Sunteți pe pagina 1din 114

Anul II, Semestru II

Prof. doctor Stoica Mihaela

Cuprins

Cursul 1 Elemente de anatomie a sistemului digestiv

Cavitatea bucala alctuit din: peretele superior (bolta palatin i omuor); peretele inferior (limba cu papilele gustative); pereii laterali (obrajii); Faringele, este un organ situat n continuarea cavitii bucale, la nivelul cruia se ntlnete calea digestiv cu cea respiratorie !re"int la e#terior o ptur muscular dublu stratificat, cu fibre longitudinale i circulare $nteriorul faringelui este cptuit de o ptur mucoas Esofagul, este ptura muscular a esofagului este alctuit din fibre dispuse circular i longitudinal !tura mucoas pre"int cute cu rol n dilatarea esofagului n timpul deglutiiei Stomacul, este un organ digestiv situat n cavitatea abdominal, n partea stng, sub muc%iul diafragm &omunic cu duodenul prin orificiul piloric !tura muscular a stomacului este format din fibre circulare , longitudinale i oblice 'a permite ( prin contracie ) amestecul %ranei cu sucul gastric i naintarea spre duoden !tura mucoas are numeroase cute cu glande ce secret sucul gastric i un mucus cu rol de protecie Intestinul subire, este segmentul cel mai lung al tubului digestiv (re o lungime de ) * + m 'ste alctuit din dou componente: duoden (partea fi#) i intestinul liber (jejun si ileon), (formea" anse intestinale) ,usculatura intestinului este format din fibre circulare i longitudinale, ce permit prin contracie amestecarea coninutului intestinal cu sucurilor digestive ,ucoasa intestinal este unistratificat, pre"entnd cute circulare i vilo"iti intestinale ,ilioanele de vilo"iti intestinale vasculari"ate facilitea" absorbia intestinal (trecerea substanelor simple din intestin n snge sau limf) &utele i vilo"itile mresc suprafaa de prelucrare a %ranei la acest nivel Intestinul gros, are o lungime de -,. m !re"int la nceput apendicele i se termin cu anusul ,uc%ii intestinului gros sunt dispui pe trei ben"i longitudinale ,ucoasa are numeroase pliuri i glande ce produc mucus (ajut la eliminarea materiilor fecale) Glandele salivare se afl la nivelul cavitii bucale 'le produc saliva pe care o elimin prin canale speciale la acest nivel Ficatul, este situat n partea dreapt a abdomenului, sub diafragm /ecret bila (depo"itat n ve"ica biliar) i eliminat prin canale n duoden 3

Pancreasul, este situat n spatele stomacului !artea sa e#ocrin secret sucul pancreatic

E amenul clinic al abdomenului


Simptomatologia !urerea abdominal" de origine visceral are o proiecie la suprafaa abdomenului legat de sediul anatomic al organului respectiv 0a descrierea durerii se iau n considerare urmtorii parametri: modul de debut 1 brusc sau insidios; durata durerii 1 persistent, recurent sau intermitent; locali"area durerii la debut i sc%imbarea topografiei n timp; dac este superficial sau profund; caracterul durerii * colicativ, jung%i, arsur, jen; iradierea are importan semiologic putnd indica organul cau"ator; de exemplu: durerea din colica biliar locali"at n %ipocondrul drept iradia" la ba"a %emitoracelui drept i umrul drept; durerea din pancreatita acut este locali"at n epigastru i periombilical i iradia" n bar spre %ipocondrul drept i stng; intensitatea durerii, dei depinde de gradul de percepie al fiecrui individ poate fi durere colicativ insuportabil, atroce ca o lovitur de cuit din perforaii; cau"e de apariie sau intensificare a durerii * consum de grsimi, maione" n colica biliar; grsimi i alcool n pancreatita acut; lic%ide acide i condimente n ulcerul gastroduodenal; condiii de reducere a durerii sau dispariie * durerea din ulcerul duodenal cedea" la alimentaie sau medicamente alcalini"ante; din colica biliar, la antispastice i antalgice; simptome de nsoire ale durerii * pot ajuta n preci"area cau"ei durerii; n colica biliar: greuri, vrsturi bilioase, balonri; febr sau icter n litia"a biliar, angiocolecistit; durerea nsoit de febr i scaune diareice n enterocolitele acute; #opografia abdominal" $n vederea locali"rii durerii i efecturii corelaiei cu organele abdominale se poate face o mprire topografic orientativ Imp"rirea abdomenului $n patru %one se face ducnd dou linii care trec prin ombilic; una vertical care unete #ifoidul cu simfi"a pubian i una ori"ontal 2e"ult patru "one, dou superioare, stnga, dreapta i dou inferioare, stnga, dreapta !entru o locali"are i mai precis se poate $mp"ri abdomenul $n nou" %one topografice ducnd dou linii verticale, care trec prin mijlocul claviculelor i dou linii ori"ontale; una care trece sub rebordul costal i alta, care unete spinele iliace anterosuperioare &a urmare, re"ult nou "one: superior, %ipocondrul drept i stng i epigastrul; flancul drept i stng i me"ogastrul i fosa iliac dreapt i stng i %ipogastrul

Corelaii anatomice prin plasarea organelor $n cele nou" regiuni& %ipocondrul drept: lob drept %epatic, colecist, duoden, ung%iul colic drept, glanda suprarenal dreapt, rinic%iul drept; epigastru: pilor, duoden, pancreas, lob %epatic stng; %ipocondrul stng: stomac, splin, coada pancreasului, ung%iul colic stng, rinic%i stng, glanda suprarenal stng; flancul drept: colon ascendent, rinic%i drept, duoden, jejun; me"ogastru (periombilical): epiplon, me"enter, duoden, jejun, ileon, aorta abdominal; flancul stng: colon descendent, jejun, ileon, rinic%i stng; fosa iliac dreapt: apendice i cec, poriunea terminal a ileonului, ureter drept, ovar drept, la femei, cordon spermatic drept, la brbai; %ipogastru: ileon, ve"ic urinar, uter, prostat; fosa iliac stng: colonul sigmoid, ureter stng, ovar stng, cordon spermatic stng; Cau%e ale durerii& a) durere n "ona %ipocondrului drept: cau"e abdominale: ulcer duodenal, colecistit, litia" biliar, %epatite acute, ficat de sta", diverticulo"; cau"e e#traabdominale * pneumonie ba"al dreapt, colic renal dreapt; b) durere n "ona %ipocondrului stng: cau"e abdominale: ruptur splenic, perisplenit, pancreatit cronic, perforaie de colon, colit spastic, anevrism aortic; cau"e e#traabdominale: pneumonie ba"al stng, colic renal stng; c) durere n "ona epigastric i me"ogastric: gastrite acute i cronice; ulcer gastric; pancreatit acut i cronic; trombo" me"enteric; anevrism aortic; apendicit acut la debut; d) durere n "ona fosei iliace drepte: cau"e abdominale: apendicit, perforaie de cec; alte cau"e: ane#it dreapt, ruptur de c%ist ovarian drept, sarcin ectopic rupt, litia" renoureteral dreapt e) durere n "ona fosei iliace stngi: cau"e abdominale: colit ulceroas, perforaie de colon, neoplasm de colon; alte cau"e: ane#it stng, ruptur sau torsiune de c%ist ovarian stng, sarcin ectopic rupt, litia" renoureteral stng; 5

Inspecia abdomenului $nspecia static a abdomenului va urmri: I. Forma abdomenului& poate diferi n funcie de vrst i de se# 0a copii, abdomenul este globulos, la aduli este suplu iar la vrstnici volumul crete; la multipare, abdomenul este de obicei mrit de volum 3in punct de vedere patologic inspecia poate decela bombri sau escavri generale sau segmentare 'ombarea abdomenului $n totalitate& la obe"i prin depunerea grsimii n peretele abdominal, me"enter i epiplon; n revrsate peritoneale (ascit) abdomenul are un aspect globulos, destins de volum; n ascitele cu cantitate mare, abdomenul este tipic, de batracian, destins pe flancuri cu circulaie colateral i tergerea cicatricei ombilicale; n ascitele cu cantitate mic, acesta este uor destins pe flancuri n decubit dorsal; n pneumoperitoneu: provocat n scop diagnostic sau terapeutic; n perforaiile unor organe cavitare (intestin, stomac); n oclu"ia intestinal datorit distensiei anselor intestinale deasupra de obstacol; n c%ist ovarian gigant i sarcin; 'ombarea regional" a abdomenului, determin asimetria acestuia astfel: la nivelul %ipocondrului drept: %epatomegalie macronodular n ca" de cancer %epatic primar sau metastatic, c%ist %idatic %epatic, abces %epatic; la nivelul epigastrului: dilataia acut a stomacului, steno" piloric, tumori gastrice, pancreatice sau ale lobului %epatic stng; la nivelul %ipocondrului stng: splenomegalie gigant (leucemii, limfoame, tumor splenic, abces splenic); la nivelul me"ogastrului: %ernie ombilical, eventraii postoperatorii; la nivelul flancurilor: tumori ale colonului ascendent sau descendent (rar), rinic%i polic%istic; la nivelul %ipogastrului: sarcin, tumori uterine benigne sau maligne, glob ve"ical, tumori ve"icale (rar), tumori de prostat; II. Aspectul tegumentelor abdominale, inspecia abdomenului poate reliefa: culoarea tegumentelor, care poate fi subicteric sau icteric n ciro"e %epatice, %epatite acute i cronice, insuficiene cardiace globale; pre"ena vergeturilor aprute prin ruperea fibrelor elastice i musculare din derm; circulaie colateral abdominal de tip cavo4cav (dispus pe flancuri) sau porto4cav (cap de medu", dispus periombilical i me"ogastru) n ciro"e %epatice; erupii la nivelul abdomenului: ec%imo"e pe flancuri (semnul 5re6 7urner) n pancreatita acut; pre"ena cicatricilor postoperatorii; III. Aspectul cicatricei ombilicale& absena ei n ca" de e#ci"ie c%irurgical; cicatrice ombilical nfundat n anasarc, ascite; bombarea cicatricei ombilicale n ca" de ascit voluminoas; I(. Pulsaiile la nivelul abdomenului& pulsaiile aortei abdominale: la persoane slabe, n %ipertiroidism, n insuficiena aortic, anevrism de aort; pulsaiile ficatului: insuficiena tricuspidian, insuficiena aortic; pulsaiile n epigastru (893); Inspecia dinamic" a abdomenului ,icrile respiratorii pot fi observate la nivelul peretelui abdominal superior care se destinde n inspir (cestea pot fi diminuate sau absente n ca" de ascit, meteorism, peritonit ,icrile peristaltice pot fi observate la persoane slabe, iar patologic, aceste micri sunt amplificate n ca" de oclu"ie intestinal n fa"a incipient 6

Palparea abdomenului 'ste metoda cea mai important pentru e#amenul clinic al abdomenului deoarece decelea" modificri ale peretelui, ale coninutului abdominal i modificri ale durerii provocate !alparea se face cu pacientul n decubit dorsal, rela#at, cu membrele inferioare uor flectate i e#aminatorul plasat n dreapta pacientului !alparea se poate face monomanual sau bimanual Palparea superficial" se face pentru aprecierea calitii tegumentelor, a cldurii, sensibilitii precum i calitii esutului celular subcutanat, muc%ilor, peritoneului parietal Palparea profund" se reali"ea" prin aplicarea palmei pe peretele abdominal, crend presiune progresiv, n timp ce pacientul respir obinuit sau palpare prin alunecare, n care se ptrunde iniial cu vrful degetelor, deprimnd progresiv peretele, pacientul fiind rugat s inspire lent i adnc, mna e#aminatorului alunecnd n profun"ime, odat cu micarea peretelui abdominal care se ridic n cursul inspirului 'ste indicat ca palparea s se efectue"e cu blndee i s se nceap din "ona ct mai ndeprtat de regiunea dureroas 'a se poate e#ecuta ordonat n sens orar sau antiorar 3e obicei se ncepe palparea din fosa iliac stng urmrind succesiv "onele topografice: flanc stng, %ipocondrul stng, epigastru, %ipocondrul drept, flanc i fosa iliac dreapt, %ipogastru, me"ogastru !alparea profund urmrete trei obiective: aprecierea dimensiunii organelor abdominale palpabile; dlimitarea unor formaiuni tumorale; arecierea durerii provocate prin determinarea punctelor dureroase; In ca%ul decel"rii unei formaiuni tumorale se va descrie& ocali"are topografic; forma; mrimea (in cm); mobilitatea (pre"ena sau nu a aderenelor la planurile superficiale sau profunde); consistena; sensibilitatea; participarea la micrile respiratorii; Punctele dureroase abdominale& aprecierea durerii provocate * se face prin intermediul e#aminrii punctelor dureroase abdominale sau prin intermediul unor manevre de provocare a durerii; punctele dureroase abdominale sunt: solar, epigastric, colecistic, piloric, apendiculare, renoureterale i sunt uneori semnificative n afectarea organelor respective; punctul sub#ifoidian, situat imediat sub apendicele #ifoid, sensibil n afeciuni ale cardiei, esofagului inferior, forni#ului gastric; punctul epigastric, n treimea superioar a acestei linii #ifo4ombilicale, sensibil n afeciunile stomacului; punctul solar este situat n treimea inferioar, pe lina median, #ifo4ombilical, sensibil n boli gastrice dar i n toate afeciunile pelvine, fiind centrul nervos cel mai important din abdomen; punctul colecistic, pe linia medio4clavicular, la locul de intersecie cu rebordul costal drept; punctele apendiculare sunt n numr de trei: punctul ,c :urne6, locali"at n treimea superioar pe linia care unete ombilicul cu spina antero4superioar dreapt; punctul ,oriss, locali"at n treimea inferioar a acestei linii i punctul 0an", n treimea e#tern a liniei care unete cele dou spine antero4superioare; #u)eul rectal 7ueul rectal 1 completea" e#amenul clinic al abdomenului !rin el se aprecia" mrimea ampulei rectale, starea pereilor, pre"ena de tumori benigne sau maligne, sensibilitatea fundului de sac 3ouglas Percuia abdomenului 7

!ercuia completea" ceea ce e#aminatorul a decelat prin inspecie i palpare, stabilind dimensiunea, consistena organelor abdominale, pre"ena de lic%id sau aer n abdomen, pre"ena de formaiuni tumorale $n urma percuiei se pot obine "one de timpanism, la nivelul stomacului i anselor intestinale i "one de matitate, la nivelul organelor i a formaiunilor tumorale, precum i n ca" de lic%id liber n abdomen (ascit) Percuia se poate face n dou moduri: !ornind de la punctul cel mai nalt al abdomenului spre "onele inferioare (sub form de ra"e de soare) &el mai frecvent se pornete din epigastru i se obine o matitate cu concavitatea n sus Ascultaia abdomenului $n mod normal, ascultaia abdomenului cu stetoscopul pune n eviden pre"ena unor "gomote %idroaerice date de peristaltica intestinal 3iminuarea peristalticii intestinale apare n peritonita acut, mergnd pn la dispariie n ileus paralitic i dinamic (silentio abdominal) $ntensificarea peristalticii intestinale apare n gastroenterite, fa"a iniial a oclu"iei (semnul ;<enig) 7ot la ascultaia abdomenului se poate au"i un suflu sistolic n "ona supraombilical, n ca" de anevrism de aort abdominal i un suflu sistolic n %ipocondrul drept sau stng, n ca" de steno" de arter renal E amene paraclinice 1* puncia abdominal" +paracente%a* * se utili"ea" n scop de diagnostic sau terapeutic 7e%nica * pacientul se afl n decubit dorsal, puncia efectundu4se pe linia care unete spina iliac anterosuperioar stng i ombilic, la unirea treimii medii cu cea e#tern; dup asepsia tegumentelor se face aneste"ia peretelui abdominal cu #ilin -=, dup care se introduce un ac ataat la un tub de plastic /e recoltea" lic%id pentru e#amen citologic, bacteriologic i pentru reacia 2ivalta 3up terminarea evacurii lic%idului (care n revrsate abundente poate ajunge ntre . pn la ma#im ->4-? litri) se retrage acul, masnd locul punciei pentru evitarea formrii traseelor fistuloase; se pansea" steril i bolnavul rmne cteva ore la pat ,* ecografia )i eco- !oppler este metoda prin care se confirm: dimensiunea i forma organelor abdominale; pre"ena ascitei; pre"ena pneumoperitoneului; formaiuni solide (sarcin, tumori, abcese); lic%ide (c%iste, ve"ic urinar destins, colecist destins); steno"a piloric; infarctul me"enteric; anevrism de aort; litia"a biliar; litia"a renal; oclu"ia intestinal; .* e amenul radiologic /pe gol0 a abdomenului este deosebit de util n: n oclu"ia intestinal, ansele intestinale dilatate dau imagini %idroaerice n @cuiburi de rndunicA sau @tuburi de orgA; n perforaia unui organ cavitar apare pre"ena aerului sub cupolele diafragmatice ca dou semilune n ortostatism sau dispuse periombilical n decubit dorsal; 1* radioscopia gastro-duodenala, se efectuea"a dup administrarea unei substante de contrast pe cale oral sau rectal; ,ateriale necesare: sulfat de bariu -.>g, - can, ap, lingur de lemn, ulei de parafin Preg"tirea pacientului& 8

se anun pacientul cu ? "ile nainte, e#plicndu4i necesitatea te%nicii i importana ei pt 3iagnostic; se anun s nu mnnce i s nu fume"e n dimineaa "ilei de e#aminare; cu - 1 ? "ile nainte de e# i se administrea"a un regim alimentar neflatuent i uor digerabil (supe, pine prjit, ou, unt, finoase, lapte); seara n ajunul e#aminrii i se efectuea" o clism evacuatoare; dimineaa la serviciul radiologic, dup ce i4a de"brcat toracele, pacientul este condus dup ecran unde i se d cana cu sulfat; la comanda medicului pacientul va ng%ii substana; dup te%nic i se administrea" - lingur de ulei de parafin i este informat c va avea scaunul colorat n alb; dup e#aminare este ajutat s se mbrace i este condus la pat; este readus la serviciul radiologic dup ? 1 B% i ?)% pt a se urmri sub ecran evacuarea stomacului i umplerea intestinelor pacientului; la ?% de la nceputul e#aminrii pacientul poate s mnnce; 2* irigoscopia, e# 2C al colonului prin umplerea pe cale rectal cu substan de contrast; 3ateriale necesare& ca la clism (material de protecie, irigator, tavita renal, ulei, cas cu tampoane), purgative, subst de contrast D>>4.>>g n -4-,.l ap, or de protecie Preg"tirea pacientului& cu ? 1 D "ile nainte se administrea"a un regim de cruare, neiritant, nefermentabil i neflatuent (bran"a de vaci, smntn, ou fierte, carne slab fieart, ore" fiert, pine uscat); cu - "i naintea e#aminare se administrea"a un regim semilic%id cu piureuri; dup mas se efectuea"a o clism evacuatoare i i se dau ? linguri de ulei de ricin; va fi condus la serviciul radiologic unde i se efectiuea"a clisma baritat i se ntrerupe ori de cte ori apare sen"aia de defecare; cnd bariul a ajuns la nivelul cecului se ntrerupe introducerea substanei; medicul efectuea"a radiografia; dup e#aminare se solicit pacientului s elimine substanta de contrast, iar dac nu reuete i se face o clism evacuatoare; se efectuea"a toaleta regiunii perianale, apoi este ajutat s de mbrace i este instalat comod n pat; 4* tomografia computeri%at" )i re%onana magnetic" nuclear", completea" e#amenul radiologic i mai ales ecografia, putnd depista i preci"a formaiuni abdominale care nu pot fi palpabile, precum i metasta"ele de organ 5* laparoscopia& o metod inva"iv prin care, cu ajutorul laparoscopului se poate vi"uali"a suprafaa unor organe mai ales n vederea punciilor bioptice dirijate; prin laparoscopie pot fi efectuate intervenii c%irurgicale de tipul colecistectomiei, splenectomiei, etc 6* rectosigmoidoscopia )i colonoscopia, sunt metode inva"ive care se utili"ea" n ca" de suspiciune de tumori rectosigmoidiene, n acest ca" completate cu biopsie 7* endoscopia digestiva superioara, este un procedeu de investigare ce permite medicului sa e#plore"e interiorul esofagului, stomacului si a primei parti a intestinului subtire (duodenul) prin intermediul unui instrument subtire si fle#ibil, preva"ut cu un aparat optic, ce poarta numele de endoscop (cest tip de endoscop este introdus prin cavitatea bucala si inaintea"a usor la nivelul gatului, pana ajunge la nivelul esofagului, stomacului si apoi a duodenului 18* clisma, este o forma speciala a tubajului, prin care se introduc diferite lic%ide in intestinul gros(prin anus n rect si colon) /e face in: scop evacuator: 1 evacuarea continutului intestinului gros; 1 pregatirea pacientului pentru diferite e#aminari; 1 interventii c%irurgicale asupra rectului; scop terapeutic: 1 introducerea de medicamente; 1 limentarea sau %idratarea pacientului; 9

$ndicatii: n ca" de constipatie; la pregatirea pentru e#aminarea radiologica si endoscopica a intestinului; nainte de nastere; nainte de operatie; nainte de aplicarea clismelor medicamentoase si alimentare; &lasificarea dupa efect: a) clisme evacuatoare, care pot fi: simple; nalte; prin sifonaj; uleioase; purgative; b) clisme terapeutice: clisme terapeutice, medicamentoase cu efect local si general; c) clisme alimentare 1 %idratante; d) clisme baritale 1 cu scop e#plorator;

Clisma evacuatorie 3ateriale necesare & irigator 'sdmarc% cu un tub de cauciuc cu calibrul de -> cm si -,.4? cm lungime, preva"ut cu robinet sau pensa ,o%r; canula rectala din ebonit sterili"ata; tavita renala, ba"inet, musama si traversa, cearceaf pentru acoperirea bolnavului, substanta lubrifiata(vaselina boricata), casoleta cu comprese sterile, stativ pentru irigator; apa calda D. 1 DE grade & (.>> 1 ->>>ml pentru adulti, ?.>ml pentru adolescenti, -.> ml pentru copii, .> 1 +> ml pentru sugari); sare (o lingurita la un litru de apa) sau ulei () linguri la - litru) sau glicerina ()>g la .>> ml), sapun (- lingurita rasa la un litru); Pregatirea pacientului& psi%ic: se anunta si i se e#plica te%nica, se respecta pudoarea; fi"ic: clisma se va efectua in sala de clisme sau in salon(in salon se va i"ola patul cu paravanul si se protejea"a cu musama si ale"a); se asea"a pacientul in functie de starea generala in po"itie: 1 decubit dorsal, cu membrele inferioare usor flectate; 1 decubit lateral sting cu membru inferior sting ntins si drept flectat; 1 genupectorala; #e9nica efectuarii& /palarea pe mini cu apa curenta si sapun, po"itia de decubit dorsal si flectea"a usor membrele inferioare, se ndepartea"a fesele bolnavului cu mna stnga si se introduce canula prin anus n rect (cu mna dreapta) perpendiculare suprafata subiacenta cu vrful ndreptat putin nainte, n directia ve"icii urinare prin miscari de rotatie, pna ce se nvinge re"istenta sfincterului anal, se ridica e#tremitatea e#terna a canulei, imediat ce vrful a trecut prin sfincter si se ndreapta vrful n a#a ampulei rectale, se introduce canula pna la o distanta de -> 1 -? cm , se desc%ide robinetul si dereglea"a vite"a de scurgere a apei din irigator in colon prin ridicarea irigatorului cu mna stnga la apro#imativ .> cm deasupra patului bolnavului se indica bolnavului sa respire adnc, se nc%ide robinetul n momentul n care nivelul apei din irigator se apropie de nivelul tubului de scurgere, se ndepartea"a canula si se asea"a tavita renala, se solicita bolnavului sa retina solutia timp de -> 1 -. minute bolnavul este adus n ung%i drept si peste cteva minute n decubit dorsal, se facilitea"a patrunderea lic%idului la o adncime mai mare, daca bolnavul se poate deplasa, va merge la toaleta, n ca" contrar scaunul se captea"a la pat, spalarea pe mini cu apa curenta si sapun

Simptome clinice
10

Scaderea apetitului (nore#ia, este manifestare clinic caracteri"ata prin pierderea sen"aiei de foame i a apetitului Foamea, este fenomenul elementar prin care se asigur refacerea pierderilor energetice calorice structurale ale organismului (petitul, este un fenomenul elementar, sen"orial4olfactiv urmrind satisfacerea gustativ i nu neaprat nevoia organic de a mnca (nore#ia poate fi: total (inapeten); selectiv; condiionat; total; &au"e: afectiuni digestive organice (ulcer, gastrit, %epatit); infecii acute i cronice; infectii to#ice e#ogene i endogene; boli psi%ice; stri fi"iologice particulare (sarcina); /itofobia, anore#ie conditionata pentru alimentele solide, din teama de a nu produce durere (bucala, esofagiana, gastrica Fagofobia, la bolnavii care vor sa slabeasca cu orice pret E agerarea ingestiei de alimente a) %iperore#ia * e#agerarea sen"atiei de foame: fi"iologica (copii, tineri, convalescenta unor boli infectioase); patologica 1 G3, para"ito"e, psi%o"e senile, %ipertiroidie, 3H; b) polifagia (%iperfagia) * %iperore#ie si comportament alimentar aberant: gastropare"a diabetica; le"iuni %ipotalamice; encefalita; c) bulimia * %iperore#ie cu lipsa sen"atiei de satietate; d) acoria * bolnavul mananca incontinuu: (7/ cerebrala; dementa senila; lues cerebral; tumori cerebrale; Pervertirea apetitului +parore ia* : dorinta de a consuma substante;alimente neobisnuite : malacia * foame de alimente acide si e#citante; pica * dorinta de substante nealimentare (var, nisip); geofagie 1 pamant; pagofagie * g%eata; alotriofagie * substante de"gustatoare; &au"ele parore#iei: afectiuni psi%ice; deficiente mintale; deficit vitaminicImicroelemente; /etea * sen"atie de uscaciune a mucoaselor, legata de perceptia constienta a nevoii de a ingera lic%ide ,odificari cantitative: polidipsia 4 creterea e#agerata a nevoii de a ingera lic%ide; oligodipsia * consum redus de lic%ide; ,odificari calitative: dipsomania * impulsul de a ingera bauturi cu o anumita savoare (alcool); dipsofobia * repulsia fata de lic%ide (apa aJuafobieI%idrofobie); !isfagia, este dificultatea de a ng%ii descris frecvent ca sen"aia de ncetinire sau oprire a bolului alimentar pe traiectul esofagian (simptom caracteristic i comun al suferinelor esofagiene) !oate aprea prin perturbarea mecanismului neuromuscular de control al deglutiiei sau prin modificri organice i funcionale ale esofagului 11

3e obicei apare n conte#tul clinic sever al neoplasmului gastric, cnd bolnavul descrie iniial dificultatea la deglutiie pt solide, ca ulterior aceasta s apar i la ingestia de alimente semisolide sau c%iar lic%ide Greaa, este sen"aia de"agreabil asociat cu repulsia fa de alimente, precedat de anore#ie i urmat de vrsturi &au"e: afectiuni neurologice; afectiuni ale aparatului digestiv; afectiuni cardiovasculare, renale sarcin anumite medicamente sau substante to#ice; ("rs"turile, evacuarea n e#terior pe gur a coninutului gastric i intestinal &au"e: afectiuni digestive, neurologice, psi%ice, K20; sarcina; boli metabolice i endocrine; infarct miocardic; unele medicamente; infecii acute;

(sistenta medical va identifica: momentul apariiei vrsturilor n raport cu actul alimentar; aspectul lic%idului de vrstur; consecinele asupra strii pacientului; frecvena acestora; 3ericismul +ruminatia* * regurgitatia voluntara a alimentelor consumate <alena * modificarea mirosului aerului e#pirat !urerea linguala (glosodinieIglosalgie) * arsuraIdurere Eructatiile * eliminarea, pe cale bucala, a ga"elor din stomac Sug9itul * "gomot inspirator dat de vibratia glotei consecutiv contractiilor clonice spasmodice ale diafragmului 3eteorismul abdominal, repre"int pre"enta e#cesiva de ga"e la nivel gastric si intestinal (L: -.>ml ga") /imptome: tensiune in %ipocondrul drept; flatulenta; tensiune in %ipocondrul stang, dureri precordiale, palpitatii; 2olul ga"ului intestinal este atenuarea contractiilor spastice, favori"area progresiei bolului alimentar !urerea abdomininal" este una din manifestrile clinice cele mai frecvente ale patologiei abdominale, neavnd ntotdeauna legtur cu tubul digestiv &au"e: durerea acut apendicit acut ulcer gastric i duodenal perforat colica biliar oclu"ie intestinal pancreatit acut; durerea cronic ce datea" de ani de "ile denot fie o severitate redus, fie o toleran individual crescut i apare de regul n conte#tul unei tulburri funcionale; Mn evaluarea unui pacient cu dureri abdominale asistenta medicala va urmri: momentul apariiei; locali"area i iradierea; modul de instalare; factorii ce o ameliorea" sau o agravea"; evoluia; fenomene asociate; <emoragii digestive <!S +9emoragie digestiva superioara* este pierderea de snge la nivelul tubului digestiv superior, manifestat prin %emateme" i melen sau sindrom anemic n ca"ul %emoragiilor oculte 12

<emateme%a * e#teriori"area prin vrstur a %emoragiei produse la nivelul tubului digestiv superior; sngele eliminat poate fi rou, ro4brun cu c%eaguri sau tip @"a de cafeaA, modificrile depin"nd de timpul ct a stagnat n stomac i de pre"ena 8&l 3elen", repre"int e#teriori"area prin scaun a %emoragiei digestive, sub forma clasic de scaune negre moi, lucioase ca pcura =ectoragie +9ematoc9e%ie* este pierderea de snge, puin sau deloc modificat, pe cale rectal !iareea repre"int eliminarea frecventa de scaune neformate, cu resturi alimentare, produse patologice, puroi Constipatia cronica * evacuare insuficientaIintar"iata a continutului intestinal

Esofagul
Anamne%a, are importan pentru unele boli privind (8& i cele personale (8&: pre"ena de neoplasm esofagian n familie, diverticuli sau polipi esofagieni (!!: consum cronic de to#ice: tutun, cafea,etc ingestia de substane caustice, voluntar sau involuntar; infecii generale sau specifice; asocierea de alte boli cu posibil interesare esofagian: ciro"a %epatic, /3; traumatisme recente; Simptomatologie clinic" /emne subiective: 4 disfagia, durerea esofagian, regurgitaiile, alte semne a* disfagia& repre"int progresiunea dificil a alimentelor, lic%ide sau solide de4a lungul esofagului; ea poate fi: intermitent: n %ernii %iatale, diverticuli esofagieni; continu: esofagite, neoplasm esofagian; 3in punct de vedere al instalrii disfagia poate fi: acut: spasm esofagian, esofagite acute (postcaustice); cronic: tulburri de motilitate, neoplasm esofagian; (vnd n vedere c deglutiia se desfoar n trei etape: transferul alimentelor din gur n esofag, transportul lor de4a lungul esofagului i evacuarea lor n stomac, disfagia se poate instala datorit afectrii celor trei nivele: 1. de transfer oro4faringian * procese inflamatorii de la acest nivel; ,. de transport: n obstrucii esofagiene: funcionale, organice, prin compresiuni e#terne; .. de evacuare * funcionale (spasm), organice (steno" de cardia), obstrucii la nivelul sfincterului esofagian inferior; b* durerea esofagian" se poate pre"enta sub D forme: odinofagie: durere la deglutiie apare n procese inflamatorii locale tulburri neuro4 musculare; piro"is (sen"aia de arsur retrosternal cu iradiere n direcia oral, e#acerbare n po"iia aplecat nainte sau dup prn"uri abundente): apare n esofagita de reflu#, ulcerul duodenal, %ernia %iatal, alte esofagite; durere retrosternal: are caracter de jung%i sau g%ear, uneori apare ca o sen"aie de jen dureroas; caracterele tipice care o diferenia" de alte dureri retrosternale: iradia" n gt i umeri; este influenat de ingestia de alimente; poate persista ca o durere surd dup puseul acut; nu are relaie cu efortul fi"ic; uneori apare ca o foame dureroas care tre"ete pacientul din somn i se linitete la ingestia de alimente sau la antiacide; de obicei este acompaniat de alte semne digestive; c* regurgitaia * repre"int revenirea alimentelor n cavitatea bucal, la scurt timp dup ingestia lor, fr efort de vrstur; 13

!oate fi: imediat, dup ingestie, n steno"e esofagiene nalte (cancer esofagian steno"ant, steno" post caustic); tardiv, n steno"e joase de esofag de aceleai etiologii, megaesofag, diverticuli esofagieni; n cantitate mic, n obstrucii nalte sau boli la debut; n cantitate mai mare, n diverticuli esofagieni, megaesofag; d* sialoreea, este %ipersalivaia mai accentuat n obstruciile esofagiene din steno"ele esofagiene de diverse etiologii: esofagite postcaustice; tumori esofagiene benigne sau maligne; e* aspiratia N aspiratia fluidelor n laringe i tra%ee se datorea" malformaiei sau tulburrilor funcionale ale sfincterului esofagian superior (/'/) i a musculaturii %ipofaringiene &onsecine: cri"e de tuse, infecii respiratorii;

=eflu ul gastro : esofagian +=GE*


!efiniii& reflu#ul gastro4esofagian 4 un fenomen fi"iologic, const n pasajul coninutului gastric n esofag, devine patologic cnd mecanismele antireflu# sunt depite; boala de reflu# gastro4esofagian (:25') 4 include totalitatea simptomelor produse de 25'; esofagita de reflu# ('2) 4 vi"ea" le"iunile esofagiene induse de 25'; Prevalen" 3ificil de apreciat deoarece: criterii de diagnostic imprecise; variabilitate a simptomatologiei; evoluie natural necunoscut a bolii; :25' este frecvent: piro"is "ilnic * E= din populaie n /G(; piro"is mai des dect odat pe lun * D+=; '2 este frecvent: O )= din populaie n /G(; crete cu vrsta; incidena este n pre"ent n cretere; Etiopatogenie Cau%e de ordin fi%iologic& /cderea presiunii sfincterului esofagian inferior (/'$): n mod normal, presiunea n /'$ este de ?> 1 ?. mm8g; 25' apare cnd /'$ se rela#ea" n afara deglutiiei, sau cnd presiunea n /'$ scade sub + mm8g din cau"a ingestiei de: 1 medicamente (anticolinergice, ben"odia"epine, nitrai, aminofilin, blocani ai canalelor de &a?P, #antine); 1 alimente (ciocolat, grsimi, ceap, suc de portocale sau de roii); 1 cafea, alcool (crete secreia gastric acid), fumat; 3iminuarea motilitii gastrice (fectarea clearance4ului esofagian Cau%e de ordin mecanic& 8ernia %iatal 1 scade presiunea /'$; creterea presiunii intra4abdominale * obe"itate, sarcin, ascit, tumori abdominale gigante lrgirea ung%iului 8is; rela#area pensei diafragmatice * n ca"ul creterii volumului toracic sau presiunii intra4 abdominale; tulburri motorii esofagiene 1 /clerodermia; (pariia i severitatea '2 depind de: creterea frecvenei 25'; cretere duratei 25'; efectul agresiv al reflu#ului gastric asupra mucoasei esofagiene; 14

#ablou clinic /imptome tipice (pre"ente numai n Q din ca"uri): piro"is: 1 disconfort retrosternal sub form de arsur; 1 agravat de creterea presiunii intra4abdominale i po"iia clinostatic dup mas; 1 apare postprandial; 1 prompt ameliorat de antiacide; regurgitaii acide; disfagie i odinofagie * semnific frecvent '2 sever; /imptome atipice, semnific cel mai frecvent c a aprut o complicaie: durere retrosternal; simptome respiratorii (tuse, sufocare, dispnee nocturn, cri"e de astm) datorate aspiraiei coninutului gastric refluat; simptome K20 (laringit, disfonie, pareste"ii faringiene); anemie (ntotdeauna trebuie cutat o posibil complicaie: %emoragie, cancer); E plor"ri paraclinice $nvestigaii necesare pentru evaluarea :25': endoscopie digestiv superioar; bariu pasaj (radioscopia eso4gastro4duodenala); !%4metrie i manometrie esofagian; &nd trebuie efectuateR diagnostic incert; simptome atipice (durere precordial, simptome pulmonare sau K20); simptome asociate cu complicaii (disfagie, odinofagie, scdere ponderal ine#plicabil, 83/, anemie); rspuns inadecvat la tratament; simptome recurente 1* Endoscopia $n '=GE& prima e#plorare paraclinic de efectuat; evidenia" sau e#clude: 1 o le"iune esofagian; 1 o le"iune gastro4duodenal; 1 o %ernie %iatal; permite biopsierea le"iunilor; cel mai frecvent este ntlnit '2: 1 clasificarea /avar6 ,iller; 1 clasificarea 0os (ngeles (-SS) Torld &ongress of 5astroenterolog6); Clasificarea Savar> 3iller a E=& gradul $ * le"iuni %iperemice, neconfluente n esofagul inferior; gradul $$ * le"iuni ero"ive, e#udative, confluente, necircumfereniale; gradul $$$ * le"iuni difu"e, %emoragice, circumfereniale; gradul $9 * complicaii (steno", ulcer); Clasificarea ?os Angeles a E=& stadiul ( * cel puin o "on de pierdere de substan (ero"iune) U . mm; stadiul : * cel puin o pierdere de substan V . mm, neconfluente; stadiul & * o pierdere de substan e#tins pe D4) pliuri, necircumferenial; stadiul 3 * pierdere de substan circumferenial; ,* 'ariu pasa@ $n '=GE& utilitate controversat; A Bu evidenia%" le%iunile de E=C poate evidenia: 1 tulburri motorii esofagiene (acala"ia); 1 steno" esofagian; 1 %ernie %iatal n po"iie 7rendelemburg; 15

.* P9-metria $n '=GE& msoar !%4ul n esofagul inferior pe timp de ?) % (sistem 8olter); demonstrea" durata 25'; corelea" pre"ena 25' cu apariia simptomelor e#tradigestive; uurea" diagnosticul diferenial, n special la copii; !iagnostic diferenial (lte boli ale esofagului: esofagita postcaustic; esofagite virale i fungice; cancer esofagian; acala"ia; steno"a esofagian; diverticuli esofagieni; /imptomele e#tradigestive ale :25': angina pectorala sau astmul cardiac; debutul cri"elor de astm bronic (la copii); (lte boli ale tractului digestiv superior (ulcerul gastric i duodenal, cancerul gastric, etc) Evoluie Mndelungat, cu perioade bune alternnd cu altele mai rele Mn 2omnia, ca"urile necomplicate sunt o regul /tilul de alimentaie occidental (buturi carboga"oase, mncruri grase) favori"ea" apariia ca"urilor severe, complicate de '2 Complicaii& '2 de diferite grade; ulcer peptic esofagian; steno" esofagian; 83/ (%emoragia digestiva superioara) * n general se manifest ca melen, semn de '2 sever sau ulcer; esofagul :arrett * metapla"ie epitelial (gastric sau intestinal) a epiteliului scuamos normal, ca i consecin a vindecrii '2: este o stare premalign, cu mare risc de malignitate (D> 1 -?.# mai mare dect n populaia normal); aspect endoscopic: mucoas roie, metapla"ic (diferit de mucoasa ro" esofagian), circular, istmic sau sub form de insule: 1 metapla"ie N sc%imbare a structurii unui tesut in functie de modificarile mediului; 1 displa"ie N displa"ia este un termen prin care sunt definite toate anomaliile de de"voltare ale unui tesut, ale unui organ sau ale unei parti dintr4un organ; diagnosticul este confirmat numai %istologic; Esofagul 'arrett D Conduit" terapeutic"& metapla"ie de tip cardial4fundic * tratament medicamentos; metapla"ie intestinal, fr displa"ie 1 tratament medicamentos cu supraveg%ere endoscopic i bioptic la ? ani; grad sc"ut de displa"ie 1 tratament medicamentos i biopsii anuale; displa"ie nalt * tratament endoscopic sau c%irurgical sau tratament medicamentos cu biopsii seriate la D4+ luni; '=GE : #ratament a* 3"suri igieno-dietetice * adesea eficiente dac sunt aplicate cu consecven: restricii alimentare: evitarea meselor abundente; evitarea alimentelor care scad presiunea n /'$ (grsimi, cafea, ciocolat, alcool); evitarea alimentelor care cresc secreia gastric acid (buturi carboga"oase, vin alb, suc de portocale); oprirea fumatului; 16

scdere ponderal la pacienii cu obe"itate; evitarea clinostatismului postprandial; evitarea medicamentelor care scad presiunea /'$: blocanii &a?P, nitraii, #antinele, cofeina, anticolinergicele; b* 3edicaie& Anti ecretorii * scad secreia gastric acid blocanii 8?: 1 2anitidin -.> mg de ? ori pe "i; 1 Famotidin )> mgI"i; 1 Li"atidin -.> mg de ? ori pe "i; /unt antisecretorii de prim intenie, se administea" ?4+ sptmni sau c%iar mai mult in%ibitorii pompei de protoni: 1 Kmepra"ol ?> mg de ? ori pe "i; 1 !antopra"ole )> mgI"i; 1 0ansopra"ole D> mgI"i; 1 'somepra"ole )> mgI"i; /unt re"ervai formelor severe, resistente, se administrea" ) 1 B sptmni, c%iar mai mult n ca"urile complicate !rochinetice" ,etoclopramid * -> mg, cu D>W nainte de mas (crete tonusul /'$); 3omeperidon 1 -> mg, cu D>W nainte de mas (nu are efecte e#trapiramidale); &isapride 1 -> mg, cu D>W nainte de mas (induce aritmii cardiace); Antiacide" sruri de magne"iu i aluminiu (,aalo#, Lovalo#, 2ennie) cu aciune neutrali"ant direct efect simptomatic adesea spectacular; 1 alginat de sodiu (5aviscon, Licolen) * formea" un strat protectiv deasupra mucoasei esogastrice; !rotectoare ale #$coa ei" sucralfatul (sucro" polisulfatat de aluminiu) leag srurile biliare i pepsina i stimulea" secreia de prostaglandine; %ndo co&ic" stricturile esofagiene * dilatare cu dilatatoare /avar6 sau cu balonae de presiune; %emoragia digestiv superioar * injecii cu (drenalin, fotocoagulare, aplicaii de %emoclipuri; esofagul :arrett 1 fotocoagulare cu plasm cu (rgon; fundoplicatur endoscopic; 'hir$r(ical" foarte rar necesar, n ca"urile re"istente la terapia medicamentoas; e#trem de rar n 2omnia; fundoplicatura Lissen;

17

Cursul , Gastritele
5astritele sunt afectiuni inflamatorii ale stomacului 3iagnosticul lor endoscopic si morfologic; dupa locali"are difu"e sau focale; dupa evolutie acute sau cronice !revalenta crescut cu varsta la .. ani este V .>= din populatie Etiopatogene%a Factori e#ogeni: alimentari (condimente in e#ces, alcool); medicamentosi (($L/, corticoi"i); bacterieni (8elicobacter p6lori, to#iinfectii alimentare); fungici (&andida albicans); coro"ivi (aci"i); Factori endogeni: varsta; factori imuni; stomac operat (prin reflu# duodeno4gastric); suferinte de vecinatate (colecistopatii, pancreatopatii); alte boli (3H, $2&, insuficienta cardiaca, ciro"a %epatica); (cesti factori au actiune agresiva asupra mucoasei gastrice !rin actiunea lor prelungita sau repetata, eventual in asociere, determina gastrita, invingand sistemul propriu de aparare al mucoasei 3orfopatologie ,acroscopic, aspecte polimorfe: eritem, edem, friabilitate, e#sudate, ero"iuni, puncte %emoragice si atrofie /e pot locali"a antral, corporeal sau difu" Mn diferitele gastrite cr pot apare metapla"ia intestinala (neopla"ia) si displa"ia 3ispla"ia: N stare patologica, intre %iperpla"ie si neopla"ie; N stare premaligna; Clasificare 18

&lasificare de la /6dne6, modificat la 8ouston -SS), (criterii clinice, endoscopice, %istologice si etiopatogenetice): a* gastrite acute: gastrita ero"iva si %emoragica; gastrita acut, indusa de 8elicobacter p6lori; gastrita flegmonoasa; b* gastrite cronice: gastrita cronic, produsa de 8p (tip :); gastrite cronic c%imice (tip &): 1 de reflu#; 1 prin antiinflamatoare; 1 prin alcool; gastrita cronic atrofica cu metapla"ie intestinala: 1 autoimun (tip () 4 cu anemie :iermer; 1 produsa de factori de mediu 4 fara anemie :iermer Gastrita acuta ero%iva si 9emoragica Etiologie& medicamente, alcool, 8p; radiatii 2oentgen; politraumatisme, interventii c%irurgicale; le"iuni ale sistemului nervos central; arsuri e#tinse; septicemie, soc; insuficienta respiratorie acuta, insuficienta %epatica, insuficienta renala acuta sau cronica; 3orfopatologie& "one congestive ale mucoasei gastrice, petesii, %emoragii difu"e, ero"iuni, ulceratii; aspect particular 1 ulcerul de stres (dupa arsuri e#tinse, interventii c%irurgicale pe sistemul nervos central); #ablou clinic& durere epigastrica, accentuata postalimentar; greata, varsaturi, instalate brusc, eventual 83/; !iagnostic& endoscopic si bioptic #ratament& al bolii de ba"a; igieno4dietetic: regim de crutare mecanica, c%imica si termica, timp de o saptamana; patogenetic: /ucralfat )#- gI"i sau &6totec )#?>> XgI"i po $!! (in%ibitori de pompa de protoni: omepra"ol, esomepra"ol, pantopara"ol) sau antisecretorii (ranitidina); varsaturi 1 antiemetice (,etoclopramid D#- tbI"i po sau D#- fI"i im ); des%idratare consecutiva 1 perfu"ii de ser fi"iologic; 83/ se tratea"a corespun"ator; Gastrita cronica bacteriana cu <elicobacter p>lori +tip '*, cea mai frecventa forma de gastrita (B>=) din totalul gastritelor cronice Etiopatogene%a 8elicobacter p6lori (8p), o bacterie gram4negativa, spiralata, cu o lungime de ?4D X si un diametru de >,. X, in forma de /, G sau cocoida, cu ?4+ flageli locali"ati unipolar: are un bogat ec%ipament en"imatic (urea"a, mucina"e, peptida"e, fosfolipa"a ( etc ); urea"a are efect to#ic direct asupra mucusului si asupra celulelor epiteliale; lipo"a%aridele sunt endoto#ine care afectea"a integritatea celulelor epiteliale, in%iba sinte"a mucinelor si stimulea"a secretia de pepsinogen; traieste sub stratul mucos, intre celulele epiteliale; se deplasea"a cu usurinta in gelul mucusului gastric; #ransmiterea <p& pe cale fecal4orala (de aceea este mai frecvent la copii si in conditii igienice deficitare); pe cale oral4orala (la membrii aceleasi familii); 19

pe cale gastro4orala, prin endoscopie, intubatie, p84metrie, daca instrumentele sunt insuficient sterili"ate; Prevalenta <p& O .>= din populatia globului 3orfopatologie& macroscopic 1 congestie difu"a sau petesiala, mai ales in antru si ero"iuni; microscopic 1 infiltrat cu !,L, fiind afectate si criptele gastrice (criptita sau abces criptic) agregate limfoide i reducerea mucusului din celulele epiteliale; #abloul clinic& durere epigastrica, nu se ameliorea"a prin antiacide si antisecretorii; greata, eventual varsaturi; !iagnostic, se confirma endoscopic, evidentierea bacteriei: direct (coloratii specifice); indirect (testul respirator, testul urea"ei, testul '0$/( pentru anticorpi anti48p, deter antigenului bacterian din fecale); 7estul urea"ei rapid, ieftin, usor de efectuat, cu sensibilitate si specificitate mare /e efectuea"a pe un fragment de mucoasa gastrica biopsiata Complicatii& gastrita atrofica, eventual cu metapla"ie intestinala si displa"ie, urmata de aparitia cancerului gastric (-=) #ratament, etiologic eradicarea 8p, ? antibiotice asociate si $!!: Kmepra"ol ? # ?>mgI"i P &laritromicina ? # .>>mgI"i P ,etronida"ol ? # .>>mgI"i 5%ile SAE Kmepra"ol ? # ?>mgI"i P &laritromicina ? # .>>mgI"i P (mo#icilina ? # ->>>mgI"i 5%ile. '#ista riscul reinfectiei, c%iar dupa eradicarea 8p (. 1 D>=) Gastritele c9imice +reactive* +tip C* pot fi: de reflu#, alcoolica, medicamentoasa a* gastrita cronica de reflu Etiopatogene%a& reflu#ul duodeno 1 gastric: poate apare in tulburari motorii ale stomacului si duodenului, cu incompetenta sfincterului piloric sau dupa interventii c%irurgicale pe stomac, cu disparitia barierei pilorice; continutul biliar, pancreatic si intestinal al refluatului are efect iritativ asupra mucoasei gastrice, mai ales aci"ii biliari, li"olecitina si en"imele pancreatice; aci"ii biliari 1 indepartea"a stratul de mucus de pe suprafata epiteliului gastric, sca"and capacitatea de aparare al acestuia (efect de @detergentA); #ablou clinic& durere epigastrica postalimentara, e#acerbata dupa alcaline si re"istenta la antisecretorii; greata si varsaturi biliare; !iagnostic& endoscopic si bioptic; radiologic; scintigrafic; do"area aci"ilor biliari; Complicatii& cancerul gastric, mai ales pe stomacul operat, de regula dupa -. 1 ?> ani #ratamentul, are trei obiective: reflu#ul duodeno4gastric medicamentos prin proYinetice (metoclopramida, motilium) sau c%irurgical; inactivarea substantelor refluante alimente bogate in proteine si fibre vegetale, respectiv medicamentos prin colestiramina, %idro#id de (l, acid ursode"o#icolic; restabilirea anatomica si fi"iologica a mucoasei gastrice administrare de %idro#id de (l, vitamina (, sucralfat, &6totec; b* gastrita alcoolica Etiopatogene%a& alcoolul necro"a celulelor epiteliale si trombo"a capilara 3orfopatologie& macroscopic 1 mucoasa congestionata, friabila, cu ero"iuni; microscopic 1 %emoragie subepiteliala caracteristica; 20

#ablou clinic& durere epigastrica, greata, varsaturi, aparute mai ales dupa consum de alcool; poate apare 83/; #ratament& cel din gastrita de reflu# P oprirea consumului de alcool; c* gastrita medicamentoasa Etiologie& ($L/, corticoi"i, tetraciclina, saruri de ;, re"erpina, citostatice; (cel mai frecvent incriminata este aspirina) 3orfopatologie& 1 macroscopic: mucoasa congestionata, cu ero"iuni, vase sanguine vi"ibile si pliuri mai sterse; #ablou clinic& durere epigastrica, greata si varsaturi, care se ameliorea"a dupa intreruperea tratamentului cau"ator; Complicatii& cea mai frecventa 83/ #ratament& antisecretorii si citoprotectoare; inter"icerea antiinflamatoarelor sau administrarea lor sub protectie la persoane cu risc de gastrita medicamentoasa ((8& ulceroase, varstnici);

Gastrita cronica atrofica cu metapla%ie 3orfopatologie& atrofie de diferite grade a mucoasei gastrice, cu reducerea numarului de glande gastrice; poate fi locali"ata (in corp sau in antru) sau difu"a; se asocia"a metapla"ia intestinala sau pseudopilorica; e#ista doua entitati etiopatogenetice: 1 gastrita cronica atrofica autoimuna (tip(), asociata cu anemie :iermer; 1 gastrita cronica atrofica indusa prin factori de mediu, fara anemie :iermer; #ablou clinic& cel al gastritei bacteriene; se adauga simptomatologia anemiei :iermer; !iagnostic& endoscopic si bioptic; aclor%idria %istamino1refractara si %ipergastrinemia; dg 8p; !iagnostic diferential& gastrita cronica de tip :; gastrita de reflu#; gastrita cronica atrofica, indusa prin factori de mediu; #ratament& tratamentul anemiei :iermer: vit :-? toata viata; dispensari"area endoscopica, pentru riscul aparitiei cancerului gastric; Gastrita cronica atrofica indusa de factori de mediu Etiopatogene%a& Alimente condimente (Psarea); aditivi alimentari; e#ces de celulo"ice; alcool; Medicamente ($L/; corticoi"i; re"erpina; sruri de ;; citostatice; tetraciclina; 21 Factori fizici alimente reciIfierbini; radiaii; microorganisme (8!, alte bacterii, virusuri, para"iii, levuri); fumat;

Factori favori%anti& varsta peste .> ani; in special la barbati; (8& ulceroase; afectiuni gastrice (reflu# duodeno4gastric, stomac operat, G3, G5, insuficienta evacuatorie gastrica); alte boli ( 3H, guta, %ipo4 sau %ipertiroidism, insuficienta cardiaca, $2&, ciro"a %epatica, boli pulmonare cronice); 3orfopatologie& macroscopic 1 atrofie si inflamatie in "ona corporeala, antru, cu distributie focala; microscopic 1 metapla"ia intestinala; #ablou clinic& nespecific !iagnostic& endoscopic si bioptic; secretia 8&l sca"uta, dar nu aclor%idrie; !iagnostic diferential& gastrita cronica atrofica autoimuna Complicatii& ulcerul gastric; cancerul gastric de tip intestinal; #ratament& dietetic: e#cluderea alimentelor bogate in nitriti si sarate, abandonarea fumatului; infectie cu 8p 1 eradicare; ulcer gastric 1 tratament coresp

Elcerul gastric si duodenal


Glcerul gastric i duodenal este un defect al mucoasei in sensul pierderii de substanta, mai profund de musculara mucoasei Mnconjurat de un infiltrat inflamator (acut sau cronic), in ulcerele vec%i de un proces de fibro"a

!revalenta globala N .4->= : G3 de ?4D ori mai frecvent decat G5; G3 de ?4D ori mai frecven Z la barbati dect la femei; G3 incidenta ma#ima in decada a )4a; G5 in decadele . si +; !revalenta este in scadere, datorita: eradicarii 8p; unor medicamente foarte eficiente anti4ulceroase; unor campanii eficiente antitabagice Etiopatogene%a& etiologie plurifactoriala Cau%e esentiale& secretia acido4peptica; pre"enta 8p; folosirea de ($L/; '#ista in mod normal un ec%ilibru intre factorii de agresiune clor%idro4peptica a sucului gastric si factorii de aparare a mucoasei gastrice si duodenale Factori ulcerogeni +de agresiune* 22

a) %ipersecretia de 8&l: cresterea masei celulelor parietale; cresterea sensibilitatii masei celulelor parietale la gastrina; %iperfunctia celulelor 5 antrale (%ipersecretia de gastrina); %ipersecretia de %istamina; %ipersecretia acida nocturna; deteriorarea mecanismelor in%ibitorii ale secretiei gastrice; tulburari de motilitate; b) %ipersecretia de pepsina: %iperpepsinogenemie $; 8p; c) reflu#ul duodeno4gastric: pre"enta aci"ilor biliari; pre"enta li"olecitinei; pre"enta en"imelor proteolitice (mai ales tripsina); Factori protectori +de aparare si reparatie a mucoasei*& factori preepiteliali: 1 secretia de mucus; 1 secretia de bicarbonat; 1 pre"enta fosfolipidelor tensioactive; factori epiteliali: 1 metabolismul celular normal; 1 meninerea p8 intracelular; 1 pre"enta factorilor de cretere (mai ales factorul epidermal); 1 mecanismele de @reparatieA a le"iunilor epiteliale; factori postepiteliali: 1 debitul sanguin mucos normal; 3aca acest ec%ilibru este tulburat: cresc agresiunii; scad apararii; ambele apare G5 si G3; (ceasta situatie se poate crea prin: predispo"itie genetica; pre"enta 8p; aparitia unor factori e#ogeni (e# ($L/); <Cl este factorul ulcerogen esential: @no acid, no ulcerA n ulcerul duodenal crete 8&l la majoritatea pacientilor; crete masa celulelor parietale; %ipersecretia este atat ba"ala, cat si stimulata (prin %istamina, pentagastrina, alimente); ulcerul gastric de tip $$ i $$$4 la fel; ulcerul gastric de tip $ %ipoclor%idrie, din cau"a gastritei atrofice; gastrina si %istamina stimulate de alimente in mod fi"iologic; la ulcerosi e#ista o stimulare in e#ces, durata secretiei postprandiale fiind mult crescuta; stare dissecretorie (inclusiv nocturna); Gastrina este crescut la O .>= dintre ulcerosi: gastrine mai potente, cu actiune prelungita (54-E i 54D)); corespondentul morfologic al %ipersecretiei de gastrina %iperpla"ia celulelor 5 (secretante de gastrina); crete sensibilitatea celulelor parietale la gastrina c%iar cantitati normale %ipersecretie de 8&l; =eflu ul duodeno4gastric: incompetenta sfincterului piloric; unde antiperistaltice din duoden; :olul refluat contine aci"i biliari, en"ime pancreatice si intestinale (protea"e 4 mai ales tripsina, fosfolipa"a, li"olecitina) (u efect agresiv asupra mucoasei gastrice, se produce gastrita de reflu# 3ucusul prima bariera in fata agresiunii clor%idro4peptice: acopera intreaga mucoasa gastrica; mentine gradientul de p8 intre lumenul gastric si epiteliul mucoasei tamponea"a 8P previne retrodifu"iunea 8P si a pepsinei; glicoproteinele formea"a o bariera fi"ica; 23

fosfolipidele un strat %idrofob protector; $n ulcerul duodenal stratul de mucus este mai subtire, cu deficiente constitutive datorita 8p cu capacitate de tamponare redusa Ionul bicarbonic, este secretat de celulele epiteliale gastrice si glandele :runner din duoden: se afla sub stratul de mucus; a ?4a bariera impotriva agresiunii clor%idro4peptice, prin neutrali"area 8P retrodifu"ate tamponarea p84ului acid ; $n ulcerul duodenal secreia lui este sc"ut prin 8p, ($L/, alcool, fumat, saruri biliare Celulele epiteliale gastrice sunt cele care impiedica retrodifu"iunea 8P (ici se produce secretia de mucus si de bicarbonat si in ca" de le"iune, se inlocuiesc celulele distruse Prostaglandinele (!5) '?, F? si prostaciclina sunt secretate diminuat in ulcerul gastric si ulcerul duodenal 'le intervin in mentinerea integritatii celulare, secretia de mucus si bicarbonat, cresterea flu#ului sanguin 'le sunt in%ibate de ($L/, alcool, aci"i biliari, fumat Circulatia sanguina, este cea mai profunda bariera antiulceroasa, asigura prin aportul nutritiv si gradul de o#igenare integritatea barierelor mai sus descrise si indepartarea ionilor 8P retrodifu"ati, patrunsi pana la acest nivel, in urma injuriilor epiteliale 'ste deficitara la fumatori Factorul etiologic cel mai important 8p6lori pre"ent in B> 1 S>= din ulcerul duodenal si +> 1 E>= din ulcerul gastric: ->= din infectiile cu 8p se validea"a in ulcerul duodenal sau ulcerul gastric, mai ales in infectiile antrale; in cele corporeale, 8p gastrita atrofica si cancer gastric; in ca" de %iperaciditate, 8p ramane cantonat in "ona antrala si evoluea"a spre gastrita 8pP si ulcerul duodenal; in ca" de %ipoaciditate, 8p difu"ea"a (pangastrita) si evoluea"a spre atrofie gastrica, ulcerul gastric si cancer gastric; &onsumul de ($L/ al ?4lea factor ulcerogen &orticoi"ii au efect ulcerogen doar in do"a mare si dupa administrare prelungita Fumatul& prelungete evolutia ulcerului; creste rata recurentei; predispune la complicatii; creste re"istenta la tratament; stimulea"a secretia de 8&l si de pepsinogen; in%iba secretia de bicarbonat, de mucus si de prostaglandine, de tulburarea microcirculatiei epiteliale; Stresul, poate fi: acut (interventii c%irurgicale laborioase, arsuri mari, traumatisme cranio4cerebrale); cronic; 3in punct de vedere etiopatogenetic ulcerul se poate clasifica in: ulcer 8pP ulcer 8p4: 1 ulcer asociat cu consum de ($L/; 1 ulcer neasociat cu consum de ($L/ (ulcer radic, alte forme rare de ulcer, ca ulcerul prin c%imioterapie, consum de cocaina, %erpetic sau citomegalic); Elcerul duodenal& %iperaciditate scade p8 duodenal cresc agresiunii acide metapla"ie gastrica a mucoasei duodenului (@daca nu e#ista metapla"ie, nu e#ista ulcerA) duodenita ulcereul duodenal 3orfopatologie 24

,acroscopic: le"iuni unice, dar in . 1 ->= pot apare ulcere duble sau multiple; locali"area dd: peretele anterior I posterior, cea gastrica: mica curbura; $n funcie de locali"are, ulcerul gastric este de trei tipuri: 1 tipul $ (in forni# si "ona corporeala, fiind insotit frecvent si de gastrita atrofica); 1 tipul $$ (in "ona corporeala si duodenala); 1 tipul $$$ (in "ona antrala si prepiloric); forma ulcerului: rotunda I ovalara, alte forme ( triung%iulare, liniare, in %altera, rac%eta de tenis); marginile craterului ulceros sunt taiate abrupt in portiunea pro#imala si pierdute n cea distala; dimensiunile: de la limita vi"ibilitatii pana la diametrul de D 1 ) cm; pliurile converg spre le"iunea ulceroasa si ating craterul; #ablou clinic& sindrom dispeptic ulceros !urerea epigastrica& ritmicitate (in ulcerul duodenal apare tardiv postalimentar, nocturn sau sub forma de @foame dureroasaA; in ulcerul gastric apare la D> 1 +> minute postalimentar); caracterul durerii: arsura, sen"atie de gol sau sen"atie de apasare; durata este de pana la o ora; cedea"a dupa ingestie de alimente sau alcaline; periodicitate: alternanta de perioade dureroase (eventual primavara si toamna) cu perioade de acalmie; Greata, varsaturile acide, dupa care durerile se ameliorea"a, mai ales in ulcerele prepilorice '#ista ca"uri asimptomatice (? 1 -?=), in care ulcerul duodenal este diagnosticat intamplator, sau care se manifesta clinic direct prin complicatii $n ulcerul gastric mai poate apare anore#ie si pierdere ponderala ?a e amenul obiectiv& @faciesul de ulcerosA: supt, cu pometii proeminenti, cu cutele na"o4labiale mai e#primate; la palparea abdomenului 1 sensibilitate epigastrica; !iagnostic sindrom dispeptic ulceros; endoscopie: crater ulceros, acoperit cu o membrana alb4sidefie de fibrina, eventual cu c%eag de sange, vas trombo"at, mici muguri rosietici; mucoasa periulceroasa: rosu4aprinsa, cu ero"iuni in ulcerele active, sau normal colorata in cele pe cale de cicatri"are; $n ulcerul gastric este obligatorie biopsia din mai multe "one (cel putin +) $n ulcerul duodenal se fac - 1 ? biopsii din mucoasa gastrica antrala (prepiloric) pentru 8p '#amenul radiologic cu pasta baritata, preferabil in dublu contrast este o imagine de @nisaA care iese din conturul stomacului sau duodenului, edem periulceros sau semne indirecte: ingustarea lumenului (ulcerul duodenal) !iagnostic diferential& sindrom dispeptic de tip ulceros; esofagitele de reflu#; duodenita; cancer gastric; Complicatii& I. <emoragie digestiv" superioar"& cea mai frecventa (-.1?>=), mortalitate de +1 E=; II. Perforatia, cea mai severa: apare la ->=; re"ulta din depasirea ulcerului in profun"ime a tuturor straturilor peretelui gastric sau duodenal; poate fi libera (in cavitatea peritoneala) sau acoperita (penetratie) in pancreas, ficat, cai biliare, colon; 25

daca se produce in organe cavitare (colon, cai biliare) se formea"a fistule (gastro4colice, duodeno4biliare); dureri epigastrice foarte mari, colicative, greata, varsaturi, stare de soc, polipnee, ta%icardie; aparare musculara; leucocito"a, 9/8 crescut, aer in cavitatea abdom (2# pe gol); inter"ise '3/ si e# radiologic cu pasta baritata; III. Steno%a este de obicei duodenala, pilorica, antrala, prevalenta de ? 1 )=: apare la ulcere vec%i, prin cicatri"ari, la care se adauga tulburari de motilitate antrala, spasm piloric, edem periulceros; se manifesta prin insuficienta evacuatorie gastrica (varsaturi alimentare repetitive cu resturi de la pran"uri mai vec%i), durere de tip ulceros, pierdere ponderala; la e#amenul obiectiv: peristaltica gastrica si clapotaj; diagnostic endoscopic si radiologic cu pasta baritata (dilatarea stomacului, cu re"iduuri alimentare, stagnarea pastei baritate); paraclinic: tulburari ale ec%ilibrului acido4ba"ic si electrolitic (%iponatremie, %ipo4 potasemie), %ipoproteinemie, anemie; I(. Elcerele refractareF

#ratament a* Etiologic 1 eradicarea 8p: intreruperea tratamentului cu ($L/, este absolut obligatorie asocierea unui in%ibitor de pompa de protoni ($!!) la tratamentul antibiotic durata E "ile, dupa care tratamentul se continua inca D saptamani cu $!! sau cu un in%ibitor 8? (mai ieftin), eventual cu do"e injumatatite; b* !atogenetic: 1* tratamentul cu IPP, durata - 1 ) saptamani, cu putin inainte de mese, preferential dimineata: Kmepra"ol: )> mgI"i dimineata; 0ansopra"ol: D> mgI"i dimineata; !antopra"olul: )> mgI"i; 'somepra"olul: )> mgI"i; ,* antagonisti ai receptorilor de histamina H : cimetidina, ranitidina ?#-.> mgI"i, famotidina ?#?> mgI"i, ni"atidina ?#-.> mgI"i, seara; efecte secundare: ginecomastie, impotenta, bradicardie, cefalee, somnolenta; Li"atidina are si efect proYinetic, motiv pentru care se administrea"a cu re"ultate bune mai ales in ulcerul duodenal, asociat cu esofagita de reflu#; .* tratamente alcalinizante cu diferite saruri: bicarbonat de La, %idro#id de (l si ,g, carbonat de &a; ani%ilea"a 8&l din stomac; in%iba conversia pepsinogenului in pepsina; fi#ea"a aci"ii biliari in ca" de reflu# duodeno4gastric si formea"a un film protector pe craterul ulceros; se administrea"a in + 1 E pri"eI"i, ) 1 B sptmni &almogastrin, 3icarbocalm, 5astrobent, 7risilicalm, Glcerotrat; 1* protectoare ale mucoasei gastrice !citoprotectoare": !rostaglandinele ': ,isoprostol ?# )>> XgI"i; /ucralfatul: formea"a o bariera protectiva la suprafata craterului, inactivea"a pepsina i aci"ii biliari, stimulea"a sinte"a de prostaglandine, tamponea"a 8&l, reduce retrodifu"iunea 8P; se administrea"a )#- gI"i, preferabil cu - ora nainte de mas; 26

:ismutul coloidal: formea"a un film protector pe suprafata ulcerului, stimulea"a sinte"a de prostaglandine, favori"ea"a reepiteli"area, este bactericid fata de 8p (3e4Lol cu D> minute inaintea meselor); c* Igieno D dietetic& alimentatie regulata (. meseI"i), evitarea alimentelor, care stimulea"a secretia gastrica (condimente, cafea, alcool, sosuri); abandonarea fumatului d* &%irurgical: in ulcerele refractare si la do"a dubla de $!!, steno"a, perforatie si penetratie; e* 'ndoscopic: in 83/; Evolutie si prognostic 'volutia ulcerului gastric i ulcerului duodenal este indelungata, cronica, cu posibile acuti"ari !rognosticul este in general bun, fiind inrautatit de eventualele complicatii ,ortalitatea este de -I->> >>>

Cursul . Aparatul renal


2inic%ii, organe perec%e alcatuiti din: un strat e#tern (corte#), ce conine glomerulii renali; un strat intern (medula), conine sistemul ductal de colectare; Lefronul N unitatea funcional a rinic%iului (O- milionIrinic%i) Structura nefronului 'ste compus din: glomerul: 1 o perec%e de arteriole aferente i eferente situate n corte#ul renal; 1 este nconjurat de capsula :o[man; tubul contort pro#imal 1 n corte#; braul descendent al ansei lui 8enle 1 n medul; braul ascendent al ansei lui 8enle 1 n medul ct i n corte#; tubul contort distal 1 n corte#; tubul (ductul) de colectare: trece prin corte# i medul 1 colectea"a urina ce drenea" din nefron in ureterele bilaterale, apoi in ve"ica urinar (urina este temporar depo"itata), apoi in uretra;

27

Tub contort proximal Arteriola eferenta Arteriola aferenta Glomerul Capsula Bowman

Tub contort distal

ANATOMIA NEFRONULUI

Ansa lui Henle Tub Colector

Semiologia aparatului reno : urinar Foaia de observaie a unui bolnav cu afeciune rebal: 1* date personale: 1 varsta; 1 profesia; 1 se#ul; 1 domiciliul; ,* moti#ele internarii: simptome si semne nespecifice, 1 generale: febra, frison, paloare, manifestari digestive; 1 87(I%7(; 1 anemie ($2& avansata, %ematurie masiva); 1 fenomene cutanate; 1 falsul abdomen acut; simptome functionale: 1 durerea (lombara, pelviperineala, cistalgia); 1 %ematuria; 1 tulburari de mictiune; 1 piuria; 1 tulburari ale diure"ei; 1 proteinuria; 1 edemul renal; 1 c%iluria; 1 pneumaturia; .* modalitati de debut: acut: 1 5L(, litia"a renala (colica), !L(, infectii urinare joase; 1 infarct renal, abces renal, flegmon perinefretic; insidios: tbc renala,5L oligosimptomatice, malformatii renale, pto"a renala; 1* antecedente personale: boli infectioase acute: streptococice, stafilococii, viro"e; boli infectioase cronice: tbc, lues, colecistopatii cronice, focare de infectie cronica in sfera K20; afectiunile aparatului respirator: pneumonii; boli cardiovasculare: 87( (evolutie lentaIsevera), endocardita bacteriana, le"iuni valvulare boli endocrine si de sistem: guta, diabetul "a%arat; colageno"e: sclerodermia, dermatomio"ita, lupus eritematos sistemic; boli de sange: leucemii, limfoame; afectiuni digestive: gastroenterocolita acuta, ciro"a %epatica; afectiuni renale: adenom de prostata, litia"a ve"icalaIuretrala, infectie urinara joasa; 2* antecedente heredocolaterale: anomalii ale aparatului renourinar: rinic%i polic%istic, cai urinare duble; defecte metabolice; boli cu determinism genetic; 28

mediu propice pentru infectare: tbc; conditii de viata si de alimentatie similare: litia"a renala; 4* conditii de #iata si munca: 1 variatii de temperatura, umiditate; 1 to#ice e#ogene; 1 to#ice endogene; 1 patoalimentatie; 1 consum cronic de medicamente; Simptomatologia funcional" a aparatului reno : urinar )*+%+%A !urerea lombara 1* colica renala: conditii de aparitie; A caracterul durerii: paro#isticIfond dureros continuu P e#acerbari; iradiere: anterior si descendent; fenomene de insotire: 1 urinare (polaYiurie, tenesme ve"icale); 1 modificari ale pulsului si 7( (diastolica); 1 apire#ieIfebra; 1 simptome digestive refle#e; 1 contractura musculara, puncte ureterale dureroase; fi"iopatologie: obstacol organicIfunctional (spasm) dilatarea brusca a ba"inetului; Kriginea obstacoluluiIspasmului: calcul pielo4ureteral; c%eag de sangeIdepo"it mucopurulent; calcul angajat in ureter; le"iuni ureterale (calcul, edem, tumora); proces de vecinatate: apendicita, ane#itaIspermatocistita topografia durerii: dermatoamele 3->43-? si 0-40?; C !urerea parado ala& durere si colica pe rinic9iul sanatos. cau"e de colica: 1 litia"a urinara (calculi mici); 1 fragmente de parenc%im oprite la jonctiunea pielo4ureteralaIpe stricturi; 1 c%eaguri de sange, evacuare de puroi (caverne tbc renale); ,* durerea necolicativa: bilaterala, surda; cau"e: nefropatii acute si cronice, pto"a renala bilaterala, trombo"aIinfarctul renal; .* diagnosticul diferential al durerii lombare (colicativeInecolicative): dureri provocate de afectiuni ale coloanei vertebrale; dureri musculare; pleure"ii diafragmatice; afectiuni ale ve"icii biliare; afectiuni pancreatice (de corp si coada); procese apendiculare (apendice ectopic); suferinte genitale; !urerea pelviperineala locali"are si iradiere: locali"are in ba"in, iradiere in perineu, de4a lungul uretrei (la barbati iradiere funiculo4scrotala); fenomene de insotire: tulburari de mictiune, modificari macro4si microscopice ale urinii; etiologie, suferinte ale: 1 ureterului terminal; 1 ve"icii urinare; 1 prostatei, ve"iculelor seminale; 1 uretrei posterioare; diagnostic diferential: 1 afectiune utero4ane#iala, sacroiliaca; 1 nevralgie sacrata si coccigiana (coccigodinie), ve"icala (cistalgie); Cistalgia 29

locali"are si iradiere: locali"are %ipogastrica, iradiere in meatul urinar P tenesme ve"icale; caracter: permanent (in procese inflamatorii si tumorale ale 9G); cau"e: 1 litia"a ve"icala; 1 cistita; 1 procese neopla"ice; 1 inflamatii nespecificeIspecifice (tbc); 1 cistopatia endocrina; ,*-.*+/+0 )% )0*+%1/ 23ol$# $rinar nor#al 4 1500 2000#l524ore) Poliuria N cresterea volumului urinar (V?>>>mlI?)ore) tran"itorie si fi"iologica: 1 ingestie crescut de lic%ide; 1 e#punere la frig, stress; tran"itorie si patologica: 1 convalescenta unor boli infectioase; 1 insuficienta renala acuta; 1 dupa icterele obstructive; 1 postacces epileptic; 1 7!/9; 1 tratament diuretic (sdr edematoase cardiace, %epatice, renale); permanenta: 1 insuficienta renala cronica (stadiul de compensare); 1 diabetul insipid (defect de (38): poliurie %ipotona; \ cau"a centrala: insuficienta %ipotalamica; \ cau"a renala: absenta receptorilor pentru (38 din tubul distal si colector; 1 diabetul "a%arat: poliurie osmotica; 1 dipsomanieIpotomanie; Gliguria (caderea volumului urinar U .>> 1 E.> mlI?)ore) fi"iologica: ingestie sc"ut de lic%ide, transpiratii abundente; patologica: 1 refle#a (colica renala); 1 obstructii tubulare, tratament cu sulfamide; 1 sindrom nefrotic (fa"a edematoasa); 1 5L&; 1 debutul $2( (fa"a oligoanurica); 1 uremie; alte conditii patologice: 1 des%idratari (varsaturi, diaree); 1 insuficienta cardiaca; 1 insuficienta %epatica grava; 1 to#iinfectii alimentare; Anuria (scaderea vol Grinar U ?.> mlI?)ore): suprimarea completa a producerii de urina: circumstante de aparitie: $2& (terminala) si $2( (inclusiv $2( functionala); cau"e de $2( functionala: 1 %7( prin %ipovolemie; 1 soc cardiogen (insuficienta circulatorie acuta); cau"e de $2( organica: nefropatii tubulare acute, nefropatii interstitiale si glomerulare; diagnostic diferential: retentia de urina (sondaj ve"icalIpunctie suprapubiana); Bicturia (inversarea ritmului nictemeral de eliminare a urinei) normal: ] "iua4 ^ noaptea; nicturie: ?I) * ?I) sau inversare; cau"e: $& globala, $2&, ciro"a %epatica; Gpsiuria (producerea si eliminarea intar"iata a urinii in raport cu ingestia) cau"e: insuficienta %epatica, ciro"a %epatica (proba de incarcare cu apa); ,*-.*+A+0 )% M0',0*6% Polac9iuria (mictiuni frecvente) clasificare: 1 tran"itorie, ingestie crescut de lic%ide, remisiunea edemelor, frig, stress; 1 permanenta, 3H, diabet insipid, $2& (fa"a de compensare); dupa repartitia in nictemer: 1 diurna (litia"a, prolaps uterin, tumori pelvine); 1 nocturna (tbc renala, adenom de prostata); 30

1 continua (cistite, neoplasm 9G, obstacol subve"ical); mecanism, reducerea capacitatii ve"icale prin: 1 inflamarea 9G; 1 distensia ve"icala; 1 refle#a, de cau"a e#trave"icala; etiologie: 1 infectie urinara inalta (P febra, urini tulburi); 1 cistita (mictiune dureroasa); 1 litia"a reno4ureterala (P colica); 1 obstacol subve"ical; 1 tumori benigne, maligne, litia"a ve"icala (P %ematurie); 3ictiunea rara& - 1 ? mictiuniI?)ore, prin cresterea capacitatii 9G congenitala: megave"ica congenitala; dobandita: megave"ica (boli neurologice), diverticulo"a; 3ictiunea dureroasa (insotita de durere si usturime): premictional; la inceputul mictiunii; terminal; continuu; postmictional; iradierea durerii: in gland (afectare ve"icala), in perineu (uretra posterioara); !isuria (dificultate in mictiune) efort pentru initierea, desfasurarea si terminarea actului mictional (disurie initiala 1 terminala 1 totala); modificarea jetului urinar (@semnul bombeuluiA); intreruperea jetului; cau"e: 1 afectiuni ve"icale (tumori, calculi); 1 atonii ve"icale; 1 stricturi uretrale; 1 obstacole subve"icale; =etentia de urina (incapacitatea ve"icii urinare de a4si goli continutul) clasificare: completa (acuta), incompleta (cronica); cau"e: urinare: 1 afectiuni ale uretrei; 1 boli ale prostatei; 1 afectiuni ve"icale; e#traurinare: 1 sarcina, tumori uterine; 1 interventii c%irurgicale pe abdomenIorgane pelvine; 1 in evolutia unor afectiuni acute 1 septicemii; 1 pneumonii; 1 febra tifoida; retentia incompleta (re"iduu ve"ical la sfarsitul mictiunii): 1 9G de volum normalIcrescut; 1 9G de volum normal: ve"ica nepalpabila, la sondaj )> 1 .> ml de urina; 1 9G de volum crescut: ve"ica palpabila postmictional; 1 subiectiv: disurie, polaYiurie, febraIsubfebrilitate, sen"atie de act mictional incomplet; =etentia acuta de urina instalata brusc, fara antecedente de afectiuni urinareIadenom de prostata: _ subiectiv: sen"atie de mictiune P durere, an#ietate, agitatie; _ obiectiv: 1 bolnavul nu poate mictiona; 1 inspectie4bombarea regiunii %ipogastrice; 1 palpare4tumora elastica suprapubiana; 1 percutie4matitate centrala, cu flancuri sonore; _ sondajIpunctie suprapubiana: +>> 1 ?>>>ml de urina; in ca" de neevacuare: peritonitaIinfiltrare in spatiul retroperitoneal; Incontinenta urinara pierderea controlului voluntar al retentiei ve"icale a urinii si a evacuarii periodice a acesteia; forme: 1 incontinenta adevarata; 1 incontinenta urinara falsa (mictiune prin prea plin); 31

1 incontinenta urinara intermitenta (enure"isul copiilor); 3ictiunea imperioasa necesitate stringenta de evacuare a ve"icii, ce poate incepe in momentul aparitiei sen"atiei de mictiune; frecvent insotita de tenesme ve"icale; %)%M*- +%6A&aracteristici: alb, pufos, moale, locali"at la fata, tendinta la anasarca; la varste V )> ani: locali"at predominant retromaleolar, la gambe;

7%MA,*+0A date generale: repre"inta eliminarea de sange prin urina; clasificare: 1 microscopica: V->>> 52ImmcImin; 1 macroscopica: V->>>>> 52ImmcImin; 1 aspectul sedimentului: rosu4aprins, visiniu, uneori cu c%eaguri, depo"ite de mucus (cistite %ematurice); diagnostic diferential: 1 oliguria (urocromi4 prin %iperconcentrare); 1 afectiuni %epatice (bilirubina); 1 pre"enta uratilor (culoare brun4roscata); 1 ingestie de medicamenteIalimente: piramidon, rifampicinaIsfecla rosie (culoare maroniu4 roscata); 1 %emoglobinuria: 1 %emoglobinuria paro#istica nocturna; 1 %emoglobinuria de mars; 1 socul %emocla"ic (prin incompatibilitate transfu"ionala); 1 mioglobinuria; 1 porfiria acuta (urina se inc%ide la culoare dupa D>`4-ora de la emisie); 1 contaminarea cu sange menstrual; cau"e: afectiuni renale: 1 tumori renale; 1 tbc renala; 1 litia"a renala; 1 5L(; !L(; 1 %idronefro"e; 1 infarct renal; 1 rinic%i polic%istic; afectiuni ve"icale: 1 tumori ve"icale; 1 cistita tbcIgermeni banali; 1 litia"a ve"icala; 1 corpi straini; 1 endometrio"a; cau"e uretroprostatice: adenomIneoplasm de prostata; cau"e generale, e#trarenale: 1 sindrom %emoragipare; 1 maladii infectioase; 1 tratament anticoagulant; %ematuria i"olata: arteriografie renala obligatorie; !0*+0A 2le$cocit$rie #acro co&ica) !efinitie& V?>>> leucociteImmcImin la (ddis (7estul sediment de urina 1 proba (ddis 1 consta in stabilirea numarului de globule rosii (eritrocite) si de globule albe (leucocite) eliminate in urina pe minut prin numararea elementelor celulare continute in sedimentul re"ultat dupa centrifugarea unui esantion de urina); V ) 1 . elementeIcamp la e#amenul microscopic Clasificare& microscopica si macroscopica (V->> >>> leucociteImmcImin ) 32

Informatii furni%ate de e amenul urinii& aspect tulbure, filamente drepteIincurbate (uretrita); piurie P depo"it purulent P flocoane (cistita, infectii joase); purulenta in totalitate (pionefro"a, abcese de vecinatate desc%ise in caile urinare); urina de sta"a, tulbure, miros amoniacal (adenom de prostata); !iagnostic diferential& pre"enta de urati, carbonati, fosfati: clarificare la incal"ireIadaos de aci"i; puroi cu origine uretrala; contaminare din vagin; !iagnostic etiologic& e#amen bacteriologic !+8,%06*+0A 2nor#al" 100 150 #(524 ore, &roteine de ori(ine t$b$lara) &lasificare: prerenala: 1 aflu# de proteine in capilarul glomerular ce depaseste posibilitatea de absorbtie tubulara; 1 aport e#ogen (perfu"ii cu albumina umana); 1 distrugeri tisulare; renala: permeabilitate anormala a filtrului glomerular, scaderea reabsorbtiei tubulare; postrenala: 1 %ematurie, leucociturie, limfurie; 1 sta"a din vasele limfatice pericaliceale; 1 ortostatism prelungit; '#amene de laborator: do"ari 1 calitative: precipitare cu acid a"otic, sulfosalicilic, ben"i clinitest; 1 cantitative: albuminimetrul 'sbac%, electrofore"a proteinelor urinare; forme de proteinurie: 1 proteinuria glomerulara (V DgI?)ore): selectiva (le"iuni minime); neselectiva (.>= albumina, restul globuline, $g(; raport albIglobuline N -); 1 proteinuria tubulara (U -gI?)ore, albumine U E>=); E amenul obiectiv al bolnavului renal E amenul general& atitudinea: in @cocos de puscaA(colica), convulsii ($2( cu edem cerebral); faciesul: paloare, tenta pamantie, prurit si le"iuni de grataj; alte modificari: 1 varsaturi, sug%it, miros amoniacal al respiratiei; 1 %emoragii cutanate si mucoase (inclusiv gastro4intestinale); 1 depuneri albicioase de cristale de uree; tulburari neurologice: somnolenta, torpoare convulsii, coma; edemul renal; e#amenul obiectiv al regiunii lombare, al abdomenului si al organelor genitale; E amenul obiectiv al regiunii lombare, al abdomenului si al organelor genitale& a* inspectia& 1 deformarea regiunii lombare (flegmon perinefretic); 1 bombare uni4Ibilaterala a abdomenului (rinic%i polic%istic, tumori); 1 glob ve"ical (%ipogastru); 1 e#amenul meatului urinar; 1 e#amenul perineului: fistule, abcese; 1 varicocel simptomatic (pe partea dreapta); b* palparea, rinic%ilor: 1 normal: rinic%iul este nepalpabil; uneori se palpea"a polul inferior al 2 drept (persoane slabe, de se# F); 1 conditii: in decubit dorsal, lateral si in ortostatism, in inspir profund; 1 metode: bimanuale, monomanuala; (specte palpatorii patologice: rinic%i marit de volum masa tumorala, coboara in inspir, are contact lombar; rinic%i palpabil: pto"a renala, ectopia renala; 33

8ipertrofia renala bilaterala: boala polic%istica renala; %idronefro"a; pionefro"a; reactia infl perirenala (perinefrita sclerolipomatoasa); 8ipertrofia renala unilaterala: neoplasmul renal; c%istul solitar al rinic%iului (c%ist polar); %ipertrofia compensatorie; flegmonul perinefretic; Palparea punctelor dureroase I. !uncte dureroase anterioare: punctul dureros superior !bazinetal $A%&' ureteral superior Pasteau": se afl situat la intersecia liniei ori"ontale ce trece prin ombilic, cu linia vertical ce trece prin punctual ,c:urne6 i corespunde vrfului coastei C$$; este dureros n afectarea ba"inetului rinic%iului; durerea provocat n acest punct se asocia" cu sen"aia imperioas de a urina datorit unui refle# pielocaliceal; punct dureros mi(lociu !ureteral mi(lociu' supraintraspinos )ourneaux": este situat la unirea -ID mijlocii cu -ID e#t a liniei ori"ontale ce trece prin cele dou spine iliace antero4superioare; acest punct corespunde jonciunii poriunii lombare cu poriunea pelvin a ureterului ; n partea dreapt punctul ureteral mediu se suprapune cu punctul apendicular i ovarian la femei (zona celor * puncte); punctul ureteral inferior, corespun"tor jonciunii uretero4ve"icale, nu este accesibil prin palpare abdominal; este abordabil prin palpare endorectal (brbai) sau endovaginal (femei); II. !uncte dureroase posterioare: punctul costovertebral (5u6on) locali"at n ung%iul format de rdcina coasta C$$ i coloana vertebral; punctul costomuscular * ung%iul format ntre coasta C$$ i masa muscular sacro4 lombar; sensibilitatea dureroas a acestor puncte apare n litia" renal, !L, abces renal; c* percutia& percutia rinic%iului: in procese tumorale (matitate); percutia ve"icala: glob ve"ical; percutia lombara: manevra 5iordano; d* ascultatia& sufluri patologice in ung%iul costolombar siIsau paraombilical; E plorarea funcional" renal" : e amenul urinei macroscopic: 1 cantitatea; 1 densitatea; 1 transparena; 1 reacia urinii; 1 mirosul; 1 culoarea; e#amenul sedimentului urinar: stadiul sedimentului neorgani"at; sediul sedimentului organi"at: 1 sedimentul normal; 1 celule epiteliale; 1 %ematii; 1 leucocite; cilindrii; constituenii urinari normali: 1 clorura de La; 1 clorul; 1 sodiul; 1 potasiul; 34

1 calciul; 1 fosforul; 1 magne"iul; constitueni urinari anormali: proteinuria; glico"uria; corpii cetonici; mirosul: 1 normal 1 aromatic datorit aci"ilor volatili; 1 amoniacal 1 $7G; 1 mere putrede 1 3H i coma diabetic; 1 neplcut 1 dup ingestia de sparang%el, usturoi, cafea; culoarea: urin normal * galben pai portocaliu; urin decolorat * diluare fi"iologic I diuretice I $2& stadiul poliuric; urin %ipercolorat; E amenul sedimentului urinar& studiul sedimentului neorgani"at * saruri amorfe si cristale; studiul sedimentului organi"at: 1 sedimentul normal * 2(2': cel epit (U+Icp ), leuc (-4DIcp ), %emat (>4DIcp ), absenta cilindri si cristale; 1 celule epiteliale * rotunde (renale), in rac%eta (tubulare); grupate in placarde N patologic; cilindri epiteliali origine inalta; 1 %ematii > 1 ) %ematiiIcp ; > 1 ->>> %ematiiImmDImin; 1 leucocite: 1 ) 1 . lc Icp ; > 1 ?>>> lcImmDImin; 1 intacte uretere, 9G, uretra; 1 degradate ba"inet, calice; 1 cilindri leucocitari interstitiu; cilindrii: 1 formati in tubii renali; 1 fragmente proteice coagulate la p8 acid; 1 categorii: %ialini * precipitat proteic; granulosi N %ialini P depuneri de detritus celular; celulari; cirosi ($2& severa); pigmentari, bilirubunici;

Probele funcionale renale proba de dilutie si concentrare !+olhard" dilutie: goleste complet 9G; ingestie ->>>4-.>> ml lic%id in D> min; se recoltea"a urinile din D> in D> min timp de ) ore; se determina vol si densitatea; la omul sanatos se elim o cant egala cu ingestia; densitatea scade la ->>- * ->>D; concentrare: restrictie lic%idiana -B ore; aport ma#im N .>>ml; recoltare probe la D ore (cu determinarea vol si densitatii); rinic%i normal N elimina sub B>> ml de urina in cel putin o proba, densitate peste ->?D; clearance,urile urinare clearance N volumul de plasm depurat de substana respectiv n unitatea de timp (minut); formula ' 4 *5! 9 3ol$# $rinar, Gnde: & N clearance4ul substanei (mlIminut); G N concentraia urinar a substanei (mga); 9 N volum urinar (mlIminut); 35

! N concentraia plasmatic a substanei (mga); &learance4ul creatininei endogene: valoare normal: brbai N -D. b D. mlIminut; femei N --. b -. mlIminut; modificrile apar cnd ?ID din masa nefronilor se mai afl n funcie; clearance N D> * )> mlIminut, retenie a"otat stabil; clearance U -> * -. mlIminut, stadiul uremic; 7ransport tubular ma#im al gluco"ei 1 @ prag renalA N -B> mg= %rror: .oo;#ar; not de<ined=

Aparatul reno-urinar
3etode e aminare& radiografia renal simpl; urografia intravenoas (pielografia descendent), cistografia, pielografia ascendent sau retrograd, arteriografia renal selectiv dup te%nica /eldinger; ultrasonografia abdomino4pelvin, efectuat transabdominal, transperineal sau intrarectalI intravaginal; computer4 tomografia abdomino4pelvin; imagistica prin re"onan magnetic i angio 4 $2,; Indicatiile ecografiei renale& cuantificarea dimensiunilor renale ($2( vs $2&); screening pentru %idronefro"aI$2( obstructiva; caracteri"area maselor renale (tumori); evaluarea spatiului perirenal (abces, %ematom); screening pentru boala polic%istica; locali"area 2 (pentru proceduri inva"ive); evalualea flu#ului renal (3oppler); evaluarea trombo"ei de vena renala (3oppler); Erografia intravenoasa (G$9) este o te%nica radiologica de investigare a aparatului urinar ce consta in injectarea intravenoasa a unei substante de contrast si efectuarea de radiografii succesive G$9 este valoroasa deoarece ne da relatii despre morfologia (marimea si forma organelor) si functia renala Indicatiile urografiei i.v.& evaluarea dimensiunilor si conturului renal; investigarea infectiilor urinare recidivante; detectarea si locali"area calculilor; evaluarea obstructiei de cai urinare; evaluarea cau"elor de %ematurie; Indicatiile C#& evaluarea detaliata a maselor intrarenale; caracteri"area calcificarilor in masele intrarenale; evaluarea rinic%ilor afunctionali; evaluarea e#tinderii unui proces traumatic renal; g%idarea punctiilor4biopsieIpunctii4aspiratii renale; evaluarea glandelor suprarenlae (dg 87( secundara); Indicatiile =3B& e#amen adjunctiv al &7 pentru caracteri"area maselor renale; alternativa (mai scumpa) la &7 la pacienti cu alergie la iod; evaluarea trombo"ei de vena renala; Puncia : biopsie renal" :iopsia renala este o procedura medicala efectuata in scop diagnostic 'a presupune introducerea unui ac special prin flancuri (drept sau stang) cu scopul recoltarii unui fragment tisular din parenc%imul renal 3upa recoltarea mostrei de tesut, aceasta este trimisa laboratorului de anatomie patologie $ndicatiile punctiei4biopsie renale: 36

sdr nefrotic al adultului; $2( de origine glomerulara (5L2!); $2( cau"ata aparent de necro"a tubulara acuta, fara evolutie favorabila dupa D saptamini; orice disfunctie renala fara etiologie evidenta la pacient cu rinic%i de dimensiuni normale; anomalii urinare asimptomatice persistente; boli sistemice cu afectare renala (0'/, amiloido"a, ,,); transplantul renal; &ontraindicatiile punctiei4biopsie renale: disfunctie renala vec%e, documentata, mai ales daca rinic%ii sunt de dimensiuni mici; rinic%i unic morfologicIfunctional; %emoragie necontrolata; 87( severa necontrolata; infectie urinara; lipsa de complianta a pacientului; orice boala renala la care nu se asteapta beneficii terapeutice din partea e#amenului anatomopatologic; !unctia4biopsie renala * incidente: durere locala, %ematurie macroscopica tran"itorie, %ematom mic 4 frecvente si minore; singerare masiva 4 necesitind transfu"ii de singe, emboli"area arterei singerinde sau; nefrectomie de necesitate U?=; mortalitate N > >?=, comparabila cu biopsia %epatica si angiografia; Pielografia ascendent" !ielografia ascendent, consta in administrarea de substanta de contrast pe calea unei sonde introduse transuretrove"ical in ureter si I sau ba"inet Gmplerea se face retrograd, nefi"iologic, iar imaginile obtinute nu reflecta corespun4 "ator starea morfo4functionala renala 'ste o metoda utili"ata atunci cand secretia renala este absenta sau insuficienta pentru a produce imagine prin urografie (lte metode de e#plorare: A cistografia, consta in radiografierea ve"icii urinare in care e#ista urina amestecata cu substanta de contrast; A urografia, implica reali"area unor sectiuni tomografice conventionale la nivelul rinic%ilor la circa -. 1 ?> de minute de la injectarea unei substante de contrast; (natomia radiologic a aparatului urinar: forma rinic%ilor; mrimea rinic%ilor; po"iia rinic%ilor; anatomia cavitilor e#retorii renale; 3alformaii congenitale ale rinic9ilor Anomalii de num"r& agene"ia renal: 1 absena rinic%iului (mai frecvent n stnga); 1 absena arterei renale %ipertrofia compensatorie; apla"ia renal: 1 e#ist mugurele embrionar renal; 1 rinic%i rudimentar, nefuncional, degenerat c%istic, calcificri; 1 artera renal %ipopla"ic; 1 ba"inetul, ureterul lipsesc 4 ureter orb; imagistic: 1 calcificri c%istice n loja renal; 1 absena e#creiei de partea respectiv; 1 %ipertrofie compensatorie; rinic%iul supranumerar: 1 rinic%i independent cu caviti e#cretorii i vasculari"aie proprie 1 rinic%i ectopic,lombar inferior; Anomalii de m"rime& %ipopla"ia renal: 1 parial, total, uni sau bilateral; 1 imagistic: 1 rinic%i miniatural; 37

1 inde# parenc%imatos normal; 1 raport parenc%im sinus renal pstrat; 1 caviti e#cretorii mici de form normal; 1 diagnostic diferenial: 1 rinic%i mic pielonefritic; 1 rinic%i vascular; %ipertrofia renal: 1 rinic%i mare, deobicei bilateral; 1 parenc%imul renal gros; 1 caviti e#cretorii cu diametrul crescut; 1 vase cu diametrul crescut; 1 proporiile renale armonioase; 1 rar unilateral 4 %ipertrofie compensatorie (n agene"ie, %ipopla"ie); Anomalii de form"& fu"iunea renal: 1 forma bilateral simetric; 1 forma bilateral asimetric; 1 forma unilateral asimetric; 1 forma bilateral simetric: rinic%i n potcoav -I+>> persoane, cei doi rinic%i sunt unii printr4o punte de parenc%im la nivelul polului inferior sau superior (potcoav inversat); 1 rinic%iul n / (rinic%iul sigmoid); imagistic: 1 a#ul renal este inversat; 1 rinic%i malrotai; 1 %ilul renal orientat ortograd deobicei anterior; 1 ureterele au o emergen atipic; Anomalii de po%iie& ectopia: 1 ectopie cranial * rinic%i intratoracic; 1 ectopie caudal * lombar inferior, rinic%i pelvian, presacrat; 1 ectopie ncruciat; 1 imagistic: 1 rinic%i n po"iie anormal; 1 ureterul lung, scurt; 1 vasculari"aie 4 din vasele nvecinate; malrotaia: 1 normal * %il renal orientat intern; 1 rinic%i malrotat: %ilul este anterior, posterior, e#tern; 1 artere renale multiple cu emergen atipic; Anomalii de structur" ale parenc9imului, clasificare& boli renale c%istice displa"ice: 1 rinic%iul multic%istic; 1 %ipopla"ia renal cu displa"ie pluric%istic; 1 c%iste multiple asociate cu obstrucia cilor urinare; boli renale c%istice ereditare: 1 boala polic%istic %epatorenal; 1 boala c%istic a medularei; 1 boala microc%istic renal cu sindrom nefrotic congenital; c%iste renale n sindroamele malformative ereditare; ,alformaiile ve"icii urinare: agene"ia ve"ical 4 apare n cadrul sindroamelor plurimalformative; %ipopla"ia: 1 ve"ic de dimensiuni reduse; 1 perei subiri; duplicaia ve"ical: 1 duplicaia complet, dou imagini ve"icale distincte avnd ureter i uretr proprie; 1 duplicaie incomplet, dou imagini ve"icale distincte care au un col ve"ical comun i o sigur uretr; 1 ve"ic septat: 1 sept median; 1 sept ori"ontal (ve"ic n clepsidr); 1 ve"ic multiseptat; megave"ica: 1 ve"ic mare cu capacitate peste ->>>ml; 38

1 perei subiri, fr trabeculaie; 1 asociat deobicei cu dolicocolon; 1 diagnostic diferenial: 1 ve"ica neurogen; 1 sindromul sta"ei ve"icale; diverticulii congenitali;

?itia%a reno : urinar"


!efiniie& 'ste formarea de concreiuni (calculi) n cavitile pielo4caliceale i cile urinare, alctuite dintr4o strom n care se depun cristale provenite din precipitarea unor substane aflate n compo"iia urinii Frecvena N se poate ntlni la orice vrst (c%iar i n mica copilrie), mai frecvent la se#ul masculin Etiologie& factori metabolici: e#creie de sruri litogene: cistinurie, o#alurie, #antinurie, uricurie, %ipercalciurie; factori de mediu: 1 "one geografice @litogeneA: e#ces de sruri n ap, caren de sruri de magne"iu, clim cald i umed; 1 factori alimentari: e#ces de &a i !, aci"i nucleici,caren de vitamina ( etc factori renali: 1 sta" urinar pe fond malformativ sau 29G (reflu# ve"ico4ureteral); 1 $7G cu p8 alcalin, fosfai i carbonai de &a fosfai amoniaco4magne"ieni; 1 $7G cu p8 acid, urai, acid uric i cistin; Factori patogenici Cre)terea concentraiei cristaloi%ilor urinari& scderea debitului urinarI?)% (crete reabs tubulare de ap) prin: 1 aport redus; 1 pierderi e#trarenale (transpiraii, /(3); creterea debitului urinar de sruri prin: 1 aport alimentar; 1 producie metabolic; 1 defect de reabsorbie tubular (sruri de calciu, acid uric, o#alat, cistin, #antin, amoniu) 3odificarea ec9ilibrului fi%ico-c9imic urinar& p84ul urinar: acid 4 acid uric, urai, cistin, alcalin 4 fosfai (de &a, amoniaco4magne"ieni, carbonat de &a); alterarea substanelor protectoare (in%ibitori ai cristali"rii): 1 glicoproteina urinar (nefrocalcina); 1 pirofosfaii, citraii, magne"iul urinar; sta"a urinar (obstrucii la diferite nivele ale 7G) i 29G; infeciile urinare: 1 litia"a reno4urinar; 1 :acilul !roteus: activitate urea"ic alcalini"area p84ului urinar; Anatomie patologic" ,rime i form n funcie de compo"iia c%imic ?ocali%are& calculi intraparenc%imatoi, intrapapilari, ba"inetali, ureterali, ve"icali, uretrali Evoluie spre& cretere rapid n dimensiuni; forma coraliform a calculilor ba"inetali; migrare din "onele superioare spre ve"ic i uretr; $nclavare i stagnare la nivelul strmtorilor fi"iologice ureterale: jonciunea pielo4caliceal; ncruciarea cu aa uterin Icanalul deferent; poriunea intramural a ureterului; orificiul de desc%idere n ve"ic; 39

Simptomatologie clinic" durerea, invers proporional cu mrimea calculului: calculii mari, ba"inetali 4 nedureroi I durere (jen) lombar puin intens; calculii mici colica renal; durere caracteristic; polaYidisurie; fenomene la distan: vrsturi, meteorism, constipaie (ileus dinamic) mimnd oclu"ia intestinal sau apendicita acut; cri"e succesive urmate de acalmie dureroas inclavarea cc ; eliminarea calculilor prin miciune permite preci"area diagnosticului i compo"iia c%imic; %ematuria macroImicroscopic: intermitent; cristaluria: decelabil calitativIcantitativ indic natura calculilor; piuria: calculo"a renal infectat, urocultura, tratament; febra: $7G pe fond de litia"; p84ul urinar: alcalinIacid; Investigaii paraclinice ?aborator& urinaI?) ore: &a, !, acidul uric, o#alic, cistina, #antina; plasm: ac uric, creatinina, &a, fosfatemia, a"otemia; e#amenul sumar de urin i uroculturile repetate; Ecografia reno-urinar"& e#aminarea de prim intenie; calculii radioopaci i radiotranspareni; modificrile secundare litia"ei c%iar i la rinic%ii nefuncionali: %idronefro", !L& etc depistarea malformaiilor reno4urinare coe#istente; limite: evidenia" in ureter numai cc ju#tarenali i ju#tave"icali; nu vi"uali"ea" ccU)mm imagini %iperecogene fi#e n timpul e#aminrii, cu con de umbr posterior, vi"ibile din cel puin ? incidene; E amenul radiologic a) radiografia renal pe gol: B> 1 S.= din cc sunt radioopaci; diferenia" colica renal de oclu"ia intestinal sau de abdomenul acut c%irurgical prin perforare de organ; b) urografia: vi"uali"ea" i calculii radiotranspareni (cistin, acid uric, amoniaco4magne"ieni); preci"ea" sediul, dimensiunile i consecinele cc la nivel reno4urinar (!L&, %idronefro" alterarea funcional renal); c) urotomografia; d) pielografia ascendent: risc de suprainfecie; !iagnostic po%itiv stabilirea dg de calculo": 1 anamnestic: (!!, (8& de litia"; 1 simptome clinice; 1 e#amen ecografic iIsau radiologic; stabilirea compo"iiei c%imice a cc : p8 urinarIsanguin, calcemiaIcalciuria, fosfatemiaI fosfaturia, uricemieIuricurie, o#alemieIo#alurie, studiul cristaluriei; stabilirea funcionalitii renale: do"area compuilor a"otai sanguini i urinari, probe de clearence; stabilirea originii metabolice a calculo"ei: defecte metabolice din anamne"a familial, do"ri bioc%imice; 40

?itia%a cistinic" +cistinuria ereditar"* boal congenital; scderea reabsorbiei tubulare a unor aminoaci"i; urina conine n e#ces: ornitin, arginin, lisin, cistin &linic: debut frecvent n copilrie cu %ematurie, colic renal, disurie, $7G secundar 0aborator: 1 e#amen de urin N cristale %e#agonale de cistin; 1 cromatografia aminoaci"ilor urinari N eliminri crescute de ornitin; 7ratament: reducerea alimentelor cu coninut bogat n metionin (brn"eturi); alcalini"area urinii cu La8&KDIos, ?4DgI"i 4 p8 V E; stimularea diure"ei cu lic%ide; 34penicilamina - 1 ?gI"i $ 9 ; ?itia%a o alic" +o aluria ereditar"* boal metabolic congenital rar; degradarea glico#alatului cu e#ces de producere al o#alailor de &a, nefrocalcino" i litia"a cu o#alat de &a; &linic: debut U .ani, n B>= ca"uri cu evoluie spre $ 2 terminal U ?> ani 0aborator: valorile o#aluriei de . # L (U ?> mgI"i) 7ratament: diet restrictiv n glucide, ciocolat, cacao; solubili"area o#alatului n urin cu %idro#id de ,g, fosfat de La, pirido#in; ?itia%a uric", mai rar" la copil ; adult 1* 8iperuricurie cu %iperuricemie: boli genetice de metabolism; guta primar, glicogeno"e; sidromul 0esc%4L6%an: retard staturo4ponderal si mental, %ipertonie muscular, tendin la automutilare; ,* 8iperuricurie fr %iperuricemie: boli mieloproliferative; tulburri de reabsorbie tubular a acidului uric; tratament cu probenecid, salicilai (urico"urice); diet bogat n proteine i purine; .* 0itia"a uric idiopatic, sporadic, transmis genetic: tratament: 1 diet restrictiv n proteine din animale tinere, viscere; 1 alcalini"area urinii; 1 allopurinol; ?itia%a calcic", asociat" cu 9ipercalcemie, prin perturbarea metabolismului calciului %ipercalciurii: 1 de origine osoas: %iperparatiroidism; 1 de origine intestinal: into#icaie cu vitamina 3; 1 metasta"e, mielom multiplu; 1 sindromul &us%ing i tratament prelungit cu corticoi"i; 1 imobili"are prelungit, %ipercalciurie idiopatic; acido"ele tubulare: 1 cronic idiopatic; 1 sec unor boli metabolice; 1 acute: into#icaii cu metale grele, tetraciclin etc 7ratament: diet restrictiv n alimente bogate n calciu; stimularea diure"ei; sruri de ,g per os; #ratamentul litia%ei reno : urinare dietetic: aport bogat n lic%ide; 41

modificarea p84ului urinar; e#cluderea alimentelor cu minerale sau proteine implicate in producerea cc ; medicamentos: solubili"area calculilor cu 2o[atine#, &6stenal, Grine# (P efect antiseptic i antispastic), (llopurinol n litia"a uric, /ruri de ,g n litia"a calcic; al colicii nefretice spasmolitice: papaverin, novocain, atropin analge"ice (dup spasmolitice): algocalmin, mialgin sedative: 3ia"epam, Fenobarbital PI4 neuroleptice: 8aloperidol; bi fierbini, mpac%etri umede i calde c%irurgical: 4 indicat n cc V . mm ce nu se pot eliminaI di"olva ablaia calcului, litotriie direct sau cu G/ tratamentul complicaiilor: 1 antibioterapie energic n ca" de suprainfecie; 1 tratament c%irurgical n ca" de uretero4%idronefro"; Evoluie, prognostic natura cc : 1 litia"a uric bine tolerat, puin dureroas, rspunde la trat 1 litia"ele calcice N frecvente; 1 litia"a fosfatic N mai grav dect cea o#alic, recidivea" i produce infecii; forma, mrimea i topografia cc : 1 cc mari ba"inetali se elimin greu, evoluea" cu %ematurie i infecii; 1 cc caliceali sunt oligo4 asimptomatici dar LG se elimin i alterea" flu#ulIfuncia renal bilateralitatea cc N factor de prognostic nefavorabil; gradul i durata obstruciei: cnd sunt severe distrucie nefronic ireversibil; infecia urinar: favori"ea" alte precipitri i le"iuni de !L&; Complicaii infecioase: !L(, !L&, pionefro", flegmon perinefric, sepsis; complicaii mecanice: dilatare pielocaliceal N rinic%i @mutA urografic; renale: nefropatia obstructiv cu nefrit interstiial cronic; !ispensari%are periodica la copilul dg (e# urina, urocultura);

Infeciile tractului urinar +I.#.E.*


!efiniie& $nfeciile tractului urinar sunt boli inflamatorii de etiologie infecioas ale tractului urinar iIsau ale intestinului renal Etiologie I.#.E. microbiene I.#.E. e cepionale

42

a) gram negativ +> * S>=: 1 ' &oli 1 proteus mirabilis; 1 pseudomonas a 1 Ylebsiella 1 8 influen"ae b) gram po"itiv -. * ?>=: 1 strept Fecalis; 1 strept %emolitic; 1 stap%il (ureus; 1 stap%il (lbicans; c) infecii polimicrobiene -. * ?>=

a) micelii: candida albicans; b) proto"oare: tric%omonas; c) para"ii: bil%aria"a; d) virusuri: 1 adenovirusuri (cristita acut %emoragic abacterian); 1 virusuri din grupul %erpetic (@sindromul uretral acutA);

factori determinani: n $7G nalt (!L( sau !L&) cele mai frecvente N . tipuri de germeni: &oli, !roteus, !iocianic, (erobacter,/treptococcus Fecalis; particulariti ale $7G la copil: 1 incidena ridicat a $7G cu germeni asociai; 1 se#ul feminin mai afectat: uretra scurt (cale ascendent); 1 frecvena mare la vrsta de sugar; factori fa#orizani a) legai de agentul etiologic: ' &oli: 1 E>= din tulpinile nefritigene dein (g de suprafa re"istena la: opsoni"are, activ bactericid a serului, fagocitare; 1 @fimbriiA sau @piliA (organite filamentoase) prin care ader la celulele epiteliale ale tractului urinar, recderi; !roteus , : 1 alcalini"area urinii; 1 cc amoniaco4magne"ieni; 1 sta"a urinar; 1 cronici"are; b) legai de organism: aparat urinar i de vecintate; tulburri generale; actori fa#orizani legai de organism: a) aparat urinar i vecintate: cau"e congenitale: 1 steno"e de jonciune pieloureteral, ureterale, ve"icale, uretrale (fimo"); 1 malformaii renale; cau"e dobndite: 1 obstructive (calculi, corpi strini), sondaj ve"ical; 1 neobstructive: 1 ureter dublu; 1 %idronefro"a; 1 reflu# ve"ico4ureteral 29G: 1 gr $: urina urc pn la -I? ureterului; 1 gr $$: urina urc pn ba"inet; 1 gr $$$: megaureter i dilatarea sist pieloceliceal; infecii genitale sau digestive (enterocolite), infecii sistemice cu bacteriemie i deficite imunologice; factori generali: tulburri metabolice, diabet "a%arat; Patogenia calea ascendent: flora patogenIsaprofit (igien deficitar), "ona perineal 1 uretra 1 ve"ica 1 ureter * rinic%i; calea %ematogen (descendent 4 mai rar la copil): focar infecios, bacteriemie, interstiiu renal, !L(; calea limfatic, infecie de vecintate: apendicit, ane#it etc 43

Anatomopatologic macroscopic: congestie cu rinic%i @mare, rosuA cu microabcese in parenc%im (se pot e#tinde in spatiul perirenal abces perirenal; microscopic: 1 focare inflamatorii interstitiale; 1 congestie P edem interstitial P focare de !,L; Simptomatologie clinic" (ariabil" $n funcie de vHrst"& la copilul micIsugar domin manifestrile generale, mai ales digestive, sugernd alt locali"are a infeciei; la colar simptomatologie reno4urinar; !ebut& a) $7G nalte: brutal 1 cu febr, frison; 1 dureri lombare; 1 tulburri de miciune; 1 tulburri digestive; 1 alterarea strii generale; b) $7G joaseIcronice: insidios 1 astenie, apatie; 1 subfebriliti; 1 febr oscilant; 1 sindrom febril prelungit; Perioada de stare& la sugar i nou nscut: 1 manifestri generale 1 alterarea strii generale; 1 febrIsubfebrilitate; 1 subicterIicter; 1 agitaieIsomnolen; 1 convulsiiIcom; 1 manifestri digestive:greuri, vrsturi, diaree ccc 1 manifestri locale (nu sunt observateIneglijate); 1 tulburri de miciune (polaYidisurie); 1 sensibilitate lombar (dificil de depistat) palparea: rinic%i mrii de volum; 1 urini tulburi (piurie):ptea" scutecul; la copilul mare: 1 manifestri generale: 1 alterarea strii generale; 1 febrIsubfebrilitate; 1 subicterIicter; 1 manifestri digestive (mai rare cc) 4 greuri, vrsturi (!L(); 1 manifestri locale: 1 jenIdurere lombar; 1 tulburri de miciune (polaYidisurie); 1 modificarea mirosului i culorii urinii (sesi"abile de copii cu $7G recurente n timpul puseelor);

Investigii paraclinice $n I.#.E. E amene de laborator& urina: 1 proteinurie (inconstant) minim U -gIl; 1 leucociturie (V-+ leucIc); 1 cilindrii leucocitari (granuloi); 1 bacteriurie semnificativ; 1 %ematurie (inconstant); 44

1 sediment (33$/; urocultura: 1 din jetul urinar mijlociu V S>= ca"uri; 1 prin sondaj ve"ical ($7G ascendent iatrogen); 1 puncie ve"ical suprapubian (inva"iv); 1 se nsmnea" U) ore (mediu de cultur favorabil contaminare); 1 interpretare: U -> >>> germIml negativIcontaminare; -> >>> 4 ->> >>> germIml repetare (incert); V ->> >>> germIml po"itiv; diagnostic po"itiv V D uroculturi po"itive din care ? cu acelai germene; E amene de laborator& snge: 1 probe inflamatorii: leucocito" cu neutrofilie, reactani de fa" acut, alfa ?4 5lobuline; 1 pentru factorii de ntreinere: glicemie, ionograma seric, imunograma; 1 investigaii imagistice: necesare n ca" de recidive sau cronici"are; ecografia renal: 1 malformaii mari, grave, renaleIba"inetaleIureterale; 1 nu poate evidenia detalii suplimentare; urografia: 1 morfologia i funcionalitatea renal; 1 cistografia micional: 1 reflu# v4u; 1 valv uretral posterioar; #e9nica recolt"rii uroculturii !regatire pacient: pentru o recoltare corecta este nevoie de toaleta locala riguroasa cu apa si sapun 3etoda& /pecimen recoltat 4 urina din jetul mijlociu, fara intreruperea flu#ului si fara a contamina recipientul /e utili"ea"a prima urina de dimineata sau la cel putin ) ore de la ultima mictiune, inaintea inceperii tratamentului cu antibiotice 2ecipient pentru recoltare 4 trebuie sa fie steril, cu gatul larg (e#clus eprubete) 'ste important ca recoltarea s se fac nainte de nceperea tratamentului cu antibiotice deoarece antibioticele de obicei distrug flora microbian, iar re"ultatul uroculturii va fi negativ c%iar dac infecia urinar e#ist 3in cau"a eliminrii intermitente a germenilor, se recomand D recoltri (uroculturi) succesive Mn ca"ul urmririi eficienei tratamentului cu antibiotice, recoltarea se repet dup )B4S+ ore Grocultura de control se va efectua dup D 1 . "ile de la ntreruperea tratamentului #e9nica recolt"rii uroculturii la sugar /e cura "ona genito4urinar a copilului cu ap i spun nu se tamponea" "ona curaat pentru a grabi uscarea; nu se aplic creme, uleiuri sau pudre pediatrice; se de"lipete banda protectoare din jumatatea inferioar a pungii pediatrice de recoltare a urinei i se fi#ea" poriunea ade"iv anterior (n fa) de anus; se de"lipete partea superioar a ben"ii i se continu aplicarea poriunii ade"ive, avnd grij ca orificiul urinar sa fie n interiorul pungii; AtenieC * se ataea" ferm de "ona genito4urinar punga pediatric de recoltare a urinei pentru a preveni scurgerea de urin sau contaminarea probei; imediat dupa ce copilul urinea" n punga de recoltare (sau ct mai aproape de momentul respectiv) aceasta se de"lipete i se transport la laborator n condiii corespun"atoare; Infeciile tractului urinar !iagnostic po%itiv, al infeciei urinare& anamnestic: 1 infecii urinare n antecedente; 1 malformaii reno4urinare depistate anterior; 1 litia" reno4urinar ca factor de ntreinere al $7G; 1 factori favori"ani: boli generale, deficit imun, de"ec%ilibre electrolitice i acido"a; 45

clinic: difereniat n raport cu vrsta; paraclinic: 1 leucocituria patologic; 1 uroculturi po"itive; 1 reactanii de fa" acut; 1 imagistic: factori favori"aniIde ntreinere; !iagnostic diferenial& la sugar i copilul mic: boala diareica simpl sau cu sdr diareic acut si acido"; la noi nscui: 1 cu sindrom icteric (consecutiv %emoli"ei intrainfecioase); 1 %epatita viral (v citomegalic) transmis transplacentar; 1 icter %emolitic prin incompatibilitate 2% sau (:K; la copilul mare: 1 nefrite interstiiale abacteriene (leucociturie cu uroculturi sterile); 1 %idrolitia"a i litia"a; la orice vrst: 1 stri septice; 1 meningoencefalite; 1 afeciuni digestive; 1 7:& renal, $2&, 87(; #ratament& profila#ia: bolii, recidivelor i recderilor, complicaiilor; curativ: igienic, dietetic, medicamentos (etiologic, patogenic, simptomatic); profilaxia: a) bolii: igien perineal riguroas; b) recidivelor i recderilor: evitarea infeciilor de vecintate (vulvovaginite); ec%ilibrareaItratarea unor b 5enerale; consum de lic%ide pt lavaj reno: 1 ve"ical (ndeprtare mecanic a germenilor); 1 corectarea c%irurgical a malformatiilor; c) complicaiilor: tratamentul corect i susinut n timp a fiecrui ca" de $7G mai ales cnd e nalt; curati#: a) igienic: 1 repaus la pat n perioada febrila i n timpul manifestrilor septice; 1 odi%n prelungit n ca" de $7G repetate pe fond malformativ; 1 orientare colar i profesional n $7G cronice; b) dietetic: 1 msuri generale: 1 %idratare abundent pentru lavaj renal; 1 evitarea condimentelor (piper, boia, mutar); 1 msuri speciale: 1 edeme sau 87(, evitarea ncrcrii %idro4saline; 1 retenie a"otat, ajustarea raiei de proteine; c) etiologic $7G joase se efectuea" timp de B 1 -? "ile cu unul din urmtoarele antibiotice: 1 &efalosporine orale; 1 (mo#icilin; 1 &iproflo#acin; 1 :iseptol; 1 (cid nalidi#ic;

#ratamentul PBA -> 1 -) "ile; asocierea: antibiotic ce reali"ea" o concentraie ma#im n parenc%imul renal ((mpicilin sau 5entamicin) cu un P c%imioterapic ce reali"ea" o concentraie ma#im n urin (Litro4 furantoin sau (cid nalidi#ic); 'ficien ma#im: cefalosporine P aminoglico"ide; cefalosporine P Juinolone; 46

aminoglico"ide P Juinolone; (ceste asocieri se recomand n pielonefrita acut form sever Mn forme moderate, necomplicate se utili"ea" biImonoterapia (ntibioticul se alege n funcie de antibiogram Mn ca" de infecie cu germeni gram negativi se indic unul din urmtoarele preparate medicamentoase: :iseptol; &efale#in pn la ma#im - gI"i n ? pri"e; &iproflo#acina; 5entamicina; Mn ca" de germeni 5ram po"itivi: (mpicilin 0a finele tratamentului se efectuea" ? uroculturi consecutive 3ac acestea sunt sterile puseul de $7G este considerat vindecat #ratamentul I#E patogenic: depistarea i asanarea sursei de infecie, ani%ilarea cii de infecie i a factorilor de ntreinere; simptomatic: antalgice, antiseptice urinare i asigurarea unui tran"it intestinal normal; Evoluie n general este favorabil cu: vindecare spontan sau sub tratament (modalitatea evolutiv cea mai frecvent); mai rar: 1 cronici"are cu distrugerea treptat a parenc%imului renal ce duce la insuficin renal cronic; 1 agravare cu instalarea rapid a $2(; 1 recdere 4 reapariia uroculturilor po"itive n primele + sptmni de la negativare sub tratament; 1 reinfecia 4 reapariia simptomatologiei clinico4biologice la interval mai mare de + sptmni dup negativarea uroculturilor; Complicaii I#E funcionale: se caracteri"ea" prin apariia rapid a $2(; infecioase: supuraii renale, necro" papilar, septicemie, flegmon perinefritic; !ispensari%are I#E CCC recidiva I#E frecventa se indic dispensari"area fiecrui copil timp de luni, ani 'fectuarea lunar apoi trimestrial de e#amene de urin P uroculturi (pentru a putea surprinde recidiva sau reinfecia urinar nainte de a produce cronici"area)

Cursul 1 Glomerulonefrita acut" +GBA*


Clasificarea bolilor renale 3ate generale: 47

clasificrile fcute au fost nesatisfctoare, indiferent de criteriu (anatomo4clinic, etiologic, fi"iopatologic, morfopatologic, imunopatologic); cea mai folosit clasificare privete sediul anatomic al le"iunii respective; &lasificarea nefropatiilor: glomerulare; tubulare; interstiiale; vasculare; a" nefropatii glomerulare: glomerulopatii cu evoluie acut; etiologie diferita: /treptococ, /tafilococ, 0'/, !2; 5L cronice: secundare 4 5L3( poststreptococic; 5L& aparent primitive !ot evolua cu sdr nefrotic (/L) secundar; b" nefropatii tubulare: tubulopatii cronice: 1 congenitale i ereditare; 1 dobndite; c" nefropatii interstiiale: acute; cronice; !L(, !L&, necro"a papilara, nefropatii interstiiale de origine metabolica; d" nefropatii #asculare: 87( tip reno 4 vascular; nefroangiosclero"a benign; nefroangiosclero"a malign; le"iuni renale din: 1 trombo"a venei renale; 1 embolia arterei renale; necro"a cortical bilateral;

Glomerulonefrita acut" difu%" +sindromul nefritic acut*


!efinitie& asocierea cu o infecie bacterian care precede nefrita, (infecia streptococic este cea mai frecvent) nefrita urmea" infeciei dup o perioad de laten asimptomatic; debut brusc clinico4biologic dup perioada de laten; %ipertensiune arterial; %ematurie microscopic, (oca"ional macroscopic); proteinurie; retenie %idro4salin edem si complicaii cardio4vasculare; evoluie favorabil remisiune spontan; Etiologie& streptococul d %emolitic grup (; ali ageni bacterieni; imunoterapia; infeciile virale(&o#acYie,98:, varicella, parotidita epidemica, influen"a, mononucleo"a infectioasa, 'pstein4:arr, "ona "oster); infeciile cu proto"oare (plasmodium falciparum, to#oplasma gondi, %istoplasma); infestaiile para"itare(tric%inella spiralis); bolile sistemice: 0'/, poliarterita nodoas, vasculite; glomerulonefrite primitive: 5L proliferativa me"angiala cu depo"ite de $g(, 5L proli4 ferativ me"angial cu depo"ite de $g,, 5L membrano4proliferativ, 5L2!;

Glomerulonefrita acut" poststreptococic"


Etiologie& streptococul d %emolitic grup (: tipul -? cel mai agresiv; streptococul grup &; sediul infeciei * piele, faringe, dini; 48

infecia simptomatic este pre"ent de regula; ca"uri sporadice * i"olate sau grupate n "one urbane periferice sau "one rurale; epidemii * comuniti nc%ise, "one suprapopulate; Patogenie& a* anticorpii reacioneaz cu antigenele streptococice: streptoli"ina K, 3L(4a"a :, %ialuronida"a; streptoYina"a; b* anticorpii mpotri#a proteinelor M steptococice: au specificitate de tip; confer imunitate specific de durat; 7abloul clinic: apare sporadic sau epidemic; prevalen mai mare la copii comparativ cu adulii; incidena ma#im ? 1 + ani; raportul brbaiIfemei pentru formele clinic manifeste ) 1 ->I-; Perioade evolutive& a* infecia: piele, faringe, intertrigo, abcese dentare, focare piogene; faringita streptococic, febr, e#udatul faringian po"itiv, adenopatia cervical; b* perioada de laten: urmea" faringitei la - 1 D sptmni, iar infeciilor cutanate la D 1 + sptmni; formarea comple#elor imune prin interaciunea antigen4anticorp; c* perioada de stare - sindrom nefritic acut: simptomele infeciei sunt absente sau subclinice; edemul * apare brusc, fa, membre inferioare: 1 generali"at anasarca; 1 retenie %idro4salin; Camplicaii cardio : vasculare& insuficiena cardiac; edemul pulmonar acut; encefalopatia %ipertensiv; convulsii; %ipertensiunea arterial: V B>= din pacieni (.>= necesit tratament anti%ipertensiv); retenie %idro4salin; oliguria: 1 urina tulbure proteinuria; 1 urina roie %ematuria; disuria; durerea lombar: distensia capsulei renale prin edemul parenc%imului renal; simptome generale: anore#ie, astenie, greuri, vrsturi; Investigaii de laborator infecia streptococic: streptococul d %emol6tic grup (: e#udat faringian, tegument, focare piogene; anticorpi mpotri#a antigenelor extracelulare streptococice: 1 testul antistrepto"im: po"itiv la S.= din pacienii cu faringit, B>= din pacienii cu infecii cutanate; 1 antistreptoli"ina K ((/0K); 1 anti%ialuronida"a ((%ase); 1 antistreptoYina"a ((/;ase); 1 (L7$43L(a"a :; 1 anticorpi mpotriva proteinelor ,; titrul (/0K la D sptmni de la debutul infeciei i se normali"ea" dup + luni; sindromul inflamator: e9/8, efibrinogen, eproteina & reactiv; sindromul imunologic: e &$& (comple#e imune circulante); examenul de urin: 1 %ematuria (microImacroscopic): V B>= eritrocite dismorfe %ematurie glomerular; 49

1 proteinuria, marYerul de boal glomerular: re"ultat al alterrii barierei de filtrare electronegative glomerulare 1 u"ual ?gI?)%; 1 D,.gI?)% sindrom nefrotic (.= din pacieni); 1 cilindri %ialini i %ematici; 1 leucociturie; 24 grafia renal simpl; Grografie $ 9 ; 'cografie renal: edimensiuni renale, egrosime parenc%im renal; !iagnostic& sindromul nefritic acut; absena istoricului de boal glomerular; debut brusc; faringita, infecia cutanat preced cu -> 1 ?- "ile sindromul nefritic acut; argumente pentru infecia streptococic: 1 e#udat faringian, e(/0K, testul antistrepto"im; 1 sindromul inflamator: e9/8, efibrinogen, e&2!; 1 modificri imunologice : &D (S>= ca"uri), &$&; rinic%i de dimensiuni crescute (radiologie, ecografie); absena semnelor de boal sistemic; biopsia renal; !iagnostic diferenial& fa"a acut a glomerulonefritelor cronice: istoric de nefropatieglomerular, perioad de laten scurt, complicaiile 87( pe organele int, dimensiuni renale reduse; sclero"a i %ialino"a glomerular segmental si focala; glomerulonefrita rapid progresiv; nefropatia lupic; simptome i"olate de sindrom nefritic acut (edeme, 87(, proteinurie, %ematurie); proteinuria indus de febr; Complicaii& insuficiena renal acut; edemul pulmonar acut, insuficiena cardiac, encefalopatia %ipertensiv, accidentele vasculare cerebrale; infeciile tractului urinar; infeciile respiratorii; Evoluie, pronostic& prognostic general bun; mai bun la copii; semnele clinice (87(, edemele) dispar n cteva sptmni; proteinuria, %ematuria dispar dup cteva luni; remisiune complet D 1 + luni; vindecare cu defect (persist anomaliile urinare); glomerulonefrita cronic la aduli; evoluie rapid progresiv * rar; #ratament& tratament profilactic la pacienii cu risc crescut de ./A poststreptococic: penicilin sau eritromicin; eradicarea focarelor infecioase (amigdalectomie, tratament stomatologic); tratamentul infeciei: !enicilina: )>> >>> G$#)I"i, -) 1 ?- "ile, urmat de ben"atin 4 ben"il penicilin - ?>> >>> G$Isptmn, + 1 -? luni SAE 'ritromicina ?.> mg # )I "i, -) 1 ?- "ile; repaus la pat; dieta: normocaloric, %iposodat, %ipoproteic; 50

vaccinrile sunt inter"ise n fa"a acut a bolii i doi ani dup obinerea remisiunii; corticosteroi"ii: 1 nu sunt indicai de rutin; 1 se recomand n formele rapid progresive n puls terapiePimunosupresive diureticede ans: furosemid; diali"a, pacieni %iper%idratai; hipertensiunea arterial: diuretice de ans; vasodilatatoare; blocani ai canalelor de calciu; $'&(; encefalopatia %ipertensiv: nifedipin, clonidin; insuficiena cardiac: diuretice, digo#in; edemul pulmonar acut: morfin, o#igen, diuretice de ans insuficiena renal acut: diuretice de ans; aport redus de potasiu; diali"a4 formele rapid progresive; eradicarea focarelor infecioase trebuie evitat n fa"a acut a bolii; Conclu%ii& 5L( poststreptococic este o boal glomerular mediat imunologic, legat de infecia streptococic; afectea" cu precdere copiii; caracteristica clinic principal N sindromul nefritic acut diagnostic: anticorpii mpotriva antigenelor streptococice e#tracelulare, &D, biopsie renal prognostic bun; se impune tratamentul profilactic la persoane cu risc crescut; A)0/1I0 la vaccinri i eradicarea focarelor infecioasec Glomerulonefritele acute difu%e nestreptococice nefropatia lupic; endocardita bacterian; ali ageni bacterieni; virusuri; fungi; Glomerulonefrita rapid progresiv" +GB=P* GB=P este un sindrom repre"entat de deteriorarea brusc i continu, rapid progresiv a funciei renale asociat cu formarea de semilune epiteliale glomerulare evideniate pe biopsiile renale etiologie variat, asociere temporar cu infecii bacteriene; debut progresiv; semne clinice i biologice de inflamaie glomerular oliguriaIanuria; progresie spre $2& n "ileIsptmniIluni; morfopatologie: semilune epiteliale n capsula :o[man; tratament: 1 corticosteroi"i; 1 imunosupresoare; 1 anticoagulante; 1 %emodiali"Iplasmafere"; Clasificare& ./2P primiti#e: etiologia este necunoscut; suprapus pe alte nefropatii glomerulare primare; ./2P secundar: 51

a) 5L2! asociat cu boli infecioase: 5L( poststreptococic; endocardita bacterian; abcesele renale; %epatita viral : i &; infeciile cu m6coplasme; b) 5L2! asociat bolilor sistemice: 0'/; vasculite sistemice; carcinoame (pulmonar, ve"ic urinar, prostat); limfoame; c) 5L2! asociat cu medicamente: allopurinol; rifampicin; 34penicillamin; %idrala"in; Patogenie& 5L2! mediat prin anticorpi anti4membran ba"al glomerular (,:5); anticorpii anti4,:5: 1 evideniai n ser, pe biopsiile renale, prin imunofluorescen ca depo"ite liniare de4a lungul ,:5; 1 direcionai mpotriva unor antigene din structura ,:5, care sunt e#pui i devin inta anticorpilor; celulele epiteliale ale capsulei :o[man si macrofagele din spaiul :o[man contribuie; la formarea le"iunilor morfopatologice specifice: semilunele apiteliale; celulele epiteliale proliferea": semilune epiteliale; e#tensia semilunelor epiteliale 1 corelaie po"itiv ntre procentul de glomeruli afectai i severitatea alterrii funciei renale; 3orfologie& .>= din glomeruli pre"int semilune epiteliale; forme uoare de 5L2! U .>= din glomeruli N afectai; forme severe de 5L2! V B>= din glomeruli N afectai; Evoluie& sever i rapid progresiv spre $2&; e#cepional, remisiunea poate aprea fr tratament; #ratament& dieta: %iposodat, %ipoproteic; corticosteroi"i: @puls4terapieA4 metilprednisolon-gI"i, $ 9 , D "ile, urmat de corticoterapie oral (prednison - mgIYgI"i + luni), apoi scad treptat do"a la >,? gIYgI"i inca + luni; imunosupresoare: 1 ciclofosfamid + 1 -? luni; 1 a"atioprin -?luni; 1 m6cop%enolat mofetil4nefropatia lupica; %eparin; imunoglobuline ($g) . "ile; %emodiali" ($2&); plasmafere" (metoda de indepartare a comple#elor imune circulante) P steroi"i P imuno4 supresoare PI4$g Conclu%ii& 5L2! N deteriorare brusc i progresiv a funciei renale datorat unei boli glomerulare; le"iunea morfopatologic principal N semilunele epiteliale; !(7K5'L$': anticorpi anti4 ,:5, &$&; '9K0Gf$' N sever i rapid progresiv spre $2&; 72(7(,'L7 N steroi"i P imunosupresoare PI4 %emodiali", plasmafere"; 5L2! poate recidiva pe rinic%iul transplantat c

Glomerulonefrita cronic" +GBC*


!efiniie& 5L& sunt un grup de afeciuni cu etiologie, mecanisme patogenice, tablou clinic, evoluie i tablou morfopatologic comple#e care au le"iuni predominant glomerulare i progresea" ncet spre $2 terminal 52

Incidena& dintre cau"ele principale de $2& (insuficientei renale cronice), )> 1 +S= sunt repre"entate de 5L& Etiologie& 5L& cu etiologii necunoscute * primitive; 5L& cu etiologii cunoscute * secundare; 5L& primitive sunt repre"entate de un grup de afeciuni renale cu etiologie necunoscut care afectea" n principal glomerulul, fr implicare concomitent a altor organe (cest grup de afeciuni evoluea" progresiv spre $2&: investigaiile curente nu pot evidenia etiologia; aspectul morfopatologic este nespecific i nu poate fi relaionat cu o anumit etiologie; frecvena mare; 5L& primitive repre"int E. 1 B>= dintre bolile glomerulare cronice; 5L& pot urma unor 5L acute care evoluea" progresiv spre boal cronic 5L& pot apare fr istoric de 5L acut !atogene"a: mecanisme imune celulare i umorale &lasificare morfopatologic: 5L cu le"iuni minime; 5L cu sclero"a focal si segmental; 5L proliferativ me"angiala; 5L membranoas; 5L me"angio4capilar (membrano4proliferativ); I. GB cu le%iuni minime !efiniie& !roteinurie masiv, (de regul de nivel nefrotic i mai rar proteinurie uoar i"olat), aspect normal al glomerulilor n microscopia optic Prevalen"& 5L0, este mai frecvent la copii, dar apare i la aduli; incidena scade cu vrsta, repre"entnd ?> 1 ?.= dintre 5L& la adult; Patogenitate& protein cationic n plasma i urina pacienilor cu 5L0, ar putea s se lege de ,:5 i s neutrali"e"e ncrcarea anionic a acesteia pierderi de proteine 3orfologie& M3 !microscopia optica": 1 glomeruli complet normali; 1 modificri minore, cum ar fi o cretere minim a matricei me"angiale i %ipercelularitate me"angial; M0 !microscopia electronica": 1 lrgirea proceselor podocitare; 1 fu"iunea proceselor podocitare ale celulelor epiteliale; #abloul clinic& debut acut, urmnd la scurt timp dup o infecie acut de ci respiratorii; Forme clinice& sindromul nefrotic tipic care definete 5L0,; proteinuria i"olat; sindrom nefrotic: edeme albe, moi pufoase, sufu"iuni pleurale, pericardice i peritoneale, anasarc; sindrom alergic:edem guincYe, rinit, urticarie, astm bronic; 7( de regul normal, uneori uor crescut; $2(: rar n special la aduli; Investigaii de laborator& %ipoproteinemie, %ipoalbuminemie, %iper4?4globulinemie, h$g5, e $g, , e $g'; dislipidemie: e lipidele totale serice; e colesterol, trigliceride, 9030 si 030, h 830; tulburri imunologice: crescut &$& ntr4un numr redus de pacieni; &D N L; e#amenul de urin: 1 proteinuria D .gI?)%, selectiv i foarte rar neselectiv; 1 micro%ematuria (rar); 1 lipiduria, cilindrii %ialini; !iagnostic diferenial& 5L0, asociat cu boli de sistem: 1 limfom 8odgYin, limfom non4 8odgYin; 53

1 tumori solide; 1 infecii cu 8$9; 1 medicamente: litiu, mercur, aur, interferon; 5L0, trebuie difereniate de alte 5L primare i secundare; Evoluie& remisiune spontan ntlnit n .>= din ca"uri complet sau incomplet; rareori afeciunea evoluea" spre $2&; Complicaii& tromboembolism, infecii, litia" renal, $2( Prognostic& bun; rspunsul la corticoterapie este cel mai bun indice de prognostic; #ratament& toi pacienii trebuie tratai; remisiunea spontan nu poate fi preva"ut; corticosteroizi: - . mg prednisonIYg corpI"i, o lun, urmat de - mg prednisonIYg corpI"i, do"a alternanta (la ? "ile) alt lun; aceast do" este redus progresiv n a treia lun de tratament i oprit complet n urm4 toarele + sptmni; la pacienii cu recdere prednisonul este reintrodus; terapia imunosupresoare: la pacienii cu recderi frecvente, la pacienii corticore"isteni, corticodependeni i la cei care de"volt efecte secundare majore la corticoterapie; a"atioprina, ciclofosfamida; asociaii ntre steroi"i i medicamente imunosupresoare; cele mai bune retultate cu ciclofosfamida: este o alternativ pentru pacienii cortico4re"isteni i la cei care nu rspund la ciclofos4 famid 72(7(,'L7G0 3G2'(Hi ? (L$; medicaia antiproteinuric: $'&(: enap; ($L/ 1 in%ibitorii selectivi &KC4?; 1 melo#icam -.mgI"i; peflo#acina )>> mg#?I"i, - lun; 0'9(,$/K0: medicament imunomodulator previne recderile; II. Glomerulosclero%a focal" )i segmental" +GSFS* !efiniie& 'ste un proces de glomerulosclero" care afectea" doar un segment al glomerulului (le"iune segmental) fiind e#tins doar la o parte din glomeruli (le"iune focal) Clasificare& 5/F primitiva; 5/F familiala; 5/F secundara; Patogene%a, GSFS implic"& retracia proceselor podocitare i obliterare, proteinuria masiv; colaps al pereilor capilari i capilare obstruate; directionarea gresita a filtratului glomerular spre interstitiul peritubular; adaptarea nefronilor restanti dupa reducerea masei renale; %ipertrofie glomerulara; %ipertensiune intraglomerulara, crescut F5, %iperfiltrare; cresterea in dimensiuni a glomerulilor prin e#pansiunea matricei me"angiale, crete numarului de celule me"angiale si endoteliale, dar nu si a podocitelor; colaps al g%emului capilar; #abloul clinic& mai frecvent la brbai; sindrom nefrotic; proteinurie asimptomatic sau sindrom nefritic cronic; %ipertensiune arterial; Investigaii de laborator& crescut &$&; 54

proteinurie neselectiv, de regul de tip nefrotic; %ematurie; !iagnostic diferenial& nefropatia de reflu#; nefropatia dependenilor de %eroin; obe"itate; rinic%iul unic congenital sau post nefrectomie, datorata scderii masei renale; vrstnici: 1 0'/; 1 vasculite; 1 diabet "a%arat; 1 nefrosclero"a %ipertensiv i non4%ipertensiv; 1 nefrita de iradiere; 1 transplantul renal; Prognostic& infaust la majoritatea pacienilor; cele mai multe ca"uri de"volt $2& terminal n -. ani; #ratament& corticosteroizii - medicatie de prima linie4 prednison - copii: +> mgIm? - luna, dup care )> mgIm? sunt administrate n do"e alternative la ? "ile nc luna, urmate de reducerea progresiva a do"ei; durata tratamentului + luni; prednison 5 adulti: do"e de >,. 1 ? mgIYgI"i + luni; remisiunea este asociata cu do"e de +> mgI"i D luni; daca se decide un tratament prelungit se reduce do"a cu >,. mgIYgI"i dupa D luni; raspunsul la corticoterapie ?>= din ca"uri; recadere dupa o cura de corticosteroi"i de + luni, se va efectua o a doua cura de steroi"i; absenta raspunsului la corticoterapie timp de + luni N corticore"istenta; imunosupresoare: la pacieni corticore"isteni i cu numeroase recderi; &iclofosfamida P steroi"i Dani; &%lorambucil P steroi"i Dani; &iclosporina (4 poate fi benefica la pacienii care nu rspund la steroi"i; 7acrolimus; ,6cop%enolat mofetil P steroi"i:(/L cu recaderi multiple,/L re"istent la medicatia u"uala) medicatia hipotensoare: $'&(: cardioprotectie P renoprotectie; blocantii canalelor de calciu; diuretice de ansa; furosemid; diuretice care economisesc potasiul; tratamentul antibiotic sau c%imioterapic; tratamentul anticoagulant; recurenta bolii pe grefa renala ?> 1 )>=;

III. Glomerulonefrita membranoas" +GB3* !efiniie& 5L, este un tip de 5L& care se manifest prin sindrom nefrotic i o ngroare uniform a membranei ba"ale glomerulare Incidena& -> 1 -.= dintre 5L primitive; 55

rar la copii i mult mai frecvent la aduli; prevalen semnificativ mai mare la brbai; Patogene%"& mecanism imun, &$ formate n circulaie i depuse la nivel glomerular sau formate in situ #abloul clinic& n majoritatea ca"urilor este dominat de sindromul nefrotic; proteinuria asimptomatic i"olat (-> 1 ?.= dintre pacieni); micro%ematuria; %ipertensiunea arterial; alterarea funciei renale apare progresiv n decurs de -> 1 -. ani; #abloul biologic& proteinuria nefrotic i neselectiv; %ematuria microscopic; cilindri %ialini i %ematici; %ipoproteinemie, %ipoalbuminemie; %iper ?4globulinemie, %iperlipidemie; scad $g5; crete &$&; &D N L; 3orfologie& ,K: 1 ngroare difu" i uniform a pereilor capilari, fr %ipercelularitate; 1 infiltrat inflamator interstiial; 1 atrofii tubulare; ,': depo"ite electron4dense n aria subepitelial, migrare n ,:5 aria subendotelial; !iagnostic diferenial, forme secundare de 5L,: 0'/; vasculite; %epatita : i &; neopla"ii; 5L4, indus de droguri (($L/, compui organici de aur , mercur, anticonvulsivante); Evoluie& la copii, -. 1 D>= dintre pacieni evoluea" spre remisiune spontan; la aduli remisiunea apare doar dup tratament; boala a fost descris ca avnd o evoluie de -> * -. ani, .>= dintre pacieni cu remisiune complet, ali .>= avnd nevoie de terapii de supleere a funciei renale, transplant renal sau decednd; Complicaii& trombo"a de ven renal; alte complicaii tromboembolice; neopla"ii; Prognostic& copiii au un prognostic mai favorabil comparativ cu adulii #ratament mai multe scheme de trat: a) prednison 1 -?. mgI"i n sc%em alternant (- data la ? "ile) pentru cel putin B saptamani; 1 do"ele sunt sca"ute treptat cu ?. mgIspt pn la ?. mg; 1 apoi do"ele sunt sc"ute cu . mgIspt; b) administrat + luni; prima lun metilprednisolon >,) mgIYgcorpI"i oral a$ prednison >,. mgIYgcorpI"ioral; a doua lun c%ilorambucil >,? mgIYgcorpI"i oral; a treia i a cincea lun steroi"i ca mai sus; a patra i a asea lun c%ilorambucil ca mai sus; medicaia antiproteinuric: $'&(; pento#ifilina; %eparine cu greutate moleculara mic4glico"aminoglicani de tip %eparansulfat (sulode#id); 56

($L/ (indometacina, in%ibitorii selectivi &KC?4 melo#icam); diuretice , de ans4 medicaie hipotensoare4 $'&( ar trebui s fie de prim intenie datorit efectului antiproteinuric; posibil remisiunea spontan; e#periena personal n alegerea sau nu a terapiei; I(. Glomerulonefritele me%angio-capilare +GB3C* Sinonime& 5L membrano4proliferativ !efiniie& proliferare me"angial i ngroare a peretelui capilar; scade &D 5L %ipocomplementemic; debut naintea vrstei de D> de ani; #ablou clinic& debut: mai comun la copii i adulii tineri; sindrom nefrotic (B>= din ca"uri); sindrom nefritic; proteinurie asimptomatic iIsau %ematurie; %ipertensiune arterial (D>= dintre pacieni); Investigaii de laborator& proteinuria neselectiv * sindrom nefrotic; %ematuria microscopic; &$& crescut; &D scade; alterarea funciei renale doar tardiv n cursul evoluiei; !iagnostic diferenial& a) alte tipuri de afectare glomerular cu scderea &D: 5L acut poststreptococic; 0'/; crioglobulinemia mi#t esenial; endocardita bacterian; b) 5L,& secundar: %epatita : si &; neopla"ii; Evoluie& )>= dintre pacieni de"volt $2& n mai puin de -> ani de la debut; ?. 1 D>= evoluea" cu sindrom nefrotic persistent cu funcie renal normal; ?. 1 D>= pot de"volta proteinurie i"olat iIsau %ematurie i"olat; mai puin de .= dintre pacieni pot evolua spre remisiune spontan; #ratament& corticosteroi"i n do"e mici n sc%em alternant 4 re"ultat bun la copii; antiagregante plac%etare: dipiridamol DE. mgI"i P aspirina S.> mgI"i; corticosteroi"i n sc%em alternant P antiagregante plac%etare la adulti; medicaie citoto#ica (ciclofosfamida,a"atioprina,clorambucilul)Psteroi"i4eficienta redusa; medicatia antiproteinurica: 1 $'&(; 1 ($L/; 1 8eparine cu 5, mic; Conclu%ii& 5L& primitive repre"int E. 1 B>= dintre bolile glomerulare cronice; aspectul morfopatologic nu este in relaie cu etiologia; 5L0, este mai comun la copii; rspunde bine la corticoterapie; atenie la cau"e secundare n 5L, i 5L0,; 5L,& este cea mai sever form de 5L&; steroi"ii i agenii imunosupresori sunt nc eficieni n tratamentul 5L&; a nu se uita de terapiile moderne (blocanii de receptori, antagonitii citoYinelor);

Cursul 2 <epatita acuta virala tip A


57

!efinitie& :oala infecto4contagioasa acuta, benigna, specific umana, afectand mai frecvent copii si tinerii, manifestata prin fenomene infectioase generale, digestive si %epatice, avand o evolutie autolimitata in majoritatea ca"urilor Etiologie& 9irusul %epatitic ( (98() este un virus mic si sferic, cu dimensiuni de ?E nm, necapsulat 'ste clasificat in familia !icornaviridae fiind unicul repre"entant al genului 8epadnaviridae 'ste relativ re"istent la caldura dar este inactivat rapid la ->>j& si partial la B>j& in . secunde 'ste sensibil la ultraviolete sau clorinare si insensibil la solventii organici si aci"i $nfectivitatea 98( se mentine dupa pastrarea D> de "ile in conditii de uscaciune, sau ani de "ile la 4?>j& Patogenie& $nfecia natural pe cale enteral, (apa sau alimente contaminate) replicare la poarta de intrare viremie %epatocit: replicarea viral ma#im virus n snge, n secreia biliar, n intestin n scaun din sptmna ? 1 + de la inoculare 9iremia 4scurt durat, precede boala %epatic 3ebutul coincide cu aparitia (c anti498( $g, ($g, N infectie acuta, $g5 N infectie cronica) Simptomatologia din prodromul %epatitei: febr; astenie; fatigabilitate; inapeten; greuri, vrsturi; mialgii; Mar;eri 3ir$ olo(ici >i erolo(ici ?n in<ec@ia c$ A7A

$g, nlocuit cu $g5 la - 1 ? luni de la debutul; $g5 1 persist toat viaa; 1 confer protecie fa de reinfecie; 8istopatologia infeciei cu 98(: le"iuni degenerative nsoite de regenerare %epatic; le"area membranelor plasmatice ale %epatocitelor este reversibil i moderat; #abloul clinic 1* incubatia: -) * )? de "ile; virusul pre"ent n scaun; contagio"itatea este crescut n a doua jumtate a perioadei; ,* perioada prodromala !preicteric": durea" - 1 -> "ile (n medie D 1 E "ile); manifestri generale de tip infecios i tulburri digestive; 58

%epatomegalie, adeno4splenomegalie (mai ales la copii); valori crescute ale testelor de %epatocitoli"; Forme de debut n %epatita viral (: debut digestiv dispeptic; debut nervos4astenic; debut pseudogripal; debuturi atipice: colicativ, direct cu icter; .* perioada de stare !icteric": simptomatologia se remite; sindromul icteric: urini %ipercrome, coloraia galben a sclerelor, coloraia galben4rubinie a tegumentelor; $n 9epatita viral" A durata icterului este de , D 1 s"pt"mHniF sindromul %epato4splenomegalic: ficatul este mrit n volum, consistena ficatului este elastic, marginea inferioar rotunjit, suprafaa neted; este sensibil la palpare i n ortosta4 tism prelungit i la efort; %epatomegalia persist ) 1 + luni de la debutul bolii; posibil splenomegalie; bradicardie, %ipotensiune arterial; discret albuminurie; 1* perioada de declin: dup -> 1 -) "ile de evoluie a bolii; remisiunea treptat a icterului; normali"area culorii urinilor i a scaunelor; reducerea moderat a %epatomegaliei; declinul valorilor bilirubinei serice; declinul valorilor en"imelor de %epatocitoli"; 2* perioada de con#alescen: durea" ? 1 D luni; simptomatologia clinic dispare complet; vindecarea bioc%imica i vindecarea %istologic; Forme clinice& 8epatita viral acut ( anicteric; 8epatita viral acut ( colestatic; formele severe de %epatit (; !iagnostic po%itiv 3atele epidemiologice: vrsta bolnavului; incidena se"onier; conctact infectant n familie sau colectivitate, etc; 3atele clinice: debut pseudogripal, digestiv, dispeptic, astenie; e#amenul clinic obiectiv: icterul i %epatomegalia; E amenul de laborator 6indrom de hepatocitoliz: 75!,75K; gamaglutamil4transpeptida"a (k57); colinestera"a; 6indrom de retenie biliar: bilirubinemie crescut; pigmeni biliari i urobilinogenul n urin; fosfata"a alcalin crete n formele colestatice i n icterele mecanice; 6indromul hepatopri#: scade capacitatea metabolic a ficatului; este un indicator sensibil al gravitii ca"ului; Principalele teste: timpii de protrombin, timpul guicY; prelungirea timpilor de coagulare poate fi detectat cu cteva ore (E 1 ?) de ore) nainte de agravarea clinic i de instalarea insuficienei %epatice; scdere a sinte"ei de albumin; scdere a esterificrii colesterolului; !iagnosticul virusologic )i serologic diagnosticul de certitudine $g, specific; de la nceputul perioadei de stare i nc apro#imativ ? 1 + luni de la debut; 59

e#amenul direct virusologic nu este utili"at n clinic; !iagnosticul diferenial In perioada preicteric: viro" respiratorie sau angin acut (debut pseudogripal); to#iinfecie alimentar, gastro4duodenit, disc%ine"ie biliar (debut digestiv dispeptic); abdomen acut (apendicit, colica biliar n debutul colicativ); In perioada de stare: %epatite acute sau cronice de diverse etiologii; ictere pre%epatice (anemii %emolitice); post%epatice (ictere obstructive); icterele congenitale; %epatitele bacteriene (/almonella, septicemii cu piogeni); pneumoniile severe se pot nsoi de icter; to#oplasmo"; c%ist %idatic %epatic; icterul colestatic de sarcin; Evolutie& infecie viral autolimitat; vindecare complet, clinic i biologic; imunitate specific pentru toat viaa; Prognosticul este re"ervat la persoanele cu imunitate sca"uta Complicaii )i sec9ele& complicaiile sunt rare; anemii %emolitice att n perioada de stare ct i n convalescen; infecii ale cilor biliare cu bacterii (angiocolite, angiocolecistite) sau para"ii (lamblia"); #ratament )ratamentul igieno,dietetic: repaus n clinostatism; alimentaie diversificat, ec%ilibrat n principii nutritive; s se evite grsimile animale, afumturile, conservele, prjelile, alcoolul; )ratamentul medicamentos: vitamine din grup : (:-, :+, :-?); combaterea greurilor i vrsturilor (metoclopramid, debridat); combaterea meteorismului postprandial (crbune medicinal); favori"area digestiei prin adm de fermeni pancreatici(triferment, digestal, pancreon etc); fenobarbital; Hepatita acut colestatic: tratament antispastic (papaverin, scobutil); coleretice (fiobilin, colebil, ang%irol, etc ); 7ispensarizare 8 an prin controale clinico, biologice lunar n primele trei luni' apoi trimestrial9

<epatitele cronice
!efiniie& 8epatitele cronice sunt procese necro4inflamatorii i fibrotice %epatice cu o evoluie de peste + luni Etiologie& virusul %epatitic :; virusul %epatitic 3; virusul %epatitic &; cau" autoimun; cau" medicamentoas (i"onia"ida, nitrofurantoinul, alfa4metildopa, etc); !iagnostic& clinic * frecvent asimptomatic; biologic * sindrom de citoli"; paraclinic * ecografic splenomegalie; 60

%istologic * !:8 (punctie biopsie %epatica); 1 ncadrarea %istologic; 1 prognostic; 1 elemente diagnostice; Stadiali%area 9istologic"& prin !:8 fragment bioptic fi#are i colorare cu 8' (%emato#ilin4eo"ina) sau coloraii speciale; descierea i cuantificarea le"iunilor; scorul ;nodell: L * necro", 0 * le"iune, $ * inflamaie, F * fibro"; Clasificare I& minim; uoar; medie; sever; Clasificare II& %epatita cronic cu virus : (8:9); %epatita cronic : asociat cu virus 3 (839); %epatita cronic cu virus & (8&9); %epatita autoimun;

1. <epatita cronic" cu virus ' +<'(*F


Epidemiologie& la noi n ar . 1 ->=; apro# ->= din ca"uri cronici"ea"; re"ervorul natural: * persoanele infectate; 1 virusul e#ista n snge, saliv i alte secreii; #ransmitere& 3rizontal: parenteral sau percutan; contact fi"ic non4se#ual; contact se#ual; +ertical - perinatal: 89:: familia 8epatnaviridae; tropism %epatocelular; le"area ficatului prin inducerea unui rspuns imun mediat celular; evoluie cronic ciro"a %epatica %epatocarcinom; Structur" mie" numit &K2', care contine: 1 (3L parial dublu catenar; 1 (3L polimera"; 1 (g 8:c, (g 8:e; nucleocapsida * (g 8:s; +irusul hepatitei $ are mai multe componente: A(7. , este un antigen de invelis al virusului, pre"enta lui nu arata daca virusul se inmul4 teste sau nu, ci doar ca virusul e#ista; este cel folosit marYer pentru depistarea %epatitei :; A(7.c, de obicei pre"enta lui arata ca virusul este activ; A(7.e, daca este pre"ent arata un virus activ, dar e#ista virusuri care nu au aceasta structura; A)6 (care contine materialul genetic al virusului); A6) polimera"a (en"ima care ajuta la inmultirea virusului); 3arc9eri serologici (g 8:s 1 marYer de infecio"itate; 1 persistena peste + luni, cronici"are; (nti 8:c, marYer de trecere prin boal; (g 8:e, antigen de replicare; (nti 8:e, seroconversie, mutant; (nti 8:s, imuni"are prin infecieIvaccinare; 3L( 8:9, replicare viral;

61

#ablou clinic& ters, frecvent asimptomatic; descoperire ntmpltoare; sindrom neurasteniform; %epatomegalie; splenomegalie; moment infectant din anamne"; #ablou biologic& sindrom %epatocitolitic (cresc 75!, 75K de ?4D#L); sindrom inflamator (k globuline crescute); sindrom bilioe#cretor * rar; marYeri virusali: (g 8:s, (g 8:e, 3L( 8:9; stadiali"area 1 !:8; #ratamen& msuri generale * alcoolul contraindicat; dieta; medicamente %epatotrope; vaccinarea membrilor anturajului; medicaia antiviral: 1 interferon; 1 analogi nucleo"idici; Indicaii de tratament - parametrii: virusologici: (g 8:s P, (g 8:eI(c anti8:e P, 3L( 8:9 P n ser; biologici: transamina"e crescute de peste ?#9L, de peste + luni; %istologici ; +ariante de rspuns 5 criteriul eficien: rspuns complet: dispariia din ser a martorilor de replicare viral, seroconversie, normali4 "area (/7, (07; rspuns parial; non4rspuns; Interferonul: do"a . mil GI"i, ) 1 + luni; urmrirea lunar a transamina"elor i %emoleucogramei cu trombocite; contraindicaii: forme nereplicative, transamina"e normale, leuco4trombocitopenie, tulbu4 rri psi%ice, ciro" %epatic decompensat; efecte adverse: sindrom pseudogripal, astenie, scdere ponderal, alopecie, leucotrom4 bocitopenie, depresie, delir, distiroidie, cardiopatie, manifestri autoimune; Analgii nucleozidici: lamivudina do"a ->> mgI"i, ?) luni; in%ibitor al (3L polimera"ei; adefovirul * pentru non responsivi; 62

,. <epatita cronic" ' asociat" cu virus ! +<!(*


virus defectiv, suprainfectea" purttorii de 8:9; calea de transmitere: parenteralIsanguin, se#ual; coinfecie sau suprainfecie; evoluie spre ciro"; Clinic& %epatit acut pe fondul unei %epatite cronice 8:9 !iagnostic& marYeri serologici: (g8:s, (g83, (c anti83; teste funcionale %epatice; %istologia; #ratament& interferon D#-> milGIspt sau . milGI"i -? luni

.. <epatita cronic" cu virus C +<C(*


cunoscut din -SS> (anterior %epatit non( non:); rat de cronici"are foarte nalt E> 1 B>=; ?> 1 D>= din ca"uri evoluea" spre ciro"; (2L virus ce conine anvelop lipidic i nucleocapsida (2L(48&9); #ransmitere& parenteral: transfu"ii, %emofilici, %emodiali"ai, to#icomani, transplantul de organe, manevre c%irurgicale, stomatologice etc; se#ual; vertical (de la mama la fat); calea intrafamilial nonse#ual; Sursa de infecie: omul bolnav =eceptivitatea populaiei general #ablou clinic& ters sau absent cel mai frecvent; sindrom neurasteniform, inapeten, mialgii, dureri n %ipocondrul drept; icter, %epatosplenomegalie; ,anifestri e#tra%epatice: artralgii, tiroidit autoimun, glomerulonefrit membranoas, %epatit autoimun etc Evaluare biologic"& etiologia: (c anti 8&9, 2L( 8&9; sindromul de citoli"; ecografic: splenomegalie; evaluare morfologic: !:8; evaluarea manifestrilor e#tra%epatice; Evoluie, complicaii& %epatit cronic ciro" %epatic %epatocarcinomc manifestri e#tra%epatice: purpur, glomerulonefrit * $2&; asociere cu alte boli autoimune; #ratament& msuri generale: inter"icerea consumului de alcool; terapia medicamentoas: !'54$L7'2F'2KL -.microgrIspt P 2$:(9$2$Li ->>>4 -?>> mgI"i timp de -? luni; supraveg%erea tratamentului: lunar %emoleucogram cu trombocite, transamina"e; 3odalit"i de r"spuns, criteriul eficien: complet: normali"area transamina"elor, negativarea 2L( 8&9, ameliorare %istologic; incomplet; intreruperea efectului; non rspuns;

63

Ciro%a 9epatic"
!efiniie& &iro"a %epatic (&8) repre"int stadiul final al %epatopatiilor cronice, caracteri"at prin fibroz extensi# i prin remanierea ar%itectonicii %epatice, asociate cu necro"e %epatocitare i cu apariia nodulilor de regenerare Etiologie& cau"e virale: :, & i 3; cau" alcoolic; cau" colestatic: ciro"a biliar primitiv i ciro"a biliar secundar; cau" metabolic; cau" vascular: ciro"a cardiac (insuficiene cardiace severe); cau" medicamentoas (metotre#at, amiodaron, tetraclorur de carbon, i"onia"id); ciro"a autoimun; cau" nutriional (denutriie, b64pass); ciro"a criptogenetic (de cau" nedeterminat); Clasificare 3up dimensiunea ficatului: %ipertrofic; atrofic; 3up morfologia %epatic: micronodular; macronodular; micro4macronodular; Patogene%a& 1= ,oartea celular: necro"a celular datorat agresiunii directe a agenilor patogeni, secundar unor meca4 nisme imune, sau prin e#acerbarea apopto"ei; necro"a trebuie s se produc n timp i s nu fie masiv; secundar necro"ei se produce colapsul parenc%imului; 2= Fibro"a * urmea" traiectul necro"ei 3= 2egenerarea celular noduli compresiune pe sistemul vascular 87! (%ipertensiune portala) #ablou clinic& n fa"ele incipiente simptomele pot lipsi sau poate e#ista astenie; sngerri gingivale, na"ale, subicter sau icter sclero4tegumentar; n fa"ele tardive aspect tipic: pacient icteric cu abdomen mrit n volum datorit ascitei, cu ginecomastie (cresterea sanilor), atrofii musculare; simptome datorate etiologiei bolii; :iroza poate fi: compensat (fr icter sau ascit); decompensat: 1 vascular: ascit, edeme; 1 parenc%imatos: icter; 6imptomatologia este dat de: disfuncia parenc%imatoas: sindrom neurasteniform, scdere ponderal, %epatalgii, febr (citoli" intens), prurit, epista#is, gingivoragii; %ipertensiunea portal: discomfort, balonri, sindrom ga"os ascit; E amen clinic Inspecia: stelue vasculare; icter sau subicter sclerotegumentar; eritro"a (roseata) palmar; pre"ena circulaiei colaterale pe abdomen; ascita, edemele gambiere; atrofia muscular P ascita aspect de pianjen; modificri endocrine: ginecomastie, atrofie testicular, amenoree; Palparea: %epatomegalie, margine anterioar ascuit, consisten crescut; splenomegalie; Percuia: matitate de tip lic%idian * ascit; 64

Afectarea altor organe )i sisteme 3igestive: varice esofagiene i varice fundice; esofagita de reflu#; ulcer gastric i duodenal; pancreatit acut recurent sau cronic la alcoolici; litia"a biliar; '#tradigestive: sistem nervos: encefalopatia %epatic (afectarea sist nervos central), neuropatia periferic la alcoolici (afectarea sist nervos periferic4nervi4prin diminuarea sensibilitatii nervoase); cardiovascular: colecii pericardice, %ipotensiune, miocardopatia to#ic etanolic; %ematologic: tulburri de coagulare, trombocitopenie, anemie, %ipersplenism; pulmonar: colecii pleurale, sindrom %epatopulmonar; renal: sindrom %epato4renal; Investigatii paraclinice& investigaii biologice; ecografia abdominal; endoscopia digestiv superioar; evaluarea morfologic (laparoscopia sau !:8); #ablou biologic& sindrom inflamator: crete gama globulinelor i a $g de tip policlonal; sindrom %epatocitolitic: crete transamina"elor; sindrom %epatopriv: scade $g (indice guicY), scadereaalbuminei; sindrom bilioe#cretor: creterea bilirubinei totale, eventual sceterea fosfata"ei alcaline i a 557; PI4 %ipersplenism: anemie, leucopenie, trombocitopenie; Etiologie& viral: (g 8:s, anti 8&9 sau anti 3; etilic: anamne"a, eventual 557; &:! (ciro"a biliara primitiva): colesta"a, (c anti mitocondriali; alfa - antitripsina; autoimun: creterea gamaglobulinelor; Ecografia& pre"ena ascitei; dimensiunile splinei; structura %epatic %eterogen; %ipertrofia lobului caudat; ngroarea i dedublarea peretelui ve"icular; semne de %ipertensiune portal; Endoscopia varicele esofagiene * semn de 87! &lasificarea varicelor esofagiene: gradul $: varice mici care dispar la insuflaia cu endoscopul; gradul $$: varice care nu dispar la insuflaia cu endoscopul; gradul $$$: varice mari care obstruea" parial lumenul esofagian; varice fundice; gastropatia portal%ipertensiv aspect mo"aicat (piele de arpe); aspect %iperemic (vrgat); aspect de ras% scarlatiniform; forme severe: spoturi %emoragice difu"e i sngerare gastric difu"; !iagnostic morfologic& necesar n formele incipiente de boal; laparoscopia diagnostic * vi"uali"ea" suprafaa %epatic (noduli de regenerare) * de preferat pt diagmosticul de &8; :iopsia %epatic: evidenia" procesul de remaniere fibroas %epatic * re"ultate fals negative n ?>= din ca"uri; 65

Evolutie& ciro" compensat ciro" decompensat vascular i parenc%imatos #ratament& ciro"a %epatic * ireversibil, caracter progresiv 3biecti#ele tratamentului: ndeprtarea agentului etiologic; oprirea evoluiei; meninerea strii de compensare i inactivitate a bolii; prevenirea decompensrilor i a complicaiilor; tratamentul complicaiilor cnd apar; 1. Msuri de ordin general: repaus n ca" de ciro"e decompensate sau complicaii; alcoolul * inter"isc lic%ide -,. 1 ? lI"i, sare ? 1 ) gI"i; proteine: 1 fr encefalopatie -gIYg corpI"i; 1 encefalopatie $, $$ ?> 1 )> gI"i; 1 encefalopatie sever, e#clude; ,. )ratament etiologic: pentru ciro"ele compensate de etiologie virusal * tratament antiviral: 0amivudin pt 8:9 sau $FL P 2ibavirin pt 8&9; &:! * acid ursode"o#icolic; ciro" autoimun 1 corticoterapie; .. )ratament patogenetic: corticoterapia: prednison )> 1 +> mg, ciro"a autoimun compensat, ciro"a alcoolic (%epatite acute alcoolice supraadugate); acid ursode"o#icolic: se pot folosi i n forme colestatice n ciro"e alcoolice sau virusale; tratament antifibro"ant * &olc%icina, eficien discutabil; medicaia %epatoprotectoare: nu modific evoluia bolii (0agosa, /ilimarina, (rginina, etc) suplimetri vitaminice * n ca"ul pre"enei deficitelor; 1. )ratamentul complicaiilor9 2. )ransplantul hepatic9 Complicatiile ciro%ei 9epatice& %emoragia digestiv superioar (83/); encefalopatia %epatic; ascita (decompensarea vascular); peritonita bacterian spontan (!:/); %epatocarcinomul; sindromul %epatorenal; <emoragia digestiv" superioar" +<!S* Cau%e ruptura #aricelor esofagiene sau fundice: de obicei varice mari, gradul $$, $$$, semne specifice la endoscopie de 87! sever; evaluarea varicelor esofagiene, att n 83/ ct i n afara complicaiilor, se face prin endoscopie (n urgen n primul ca" i anual, eventual la ? ani n absena complicaiilor) #ratament& ec%ilibrarea %emodinamic a pacientului; medicaie vasoconstrictoare arterial (somatostatina); anti%emoragice coagulante (vitamina ;, adrenosta"in, etamsilat); antisecretorii injectabile: Kmepre"ol; manevre endoscopice: ligatur elastic, scleroterapie; %emosta" prin compresiune cu sond cu balona; Profila ia rupturii varicelor esofagiene& profila#ia primar: 1 pentru 9' gradul $$, $$$ care nu au sngerat; 1 beta blocante, propranolol )> 1 -?> mgI"i; 1 nitrai sau betablocante P nitrai; 1 molsidomin; 66

profila#ia secundar: 1 pentru 9' care au avut deja un episod %emoragic din varice; 1 beta blocante sau nitrai sau molsidomin; 1 ligatur sau scleroterapie endoscopic; ulcer gastroduodenal hemoragic - terapie - hemostaza endosopic: injectarea n ba"a ulcerului de alcool absolut sau soluie de adrenalin -I->>>>; %emosta" termic cu sonde mono4 i bipolare; %emoclip; fotocoagulare cu plasm cu argon; P blocani ai pompei de protoni; PI4 tratament c%irurgical; gastropatia portalhipertensi#: %emosta" cu argon4beamer, beta blocante; Encefalopatia 9epatic" Clinic& tulburri de comportament, lentoare, somnolen, confu"ie, pn la com Gbiectiv& Flapping tremor (tremuraturi ale e#tremitatilor), com Stadiali%are& sindrom $: apatic, confu", tulburri ritm veg%e4somn; sindrom $$: somnolent, confu", rspunde greu la ntrebri; sindrom $$$: somnolen marcat, de"orientare temporospaial, rspuns la stimuli puternici sindrom $9: com; Cau%e declan)atoare& regim alimentar %iperproteic; 83/; administrare de sedative sau %ipnotice; infecii diverse; %epatite acute supradugate, alcoolice sau virusale; de"ec%ilibre %idroelectrolitice postdiuretice; constipaia; intervenii c%irurgicale; #ratament& evitarea cau"elor declanatoare; regim %ipoproteic; obinere tran"it intestinal regulat * 0actulo" -> 1 D>gI"i, clisme; in%ibarea activitii florei amonioformatoare: ,etronida"ol, Leomicin; medicaie amoniofi#atoare * (rginin4/orbitol, Krnicetil; Ascita Ascita (decompensarea vascular) * datorat %ipoalbuminemiei, 87!, sta"ei limfatice 2epre"inta acumularea de fluid in cavitatea abdominala !iagnostic& clinic; ecografic; paracente" e#ploratorie: evaluea" ascita * e#udat, transudat, aprecia" celularitatea lic%idului (nr 0eucociteIml); Paracente%a, repre"inta procedura medicala prin care se drenea"a fluid patologic din cavitatea abdominala Indicatii& pentru a reduce din presiunea intraabdominala in ca"ul ascitelor voluminoase; pentru a diagnostica o peritonita bacteriana spontana sau o tuberculo"a peritoneala; pentru a diagnostica diverse neopla"ii (inclusiv metasta"e %epatice); pentru a evidentia e#istenta sangelui in spatiul peritoneal (%emoperitoneu), in special in urma diverselor traumatisme abdominale; in ca"ul pacientilor cu diali"a peritoneala ce de"volta febra, durere abdominala si semne de sepsis (in acest ca" lic%idul poate fi drenat direct prin cateterul de diali"a);

67

in ca"ul pacientilor cu ascita de cau"a cunoscuta si episoade recurente, ce se decompen4 sea"a brusc si pre"inta febra, distensie abdominal marcata, iritatie peritoneala, %ipotensiune arteriala si encefalopatie sau c%iar sepsis; Contraindicatii& coagulopatii severe, necorectate prin administrare de vitamina ; sau plasma proaspata; interventii c%irurgicale in antecedente cu e#istenta ade"iunilor si bridelor intraabdominale postoperatorii; distensie abdominala severa; celulita de perete abdominal (in special la locul punctiei); Pregatire& (nterior efectuarii paracente"ei pacientul este sfatuit sa anunte medicul daca ia orice tip de medicament, daca este alergic la vreun medicament (inclu"and aneste"ice generale si locale), daca a avut in antecedente episoade %emoragice greu de controlat, daca urmea"a tratament anticoagulant, daca ia aspirina, ($L/ sau Tarfarina iar in ca"ul femeilor, daca sunt insarcinate $nainte de efectuarea paracente"ei, pacientului i se vor recolta probe pentru a se determina daca e#ista probleme de coagulare $n ca"ul in care parametrii acestor teste apar modificati, pacientului i se poate administra plasma proaspata pentru a corecta de"ec%ilibrele $n situatiile obisnuite nu se recurge la administrarea de medicatie speciala sedativa inainte de paracente"a !acientul este rugat ca inainte de efectuarea punctiei sa isi goleasca ve"ica urinara #e9nica& $n ca"ul in care se intentionea"a drenarea unei cantitati mari de lic%id din cavitatea peritoneala, pacientul va fi intins pe spate si tot timpul va avea capul ridicat 3aca cantitatea de fluid nu este atat de mare, pacientul poate sta ase"at pe un scaun ,edicul va confirma pre"entei ascitei si ii va locali"a limitele prin percutia abdomenului sau prin e#plorare ecografica 0ocul punctiei este ales de obicei inferior de ombilic, in "ona cea mai decliva, pac fiind po"itionat in decubit lateral stang, acul urmand sa fie introdus in fosa iliaca stanga $n ca"ul in care la locul mentionat se observa cicatrici post interventie c%iurgicala sau daca informatiile obtinute la percutie nu sunt sigure, se reali"ea"a punctia in flanc, intr4o "ona convenabila 0ocul de reali"are a paracente"ei este de"infectat cu betadina, uscat cu comprese sterile, iar apoi se reali"ea"a aneste"ia locala cu #ilina 3upa ce "ona este amortita, se introduce usor acul de paracente"a in centrul "onei pregatite anterior si se inaintea"a pana cand vine lic%id pe ac ,edicul trebuie sa acorde atentie speciala "onei de punctie deoarece trebuie sa evite vasele sangvine si intestinul ,iscarea se e#ecuta lent, fiind evitate miscarile bruste si punctia adanca 3upa ce vine lic%id, acul se va fi#a in acea po"itie, nu se va mai avansa, pentru a se evita penetrarea intestinului &antitatile mici (.> ml) se pot e#trage direct cu seringa, insa pentru volume mari, acul se va conecta la un tub ce va drena intr4un recipient de vacuum &antitatea scoasa varia"a, insa in general este de ma#im ) litri 3aca se depaseste, pacientul trebuie sa primeasca lic%ide pe cale perfu"abila K astfel de masura este menita sa previna instalarea %ipotensiunii arteriale si c%iar a socului !acientul este sfatuit sa ramana nemiscat in timpul drenarii fluidului peritoneal (isi va modifica po"itia doar la indicatiile medicului) 3upa ce cantitatea dorita a fost e#trasa, acul se va scoate usor, evitandu4se manevrele bruste, iar locul in care a fost plasat va fi acoperit cu un pansament steril !acientul va fi monitori"at atent timp de minim o ora, sub aspectul tensiunii arteriale, pulsului, alurii ventriculare si temperaturii Glterior se poate trece la cantarirea pacientului si la determinarea e#acta a circumferintei abdomenului pentru a obiectiva drenarea lic%idului din abdomen #ratament& igieno4dietetic: repaus, diet %iposodat; medicamentoas, diuretice: /pironolactona ->> 1 ?>> mgI"i, Furosemid )> 1 -+> mgI"i, cu urmrirea "ilnic a diure"ei, greutii, La, ; urinare; paracente"a terapeutic, pentru ascit mare sau refractar la tratament; unturi: peritoneo4venoase, 7$!/ (trans jugular portosistemic s%unt); 68

<epatocarcinomul +<C* &omplicaie ce apare frecvent la cirotici (n -ID din ca"uri), B> 1 S>= din 8& apar pe fond de &8 (:, &, %emocromato" etc ) !oate fi unicentric, multicentric sau difu" Clinic& scdere ponderal, ascit refractar care crete rapid, febr, subfebriliti, dureri n %ipocondrul drept, obiectiv ficat dur, tumoral !iagnostic& do"area alfa fetoproteinei (marYer tumoral): sugestive valori peste )>> ngIml; crete i n &8 dar nu la valori aa de mari; ecografia %epatic: sensibilitate S>=; 8& apare ca o mas %ipo, %iperecogen, n cocard sau neomogen; &7 i 2,L completea" ecografia; supraveg%erea pacienilor pentru 8& * ecografic i (F! la ) 1 + luni; #ratament& c%irurgia de re"ecie: de elecie cnd este posibil; c%emoemboli"area cu (driamicin i particule de gelatin prin artera %epatic; alcooli"area percutanat ecog%idat, ablaia prin radiofrecven; tamo#ifenul ?> mgI"i 5 transplantul %epatic; Sindromul 9epato : renal 'ste o insuficien renal funcional care apare n ca"uri de &8 avansat, cu ascit i insuficien %epatic sever, cau"at de isc%emia renal !oate fi declanat de reducerea brusc a volemiei prin paracente"e, 83/, diaree, infecie 'iologic& creterea progresiv a reteniei a"otate #ratamentul * descurajant: n fa"ele iniiale: corecia tulburrilor %idroelectrolitice, administrarea de plasma e#panderi, 3opamin, 7$!/; singura terapie eficient este transplantul hepatic: n absena lui mortalitatea fiind regula;

69

Cursul 4 Pielonefrita acut"


!efiniie& !ielonefrita acut este o inflamaie microbian acut a rinic%iului &ondiii favori"ante sunt obstrucia i cateteri"area tractului urinar #ablou clinic& febra (DB 1 DS&); frisoane; dureri lombare; cefalee; greuri; vrsturi; polaYiurie; disurie; algurie; piurie; 5iordano po"itiv; E amen de urin"& leucociturie; %ematurie; proteinurie tubular (-gI?) ore); cilindrii leucocitari; sediment urinar 1 flor abundent, bacili 5ram4negativi, coci; urocultur 1 po"itiv; E aemn biologic& %emoculturi po"itive -> 1 ?>=; 9/8 crescut; leucocito"; fibrinogen crescut; proteina & reactiv crescut; Funcia renal"& scade capacitatea de concentrare; scade densitatea urinar; Investigaii radiologice& radiografie: rinic%i mrii, calculi; urografie: rinic%i mrii, complicaii obstructive; ecografie: 1 rinic%i mrii, parenc%im %ipoecogen; 1 microabcese; 1 factori obstructivi (dilatare pielo4caliceal); E amen morfopatologic& macroscopic: rinic%i mrii simetric, cu capsula sub tensiune i mici abcese subcapsulare; "one supurative triung%iulare cu arii de inflamaie intens, e#tin"ndu4se de la medular spre cortical; %iperemie pielo 1 caliceala cu mici sufu"iuni %emoragice; microscopic: infiltrat interstiial intens cu leucocite polimorfonucleare loc n tubi i n jurul tubilor; glomerulii sunt de regul indemni; Forme clinice& forma comun; !L( complicat cu $2(; !L( cu septicemie; !L( care poate mima urgen abdominal; !L( asimptomatic sau oligosimptomatic (la vrstnici); !L( la pacienii diabetici; !L( n sarcin; 70

!iagnostic diferenial& pneumonia; colecistita; apendicita; pancreatita acut; infeciile pelvine acute; tuberculo"a renal; uropatia obstructiv; 5L(; infarctul renal; trombo"a de ven renal; Evoluie& bun; ameliorare clinic i biologic semnificativ n decurs de cteva "ile; evoluie mai ndelungat n pre"ena factorilor obstructivi; Complicaii& septicemia; ocul septic; $2(; necro"a papilar; abcesul renal; perinefrita; pionefro"a; Prognostic& favorabil; re"ervat: 1 factori obstructivi; 1 septicemia; 1 teren imunodeprimat;

Pielonefrita cronic"
!efiniie& !ielonefrita cronic este un proces inflamator cronic al rinic%iului i pielonului #ablou clinic& istoric de cistit sau episoade recurente de pielonefrit acut; contact se#ual, sarcin, manevre iatrogene, factori obstructivi, diabet "a%arat, %ipertensiune 5L&; Simptome sistemice& astenie; dispepsie; paloare; febr; splenomegalie; Simptome locale& dureri lombare; disurie; polaYiurie; algurie; E amen obiectiv& manevra 5iordano po"itiv unilateral sau bilateral; %ipertensiune arterial; E amen biologic& 9/8 crescut; fibrinogen crescut; proteina & reactiv crescut; ? globuline crescute; globuline crescute; leucocito"a; anemia; b retenie a"otat; 71

E amen de urin"& leucociturie; cilindrii leucocitari; sediment (ddis48amburger: V?>>> leucociteImin; proteinuria tubular (- gI?)%); bacteriurie semnificativ V->> >>> germeniIml; crescut sodiu i potasiu urinar (nefrit cu pierdere de sare); Investigaii radiologice& radiografia renal simpl 1 calcificri n interiorul sistemului colector sau al rinic%iului; urografie: rinic%i redui de volum, inegali (diferena V- .cm), calice deformate in @maciucaA sau aplati"ate; pielografia retrograd 1 obstrucie; cistografie 1 tumori ve"icale maligne sau benigne, reflu# ve"ico4ureteral; arteriografie 1 arteriole cu lumen redus; ecografie: 1 rinic%i de dimensiuni inegale, cu contur neregulat; 1 ecodensitate crescut i neomogenitatea parenc%imului renal; 1 calculi renali; 1 dilatarea sistemului pielo4caliceal; &7: 1 abcese renale; 1 tumori renale; 1 c%iste renale; 1 abcese perirenale; scintigrama renal cu 5(00$G, +E 1 focare supurative; 3orfopatologie& macroscopic: fibro"a segmentar a rinic%iului care include att corticala ct i medulara; cicatricile: 1 plate sau bombate cnd sunt vi"uali"ate dinspre suprafaa capsular; 1 cu demarcare strict de parenc%imul nconjurtor; microscopie optic: aspect nespecific; focal; modificrile majore sunt tubulo4interstiiale: 1 atrofie tubular; 1 fibro"a interstiial; glomeruli 1 modificri minime sau colaps; modificri vasculare; !iagnostic& istoric de $7G recurente, pe o perioad de D luni; simptome sistemice; simptome locale; e#amen de urin; teste ale funciei renale; investigaii radiologice i alte investigaii imagistice; manevre urologice specifice; biopsie renal; !iagnostic diferenial& )$: renal: cultura urinii pe medii 0<[enstein pentru bacili acidofili; urografie: 1 dilatarea sistemului pielo4caliceal; 1 aspectul @mncat de moliiA al calicelor mici; 1 stricturi ureterale; 1 ve"ic cu capacitate mic; !L& poate fi asociat cu 7:& renal; glomerulonefrita cronic: %ipertensiune arterial de la debut; %ematurie; proteinurie de tip glomerular (V- . 1 ?gI?)%); 72

ambii rinic%i micorai simetric; fr modificri caliceale; nefroscleroza hipertensi#: istoric de %ipertensiune arterial; sediment urinar srac n leucocite i eritrocite; urocultura steril; rinic%ii egal redui de volum; hipertensiunea reno - #ascular: debut brusc, inainte de D> ani sau dupa .> ani; 87( foarte severa; urografie; arteriografie; nefrograma i"otopica; crescut renina plasmatica; pielonefrita acut4 Forme clinice& forma comun, neobstructiv; forma obstructiv; !L& cu %ipertensiune arterial secundar; !L& asociat cu afectri tubulare selective: 1 nefrita cu pierdere de sodiu; 1 nefrita cu pierdere de potasiu; 1 nefrita cu pierdere de ap; !L& asociat cu alte afeciuni: 1 nefropatia analge"ic; 1 diabetul "a%arat; 1 guta; 1 nefrosclero"a %ipertensiva; 1 5L&; 1 transplantul renal; 1 %ipertensiunea arterial esenial; Evoluie& episoade acute recurente, nsoite de episoade de inactivitate a bolii; forma obstructiv evoluea" rapid spre $2& terminal; forma neobstructiv evoluea" progresiv spre $2&; Complicaii& necro"a papilar; %ipertensiunea arterial; litia"a renal; $2&; #ratamentul pielonefritei acute& tratament de urgen: 1 urocultura; 1 %emocultura; 1 coloraia 5ram; tratamentul se ncepe naintea re"ultatului uroculturii, care definete agentul etiologic i sensibilitatea la antibiotic; trebuie introdus n urgen la ca"urile la care urocultura nu este reali"abil datorit condiiilor improprii de laborator; Pielonefrita acut" necomplet"& terapie oral: 1 pacieni internai sau ambulator; 1 trimet%oprim4sulp%amet%o#a"ol (:iseptol); 1 acid nalidi#ic; 1 fluoroc%inolone: 1 ciproflo#acina; 1 norflo#acina; 1 oflo#acina; Pielonefrita acut" complet"& terapie antimicrobian intravenoas; n spital; pacieni imunodeprimati; pacieni cu obstrucii sau afeciuni digestive 73

medicamente: ampicilina, gentamicina, asociaii ale acestora, c%inolone4iv, D "ile, apoi oral, -) "ile (&iproflo#acin, Lorflo#acin); Alte medicamente& amo#icilina; amo#icilina P acid clavulanic; ceftria#on; cefopera"ona; cefuro#im; cefta"idim; aminoglico"ide (amiYacina, netilmicina); cefalosporine P aminoglico"ide; fluoroc%inolone P aminoglico"ide; !urata tratamentului PBA& forme necomplicate -> 1 -) "ile; forme complicate -) 1 ?- "ile; infecii persistente cu recderi 4 tratament profilactic + 1 -? luni; Evolutia tratamentului& uroculturile devin sterile n ?) 1 E? ore de tratament; alternative terapeutice dup aflarea re"ultatului uroculturii: 1 continuarea terapiei; 1 alegerea unor medicamente specifice; 1 dac simptomele dispar4 tratamentul trebuie continuat; dup terminarea terapiei, control la ? sptmni, + sptmni i + luni; #ratamentul pielonefritei acute la b"rbai& factori obstructivi; diabet "a%arat; imunosupresie; infecii prostatice: trimet%oprim4sulp%amet%o#a"ol P aminoglico"ide; ciproflo#acina, peflo#acina; tratament antimicrobian supresiv de lung durat; prostatectomie; #ratamentul urosepsisului (sepsis cu punct de plecare renal): tratamentul ar trebui nceput ct mai timpuriu, naintea obinerii re"ultatelor de laborator: 1 uroculturi; 1 %emoculturi; 1 coloraie 5ram; cefalosporine P aminoglico"ide; fluoroc%inolone PI4 aminoglico"ide sau cefalosporine; betalactamine PI4 aminoglico"ide: 1 imipenem; 1 meropenem; 1 a"treonam; 1 cefep6me; msuri de terapie intensiv i tratament specific n ca"ul instalrii insuficienei multiple de organe;

<emocultura
<emocultura constituie una din metodele cele mai importante si delicate pentru laboratorul de microbiologie /angele, fiind in mod normal steril, i"olarea si identificarea unei bacterii sau a unui fung in %emocultura are o semnificatie diagnostica considerabila 'acteriemia este pre"enta in sange a bacteriilor provenite dintr4un focar septic sau de pe o mucoasa le"ata Frecvent starea bacteriemica este lipsita de e#presie clinica sau se insoteste numai de frison si febra la care se pot adauga simptome si semne proprii conditiei care a determinat descarcarea bacteriemica 74

Septicemia este termenul clinic prin care se defineste o bacteriemie importanta cu evolutie clinica neregulata, imprevi"ibila si grava, acompaniata de frisoane, febra neregulata, to#emie, %ipotensiune, prostratie, eruptii cutanate polimorfe si variate, metasta"e septice tisulare sau viscerale =ecomandari pentru efectuarea 9emoculturii /e face la indicatia medicului in anumite situatii clinice cum sunt: toate ca"urile cu febra de origine nepreci"ata, mai ales daca se acompania"a de semne clinice evocatoare de infectie; sepsis, soc septic; pacienti cu endocardita acuta; sindrom sugestiv pentru infectie sistemica cu germeni specifici (febra enterica, brucelo"a, leptospiro"a); infectii locali"ate severe (meningite, pneumonii, supuratii intraabdominale); 8emocultura este in plus motivata la: bolnavii imunodeprimati (cancer, to#icomani); pacientul care este supus unei agresiuni medicale (cateter, diali"a sau interventii c%irurgicale) si pre"inta o stare febrila; in anumite situatii particulare (femeie insarcinata, pacient cardiac, diabetic, cu insuficienta renala, insuficienta %epatica) cand pacientul pre"inta febra de origine nepreci"ata; Pregatire pacient !relevarea se efectuea"a inainte de tratament antimicrobian, conform evolutiei predictive a curbei febrile sau in momentul in care bolnavul semnalea"a aparitia frisonului $n ca"ul in care acest lucru nu este posibil, sangele va fi prelevat imediat inaintea administrarii unei noi do"e de antibiotic /e indica prelevarea a trei probe intermitente in decurs de ?) de ore Mn urgente ritmul este la un interval de D> 1 +> de minute 3etoda !entru %emocultura se utili"ea"a Yit4ul /ignal4K#oid, compus din: a) recipient cu mediu /ignal; compo"itia acestui mediu permite cresterea germenilor aerobi, anaerobi si microaerofili, ceea ce provoaca o crestere a presiunii detectata prin indicatorul de crestere adaptat flaconului (camera de e#pansiune); b) camera de e#pansiune pentru mediu, in care in ca"ul multiplicarii bacteriene si cresterii presiunii, o parte din amestecul sangeIbulion trece in ea si indica activitate bacteriana (%emo4 cultura po"itiva) Specimen recoltat 4 sange venos, de preferinta l jeun (pe nemancate), %iperlipemia putand impiedica evidentierea unei cresteri bacteriene in mediul lic%id Hona de electie pentru punctie este repre"entata de venele plicii cotului !rocedura de prelevare respecta normele de asepsie si antisepsie necesare pentru a evita contaminarea probei cu bacterii re"idente in flora tegumentara 3upa recoltarea sangelui, proba de -> ml sange, recoltata in seringa se introduce in recipientul cu mediul de cultura /ignal prin inteparea capacului de cauciuc al acestuia in conditii de stricta asepsie Flaconul se agita bland pentru omogeni"area acestuia in masa mediului !roba se etic%etea"a si se transporta in cel mai scurt timp de la recoltare la laborator, la temperaturi cat mai apropiate de DEj& (cutie i"oterma) Materiale nece are" seringa sterila de -> ml, recipient cu mediu de cultura /ignal 'antitate recoltata" adult -> ml i copil D 1 . ml 'a$Be de re &in(ere a &robei" probe neetic%etate, probe incorect recoltate (nu s4au respectat regulile de antisepsie), transport necorespun"ator Prelucrare necesara dupa recoltare 4 se atasea"a camera de e#pansiune livrata in acelasi Yit /e incubea"a la DEj& 3urata incubarii la termostat si urmarirea probei este in medie de E "ile /e impune incubare mai prelungita la pacientii cu endocardita subacuta, la probele prelevate sub antibioticoterapie (pana la -) "ile) sau cand urmarim microorganisme e#igente 75

?imite si interferente& tratament antimicrobian aplicat inaintea prelevarii; contaminarea sangelui cu flora e#ogena; cantitate insuficienta de sange prelevat; frecventa si momentul recoltarilor gresit stabilite; mediu de incubare si repicare gresit alese; timp de incubare necorespun"ator;

#ratamentul peseului de acuti%are a pielonefritei cronice +PBC*


/e recoltea"a initial urina: pentru e#amenul urinei; pentru urocultura; /e asteapta re"ultatul uroculturii daca starea generala ne permite 3aca fenomenele clinice o impun, se instituie tratamentul inainte de a ne parveni re"ultatele de la laborator /e are in vedere faptul ca cei mai frecventi germeni intalniti in pielonefrita cronica sunt cei din grupul entrobacteriaceelor, in principal ' coli 7ratamentul se instituie cu un antibiotic cu spectru larg care este activ asupra ' coli si a principalilor germeni care determina infectia tractului urinar 3edicamentele utili%ate cel mai frecvent sunt& trimet%oprim4sulfamet%o#a"ol ? # - tbI"i (?# )B> mgI"i); nitrofurantoin D # - tbI"i(D # ->> mgI"i); ampicilina ) # ? caps de ?.> mgI"i per os sau ) # - gI"i intramuscular; amo#icilina D#.>> mgI"i; augmentinm ?#-gI"i; cefuro#ime4a#etil ? # .>> mgI"i; do#icilina - caps de ->> mgI"i; norflo#acina )>> mg # ? oriI"i; oflo#acina ?>> mg # ? oriI"i; ciproflo#acina .>> mg # ? oriI"i; 7ratamentul se alege in functie de re"ultatul antibiogramei, preferandu4se antibioticul fata de care e#ista cea mai mare sensibilitate 3e asemenea, se are in vedere e#perienta medicului practician /e evita medicamentele fata de care e#ista riscul unor reactii adverse 3urata tratamentului este variabila, de obicei de E 1 -) "ile &ontrolul re"ultatelor tratamentului se face: clinic, urmarindu4se re"olutia semnelor clinice; biologic, e#amenul de urina, urocultura; /e considera ca urocultura se negativea"a in curs de ?) 1 )B de ore $n ca"ul in care am fost obligati sa instituim tratamentul antimicrobian inainte de a avea re"ultatul uroculturii si ne parvine o urocultura la care germenii nu sunt sensibili la antibioticul utili"at anterior, se procedea"a astfel: in ca"ul in care am avut un re"ultat clinic po"itiv se continua cu acest antibiotic, intrucat nu totdeauna e#ista o relatie intre sensibilitatea germenului in vivo cu cea in vitro; in ca"ul in care nu s4a obtinut un raspuns clinic favorabil, se instituie tratamentul antimicrobian in functie de sensibilitatea cea mai mare pe care o releva urocultura

76

#umorile renale
7umorile renale se clasific n: tumori solide i tumori c%istice * rinic%iul c%istic forma infantil, forma adult, c%istele renale solitare (malformaiile renale c%istice) #umori solide& maligne * cele mai frecvente la copil: nefroblastomul (tumora Tilms) * cea mai frecvent tumor renal la copil; tumora 5ra[it" (%ipernefromul I epiteliomul cu celule clare) * corespondentul cancerului renal la adult, - 1 ?= din tumorile renale ale copilului; benigne * e#cepionale la copil: a) de volum mic, descoperite anatomopatologic, cu evoluie latent: fibroame' mixoame' lipoame' limfangioame' hemangioame' ganglioneuroblastomul' hamartomul etc b) de volum mare, depistate clinic, prin palparea unei formaiuni tumorale abdominale: leiomiomul renal In funcie de vHrst" ?a nou-n"scui& a" nefromul mezoblastic: tumor voluminoas; asemntoare clinico 1 radiologic cu nefroblastomul; evoluea" cu %ematurie este benign 1 nu necesit radioterapie sau c%imioterapie dar datorit sindromului de com4 presiune necesit e#ere"a c%irurgical; b" nefroblastomatoza !diferenierea nodular a blastomului renal": tumor bilateral voluminoas, cu suprafa regulat sau boselat; se asocia" frecv cu trisomia -B (malformatie genetica); caractere clinico4radiologice asemntoare cu nefroblastomul (difereniere dificil); evoluia spontan n general benign, dar cu potenial malign N nodulii de blastom renal pot determina evoluia spre nefroblastom necesit c%imioterapie; c" nefroblastomul epitelial: aspect %istologic particular al nefroblastomului c%istic i tubular; considerat ca o afeciune autonom; clinico4radiologic * asemntor cu nefroblastomul; tratamentul c%irurgical permite identificarea %istopatologic i vindecarea; 0a copilul mare si adult: tumora 5ra[it" N %ipernefromul I epiteliomul cu celule clare; - 1 ?= din tumorile renale ale copilului (ec%ivalentului cancerului renal al adultului); apare la copil peste -> ani, uneori bilateral; clinic (%ematurie frecvent) P radiologic N caracterele nefroblastomului; tratament: c%irurgical, nefrectomie i cura ggl renali i preaortici P radioterapie; vindecri n .>= din ca"uri; 8emangiomul renal: clinic 1 %ematurie recidivant; volum redus, determin modificri discrete radiologice, imagini lacunare la nivelul papilelor; tratament N e#ere"a c%irurgical n ca" de %emoragie abundent;

77

Befroblastomul +tumora Jilms* CCC 3epistarea unei formaiuni tumorale la copil * eventualitatea cea mai frecvent i
mai grav * tumora malign renal Epidemiologie& += din tumorile maligne ale copilului; n E.= din ca"uri * sub vrsta de . ani; frecven ma#im ntre D 1 ) ani; rar peste vrsta de -> ani; n .>= din ca"uri asocia" malformaii reno4urinare: 1 %ipospadias; 1 duplicaie ureteral; 1 rinic%i n potcoav; 1 rinic%i polic%istic; /au alte anomalii: aniridia congenital, cataracta congenital etc Etiopatogenie& se de"volt din esut vestigial embrionar Anatomopatologic& macroscopic: formaiune ovoid, voluminoas (.>> * ?>>> g), cu aspect de mas crnoas, cu suprafa neted sau boselat, nconjurat de fals capsul (parenc%im renal comprimat), friabil i bine vasculari"at; pe seciune: aspect encefaloid, galben4cenuiu, cu "one de necro", infarcte i fibro"; tumor invadant la nivel renal, organele din vecintate i progresea" spre vena cav inferioar, ureter i ggl !araaortici; metasta"ea" %ematogen: plm;n - ficat - creier - mdu#a osoas; microscopic: structur polimorf: 1 celule epiteliale; 1 esut conjunctiv embrionar; 1 esut muscular (netedIstriat); 1 urme de parenc%im renal; 1 celule gigante, nedifer cu mito"e atipice; 1 capilare de neoformaie; 1 "one de necro", %emoragie, infarcte; #abloul clinic& evoluie insidioas, depistarea tumorii la palpare naintea apariiei simptomatologiei clinice #riada simptomatic"& tumora !semnul principal" revelatoare n E. 1 B>= din ca"uri: formaiune abdominal palpabil, cu contact lombar, suprafaa neted sau boselat, consisten dur, ocupnd flancul sau c%iar fosa iliac, dar nu depete linia median; CCC odat depistat, se evit palparea intempestiv * foarte friabil * risc de ruptur i diseminare; durerea abdominal, n ?.= din ca"uri: vag, difu", slab locali"at mai frecvent n flanc, cu iradiere pe coaps; oca"ional, dureri paro#istice prin cretere brusc n volum, cu distensie capsular sau %emoragie; hematuria: n ?.= din ca"uri, microscopic sau macroscopic (.>=), nedureroas, cu caracter pasager, recurent; pe l;ng simptomele ma(ore: febra prelungit (prin necro"e i metasta"e); tulburri digestive: greuri, vrsturi, diaree, constipaie, anore#ie; paloare; scdere ponderal; 78

anemie I policitemie (prin %ipersecreie de eritropoietin); 87( prin: 1 secreie de renin de ctre esutul tumoral; 1 compresiunea arterei renale i isc%emie; 1 varicocel I %idrocel aprute brusc, cu edeme inferioare; Investigaii paraclinice& laborator: anemie I policitemie; leucocito"a; 9/8 accelerat; e# de urin: normal I %ematurie micro I macroscopic; alfa4fetoproteina crescut; imagistic: ecografia C radiografie pe gol evid tumora in loja renala, deplasarea intestinelor spre partea opusa, C5D metasta"e %epatice, adenopatii; scintigrafia: detalii privind dimensiuni C locali"area tumorii; !iagnostic diferenial& neuroblastomul: 1 tumor frecvent la copil; 1 de"voltat din a#ul ganglionar simpatic sau ,/2; 1 creterea catecolaminelor, dopaminei i acidului vanilmandelic; 1 87( malign; alte tumori renale (tumora 5ra[it"); alte tumori peritoneale e#trarenale: mase tumorale palpabile abdominal; imagistic: deplasea" rinic%iul dar nu modific structura; Evoluie, n dou etape: fa"a de laten, silenioas, de luniIani; fa"a e#plo"iv, cu alterarea brusc a strii generale, tumora palpabil P semnele clinice; este influenat de gradul de e#tensie al tumorii, stabilit prin stadiali"are; A stadiul I& tumora limitat la rinic%i, cu capsula intact, re"ecabil c%irurgical; A stadiul II& e#tindere la nivelul grsimii perirenale, gg limfatici regionali, vasele renale, re"ecabil c%irurgical; A stadiul III& tumor limitat la abdomen, fr metasta"are %ematogen, cu afectarea gg regionali, contaminare peritoneal difu", cu infiltrate peritoneale, re"ecabil c%irurgical incomplet; A stadiul I(& metasta"are %ematogen e#traabdominal (plmn, ficat, oase); A stadiul (& tumora Tilms bilateral, concomitent sau consecutiv, de obicei asimetric; #ratament, se impune ct mai rapid din momentul depistrii tumorii: a" tratamentul chirurgical: primul gest efectuat precoce, cu e#ci"ia tumorii, a grsimii perirenale, a ggl satelii (nefrectomie transabdominal) i delimitarea cmpurilor dup e#ci"ie cu agrafe metalice, pentru reperarea radioterapiei; b" radioterapia: tumora Tilms fiind foarte radiosensibil, se instituie radioterapia la ?)4E? ore dup e#ere"a c%irurgical + luni ; crete rata de supravieuire la .. 1 EE= din ca"uri; c" chimioterapia ((ctinomicin :, 9incristin): postoperator n stadiile incipiente de boal; preoperator, asociat cu radioterapia cnd tumora este foarte mare i greu e#ci"abil; Prognostic, depinde de: stadiul tumoral: inva"ia capsulei renale i a vaselor N prognostic grav; stadiul %istologic: 1 diferenierea celular, prognostic favorabil; 1 celularitate nedifereniat, prognostic re"ervat; precocitatea i corectitudinea tratamentului; vrsta de debut: vrsta mic a copilului corespunde de obicei cu o tumor mai puin e#tins ca"uri cu prognostic parado#al: 1 forme foarte grave, complicate cu metasta"e (se vindec sub terapie); 1 forme aparent simple i tratate precoce (supravieuire redus); 79

Cursul 5 ?itia%a biliar"


!efinitie& 0itia"a biliar repre"int o anomalie a sistemului biliar caracteri"ata prin pre"enta de calculi Frecventa bolii este evaluata la ->= din populatie pentru: "ona vesteuropeana; (merica de Lord; Epidemiologie& n ,area :ritanie, studiile autopsice au gasit afectiunea cu o frecventa de D+=; n /G( e#ista cca ?. de milioane de purtatori de calculi biliari; n ultimele decenii s4a constat o tendinta de crestere a frecventei; incidenta creste si cu inaintarea in varsta; raportul pe se#e este de DI- in favoarea femeilor; Factori favori%anti& factori alimentari: 1 dieta %ipercalorica; 1 dieta bogata in glucide nerafinate; 1 dieta saraca in fibre; obe"itatea, cu deosebire la femei; unele afectiuni precum: 1 infectiile biliare; 1 ciro"a %epatica; 1 boala &ro%n; 1 intestinul scurt; 1 diabetul "a%arat (si alte boli metabolice); 1 bolile %emolitice; sarcina si nutritia parenterala totala sunt si ele asociate cu o frecventa mai mare a afectiunii Fi%iopatologie mentionam ca e#ista patru categorii de calculi: 1 calculi de colesterol pur; 1 calculi pigmentari; 1 calculi de carbonat de calciu; 1 calculi micsti; Calculii de colesterol& cristali"area colesterolului intr4o bila suprasaturata pe un anumit nidus (loc de initiere a formarii calculului); procesul se numeste nucleatie; ca nidusuri au fost identificate: 1 mucoglicoproteinele; 1 bilirubinatul din ve"icula biliara; ca factor favori"ant este evocata: 1 sta"a in ve"icula biliara; 1 suprasaturatia bilei: 1 crestere a concentratiei de colesterol; 1 scadere a concentratiei de saruri biliare; Calculii pigmentari& se produc prin precipitarea bilirubinei conjugate ca sare calcica; fenomenul se poate produce sub actiunea betaglicuronida"ei produse de: 1 esc%eric%ia &oli; 1 en"ime %idrolitice din mucoasa ve"iculei biliare; structura calculilor pigmentari este de bilirubinat de calciu; sub aspect morfologic ei sunt de dimensiuni mici si multipli; au culoare neagra si prelungiri care ii fac comparabili cu aricii de mare; 80

sunt mai frecvent intalniti la pacientii cu: 1 boli %emolitice; 1 para"ito"e din tarile orientale; Calculii micsti& sunt formati din paturi concentrice de bilirubinat de calciu si colesterol; sunt de culoare maronie si au forma: 1 sferica; 1 ovoidala; 1 piramidala; Caracteri%are morfometrica, n functie de diametru calculii se impart in: microcalculi (cu diametrul pana la D mm); calculi mici (cu diametrul de D 1 . mm); calculi mijlocii (cu diametru ce poate ajunge la -. 1 ?> mm); calculi mari (cu diametrul peste ?> mm); Evolutie naturala& n +> pana la E.= din ca"uri litia"a biliara este asimptomatica; cand determina simptomatologie vorbim de litia"a biliara activa; colecistita cronica: 1 survine la circa doua treimi din pacientii cu litia"a biliara (asimptomatica sau nu); 1 aspectul le"ional poate varia de la inflamatia mucoasa la fibro"a transmurala asociata cu formarea de aderente; Clinic, n functie de locali"area calculilor vom identifica doua entitati: litia"a ve"iculara; litia"a caii biliare principale;

?itia%a ve%iculara simptomatica +forma activa*


durere in %ipocondrul drept sau epigastru, iradiere in umarul drept (sindrom 9irco[4 7roisier) sau in spate, debut brutal si disparitie brusca; substratul fi"iopatologic il repe"inta distensia ve"iculei biliare; greturi si varsaturi; n colecistita cronica pot surveni dureri de intensitate mica sau medie in %ipocondrul drept fara evolutie spre colica; simptomatologia este cel mai adesea determinata de ingestia de alimente bogate in grasimi E aminarile paraclinice Ecografia& repre"inta @gold standardulA; are sensibilitate si specificitate de peste S>=; este ieftina, neinva"iva si repetitiva; ea evidentia"a pre"enta calculilor sub forma unor imagini reflectogene cu con de umbra posterior; asocierea colecistitei cronice se e#prima prin ingrosarea peretelui ve"icular; =adiologia convenional"& a repre"entat cadrul diagnostic inaintea introducerii ecografiei; isi pastrea"a si asta"i valoarea prin: posibilitatea aplicarii unor metode clasice in unitatile spitaliceti care nu pot beneficia de ecografii )i asocierea cu metoda endoscopica; radiografia abdominala pe gol poate pune in evidenta pre"enta calculilor radioopaci care se proiectea"a in aria ve"iculara; Colecistografia oral"& consta in administrarea unei substante de contrast care se absoarbe pe cale digestiva; este metaboli"ata in ficat si e#cretata in caile biliare; permite o buna opacifiere a colecistului dar LG si a caii biliare principale; imaginile obtinute sunt: 81

1 de substractie a produsului de contrast; 1 de e#cludere a ve"icii biliare atunci cand e#ista un obstacol pe ductul cistic; Colangiografia retrograda endoscopica& este o e#plorare ce combina resursele endoscopiei digestive cu cele ale radiologiei; ea consta in opacifierea cailor biliare prin injectarea substantei de contrast pe calea unui cateter introdus in ampula lui 9ater prin abord endoscopic; n conditiile efectuarii corecte de catre un endoscopist rutinat face posibila aproape intot4 deauna evidentierea calculilor: ve"iculari, coledocieni; Colangiografia peroperatorie& este o e#plorare ce se efectuea"a in timpul sau la finele colecistectomiei; consta in injectarea pe calea ductului cistic a substantei de contrast cu ajutorul careia se e#plorea"a calea biliara principala; poate fi efectuata si pe cale percutanata cand se punctionea"a caile biliare intra%epatice dilatate; Colecistocolangiografia intravenoasa& consta in administrarea pe cale intravenoasa a unei substante de contrast care este ulterior e#cretata de ficat si care permite opacifierea ve"iculei biliare si a caii biliare principale #omografia computeri%ata poate pune in evidenta pre"enta calculilor ve"iculari Scintigrafia biliara este considerata o e#aminare de aport minim !iagnosticul diferential &u afectiuni cu simptomatologie asemanatoare: gastrita cronica; ulcerul gastric si duodenal; enterocolita; boala diverticulara a colonului; pancreatita cronica; $n ca"ul formelor cu evolutie colicativa se pune in discutie diagnosticul diferential: cu angina pectorala; infarctul miocardic; pneumopatii sau pleuropatii drepte; durerile gastrice in cadrul tabesului sau saturnismului; colica renoureterala dreapta; Complicatiile litia%ei ve%iculare a* complicatii mecanice& inclavarea unui calcul in: infundibul, ductul cistic cu formarea unui %idrocolecist; compresiunea ductului %epatic comun de catre un calcul inclavat in infundibul (sdr ,iri""i fistulele colecistodigestive si fistulele biliobiliare; <idrocolecistul& re"ultatul inclavarii unui calcul in infundibul sau ductul cistic; consecinta este o modificare a epiteliului ve"icular: 1 absorbtia pigmentilor biliari; 1 secretia de mucus; continutul ve"iculei: 1 devine alb mucinos; 1 determina o distensie progresiva a acesteia cu subtierea peretilor; clinic pacientul poate pre"enta: 1 o colica biliara prelungita; 1 dureri persistente in %ipocondrul drept; obiectiv se percepe o formatiune pseudotumorala: in %ipocondrul drept, de consistenta elastica, bine delimitata, sensibila la palpare; n evolutie %idrocolecistul se poate infecta; ?e%iunile de tip distrofic& colesterolo"a; calcino"a ve"iculara (incadrate ca le"iuni de supraincarcare); 82

diverticulo"a si polipo"a (incadrate ca le"iuni distrofice); b* complicatii inflamatorii repre%entate de& colecistitele acute; oddita scleroasa; pancreatita acuta si cronica; c* complicatii degenerative repre%entate de& maligni"are; le"iunile de tip degenerativ4distrofic;

Colecistita acut"
Factor etiologic, obstrucia cisticului: colecistita acut litia"ic S>=; colecistita acut alitia"ic . 1 ->= (edem, steno" fibroas, atomie ve"icular la bolnavii critici, infecii specifice); litia"a simptomatic ?>= din colecistita acut; Patogene%"& colecistita c%imic (aseptic), mediatori ai inflamaiei (bil concentrat, aci"i biliari, li"olecitina, fosfolipa"a (, sucul pancreatic, prostaglandinele); isc%emie (compresiune vascular); infecie D> 1 E>= (flor enteral: e coli, enteobacter, Ylebsiella, enterococ, bacteroides, clostridium perfringens); 3orfopatologie& ve"ic destins, ngroat, cu edem parietal; le"iuni isc%emice (gangren); <istologic& colecistita acut cataral; colecistita acut supurativ (ulcero4flegmonoas); colecistita acut gangrenoas; empiemul ve"icular (abces); blocul (plastronul) pericolecistic; colecistita acut emfi"ematoas; #ablou Clinic& colic biliar persistent (V-? ore ? 1 D "ile): 1 dureri vii; 1 e#acerbare la micare i tuse; 1 colecistita acut alitia"ice: durere atenuat; greuri i vrsturi; stare general alterat; febr; -> 1 -.= icter pasager; sensibilitate palpatoric n %ipocondrul drept; semnul ,urp%6 po"itiv; forme severe: bloc sub%epatic, aprare muscular; Forme clinice& colecistita acut la vrstnici: mortalitate de -> ori mai mare; colecistita acut la copii: boli %emolitice; colecistita acut la pacienii critici (frecvent alitia"ic); !iagnostic& tablou clinic, simptome i semne pregnante i persistente; e#aminri paraclinice: 1 leucocito"a; 1 inconstante i nespecifice: %iperamila"emie moderat; teste funcionale %epatice alterate ?.=; bilirubinemia (VDmgIdl) -> 1 -.=; ecografia: 1 calculi P; 1 %idrops; 1 peretele colecistului ngroat, cu dublu contur; 1 discontinuiti ale mucoasei; 1 colecii n patul %epatic sau perive"iculare; 83

1 afeciuni asociate (&:! N cale biliara principal, pancreas); 1 2# abdominal pe gol: colecistita acut emfi"ematoas; 1 scintigrafia biliar: absena vi"uali"rii colecistului; !iagnostic diferenial& pancreatita acut; ulcerul perforat i blocat; apendicita acut sub%epatic; pielonefrita dreapt; %epatita acut; tumori %epatice; patologie toracic:$,(, pleure"ie dreapt, pneumonia lobar Complicaii 18K& empiemul (piocolecistul); perforaia: 1 abces pericolecistic; 1 peritonit difu"; pancreatita acut; icterul mecanic: compresiune, edem, calculi migrai; fistulele biliodigestive (perforaia n organ cavitar), colecisto4duodenale, colecisto4colice: 1 remisiune clinic; 1 infecii biliare ascendente; 1 ileusul biliar (oclu"ie mecanic); 1 2# sau ecografie: pneumobilie; fistula bilio4biliar (ntre colecist i &:!): icter mecanic, angiocolit acut;

Steno%ele benigne ale caii biliare principale +C'P*


a* steno%ele oddiene& Etiopatogene%", etapele steno"ei: funcional, organo4funcional, organic (oddita steno"ant); primitive; asociate; steno"e re"iduale (postoperatorii); 3orfopatologie& tablou clinic necaracteristic: colic biliar, sindrom coledocian, angiocolite, etc; diagnostic preoperator: 1 ecografia; 1 scintigrafia %epatobiliar secvenial; 1 colangiografia iv; 1 '2&!(colangiografia retrograda endoscopica); 1 manometria biliar endoscopic (masurarea presiunii biliare); diagnostic intraoperator: 1 colangiografia transcistic; 1 manometria biliar; 1 e#plorarea instrumentar; 1 duodenotomie;

#ratamentul& medical: 1 n cele funcionale sau organo4funcionale; 1 regim dietetic; 1 medicamente: anticolinergice (scobutil), miorela#ante (papaverin, nitroglicerin), bloc canale &a, antiinflamatorii; endoscopic: 1 organice; 1 dilatare &:! U ?> mm; c%irurgical: 1 sficterotomie transduodenal; 1 drenaj biliar: ;e%r sau anastomo" biliodigestiv; b* steno%ele postoperatorii, le"area intraoperatorie a &:! (iatrogene); 84

c* Colangita sclero%ant" primitiv", obstrucii scleroinflamatorii pe cile biliare intra i e#tra%epatice (ciro" %epatic); 3iagnostic: creterea fosfata"ei alcaline, '2&! * aspect moniliform, biopsie %epatic 7ratament: simptomatic sau transplant %epatic

Angiocolitele acute
Etiopatogene%"& sta" biliar; litia"a &:!: +? 1 B>=, steno"e benigne, maligne, obstrucii para"itare; complicaie a monoperelor diagnostice sau terapeutice pe &:!; contaminare portal, transpapilar; flor enteral; Fi%iopatologie& obstrucie sta"; corpii strini intrabiliari; 3orfopatologie& dilatare, bacterii; #ablou clinic& triada &%arcot (febra este cea mai constantc): durere, febra, icter; pentada 2a6nolds (angicolitele purulente, to#icoseptice): 1 colic; 1 febr septic; 1 icter; 1 %ipotensiune arterial; 1 deprimarea funciilor mentale (obnubilare); E plor"ri paraclinice& laborator: leucocito", creterea bilirubinei, a fosfata"ei alcaline, a transamina"elor; %emocultura; bilicultura; 2# abdominal; ecografia; colangiografia endoscopic sau trans%epatic; !iagnostic diferenial colecistita acut grav, %epatitele viarale i to#ice, pancreatita acut, apendicita acut, pielonefrita acut, diverticulita, endocardita bacterian Complicaii& abcese %epatice multiple, $2( #ratament& antibiotic; tratamentul ocului septic: terapie volemic, corticoterapie P soluii gluco" (%ipoglicemie) $2( diali": 1 ameliorare -? 1 ?) ore, investigare tratam 1 agravare decompresiune biliar de urgen;

#ratamentul litia%ei ve%iculare


#ratamentul medical, poate fi: specific, are in vedere di"olvarea calculilor; este indicat in ca"ul calculilor de colesterol la pacientii cu ve"icula biliara normoYinetica; se reali"ea"a cu ajutorul acidului c%enode"o4 #icolic sau ursode"o#icolic; nespecific, vi"ea"a cuparea simptomatologiei, inclusiv a colicilor; #ratamentul c9irurgical, principala optiune terapeutica in ca"ul litia"ei ve"iculare active /e reali"ea"a prin ablatia ve"iculei biliare * colecistectomia: colecistectomia retrograda 4 disectia, ligatura si sectiunea ductului cistic, respectiv a arterei cistice urmate de decolarea ve"iculei biliare din patul %epatic; colecistectomia anterograda 4decolarea ve"iculei urmata de ligatura arterei cistice si a ductului cistic; n ca"ul litia"ei ve"iculare necomplicate calea de abord electiva este cea celioscopica; 85

colecistectomia prin laparotomie se mai practica: cand este necesara e#plorarea palpatorica a intregii cavitati peritoneale, cand disectia laparoscopica a ve"iculei biliare nu este posibila; minicolecistectomia, abordul se reali"ea"a printr4o laparotomie subcostala ce nu depaseste ->cm si care este proiectata pe ve"i biliara prin reperarea imagistica preoperatorie a acesteia; colecistende"a consta in evacuarea calculilor dupa desc%iderea ve"iculei biliare;

?itia%a c"ii biliare principale


/urvine in trei circumstante: migrarea unor calculi din ve"icula biliara; formarea de calculi in coledoc (cel mai adesea calculi micsti); formarea de calculi intra%epatici (situatie e#ceptionala consecutiva unor boli para"itare); &alculii coledocieni, sub raport anatomoclinic, se identifica trei forme: forma comuna caracteri"ata prin pre"enta a unui sau mai multor calculi flotanti in coledoc (calculii sunt fatetati si bine delimitati); forma comple#a in care calculii sunt sfaramiciosi si se pot: 1 inclava in papila; 1 agrega in coledocul distal; impietruirea coledociana in care calculii sunt aglutinati si inoata intr4o magma de noroi biliar, determinand o importanta dilatare a coledocului; Evolutia& obstruarea coledocului cu instalarea icterului; infectie cu aparitia angiocolitei; #abloul clinic este caracteri"at prin doua forme: forma manifesta a carei e#presie o repre"inta triada lui &%arcot : durere, febra, icter; forma disimulata; Forma manifesta a carei e#presie o repre"inta triada lui &%arcot: durerea are caracter colicativ biliar; febra apare in primele ore de la debutul bolii si se situea"a in jurul a DB,. * DSj&; icterul se instalea"a dupa circa B% de la ep colicativ si e#prima fenomenul de obstructie a caii biliare principale; Forma disimulata care se e#prima numai prin: dureri cu caracter colicativ; sindrom dispeptic biliar; aceasta poate evolua spre angiocolita; E amenul paraclinic, vi"ea"a punerea in evidenta: a pre"entei calculilor; a modificarilor coledociene si a celor biologice; Colangiografia endoscopica& retrograda, repre"inta metoda cea mai precisa pentru identificarea calculilor caii biliare principale; varianta trans%epatica se indica atunci cand endoscopia nu este posibila; varianta intravenoasa nu poate fi efectuata decat in formele cu colesta"a moderata, fiind pro%ibita in ca"urile cu valori ale bilirubinei mai mari de D mgIdl; Ecografia& valoarea sa este considerabil mai sca"uta decat in diagnosticul litia"ei ve"iculare; este neinva"iva, ieftina si repetabila, o asea"a in randul e#aminarilor sistematice din litia"a caii biliare principale; permite: 1 identificarea calculilor coledocieni ca imagini reflectogene cu con de umbra posterior; 1 masurarea diametrului coledocian si a cailor biliare intra%epatice; #omografia computeri%ata: este fiabila in: 1 depistarea calculilor; 1 decelarea dilatatiei cailor biliare; alaturi de aceasta isi face loc intre metodele de imagerie colangiogrfia 2,L; E aminarile biologice& 86

do"area bilirubinei care creste in formele ce evoluea"a cu icter predominand fractiunea conjugata; n urina sunt pre"enti pigmentii biliari; fosfata"a alcalina creste la randul ei semnificativ si precoce; !iagnosticul diferential& se face in primul rand cu afectiunile care determina icter: 1 %epatita virala; 1 icterul %emolitic; 1 colangiocarcinoamele; 1 ampulomul 9aterian; 1 cancerul de cap de pancreas; pancreatitele, deopotriva cele acute si cronice pot evolua cu sindrom icteric; #ratamentul 7ratamentul endoscopic: consta in sfincterotomie urmata de e#tractia calculilor; are avantajul de a fi mai putin inva"iv; 7ratamentul c%irurgical, se poate efectua prin: abord laparoscopic, e#tragerea: 1 transcistica a calculilor cu ajutorul unei sonde 3ormia; 1 prin coledocolitotomie urmata de drenajul coledocian cu un tub in 7 (tubul ;e%r); c%irurgie desc%isa: 1 se practica de regula coledocolitotomie urmata de drenaj cu tub ;e%r; 1 daca dilatatia coledociana depaseste ?>mm se efectuea"a o anastomo"a a coledocului cu: 1 duodenul; 1 o ansa jejunala (montata cel mai adesea in n);

87

Cursul 6 Insuficiena renal" acut"


!efiniie& $nsuficiena renal acut este o pierdere brusc a funciei renale n cursul a cteva"ile sau sptmni $ncapacitatea rinic%ilor de a participa la reglarea ec%ilibrului %idro4 electrolitic i acido4ba"ic, de a elimina produii de degradare ai metabolismului proteic duce la acumularea de to#ine Kliguria: diure"a U )>> ml I?) ore (nuria: diure"a U .> ml I?) ore =etenia a%otat"& cretere brusc a creatininei serice cu > .mg=, pornind de la o creatinin U Dmg=; cretere cu -mg=, pornind de la o creatinin de V Dmg=; Incidena& . 1 -+= dintre ca"urile internate la terapie intensiv; n funcie de etiologie: 1 $2( c%irurgical )D=; 1 $2( posttraumatic S=; 1 $2( medicamentoas ?+=; 1 $2( obstetrical -D=; 1 $2( nefroto#ic S=; Clasificare $n funcie de fi%iopatologia I=A& a"otemia prerenal ($2( prerenala: etiologie prerenala); a"otemia renal intrinsec sau $2( renala: etiologie renala 1 mecanisme isc%emice i to#ice 4 necro"a tubular acut; 1 le"iuni ale vaselor renale mari; 1 glomerulonefrite sau afectare renala microvasculara; 1 nefrita acut tubulo4interstiial; a"otemia postrenal ($2( postrenala: etiologie postrenala); Etiologie, I=A prerenal"& %ipoperfu"ie renal care alterea" filtrarea glomerular, dar nu se nsoete de alterri structurale renale; refacerea flu#ului sanguin renal este urmat de rapida normali"are a 2F5 (rata de filtrare glomerulara); #ablou clinic )i biologic& scderea diure"ei; creterea ureei; posibil creterea creatininei serice care se normali"ea" dup refacerea diure"ei; Cau%e de isc9emie renal"& scderea #olumului circulator: pierderea de lic%ide: afeciuni gastro4intestinale; boli renale; abu"ul de diuretice; afeciuni ale suprarenalei; transpiraie e#cesiv; arsuri; scderea debitului cardiac: aritmii; infarct miocardic acut; 88

embolie pulmonar; boli valvulare; tamponad pericardic;

de"ec%ilibru ntre re"istena vascular, renal i re"istena vascular sistemic (vasodilataie sistemic i vasoconstricie renal): vasoconstricie renal: 1 noradrenalina; 1 ergotamina; 1 amfotericina :; 1 %ipercalcemie; vasodilataie sistemic: 1 oc anafilactic; 1 septicemie; 1 aneste"ie; 1 %ipotensoare; creterea vsco"itii sanguine: 1 leucemii; 1 policitemii; %emodinamica renal alterat suprapus peste %ipoperfu"ie renala pree#istent: 1 ($L/; 1 $'&( (enalapril, captopril); Fi%iopatologie& mecanisme toxice <i #asoconstrictoare: substane nefroto#ice endogene; substane nefroto#ice e#ogene; medicamente: in%ibitorii sinte"ei de prostaglandine vasodilatatoare4($L/: 1 insuficienta cardiaca; 1 ciro"a %epatic; 1 sindromul nefrotic; 1 afectarea renal pree#istent efect vasodilatator periferic; %ipoperfu"ie i $2(: 1 steno"a bilateral de artera renala; 1 steno"a de arter renal pe rinic%i unic funcional; hipotensoare: 1 nitroprusiat de sodiu; 1 pra"osin; 1 %idrala"ina; 1 alfa4metildopa; 1 blocanii canalelor de calciu; 1 $'&(; sindromul hepato,renal: 1 ciro"a %epatic; 1 %epatita acut; 1 obstrucii biliare; 1 cancer %epatic; 1 re"ecie %epatic; 1 reducerea flu#ului sanguin renal; 1 isc%emia renal; alte cauze: creterea produciei de uree n absena scderii filtrrii glomerulare: 1 aport proteic crescut; 1 stri %ipercatabolice n febr; 1 boli consumptive; 1 tratament cu steroi"i, tetracicline; 1 interventii c%irurgicale; creterea sinte"ei de uree asociat cu %ipoperfu"ie renal: 83/ 89

E amene de laborator& scade 2F5; scderea clearance de uree; scade concentraia urinar de sodiu; scade e#creia fracionat de sodiu; creteureea; variaii mici ale creatininei serice; refac volemic duce la reluarea rapid a diure"ei i normali"area ureei i creatininei serice;

I=A renal" intrinsec" +necro%a tubular" acut"*


!efiniie& $2( renal intrinsec (necro"a tubular acut) este o scdere brutal a 2F5 datorit %ipoperfu"iei prin mecanism to#ic sau mi#t (isc%emic i to#ic) asociat cu alterri structurale renale restaurarea 2F5 nu este posibil imediat dup reluarea flu#ului sanguin renal sau ndeprtarea substanei to#ice Etiologie& mecanisme isc%emice (L7( isc%emic): B> 1 S>= din $2(; e#tindere a fenomenului adaptativ care are loc n a"otemia prerenal; mecanisme nefroto#ice (L7( nefroto#ic): -? 1 -)= din $2(, induc injurie renal la nivel medular sau la nivelul celulelor tubulare; e#punere mare la agresiune to#ic: 1 ?.= din debitul cardiac trece prin rinic%i; 1 condiii predispo"ante: isc%emie renal pree#istent, septicemie, boli renale; 1 concentraia substanelor to#ice; 1 durata e#punerii la to#ic; B#A nefroto ic" Etiologie& toxice exogene: medicamente: 1 antibiotice (aminoglico"ide, amfotericina :, aciclovir); 1 analge"ice; 1 ($L/; 1 aneste"ice; 1 medicaie imunosupresoare; 1 ageni antineopla"ici (cisplatina, ifosfamida, ciclosporina); 1 substane de contrast; solventi organici: 1 etilenglicol; 1 toluen; 1 ben"en; 1 tetraetil de !b; 1 alcool metilic; 1 tetraclorura de carbon; otravuri sintetice si naturale: 1 venin de arpe; 1 ciuperci to#ice; metale grele: 1 plumb; 1 mercur; 1 bismut; 1 cupru; 1 cadmiu; to#ine bacteriene; toxine endogene: pigmeni: 1 %emoglobina; 1 mioglobina; 90

1 met%emoglobina; cristalurie: 1 acid uric; 1 o#alat de calciu; substane care se acumulea" n neopla"ii: 1 acid uric; 1 imunoglobuline cu lanuri uoare; Fi%iopatologie D B#A to ic"& vasoconstricie i %ipoperfu"ie renal: 1 substane de contrast; 1 ciclosporina; 1 %ipocalcemia; efecte to#ice celulare directe: 1 aminoglico"ide; 1 aciclovir; mecanisme mi#te: 1 amfotericina :; 1 substane endogene; obstrucii tubulare i retrodifu"iunea filtratului glomerular: substane de contrast iodate; B#A isc9emic" Becro%a tubular" acut" Fi%iopatologie 8ipoperfu"ie renal

$sc%emie tisular &elule endoteliale 'piteliu tubular

&rete endotelina /cade o#idul nitric

3epleie energetic

9asoconstricie persistent a cortico4medularei &ongestie medular

(lterarea citosc%eletului

(lterarea metabilismului celular

;f

2etrodifu"iune a Fg

Kbstrucii tubulare

Mnjurie tisular

/cade 2F5

91

Clasificare& se#eritatea <i durata ischemiei moduleaz se#eritatea /)A <i a leziunilor tubulare: sindromul intermediar: 1 scade 2F5 (+> 1 ?>mlImin); 1 crete ureea; 1 crete creatinina seric; 1 osmolaritatea urinar D>> 1 .>>mKsmIl; 1 scade natriuria i densitatea urinar; corectarea ischemiei duce la re#ersibilitate n * 5 = zile4 Ksmolaritatea urinara este o masura a concentratiei de particule osmotic active, in principal sodiu, clor, potasiu si uree &apacitatea rinic%iului de a mentine tonicitatea si ec%ilibrul %idroelectrolitic la nivelul compartimentului e#tracelular poate fi evaluata prin masurarea osmolalitatii urinare 1* /)A cu diureza pstrat: diure"a V )>>mlI"i; crete uree; crete creatinina seric; reversibilitatea - 1 D sptmni; ,* /)A cu oligurie: diure"a )>> 1 .>mlI"i; retenie a"otat sever; reversibilitate posibil n ? 1 D sptmni; .* /)A cu necroz cortical bilateral parial sau total: diure"a U .> mlI"i; 2F5 N >; a"otemie prelungit i sever; reversibilitate improbabil sau imposibil; 3orfopatologie& 0xamen macroscopic: rinic%i mrii n volum i greutate ,K: 1 inflamaie i edem interstiial; 1 necro"e ale celulelor epiteliale tubulare; 1 dilataii ale spaiului :o[man; 1 pierderea marginii n perie a celulelor tubulare; 1 rupturi ale membranei ba"ale tubulare; 1 obstrucii tubulare; Azotemia renal intrinsec n glomerulonefrite: comple#e imune: 1 5L me"angio4capilar; 1 5L secundar n 0'/; 1 5L din crioglobulinemii; 1 5L acut poststreptococic; 1 5L acute infecioase; 1 5L din endocardita bacterian; sindroame de %ipervsco"itate: 1 policitemia vera; 1 mielomul multiplu; preeclampsia; %ipertensiunea arterial malign; Azotemia renal intrinsec n nefrite tubulo,interstiiale acute: medicamente; infecii; %emopatii maligne; mecanisme patogenice: 1 mecanisme imune; 1 inva"ie direct infecioas a esutului renal; 1 infiltrarea rinic%iului de ctre celule maligne n %emopatii maligne Azotemia renal intrinsec n boli ale #aselor renale mari: status trombo4embolic; 92

emboli ateromatoi; anevrism disecant al aortei abdominale; I=A postrenal"& uropatii obstructive; tumori; calculi; c%eaguri de snge; fibro"a ureteral i uretral; afeciuni neurologice ve"icale; Abordare clinic" )i biologic" I=A prerenal" istoric: pierderi lic%idiene importante (afeciuni gastro4intestinale i renale, transpiraie e#cesiv, intervenii c%irurgicale); %emoragii; insuficiena circulatorie acut; scderea diure"ei; tabloul clinic: des%idratarea; anemia; ta%icardia; %ipotensiunea arterial; ta%ipneea; laborator: crete ureea; crete creatinina seric; sediment urinar srac n elemente; crete densitii urinare V ->?); osmolaritatea urinar V )>> mKsm; natriuria U ?> m'JIl; ecografie4 :): rinic%i mrii n dimensiune, fr semne de obstrucie; I=A renal" intrinsec" necroza tubular acut: istoric: 1 pierderi masive de volum; 1 nefroto#ice; 1 septicemie; 1 oc; debut: $2( se instalea" brusc la - 1 E "ile de la debutul afeciunii cau"atoare; tablou clinic i biologic: 1 oligurie sever; 1 retenie a"otat; 1 complicaii; manifestri cardio,#asculare: etiologie: de"ec%ilibru %idro4electrolitic i acido4ba"ic; to#icitate direct a diferitelor substane; le"iuni vasculare n vasculite; %iperpotasemie; anemie; to#ine uremice; aritmii; insuficien cardiac congestiv; %ipertensiune arterial; pericardit; infarct miocardic acut; embolie pulmonar; tulburri gastro,intestinale: anore#ie; greuri; vrsturi; 93

dureri abdominale; 83/; tulburri hematologice: anemie; leucocito"; alterri trombocitare; deficiene n #indecarea plgilor: plgi desc%ise; fistule postoperatorii; ntr"ierea consolidrii fracturilor; infecii: .> 1 S>= dintre ca"urile de $2(: 1 infecii respiratorii; 1 infecii urinare; 1 infecii ale plgilor; 1 peritonite; 1 septicemii secundare; tulburri neurologice <i psihiatrice: confu"ie; obnubilare; com; an#ietate; paranoia, convulsii; anomalii urinare: sediment urinar srac n elemente; scade densitatea urinar U ->-.; osmolaritatea urinar U D>> mKsmIl; natriuria V D> m'JIl; I=A renal" D forma oligoanurie K0$5G2$( diure"a U )>> mlI?)%: 1 cteva ore i ? sptmni; 1 oliguria prelungit peste ) sptmni; necro"a cortical bilateral; 5L rapid progresiv; vasculite necroti"ante; (LG2$( N diure"a U .> mlI?)%; I=A renal" : forma cu diure%" p"strat" D>1+>= dintre pacienii cu $2( diure"a V)>> ml le"iuni tubulare uoare i moderate; anomalii urinare uoare; a%otemia& scade 2F5; %ipercatabolism proteic; septicemii; distrucii tisulare e#tensive: a) $2( necomplicat: uree crete -> 1 ?> mg=I"i; creatinin seric crete > . 1 - mg=I"i; b) $2( complicat, $2( %ipercatabolic: 1 uree crete ?> 1 ->> mg=I"i; 1 creatinina seric crete ? mg=I"i; traumatisme, septicemii, rabdomioli"; tulbur"ri 9idro-electrolitice )i acido-ba%ice& I. retenia 9idro-salin"& re"erva de ap endogen: 1 catabolism lipidic ()>> mlI"i); 1 catabolism proteic (D>> mlI"i); 1 metabolism tisular (->> mlI"i); %iper%idratare cu %iponatremie de diluie: 1 crete aportul lic%idian; 1 scaderea ponderala datorata %ipercatabolismului proteic: 1 >,? 1 >,.YgI"i; 1 -YgI"i formele %ipercatabolice 1 cantarirea "ilnica a pacientilor cu $2(; 94

II. 9iperpotasemia& forme necomplicate crete > . m'JI lI"i; forme complicate crete - 1 ? m'JI l n decurs de cteva ore: 1 septicemii; 1 %ematoame masive; tablou clinic: aritmii i parali"ie flasc; '&5: unde 7 nalte, lrgirea comple#elor g2/, aritmii ventriculare; III. 9ipocalcemia& n primele ? "ile de $2(; calciu seric + 1 B mg=; cau"e: 1 %iperfosfatemia moderat U B mg=; 1 %ipoalbuminemia; 1 creterea re"istenei sc%eletului la !78; 1 deficitul de vitamina 3D; I(. 9ipermagne%emia& magne"iu plasmatic V ) m'JIl; (. acido%a& crete producia endogen de radicali aci"i; crete catabolismul proteic; metabolism incomplet al carbo%idrailor i lipidelor; scade bicarbonat plasmatic: scade - 1 ? m'JI lI"i forme necomplicate; scade V ? m'JI lI"i forme complicate; Investigaii de laborator& ecografie; &7: rinic%i mrii de volum; factori obstructivi; scintigrafie renal: tulburri ale flu#ului sanguin renal; biopsie renal: $2( oliguric: 1 necro"a cortical bilateral; 1 vasculite; 1 glomerulonefrite rapid progresive; 1 $2( de origine necunoscut; =eluarea diure%ei& ncepe la ? sptmni de la debutul afeciunii; diure"a se dublea" "ilnic; =eluarea diure%ei are loc $n dou" fa%e& fa"a precoce: ) 1 E "ile; a"otemia nu scade (agravare); fa"a tardiv: -> 1 -. "ile; scade a"otemia; 2F5 scade progresiv; diure"a depete ?>>> ml (D>>> 1 .>>> ml); scade densitatea urinar; scade concentraia ureei urinare; capacitatea de concentrare a rinic%iului rmne alterat; Complicaiile poliuriei& des%idratarea; %iponatremia; %ipopotasemia; ?.= din decesele din $2( sunt nregistrate n cursul stadiului de reluare a diure"ei; =ecuperarea funciei renale& funcia renal se ameliorea" progresiv fiind complet refacut n D 1 -? luni; 2F5 poate scdea cu ?> 1 )>= pentru o perioad mai lung de timp - an; cap de concentrare a rinic%iului se poate reface mai ncet dect alte funcii renale - 1 ? ani: 1 .>= dintre pacieni pot rmne cu capacitatea de concentrare alterat; 1 capacitatea de acidifiere a urinii este alterat pentru o perioad mai lung de timp; I=A renal" intrinsec" $n nefrita tubulo-interstiial" acut" +B#IA* 95

istoric& nefroto#ine; infecii: 1 $7G recurente; 1 infecii tegumentare; 1 infecii viscerale; 1 infecii respiratorii; tabloul clinic )i biologic& L7$( indus medicamentos: 1 oligurie; 1 febr; 1 ras% tegumentar; 1 eo"inofilie; L7$( infecioase: 1 febr; 1 semne clinice de infecie; 1 disurie; 1 leucociturie; 1 cilindrii leucocitari; 1 teste inflamatorii po"itive; 1 uroculturi po"itive; stadiul oligo4anuric are o durat mai lung n L7$( indus medicamentos comparativ cu L7$( infecioas; I=A renal" intrinsec" $n glomerulonefrite glomerulonefrite acute& 1 sindromul nefritic acut; 1 a"otemia; 1 edemele; 1 %ipertensiunea arterial; 1 %ematuria; 1 proteinuria; 1 alterarea sever a funciei renale; glomerulonefrita rapid progresiv"& sindrom nefritic acut asociat cu $2 rapid progresiv; sindromul 9emolitic uremic& (afectiune care asocia"a o atingere renala acuta, anemie si trombopenie): greuri; vrsturi; dureri abdominale; diaree; febr; anemie %emolitic microangiopatic; trombocitopenie; a"otemie; micro%ematurie; proteinurie; I=A renal" intrinsec" $n le%iunile vaselor renale mari trombo"a venelor renale: 1 sindrom nefrotic, des%idratare; trombo"a arterelor renale: 1 traumatism abdominal, embolii de cau"a cardiaca; tablou clinic& dureri lombare i n flancuri; tensiune n regiunea lombar; scdere asimptomatic a diure"ei; dureri lombare i n flancuri; greuri, vrsturi; afeciune cardiac emboligen; tensiune n regiunea lombar; anurie; tabloul biologic& micro%ematurie; 96

proteinurie nefrotic; %ematurie; proteinurie; leucocito"; scresc transamina"ele, 038; investigaii de laborator& ecografie: 1 rinic%i mrii; 1 tromb; &7: confirm diagnosticul; urografie: absena urogramei; scintigrafie renal: confirm diagnosticul; I=A postrenal" obstrucii ale tractului urinar& bilateral la pacieni cu ambii rinic%i; obstrucie pe rinic%i unic; istoric& colici renale recurente; eliminare de calcul; tablou clinic& obstacol sub ve"ic (glob ve"ical); obstacol deasupra ve"icii (tensiune lombar i durere); investigai de laborator& e#amen ecografic i &7: 1 glob ve"ical; 1 dilataii ale ureterelor i ale sistemului pelvi4caliceal; diagnosticul diferenial al I=A& obstrucii ale cailor urinare; glomerulonefrite; nefrite tubulointerstiiale; vasculite; eveniment vascular renal acut;

I=A sau I=C


'cografie

rinic%i de dimensiuni normale sau mrii

rinic%i micorai

$2(

$2& $storic de boal renal sau sistemic

$2( !rerenal

$2( $ntrinsec

$2( !ostrenal

Argumente pentru I=A& ecografie renal, dimensiunea renal N LIcrete; funcia renal naintea debutului $2( N L; istoric de etiologie a $2(; 97

scderea perfu"iei renale; septicemii; nefroto#ice; sindrom nefrotic cu debut recent; colica renal; Comparaie $ntre datele de laborator $n I=A prerenal" )i intrinsec" Indici I=A Prerenal" I=A intrinsec" sodiul urinar (m'JIl) U ?> V D> osmolaritatea urinar (mKsmIl) V )>> U D>> densitatea urinar V ->?) U ->-. ureea urinar I plasmatic VB UD creatinina urinar I plasmatic V )> U ?> osmolaritatea urinar I plasmatic V -,. UArgumente pentru I=C& istoric& a"otemia se datorea" unei afeciuni renale; afeciuni care pot evolua spre pierderi masive ale masei funcionale renale: 1 %ipertensiune arterial sever; 1 diabet "a%arat; 1 afeciuni sistemice; 1 gut; tablou clinic& paloare e#trem; prurit; perioade de poliurie urmate de oligurie; Complicaii I=A& pericardita: 1 a"otemia; 1 infeciile; 1 tamponad pericardic; embolii pulmonare: status embolic; infarctul miocardic acut: aterosclero" sau embolie cardiac; coagularea intravascular diseminat: oc septic; %emoragia digestiv superioar: 1 ero"iuni gastrice; 1 ulcer gastric i duodenal; 1 ero"iuni produse de sonda na"o4gastric; 1 coagulopatii; 1 ciro"a %epatic; 1 folosirea %eparinei n cursul %emodiali"ei; complicaiile neurologice: 1 confu"ie; 1 stupor; 1 coma; complicaii infecioase: 1 infecii respiratorii; 1 infecii ale plgilor; 1 infecii ale s%untului arterio4venos; 1 peritonita; 1 septicemii; 1 infecii ale tractului urinar; Prognostic& vrsta pacientului; etiologia $2(; mortalitatea: 1 $2( c%irurgicale .>=; 1 $2( medicale D>=; 1 $2( obstetricale -. 1 ?>=; 1 arsuri V B>=; mortalitatea n $2( crete la pacienii cu insuficien multipl de organe 98

Principalele cau%e de deces $n I=A& septicemii; complicaii cardio4vasculare; infecii bron%opulmonare; tulburri de coagulare; %iperpotasemia; #ratamentul I=A profila ia I=A& profila#ia scderii perfu"iei renale: 1 oc n timpul septicemiei; 1 %ipovolemia; 1 insuficiena cardiac; profila ia I=A prin nefroto ice& profila#ia acuti"rii %ipoperfu"iei renale cronice: evitarea: 1 pierderilor lic%idiene; 1 ($L/; 1 $'&(; 1 ageni vasodilatatori; 1 abu"ului de diuretice; principalele obiective: 1 reversibili"area $2( incipiente; 1 transformarea formelor oligoanurice n forme cu diure" pstrat 1 scurtarea duratei anuriei; diuretice& furosemid: 1 scade obstructia tubulara; 1 suprima semnalul pentru macula densa; 1 in%iba feed4bacY4ul tubulo4glomerular; 1 scade consumul de o#igen al celulelor renale isc%emice; manitol: 1 scade edemul celulelor endoteliale; 1 previne obstructia tubulara; 1 efect vasodilatator; ageni vasoactivi& dopamina: 1 asociat cu furosemid; 1 c%irurgie cardiac; prostaglandina '- P norepinefrina; blocante ale canalelor de calciu: 3iltia"em 4 efect protector n grefa renal; anticorpi antiendoteline; factorul natriuretic atrial; dieta& aport caloric D> 1 )> ;caloriiIYgI"i; carbo%idrai ) 1 B gIYgI"i; lipide >,. 1 - gIYgI"i; proteine: >,D. 1 >,)> gIYgI"i la pacieni tratai conservator; >,. 1 >,+ gIYgI"i la pacieni diali"ai; >,. 1 >,+ gIYgI"i la pacieni poliurici; tratamentul etiologic al I=A& nefroto#ice; infecii; oc; n absena unui tratament etiologic corect pac nu reiau diure"a i nu refac funcia renal; #ratamentul complicaiilor profila ia septicemiilor& limitarea manevrelor iatrogene; administrarea de antibiotice i ageni imunomodulani sub control strict; uroculturi i %emoculturi repetate; profila ia 9iperpotasemieiF 9iper9idratarea& restricie de lic%ide; 99

furosemid; sorbitol; %emodiali"; acido%a metabolic"& dieta %ipoproteic i %ipocaloric; citrat de sodiu; bicarbonat de sodiu; sHnger"ri gastro-intestinale& antiacide; ageni antisecretori; uremia& terapii de supleere renal; Iniierea terapiilor de supleere renal"& forme complicate de $2(; oligoanuria care evoluea" V D "ile; %iper%idratarea i edemul pulmonar acut re"istent la diuretice; %iperpotasemia V +,. m'JIl, care nu rspunde la terapia conservatoare; imposibilitatea controlului dietei n terapia conservatoare; $2( la debutul insuficienei multiple de organe; acido"a metabolic; encefalopatia uremic; pericardita uremic; #erapii de supleere renal" continu"& %iper%idratare refractar; $2( complicat; de"ec%ilibre acido4ba"ice i electrolitice; pacieni cu insuficien multipl de organe; <emofiltrarea continu"& pacieni %ipotensivi %iper%idratati; intervenii c%irurgicale recente sau afeciuni abdominale; CGBC?ELII& n a"otemia prerenal refacerea rapid a pierderilor lic%idiene duce la reluarea diure"ei i refacerea funciei renale; etiologia $2( trebuie depistat i tratat 1 reversibilitatea le"iunilor renale i a alterrii funciei renale; L7( poate fi datorat mecanismelor isc%emice n B> 1 S>= dintre ca"urile de $2(; atenie la oliguria prelungit peste patru sptmni predictiv pentru necro"a cortical bilateral, 5L rapid progresiv i vasculite necroti"ante; %iperpotasemia i insuficiena multipl de organe n $2( condiii amenintoare de via abordare terapeutic multi4step; pacienii critici cu $2( beneficia" de terapii de supleere renal;

100

Cursul 7 Insuficiena renal" cronic" +I=C*


!efiniie& $nsuficiena renal cronic ($2&) este incapacitatea rinic%ilor de a4i e#ercita funciile multiple datorit pierderii progresive a nefronilor 7abloul clinico4biologic al $2& este o consecin direct a alterrii funciei renale e#cretorie si de sinte" Funcia e cretorie& alterarea capacitii ma#ime de concentrare a rinic%iului; alterarea capacitii ma#ime de diluie a rinic%iului; tulburri ale ec%ilibrului %idro4electrolitic; tulburri ale ec%ilibrului acido4ba"ic; incapacitatea rinic%iului de a elimina to#ine endogene i e#ogene; Funcia de sinte%"& alterarea sinte"ei de eritropoetin: %ormon raspun"ator de diferentierea si de proliferarea globulelor rosii; eritropoietina este produsa, in principal, de catre rinic%i S>=, dar si de catre ficat ->=; anemia renal; alterarea sinte"ei de -,?. (K8)?3D: modificri ale metabolismului fosfo4calcic; Etiologie I=C& nefrosclero"a %ipertensiv; nefropatia diabetic; boli glomerulare; afeciuni tubulo4interstiiale; boala polic%istic renal; Patogene%a sindromului uremic * adaptarea rinic%ilor la pierderea de nefroni: la ni#el glomerular: 101

glomerulii cresc n dimensiuni pe seama dilatrii anselor capilare i a %iperpla"iei4 %ipertrofiei celulelor re"idente glomerulare; crete 2F5; crete flu#ul plasmatic renal efectiv n nefronii restani; crete presiunea %idrostatic transcapilar; la ni#el tubular: crete diametrului e#tern i intern al tubilor pro#imali i distali; paralel cu creterea 2F5, secreia i reabsorbia tubular cresc pentru a menine ec%ilibrul tubulo4glomerular; 3odel al funciei rinic9iului $n I=C& funcia renal este meninut prin nefronii restani normali re"ultnd mecanisme de adaptare morfologice i funcionale Clasificarea I=C& clasificarea german: $2& compensat: 1 pacienii sunt ec%ilibrai; 1 fr retenie a"otat; 1 fr simptome de uremie; 1 simptomele bolii renale de ba"; 1 clearance cu creatinin U B> ml Imin; $2& cu retenie a"otat compensat: 1 creatinina seric -,. 1 B mg =; 1 simptome specifice $2&; $2& cu retenie a"otat decompensat (stadiul preuremic): 1 creatinina seric B 1 -+ mg=; 1 sindrom uremic; stadiul uremic: 1 creatinina seric V -+ mg=; 1 supravieuire posibil doar prin metode de supleere renal sau transplant renal;

functie de 2F.' clasificarea actuala a bolii cronice de rinichi !/ational >idne? Foundation - >@73AI B >idne? 7isease 3utcomes Aualit? Initiati#e classification" este urmatoarea: stadiu de descriere 2F5 (mlIminI-,ED mp): 1 afectarea rinic%iului cu 2F5 normala sau crescuta (VS> mlImin); 1 afectarea rinic%iului cu 2F5 usor sca"uta (+> 1 BS mlImin); 1 2F5 moderat sca"uta (D> 1 .S mlImin); 1 2F5 sever sca"uta (-. 1 ?S mlImin); 1 decompensarea rinic%iului (U-. mlImin); 'oala cronic" de rinic9i : definiie& creatinina serica V -,.mgIdl la barbati; V -,)mgIdl la femei; 2F5 (clearance creatinina) U +>mlIminI-, EDm ? V D luni; afectare renala persistenta confirmata prin biopsie renala sau marYeri de afectare renala (anomalii in testele sangvine sau urinare sau in studiile imagistice);

Sindromul uremic
Alterarea funciei de e creie a rinic9iului& alterarea capacitii de concentrare a rinichiului: a) afeciune tubulo4interstiial: alterarea sistemului de concentrare contracurent datorit le"iunilor tubului 8enle; irigare insuficient a medularei; b) afectare glomerular sau boal renal cu le"iuni medulare minime: suprancrcarea nefronilor cu ap i solveni, care depesc capa de reabsorbie a tubilor pro#imali; 102

poliuria; nicturia; densitatea urinar U ->?+; alterarea capacitii maximale de diluie a rinichilor: n fa"ele avansate ale $2&, rinic%ii pierd aceast capacitate: 1 scade 2F5; 1 crete ncrcarea cu solvii a nefronilor restani; #ulbur"ri 9idro : electrolitice& sodiu: balana sodiului este meninut n limite normale c%iar i n stadii finale ale $2&, cnd clearance4ul cu creatinin este de -> mlImin; crete e#creia fracionat de La, n special n poriunea distal a tubilor; retenia de sodiu: crete aportul de sodiu; pacienii cu $2& i sindrom nefrotic sau insuficien cardiac; hiponatremia: prelungirea dietei %iposodate; pierderi e#trarenale (vrsturi ,diaree); potasiul: este meninut n limite normale pn n stadii avansate; crete e#creia fracionat de potasiu n prile distale ale nefronilor; hipoCaliemie: vrsturi; diaree; abu" de diuretice; aport sc"ut; hipopotasemia - tablou clinic: %ipotonie muscular; %ipotonie gastric i intestinal; aritmii; modificri '&5 (unda 7 negativ, subdenivelare /7 i prelungirea intervalului g7); hiperpotasemia: aport masiv; transfu"ii; %ipercatabolism proteic n infecii; reabsorbie din tubul digestiv n 83/; %emoli"a; hiperpotasemia - tablou clinic: greuri; vrsturi; %ipotensiune arterial; aritmii ventriculare; parali"ie flasc progresiv; forme clinice de hiperpotasemie: uoar: 1 ; N .,. 1 +,. m'JIl; 1 '&5 normal; moderat: 1 ; N +,. 1 E,. m'JIl; 1 '&5 unde 7 nalte i ascuite; ever: 1 ; VE,. m'JIl; 1 '&5 4 absena undelor !, lrgirea comple#elor g2/, aritmii ventriculare; #ulbur"rile ec9ilibrului 9idric& nsoesc tulburrile balanei sodiului; apar stadiile tardive ale $2& sau la pacienii cu simptome digestive i insuficiena cardiac; #ulbur"rile ec9ilibrului acido-ba%ic& acidoza metabolic: a) scaderea eliminrii de amoniu si aci"i organici (e#cretie sca"uta de 8P ioni): 1 nefropatii tubulo4interstiiale; 103

1 nefropatia obstructiv; b) alterarea reabsorbiei de bicarbonat: 1 le"iuni ale tubilor pro#imali; !eclinul elimin"rii produ)ilor de catabolism )i;sau de sinte%"& retenia a"otat: 1 creterea produilor de catabolism a"otat cu molecul mic n snge i esuturi; 1 uree; 1 creatinin; 1 acid uric; ureea: 1 crete producia de uree; 1 crete aportul proteic; 1 crete catabolismul proteic; 1 scade eliminarea de uree; 1 scade 2F5; creatiinina seric: 1 un indicator al alterrii funciei renale; 1 meliminat aproape e#clusiv prin filtrare glomerular n condiii normale #ulbur"rile metabolismului lipidic& scade catabolismul lipoproteinelor; crete aportul de gluco"; crete trigliceridele; crete 9030 colesterol; crete 030 colesterol: aterosclero"a precoce i accelerat; #ulbur"rile metabolismului proteic& %ipercatabolism proteic; modificri n concentraiile aminoaci"ilor plasmatici: 1 scade concentraiile aminoaci"ilor eseniali; 1 crete concentraiile aminoaci"ilor non4 eseniali; pierderi ale aminoaci"ilor n diali"a;

3odific"rile organelor )i sistemelor& tulburrile respiratorii: edemul pulmonar uremic: 1 o form de edem pulmonar cronic; 1 %iper%idratare; 1 insuficiena 9/; 1 crete permeabilitatea capilar; pneumonia uremic: 1 stadiu avansat al edemului pulmonar uremic: 1 nefrosclero"a malign; 1 5L rapid progresiv; 1 $2( n septicemii iIsau oc; calcificrile pulmonare: 1 difu"e i asimptomatice n stadiile iniiale; 1 insuficien pulmonar restrictiv n stadiile avansate; le"iuni pleurale: 1 pleurit fibroas; 1 pleure"ie seroas sau %emoragic; tulburrile cardoi,#asculare: %ipertensiunea arterial: 1 .>= dintre pacienii cu $2& n stadiile iniiale; 1 E>= dintre pacienii cu $2& n stadiile avansate; mecanisme: retenie %idro4salin; cardiopatia isc%emic: 1 proces accelerat de aterosclero": 1 %ipertesiunea arterial; 1 dislipidemia; 1 fumatul; cardiomiopatia uremic: 1 tablou clinic: bloc atrio4ventricular; blocuri de ramur; 104

aritmii; insuficien cardiac; stop cardiac; 1 etiologie: isc%emia; to#inele uremice; fistula arterio4venoas; acetatul din lic%idul de diali"; pericardita * mecanisme: depo"ite pericardice de uree i acid uric; mecanisme to#ice; infecii; #ulbur"rile gastro-intestinale )i 9epatice * +>= din pacienii cu $2&: orofaringe: 1 stomatita uremic; 1 gingivita; esofag: 1 ero"iuni focale; 1 %ematoame intramurale; 1 esofagita de reflu#; 1 %ernia %iatal; stomac i duoden: 83/: 1 gastrit; 1 duodenit i ulcer peptic; motilitate: ntr"ierea evacurii gastrice; intestin subire: 1 edem al mucoasei; 1 %emoragie; 1 le"iuni ulcerative i necroti"ante severe; 1 alterarea reabsorbiei gluco"ei, aminoaci"ilor, peptidelor i calciului; intestin gros: 1 ulcer colonic; 1 perforaii colonice; ficat: 1 %epatita acut; 1 %epatita cronic (98:,98&); 1 %epatocarcinom; 1 acumulare de aluminiu i fier n %epatocite; ascita: 1 %epatopatie cronic; 1 insuficiena cardiac; 1 pericardita constrictiv; pancreas * %ipofuncia pancreasului e#ocrin: 1 malnutriia; 1 pancreatita; 1 insuficiena pancreatic; #ulbur"rile endocrine& crete nivelul plasmatic al %ormonilor: 1 insulina; 1 !78 (parat%ormon); 1 prolactina; 1 calcitonina; scade nivelului plasmatic al %ormonilor: 1 eritropoetina; 1 corticosteroi"ii; 1 -,?. (K8)?3D; %ipotiroidism; crete %ormon de cretere; pacienii de se# masculin: 1 impoten erectil; 1 oligo4 sau a"ospermie; 1 infertilitate; pacientele de se# feminin: amenoree, infertilitate; #ulbur"rile 9ematologice& anemia: 1 la toi pacienii cu $2& cnd creatinina seric VD,.mg=, 2F5 U+>mlImin; 1 barbati 8b U-Dg= 55 8b U-?g=; 1 bine tolerat; 105

tablou clinic: 1 uoar sau moderat: 1 rinic%i polic%istic; 1 nefrosclero"a %ipertensiv; 1 sever: 1 pacieni binefrectomi"ai; 1 sindrom nefrotic; mecanisme: 1 deficit de fier 1 pierderi sanguine; 1 deficit de folai * pierderi de folai; 1 complicaii infecioase; 1 malnutriie; splenomegalia, etiologie: 1 %ipertrofie a populaiei macrofagice din splin; 1 boli %epatice cronice; #ulbur"rile de coagulare : tablou clinic& ec%imo"e; purpur; epista#is; sngerri la locurile de puncie; %emoragii digestive; %emoragii intracraniene; pericardite %emoragice; %emoragii spontane mediastinale; %emoragii retroperitoneale; %emoragii %epatice subcapsulare; #ulbur"rile imunologice& modificri ale imunitii nespecifice: 1 neutrofilia 4 neutrofile %ipersegmentate; 1 alterarea eliberrii de neutrofile din mduv; 1 scade proprietilor fagocitare i activitii bactericide a leucocitelor; 1 blocaj pulmonar al neutrofilelor n timpul edintelor de %emodiali"; modificri ale imunitii umorale: 1 scade limfocitelor :; 1 alterarea sinte"ei de anticorpi: vaccin anti%epatitic : la pacienii care intr n program de diali"; #ulbur"rile osoase osteopatia uremic"& ulburri ale ec%ilibrului fosfo4calcic; alterri n metabolismul vitaminei 3; alterri ale funciei paratiroidelor; osteopenia Iosteoporo"a; modificarile apar la 2F5 U +>mlImin; osteopatia uremic * tablou clinic: 1 dureri osoase severe; 1 prurit; 1 miopatie pro#imal; 1 fracturi spontane; 1 necro"e tegumentare i ulceraii; #ulbur"rile sistemului nervos central& encefalopatia uremic * tablou clinic: 1 tulburri de contien; 1 agitaie psi%o4motorie; 1 convulsii; 1 tulburri cognitive; 1 tulburri neuro4musculare i somato4sen"itive; patogene"a: 1 into#icaia cu aluminiu; 1 edemul cerebral datorat %ipertensiunii arteriale; 1 a"otemia sever; 1 medicamente (peniciline, fenotia"ine); #ulbur"rile sistemului nervos periferic : tablou clinic& polineuropatie periferic distal simetric mi#t sen"itivo4 motorie: 1 sindromul picioarelor nelinitite (restless leg); 106

1 arsuri la picioare; 1 simptome motorii; atrofii musculare; parali"ii; #ulbur"ri reumatologice& miopatia uremic * miopatie pro#imal: 1 electromiografie; 1 crete &!; seric; birsita uremic: procesul olecranian al antebraului cu fistula arterio4venoas; rupturi spontane de ligament; artrite; #ulbur"rile oculare& calcificri conjunctivale i corneene; secreia lacrimal este diminuat i re"ult @oc%iul rou uremicA; #ulbur"ri dermatologice& a* hiperpigmentare cutanat: coloraie palid teroas a pielii depunere de urocromi sau metaboliti pigmentati; %iperpigmentare tegumentar acumulare n esuturi de melanina; b* calcificri cutanate: c%eratini"are anormal; calcificri ale mediei i %iperpla"ia intimei arterelor mici; c* prurit: modificari ale metabolismului &a; atrofia glandelor sudoripare si sebacee; Evoluia I=C& evoluea" ncet i progresiv spre $2& terminal; $2& acuti"at: 1 des%idratare; 1 %ipotensiune arterial; 1 %ipertensiune arterial accelerat; 1 insuficien cardiac; 1 medicamente; 1 substane de contrast; 1 infecii; 1 obstrucii; 1 L7$(; 1 %ipercalcemie; 1 %iperuricemie; 1 acuti"ri ale bolii primare sistemice; #ratamentul I=C& a* conservator: 2F5 V-.mlImin: tratamentul episoadelor de acuti"are prin identificarea factorilor agravani; ncetinirea declinului funciei renale, pentru a ntr"ia momentul nceperii supleerii funciei renale; prevenirea simptomelor uremiei; b* epurarea e#trarenal (diali"): 2F5 U-.mlImin; #ratamentul episoandelor de acuti%are& obstrucii; infecii ale tractului respirator, urinar; evitarea medicamentelor nefroto#ice; control al valorilor 7(; #ulburari metabolice& %iperuricemie; %ipercalcemie; tulburri %idro4electrolitice i acido4ba"ice; 3"suri generale& repaus la pat; precauie n administrarea de medicamente; contraindicarea vaccinrilor la pacienii nediali"ati: 107

1 e#cepii (diali"a); 1 vaccinul mpotriva virusului %epatitic :; evitarea procedurilor c%irurgicale; protecia patului vascular; !IE#A& calorii: D> 1 D. YcalIYgI"i; carbo%idrai: D)> 1 )+> gI"i; lipide: B> 1 S> gI"i; proteine: regim %ipoproteic; N 2F5 V?.mlImin aport proteic >,+gIYgI"i; N 2F5 U?.mlImin aport proteic >,D.gIYgI"i sau ?> 1 ?.gI"i aminoaci"i eseniali; vitamine; calciu; acid folic; "inc; fier; 'ilanul 9idro-electrolitic& aport hidric: diure"a P perspiraie (.>> 1 E>> ml) P alte pierderi (vom, diaree) P febr (.>> ml pt fiecare grad &elsius peste DB&); aport /a:l: n concordana cu natremia i natriuria; restricie semnificativ a aportului de La&l: 1 %ipertensiune arterial sever; 1 sindrom nefrotic; 1 insuficien cardiac; #ulbur"ri 9idro-electrolitice& %iper%idratarea e#tracelular: 1 edeme: 1 insuficiena cardiac; 1 sindromul nefrotic; tratament: 1 aport sodat i lic%idian sc"ut; 1 diuretice de ans; 1 %emodiali" cu ultrafiltrare cu flu# crescut; #ulbur"rile ec9ilibrului potasiului& %ipopotasemie U Dm'JIl: 1 administrare ;&l oral; 1 perfu"ii cu ;&l E,)=; %iperpotasemia uoar: 1 ; N .,. 1 +,. m'JIl; 1 '&5 normal: 1 scderea aportului ;; 1 rini sc%imbtoare de ioni (polistiren sulfonat de sodiu sau calciu); %iperpotasemia moderat: 1 ; N +,. 1 E,. m'JIl; 1 '&5, unde 7 nalte, ascuite; 1 gluco" %iperton ->= P insulin (2 P bicarbonat de sodiu; 1 %emodiali"a; %iperpotasemia sever: ; V E,. m'JIl; 1 '&5: 1 absena undelor !; 1 lrgirea comple#ului g2/; 1 aritmii ventriculare; 1 gluconat de calciu -> 1 D>ml; 1 %emodiali"; 1 %emofiltrare cu volum mare; #ratamentul anemiei& pstrarea unui nivel adecvat de %emoglobin: 1 eritropoetin; 1 transplant renal; 1 transfu"ii sanguine; corectarea unor factori ce pot interfera sau pot impiedica rspunsul la eritropoetina: 1 deficit de fier; 108

1 deficit de acid folic; 1 infecii; 1 acido" metabolic; eliminarea to#inelor uremice prin diali"; nefrectomia bilateral 4 %ipertensiunea arterial malign; splenectomia 4 %ipersplenism; #ratamentul osteopatiei uremice& scade secreia de !78 i re"ult normali"area fosfatemiei; crete calcemia; paratiroidectomia subtotal; corecia tulburrilor de minerali"are osoas; Bormali%area fosfatemiei& mentinerea produsului &a # ! o ..; initierea terapiei la 2F5 U -.mlImin: 1 dieta %ipoproteic >,+gIYgI"i; 1 c%elatori de fosfat cu aluminiu; 1 c%elatori de fosfat cu calciu; Cre)terea calcemiei& crete aportul oral: 1 carbonat de calciu; 1 lactat de calciu; 1 citrat de calciu; suplimentarea calciului trebuie introdus doar cnd clearance4ul de creatinin este U .> mlImin, fosfatemia U .,. mg=; #ratament cu derivai de vitramina !& pacieni cu $2& n program de diali"; forme severe la copii; pacieni cu lipsa rspunsului la msurile sus amintite; miopatie pro#imal; %ipocalcemie: -,?.(K8)3D calcitriol (vitamina 3D) >,?. 1 >,.>XgI"i; colecalciferol (vitamina 3D); -p(K8)3D (alfa4calcidiol, alp%a43D); #ratamentul complicaiilor cardio D vasculare& hipertensiunea arterial: dieta %iposodat, aport ma#im de B> 1 ->> m'J LaI"i, ajustat cu natriuria; diuretice de ans: Furosemid; beta4blocante: !ropranolol, ,etoprolol, (tenolol; ageni vasodilatatori: 8idrala"ina, ,ino#idil; blocanii canalelor de calciu: Lifedipina, Felodipina, (mlodipina; blocante: !ra"osin; $'&(: 1 nerecomandati la pacienii cu creatinin seric V Dmg=; 1 indicai doar la pacienii diali"ai; diali"a; insuficiena cardiac: stadiu pre4dialitic: digo#ina; stadiul dialitic: 1 tonicardiace digitale (digo#ina); 1 ageni vasodilatatori; 1 metode de reglare a volumului; %emodiali"a; %emofiltrarea; aritmii cardiace: aritmii ventriculare: 0idocaina, ,e#iletina, !ropafenona, (miodarona; aritmii supraventriculare: 9erapamil, 3igitala; boala coronarian: nitrai; anemia; 109

%ipotensiunea arterial; %ipertensiunea arterial; pericardita uremic: indicaie major de iniiere a diali"ei; la pacienii diali"ai se crete frecvena edintelor de diali"a; tratament c%irurgical: 1 tamponada pericardic; 1 pericardita cronic; 1 pericardita constrictiv; pericardiocente"a; pericardectomie; #ratamentul pruritului $n uremie& anti%istaminice; colestiramina; topice locale; fototerapie cu ultraviolete :; #ratamentul infeciilor& antibiotice potenial nefroto#ice: 1 amfotericina :; 1 cefalotina; 1 streptomicina; 1 Yanamicina; 1 amiYacina; 1 gentamicina; 1 tobramicina; 1 netilmicina; antibiotice care necesit reducerea do"ei n $2&: 1 tetracicline; 1 lincomicina; 1 clindamicina; 1 c%inolonele; 1 trimetoprim4sulfameto#a"ol; 1 nitrofurantoin; antibiotice care nu necesit ajustarea do"ei n $2&: 1 penicilina 5; 1 ampicilina; 1 piperacilina; 1 o#acilina; 1 do#iciclina; 1 cefalosporine; 1 eritromicina; 1 rifampicina; 1 cloramfenicol; 1 micona"ol; 1 Yetocona"ol; 3i@loace de epurare e trarenal"& %emodiali"a; diali"a peritoneal; A !iali%a M procesul de transfer a unor substante printr-o membrana semipermeabila; membrana semipermeabila: membrana sinteticaIsemisintetica (diali"or) * %emodiali"a; membrana peritoneala 4 diali"a peritoneala; Sc9ema circuitului de 9emodiali%a&

110

Indicaiile iniierii diali%ei& :&2 std . (/73 G2',$&); insuficiena renal cronic acuti"at (temporar); insuficiena renal acut sever (temporar); unele into#icatii; retenie a"otat major (uree V (-B> 1 ?>> mgIdl, creatinin V B mgIdl) sau clearance de creatinin U -> (-.) mlIminI-,ED m?; %iper%idratare major, cu tendin la $9/ i eventual 87( sever * indicaie de urgen; acido" metabolic sever (p8 sangvin U E,D 2( U -. m'JIl) 1 indicaie de urgen; %iperYaliemie cu risc vital (;PD +,. m'JIl) 4 indicaie de urgen; alte tulburri %idro4electrolitice i acido4ba"ice necorectabile conservator (de e# datorit riscului de suprancrcare volemic): 1 LaP V -+> m'JIl; 1 LaP U -?> m'JIl; 1 2( V )> m'JIl; %ipocalcemie, %iperfosfatemie; pericardit uremic * indicaie de urgen; intoleran digestiv major datorat uremiei; encefalopatie uremic; edem cerebral * indicaie de urgen; %ipere#citabilitate neuromuscular, convulsii; ata#ie, somnolen; com uremic; tulburri de coagulare secundare uremiei (fr rspuns terapeutic la tratamentul conservator); to#ine diali"abile (e#: paracetamol, bilirubin); epurarea mediatorilor inflamaiei ($0+, $0B, 7LF4a); %ipotermia; Indicaii rare& unele into#icaii medicamentoase (alternativ la %emoperfu"ie); %ipercalcemia severa; %iperuricemia severa; Alegerea modalitatii de substitutie renala& %emodiali"a cronica sau diali"a peritoneala continua ambulatorie R preferintele pacientului; preferintele medicului; indicatii si contraindicatii strict medicale; indicatii si contraindicatii psi%o4sociale; posibilitati te%nico4economice; <E3G!IA?ILA : pentru& metoda mult mai eficienta Iunitatea de timp; diali"a buna c%iar si la pacientii anurici; efectuarea tratamentului nu depinde atit de mult de complianta pacientului; poate fi aplicata fara probleme la pacienti cu contraindicatii la diali"a peritoneala (mari obe"i, anurici, operatii abdominale multiple, boli intestinale multiple, incapacitati); <E3G!IA?ILA : contra& face pacientul @dependentA de centrul de diali"a; problematica la pacientul instabil %emodinamic, cu aritmii, cu tendinta la singerare; necesita un access vascular bun; !IA?ILA PE=I#GBEA?A 3iali"a peritoneala: foloseste peritoneul pe post de membrana de filtrare, de4a lungul careia fluidele si substantele di"olvate sunt filtrate din sange si astfel nivelul electrolitilor este readus la normal

111

Fluidul este introdus printr4un tub montat permanent in abdomen si este eliminat apoi in fiecare noapte in timp ce pacientul doarme (in cadrul diali"ei peritoneale automate) sau prin intermediul unor sc%imburi regulate in timpul "ilei (diali"a peritoneala continua ambulatorie) Hilnic, pacientul va trece prin ) 1 + sc%imburi, urmand urmatorii pasi: A $ncarcare& etapa in care fluidul de diali"a (numit diali"at) este introdus in cav peritoneala; A asteptare& sau fa"a inactiva, se desfasoara in timp ce fluidul este in cavitatea peritoneala iar produsii de metabolism sunt transportati de4a lungul membranei peritoneale, in lic%idul de diali"a; A drenare& se reali"ea"a dupa cateva ore si consta in e#tragerea lic%idului de diali"a si inlocuirea lui cu un lic%id nou; !IA?ILA P=I#GBEA?A CGB#IBEA A3'E?A#G=IE Fiecare sc%imb presupune umplerea abdomenului cu lic%id de diali"a, asteptarea ca fluidul sa actione"e in abdomen si apoi drenarea lui !acientii pot necesita trei astfel de s%imburi "ilnic si un sc%imb in timpul noptii, acesta avand o fa"a inactiva mult mai lunga /c%imburile pot fi reali"ate acasa, sau c%iar la locul de munca (daca conditiile de igiena o permit) $n timpul fa"ei inactive pacientul isi poate reali"a activitatile in mod normal (ceasta forma de diali"a peritoneala este cea mai frecvent utili"ata !IA?ILA PE=I#GBEA?A CGB#IBEA CIC?ICA $n cadrul acestui tip de diali"a peritoneala pacientul este conectat la un aparat care reali"ea"a sc%imburile in mod automat, de D pana la . ori pe noapte (paratul umple automat abdomenul cu lic%id, ii permite sa filtre"e si apoi il drenea"a intr4o punga sterila pe care pacientul o goleste a doua "i, la tre"ire K astfel de metoda de diali"a ofera o mai mare independenta pacientului, acesta nefiind obligat sa isi modifice programul pentru a4si putea reali"a sedintele de diali"a, insa il obliga sa ramana conectat la aparat cel putin -> 1 -? ore noaptea 3imineata, pacientul incepe un nou ciclu, un nou sc%imb, in care fa"a inactiva durea"a intreaga "i !e durata "ilei pacientul nu mai este insa conectat la aparat <E3G!IA?ILA 8emodiali"a este un proces care foloseste o membrana artificila (facuta de om) pentru a: elimina din organism produsi metabolici precum uree; restabili ec%ilibrul electrolitic in sange; elimina fluidele in e#ces din organism; $n vederea reali"arii %emodiali"ei pacientul este conectat la un filtru (diali"or) prin tuburi conectate la vasele sangvine periferice /angele este pompat prin aceste tuburi in diali"or unde are loc filtrarea metabolitilor si substantelor cu potential periculos dar si eliminarea lic%idelor in e#ces /angele filtrat si curatat este ulterior reintrodus, prin alte tuburi conectate la vasele pacientului, in organism !rincipalele tipuri de %emodiali"a sunt: A 9emodiali%a in centru& pacientul se pre"inta pentru fiecare sedinta de diali"a la spital sau la un centru medical speciali"at 8emodiali"a este efectuata de obicei trei "ile pe saptamana si o sedinta durea"a intre D si . ore; A 9emodiali%a la domiciliu& pacientul isi reali"ea"a diali"a acasa, insa doar dupa ce este pregatit intr4un mod adecvat de catre specialist; n aceasta situatie pacientul isi poate face diali"a la doua "ile (in total D sedinte saptamanale); n functie de sfaturile medicului si particularitatile clinice se va stabili durata unei sedinte; uneori sedintele pot dura si + ore si sunt influentate si de starea generala a pacientului; A 9emodiali%a %ilnica la domiciliu& se reali"ea"a de catre pacient, doar dupa ce medicul curant ii e#plica procedura; o astfel de procedura se poate face . 1 E "ile pe saptamana iar o sedinta durea"a apro#imativ D ore; A 9emodiali%a nocturna la domiciliu& %emodiali"a in aceasta situatie se reali"ea"a de catre pacient (dupa o pregatire atent acordata de medic), se pot face D 1 E sedinte nocturne pe saptamana; sedintele se fac peste noapte, si durea"a intre + 1 B ore; nainte ca tratamentul sa fie inceput, medicul trebuie sa stabileasca locul de acces pentru tuburi; acesta se numeste loc 112

de acces al diali"ei si va fi folosit la fiecare sesiune de diali"a; accesul venos se stabileste si in functie de cat de rapid trebuie initiat tratamentul; #ipuri de acces vascular& fistula arterio#enoasa: este considerata principala cale de acces4 Fistula este reali"ata de catre un c%irurg de c%irurgie vasculara prin anastomo"area (reali"area unei cone#iuni) unei artere cu o vena 3eoarece astfel se suntea"a capilarele, sangele trece cu o vite"a mare prin fistula, ceea ce poate fi simtit la palpare sub forma unui tril !acientii si cei din jur aud si un sunet specific datorat tot scurgerii rapide a sangelui prin anastomo"a (desea locul fistulei este la nivelul vaselor din membrul superior (antebrat), insa intotdeauna se alege membrul nondominant (care nu este folosit foarte mult) graft: este o metoda de acces #ascular care foloseste un tub sintetic implantat sub pielea bratului4 $n mare este foarte similar fistulelor, cu e#ceptia ca anastomo"a arterio4venoasa este obtinuta prin intercalarea unui tub artificial /e recomanda in ca"ul pacientilor cu vene subtiri sau cu calibru redus 7ubul montat devine astfel o vena artificiala ce poate fi utili"at de mai multe ori in vederea obtinerii accesului vascular (venos) in timpul %emodiali"ei cateter #enos: cateterul este de fapt un tub 'l poate fi folosit temporar mai ales daca nu este suficient timp pentru a se obtine un alt tip de acces (un acces permanent) &ateterul este plasat de obicei intr4o vena din regiunea cefalica, toracica sau ing%inala (re de obicei doua lumenuri (sau se pot pune doua catetere separate), si se introduce intr4o vena de calibru mare, ceea ce permite filtrarea unor cantitti crescute de sange /angele iese printr4un lumen, ajunge in diali"or si prin al doilea lumen se reintoarce in corp Complicatii acute& %iper%idratarea 4 %ipertensiunea 4 insuficienta cardiaca: diure"a (&(!3V83); complianta la restrictia %idro4salina; %ipotensiunea arteriala intradialitica: sporul interdialitic in greutate, neuropatia vegetativa autonoma; tulburari %idroelectrolitice 4 %iperYaliemia nr - m tulburari acute de ritm si conducere;

Complicatii acute intradialitice& crampe musculare; greata, voma; cefalee; sindromul @picioarelor nelinistiteA; reactii alergice; sindromul de de"ec%ilibru (- diali"a); %emoli"a acuta; embolism ga"os; trombo"area sistemului arterial; fisurarea sistemului e#tracorporeal; Alte complicatii& pericardita asociata diali"ei m risc de tamponada cardiaca; septicemia asociata cateterului; predispo"itia crescuta la infectii; trombo"aIsteno"aIinfectia fistulei; Complicatii cronice& @cardiomiopatia uremicaA: %ipertrofieIdilatatie ventriculara stinga; disfunctie sistolicaIdiastolica: 1 %ipertensiuneI%ipervolemie; 1 @mediul uremicA; 1 anemia renala; 1 %iperparatiroidismul secundar %iperparatiroidism secundar * tertiar: osteodistrofie renala; 113

calcificari in tesuturile moi; calcificari vasculare; stare microinflamatorie cronica: 1 amiloido"a asociata diali"ei; 1 neuropatia uremica: 1 sen"oriala; 1 motorie; 1 vegetativa: %ipotensiune arteriala ortostatica si intradialitica, tulburari de mers, pareste"ii, sdr picioarelor nelinistite, impotenta; infertilitate; probleme psi%iatrice; patologia fistulei a4v: steno"e, trombo"e, infectii, anevrisme; infectii cu virusurile %epatitice : si &(transfu"iic); #ransplantul renal& transplantul renal 4 singurul tratament radical al insuficientei renale cronice avansate: 1 perfecta recuperare fi"ica, psi%ica si sociala; 1 morbiditateImortalitate net inferioare diali"ei; totusi: 1 riscurile imunosupresiei; 1 nici o grefa renala nu este @pentru totdeaunaA; 1 intoarcere la %emodiali"a; #ANE-<G3E 3ESSAGES& bolile renale cronice evoluea" spre $2& indiferent de boala de ba"; progresia spre $2& este n relaie cu un numr mare de factori: %ipertensiunea arterial, infeciile, anemia, proteinuria i %iperparatiroidismul; atenie la $2& acuti"at 4 trebuie identificai factorii agravani; abordarea terapeutic modern tinde s ncetineasc declinul funciei renale i s previn simptomele uremiei; referirea precoce a bolnavilor renali la nefrolog 2F5 U +>mlImin;

114