui bizou numai cnd pantele cuspidiene sunt foarte abrupte i zona de contact smal!compozit nu este localizat n dreptul contactelor centrice interdentare. @n aceste preparaii, de maxim importan este conservarea structurii dentare, prin urmare extensia vestibulo!lingual se face pe ct de puin posibil i nu va fi extins n toate anurile i fosetele de pe suprafaa ocluzal, aici fiind indicai sigilanii. "ste foarte bine ca dup plasarea digi s introducem o pan n regiunea proximal gingival a$utnd la separarea dinilor pentru a compensa& mai trziu grosimea benzii, contribuind astfel la realizarea unui punct de contact optim& absena presiunii pe matrice n timpul plasrii compozitului, n comparaie cu presiunea n timpul condensrii amalgamului, ceea ce explic necesitatea nu numai a unei separaii accentuate prin mpnarea precoce, dar deasemenea atrage atenia operatorului de a verifica spri$inul matricii pe dintele vecin, nainte de plasarea compozitului. @n plus, prezena penei n timpul preparrii cavitii este deasemeni un ghid pentru a preveni supraextensia planeului gingival. CC"2)?F #2CG 62AF @6?C"C%(?F )2% )%/# 62?F E!ape de "ucru 0. Deschiderea procesului carios de pe faa ocluzal accesul se face dinspre ocluzal cnd creast marginal este ntrerupt sau subminat. "l se realizeaz la fel ca la preparaiile pentru amalgam, dar profunzimea axial va fi mai mic, freza nr. 145 acionnd $umtate n dentin

*@@

i $umtate n smal *diametrul de :,< milimetri+ rezultnd o economie tisular superioar. 1. "xereza dentinei infectate urmrete algoritumul descris n partea general este premis s lsm zone de smal sntos dar nesusinut de dentin, ce vor fi cptuite ulterior cu ciment glassionomer *nlocuitor de dentin+. 3. "xtensia preventiv este minimal, urmrind ndeprtarea smalului demineralizat de la marginile cavitii. (e faa ocluzal, atunci cnd sunt fisuri retentive sau anuri afectate le includem n preparaie realiznd caviti conservative ocluzale. Dac anurile sunt sntoase le sigilm. pentru a avea o nchidere marginal bun, pragul gingival, ideal, va trebui s fie reprezentat de smal i s nu fie situat profund subgingival.

4. Cetenia este reprezentat de forma de adeziune amintit, mai exact bizotare marginal, condiionare acid a smalului iIsau a dentinei i utilizarea adezivilor dentinari. pereii proximali vor fi paraleli sau uor convergeni spre ocluzal atunci cnd vrem s suplimentm retenia.

*@1

unghiurile de ntlnire sunt rotun$ite. 5. Cezistena marginile cavitii nu vor fi plasate la nivelul zonelor de contacte centrice. 7. =inisarea pentru cavitile ultraconservative, cnd nu se desfiineaz sau distruge foarte puin din contactul pereilor proximali cu dintele vecin se poate renuna sau se face o bizotare a minima.

Prepara&ie u"!raco ser'a!i' de c"asa a II+a pe !ru co%po2i!

Ca o alternativ la tratamentul restaurativ minimal invaziv, unii autori susin dispozitivele sonice create de firmele SaDo i Divadent denumite )> NICSRSaprox i )>NICSRSmicro. 2ceste sisteme nlocuiesc sistemele rotative convenionale cu dispozitive ce utilizeaz micri oscilatorii produse de aparate sonice de detartra$ SaDo )>6 flex 1::: AI6. "le ar avea urmtoarele avanta$e& din punct de vedere clinic uor de utilizat' din punct de vedere tehnic nu sunt complicate' sunt capabile s prepare margini precise i unghiuri ideale' asigur obinerea unor puncte de contact fiziologice' este evitat lezarea dintelui vecin' se obin rezultate optime funcionale i estetice. )>NICSRSaprox reprezintoluie de ales atunci cnd avem la ndemn i inlaM! urile din ceramic adiacente. nserturile sunt n trei mrimi, au form identic cu inlaM!ul

*@*

corespunztor, sunt diamantate numai pe o fa asigurnd protecia maxim pe dintele vecin.

dup Sa7o nlaM!ul asigur o adaptare perfect a restauraiei n zona sensibil a pragului i un punct de contact fiziologic. 2gentul adeziv este reprezentat de )Mntac )ingle Component *Divadent+, cimentarea inlaM!ului se face cu o rin compozit fluid *?etric!floP+, iar pentru restaurrile extinse i pe suprafaa ocluzal se indic obturarea cu ?etric!ceram. nserturile prefabricate ns, nu se vor putea adapta fiecrei situaii clinice n parte, utilizarea lor n cariile incipiente ducnd la sacrificii inutile de esuturi dentare sntoase. CC"2)?F #2CG 62AF
6?"GCF

Creasta marginal este reprezentat de smal sntos cnd leziunea carioas este la nivelul punctului de contact sau uor sub acesta.

*@3

;1 Ca'i!a!e su# )or% de @a & E!ape de "ucru$ 0. Deschiderea procesului carios pentru a realiza o economie tisular maxim, pstrnd creasta marginal integr, putem s ne crem accesul indirect, deschiznd procesul carios dinspre vestibular sau oral, realiznd astfel o cavitate su# )or% de @a &. aceast situaie terapeutic este favorizat i de un punct de contact strns, punctiform. se lucreaz cu freze sferice mici, diamantate, la turbin n dreptul procesului carios de obicei dinspre lingual *n funcie de evoluia leziunii+ pna simim c am intrat n acesta. dac este necesar, putem lrgi puin accesul pentru a face eficient ndeprtarea dentinei infiltrate i manoperele de inserare a materialului. 1. @ndeprtarea dentinei infectate 3. "xtensia preventiv n aceste caviti ultraconservative, punctul de contact se desfiineaz pe msura afectrii lui de ctre procesul carios. dac acesta este localizat sub punctul de contact integru, vom acorda o mare atenie pragului gingival ce trebuie situat n smal i nu prea mult subgingival. 3. Cetenia implic realizarea formei de adeziune. 4. Cezistena nu ridic probleme deoarece creasta marginal este reprezentat de smal spri$init pe o zon de dentin sntoas, iar restauraia nu este supus forelor ocluzale directe. 5. =inisarea marginilor

*@5

bizotarea pereilor este circumferenial cavitii acolo unde avem un acces optim. se realizeaz cu freze flacr diamantate.

Prepara&ie su# )or% de @a !

?ot n aceste tipuri de preparaii sunt indicate de unii autori sistemele )>NICSRSmicro. )unt indicate n tratamentul precis al leziunilor incipiente, acolo unde nu avem un acces direct& carii aproximale la nivelul sau sub punctul de contact. 2vanta$e& ar fi soluia ideal pentru tratamentul primar datrit ndeprtrii minime a structurii dentare sntoase' suprafaa neted, opus suprefeei active ne conduce n leziunea carioas, spri$inindu!ne pe dinii vecini fr ca acetia s fie afectai' putem aborda procesul carios din mai multe unghiuri. Compozitul restaurativ este reprezentat de ?etric!floP.

*@6

1. (C"(2C2?

A" ?%6"A B2?"

Cestaurarea tunelizat a fost preconizat la nceput ca mi$loc de a expune faa mezial a molarilor primi permaneni aflai n erupie, unui mediu bogat n fluor graie unui tunel realizat pe molarul doi temporar pe faa lui distal. ndicaiile ei s!au extins i la dinii laterali permaneni cnd procesul carios este superficial n smal i dentin. )e pstreaz astfel creasta marginal, conferind dintelui respectiv o mai mare soliditate. De obicei aceste procese carioase sunt localizate n zona retentiv de la acest nivel, ele debutnd la extremitatea apical a punctului de contact. (entru a indica o astfel de preparaie vom face o radiografie retrodentar sau bite! Ping pentru a msura distana fa de camera pulpar i grosimea crestei marginale restante. (entru nceptori, se va prote$a papila gingival prin plasarea unei matrici metalice n dreptul leziunii carioase. E!ape de "ucru$ 0. Deschiderea procesului carios partizanii acestei tehnici recomand un acces ocluzal lsnd intaci 1 milimetri din creasta marginal. se poate ncepe strict la nivelul fosetei de deasupra procesului carios, cu freze sferice diamantate pn a$ungem la $onciunea smal!dentin, dup care, la viteze convenionale orientm freza nr. 33: *cel mai frecvent utilizat+ spre procesul carios. 1. "xereza dentinei infectate urmrete aceleai obiective amintite n situaiile anterioare. se realizeaz cu a$utorul aceleiai freze sau cu freze sferice b sau a . dup depirea procesului carios, n aceast etap se realizeaz i ndeprtarea prismelor de smal de la marginea procesului carios. unde vom realiza ndeprtarea dentinei infiltrate i a prismelor de smal afectate.

*@:

3. "xtensia preventiv, retenia i rezistena cavitatea tunel nu ine cont de dificultatea localizrii procesului carios n sens vestibulo!lingual ceea ce poate avea drept consecin o fragilizare a crestei marginale. alt dezavanta$ ar fi o incapacitate relativ de a controla excizia esuturilor afectate. 2ceast exerez trebuie s permit conservarea de esut dentinar sub creasta marginal de smal, ceea ce nu ntotdeauna este posibil' vom utiliza un material radio!opac pentru a permite o evaluare n timpul vizitelor de meninere. 4. =inisarea marginilor dup realizarea tunelului, dac preconizm o tehnic sandPich *cu acoperirea ocluzal a glasionomerului+ vom realiza o bizotare circumferenial. "xist critici din partea unor autori pentru ca nu este posibil de preparat o cavitate tunelizat al crei scop s fie ndeprtarea real a esuturilor cariate fr a slbi creasta marginal, iar leziunea n smal rmne n mare parte intact dac freza este diri$at numai pentru a face exereza dentinei cariate.

*@9

(C>?"C? 2 (%A(>!D"6? 62C2 @n preparaiile conservative, cu o profunzime maxim dentinar, axial sau pulpar de :,5!0 milimetri este contraindicat chiar i aplicarea de liner sau baz cu scopul de a lsa o suprafa dentinar ct mai mare expus adeziunii. Cnd aceast profunzime crete, nainte de a grava acid i a plasa obturaia, se aplic un strat de liner pentru a nu permite iritaia pulpar. NU sunt permise nici un fel de liner sau baze care s conin B>", deoarece eugenolul interfer cu reacia de polimerizare tinznd s lase materialul moale la interfaa cu acesta. NU este acceptat nici un liner pe baz de varnish, pentru c monomerul din rina compozit l dizolv, iar solventul din varnish interfer cu polimerizarea rinii. 2tunci cnd caria este profund *:,5!0 milimetri pn la pulp+, i bnuim sau chiar exist o expunere pulpar, vom aplica un liner pe baz de hidroxid de calciu n scop terapeutic. (este acesta, dac avem loc, se va aplica o baz din ciment glasionomer fotopolimerizabil *tehnica sandPich sau laminat+ pentru a asigura o izolare i o aderen bun a compozitului. 2tunci cnd caria este medie i nu avem loc pentru baz, n scopul proteciei organului pulpo!dentinar vom aplica un strat subire de liner glasionomer DAC *polimerizare fotoindus+. %na din contraindicaiile utilizrii compozitelor n caviti aproximale era extinderea exagerat a pragului subgingival unde chiar i sistemele noi de adeziune la smal i dentin nu asigur o nchidere marginal perfect, deoarece& izolarea este mult mai dificil, pereii de smal necesari adeziunii sunt subiri sau inexisteni.

*@4

Dac totui sunt nevoii s apelm la astfel e restaurri, n aceste situaii clinice vom plasa un strat subire de glasionomer pe $umtatea pulpar a pragului gingival i pe tot peretele axial. @n cazul unei percolri de!a lungul marginii gingivale, calitile necariogene ale linerului din glasionomer pot oferi protecie mpotriva cariilor recurente.

Ap"icarea #a2ei de ci%e ! g"assio o%er 2(A C2C"2 2C D%A% (e marginile de smal de$a bizotate se aplic diferii acizi *cel mai frecvent acid fosforic+ cu a$utorul unei seringi, periue sau alt tip de aplicator care se las s acioneze 3: de secunde, dup care preparaia se usuc, dar nu un timp mai ndelungat de 0: secunde. Dac condiionarea acid a fost eficient, aspectul smalului va fi alb i puin rugos. Dac nu obinem acest lucru sau suprafaa s!a contaminat cu saliv mai putem relua aplicarea acidului. "ste indicat o aciune mai prelungit a acidului la persoanele n vrst sau la cele care au urmat un regim de fluorizare local sau general sau care provin din regiuni n care fluorul are o concentraie mai mare de :,0 mgO. 2(A C2C"2 #2?C C" Deoarece rina compozit nu reacioneaz la fel ca amalgamul la forele de condensare este important ca grosimea benzii s fie ct mai redus pentru a asigura un punct de contact ct mai strns i ferm. /anda trebuie s fie n contact absolut cu dintele vecin n zona de contact.

*@3

Dac utilizm o matrice i o port!matrice ele vor fi plasate la fel ca la obturaiile din amalgam dup care vom introduce pana la nivelul pragului gingival. %n sistem alternativ pentru band este utilizarea unui dispozitiv care s permit transmiterea luminii prin plasarea unei matrici i a unei pene din plastic transparente. /enzile din celuloid nu sunt indicate avnd n vedere c sunt prea groase i nu se pot modela, prin folosirea lor neavnd nici un avanta$ din moment ce cavitatea aproximal este umplut prin cantiti mici de material, polimerizate succesiv. Dimpotriv, aceste benzi din acetat se deformeaz foarte uor, i pot fi deplasate n timpul aplicrii penelor interdentare sau a condensrii materialului. Cheia realizrii suprafeelor de contact n obturaiile de clasa a interdentare. Dac pana este inserat pasiv compozitul poate s se insinueze ntre matrice i marginea gingival a cavitii inducnd puncte de contact deschise. (entru cavitile #>D putem folosi o bend metalic tip ?offlemire cu o grosime de 15 sau 39 m, care este elastic dar n acelai timp i rigid. "a poate fi premodelat ca n cazul amalgamului dar asociat cu dou pene pentru a compensa corect dou diametre ale benzii. "xist i matrici din celuloid preconturate, adaptabile la port!matrice ?offlemire de dimensiuni mici sau parte a unui sistem unic circumferenial denumit ?ranslite sau 2nta #atrix. !a din compozit rezid n aplicarea foarte ferm i strns a penelor dup inserarea lor n ambrazurile

6)"CE 2 C>#(>B ?%A%

Dup fixarea matricii vom asigura o sigilare marginal eficient prin aplicarea sistemului adeziv amelo!dentinar *primer T ageni adezivi amintii la cavitile de clasa ! a+. )igilarea marginal este dependent de& interrelaia complex dintre dinte i obturaie n timpul contraciei volumetrice a rinii provocat de polimerizre'

*1@

adaptarea i aderena ei la esuturile dentare' rezistena la tensiune a substratului reprezentat att de forma i dimensiunea cavitii ct i de forma marginilor ei. 2. #2?"C 2A" C>#(>B ?" C% (C BF =>?> 6D%)F Dac utilizm compozite cu priz fotoindus, agentul adeziv va fi plasat n cavitate cu o perie, burete sau bulete de vat, ntr!un strat fin. )e va evita acumularea lui la contactul benzii cu pragul cervical pentru a nu afecta nchiderea marginal tocmai n aceast zon. "ste indicat suflarea acestui strat pentru a!i asigura o grosime mic i uniform. "l este apoi polimerizat cu o surs luminoas timp de 1:!4: secunde. 2ducerea materialului n cavitate se poate realiza cu spatula, sau mai bine, pentru a evita includerea unor goluri de aer, cu dispozitive tip sering sau pistol. nserarea materialului propriu!zis se face prin tehnica tridirecional, care anuleaz vectorii de contracie din timpul prizei. ntroducem doar o mic cantitate de compozit, mai ale cnd am utilizat o band metalic. 2ceast cantitate va fi plasat de!a lungul pragului gingival i pe unul din pereii verticali aproximali pentru a reduce contracia de polimerizare mai ales la acest nivel, sursa de lumin venind din direcia opus. 6u aplicm prima cantitate strict pe prag pentru c vectorul contraciei de polimerizare va desprinde compozitul de la acest nivel. (rima cantitate va avea o grosime de :,5 mm i va fi polimerizat cel puin 4: de secunde. )e pune o a doua cantitate tot la prag, pentru a!l nchide, i pe peretele opus, dar nu n grosime mai mare de 1 mm, polimeriznd timp de 1: de secunde. %ltima cantitate va obtura uor n exces cavitatea aproximal pana la marginile ocluzale ale cavitii ocluzale. Dac exist i o cavitate adiional ocluzal, aceasta se va umple mpreun cu 0I3 ocluzal a cavitii aproximale. 2poi, cu fuloare mici sferice sau sub form de ou, se modeleaz anatomia ocluzal cu ambrazura respectiv i creasta marginal vecin.

*11

mediat dup ce a fost polimerizat i acest ultim strat putem trece la finisarea suprafeei. #2?"C 2A" C>#(>B ?" 2%?>(>A #"C B2/ A" Dac folosim un compozit autopolimerizabil, modul cel mai indicat de inserare pentru a obine o restaurare omogen este cu a$utorul unei seringi. 2dezivul amelo!dentinar se amestec conform instruciunilor i se aplic n cavitate dup aceeai tehnic. 2poi se prepar compozitul i se umple cavitatea uor n exces, ateptnd cel puin 3 minute dup ce materialul martor a fcut priz. %lterior se ndeprteaz matricea i penele, dup care se controleaz calitatea restauraiei. Dac sunt necesare noi aplicaii, le facem acum, cnd suprafaa compozitului nu a fost contaminat. (entru res!aurarea prepara&ii"or su# )or% de @a & se adapteaz pana i matricea la peretele aproximal care a rmas integru, cavitatea de acces rmnnd liber pentru inserarea adezivului, a compozitului i a razelor luminoase n vederea polimerizrii. #atricea i pana vor fi o#"iga!oriu transparente n cazul utilizrii compozitelor cu priz fotoindus. @n aceste caviti conservative putem apela pentru restaurarea lor numai la cimenturi glassionomer auto! sau cu priz fotoindus. @n res!aurarea pe !ru ca'i!&i"e !u e"i2a!e se aplic cimentul glassionomer cu priz auto!indus prin tupuire, pn la nivelul orificiului procesului carios, care este acoperit cu banda foarte bine adaptat la acest nivel. @n tehnica sandPich, glassionomerul rmne pn la nivelul $onciunii smal! dentin, peste aplicndu!se un strat de compozit cu priz fotoindus.

*1*

#>D"A2C"2 H

= 6 )2C"2

Compozitele convenionale, dup lustruire las o suprafa poroas, avnd n vedere c n timpul acesteia particulele de ncrcare *filler+ sunt abrazate mai mult decat suprafaa. =inisarea primar ca i modelarea se pot face cu pietre diamantate de granulaie fin sau mai bine cu freze din carbur pentru finisat, cu 01 sau 1: de lame tietoare. (entru a nu atinge smalul i a nu crete temperatura foarte mult n compozit, modelarea se face la viteze convenionale. "xcesul de compozit de la marginile aproximale ale cavitii este ndeprtat cu o frez din carbur cu 01 lame i discuri abrazive. Gume conice albe pot fi ulterior utilizate n prezena apei. "xcesul de la prag se ndeprteaz cu a$utorul unui bisturiu cu lam curb dup care putem folosi strips!uri adezive, inute ntotdeauna gingival de punctul de contact. #ai putem folosi iniial pietre diamantate de diferite forme, cu granulaie fin *dimensiunea particulelor 4:+ sau superfin *dimensiunea particulelor 05+ la viteze mici sau moderate, printr!o micare de tergere i spraM constant de ap. 2tunci cnd aceste pietre sunt urmate de discuri ncrcate cu 2l 1>3 se obin cele mai netede suprafee, n special pentru compozitele microfill i hibride. %nii autori indic plasarea unei rini de sigilare mai puin vscoas peste suprafaa ocluzal, asigurnd o etaneitate i o suprafa de compozit superioar. Cestaurarea i smalul vor fi curate, condiionate acid 3: de secunde i bine izolate. )e aplic sigilantul ntr!un strat subire i se polimerizeaz luminos timp de 3: de secunde.

*13

TRATA*ENTUL

LEZIUNILOR

CARIOASE

CA7ITARE

LOCALIZATE PE (EGELE APROKI*ALE N ZONA (RONTALA

2ceste leziuni carioase se dezvolt pe feele aproximale *suprafee netede+ ale

dinilor frontali mai ales cnd exist un punct de contact foarte strns, incongruene dento!alveolare situaii ce mpiedic autocurirea, curirea artificial i accesul salivei, sau la pacieni cu stare de igien precar. @n funcie de stadiul de evoluie lezional i gradul de distrucie tisular se pot ntlni urmtoarele situaii clinice& leziuni carioase punctiforme' leziuni carioase care submineaz iIsau ntrerup creasta marginal' leziuni carioase ce au distrus unghiul incizal. Cavitaile care rezult n cursul tratamentului acestor leziuni se clasific in& a. Ca'i!a&i de c"asa a III+a$ care rezult n urma tratamentului unui proces carios cu evoluie la nivelul feelor proximale ale dinilor frontali, )r a)ec!area unghiului incizal' b. Ca'i!a&i de c"asa a I7+a$ care rezult n urma tratamentului unui proces carios sau a unei leziuni traumatice la nivelul feelor aproximale ale dinilor frontali, care a dis!rus unghiul incizal. & carii primare cavitare' carii recurente adiacente unor obturaii mai vechi *ciment silicat sau compozit+' pacieni cu igien oral satisfctoare. C>6?C2 6D C2E & leziuni carioase necavitare'

6D C2E

*15

C>6) D"C2E

G"6"C2A"&

"tapa restaurativ a leziunilor carioase localizate n zona frontal ridic probleme legate de acces, retenie i fizionomie. Desc3iderea procesu"ui carios @n ceea ce privete realizarea accesului ctre corpul leziunii la dinii frontali se pot ntlni urmtoarele situaii& acces direct n cazul lipsei contactului cu dintele vecin *treme, diastem, leziuni carioase n oglind, absena dintelui vecin, etc.+, sau cnd procesul carios s!a extins pe una din feele vestibular sau palatinal ale dintelui' acces indirect prin ntreruperea crestei proximale de smal la nivelul de proiecie a leziunii carioase' n cazuri excepionale, cnd procesul carios a evoluat ctre faa vestibular a dintelui, pstrnd un strat considerabil de esut dentar indemn nspre oral, accesul se va realiza dinspre vestibular. )e poate facilita accesul direct prin %e!ode de separare a dinilor, care pot fi rapide i lente& 0. #etode de separare lent metode mult mai puin agresive pentru parodoniu, constau n interpunerea la nivelul punctului de contact a unor materiale *noduri realizate n $urul punctului de contact din fir de bumbac, pene din lemn de santal sau laminaria, etc.+, care i mresc volumul prin mbibare cu saliv. 2cestea lsate n poziie pentru un interval de 14 ore reuesc obinerea unui spaiu de aprox. 0 mm ntre dini, suficient pentru a instrumenta cavitatea.

*16

Separare "e ! pri )ir de #u%#ac 9A? sau pa de "e% 9I? 1. )epararea rapid include dou variante& cu pierdere de substan dentar' fr pierdere de substan dentar. metoda cu pierdere de substan dentar *slice!cut+, este mutilant, nu respect principiul economiei de esut dentar, folosindu!se doar n protetica dentar, la prepararea substructurilor organice la nivelul feelor aproximale. separarea fr pierdere de substan dentar implic utilizarea unor dispozitive numite separatoare *tip vorM+ care sunt aplicate la nivelul punctului de contact i activate realizeaz un spaiu ntre dini ce permite accesul la leziune cu instrumente foarte fine. 2ceste metode rapide de separare sunt destul de traumatizante pentru parodoniu i folosite incorect pot determina chiar luxarea sau fracturarea dintelui n alveol.

Separa!or !ip I'orU

recomandat este combinarea metodelor lente de separare cu cele rapide, care confer un rol nou dispozitivelor, de menintor de spaiu pe timpul preparrii cavitii.

*1:

Deschiderea procesului carios se realizeaz n turaii nalte, cu freze de carbur sferice nr. b, a, 0 sau 1, dimensiunea fiind n funcie de extinderea cariei sau a restauraiei defectuoase.

E.!e sia pre'e !i' Einnd cont de principiul eco o%iei !isu"are, i din considerente de fizionomie, de retenie i rezisten extensia preventiv nu se realizeaz n aceste cazuri. )ingura precauie care trebuie luat este ndeprtarea zonelor de smal friabil. =orma de contur nu va trebui s includ ntreaga arie de contact, s nu se extind spre faa vestibular i nici subgingival. E.ere2a de !i ei i )ec!a!e @ndeprtarea dentinei infectate se recomand a se efectua cu instrumentar manual, evitndu!se utilizarea abuziv a instrumentarului rotativ. )e vor ndeprta doar acele poriuni de dentin infectat, pstrndu!se dentina afectat n scopul conservrii unei zone ct mai mari din peretele axial, eventual apelndu!se la coafa$ indirect. Re!e &ia ntruct restaurrile acestor tipuri de leziuni se realizeaz cu materiale fizonomice, prin tehnici adezive, va prima ecomonia tisular n detrimentul obinerii unei forme retentive a cavitii. Cnd evoluia leziunii carioase nu a distrus unghiul incizal, design!ul cavitii va fi sub forma unei casete triunghiulare cu urmtorii parametrii geometrici& vrful orientat ctre incizal'

pragul cervical n linie dreapt sau urmrete conturul papilei *uor convex+'

*19

pereii laterali *vestibular i oral+ divergeni spre peretele parapulpar' ntlnirea ntre perei n unghiuri rotun$ite, bine exprimate' peretele axial paralel cu faa proximal' unghiul incizal bine exprimat' (entru creterea reteniei se poate prepara un ant la nivelul peretelui gingival cu o frez a sferic, n turaie convenional, :,1 mm intern fa de $onciunea amelo! dentinar, cu o profunzime de :,15 mm *o $umtate din diametrul frezei+, limea fiind variabil de la :,15 mm la 1 mm. )e poate prelungi uor spre vestibular i oral.

E"e%e !e"e de re!e &ie "a ca'i!a!ea de c"1 a III+a1 @n cazul leziunilor ce au distrus unghiul incizal sau cnd se utilizeaz materiale fizionomice neadezive *cimenturi silicat+ cavitatea va avea un design mai retentiv, fiind

*14

necesar suplimentarea reteniei prin crearea unei extensii a acesteia pe faa oral. @n acest caz, forma de retenie va reprezenta un compromis ntre prioritile fizionomice i necesitile de retenionare a materialului. @n anumite cazuri se poate suplimenta retenia prin aplicarea de pivoi dentinare. (ivoii dentinari sunt dispozitive metalice prefabricate din diferite alia$e *oel aliat, titan, argint!paladiu, aur!platin+, i care se pot agrega la dentin prin& cimentare' friciune' nfiletare. @n urma agregrii lor solide formeaz cu dentina un corp comun, rezultatul fiind creterea suprafeei de friciune cu materialul de restaurare, mbuntind retenia. 2plicarea pivoilor se va face cu piesa de mn cu reductor de turaie. Din punct de vedere biomecanic, n cazul utilizrii pivoilor dentinari se vor avea n vedere dou specte& relaia pivot!material de restautrare' relaia pivot!substructur dentar. )tudiile au demonstrat ca pivoii se comport n masa materialului de obturaie ca nite ,goluri-, cu consecine negative asupra rezistenei acestuia, crescnd probabilitatea apariiei fisurilorIfracturilor. =riciunea ntre pivoi i material este asigurat pe de o parte de nsi suprafaa pivotului *macroretenie+, iar pe de alt parte de elementele de microretenie de pe suprafaa acestuia *striuri, crampoane, anuri,etc.+. Dac viitoarea restaurare va suporta stres ocluzal, unii autori recomand ndoirea n unghi drept a pivoilor ceea ce amelioreaz comportamentul biomecanic al acestora. Cu toate c exist sisteme care asigur agregarea pivoilor la dentin prin nfiletare, acest lucru nu este recomandabil datorit probabilitii crescute de apariie a microfracturilor n dentin la inseria lor.

*13

6umrul pivoilor aplicai va fi apreciat n funcie de gradul de distrucie i elementele de retenie ce pot fi preparate n structura dentar restant. 2legerea zonei i direciei de inserare a pivoilor se va face n funcie de& direcia probabil de dislocare a obturaiei, pe ct posibil axul de inserie sa fie perpendicular pe aceasta *se poate obine i prin ndoirea pivotului+' pivotul trebuie s fie ancorat cel puin 1 mm n dentin i cel puin 1 mm n masa de material de obturaie *drill!ul i pivotul sunt precalibrate n acest scop+' suprafaa dentinar disponibil *n cazul aplicrii mai multor pivoi distana dintre acetia trebuie s fie de cel puin 0 mm+' la nivelul pragului cervical acetia vor fi inserai, pe ct posibil la mi$locul distanei dintre $onciunea amelo!dentinar i camera pulpar. Dac agregarea va include i dentina radicular, direcia de inserie a pivotului va fi paralel cu suprafaa extern a rdcinii. 2precierea reperelor fcndu!se pe baza examenului radiologic.

distana minim de la pivot la $onciunea amelo!dentinar trebuie sa fie cel puin 0mm' direcia de inserie a pivoilor poate fi diferit, n funcie de necesitile biomecanice'

**@

n cazul utilizrii unor materiale de obturaie fizionomice translucide centrarea pivotului n sens vestibulo!oral se va face astfel nct acesta sa nu transpar prin obturaie. Re2is!e &a @n cazul leziunilor carioase care nu intereseaz unghiul incizal, rezistena nu ridic probleme deosebite. Dac leziunea prin evoluie a distrus unghiul incizal, trebuie acordat o atenie deosebit rezistenei, n special la nivelul incisivilor mandibulari. 2sigurarea rezistenei n acest caz va ine seama de necesitile fizionomice, recomandndu!se tehnicile de restaurare adezive tip sandPich, cu cimenturi glassionomer i compozit.

(i isarea %argi i"or Deoarece se indic tehnici de restaurare adezive, bizotarea este necesar pentru& asigurarea a unei suprafee mari de contact la interfaa smal!obturaie' minimalizarea percolrii marginale' asigurarea unei treceri cromatice graduale spre smal. /izotarea se indic a se realiza circumferenial cavitii, sub un unghi extern de 7::, pe o lime de :,5!0 mm *pentru pereii vestibular i oral+ cu o piatr diamantat flacr, iar marginea gingival se va bizota cu bizotatoare de prag.

**1

. ?C2?2#"6?%A A"B %6 A>C C2C >2)" D" (" ="E"A" 2(C>N #2A" 2 D 6E A>C =C>6?2A (C 6 ?".6 C 2D"B D" 0. (C"(2C2C"2 C2D ?FE
6C B2A

@6 C2B%A A"B %6 A>C C2C >2)" C" 6% 2% D )?C%) %6G. %A

I s!ru%e !ar$ freze sferice& extradure nr. b, a, 0,1' oel nr. b, a, 0,1' toporiti dentin nr. 9 Q3 Q11' dli nr. 8 Q95 Q1b !7' sau 01 Q95 Q5 Q9' excavatoare sau linguri /lacL' pietre diamantate efilate' instrumentar i materiale pentru izolare' separatoare *opional+. ETAPE DE LUCRU 0. zolarea& preferabil cu dig, n absena ei prin asocierea materialului moale *comprese sau rulouri+ cu izolarea intrasulcular' plasarea aspiratorului de saliv. 1. Deschiderea procesului carios se realizeaz cu freze sferice din carbur, b, 0 sau 1, n turaii nalte orientate pependicular pe faa oral a dintelui. @n aceast etap realizndu!se i forma de contur a cavitii, precum i plasarea peretelui parapulpar la o profunzime de :,85 mm'

***

n condiiile n care exist acces direct acesta const n ndeprtarea smalului subminat de la marginile cavitii' n condiiile n care nu exist un acces direct se va realiza deschiderea procesului carios de pe faa oral a dintelui prin ntreruperea crestei proximale la nivelul de proiecie al leziunii. 2mplitudinea deschiderii va fi dictat de dimensiunea procesului carios.

Desc3iderea procesu"ui carios 3. "xereza dentinei infectate& se realizeaz de preferin cu instumentar manual, cu freze sferice din oel la turaii convenionale sau prin combinarea acestora' se va face limitat, doar pentru dentina infectat, fr a deplasa peretele axial *parapulpar+ n profunzime' 4. "xtensia preventiv& va respecta principiile descrise la nceputul acestui capitol' 5. Cetenia& n acest caz, date fiind calitile adezive ale materialului de restaurare, i condiionarea acid nu mai este necesar realizarea elementelor clasice de retenie' pentru preparaiile mici, pereii pot fi chiar divergeni ctre exterior' 7. Cezistena& nu prezint particulariti deosebite deoarece aceste zone nu sunt supuse forelor directe ocluzale'

**3

din motive de fizionomie, nu se scurteaz pereii subiri, cu condiia cptuirii lor cu nlocuitori de dentin. 8. =inisarea marginilor bizotarea pereilor vestibulari i oral cu pietre diamantate efilate, respectnd regulile descrise n prima parte a acestui capitol. pragul cervical se bizoteaz doar atunci cnd acesta este supragingival. 9. Curirea final splarea cavitii cu ser fiziologic sau ap steril urmat de uscare acesteia cu bulete de vat sterile iIsau spraM de aer.

1. (C"(2C2C"2 C2D ?FE


6C B2A

@6 C2B%A A"B %6 A>C C2C >2)" C" 2% D )?C%) %6G. %A

INSTRU*ENTAR similar celui descris anterior. E!ape de "ucru$ 0. zolarea& se realizeaz similar metodei descrise anterior' 1. Deschiderea procesului carios abordarea se va face dinspre incizal, leziunea oferind un acces direct' 3. "xereza dentinei infectate&

**5

similar

metodelor

de$a

descrise,

se

indic

special

utilizarea

instrumentarului de mn' 4. "xtensia preventiv& nu se realizeaz innd cont de pierderea masiv de esut dentar indus de leziune' 5. Cetenia& plasarea peretelui axial la :.5 mm de $onciiunea amelo!dentinar' ideal, peretele parapulpar este indicat a fi realizat uor convex astfel nct s se asigure o profunzime uniform *prin instrumentare iIsau obturaie de baz' suplimentarea reteniei se poate face prin plasarea pivoilor dentinari, sau realizarea unui an de retenie la nivelul peretelui gingival cu o frez sferic a la o profunzime de :,15 mm *0I1 din diametrul frezei+. 7. Cezistena& n ceea ce privete structurile dentare restante, o preparaie ct mai conservativ va asigura un minim de rezisten a acestora' utilizarea tehnicilor de grava$ acid i a sistemelor adezive faciliteaz stabilirea unor legturi intime ntre materialul de restaurare i structurile dentare restante realizndu!se astfel o ranforsare a dintelui. 8. =inisarea cavitii& se vor bizota marginile de smal ale cavitii cu o frez diamantat efilat, acionat n turaii convenionale de!a lungul ntregului contur al cavitii, bizoul respectnd parametrii descrii la nceputul acestui capitol. 9. Curirea final& se realizeaz prin irigarea preparaiei cu soluii izotone sterile sau ap steril dup care se usuc cu $et de aer iIsau bulete de vat sterile.

**6

. ?C2?2#"6?%A A"B %6 A>C C2C >2)" D" (" ="E"A" 2(C>N #2A" 2 D 6E A>C =C>6?2A (C 6 ?".6 C 6"2D"B D" 2ceste preparaii sunt indicate atunci cnd refacerea pierderii desubstan se va face cu cimenturi silicat. dup unii autori *sturdevant, baum+ n cazul leziunilor carioase reduse, localizate pe feele distale ale caninilor refacerea pierderii de substan se poate face i cu amalgam. @n cazul n care procesul carios evolueaz i pe suprafaa radicular, design!ul prepariei va include i elemente descrise la capitolul tratamentului leziunilor carioase cervicale. 0. (C"(2C2C"2 C2D ?FE

@6 C2B%A A"B %6 A>C C2C >2)" C" 6% 2% D )?C%) %6G. %A

6C B2A *C2D ?FE D" CA. 2

! 2+

I s!ru%e !ar$ freze sferice& extradure nr. b, a, 0,1' oel nr. b, a, 0,1' toporiti dentin nr. 9 Q3 Q11' dli nr. 8 Q95 Q1b !7' sau 01 Q95 Q5 Q9' excavatoare sau linguri /lacL' pietre diamantate efilate' instrumentar i materiale pentru izolare' separatoare *opional+. ETAPE DE LUCRU 0. zolarea, deschiderea procesului carios i exereza dentinei infectate& se realizeaz n mod similar tehnicilor adezive. 1. "xtensia preventiv&

**:

marginile cavitii vor circumscrie aria de contact fiind plasate la nivelul ambrazurilor, cu economie maxim de esut dentar.

3. Cetenia& se asigur prin plasarea peretelui axial la o profunzime minim de :,5 mm de $onciunea amelo!dentinar, suprafaa lui fiind paralel cu suprafaa proximal. )e realizeaz cu freze sferice a sau b convenional sau cu toporiti de dentin' convergena pereilor laterali ctre exterior i accentuarea unghiurilor de ntlnire dintre acetia i peretele axial care se realizeaz cu a$utorul unei freze sferice a sau b prin micri de translaie de!a lungul unghiurilor de ntlnire dintre perei' accentuarea unghiului incizal cu o frez sferic b i deplasarea acestuia :,5 mm ctre marginea incizal' realizarea unui an suplimentar de retenie la nivelul peretelui gingival cu o frez sferic a la limita dintre acesta i peretele axial, avnd o orientare paralel cu conturul peretelui axial, o profunzime de :,15 mm i o lungime, putndu!se extinde i pe pereii vestibular i oral' condiia unei bune retenii este i conservarea ct mai mult din creasta marginal de smal. 4. Cezistena& nu ridic probleme. 5.=inisarea cavitii& nu se realizeaz bizotarea marginilor deoarece ntlnirea optim .dintre materialul de obturaie neadeziv i prismele de smal se face ,cap la cap-. 7. Curirea final& acionate n turaie

**9

se realizeaz similar cu tehnicile adezive.

1. (C"(2C2C"2 C2D ?FE

@6 C2B%A A"B %6 A>C C2C >2)" C" 2% D )?C%) %6G. %A

6C B2A *C2D ?FE D" CA. 2

D!2+

"tapele sunt similare celor descrise mai sus, cu excepia reteniei, creia i se va acorda o atenie deosebit. )uplimentarea reteniei n aceste situaii se face prin& plasarea pivoilor dentinari' realizarea unei caviti suplimentare de retenie pe faa oral a dintelui, cu a$utorul unor freze coninvers, la o profunzime de :,5 mm sub $onciunea amelo! dentinar. =orma acestei caviti va fi de ,coad de rndunic-, iar istmul ce unete cele dou caviti va avea o amplitudine de aproximativ 0I3 din diametrul maxim al cavitii de retenie' realizarea unui pu dentinar cu profunzime de 1 mm n grosimea marginii incizale. . (C>?"C? 2 (%A(> ! D"6? 62C2 naintea efecturii grava$ului acid iIsau aplicrii materialului de restaurare, organul pulpo!dentinar trebuie prote$at prin aplicarea unui liner. n lipsa unui liner, fie acidul, fie nsi materialul compozit pot determina iritarea pulpei dentare. Din categoria lineri!lor, eugenatul de zinc nu se utilizeaz n asociere cu o rin deoarece eugenolul din compoziia sa interfer cu reacia de polimerizare a ma$oritii rinilor i tinde s lase un strat moale de rin la interfaa dintre aceasta i liner. Deasemeni, nu se accept nici utilizarea unui varnish ca liner deoarece componenta monomer a rinii l dizolv, ndeprtnd astfel stratul protector. Aa rndul su solventul din varnish interfer cu polimerizarea rinii.

**4

ndicaia de elecie ca liner de protecie o are baza de hidroxid de calciu, care se aplic n strat subire pe peretele parapulpar. 2cidul fosforic utilizat n tehnicile de grava$ acid, a$uns n contact cu hidrixidul de calciu poate dizolva o parte din acesta, impunnd ulterior completarea sau reaplicarea lui. ?ehnicile de ultim or recomand ca liner un material din clasa glasionomerilor fotopolimerizabili, acesta prezentnd o aderen crescut la dentin, putnd fi gravat acid, dar necesitnd ndeprtarea lui din reteniile cavitii. Ca liner se mai pot folosi cimenturile fosfat de zinc, cimenturile policarboxilice. 2plicarea liner!ului, indiferent de ce tip este, se face cu a$utorul unor fuloare de ciment *captul activ sferic+ foarte fine *DMcalon+. curirea final a cavitii complet. Cecomandarea n cazul tuturor rsinilor fie ele acrilice unfilled sau compozite este de a se utiliza nainte de aplicarea materialului tehnica de grava$ acid. 2ceasta se recomand chiar dac grava$ul acid nu are scopul de a mri retenia. n aceste situaii, grava$ul acid ofer o adaptare mai intim la nivelul marginilor diminund astfel microscurgerile marginale i prin aceasta mpiedicnd apariia colorrii marginilor indiferent de rina utilizat. Dup cum se tie, toate materialele de restaurare de tip rin sunt iritani pulpari. 2stfel n caviile unde este prezent o cantitate minim de rin nu exist spaiu suficient pentru a aplica un liner. Darnish!ul nu reprezint o alternativ deoarece monomerul din compoziia rinii !l dizolv, eliminnd astfel bariera de protecie. Deasemeni solventul din compoziia varnish!ului interfer cu polimerizarea rinii. n asemenea situaii se prefer aplicarea direct a rinii n caviate, stratul dentinar pn la camera pulpar avnd o grosime suficient. . "?2(2 D" C"C>6)? ?% C" #>C=>A>G C2 ) =%6C? >62A2 6 C2B%A C2D ?2? A>C D" CA2)2 ) D Dintele trebuie s fie izolat i

"xist dou tehnici de reconstituire morfologic i funcional cu materiale de obturaie fizionomice&

**3

0. ?ehnica de inserare n bloc a materialului de restaurare. 1. ?ehnica de inserare n straturi a materialului de restaurare. (rima tehnic se aplic n cazul materialelor compozite cu priz chimic *auto! polimerizabile+, n timp ce a doua tehnic se poate realiza n cazul rinilor compozite foto!polimerizabile. ndiferent de tehnica de obturare utilizat, trebuie respectate cteva reguli generale& utilizarea digi *mi$loc de izolare de elecie+ sau a oricrui alt sistem de izolare *comprese, rulouri de vat, drM tips asociate cu aspiratorul de saliv+' curirea cavitii preparate *apa oxigenat este soluia universal+ de resturi de dentin, saliv, snge' protecia organului pulpo!dentinar prin aplicarea unui liner. Cel mai frecvent utilizat liner este cel pe baz de hidroxid de calciu *DMcal+' refacerea morfologiei coronare implic utilizarea obligatorie a unui mi$loc de contenie i conformare a materialului de restaurare pe perioada prizei primare. Din arsenalul de mi$loace de contenie i conformare se alege cel mai potrivit cazului respectiv& matrici de celuloid, cape de celuloid sau semicape adaptate cervical cu a$utorul ic!urilor de lemn sau materiel plastic transparent. se prefer manipularea i inserarea materialului n cavitate cu a$utorul instrumentelor din plastic, sau a celor din metal care se vor folosi numai n acest scop pentru a evita contaminarea materialului de restaurare cu eventuale resturi ale altor materiale rmase pe instrument sau cu oxizii metalici formai la suprafaa acestuia n urma sterilizrii. prepararea i aplicarea materialului n cavitate trebuie s respecte algoritmul indicat de productor pentru fiecare tip de compozit. finisarea obturaiei n aceeai edin se face , n mare- att ct s nu interfere ocluzia, iar lustruirea se va face ntr!o edin ulterioar cu

*3@

instrumentele de finisat i lustruit cunoscute sau cu cele indicate n mod special de productor *de obicei acestea sunt livrate mpreun cu materialul+. ?".6 C2

D" 6)"C2C" 2 #2?"C 2A%A%

6 /A>C

)e preteaz materialelor compozite autopolimerizabile. n uzul curent se afl "vicrol tip pulbere ! rin' "vicrol tip past ! past Composite 3# tip past ! past.
6)?C%#"6?2C H #2?"C 2A"

fir retractor pentru a pune n eviden sulcusul gingival' mi$loace de contenie i conformare a materialului pe timpul prizei primare *benzi de celuloid, cape conformatoare sau semicape+' pene de lemn *ic!uri+ pentru meninerea i o mai bun adaptare a la nivel cervical' spatul de plastic pentru aplicarea materialului n cavitate' hrtie de articulaie pentru depistarea contactelor premature' benzi abrazive i discuri abrazive pe suport de celuloid sau carton montate pe mandren, pentru ndeprtarea excesului de material de la marginile cavitii' (entru finisarea i lustruirea obturaiei, care se va face ntr!o edin ulterioar sunt necesare discuri abrazive cu granulaii foarte fine, gume de lustruit,etc. E!ape de "ucru 0. 2legerea culorii, la lumin natural, cu dinii umezii de saliv' 1. zolarea se aplic mi$loacele de izolare a dintelui *diga sau rulouri +' matricii

*31

se aplic firul retractor la nivelul sulcusului gingival' 3. #ordansarea acid peria$ profesional *ndeprtarea plcii bacteriene pentru favorizarea atacului acid+' se aplic gelul acid cu un penson de unic folosin, la nivelul marginilor de smal oral i vestibular' grava$ul acid se face timp de maxim 0 minut dup care se spal cu $et de ap cel puin 3: de secunde. Din acest moment dintele nu trebuie s se contamineze cu saliv. ndeprtarea acidului *splare cu $et de ap timp de cel puin 3: secunde+ i controlul integritii liner!ului *eventuala lui nlocuire dac a venit n contact cu soluia acid ! pierderea luciului de suprafa+, 4. 2plicarea mi$loacelor de contenie i conformare a materialului compozit, plasarea matricilor de celuloid, obligatoriu n asociere cu penele din lemn sau material plastic' adaptarea i aplicarea capelor i contenia lor cu pene interdentare 5. 2plicarea sistemului adeziv se aplic adezivul att la nivelul smalului gravat acid ct i la nivelul dentinei, cu un penson de unic folosin. adezivul se obine prin amestecul ctei unei picturi din cele dou rini adezive, n momentul aplicrii. se aplic un $et de aer pentru cteva secunde pentru a asigura distribuia uniform a unui strat subire de adeziv n toate detaliile cavitii. 7. nserarea rinii compozite se prepar prin spatularea *proporie 0&0 pulbere!rin, timp de spatulare 1: secunde, pe blocul de hrtie cu spatula de plastic din trus+, cu dosul spatulei de plastic se ia materialul de pe blocul de hrtie i se aplic n cavitate n uor exces'

*3*

se aplic matricea cu uoar presiune i se menine n poziie timp de 1 minute' se ndeprteaz matricea apoi pana de lemn,. 8. =inisarea primar cu freze diamantate cu granulaie mic n turaii convenionale, se realizeaz adaptarea n ocluzie i o finisare grosier, finisarea final i lustruirea se va face ntr!o edin ulterioar. ?".6 C2 D"

6)"C2C" @6 )?C2?%C 2 #2?"C 2A%A% D" >/?%C2E "

2ceast tehnic se preteaz materialelor cu priz iniiat de fascicul luminos *cu priz fotoindus+. ndiferent de firma productoare algoritmul de obturare cu acest tip de materiale este acelai. ?rebuie de menionat c aceste materiale suport drept liner att preparatele pe baz de hidroxid de calciu ct i cimenturile glasionomere. Din aceast categorie de materiale amintim& .erculite, Dalux, "vicrol, etc. "xist materiale compozite cu priz fotoindus cu indicaii stricte pentru zona anterioar, altele pentru zona posterioar, iar altele universale *hibride+. @n oricare din situaii se vor respecta strict indicaiile productorului. n mod generic, Lit!ul conine& un numr de seringi din plastic negru, fiecare coninnd cte o culoare de rin compozit, un flacon cu rin adeziv *bonding agent+, un flacon cu gel acid, eventual un agent de condiionare a dentinei *Conditioner sau (rimer+ o cheie de culori. E!ape de "ucru 0. 2legerea culorii, la lumin natural, cu dinii umezii de saliv'

*33

1. zolarea se aplic mi$loacele de izolare a dintelui *diga sau rulouri +' se aplic firul retractor la nivelul sulcusului gingival' 3. #ordansarea acid peria$ profesional *ndeprtarea plcii bacteriene pentru favorizarea atacului acid+' se aplic gelul acid cu un penson de unic folosin, la nivelul marginilor de smal oral i vestibular. @n cazul n care liner!ul este un ciment glassionomer, acesta se poate grava acid pentru 3: secunde' grava$ul acid se face timp de maxim 0 minut dup care se spal cu $et de ap cel puin 3: de secunde. Din acest moment dintele nu trebuie s se contamineze cu saliv. ndeprtarea acidului *splare cu $et de ap timp de cel puin 3: secunde+ i controlul integritii liner!ului *eventuala lui nlocuire dac a venit n contact cu soluia acid ! pierderea luciului de suprafa+, 5. 2plicarea sistemului adeziv aplicarea conditioner!ului i a primer!ului pe suprafaa de dentin restant cu un penson de unic folosin respectnd indicaiie productorului' se aplic adezivul att la nivelul smalului gravat acid ct i la nivelul dentinei i al liner!ului, cu un penson de unic folosin. se aplic un $et de aer pentru cteva secunde pentru a asigura distribuia uniform a unui strat subire de adeziv n toate detaliile cavitii' 4. 2plicarea mi$loacelor de contenie i conformare a materialului compozit, plasarea matricilor de celuloid, obligatoriu n asociere cu penele din material plastic transparent' adaptarea i aplicarea capelor precum i contenia lor cu pene interdentare din material plastic se va face doar pentru ultimul strat de material' 7. nserarea i polilmerizarea rinii compozite

*35

manipularea se va face cu instrumentar de plastic' se inser , se modeleaz i se fotopolimerizeaz straturi succesive' pentru ca fasciculul luminos s ptrund pe toat grosimea stratului acesta nu trebuie s depeasc 1 milimetri grosime. 8. =inisarea ndeprtarea excesului de material *dac e cazul+ se poate face mpreun cu finisarea i lustruirea, n aceeai edin cu obturarea. 2ceti algoritmi de obturare sunt valabili att pentru restaurriel cavitilor de clasa ct i celor de clasa D. @n cea de a doua situaie, naintea aplicrii liner!ului se aplic pivotul parapulpar sau radicular *dinte vital, respectiv devital+.

*36

TRATA*ENTUL LEZIUNILOR CARIOASE CER7ICALE

Aeziunile cericale iniiale n smal *necavitare+ beneficiaz de un tratament conservator prin remineralizarea lor. 2cest lucru se produce prin schimbarea dietei alimentare, mbuntirea igienei orale i tratamentul cu fluor. 2vnd n vedere ca aceste suprafee sunt accesibile att salivei ct i mi$loacelor terapiei locale cu fluor, unii autori indic un tratament conservator spernd n remineralizarea acestor leziuni, chiar cnd acestea sunt incipiente cavitare *suprafa aspr i aspect alb!cretos+, dup ce le!am netezit, n prealabil cu discuri de hrtie. >dat ce leziunea carioas a a$uns la $ociunea smal!dentin, procesul carios este ireversibil, singurul tratament fiind cel restaurativ tradiional. . C")?2%CFC C"CD C2A" C% 2#2AG2# 2malgamul este nc indicat n acest tip de leziune carioas la dinii posteriori, cnd marginea ei cervical este la $ociunea smal!cement sau n cement, la un pacient cu risc cariogen mediu. 2ceste restaurri, dac au fost corect executate, sunt acceptabile clinic pentru o lung perioad de timp, sunt mai ieftine, iar dac pe dintele respectiv se va aplica un croet, asigur i o oarecare rezisten lcaului sculptat n ea pentru a!l reteniona. I s!ru%e !ar$ instrumentar pentru izolare& freze sferice extradure sau din oel b sau a' freze coninvers extradure sau din oel nr. 35, 38' freze cilindrice extradure sau din oel' instrumentar de mn& linguri /lacL'

*3:

toporiti de dentin' instrumentar pentru inserarea, modelarea i finisarea amalgamului *a!eria"e$ pentru protecia pulpo!dentinar i pentru obturaia din amalgam, sunt similare celor descrise la cavitile de clasa !a i a doua. E!ape de "ucru$ 0. zolarea& dificultatea ma$or n restaurarea acestor caviti o reprezint umezeala, izolarea cavitii avnd o deosebit importan' previne contaminarea i asigur vizibilitate i un bun acces. umezeala produs de& saliv, fluidul gingival sau hemoragia gingival, trebuie eliminat n toate etapele terapeutice& prepararea cavitii, aplicarea lacului sau a liner!ului i bazei, inserarea i modelarea amalgamului. de multe ori marginea gingival a cariei este situat sub marginea liber a gingiei, situaie clinic care indic retracia gingival pentru a o prote$a, a asigura un bun acces i a elimina trecerea fluidului sulcular nspre cavitatea preparat i materialele de obturaie. zolarea se realizeaz fie cu fir de retracie gingival asociat cu rulouri sau comprese, fie, cel mai bine, cu dig i cleme speciale cervicale. 1. Deschiderea procesului carios accesul n aceste leziuni este direct, dar de multe ori trebuie s!l uurm atunci cnd n cavitatea carioas a proliferat gingia marginal inflamat. n funcie de mrimea acestei proliferri vom putea s o ndeprtm fie prin simpla obturare provizorie a cariei cu material de obturaie provizorie, fie prin mi$loace chirurgicale. 3. "xereza dentinei infectate exereza dentinei infectate se face dup tehnicile amintite.

*39

4. "xtensia preventiv extensia preventiv se face cu freze cilindrice sau conice, din oel sau carbur de tungsten, deplasnd!o perpendicular pe peretele axial i ndeprtnd tot smalul afectat i demineralizat.

orientarea conservativ indic prepararea cavitii n funcie de extinderea cariei dentinare, iar smalul afectat marginal va fi lustruit cu discuri de hrtie i supus terapiei locale cu fluor. ndicm aceast atitudine doar la pacienii foarte motivai din punct de vedere al igienei i cu o diet necariogen. forma de contur a acestor caviti este dictat de ntinderea i localizarea leziunii, iar profunzimea minim va fi de :,5 milimetri pulpar de $onciunea smal!dentin *sau 0!0,15 milimetri de smal+ i :,85 milimetri de $onciunea smal!cement. 5. Cetenia peretele axial va fi uor convex n sens mezio!distal, i ocluzo!gingival, urmrind $onciunea smal!dentin *figura de la general+. forma de retenie pentru restaurrile neadezive se poate realiza cu o frez con invers plimbat circumferenial astfel nct pereii laterali vor fi uor convergeni spre exterior. ali autori indic realizarea unor anuri la nivelul unghiurior axio!ocluzal i axio!gingival, cu o frez sferic 0I4, deoarece inseria amalgamului n zonele rotun$ite este mai este mai eficient dect n zonele ascuite *angulare+.

*34

atunci cnd procesul carios este extins att mezio!distal ct i vestibulo! lingual se indic realizarea unui an circumferenial tot cu freza sferic nr.0I4 la unirea pereilor laterali cu cel axial.

beneficiind de aciunea noilor adezivi amelo!dentinari n restaurrile adezive cu amalgam, vom renuna la aceste forme de retenie mecanice, conservnd structura dentar la mximum. 7. Cezistena avnd n vedere ca asupra restauraiei nu se exercit direct fore masticatorii, rezistena nu constituie un aspect critic n aceste czuri clinice. 8. =inisarea marginilor marginile de smal vor fi netede, unghiurile de ntlnire dintre pereii laterali vor fi rotun$ite, iar unghiul marginal va fi meninut la <: : att la smal ct, mai ales, la cement, nefiind indicat nici un fel de bizotare. 9. ?oaleta cavitii i inspecia ei final.

*33

(C>?"C? 2 (%A(>!D"6? 62C2 @n apropierea pulpei *:,5 milimetri+ aplicm un liner pe baz de hidroxid de calciu, peste care, dac avem loc, plasm o baz dindiferite cimenturi. @n celelalte situaii clinice, cnd sunt restaurri neadezive punem un varnish *lac+, iar n cazul celor adezive plasm adezivul respectiv.

6)"C2C"2 2#2AG2#%A%

Cu a$utorul port!amalgamului se aduc cantiti mici de material n cavitate, care sunt condensate la nceput n zonele de retenie, iar apoi pe pereii mezial i distal. Dac restauraia este voluminoas, pentru a nu scoate amalgamul dintr!o zon n timp ce!l condensm n zonele vecine, l putem menine n cavitate cu spatule late, metalice sau din plastic.

2tunci cnd pereii laterali sunt foarte extini spre mezial i distal, putem aplica dou benzi metalice interdentar pe care le fixm cu a$utorul penelor plasate interdentar sub punctul de contact. #>D"A2C"2 C")?2%C2? " "ste o etap important n obinerea succesului, avnd n vedere relaia intim care exist ntre forma *convexitatea+ restauraiei i sntatea parodoniului marginal adiacent. niial, cu a$utorul instrumentelor .ollenbacL, spri$inindu!ne permanent pe suprafaa de smal vecin ndeprtm excesul de la margini n ordinea& ocluzal, mezial, distal,i ultimul peretele gingival. ?recerea va fi neted i lin ntre smal i restauraie.

*5@

Dac facem o modelare excesiv, anulnd convexitatea natural, esuturile parodontale i sulcusul vor suferi un traumatism direct prin impactare. Dac, dimpotriv, accentum convexitatea fiziologic lipsim parodoniul de stimularea normal i curirea zonei n timpul masticaiei. %neori, nainte de a intra pe peretele gingival vom fi obligai s scoatem firul retractor. = 6 )2C" )

A%)?C% C"

2ceste etape se realizeaz la cel puin 14 ore dup inserarea obturaiei. Const n finalizarea conturului i a adaptrii marginale i obinerea unei suprafee netede i lucioase care s nu retenioneze plac bacterian. Cnd folosim gume ascuite i viteze foarte mici pentru lustruire, vom avea gri$ s nu supranclzim obturaia din amalgam sau s afectm cementul marginal. %tilizarea cupelor de cauciuc se face mpreun cu pulbere de calciu sau oxid de staniu. ?ehnica i instrumentarul utilizate n aceast etap sunt descrise la cavitile de clasa !a. . C")?2%CFC C"CD C2A" = B >6># C" Cele dou materile utilizate n refacerea fizionomic a leziunilor carioase cervicale sunt compozitele i cimenturile glasionomer. 2tunci cnd toate maginile cavitii sunt n smal, pe dini anteriori, la pacieni cu risc cariogen mic sau mediu, putem indica utilizarea materialelor compozite peste o baz sau liner din ciment glasionomer ! tehnica sandPich nchis. Aa pacienii cu risc cariogen mare i n leziunile carioase care au margini n cementul radicular se utilizeaz cimenturile glasionomere singure sau acoperite parial n zona smalului de compozit ! tehnica sandPich deschis. %tilizarea cimenturilor glasionomere modificate cu rini i a compomerilor fotopolimerizabili, are o indicaie din ce n ce mai mare, avnd n vedere calitile estetice

*51

din ce n ce mai bune, o aderen optim la esuturile dentare dure *inclusiv la smal+, i efect anticariogen prin eliberare de ioni de fluor la marginile cavitii.

C")?2%C2C

D 6 C>#(>B ?

"tapele de realizare a cavitii sunt identice cu cele din cazul preparaiilor pentru amalgam, cu diferene privind forma de retenie i finisarea marginilor cavitii. Desig +u" c"asic0 co 'e &io a"0 cu prac!icarea @a &uri"or de re!e &ie u %ai es!e i dica! 8 ca2u" u!i"i2rii co%po2i!e"or1 Desig +u" %oder a" ca'i!&ii cu %argi i"e #i2o!a!e es!e i dica! c6 d !oa!e %argi i"e ca'i!&ii su ! 8 s%a"&0 a'6 d ur%!oare"e a'a !a5e$ o economie important de esut dentinar sntos, prin renunarea la anurile de retenie' o form deretenie superioar prin creterea suprafeei de adeziune, un efect fizionomic superior prin trecerea treptat, gradual a compozitului spre smal, o posibilitate mai mic de micropercolare avnd n vedere legtura mai puternic ntre material i dinte promovat de utilizarea agenilor adezivi. (rofunzimea minim dentinar a cavitii bizotate va fi de :,3 milimetri. /izoul se realizeaz circumferenial, mai puin peretele gingival cu freze diamantate falcr la un unghi de 4:: i pe o distan de 1 milimetri. 2li autori indic un bizou larg numai al marginii incizale care s!ar ntinde pn la ecuatorul anatomic al dintelui.

Ca'i!a!e c"asa a 7+a #i2o!a!

*5*

Dac exist la margini spre mezial i distal smal demineralizat, el poate fi inclus n suprafaa bizotat. A!u ci c6 d %argi ea gi gi'a" es!e si!ua! 8 ce%e ! rea"i2% o ca'i!a!e %i.!0 c"asic+#i2o!a!1 2vnd n vedere c materialele compozite nu ader la cement, peretele gingival va prezenta un an de retenie gingival i un unghi extern marginal de <: : *nebizotat+, iar peretele incizal va fi bizotat dup tehnica menionat.

Ca'i!a!e %i.! c"asic+#i2o!a! (C>?"CE 2 (%A(> D"6? 62CF @n cavitile profunde aplicm un liner de hidroxid de claciu peste care se aplic o baz din cimenturi glasionomere, compozitul fiind la suprafa ! tehnica sandPich sau laminat. Dac nu avem loc, atunci aplicm un liner pe baz de ciment glasionomer DAC i compozit. @n restaurrile cervicale este indicat compozitul micro!fill, pentru c dup lustruire va crea o suprafa neted, neretentiv, i are un modul de elasticitate asemntor cu al dintelui, rezistnd astfel forelor de flexiune din timpul ocluziei. Dom acorda o atenie maxim izolrii, unii autori indicnd diga ca mi$loc de izolare ideal n restaurarea acestor leziuni carioase.

*53
6)"C2C"2 C>#(>B ?%A%

Compozitul a fost ales din grupa celor micro!fill, iar nuana a fost stabilit nainte de plasarea mi$locului de izolare, atunci cnd dintele este umezit de saliv. @n aceste restaurri sunt indicate co%po2i!e"e cu pri2 )o!oi dus, avnd n vedere c ofer un timp de lucru prelungit cu posibilitatea unei modelri optime, fr a mai necesita corectri ulterioare ce ar afecta marginile cavitii, mai ales cnd acestea sunt situate n cementul radicular ! foarte sensibil la instrumentarul rotativ. Dup co di&io area prea"a#i" a esuturilor dentare prin aplicarea de acid, sau de acid i primer, un strat subire de adeziv se aplic pe smal i dentin fiind fotopolimerizat pentru 1: de secunde. Cnd am realizat design!ul convenional sau cel mixt se va polimeriza mai nti compozitul din anurile de retenie i apoi urmtorul strat ce va reface pierderea de substan n totalitate. )traturile nu vor fi mai groase de 0,5 milimetri, timpul optim de polimerizare fiind ntre 1:!4: secunde. I serarea se face cu instrumente de mn speciale, din plastic sau metalice i cu suprafa inert chimic, sau cu a$utorul seringilor evitnd pericolul nglobrii de goluri de aer. *ode"area se face cu instrumente de tipul spatulelor bucale, realizndu!se corect att convexitatea obturaiei ct i buna adaptare a materielului la pereii cavitii. Dac preparaia este extins, unii autori indic pentru contenia materialului n cavitate n timpul fotopolimerizrii utilizarea unor matrici cervicale transparente din plastic sau celuloid. @n tehnica de restaurare sandPich!deschis, cimentul glasionomer folosit ca baz se va adapta foarte bine la marginile de cement ale cavitii, iar compozitul va fi aplicat peste baz la nivel coronar unde va veni n contact cu smalul condiionat.

*55

O#!ura&ii sis!e% sa dAic3 9"a%i a!e? Dac avem la dispoziie co%po2i! au!opo"i%eri2a#i", vom avea n vedere c timpul de lucru este scurt, modelarea i adaptarea marginal finalizndu!se rapid *3!4 minute+. Dup aplicarea adezivului cu bulete de vat, de buree sau cu penson, ntr!un strat foarte subire, se aplic compozitul cu instrumentele amintite. Dac aplicm compozitul dintr!o dat, datorit forelor de contracie mari din timpul polimerizrii, restauraia va fi deficitar din punct de vedere al adaptrii marginale, astfel nct i aici se poate aplica tehnica inserrii compozitului n straturi succesive. @n restaurrile mari putem apela deasemeni la matricea cervical, dup ndeprtarea ei suprafaa restauraiei fiind netad i lucioas, fr a mai necesita o etap special de finisare i lustruire. C")?2%CFC

D 6 C #"6? GA2) >6>#"C

Datorit calitilor lor, cimenturile glasionomere convenionale ct i cele modificate cu rini sunt indicate n mod special la pacienii n vrst cu leziuni carioase radiculare multiple, sau la pacienii cu risc cariogen mare i n restaurarea leziunilor cervicale necariogene. Deoarece tehnica de preparare a cavitilor i protecia pulpo!dentinar sunt asemntoare cu cele descrise pentru compozit, algoritmul realizrii restaurrilor cu aceste materiale a fost descris la capitolele respective.

*56

*5:

10

TRATA*ENTUL LEZIUNILOR CER7ICALE NECARIOGENE

@n afara leziunilor carioase, pierderea structurii dentare n zona $onciunii smal! cement poate rezulta prin abraziune, eroziune, ali factori etiologici necariogeni i posibilile lor interaciuni. @n funcie de etiologie le putem clasifica n& abraziuni' eroziuni' leziuni cuneiforme idiopatice. . 2/C2B %6 A" 2braziunile reprezint leziuni provocate de o uzur mecanic a dintelui, a gingiei i a parodoniului de susinere de la acest nivel, fiind nsoite frecvent i de hipersensibilitate. @n general sunt provocate de un peria$ intempestiv printr!o tehnic incorect, cu o past de dini abraziv i o periu rigid. Clinic se observ mai frecvent pe faa vestibular dect pe faa oral i mai mult pe o hemiarcad comparativ cu alta. 2u o form de ,farfurioar ntins- n care smalul i dentina sunt afectate simultan. #arginile sunt nete, pereii cavitii sunt curai i duri cu oarecare sensibilitate la palpare. . "C>B %6 A" "roziunile sunt definite ca fiind pierderi superficiale de esut dentar dur *n special smal+, provocate de unele procese chimice, participare microbian. prin aciunea unor acizi diveri fr

*59

Din punct de vedere clinic, leziunea este mai extins, poate apare vestibular, lingual dar @i pe )e&e"e apro.i%a"e, atinge mai ales smalul *mai bine mineralizat+, nu are limite nete, nu este nsoit de recesiuni gingivale dar exist un oarecare grad de hiperestezie. . A"B %6 A" C"CD C2A" D >(2? C" @n etiologia acestor tipuri de leziuni sunt incriminai din ce n ce mai mult factorii ocluzali, cum ar fi contactele premature i interferenele. 2cestea ar concentra stress!ul n zona cervical unde smalul este subire iar sub aciunea acestor fore paraaxiale se poate desprinde de pe dinte, lsnd defecte cuneiforme. Defectele sunt sub form de ,%- sau $gheab cu un aspect curat iar restaurarea lor fr a corecta ocluzia duce la mobilizarea rapid chiar i a obturaiilor corect realizate. @n general succesul restaurrii acestor leziuni este legat de ndeprtarea anterioar a factorilor etiologici locali sau generali implicai. 2vnd n vedere c la ma$oritatea acestor leziuni marginea gingival este reprezentat de cementul radicular, utilizarea compozitelor care nu ader la acesta s!a dovedit a fi ineficient. ?otui cnd nu avem la dispoziie alte materiale vom prepara o cavitate de clasa a D!a de tip mixt convenional!bizotat n care retenia cervical este asigurat de un ant la nivelul unghiului axiogingival, iar cea incizal de bizou i utilizarea tehnicilor adezive. (rotecia organului pulpo!dentinar i realizarea obturaiilor sunt prezentate la capitolul ,?ratamentul leziunilor cervicale cariogene-. 6u trebuie uitat c sunt indicate compozitele microfill prin tehnica laminat sandPich nchis sau deschis. 2stzi calitile superioare ale cimenturilor glassionomer tradiionale sau cele modificate cu rini le fac s fie soluia terapeutic optim indicat n aceste leziuni. Deoarece au o adere & superioar "a s!ruc!uri"e de !are0 aces!e %a!eria"e0 dup %a5ori!a!ea au!ori"or0 u ecesi! prepararea u or ca'i!&i ci doar cur&irea supra)e&e"or a)ec!a!e 8 depr!6 d depu eri"e e.!ri seci cu periu&e ro!a!i'e @i cu pas! )r g"iceri 1

*54

Res!aurarea cu g"assio o%er a" u ei "e2iu i cer'ica"e ecarioge e zolarea cmpului operator este o condiie necesar n obinerea sucessului terapeutic la aceste leziuni. @n restaurarea acestor leziuni sunt indicate materialele cu priz fotoindus, ntruct asigur un timp de lucru prelungit, n paralel cu proprieti fizice superioare *rezisten crescut la deshidratare i la microfracturi n timpul polimerizrii. Dac distanta fa de pulp este mai mic de :,5 mm se indic plasarea unui liner pe baz de hidroxid de calciu auto sau fotopolimerizabil. %nele tipuri *=u$i + necesit pentru o adeziune perfect ndeprtarea smear!laMer! ului cu soluii slab acide *acid poliacrilic 0:O+ aplicate pe dentin timp de 1: secunde, dup care se spal i se usuc cu aer. 2lte tipuri nu necesit condiionare dentinar dar se aplic un primer timp de 1: secunde care apoi va fi polimerizat pentru 4: de secunde, a$utnd la o adeziune superioar. ?otodat, glassionomerii hibrizi, modificai cu rini, beneficiaz i de aciunea unui strat intermediar de adeziv dentinar *ex. Ditremer, 3#+. (entru a facilita prepararea se recomand utilizarea capsulelor predozate cu raia ideal pulbere I rin. Glassionomerii sunt inserai, modelai i adaptai cu aceleai instrumente utilizate i la rinile compozite. Deoarece stratul de material nu depete n aceste restaurri 0,5 mm, 4: de secunde sunt suficiente pentru a obine o polimerizare corect. Dac va fi necesar o finisare i o lustruire final, vom apela pentru o modelare iniial la pietre diamantate flacr foarte fine sau la discuri de hrtie flexibile, n prezena unei soluii lubrefiante care s mpiedice desicarea materialului. (entru a obine o suprafa ct mai neted, lustruirea se face cu gume tip cup i o past foarte fin de lustruit din oxid de zinc.

*53

?otui, ma$oritatea glassionomerilor nu prezint o suprafa perfect neted att de necesar n aceast zon de retenie bacterian. De aceea unele cimenturi glassionomere *Ditremer+ au i un lac *rin+ care se aplic peste obturaie i se polimerizeaz 4: de secunde.

*6@

11

TRATA*ENTUL CARIILOR DE SUPRA(AG RADICULAR

Aeziunile carioase localizate pe suprafaa radicular apar n ultimul timp cu o frecven crescut date fiind& creterea speranei de viaa i a vrstei medii a populaiei pe glob' scderea indicilor de afectare prin carie prin msurile preventive instituite n urm cu 3:!4: ani' creterea la vrsta a frecvenei recesiunilo gingivale n cadrul afeciunilor parodoniului marginal dup vrsta de 5: de ani' !a apar modificri cantitative i calitative ale salivei care

favorizeaz atacul cariogen pe suprafeele radiculare denudate. Clinic, au o evoluie rapid *deoarece cementul este mai slab mineralizat iar localizarea lor n absena unor msuri de igien corect reprezint adevrate nie microbiene patologice. "le avanseaz att n profunzime dar n mod egal i n suprafa astfel nct apar adevrate carii circulare, senile sau serpiginoase care pot avea ca finalitate secionarea coroanei dintelui. )e remarc o inciden crescut a cariilor secundare n $urul restauraiilor acestor leziuni carioase ceea ce denot& ineficiena tratamentului clasic conservator prin restaurri cu amalgam sau compozit' necesitatea introducerii unor msuri profilactice locale i generale care s opreasc sau mcar s ncetineasc rata lor de evoluie' necesitatea restaurrilor cu glassionomeri care ader la cement, iar prin eliberarea continu de fluor are un efect carioprofilactic.

*61

@nainte de orice manoper terapeutic, este necesar a estima ntinderea n suprafaa i n profunzime a acestor leziuni. Dac sunt leziuni carioase evolutive ntinse pe suprafeele radiculare, dup ndeprtarea tartrului i a plcii bacteriene este necesar ca ntr!o prim edin s se exploreze adncimea fiecrei leziuni carioase. )e va ndeprta n mare dentina ramolit i se va obtura fiecare leziune cu eugenat de zinc. (rin aceast atitudine este stopat evoluia procesului carios i este temporizat tratamentul definitiv pentru a avea timp s depistm cauzele loco!regionale sau generale implicate n apariai acestui proces distinctiv, rapid. De cele mai multe ori, aceste carii radiculare, cnd sunt situate pe feele aproximale nu afecteaz punctul de contact, fiind localizate sub acesta. . C")?2%C2C"2 C% 2#2AG2# 2tunci cnd vom utiliza amalgamul se vor realiza caviti retentive sub forma de ant aproximal. E!ape de "ucru 0. Deschiderea procesului carios accesul este direct dinspre vestibular sau lingual n funcie de care suprafa este mai apropiat de procesul carios. 1. "xereza dentinei infectate la viteze convenionale, cu freze sferice nr.1 i nr.4 sau cu instrumentar /lacL de mn, se ndeprteaz dentina infiltrat, ns dup o izolare perfect i cu mare atenie pentru a nu deschide camera pulpar. 3. "xtensia preventiv n privina extensiei preventive, vom pstra ct mai mult posibil din peretele opus suprafeei de acces pentru a constitui un obstacol n timpul condensrii. unghiul marginal extern va fi de <:: cu pereii ocluzal i gingival paraleli.

*6*

4. Cetenia retenia va fi asigurat prin dou anuri realizate cu freza sferic a la :,5 mm de suprafaa extern pe pereii ocluzali i gingival. (rofunzimea acestor anuri ve fi de :,15 mm, mai exact b din diametrul frezei.

Prepararea u ei ca'i!&i radicu"are apro'i%a"e pe !ru a%a"ga% 5. =inisarea NU se realizeaz nici un fel de bizotare. (C>?"CE 2 (%A(>!D"6? 62CF Dup preparaia chirurgical facem protecia pulpo!dentinar indicat, avnd n vedere c de obiecei spaiul este insuficient pentru plasarea stratului suplimentar de obturaie de baz. Se ap"ic %a!ricea care va fi intim adaptat att la pragul gingival ct i la peretele vestibular sau lingual opus cevitii de acces. (entru o fixare bun a matrici unii autori indic utilizarea materialelor termoplastice n partea opus feei dinspre care am realizat accesul. 2(A C2C"2 2#2AG2#%A% Cealizarea obturaiei se face asemntor ca n toate restauraiile cu amalgam. 2tunci cnd leziunea carioas este circular se poate ncepe cu preparaiile aproximale dup tehnica expus mai sus, iar apoi prin caviti de clasa a D!a care vor

*63

avea marginile aproximale mezial i distal n amalgamul restaurrilor de$a realizate se vor obtura i cariile radiculare vestibulare i linguale. . C")?2%C2C"2 C% #2?"C 2A" C>#(>B ?" *a!eria"e"e co%po2i!e su ! co !rai dica!e 8 res!aurri"e radicu"are apro.i%a"e ntruct marginile cavitii sunt reprezentate de cement la care compozitele nu ader i exist un control slab al adaptrii marginale n zone de retenie bacterian maxim. (e feele vestibular i lingual putem apela la aceste materiale, cavitile avnd un design mixt, clasic!bizotat, iar refacerea coronar se realizeaz prin tehnica sandPich deschis sau nchis. . C")?2%C2C"2 C% C #"6?%C GA2)) >6>#"C Glassionomerii tradiionali i cei modificai rmn materialele de elecie n restaurarea acestor leziuni datorit aderenei bune la dentin, cement i smal, etaneitii superioare i efectului carioprotector prin eliberare lent a ionilor de fluor. @n cariile radiculare aprovimale, cavitile vor fi sub form de ant, iar cele vestibulare sau linguale vor avea un design mixt. %nde sunt mai aproape de :,5 mm fa de pulp vom aplica un liner pe baz de hidroxid de calciu. )unt de preferat glassionomerii cu priz fotoindus. Dup restaurarea definitiv a cariilor radiculare cavitare, tracem la o terapie preventiv complex prin care se sper vindecare leziunilor carioase cementare necavitare i se previne apariia altor leziuni. (rin aceast terapie se urmrete& reducerea numrului de microorganisme orale printr!o igien oral adecvat' controlul dietei i reducerea raiei de carbohidrai fermentabili'

*65

aplicarea fluorizrilor locale i generale pentru terapia de remineralizare a leziunilor superficiale' nlocuirea medicamentelor xerostomice' utilizarea salivei artificiale.

*66

12
stomatolog.

E7ALUAREA CLINIC A RESTAURAGIILOR

"D2A%2C"2 C2A ?FE C")?2%CFC A>C C% #2?"C 2A" (A2)? C" Decizia de a pstra, a ameliora sau a nlocui o restaurare mai veche prezint tot atta importan ca i alegerea opiunii terapeutice n cazul cariilor primare, iar uneori pune mai multe probleme i necesit mai mult experien din partea medicului Din nefericire, stomatologia contemporan, n ciuda progreselor evidente , se afl nc n stadiul n care tratamentul cariilor cavitare se realizeaz prin restaurri, a cror durat de funcionare n mediul bucal depete rareori 0: ani. Din acest motiv, repetarea tratamentului la diverseintervale de timp va determina ndeprtarea succesiv de esut dentar, prin reluarea etapei chirurgicale de preparare a cavitii. 2adar, este foarte important ca obturaiile s fie nlocuite ct mai rar posibil, doar cnd nu exist alt alternativ pentru ameliorarea calitii acestora fr ndeprtarea lor. De cele mai multe ori decizia privitoare la conduita terapeutic n cazul unei obturaii vechi este foarte subiectiv, unii medici avnd tendina de a nlocui chiar obturaii acceptabile iar alii temporiznd inutil restaurri care risc s determine leziuni ale dintelui respectiv. (entru a obine o conduit ct mai corect i uniform acceptat de ctre specialiti, s!au elaborat unele criterii clinice care s permit luarea unei decizii ct mai corecte. > astfel de list este cea elaborat de )erviciul de )ntate (ublic 2merican, care nsumeaz criteriile clinice ce stau al baza evalurii funcionale a unei obturaii. CC ?"C A" CKG" D" "D2A%2C" CA 6 CF D C"C?F 2 >/?%C2E A>C D"= 6 ? D", "A2/>C2?" D" )"CD C %A D" )F6F?2?" (%/A CF D 6 )%2 2; ideal clinic' /; acceptabil clinic' C; inacceptabil clinic

*6:

C%A>2C" CATEGORIA CARACTERISTICA *ETODA 6uana i transluciditatea sunt corespunztoare nspecie celor ale vizual AL(A 9A? esuturilor dentare adiacente. 6uana i culoarea nu corespund esuturilor nspecie dentare vizual IRA7O 9I? adiacente, dar diferenele se nscriu n variaiile normale de nuan ale dintelui. 6uana i culoarea sunt necorespunztoare i diferenele nspecie vizual nu se nscriu n variaiile normale de nuan ale dintelui. >bturaia nu poate fi examinat fr a$utorul nspecie oglinzii vizual dentare.

CMARLIE 9C? OSCAR 9O?

C>A>C2C"2 #2CG 6 A>C CATEGORIA CARACTERISTICA *ETODA 6u se observ vizual prezena unei coloraii marginale nspecie vizual AL(A 9A? diferite fa de culoarea materialului de restaurare sau de culoarea structurii dentare adiacente. )e observ vizual o coloraie marginal la $onciunea nspecie dintre vizual IRA7O 9I? structura de ntar i restaurare, dar care nu penetrez de!a lungul obturaiei n direcie pulpar. )e observ vizual coloraia marginalla $onciuneanspecie structurii vizual CMARLIE 9C? dentare cu restaurarea, care a ptruns de!a lungul obturaiei n direcie pulpar. C"C D D" D" C2C CATEGORIA CARACTERISTICA *ETODA >bturaia este n continuarea formei anatomice nspecie a vizual AL(A 9A? dintelui. )e observ vizual o coloraie ntunecat nspecie profund, vizual IRA7O 9I? adiacent obturaiei fr a fi asociat direct cu marginea obturaiei.

*69

C>6?%C%A )2% ( "CD"C"2 D" )%/)?26EF CATEGORIA CARACTERISTICA *ETODA >bturaie aflat n continuarea formei anatomice nspecie vizual AL(A 9A? existente sau uor aplatizat sau n exces.Dac "xplorare secu sonda plaseaz sonda tangenial pe obturaie, nu atinge simultan dou margini opuse ale obturaiei. Concavitatea suprafeei este evident.Dentina nspecie sau vizual obturaia de baz nu sunt expuse. "xplorare cu sonda )uprafaa obturaiei este evident concav. >bturaia nspecie de vizual baz iIsau dentina este expus.

IRA7O 9I? CMARLIE 9C?

6?"GC ?2?" #2CG 62AF

CATEGORIA CARACTERISTICA *ETODA )onda nu este retenionat cnd este deplasat nspecie pe vizual AL(A 9A? suprafaa restaurrii ctre dinte sau dac sonda "xplorare estecu sonda retenionat, nu exist un an vizibil de!a lungul marginilor obturaiei. )onda aga i exist un spaiu vizibil i se observ nspecie vizual vizual un an n care sonda penetreaz, indicnd "xplorare faptul ccu sonda IRA7O 9I? restaurarea nu este intim adaptat la structura dentar. Dentina sauIi obturaia de baz nu sunt expuse i obturaia nu este mobil. )onda ptrunde n an pn la $onciunea smal!dentin, "xplorare cu sonda iar dentina iIsau obturaia de baz sunt expuse.

CMARLIE 9C?

)%(C2=2E2 >/?%C2E " CATEGORIA CARACTERISTICA *ETODA )uprafa asemntoare smalului lustruit, determinat "xplorare cucu sonda 2A=2 *2+ a$utorul unei sonde ascuite. )uprafa rugoas asemntoare celor rezultate "xplorare n urmacu sonda /C2D> */+ aciunii unei pietre abrazive albe sau a compozitelor cu particole de dimensiuni supramicronice.

*64

C.2CA " *C+

)uprafa foarte rugoas, care mpiedic "xplorare micareacu sonda continu a sondei de!a lungul suprafeei.

)e observ faptul c aceste criterii evalueaz anumite caracteristici ale obturaiei doar pe baza inspeciei i palprii, ceea ce determin de multe ori greeli de evaluare. De exemplu, palparea cu o sond rigid determin numai decelarea defectelor mai mari de 0:: microni, de aceea palparea ar trebui realizat cu sonde flexibile foarte fine. %n alt exemplu l constituie recidivele de carii, care devin evidente la examenul clinic atunci cnd sunt pe cale de a determina complicaii i nu n fazele iniiale. Considerm c o decizie corect se poate lua numai corobornd datele clinice cu teste suplimentare, dintre care cele mai utilizate sunt urmtoarele& 0. ?ransiluminare cu fibre optice *=>? +, n special, pentru evidenierea cariei recurente. 1. %tilizarea coloranilor pentru explorarea etaneitii obturaiei. (entru dinii laterali& albastru de metilen sau eozin (entru dinii frontali& fluoresceina 3. "xamenul radiografic i radioviziografia pentru depistarea cariei recurente i a defectelor marginale n zone mai greu accesibile examenului clinic *pragul cervical+. 4. ?estele de vitalitate pentru evaluarea statusului pulpar. 5. "valuarea gradului de uzur prin mula$e comparative*Goldberg, Aeinfelder+. Cestaurrile ideale clinic sunt cele care prezint calitile necesare pentru prote$area dintelui i esuturilor nvecinate, i permit realizarea funciilor acestora n condiii optime. Cestaurrile acceptabile prezint defecte minore , dar care permit prote$area dintelui i a esuturilor nvecinate. 2ceste restaurri sunt inute sub observaie la urmtoarele vizite ale pacientului i vor fi ameliorate sau nlocuite atunci cnd se va observa accentuarea defectelor lor. Cestaurrile inacceptabile sunt cele care necesit nlocuire datorit faptului c risc s produc leziuni ale dinilor pe care au fost aplicate

*63

sau ale esuturilor din $ur. @n unele cazuri, nlocuirea trebuie fcut imediat pentru c leziunile de$a s!au produs *carii recurente, inflamaii pulpare, leziuni parodontale+. @ntotdeauna calificativul minim acordat oricrei caracteristici *culoare, coloraie marginal, carii recurente, contur, integritate marginal, starea suprafeei+ va determina conduita terapeutic. @6D"(FC?2C"2 >/?%C2E A>C 6"C>C")(%6BF?>2C" @ndeprtarea obturaiilor inacceptabile necesit o bun manualitate, instrumente adecvate i o atenie deosebit. Ciscurile cele mai mari, care apar n timpul ndeprtrii obturaiilor sunt legate de fractura pereilor dentari subiri, supranclzirea substructurii dentare restante, deschiderea accidental a camerei pulpare, aspirarea de ctre pacient a unor fragmente dislocate din obturaie. Din acest motiv este bine s se lucreze n condiii de vizibilitate i acces maxim, cu instrumentar rotativ bine ascuit, de preferat la viteze convenionale, cu pauze frecvente pentru a permite controlul i cu rcire cu ap i aer. zolarea cu diga este preferabil pentru a prote$a pacientul att de aspirarea unor fragmente de obturaie ct i a pulberilor iritante i uneori toxice, rezultate din frezarea materialului. @n cazul obturaiilor de clasa a !a, a !a, a D!a, cnd dezobturarea se face la viteze mari, este absolut necesar prote$area dintelui vecin cu o matrice metalic. 2tunci cnd se acioneaz pe pereiilimitrofi camerei pulpare, se folosesc obligatoriu turaii convenionale i instrumente de mn. @n unele cazuri, dup ndeprtarea materialului de obturaie se descoper c baza de ciment *fosfat, policarboxilic, glass ionomer+ prezint toate calitile necesare pentru a ndeplini n continuare funciile sale. Dup ce se elimin posibilitatea existenei unei recidive de carii, prin examen clinic i radiologic, aceasta poate fi pstrat, nblocuindu! se numai obturaia definitiv. Dezobturarea amalgamului se face cu freze trepan, care au forma unor dli foarte bine ascuite, la viteze convenionale sau cu freze speciale de tiat metal sau din carbur de tungsten, sferice i cilindrice, la viteze mari. )e creaz mai multe puuri n masa

*:@

obturaiei *ncepnd dinspre centru spre periferie, cu excepia cavitii de clasa a !a, la care se ncepe cu zona istmului+, care vor fi unite ulterior prin anuri. 2stfel obturaia este fragmentat, iar fragmentele se disloc utiliznd un instrument de mn, cu gri$ pentru a nu fractura i pereii susintori. >bturaiile de amalgam nu permit reparaii aa cum se ntmpl n cazul materialelor moderne adezive. )ingura operaiune de ameliorare const n lustruirea obturaiei cu gume de lustrui sau freze speciale, dac suprafaa este oxidat, dar fr s prezinte pori sau alte defecte. Dezobturarea materialelor adezive moderne *compozite, cimenturi glass ionomere, compomeri+ se face cu freze diamantate sferice mici, la viteze mari sau la viteze convenionale. @n cazul acestor materiale i n special a compozitelor, irigarea cu ap sau pauzele frcvente sunt absolut necesare deoarece frezarea materialului determin o nclzire important care poate duce la compromiterea vitalitii pulpare. @n cazul materialelor moderne exist diverse metode de ameliorare a funcionalitii obturaiei, prin adugarea unor noi cantiti de material care ader la cel vechi. 2stfel se poate ameliora culoarea, suprafaa, conturul sau chiar adaptare marginal, n cazul unor defecte limitate. Cea mai cunoscut metod este furniruirea obturaiilor din compozit mai vechi. Compozitele noi au rate de uzur anual de 1!0: microni, n condiiile unor caviti minimale cu cel puin un spri$in ocluzal pe esut dentar sntos. >bturaiile din compozit mai vechi fr alte defecte semnificative, dar care prezint uzur, pot fi ameliorate prin furniruire. */aMne, .eMmann, )Pift+. "?2("A" =%C6 C% C

C")?2%CFC A>C C% C>#(>B ?"

)e ndeprteaz suficient compozit din obturaia diamantat pentru a asigura o grosime de :,5!0 mm pntru restaurrile pe dini laterali i aprox. 0mm pentru restaurrile pe dini frontali.

*:1

)e utilizeaz un instrument rotativ diamantat pentru a realiza o suprafa rugoas a compozitului i pentru a expune smal nou iIsau dentin la marginile cavitii. )e utilizeaz un agent de condiionare pentru a ndeprta smear laMer!ul de pe suprafeele cu ureaz a fi tratate cu adeziv. )e spal cu spraM de aer!ap timp de 05s i se ndeprteaz excesul de umezeal fr s se desice compozitul sau structura dentar. )e aplic primer!ul pentru a penetra toate suprafeele condiionate *smal, dentin iIsau compozit+ i se usuc le$er cu aer comprimat, fr ulei, pentru asigurarea unui strat subire i uniform. )e aplic un strat subire de agent adeziv la toate suprafeele tratate cu primer i se fotopolimerizeaz. )e aplic, se modeleaz i se fotopolimerizeaz noul material compozit , astfel ca s umple cu uor exces spaiul creat pentru furniruire. )e finiseaz i se lustruiete corespunztor conturului anatomic. )e fotopolimerizeaz timp de 1:!7: s. @n cazul unor defecte limitate ntr!o zon a obturaiei, se ndeprteaz doar materialul din aria respectiv, se prepar cavitatea i se obtureaz cu noul material, care va adera chimic la compozitul vechi. "tapele de lucru sunt aceleai ca n cazul obturrii cu compozit a unei caviti obinuite. 2tunci cnd exist defecte de suprafa minore, ele pot fi amelioratefr furniruire, numai prin lustruirea obturaiei cu discuri, gume i paste speciale. %neori starea de subrafa poate fi mbuntit doar prin aplicarea unor sigilani sau a unor glazuri, care vor fi nlocuite periodic datorit rezistenei lor sczute la uzur.

*:*