Electrocardiografa

SEGUNDA EDICION

l i m irai
C. Castellano M.A. Prez de Juan F. Attie

www.FreeLibros.com

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Electrocardiografa Clnica

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SEGUNDA EDICIN

Electrocardiografa Clnica
C. Castellano M.A. Prez de Juan F. Attie

www.FreeLibros.com

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E L SE V IE R
M a d r id - B a r c e lo n a - A m s t e r d a m - B o s t o n - F ila d e lf la L o n d r e s - O r l a n d o - P a r s - R o m a - S d n e y - T o k io - T o r o n t o

L< una publicacin

E L S E V IE R

2 0 0 4 E lse v ier Esparta. S .A . G nova, 1 7 . 3 2 8 0 0 4 M ad n d . Esparta

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P rtm tm ed ici n
K o lo c o p ia r r *

IV96
e lit o ( A l i . 2 7 0

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C'.P.I

P a n que existan libro necesano e l trabajo de un imprtame colectivo (autores, uaductore*. dibujante, correcto**, impresores. editores...). E l principal beneficiario de e sc esfuerzo es el lector que ap rstelo m i contenido. Quien oWKopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley.delinque y contribuye a la no* existencia de nuevas ediciones. Ademn, a corto plazo, encarece el precio de la y a e ak ttatt*. Este libro esta legalmente protegido por U derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso. fuera de los limite o ta b led d o i por la legislacin vigente, sin el coroentimiemo del editor, e s ilegal Esto s e aplica en particular a la reproduccin, fotocopia, traduccin, grabacin o cualquier <rtr> sistema de recuperacin de almacenaje de infamacin. C ixmlinacin v produccin editorial: E w D f, S.L. ISB N : K4-8174-7*7-8 Deputo legal- M -3.027-2005 Impreso en Espaa por O rificas Hcnnano* Gmez. S.L.L.

A D V E R T E N C IA L a m e d ic in a e s u n A re a e n c o n s t a n t e e v c * x l n . A u n q u e d e b e n s e g u irs e u n a s p re c a u c lo n e e d e s e g u n d a d e s t rx la r. a m e d i d o q u e a f r o n t e n n u e s tro s c o n o c im ie n t o s g r a o a s a l a in v e s tig a c i n D 6 v c a y c ln ic a h a b r q u e in tro d u c ir c a m b io s e n lo s tra ta m ie n to s y e n lo s f a r m a c o s . E n c o n s e c u e n c i a s e r e c o m ie n d a a k le c to re s q u e a n a * c n lo s lt im o s d a t o s a p o rta d o s p o r lo s fa b ric a n te s s o b r e c a d a t rm a c o p a r a c o r r p r o b e r la d o s i s r e c o m e n d a d a , la v a y d i l a c i n d e la a d m in is t ra c i n y la s a x it r a in d lc a c lo n a a . E a r e s p o n s a b ilid a d in e lu d ib le O et m d ic o d e te rm in a i la s d o s is y e l tra ta m ie n to m s in d ic a d o p a r a c a d a p a c ie n to , e n f u n c i n d e * u e x p e rie n c ia y d e l c o v j c lm i e n t o d e c a d a c a s o c o n c r e t o . N i lo e e d ito re s n i lo s d ir e c to r e s a s u m e n r e s p o n s a b ilid a d a l g m a p o r lo s d a t o s q u e p u l i e r a n g e n e r a r s e a p e r s o n a s o p r o p ie d a d e s c o m o c o n s e c u e r K i d e l c o n te n i d o d e e s ta o b ra .

E l te rre e

C o p y r ig h t e d m a te r ia l

A m i h e r m a n a M .g T er e s a , q u e h a s i d o c o r n o m i m a d r e A m i e s p o s a R e q u e l, . p o r to d o l o q u e h a a g u a n ta d o A m i s b u e n o a m ig o s M a n u e l P r e z V era y D o m ig o T a r a ja n o M e s a : e n a rto * d ific ile s m e p r e s t a m i u n a a y u d a q u e d if ic ilm e n t e p o d r p a g a r A l I n s t it u t e N a t io n a l d e C a r d io lo g ia Ig n a c io C h d v e z d e M e x ic o y , c n e s p e c ia l, a s u D ir e c t o r C e n e r a i, e l D r. F a u s e A t tie , m a e s tr o y a m ig o C a r lo s C a s te lla n o

A S o r S a lu d C o n d e N ieto A M ili. B cU n y M a r fa M i g u e l A n g e l P r e z d e fu a n

A m i s q u e r id o s R o s a M a r t a , C a r m e n L e t ic ia y E d u a r d o F a u s e A ttie

C o p y r ig h t e d m a te r ia l

Prlogo

E s ta o b r a e s e l r e s u lt a d o d e u n a la b o r d e s a r r o lla d a p o r d o s e x c e le n t e s c a r d i lo g o s e g r e s a d o s d e l In s ti tu t o N a c io n a l d e C a r d io lo g a I g n a c i o C h v e z , a la q u e l o s a u t o r e s a a d e n s u e x p e r ie n c ia e n la d e s c r ip c i n d e c a d a c a p tu lo . R e p r e s e n ta u n lib r o s lid o e n su c o n t e n i d o , y e n l s o n d e s c r i t o s l o s p r in c ip a le s a s p e c to s d e la e le c t r o c a r d io g r a fa d e s u p e r f ic ie , d e lo s r e g is t r o s in tr a c a r d a c o s , y s u im p o r ta n c ia e n e l d ia g n s tic o y tr a ta m ie n to d e la s a r r itm ia s c a r d a c a s . D e s d e s u a p a r ic i n e n e l a o 1 9 0 3 , l a e le c tr o c a r d io g r a fa h a e x p e r im e n t a d o u n a v a n c e e x tr a o r d in a r io , e n e l q u e la e le c tr o c a r d io g r a fa d e d u c tiv a q u e s e o r i g in e n n u e s tr o I n s titu to , e l r e g is tr o d e la a c tiv id a d d e l h a z d e H is e n 1 9 6 8 , y p o s te r io r m e n te la s t cn ica s d e e s t im u l a c i n y r e g is t r o i n t r a c a v it a r io p e r m itie m n e n te n d e r e in c r e m e n ta r lo s c o n o c im ie n to s a c e r c a d e e n fe r m e d a d e s c a r d a c a s , d e l a fis io p a to lo g ia y d e l o s m e c a n i s m o s r e s p o n s a b l e s d e la s a r r itm ia s ca rd a c a s . E l a n lis is d e l o s a s p e c t o s tr a t a d o s e n c a d a c a p t u lo y s u s e c u e n c ia d e a p a r ic i n o f r e c e n a l in te r e s a d o lo s c o n c e p t o s g e n e r a le s y s l id o s a c e r c a d e la e le c tr o fis t o lo g ia c a r d a c a y d e l o s a s p e c to s b s ic o s d e la e le c tr o c a r d io g r a fa , c o n u n a n l i s i s d e t a lla d o d e l e le c tr o c a r d io g r a m a n o r m a l. P r o c u r a n d o q u e la p r e s e n ta c i n tu v ie r a u n a s e c u e n c ia l g ic a , s e d e s c r ib e n l o s p r i n c i p a l e s a s p e c t o s d e l e le c t r o c a r d io g r a m a a n o r m a l d e s d e l o s c r e c im ie n t o s c a v i t a r i o s a lo s b lo q u e o s d e r a m a y a tr io v e n tr ic u la r c s . L os a u t o r e s t u v i e r o n e l c u id a d o d e i n c l u i r l o s s n d r o m e s d e p r e e x c ita c i n y l a e le c t r o c a r d io g r a fa e n la s c a r d io p a ta s c o n g n ita s . M e r e c e n ta m b i n u n a a te n c i n e s p e c i a l la s a r r itm ia s c a r d a c a s . L o s a v a n c e s l o g r a d o s e n e s t e c a m p o h a n s i d o d e g r a n tr a s c e n d e n c ia g r a c ia s a lo s r e g is tr o s in tr a c a v ita r io s D e b i d o a e l l o s s e h a p r o g r e s a d o e n e l c o n o c im ie n t o d e s u s m e c a n is m o s d e p r o d u c c i n ta n to e n e la b o r a t o r i o e x p e r im e n ta l c o m o e n la c l n ic a , y tam b i n e n l a t e r a p u t ic a f a r m a c o l g i c a o p o r m e d io d e o n d a s d e e n e r g a ra d ia n te .

O tr a v e z , e n e s t e t e m a a p a s io n a n te , e l D r. C a r lo s C a s t e lla n o c o m p r u e b a q u e h a p a s a d o l a p o c a d e l tr a b a ja d o r c i e n t f ic o a is la d o , q u i e n e n lo s m o m e n t o s a c tu a le s d e la c a r d io lo g a n o s u e l e i r m u y le jo s . E s ta v is i n d e in v e s tig a d o r m o d e r n o , f o r m a d o r d e g r u p o s , s e m a n ifie s ta t a m b i n e n lo s c a p tu lo s d e s ti n a d o s a l d i a g n s t i c o y t r a t a m i e n t o d e l a s a r r i t m ia s . E l g r u p o d e in v e s tig a d o r e s q u e p a r t ic ip a n e n e s t a ltim a p a r t e d e l l ib r o s o n e je m p l o s d e e s t a p e r s o n a lid a d fo r m a d o r a d e g r u p o s e n b e n e fic io d e u n a in v e s tig a c i n s lid a , e g r e s a d o s d e n u e s tr o q u e r id o I n s t i t u t o y h e r e d e r o s d e u n a d e la s m s b r il la n t e s e s c u e l a s d e e le c t r o c a r d io g r a f a o r i g i n a d a e n e s t a C a s a , e n c a b e z a d a p o r e l D r. D e m e t r io S o d i-P a lla r e s . E s t a p u b l i c a c i n e s t d e s t i n a d a a o f r e c e r a lo s i n t e r e s a d o s e n la m a t e r i a u n a f u e n t e d e c o n s u lt a s o b r e e s t a i m p o r t a n t e r a m a d e la c a r d io lo g a . C a d a c a p tu lo e x p r e s a la e x p e r ie n c ia d e lo s a u to re s, y c o n la m e z c l a d e c o n o c i m i e n t o s s e b u s c c r e a r u n a o b r a q u e s i r v i e r a d e b a s e y e s t m u l o p a r a lo s q u e s e in te r e s e n p o r e l te m a . C o m o m ie m b r o d e l I n s titu to N a c io n a l d e C a r d io lo g a I g n a c i o C h v e z , m e s i e n t o o r g u l l o s o a l o b s e r v a r q u e lo s r e s p o n s a b le s d ir e c to s d e e s t a e d ic i n s o n e s p e c ia lis t a s fo r m a d o s e n n u e s t r a i n s titu c i n , q u e h a s id o e s c u e la in te r n a c io n a l, c o n u n a filo s o fa d e fin id a y q u e h a tra b a ja d o c o n u n a m is tic a q u e p e r d u ra a l o la r g o d e s u s 6 0 a o s d e e x is te n c ia . M e p e r m ito f e lic ita r a lo s p a r t ic ip a n te s , e n e s p e c ia l a l D r. C a r io C a s te lla n o R e y e s , y d e s e a r e l x ito q u e s e m e r e c e e s t e l ib r o d e E le c tr o c a r d io g r a fa C lin ic a , n o s l o p o r la c a lid a d d e l c o n o c im ie n t o q u e o f r e c e s in o ta m b i n p o r e l e je m p lo d e q u i e n b u s c a h o n r a r a s u p r o fe s i n p o r m e d io d e l e s f u e r z o v d e la s u p e r a c i n p e r s o n a l, f ie le s a la e s c u e la a la q u e p e r te n e c e n . F a u s e A ltie s t t t x t o N a c h n ai.

D ir e c to r G

en era l dh

_In

d e C a r d io lo g ia Ig n a c io C hA vez M F x ic o , D .F ., i u n o d e 2 0 0 4

Autores
F a u s e A ttie
D ir e c to r G e n e r a l d e l I a s t it u l o N a c io n a l d e C a r d io lo g a I g n a c io C h v e z d e M x ic o . J e f e d e l D e p a r ta m e n to d e C a r d io lo g ia P e d i tric a d e l I n s titu to N a c io n a l d e C a r d io lo g ia I g n a c io C h v e z (1 9 7 5 -1 9 8 9 ). I n v e s tig a d o r N a c io n a l. M ie m b r o N u m e r a r io d e la A c a d e m ia N a c io n a l d e M e d ic in a . P r o fe s o r d e P o s g r a d o d e C a r d io lo g a d e la U n iv e r s id a d N a c io n a l A u t n o m a d e M x ic o . M s te r e n A lta D ir e c c i n H o s p ita la ria . M ie m b r o d e la S o c ie d a d E s p a o la d e C a r d io lo g a y d e la S o c ie d a d E sp a tV *la d e M e d ic in a d e U r g e n c ia s y E m e rg e n c ia s . M ie m b r o d e la S o c ie d a d M e x ic a n a d e C a r d io lo g a y d e la S o c ie d a d d e I n te r n o s y B e c a r io s d e l I n s titu to N a c io n a l d e C a r d io lo g a I g n a c io C h v e z (S IB IC ).

M ig u e l n g e l P r e z d e Ju a n
Je fe d e l S e r v ic io d e C a r d io lo g ia d e l H o s p ita l S a n t a M a r a M a d r e d e O r e a s e . M ie m b r o d e la S o c ie d a d E s p a o la d e C a r d io lo g a . M ie m b r o d e la S o c ie d a d M e x ic a n a d e C a r d io lo g a y d e la S o c ie d a d d e I n te r n o s y B e c a r io s d e l In s titu to N a c io n a l d e C a r d io lo g a Ig n a c io C h v e z (S IB IC ).

C a r lo s C a s t e l la n o R e y e s
M d ic o A d ju n t o d e l S e r v i d o d e C a r d io lo g a d e l H o s p ita l U n iv e r s ita r io In s u la r d e G r a n C a n a r ia . P r o fe s o r A s o c ia d o d e C a r d io lo g a d e la F a c u lta d d e C ie n c ia s M d ic a s y d e la S a lu d (U L P G C ). M s te r U n iv e r s ita r io e n E c o n o m a y G e s t i n S a n ita ria .

Colaboradores
F r a n c is c o B o s a O je d a
J e f e d e S e c d n d e C a r d io lo g a d e l H o s p ita l U n iv e r s ita r io C l n i c o d e C a n a r ia s (T e n e rife ). P r o fe s o r A s o c ia d o d e C a r d io lo g a d e la F a c u lta d d e M e d ic in a d e la U n iv e r s id a d d e L a L a g u n a (T e n e rife ). U n iv e r s ita r io S a n C a r lo s (M a d r id ). P r o fe s o r T itu la r d e C a r d io lo g a d e la U n iv e r s id a d C o m p lu te n s e d e M a d rid .

V c t o r P o n s R e d o n d o
M d ic o A d ju n to d e l S e r v ic io d e U r g e n c ia s d el H o s p ita l U n iv e rs ita rio In s u la r d e G r a n C a n a ria . P r o fe s o r A s e d a d o d e M e d ic in a d e U r g e n c ia s y E m e r g e n c ia s d e la F a c u lta d d e C i e n c ia s M d ic a s y d e l a S a lu d d e la U n iv e r s id a d d e L a s P a lm a s d e G r a n C a n a r ia (U L P G C ).

P e d r o I t u r r a ld e T o rre s
S u b je fe d e l D e p a r ta m e n to d e E le c tro c a rd io g ra fa y E le c tr o fis io lo g a d e l I n s titu to N a c io n a l d e C a r d io lo g a I g n a d o C h v e z d e M x ic o . M ie m b r o N u m e r a r io d e la A c a d e m ia N a d o n a l d e M e d id n a . M ie m b r o T itu la r d e l a S o c ie d a d M e x ic a n a d e C a r d io lo g a . M ie m b r o d e l a U M E F A (U n iv e r s ity o f M a a s tr ic h t E le c tr o p h y s io lo g y F e llo w A s s o d a t i o n ), T h e N e th e rla n d s . I n v e s tig a d o r T it u la r d e l a S e c r e t a r ia d e S a lu d d e M x ic o . G o v e m o r p a r a M x ic o d e la In te r n a tio n a l S o c ie ty fo r H o lte r M o n ito rin g .

B e n id le V a lc r c e l R a m n
P r o fe s o r a T itu la r d e M e d id n a N u c le a r d e la F a c u lta d d e C i e n d a s M d ic a s y d e la S a lu d d e la U n iv e r s id a d d e L a s P a lm a s d e G r a n C a n a ria (U L P G C ).

T o m s V i c e n t e V era
Je fe d e l S e r v i d o d e C a r d io lo g a d e l H o s p ita l U n iv e r s ita r io d e M u rc ia , ir o f e s o r A s o d a d o d e C a r d io lo g a d e la F a c u lta d d e M e d id n a d e M u rc ia .

C a r lo s M a c a y a M ig u e l
D ir e c to r d e l I n s titu to C a r d io v a s c u la r S a n C a r lo s. J e f e d e l S e r v i d o d e C a r d io lo g a d e l H o s p ita l

C o n c e p t o s g e n e r a l e s de electrofisiologa cardaca
C . C a s t e l l a n o - M . A . P r e z d e J u a n - F. A ttie

S IS T E M A E S P E C F IC O D E C O N D U C C I N
L a s c lu la s m io c r d ic a s s o n c lu la s m u s c u la r e s e s t r ia d a s c o m p u e s ta s p o r fila m e n to s d e a c t in a y m ia s m a . E s t n ro d e a d a s p o r u n a m e m b r a n a lla m a d a s a rc o le m a , la c u a l e n s u s e x tr e m o s s e e n g r u e s a s ir v ie n d o d e p u n t o d e u n i n d e d o s c lu la s m io c r d ic a s . E s to s p u n t o s d e u n i n s e c o n o c e n p o r e l n o m b r e d e d is c o s in te rc a la r e s , q u e tie n e n u n a b a ja im p e d a n d a e l c tr ic a y, p o r l o ta n to , u n a g r a n c a p a c id a d p a r a l a c o n d u c c i n d e l e s t m u lo e l c t r ic o d e u n a c lu la m io c r d ic a a o t r a . E l h e c h o d e q u e e l im p u ls o e l c t r ic o p u e d a s e r t r a n s m itid o in te r c e lu la r * m e n t e e x p lic a q u e e l m s c u lo c a r d a c o fu n c io n e c o m o u n E m i l i o (F ig . 1.1). E x is t e n d o s s in c ilo s , u n o e n e l r e a a tr ia l y o t r o e n la v e n tr ic u la r, u n id o s a m b o s p o r u n c u e r p o fib r o s o c e n tr a l d e n o m in a d o u n i n a tr io v e n tr ic u la r '. P a r a q u e e l c o r a z n s e c o n t r a ig a c o m o u n a b o m b a n e c e s ita q u e le l le g u e u n e s t m u lo , p o r e llo , e s p r e c is o u n s is te m a d e p r o d u c c i n d e e s t im u l a s , e s d e c ir , u n s is te m a c o n c a p a c id a d d e a u t o m a tis m o (m a r c a p a s o s ) y u n s is te m a d e c o n d u c c i n d e e s t o s e s t m u lo s . E l c o n ju n t o d e e s t o s d o s s is te m a s e s l o q u e s e c o n o c e c o m o s is te m a e s p e c f ic o d e c o n d u c c i n 2' (F ig . 1.2). E l im p u ls o s e o r ig in a , e n c o n d i c io n e s n o r m a le s , e n e l n o d o s in u s a l o n o d o d e K e it h y F la c k . E s ta e s t r u c t u r a , s it u a d a e n la e m b o c a d u r a d e la v e n a c a v a s u p e r io r , e s u n a a c u m u la c i n d e c lu la s q u e s e e n c u e n t r a n e n e l s u b e n d o c a r d i o a t r ia l, d e u n o s 1 5 x 5 m m d e e x te n s i n . E s ta s c lu la s , t a m b i n lla m a d a s c lu la s a u t o m t ic a s , t ie n e n la p r o p ie d a d d e p r o d u c ir e s t m u l o s e n c o n d ic io n e s n o r m a le s a u n a f r e c u e n c i a d e la tid o s p o r m in u to , a u to m a tis m o q u e s u p e r a c u a lq u ie r o t r o p u n t o c a p a z d e p r o d u c ir e s t m u l o s e n e l c o r a z n ; p o r e ll o , e s e s t a z o n a la q u e s e c o n s t i t u y e c o m o m a r c a p a s o s c a r d a c o . E l e s t m u l o o r i g i n a d o e n e l n o d o s in u s a l r e c o r r e lo s a t r i o s y lle g a a l n o d o a t r i o v e n t r ic u la r o d e A s c h o ff y T a w a r a . E s ta s d o s e s t r u c t u r a s n o e s t n c o n e c ta d a s

60-100

E L E C T R O C A R D IO G R A F IA C L N IC A

F ig u ra 1 .1 . S e c c i n d e v a n a s c M a s
m o c it f c a s e s tra d a s . 1) O s a Intercala re s o p a q j e t a s e r v ^ o s a m ie n io s d s t a f ls <Jol s w c c c m a q u e u n e n u n a c M a a r a y q u e h a c e n q u e o r u c c a r d t o lu n c c n e c o m o u n w * W > o . 2 ) N c le o . 3 ) S e c c i n tra n s v e rs a l d o u n a c lu la e n la q u e s e o b s e rv a & c o n f u t o d e fila n w rrio s d e a c u n a y m o s n a . 4 ) G t c O a s m a c e * ia r. 5 ) S a r c o te m a

h a b e r u n lm it e a n a t m ic o d e f in i d o q u e s e p a r e e sta e s t r u c t u r a d e l n o d o a t r i o v e n t r ic u la r . L a p o r c i n p r o x im a l d e l h a z d e H is a t r a v ie s a e l c u e r p o fib r o s o o a n i l l o a t r i o v e n t r ic u la r , p a r a l u e g o c o r r e r p o r e l m a r g e n i n f e r i o r d e l s e p t u m m e m b r a n o s u m . E s ta lo c a liz a c i n d e l h a z d e H i s e x p lic a l a d if ic u lta d q u e e n t r a a y e l r ie s g o q u e c o n lle v a la r e p a r a c i n q u i r r g ic a d e c o m u n ic a c io n e s i n t e r v e n t r i c u l a r e s q u e a fe c ta n a l s e p tu m m e m b r a n o s u m . A s m is m o , e sta z o n a d e l s e p t u m m e m b r a n o s u m g u a r d a r e la c i n d e c o n t in u id a d c o n la p a r e d p o s t e r o m e d ia l d e l a r a z a r tic a . E s to e x p lic a q u e e n la e s t e n o s is a r tic a c a l c i f ic a d a s e n il , e l c a l c io p u e d a i n v a d ir e s t r u c t u r a s c e r c a n a s d e l s is t e m a e s p e c f ic o d e c o n d u c c i n d e fo rm a q u e e l p a c ie n te p r e s e n te u n b lo q u e o a tr io v e n tr ic u la r c o m p le to . A e s t a a s o c ia c i n s e la c o n o c e c o m o e n fe r m e d a d d e L e . E l e x tr e m o d is ta l d e l h a z d e H is s e d iv id e e n d o s r a m a s : u n a d e r e c h a y o tr a iz q u ie r d a . L a p r i
F i g u r a 1 .2 . S is te m a o s c e c t f o o o e c x x x lix x i n 1 ) N w t o s r u s a 2 ) H a c e s in te rr o d a le s 3 ) r * x a t n c v e r t r c u B r . 4 ) H a z d o His. 5 ) R a m a d e re c h a d e l h a z d e H s . 6 ) R a n a q u e ct d d h a z d e H & 7 ) S u b d M a U n a r t e r k x izq u ie rd a d o l t a z d o H e 8 ) SubdK> stn o c s ie K < r a d e l h a z d e H ts. 9 ) R e d d e P u r t r j e

m e r a e s u n t r a c t o la r g o y d e lg a d o q u e d e s c i e n d e a l o la r g o d e la b a n d a m o d e r a d o r a l o c a li z a d a e n e l v e n t r c u lo d e r e c h o . E s t a r a m a , e n s u e x t r e m o d i s ta l, s e s u b d iv id e e n m ltip le s h a c e s q u e c o r r e n p o r e l e n d o c a r d i o v e n t r i c u l a r p a r a t e r m i n a r e n la s f i b r a s d e P u r k in je . E n c u a n t o a la r a m a iz q u ie r d a d e l h a z d e H is , e s m s g r u e s a y s e s u b d iv id e m u y p r o n t o e n d o s r a m a s : u n a , l a s u b d iv is i n a n te r o s u p e r i o r i z q u i e r d a d e l h a z d e H is , q u e v a a l o la r g o d e l m s c u l o p a p i la r a n t e r o la t e r a l , y l a o t r a , la s u b d iv is i n p o s t e r o in f e r io r , s e d e s l iz a a l o la r g o d e l m s c u lo p a p i la r p o s t e r o m e d ia l, a m b a s s u b d i v is io n e s te r m in a n e n e l e n d o c a r d io v e n t r ic u la r e n la f in a re d d e P u r k in je .

e n t r e s , s i n e m b a r g o e l e s t m u l o p u e d e l le g a r d e s d e e l n o d o s in u s a l a l a t r i o v e n t r ic u la r g r a c i a s a u n a s f i b r a s d e l g a d a s s i t u a d a s e n lo s a t r i o s ( h a c e s i n t e r n o d a l e s ) y a la f u n c i n d e l m i o c a r d i o c o m o s in c it io . E s t o s h a c e s o tr a c t o s in te m o d a le s s o n tr e s : e l a n t e r i o r o d e B a c h m a n , e l m e d io o d e W e n c k e b a c h y e l p o s t e r io r o d e T h o rv l. E l n o d o a tr io v e n tr ic u la r o d e A s c h o ff y T a w a r a e s u n a e s t r u c t u r a a p l a n a d a y o b lo n g a d e u n o s 3 X 6 m m d e lo n g itu d , lo c a liz a d o s u b e n d o c r d ic a m e n t e e n e l l a d o d e r e c h o d e l s e p t u m i n t e r a t r i a l, ju s t o p o r e n c im a d e l a n i l l o a t r i o v e n t r ic u la r d e r e c h o y d e la n te d e l s e n o c o r o n a r io , en u n a zo n a t r ia n g u la r c o n o c id a c o m o t r i n g u lo d e K o c h . E l n o d o a tr io v e n t r ic u la r s e c o n t in a c o n u n a e s t r u c t u r a a la r g a d a e n f o r m a d e c o r d n , d e u n o s 2 0 a 3 0 m m d e lo n g itu d , y q u e s e lla m a h a z d e H is , s in

A c tiv a c i n c e lu la r
S i c o lo c a m o s d o s m ic r o e le c tr o d o s s o b r e la s u p e r f i c i e d e u n a c lu la m u s c u la r e n r e p o s o n o s e v a a r e g is t r a r p o te n c ia l e l c t r ic o a lg u n o , e s d e c ir , e l p o te n c i a l e l c t r i c o e n e s t a s c o n d i c i o n e s e s i g u a l a c e r o . S i n e m b a r g o , s i a h o r a u n o d e l o s m ic r o e le c t r o d o s l o in tr o d u c im o s e n e l i n t e r io r d e la c lu la s e r e g is t r a r u n p o t e n c ia l e l c t r i c o n e g a tiv o 4 d e - 9 0 m V .

C o n c e p to s ge n e ra le s d o cle ctro is io lo g ia ca rd a c a

E s te p o te n c ia l e l c t r ic o q u e s e r e g is tr a e n e l in te r io r d e u n a c lu la e n r e p o s o s e lla m a p o te n c ia l d e r e p o s o d e tr a n s m e m b r a n a <Fig. 1 .3 ), y v i e n e d e t e r m in a d o p o r la d ife r e n c ia q u e e x is t e e n la c a n tid a d d e io n e s p o t a s io e n e l i n t e r io r d e l a c lu la c o n r e s p e c to a l e x t e r i o r 4"6 . A s , e n c o n d i c i o n e s n o r m a le s , la c o n c e n tr a c i n d e io n e s p o ta s io e n e l in te r io r d e la c lu la e s d e 1 5 0 m E q / C m ie n t r a s q u e e n e l e x t e r io r e s d e 5 m E q / l, e s d e c ir , e x i s t e u n g r a d ie n t e d e 3 0 a 1. P o r o t r o l a d o , e x i s t e u n g r a d i e n t e in v e r s o d e i o n e s s o d io , d e m a n e r a q u e la c o n c e n t r a c i n d e e s t e i n e n e l in te r io r d e l a c lu la e s d e 1 0 m E q / l y e n e l e x te r io r , d e 1 4 0 (F ig . 1 .4 ). D u r a n te la d i s to le , e n s i t u a c i n d e r e p o s o , l a c a r g a e l c t r i c a e n e l in t e r i o r d e la c lu la e s n e g a t i v a m i e n t r a s q u e e n e l e x t e r i o r e s p o s it iv a . E l h e c h o d e q u e e l i n t e r io r d e la c lu la e s t c a r g a d o n e g a tiv a m e n te n o s e d e b e al i n p o t a s i o , s i n o a la p r e s e n c i a d e a n i o n e s e n su i n t e r io r (F ig . 1 .4 ). T o d a s l a s c l u l a s e s t n p o la r iz a d a s d u r a n t e la d i s t o le , y d e c i m o s q u e u n a c lu la e s t p o la r iz a d a c u a n d o e x is te u n e q u ilib r io e n e l n m e r o d e c a r g a s e l c t r ic a s p o s itiv a s e n e l e x te r io r y n e g a t i v a s e n e l in te rio r. C u a n d o u n a c lu la c a r d a c a s e a c t i v a s e d ic e q u e c o m ie n z a a d e s p o la r iz a r s e . E s ta d e s p o la r iz a c i n s e d e b e a u n c a m b io b r u s c o e n l a p e r m e a b ilid a d d e la m e m b r a n a c e l u l a r a l o s i o n e s s o d io y p o t a s i o , d e

k'
5

N a
140

M g C f c
2.5

103

Figura 1 .4 . P r a i t e la dstoe. en estado de reposo, la c b ia osl cargada rogativamente. mientras que en el cxlo rx hay cargas fe stiv a s, lo q i confiere a la c i l a i/i potencial eitnc o negativo de - 9 0 mV en repeso. En e ste estado de reposo cW ia ncgatw dal s e d i i * a 0 presencia de a n o n es (A) en el n tenc d e la cW a Los iones po<aso tienen una concontractfn intetor de 3 0 a t co n respecto ai exterkr. m oni ras que co n in axtto s u * d e K >ccntraro.

m a n e r a q u e a t r a v s d e l o s c a n a le s r p i d o s d e s o d i o s e p r o d u c e u n a e n t r a d a m a s i v a d e e s t e i n al i n t e r i o r d e la c l u l a y u n a s a li d a d e l i n p o t a s io , p r o v o c a n d o la p o s itiv iz a c i n d e l p o te n c ia l e l c t r i c o e n e l i n t e r io r d e l a c lu la . E s te a u m e n t o d e l p o t e n c i a l e l c t r i c o t i e n e l u g a r h a s t a u n c i e r t o n iv e l ( 6 0 m V ) , c o n o c i n d o s e e s t e n iv e l c r it ic o c o m o p o t e n c ia l u m b r a l ( P U ) . C u a n d o s e a lc a n z a e s t e n iv e l c r t i c o s e p r o d u c e l a d e s p o l a r i z a c i n t o t a l d e la c lu la c a r d a c a lle g n d o s e a u n p o t e n c ia l e l c tr ic o e n s u i n t e r io r d e + 2 0 m V , y u n a v e z o c u r r id a s t a t ie n e lu g a r la r e p o la r iz a c i n . E l c o n ju n t o d e d e s p o l a r iz a c i n y r e p o la r iz a c i n c e lu la r p r o v o c a r u n a c u r v a c o n o c id a c o m o c u r v a d e l p o te n c ia l d e a c c i n d e t r a n s m e m b r a n a (P A T ). E s ta c u r v a e s t fo rm a d a p o r c i n c o fa s e s : f a s e , q u e c o r r e s p o n d e a la f a s e d e

5:
20 30 4050 6070 * 80 90S -

d e s p o la r i z a c i n c e l u l a r ; f a s e s 1 , 2 y 3 , q u e c o r r e s Extcocr c tu * Interior clula F ig u ra 1 .3 . Diagrama de la curva de po<encial de accin de transmembrana (RW) d o m a cflula ca rd a ca . Dira-tfe la taso 0 o d e p g a s e p rix k ce in a entrada m asva de w r c s s a l o al interior do la c & u a trav&s do los canates rd p d os do s x * o : s p u s . u n a entrada d e c a c o a travs de los canales lente para e s ie On. (Xirante la s fases 2 y 3 tiene iugar una sald a de totws TO taso. y a Inai de las tases 3 y 4. la Xiesta an marcila d e la b o o t t d e s o d o - p o ta lo m e la n te la cu aJ s e transpona s o d o d el intorx al oxtorkx c e l i a r y potasio doi extonor al in. tenor c c r r ip n a s e a s l el d e s iitb ro c n ico . PRT: po<encal de reposo de transrramfcfana. F 'J . p o tercal u r O B PRA: per t a refractaro a b siu to . P P R periodo re tra cta o reiatNO. SN: penOdo de exctaW dad supemotmal. p o n d e n a la r e p o l a r i z a c i n c e lu la r , y f a s e 4 , q u e r e p r e s e n t a e l p o te n c ia l d e r e p o s o d e tr a n s m e m b r a n a d ia s t lic o (P R T D ). A n a liz a r e m o s c a d a u n a d e e s t a s f a s e s y o b s e r v a r e m o s lo s c a m b io s i n ic o s q u e s e p r o d u c e n d u r a n t e s ta s . F a s e 0 d e l P A T ( d e s p o l a r iz a c i n c e l u l a r s is t li c a !. E n e s t a fa s e , d e n o m in a d a t a m b i n fa s e d e a s c e n s o r p i d o d e l P A T o f a s e d e e s p ig a , e l p o t e n c ia l e l c tr ic o c e lu la r s e p o s itiv iz a b r u s c a m e n t e p o r l a e n tr a d a m a s iv a d e s o d i o a tr a v s d e lo s c a n a le s r p id o s , d e f o r m a q u e s t e p a s a d e - 9 0 a - 6 0 m V ( n iv e l q u e s e c o n o c e c o m o p o te n c ia l u m b r a l (P U )). A l l le g a r a e s t e n iv e l c r t ic o s e p r o d u c e la d e s p o l a r iz a c i n c o m p le t a d e l a c l u l a c o n u n p o t e n c ia l e l c t r ic o d e + 2 0 m V . E s t e a s c e n s o r p id o d e la fa se

E L E C T R O C A R D I O G R A F A C L IN IC A

0 d e l F A T c o in c id e c o n l a p r o d u c c i n d e l c o m p le jo Q R S e n e l e le c tr o c a r d io g r a m a . F a s e 1 , 2 y 3 d e l P A T ( r e p o b r u c i n c e l u l a r s is t l i c a l . T o d a c lu la q u e .se h a d e s p o la r i z a d o t i e n e la c a p a c id a d d e v o l v e r a r e c u p e r a r s e o r e p o la r iz a r s e , e s d e c ir , d e r e c u p e r a r la s c a r g a s e l c t r i c a s q u e te n a d u r a n te la (a s e d e r e p o s o . L a r e p o la r iz a d n c o n s ta d e d o s p a r t e s , u n a le n t a ( q u e c o m p r e n d e la s f a s e s 1 y 2 ) , y u n a r p i d a ( q u e c o n s t i t u y e la f a s e 3 ) . D u r a n t e l a f a s e e s t p r o d u c i n d o s e u n a e n t r a d a d e io n e s c a l c io a t r a v s d e l o s c a n a l e s le n t o s p a r a e s t e i n , c u y o in ic i o c o in c id e c o n e l p u n t o J d e l e le c t r o c a r d io g r a m a . c u a n d o e l p o t e n c ia l e l c t r ic o d e l in te r io r d e la c lu la d e s c ie n d e a 0 m V . D u r a n t e l a fa s e 2 o f a s e d e m e s e ta y la fa s e 3 , s e p r o d u c e u n tra s v a se d e i o n e s p o ta s io d e s d e e l i n t e r io r a l e x t e r i o r c o n e l f i n d e c o m p e n s a r la s c a r g a s p o s i t i v a s d e l e x t e r i o r q u e s e h a n p e r d i d o p o r l a e n t r a d a p r e v i a d e lo s io n e s s o d io a tr a v s d e lo s c a n a le s r p id o s . A l f in a l iz a r l a f a s e 3 , l a s a l i d a d e i o n e s p o t a s io h a s id o ta l q u e la p o la rid a d d e la c lu la e n s u in te rio r e s ig u a l q u e a l c o m ie n z o d e la fa s e 0 , e s d e c ir , d e 9 0 m V. E n e l e le c tr o c a r d io g r a m a , e l fin a l d e la fa s e 2 y la f a s e 3 c o i n c i d e c o n l a p r o d u c c i n d e la o n d a T , y la f a s e 2 d e m e s e t a e q u iv a le a l s e g m e n t o S T . E l fin a l d e l a f a s e 3 s e a s e m e ja a la fa s e 4 e n e l p o te n c ia l e l c tr ic o q u e e x i s t e e n e l in te r io r d e l a c lu la , e s d e c ir , e n a m b a s f a s e s e s d e 9 0 m V . S e d if e r e n c ia n e n t r e s e n la n a tu r a le z a d e l o s io n e s , d e t a l f o r m a q u e e n la (a s e 3 s e h a p r o d u c i d o u n a p r d i d a s u s t a n c i a l d e i o n e s p o t a s io e n e l i n t e r io r d e l a c lu la , q u e h a g a n a d o e n io n e s s o d io . P o r e s t e m o tiv o , e n la fa s e 4 s e p o n e e n m a r c h a la b o m b a d e s o d io -p o ta s io q u e p r o v o c a l a s a li d a d e i o n e s s o d io d e l i n t e r io r c e lu la r q u e s e in te r c a m b ia n p o r i o n e s p o ta s io q u e in g re s a n e n e l i n t e r io r d e s t a , d e f o r m a q u e s e r e s ta b le c e n o s l o e l e q u i l i b r i o e l c t r i c o , s in o t a m b i n e l e q u il i b r io i n ic o . E n e s t e m e c a n is m o d e la b o m b a d e s o d io - p o t a s io h a c e f a l t a e n e r g a e n f o r m a d e A D P ( a d e n o s in d if o s f a t o ) q u e s e o b t i e n e d e la h i d r lis is d e l a d e n o s in t r if o s f a t o ( A T P ) a tr a v s d e l a e n z im a A T P -a s a .

d e P u r k i n je y l a s p r o p ia s c l u l a s c o n t r c t i le s . L a s c lu la s d e P u r k in je s e e n c u e n t r a n e n la s r a m a s d e l h a z d e H i s y e n l a f in a re d d e P u rk in je . D e s d e e l p u n t o d e v is ta f u n c io n a l e s t a s c lu la s p u e d e n s e r d e r e s p u e s ta r p i d a o d e r e s p u e s ta le n ta ( F i g s . 1 .5 y 1 .6 ). D e r e s p u e s ta r p id a s e c o n s id e r a n la s c l u l a s c o n t r c t i le s y la s d e P u r k in je , m ie n tr a s q u e l a s c l u l a s P s o n d e r e s p u e s ta le n ta . L a s c lu la s d e r e s p u e s ta le n t a c a r e c e n d e c a n a le s r p id o s p a r a e l i n s o d io , p o r e l l o s u v e l o d d a d d e c o n d u c c i n e s p e q u e a ( e n t r e y m / s) en c o n tr a p o s id n a la s c lu la s r p id a s , c u y a v e lo d d a d d e c o n d u c d n e s d e 0 , 5 a 5 m / s . A s m is m o , la s c l u l a s d e r e s p u e s t a le n t a t ie n e n u n p o t e n c ia l e l c t r ic o d e t r a n s m e m b r a n a e n r e p o s o m e n o r (a lre d e d o r d e - 7 0 m V ) , e l a s c e n s o d e la f a s e 0 e s m s le n to y l a a l t u r a q u e a lc a n z a n e s c o n s id e r a b le m e n te m e n o r.

0,01

0,1

P ro p ie d a d e s d e la s c lu la s c a rd a c a s
I n o t r o p i s m o o c o n t r a c t i li d a d . E s la c a p a d d a d q u e t ie n e e l m s c u l o c a r d a c o d e t r a n s f o r m a r e n e r g a q u m i c a e n f u e r z a c o n t r c t i l c o m o r e s p u e s t a a u n e s t m u lo .

C ronotropism o o autom atism o. E s la p r o p ie d a d

d e l m s c u lo c a r d a c o d e g e n e r a r im p u ls o s c a p a c e s d e a c t iv a r e l t e ji d o y p r o d u c ir u n a c o n t r a c d n . B a d m o t r o p i s m o o e x c i t a b i l i d a d . E s la c a p a d d a d q u e t ie n e e l m s c u l o c a r d a c o d e r e s p o n d e r a u n e s t m u lo . D r o m o t r o p is m o o c o n d u c t i b i l i d a d . E s l a p r o p ie d a d q u e t ie n e e l m s c u lo c a r d a c o d e p o d e r tr a n s m itir e l im p u ls o .

C o n c e p t o d e re fra c ta rie d a d d e la c lu la c a rd a c a
E n la c u r v a d e l p o t e n c i a l d e a c c i n d e t r a n s m e m b r a n a (P A T ) p o d e m o s d i s t i n g u i r u n a s e r i e d e p e r o d o s d e a c u e r d o c o n e l c o m p o r t a m i e n t o d e la c lu la fr e n te a u n d e t e r m in a d o e s t m u lo , q u e d e t a lla r e m o s a c o n t in u a c i n * * (F ig . 1 .3 ). P e r o d o r e fr a c ta r io a b s o lu to (P R A ). E s a q u e l p e r o d o d e la c u r v a d e l p o t e n d a l d e a c d n e n e l q u e n i n g n e s t m u lo , p o r c o n s i d e r a b l e q u e s e a . p u e d e p r o p a g a r o p r o d u d r o t r o p o t e n d a l d e a c d n . E s te p e r o d o in c lu y e la s f a s e s 0 , 1 , 2 y p a r t e d e la f a s e 3 . P e r o d o r e fr a c ta r io r e la t iv o o e f e c t iv o (P R R ). D u r a n t e e s t e p e r o d o , q u e s i g u e a l p e r o d o r e f r a c t a r i o a b s o lu t o , u n e s t m u l o , s i e s l o s u f id e n t e m e n te im p o r ta n te , e s c a p a z d e p ro d u c ir u n a n u e v a

T ip o s d e c lu la s c a rd a c a s
E x is te n d o s t i p o s d e c l u l a s c a r d a c a s : c o n t r c tile s y e s p e c f ic a s . L a f u n d n d e l a s p r im e r a s e s r e a liz a r l a m e c n ic a d e b o m b a , m ie n t r a s q u e la d e la s c l u la s e s p e d f i c a s c o n s i s t e e n f o r m a r y c o n d u d r l o s e s t m u lo s . E s t a s l t i m a s s e d i v i d e n e n t r e s tip o s : c lu la s P o c l u l a s m a r c a p a s o s , c lu la s tr a n s ic io n a le s y c l u l a s d e P u r k in je . L a s c l u l a s P t ie n e n c a p a d d a d d e p r o d u c ir e s t m u lo s y s e e n c u e n t r a n , f u n d a m e n t a lm e n t e , e n e l n o d o s in u s a l. L a s c lu la s t r a n s ic io n a le s t ie n e n u n a e s t r u c t u r a in te r m e d ia e n t r e la s c l u l a s P , la s c lu la s

C o n c e p to s ge n e ra le s d e etectroftsiologa ca rd a c a

CLULAS DE RESPUESTA RAPIDA C ila s co n tr ctil y d o PurKin

CLULAS DE RESPUESTA LENTA Cfcilas P o m arcaoasos localizada on e l nodo wuisal y nodo AV Nivel d e potencial d e tiansm errtrana diasJOlco en - 7 0 mV Nivel de potencial umerai - 5 5 mV Ascanso Moto d o la s e 0 V B ocaad r a u c a do conduccin (

Nivoi d o poinnoal de tranwnomDrana rtastOlico en - 9 0 mV Nivel do potencial umbral - 7 0 mV A scenso rpido do laso 0 Velocidad rapida de conduccin (0.5 a 5 nVs) Presencia do canales rptaos do sod o Altura de la fase 0 de . 2 0 mV

0.01 a 0.1 m/

Ausonwa d e canales rpidos de sodio Altura de la fase 0 de 0 . 1 0 mV

D 1 1 M ...................................I l 8228SS88!?SS8
l N a

1 1 1 1 1

Figura 1 .5 . Drffrenoas e e d r c fe o k ^ tc a s entre c la s o e c o n a x c i n rapda y d e ccn d u co Jn lema. PRT: pottnctol d o reposo de trarsTxm Drafa. PU: potercial imbral.

1 1 1 1 1 1
pu

/ /

F ig u ra 1 . 6 . Potencial de a cci n d e las d ileen tes cftU as n x x r d c a s . N tese el progresivo incremento en la d ira o b n del p oercal d e accin desde los atrtos a la fina red d e Pt/lcnje. asi com o ta dHtronte merfotogia de la c u v a del poienoa de acde respuesta lenta) y las clulas contrc tiles y d e Purlonje (clulas d e respuesta rSOda).

A ln o N o d o AV

Haz de Hs

Fit*as d e P ito n i*

r e s p u e s t a o u n n u e v o p o t e n c i a l d e a c c i n . E s te p e r o d o s e in ic ia c u a n d o e l p o te n c ia l d e tr a n s m e m b r a n a a l c a n z a e l p o t e n c ia l u m b r a l ( - 6 0 m V ) y s e p r o lo n g a h a s ta in m e d ia ta m e n te a n te s d el fin a l d e l a f a s e 3. P e r o d o d e e x c i t a b il id a d s u p e r n o r m a l ( P E S N ) . E s a q u e l p e r o d o d e l p o te n c ia l d e a c c i n d o n d e u n e s t m u l o d b il e s c a p a z d e p r o d u c i r u n a n u e v a r e s p u e s ta o u n n u e v o p o te n c ia l d e a c c i n . E s t e p e r o d o

c o m p r e n d e l a p a r t e te r m in a l d e la fa s e 3 y e l p r in c i p i o d e la fa s e 4 d e l a c u r v a d e p o t e n c ia l d e a c c i n .

C o n c e p t o d e d ip o lo
T
e o r ia d e l d ip o l o

L la m a m o s d i p o l o a l c o n ju n t o d e d o s p o lo s o c a r g a s , u n a n e g a tiv a y o t r a p o s it iv a , s it u a d a s e n la s u p e r f ic ie d e u n a c lu la 7 '10. E s l e d ip o lo p u e d e a -p r e s e n ta r s e p o r u n v e c t o r c u y a c a b e z a s e e n fr e n ta a la

E L E C T R O C A R D IO G R A F A

c l n ic a

c a r g a p o s itiv a y la c o la a la c a r g a n e g a tiv a . T od o v e c t o r t i e n e m a g n i t u d , d ir e c c i n y s e n t i d o , y s e r e p r e s e n ta p o r u n a fle c h a . L a m a g n it u d d e l v e c to r v ie n e d a d a p o r s u ta m a o ; l a d ir e c c i n , p o r la re cta s o b r e la c u a l s e s u s te n ta e l v e c to r , y e l s e n t id o e s el in d ic a d o p o r la p u n ta d e la fle c h a . S i a h o r a c o l o c a m o s u n e le c t r o d o e n a m b o s e x t r e m o s d e l a c lu la (F ig . 1 .7 ), e n e l e x t r e m o q u e t ie n e l a c a r g a n e g a tiv a s e p r o d u c e u n a d e f le x i n n e g a t iv a , y a q u e e n e s t e lu g a r e l v e c to r s e a l e ja e n to d o m o m e n t o d e l e le c tr o d o e x p lo r a d o r . E n e l e x t r e m o o p u e s t o s e i n s c r i b ir u n a o n d a m o n o f s i c a p o s i t i v a , p u e s e n to d o m o m e n to e l e le c tr o d o e x p lo r a d o r s e e n fr e n ta al v e c to r d ip o lo . S i a h o r a c o l o c a m o s u n e le c t r o d o *n e l c e n t r o d e la c lu la o b s e r v a r a m o s q u e , e n u n p r i m e r t i e m p o , e l v e c t o r s e a c e r c a a l e le c t r o d o e x p l o r a d o r p r o d u c i e n d o u n a d e f l e x i n p o s it iv a , m ie n tr a s q u e l u e g o e l d ip o lo s e a le ja d e l e le c tr o d o p o s itiv o p r o d u c ie n d o e n l a m is m a o n d a u n a d e f le x i n n e g a tiv a . S i p o n e m o s e le c t r o d o s e n lo s p u n to s in te r m e d io s , e s d e c ir , e n t r e lo s e x t r e m o s y e l e le c tr o d o c e n t r a l , s e p r o d u c ir a , p o r e l m is m o r a z o n a m ie n to , u n a o n d a , p e r o e s t a v e z b if s ic a , e s d e c ir .

c o n d o s m o d o s u n o m s p o s it iv o q u e n e g a t i v o , o v ic e v e r s a , d e p e n d i e n d o d e la c o l o c a c i n d e l e le c tr o d o e x p l o r a d o r c o n r e s p e c to a l v e c t o r d ip o lo . El r a z o n a m ie n to e x p u e s t o e n u n c ia la te o r a d e l d ip o lo : c u a n d o e s t im u la m o s u n a c lu la s e p r o d u c e u n a d ife r e n c ia d e c a r g a s e n s u s u p e r f ic ie r e p r e s e n ta d a p o r u n v e c t o r c u y a c a b e z a s e e n f r e n t a a l p o lo p o s i t iv o y la c o l a a l n e g a t i v o ( e l c o n ju n t o d e e s t a s d o s c a r g a s s e d e n o m in a d ip o lo ). S i a p lic a m o s u n e l e c t r o d o s o b r e la s u p e r f i c i e d e l a c l u l a e n s u s d o s e x t r e m o s y e n la p a r t e c e n tr a l, e n e l e x t r e m o q u e s e a le ja d e l d i p o l o s e r e g i s t r a u n a o n d a m o n o f s ic a n e g a tiv a , e n e l e x t r e m o q u e s e e n fr e n ta a l d ip o lo s e re g is tr a u n a o n d a m o n o f s ic a p o s itiv a , y e n e l e le c tr o d o c e n t r a l , u n a o n d a is o d if s ic a c o n u n p r im e r m o d o p o s it iv o y u n s e g u n d o m o d o n e g a tiv o . T o d a c l u l a e n r e p o s o s e e n c u e n t r a p o la r iz a d a ro n ig u a l n m e r o d e c a r g a s n e g a tiv a s e n s u in te r io r q u e c a r g a s p o s i t i v a s e n e l e x t e r i o r . S i a h o r a s o m e t e m o s e s t a c lu la a u n e s t m u l o s e p r o d u c e su d e s p o la r iz a c i n , r e p r e s e n t a d a p o r u n v e c to r d ip o lo q u e lla m a m o s d ip o lo d e d e s p o la r iz a c i n . T o d a c lu la d e s p o la r iz a d a t ie n e c a p a c i d a d p a r a r e p o la r iz a r s e o r e c u p e r a r s e , e s d e c ir , p a r a a d q u i r i r n u e v a m e n t e la s c a r g a s p e r d id a s e n s u i n t e r io r . E s t e fe n m e n o t a m b i n e s t r e p r e s e n ta d o p o r u n v e c to r

1r

d ip o lo q u e l l a m a m o s d i p o l o d e r e p o l a r i z a c i n (F ig . 1.8).

D ip o lo d e d e s p o la r i z a c i n . S i a u n a c lu la p o la r i z a d a l e a p l ic a m o s u n e s t m u l o e n l a s u p e r f ic i e d e u n o d e s u s e x tr e m o s , s e p r o d u c ir u n in te r c a m b io d e c a r g a s e n e l l a , d e m a n e r a q u e a h o r a e l i n t e r io r e s p o s itiv o , y e l e x te r io r , n e g a tiv o . E l s e n t id o d e la d e s p o la r i z a c i n v a d e s d e l a z o n a e s t i m u l a d a a l e x tr e m o o p u e s to . E s to h a c e q u e e n l a s u p e r f ic ie d e la c lu la s e c r e e u n d i p o l o d e d e s p o l a r i z a c i n [ - / + ), e l c u a l e s t r e p r e s e n t a d o p o r u n v e c t o r c u y a c a b e z a e s e l p o l o p o s i t i v o , y l a c o l a , e l p o lo n e g a tiv o . S i a h o r a a p lic a m o s e le c tr o d o s a la s u p e r

F ig u ra 1 .7 . Dtagrama q u e ^ p resen ta a dei cipcio. Ei utclrcxto c c k c a o e r ve ate.orse eonstanten'ente vocto mpo. poi b que en a ste lu^ar s a ir o c r t e una o rc a rrcoola c a n eg atila. En 5. et etectroOo exploiador /e e n lo d o rromenio logor al v e d e r dpcko o c mocto que <* l o punto s registra u ' ond a rrx>rr>1ca positiva En 3 , el eectrod o ewpioracfc* e s per pend t u i a ' a vecto i cip olc. in sc 'b e n d o se ima ond a isocMtlca, co n un prime- m odo pesiti y a que hasta e w punto vo acercarso al voctc dpoki, y un sigundo n o d o negativo perqu Oespos de e e e p -n to el '. da dlo s e al^ a en t a t o n>ai'i':o. En 2 y 4 . s e d e s t :a r p jn to s inter medie. En 2 el piimer modo e s un p o co p o s tivo p u es Ha

fic ie d e e s t a c lu la e n c a d a u n o d e s u s e x t r e m o s y e n la p o r c i n c e n t r a l d e s t a ( p e r p e n d ic u la r a l v e c to r d ip o lo ), s e g n la te o r ia d e l d ip o lo , e l e le c tr o d o q u e s e e n f r e n t a a la c o l a d e l v e c t o r r e g i s t r a u n a o n d a m o n o f s ic a n e g a t iv a ; e l q u e s e e n f r e n t a a la c a b e z a , u n a o n d a m o n o f s ic a p o s itiv a , y e l e le c t r o d o c e n t r a l r e g is tr a r u n a o n d a is o d if s ic a . A l fin a l d e la d e s p o la r iz a c i n la c lu la q u e d a r to ta lm e n te c a r g a d a e n s u i n t e r io r c o n c a r g a s p o s i t i v a s y e n el e x te r io r c o n c a r g a s n e g a tiv a s . D ip o lo d e r e p o l a r i z a c i n . T o d a c lu la d e s p o l a r i z a d a tie n e la c a p a c id a d d e r e p o la r iz a r s e o r e c u p e r a r s e . E n c o n d i c io n e s n o r m a le s , la z o n a d o n d e s e in ic ia l a r e p o la r iz a c i n e s la q u e p r im e r o s e d e s p o la r iz , p o r l o q u e a h o r a e n e l e x t r e m o e s t im u l a d o c o m ie n z a n n u e v a m e n t e a i n v e r t i r s e la s c a r g a s ,

trar& c u m d o e s c a s o tie m p o d e w q u e e l t e c lr o d o c -tf o r a d o r s e e n fie n te a l v e c t c c ip o f c . m ientra s q u e e s e g t n d o r r o d o es n e g a tiv o , y a q i b e l e le c tic x to e x p fc ra d o r. a l e e t a r a t u a o o ta n c e rc a n e i irc > d e l e v . r n u o . v e q u e e x p lic a e - la m a y o p a r t e del

tio m p o a l v c c t o r d ip o lo . L o c o n tra ria s u c c d c e n e l p u n t o positivo y u n s e g u rx to m o d o m e n o s negativo.

4 In q j g a w i C a D 3 s c a te n g a u n p -i m e r m o d o rm ry

C o n c e p t o ge n e ra le s d o ele ctro lisio lo ga ca rd a c a

C l u l a p o la r iz a d a

I n ic io d e s p o la r i z a c i n

C lu la p a r c ia lm e n te d e s p o la r iz a d a

E s tm u lo

C l u l a d e s p o la r i z a d a

I n ic io r e p o la r iz a c i n

C lu la p a r c ia lm e n te r e p o ia r iz a d a

-A

1 r% ________
J - : C l u l a r e p o ia r iz a d a

A :

A :

Figura 1 .8 . D egrad a que re<xesenia la teoria del d p ofc y kos ccnceptos de d p o tt d e despcaazac>Cn y QpoO d e repolanzacrfn. A . C iu a co n tguaies cargas negativas en el ritertor y p c s t ^ a s en et exterlc*. B . I n c o Oe la d esctfartfaon. c u a r x t o ccm e n z a tn a nvors^n en la 0<Mn0M do la c i l a co n cargas posfl^as en ei r 'c n o - y negatovas en et ertene, d e n x x a u e s e crea un dpo*o en la superfoe de la cfrfuH (-/ ). B sen td o de la despotanzaccn (flecha verde) e e e m a n o a * de* vec*or dpolo. C . C tU a parcialmor<e d esp ffa v a d a 0 . CM a Krtalmono dosptfan/ada co n igual nCmero do cargas posilivas on e>m le n x quo negai^ a s en et oxteror & apteam ee OectroOos a la superficie de la c *jla . en O s Ogares dorxJe s e a le veci or d ico o s e p ro d x e n ondas negatr/as. y en a lu^ar d cro e s e acerca, ondas m erofsteas posltivas. Lee electrodos p ereerxiatres al vector dioc*) regsiraran ondas fiadfasicas. E . **co de la reetfartzactin. Ccmien/a nuovamente a nvertsc la cc*id ad d e a cCMa de manera quo ahora te la vuoivo a sor on su intonor nogaliva y en ol ertoror p c e tv a La repoOnzaoOn s e ineia en el mismo lugar donde ccxrenz la despotarcadn. y su senbdo fflecfa arranla) e s & i W s t o a de la despotaruaWi pero ahora e s x ie s to ai voc iar doow de repoiartzacOn. F. C U a p ard ain w ie repoiartfada G. CM a repoiarizada o nuevancnte en osiado d e recoso, ccn i g a l rxitrero d e cargas re g a tv a s on el rtoricr quo posiWas on el exlwtor.

s ie n d o n e g a t i v a s e n e l i n t e r io r y p o s it iv a s e n e l e x te rio r. E s to h a c e q u e e n la s u p e r f ic ie d e la c lu la s e c r e e u n d ip o lo ( + / - ) , d e m o d o q u e a h o r a e l v e c to r r e p o la r iz a c i n a p u n t a h a d a l a z o n a e s t im u la d a , e s d e c ir , e n e s t e c a s o e l s e n t id o e n e l q u e s e l le v a a c a b o la r e p o la r iz a c i n e s o p u e s t o a l v e c to r d ip o lo . S e g n la t e o r a d e l d i p o l o , s i a p l i c a m o s e le c t r o d o s e x p l o r a d o r e s a la s u p e r f ic i e d e la c lu la , s e r e g is t r a r n o n d a s m o n o f s i c a s p o s i t i v a s e n e l lu g a r d o n d e e s t a p u n ta n d o e l v e c to r d ip o lo y o n d a s m o n o f s ic a s n e g a tiv a s e n e l lu g a r d o n d e s e e n

c u e n t r a l a c o l a d e l v e c t o r . E l c o n o c i m i e n t o d e la t e o r a d e l d ip o lo y d e l o s c o n c e p t o s d e d e s p o la r i z a c i n y r e p o l a r i z a c i n s o n b s i c o s a l a h o r a d e c o n o c e r l a e l e c t r o c a r d i o g r a f a , y a q u e a p a r t ir d e e s t o s c o n o c im ie n t o s e x p l i c a m o s l a g n e s i s d e l e le c tr o c a rd io g r a m a .

B IB LIO G R A FA
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E L E C T R O C A R O K X S R A F iA C U N I C A

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6 .0 -id s b v f>C, W it A L . N orm al a n d a b n o rm a l e le ctro physiology o f card iac ce lls. E n : M and el MJ (ed .). C ar d ia c a rrh y tm ia s : T h e ir m e c h a n ism , d ia g n o s is an d m an ag em en t. P h ila d elp h ia a n d T oron to : I B L ip p in C o . 1980; 55-82. 7. P io n s e y R . T h e b io p h y s ic a l b a s is fo r e le ctro c a rd io graphy. En: L iebm an |, l*ionsey R , G ille tte P C (cd s.). P e d ia tric e le c tro c a rd io g r a p h y B a ltim o r e ; L o n d o n : W illiam s & W ilkins, 1982; 1-14. B. P rin e a s R|, C r o w R S , B la c k b u rn H . T h e M in n e so ta C od e m an u al o f electro card iog rap h ic fin d in g s: Stan dard an d p n x v d u re s fo r m easu rem en t a n d clansificalion. B o s to n B risto l, L o n d o n : Jo h n W rig h t-P S G Inc, 1962. 9. H e ch t H H . S o m e o b se rv a tio n s a n d th e o rie s co n cer n in g the ele ctrica l b eh av io u r o f th e h e a rt m u sc le . Am |M ed 1961; 3 1 :7 2 0 -7 4 6 . 10. P io n scv R. A ctio n p oten tial so u rce s an d th e ir volum e cond u ctor field.. I'ro c IE K E 1 9 7 7 ; 6 5 :6 0 1 -6 1 1 .

C o p y r ig h t e d m a te r ia l

C o n c e p to s generales de electrocardiografa
C . C a s t e l l a n o - M . A . P r e z d e J u a n - F. A ttie

IN T R O D U C C I N
E l e le c tr o c a r d io g r a m a e s u n m to d o d e u tilid a d d ia g n s tic a b a s a d o e n e l re g is t r o d e la a c tiv id a d e l c tr ic a c a r d a c a . P a r a in tr o d u c im o s e n la e le c tr o c a r d io g r a f a t r a t a r e m o s p r im e r a m e n te e l a p a r a t o c o n e l q u e s e h a c e n lo s e le c tr o c a r d io g r a m a s y d e s p u s , l a t c n ic a q u e s t o s u tiliz a n p a r a r e g is tr a r d ic h a a c tiv id a d e l c tr ic a , e s d e c ir , lo s t ip o s d e d e r iv a c i n d e r e g is t r o y e l s is te m a d e re g is tr o s .

E le c tro c a rd i g ra fo
E l e le c tr o c a r d i g r a fo e s t c o m p u e s t o p o r c u a t r o e le m e n t o s : a m p lific a d o r , g a l v a n m e tr o , s is te m a d e in s c r ip c i n y s is te m a d e c a lib r a c i n (F ig . 2 .1 ) . E l c o r a z n , p a r a c o n t r a e r s e y e je r c e r s u f u n c i n d e b o m b a , n e c e s i t a s e r e l c t r i c a m e n te e s tim u la b le . E s to s e s tm u lo s e l c tr ic o s p r o d u c e n d ife r e n c ia s d e p o te n c ia l, q u e p u e d e n r e g is tr a r s e . L a a c t iv id a d e l c t r i c a c a r d a c a s e r e c o g e a t r a v s d e u n a s e r ie d e c a b le s c o n e c t a d o s a la s u p e r f ic i e c o r p o r a l d e l in d i v i d u o . E s ta s e a l e l c t r i c a s e e n v a a u n a m p lif ic a d o r q u e a u m e n ta r la p e q u e a d i f e r e n c i a d e p o t e n c i a l q u e s e h a p r o d u c i d o e n e l m s c u l o c a r d a c o . El a m p l i f i c a d o r e s t c o n e c t a d o a u n g a l v a n m e t r o , e s d e c ir , a u n o s c i l g r a f o c u y a f u n c i n e s la d e m o v e r u n a a g u ja in s c r ip t o r a q u e im p r im ir la c o r r ie n te e l c tr ic a e n u n p a p e l m ilim e tr a d o . L a a g u ja in s c r ip t o r a s e d e s p la z a r , e n m a y o r o m e n o r g r a d o , d e a c u e r d o c o n la m a g n itu d d e l p o te n c ia l c r e a d o y l o h a r h a c ia a r r i b a o h a c i a a b a jo s e g n la p o la r id a d d e d ic h o p o t e n d a l . F in a lm e n te , e l e l e c t r o c a r d i g r a f o t i e n e u n s is t e m a d e c a l i b r a c i n y f i l t r a d o q u e e v it a q u e o t r o s t ip o s d e c o r r ie n te in te r fie r a n e n la s e a l e l c t r i c a c a r d a c a , a l t ie m p o q u e p e r m i t e l a e s t a n d a r iz a c i n o c a l ib r a c i n d e l e le c t r o c a r d io g r a m a , d e m a n e r a q u e u n p o te n c ia l e l c t r ic o d e 1 m V p r o d u z c a u n d e s p la z a m ie n to d e la a g u ja i n s c r ip t o r a 12 d e 1 cm .

10

E L E C T R O C A R D IO G R A F A C L N IC A

s e h a c e n m s g ru e sa s, q u e d a n d o a s m a rca d o s cu a d r a d o s g r a n d e s 1'* , d e 0 , 5 c m . E l p a p e l d e r e g is t r o c o r r e a u n a v e lo c id a d c o n s ta n te d e 2 5 m m / s , a u n q u e e n d e te r m in a d o s c a s o s p a r a a n a liz a r c ie rta s m o r fo lo g a s p u e d e h a c e r s e q u e c o r ra a 5 0 m m / s. S i e l p a p e l s e m u e v e a u n a v e lo c id a d d e 2 5 m m / s , 1 m m s o n 0 ,0 4 s o 4 0 m s y u n c u a d r a d o g r a n d e d e 5 m m s o n 0 ,2 0 s o 2 0 0 m s . M u c h o s p a p e le s d e r e g is t r o p r e s e n ta n e n s u b o r d e s u p e r i o r u n a s e r ie d e m a r c a s o r a y a s (F ig . 2 .3 ) q u e p u e d e n e s t a r p r e s e n t e s c a d a c i n c o c u a d r o s d e 0 , 5 c m , l o q u e in d ic a q u e c a d a d o s d e e s t a s r a y a s s e a u n s e g u n d o . L a s l n e a s v e r t i c a l e s d e l a c u a d r c u la m id e n e l v o lta je o a m p l i t u d d e la s o n d a s . C o n v e n c i o n a l m e n t e , lo s a p a r a to s d e e le c tr o c a r d io g r a fa e s t n c a lib r a d o s d e f o r m a q u e c m d e a m p l i t u d e q u iv a le a u n p o t e n c ia l d e 1 m V o 1 m m e q u iv a le a 0 ,1 m V . E n o c a s io Figura 2 .1 . Elementos Oe un etotracardCgrafo. 1) AmpWcadcr. 2) Gatvanomelro. 31 S e ie m a d e t r r c & i. 4 ) Sistema de caibac*> n e s p o d e m o s e s t a n d a r iz a r e l e le c tr o c a r d io g r a m a a 0 .5 m V , c u a n d o p o r e je m p lo , la s o n d a s d e l e le c t r o c a r d io g r a m a s o n d e m a s ia d o g r a n d e s y n o c a b e n en e l p a p e l d e in s c r ip c i n . E n o t r a s o c a s io n e s s e n e c e s it a c a l ib r a r a 2 m V , p o r e je m p lo , c u a n d o la s o n d a s d e l e l e c t r o c a r d io g r a m a s o n t a n p e q u e a s q u e su a n lis is s e h a c e d ifcil*.

P a p e l d e in s c r ip c i n
E l p a p e l e le c tr o c a r d io g r fic o e s u n a c u a d r ic u la m ilim e lr a d o (F ig . 2 .2 ), t a n t o e n s e n t id o h o r iz o n ta l c o m o v e r tic a l; c a d a 5 m m la s l n e a s d e l a c u a d r c u la

T ip o s d e d e riv a c i n
D
e r iv a c io n e s d e l p l a n o fr o n ta l

E s t a s d e r iv a c io n e s s o n d e d o s t i p o s : d e r iv a c io n e s b ip o la r e s y m o n o p o la r e s . A n a liz a r e m o s c o n d e t a lle c a d a u n a d e e l l a s '6. I ............... --------f 1. D e r i v a c i o n e s b i p o l a r e s e s t n d a r . E s t e t i p o d e d e r iv a c io n e s , c r e a d a s p o r W illia m E in t h o v e n (F ig . 2 .4 ), r e g is tr a n la d if e r e n c ia d e p o t e n c ia l e l c t r ic o q u e s e p r o d u c e e n t r e d o s p u n to s . P a r a s u r e g is t r o s e c o lo c a n c u a t r o e le c tr o d o s , u n o e n e l b r a z o d e r e c h o (R d e l t r m in o in g l s r ig h i: d e r e c h o ), o tr o e n e l iz q u ie r d o (L d e l t r m in o in g l s le ft:

V d o c iO a d d e l p a p e ) 2 5 m r r V l 1 m m - 0 .0 4 s o 4 0 r m

iz q u ie r d o ) , o t r o e n l a p ie r n a iz q u ie r d a ( F d e l t r m i n o i n g l s f o o t : p i e ) y , f i n a l m e n t e , o t r o e n la * I p ie r n a d e r e c h a ( N , d e n e u t r o ) q u e e s la t o m a d e tie r r a . L a s d e r iv a c io n e s b ip o la r e s s o n tr e s , y E in th o v e n la s d e n o m in D I , D 2 y D 3 . L a d e r iv a c i n D I r e g is tr a la d if e r e n c i a d e p o t e n c ia l e n t r e e l b r a z o iz q u ie r d o ( p o lo p o s i t i v o ) y e l d e r e c h o

<1

F ig u ra 2 .2 . Paoei d e irecr*xiCn. La veoodM Oel papel e s de 2 5 rmv's po< lo que t mm son 0 .0 4 s . B registra en a a e s la calbracf*' o te st OeI etKtracarOog'ama.

mm
m m m rn

..

Figura 2 .3 . B (p el de >nscfpOK en su margen s u p e ro pre senta m a s e r e de marcas verti cales; en e e c a s o cacB 2 5 rrm. to cu a la jjM ie a i a

n a te r ia l

C o n c e p lo s ge n e ra le s d e ele ctro ca rdiogra fia

11

a d e c u a d a m e n t e . E s ta s tr e s d e r i v a d o n e s c o n f o r m a n e n e l t ra x u n triA n g u lo e q u il.it e r o , lla m a d o t r i i n g u l o d e E in th o v e n , e n c u y o c e n tr o s e en cu e-n tra e l c o r a z n , 2 . D e riv a c io n es m o tto p o la res d e la s e x lr e m id a d e s . S i b ie n l a s d e r iv a c io n e s b ip o la r e s r e g is tr a n la d ife r e n c ia d e p o te n c ia l e n t r e d o s p u n to s , e s d e d r , la d e r iv a e i n D l ( d i f e r e n d a d e p o t e n c ia l e n t r e b r a z o iz q u ie r d o y d e r e c h o ), la s d e r iv a c io n e s m o n o p o la r e s r e g i s t r a n e l p o t e n d a l t o ta l e n u n p u n t o d e l c u e r p o . E s t e t i p o d e d e r iv a e i n f u e id e a d o p o r F r a n k W ils o n y p a r a su r e g is tr o u n i la s tr e s d e r i v a d o n e s d e l t r i i n g u l o d e E in t h o v e n , c a d a u n a a tr a v s d e u n a re s is te n c ia d e 3 .0 0 0 Q a u n p u n t o o c e t t lr a l t e r m in a l d e W ilso n d o n d e e l p o te n c ia l eltfctr ic o e r a c e r c a n o a c e r o (F ig . 2 .5 ). E s ta c e n tr a l te r m in a l s e c o n e c t a b a a u n a p a r a t o d e r e g is t r o d el q u e s a lfa e l e le c t r o d o e x p lo r a d o r , e l c u a l to m a e l p o te n c ia l a b s o lu to ( V ) e n e l b r a z o d e r e c h o (V R ), e l b r a z o iz q u ie r d o < V L) y la p i e m a iz q u ie r d a ( V F ). G o l d b e r g e r 7 m o d i f i c e l s is t e m a p r o p u e s t o p o r W ils o n c o n s ig u ie n d o a u m e n ta r a s ( la a m p litu d d e F ig u ra 2 .4 . OerNactones b f O a e s eetarxlar. L os electrcxfcs so cd o can do toi lorma qu o * rajo |Dt va en el brazo d erecr. el amarllk) ((] e n el brazo izquierdo. el verde (F> en la p erna l>ieraa y e negro (N| en ta o n a d erta La deW aon D1 rogisira la cH trorca d e potcrxaal <wo s e w o d x e o r in i ta/o derecfio (p o b negativo) y el brazo izquierdo (p o pootivo), la Q aivK tcn D registra la d ite n rc a d e c o te n o a entre Erazo derecho |pc*> rtegatiwo) y pierna izcMerda (pdo posrvo), y la denvactOn 0 3 registra la d f e n r e a d e pofenoal entre brazo izquieroo (poko negatrw) y la pierna izquierOa (pdo positive). Estas tros d eW aoones coniorman i n tr rg u b oqutcro en ol tCrax (trr>guk> d e Bnthoven). en cu>o c e rtro e st el corazn. la s o n d a s h a s t a e n u n 5 0 % , d e a q u i q u e a e s t a s d e r iv a c io n e s s e l e s l la m e a V R , a V L y a V F , d o n d e la - a s ig n if ic a a m p lia d a o a u m e n ta d a (F ig . 2 .6 ).

( p o lo n e g a tiv o ) . L a d e r iv a e i n D 2 r e g is tr a l a d if e r e n c ia d e p o t e n c i a l q u e e x i s t e e n t r e e l b r a z o d e r e c h o ( p o l o n e g a t i v o ) y l a p i e r n a i z q u ie r d a ( p o lo p o s it iv o ) . L a d e r iv a e i n D 3 r e g is tr a la d ife re n c ia d e p o te n c ia l q u e e x is te e n t r e e l b r a z o iz q u ie r d o ( p o lo n e g a t i v o ) y l a p i e m a iz q u ie r d a (p o lo p o s itiv o ) . E in th o v e n c o n s id e r q u e e s ta s tr e s d e r iv a c io n e s c o n f o r m a b a n e n t r e s f u n c ir c u ito c e r r a d o , p o r Io q u e s e l e s p o d ia a p lic a r la le y d e K ir c h o lf, e s d e d r, la s u m a a lg e b r a ic a d e t o d a s l a s d i f e r e n d a s d e p o te n d a l e n u n d r e u i t o c e r r a d o e s ig u a l a r e r o , d e (o r m a q u e D l + D 2 + D 3 - 0 , d e d o n d e s e d e d u c e q u e - D 2 - D l + D 3 . P a r a p o d e r s e e n t e n d e r m e jo r la m o r fo lo g ia d e l e le c tr o c a r d io g r a m a E in th o v e n in v ir ti la p o la r id a d d e la d e r iv a d n D 2 , d e m o d o q u e a h o r a la e c u a d n , c o n o d d a c o m o L e y d e E in t h o v e n . q u e d a d e la s ig u ie n te fo rm a : D 2 = D l + D3 E s ta r e la d n d e b e s ie m p r e c u m p li r s e e in d ic a q u e e l e l e c t r o c a r d i o g r a m a h a s i d o r e g is t r a d o

F ig u ra 2 .5 . D cnvaoonos monopolares d e k>s m w n bros de aaiercto co n el sistema propuesto por W fcon. T: cen tr termnai d e W tecn. E : etectrodo explorador.

D D

e r iv a c io n e s d e l p l a n o h o r iz o n t a l

e r iv a c io n e s p r e c o r d ia l e s m o n o p o l a r e s

L a s d e r iv a c io n e s p r e c o r d ia le s ta m b itfn s e o b tie n e n u t i l i z a n d o e l s is t e m a p r o p u e s t o p o r W i l s o n , e s d e d r , u n ie n d o la s d e r iv a c io n e s d e l o s m ie m b r o s a

12

E L E C T R O C A R D IO G R A F A C L N IC A

F i g u r a 2 .6 . Denvacores moropcree o a Ke rrlerrfcfce <*a a a * d o con el s s e i a r a x ie & o Gofcfcerge*. Dos ef^aoores del ln r0jto de Erthoven s e unen medente rerteroas a travs do un electrodo neutro (NI. quo so (xoocta a un gaKrvynetro do OxxJo sa B l t etectnxt e>c*cfa< t a cada u ro de Ice r r w t x c s

t r a v s d o r e s is te n c ia s d e 5 .0 0 0 Q a u n a c e n t r a l te r m in a l, d e d o n d e s a le u n e le c t r o d o e x p l o r a d o r q u e v a a c o lo c a r s e e n e l p r e c o r d io (F ig . 2 .7 ) . L a s d e r iv a c i o n e s p r e c o r d i a l e s s o n , f u n d a m e n t a lm e n t e , s e is (F ig . 2 .8 ). E s t o s e le c t r o d o s s e c o lo c a n d e l s ig u ie n te m odo: - V I : i n t e r s e c c i n d e l 4 ." e s p a c i o i n t e r c o s t a l d e r e c h o c o n e l b o r d e d e r e c h o d e l e s te r n n .

F ig u ra 2 .8 . Derivaciones monopoloes precordiales. Lugar O xid e s e cctoca el electrodo expfcradcr LPD: linaa paroslor n a der&ya. LP1: ik-ea pw eslem a ircw<*aa IV C : Ih ee m ed cclavtcuar. LAA: Ifriea axtr anterior. LAM: I r e a axlar mela.

- V 2 : i n t e r s e c c i n d e l 4 . e s p a c i o i n t e r c o s t a l iz q u ie r d o c o n e l b o r d e iz q u ie r d o d e l e s te r n n . - V 3 : a m ita d d e d is ta n c ia e n t r e V 2 y V 4 . - V 4 : i n t e r s e c c i n d e l 5 . e s p a c i o i n t e r c o s t a l iz q u ie r d o y l a ln e a m e d io c la v ic u la r . - V 5 : i n t e r s e c c i n d e l 5 . e s p a c i o i n t e r c o s t a l i z q u ie r d o y la ln e a a x il a r a n te r io r . - V 6 : i n t e r s e c c i n d e l 5 . e s p a c i o i n t e r c o s t a l iz q u ie r d o y l a ln e a a x il a r m e d ia . E n o c a s i o n e s , c u a n d o n o o b s e r v a m o s b i e n la s tu e r z a s v e n tr ic u la r e s iz q u ie r d a s , n e c e s ita m o s re g isF lg u ra 2 .7 . D o n a cio n e s p r e c o r d ia l siguiendo el sistem a Dtop*esio por W lson. t r a r a lg u n a o t r a d e r iv a c i n p r e c o r d ia l m s a l a iz q u ie r d a , c o m o V 7 , V 8 y V 9 (F ig . 2 .9 A ) . A s te n e m o s :

C o n c e p to s ge n ra lo s d o d c c tro c a rd to g ra fia

13

V 2V > V 4.V tW

Figura 2 .9 . Crculo toracico c c n las Qertvaclxies preccrdates en cara anterior del trax (A) y posterior (B|. Los electrodos a z Je s marcan lasCenvackrxei Oo M oSen o MD: MedranocJereera. ME: M edraio e o g strca . Mi: MedraroizquerQo. En verde so m u c a n las O eTvKCres preccrdBles derechas y r*> r o f) las procordaies izqu enB s

- V 7 : i n t e r s e c c i n d e l 5 . e s p a c i o i n t e r c o s t a l i z q u ie r d o y la l n e a a x ila r p o s te r io r . - V 8 : in te r s e c c i n d e l 5 . e s p a c io in te rc o s ta l iz q u ie r d o y la ln e a m e d io e s c a p u la r . a la a l t u r a d e l n g u lo in f e r io r d e la e s c p u la . - V 9 : in te r s e c c i n d e l 5 . e s p a c io in te rc o s ta l iz q u ie r d o y la ln e a p a r a v e r te b r a l iz q u ie rd a . E n o t r a s o c a s io n e s n o v e m o s b ie n la s fu e rz a s v e n tr ic u la r e s d e r e c h a s , c o m o e n c ie r t o s c a s o s d e c a r d i o p a t a s c o n g n i t a s , o c u a n d o e l s u je t o t ie n e u n a d e x Jr o c a r d ia , o e s t a m o s a n t e la s o s p e c h a d e u n in fa r to e x t e n d id o a l v e n tr c u lo d e r e c h o (v . c a p tu lo 9 ) . E n e s t o s c a s o s e s n e c e s a r io t o m a r d e r iv a c io n e s e n e l l a d o d e r e c h o d e l t r a x ( F i g . 2 .9 B ) . P a r a e llo t o m a m o s l a s m i s m a s d e r i v a c i o n e s q u e e n e l la d o i z q u ie r d o , s l o q u e a h o r a p o r la d e r e c h a , c o m o si s e t r a t a r a d e u n a i m a g e n e n e sp e jo . L a s d e r iv a c io n e s V i y V 2 s o n la s m is m a s p a r a e l c r c u l o t o r c ic o d e r e c h o c o m o iz q u ie r d o ; p o r e llo la s d e r iv a c io n e s p r e c o r d ia le s d e r e c h a s c o m ie n z a n c o n V 3 R , d e f o r m a q u e te n e m o s : - V 3 R : i n t e r s e c c i n e n t r e V 2 y V 4 R . - V 4 R : i n t e r s e c c i n d e l 5 . e s p a c io in te r c o s ta l d e r e c h o y l a ln e a m e d io c la v ic u la r . - V 5 R : in te r s e c c i n d e l 5 . e s p a c io in te rc o s ta l d e r e c h o y l a ln e a a x il a r a n te rio r. - V 6 R : in te r s e c c i n d e l 5 . e s p a c io in te r c o s ta l d e r e c h o y l a ln e a a x il a r m e d ia . - V 7 R : i n t e r s e c c i n d e l 5 . e s p a c i o i n t e r c o s t a l d e r e c h o y l a ln e a a x il a r p o ste rio r. - V 8 R : i n t e r s e c c i n d e l 5 . e s p a c io in te r c o s ta l d e r e c h o y l a ln e a m e d io e s c a p u la r d e r e c h a . - V 9 R : in te r s e c c i n d e l 5 . e s p a c io in te rc o s ta l d e r e c h o y la ln e a p a r a v e r te b r a l d e r e c h a .

M e d r a n o y d e M i c h e li " d e s c r i b i e r o n o t r a s d e r iv a c io n e s , m u y u t il e s e n e l d ia g n 6 s t i c o d e l in fa r t o d e m io c a r d io e x te n d id o a l v e n tr ic u lo d e r e c h o (F ig . 2 .9 A ) . E s ta s d e r iv a c io n e s , q u e lle v a n su n o m b re, so n : - M D ( M e d r a n o d e r e c h a ) : in te r s e c c id n d e la u ltim a C o stilla d e r e c h a c o n la l in e a m e d io c la v ic u la r . - M E (M e d r a n o e p ig is tr ic a ): s o b re e l a p in d ic e x ifo id e s . - M l ( M e d r a n o i z q u ie r d a ) : i n t e r s e c c i 6 n d e la u lt i m a c o s t illa i z q u ie r d a y l a l in e a m e d io c la v ic u la r iz q u ie rd a .

T e c n i c a d e re g is tro
C u a n d o s e h a d e to m a r u n e le c tr o c a r d io g r a m a d e b e m o s to n e r e n c u e n ta la s s ig u ie n te s c o n s id e ra c io n e s : 1 . C o n e c ta r W a p a r a l o a l a c o r r ie n t e eU 'ctrica. S i h a y v ib r a d o n e s g r o s e r a s d e l a p a jilla in s c r ip to r a , a s e g u ra rs e d e q u e la s p la c a s m e td lic a s q u e c o n e c ta n los d if e r e n t e s c a b le s a l p a c ie n te h a c e n e l d e b id o c o n t a c to c o n la p ie l. S i p c s e a elk p e r s is te n la s vi b r a t i o n e n la lin e a d e b a s e d e l e le c tro c a rd io g r a m a , d e b e r e v is a r s e la to m a d e tie r r a d e l e l e c t ro c a r d ir tg r a fo , e s t o e s , u n c a b le q u e c o n e c t a d o a l a p a r a t o h a g a c o n e x i6 n c o n a lg u n o b je to m e td lico d e la h a b ita t io n . S i a u n a s f h a y m a l r e g is tr o d e la s e n a l e l^ c tr ic a , d e b e r d c a m b ia r s e la d a v i ja a o tro e n c h u fe o c a m b ia r la p o la rid a d d e s t a c o lo c d n d o la e n e l m is m o e n c h u f e , p e r o e n s e n t id o in v e r s o . 2 . C o lo c a c id n d e lo s e le c tr o d o s . P r im e r o s e c o l o c a n los e l e c t r o d o s d e l a s e x t r e m i d a d e s , d e b id a m e n t e a ju s t a d o s c o n p la c a s m e td lic a s . L o s e le c t r o d o s d e la s e x tr e m id a d e s e s td n m a r c a d o s c o n c o lo r e s , e l r o jo s e c o l o c a e n e l b r a z o d e r e c h o ( a V R ) y lu e g o .

14

E L E C T R O C A R D IO G R A F A C L N IC A

e n e l s e n tid o d e la s a g u ja s d e l r e lo j, s e c o lo c a n e l r e s t o d e l o s c a b l e s s ig u ie n d o l o s c o l o r e s d e l s e m f o r o , e s d e c ir , e l a m a r i l lo e n e l b r a z o iz q u ie r d o ( a V L ) y e l v e r d e e n la p ie r n a iz q u ie r d a (a V F ). E l e le c t r o d o n e u t r o ( N ) v a m a r c a d o c o n e l c o lo r n e g r o y s e c o l o c a s o b r e la p ie r n a d e r e c h a . E s to s c u a t r o e le c t r o d o s s o n lo s e n c a r g a d o s d e re g is tr a r la s d if e r e n c ia s d e p o t e n c ia l e n e l p l a n o fr o n ta l a tr a v s d e la s d e r iv a c io n e s b ip o la r e s ( D I , D 2 y D 3 ) y l a s d e r i v a c i o n e s m o n o p o l a r c s d e lo s m i e m b r o s (a V R , a V L y a V F ) . A c o n t in u a c i n s e c o lo c a n l o s e le c t r o d o s p r e c o r d ia le s m o n o p o la r e s (F ig . 2 .8 ) , l o s c u a l e s v a n a r e g is t r a r la a c t iv id a d e l c tr ic a c a r d a c a e n e l p l a n o h o r iz o n ta l. 3 . C o m p r o b a r l a c a lib r a c i n d e l e le c tr o c a r d i g r a fo . P a ra e s t o s e p r e s io n a e l b o t n d e c a lib r a c i n m o m e n t n e a m e n t e , i n s c r ib i n d o s e u n a o n d a r e c ta n g u l a r c u y a m x im a d e f l e x i n d e b e s e r d e c m , lo q u e e q u iv a le a la d if e r e n c ia d e p o te n c ia l d e 1 m V (F ig . 2 .2 ). L a m o r fo lo g a d e e s t a o n d a re c ta n g u la r d e b e s e r d e t a l m a n e r a q u e s u s n g u lo s s e a n re c t o s ; a s , c u a n d o l o s n g u lo s s e h a n c o n v e r t id o e n c u r v a s s ig n if ic a q u e e l e le c tr o c a r d i g r a f o n o e s t b ie n c a lib r a d o , p o r l o q u e e s n e c e s a r io c o n s u lta r c o n e l s e r v i c io t c n i c o d e l a p a r a to . 4 . R e i s a r l a v e l o c id a d d e l p a p e l . L a v e l o c i d a d d e l p a p e l d e b e s e r d e 2 5 m m / s, s a lv o e n a lg u n a s o c a s io n e s e n q u e p r e c is e m o s o b s e r v a r c ie rta s m o r f o lo g a s a u n a m a y o r v e lo c id a d , p o r e je m p lo 5 0 m m /s . O t r a s v e c e s p o d e m o s r e g is tr a r e l ritm o a 1 2 ,5 m m /s p a r a o b t e n e r e l r i t m o c a r d a c o e n u n e s p a c i o l a r g o d e t ie m p o y a h o r r a n d o p a p e l.

p o la r i z a c i n d e l o s v e n t r c u lo s , y l a o n d a T , la r e p o la r i z a c i n d e l o s v e n t r c u lo s . L a r e p o la r iz a c i n a tr ia l n o t ie n e e x p r e s i n e n e l e le c tr o c a r d io g r a m a ; o c u p a p a r t e d e l s e g m e n t o P R y d e l c o m p le jo Q R S , q u e d a n d o e n m a s c a r a d a p o r la g r a n m a g n it u d d el v o lta je d e lo s c o m p le jo s Q R S (F ig . 2 .1 0 ). A n a liz a r e m o s a c o n t in u a c i n c a d a u n a d e e lla s 1 '. O n d a P. E s t a o n d a e s e l r e s u l t a d o d e la d e s p o l a r iz a c i n d e lo s a t r io s . T ie n e u n a m o r fo lo g a re d o n d e a d a , c o n u n a d u r a c i n m x im a d e s ( 2 ,5 m m ) y u n v o lta je m x im o d e 0 ,2 5 m V (2 ,5 m m ). E s t a o n d a e s p r c t i c a m e n t e p o s i t i v a e n t o d a s la s d e r iv a c io n e s [ v id e in fr a ), s a lv o e n la d e r iv a c i n a V R d e l p l a n o f r o n t a l , q u e e s n e g a t iv a , y e n l a d e r i v a c i n V I d e l p la n o h o r iz o n ta l, q u e e s s o d if s ic a d el tip o + / -. C o m p l e jo Q R S . E s t e c o m p l e jo e s u n c o n ju n t o d e o n d a s q u e r e p r e s e n t a n l a d e s p o l a r i z a c i n d e lo s v e n t r c u lo s . L a d u r a c i n d e l c o m p le jo o s c ila e n t r e 0 ,0 6 y 0 ,1 0 s . E s te c o m p le jo t ie n e d if e r e n t e s m o r fo lo g a s y p u e d e s e r p r e d o m in a n te m e n te p o sitiv o , n e g a t i v o o b if s ic o , c o n u n a p o r c i n p o s itiv a y o tr a n e g a tiv a . D e a c u e r d o c o n la m o r fo lo g a d e l c o m p l e jo s t e r e c ib i r u n a s e r i e d e l e t r a s s e g n u n a s r e g la s p r e e s t a b le c id a s (F ig . 2 .1 1 ):

0 ,1 0

1.1

j t p r im e r a o n d a p o s itiv a q u e a p a r e c e e n e l c o m p l e jo s e lla m a R o r. S i h a y m s d e u n a o n d a p o s i

t i v a s e d e n o m in a r R 'o r\ 2 . L a p rim e ra o n d a n e g a tiv a q u e a p a r e c e e n e l c o m p l e jo y q u e p r e c e d e a u n a o n d a R o r s e d e n o m in a Q o q. 3 . La s e g u n d a o n d a n e g a tiv a q u e a p a r e c e e n el c o m p le jo y q u e , p o r l o t a n t o , s e in s c r ib e d e s p u s d e l a o n d a R o r, s e lla m a S o s . 4 . C u a lq u ie r o n d a q u e e s to t a lm e n t e n e g a tiv a e n el e le c tr o c a r d io g r a m a s e lla m a Q S ( e n e l c a p t u lo 9 v e r e m o s q u e e s t e t i p o d e c o m p le jo s s o n s i n n i m o d e n e c r o s is ).

N o m e n c la tu r a d e la s o n d a s d e e le c tro c a rd io g ra m a
E l e le c t r o c a r d io g r a m a n o e s m s q u e u n c o n ju n to d e o n d a s q u e E in t h o v e n d e n o m i n P, Q , R , S , T y U d e a c u e r d o c o n la s e c u e n c ia c o n q u e s t a s s e in s c r ib e n e n e l tie m p o . L a o n d a P re p re s e n ta la d e s p o l a r i z a c i n d e l o s a t r i o s ; e l c o m p l e jo Q R S , la d e s

F ig u ra 2 .1 0 . C e lo cardiaco corrpuesto per Dos katmos. en el que podemos ver s diferentes orxlas. intervalos y segm entos del eectfocard cgram a

C o n c e p to s ge n e ra le s d e ele ctro ca rdiogra fa

15

r y i _____ 11 rS

i a
i

r~

i i Jr _
m

i r

E3

Q S rr

Figura 2 .1 1 . Moricrfogas m s frecuentes deJ cccr0e*> ORS. m: co d a melada.

5 . C u a n d o la o n d a d e l c o m p l e jo e s p e q u e a ( m e n o s d e 5 m m ) , s e le a d ju d ic a u n a le tr a m in s c u la ( q , r o s ). P o r e l c o n t r a r io , c u a n d o la s o n d a s s o n m a y o r e s d e 5 m m s e n o m b r a n c o n u n a le tr a m a y s c u la (Q , R o S ). 6. S i h a y m s d e u n a o n d a R o S , s e l e a s i g n a a la le tr a R o S l a l e tr a p r im a (')* E n la T a b la 2 .1 s e e x p o n e n lo s v a lo r e s n o r m a le s d e la o n d a R y S e n la s d if e r e n t e s d e r iv a c io n e s d e l e le c tr o c a r d io g r a m a d e a c u e r d o a la e d a d . O n d a T . E s ta o n d a r e p r e s e n ta la r e p o la r iz a c i n d e l o s v e n t r c u lo s . E s p o s itiv a e n t o d a s la s d e r iv a c io n e s s a lv o e n la a V R , e n la q u e e s n e g a tiv a . E x is te n a lg u n a s e x c e p c io n e s c o m o e s e n c o n t r a r u n a o n d a T n e g a tiv a d e f o r m a a is la d a e n la d e r iv a c i n D 3 e n e l ca so d e p e rs o n a s o b e sa s, o e n c o n tr a r o n d a s T n ega tiv a s e n la s p r im e r a s d e r iv a c io n e s p r e c o r d ia le s (d e V i a V 4 ) y e s t o s e v e e n lo s n i o s m e n o r e s d e 6 a o s , e n e l 2 5 % d e l a s m u je r e s y e n a l g u n o s in d iv id u o s d e ra z a n eg ra. O n d a U . E s u n a o n d a h a b it u a lm e n t e p o s i t i v a , d e e s c a s o v o l t a je , q u e s e o b s e r v a s o b r e t o d o e n la s d e r iv a c io n e s p r e c o r d ia le s y q u e s ig u e i n m e d ia ta m e n t e a la o n d a T. S e d e s c o n o c ' s u o r i g e n e x a c to , a u n q u e a lg u n o s p o s tu la n q u e s e d e b e a la r e p o la r i z a c i n d e l o s m s c u lo s p a p ila r e s .

L a s o n d a s a n te r io r m e n te d e s c r ita s tie n e n u n a s e c u e n c ia d e i n s c r ip c i n (P , Q , R , S , T y U ) y v a n l ig a d a s , e n t r e s , p o r u n a l n e a i s o e l c t r i c a . E n tr e la s d if e r e n t e s o n d a s p o d e m o s d is tin g u ir u n a s e r ie d e i n t e r v a l o s y s e g m e n t o s d e g r a n u t il id a d d ia g n s tic a 1* * 13. I n t e r v a l o R R . E s l a d is t a n c i a q u e e x i s t e e n t r e d o s o n d a s R R s u c e s iv a s . E n u n r i t m o s in u s a l, e s t e in te r v a lo d e b e m a n t e n e r s e p r c t ic a m e n te c o n s t a n t e . L a m e d id a d e s t e d e p e n d e r d e la fr e c u e n c ia c a r d a ca q u e te n g a e l p a c ie n te . I n t e r v a l o P P . E s l a d is t a n c i a q u e e x i s t e e n t r e d o s o n d a s P s u c e s iv a s . A l i g u a l q u e e l in t e r v a lo R R , e l i n t e r v a l o P P d e b e s e r c o n s t a n t e y s u m e d id a d e p e n d e d e la fr e c u e n c ia c a r d a c a . I n t e r v a l o P R . R e p r e s e n t a e l r e tr a s o f i s io l g i c o q u e s u fr e e l e s t m u l o q u e v i e n e d e lo s a t r i o s a s u p a s o p o r e l n o d o a tr io v e n t r ic u la r . s t e s e m id e d e s d e e l c o m ie n z o d e l a o n d a P h a s t a e l in ic i o d e la o n d a Q o d e la o n d a R , p o r e l l o a e s t e i n t e r v a l o t a m b i n p u e d e lla m r s e le in t e r v a lo P Q . E l i n t e r v a l o P R d e b e m e d i r e n t r e 0 , 1 2 y 0 ,2 0 s . C u a n d o e l s e g m e n t o P R t i e n e u n a m e d id a i n f e r io r a l o s 0 ,1 2 s d e c im o s q u e l a c o n d u c c i n a t r i o v e n t r ic u la r e s t a c e le r a d a , y e s t o s u c e d e e n lo s s n d r o m e s d e p r e e x c ita c i n . P o r e l c o n tr a r io , c u a n d o e l in te r v a lo P R e s s u p e

16

E L E C T R O C A R D IO G R A F A

c l n ic a

Toblo 2 .1 . Voltaje d e R y S a n b don-ocin y lo edod: medio y limite* luperiore

0 - 1 m 1 6 m 6 m - 1 a 1 - 3 o 3 - 8 o

8 - 1 2 o

1 2

1 6

A d u lt o

O n d o R

4 6

|8 |

7 ( 1 3 1 1 3 ( 2 4 ) 9 ( 2 0 ) 3 ( 6 1 4 (8 )

8 ( 1 6 1 1 3 ( 2 7 ) 9 ( 2 0 1 3 1 6 ) 5 ( 1 0 1 1 0 ( 1 6 ) 4 181

8 1 1 6 ) 1 3 ( 2 3 ) 9 ( 2 0 ) 2 |6 |

( 1 5 )

( 1 5 )

6 ( 1 3 1 1 4 ( 2 4 ) 9 ( 2 4 ) 2 3 ( 4 )

6 1 1 3 ) 1 9 1 2 5 ) 6 ( 2 2 ) 1 3 ( 4 ) ( 9 )

1
o V R o V l o V F V 4 R V I V 2 V 5 V 6

( 1 4 )

1 3 (2 2 9 ( 2 0 ) 2 3 ( 5 }

1 4 ( 2 4 ) 9 ( 2 4 1 2 3 |4 )

8 ( 1 6 1 3 1 7 1 2 7 6 |7 |

5 ( 1 0 1 8 ( 2 0 ) 4 ( 8 1 9 ( 1 8 )

( 1 0 )

( 1 0 )

( 1 2 )

( 1 4 ) ( 1 2 |

1 0 ( 2 0 ) 5 1 1 2 1 ( 1 0 ) ( 2 0 ) ( 3 0 )

1 0 ( 1 9 ) 3 7 I 3 2 1 ( 8 )

1 0 ( 2 0 ) 3 |7 |

1 1 ( 2 1 ) 3 ( 7 )

5 1 2 3 )

1 5 ( 2 5 1 2 1 ( 3 0 1

1 0 ( 2 0 | 1 9 ( 2 8 1 1 8 ( 3 0 ) 1 3 ( 2 0 )

( 1 8 ) ( 2 8 | ( 3 6 1

6 ( 1 6 1 1 0 ( 2 2 1 2 2 ( 3 6 1 1 4 ( 2 4 )

5 1 1 6 ) 9 ( 1 9 ) 1

3 6 2

( 1 4 ) (2 1 ) (3 3 )

1 6 ( 2 5 ) 1 9 ( 3 6 ) 1 3 ( 2 4 )

1 2 ( 3 0 1 6 ( 2 I|

1 7 ( 3 0 ) 1 0 ( 2 0 )

1 8 ( 3 3 ) 1 4 ( 2 2 )

1 4 ( 2 4 1

1 0 ( 2 1 )

O n d o

1 V 4 R V I V 2

( 1 0 | 4 (9 ) 4 7

( 9 )

( 9 ) 5

3 1 8 ) ( 1 2 ) 5

|8 | 6

2 ( 8 1 ( 2 0 ) 6

(8 ) ( 2 0 )

(6

( 1 2 ) ( 1 8 )

5 ( 1 2 1 8 ( 1 6 )

( 1 4 )

1 0 ( 2 0 1 2 0 9 4 ( 3 5 | ( 3 0 ) ( 1 2 )

1 3 ( 2 7 1 2 1 6 ( 3 4 | ( 1 6 ) 2 1 6 )

1 4 ( 3 0 1 2 3 5 ( 3 8 ) ( 1 4 | 1 (5 )

1 6 ( 2 6 ) 2 3 ( 3 8 )

1 5 1 2 4 ) 2 3 5 1 4 8 ) ( 1 6 ) 1 ( 5 )

1 0 (2 3 ) 1 4 (3 6 -------M i 3

1 6 ( 3 0 ) 9 ( 2 6 ) 2 ( 7 )

1 7 ( 3 0 ) 8 ( 2 0 ) 2 ( 6 )

V 5 V 6

5 ( 1 7 1 H 4 1

Fuente: Pork tAK. TSe pedk/ric cardology hanabook PhikxWphio: Ecitorid Mojb y Yoar Book. Inc., 1997 Velaje* medid?* en mm; 1 mV - 10 mm de papel

r io r a lo s

0,20 s , d e c i m o s q u e

la c o n d u c c i n a tr io -

v e n t r i c u l a r e s t e n le n t e d d a , e s d e c ir , e x i s t e u n b lo q u e o a t r io v e n lr ic u la r d e p r im e r g r a d o . N o o b s t a n te , la m e d id a d e l in t e r v a lo P R d e b e c o r r e la c io n a r s e c o n la fr e c u e n c ia c a r d i a c a , d e m a n e r a q u e c u a n to m s le n t a e s s t a , m s l a r g o e s e l i n t e r v a l o P R ( T a b la 2 . 2 ) . E s t o l t i m o s i g n i f i c a q u e l o s v a lo r e s l m it e s d e l i n t e r v a l o P R d e b e n s e r a n a l iz a d o s c o n p r u d e n c i a ; d e e s t a f o r m a , u n i n t e r v a l o P R d e 0 ,2 0 s p a r a u n a f r e c u e n c i a c a r d a c a d e 6 0 a 7 0 l a t id o s p o r m i n u t o n o t i e n e , p r o b a b le m e n t e , tr a s c e n d e n c ia c l n i c a a l g u n a , p e r o p u e d e s i g n i f i c a r c i e r t o g r a d o d e b lo q u e o a t r i o v e n l r i c u l a r s i l a fr e c u e n c ia c a r d a c a d e l p a c ie n te e s t p o r e n c im a d e lo s l a t id o s p o r m in u to . I n t e r v a l o Q R S . E s te in t e r v a lo m id e e l t ie m p o to ta l d e d e s p o l a r i z a c i n v c n t r i c u l a r . S e m id e d e s d e e l c o m ie n z o d e la in s c r ip c i n d e la o n d a Q o R h a s ta e l fin a l d e la o n d a S . L o s v a lo r e s n o r m a le s d e e s t e in t e r v a lo s e e n c u e n tr a n e n t r e y s.

S e g m e n to S T . E s u n p e r o d o d e In a c tiv id a d q u e s e p a r a la d e s p o la r iz a c i n v e n tr ic u la r d e la r e p o la r iz a c i n v e n tr ic u la r . E s t e s e g m e n t o e s n o r m a lm e n t e is o e l c tr ic o y v a d e s d e e l fin a l d e l c o m p le jo Q R S h a s t a e l c o m ie n z o d e la o n d a T . A l p u n t o d e u n i n e n t r e e l fin a l d e l c o m p le jo Q R S y e l s e g m e n t o S T s e l e lla m a p u n t o J . S i r v e p a r a id e n t if ic a r c u n d o u n s e g m e n t o S T e s t d e s n i v e l a d o c o n r e s p e c t o a la l n e a i s o e l c t r i c a , h e c h o d e g r a n t r a s c e n d e n c ia e n e l d ia g n s t ic o d e la c a r d i p a t a is q u m ic a y s o b r e to d o , a l i n t e r p r e t a r u n e le c tr o c a r d io g r a m a d u r a n te l a p r u e b a d e e s fu e r z o . I n t e r v a l o Q T . E l in t e r v a lo Q T s e e x t i e n d e d e s d e e l c o m ie n z o d e l c o m p l e jo Q R S h a s t a e l fin a l d e la o n d a T y r e p r e s e n t a la s s t o l e e l c t r i c a v e n tr ic u la r , o l o q u e e s l o m i s m o , e l c o n ju n t o d e l a d e s p o l a r i / a c i n y la r e p o la r iz a c i n d e lo s v e n tr c u lo s . L a m e d id a d e e s t e in t e r v a lo d e p e n d e d e l a fr e c u e n c ia c a r d a c a , d e fo r m a q u e e l in te r v a lo Q T s e a c o r ta c u a n d o la f r e c u e n c i a c a r d a c a e s a l t a y s e a la r g a

100

0 ,0 6 0,10

IbU o 2 .2 . Medido* del ntrrvolo PR d o ocuerdo con lo o a y lo frecuencia cardiaca Frecuencia cardaca
E d a d (a o s ) > 7 0 7 1 - 9 0 9 1 1 1 0 1 1 1 - 1 3 0 < 1 3 0

1 . 5 6

0 , 1 6 0 . 1 7 0 , 1 8

0 , 1 5 0 , 1 7 0 , 1 7 0 , 1 8 0 , 1 9 0 ,2 0

0 . 1 6 0 . 1 6 0 . 1 6 0 . 1 8 0 . 1 8 0 . 1 9

0 , 1 4 0 , 1 5 0 , 1 5 0 , 1 7 0 , 1 7 0 , 1 8

0 . 1 3 0 , 1 4 0 . 1 4 0 . 1 6 0 , 1 6 0 , 1 7

1 , 5 7 - 1 3 1 4 -

1 7

0 , 1 9 0 , 2 0 0 . 2 1

J v e n e A d u lt o s

Fuente The A m erican H eo rt A v v c a h c n . Ine

E leO o co rd io gro p h ic ext b o ok, 19 5 6

C o n c e p to s ge n e ra le s d e e le c tro ca rd io g ra fa

17

c u a n d o e s b a ja (T a b la 2 .3 ) . P o r e ll o , c u a n d o m e d i m o s e l i n t e r v a l o Q T , d e s p u s d e b e m o s c o r r e g ir lo d e a c u e r d o c o n la f r e c u e n c i a c a r d a c a q u e p r e s e n t a e l s u je t o o p a c i e n t e . E l i n t e r v a l o Q T c o r r e g i d o (Q T c ) p u e d e o b t e n e r s e u s a n d o la f r m u la d e B a z e t t 11, m e d ia n t e l a c u a l s e d i v i d e e l v a l o r d e l i n t e r v a l o Q T n o c o r r e g i d o p o r la r a z c u a d r a d a d e l in t e r v a l o R R . A s te n e m o s : Q T c = Q T n o c o r r e g id o v I n te r v a lo R R O t r a f o r m a d e m e d i r e l in t e r v a lo Q T c e s u s a n d o ta b la s q u e c o r r e la c io n a n la m e d id a d e l in te rv a lo Q T n o c o r r e g id o c o n la fr e c u e n c ia c a r d a c a (T a b la 2 .3 ). E l in t e r v a lo Q T c e s n o r m a l h a s t a 0 ,4 4 s . E n o c a s io n e s , e s d i f c i l m e d i r l o d e b i d o a q u e l a p e n d ie n t e d e s c e n d e n t e d e la o n d a T y l a o n d a U s e c o n fu n d e n e n t r e s , n o h a b ie n d o u n o s l m it e s c la r o s q u e d iv i d a n e sta s d o s on d as.

tr e s d e r iv a c io n e s b ip o la r e s e n e s t e s is t e m a c o n s ta n d e u n a p a r t e p o s itiv a y o t r a n e g a t iv a : la p a r t e p o s i tiv a d e D I s e s it a a 0 " y la n e g a tiv a a + 1 8 0 ; la p a r t e p o s i t i v a d e D 2 a + 6 0 y l a n e g a tiv a a - 1 2 0 ; y la p a r t e p o s itiv a d e D 3 s e s it a a + 1 2 0 y l a n e g a tiv a a - 6 0 . E s t e s is te m a q u e d a d iv id id o e n s e i s p o r c io n e s d e 6 0 lla m a d a s s e x t a n t e s d e B a ile y (F ig . 2 .1 3 ). S i a h o r a d e s p la z a m o s la s d e r iv a c io n e s m o n o p o la r e s d e l o s m ie m b r o s , ta l y c o m o e s t n r e p r e s e n t a -

-1 2 0 *

-6 0 -

S is te m a tria x ia l y h e x a x ia l d e B a ile y
B a ile y d e s p la z lo s tr e s la d o s d e l t r i n g u lo d e E in th o v e n ( D i , D 2 y D 3 ) a l c e n tr o , d o n d e te r ic a m e n te s e e n c u e n tr a e l c o r a z n , o b te n i n d o s e a s i u n s is t e m a d e t r e s e ie s e n e l p la n o fr o n ta l1-6 (F ig . 2 .1 2 ) . L a s
F i g u r a 2 .1 2 . S o l a n a traxial d e B a le ,'

ToWo 2 .3 . M edido

mtorvolo Q I normal e intervalo RR do acuerdo con lo frocuoncio cardaca Medida d el Intervalo QT en segundos Valor medio Valor mximo Mujeres U) 0 .4 6 1 0 .4 5 0 0 ,4 3 8 0 ,4 3 2 0 ,4 2 5 0 ,4 1 8 0.411 0 ,4 0 4 0 ,3 9 6 0 .3 8 8 0 ,3 8 0 0,371 0 .3 6 2 0 ,3 5 2 0,341 0 ,3 3 0 0 ,3 1 8 0 ,3 0 5 0,291 0 ,2 7 6 0 ,2 5 8 0 ,2 4 0 Varones y nio W 0 ,4 9 1 0 ,4 7 9 0 ,4 6 6 0 ,4 6 0 0 ,4 5 3 0 .4 4 5 0 .4 3 8 0 .4 3 0 0 .4 2 2 0 .4 1 3 0 ,4 0 4 0 ,3 9 5 0 ,3 8 4 0 ,3 7 4 0 ,3 6 3 0 .3 5 1 0 ,3 3 8 0 ,3 2 5 0 .3 1 0 0 ,2 9 4 0 ,2 7 5 0 ,2 5 5 Mujeres w 0 ,5 0 3 0 ,4 9 1 0 ,4 7 8 0 ,4 7 1 0 ,4 6 4 0 ,4 5 6 0 .4 4 9 0,441 0 ,4 3 2 0 .4 2 3 0 ,4 1 4 0 ,4 0 5 0 ,3 9 4 0 ,3 8 4 0 ,3 7 2 0 ,3 6 0 0 ,3 4 7 0 ,3 3 3 0 ,3 1 7 0,301 0 ,2 8 2 0 ,2 6 2

Frecuencia cardtoco RR 4 0 ,0 4 3 .0 4 6 .0 4 8 .0 5 0 ,0 5 2 .0 5 4 ,5 5 7 ,0 6 0 ,0 6 3 ,0 6 6 ,5 7 0 ,5 7 5 .0 8 0 ,0 8 6 ,0 9 2 .5 100,0 1 0 9 ,0 1 2 0 .0 133/) 1 5 0 .0 1 7 2 .0

Intervoto W 1.50 1.40 1.30 1.25 1.20 1 .1 5 1 .1 0 1.05 1 ,0 0 0 .9 5 0 .9 0 0 .8 5 0 ,8 0 0 ,7 5 0 ,7 0 0 ,6 5 0 .6 0 0 .5 5 0 ,5 0 0 .4 5 0 ,4 0 0 ,3 5

Vbfonw y nio (i) 0 ,4 4 9 0 ,4 3 8 0 ,4 2 6 0 ,4 2 0 0 .4 1 4 0 .4 0 7 0 .4 0 0 0 .3 9 3 0 ,3 8 6 0 ,3 7 8 0 .3 7 0 0 ,3 6 1 0 .3 5 2 0 ,3 4 2 0 .3 3 2 0 .3 2 1 0 ,3 1 0 0 .2 9 7 0 .2 8 3 0 .2 6 8 0 .2 5 2 0 .2 3 4

Fuente: A lh m o n R y H u E. E ie n fic k o e ie tfro c o rd o g rc p h y t-ije v n York: M c M ilo n . 19 4 5

18

E L E C T R O C A R D IO G R A F IA C L IN IC A

B IB LIO G R A FA
1. P ip b e rg er H V , A n z b a e ch e r R C , B er so n A S e t a l. Re c o m m e n d a tio n * fo r sta n d a ri/ a tio n o f le a d s a n d of sp ecificatio n s fo r instru m ents in electrocard iography a n d v e cto ca rd io g ra p h y . R e p o rt o f C o m m itte e o n E le ctro ca rd io g ra p h y . A m e ric a n H e a rt A sso cia tio n . C iro lati o n 1975; 5 2 :1 -1 4 . 2. M a so n D T. O p tim al electrocard iograp h y-1977: In tro d u cto ry com m ents. A m J C ardiol 1978; 4 1 :1 1 3 -1 1 4 . 3. Ja co b so n B . W ebster JG . M edicine an d clinical engine erin g. E nglew ood Cliffs: Practice-H all, 1977; 202-210. 4. Prineas R). C row RS, Blackburn H . T h e M innesota C od e m anual o f electrocard iograph* findings: Standards and procedures fo r m easurem ent an d classification. Boston, Bristol, 1-ondon: Jo h n W righ-IS G I n c , 1982. 5. P io n sey R. E lectrocard iog rap hic lea d theory a n d lead s y ste m s. I n : L ie b m a n J , P io n se y R , G ille tte P C , e d s. P e d ia tric e le c tro c a rd io g ra p h y . B a ltim o re , L on d on: W illia m s & W ilkins, 1982; 29-39. 6. S c h a m ro th L . A n in tro d u ctio n to e le c tr o c a r d io g rap h y . 5 .* c d . O x fo rd , L o n d o n , E d in b u rg h , M e l b o u rn e: B lackw ell Scien tific P ublications, 1976. 7. C o ld b crg er E . A sim p le , ind ifcrent, electro card iogra p h ic e le c tr o d e o f z e r o p o te n tia l an d a te c h n iq u e o f o b ta in in g a u g m en ted u n ip o la r e x tre m ity lead s. Am H eart J 1942; 2 3 :4 8 3 . 8. M e d ra n o G A , d e M ic h e lli A. R ig h t p o s te rio r v e n tricular necrosis. A n exp erim en tal stu d y. J Electrocard k il 1979; 1 2 :1 9 7 . 9. Sp ach M S. B arr R S , L an n in g C F, Tu cek PC. O rig in o f body su rface Q K S an d T w a v e potential d istributions in the intact chim panzee. C irculation 1977; 5 5:268-278. 10. F e rre r M l, B ra d ley S E , B u ll M B e t a l. N o m en cla tu re an d crite ria fo r d ia g n o sis o f d ise a ses o f the h e a rt and g r e a t v e s s e ls . 8 . ' e d - T h e c r ite r ia c o m m itte e o f the N ew Y o rk H e a rt A sso c ia tio n . B o sto n : L ittle B row n an d C o , 1979. 11. Ba/ett H C . A n a n a ly sis o f th e tim e-rela tio n s o f e le c trocard iog ram s I lea rt 1920; 7 :3 5 3 -3 6 9 . 12. L ep esch k in E , S u r a w ic z B . T h e m e a su re m e n t o f the Q T d u ra tio n o f th e e le c tro c a rd io g r a m . C irc u la tio n 1 9 5 2 ;6 :3 7 8 -3 8 8 . 13. S im o n s o n E , C a d v L D , W o o d b u ry M . T h e n o rm a l Q -T interval. A m H eart J 1962; 6 3 :7 4 7 -7 5 3 .

-1 2 0 5 -1 5 0 1 \

T 1 /

-60" -30*

*90'

F ig u ra 2 .1 3 . Sistem a h e x a x S <X Bate-/.

d a s e n la F ig u r a 2 .6 , te n d r e m o s u n s is t e m a d e seLs e je s , e n e l q u e la p a r t e p o s itiv a d e a V R e s t a -1 5 C T y l a n e g a tiv a a + 3 0 " , la p a r t e p o s itiv a d e a V L e s t i a - 3 0 " y la n e g a t i v a a + 1 5 0 , y l a p a r t e p o s i t i v a d e a V F a" + 9 0 " y l a n e g a t i v a a - 9 0 . E s i m p o r t a n t e c o n o c e r e l s is t e m a h e x a x ia l d e B a ile y a la h o r a d e c a lc u la r e l e je e l c t r ic o e n e l p i a n o fro n ta l (T a b la 2 .4 ) (v a s e p a r a e l i o e l s ig u ie n t e c a p itu lo ).

Edod mes 1 -3 3 m e * -3 aiSoi > 3 ahos

A d o lto s

ORS

1 semono-1

7 Tun*
+ 7 0 ( + 6 0 ( + 60M + + 50' (-

3 0 i ti8 0 -) 10 1 2 5 '1 10 i l 10 ) 2 0 i l 2 0 ') 30" il0 5 T

Fucnte: Pori MK Itie pedotric cordlcJogy kir<iboci PtlocWp EdiNxiol Moby Veer &ool. Inc., 1997

*0

C o p y r ig h t e d m a te r ia l

Electrocardiogram a normal
C . C a s t e l l a n o - M . A . P r e z d e J u a n - F A t t ie

IN TR O D U C C I N
E l e le c tr o c a r d io g r a m a n o e s m s q u e u n c o n ju n t o d e o n d a s q u e E in th o v e n d e n o m in P, Q , R , S , T y U d e a c u e r d o c o n e l o r d e n d e a p a r ic i n e n e l tie m p o . En e l c a p t u l o a n t e r i o r s e p r o p o r c i o n a r o n l a s b a s e s e l c t r i c a s q u e e x p l i c a n la g n e s is d e l e le c tr o c a r d io g r a m a , y s e e x p u s o la t c n ic a c o n l a q u e s e r e a liz a un e l e c t r o c a r d i o g r a m a . M e d i a n t e la t e o r a d e l d i p o l o s e ra / .o n p o r q u e n e l e le c t r o c a r d io g r a m a d e t e r m in a d a s o n d a s t ie n e n p o la r i d a d p o s i t i v a , o t r a s p o la r id a d n e g a t iv a , m i e n t r a s q u e o t r a s s o n is o d i f s i c a s . S e d e s c r i b i e r o n d e f o r m a a is la d a c a d a u n a d e l a s o n d a s q u e c o m p o n e n e l e le c t r o c a r d io g r a m a , d a n d o s u s c a r a c t e r s t i c a s m o r f o l g i c a s . E n e s t e c a p t u lo v e r e m o s la s o n d a s d e l e le c tr o c a r d io g r a m a e n s u c o n ju n to , c m o s e p r o d u c e n , q u r e la c i n g u a r d a n u n a s c o n o t r a s y q u m o r fo lo g a p r e s e n ta n e n c a d a u n a d e la s 1 2 d e r iv a c io n e s d e l e le c tr o c a r d io g r a m a .

A c t iv a c i n n o r m a l d e lo s a trio s
U n a v e z q u e s e f o r m a e l im p u l s o e n e l n o d o s in u s a l, o d e K e it h y F la c k . s t e d e s p o la r iz a r l o s a tr io s a tr a v s d e lo s h a c e s in te m o d a le s . E s te e s tm u lo , a l d e s p o la r iz a r l o s a tr io s , p r o d u c ir la o n d a P ( e n e lla la p r i m e r a p a r t e r e p r e s e n ta la d e s p o la r iz a c i n d e l a t r i o d e r e c h o y la s e g u n d a la d el a t r i o iz q u ie rd o ). P r im e r o s e d e s p o la r iz a e l a t r i o d e r e c h o , c a s i s im u lt n e a m e n t e la z o n a q u e s e e n c u e n tr a a lr e d e d o r d e l n o d o a tr io v e n tr ic u la r , y u n p o c o m s ta r d e e l a t r i o iz q u ie r d o 1-1. E l h e c h o d e q u e l a u n i n a tr io v e n t r ic u la r s e d e s p o la r ic e a l m is m o tie m p o q u e e l a tr io d e r e c h o e x p lic a q u e e l s e g m e n to P R s e m id a d e s d e e l c o m ie n z o d e la o n d a P. E l t ie m p o q u e ta r d a n e n d e s p o la r iz a r s e l o s a tr io s e s d e 0 ,0 7 a 0 ,1 0 s , s ie n d o , p o r l o ta n to , e s t e t ie m p o la d u r a c i n n o r m a l d e la o n d a P e n e l e le c tr o c a r d io g r a m a 3.

20

E L E C T R O C A R D IO G R A F IA C L N IC A

T o d a d e s p o la r iz a c i n , c o m o s e d ijo e n e l c a p tu lo a n te r io r , s e r e p r e s e n t a p o r u n v e c t o r . E n l o s a tr io s te n d r e m o s d o s v e c to re s , u n o p a ra e l d e r e c h o , d e n o m in a d o v e c to r P d , y o t r o p a ra e l iz q u ie r d o , e l v e c to r P i. E l p r im e r o s e d ir ig e d e a r r i b a a b a jo , d e d e r e c h a a iz q u ie r d a y d e a tr s a d e la n te . E l v e c to r A P i s e d ir ig e d e d e r e c h a a iz q u ie r d a y u n p o c o d e d e la n te a a t r s (F ig . 3 .1 ). S i c a lc u la m o s v e c to r ia lm e n te la re s u l ta n t e o b te n d r e m o s e l v e c t o r d e d e s p o la r iz a c i n d e a m b o s a trio s ( P ), c u y a d ir e c c i n v a d e a r r i b a a b a jo , d e d e r e c h a a iz q u ie r d a y d e a tr s a d e la n te , y s u s e n tid o a p u n ta a lr e d e d o r d e lo s * 5 4 e n e l p la n o fr o n tal4. Im a g in e m o s q u e te n e m o s lo s d o s a tr io s s itu a d o s e n e l c e n tr o d e l tr i n g u lo d e E in th o v e n . E l v e c to r P a p u n ta r a e n e l m is m o s e n tid o q u e la d e r iv a c i n D , l o q u e e x p lic a q u e la o n d a P s e a n e g a tiv a e n la d e r i v a c i n a V R , p u e s to q u e s e a le ja d e e s t e p u n t o y sea p o s itiv a e n p r c tic a m e n te e l r e s to d e la s d e r iv a c io n e s d e l p la n o fro n ta l, c o n u n m a y o r v o lta je e n la d e r iv a c i n D 2 , y a q u e e l e je n o r m a l d e P e s t a lr e d e d o r d e l o s + 5 4 . E n e l p la n o h o r iz o n ta l e l e je d e P v a d e a tr s a d e la n t e y d e d e r e c h a a iz q u ie r d a , d e fo r m a q u e e l v e c t o r a p u n ta , p r c t ic a m e n t e e n t o d o m o m e n t o , a t o d a s la s d e r iv a c io n e s p r e c o r d i a le s , s a lv o V I (F ig . 3 .2 ). E n V I , e l v e c to r P e n p r in c ip io s e a c e r c a , p ara l u e g o a l e ja r s e d e d ic h a r e a , e s d e c ir , e l e le c t r o d o e x p lo r a d o r e n V I e s p e r p e n d ic u la r a la d ir e c c i n d el v e c to r P . S e g n e s t e r a z o n a m ie n to y a p lic a n d o la te o r a d e l d ip o lo , la o n d a P e s p o s itiv a e n la s d e riv a c io n e s p re c o r d ia le s d e V 2 a V 6 . E n V I e s iso d if sic a , c o n u n p r im e r m o d o p o s itiv o , p u e s to q u e e l v e c to r s e a c e r c a a l e l e c t r o d o e x p lo r a d o r , y u n s e g u n d o m o d o n e g a tiv o , d e b id o a q u e e l v e c to r s e a le ja m s ta r d e d e l e le c tr o d o e x p lo r a d o r . E n la s d e r iv a c io n e s p r e c o r d i a le s l a o n d a P e s c a r a c t e r s t i c a m e n t e d e

m e n o r v o lta je c o n r e s p e c to a l q u e e s t a o n d a p re s e n ta e n la s d e r iv a c io n e s e st n d a r. E n d e fin itiv a , la o n d a P tie n e u n a d u r a c i n n o r m a l d e 0 ,0 7 a 0 ,1 0 s y u n v o l ta je ig u a l o m e n o r a 2 ,5 m m . L a p o la r id a d d e la o n d a P e n e l p la n o fro n ta l e s n e g a tiv a e n la d e r iv a c i n a V R y p o s itiv a e n e l re s to , d e fo r m a q u e , e n c o n d ic io n e s n o r m a le s , e l e j e d e P s e e n c u e n tr a e n e l p la n o fro n ta l a + 5 4 , p o r l o q u e la o n d a P te n d r s u m a y o r v o lta je e n la d e r iv a c i n D 2 . E n e l p la n o h o r iz o n ta l l a o n d a P e s p o s i t i v a e n t o d a s la s d e r i v a c i o n e s p r e c o r d ia le s s a lv o e n V I q u e e s iso d if s ic a .

A c t iv a c i n n o rm a l d e la u n i n a tr io v e n tr ic u la r
U n a v e z q u e e l e s t im u l o d e s p o la r i z a e l a t r i o d e r e c h o , c o m i e n z a c a s i a l m is m o t ie m p o la d e s p o la r i z a c i n d e l a u n i n a tr io v e n t r ic u la r , y m s t a r d e s e d e s p o la r iz a e l a t r i o iz q u ie r d o . E l e s t m u l o p a s a p o r e l n o d o a tr io v e n t r ic u la r y e n s u s d o s p r im e r o s te r c i o s s t e s u f r e u n r e tr a s o e n la c o n d u c c i n a l e s t a r e s t a z o n a c o n s t i t u i d a p o r c l u l a s d e c o n d u c c i n le n ta . L u e g o , e l e s tm u lo a v a n z a d e fo rm a m s r p id a , p u e s t o q u e e l l t i m o t e r c i o d e l n o d o a t r i o v e n t r i c u l a r p o s e e c l u l a s d e c o n d u c c i n r p id a . E s t e r e t r a s o f i s i o l g i c o d e la c o n d u c c i n s e v e r e p r e s e n t a d o e n e l e le c t r o c a r d io g r a m a p o r e l s e g m e n t o P R , q u e e s l a d i s t a n c i a q u e v a d e s d e el c o m i e n z o d e l a o n d a P h a s t a e l c o m i e n z o d e la o n d a R , s i e l c o m p le jo v e n tr ic u la r c o m ie n z a c o n R, o h a s ta e l in ic i o d e la o n d a Q , s i e l c o m p le jo e s d el tip o q R (F ig . 3 .3 ) . E s te s e g m e n t o m id e , e n c o n d ic io n e s n o r m a le s , e n t r e y 0 ,2 0 s y s u m e d id a d e

0 ,1 2

p e n d e e n t o d o m o m e n to d e l a fr e c u e n c ia c a r d a c a 5. E n l a T a b la 2 . 2 d e l c a p t u lo 2 s e p r o p o r c i o n a n la s

F ig u ra 3 .1 . Diagrama quo representa los vectores de OesOdarizactn atriai en a piano [renal. Pd: v e c t de Osspor e a c * ^ d el a t r c derecho. API: vector Oe d escolan zactn Oel atrio izquierdo. P: vector re sultante Oe la despcterzaon de a n te afros.

E le c tro c a rd io g ra m a n o rm a l

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F ig u ra 3 .2 . Diagrama q u e re presenta el v e d o< Oe despolafija n Oe am bos atrios lApi en ( t p e - c tx n zo n ta En V i el vec tor en p rn c o o s e acerca e c trodo exporaoor pora b e g o a e iars Oe . nscribCncfcse en esta denvasn una < ro a isodi fsica del tipo + / - . En el resto do n s d o n a d o re s a vaciar P s e a c e 'c a constantem ente, por lo Q -e s e n s c r t e en to la s etas una c o d a positiva. Obsrvese c ro o a vdtaie Oo la rd o P es rructio mencr qoa en las derrvac c o e s o e piano to n ta.

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F ig u ra 3 .3 . B intervalo P R o P O repre s o r a ol retraso fis e t g e o quo sufre la conduccin d e los estmulos a su paso p er a nodo atrcvem rcuBr. A El ntervao s e rrtde d esd e el ccm en zo de la o r fla p fa s t a d ccmionzo do fc onda Q y en este c a s o mide s . lo q u e significa q u e la conduccin atrkwentncUar s e encuentra acelerada- B . El nt&vato s e mke desda a c o m e r lo Oo la onda P hasta a conWruo d e la onda Q y en este c a s o m e 0 .1 3 5 s. C . B intervalo s e mde desde a com en to d e la onda P fa s t a a corrienzo d e la onda r y en o ste c a s o mae 0 .2 9 s . lo < jje s a l i fica que existe un onientccimiento d e 'a c c n d u c c n atnoventncUa o b k x jje o AV d e primor g a d o .

0.06

m e d id a s n o r m a le s d e l in t e r v a lo P R d e a c u e r d o c o n la e d a d y c o n la fr e c u e n c ia c a r d a c a .

la s r e g io n e s a p i c a le s y d e s p u s l a s b a s a l e s . F in a l m e n t e , u n a v e z s e h a n d e s p o la r i z a d o la s p a r e d e s l ib r e s d e a m b o s v e n tr c u lo s , s e p r o d u c e la d e s p o la r i z a c i n d e la s m a s a s p a r a s e p t a l e s a l t a s (F ig . 3 .4 ). C a d a u n a d e e s t a s z o n a s q u e s e h a n d e d e s p o la r i z a r p r o d u c e u n a s e r ie d e v e c to re s *: - V e c t o r I o v e c to r s e p ta l. E s d e p e q u e a m a g n i tu d , s e d ir ig e d e iz q u ie r d a a d e r e c h a , d e a rrib a a b a jo y d e a t r s a d e la n te . - V e c to r 2 o v e c t o r d e p a re d l ib r e . E s d e g r a n m a g n itu d , s e d ir ig e d e d e r e c h a a iz q u ie r d a , d e a r r ib a a b a jo y d e a t r s a d e la n te . - V e c to r 3 o v e c t o r d e l a s m a s a s p a r a s e p ta le s a lta s . S o n v e c t o r e s p e q u e o s , s e d ir ig e n d e a b a jo a r r i b a , d e iz q u ie r d a a d e r e c h a y d e d e l a n t e a tr s .

A c t iv a c i n n o rm a l d e lo s v e n t r c u lo s
C u a n d o e l e s t m u l o a b a n d o n a e l n o d o a tr io v e n t r ic u la r, t o m a e l h a z d e H is y c a d a u n a d e s u s ra m a s , d e r e c h a e iz q u ie r d a , p a r a l u e g o l le g a r a l a s f ib r a s m s t e r m i n a l e s d e l s i s t e m a d e P u r k i n jc , p r o d u c i n d o s e e n t o n c e s l a d e s p o la r i z a c i n v e n tr ic u la r . E s ta d e s p o la r iz a c i n n o tie n e lu g a r d e fo rm a s i m u lt n e a ; a s , l o p r im e r o q u e s e d e s p o la r i z a e s la z o n a m e d io s e p ta l iz q u ie r d a d e l t a b iq u e in te r v e n tr ic u la r ; p o s te r io r m e n te , l a p a r e d lib r e d e l v e n tr c u l o iz q u ie r d o y d e r e c h o a t r a v s d e a m b a s r a m a s d e l h a z d e H is , d e m o d o q u e p r im e r o s e d e s p o la r iz a n

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e l e c t r o c a r d i o g r a f a c l In i c a

m a g n it u d q u e p r e s e n ta e l v e c to r 2 d e la p a re d lib re d e l v e n tr c u lo iz q u ie r d o . P o r l o ta n to , a e fe c to s p r c tic o s y d id c t ic o s , c u a n d o h a b la m o s d e e le c tr o c a r d io g r a m a n o r m a l ig n o r a r e m o s lo s p o s ib le s v e c to re s q u e s e o r ig in a n e n l a p a re d d e l v e n tr c u lo d e r e c h o . U n a v e z d e s c r i t o s l o s v e c to r e s , t r a t a r e m o s d e la p r o y e c c i n q u e t i e n e n s o b r e lo s p l a n o s f r o n t a l y h o r iz o n t a l e x p l o r a d o s p o r la s d e r i v a c i o n e s e s t n d a r y d e l o s m ie m b r o s , y la s d e r iv a c io n e s p r e c o r d ia le s , r e s p e c t iv a m e n te . P a ra e l l o c o n s id e r a r e m o s q u e e l e je lo n g itu d in a l d e l c o r a z n e n e l in te r io r d el t r a x s e e n c u e n t r a a 3 0 d e l a h o r i z o n t a l e * d ecir, e n p o s ic i n in te r m e d ia (F ig . 3 .5 ). 1. P l a n o h o r i z o n t a l ( F i g . 3 .6 ) . E l p l a n o h o r iz o n ta l e s t r e p r e s e n ta d o p o r la s d e r iv a c io n e s p re c o r d ia Figura 3 .4 . Dotyama <**> representa la d&pctnzaon d e les *xrtricios. l o pnero<je s e despolariza e s a t e n meci d a tab *M ite rv e n in a a r y siem pre de izcwerda a derecha. A confnuaon s e despolariza la pared I tr e d e ambo ventricu06939 t re g K f a c a la basal. finattiente. s e aspManzan B s m asas pa'aseptalas a ta s , a s decr. la p o * pcetirobasai d a venlrksto izojierdo. la c o n e m as a *a d a l a b * * * nt(*ventr>a t r y la porcin del con o iW rronar. La d e s p o la r iz a do estas tres raos da jgar a ire s vectores: vw rtcrl o septal, vec tor 2 o d e la pared lx e d a verflnedo iz<*jierdo y vectcr 3 o de las m asas paraseptales altas Oos&'vese que no s e ha repre sentado vctor para la despotanzactfin d a ventrtaio d ereO c les. E n V l - 2 e l v e c to r 1 , q u e e s u n v e c to r p e q u e o , a p u n ta h a c ia e l e le c tr o d o e x p lo r a d o r , p o r l o q u e s e p ro d u c e u n a p e q u e a d e fle x i n p o s itiv a u o n d a r, m ie n tr a s q u e e l v e c to r d e p a re d lb re o v e c to r s e

06

a le ja , y s e p r o d u c e a c o n t in u a c i n u n a d e f le x i n p o s itiv a d e v o lta je a c o r d e c o n la m a g n itu d d e ! ><-ctor, e s d e c ir , s e c r e a u n a o n d a S . E n V 5 -6 e l v e c to r 1 o v e c to r s e p ta l s e a le ja d e d ic h a s d e r iv a c io n e s , d e fo r m a q u e ? e o r ig in a u n a p e q u e a d e f le x i n n e g a tiv a u o n d a q , m ie n tr a s q u e e l v e c to r o v e c to r d e

p a re d lib re s e a c e r c a a d ic h a s d e r iv a c io n e s , d a n d o lu g a r a u n a g r a n d e fle x i n p o sitiv a u o n d a R . co n u n v o l t a je d e a c u e r d o c o n la m a g n itu d d e d ic h o v e c to r . E l v e c t o r 3 o d e la s m a s a s p a r a s e p ta le s a lt a s , e n o c a s io n e s , n o a p a r e c e r e p r e s e n ta d o , d e b i d o a q u e e s t a le ja d o d e d ic h a s d e r iv a c io n e s , p e ro c u a n d o s e m a n i f i e s t a , a l s e r o p u e s t o a la d e r iv a c i n V 5 -6 , p r o v o c a u n a p e q u e a d e fle x i n n e g a ti v a u o n d a s . E n la s d e r iv a c io n e s V 3 - 4 o p l a n o d e t r a n s ic i n d e l a s d e r i v a c i o n e s p r e c o r d i a le s , lo s

C o m o h a b r n o t a d o e l le c to r , n o h e m o s m e n c io n a d o v e c to r a lg u n o q u e e x p liq u e la d e s p o la r iz a c i n d e l a p a r e d l i b r e d e l v e n t r c u lo d e r e c h o , y e s t o e s d e b id o a q u e e l e s p e s o r d e l a p a r e d l i b r e d e l v e n t r c u lo iz q u ie r d o e s m a y o r q u e e l d e l a p a r e d lib re d e l v e n t r c u l o d e r e c h o , d e f o r m a q u e l o s v e c to r e s d e la p a r e d lib r e d e e s t a ltim a c a v id a d s o n d e p o c a m a g n itu d , q u e d a n d o e n m a s c a r a d o s c o n la g r a n

F ig u ra 3 .5 . E a jj e n a que representa las ro tad o res d a corazn scCre a e antereposteror (A) y kxigitudna 1 0 . S c * x e e l o e ante roposterr a corazn puede a t r e s posdonee horizontal (O'), intarmeote (9CP) o vetca (9 C T ), y " e b g ffix * n a l a ocxazn puede estar dextrorrotado o a x i giro horar. o levorrotado o co n giro antilxxario.

E le c tro c a rd io g ra m a n o rm a l

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Figura 3 .6 . D alv ao o res pre c e d a ; e n i*>cow C*> en p o sicin intarm ala. En V1 -2 a v e c i s ta l apunta hacia a a r r o d o & 0 o> M & dardo jgar a i r a id a r mientras q u i d vw;tc* s e aleja * x O g a iv c x S . En V 5-6 a s*ctcr o ta i s e ae*a y p ro d a i r a prinera defle*i*i ragitK u enda Q. m a itras cu e a vex ier de p a e d itx e s e a c a dancto K^ar a ura crida posa va R. En o slas tirnaa der*ao o re s a vtetor 3 qua s e afcfa de e a s puede g ew rar una c ro a negatNa p e a ie te u enda s. En V3-4 ifcro de tran sofr) tos electrodos expKradores son perpendiculares al verter resitare d a ventreuto. x< b que de acuerdo co n la teerta d e cfccto. s e p ro d x e un comP W s o a i a ^ o d a t RS. En detntrva. p o d en x s O sor que e n las derr<ac*x>ee crexrdlatos B c o d 3 R crece desde V1 a V 6 m e t t r a s q j e la o ro a S demmye en \cflaje.

e le c tr o d o s e x p lo r a d o r e s s o n p e rp e n d ic u la r e s a un v e c to r r e s u lta n te d e lo s tr e s q u e a p u n t a h a c ia los 3 0 , p o r l o q u e s e g n la te o r a d e l d ip o lo e n e s ta s d e r iv a c io n e s s e p r o d u c e u n c o m p le jo is o d if s ic o d e l t i p o R S . E n d e fin itiv a , la m o r fo lo g a d e la d e sp o la r iz a c i n v e n tr ic u la r e n la s d e r iv a c io n e s p r e

c o r d ia le s e s la s ig u ie n te : e n V l - 2 lo s c o m p le jo s so n d e m o rfo lo g a i S , e n la s d e r iv a c io n e s V 3 -4 d e m o r fo lo g a R S . y e n la s d e r iv a c io n e s V 5 -6 d e m o r fo lo g a q R s . D i c h o d e o t r a f o r m a la o n d a r a u m e n t a d e s d e V i a V 6 , m ie n tr a s q u e la o n d a S d is m in u y e e n e l m is m o s e n tid o (F ig . 3 .7 ).

Figura 3 .7 . Electrocardegrama oerma de un vsrn 3 5 l o s de d . E xste ritmo snusaL B QRS s e e r o i t r a a W . El nerva to P R m e 140 n s . l a c ro a P e s r o m a l e o c u a n o a voltaje y d i r a c i s e r a de atndad negstfca en aVR y p o stva en a resto de lasderKtonss. 0 o crat n ttfrw i r a p o so n rtferrriBda. Cbs& vese c x y i la crida r a u r e n a desde V1 a V6 y la ernia S t S a n r ^ e en a rnsnx s ffW o . En V1-2 s e encuentra a caracterfstra corrctep que t n e al ventrx*o deroctK. e s deor. c c rn iW is rS y en V 5 co m p ta is vH itroares qua c(rn a \ntr>cub b q u c t o . e s d e c i, d a Opo e fte

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E L E C T R O C A R D IO G R A F A C L N IC A

2 . P la n o fr o n ta l (F ig . 3 .8 ) . E s te p l a n o e s t r e p r e s e n t a d o p o r la s d e r iv a c io n e s e s t n d a r D I , D 2 y D 3 y la s d e r i v a c i o n e s m o n o p o la r e s d e l o s m ie m b r o s a V R , aV 'L y a V E E n a V R e l v e c to r 1 a p u n t a lig e r a m e n te l i a d a e l e le c t r o d o e x p lo r a d o r , p o r l o q u e s e o r ig in a u n a p e q u e a d e f le x i n p o s itiv a u o n d a r, m i e n t r a s q u e e l v e c t o r 2 s e a l e ja d e d ic h a d e r iv a c i n , d a n d o l u g a r a u n a g r a n o n d a S . E n o c a s io n e s , e l v e c to r 3 p u e d e p o n e r s e d e m a n ifie s to y d a r lu g a r a u n a s e g u n d a d e f le x i n p o s itiv a u o n d a t ' . O t r a s v e c e s , e l v e c to r 1 s e a le ja ta m b i n d e e s t a d e r iv a c i n , d e m o d o q u e a l a le ja r s e a m b o s v e c to r e s 1 y 2 s e p r o d u c e u n a p rim e ra d e fle x i n n e g a tiv a d e l tip o Q S o Q r , s i a d e m s e l v e c to r 3 e s l o s u f ic ie n t e m e n t e g r a n d e c o m o p a ra p r o d u c ir u n a p e q u e a d e f le x i n p o s i t i v a t r a s la o n d a Q . E n l a F i g u r a 3 .8 s e r e p r e s e n ta e l c a s o e n e l q u e e l v e c to r s e a c e r c a d i s c r e t a m e n t e a la d e r iv a c i n a V R , y e l v e c to r 3 e s d e p o c a m a g n i t u d , d e b id o a l o c u a l n o t ie n e u n a r e p r e s e n la c i n g r fic a e n e l e le c tr o c a r d io g r a m a d e s u p e rfic ie . E n l a d e r iv a c i n D 2 e l v e c t o r I s e a le ja , d a n d o l u g a r a u n a p r im e r a d e f l e x i n n e g a t i v a u o n d a q , m i e n lr a s q u e e l v e c t o r s e a c e r c a , p r o d u c ie n d o u n a g r a n o n d a R . E n a V L y D I , e l c o m p le j o d e d e s p o l a r i z a c i n v e n t r i c u l a r e s s e m e ja n t e a l a d e r i v a c i n D 2 , s l o q u e d e m e n o r v o l t a je a l e n c o n t r a r s e e s t a d e r i v a c i n m s a l e ja d a d e l v e c to r 2 . E n a V F y D 3 s e p r o d u c e u n a p r im e r a d e fle x i n p o s itiv a u o n d a r p o r e l v e c to r q u e a p u n ta a e s ta d e r iv a c i n y lu e g o u n a o n d a s o S p o r el v e c to r 2 q u e s e a l e ja d e e s t a d e r iv a c i n (F ig . 3 .7 ).

R o ta c io n e s d e l c o ra z n
L a m o r fo lo g a d e l c o m p le jo d e d e s p o la r iz a c i n v e n tr ic u la r s e a lte r a , s u s ta n c ia lm e n te , t a n t o e n e l p la n o f r o n t a l c o m o e n e l h o r iz o n t a l, d e p e n d i e n d o d e la p o s i c i n d e l c o r a z n e n e l i n t e r i o r d e l t r a x , d e a c u e r d o c o n s u e je a n te r o p o s te r io r y lo n g itu d in a l. 1. R o t a c i n d e l c o r a z n s o b r e e l e j e a n t e r o p o s t e r i o r . L a r o ta c i n d e l c o r a z n s o b r e e l e je a n t e r o p o s t e r i o r p u e d e p r o p o r c i o n a r n o s d o s v a r ia n t e s r e s p e c t o a l a p o s ic i n in te r m e d ia , q u e s o n : e l c o r a z n v e r t ic a l y e l c o r a z n h o r iz o n ta l. R e c o n o c e r e m o s e s t a s p o s ic io n e s g r a c ia s a la s d e r iv a c io n e s d e l p la n o fr o n t a l, f u n d a m e n ta lm e n t e a V L y aV F. C o r a z n p e r lic a l. E l c o r a z n v e r tic a l s e o b s e r v a e n p e r s o n a s c o n h b i t o c o n s t i t u c io n a l a s t n i c o ( F i g . 3 . 9 A ) . E n e s t e c a s o , l a m x i m a p o la r id a d d e l c o m p le jo Q R S s e a d v i e r t e e n la s d e r iv a c io n e s D 3 y a V F . E n e s t a s d e r iv a c io n e s s e r e g is t r a u n a o n d a q a l a le ja r s e e l v e c t o r d e l e le c tr o d o e x p l o

r a d o r s e g u id a d e u n a o n d a R p o r e l v e c t o r 2 q u e s e a c e r c a a d ic h a s d e r iv a c io n e s . E n D I y a V L s e o b tie n e l a i m a g e n o p u e s ta . C o r a z n h o r iz o n ta l. S e o b s e r v a e n p e r s o n a s c o n h b it o c o n s titu c io n a l p c n i c o (F ig . 3 . 9 B ) . L a m x im a p o la r id a d d e l c o m p le jo Q R S s e c o n s t a t a en la s d e r iv a c io n e s D i y a V L , d o n d e s e r e g is tr a n c o m p le jo s d e m o r fo lo g a q R , m ie n tr a s q u e e n la s d e r iv a c io n e s in fe r io r e s s e o b tie n e la im a g e n o p u e s t a : rS. 2 . R o t a c i n d e l c o r a z n s o b r e e l e j e l o n g i t u d i n a l. L a r o ta c i n d e l c o r a z n s o b r e e l e je lo n g itu d i-

F ig u ra 3 . 8 . Derivaciones del [Hart frontal e n un corazn en posicin intermedia. En D2 t vector ^ so a W v d s e acer c a , por lo que la (Tcdok^ja OS com plejo ventnciar e s q R . En D1 y aVL oexrre lo mismo, pero am bos vw tcres estn m s al lados por lo q u e la nxxlologla e s igual pero de m e n a voltaje. En aVR el vectcr 1 s e a c e rca y el s e aB)a co n lo cual B mor fologa q u e s e obtiene e s del tO o rS . E n aV Fy D3e< vector 1 s e a c e rc a y el s e aleja, de form a q u e el com pieio q u e se inscribe en e sta s doriv&ciones e scM Ib p o rso rS .

E le c tro c a rd io g ra m a n o rm a l

25

F ig u ra 3 .9 . Rotacin de1cora zt\ scCre el a o artercccd erK A C o w n verifica*. B v ed e i s e aleja Oe las n v K C o e s nfenores D 2. D 3 y aVF m e rtra s <je O 2 s e a c e c a Esio produce un axrpteio co n morWo^a qR Lo contrarlo & -ca>e en las Oarrvao c n e s D y aVL donde poede dar un c o m p e p rS el vedo ' s e a ce rca a d c h a s deriva c o nes o O S a am&os ved ores se atojan d o c s ta s derWackJnws. B C o 'a z n horizon tal. El v ed e a o n a c a a s derrvaciones D2. D3 y aVF miontras cjjO ol v e d o r s e ateja p er lo q j b se otmeoe un c x r W f o con moriofcg a rS mentras que i B s derlv a c o n e s DI y aVL sucode lo o x it r a o . e s c . s e cCbcne un a x re ie jo co n m crfoB ga qR.

aVL

n a l p u e d e s e r m ir a n d o e l c o r a z n d e s d e e l p e x e n s e n t i d o h o r a r io , l o q u e i m p l i c a q u e e l v e n t r c u lo d e r e c h o s e h a c e m s a n t e r i o r y e l iz q u ie r d o m s p o s t e r io r ( d e x tr o r r o ta d n ) , o e n s e n tid o a n tih o r a r io , c o n l o c u a l e l v e n tr c u lo iz q u ie r d o s e h a c e m s a n te r io r y e l d e r e c h o m s p o s te r io r ( l e v o r r o t a c i n ) . E s t a s p o s i c io n e s s e d is t i n g u e n d e s d e e l p u n t o d e v is ta e le c t r o c a r d io g r f ic o d e l s ig u ie n t e m o d o : a ) D e x t r o r r o t a d n (F ig . 3 .1 0 A ). E l v e n t r c u lo d e r e c h o s e h a c e m s a n t e r io r , p o r l o q u e la m a y o r a d e l a s d e r iv a c io n e s p r e c o r d ia le s r e g is tr a n m o r

f o lo g a d e e s t a c a v i d a d , e s d e c i r , c o m p l e jo s r S , m ie n t r a s q u e e l p l a n o d e t r a n s i d n ( R S ) s e d e s p la z a h a d a l a q u ie r d a , p u d i e n d o v e r s e e n la s d e r iv a d o n e s V 5 - 6 (F ig . 3 .1 1 ). b ) L ev o r r o ta c i n (F ig . 3 .I 0 B ). E n e s t e c a s o el v e n t r c u l o i z q u i e r d o s e h a c e m s a n t e r i o r , p o r lo q u e e n la s d e r iv a c io n e s p r e c o r d ia le s V 3 a V 6 p u e d e n o b s e r v a r s e m o r fo lo g a s q u e r e p r e s e n t a n a l v e n t r c u lo iz q u ie r d o , e s d e c ir , c o m p le jo s q R s , m ie n t r a s q u e e l p l a n o d e t r a n s ic i n s e d e s p la z a a la d e r e c h a , d e f o r m a q u e a h o r a v e m o s lo s c o m p le jo s R S e n la s d e r iv a c io n e s p r e c o r d ia l e s V l - 2 (F ig . 3 .1 2 ).

F ig u ra 3 .1 0 . R otacin del ccrazcn so b re O e je longitudi nal. A. En la dexirorrotacin o giro horario el ventrculo d e te c t o s e h a c e m s anterior, per k>q L e la m orto'cga <*ie carac teriza al vnntrjlo do-ocho frSI s e observa en la s derrvacicnes V 3-4 y Diano d e transicin (RS) puede s e r visto h asta en VS-6. B . En la levorrotac-Sn o giro antihoraro, el ventrculo i/<*iierclo s e h ace ms asere, por k> cual la morfologia que caracteriza e sta cavidad (qR) puede s e r vista desde V 3-4 y el p an o de transicin |RS> pueoe registrarse no V I -2.

Dextrorrotacin o rotacin hanria

Levorrotacin o rotacin antihorana

Plano de transicin

26

E L E C T R O C A R D IO G R A F IA C L IN IC A

D2

aVR

aVF

F ig u ra 3 .1 1 . CcrazOn cKxttorrotado. O betveee Que la morfologa c a a c ! eristica del ventrfcUO e'ecbo i S esta presente hasta V4 y o jo el plano d e transksn R S osta m V5-6.

V4

V5

V6

Figura 3 .1 2 . Ccrazn levcrrotado. O bsfrvosc c rro en e s <<lvaoones (xeccrdalee cK&Je V2 a V6 re y rrcrtctogas caractertstlc a s t v entrcu o izquenJo c#ls o cjR m entras q u e el plano de trorSon R S s e oncuontra Oesptrato h aoa la derectia en VI

R e p o la riz a c i n n o rm a l d e lo s v e n trc u lo s
H e m o s v i s t o la a c t i v a c i n o d e s p o la r i z a c i n n o r m a l d e l o s a t r io s y lo s v e n tr c u lo s . T a n p ro n to s e p r o d u c e l a d e s p o l a r i z a c i n d e u n a c a v i d a d t ie n e lu g a r s u r e p o la r iz a c i n o r e c u p e r a c i n . L a re p o la r iz a c i n d e lo s a tr io s n o tie n e r e p r e s e n ta c i n

g r f i c a e n e l e le c t r o c a r d io g r a m a d e b i d o a q u e la s fu e rz a s q u e re p re se n ta n e s t e e v e n to q u e d a n e n m a s c a r a d a s p o r la s g r a n d e s f u e r z a s d e d e s p o la r i z a c i n v e n tr ic u la r. L a r e p o la r iz a c i n d e lo s v e n tr c u lo s v ie n e r e p r e s e n ta d a , e n e l e le c tr o c a r d io g r a m a d e s u p e r f i c ie , p o r el s e g m e n to S T y la o n d a T . L a o n d a T , p o r

E le c tro c a rd io g ra m a n o rm a l

27

lo g e n e r a l, e s d e m o r fo lo g a a s im tr ic a , c o n u n a ra m a a s c e n d e n te m s le n ta y u n a d e s c e n d e n te d e in s c r ip c i n m s r p id a . E l s e g m e n t o S T , e n c o n d i c i o n e s n o r m a le s , e s is o e l c t r ic o , y s e d e f in e c o m o l a d is t a n c i a q u e e x i s t e e n t r e e l fin a l d e l c o m p le jo Q R S y e l p r i n c i p io d e la o n d a T . E l p u n t o d e u n i n e n t r e e l c o m p l e jo Q R S y l a o n d a T s e d e n o m i n a p u n t o J (F ig - 2 .1 0 ) . E n c i e r t a s o c a s io n e s e l s e g m e n t o S T p r e s e n ta u n d e s n iv e l p o s it iv o p o r e n c im a d e l a l n e a i s o e l c t r i c a s in q u e e s t o s ig n i f i q u e la e x is te n c i a d e u n a c a r d io p a tf a . E s ta m o r fo lo g a d e l s e g m e n t o S T s e c o n o c e c o m o r e p o la r iz a c i n p r e c o z , y s u e le o b s e r v a r s e s o b r e t o d o e n s u je t o s d e p o r t is t a s (F ig . 3 .1 3 ) . E n e l c a p t u lo 2 v i m o s q u e la r e p o la r i z a c i n c o m i e n z a e n e l m is m o l u g a r d o n d e s e in i c i l a d e s p o l a r i z a c i n , p e r o q u e e l v e c t o r d ip o lo d e r e p o la r iz a c i n e s o p u e s t o , p o r l o q u e l a o n d a T e s n e g a tiv a e n a q u e ll a s z o n a s d o n d e s e r e g is t r u n c o m p le jo Q R S p o s itiv o . E s to e s a s e n la c lu la c a r d a c a a i s l a d a , p e r o e n e l s e r v i v o la o n d a T e s p o s i t i v a , a l i g u a l q u e l a m x im a p o la r id a d d e l c o m p le j o Q R S . E s to s e e x p l i c a p o r q u e e n e l s e r h u m a n o e l s u b e n d o c a r d io p r e s e n t a u n m a y o r g r a d o d e is q u e m i a q u e e l s u b e p ic a r d i o , c o n d i c io n a d a p o r q u e e n e l s u b e n d o c a r d io la c ir c u la c i n c o r o n a r ia v ie n e d a d a p o r f i n a s r a m a s p r o c e d e n t e s d e la s a r t e r i a s e p ic r d ic a s , a d e m s d e p o r l a p r e s i n in tr a c a v ita r i a q u e a c t a s o b r e e s t a r e a d e l m s c u l o c a r d a c o (F ig . 3 .1 4 ) . E s ta is q u e m ia f i s io l g ic a q u e s e p r o d u

c e e n e l s u b e n d o c a r d io e x p l i c a p o r q u l a p o la r i d a d d e la o n d a T e s p o s itiv a fr e n te a l o q u e s u c e d e e n la c lu la c a r d a c a a i s l a d a : e n l a c lu la i s q u m i c a la r e p o l a r i z a c i n c o m i e n z a p o r l a z o n a s a n a y te r m in a e n la p a r t e is q u m ic a , p o r l o q u e e l v e c to r d e r e p o la r iz a c i n t ie n e s e n t id o in v e r s o a l f e n m e n o o , e n o t r a s p a la b r a s , e s d e ig u a l s e n t id o a la d e s p o la r iz a c i n . E n d e f in itiv a , s i la o n d a T g u a r d a l a m is m a p o la r id a d q u e l a m x im a d e f l e x i n d e l c o m p le jo Q R S p o d e m o s d e c i r q u e s t a e s , e n ln e a s g e n e r a le s , p o s it iv a e n to d a s la s d e r iv a c io n e s e x c e p t o e n a V R q u e e s n e g a tiv a . E n V I p u e d e s e r n e g a tiv a o lig e r a m e n t e a p la n a d a y e n c i e r t o s c a s o s p o d e m o s e n c o n t r a r u n a o n d a T n e g a tiv a e n D 3 y aV F. E x c e p c i n e s , a e s t a r e g la , e n c o n t r a r l a p re s e n c ia d e u n a o n d a T n e g a tiv a d e s d e V I a V 3 -4 . E s to s u c e d e e n e l 2 5 % d e la s m u je r e s , e n l o s i n d i v i d u o s d e r a z a n e g r a y e n lo s n i o s m e n o r e s d e 6 a o s , a u n q u e a v e c e s e s t a s o n d a s T n e g a tiv a s p u e d e n o b s e r v a r s e in c lu s o e n n i o s d e

10 y 12 a o s -7.

E le c tr o c a rd io g r a m a e n n i o s
E l e le c tr o c a r d io g r a m a d e l n i o , d e s d e q u e n a c e h a s ta l o s a o s d e e d a d , a p r o x im a d a m e n te , c a m

12

b i a s u s t a n c i a l m e n t e c o n r e s p e c t o a l d e l a d u l t o 8-9 ( F i g . 3 .1 5 ) . L a s d i f e r e n c i a s e l e c t r o c a r d i o g r f i c a s re s p e c to a u n a d u lto so n :

F ig u ra 3 .1 3 . Electroca'diografna ca a cte rB lico < recolar izan precoz en un si<eto de*xxtata. Csrvese el segm ento S T ele va a c tx e lodo O e n s a o r e s precordiales y a s orvOas T altas y acuminadas d e ramas asimtricas

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E L E C T R O C A R D IO G R A F IA C L IN IC A

Q C lu la ca rd ia ca a r l a d a

Q Clula ca rd ia c a in vivo

A F : : A/ 1--------------------- : ^

S e n tt o v e c to r dipolo S Sen e n tid tido o fen tenO m meo eno o despoiarlzaaO de n S e n tid o enm eno reooJanzaciOn

Figura 3 .1 4 . D agraira < jje representa la reporizaciCn en m a ciif & f d a a a.sk.da ( A ) y a i O w h u r a io [B> E n ti c tiia e n * e n astada la rpcoerizaon (amerito) a m a n z a en m tsm o ugar c|_e 6 despOanzaciCn (verdefc asi. a n o le o jfr e r c s Cenen 8 rrmo sentido A Jxxa b en . los vectores a x (azufi :e " n senbdo c p ie s lo de mener que. en e* etectrodo O x x Oirante la despearaa^n s e i r t o o u r a enda rrorofftsca & tr.a . la reeotrtzacrtn v ie r e rep resen ta por una enda m o r d a * reg al va. En d se* h u r a r el s iix r O o c a d b esta s x r c t * o u m isqurnsi ffic<>ca x x presti <*) c x c o m d *-< d o B caridad vtnlri*ir <jxM -presan d o si O ca Inai <W vertrito e q u m k H aceite de o j b la rg O n c cn x e n a de esta zena procede ramas lermna*es de las a ^ ^ a s s ii x o c a d c a s . Esta is o -a n a flsoe^G a r a que la repctnzaocn est TtrasaOa en esta a r a y por b tario a x r e r c e . en e a e e s a m e s decir, a> s e n i* irr.rso al (enmeno dp cfcspciaizacien Este ca m b o do sentido ce q u i d vuetor dpoto d o dospoknzaodn y ropclanzaoOn enpan el rrismo s e n t* y e x p e a que en ccndocnets nrmalas a enda T terga la rrisma c d -M a d q j e el ccrr eto de d B O d a ca ctn ventricular. |Pa c c ro c 1t decco&Tzaocn y recctarza^in c e i / a c lia c a rd a la astada v6ase e<c a g l i o 1J

0*0

Figura 3 .1 5 . Electrocardiograma normal do ii nrto de 2 2 mosos d e odao 0 0)0 do O R S e st a d o r d e los 0 ! El ntervaio PR mQe 110 m s. La enda P bene un vottae y O jrac^ n normales, serx to p o stro en ted as las deivaccnes excepto en aVR. que e s negaMva, y e n V '. que e s isodeaaea d e tp o +/ .L a c n d a T e s r 9 g a :ro e n td e n v K tn D 3 y d e V 1 a V4 a a l e s normal a esta eoad. La duracin del com pBjo O RS en a dertvacn D2 e s de 0.C 6 s . En a p a r o hcnzof*a verras cm o a enda r p r o c e s a desde V1 a V6. muniras o j o la S dcsmr-uyo en el m s n o sentido. En V 5-6 toa o c t i e p s son d e m orlocgt qP. B p an o d e tranaen (RSi e st en V3

. 10

E le ctro ca rd io g ra m a n o rm a l

29

1. L a fr e c u e n c ia c a r d a c a e s m s e le v a d a . 2. E l i n t e r v a l o P R e s m s c o r to . 3. E l e je d e l Q R S . e n e l p l a n o fr o n ta l, e s t s it u a d o a la d e r e c h a , t a n t o m s c u a n t o m e n o s e d a d te n g a e l n i o . 4. E n la s p r e c o r d ia le s d e r e c h a s la o n d a T e s n e g a ti v a d e s d e V I a V 3 -4 , s a lv o e n la p r im e r a s e m a n a d e v id a , e n q u e e s p o s itiv a . A p a r t ir d e l o s 6 a o s , l a o n d a T c o m i e n z a a h a c e r s e p o s i t i v a y a lo s 1 2 a o s l a r e p o la r iz a r i n , e n e s t a s d e r iv a c io n e s , e s s e m e ja n te a l a d e u n a d u l t o n o r m a l. 5 . E n lo s n i o s r e c i n n a c id o s la o n d a R e s m a y o r q u e la o n d a S e n V I s in q u e e s t o s ig n i f i q u e c r e c i m ie n t o v e n t r ic u la r d e r e c h o . 6. L a o n d a R e n l a s p r e c o r d i a le s i z q u i e r d a s s u e le te n e r g r a n v o lta je s in q u e e x is ta e v id e n c ia d e c r e c im ie n to v e n tr ic u la r iz q u ie r d o .

2. C a d a o n d a P d e b e i r s e g u i d a d e u n c o m p le jo Q RS. 3. E l in te r v a lo R R d e b e s e r c o n s ta n te . 4 . E l in t e r v a lo P R e s d e v a lo r c o n s ta n te i g u a l o m a yor a s, y c u a n d o e s m e n o r d e c im o s q u e e x is te u n a c o n d u c c i n a tr io v e n t r ic u la r a c e le r a d a o s n d r o m e d e p r e e x c ita c i n . 5 . L a f r e c u e n c i a c a r d a c a d e b e e s t a r e n t r e l o s 6 0 v * 1 0 0 la tid o s p o r m in u t o . S i e s in f e r io r a 6 0 la tid o s p o r m in u t o d e c im o s q u e e x i s t e b r a d ic a r d ia s in u s a l, y c u a n d o s u p e r a l o s l a t id o s p o r m in u to d e c im o s q u e h a y ta q u ic a r d ia s in u s a l.

0 ,1 2

100

C A L C U L O D E L A F R E C U E N C IA C A R D A C A

E x is te n d ife r e n te s m to d o s p a ra c a lc u la r la fre c u e n cia c a r d a c a . V a m o s a e x p lic a r c a d a u n o d e e llo s . 1. E l p a p e l d e l e l e c t r o c a r d io g r a m a c o r r e c o n v e n c io n a lm e n t e a u n a v e lo c id a d d e 2 5 m m /s , l o q u e q u ie r e d e c i r q u e e n c a d a s e g u n d o h a y c i n c o c u a d ro s g r a n d e s d e 0 ,5 c m y q u e e n u n m in u to hay 3 0 0 d e e s t o s c u a d r o s . P a r a c a l c u l a r la fr e c u e n c ia c a r d a c a b u s c a m o s u n a o n d a R y q u e s t a , a s e r p o s ib le , s e e n c u e n tr e s o b r e u n a d e la s ln e a s g r u e s a s d e la c u a d r c u la , y a p a r t ir d e a q u c o n t a m o s e l n m e r o d e c u a d r o s q u e h a y h a s t a la s ig u ie n te o n d a R . P o r s im p le r e g la d e tr e s , s i en u n m in u t o h a y 3 0 0 c u a d r o s , e n t r e d o s R R h a b r lo s c u a d r o s c a lc u la d o s , p o r l o q u e d iv id ie n d o 3 0 0 e n tr e e l n m e r o d e c u a d r o s q u e h a y e n u n in t e r v a l o R R t e n d r e m o s la f r e c u e n c i a c a r d a c a . P u e d e s u c e d e r q u e l a d is t a n c ia q u e h a y e n u n in te rv a lo R R n o te n g a u n n m e r o e x a c to d e c u a d r o s g r a n d e s , p o r l o q u e c a d a c u a d r a d o d e m il m e tr o l o c o n t a r e m o s c o m o d c im a s d e en , , d e m a n e r a q u e u n c u a d r a d o g r a n d e e s la u n i d a d . E s t o s e e je m p lif ic a e n la F ig u r a 3 .1 6 . 2. O t r a f o r m a d e c a l c u l a r l a fr e c u e n c ia c a r d a c a e s t e n e r u n a t ir a la r g a d e r i t m o y c o n t a r e l n m e r o d e c o m p le jo s Q R S q u e h a y e n 1 0 s y m u ltip lic a r e l n m e r o d e c o m p le jo s p o r 6 , l o q u e c o m p o r t a u n m in u t o , o d e f o r m a m s a b r e v ia d a : c o n t a r e l n m e r o d e c o m p le jo s Q R S q u e h a y e n 6 s y m u lti p lic a r lo s p o r 1 0 , l o q u e s ig n if ic a u n m in u t o (F ig . 3 .1 6 ). E s t e m t o d o e s v l i d o s o b r e t o d o c u a n d o lo s in te r v a lo s R R s o n ir re g u la re s , c o m o s u c e d e e n la fib r ila d n a tria l y d o n d e n o d e b e m o s a p lic a r e l p r im e r m to d o , y a q u e la fr e c u e n c ia c a r d a c a n o e s la m is m a s i c o n t a m o s lo s c u a d r o s q u e h a y e n u n R R la rg o q u e e n u n R R c o r to . 3. O t r o p r o c e d i m ie n t o c o n s i s t e e n u t il iz a r u n a r e g la a d a p t a d a p a r a t a l fin y q u e d is t r ib u y e n m u c h a s d e la s c a s a s c o m e r c ia le s d e m e d ic a m e n to s . E n e s t e c a s o h a r e m o s c o in c id ir la fle c h a m a r c a d a e n la r e g la c o n u n a o n d a R y l u e g o , a p a r t i r d e a q u , c o n t a r e m o s d o s c i c lo s c a r d a c o s ; a s la re g la in d ic a r l a fr e c u e n c ia c a r d a c a (F ig . 3 .1 7 ).

In te rp re ta c i n e le c tro c a rd io g r fic a
L a i n t e r p r e t a c i n d e l e le c t r o c a r d io g r a m a n o c o n s is te e n h a c e r u n a n lis is a is la d o d e u n a d e te r m in a d a d e r iv a c i n . E l e le c tr o c a r d io g r a m a es u n a r e p r e s e n t a c i n d e u n c o n ju n t o d e d o c e d e r i v a c io n e s , q u e n o s d a u n a in fo r m a c i n g lo b a l y e s p a c ia l d e l a a c t i v i d a d e l c t r i c a c a r d i a c a . D e b e s e r a n a l i z a d o e n s u c o n ju n t o y s i e m p r e c o n s i d e ra n d o e l e s ta d o c ln ic o d e l e n fe rm o , a s co m o te n ie n d o e n c u e n ta d a to s q u e p u e d e n p a re c e r ta n b a n a le s c o m o la e d a d y e l s e x o . P a r a e l e s t u d i o d e l e le c tr o c a r d io g r a m a d e b e m o s h a c e r u n a n lis is s e c u e n c ia l y s i s t e m t i c o 10. E s t a in t e r p r e t a c i n s is te m t i c a c o m p r e n d e : 1 . A n lis is d e l ritm o . 2 . C l c u lo d e la fr e c u e n c ia c a r d a c a . 3 . C l c u lo d e l s e g m e n t o PR . 4 . C l c u lo d e l i n t e r v a l o Q T . 5 . C lc u lo d e l e je e l c t r ic o d e l Q R S e n e l p la n o fr o n ta l. 6 . A n lis is d e la m o r fo lo g a d e c a d a u n a d e la s o n d a s : o n d a P, c o m p le jo Q R S , s e g m e n t o S T , o n d a T y onda U.

0 ,2

02

R it m

o c a r d ia c o

E l r i t m o n o r m a l d e l c o r a z n e s e l r i t m o s in u s a l. El r i t m o a n o r m a l s e c o n o c e c o m o r i t m o n o s in u s a l, r i t m o e c t p i c o o s im p le m e n t e , a r r itm ia . P a r a q u e u n r i t m o s e a c o n s id e r a d o c o m o s in u s a l d e b e t e n e r la s s ig u ie n t e s c a r a c te r s tic a s : 1. S i e m p r e d e b e h a b e r o n d a s P , c u y a p o la r i d a d , c o m o s e h a d ic h o , e s s ie m p r e n e g a tiv a e n a V R , p o s i t i v a e n e l r e s t o d e la s d e r iv a c io n e s d e l p la n o fr o n ta l y p o s i t i v a e n la s d e r iv a c io n e s p r e c o r d ia l e s d e V 2 a V 6 , s a lv o e n V 1 q u e e s is o d if s ic a d e l tip o + / -.

30

E L E C T R O C A R D IO G R A F IA C L IN IC A

Figura 3 .1 6 . Rflrro s in s a l. Entre (os d os ir tr r r s completos hay cuatro cuadros g-arxfcs y u ro pequero. e s d a . 4 .2 . lo cual df.(id o entre 3 0 0 d a urva (re o -e r c a c a rd a ca de 7 1 l * s por rnnuto. Otra te n ra d e cafctarlo e s marcar n la lira dt; rrtf i 6 i>trpd o en cuenta cada seg m d o son cixxo cuadros 9 ^ r e s . En la f^ra so ve que hay 7 latidos en 6 5. k> j > i 3 c a oue la tre cu en ca cartaco e s de 7 0 latklos por m ru to

1 * R R 5 0 m m /s 2 * R R 2 5 m m /s

E l l l l l i i l l l H i i l i i !

i
L ' l '

i i i

i s

J,

O -T c H p

l i l i i

1 1 1 o. j r

L_l
0 35

I f i U f f i l f r i T l i l B i 0.46

Figura 3 .1 7 .M ftta d eB lrec jerctca icla ca u sa n d o m a re 3 a co m e fa a (.S e lK (v a la lech a so > fei 'a cn ja P y a p .irtir1>>< * ii :o cuentan i o dos o O o sca n K o s. depc*tiextodesic tra*oektfrocardfcwatc o e s t to m a < a 2 5 o 5 0 rrrT V s . En este ca so . 9 etectrccad cgrarra tue t o m a a in a vefcxxlad de rrrrVs. y e B te rn a tacar<fta sjrxsal a 6 5 3t>dC6 ix x m ruto

26

a l c u l o d e l in t e r v a l o

PR

d e d e la fr e c u e n c ia c a r d a c a ; a s , e l in t e r v a lo Q T s e a c o r t a c u a n d o la f r e c u e n c i a c a r d a c a e s a l t a y s e a la r g a c u a n d o e s b a ja . P o r e ll o , c u a n d o m e d im o s e l in t e r v a lo Q T lu e g o d e b e m o s c o r r e g ir lo d e a c u e r d o c o n la fr e c u e n c ia c a r d a c a . E l in t e r v a lo Q T c o r r e g i d o o Q T c p u e d e o b t e n e r s e u s a n d o l a f r m u la d e B a z e t t m e d ia n t e l a q u e s e d iv id e e l v a lo r d e l in te r v a l o Q T n o c o r r e g i d o p o r la r a z c u a d r a d a d e l in t e r v a l o R R " - 12. A s te n e m o s :

E l i n t e r v a l o P R s e m i d e d e s d e e l c o m i e n z o d e la o n d a P h a s ta e l c o m ie n z o d e la o n d a Q o R d el c o m p l e jo Q R S . E s t a d i s t a n c i a d e b e s e r d e 0 , 1 2 a

0,20 s o , l o q u e e s l o

m is m o ', d e a m s. C u a n d o e l s e g m e n to P R m id e m e n o s d e 0 ,1 2 s

120 200

d e c im o s q u e e x is te u n a c o n d u c c i n a tr io v e n tr ic u la r a c e l e r a d a , l o q u e s e d a e n l o s s n d r o m e s d e p re e x c ita c i n . C u a n d o el in te r v a lo P R e s m a y o r de s . d e c im o s q u e l a c o n d u c c i n a tr io v e n t r ic u -

0,20

l a r e s t e n l e n t e c i d a , e s d e c i r , e x i s t e u n b lo q u e o a tr io v e n t r ic u la r d e p r i m e r g r a d o (F ig . 3 .3 ).

Q T n o c o r r e g id o Q T c: V ln te r v a lo R R

l c u l o d e l in t e r v a l o

Q T

E l i n t e r v a l o Q T r e p r e s e n ta la s s t o l e e l c t r i c a v e n tr ic u la r o , l o q u e e s l o m is m o , e l c o n ju n t o d e l a d e s p o l a r i z a c i n y l a r e p o l a r i z a c i n v e n t r ic u la r . E s te i n t e r v a l o s e m id e d e s d e e l c o m ie n z o d e l c o m p le jo Q R S h a s t a e l fin a l d e l a o n d a T y s u m e d id a d e p e n

E l in t e r v a lo Q T t a m b i n p u e d e s e r c a lc u l a d o en s e g u n d o s u t iliz a n d o l a f r m u la d e H e g g lin y H o lz m ann u .

Q T = 0 ,3 9 X V l n t e r v a l o R R

E le ctro ca rd io g ra m a n o rm a l

31

O t r a f o r m a d e m c d i r e l inter\ ra ! o Q T c e s u s a n d o n o m o g r a m a s q u e c o r r e l a c i o n a n la m c d i d a d e l in t e r r a l o Q T n o c o r r e g id o c o n la fr e c u e n c ia c a r d ia c a . E l in te r v a lo Q T c e s n o r m a l h a s ta 0 ,4 4 s . E l v a lo r d e Q T c s n o r m a l c u a n d o n o e x c o d c e n + 4 u n id a d e s r e s p e c t o a l Q T c , e s d e c ir , c u a n d o n o e x c e d e d e u n 1 0 % . E n o c a s i o n e s , e l i n t e r v a l o Q T e s d if f c il d e m e d ir d e b id o a q u c la p c n d i c n t e d e s c e n d e n t e d e la o n d a T y la o n d a U s e co n fu n d e n e n tre s i, n o h a b ie n d o u n o s I t m i t e s c l a r o s q u e d i v i d a n c s t a s d o s o n d a s . E l in te r v a lo Q T p u e d e e n c o n t r a r s e a la r g a d o e n c a s o s d e c a r d io p a ta is q u m ic a , m io c a r d iti* , h ip o c a lc e m ia y c o n la a d m i n is t r a c i n d e c i e r t o s f i r m a c o s c o r n o q u i n i d i n a , p r o c a in a m id a y a m i o d a r o n a . E l in te r v a lo Q T e s t a c o r ta d o c u a n d o h a y h ip e r c a lc e m ia , h ip e r p o ta s e m ia y c o n c ie r to s M rm ac o s c o r n o la d ig ita i.

l e n i d o s s e t r a n s p o r t a n a l s is t e m a h e x a x ia l d e B a i le y . L u e g o s e t r a z a n l i n e a s p e r p e n d i c u l a r e s a la s d o s d e r iv a c io n e s e s t n d a r e l e g i d a s y s e c a l c u l a e l v e c t o r r e s u l t a n t e q u e r e p r e s e n t a e l v e c t o r m e d io d e l Q R S (F ig s . 3 .1 8 y 3 .1 9 ). O t r a f o r m a d e c a l c u l a r e l e j e d e l Q R S e s lo c a liz a n d o la d e r iv a c i n i s o d i f s i c a , e s d e c i r , a q u e ll a c u y a a m p l i t u d n e t a e s i g u a l a c e r o . E n e s t e c a s o el v e c t o r m e d io Q R S s e e n c o n t r a r e n l a p e r p e n d ic u l a r a la d e r iv a c i n d o n d e e l c o m p l e jo e s is o d il i s i c o , h e c h o f c il d e c o m p re n d e r s i a te n d e m o s a la t e o r i a d e l d ip o lo . A s i, s i e l c o m p le jo Q R S e s i s o d if is ic o e n a V F , la p e r p e n d ic u la r a e s t d e r iv a c i n e s D I y s i e n e s t d e r iv a c i n e l v a l o r n e t o d e l Q R S e s p o s i t i v o , e l e j e e s t a r d e n 0 , p e r o s i e l v a lo r n e to d e l Q R S e s n e g a tiv o e n D I , e l e je d e l Q R S e s t a r e n 1 8 0 ( F i g s . 3 . 2 0 y 3 .2 1 ) . E n c i e r t a s o c a s i o n e s , t o d a s o c a s i t o d a s la s d e r i v a c i o n e s d e l p la n o fro n ta l m u e s tr a n is o d ifa s is m o , lo q u e im p l ic a , d e a c u e r d o c o n l a t e o r i a d e l d i p o l o , q u e e l v e c t o r Q R S e s p e r p e n d i c u l a r a t o d a s la s d e r i v a c io n e s , y e s t c i r c u n s t a n c ia s e d a s l o e n a q u e llo s c a s o s d o n d e e l v e c to r m e d io Q R S v a d e d c la n t e a a tr .is ( F i g . 3 .2 2 ) . E n e s t o s c a s o s d e c im o s q u e e l e je e l c t r ic o d e l Q R S e s in d e te r m in a d o o ta m b i n q u e s e Ir a ta d e u n c o r a z n c o n p u n ta e l c t r i c a a trd s .

CA

lc u lo d e l e je

de

Q R S ( Q R S )

E N E L P L A N O FR O N TA L

E l v e c t o r m e d io Q R S p u e d e e s t i m a n e a p a r t ir d e l a s d e r i v a c i o n e s e s t n d a r y m o n o p o l a r e s d e lo s m ie m b r o s a p lic a n d o e l s is te m a h e x a x ia l d e B ailey. P a r a e l i o s e m i d e la a m p l i t u d n e t a y la d ir e c c i n d e l c o m p l e jo Q R S e n d o s d e la s t r e s d e r iv a c io n e s e s t n d a r , la s d e r iv a c io n e s D I y D 3 y l o s v a lo r e s o b -

32

E L E C T R O C A R D IO G R A F IA C L N IC A

120

A
-180 +180

150 D1 D3
+

4 .5 -1 .5 aVF +90 D2 D3
i

120

aVR

aVL

aVF

F i g u r a 3 .1 9 . C a c u b G e l e )e 0& Q R S e n e p la n o frental d a l e te c trc c a rd o g ra m a d e la g i r a anterior. P a ra e t o s e O e t e r m r a la s u m a a lg e b r a b a d e R y S e n D I y s e n s a l b e e l vator e n e s s t e m a hexaxial d e B a ie y y lo ir s m o s e l a c e c o n d e rrv a o o n D 3 . L a inte r s e c c i n d e a m b a s p e r p e n d a iia r e s a D 1 y D 3 d e te r m r ia n e l e je e c trtc o c Q R S e n el p la n o frontal, q u e e n e e te c a s o s e e r c u e r v t r a a p r o f lm a m e n t e . e n 8 0 1 E n la p a rte r f e n o r d e 0 g i r a s e re p re s e n ta n e m o t c n c a m e n te c m o D 1 o s p e r p o n c u O r a a VF. 0 2 a a V L y 0 3 a aVR.

F i g u r a 3 . 2 0 . E le c tro c a rd o g ra m a n o rm a l e n ritm o Sr>u6al. B ttervalo P R m k e 1 2 0 m s e n 0 2 . E n a V F e l c o r r e p v e n tric u la r es is o d it s c o . e s d e c ir, la s u m a a g e f c r a c a d e R y S e s g u a i a c e ro . L a c e r p e n d c i e r a e s ta G e n v a c f n s e g n d s is te m a h e x a M a d e B a t e y e s t n 0 1 . lu o g o Q R S e s t a 0 e.

E le ctro ca rd io g ra m a norm a l

33

.\

t f

1 1

f * (

>I t 1 * 1 I T

'

1 t T T

:
k I t i

\ f f J I f f t f I M T T I I J T r * 1 I t l i t

' T i t ^ r t i . *

T i f t i i 1 * 1j

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1 m

. . . . .

. * H i * i . *

. . . . . i D 3 1 t r

* 1 I T T

D2

D3

aVR

aVL

aVF

F i g u r a 3 . 2 1 . O a g r a n a cm * a x p fc a u c t a J o Or* Q f i S < td e le c tro c a rd o g ia m a a n t e r c r d o a c u e rd a c o n la s u m a a f g e b ra c a d e R y S o n b s donvDCKones D I y D 3 . E n la p a r lo r tf e r O s e e x p e le " . a c i o n e s c c o o?ras.

tra r e g e n e m x c n c a c o r a r e c c r d a ' a

p p e r < l o j la r * 3 a d O e u f a s

F lg u r a 3 .2 2 . D a y a m a que e x o l c a e l c o r a z n c o n p u n ta e l c tric a h a c ia atra s . A J Ir e l e)e d e Q f l S o e d e ia n to a tr s . 6s?e e s p e r p e n d ic u la r a t o d a s las d e n v a c c o e s d e ! p la n o frontal, t x r b c u e e n to d a s e i B s s e a s e r t e n c o r r e a o s isoditsicce.

A n A U S IS D E L A M O R F O L O G A D C L A S D IF E R E N T E S O N D A S E N L A S D O C E D E R IV A C IO N E S D E L E L E C T R O C A R D IO G R A M A

B IB LIO G R A FA
1. B o in ea u JO , C a n a v a n T E , S c h u c ss lc d c r R B e t a l D em ostr.ition o f a w id e ly d istrib u te d a trial p acem ak er co m p le x in th e h u m a n H e a rt. C irc u la tio n 1 9 8 8 ; 77:

A l e x p l i c a r la g n e s i s d e l e le c tr o c a r d io g r a m a n o r m a l y a s e h a tr a ta d o la m o r fo lo g a d e t o d a s la s o n d a s y l a p o la r id a d d e s t a s e n la s d if e r e n te s d e r iv a c io n e s , a s c o m o la s c a r a c te r s tic a s d e l o s d ife r e n te s in te r v a lo s o s e g m e n to s .

1221 .

2. D u rre r D, V an D a m RT. F reu d C E e t a l. Total e x cita tio n o f the in so la ted h u m an H eart. C ircu la tio n 1970; 4 1 :8 9 9 .

34

E L E C T R 0 C A R D I0 G R A F 1 A C L lN IC A

3. C ace re s C A , R e is e r G A . D u ratio n o f th e norm al P w a v e . A m ) C ard io l 1959; 3 :4 4 9 . 4. H is R G , L a m b L E , A lle n M F. E le ctro ca rd io g ra p h ic find ings in 6 7 ,3 7 5 a sy m p to m a tic p atien ts. A m J C ar d io l 1960; 6 :2 0 0 5. L ep esch k in E . D u ra tio n o f ele ctro ca rd io g ra p h ic d e f l a t i o n s an d in terv als: M a n . E n : A ltm a n P E , D ittm er D S (cd s.). R e sp ira tio n a n d C ircu lation. B cth csd a . F e d eration o f A m e n c a n S o cie tie s fo r E xp erim ental Bioliigy, 1 9 7 1 ; 277. 6. G ra n t RI'. S p a tia l v e c to r e lectro ca rd io g ra p h y . A m e thod fo r calcu latin g the sp atial ele ctrica l vecto r o f the h e art fro m co n v en tio n a l le a d s. C ircu la tio n 1950; 11: 676. 7. L a m b L E . E le c tro c a rd io g ra p h y a n d v e cto ca rd io Hraphy. H iilad elp h ia: W B S a u n d e rs, 1965.

A td e F. L a electro card iog ram E n : A ttie F (ed .). C ard io p a tia s c o n g in ita v M o rfo lo g fa , c u a d ro c lin ic o y diagnostic. M e x ico D .F.: S a l v a t M exican a d e Edicion e s S A d e C V , 1985; 53. 9 .G a rz 6 n A J. D iag n ostic electrocardiography. E n : A n* Je rso n RH , Baker E), Macartney F) e t al (eds.). Paediatric Cardiology. L on d on: C hurchill Livingstone, 2 0 0 2 ; 295. 10. S u ra w ic z B , K nilan s T K . C h ou s E lectrccardiograp hv in C lin ica l P ractice. 5 .* e d . P h ilad elp h ia, W .B . S au n d ers C o ., 2 0 0 1 ; 3. 11. B a z e tt H C . A n a n a lisis o f th e tim e *re la tio n s o f e le c tro card io g ram . H eart 1920; 7 :3 5 3 . 1 1 M o ln ar I, W eiss |S, R osenthal IE . T h e m issin g second : W h a t i s the c o rre c t u n it fo r th e B a^ ett c o rrected Q T in terval?. A m I C a rd io l 1995; 7 5 :5 3 7 . 13. H egglin y Hol/mann. www.m adeasyde/4/qt/.eiLhtm. S.

C o p y r ig h t e d m a te r ia l

El e l e c t r o c a r d i o g r a m a e n los c r e c i m i e n t o s atr ia le s
C . C a s t e l l a n o - F. A ttie

D E S P O L A R IZ A C I N N O R M A L D E LO S A TR IO S
U n a v e z q u e e l e s t m u l o s a le d e l n o d o s in u s a l v a a d e s p o la r iz a r e l a t r i o d e r e c h o y , c a s i a l m is m o tie m p o , la z o n a d e la u n i n a tr io v e n t r ic u la r , c o m e n z a n d o la d e s p o la r iz a c i n d e l a t r i o iz q u ie r d o u n p o c o m s t a r d e , l o q u e ju s tif ic a q u e e s t a e s t r u c t u r a s e a la ltim a q u e s e d e s p o la r iz a 1. L a d e s p o la riz ^ ic i n d e l o s a tr io s d e t e r m in a la p r e s e n c ia d e d o s v e c to r e s , u n o d e r e c h o ( P d ) p a ra e l a t r i o d e r e c h o y o t r o iz q u ie r d o ( P i ) p a r a e l iz q u ie r d o (F ig . 4 .1 A ). E l v e c to r P d e s t d ir i g i d o d e a r r ib a a b a jo , d e a tr s a d e la n te y u n p o c o d e d e r e c h a a iz q u ie r d a . E l v e c t o r P i s e d ir ig e d e d e r e c h a a iz q u ie r d a y d e d e l a n t e a t r s . L a r e s u l t a n t e d e a m b o s v e c t o r e s d e t e r m in a u n v e c t o r P q u e v a d e d e r e c h a a i z q u ie r d a , d e a r r i b a a b a jo y d e a t r s a d e la n te . L a d e s p o la r iz a c i n a tr ia l e n e l e le c tr o c a r d io g r a m a d e s u p e r f ic ie v a a d e t e r m in a r la in s c r ip c i n d e l a o n d a P, d o n d e e l p r i m e r m o d o d e s t a r e p r e s e n t a la d e s p o la r i z a c i n a t r i a l d e r e c h a y e l s e g u n d o m o d o , l a d e s p o la r iz a c i n a tr ia l iz q u ie r d a (F ig . 4 .2 A ). S i r e p r e s e n ta m o s e s t e v e c to r e n e l p l a n o fr o n ta l s o b r e e l t r i n g u lo d e E in th o v e n , o b s e r v a m o s q u e s t e s e a l e ja d e l a d e r iv a c i n a V R d o n d e d e t e r m in a u n a o n d a P n e g a tiv a , y s e a c e r c a a l r e s t o d e la s d e r iv a c io n e s d o n d e p r o d u c e u n a o n d a P p o s itiv a . L a d ir e c c i n d e l v e c to r P a p u n ta , e n c o n d ic io n e s n o r m a le s , a la p o s i c i n d e 5 4 , p o r e l l o e s la d e r iv a c i n D 2 la p t im a p a r a h a c e r u n a n lis is d e a q u lla . S i r e p r e s e n ta m o s a h o r a e l v e c to r P e n e l p la n o h o r iz o n ta l, p o d e m o s o b s e r v a r q u e e l v e c to r a p u n ta d e t a l m a n e r a q u e s e a c e r c a a la s d e r iv a c io n e s V 2 a V 6 d e t e r m in a n d o e n to d a s e lla s u n a o n d a P p o s it iv a . C o n r e s p e c to a la d e r iv a c i n V I , e l v e c to r P e s p e r p e n d ic u la r a l e le c t r o d o e x p l o r a d o r v e s t o d e t e r m in a , s e g n l a te o r ia d e l d ip o lo , u n a o n d a is o d if s ic a 2 d e t i p o + / (F ig . 4 .1 A ).

36

E L E C T R O C A R D I O G R A F A C L IN IC A

*11

T V

y-1 I

I
F i g u r a 4 .1 . E n c a d a figura s e re p rc s w * a . e n d m a r g e n izc w * r-

O o. la d e s p c t e r iz a c o n d e lo s a t r io s e n e l p te o o frontal y e n e l
m a r g e n d e re c h o , la d e s p o l a r i z a o s d e lo s a t r o s e n e l p la n o h o rizo n ta l. A ' R e p re s e n ta la d r e c d f t n <*je l o n a a v e s te r P e n c o n d ic io n e s n o r m a le s . d e t o t m r e n d o u n a o n d a P p o s itiv a e n t o d a s la s d s r v a a o r e s d e l p la n o fr c rta i e x c e p to a V R y e n V I que es O tp o + B| R e p r e s e n t a la d e s p a a r iz & c io n d e io s

O t r o s o n c a s o d o c r o o m o n t o d o l a trio d e r e c h o y c i m o e n el

p la n o trem ai s e p r o d u c e i * ' a i m e n t o d e l v o lt e e d e la s o n d a s P D3/ e n la s d e rW a c c n e s n fe n o re s . y e n e i f * r o h o rizo n ta l u n a o n d a aVF D2* P d e l tip o * - a l e n fre n ta rs e e l e l e e t n x e x p l o r a * , e n s u m a y o r p a rte , a l v e r t e r d e d e sp crfa n za o o n y ta n so to e n Q perte n a l alejarse a e d e a q u e l. C ) R e p re s e n ta la d e s p c n / t t n d e lo s a t rO s

en e l p la n o frentae n g c a s o

d e c re c im ie n to d e l a t ro

t z q u e r d o y c m o e n 9 a e r o frontal s e p r o d i x e ix ia c r o a P txm o d a l a u n e n t a d a d e d u r a c i n y e n e l p l a n o h o r iz o n ta l, u n a onda P d Upo + d e O O o a q u e * v e c t c r s e d e s p la z a a la iz q u e r d a e n fre n t ro n s e . e n u i p n r c p o . a l e c t r o d o e x p lo ra d o r p e ra l - e g a alejarse, e n la i r a y o r p a rte d e l t i e n s , d e >

F i g u r a 4 . 2 . D i r a m a p a ra representar la m c x W o g O d e lo s c r e c m e m o s atriales e n e l p B r o frental. E n e l eie d e o r d e n a d a s s e e x p r e s a e l t i e n * q - e ta rd a n e n d e s p o la r iz a r s e lo s a t r o s y e n o d o a b s c is a s , i vcttae. A ) R e p r e s e n t a la d e s p o B r i z a c i n n o rm a l d e lo s a x n o s. B )L a d e s p o trt z a c iC n d e O s a t r o s e n c a s o d e c r e c im ie n to d e ' a trio d e t e c t o C A D ). C ) R e p re s e n ta la O s s C d e * tz a :ie n d e o s a t r o s e n c a s o d e c t e e r n e n t o d e i a trio i z q u e r c (Al).

0 .0 4 0 .0 0 0 . 1 2 s

0.1 0 .2 0 ,3 0 .4 0 .5 0 .6 0 .7 0 .8 0 . 9 0 . I 0 0 . H 0 . i 2 s

E l e le c tro c a rd io g ra m a e n lo s c re cim ie n to s atriaies

37

C r e c im ie n t o a tria l d e re c h o
A l c r e c e r e l a t r i o d e r e c h o a u m e n ta la m a g n itu d d e l v e c t o r d e d e s p o la r i z a c i n a t r i a l d e r e c h o P d , p o r l o q u e e l v e c t o r r e s u l t a n t e P s e d ir ig e m s h a c ia a b a jo y a la d e r e c h a . E s t o d e t e r m i n a , e n e l p la n o f r o n t a l , q u e e l v e c t o r P e s t d e s v i a d o a la d e r e c h a , m s a l l d e l o s + 5 4 , e n t o n c e s e l v o lta je d e P s e r m a y o r e n la s d e r iv a c io n e s D 3 y a V F q u e e n D 2 y D I ( F i g s . 4 .1 B v 4 . 2 B ) . E s t e a u m e n t o e n la m a g n itu d d e l v e c to r A P h a o ? q u e la s o n d a s P e s t n a u m e n t a d a s d e v o lta je e n la s d e r iv a c io n e s y a m e n c i o n a d a s , s i e n d o e l v o l t a je d e e l l a s s u p e r i o r a lo s 2 ,5 m m (F ig . 4 .2 B ) . E l h e c h o d e q u e e l a t r i o d e r e c h o e s t d ila t a d o h a c e q u e e l t ie m p o d e d e s p o la r i z a c i n d e s t e s e a p r o lo n g a d o , p e r o q u e la d e s p o l a r i z a c i n d e l a t r i o i z q u i e r d o c o m ie n c e c o m o e n c o n d i c io n e s n o r m a le s y, p o r l o ta n to , t a m b i n te r m in a c o m o e n c o n d ic io n e s n o r m a le s , l o q u e p r o v o c a q u e la d u r a c i n g lo b a l d e la d e s p o la r iz a c i n d e a m b o s a t r i o s e s t d e n t r o d e l o s l m i t e s n o r m a le s (F ig . 4 .2 B ) . E s to e x p lic a q u e la o n d a P te n g a u n a d u r a c i n n o r m a l3, m e n o r d e 0 ,1 1 s ( 2 ,5 m m ). E n e l p l a n o h o r iz o n ta l, e l a u m e n to d e m a g n itu d d e l v e c to r r e s u lta n te P d e te r m in a q u e ta m b i n las

o n d a s P e s t n a u m e n t a d a s d e v o l t a je e n la s d e r iv a c io n e s p r e c o r d i a le s , l a s c u a l e s , e n c o n d i c i o n e s n o r m a le s , s e v e n p e q u e a s a l s e r d e r iv a c io n e s a le ja d a s . E n la d e r iv a c i n V I e l v e c to r P, a l e s t a r d e s v i a d o a la d e r e c h a , h a c e q u e a p u n t e u n a b u e n a p a r t e d e l t i e m p o h a c i a V I p a r a lu e g o a l e ja r s e d e e s t a d e r iv a c i n . E s t e c o m p o r t a m ie n to p ro v o c a q u e e n V I s e r e g is tr e n o n d a s P d e l tip o + + (F ig s. 4 . 1 B y 4 .3 -4 .S ). L a p re s e n c ia d e c o m p le jo s q R e n la d e r iv a c i n V 1 p u e d e s e r s u g e s tiv a d e c r e c im ie n to d e l a t r i o d e r e c h o (F ig . 4 .6 ). E s ta m o r fo lo g a d e l c o m p le jo Q R S e n lo s
cosxs d

e c r e c im ie n to d e l a tr io d e tv c h o s e e x p lic a p o r

q u e , a l c r e c e r ta m b i n e l v e n tr c u lo d e r e c h o y o c u p a r u n a s it u a c i n m s a n te r io r , c a m b ia la d ir e c c i n d el v e c to r s e p ta l, q u e a h o r a s e d ir ig e a d e la n te p e r o alg o a la iz q u ie rd a y, e n c o n s e c u e n c ia , V I s e e n fiv n ta m s c o n la c o la q u e c o n la c a b e z a d e d ic h o v e c to r, p o r lo q u e s e rv g istra u n a o n d a q in ic ia l4 e n V I . T a m b i n se h a p r o p u e s t o c o m o s ig n o i n d ir e c t o d e c r e c im ie n to d e l a t r i o d e r e c h o e l e n c o n tr a r u n a d ife r e n c ia im p o r ta n t e e n e l v o lta je d e l c o m p le jo Q R S e n t r e V I , q u e e s p e q u e a , y V 2 , q u e e s g r a n d e , d if e r e n c ia q u e s e e x p lic a p o r q u e e l a tr io d e r e c h o m u y d ila ta d o s e co lo ca

I I t I I I B t l I l t l i til iiM ia ia i

* i IIM * # Mrtf

*I

I *

M k

I I I I*

t i l i i tM ffl

F i g u r a 4 . 3 . E le c tro c a rd o g ra m a d e i / i p a c ie n te a te s ta d o d e e s t e r o s p u lm o n a r g ra v e . O b s r v e s e & p r e s e r c ia d a o o d a s P anas y a c u rr n a d a s d o t x n n la d e r M i o n 0 2 le g a a s e d e 6 m m . x t c re c im ie n to d e l a t r o d e m c fio . B e p d a Q R S e s ta d e s v ia d o a a d e re c h a a * 1 2 0 " . t o e u r i d o a la p re s e n c ia d e e n d a s R altas w i V 1 o s t a b k x d d o g t v s J C o d o h f r t r o fta v e n trfcu ttr d e ro d ia . L a p re s e n c ia d e c o d a T n e g a tv a e n V i 't o b t i c r i fa vo r d e s c fc ro c a T ja s i s t d c a d e l ventrculo d t r r c l (v. c a p f lu O 5 ).

38

E L E C T R O C A R D IO G R A F A C L N IC A

F ig u r a 4 .4 . E le c t ro c a rd io g r a m a d e u n
p a c o m o c o n m a H o rm a c tin d o E b s to i do ta v f v u la t ' c s p O e E x is ie c r & c im e n to a t o a d e r e c f o c a ra cte riza o s p o r la p re 6 e n c a O a o n d a s P p ic u d a s y a u m c r a o a s do v o lta je e n la s d e f r .a c io r e s e s t n d a r y p r e c o r d ia le s le g a n d o a s e r s la d e 3 .5 trm e n la d e w a c t o D 2 . H a y c r e c im ie n to oel

D1 1 lt 1 T tf | Jf 1 V jTTTTtl T t

D2
" T*f '

D3

v e n t rc u lo d o r o c h o c a r a c to ri/ a d o p o r la c x e s e n o a O a or*Ja R a n a e n V I -2 . O e s . o c tC n e i p ia n o d e tra n & o n a B iz q u e rd a (h a y R S e n V 5 -6 ) y a e (e 0 6 O R S e s ta

II

I
* * i

d e s v i a * ) a la d fte c h a (v. cap itu to 5.

A c i
aVL

' F

r
aVF

aV R

Uti IVI

V1

V2

V3

m 1 -* .2 {._ m ~ : r r f ~ ' i T - I i : 1 j : f

tX X -i 1 ---t ! i:: ji

ji

; j
L ,

ti-l-ij.i ! 1i aV vL k.

aVF

Al]

i ' i j

V3
P m t e 4 n v n d e v o t i a

V 4

V 5

V6
c ro a

F i g u r a 4 .5 . E te c trc c a rc fc g ra n o u i p a c i w i i o c c r i i K t w o s R p u r o r s i r grave. E l G f i S e s t d e svia d o a la d e r e c h a + 1 5 0 . U T r 9 0 t N 'a s y a s ir e t r c a s p o r N D e < lr c A a a e v e n t r io a e r e y * > c c y i s o b re c a rg a s s t k a d a d e h a c a n d a d (v. c a p * ) 5K

0 2 y e s c W tip o * - - e n V I . to d o O to p e c r e o m e r n o a tr i d c re c h o . E n V1 2 w ttio o x B R ala c c i o r x J w

E l e le c tr o c a r d io g r a m a e n l o s c r e c i m i e n t o s B rla le s

39

F ig u ra

4 .6 . E le c trc c a r d c g r a m a d e o r p a o p o rta d o r e e s t e n o s p u t o s n a r s e v e ra E x iste n s i g -o s d a r o s d o hipertrofia d e ve n -

t r i a * ) d e r e c t o c a r a c t e r i z a o s p o r d e s v ia c i n 0 8 Q R S a la d e re c h a ( 1 2 0 1 y o n d a s R a n a s e n V I - 2 c o n d e s p t z a m e m o del p ia n o d e t r a n s o e n a B M e r d a (c o m e n t o s R S e n V 5 - 6 ) (v. c a a t u io 5 ). E x is te M o q u e o A V d e p rim e r g r a d o (P R e n D 1 d e 2 0 0 m s). L a c o d a P e s t a a u m e n ta d a d e v c * a te e n p a c t c a m e n t e t o d a s la s d e nvack crw s. s ie n d o o n

0 2 d e 3 m m . y e n V1 la o n d a P e s del

tip o + + - ; s ie n d o t o d o f t o i x t o t r o d e hipertrofia dei a trio d e re c h o O C s -v e s e c e r c e n V I -2 . e a x r * * o d e d e s p o la n z a o o n v e n t n a a r e s d e l tipo q R . lo c u a c o n s titu y e u n a g r o in d r e c t o d e h c e n r o t a a& a trio d e re ch o .

d e la n te d e V I y h a c e d e fa c to r fro n te ra , d is m in u y e n d o e l v o lta je d e l Q R S e n e s t a d e r iv a c i n 5 ( F i g 4 .7 ). L a o n d a P d e e s t a s c a r a c t e r s t ic a s , a lta y a c u m i n a d a , s e d e n o m in a o n d a P p u lm o n a le d e b id o a q u e e s la e s t e n o s is p u lm o n a r la c a u s a m s f r e c u e n t e d e s u a p a r ic i n . E n tr e la s c a u s a s d e c r e c im ie n to d el a t r i o d e r e c h o s e e n c u e n tr a n : 1. E s te n o s is p u lm o n a r. 2 . T e tr a lo g a d e F a llo t. 3 . E s te n o s is e in s u fic ie n c ia tr ic s p id e . 4 . H ip e r te n s i n a r t e r i a l p u lm o n a r . 5 . C o r a z n p u lm o n a r c r n ic o p o r e n fis e m a p u l m o n a r. 6 . V a lv u lo p a tia m itr a i c o n in s u fic ie n c ia tr ic s p id e r g a n o fu n c io n a l. E n d e f in itiv a , lo s s ig n o s e le c tr o c a r d io g r fic o s d e c r e c im ie n t o d e l a t r i o d e r e c h o s o n :

1. D e s v i a d n d e l P a la d e r e c h a m s a lla d e + 5 4 . E s t o s u p o n e q u e e l v o l t a je d e l a s o n d a s P s e r i m a y o r e n la s d e r iv a c io n e s D 3 y a V F . 2 . A u m e n t o d e l v o l t a je d e la s o n d a s P e n l a s d e r i v a c i o n e s d e l p la n o fr a n ta ), la s c u a le s s e h a c e n p ic u d a s y d e r a m a s s i m t r ic a s , c o n u n v o l t a je s u p e r io r a 2 ,5 m m . 3 . L a d u r a c i n d e la o n d a P e s n o r m a l, ig u a l o in fe rio r a s.

0,11

4 . E n la s p r e c o r d ia le s e l v o lta je d e la s o n d a s P e s t t a m b i n a u m e n t a d o , s i e n d o p o s i t i v a s e n to d a s l a s d e r iv a c io n e s s a lv o e n V I d o n d e la o n d a P e s d e l tip o + + - . 5 . P r e s e n c ia d e c o m p le jo s q R e n l a d e r iv a c i n V I , e n a u s e n c ia d e in fa rto . 6 . D is m in u c i n d e l v o lta je d e l Q R S e n V I r e s p e c to a l a d e r iv a c i n V 2 . L a r e la c i n v o lta je V 2 / v o lta je V I e s * 4 o la r e la c i n v o lta je V 2 / v o lta je V I > 5 a s o d a d o a u n v o lta je d e Q R S e n V I & 4 m m .

40

e l e c t r o c a r d io g r a f a c l n ic a

F ig u ra 4 .7 . E*Ktrocardcgrarri d e ir> p a ce rte ccri airosa pantana- c cx septum ifftacto. E cste rotabte (ipertrofia del atrio r a c t o raiacS*rada por un aumento <W vcrt da Bs codas P (an 0 2 sen de 4 mm). Obsrvese M a nas c o t o existo i r a d f e r m a nperta rre d a v O ia ^ d e a x n p ^ o Q f lS e n f r e V l y V 2 .d fe re w a < w > se o x p k a p o r c i a estarel a t r f c c t a i ^ n w y distado este e*jrcei/i tacto, frontera ( W n n i w x l o a verta*) d a comp** Q P S c n a derM K Cn v i . Existe adcm te h p e m rfa d a ventrteJo derecho v r x iraiaida (x x 6 presencia de e n d R atas on V2-3.

C r e c im ie n t o a tra l iz q u ie rd o
A l c r e c e r e l .l i r i o iz q u ie r d o a u m e n t a la m a g n itu d d e l v e c to r d e d e s p o la r iz a c i n a tr ia l iz q u ie r d o P i, p o r l o q u e e l v e c to r r e s u lta n te A P s e d ir ig e m s h a c ia a t r s y a la iz q u ie r d a (F ig . 4 .1 C ) . E s to d e te r m in a , e n e l p l a n o fr o n ta l, q u e e l v e c to r P e s t d e s v ia d o a la iz q u ie r d a , m s a l l d e + 5 4 " e n s e n t id o h a c ia los 0 , p o r l o q u e e l v o lta je d e P s e r m a y o r e n la s d e r i v a c i o n e s D I y a V I . q u e e n D 2 y a VF. E l h e c h o d e q u e e l a t r i o iz q u ie r d o e s t d ila t a d o h a c e q u e e l t i e m p o t o t a l d e d e s p o la r i z a c i n a tr ia l e s t p r o lo n g a d o , p o r l o q u e la d u r a c i n d e la s o n d a s P e s t n a u m e n t a d a s , s i e n d o m a y o r d e 0 ,1 1 s ( F i g . 4 .2 C ) . A d e m s , e l c r e c i m i e n t o d e l a t r i o iz q u i e r d o d e t e r m in a q u e e n la o n d a P s e p m d u z c a u n a m u e s c a e n e l v r tic e d e s t a , q u e d a n d o , e n e s t a o n d a , d if e r e n c i a d o s d o s m o d o s ( o n d a P b im o d a l), e l p r i m e r m o d o p r o d u c i d o p o r la d e s p o la r iz a c i n d e l a t r i o d e r e c h o y e l s e g u n d o c o r r e s p o n d ie n te a la d e s p o la r iz a c i n d e l a t r i o iz q u ie r d o '- " . S i a d e m s d e d il a t a c i n h a y h ip e r t r o f ia d e la s p a r e d e s d e l a t r i o iz q u ie r d o , o c u r n * q u e e l v o lta je d e l s e g u n d o m o d o d e la o n d a P e s ta r a u m e n ta d o , c o n m s d e 2 .5 m m . E n e l p l a n o h o r iz o n t a l, la d e s v ia c i n d e l v e c to r P h a c i a la i z q u ie r d a y a t r s d e t e r m i n a q u e la s

o n d a s P s e a n p o s i t i v a s e n t o d a s l a s d e r iv a c io n e s s a lv o e n V I . E n la d e r iv a c i n V I , s l o e n u n p r in c i p io , e l v e c t o r a p u n t a a d ic h a d e r iv a c i n p a r a lu e g o a l e ja r s e e n t o d o e l t i e m p o d e e s t a r e a , p o r lo q u e e n e s ta d e r iv a c i n la s o n d a s P s e r n d e l ti po + ( F i g s . 4 .1 C , 4 .8 -4 .1 3 ). L a o n d a P b im o d a l a u m e n ta d a d e d u r a c i n ta m b i n s e c o n o c e c o m o o n d a P m i t r l e , d e b i d o a q u e e s la e s t e n o s is m itr a l la c a u s a m s fre c u e n te . E n t r e la s c a u s a s d e c r e c im ie n t o a tr ia l iz q u ie r d o e s t n : 1. E s te n o s is e in s u fic ie n c ia m itr a l. 2 . H ip e r te n s i n a r te r ia l s is t m ic a . 3 . E s te n o s is e in s u fic ie n c ia a r tic a . 4 . M io c a r d io p a tia h ip e r tr f ic a o d ila ta d a . 5 . C a r d io p a t a is q u m ic a e n f a s e d ila ta d a . E n d e f in itiv a , lo s s ig n o s e le c tr o c a r d io g r f ic o s d e c r e c im ie n to d e l a t r i o iz q u ie r d o s o n : 1. D e s v ia c i n d e l P a la i z q u ie r d a , m s a l l d e + 5 4 y d ir ig id o h a c ia 0 o. E s to s u p o n e q u e e l v o l ta je d e la s o n d a s P s e r m a y o r e n la s d e r iv a c io n e s D ly a V L .

E l e le c tro ca rd io g ra m a e n lo s c re cim ie n to s atriales

41

F i g u r a 4 . 8 . E le c t rc c a r d c g r a m a c m e s p o o 3 v . e a i/> p c e m e p e n a d o d e e s t e r o s m i r a i re u m tic a s e v e ra c o n *ea v a S u la r d e 1.1 c m ' . E n 0 2 h a y o n d a P m r a le a u m e n ia d a d o d u ra c i n ( 3 r r m ) y d e v o s a jo (v. c i m o s e g u i t o m o d o d o la P lle g a a s o r d e 3 m m ) E s ? e . a d e m s , o r d a P d O tipo f n V 1 E n V I et c c r r t f e w s p o B r e a o n ventricula r e s r S r ' c e b lo q u e o d e la r a m a d e re c h a d e l h a z d e H s (v. c a p itu lo 6 i. E n e l m a r g e n d e re c h o d e la figura s e p re s e n ta ta e c o c a rd o g ra fla D o p p e r . A ) tn a g e n p e ra e s te rra l C n g i t u d n a c o n B v a v u t m t r a i a b r e r x e n fo rm a d e d e m o . 8 ) R e g s J r o t > c * e a nrel d e la v a '.u la m i r a i y d o n d e s s o b s e rv a u n a d is m ir u o t n d e la p e n d e r n e e t -, c a lc u l n d o s e tx x e* t i e m * h e irip re s itn u n a re a vaA ilar d e 1.1 c r r r . Q k n a gn de c je corto a nfcl d d plano w<uOr mitrai. cafcitndosc p- planrnatrta i n invi vah-Uar de 1.2 e r r i. W .tx itK u b izquierdo. AJ: atri) iz a s e n . Ao; acrta; VT> verricu derecho.

2 . P r e s e n c ia d e o n d a s P b im o d a le s e n la s d e r iv a c io n e s d e l p l a n o f r o n t a l , la s c u a l e s s e e n c u e n t r a n a u m e n t a d a s c o n u n a d u r a c i n m a y o r d e s. S i a d e m i s d e d ila ta c i n h a y h ip e r tr o f ia d e l a tr io i z q u ie r d o , e l s e g u n d o m o d o d e l a o n d a P e s t t a m b i n a u m e n t a d o d e v o lta je , s ie n d o m a y o r d e 2 ,5 mm. 3 . E n la s p re co rd ia le * la p o la r id a d d e l a o n d a P e s p o s i t i v a e n t o d a s la s d e r iv a c io n e s s a l v o V I q u e e s d e l tip o +

d i o g r f i c o , p o r l a p r e s e n c ia d e m lt i p l e s o n d a s f ( o n d a s d e f i b r il a c i n ) q u e s e p r o d u c e n a u n a f r e c u e n c i a d e 4 0 0 - 6 0 0 l a t i d o s p o r m in u t o , s i e n d o e l r i t m o v e n tr ic u la r ir r e g u la r , e s d e c ir , e l in t e r v a lo K R e s d e d u r a c i n v a ria b le . E s ta s o n d a s f p u e d e n s e r fin a s o g ru e s a s ; s e e n tie n d e p o r o n d a d e fib r ila c i n g r u e s a a q u e lla q u e tie n e u n v o lta je m a y o r d e I m m . C u a n d o e n u n e le c tro c a r d io g r a m a d e s u p e r f ic ie s e v e n o n d a s d e fib r ila c i n g r u e s a e n V I p u e d e in tu ir s e q u e e x is te , a d e m s cre c im ie n to a tria l iz q u ie rd o '*11 (F ig s . 4 .1 4 y 4 .1 5 ).

0,11

D ia g n s tic o d e c r e c im ie n to a tria l iz q u ie rd o e n p re s e n c ia d e f ib rila c i n a tria l

L a fib r ila c i n a tria l e s u n a a r r itm ia fre e u e n te car a c t e r i z a d a , d e s d e e l p u n t o d e v i s t a e le c t r o c a r -

C r e c im ie n t o b ia tria l
E l d ia g n s tic o e le c tr o c a r d io g r fic o d e l c r e c im ie n to b ia tr ia l s e h a c e c u a n d o o b s e r v a m o s s ig n o s c o m b in a d o s d e c r e c im ie n to d e lo s a tr io s iz q u ie rd o y d e r e c h o .

42

E L E C T R O C A R D IO G R A F iA C L N IC A

F i g u r a 4 . 9 . E te c t to c a r d b g ra m a c a rre s s x * w e n te a 1 /1 p o c te o te a f K t a d o d e e s ie n o s is m t r a i re u m a tic a g r a v e c o n A re a v a M i t r d e 0 . 9 c m J . E n la s d o r v a c io n e s D 2 y a V F lia n e la a le n c k y la o r d a P e n fo rm a d e m e t a . a u m e n ia a a s d e d u r a n y c o n n u e s c a s E n V I la c o d a P e s p re d o m ira n te m e rx e r e g a t-v a d e l t p o + .

F i g u r a 4 . 1 0 . E le c t r o c a r d o g r a m a d e u n p a c io n i a f e c i a d o 0 . 5 c m 2. E n f d a i v & c i D 2 e x is te o r a a P W x i d e 3 *

d e e s te n o s is m itra i r e u m t ic a g r a v e c o n r e a vaJv\Jar de n m d e c * jra c y i. E n V l a m a la a t e o d n la p r e s e r c ia d e or< P del bpo

c o n c o m p o n e n t e n e g a tiv o a u m e n t a ) d e d u r a o n .

E l oloctrocarcJiogiam a o n lo s c re cim ie n to s atriales

43

Figura 4 .1 1 . Electrocardcgrama d e m p aoente afectado Ce estenosis m t'ai reumtica limera. En derivacin 0 2 hay onda P aim entada d ? cu racen con m u e r a s en su rreseta y a a V t hay in a o rd a P del tipo * -

w m m

F ig u ra 4 .1 2 . B a f r o c a r d o g r a m e d e m p a c e t e c o n e s t e i x s s m itral y a C r t c a r o _ m t c a g ra v e E n la d e r r o c a n 0 2 h a y o i x t P
b m o d a l a u r r m H d e dar&c*^n ( 3 m m ) y d e v o lt e e s u s e g u n d o m o c (a g n o d e hipertrofia d e a i n o Izq uie rdo ). E n V t la c o d a P es d e tip o + - - . E n

V 5-6 h a y o n d a s R a t a s c o n c o d a s T ne gafcvas y d e r a m a s a a r r e t n c a s . r c a t v o d e h ip e r r e a d e v e n trto io

iz q u ie rd o c o n s o b re c a rg a a s t t a a d e d o r a cavk ia d.

44

E L E C T R O C A R D IO G R A F IA C L IN IC A

D1

D2

D3

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

Figura 4 .1 3 . E le c l r o c a U k ^ a r n a d e i n p ig ie n te c c n e s te n o s is mitra) s e v e ra . E n 0 1 a o r O a P e s D m cxJa l a u m e n t a t a d e d u 'a c i n

( 3 n m ) . E n V I B c n d a P e s d e l tip o E n V I e l c c r 0 & o v e n t r c u a r e s de* t c o r S r p e r t t o q u e o m e n c r d e r a m a d e r r e h a del h a z d e B is . E n V 2 la o n d a R e s l a u m e n t a la d e vctta|e K c r e c m e r t i o d v e r r t r ta ib d e r e c r o . h a & e r a o u n d e s p a z a n ie n i o del p t e ^ o d e t r a r s c O n t a o a a tz q u e r d a d e t o m a a i e s e r e ^ s ir a n c c r r o ^ o s R S r e s t a V 5 -6 .

Figura 4 .1 4 . E B c ? rc c a rd o g ra m a c c rre s p c n d e n te a u n p a c a n t e a le c ta d o d e d o b f t lesin m itra i c o n e s te n o s is p r o d o m i n a n te y g ra v B e m s u f c e n c a tn c u s p d e . B Q R S e s t a * 6 ( F . E n s t o Ifc rib c k ln atnaJ c a r r i e r z a d a t x x a re s e n o a d e cn d a s e m tervavos R R r r e g iia r e s . E x is ie n e n

V i y V2 c o m p a i o *

r R ' p e r b C q u e o r e e n r t e t o d e r a m a d e r e c h a d e l f e z d e H is (v. c a p it iio 6 s o t r e O o q io o s d e r a m a ) H a y d iB t a o n d e ventria * > d e r e a , c a ra s to n za d a p e r a p < B s e n cB d e fuerzas . n i o c u B r e s O e re c h a s y d e s p B z a m e n to d e i p ia n o d e tr a n s c tfy i h a * a B iz q u c rd a i R S

2 la n a a

c r V5-6| E n V1

a t e r e e n a e x is te r e a

d e c n d a s - f - r r t s g ra rx Ja s d e C habd iial 13 irm i). < *_ p o cctc s u g e r r a p r e s e n z a d e c re d m ie n l o a tra i e o i a r e

E l e le c tro ca rd io g ra m a e n lo s c re cim ie n to s atriales

45

F ig u ra

4 .1 5 . E le c t ro c a rd io g r a m a d e u n

o a c io n t o c o n m io c a r < o o a tia d ila ta d a E x is te f i b d K ^ i atral c a r a c t e r i z a p o r a e s e r c d e c o d a s *f e f ite rv a k R R irreg j ia r . E n V I - 2 a s o n d a s m <Kn 4 mm.

l o q u e s u g ie re q u e p u e d a e w s t r c recam e n t o a n a iz Q je r d o . E n la s d e rv a c K x ie s p n K o rd o k s iz q u o ro a s V 5 -6 h a y o d a s R a lta s c o n c o d a s T n e g a tiv a s y d e ra m a s a s r n e t r c a s <*je s -g e r e n c r e c m e n t o v e n t n c u a r cie*do (v. c apflu to 5).

A s f, la s o s p e c h a d e c r e c im ie n t o d e a m b a s c a v i d a d e s s e b a s a e n lo s s ig u ie n t e s s ig n o s : 1 . E l e je d e la o n d a P ( P ) e s v a ria b le , p o d ie n d o e sta r d e s v ia d o a la d e r o c h a o a la iz q u ie rd a , s e g n p re d o m in e e l c r e c im ie n to d e l a t r i o d e r e c h o o d e l a trio iz q u ie rd o . 2 . E n e l p la n o fro n ta l p o d e m o s v e r o n d a s P a u m e n ta d a s , d e d u r a c i n m a y o r d e 2 , 5 m m ( c r e c im ie n t o a t r i a l i z q u ie r d o ) y a u m e n t a d a s d e v o lt a je , s o b r e to d o d e l p r im e r m o d o , l o q u e in d ic a la d e s p o la r iz a c i n d e l a t r i o d e r e c h o (c r e c im ie n to a tria l d e r e c h o ). 3 . S i g n o s d e c r e c im ie n t o d e l a t r i o iz q u ie r d o e n la s d e r iv a c io n e s e s t n d a r ( o n d a s P b im o d a l e s ) c o n

s ig n o s d e c r e c im ie n to d e l a tr io d e r e c h o e n la s d e r i v a c io n e s p r e c o r d ia le s (o n d a s P + + e n V I -2 ). 4 . S ig n o s d e c r e c im ie n to d e l a t r i o d e r e c h o e n l a s d e riv a c io n e s e s t n d a r (o n d a P p u h u o iu ile e n l a s d e r i v a c i o n e s e s t n d a r ) c o n s i g n o s d e c r e c im ie n t o a tr ia l iz q u ie r d o e n la s d e r iv a c io n e s p r e c o r d ia le s ( o n d a s P d e l t i p o + - - e n V l - 2 ) (F ig . 4 .1 6 ). L a s cau .sas m s (r e c u e n te s d e c r e c im ie n to b ia tria l s u p o n e n a q u e ll a s v a lv u lo p a ta s iz q u ie r d a s c o m o la e s t e n o s is m itr a i o la in s u f i c ie n c i a m itr a i q u e , p o r h ip e r te n s i n r e tr g ra d a , h a n p r o d u c id o s o b re c a rg a d e p re s i n d e l v e n tr c u lo d e r e c h o y d ila ta c i n s e c u n d a r ia d e l a n illo tr ic s p id e , c o n l a c o n s e c u e n te in s u fi c ie n c ia t r ic s p id e y c r e c im ie n t o d e l a t r i o d e r e c h o .

46

E L E C T R O C A R D IO G R A F IA C L IN IC A

Figura 4 .1 6 . E le c t r c c a d C g r a / r a d e u n a c u c ie n te O e 3 6 aixxs d e t d p o t a c e l a d e i n a ca n a l a tn crv e n trciia r c x x n o e la c o n N p e r Q f i S e s t a - 1 4 0 . B in le r v a o P R e n D 2 n d e 2 4 0 m s . b q u b e u s ie t * u e o a trb ^ tfrtcu a d e p o r g ra d o l a < X ntx< del Q R S e s t a u m e n ta to . ir w f c x x b c n V 2 0 . 12 s, b < jo i*w *> a p o s e n a d o c o m p i e * < ** fx*ca & (S a g t O s ic o d e I*x jO ) c o m p e t o d e ra m a c e c n a d e l haz < H a |v. c W u b 6>. L a c r x J a P i r . d e 0 .5 m V e n las d e n v a r c n e s e6tflnd or { a g r o d o c r o o c t e n t o atrial d e r e c f o ) y tiene u n a d u racx y> d e 3 .5 f i r n (sig n o d e c r a c r n e r i o a m a i bquWc|. E n V1 - 2 e n s t e o n d a P d t t o * (sipK odecrecim ientoatn aizquer E n VI - 2 hay e r b a s H a lia s c c n c n d a s T n e g a to a s d o r a m a s a sim trfcas y
t e n s S crte.01 p o lm o n a r. B Q ft p la n o d e translcC*> d e s v ia d o a la e q u e , b q u e a v i e r e c ie o n * e n t o v e rri r e U d a r e c n o c c n s c t r e c a r g a s s iC rtc a d e d c h a c a s v

< Jad.

B IB LIO G R A FA
1. B oin eau IO , C a n a v a n T E . S ch u essled er R B e t al. D em o stra tio n o f a w id ely d istrib u ted a trial pacem aker c o m p lc x in th h u m a n H e a rt. C irc u la tio n 1988; 7 7 : 1221 . 2 . H a y w o o d LJ, S elv ester R H . A n alisis o f th rig h t an d Iclt atrial vcctocard io g ram s. C ircu lation 1966; 6 :2 0 0 . 3 . Suraw ic/ B . E lectrocard iog rap hic d ia g n o si* o f ch am b e r en largem en t. J A m C o ll C ardio! 1986; 8 :7 1 1 . 4. R c e v e s W C , H a lla h n W , S c h w itte r E| e t a l. T w o d i m ensionai ech ocard iog rap h ic jw - t s m i n t o f ECG cri teri a fo r r ig h t a tria l e n la rg e m e n t. C ircu la tio n 1981; 6 4 :3 8 7 . 5 . B a y s d e L u n a A . A lte ra c io n e s d e b id a s a p a to lo g ia au ricu lar. E n : B a y s d e L u n a A . E lectro card io g raiia C i n i c a . B a rctlo n a : E d icio n es D oy m a, 1992; 103.

6 . Bosch X . B a y s d e L u n a A , D oxand abaratz I e t a l. T h e v a lu e o f E C G a n d V C G in th d ia g n o si* o f k-ft atrial en larg em en t. En: A b el H , A m iro v R Z (e d s.). Electrocard iolo g y V I. B a silea : K arg er Pubi., 1981; 328. 7 . S o d i-P a lla re s D. C a ld er R M . N ew b a se s o f E le ctro card iography. S t. L o u is: C V Mosby, 1956. 8 . M orris JJ Jr, E stcs E H |r, W halen RE. P -w a v e anali! in v alvu lar heart d isease. C ircu lation 1964; 2 9 :2 4 2 . 9 . T h u rm an n M , Ja n n e y JG Ir. T h e d ia g n o stic im portanc c o i fib rilla to ry w a v e size. C ircu lation 1 9 6 2 ; 2 5 :9 9 1 . lO .S k o u la s A . H o r lic k L . T h e a tria l F w a v e in v a rio u s ty p e s o i h e a rt d ise a se an d it s responso to treatm ent. Am I C a rd io ! 1964; 14:174. 11. T h u rm an n M . C o a rse a trial fib rilla tio n in congenita! h e a rt d isease. C ircu lation 1965; 3 2 :2 9 0 .

El e l e c t r o c a r d i o g r a m a e n lo s c r e c i m i e n t o s ventriculares
M . A . P r e z d e J u a n - C . C a s t e l l a n o - F. A ttie

D E S P O L A R IZ A C I N N O R M A L D E LO S V E N T R C U L O S
L a d e s p o la r iz a c i n d e l o s v e n tr c u lo s t ie n e lu g a r e n tr e s tie m p o s : p r im e r o se d e s p o la r iz a l a z o n a m e d io s e p ta l iz q u ie r d a d e l ta b iq u e in te r v e n tr ic u la r , s ie m p r e d e iz q u ie r d a a d e r e c h a ; d e s p u s s e d e s p o la r i z a la p a r e d lib r e d e a m b a s c a v id a d e s , d e s d e la r e g i n a p ic a l h a s t a la b a s e , y f in a lm e n te la s m a s a s p a ra s e p t a le s a lta s . I-a d e s p o la r iz a c i n d e e s t a s tr e s r e g io n e s d e l o s v e n tr c u lo s d e te r m in a la p r o d u c c i n d e tr e s v e c t o r e s (F ig . 5 .1 ); - V ector 1 o i v c l o r s e p t a l: e s u n v e c l o r d e e s c a s a m a g n itu d q u e s e d ir ig e d e a r r i b a a b a jo , d e iz q u ie r d a a d e r e c h a y d e a t r s a d e la n te . - V ector 2 o i v c t o i d e l a x ired lib r e : e s u n v e c to r d e g r a n m a g n itu d q u e s e d ir ig e de a r r ib a abaje, d e d e r e c h a a iz q u ie r d a y d e a tr s a d e la n te . E s te v e c to r e s e l re s u l ta n t e d e d o s v e c to r e s ; e l v e c to r o v e c to r d e d e s p o la r iz a c i n d e la p a re d lib re

d e l v e n tr c u lo iz q u ie r d o , y e l v e c to r d o v e c to r d e la p a re d lib re d e l v e n tr c u l o d e r e c h o . E n c o n d ic io n e s n o r m a le s l a m a g n itu d d e l v e c to r 2 i e s c o n s id e ra b le m e n te m a y o r c o n r e s p e c to a la d e l d , p o r l o q u e e s t e ltim o v e c to r n o lo c o n s id e r a r e m o s a la h o r a d e a n a liz a r e l e le c tr o c a r d io g r a m a n o r m a l.

- V e c lo r 3 o v e c t o r d e la s m a s a s p a r a s fp t a l e s a li a s : e s u n v e c to r d e p e q u e a m a g n i t u d q u e s e d i r i g e d e a b a jo a r r i b a , d e i z q u i e r d a a d e r e c h a y d e d e l a n t e a tr s . D e a c u e r d o c o n l a t e o r a d e l d ip o lo , e s t o s t r e s v e c t o r e s d e t e r m in a n , e n el p la n o h o r iz o n t a l, e n V l - 2 c o m p le jo s d e m o r fo lo g a r S , e n V 3 -4 ( t a m b i n l l a m a d o p l a n o d e t r a n s i c i n ) c o m p l e jo s R S , y e n V 5 - 6 c o m p l e jo s q R s . E n e l p l a n o f r o n t a l , la m o r f o l o g a y la p o l a r i d a d d e l o s c o m p l e jo s v a r i a r n d e

48

E L E C T R O C A R D IO G R A F A C L IN IC A

Figura 5 .1 . C f e g a m a p a ra e x D lcar la <teS>3 ariz*:> y i ncrrnal

d e lo s v e n i r c u O s y la g n e s is d e l < X ectrccardk >grana e n el W a o o frontal (p a n e s p e t t a r ) y O o r io t x r x i t a l (p a rto i n t e k x )

a c u e r d o c o n la p o s i c i n i n t e r m e d i a , v e r t i c a l u h o r iz o n t a l d e l c o r a z n . E n c a s o d e u n c o r a z n e n p o s ic i n in te r m e d ia , e l e j e d e l Q R S e s t e n 6 0 y la m x im a p o la r id a d d e lo s c o m p le jo s la e n c o n tr a r e m o s e n la d e r iv a c i n D 2 . S i e l c o r a z n tu v ie r a p o s ic i n h o r iz o n ta l, e l e je d e l Q R S e s t a r a s itu a d o a p r o x im a d a m e n te e n l o s f f 'y l a m x im a p o la r id a d d e l o s c o m p le jo s la te n d r a m o s e n D I y a V L . F in a l m e n te , si e l c o r a z n tu v ie r a u n a p o s ic i n v e r tic a l, e l e j e d e l Q R S e s t a r a s o b r e lo s 9 0 , y la m x im a p o la r i d a d d e l o s c o m p le jo s la e n c o n t r a r a m o s e n 0 3 y aV F.

H IP E R TR O F IA D E L V E N TR C U L O IZ Q U IER D O _______________________________
C u a n d o s e p r o d u c e h i p e r t r o f ia d e l v e n t r c u l o i z q u ie r d o a fe c ta r fu n d a m e n ta lm e n te a l s e p tu m y a la p a r e d lib r e d e d ic h a c a v id a d . E s to h a c e q u e a u m e n te la m a g n itu d d e l o s v e c to r e s o v e c to r s e p ta l y 2 o v e c to r d e la p a re d lib r e . E l a u m e n to d e e s t o s d o s v e c to r e s , e s p e c ia lm e n te e l v e c to r 2 , h a c e q u e e l v e c to r r e s u lta n te d e la d e s p o la r iz a c i n d e l o s v e n t r c u l o s e s t d e s v i a d o a l a iz q u ie r d a < F ig . 5 . 2 ) 1 *.

F ig u ra 5 .2 . D a g r a m a q u e e x D i c a e l e B c tr c c a rd lo g r a m a e n c a s o O e h ip e rtro fia v e r t r c u la r iz q U e r d a B a ix n e m o Oet v e c tc r

2 d t a m e la i r a d e s v ia c i n a la
iZ O Jic ro a a o l v o c to r resultante,

p er lo q u e lo s o c x n O e o s v e r n c t f s r e s esta*an a u m e n ta d o s d e an-Kid on 0 1 . avi. y V 5 -6 . A s

m e m o , o l c ro e rn e rrto v t r t n c u B tz Q j r O a d e te n n ria u n a de s v a c to n d e p la n o c e t r a r s t t n h a c a la d e r e c h a y. p o r ta n to . c o iT W *

R S e n la s d e w a c o -

rsV 1-2.

E l e le c tro ca rd io g ra m a en lo s c re cim ie n to s w ontculares

49

S e g n e s t o s p r in c ip io s lo s s i g n o s e le c tr o c a r d io g r f ic o s d e la h ip e r tr o f ia v e n tr ic u la r iz q u ie r d a s o n : D e s v ia c i n d e l Q R S a la iz q u ie r d a . L a d e s v i a c i n d e l Q R S a la i z q u i e r d a d e t e r m i n a u n a u m e n t o d e l v o l t a je d e l a o n d a R e n D I y a V L . E l e je n o r m a l d e l Q R S e s t e n t r e - 3 0 y + 1 1 0 . E n te n d e m o s p o r d e s v ia c i n iz q u ie r d a c u a n d o e l e j e d el Q R S e s m a y o r d e - 3 0 o3. A u m e n t o d e l v o l t a j e d e l o s c o m p l e jo s Q R S . L a h ip e r tr o f ia d e p a r e d lib r e d e l v e n t r c u lo iz q u ie r d o d e te r m in a u n a m a y o r m a g n itu d d e l v e c to r 2 , lo q u e p r o d u c e u n a m a y o r a m p l i t u d d e la s o n d a s R e n V 5 y V 6 y u n a m a y o r p r o fu n d iz a c i n d e la s o n d a s S e n V I y V 2 4-5. Si e x is te h ip e r tr o fia s e p ta l s ig n ific a tiv a c o m o s u c e d e e n la p e r s is t e n c i a d e l c o n d u c t o a r t e r i o s o o e n la in s u fic ie n c ia a r tic a , s e p r o d u c e u n a u m e n to d e l v o lta je d e l v e c to r

(R D 1 *- S D 3 ) - ( R D 3 + S D ) L o s v a lo r e s n o r m a I c s d e e s t e i n d i c e e s t n e n t r e 1 4 y + 1 7 m m . S i s e s u p e r a n lo s 1 7 m m e x i s t e h ip e r tr o fia v e n tr ic u la r iz q u ie r d a . A u m e n t o d e l t i e m p o d e d e f l e x i n i n t r i n s e c o id e . L la m a m o s t ie m p o d e d e f le x i n i n t r in s e c o id e (T D I) a l t ie m p o n e c e s a r io p a ra p r o d u c ir s e la m a x im a d e f le x i n d e l c o m p le jo Q R S . P o r t a n t o , s e m id e d e s d e e l v r t i c e d e la o n d a q h a s t a la m a x im a d e f le x i n d e la o n d a R - s i lo s c o m p le jo s s o n d e m o r fo lo g ia q R , o d e s d e l a b a s e d e la o n d a R h a s t a e l v r tic e d e s t a , s i l o s c o m p le jo s s o n d e m o r fo lo g ia R , R s o R S (F ig . 5 .3 ) 7. E n la h i p e r t r o f ia v e n t r i c u l a r iz q u ie r d a , a l e s t a r la m a s a d e l a p a r e d lib r e a u m e n t a d a d e g r o s o r , el tie m p o d e d e s p o la r iz a c i n a tr a v s d e s ta ta m b i n e s t i a u m e n ta d o y d e te r m in a , p o r ta n to , u n r e ta r d o e n e l t ie m p o d e d e f le x i n i n t r in s e c o id e en la s d e r i v a c i o n e s p r e c o r d i a l e s i z q u i e r d a s q u e e x p l o r a n e l v e n t r ic u lo iz q u ie r d o . E s te t ie m p o e s n o rm a l h a s t a 0 , 0 4 5 s e n la s d e r i v a c i o n e s V 5 - 6 . T ie m p o s s u p e r i o r e s a s t e in d ic a n h ip e r tr o fia v e n tr ic u la r i/ q u ie rd a . D e s v i a c i n d e l p l a n o d e t r a n s i c i n a la d e r e c h a . E l a u m e n t o d e l a m a s a v e n t r ic u la r i z q u ie r d a h a c e q u e e l c o r a z n g ir e - s i m ira m o s e l v e n tr ic u lo iz q u ie r d o d e s d e l a p u n t a ( l e v o r r o t a c i n ) - s o b r e su e je lo n g itu d in a l e n s e n t id o a n tih o r a r io , l o q u e d e t e r m i n a q u e s e o b s e r v e e n la c a r a a n t e r i o r d e l p r e c o r d i o u n a m a y o r m a s a v e n t r i c u l a r iz q u ie r d a . D e s d e e l p u n t o d e v is ta e le t t r o c a r d io g r f ic o e s t o s e o b s e r v a a l v e r c m o l o s c o m p l e jo s d e t r a n s i c i n

1 o v e c to r s e p ta l, l o q u e im p li

c a q u e a u m e n t e la a m p litu d d e la s o n d a s q e n V 5 -6 . N e c e s ita m o s c u a n tif ic a r e s t e a u m e n to d e l v o lta je d e l o s c o m p le jo s q R s e n p r e c o r d ia le s iz q u ie r d a s y m a y o r p r o f u n d i z a c i n d e l o s c o m p l e jo s r S e n p r e c o r d ia le s d e r e c h a s . P a r a e llo u t iliz a m o s e l n d i c e d e S o k o lo w , q u e m id e la a m p litu d d e la o n d a S e n V I y la a m p litu d d e la o n d a R e n V 6 ; la s u m a d e a m b o s v o l t a je s n o d e b e s e r s u p e r i o r a 3 5 m m '. C u a n d o s u p e r a e s t a c i f r a d e c im o s q u e e x i s t e h ip e r t r o fia d e l v e n t r c u lo iz q u ie r d o . O t r o n d ic e q u e n o s s ir v e p a r a c u a n tif ic a r el a u m e n t o d e l v o lta je d e l o s c o m p le jo s Q R S e s e l n d i c e d e L e w is m e d id o e n la s d e r iv a c io n e s d e l p la n o fr o n ta l D I y D 3 y q u e v i e n e e x p r e s a d o p o r l a s i g u ie n t e e c u a c i n :

F i g u r a 5 . 3 . O a g r a r o a q u e e x p lic a la fo r m a e n q u e s e c K O e m l r e l i n p o d e <JoflSn i n t r r s e c c u le (T D f i. d u ra c i n d o ' c o m p le jo Q f l S y v o l t a d o c a d a i v i d o la s o n d a s s e ^ * e l c o m p i e # c o m e n c e

n 4 : TDI I vO(ul|f OC H

T1

- I

L. "

/ottaje d e R

coc\ c o d a q u c r e a R.

1 1

1 1 *
T

1
D u r a c i n d e q R

D u ra c i n d e Rs 1 1 1 * *

50

E L E C T R O C A R D IO G R A F IA C L N IC A

(R S ), q u e n o r m a lm e n te e s t n e n V 3 -4 , s e d e s p la z a n h a c ia la d e r e c h a h a c ia V I - 2 y, a d e m s , l o s c o m p le jo s q u e r e g i s t r a n l a m o r f o l o g a c a r a c t e r s t i c a d e l v e n t r c u lo iz q u ie r d o ( q R s ) - q u e n o r m a lm e n t e lo s e n c o n tr a m o s e n V 5 - 6 - ta m b i n p o d e m o s e n c o n tr a r lo s e n V 3 -4 .

5 . R e ta r d o d e l t ie m p o d e d e f le x i n in tr in s e c o id e e n V 5 -6 . 6 . D e s v ia c i n d e l p l a n o d e t r a n s ic i n a la d e r e c h a . 7 . S i g n o s d e s o b r e c a r g a s is t li c a d e l v e n t r c u l o iz q u ie r d o . E l e s t u d io e le c tr o c a r d io g r fic o n o s ie m p r e es

S i g n o s d e s o b r e c a r g a s i s t l i c a d e l v e n t r c u l o iz q u i e r d o . L a e x is t e n c ia d e s i g n o s d e s o b r e c a r g a d e p r e s i n n o s in d ic a , in d ir e c ta m e n te , q u e h a y h i p e r t r o fia v e n t r ic u la r iz q u ie r d a . L a s o b r e c a r g a s is t lic a d e l v e n t r c u lo iz q u ie r d o s e o b s e r v a p o r q u e e n la s p r e c o r d ia le s iz q u ie r d a s V 5 y V 6 s e c o n s t a t a n o n d a s T n e g a tiv a s d e r a m a s a s im tr ic a s y v r t ic e s r o m o s (F ig s . 5.4 -5.71 *. E n d e f in itiv a , lo s s ig n o s d e h ip e r tr o f ia v e n t r ic u l a r iz q u ie r d a s o n : 1 . D e s v ia c i n d e l Q R S a la iz q u ie r d a . 2 . A u m e n to d e l v o lta je d e la s o n d a s R e n V 5 - 6 c o n S p r o fu n d a s e n V I -2. 3 . n d ic e d e S o k o lo w ( S V 1 + R V 6 ) m a y o r d e 3 5 m m . 4 . (n d ia - d e L e w is (R D 1 + S D 3 ) m ay o r d e 17 m m . (R D 3 + S D 1 )

c o n c l u y e n t e d e h ip e r t r o f ia v e n tr ic u la r iz q u ie r d a ; e l e l e c t r o c a r d i o g r a m a m u e s t r a u n a s e n s i b i l id a d d e l 5 0 % y u n a e s p e c i f i c id a d d e l 8 5 % * . S e h a n c r e a d o m lt i p l e s c r i t e r io s p a r a e s t a b l e c e r e l d ia g n s t i c o . R o m h i l t y E s t e s 1" d i s e r t a r o n u n s i s t e m a d e p u n tu a c i n a g r u p a n d o v a r io s d e lo s h a lla z g o s q u e a p a r e c e n e n la h ip e r t r o f ia v e n tr ic u la r iz q u ie r d a , lo s c u a le s s e e n u m e r a n e n la T a b la 5 .1 . D e a c u e r d o c o n e s t e s is t e m a d e p u n t u a c i n s e c o n s i d e r a q u e e x i s t e h i p e r t r o f i a v e n t r i c u l a r i z q u ie r d a c u a n d o la p u n t u a c i n t o t a l e s i g u a l o s u p e r i o r a 5, m ie n t r a s q u e s i e s d e 4 s e c o n s id e r a p r o b a b le m e n te p r e s e n te . E x i s t e n c i e r t a s s it u a c i o n e s c l n i c a s q u e p u e d e n m in im iz a r l o s s ig n o s d e h ip e r t r o f ia v e n t r ic u la r iz q u i e r d a . A s , c u a n d o h a y d e r r a m e p e r ic r d ic o e n g r a n c u a n ta s e p r o d u c e u n a r e d u c c i n e n e l v o lta je d e l o s c o m p le jo s , y a q u e l a p r e s e n c ia d e l q u id o

F i g u r a 5 .4 . E to c tro c a rd C g r a m a o e u i p a c ie n te c c n m o c a r d o p e t ia hipertrfica. 8 A Q R S e s ta a 6 0 . E xiste n < x s R a t a o e n V 4 a V 6 c o n S T - T o p u e s to a la m d x m a d e fle x O n d e l c o rrc 4 e jo Q R S in d c a tr< o O e hipertrofia d v e n t ric u O iz q u ie rd o cgx> sobrecarga s s to k a . c o s ta n te , e l i n d c e d e So*<otow e s n e g a tiv o y lo s a lt e lo s O e R o m h li y E s te s r o s o n d e flr> tv o 6 p e r a h p e -.r c a L a e c o -

c a 'O k x j'a f ia d e r r o s t r r p e r tro a c o r c f r n c a d e l v e n t r c u b i z q u w

E l e le c tro ca rd io g ra m a o n lo * c re c im ie n to s wontricularos

51

Figura 5 .5 . E e c t r o c a r d o g r a n a d e u n p a c e n t p e n a d o d e e s te n o s a rtic a g ra v e c o n g a d e n t e tr c n s v a M jla r d e 1 10 r r m H g . B

O R S e s t a - 1 0 . e l P R e s d e 1 9 0 m s . y e x is te n o n d a s R altas e n p re co rd ia le s izq u ie rd a s d e V 4 a V 6 c o n des*acky> d e l p la n o d o transicin te c ra d e re c h a R S o n V 2 ). s o M o t o d o d C M c a l i v o d e hipertrofia v e n tric u la r M e r d a . E x is te a d w n s s o b re c a rS d e p r e s n d v e n t r c t o i z q u r r d o c a ra c te riza d a p e r la i r o s e r v j a d e c r x la s T n e g a tiv a s y d e r a m a s a s m l r c a s e n V 3 a c o n e n D i y aVL. asi

p r o d u c e u n a m a y o r d is t a n c ia e n t r e e l lu g a r d o n d e s e g e n e r a n l o s v e c t o r e s y e l e le c t r o d o e x p l o r a d o r (F ig . 5 .8 ) . S e m e ja n te s itu a c i n o c u r r e e n e l e n fis e m a p u lm o n a r , d o n d e e l a t r a p a m i e n t o d e a i r e s e i n te r p o n e e n t r e e l m io c a r d io y e l lu g a r e n q u e s e e n c u e n t r a e l e l e c t r o d o e x p l o r a d o r . T a m b i n c u a n d o h a y im p o r t a n t e h ip e r t r o f ia d e l v e n t r c u lo d e r e c h o a s o c ia d a a l a d e l v e n tr c u lo iz q u ie r d o , la g r a n m a g n itu d d e lo s v e c to r e s q u e s e fo r m a n e n e l v e n tr c u lo d e r e c h o p u e d e n m i n i m iz a r o e n m a s c a r a r la m a g n itu d d e lo s v e c to r e s q u e s e p r o d u c e n e n e l v e n t r c u lo iz q u ie r d o , p o r l o q u e la r e s u lta n te v e c to r ia l d a r lu g a r s lo a s ig n o s d e h ip e r tr o fia d e l v e n tr c u lo d erech o . S o n c a u s a s d e h ip e r t r o f ia v e n t r i c u l a r iz q u ie r d a to d a s a q u e lla s s it u a c io n e s q u e c o m p o r t a n u n a o b s tr u c c i n a l tr a c to d e s a li d a d e l v e n tr c u lo iz q u ie rd o , c o m o la e s t e n o s is a r tic a , l a e s t e n o s is s u b a r t ic a y

la c o a r ta c i n a r tic a . A s m is m o , t a m b i n s o n c a u s a d e h ip e r tr o f ia d e l v e n tr c u lo iz q u ie r d o l a h ip e r te n s i n a rte ria l y la m io c a r d io p a ta h ip e r tr fic a . C a u s a s d e d i l a t a c i n d e l v e n t r c u l o iz q u ie r d o s o n la i n s u f ic ie n c ia a r t ic a d e c u a lq u ie r e tio lo g a , la m io c a r d io p a t a d il a t a d a y la s c a r d i o p a t a s c o n g n it a s c o n s o b r e c a r g a d ia s t li c a d e l v e n tr c u lo iz q u ie r d o (c o m o la p e r s is te n c ia d e l c o n d u c to a r t e r io s o y l a c o m u n ic a c i n in te r v e n tr ic u la r ). L a e s p e c i f i c id a d d e l a e le c t r o c a r d io g r a f a p a ra e s t a b l e c e r e l d i a g n s t i c o d e h i p e r t r o f ia v e n t r ic u l a r i z q u i e r d a e s c o m p a r a b l e c o n la d e la e c o c a r d io g r a f ia , a u n q u e l a s e n s i b i l id a d d e e s t a ltim a e s s u p e r i o r a l a d e l e le c t r o c a r d io g r a m a 1' 1 ' 2. A d e m s , la e c o c a r d i o g r a f i a n o s lo n o s p e r m i t e c u a n t if ic a r el g r a d o d e h ip e r tr o fia , s in o ta m b i n o b s e rv a r c i e r t a s c a r a c t e r s t i c a s q u e la h a n c o n d i c i o n a d o (F ig . 5 .9 ).

52

E L E C T R O C A R D IO G R A F A C L N IC A

F i g u r a 5 . 6 . E i : t r o c a i d C g r n a d e i r ( c o n t c e n e s te n o s is a l c a g r a v o c a to lic a d a s ! c a n g r d e n t e tra n s v a to iB r a C c tco d o 8 1 r r m H g . B Q R S e s l a 2 0 . E x s f e n o r d o s R a l t a s e n V 5 - 6 c c r > S p ro fu n d a s a n V l - 2 c c n u n n d e e O e S cto M w d e 4 1 r r r r p o r tip e rtro lia d e l v e r tr K u to e q u e r c . Existe, a d e m s . s o D r e c a g a s istO o a c v e n t rt c ilo l2 qu*O o c a ra cte riza d a p o r Q p n e s a o a d e S T - T n e g a tiv o e n x e c c r d a B s i z q u a d a s .

H IP E R TR O F IA D E L V E N T R C U L O DERECHO

m a g n i t u d m a y o r q u e e l v e c t o r d e la p a r e d lib r e

A I c o m e n t a r la d e s p o la r iz a c i n n o r m a l d e l o s v e n tr c u lo s d ijim o s q u e s e p r o d u c a n tr e s v e c to r e s , q u e e s t n r e f e r id o s fu n d a m e n t a lm e n t e a la d e s p o la r i z a c i n d e l v e n t r c u l o i z q u ie r d o , n o h a c i n d o s e m e n c i n a l a d e s p o la r i z a c i n d e l v e n t r c u l o d e r e c h o . E s to e s a s p o r q u e e n c o n d ic io n e s n o r m a le s la m a s a d e l v e n t r c u l o i z q u i e r d o e s , c o n d if e r e n c i a , m a y o r q u e l a d e l d e r e c h o , p o r l o q u e n o te n e m o s e n c u e n t a l o s p o s i b l e s v e c t o r e s q u e p u e d a n o r ig i n a r s e e n e s t a c a v id a d . N o s u c e d e a s c u a n d o n o s e n c o n t r a m o s a n t e u n a h i p e r t r o f i a d e l v e n t r c u lo d e r e c h o . E l a u m e n t o d e l a p a re d lib r e d e l v e n tr c u l o d e r e c h o h a c e q u e lo s v e c to r e s c o r r e s p o n d ie n te s a e s t a c a v i d a d s e a n l o s u f ic i e n t e m e n t e c o n s id e r a b le s e n m a g n itu d p a r a q u e s m e r e z c a n a h o r a e s p e c ia l m e n c i n m s (F ig . 5 .1 0 ). A s , c u a n d o h a y h ip e r tr o f ia d e l v e n tr c u lo d e r e c h o e x i s t e u n a u m e n t o d e l g r o s o r d e la p a re d lib r e d e e s ta c a v id a d , y e s t o h a c e q u e s e p ro d u z c a u n v e c t o r d q u e s e d i r i g e d e iz q u ie r d a a d e r e c h a ,

d e l v e n t r c u l o iz q u ie r d o ( v e c t o r 2 i). A d e m s , o tr a c a r a c t e r s t ic a d e la h i p e r t r o f ia v e n t r ic u la r d e r e c h a e s q u e e n o c a s i o n e s s e p r o d u c e h i p e r t r o f ia d e la s m a s a s p a r a s e p ta le s a l t a s . E s to s u c e d e e n a q u e llo s c a s o s e n l o s q u e e x i s t e u n a o b s t r u c c i n in fu n d ib u l a r d e l t r a c t o d e s a li d a d e l v e n t r c u l o d e r e c h o , t a l y c o m o s u c e d e e n la t e t r a l o g a d e F a l lo t y e n c i e r t o s c a s o s d e e s t e n o s is p u lm o n a r in fu n d ib u la r . E s t e a u m e n t o d e la s m a s a s p a r a s e p t a l e s a l t a s d e t e r m i n a u n a m a y o r m a g n it u d d e l v e c t o r 3 , l o c u a l e x p l i c a e l a u m e n t o d e v o l t a je d e la o n d a R e n la d e r iv a c i n a V R (F ig . 5 .1 1 ). E l a u m e n t o d e ta m a o d e l v e c t o r 2 d h a c e q u e e l v e c t o r r e s u l t a n t e d e la d e s p o la r iz a c i n v e n tr ic u la r ( Q R S ) e s t d e s v ia d o a la d e r e c h a . D e a c u e r d o c o n e s t a s c o n s i d e r a c i o n e s v e c t o r ia l e s p o d e m o s e s t a b l e c e r l o s s i g n o s d e h i p e r t r o f ia v e n tr ic u la r d e r e c h a c o m o s i g u e (F ig s . 5 .1 2 -5 .1 3 ): D e s v ia c i n d e l Q R S a l a d e r e c h a . L a d e s v ia c i n d e l e je d e Q R S a la d e r e c h a d e t e r m in a q u e e l v o lta j e d e lo s c o m p l e jo s Q R S s e a m a y o r e n la s d e r i v a c io n e s D 3 y a V F .

d e a r r ib a a b a jo y d e a t r s a d e la n te , s ie n d o e n

B ete ctroca rd-og ra m a e n lo s crecim ie nto s ve ntn cu la re s

53

Figura 5 .7 . B o c lio c r d o e a n e d o i x i p a c w A i c c ' o s l o r o w a O tta grave. E x B tc r * x ! r a f a g r r . e d a v o r r K iJ o q U t t o c o n s c e c a rg a a s tO Jc a d e dfcha c a * d a d . c a r a c i c r a a t i o c r la p r e s i * ; d e o r x B s R a l t e n V 3 - 0 . D I y a V L c o n S T - T ne gativo e n p w c r d a u s M a ro a s (s o t x a s a g a setO ca).

A u m e n t o d e l v o l t a j e d e l o s c o m p l e jo s Q R S . La p r e s e n c ia d e u n v e c to r d g r a n d e q u e s u p e r a en m a g n itu d a l v e c to r i h a c e q u e e n la s d e r iv a c io n e s p r e c o r d ia le s d e r e c h a s V l - 2 o b s e r v e m o s c o m p le jo s

m e n c io n a d o n d ic e d e L e w is . U n n d ic e d e L e w is (R D 1 + S D 3 ) - ( R D 3 + S D ) i n f e r io r a - 1 4 m m in d ic a h ip e r tr o fia v e n tr ic u la r d e r e c h a . A u m e n to d e l t i e m p o d e d e f l e x i n i n t r i n s e c o id e . E l a u m e n to d e la m a s a v e n tr ic u la r d e r e c h a d e t e r m in a u n r e tr a s o e n la d e s p o la r iz a c i n d e l v e n tr c u l o d e r e c h o , l o q u e a s u v e z s e r e fle ja e n u n r e tr a s o e n e l t ie m p o d e d e f le x i n in tr in s e c o id e ( T D I ) " 17. El tie m p o d e d e f le x i n in tr in s e c o id e e n V I e s n o r m a l c u a n d o e s i n f e r io r a 0 , 0 3 5 s , d e m a n e r a q u e tie m p o s d e d e f le x i n in tr in s e c o id e ig u a le s o s u p e rio re s a e s t a c i f r a d e t e r m in a n h ip e r tr o fia v e n tr ic u la r d erech a. D e s v ia c i n d e l p l a n o d e t r a n s ic i n a la iz q u ie r d a . E l a u m e n to d e la m a s a v e n t r ic u la r d e r e c h a h a c e q u e e l c o r a z n g ir e - s i m ir a m o s e l v e n tr c u lo d e r e c h o d e s d e l a p u n ta ( d e x t r o r r o t a c i n ) - s o b r e s u e je

c o n o n d a s R a lta s , e s d e c ir , c o m p le jo s c o n m o r fo lo g a R s . E sta m o rfo lo g a s e d e b e a lo s v e c to r e s 1 * 2d q u e s e a c e r c a n a l e le c t r o d o e x p l o r a d o r y d e t e r m i n a n , p o r ta n to , la o n d a R , y e l v e c to r 2 i, q u e e s p e q u e o , s e a le ja d e d ic h a s d e r iv a c io n e s y d e te rm in a la o n d a s . D e b e m o s c u a n t if ic a r e s t e a u m e n to d el v o lta je d e la s o n d a s R e n p re c o rd ia le s d e re c h a s . Para e llo u tiliz a m o s e l n d ic e d e E n r iq u e C a b r e r a p a ra la d e r iv a c i n V I , d o n d e s e m id e e l v o lta je d e l a R e n V I y s e d iv id e e n tr e e l v o lta je d e la R y S e n la m ism a d e r iv a c i n . E s te n d ic e d e b e s e r m e n o r d e 0 , 5 m m , d e t a l f o r m a q u e v a lo r e s i g u a l e s o s u p e r i o r e s a 0 ,5 m m in d ic a n h ip e rtro fia v e n tr ic u la r d e re c h a . T a m b i n e x i s t e u n n d ic e p a r a e l v o l t a je d e lo s c o m p le jo s e n e l p l a n o fr o n ta l. E s t e n d ic e e s e l y a

54

E L E C T R O C A R D I O G R A F A C L N IC A

T o b ia 5 . 1 . G i t e r io s d e R c m h ilr y Estes p o r a e l d k jg n ih c o d e h ip e rtro fia v e n tric u la r iz q u ie r d a

C rite rio s b e s a d o s e n lo s c o m b io s d e l Q R S
C r ite r io s d e O n d a O n d a O n d a R S R o v o lta je " : S > 2 0 m s i e x is te m e n e n u n o o m s d e lo s s ig u ie n t e s : 3 p u n to s

e l p la n o V I > o V 2 3 0 6 >

fro n ta l > m m 0 ,0 5 s s 1 2 p u n to p u n * 3 0 m m

m s m s

p r o f u n d a a lt a e n

V 5 , V 6

D e f le x i n D u r a c i n

in t rin s e c o id e e n d d c o m p le jo

V S . V >

O R S

0 ,0 9

C rite rio s b a s o d o s e n lo s c a m b io s d e l s e g m e n to S T
1 . V e c to r S T e n d e 2 . L a y o n d a T o p u e s to s a l Q R S (S T d e s c e n d id o d e lo d ig it a l. d ig ita l re s p e c to S e a la lin e a is o e l c t r ic o y o n d a T n e g o h v o

p re c o rd ia le s la

iz q jie r d o s ) e n s i e s te n o

a u s e n c ia s e d e b e a

in c lu y e n

lo s c a s o s d e

tra s to rn o

p rim a rio 3 1 p u n to s p u n to

r e p o la r ir o c i n im a g e n

m is m a

s i e l

p a c ie n t e

to m a

d ig it ij

C r it e r io s b a s o d o s e n la o n d a P "
P re s e n c ia ( m g e n d e o n d a P > 0 ,1 2 s d e d u r o c i n c o n m o d o n e g a t iv o e n V I > 0 ,0 4 s d e d u ro c i n 3 p u n to s

d e

c re c im ie n to

a tria l iz q u ie r d o )

Su valor e s dudoso en individuos menores d e 18 a o s y mayores de 6 0 . En los menores de 1 8 aos a menudo hay criterios de voltaje y no hay crecimiento ventricular izquierda, y en los mayores d e 6 0 aos con frecuencio no se encuentran criterios de voltaje y d eb e sospecharse crecimiento ventriculor izquierdo si existen o k e ro ie s tipicos d e lo repolarizacin.
" l a e s te n o s is m it ra i p u r a s u m a 3 p u n to s p o r e l c re c im ie n to a tria l iz q u ie r d o , p o r lo q u e f c ilm e n t e p u e d e d a r f a ls o s

positivos- l a f'brilocin y el flter atrial pueden considerarse un equivalente de crecimiento atrial izquierdo.

F u e n te : R o r n M D W . E s te s E H .

P o in t o r e

s y s te m

fo r i f

E C G

d o g r o s i i o f le f r v o r f t i c u l o r h y p o r l r o p h ,

A m

M a in J

1 9 6 8 ,

75: 752

F ig u ra 5 .8 . EcocarO ografa bidmensional e n et e ie lo r^ tiO nal parasternal de un paciente afectad o d e una cardiopatia hipertensiva grave co n derrame pericrdico en programa de hanoflifisis por insuficiencia renal crnica. E x ste hipenrofia v e n tricJa r izquierda. La p re s e n c a d e derrame (Der| puM e onm ascaror tos signos d o h p ertro to ventricular en e le c trocardiograma. Ai: atrio izquierdo. VI: v e n trio io izquierdo. VD: v fr r c to derecho.

5 .9 . Ecocarc*ografia biOmensional on el e le longtix*ral parasterral de i/i paciente con estenosis & a 6 ic a toro sa da mlodo n o s permne no s o cuantificar el g ra e de ip ertro fia, sino tarro ien darnos la s c a u s a s d e 6sta, com o six ed B en e ste ca so , d o rx existe una m em trana per deOap del :> .-! >vMvunr artco qun o ca six m una obstruccin H trac to de sa k la del ventrfcufc izquer<. A) atrio izierd o. VI: v a v trtcuo izquierdo SW: septoro interventrcular. VD: ventncuto d erecro . Las flechas r e g a s marcan a (ipertrofia, y t i b a r c a la membrana ttxosa
F ig u ra

E l c te c l'o c a rd io g ra m a e n lo s cro cim io n to s v e n tric u la r

55

v - .'- v -

aV R_

mm

R g u r a 5 . 1 0 . C X a g ra n a < w e e -o * c a e l e ie c t'o c a td o g r a m a e n c a s o d o tp e rtra * a v o f H r c J e r d c r c c h a . E l a u m e n to G o g ro s c * d e a D i * J l i f e d a k 'e m r c iio d e r e d o f a c e q u a e l v e c to r 2 d s&s i r a s e w Je n te q j e e* 2\ e n c u a r c o a m a g n r o d s e re fe re y. po* O n to , el v r c l o rc s u fc m lc d e a m b o s s e e r c u a m r a d a s a a r a d o r a c i a la d e r a i l s . L a w e s a r c a d e u n g r a i v e c to r 2 d e . p l c a q u e a i l a s d a n v a c o n e s V I - 2 s e r e ^ s t -o n c o d a s B a l a s y o n V 5 6 c o d a s S p r c f iiix B s . A s i m e n . e l a e c m e n r o d e l e n irc d o d e r e c t o p r a i . c e t r a d e x lic r r o t K C n de* c c ra z C n , k : q u a d a li^ a r a u n O a s p la za rrie n to c l p ia n o d e t r a n s c t f n a la v q u o 'd a .

F i g u r a 5 . 1 1 . B a r t r o c a r d o g r a n e e n n l r r o s n u s a l c o n A Q R S a 1 2 0 1 c o n h p e 'lrc r fa g ra v e de* v e n l r c u b d a r e c c a ra c fe ru a d a p e r la p r e s a c c a d e o o d a R a t a e n V i - 2 c o n d e e w a O in o a l p a - o d a t r a n s c C n a a t z q j e n j a { R S e n V 5 -6 ).

56

E L E C T R O C A R D I O G R A F A C L N IC A

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5 . 1 2 . E n e l r e s e m e e t e c l r o c a r a o g 'a r r a Q R S a *

s e c O e lr v a (ip e r t r o f ia g r a v e

d C h a c a v id a d c a ra c te riz a d a i x v o c ic n d e l

1 2 C P y o a d a s R

a n o r m a lm e n te a u r e r a d a s d e v c f la e a n p r e c c r d a e s d e re c h a s . c c n

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F ig u r a 5 . 1 3 . E B c tro c a rd c g r a n a d e u n p d o e n te c c n estenosis p u lm o n a r g ra v e t i Q R S esta d e s v i a a to o e 'e c f a a * 1SO . L a o n d a P m id e 4 r r m d e v c a e e n D 2 y e s del tipo * *- - e n V i . io d o etto p o r c r e e m a n to a l ra dere ch o . E n V I -2 existe i r a c n o a R alta c c n o n d a s T noga*Was y asim tricas [x x hipertrofia d d vntrcuk> d e i e c r c o n scfcreca'^a slatoica d e d e h a cavidad.

E l e le c tro c a rd io g ra m a e n lo s c re c im ie n to s ve n tricu la re s

57

l o n g it u d in a l e n s o n tid o h o r a r io , l o q u o d e t e r m in a q u o s o o b s e r v e e n la c a r a a n to r o r d e l p r e c o r d io u n a m a v o r m a s a v e n tr ic u la r d e r e c h a (F ig . 5 .9 ). D e s d e el p u n t o d e v is ta e le c t r o c a r d i o g r f ic o , s e c o n s ta t a al v e r c m o l o s c o m p le jo s d e tr a n s ic i n . q u e n o r m a l m e n t e e s t-in e n V 3 -4 , s o d e s p l a z a n h a c ia la iz q u ie r d a , h a c ia V 5 -6 ; a d e n v is , l o s c o m p le jo s q u e re g is tra n la m o r fo lo g ia c a r a c t e r is t ic a d e l v e n t r ic u lo d e r e c h o ( R s ), q u e n o r m a l m e n t e l o s e n c o n t r a m o s e n V I -2 , ta m b i n p o d e m o s e n c o n t r a r t o s e n V H S i g n o s d e s o b r e c a r g a s i s t l i c a d e l v e n t r ic u lo d e r e c h o . H a l la r s i g n o s d e s o b r e c a r g a d e p r e s i n d e l v e n tr ic u lo d e r e c h o n o s in d ic a , in d ir e t t a m e n t e , qu o e x i s t e h ip e r tr o f ia d e d ic h a c a v id a d 8 . L a s o b r e c a r g a s is t li c a d e l v e n t r ic u lo d e r e c h o s e o b s e r v a p o rq u e e n la s p r e c o r d ia le s d e r e c h a s V I y V 2 s e v e n o n d a s T n eg ativa?*, d e r a m a s a s im tr ic a s y v r tic o s ro m o s. E n d e f in itiv a , lo s s ig n o s d e h ip e r t r o f ia v e n tr ic u la r d e r e c h a s o n lo s s ig u ie n te s : 1. D e s v ia c i n d e l Q R S a la d e r e c h a . 2 . A u m e n to d e l v o lta je d e la s o n d a s R e n V l - 2 . 3 . I n d i c e d e L e w i s (R D 1 + S D 3 ) - ( R D 3 + S O I ) m enor d e - 1 4 m m . 4 . n d ic e d e C a b r e r a e n V I R / R f S m a y o r o ig u a l a 0 ,5 m m . 5 . A u m e n t o d e l t i e m p o d o d e f le x i n in tr in s o c o id o e n V l - 2 m a y o r d e 0 ,0 3 5 s . 6 . D e s v ia c i n d e l p l a n o d e tra n s ic i n a la iz q u ie rd a .

7 . S ig n o s d e s o b r e c a r g a s is t lic a d e l v e n tr ic o lo d erech o . A l ig u a l q u e c o n la h ip e r t r o f ia d e l v e n t r ic u lo iz q u i e r d o , e n e l d ia g n s tic i d e h i p e r t r o f ia d e l v e n tric u lo d e r e c h o so h a n in te n ta d o e s ta b le c e r c r ite r io s d ia g n s tic o s b a s a d o s e n u n s is te m a d o p u n tu a c i n . E l m s a c e p ta d o e s e l d e F lo w e r s y I l o r a n 1*1 (T a b la 5 . 2 ) . N o o b s t a n t e , la m e jo r fo r m a d e e s t a b l e c e r e l d ia g n s t ic o e s p l a n t e a n d o e l a n lis is d e d u c tiv o . S o n c a u s a s d e c re c im ie n to d e l v e n tr c u lo d e r e c h o : 1. L a s v a l v u lo p a t i a * d e l c o r a z n iz q u ie r d o c o n r e p e r c u s i n r e tr g r a d a , c o m o la e s t e n o s is m itr a i e in s u fic ie n c ia m itra i. 2 . L a s o b s tr u c c io n e s al tr a c to d e s a lid a d e l v e n t r i c u l o d e r e c h o , c o m o la t e t r a l o g a d e F a llo , la e s t e n o s is v a lv u la r p u lm o n a r y l a e s t e n o s is d e ra m a s d e la a r t e r i a p u lm o n a r. 3 . L a in s u fic ie n c ia tr ic s p id e . 4 . L a m a lf o r m a c i n d e E b s te in d e la v lv u la tr ic s p id e . 5 . E l c o r p u lm o n a le c r n ic o . 6 . E l t r o m b o e m b o li s m o p u lm o n a r o c o r p u lm o n a le a g u d o (F ig . 5 .1 4 y 5 .1 5 ). 7 . L a h ip e r te n s i n a r te r ia l p u lm o n a r (F ig . 5 -1 6 ). 8 . L a s c a r d io p a tf a s c o n g n i t a s c o n s o b r e c a r g a d ia s t li c a d e d i c h a c a v i d a d , c o m o la c o m u n ic a c i n in te r a tr ia l.

Signo
1 . C o c ie n t e e n V I R / S < 2 e n m m e n V 5 o 7 6 m 1 m m e n n c o d a u n a S la m 1 o V 6 V I R / S in v e rs o | R / S e n V 5 : R / S e n V I S 0 ,4 |

Puntos
5 5

2 . q R 3 4 . 5 .

C o c ie n t e S R e n e n V V I I

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A
4
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2 2 1 0 ,5 ( > m

+ S
o V 5 i 7 S 3 V 6 o

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1 1 0 ) e n c o d o u n a

4 4 3 3 3 2 2

6 . Q R S 7 . S 8 . o n

d e s v io d o < V m

d e re c h o m y m

V 5

9.
1 2

R / S e n R e n V I

1 0 . S 1 1 . S

I , S 2 I y 0 V

y 3 I

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m m d e V

c o d a s

u n o ? 2 m m 0 ,0 4 7 m m V I y V 4 y 0 , 0 7 1

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0 ,0 8 I o m m

2 1 I I I

1 3 . V rt ic e d e 1 4 . S e n 1 5 1 6 . V 5 o

V 2

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V 6

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2
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p e r o R / S

R e d u c c i n R e n V 5 o

d e l c o c ie n te V 6 m m

e n tre

1 0 punios: crecimiento ventrculo derecho 7 - 9 puntos: probable crecimiento veniricuter derecho o sobrecarga Hemodinmico 5 - 6 puntos: eventual crecimiento ventricJ a r derecho o sobrecargo hemodinmica
N C , H a r n LG.

E n Schlorv R C, H jr t f / W (ed>).

N. H yp c rtrc p h y o n d inforefion: vjbtio signs o f right vontrkuior onlorgvnant a n d iKair rotative impcxftyvc* A yanca in Etectrocardiogrcphy O r b n d a : G ru e Stronco. 1972.

58

E L E C T R O C A R D IO G R A F IA C L IN IC A

F ig u r a 5 .1 4 . E le ctrccard icg rana d e u n a pacaert c o n tro m b o e m tx * p u lr io r a r m a s v a . El Q r S est a *

E n el p a r o Ircn-

lai s e o b se rve al caratteristico com pleto d o M c G r m y W t i t c (c o d a S o n D l . c o d a O o n D 3 y c*Wa T negai v a o n 0 3 ). May a d e m te aia^.ackyi d a v e r < n a io derectx> caractenzada p e r la (X B S io o a d e orxias R a ta s e n V I -2 c o n d e * tr c rr a i:^ i d a corazn | 6 te r c o r r t ^ e p s R S fa s ta e n V 5 -6 | y sofcrecarga s e lO lC a d e d ic f a c a u d a d caractenzad a p o r la presenzia d e o rti a s T negatfvas. d e ra m as a s rre m c a s y vertices re m o s d e s d e V 1 a V 4

F ig u r a 5 . 1 5 . E s lu d o e co ca rd c g ra * co d e la m is m a paciente d e la Figura 5 . 1 4 . A ) E ie paraslernal lo n g ^ u d ra l. S e c s e rv a u i a g 'a n d te ta c K n d a v e n trC U O d a & c b o c o n a sepru m n ven incular (Itoctw) rocharado h o ta la i n t j & O a p o r soW ocarga d e presin. B ) E>e c o rto e n g ra r d e s arteras. S e oO serva gran dia ia cie n d a v e n t t a io d e r e c ! y d a tro nco p u r r c n a . C t e r vose 3 o n s c irrK u n a d o Los v a V a s C o B puh xx>ar est p r B p s a hacta el n t e r c r d e la c a > K d venfncitr p e r N pertens>On a re n a i p u tn o n a r (ttecOa). C| E s t u S o d e ecocardiografia transasol& ^ca q u e demueesra la p re se n o a d e u n gran tra rr* e n d interior del atrio dere ch o . A D : atrio dere ch o . A l: atrio U q u o rd o . V D : verwrfculo d e -e c i-o . V I: ventrteulo Izqu ierd o Ao: aorta. T P : tro nco p ufticrar.

El e le c tro ca rd io g ra m a e n tos c re cim ie n to s v o n lric u la re s

59

Figura 5.16. Electrocardiograma d e un pacerte d e 29 aos con hpenensin artera! pulmonar panaria. 0 AW S osl d o la d o a la derecha a *110 1, la s crQas P en D2 miden 3 mm de voate y en VI sen de tp o *-- por crecm enio de alrio derecto En VI -4 exetan cndas R atas con ST descera c c por gran diataan del verttlcvo d a ^ h o ccn sobrecarga sstlca 09 dictia cavi dad. El otero d e transe** RS esta desviado a a izquerda.

9 . L a s m i o c a r d i o p a t a s r e s tr in g id a s d e l v e n tr c u lo d erech o . D e n t r o d e la s c o m p lic a c io n e s e n u n c i a d a s m e r e c e e s p e c ia l m e n c i n , p o r s u p a r tic u la r id a d , e l e le c t r o c a r d io g r a m a d e l t r o m b o e m b o li s m o p u lm o n a r . E n e s t a s it u a c i n la e m b o lia a g u d a d e u n a r a m a d e l a a r te r ia p u lm o n a r o c a s io n a u n a s b it a s o b re c a rg a d e p r e s i n a l v e n t r c u lo d e r e c h o , c o n la c o n s e c u e n t e d ila ta c i n d e d ic h a c a v id a d . E l e le c tr o c a r d io g r a m a p u e d e se r n orm al en e l

u n 2 5 % d e l o s c a s o s 19 (F ig s . 5 .1 4 y 5 .1 5 ) . L a e c o c a r d io g r a fa ta m p o c o e s d e f in itiv a , y c u a n d o h a y d a to s d e s o s p e c h a s o n s ie m p r e in d ir e c to s , c o m o p o r e je m p l o e n c o n t r a r d i l a t a c i n d e l v e n t r c u l o d e r e c h o y / o d e l tr o n c o p u lm o n a r . L o m s d if c il y c a s i a n e c d tic o e s lo c a liz a r u n t r o m b o e n e l in te r io r d e u n a d e la s c a v id a d e s c a r d a c a s . O t r o d e l o s e le c t r o c a r d io g r a m a s c a r a c t e r s t i c o s d e d ila ta c i n d e l v e n tr c u lo d e r e c h o e s e l q u e se p r e s e n ta e n e l c o r p u lm o n a le c r n ic o d e b id o a u n e n f is e m a p u lm o n a r . E n e s t o s c a s o s l o q u e e n c o n tr a m o s e s la d ila ta c i n d e l v e n t r c u lo d e r e c h o c o n b l o q u e o d e r a m a d e r e c h a y o n d a P p u lm o n a le . L la m a la a t e n c i n l a p r e s e n c ia d e m ic r o v o lt a je d e l o s c o m p l e jo s v e n t r i c u l a r e s e n l a s d e r i v a c i o n e s e s t n d a r d e b id o a l a ir e q u e s e in te r p o n e e n tr e e l c o r a z n y la z o n a d o n d e s e c o l o c a n l o s e le c tr o d o s e x p lo r a d o r e s . E n la F i g u r a 1 5 . 1 7 s e p r e s e n t a o t r o c a s o d e h i p e r t r o f ia d e l v e n t r c u l o d e r e c h o e n u n p a c i e n t e c o n t e t r a l o g a d e F a l lo t o p e r a d a , y e n la F i g u r a 5 .1 8 s e p r e s e n t a e l c a s o d e u n a h ip e r t r o f ia b iv e n t r ic u la r c o m o c o n s e c u e n c i a d e u n a c o m u n i c a c i n in te r v e n tr ic u la r c o n h ip e r te n s i n a rte ria l p u lm o n a r .

20 %

d e lo s c a so s y, m u

c h a s v e c e s , l o s c a m b io s q u e s e o b s e r v a n so n tr a n s ito r io s , p o r l o q u e s e a c o n s e ja l a t o m a s e r ia d a a f i n d e p o d e r v is u a liz a r p o s ib le s a lte r a c io n e s . L o s c a m b io s e le c tr o c a r d io g r fic o s m s fre c u e n te s ( h a s ta e n u n 4 0 % d e l o s c a s o s ) s o n la s a lte r a c io n e s d e la r e p o la r iz a c i n (in v e r s i n d e la o n d a T y d e s c e n s o d e l s e g m e n t o S T ) , s o b r e t o d o e n la s p r e c o r d ia le s q u e e x p lo r a n e l v e n tr c u lo d e r e c h o . L o s c a m b io s m s n o ta b le s s o n e n c o n tr a r b lo q u e o d e r a m a d e r e c h a , d e s v ia c i n d e l Q R S a l a d e r e c h a , a u m e n t o d e v o lta je d e la o n d a P y e l p a tr n c a r a c t e r s tic o S I , Q 3 , T 3 e n e l p la n o fr o n ta l ( c o m p le jo d e M c G i n n y V V hite) q u e s e l le g a a r e g is t r a r h a s t a en

60

E L E C T R O C A R D IO G R A F IA C L IN IC A

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F ig u r a 5 .1 7 . E l trc e a rd fc g ra n a ccrre se co d e n te a u n paciente p o s J o o e ra d e te tra o g 'a d e F a k it c o n n s i/ c e n c a pdm onar '8 s O j e n g r a g ra ve . Existe rperttofla d a a m o derecho caracterizada p e r la p r e s l a d e o n d a s P p c u f e s y a u r r e m a s de vctaje e n pr cticairente to da s la O arva cio re s. E n V I a c o r c h o d e d e s p a a n za c C o ventnailai e s c l t c o rsR '. b q u e u n d o a u r a d ira c i o Oel m is m o O e 0 . 16 s r d k a a < J a y c s c o d e D C g u e o com ple to d e ra m a derecha del r a z d e H is (v. c a r t o lo 6|. La o r o a R e n las p re ccrd a le s r e c r a s est a n o Tn a lm e n ie a tm e n la d a efe votate p e r hpertrofia g 'a v e d a v e n trC U o derecho. c negativas, profundas y d e ram as a s rre tn c a s p a sobrecarga s is k a d e d c ^ a cavO ad. a to a s X

F ig u r a 5 .1 8 . B e c tro c a rd c g ra m a 0 3 u n p a c a n te c o n c c r r u n k a a n interventricular grand e e h parten sicrn a rte n a p u fn o n a . E t le r t r r o a r u s a . L a frecuencia cardaca e s d e 12 0 lem . E x t e h p e rira ia ty > w .fc u r: d a ve n ttixto d a e c r o . caiacierizasa per la presencia d o o * is R a ta s e n V I 2 . c x s c f c r o c i r g a < t o p 'C S ^ d o < * c h a c ^ ^ .y < J a v i * i t r > ^ i M o n c a r a c t c r a x p o r l a p o s e r c e < K c o d a s R a fa s e r V 5 -6 (to s rv e -s e las o r e Q p ro iirK B s e n V 5-G p o r h p e ir o f a se p ta {a n e n lo O a rn a g -tu d c * v e d e r 1).

E l e ie c tro c a rd io g ra m a e n lo s c re c im ie n to s v o n tn cu la ro s

61

B I B L I O G R A F iA

1. So d i-P allan -sD , B islcn i A, M ed rano G . E k v tn v a rd io g n f ia v vecto card iog rafia d ed u ctiv e. M e x ico D .F. L i P ren sa M d d ic j M exicana, 196. 2. S u ra w icz B . E lectro card io g rap h ic d iag nosis o f ch a m b e r e n la rg e m e n t I A m C o ll C ardiol 1986; 8 :7 1 1 . 3. Baxlov W A . D od g e HT. S a n d le r H . A quan titative an giograp h ic s tu d y o f left v en tricu lar h y p ertrop h y and the electro card iog ram . C ircu lation 1968; 3 7 :3 0 9 . 4. F eld m an T, C h ild ers RW , B o ro w KM e t a l. C h a n g e in v e n tr ic u la r c a v ity siz e : d iffe re n tia l e ffe c ts o n Q R S a n d T w a v e a m p litu d e C ircu la tio n 1985; 7 2 :4 9 5 . 5. H o rto n JD . S e rv e r H S , l-a k a tta E C . D ista n ce co rrec tio n fo r precordial electro card iog rap h ic v o lla jc in e s tim atin g le ft v en tricu la r m as. C ircu la tio n 1977; 55: 509, 6. S o k o lo w M , L y o n T P . T h e v e n tr ic u la r c o m p le x in v e n tricu la r h ip c rtro p h v a s o b ta in e d b y u n m ip o la r p n v o rd ial an d lim b lead s. A m H e a rt) 1949; 3 7 :1 6 1 . 7. C arter W A, E stes E H , ( t E lectro card io g rap h ic m ani fe s ta tio n s o f v e n tr ic u la r h y p e rtro p h y , a c o m p u te r tu d v o f E C C -an ato m ic co rrela tio n s in 3 1 9 cases. Am H e a r t) 1 9 6 4 :6 8 :1 7 3 . S. C ab re ra E M onroy JR . S v sto lic an d d ia sto lic loading o f th e H eart. IIE C G d a te . A m H eart J 1 9 5 2 ,4 3 :6 6 9 . 9. C an ale IN , IX-ven-ux RB, K ligfield P e t a l. Kte.1r.K-ard io g rap h tc d etectio n o f le ft v en tricu la r hypertrophy: N ew d ev elop m en t an d p ro sp ectiv e v a lid a tio n o f im p roved crite ria . I A m C o ll C a rd io l 19 8 5 ; 6 :5 7 2 . 10. R o m h ilt DW , E s te s E H . P o in t-s c o re s y s te m fo r the E C G d ia g n o sis o f le f t v e n tricu la r h y p ertro p h v . Am H eart J 19*8; 7 5 :7 5 2 .

11. C o h e n A , H ag an A D , W atkins J e t a l. C lin ica l correla te s in h y p erten siv e patient., w ith le ft v en tricu la r h y p e rtro p h y d ia g n o se d w ith e c h o c a rd io g ra p h y . A m J C a rd io l 1981; 4 7 :3 3 5 . 12. T oshim a H , K o g a Y, K im u ra N . C o rrelation s b etw ee n electrocard iograp h ic, v cctocard io g rap h ic, an d echoL'ardiographic fin d in g s in p atie n ts w ith le ft ven tricu lar ov erlo a d . A m H eart J 1977; 9 1 : 547. 13. K vriacopoulos |D, C onrad L L , C u d d y T E e t a l A ctiva tion o f the free w all o f th e right ventricle in exp en m en tal rig h t v en tricu la r h y p e rtro p h y w ith a n d w ith o u t right bund le b ran ch block. A m H eart J 9 6 4 .6 7 :8 1 . 14. W a lk er E l, H elm R L S co tt R C R ig h t v en tricu la r h y p ertrophy. C ircu la tio n 1955; 1 1 :2 1 5 . 15. ik>tt KC. R ig h t v en tricu la r hypertrophy. C ard iov asc C lin ics 1973; 5 :2 2 0 16. C h e n P S, M < *rr K M , D em b ilsk y W P e t a l. E picardial a ctiv a tio n a n d re p o la riz a tio n p a tte rn s in p atie n ts w ith rig h t v en tricu lar hypertrophv. C ircu lation 1991; S3: KM. 17. W allace A G , S p a ch M S. E stes EH, e t a l. A ctiv a tio n o f the n o rm a l an d h y p e rtro p h ied h u m a n rig h t v e n tri cle. A m H eart | 1968; 7 5 :7 2 8 . 18. M ow ers N C , H oran LG . IV. H ypertrophy a n d in farc tio n : s u b tle s ig n s o f rig h t v e n tr ic u la r e n la rg em e n t and th e ir rela tiv e im p ortan ce. E n : S c h la n t R C , H u rst JW (c d s .). A d v a n c e s in E lectro ca rd io g ra p h y . O rla n d o : G ru n e S tratto n , 1972. 19. M c C in S , W h ite ID . A c u te c o r p u lm o n a le resultin g (rom p u lm o n ary em bolism . JA M A 1935; 104:1473,

C o p y r ig h t e d m a te r ia l

El e l e c t r o c a r d i o g r a m a e n lo s b l o q u e o s d e r a m a y b lo q u e o s fasciculares
M .A . P r e z d e J u a n - C . C a s t e lla n o - F. A ttie

IN T R O D U C C I N
L o s b lo q u e o s d e r a m a y f a s c ic u la r e s s o n a q u e llo s q u e s e e n c u e n t r a n lo c a liz a d o s p o r d e b a jo d e l a u n i n a t r i o v e n t r ic u la r , e s d e c ir , p o r d e b a jo d e l h a z d e H is . L o s b l o q u e o s d e r a m a p u e d e n s e r d e r a m a d e r e c h a o i z q u i e r d a . C a d a u n o d e e l l o s p u e d e s e r c o m p le t o o in c o m p le to . E n l o s p r im e r o s e l e s t m u l o n o p a s a p o r u n a d e la s r a m a s , y l a a c tiv a c i n d e l v e n tr c u lo c o r r e s p o n d ie n te tie n e lu g a r a t r a v s d e la r a m a d e l h a z d e H is d e l v e n t r c u lo c o n t r a la t e r a l. E n lo s b lo q u e o s i n c o m p le t o s , e l e s t m u l o d e s c i e n d e p o r l a r a m a d e l h a z d e H is c o r r e s p o n d ie n te , p e r o e s t e e s t m u l o v ia ja d e f o r m a re tr a s a d a o e n le n te c id a e n e l tie m p o . E n d e f in it iv a , e n lo s b lo q u e o s in c o m p le to s l a a c t i v a c i n v e n t r ic u la r tie n e lu g a r a tr a v s d e s u r a m a c o r r e s p o n d ie n te , y l o q u e s e p r o d u c e e s u n a s in c r o n is m o d e l a a c tiv a c i n d e a m b o s v e n tr c u lo s . S e d e n o m in a b lo q u e o c o m p le to - o ta m b i n b lo q u e o d e g r a d o - a la c i r c u n s t a n c ia e n q u e l a d u r a c i n d e l

111

c o m p le jo Q R S e s m a y o r o i g u a l a 0 ,1 2 s . L o s b lo q u e o s in c o m p le to s p u e d e n s e r d e g rad o I o d e p e n d ie n d o d e l g r a d o d e r e tr a s o q u e s u f r a e l e s t m u lo a tr a v s

11

d e u n a d e la s r a m a s . L o s b lo q u e o s f a s c ic u la r e s p u e d e n s e r d e la s u b d iv is i n a n te r o s u p e r io r iz q u ie r d a d e l h a z d e H i s o h e m ib lo q u e o a n te r io r , y d e l a s u b d iv is i n p o s t e r o in f e r io r iz q u ie r d a d e l h a z d e H i s o h e m i b l o q u e o p o s t e r i o r 1. A p a r t e d e lo s b lo q u e o s d e r a m a y f a s c ic u la r e s d e b e m o s d is tin g u ir l a c o m b in a c i n d e a lg u n o s d e e s t o s b lo q u e o s , e s d e c ir , lo s b lo q u e o s b if a s c ic u la r e s y tr ifa s c ic u la r c s . L o s p r im e r o s s o n a q u e llo s e n l o s c u a le s s e c o m b in a e l b lo q u e o d e c u a lq u i e r a d e la s r a m a s d e l h a z d e H i s y d e l o s f a s c c u lo s . L a s c o m b i n a c io n e s s o n v a r ia b le s , p e r o l o s b lo q u e o s b if a s c ic u la r e s m s c a r a c t e r s t ic o s s o n e l b lo q u e o d e r a m a d e r e c h a d e l h a z d e H is c o m p lic a d o c o n b lo q u e o d e la s u b -

64

E L E C T R O C A R D IO G R A F A C L N IC A

d iv is i n a n t e r i o r i z q u ie r d a , y e l b l o q u e o d e r a m a d e r e c h a c o m p lic a d o c o n b lo q u e o d e l a s u b d iv is i n p o s t e r i o r i z q u ie r d a . L o s b l o q u e o s t r i f a s c i c u l a r e s s o n l a c o m b in a c i n d e la a f e c t a c i n d e tr e s e s t r u c tu ra s , q u e p u e d e n s e r la s r a m a s d e l h a z d e H is , los f a s c c u lo s d e la r a m a iz q u ie r d a d e l h a z d e H is y e l m i s m o t r o n c o p r i n c i p a l d e l h a z d e M is . D e n t r o d e s t o s lo s m s c a r a c t e r s t i c o s s o n e l b l o q u e o d e ram a d e r e c h a c o m b in a d o c o n h e m ib lo q u e o a n te rio r y p o s te r io r , y e l b lo q u e o b if a s c i c u l a r c o m b in a d o c o n b l o q u e o a t r i o v e n t r ic u la r d e p r im e r g r a d o . E n l a T a b la 6 .1 s e r e s u m e n l o s d if e r e n t e s t i p o s d e b lo q u e o .

C O N C E P T O D E B A R R E R A E L C T R IC A IN TR A S E P TA L
L a d e s p o la r i z a c i n d e l s e p t u m i n t e r v e n t r i c u l a r s e r e a liz a a t r a v s d e la r a m a d e r e c h a e iz q u ie r d a d e l h a z d e I l i s ( l a d e l a r a m a iz q u ie r d a e s u n p o c o a n t e r i o r a la d e la r a m a d e r e c h a ) . L a r a m a iz q u ie r d a s e e n c a r g a d e d e s p o la r i z a r l o s d o s te r c i o s iz q u ie r d o s d e la p o r c i n m e d ia l d e l ta b iq u e in te r v e n tr ic u la r, m ie n t r a s q u e e l o t r o te r c io s e h a c e a tr a v s d e la r a m a d e r e c h a . E s t a d o b l e i n e r v a c i n d e l ta b iq u e p e r m i t e e s t a b l e c e r u n a ln e a im a g in a r ia a l o la rg o d e l s e p t u m i n te r v e n tr ic u la r - c o n o c i d a c o m o b a r r e r a e l c t r i c a i n t r a s e p t a l - , q u e e s c o n v e n ie n t e c o n o c e r a la h o r a d e e s t u d ia r lo s b lo q u e o s d e r a m a v lo s fa s c ic u la r e s : (F ig . 6 .1 ). a v a n z a d o s , y d e s p u s h a r e m o s a l g u n a s c o n s id e r a c i o n e s p a r a l o s b lo q u e o s in c o m p le to s . C u a n d o s e b lo q u e a d e f o r m a c o m p le t a la r a m a d e r e c h a d e l haz. d e H is , e l e s t m u l o s u p r a v e n tr ic u l a r s e c o n d u c ir a t r a v s d e la r a m a iz q u ie r d a , d e m a n e r a q u e p r i m e r o s e d e s p o la r i z a r i a p a r t e iz Figura 6 .1 . D ia g r a m a * representa la barrara etocMca Mitro seo !ai La parle media OeI tafrque en su s d os 'c c c C6 e s despctetzada )x x la rama . 'a . - * da o haz de H * i\~-c lores verdes). mientras que & otro tercio s e .> . I. .> rama d w e c Ja (vectores rojo*)- Esta doblo r*rv . .> iid t.-iti. < S * traza una I r tmagnana flinaa azi) que s a c t r o c e como b a eraS tn can trasep ttl.L aresu ltan te to o s te vectores quo s o pnx*jcn en d t a b * * * . tann i k que lo - .icen a travs de la rama izquerda com o a travs de la dettch a. dan Ogar a un IrWco vector aeptal o vectc <>j6 va O - izquerisa a derecha, d e arriba ab ajo y do atrs adelante.

B LO Q U EO D E LA RAM A DER ECHA D E L H A Z D E HIS

A l a b o r d a r lo s b lo q u e o s d e r a m a n o s r e fe rire m o s , fu n d a m e n ta lm e n te , a l o s b lo q u e o s c o m p le to s o

T o b io

6 ,1 .

O a n f ic o c t o n

d e

lo *

b lo q u e o *

d e

r o r r o

(d i c t a d a

B lo q u e o

de

r a m

d e re c h o I

d e l h o z II): Q R S >

d e <

H is 0 , 1 2 s

In c o m p le to s C o m p le to s

(g r a d o s

(g r a d o

III): Q R S

0 ,1 2

B lo q u e o

d e

r o m a

z o u * e rd o I y

c e J h a z d Q R S > <

d e

H s s

In c o m p le to s C o m p lo to s

(g r a d o s III)

II)

0 ,1 2

(g r o d o

Q R S

0 . 1 2 s

M o q u e o s

f o s c ic u lo r e s d o d e lo la s u b d iv is i n a n te rio r iz q u ie r d a o o h o m ib lo q u e o h e m ib lo q u e o a n te rio r p o s te rio r

B o q u e o 8 lo q u e o

s u b c fc v is 6 n p o s A e n o r i z q u i e r d a

d e B lo q u e o d e

la lo

r a n o r o m o

d e rc c h o d e re c K o

b lo q u e o

d e

la la

s u b d iv is i n s u b d iv is i n

a n te rio r p o s te r io r

iz q u ie r d a iz q u ie r d o

b lo q u e o d e

B lo q u o o s

t r if a s c ic u la r e s d e la r o m a d e re c h a b lo q u e o d e la s u b d iv is i n a n te rio r iz q u ie r d o b lo q u e o d e lo s u b d iv is i n p o s * e n o r

B fe q u e o

iz q u ie r d o B lo q u e o b ifa s c ic J o r b lo q u e o a trio v e n tn c u lo r d e p r im e r g r a d o (P R la r g o )

E l kxctrocardiogram a e n lo s b lo q u o o s d o ra m a y b lo q u e o s ta s c ic u la re s

65

q u ie r d a d e l s e p t u m in te r v e n tr ic u la r y l a p a re d lib re d e l v e n t r c u lo iz q u ie r d o ( c o m o e n c o n d ic io n e s n o r m a le s ) , y d e s p u s , e l v e n tr c u lo d e r e c h o , ta m b i n a tr a v s d e la r a m a iz q u ie r d a (F ig . 6 .2 ). P a ra e llo e l e s t m u lo q u e v a p o r la r a m a iz q u ie r d a d e b e a tr a v e s a r la b a r r e r a e l c t r i c a i n t r a s e p t a l, p r o d u c i n d o s e un v e c to r lla m a d o v e c to r s a lt o d e o n d a . E s to s v e c to re s s e d i r i g e n d e la z o n a n o b lo q u e a d a a la b lo q u e a d a , y tie n e n la c a r a c te r s tic a d e s e r v e c to r e s d e g ra n m a g n itu d y m u y le n t o s . E s t o e x p lic a q u e e n e l b lo q u e o c o m p le t o d e r a m a la d u r a c i n d e l Q R S s e a su p e rio r a s y q u e m u e s t r e m u e s c a s y e m p a s ta -

g a r a u n v e c t o r 3 o v e c to r s a lt o d e o n d a , q u e e s u n v e c to r d e g r a n m a g n itu d , l e n t o y q u e s e d i r i g e d e iz q u ie r d a a d e r e c h a . F .ste v e c t o r e s e l r e s p o n s a b le d e d e s p o la r i z a r l a p a r t e i n f e r io r y d e r e c h a d e l s e p tu m in te r v e n tr ic u la r . F in a lm e n te , d e b e n d e s p o la r i z a r s e la p a r e d l i b r e d e l v e n t r c u l o d e r e c h o y la s m a s a s p a r a s e p ta le s a l t a s d e e s t a c a v id a d ; p a r a e llo s e p r o d u c e u n v e c to r 4 o v e c to r d e p a r e d lib r e d e l v e n tr c u lo d e r e c h o , q u e s e d ir ig e d e iz q u ie r d a a d e re c h a y d e a b a jo a r r ib a . C o n o c ie n d o la d is p o s ic i n e s p a c i a l d e l o s v e c t o r e s y a p l i c a n d o l a t e o r a d e l d ip o lo , p o d e m o s c o n o c e r la m o r fo lo g a d e lo s c o m p le jo s Q R S . C o m o n o r m a g e n e r a l, e l d ia g n s t ic o d e lo s b lo q u e o s d e r a m a s e e s t a b l e c e o b s e r v a n d o la m o r f o l o g a d e l o s c o m p le jo s e n la s d e r iv a c io n e s p r e c o r d ia le s V I - 2 y V 3 -6 . A s p u e s , e n V l - 2 la p r i m e r a o n d a q u e s e i n s c r ib e e s u n a o n d a r d e b id o a l v e c to r 1 q u e a p u n t a a e s t a d e r iv a c i n , lu e g o s e p r o d u c e u n a d e f le x i n n e g a tiv a s p o r e l v e c to r q u e s e a l e ja d e e s t a d e r i v a c i n , y p o r l t i m o s e p r o d u c e u n a d e f le x i n p o s itiv a u o n d a R ' m o tiv a d a p o r los v e c t o r e s 3 y 4 q u e s e a c e r c a n a l e le c t r o d o e x p l o r a d o r s it u a d o e n V l - 2 . E s ta ltim a o n d a p r e s e n ta e n s u m e s e t a m u e s c a s y e m p a s t a m i e n t o s d e b id o s a l v e c t o r s a lt o d e o n d a , a d e m s d e q u e s u in s c r ip c i n e s m u c h o m s le n ta , l o q u e d a lu g a r a u n c o m p le jo a u m e n t a d o d e d u r a c i n ( m s d e s ). F n la s p r e c o r d ia le s iz q u ie r d a s V 5 -6 , l o p r im e r o

0,12

m ie n to s d e s te . D e b id o a q u e la d e s p o la r iz a c i n s e r e a li z a d e f o r m a a n m a la , p o d r e m o s d if e r e n c ia r u n a s e r i e d e n u e v o s v e c t o r e s d if e r e n t e s a lo s q u e t ie n e n lu g a r e n c o n d ic io n e s n o r m a le s . A s p u e s , e l e s t m u l o d e s c i e n d e p o r la r a m a iz q u ie r d a d e l haz. d e H i s y l o p r im e r o q u e s e d e s p o la r i z a e s la p a rte i z q u ie r d a d e l s e p t u m i n t e r v e n t r i c u l a r , d a n d o e s t o lu g a r a l v e c to r o v e c to r s e p ta l - u n v e c to r p e q u e o q u e s e d ir ig e d e iz q u ie r d a a d e r e c h a , d e a r r ib a a b a jo y d e a t r s a d e l a n t e - , ta l y c o m o s u c e d e e n c o n d ic io n e s n o r m a le s . P o s te r io r m e n te s e p r o d u c e la d e s p o la r iz a c i n d e la p a re d lib re d e l v e n tr c u lo iz q u ie rd o , t a m b i n c o m o e n c o n d ic io n e s n o r m a le s , l o q u e d a lu g a r a l v e c to r o v e c to r d e p a re d lib r e , q u e s e d ir i g e d e d e r e c h a a iz q u ie r d a , d e a r r ib a a b a jo y d e a tr s a d e la n te . M s ta r d e d e b e d e s p o la r iz a r s e e l v e n tr c u lo d e r e c h o , y e s t o s e h a c e a tr a v s d e la r a m a iz q u ie r d a d e l h a z d e H is , d e m a n e r a q u e e l e s tm u lo a t r a v ie s a l a b a r r e r a e l c t r i c a i n t r a s e p t a l d a n d o l u

0,12

q u e s e in s c r ib e e s u n a p e q u e a d e f le x i n n e g a tiv a u o n d a q d e b id a a l v e c to r q u e s e a le ja d e e s t a d e r i v a c i n ; m s ta r d e , u n a d e f le x i n p o s itiv a u o n d a R

R g u ra . . O a g ra m a q u e i * j s tra la d e s p o ta rtza c O n d e los vwitrtcukte en c a s o d e W o m x d e la 'a m a d e re ch a del l w de His. A l esta- b o q u a la la am a d e re cto c u a c * 0 ), O d e s polarizacin tiene lu g a ' c o m o e n c o n d o o n e s fo rm a le s , d e izquierda a derecha. w < x * i e v d o s e a s i lo s siguientes v e c to res: v e c to r

62

1o

v e c to r seotal.

Vl -

q u e tiene la m is m a direccin y s e n to q u e e n c o n d ic o n e s norm aos-, v e c to r Itffo. q u e v a d o d e re ch a a iv q u ito !, d e a m b a a b a lo y d e alrAs a t o n t o , y vwctc 3 o voctor salto d o o n d a , q u e v a d e iZQjierda a derecha, atra.esenOo la b a rra a e e cfrica intrasep-

2 o d o pared

tal flinea azul) y q u e tiene ta

ca ra ctcnstK a O o s e r u n vocto d e gran m a g n e u d y m u y lento. R n a m e n ie . a e p ro d u ce el vec tor 4 o d e pared Ib re del v e n tricu o d e re e ro . t*ie e s 11\ vaste o e o j ^ o q u e se O n g e d e a tx o a rrb a y u t q & z o de izc^erda a d e re

ch a. D e acuerdo c o n la teerta del d p o o , e n V i s e p ro d jo e n caractersticos c c m o ^ o s rS f l c o n cLiacto maye o g u a a 0 .1 2 s . y

e n V 8 k c o r t le * sern
qRs

co n ta o n s w noastda y a u rw ita d a d e d u a c k W

66 E L E C T R O C A R D IO G R A F A C L IN IC A

d e b id a a l v e c t o r q u e s e a c e r c a a e s t a d e r iv a c i n y, p o r ltim o , u n a o n d a s q u e e s t e n s a n c h a d a y m u e s tr a e m p a s t a m ie n t o s e n s u p a r t e fin a l m o tiv a d a p o r e l v e c to r 3 , o v e c t o r s a l t o d e o n d a , y e l v e c t o r 4 , q u e s e a l e ja n a m b o s d e e s t a s d e r i v a c i o n e s p r e c o r d i a le s . E n d e f i n i t i v a , l a m o r f o l o g a d e lo s c o m p le jo s e n V l - 2 e s r s R ' c o n e m p a s t a m ie n t o s e n la m e s e t a d e la R y q R s c o n e m p a s t a m i e n t o fin a l d e la s . L o r e s u l t a n t e fin a l d e e s t o s c u a t r o v e c to r e s h a r q u e e l e je d e l Q R S e s t d e s v ia d o a l a d e r e c h a m s a l l d e l o s + , y e s t o e s t m o tiv a d o , fu n d a m e n ta lm e n te , p o r la g r a n m a g n itu d d e l v e c to r s a l to d e o n d a . L a r e p o la r iz a c i n e n la s d e r iv a c io n e s p r e c o r d ia l e s d e r e c h a s tie n e u n s e n t id o o p u e s t o a l o s e m p a s ta m ie n to s , e s d e c ir , e x i s t e u n a o n d a T n e g a t i v a d e r a m a s a s im t r ic a s . E s t o e s a s f d e b i d o a q u e la r e p o la r iz a c i n d e l s e p t u m . e n e l c a s o d e l b lo q u e o d e r a m a , d o m i n a s o b r e la p a r e d l i b r e v e n t r i c u l a r iz q u ie r d a ( a l c o n t r a r i o d e l o q u e s u c e d e e n c o n d ic io n e s n o r m a le s , d o n d e la r e p o la r iz a c i n d e la p a re d lib r e e s m s im p o r t a n t e q u e la d e l s e p tu m ) . A s , e n c a s o d e b l o q u e o d e r a m a d e r e c h a , l a d e s p o la r i z a c i n d e l ta b iq u e s e h a c e d e iz q u ie r d a a d e r e c h a y la r e p o l a r i z a c i n s e i n ic i a e n e l m is m o lu g a r d o n d e c o m e n z la d e s p o la r iz a c i n , p o r l o q u e e l v e c to r d e r e c u p e r a c i n t ie n e u n s e n t id o o p u e s t o a l f e n m e n o , e s d e c ir , d e d e r e c h a a iz q u ie r d a (F ig . 6 .3 ). E n la s F ig u r a s 6 .4 a 6 .7 s e e x p o n e n v a r io s e je m p l o s d e b lo q u e o c o m p le t o d e r a m a d e r e c h a d e l h a z d e H is . E n d e f in i t i v a lo s c r i t e r io s e le c t r o c a r d io g r f ic o s p a ra e l d ia g n s t ic o d e l b lo q u e o c o m p le t o d e ra m a d erech a so n : 1. Q R S > 0 ,1 2 s c o n e m p a s ta m ie n to s e n s u m e s e ta . 2 . M o r fo lo g a e n V l - 2 d e l t i p o r s R '.

3 . M o r fo lo g a e n V 5 -6 d e l t ip o q R s c o n e m p a s ta m ie n t o fin a l d e l a s .

4.

E n l o s c a s o s s in c a r d io p a t a a s o c ia d a , l a o n d a T e s n e g a tiv a e n V I y p o s itiv a e n V 6. E l b lo q u e o d e r a m a d e r e c h a p u e d e s e r u n h a lla z

g o c a s u a l e n s u je t o s s a n o s , n o i m p lic a n d o n e c e s a r i a m e n t e c a r d i o p a t a . E n u n e s t u d i o r e a li z a d o e n m s d e h o m b r e s a p a r e n t e m e n t e n o r m a le s y q u e fo rm a b a n p a rte d e l p e rs o n a l d e la F u e rz a A r e a d e E E .U U ., l a i n c i d e n c i a d e l b l o q u e o d e ra m a d erech a fu e d e l E n e s t e e s t u d io s e o b s e r v q u e l a i n c id e n c ia s e i n c r e m e n t a b a c o n la e d a d , d e fo r m a q u e e n s u je t o s m e n o r e s d e 3 0 a o s e r a d e l l,3 % o , y e n l o s d e e d a d e s c o m p r e n d i d a s e n t r e 3 0 y 4 4 a o s e r a d e l 2 , 0 a l 2 ,9 . E s t e tr a s to r n o d e la c o n d u c c i n s e e n c u e n tr a e n u n g r a n n m e r o d e p a t o lo g a s , t a l y c o m o h i p e r t e n s i n a r t e r i a l, c a r d io p a t a is q u m ic a , c a r d i p a t a s c o n g n ita s , c a r d io p a ta v a lv u la r r e u m tic a , c o r p u lm o n a le a g u d o y c r n ic o , m io c a r d itis , m io c a r d io p a to s y e n e n f e r m o s p o s to p e r a d o s d e c i r u g a c a r d ia c a . C o n c r e ta m e n te , e n l o s p a c ie n te s p o s t o p e r a d o s d e c ir u g a d e r e v a s c u la r iz a c i n c o r o n a ria e l b lo q u e o d e r a m a d e r e c h a fu e e l tr a s to r n o d e la c o n d u c c i n m s fr e c u e n te * . E l b lo q u e o d e r a m a d e r e c h a t ie n e u n a p r e v a le n c ia m u y a lta e n p a c ie n te s p o r ta d o r e s d e c o m u n ic a c i n in te r a tr ia l, c o a r ta c i n d e a o r t a y a n o m a la d e E b s te in d e la v lv u la tric s p id e . E n la c o m u n ic a c i n in te r a tr ia l e s u n h a lla z g o c a s i c o n s t a n t e , p o r l o q u e s e h a d e d u d a r d e l d ia g n s tic o c l n ic o c u a n d o e n u n p a c ie n te n o e s t p r e s e n t e t a l t r a s t o r n o d e l a c o n d u c c i n . T a m b i n e s f r e c u e n t e e n c o n t r a r lo e n a q u e ll o s p a d e c im ie n to s c r n ic o s q u e c u r s a n c o n h ip e r te n s i n a r t e r i a l p u l m o n a r , a s c o m o d e s p u s d e l a c o r r e c c i n q u ir r -

122.000

80

F i g u r a 6 .3 . D ia g r a m a e w * c a t v o C e la r e p o la riz a c iO n e n e B o q u e o d e la r a n a d e re c h a del h a z C e H is L a d e s p o H riz a c k y

t a b q u o t ie n e lu g a r O e i/-

cn ie rcla a d e re cn a , y la repetnz a c i n (f e n n e n o ) s e 'ca e n e< m a m o lu j a r e n q u e c o m e n z la c e s p o la r lz a c i n . p o r lo e l v e c to r d e r e p o la rlra c ita

tiene u n s e n tid o in v e rs o Ol fe r m e n o . atesndose d e a s (tenva c lo n e s p r e c d a l e s d e re c h a s O c o d e s e re g istra n o n d a s T n e gativas.

Despolanzaon Sentido del len m erod e repoiaraccn Sentido del vector d e r x t n z a :iti

E l e le c tro ca rd io g ra m a en lo s b lo q u e o s d e ra m a y b lo q u e o s fa sc ic u la re s

67

F ig u ra 6 .4 . E te c tro c a rc to g ra n a d e u n h o m b r e d e 3 6 a o s d e e d a d s n c a 'O o p a t a estru ctu ra l. E n V I s e o b s e rv a c o m p le jo c c n

r r c r f t f o g la R s r '. e n V 2 e l c c m p te fo v a m r e u la r t e n e m o r t o lo g a R S R \ y s o e V 3 a V 6 n a y o n d a s s e n a s ia d a s 1ertu n a le s . U d u -a o O n del c o n p * * > Q R S e n V 1 e e d e 13 0 m s . t c x e l o c c m p a t * * c o n b to q u e o o c m p w t o d o r a m a d w o c h a d e l h a z d e His.

Figura 6 . 5 . E t o r o c a r d k ^ r a m a o e u i h c m t x e d e 4 5 a o s s n c a r d o p a t t a c o n b lo q u e o c o m p le to d e r a m a d e re c h a d d h a z d o His.
B r t e r v a t o P R m O e 1 4 0 m s . E n V I h a y n c 4 o s c c n m orto fa gia r s R 'o c n o r r i a T r i g a t e y d a r e m a s a s ln O t r c a s . y t n V 2 - 3 h a y c o m p le ja s c o n m o r ta C g la H a c a e n t a m a d e M . E n V 3 a V 6 lo s c c m ( > 5 s c* i d o m o r t o C g O R s e m p a s I M a te rm n a l. L a d t r a c K * o e l c o m p le o Q R S e n et O a n o h o n z o m a e s d e 1 4 0 m s .

68 e l e c t r o c a r d i o g r a f a c l i n i c a

D1

aVR

V1

V4

D2

aVL

V2

V5

J /

/ \

D3

aVF

V3

V6

Figura 6 .6 . Bectrccardicgram a caraclen stco de b iog ieo ccnDteto de rama d e^ ch a d e h a* de Hts. La ' u e o a a c a rd a ca e s de 5 9 Wn. B in te rn o PR ir.d e l2 0 m s e n H d en vaxv t 0 2 . En VI el c o r r e i v irtrcU ar -n o rta o g a fS R '. y 0 0 V4 a V6 los o c m p e * so n caractefisticanwriie d e rrKxfctoga q R s con la s wrpastado teorirv

Etectrocardograma d e i r r c n e de 6 5 aftos co n bloqueo com pteio d e rama derecfia dei h a * d e H a . E n V1 n a y cxxias R co n T m>jatjvre y do cmras asrntncas. stendo 0 dixan do! completo ventrksilar do 130 m s. y i n V 2 - 3 Ice c o n W c n o s vwxncUares tenen caraclensrcam ente fcxma d e M. En V S-6 exislen crx ia s s em pasladas teminales.
F ig u r a 6 .7 .

g i c a d e c i e r t a s c a r d i o p a t i a s c o n g n i t a s , c o r n o la t e t r a l o g i a d e F a llo . B r u g a d a y B r u g a d a e n 1 9 9 2 d e s c r ib ie r o n u n n u e v o s in d r o m e e le c tr o c a r d io g r fic o y d in iC O q u e c o n s is te e n u n a e le v a c i n p e r s is te n te d e l s e g m e n t o S T , b l o q u e o d e r a m a d e r e c h a y e p i s o d i o s r e c u r r e n t e s d e m u e r t e s b it a c a r d ia c a d e b i d o a u n a t a q u i c a r d ia v e n t r ic u la r p o lim r f ic a e n 8 p a c i e n t e s s in e n f e r m e d a d c a r d ia c a c o n o c id a 6 (F ig s . 6 .8 y 6 .9 ).

E l p ro n s tic o d e lo s p a c ie n te s c o n b lo q u e o d e r a m a d e r e c h a d e p e n d e d<* l a p r e s e n c ia o n o d e c a r d io p a t ia e s t r u c t u r a l a s o c ia d a . A q u e llo s s u je t o s co n b lo q u e o d e r a m a d e r e c h a s in c a r d io p a tia t ie n e n un p r o n s t i c o s i m i l a r a l r e s t o d e s u je t o s e n la p o b la c i n g e n e r a i7" . P o r e l c o n t r a r io , c u a n d o h a y c a r d io p a tia a s x i a d a e l p r o n s tic o e s s e n s i b l e m e n t e peor. F r e e d m a n e t a l" e n e l e s t u d io C A S S ( C o m iu ir y A r t e r i/ S u r g e r y S t u d i / ) e v a l u a r o n a 2 7 2 p a c i e n t e s c o n

E l e le c tro ca rd io g ra m a e n lo s b lo q u e o s d e ram a y b lo q u e o s fa scicela ros

69

F ig u r a 6 .8 . B o c lro c a rd o g ra m o d o u n a paciento d o 4 2 a o s co n htstoro d o ta q u e a rd a s vw rtncU arcs q u e fal*:t d e erm a sbi ta E n V I h a y c c r n p B ^ c a r a c t e n s t k x e d e b k x * j d e r a m a d r 'K h a d e lh a z d e H s (r 5 f l ')c o n C f iS a n c h o y o r c a T negatwa. y cn V 6 existen c o m p le x e c o n
qB s

em pastada. CCervese la p e c u la r repoBnzactn q u a extste e n V I -2 y q u e u nto c c n la l'istoria d l-

n e a d o * n c c l s iix io m o d e B rugada

F ig u ra 6 .9 . E ix t n x a r d o g x r n a d e >*i l* rO f e d o 3 6 a r o s o cn s i-c r c n ; d o B r y a * B o b t t n i d o s p u te d o u r o ro a n rr;S n carcfo p d m o r p o r [ a d a C c rd o re a Y a to n a B C R S e s t a a o r a s P s o n c tc o * -

-2CP

E x s te cre o tr n to dal a tr e e o u e d o caracterizada p o r la presencia Oe

o r o a s P iritra B s en B d a n a c h D 2 . c c n i n a d i r a c n o e O .I 2 s . encon7"009e e rf s e g in d o rrc O o a im e n ta d o d a vetta. E n V I -2 es E n V i -2 e < x 0 v e n tro iB r e s Oe rrcflc*cgt rS r o a i a r a c c t it f a x n p e c U a c jje caracteriza a a n d fo n w d e B tv g a d a E n n o c o c rrd o g -a fa b O n rs ic n a ls o K O i* r 0 a c k r i s u n a e s to r x * a r tic a s ig v te itrw i. B ru za d a y q _ e a n o x t a x e s d a O esfcrlaacr a t a r a t O D m d a n ta O e .

k><*r>o n prr* * x > e rO

neem arra p u d e ra hacer pe rca e p e \iera B cau sa d d paro c a rd cn e s p ra tcro . B paciente t e r dos h o m a r o s n s c o n g o d e r n e de

70

E L E C T R O C A R D IO G R A F A C L N IC A

b lo q u e o d e r a m a d e r e c h a y e n fe r m e d a d c o r o n a r ia c r n ic a , c o m p r o b a n d o q u e e s t o s p a c i e n t e s t e n a n u n a m a y o r e x t e n s i n d e la e n f e r m e d a d c o r o n a r ia y u n a p e o r fu n c i n v e n tr ic u la r q u e a q u e llo s s in d i c h o d e f e c t o d e la c o n d u c c i n , p e r o p r e s e n t a b a n m e n o s l e s i o n e s a n a t m i c a s y m e n o s d is f u n c i n v e n t r i c u l a r q u e a q u e ll o s o t r o s c o n b lo q u e o d e ra m a iz q u ie r d a . N o o b s ta n te , e l b lo q u e o d e r a m a d e r e c h a n o e s u n f a c t o r p r e d ic t iv o i n d e p e n d ie n t e d e l a m o r ta lid a d e n l o s p a c i e n t e s c o n e n fe r m e d a d c o r o n a r ia , c o s a q u e s l o e s e n l o s p a c i e n t e s c o n b lo q u e o d e r a m a iz q u ie r d a y e n f e r m e d a d c o r o n a r ia 9.

s ie n d o l a r ' t a n t o m s a lta c u a n t o m a y o r s e a e l g r a d o d e b lo q u e o (F ig . 6 .1 0 ).

B L O Q U E O D E L A R A M A IZ Q U IE R D A D E L H A Z D E HIS
A l i g u a l q u e c o n e l b lo q u e o d e r a m a d e r e c h a , a q u i h a r e m o s p r im e r o a lg u n o s c o m e n ta r io s s o b r e e l b lo q u e o c o m p le to d e ra m a iz q u ie r d a d e l h a z d e H is , y d e s p u s a l g u n a s c o n s i d e r a c i o n e s a c e r c a d e lo s b lo q u e o s in c o m p le to s 1 -2. C u a n d o la r a m a iz q u ie r d a d e l h a z d e H is s e e n c u e n t r a c o m p le t a m e n t e b lo q u e a d a , e l e s t i m u l o va a d e s c e n d e r a n o r m a lm e n t e a tr a v s d e la r a m a d e r e c h a , d e m a n e r a q u e e n e s t e c a s o l a d e s p o la r iz a c i n d e l v e n t r ic u lo iz q u ie r d o s e r e a liz a rd d e fo r m a c o n t r a r i a a c o r n o s e l le v a a c a b o e n c o n d i c i o n e s n o r m a le s , e s d e c i r , d e d e r e c h a a i z q u i e r d a . E s t d e s p o la r iz a c i n c o m p le ta m e n te a n o r m a l p r o d u c i c i n u e v o s v e c t o r e s , i n c l u s o p a r a e l v e n t r ic u lo iz q u ie r d o (F ig . 6 .1 1 ). A s i , c u a n d o e l e s t im u l o s u p r a v e n t r ic u la r e n c u e n t r a la r a m a iz q u ie r d a b lo q u e a d a d e s c ie n d e p o r la r a m a d e r e c h a , y l o p r im e r o q u e s e d e s p o la r iz a r d e s la p a r t e b a ja d e l ta b iq u e in te r v e n tr ic u la r d e r e c h o , d a n d o lu g a r a l v e c to r ( u n v e c to r d e p e q u e n a m a g n itu d q u e s e d ir ig e d e a r r i b a a b a jo

B L O Q U E O IN C O M P L E T O D E L A R A M A D E R E C H A D E L H A Z D E HIS
E n e s t e t i p o d e b lo q u e o s u n a p a r t e d e l s e p t u m d e r e c h o s e d e s p o la r iz a a tr a v s d e la v a tra n s e p ta l, m ie n tr a s q u e e l r e s to d e l s e p tu m d e r e c h o lo h a c e p o r la v a n o r m a l. C u a n t o m s s e r e tr a s e l a c o n d u c c i n m s p a r t e d e l s e p t u m s e d e s p o la r iz a p o r la v a tr a n s e p ta l y m e n o s p o r la v a n o r m a l. D e s d e e l p u n t o d e v is ta e le c t r o c a r d io g r f ic o , el b lo q u e o in c o m p le to d e r a m a d e r e c h a s e c a r a c te r iz a p o r Q R S d e d u r a c i n i n f e r io r a 0 , 1 2 s , o n d a s e m p a s ta d a te r m in a l e n V 6 y m o r fo lo g a r S r ' e n V I,

V1

V2

V6

F ig u ra 6 .1 0 . B k o jje o m ccrreto de rama derecha del haz de H e co n c o n c h o s rSr y orOa T negativa en V I y q fls empastada terminal en V6. siendo a du'aon dei ocn tep Q R S de 0 .0 9 s en V i .

E l electrocara>ogram a en lo s b lo q u e o s d e 'a m a y b lo q u o o s fa scicu lare s

71

F ig u ra 6 .1 1 . D agram a c*>e lustra la dascdarizacIo do los venthcufcs en c a s o d e Ooqueo ctxrpleto d e r a n a i/quada del ha/ <fc t f e AJ o sa r Woc>*da tt r a n a izqiierda (cia d ra c ro)o). a a tn?KC tiene jgar en a e re contrario, d e derecha a ip ! ! produ6ndoM osi los sigu antes vectores: vector o v e d e r d e desDOlanzaon del t a b je nterveotreiia derectTO apcai. qub s e d r g e d e d e a : l a a i/quie*oa y do ambo abajo; verter o vector salto o e o r a a . qua e s i r iccto de gran magntud qie s e d rige de d erecra a r a io -d a a l e s a n d o barwa elctnca mtraseptal (Inea azufc vecior 3 . qua representa a deapolari/aaOn del ta c q u e ruervcntnoil-ir basai y quo so d rg o do derecha a izquerda y un pcco da abajo a t r t a y. fralm en te. el vector <l o vector d e la pared Ifcre. que s e d r g e de ab ao am ba y un p o co d e d w och a a equerda.

y d e d e r e c h a a i z q u ie r d a ) . P o s t e r io r m e n t e s e d e s p o la r iz a r la p a r t e i z q u ie r d a d e l s e p t u m in t e r v e n t r ic u la r , p o r l o q u e s e p r o d u c e e l v e c to r o v e c to r s a lt o d e o n d a , q u e s e d irig - d e d e r e c h a a iz q u ie rd a . Y a s l o q u e d a p o r d e s p o la r iz a r s e la p a r t e a lta d e l s e p t u m in te r v e n t r i c u l a r d e r e c h o , p o r l o q u e s e p r o d u c e e l v e c to r 3 , q u e s e d ir ig e d e d e r e c h a a iz q u ie r d a y d e a b a jo a r r ib a , y e l v e c to r 4 , e n c a r g a d o d e d e s p o la r iz a r l a p a r e d lib a * d e l v e n tr c u lo iz q u ie r d o y q u e s e d i r i g e d e d e r e c h a a i z q u i e r d a y d e a b a jo a rrib a . A l ig u a l q u e e n e l c a s o d e l b lo q u e o d e r a m a d e r e c h a , p a r a e l d ia g n s t ic o d e l b lo q u e o d e r a m a iz q u ie r d a a t e n d e m o s a la s d e r iv a c io n e s p re c o r d ia le s V l - 2 y V 5 - 6 . A s , a p l i c a n d o la t e o r a d e l d ip o lo e n V l - 2 la p r im e r a o n d a q u e s e p r o d u c e e s u n a pe q u e a d e f le x i n p o s itiv a u o n d a r p r o d u c id a p o r el p r i m e r v e c t o r q u e s e a c e r c a a e s t a s d e r iv a c io n e s . P o s te r io r m e n te s e p r o d u c e u n a g r a n d e f le x i n ne g a t iv a u o n d a S d e b id a a lo s v e c to r e s 2 , 3 y 4 q u e s e a le ja n d e e s t a s d e r iv a c io n e s . E s t a d e f le x i n n e g a ti v a m u e s tr a m u e s c a s y e m p a s la m ie n to s te r m in a le s m o t iv a d o s p o r e l v e c t o r o v e c t o r s a l t o d e o n d a ,

t i p o Q 5 e m p a s t a d o s , m ie n t r a s q u e e n V 5 - 6 a p a r e c e n o n d a s p r e d o m in a n te m e n te p o s itiv a s d e l tip o R e m p a s t a d a s ( F i g s . 6 .1 1 y 6 .1 3 ) . L a r e s u l t a n t e d e e s t o s c u a t r o v e c to r e s s e d ir ig e a la iz q u ie r d a , p o r lo q u e e l e j e d e l Q R S e s t d e s v ia d o a la iz q u ie r d a e n tre l a s 15y . E n d e f in i t i v a , e l b lo q u e o c o m p l e t o d e r a m a iz q u ie r d a d e l h a z d e H is s e c a r a c te r iz a , d e s d e e l p u n to d e v is ta e le c tr o c a r d io g r fic o , p o r 1 (F ig s . 611 -6 .1 4 ); 1. Q R S > 0 ,1 2 s c o n e m p a s la m ie n to s e n la m e s e ta . 2 . M o r fo lo g a Q S o r S e n V l - 2 3 . M o r fo lo g a R e m p a s t a d a e n V 5 -6 . 4 . A Q R S d e s v ia d o a la iz q u ie r d a . 5 . O n d a T n e g a tiv a e n V 5 -6 . C o n fr e c u e n c ia lo s s u je t o s c o n b lo q u e o d e r a m a i z q u ie r d a t ie n e n a s o c i a d a u n a c a r d io p a t a e s t r u c tu r a l e n la q u e e x i s t e h ip e r tr o fia , d ila ta c i n o fib r o s is d e l m io c a r d io d e l v e n tr c u lo iz q u ie r d o A s , s t e s e a s o c ia a c a r d io p a ta h ip e r te n s iv a , c a r d io p a t a is q u m ic a , c a r d io p a ta v a lv u la r a v a n z a d a o d if e r e n te s fo rm a s d e m io c a r d io p a ta 1 E l b lo q u e o d e ra m a iz q u ie r d a ta m b i n s e h a a s o c ia d o a e n fe r m e d a d d e g e n e r a t iv a p r im a r ia d e l s is te m a d e c o n d u c c i n (e n fe r m e d a d d e L e n e g r e ) o a e s c l e r o s i s y c a l c i f i c a c i n d e l e s q u e l e t o c a r d a c o (e n f e r m e d a d d e Lrt>),s *16. L a p r e v a l e n c ia d e l b l o q u e o d e r a m a i z q u i e r d a e n l a p o b l a c i n g e n e r a l e s d e l 0 ,4 % a la e d a d d e 5 0 a o s , y s e i n c r e m e n t a h a s t a u n 6 ,7 % a l a e d a d d e 8 0 a o s 17.

60

a d e m s d e h a c e r q u e e l c o m p le jo t e n g a u n a d u r a c i n s u p e r io r a 0 ,1 2 s (F ig . 6 .1 2 ). E n o c a s i o n e s , d e b id o a q u e e l v e c to r 1 e s d e p e q u e a m a g n itu d , h a c e q u e s t e n o s e m a n if ie s t e , o la p o s ic i n h o r iz o n ta l d e l c o r a z n h a c v q u e e l v e c t o r s e a l e je t a m b i n d e la s d e r i v a c i o n e s p r e c o r

d ia l e s d e r e c h a s , l o q u e e x p lic a q u e s e in s c r ib a n e n V l - 2 c o m p le jo s p r e d o m in a n te m e n te n e g a t iv o s d e l

72

E L E C T R O C A R D IO G R A F IA C L N IC A

f M *^*>4 V A *A %t A^ A A rT^^"T^T7TT i i * 1 I 41 > |T

D1

D2

D3

aVR

aVL

aVF
1 1 1 " 1 1 1""

M i l
1
V1
F ig u ra

A 1 I
j 1
V2

1 rt ~ ^ i

V3

V4

V5

V6

. . ElectrocarcJograna de u i h o c m e de 5 6 artos a *> ( c o m e t o de ia r a n a tz<werda del raz de r ts c a a cte n z K p z i Q R S ancho de 0 .1 5 s de dirackyv presence do com plejos rS en V con R a t a y e n a s t a d a en V 5-6, D y aVL.

6 12

103-00

1-2

Figura 6 .1 3 . Bloqueo c w e l o d e la rama ewiierda del haz His. B intervalo PR rrido I7 0 m s a> derivaoiWi D . El CAS es a x h o d e 160 m s en la d ew ao n D i. En V tes complejos son d o rrcrtobgia O S m pM U a y on V 5-6. D y aVL hay onda R ana c c n m je s c a y e irca sla m e rto .

00

E l e le c tro ca rd io g ra m a en lo s b lo q u e o s d o ra m a y b lo q u e o s fa sc c u la re s

73

F i g u r a 6 .1 4 . B O c j_ > c o o ip 'o a e r a r a i z q j e r O a B n t a v a b W m d e l& O m s e n la O e n v a jc n D 2 . B C l S e s a n o . d s '5 0 m s e < i B d e ^ ia O f n D i . & > V 1 - 2 k s o n d e o * 1 ce g ia fS e m fts ia d a . y e n V 6 . R c o n r r u e s G y e m o a s ia n e ilo B .

L a p r e s e n c ia d e b l o q u e o d e r a m a i z q u ie r d a n o r e p r e s e n t a u n p r o n s t i c o a d v e r s o e n s u je t o s s in e v i d e n c i a d e c a r d io p a t a e s t r u c t u r a l 18. P o r e l c o n t r a r i o , e n p r e s e n c ia d e c a r d i o p a t i a e s t r u c t u r a l e l p r o n s t i c o d e lo s p a c i e n t e s c o n b l o q u e o d e r a m a iz q u ie r d a d e p e n d e d e la g r a v e d a d d e la c a r d i p a t a d e b a s e . A s , e n e l e s t u d i o d e F r e e d m a n e t a l" s o b r e p a c ie n te s c o n e n fe r m e d a d c o r o n a r ia c r n ic a , la p r e s e n c ia d e b lo q u e o d e r a m a iz q u ie r d a r e s u lt s e r u n f a c t o r p r e d ic t iv o in d e p e n d ie n te d e m o r ta li d a d . A s m is m o , e n o t r o s e s t u d io s d e p a c ie n te s c o n i n f a r t o a g u d o d e m io c a r d io s e h a v is to q u e la p r e s e n c ia d e b lo q u e o d e r a m a iz q u ie r d a c o n t r ib u y e a u n a u m e n t o d e l a m o r t a l id a d t a n t o h o s p i t a l a r i a c o m o e x t r a h o s p it a la r ia 19.

tie n e n la m is m a im p o r ta n c ia , y e n e l g r a d o III o b lo q u e o a v a n z a d o la d e s p o la r iz a c i n s e p t a l d o m i n a s o b r e la d e p a re d lib r e (F ig . 6 .1 5 ). E n e l b lo q u e o d e la r a m a iz q u ie r d a d e g r a d o 1 lo n ic o q u e o c u r r e e s u n lig e r o r e ta r d o e n la r a m a iz q u ie r d a d e l h a z d e I l i s , p o r l o q u e e l ta b iq u e in te rv e n t r ic u la r e s d e s p o la r iz a d o d e s d e la d e r e c h a y la iz q u ie r d a s im u lt n e a m e n te , d e m o d o q u e n o e x is t e n i n g n v e c t o r s a l t o d e o n d a . E n e s t a s it u a c i n la s f u e r z a s d e r e c h a s e iz q u ie r d a s s e a n u la n , h a c ie n d o d e s a p a r e c e r e l p rim e r v e c to r s e p ta l. D e s d e el p u n t o d e v is ta e le c t r o c a r d io g r f ic o e s t e g r a d o d e b l o q u e o s e r e c o n o c e p o r la d e s a p a r ic i n d e la o n d a q e n V 5 - 6 y la d is m in u c i n d e la o n d a r e n V l - 2 , m o s t r n d o s e , e n la p o r c i n in ic ia l d e la o n d a R e n V 5 -6 , u n lig e r o e m p a s ta m ie n to . E n e l b lo q u e o d e la r a m a iz q u ie r d a d e g r a d o II la d e s p o l a r i z a c i n d e l t a b iq u e i n t e r v e n t r i c u l a r a d q u i e r e ta n ta im p o r ta n c ia c o m o la d e l a p a r e d lib r e , d e m a n e r a q u e e l e s t m u l o q u e d e s c i e n d e p o r la r a m a d e r e c h a d e l h a z d e H i s lo g r a a l c a n z a r la b a r r e r a e l c tr ic a in tr a s e p ta l y lle g a a d e s p o la r i z a r a l g u n a s p o r c io n e s d e la m a s a s e p t a l iz q u ie r d a , q u e e n c o n d i c io n e s n o r m a le s d e b e r a d e s p o la r i z a r s e a t r a v s d e l a r a m a iz q u ie r d a . P o r o t r o la d o , e l e s t

B L O Q U E O IN C O M P L E T O D E L A RAMA IZ Q U IE R D A D E L H A Z P E HIS____________
L o s b lo q u e o s d e la r a m a iz q u ie r d a , s e g n S o d i-P a lla r e s , p u e d e n d iv id ir s e e n tr e s g r a d o s 1,2. E n e l g r a d o I, la d e s p o la r i z a c i n d e la p a r e d lib r e d e l v e n t r c u l o i z q u i e r d o e s a n m s i m p o r t a n t e q u e la d e s p o la r iz a c i n s e p t a l; e n e l g r a d o II la d e s p o la r i z a c i n d e la p a r e d lib r e y la d e s p o la r iz a c i n s e p ta l

74

E L E C T R O C A R D IO G R A F IA C U N I C A

Grados d e bloqueo d e ram a izquierda del haz de His segn Sodi-Pallares

Grado 1

Grado II

Grado III

i i i
F i g u r a 6 .1 5 . D ia g ra m a e n c a r o d e tos g ra d ea d e b*cxjo d g ra m a i z q - d a a e h a z c H is E n e l f y a d o l e l e s t r u t o n o p a s a la n a rra ra e l c tric a intraseptal.

O s m a n e ra c j_ e la m a s a s e p ia ! tz o u e ro a s e d e s d a r t z a a tra v s d e ta r a m a tZ Q u trO a c o m o e r. c o r * l e i c irC a im ra s e o w l y d e sp e t -

c ic n e s r o r r n a . E n el g ra O o e l e s r u t o e p e s a p o r la r a n a c t o e c i a d a h a z d e H s p a s a la d e re c h a d e l h a z d e H s .

riza p a rte d e la m a s a s e p ta l i z q o r d a E n 0 'j& te III la p r S c te a to ta fc b d c sep tu m m t a w t n c u Q ' s e d a s p O a n z a a tra v s d a B ra m a

m u lo q u e d e s c i e n d e p o r la r a m a iz q u ie r d a d e fo r m a r e t r a s a d a d e s p o l a r i z a a q u e l l a s p a r t e s d e la m a s a s e p t a l iz q u ie r d a q u e n o l o g r d e s p o la r iz a r e l e s t m u l o q u e v i a j a t r a v s d e l a r a m a d e r e c h a . D e e s t e m o d o s e p r o d u c e n u e v a m e n te u n a in te r fe r e n c ia e n t r e d o s f r e n t e s d e o n d a : u n o q u e v i a j a t r a v s d e la r a m a d e r e c h a y o t r o q u e l o h i z o a tr a v s d e la r a m a iz q u ie r d a . E s ta in te r fe r e n c ia d e t e r m in a q u e d e s a p a r e z c a e l v e c t o r o v e c t o r s e p t a l, p o r lo

d a s T n e g a t i v a s d e r a m a s a s im t r ic a s e n e s t a s m is m a s d e r iv a c io n e s .

B L O Q U E O F A S C IC U LA R A N T E R IO R IZ Q U IE R D O __________________
A l e s t a r b lo q u e a d o e l f a s c c u lo d e la s u b d iv is i n a n te r io r iz q u ie r d a d e l h a z d e H i s s e p r o d u c e u n re t a r d o e n l a a c b v a c i n d e e s t a r e g i n d e l v e n tr c u lo iz q u ie r d o . E s to d a lu g a r a d o s v e c to r e s : e l v e c t o r 1 - u n v e c t o r p e q u e o , d i r i g i d o d e a r r i b a a b a jo y d e iz q u ie r d a a d e r e c h a - , q u e s e e n c a r g a d e d e s p o la r i z a r la s p o r c io n e s p o s t e r o in f e r io r e s d e l v e n t r c u lo iz q u ie r d o , y e l v e c to r 2 , o v e c to r s a lt o d e o n d a , q u e e s u n v e c to r d e g r a n m a g n itu d , q u e s e d ir ig e d e a b a jo a r r i b a y d e d e r e c h a a iz q u ie r d a (F ig . 6 .1 6 ) . S i b ie n e s t a b l e c a m o s e l d ia g n s t ic o d e l o s b lo q u e o s d e r a m a o b s e r v a n d o la s d e r iv a c io n e s p r e c o r d ia le s , e l d ia g n s t ic o d e l o s b lo q u e o s f a s c ic u la r e s s e e s t a b le c e o b s e r v a n d o l a s d e r iv a c io n e s d e l p l a n o f r o n t a l D I , a V L , D 3 y a V F . A s , a p l ic a n d o la t e o r a d e l d ip o lo , e n la s d e r iv a c io n e s in fe r io r e s D 2 , D 3 y a V F s e p r o d u c ir , e n p r in c ip io , u n a p e q u e a d e fle x i n p o s itiv a u o n d a r p o r e l v e c to r , q u e s e a p r o x im a a

q u e e n V I - 2 d e s a p a r e c e la o n d a r y e n V 5 - 6 d e s a p a r e c e l a o n d a q , s i e n d o , p o r t a n t o , e n V l - 2 lo s c o m p le jo s d e m o r f o l o g a Q S y e n V 5 - 6 d e m o r fo lo g a R . E n e s t e c a s o lo s e m p a s t a m ie n t o s d e l a o n d a R e n V 5 -6 s o n m u c h o m a y o r e s , y a n o s o n s l o in i c i a le s s in o q u e i n v a d e n to d a l a r a m a a s c e n d e n t e d e la o n d a R . E n e l g r a d o 111 la d e s p o la r iz a c i n s e p t a l a d q u ie r e m a y o r i m p o r t a n c ia q u e l a d e la p a r e d l i b r e d el v e n tr c u lo iz q u ie r d o , d e t a l f o r m a q u e , e n e s t e ca so , la d e s p o la r i z a c i n d e l t a b iq u e i n t e r v e n t r i c u l a r s e h a c e e n l a p r c t ic a t o t a l i d a d a t r a v s d e la r a m a d e r e c h a d e l h a z d e H is , s ie n d o , p o r t a n t o , la s c a r a c te r s tic a s e le c tr o c a r d io g r fic a s a q u e lla s q u e se m e n c io n a r o n p a ra l o s b lo q u e o s c o m p le t o s d e r a m a i z q u i e r d a d e l h a z d e H is , e s d e c ir , Q R S a la i z q u i e r d a e n t r e 0 y 6 0 , d u r a c i n d e l Q R S m a y o r d e 0 ,1 2 s , c o m p le jo s p o s itiv o s e n V 5 - 6 c o n e m p a s ta m ie n t o s e n e l v r tic e , y a u s e n c i a d e o n d a q y o n

e s t a s d e r iv a c io n e s , y l u e g o t e n d r lu g a r u n a g r a n d e f le x i n n e g a tiv a u o n d a S p o r e l v e c to r 2 o v e c to r s a l t o d e o n d a q u e s e a le ja d e e s t a s d e r iv a c io n e s . En la s d e r i v a c i o n e s l a t e r a le s D I y a V L t e n d r e m o s la

E l e le c tro ca rd io g ra m a e n lo s M o q u e o s d e ra m a y b to q u o o s ta s c ic u la re s

75

F l g u r a 6 . l 6 . D e r r a m a < u e lu s tra a d c s p c t rv a W X i d a tos veo t r * s e n c a s o d a b k x iu e o a s -

o c i i a r e r o r e a u a d o de< haz
d e H is - E l B o q u e o d e la s u o d rv is b n a r te r o * i / q u e r d a h a c e o u e s e p ro d u z c a u n p rim e r v c te r h a c a a zc*ta n o o < * a d 3 y u n s e g u n d o ve c to r o ve c to r salto d o o r e ja q u e s e d r g e h a c a el a s o c u b t * x * K t o . E s to e x p to a q u e e n D i y a V L to s c o m q o s s e a n d e r ro rto c g ia q R e n c o s ta d a , y n D 3 y a V F de m o d o t o ^ a r S e m p a s ta d a c o n h p c r d e s v a a n d e/3 d e Q R S t o c ia n i/querda.

i m a g e n e n e s p e jo , e s d e c i r , u n a p e q u e a o n d a q , p o r e l v e c to r q u e s e a le ja d e e s t a s d e r iv a c io n e s , y

c a d e e s t e t i p o d e b lo q u e o s u n a h ip e r d e s v ia c i n d el e je d e Q R S a la iz q u ie r d a , m s a ll d e lo s - 3 0 . E ste t i p o d e b lo q u e o s s u p o n e u n r e t r a s o d e la d e s p o la r iz a c i n d e la s p o r c io n e s a n te r o s u p e r io r e s d e l v e n t r c u l o iz q u ie r d o , p o r l o q u e e n la s d e r iv a c io n e s q u e e x p lo r a n e s t a z o n a ( D I y a V L ) e n c o n tr a r e m o s u n r e tr a s o e n e l t i e m p o d e d e f le x i n in tr in s e c o id e (F ig . 6 -1 7 ). E n d e fin itiv a , e l b lo q u e o f a s c ic u la r a n te r io r iz q u ie r d o s e c a r a c te r iz a p o r '

u n a o n d a R , p o r e l v e c to r 2 q u e s e a c e r c a a e s t a s d e r i v a c i o n e s . D e b i d o a q u e e l v e c t o r 2 e s u n v e c to r s a l t o d e o n d a , t a n t o e n la o n d a S d e la s d e r iv a c io n e s i n f e r i o r e s c o m o e n l a o n d a R d e l a s d e r iv a c io n e s a n te r io r e s e n c o n tr a r e m o s m u e s c a s y e m p a s ta m ie n to s . L a r e s u l t a n t e g l o b a l d e e s t o s d o s v e c t o r e s s e d ir ig e h a c ia l a iz q u ie r d a , p o r l o q u e e s c a r a c te r s ti

F i g u r a 6 . 1 7 . B c q u o o l a s o a i a r a n t e m r i z q u e 'o o c a r a c te riz a d o p e t A O R S a - 5 0 ' c o n c o m p r e s q R e m p a s ta d o s e n la d e n v a o n a V L y r S e m p a s ta d a e n la s d e rrv a o o o e s D 3 y aVF.

76

E L E C T R O C A R D I O G R A F A C L IN IC A

1. D u r a c i n d e l Q R S m e n o r d o 0 ,1 2 s . 2 . H i p e r d e s v i a c i n d e l Q R S a la iz q u ie r d a e n tr e - 4 5 y -7 5 . 3 . C o m p le jo s q R e m p a s t a d o s e n D I y a V L . 4 . C o m p le jo s r S e m p a s t a d o s e n D 2 , D 3 y aV F. 5 . R e tr a s o d e l t ie m p o d e d e f le x i n in tr in s e c o id e en D ly a V L .

t o r 2 q u e s e a le ja d e e s t a s d e r iv a c io n e s . E n la s d e r i v a c i o n e s i n f e r i o r e s D 2 , D 3 y a V F s e r e g is t r a r la i m a g e n o p u e s t a , e s d e c ir , la p r e s e n c ia d e c o m p le jo s q R . T a n to e n la s d e r i v a c i o n e s in f e r io r e s c o m o e n la s la t e r a le s la p a r t e Final d e l c o m p le jo p re s e n ta r e m p a s ta m ie n to s y m u e s c a s d e b id o al s e g u n d o v e c to r o v e c to r s a l t o d e o n d a . A l ig u a l q u e s u c e d e c o n e l b lo q u e o f a s c ic u la r a n te rio r, e n e s t e t i p o d e b lo q u e o s s e p r o d u c e u n r e tr a s o e n la d e s p o la r i z a c i n d e la r e g i n p o s te r o in f e rio r , p o r l o q u e e l t ie m p o d e d e f le x i n in tr in s e c o id e e s t a r a u m e n t a d o , m s d e 0 ,0 5 s , e n la s d e r iv a c io n e s q u e e x p lo r a n e s t a r e a , e s d e c ir , D 2 , D 3 y a V F . L a r e s u lta n te d e e s t o s d o s v e c t o r e s a h o r a s e d ir ig e a la d e r e c h a , d e b id o a q u e e l v e c to r 2 e s d e m a y o r m a g n it u d q u e e l v e c to r 1, p o r l o q u e e l e je d e l Q R S e s t a r e n e s t o s c a s o s h i p e r d e s v i a d o a la d e r e c h a , m s a l l d e l o s * 9 0 (F ig . 6 .1 9 ). E n d e f in i t i v a l o s c r i t e r io s e le c tr o c a r d io g r f ic o s p a r a h a c e r e l d ia g n s t ic o d e b lo q u e o d e la s u b d iv i s i n p o s t e r io r iz q u ie r d a s o n 520'23'24: 1. D u r a c i n d e l Q R S m e n o r d e 0 ,1 2 s. 2 . 1 l ip e r d e s v i a c i n d e l Q R S a l a d e r e c h a , e n t r e + 9 0 y + 1 2 0 ". 3 . C o m p le jo s r S e m p a s t a d o s e n D I y a V L . 4 . C o m p le jo s q R e m p a s t a d o s e n D 2 , D 3 y a V F . 5 . H ip e r d e s v ia c i n d e l e je d e Q R S a la d e r e c h a . 6 . R e tr a s o d e l t ie m p o d e d e f le x i n i n t r in s e c o id e e n la s d e r iv a c io n e s D 2 , D 3 y aV F.

B L O Q U E O F A S C IC U LA R P O S TE R IO R IZ Q U IE R D O
C u a n d o e s t b l o q u e a d o e l f a s c c u l o p o s t e r o in f e r io r d e la r a m a i z q u ie r d a s e p r o d u c i r u n r e tr a s o e n la a c t i v a c i n d e e s t a r e g i n , d e m a n e r a q u e e l e s t m u l o v a a d e s p o la r i z a r p r im e r o la r e g i n a n te r o s u p e r io r , p r o d u c ie n d o u n v e c to r - p e q u e o e n

m a g n itu d y q u e s e d ir ig e d e a b a jo a r r ib a y d e d e r e c h a a i z q u i e r d a - , y d e s p u s la r e g i n p o s t e r o in f e r io r d e l v e n t r c u lo iz q u ie r d o , p r o d u c i n d o s e u n v e c to r q u e s e d ir ig e d e i z q u ie r d a a d e r e c h a y d e a r r i b a a b a jo , s i e n d o e s t e l t i m o v e c t o r d e m a y o r m a g n i t u d q u e e l v e c t o r 1 ( F i g . 6 .1 8 ) . D e ig u a l f o r m a q u e h a c a m o s c o n e l b l o q u e o d e s u b d iv is i n a n te r io r , e l d ia g n s t ic o d e b l o q u e o d e la s u b d iv is i n p o s t e r i o r s e e s t a b l e c e o b s e r v a n d o la s d e r iv a c io n e s d e l p la n o fr o n ta l D I , a V L , D 2 , D 3 y a V F . A s , a p l i c a n d o la t e o r a d e l d ip o lo , e n D i y a V L s e p r o d u c e e n p r in c ip io u n a p e q u e a d e fle x i n p o s itiv a u o n d a r, d e b i d o a q u e e l v e c t o r s e a c e r c a a e s t a s d e r iv a c io n e s , y d e s p u s u n a g ra n d e f le x i n n e g a tiv a u o n d a S p r o d u c id a p o r e l v e c

Figura 6 . 1 8 . D a ^ a m <*je iu s tra a d e s s x t ftz a o tt' d e b s v e n trC u b a en c a s o < t* x a e o s a s c K U & & ec<x iz o jo tio < ta z c Hs. B trtx jie o d e la s u d v i p o s l t r iz q u c rd a ta c o (*x> s o p ro d u z c o i f p n c e v e e c r h a cia la z a a n o t e x f - ^ a i a q u e s e e tn g e r a d a D I y aV L .y u n sag -ix t v e clo 'o v ecK x sa flo d ecx Ja q u a se d ra eta cB e ta scU o W x ju G . E s t o c a r e n * o n D 1 y o V L C s c o m X * sea1 ' Os m c rfc fc g B r S e n c a s t a d a , y en D 3 y aVF Oa m y i c k t y a q R a n o a s !a G a c o t hefdes%':ky' d e l o.o do Q R S t a c o la d w ecla.

E l e le c tro ca rd io g ra m a e n tos b lo q u e o s d e ra m a y b lo q u e o s la s cicu la re s

77

F ig u r a 6 .1 9 . E le c lr o c a r d o ^ a m a d e i n h o m b r e d e 6 5 a n o s c o n h oe". la t n arterial y c a r k p a li a is q u e m e a c o n b fc x j-e o O e la

s u b d r v s C n p o s l e n o iz o jte r d a c a ra c te e a Jo o Q R S d e - 100. c o i c o i * * c P o m p a s la cta s e n D 3 y a V F y c o m p le ja s i S o n a V L . B tie m p o O e d e f l e x a r t n n s o s o d o e n D 3 o s d o 0 . 0 6 s.

B LO Q U E O D E LA RAM A DERECHA C O M B IN A D O C O N B L O Q U E O D E L A S U B D IV IS I N A N TE R IO R IZ Q U IE R D A
D e s d e e l p u n t o d e v is ta e le c t r o c a r d io g r f ic o e s t e t i p o d e b lo q u e o b ifa s c ic u la r s e c a r a c te r iz a p o r 5: 1. M o r f o l o g a c a r a c t e r s t i c a d e b l o q u e o d e r a m a d e r e c h a e n la s p r e c o r d ia le s V l - 2 y V 5 - 6 , d e fo r m a q u e e n la s p r e c o r d ia le s d e r e c h a s h a y p a tr n r s R ' y e n la s iz q u ie r d a s q R s e m p a s t a d a te rm in a l. 2 . E l e j e d e l Q R S e s t h ip e r d e s v ia d o a la iz q u ie r d a a lr e d e d o r d e lo s .

BLO Q U EO DE LA RAM A DER ECHA C O M B IN A D O C O N B L O Q U E O D E L A S U B D IV IS I N P O S TE R IO R IZ Q U IE R D A

D e s d e e l p u n t o d e v i s t a e le c t r o c a r d io g r f ic o , e s t e t ip o d e b lo q u e o b ifa s c ic u la r s e c a r a c te r iz a p o r (F ig - 6 .2 2 ): 1 . P r e s e n c i a d e c o m p l e jo s r s R ' e n V l - 2 y q R s e m p a s ta d a te r m in a l e n V 5 -6 . 2 . P r e s e n c i a d e o n d a s R a l t a s y e m p a s t a d a s e n la s d e r iv a c io n e s in fe r io r e s D 2 , D 3 y aV F. 3 . R e tr a s o d e l t ie m p o d e d e f le x i n in tr in s e c o id e en la s d e r i v a c i o n e s in f e r io r e s D 2 , D 3 y a V F , p o r lo g e n e r a l m s d e 0 ,0 5 s.

60

3 . E n la s d e r iv a c io n e s D I y a V L e x i s t e u n p r o n u n c i a d o r e t r a s o e n e l t i e m p o s d e d e f le x i n in lr in s e c o id e . 4 . E n la s d e r i v a c i o n e s in f e r io r e s D 2 , D 3 y a V F la s o n d a s S a p a r e c e n e m p a s t a d a s , h e c h o n o h a b itu a l e n e l b lo q u e o d e r a m a d e r e c h a a is la d o . 5 . P r e s e n c i a d e o n d a s R a l t a s y e m p a s t a d a s e n la s d e r iv a c io n e s a V R y a V L , d e b id o a l r e t r a s o d e la d e s p o la r iz a c i n q u e e x i s t e e n la s p o r c io n e s a n te r o s u p e r io r e s d e l v e n tr c u lo iz q u ie r d o ( E ig s . y

B L O Q U E O B IFA SCICULAR C O N B L O Q U E O A TR IO V EN TR IC U LA R D E PRIM ER G R A D O

E l d ia g n s t ic o s e e s t a b le c e a l c o n f ir m a r c u a lq u ie r a d e l o s b lo q u e o s b if a s c i c u l a r e s a n t e r i o r m e n t e d e s c r i t o s a s o c ia d o s a u n a la r g a m ie n t o d e l in te r v a lo P R d e m s d e 0 ,2 0 s ( F i g s . 6 2 3 y 6 .2 4 ).

6 .21 ).

6.20

78

E L E C T R O C A R D IO G R A F A C L IN IC A

F i g u r a 6 .2 0 . E ie c t r o s a d O g r a n e c o n o q i w o b f a s d a i ia r (t o q u o o c o m p le to d o r a n a d a e c h a y b b q u e o d e la s tfx iv ts i n w

t o

i z q u a d a ) L a s c i v a c < x ie s O el O a ro frontal re u ro n to d a s la s ca ra c^ffrstk a s d e u n b O q u e o d e s U x 5 v 6 n a n t a : A Q R S a -7 0 . c c m p e p s q P a n p a s '-a o o s e n a V L y r S e m p a sta < K e n D 3 y a V F . ste n d o e l h e r r p o O e d e rte x o n <itrv6eco* de e n a V L o e 0 . 0 6 s . P e r

& c o n t r a r o . la s d e rfc a tio n e s p re c o rd ia le s r e i e r t o d a s ras c a a c t e r f s t e a s d e 1x 1 W c x m d e ra m a d a e c r s i c c i c c m c tt^ o s r s R en

V t y R S e r r c e s t a d a e n V 5 -6

F i g u r a 6 .2 1 . B k x * je o c o m p i o d e r a m a d a & c h a c o m b n a d o c o n W o q u e o taascurar a n te n o r iz q u ie t tia E n V 1 r o y c c 'T O o o e oc m o r to O g la r S R ' c o n o n d a T n e g a lrv a y Q R S a r c h o . e n V 2 - 4 c o m p le to s tp e a m e n te e n ta rm a d e M . y e n V 6 c x n O e p s R s e r r p e s ta d o s . c a r u t e n z a i x f e s to u n t t o q u e o d e la r a n a Oe*ecl>a O al h a z O e H e . E l e fe d e Q R S e s t a l r e d a d e lo s - 4 0 c o n S e m p e s ta d a e n D 2 y a V F . to q j e d e in e i/ i b t o q , * ta scicula i a ite r f c r iz q u e ro o .

E l e le c tro c a rd io g ra m a e n lo s b lo q u e o s d e ra m a y b lo q u e o s fa s c c u la re s

79

D1

D2

D3

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

F i g u r a 6 . 2 2 . B lo q u e o o c m p B l o d e la r a m a d e re c h a c o m b r a d o c o n

la s c tc u H r p o s te r* * iz q u c r d o d h a z d e H rs. E n V t

e x is te n c c m o e c e f S r' c c r c r d a T n e g a tiv a y Q R S a n c h o d e 14 0 m s . y e n V 6 kos c c m o e p s s e r O e rrc rto to g la R S e m p a s ta d a , b < jje c a ra c te riza a i r O o q u e o c o m p le to d e la r a n a d e re c h a d e h a z d e H t e E l eje d e Q R S o n a p f c r o fr o n ta sia h ip e d r a v a d o a lo d e re c h a , y n s f c r c c r n p i o p s q R c r r p a s t a d o s o n 0 3 y a V F c o n S e m p a s ta d a s e n a V L y 0 1 e n D 3 e s d e 0 . 0 7 s . d e fin e * i o d o e l b e l b C c u e o d e subdM Sin p o s le n o r izo jte rd a . E l t ie o p o d e d e f l e k r i r l m s e c o d e

B LO Q U EO D E LA RAM A DERECHA C O M B IN A D O C O N B L O Q U E O B IFA S C IC U L A R

E ste tip o d e b lo q u e o tr ita s d c u la r s e c a ra c te riz a p o r25: 1. M o r f o lo g a d e b lo q u e o d e r a m a d e r e c h a e n d e r i v a c i o n e s p r e c o r d ia le s , e s d e c ir , c o m p le jo s rs R en V I - 2 y q R s e m p a s t a d a te r m i n a l e n d e r iv a c io n e s V 5 -6 . 2 . H i p e r d e s v i a c i n d e l e j e d e l Q R S a la iz q u ie r d a a l r e d e d o r d e lo s - 4 5 , l o q u e in d ic a h e m ib lo q u e o a n te r io r . 3 . R e tr a s o d e l t ie m p o d e d e f le x i n in tr in s e c o id e en l a s d e r iv a c io n e s in f e r io r e s D 2 , D 3 y a V F m s d e 0 ,0 5 s , l o q u e in d i c a h e m ib lo q u e o p o ste rio r.

b lo q u e o b ifa s c ic u la r e n e l q u e la s d e r iv a c io n e s d e l p la n o h o r iz o n ta l m o s tra b a n la s c a r a c te r s ti c a s d e u n b l o q u e o d e r a m a d e r e c h a , y la s d e r i v a c i o n e s p r o p i a s d e l p l a n o f r o n t a l r e f l e j a b a n la s c a r a c t e r s t i c a s d e u n b l o q u e o d e r a m a i z q u ie r d a ( F i g . 6 .2 6 ) . C u a n d o a l b l o q u e o d e r a m a d e r e c h a s e le a s o c i a u n b l o q u e o d e s u b d i v i s i n a n t e r i o r d e a lt o g r a d o c o n c ie r to g r a d o d e b lo q u e o d e l tro n c o d e la r a m a i z q u ie r d a y / o c r e c im ie n t o v e n t r ic u la r i z q u i e r d o i m p o r t a n t e , l a s f u e r z a s f i n a l e s d e la d e s p o la r iz a c i n v e n tr ic u la r , a l n o p r e d o m in a r c la r a m e n te la s fu e r z a s d e r e c h a s (b lo q u e o d e r a m a d e r e c h a ) s o b r e la s i z q u i e r d a s ( b l o q u e o d e s u b d iv is i n m s a s o c ia c io n e s ) , s e d ir ig e n h a c ia d e l a n t e y h a c i a a r r i b a , p e r o h a c i a la i z q u ie r d a en v e z d e h a c i a l a d e r e c h a . E s to s e d e b e a l b a la n c e o d e fu e r z a s fin a le s e n tr e e l re tra s o d e l e s tm u lo d e la p a r e d l i b r e v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a , q u e p o r s s o l o lle v a r a la s f u e r z a s h a c i a a t r s y a la i z q u i e r d a , y e l r e tr a s o d e l e s tm u lo e n e l la d o d e r e c h o d e b id o a l b lo q u e o d e r a m a d e r e c h a , q u e p o r s s o l o lle v a r a la s f u e r z a s h a c i a d e l a n t e y a la d e r e c h a . P o r e s t e m o t iv o , e n V I c o n t in a v i n d o s e la i m a g e n c o n R d o m i n a n t e , p u e s la s f u e r z a s f i n a l e s a n t e r i o r e s s e d i r i g e n h a c i a la d e r e c h a . E n c a m b io , s e o b s e r v a R a n c h a o q R s in S o c o n S m n im a e n D I y a V L , c o n r S o Q S e n D 2 , D 3 y a V F , d e b id o a q u e la s f u e r z a s f i n a l e s s e d i r i g e n a la iz q u ie r d a y a r r i b a 28.

B L O Q U E O D E R A M A IN T E R M IT E N T E
E n o c a s i o n e s , t a n t o e l b lo q u e o d e l a r a m a d e r e c h a c o m o e l d e la r a m a iz q u ie r d a e s d e c a r c t e r in te r m i t e n t e , d e f o r m a q u e c u a n d o a u m e n t a la fr e c u e n c ia c a r d a c a s e p r o d u c e u n a g o t a m ie n to e n la c o n d u c c i n d e la r a m a d e r e c h a o iz q u ie r d a , c o n d u c i n d o s e e n t o n c e s c o n b lo q u e o d e r a m a 26 (F ig . 6 .2 5 ).

B L O Q U E O D IS FR A Z A D O
E l t r m in o d e - b lo q u e o d is fr a z a d o fu e a c u a d o p o r R o s e n b a u m 2' c o n e l o b j e t i v o d e d e f i n i r u n

80

E L E C T R O C A R D IO G R A F IA C L N IC A

F i g u r a 6 .2 3 . B k x ju e o trrta s c c U a r (b C q u e o d e ra m a d r J e . b fcq u e o d e la a<bdMS*3n a r r t a x r izquiercte y b fcq u e o a tr '/ e rfric u B ' d e p n m a ^ a d o ) . L a c s ra c ie r o c a d a i C * X M a t r x * 0 " x i a f < p r i T e g r a d o h f i b e r i n n e r v a t o P R 0 e 2 l 0 rr 6 e n B d n a c O n D i . L o q u e d e lire el U o * o o e a a i J d v t a c n a "e rtc r e s e o c c r t r a a R S N p e rd e s v a d o a iz q u e rd a a - 8 T . e n a p i n o trora l r a t c o m * < f* e m p a s io c b s e n a V L c o n i r t e n t o c d e f c x n r o r m c o a d e 0 .C6 s . y e n D 3 y 3 V * lene a c c n -p * * v * r * rtx tr m a r w 0 0 9 a del I c o rS e m p a s ta d a . L o q i e d e f n e W x j j e o d e r a n a de recha e s e n c e n tra c n d a s R e m p a s t a * y a m e n t a d a s o e O r a " ('3 0 m s )e n t a d e < T v a o c n V 2 L a r r o d ^ g t e n V l e s q R e r r c a s t M a p e r d la ta c O n o a a t r o < & & n N. c a o t u O 4).

D1

aVR

V1

V4

F i g u r a 6 . 2 4 . E fc c tro c a rd o g ra m a a m l e r a antenor. Existe

trrtasoartar

d e r a n a d e re ch a . D O q u e o d e la s u t x t v s t n

a n t e r c r iz q u e r d a y e c u e o a i i ic i / o v e n t n c J a r O e p r iir e r g r a d o ). E l in te rv a lo P R m O e 2 4 m s e n B d a n v a c i n V I . 8 A Q R S e s t a h c o e s s a a o a la iz a j* e < a 3 . E n D I y a V L & w s t e n c c m i c a R s e m p a s ta d o s y e n la s dertvacc,'esit1 erfc< e6cxxrc* eta9 rs e m p a s ta d o s , c o n u n re ira s o d e l t n p o d e d e lte x ln in tn n s e < x * le e n a d e rtv a c n a V l.. E n V l e t t e n c o m p t a t l p c a r r e e caracter a c c e d e bto q u e o d e r a n d e re c h a o c n rS r y o<Wa T n e g a iv a .

E l e le c tro ca rd io g ra m a en lo s b lo q u e o s d e ra m a y b lo q u e o s fa sc ic u la re s

81

Figura 6 .2 5 . B k x j je o r l a m t a i t e d e la ta rr o izo u * fO a o e h a z o e H is . l o s c i r c o p n m o rc s c o m p J e p s s e n ca ra cte ristco s d e b b q u a o a x r e t o d e r a n a iz q J e rd a . co n o n d a s R a lto s y a i m c n t a d a s d o d .r a o n e n V 5 -6 y c n d a s T nega tivas d e r a n a s a s n fito c a s e n las m e m a s d e rw a tie n e s . L e s a i< s s g u o - t e s rn je s f ra n u r o c o rx * ic c i n n o r m a l C X x Jtv t o f x r c e n o t r o m o m e n t o d o l re g is tro o n la d e r v a x n V I e tb o c fjro d e ra n a O Q u a rd a a - d e fo rm a atter r a n e (a x r c * e & p u r i e a a ) .

F i g u r a 6 .2 6 . B lo q u e o d s ^ a z a c o e n u n p e c ie n ta p t a K r d e m o c a r d o p a t la h p e 't r c a . O b s r v e s e c m o e n la s d e n v a : c r e s d p ia n o h o n z o m a e x is te n a s c a a c e r t s tic a s p r o p a s d e u n a c q u e o c o m p e t o d e r a m a d e re c h a d e t h a z d e H e c c n R atta y e m p a s ta d a e n V 1 - 2 y o n d a s T n e g a ir.a s y d e r a m s a s im tric a s . P o r e l o c n tra ro . H s d e o v a c k x e s d e l p a n o Irc n ta l exh ib e n la s c a ra c te rs tica s p r o p i d e u n b k x j j o o c o n n o t o d o ra m o zq W c rd a < x n Q R S h p c r d o s v lo d o a la z q u o r d o . c r d 3 S R o lla s y o u m c n ia C o s d o d i r a c l n e n la s dsr.vac>o, e s 0 1 y a V L . y c c m p B c s rS e n la s d e W a o o n e s irrten (y e s .

82

E L E C T R O C A R D tO G R A F IA C U N I C A

B IB LIO G R A FIA ----------------------------------------------------------------------

1 6 . L e v M , U n g e r P N , R o s e n K M e t a l. T h e a n a to m ic su b stra te o f co m p le te le ft b u n d le b ran ch b lo c k . C ir 1 S o d i-P a lla re s L>, M e d ra n o G A , V isten A , P o n c e d c cu lation 1974; 50: 479. L eo n E lectro card iografia d in ic a . ArwJhsLs d ed u cti 1 7 . E rik s e n P. H a n sso n 1 *0 . F.rikson H c t a l. B u n d le v e . M exico D .F.: Iidilnri.il M in d e z C erv a n tes. 1991 b ran ch b lo ck in a g e n era l m ale population; the study 2. S o d i-P a lla re s D. B iste n i A . M e d ra n o G A . Electrocaro f m e n b o m 1913. C ircu lation 1998; 9 8 :2 4 9 4 . d io g ratia y vectocard iografia d cd u ctiv as. V olu m cn I. 18. K rik lc r D M , L e f c v r c A . In te rm itte n t le ft b u n d le M exico: La P ren sa M & Uca M e x ic a n * 19M. b ran ch b lo c k w ith o u t o b v k iu s h e a rt d isease. Lancet 3. W cllens Jl, R o b tat d o M ed ina E Q Bernard H c l a l. C ri 1970; 1 :4 9 6 . te ria lo r in tra v e n tr ic u la r c o n d u c tio n d is tu rb a n c e s 1 9 . H ind m an M C , W ag ner G S . Ja R o M e t a l. T h e clinical an d p rw x cita b o n . I A m C oll C a rd io l 1985; 5 :1 1 2 . s ig n ific a n c e o f b u n d le b r a n c h b lo c k c o m p lica tin g 4. H is R G , L a m b L E . E le ctro ca rd io g ra p h ic fin d in g s in a c u te m y o ca rd ia l in fa rctio n . I. C lin ic a l ch a ra cteris 122.043 in d iv id u a l*. C ircu latu m 1 9 6 2 ; 2 5 :9 4 7 . tic*. h o sp ital m ortality , an d o n e y e a r fo llow -u p . C ir 5. C h u A , C a lif f R M . P rio r D B c t a l. P ro g n o s tic c f lc c t cu lation 1978; 5 8 :6 7 9 . o f b u n d le b ra n ch re la ted to c o ro n a ry 3 r te r y b y p a ss 2 0 . R osenbau m M B . "Hie h em iblock s: d ia g n o stic criteria graftin g . A m I C a rd io l 1 W ; 5 9 :7 9 8 , an d d in ic a l sig n ifica n ce . M o d C o n ce p ts C ard iov asc 6. B ru g a d a P, B ru g a d a J . R ig h t b u n d le -b ra n ch b lo c k , D M 9 7 0 ; . 141. p e rsiste n t S T e le v a tio n a n d su d cn c a rd ia c d e a th : a 2 1 . D as G L eft a x is d esv ia tio n : a sp e ctru m o f intraven d istinct clin ical an d electro card io g rap h ic synd rom e. tricu la r con d u ctio n b lock . G rc u la tio n 1976; 5 3 :9 1 7 . A m u lticvnter report. I A m C oll C ardiol 1992; 2 0 :1 3 9 1 . 2 2 . Ja c o b s o n L B , L a F o lle tte L , C o h n K . A n a p p ra isa l o f 7. F ltg JL , D as D n, L ak alta EG e t al. Right b u n d le branch initial Q R S fo rces in left a n te rio r fascicular block. Am block: long-term p n gnosis in apparently healthy m en. H e a rt/ 1977; 9 4 :4 0 7 . J A m C oll C ardiol I 9 S 3 :1:887. 2 3 . B ob ba P, S a lern o (A , C a s a n A . T ransient le ft posterior 8 Freed m an KA . A ld erm an H I, S h effield I J e t a l . B u n d h cm ib lo ck : rep ort o f fo u r e a s e s in d u ce d b v exercise le b r a n c h b lo c k in p a tie n ts w ith c h ro n ic co ro n a ry test. C ircu la tio n 1972; 6 6 :9 3 1 . artery d isease: A ngiographic co rrela tes a n d prognos 2 4 . Ri/yon P, R .m i I , B a m C e t a l. Left posterior hem itic s ig n ifica n ce .J A m C oll C ardiol 1987; 1 0 :7 3 . b lo ck in a c u te m y o ca rd ia l infarction. B r H e a r t) 1975; 9. C h ou T C . E le ctro ca rd io g ra p h y in C lin ic a l P ra ctice. 3 7 :7 1 1 . 5 .*e d P hilad elphia: W B , 2001. 2 5 . M ed ran o G , B ren es P, D e M ichelli A e t a l. E l bkoquco 10. B a u e r G E . B u n d le b ra n ch b lo c k : s o m e u su al a n d so sim ultSneo d e la s d iv isio n es anterior y p o sterior d e la m e unusual featu re*. A u stralas A nn M ed 19 M ; 1 3 :6 2 . ram a i/quierda d el ha/ d e H is (b lo qu eo b ifascicu lar) 1 1 .M a rrito H|L. E le ctro ca rd io g ra p h ic a b n o rm a litie s, y asociacid n co n b loq u eo s d e ram a d erech a (b lo qu eo c o n d u ctio n d is o r d e rs an d a rrh y th m ia s in p rim a ry trifascicular). A n t i In st C a n iio M tfx k o 1 9 7 0 ; 4 ft 752. m yocard ial d isease. P ro g C ard iov asc D is 1964; 7 :9 9 . 2 6 . A b b c n R , R o se n K M , D e n e s P. In term itten t le ft b u n 12. C h e n C H . Sukurui T, Fuiita M e t a l. T r a m * n t intraven d le b ra n ch b lo c k . C ircu la tio n 1 9 7 9 ; 5 9 :1 0 4 0 . tricular con d u ctio n d istu rb an ces in hypertrophic obs 2 7 . R o se n b a u m M , E liz a ri M , L a z z a ri L . L o s h em ib lo tru ctive cardiom yopathy. A m H eart J 1981; 101:672. q u e o s. B u en o s A ires: P aid os, 1967. 13. W ood P A o rtic ste n o sis A m ) C a rd io l 1958; 1 :5 5 3 2 8 . B a y is d e L u n a A . T ra ta d o d e electro card iog rafia d (14. B ra k e C M . C o m p le te le f t b u n d le b ra n ch b lo c k in n ica . B a rce lo n a : E d ito ria l C ie n tific o M f d ic a , 1988; asy m p to m atic airm en . A ero sp ace M ed 1969; 4 0 :7 8 1 . 243. 15. L en eg re J. E tiolog y an d p ath o lo g y o f b ila tera l bund le b ran ch b lo ck in relation to h e a it b lock . P ro g C ard io v a s c D is 1 6 4 ; 6 :4 0 9 .

C o p y r ig h t e d m a te r ia l

B l o q u e o s a trio v e n tric u la re s
C . C a s t e lla n o - F. A t tie

C L A S IF IC A C I N D E LO S B L O Q U E O S A TR IO V E N TR IC U L A R E S (B L O Q U E O S AV)
L o s b lo q u e o s a tr io v e n t r ic u la r e s s e c la s ific a n t r a d ic io n a lm e n t e e n : 1. B lo q u e o A V d e p r im e r g r a d o . 2 . B lo q u e o A V d e s e g u n d o g r a d o . 2 .1 . B lo q u e o A V d e s e g u n d o g r a d o M o b itz I o fe n m e n o d e W e n c k e b a c h . 2 .2 . B lo q u e o A V d e s e g u n d o g r a d o M o b itz II. - B lo q u e o A V d e s e g u n d o g r a d o fijo . - B lo q u e o A V d e s e g u n d o g r a d o v a r ia b le . - B lo q u e o A V d e s e g u n d o g r a d o a v a n z a d o . 3 . B lo q u e o A V c o m p le to . L o s b lo q u e o s p u e d e n s e r lo c a liz a d o s p r o x im a le s o d is ta le s a l h a z d e I l i s . L os p r im e r o s p u e d e n u b ic a r s e e n e l a t r i o -b lo q u e o s i n t r a a l r ia l e s - o e n e l n o d o A V -b lo q u e o s a tr io v e n t r ic u la r e s -. L o s b lo q u e a s d is ta le s a l h a z d e H is in c lu y e n los b lo q u e o s in tr a h is ia n o s y lc*s b lo q u e o s in fr a h is ia n o s . E n l o s b lo q u e o in tra a tria l e s e n c o n tr a m o s e n e l h is io g r a m a u n a p r o lo n g a c i n d e l in t e r v a lo P A (n o r m a l d e 2 5 a 4 0 m s ) , q u e re p re s e n ta e l in te r v a lo e n t r e e l in ic io d e la o n d a I e n e l e le c tr o c a r d io g r a m a d e s u p e r f ic ie y la d e f le x i n A re c o g id a m e d ia n t e u n e le c tr o d o in tr a c a r d a c o a n iv e l b a jo d e l a t r i o d e r e c h o (F ig . 7 .1 ). E n l o s b lo q u e o s a t r i o v e n t r ic u la r e s e x i s t e u n a p r o lo n g a c i n d e l in te r v a lo A 1 1 (n o r m a l d e 6 0 a 1 4 0 m s ) , e l c u a l r e p r e s e n t a e l in t e r v a lo e n t r e l a d e fle x i n A r e c o g id a a n iv e l b a jo d e l a t r i o d e r e c h o y e l c o m ie n z o d e la p r i m e r a d e f le x i n r p id a d e l e le c tr o g r a m a d e l h a z d e H is ( H ) . E n lo s b lo q u e o s in tr a h i s ia n o s (o b lo q u e o s p r o p ia m e n t e d e n t r o d e l h a z d e H is ), l a d u r a c i n d e l p o te n c ia l d e l h a z d e H is o in t e r v a lo B H e x c e d e lo s 2 0 m s (n o r m a l 1 5 -2 0 m s ) . E n los

84

E L E C T R O C A R D IO G R A F A C L IN IC A

0.12-0.70

100 m n V s

F i g u r a 7 .1 . R a s t r o r r a a v i i a r o a n v 0 o e a l r o O e r K f o lA D l. s e n o co tc ia fio i'a iro I z q u e r O ) y ta z O o H S . c o n lo s v a lo re s n o rm a le s b e c e d a u n o d e lo s m tefvaC s a i s e g u n d a .

b lo q u e o s in f r a h is ia n o s e l d e f e c t o d e c o n d u c c i n s e e n c u e n t r a a n i v e l d e l a s r a m a s d e l h a z d e H is , h a b ie n d o u n a p r o lo n g a c i n d e l in te r v a lo H V ( n o r m a l 3 5 - 5 5 m s ) , in t e r v a lo e n t r e e l c o m ie n z o d e l p o te n c ia l d e l h a z d e H is y e l c o m ie n z o d e l a d e s p o la r iz a c i n v e n t r ic u la r ( V ) M .

p r im e r g r a d o . E l in t e r v a lo P R p r o lo n g a d o p u e d e v a r ia r a l o la r g o d e u n a tira d e r itm o e n u n m is m o in d iv id u o . P o r l o g e n e r a l, c u a n d o e l in te r v a lo P R e s p r o lo n g a d o y s u m e d id a e s v a r ia b le p r e s u p o n e m o s q u e e l b lo q u e o A V e s d e c a r a c te r s tic a s fu n c io n a le s ; p o r e l c o n tr a r io , c u a n d o e l in te rv a lo P R e s f i jo la s p o s ib ilid a d e s d e q u e h a y a u n a c a r d io p a ta e s tr u c tu r a l d e b a s e s o n m u c h o m a y o r e s . L o s in te r v a lo s P R p r o lo n g a d o s p u e d e n v a r ia r d e 0 ,2 0 a 0 , 4 0 s , a u n q u e p u e d e h a b e r b lo q u e o s A V d e p r im e r g r a d o c o n in te r v a lo P R d e h a s ta 0 ,6 0 s. E n l o s c a s o s d o n d e e l in t e r v a lo P R lle g a a s e r d e 0 , 6 0 s , la o n d a P p u e d e l l e g a r a i n s c r i b i r s e d e s p u s d e la o n d a T , o lle g a r a c o n f u n d ir s e c o n u n a o n d a U . E n la T a b la 7 .1 s e o f r e c e n la s m e d id a s d e l P R n o r m a l d e a c u e r d o c o n la fr e c u e n c ia c a r d a c a . 2 . C a d a o n d a P s e s i g u e d e u n c o m p le jo Q R S p o r lo g e n e r a l d e c a r a c te r s tic a s n o r m a le s , s a lv o q u e e l b lo q u e o A V d e p r i m e r g r a d o e s t a s o c i a d o a u n b lo q u e o d e ra m a . E n l o s p a c ie n te s c o n b lo q u e o A V s u e le h a b e r u n a p r o lo n g a c i n d e l i n t e r v a l o A H , m e n o s f r e c u e n t e m e n t e tie n e n u n a p r o lo n g a c i n d e l in t e r v a lo P A o B H , y c o n m u c h a m e n o s fr e c u e n c ia p u e d e n p re s e n t a r u n a p r o lo n g a c i n d e l in te r v a lo H V 3-5.

B L O Q U E O A TR IO V E N TR IC U L A R D E P R IM E R G R A D O
E l b lo q u e o A V d e p r im e r g r a d o d e b e a u n r e tr a s o e n la c o n d u c c i n d e l im p u ls o o r ig in a d o e n e l n o d o s in u s a l a s u p a s o p o r e l n o d o a trio v e n tric u la r , e s d e cir, e l e s t im u lo ta r d a m s d e l o n o r m a l e n a tr a v e s a r e l n o d o A V (F ig s . 7 .2 y 7 3 ) . D e s d e e l p u n t o d e v is ta e le c t r o c a r d io g r f ic o s e c a r a c te r iz a p o r. 1. I n t e r v a l o P R m a y o r d e 0 ,2 0 s o , l o q u e e s l o m is m o, m ayor d e m s e n a d u lto s y d e s o

200

0 ,1 8

1 8 0 m s e n n i o s . L a m e d id a d e l in t e r v a lo P R d e p e n d e d e la fr e c u e n c ia c a r d a c a , d e m a n e r a q u e a q u l s e a c o r t a a m e d id a q u e s t a a u m e n ta . D e e s t a fo r m a , fr e c u e n c ia s c a r d a c a s m a y o r e s d e 1 1 0 l a t id o s p o r m in u t o c o n i n t e r v a l o s P R m a y o r e s d e 0 ,1 8 s p u e d e n c o n s id e r a r s e b lo q u e o s A V d e

F i g u r a 7 .2 . B o q u e o a t r c v a 't n c i K d e p rim e r g ra d o c c c F f l d e 2 9 0 m s c o n b rtt f lc a tf a s r x is < 3 6 lp m .

B lo q u c o s a trio vcn tricu la re s

85

Figura 7 .3 . EkKlrocanSc^aTia c c n bkxie> ccynoeio Oe rama derecha d a fa z de H s y bCQueo atroverinoJar de c o r t e i grado. B Wiorvab P R m d o 2 9 0 m s c n la oonvackyi 0 2 . & ccmpMjo vntrfci<ar en a derhocttn V1 e s d e rrcrtotogia r s coo T n e g a tto y de ramas asim ettcas. mientras o je e n l a s O m vrccoes V4 a V6 o s Rs c fp a s ta d a lonrinal. caraciertsllras te ta s qu o oainen a BOQ oio Oe rama oefect'a.

Toblo 7 .1 . Medidos del intervalo PR de v e rd o con la edod y la frecuenda cordioca Fre<oe*Kia cordio<o [lpn| Edod |on| 0 - 1 .5 1,5-6 7 -1 3 1 4 -1 7 Jcweoes Adullos >70 0 .1 6 0 ,1 7 0 ,1 8 0 ,1 9 0 ,2 0 0,21 71 9 0 0 ,1 5 0 ,1 7 0 ,1 7 0 ,1 8 0 ,1 9 0 .2 0 91110 0 ,1 6 0 ,1 6 0 ,1 6 0 ,1 8 0 ,1 8 0 ,1 9 11M 30 0 ,1 4 0 ,1 5 0 ,1 5 0 ,1 7 0 ,1 7 0 ,1 8 <130 0 ,1 3 0 ,1 4 0 ,1 4 0 ,1 6 0 ,1 6 0 ,1 7

Fucnte: TSe Amo icon Hoorf Auodalioo, Inc.: Ellroconiograpfc lext boot, 1956.

B L O Q U E O A TR IO V E N TR IC U L A R D E S E G U N D O G R A D O M O B IT Z I. FEN 0M EN O DE W ENCKEBACH
E s la in te rru p c iO n in te r m ite n t e d e u n e s t im u l o s u p r a v e n tr ic u la r a s u p a s o p o r e l n o d o a tr io v e n t r ic u la r. E s ta in te rru p c iO n t ie n e lu g a r d e m a n e r a q u e un p r im e r e s t im u l o s e c o n d u c e n o r m a lm e n te a tra v s d e l n o d o a tr io v e n tr ic u la r , c l s ig u ie n t e e s t im u l o su i r e u n e n le n te c im ie n to d e la c o n d u c c iiS n a tra v ^ s de d ic h o n o d o , e l te rc e r e s tim u lo s e e n le n te c e au n m d s, y a s i h a s ta q u e u n d e te r m in a d o e s tim u lo se b lo q u e a y n o e s c a p a z d e a t r a v e s a r e l n o d o a t r i o v e n t r ic u la r . E s t e e n le n t e c im ie n t o p r o g r e s i v o d e la c o n d u c c id n a tr a v d s d e l n o d o A V s e lla m a fen fim en o d e W e n c k e b a c h (F ig s . 7 . 4 , 7 . 5 ,7 . 6 A , B y C , 7 . 7 A , C , D y E , y 7 .8 ). D e s d e e l p u n t o d e v is ta e le c tr o c a r d io g r d f ic o , el b l o q u e o A V d e s e g u n d o g r a d o M o b i t z 1 o tip o W e n c k e b a c h s e c a r a c te r iz a p o r:

1. A l a r g a m ie n t o p r o g r e s iv o d e l in t e r v a lo P R h a s ta q u e u n a o n d a P s e b lo q u e a , e s d e c ir , n o s e s ig u e d e u n c o m p le jo Q R S . 2 . A c o r ta m ie n to p ro g re s iv o d e lo s in te r v a lo s R R h a s t a q u e la o n d a P s e b lo q u e a . 3 . E l c o m p le jo Q R S e s p o r l o g e n e r a l d e c a r a c te r is tic a s n o r m a le s . 4 . E l in te r v a lo R R q u e c o n t ie n e la o n d a P b lo q u e a d a e s m i s c o r t o q u e la s u m a d e d o s in te r v a lo s PP. E l b lo q u e o A V t i p o W e n c k e b a c h p u e d e s e r tip ic o o a tip ic o . E n e l b lo q u e o A V t i p o W e n c k e b a c h t ip i c o e l m a y o r in c r e m e n to d e l in t e r v a lo P R tie n e lu g a r e n e l s e g u n d o i m p u l s o c o n d u c i d o d e s p u ^ s d e la p a u s a . E n l o s i m p u l s o s s u c e s iv o s , e l i n t e r v a l o P R s ig u e in c r e m e n t in d o s e , p e r o e l g r a d o d e in c r e m e n to d is m in u y e . E l a c o r t a m i e n t o p r o g r e s i v o d e l in te r v a lo R R h a s t a q u e u n a o n d a P s e b lo q u e a e s e l re s u l t a d o d e l a d is m in u c iA n e n e l i n c r e m e n t o d e l in te r v a lo P R (F ig . 7 .9 ). E n e l b lo q u e o A V t i p o W e n c k e b a c h a t i p ic o la p ro lo n g a c iO n d e l in t e r v a lo P R n o

86 E L E C T R O C A R D IO G R A F A C L N IC A

F ig u ra 7.4. Btoqueo atrvenln c a i d e s e g u x grdO o N te b tz I. ODserve&s e i a a t g a n e r o pro g m s v o O d ir o v a o P R (t p n c e ro d e ' 9 0 m s . 0 s e g jrO o < 2 9 ) m s y t a x o 0 9 3 6 0 m s) resta q j e n a c o d a P se b cjj& a y no s e s g * Oe u n c o o id o Q R S . El n te rv a 'o R R q u e c o n tic ra a la c o 3 a P b < x > je e es m s corto <1.720 m al q u e la su m a d e d se n t w v a k F P (l 8 4 0 r r

F ig u ra 7 .5 . B o r ie o a!ncr.*ritu C T d e s e g j n t o gratto l.

240
V1

280

360

200
ir

240

V1

Sr^

e s p r o g r e s iv a , d e fo r m a q u e la m a y o r p r o lo n g a c i n d e l in te r v a lo P R p u e d e o c u r r i r ju s t o a n t e s d e q u e e l im p u l s o s e q u e d e b lo q u e a d o *'. D e s d e e l p u n t o d e v is ta e le c tr o f is io l g ic o e l b lo q u e o A V t i p o W e n c k e b a c h s e lo c a liz a e n e l 7 5 % d e lo s c a s o s a n iv e l d e l n o d o A V y s lo e n el 2 5 % d e l o s c a s o s e s in fr a n o d a l. C u a n d o s e lo c a liz a e n e l n o d o A V e l a la r g a m ie n t o p r o g r e s iv o d e l in t e r v a lo P R s e a c o m p a a t a m b i n d e u n a la r g a m ie n t o p r o g r e s i v o d e l in t e r v a lo A H h a s ta q u e u n a o n d a P s e b lo q u e a , h a b ie n d o e n t o n c e s a u s e n c ia d e p o te n c ia l d e l h a z d e H i s 4 7.

E l b lo q u e o A V d e s e g u n d o g r a d o M o b itz II s e p r o d u c e c u a n d o d e f o r m a s b it a u n e s t m u l o s u p r a v e n tr ic u la r n o s e c o n d u c e a tr a v s d e l n o d o AV, d e fo r m a q u e u n a o n d a P s e b lo q u e a , e x i s t ie n d o e n e l la tid o p r e v io y p o s t e r io r a l e s t m u l o b lo q u e a d o u n in te r v a lo P R c o n s ta n te , y a s e a s te n o r m a l o p r o lo n g a d o * '1 * (F ig s . 7 . 6 D y E , 7 . 8 B y C y 7 .1 0 ).U n p e q u e o a c o r ta m ie n to d e l in te r v a lo P R p u ed e o c u r r i r , s in e m b a r g o , e n e l p r i m e r i m p u l s o d e s p u s d e l im p u l s o b lo q u e a d o y c o m o r e s u lt a d o d e u n a m e jo r a d e la c o n d u c c i n t r a s e l b lo q u e o . N o o b s ta n te , a lg u n o s a u t o r e s e x i g e n u n P R c o n s ta n te p a r a e s ta b le c e r e l d ia g n s tic o d e b lo q u e o AV M o b itz i r . D e s d e e l p u n to d e v is ta e le c tr o c a r d io g r fic o , p o d e m o s d is t i n g u i r tr e s t i p o s d e b l o q u e o A V d e s e g u n d o g r a d o M o b itz II:

B L O Q U E O A TR IO V E N TR IC U L A R D E S E G U N D O G R A D O M O B IT Z II
E s t e t i p o d e b lo q u e o e s m e n o s f r e c u e n t e q u e e l de s e g u n d o g r a d o M o b itz I. S u p r e s e n c ia s ie m p r e im p lic a c a r d io p a tia s u b y a c e n te , a l c o n t r a r io d e l o q u e s u c e d e e n e l b l o q u e o A V M o b itz I, q u e p u e d e s e r v i s t o e n s u je t o s s a n o s c o n a u m e n t o d e l t o n o v a g a l. A s m is m o , e s t e t i p o d e b lo q u e o p u e d e p r o g r e s a r a l b l o q u e o A V c o m p le t o d e f o r m a s b it a e im p re d e c ib le . E l b l o q u e o A V tip o M o b itz I n o s u e l e p r o g r e s a r a b lo q u e o A V c o m p le to y, c u a n d o l o h a ce , s t e n o s e p r o d u c e d e f o r m a s b it a e im p re d e c ib le .

B lo q u e o A V d e s e g u n d o g r a d o fijo
E n e s t e t i p o d e b lo q u e o c a d a d e t e r m in a d o n m e ro d e c o m p le jo s v e n t r ic u la r e s e x i s t e u n a o n d a P q u e s e b l o q u e a d e f o r m a c o n s t a n t e y s b i t a . S e d ic e q u e e s t e t i p o d e b l o q u e o e s 2 :1 ( F i g s . 7 . 1 1 y 7 .1 2 ), 3 :1 , 4 :1 , e t c ., s ig u ie n d o e l s i g u i e n t e e s q u e m a : u n a d e c a d a d o s o n d a s P s e b lo q u e a , u n a d e c a d a tre s

B lo q u e o s a trto ve ntrlcu la res

87

F i g u r a 7 . 6 . L a s lir a s d e ritm o A.

B y C o ft& c o n v a tio s o p s o -

d o s d e b o q u e o a lrc v w Y n o t r c K s e g i r f l o p a t o c o n te rtim e -

r o O eW e r c k a s c D . E n D y E se
a p r e c ia u n b lo q u e o a tn o v e n liic u la t O e c ^ m e r g r a d o ( P R O e 2 0 3 m a } c o n b k x j j e o atrtovenIrtcular d e s e g u n d o g r a d o M o b * z H 2 l.

o n d a s P s e b lo q u e a , u n a d e c a d a c u a t r o o n d a s P s e b lo q u e a , y a s s u c e s iv a m e n te .

o n d a s P b lo q u e a d a s s o n c o n s t a n t e s . E s t e t i p o d e b lo q u e o e s a n d e p e o r p ro n s tic o : p u e d e h a b e r s i t u a c i o n e s d e b a jo g a s t o c a r d a c o y c r i s i s d e S t o k e s - A d a m s , y e s f r e c u e n t e q u e s t o s e v o lu c io n e n d e f o r m a s b it a h a c ia e l b lo q u e o A V c o m p le to (F ig s . 7 .1 3 y 7 .1 4 ) . E n m u c h a s o c a s io n e s e l c o n c e p to d e b lo q u e o A V a v a n z a d o s e id e n tific a r o n e l d e b lo q u e o A V c o m p le to ".

B lo q u e o A V d e s e g u n d o g ra d o c o n c o n d u c c i n v a ria b le
E n e s t e t i p o d e c o n d u c c i n s e p r o d u c e u n b lo q u e o s b i t o d e u n a o n d a P, p e r o de* f o r m a i n c o n s ta n te , d e m a n e r a q u e e l b lo q u e o p u e d e s e r e n o c a s io n e s 2 :1 , l u e g o 4 :1 y p o s t e r io r m e n t e 3 :1 .

B L O Q U E O A TR IO V E N TR IC U L A R C O M P LETO
E n e s t e tip o d e b lo q u e o - c o n o c id o ta m b i n c o m o b l o q u e o A V d e te r c e r g r a d o - n in g n e s t m u l o o r i g i n a d o e n lo s a t r i o s e s c a p a z d o p a s a r a l o s v e n t r c u lo s y , a s , a t r i o s y v e n t r c u l o s la t e n c a d a u n o p o r s u l a d o c o n su fr e c u e n c ia p r o p ia , d e f o r m a q u e lo s e s t m u lo s s u p r a v e n tr ic u la r e s ir n a u n a fr e c u e n c i a p r o p ia d e l m a r c a p a s o s s u p r a v e n t r i c u l a r

B lo q u e o A V d e s e g u n d o g ra d o ava nzado
S e d e b e a q u e d o s o m s e s tm u lo s s u p r a v e n tr ic u la r e s ( o n d a s P ) s o n b lo q u e a d o s , d is m i n u y e n d o d e f o r m a s u s ta n c ia l la fr e c u e n c ia v e n tr ic u la r . C o m o en lo s o t r o s d o s tip o s d e b lo q u e o A V d e s e g u n d o g r a d o , lo s i n t e r v a l o s P R a n t e r i o r y p o s t e r i o r a la s

88 E L E C T R O C A R D IO G R A F IA C L N IC A

F i g u r a 7 .7 . R egistro d e e tx tr o c a r c io g ra ta d r & m c a d e K jf le f e n e i q j e s e * e c a n m tip e s e p x > o s oe b C q u a p x w rtn c i i a r a s e g u x t o greO o M cC flz L

(e n tre

60 y 80

l a t id o s p o r m i n u t o ) y l o s e s t m u lo s

3 . L a l o c a liz a c i n d e la s o n d a s P e s c a p r ic h o s a , p u d ie n d o e n c o n tr a r s e i n s c r it a s d e la n te d e u n c o m p l e jo Q R S , n o v e r s e p o r q u e e s t n e n m a s c a r a d a s p o r l o s c o m p le jo s Q R S , o v e r s e s o b r e la o n d a T, d o n d e d e ja n u n a m u e s c a o e m p a s ta m ie n to . 4 . L a m o r fo lo g a d e lo s c o m p le jo s Q R S d e p e n d e r d e l lu g a r d e o r ig e n d e l m a r c a p a s o s s u b s id ia r io y, a s , s i e l m a r c a p a s o s v e n t r ic u la r s e o r ig i n a e n e l n o d o A V o p r im e r a p o r c i n d e l t r o n c o d e l h a z d e H is , l a m o r f o l o g a d e l o s c o m p l e jo s Q R S s e r m u y s im ila r a l a d e lo s im p u ls o s s u p r a v e n tr ic u l a r e s . P o r e l c o n t r a r i o , s i e l m a r c a p a s o s v e n t r i c u la r s e o r ig i n a e n r e g io n e s m s d is t a l e s , c o m o u n a d e la s r a m a s d e l h a z d e H is , e n t o n c e s l a m o r f o lo g a d e lo s c o m p le jo s Q R S s e r s im ila r a la d e u n b lo q u e o d e r a m a , p u e s t o q u e e s t e im p u ls o d e b e r p a s a r la b a r r e r a e l c tr ic a in tr a s e p ta l h a d a e l

v e n t r ic u la r e s a u n a fr e c u e n c ia d e p e n d ie n t e d e l o r i g e n d e s t o s : e s d e c ir , s u fr e c u e n c ia s e r d if e r e n te si s e o r ig i n a e n e l n o d o A V , e n a l g u n a s d e la s ra m a s d e l h a z d e H is o e n c u a lq u ie r p a r t e d e l e n d o c a r d io v e n tr ic u la r . O b v ia m e n te , a m e d id a q u e e l e s t m u l o v e n tr ic u la r e s t c o m a n d a d o p o r m a r c a p a s o s m s in fe r io r e s , la fr e c u e n c ia d e d is p a r o d e e s t o s m a rc a p a s o s s u b s id ia r io s s e r m e n o r (F ig s . 7 .1 5 a 7 .1 8 ). D e s d e e l p u n t o d e v is ta e le c tr o c a r d io g r c o , el b lo q u e o A V c o m p le t o s e c a r a c te r iz a p o r 1 '- 11: 1 . P r e s e n c i a d e o n d a s P y c o m p l e jo s Q R S q u e n o g u a r d a n r e la c i n e n t r e s , s ie n d o l a fr e c u e n c ia d e la s o n d a s P m a y o r q u e la d e l o s c o m p le jo s Q R S . 2 . L o s in te r v a lo s P R c a m b ia n d e s o rd e n a d a m e n te d e lo n g itu d d e la tid o a la tid o .

B lo q u e o s a tn o v e n tn c u la re s

89

Figura 7 .8 . D c t e n le s g r a d o s
O e m o q u e o a irto \ n tn c u 0 r d e s e g u r x g r a d o M ob m i |A a la

- h
40 ms

- l r
250 m s

l r
270 ms

l r 280 m s

0 ) y N t o b f l z l l < B y C ) O bsn <ese

c t x : e n e lira B b s O

cxme-

r o s la tid o s c o n O j c e n c o n b lo q u e o A V d e p rim e r g r a d o (P R d e 2 8 0 m s ) y v a s la c o d a P b o q u e a d a ( P ) a p a r e c e u n la tid o r e tr a s a d o c o n m o r f o t o g a d e b lo q u e o d e r a m a iz q u ie r d a (R a lia e n V 6 c o n i n a d t r a o n d e 13 0 m s y T n e g a tiv a d e r a m a s a s n W trO a s ). y Q j e c o rre c p c n d e a u -i e s c a p e v e n t ric u la r (E s c ). E n la s tira s E y F s o a c re c a n v a n o s e s c a p e s v e n tn c u la re s ccr> o n d a s P d s c c t a d a s {estas n o g u a r d a n r e ia c * ' c o n lo s c e r r n o s v o rrtn a t ro s ). k q u e i t x lc a u n ira s io r n o g r a v e d e la c c n d u c c n a tn o v e n tre ia r.

- " I r --------------1/

v e n t r c u lo c o n t r a la t e r a l (v . c a p t u lo 6 ) . S i e l m a rc a p a s o s s u b s id ia r io s e e n c u e n tr a e n e l v e n tr c u lo i z q u i e r d o l a m o r f o l o g a d e l o s c o m p le jo s Q R S s e r la d e u n b lo q u e o d e r a m a d e r e c h a , y v ic e v e r s a , si e l m a r c a p a s o s s u b s id ia r io s e e n c u e n tr a e n e l v e n t r c u lo d e r e c h o la m o r fo lo g a d e lo s c o m p le jo s Q R S s e r d e u n b l o q u e o d e r a m a iz q u ie r d a . D e s d e e l p u n t o d e v is ta e le c t r o f is io l g ic o , la lo c a liz a c i n d e l b lo q u e o A V c o m p le to p u e d e s e r p r o x im a l < 3 0 -4 0 % ) o d is t a l a l h a z d e H is ( 6 0 - 7 0 % ) . E n lo s p r im e r o s e l c o m p le jo Q R S e s e s t r e c h o , m ie n tr a s q u e e n l o s s e g u n d o s e l c o m p le jo Q R S e x h i b e m o r f o lo g a d e b l o q u e o d e r a m a -4 . L a c l n i c a d e e s t e tip o d e b lo q u e o s d e p e n d e d e la fr e c u e n c ia d e l m a r c a p a s o s v e n t r ic u la r , p u d i e n d o e s t a r e l p a c i e n t e a s in to m tic o , r e fe r ir m a r e o s e s p o r d ic o s , t e n e r c r i

s i s d e S to k e s -A d a m s o lle g a r a l a a s is to lia . E n c ie r t o s c a s o s s t a e s t p r e c e d id a d e e p is o d io s d e t a q u i c a r d ia v e n tr ic u la r , l o q u e s e d e b e a q u e l o s r itm o s v e n tr ic u la r e s le n t o s fa v o r e c e n la a p a r ic i n d e fo c o s e c t p ic o s ( e x t r a s s t o le s v e n tr ic u la r e s ). M e r e c e n e s p e c ia l m e n c i n la s c a u s a s d e b lo q u e o A V c o m p le to . s ta s s o n v a r ia d a s . E n s u m a y o r a s e d e b e n a e s c le r o s is d e l te jid o d e c o n d u c c i n e n s u je t o s d e e d a d a v a n z a d a . E n c i e r t o s c a s o s e l b lo q u e o s e p r o d u c e e n el c o n te x to d e u n in fa rto a g u d o d e m i o c a r d i o , f u n d a m e n t a lm e n t e e n l o s d e l o c a li z a c i n p o s t e r o in f e r io r p o r a f e c t a c i n d e la a r t e r i a d el n o d o A V d e la r a m a d e la a r te r ia c o r o n a r ia d e r e c h a (v . l a s d if e r e n c ia s q u e e x i s t e n e n t r e i n f a r t o in fe r io r y a n t e r i o r e n e l c a p t u l o 9 ) . E n o t r a s o c a s i o n e s el b l o q u e o A V s e p r o d u c e d e s p u s d e la c i r u g a c o r r e c t o r a d e d e f e c t o s d e l t a b i q u e in t e r v e n t r ic u la r .

90

E L E C T R O C A R D IO G R A F A

c l n ic a

2 800 4 120- 4801240

Figura 7.9. C e l o
( 8 0 0 * 1 2 0 ). E n

tfc ic o d o W e f i c k o b : h 5 :4 . l a s c o d a s P tfi - A * ) t o n e n u n a C o g it u d d e

o d o d e 8 0 0 m s.

E l inte rvalo P R |ft-

la - A V -] o s < 1 2 0 i r c e n e p m e * B tid o y g e n e ra u n a re s p u e s ta v e o to c u B - ( l i a - V - ) . E n e l a g e n la bdo 2 8 0 m s . l o q u a s g n r tc a c a ie e s t e a a g s m e n t o n a s u V 1 d o u n n c r a r te n to d e 12 0 m s . c o n lo c u a l a

a t e r e a t o o e l n e rv a to P R s e v u v e a a l a r g a ( 4 0 0 ir). p e ro a h e ra a x r o m e n t o h a s id o s O o d o 8 0 r r e . c c n lo

a n e r v a t o P R s e a ta rg a a H irvateR P e s a t e a d e 9 2 0 rre

t e inte rvalo R R e s d o 8 9 0 m s (9 0 0 8 0 ) L a s c i e n t e c o d a P s o q u e d a b k x u o a d a . y s o p r c -a ic e u n im e r v a O R P q u e m id e

a a t rv c v e r trix la r o e s e g u r g r a t c o W e n c k e b a c h t l o c o . S. cor a ccotraro. a noaneotodaintervaoPRdalrrocompepocodixaurentaa enJjgardedsrrtmr. retsrlanxeenicrv ceedeu) bkxjueoatrO vavtnailardeaegindogM o t*x>w encfcebecftatip ico.
m e r e s d a d o b 'e d t intervato P E s te c e t o " e r e a d e f in r

Figura 7.10. B K xjjtoatr?.errnoJardeseguido grado> A ct-tzu Leetresperrerosestmiiossirusa'es soncoroucxtos detaire nom aia los veotrvaiO syconi*i sementoPRcoretantede 170ire. D etama statainacoda PnoseconOjcea Ceven lricu lce (fechaj.

Figura 7.11. Bk*3-e>atnc'.er*rtai0rdesegjtxgraaoMobflz II2:1. D ecadadosor3asP i*iaseb*ccjea(P). B iffla v a o

os latid oscorxiKldceesnorm al

FRde

B lo q u e o s atrioventrlcu iare s

91

Figura 7 .1 2 . B trc c a rd o ^ a n a de 12 h a o c n e s Oe un pdeme a ' (* x je o ainoveotnair d e s& ^ iirio grado 2:1. Las AecfttS sertaian las o rx s P bCqunadas que ix> so sg **! de i r a x rp te p venina*

F i g u r a 7 .1 3 . T ir a s d o ritm o c a r e s c o r x l n t e s a i r p * r * e *

7 4 a f e e c o n a lte ra s e n g r a v e d e la c o r x ic c t n a trio v e m n a ia . E n la

I r a s u p e r o r a a s t e u n M o q u e o a tn o v e n ir f c U a a v a n z a d o . d o n d e varia s o n d a s P e w e d a n t t x * a d a s a nivel d e l r t O o A V C X x s m e s e c o m o c te n a s o r n a s P s e n a a ib e n r v r e t f a ia m e r t o d a s p u t e d e c o rrp te fo QFtS y

a t e s d e B e n d a T d e f o r m a r * * * E n \a n ra r tf e n a 8 8 Ipm . m o r i r s que r t o e n * * * ) d o d o s p c fc riz a o n v e n t n a t r s e g e n e ra a u n a V a o u e r c e d e 51 l|*n. C fcsnese c m o o e r ta s o n d a s P r e s e t e g a ' a v e al q u e d a r n m e rs a s e n la o r d a T.

e l t*x ja > a lrC v e n trc v a r a v a n z a d o s o h a c o r r . e n e r c o n c & o L a s o n d a s P fe o h a s l 9 e p r o d u c e n c c n m a f r e c u e r c a d e

92

E L E C T R O C A R D IO G R A F IA C L IN IC A

Figura 7 .1 4 . T ras d e rim o <*> teo a s O espu i r a c o s e Oe Stckes-A oam s. en las que se observa un bCQueo atrfcy.entria to r tr a n z a * , o j o Haga a eroO * hasta 11 s e ^ r O c e (Je asstet

Figura 7 .1 5 . Bloqueo atnoverfrc J a r ccm o eto . La frecuencia al ral e s de 115 Iprn y t ventricular Oe 5 5 m O bsrvese cm o a f i n a s ondas P s e inscriben co n 0 Q R S. al Que detom an. dando el aspecto de O J0 esto s t n o s son de drfererte morloCga

B lo q u e o s atrioventriculare s

93

Figura 7 .1 6 . Tiras Oe ntmo cxxi (*x > jeo atnoventrcxiar c a n n e to . La frecuenciaatrial en las d os olm eras tra s de ritmo e s Oe 9 4 Ipm. mientras que b vontncuW e s de 5 0 Ipm. En la tercera lira Oo ritmoentre a s o c ro a s P hay 3 s . rabenOo por moOo in esca p e rc o a . s i t u a c i esta e n e r e V o t e no s hay un trastorno p a v a Oe la c a W ix o o n atrtova-ricuttr s n o tarn t# * en la p r o s e e n de eso tr o b s a n v O rad o siiual.

F ig u r a 7. 1 7 . B O q i ^ a w . r c i i a r correteto en un RaWrWec c n transixc-n c s c a Oe s grrwtes rterias operaOo m eO aite tec-

rica Oe S arn h g Exrsle h c e tro ta g ^ v e a a vonirKUo OerKho con s o e a g a de pres*). caracterU a p er S ix e r c a Oe o r s R altasen V I cononflasT r e g a l a s t e ramas astrtreas.

94

E L E C T R O C A R D IO G R A F A C L N IC A

Figura 7 .1 8 . Bfcaueoair<.-v> irctiar ccxr*#o.

O tr a c a u s a d e b loq u e A V c o m p le t o e s la ia tr o g n ic a , s o b r e to d o e n p a c ie n te s q u e h a n r e c ib id o f r m a c o s b lo q u e a d o r e s b e ta , a n t a g o n is t a s d e l c a l c io tip o d iltia / e m o v e r a p a m il o , y m s a n s i a u n o d e e s to s f r m a c o s s e l e h a a s o c i a d o d ig ita l. F in a lm e n te , u n a c a u s a p o c o c o m n d e b lo q u e o A V c o m p le t o e s l a c o n g n ita . E l b lo q u e o AV' p u e d e a p a r e c e r s in c a r d io p a tia e s t r u c t u r a l d e b a s e o a c o m p a a r a c ie r ta s c a r d i o p a t i a c o n g n ita , s o b r e t o d o la t r a n s p o s i c i n c o r r e g id a d e g r a n d e s a r t e r a s o la p r e s e n c ia d e u n v e n tr c u lo n ic o '2.

E n la T a b la 7 . 2 s e re s u m e n la s c a r a c te r s tic a s olee t r o c a r d io g r fic a s d e lo s d ife r e n te s t ip o s d e b lo q u e o a tr io v e n t r ic u la r , y e n l a F i g u r a 7 .1 9 p u e d e n o b s e r v a r s e la s d if e r e n c ia s q u e e x i s t e n e n t r e e llo s. L a c la s ific a c i n e x p u e s t a e n e s t e c a p t u lo d e lo s t r a s t o r n o s d e la c o n d u c c i n a t r i o v e n t r i c u l a r e s p a r a lo s a u t o r e s u n a b u e n a m a n e r a d e d e f in ir lo s y c la s ific a r lo s s e g n s u s c a r a c te r s tic a s e le t t r o c a r d io g r f ic a . N o o b s t a n t e , s a b e m o s q u e e x i s t e n o tr a s , c o n d i f e r e n t e n o m e n c l a t u r a , d o n d e lo s b l o q u e o s q u e n o s o t r o s d e n o m i n a m o s a v a n z a d o o t r o s lo s

f o b ia

7 .2 .

C o r o c t e r .s h c a s

lo* b lo q u e o * a t r oven In c u la r c i

B lo q u e o A V d e p r im e r a r o d o In te rv a lo P* > 0 , 2 0 s e n o d u h o s o 0 , 1 8 s e n n i o s 2 Q R S d e m o r f o lo g a n o rm a l, s a t a si h o y b b q u e o d e r o m a p r e v io B lo q u e o A V d e s e g u n d o g r o d o M o b < tz I I A la r g a m ie n t o p r o g r e s iv o d e l n t e rv o b P R h a s ta q o e u n o o n d o P se b k x ^ e a 2 . A c o r ta m ie n to p r o g r e s iv o d e lo* in te rv a lo s RR 3 Q R S d e n o l o l o g i a n o rm a l 4 E l in te rv a lo RR q u e co n tie n e a la P b b q u e o d a e s m s c o r to q u e lo s u m o d e d o s in te rv a lo s PP B lo q u e o A V d e s e g u n d o g r o d o M o t x t z II D e fo r m o s b ita u n a o n d o P s e b lo q u e a y n o se sig u e d e l c o m p le jo Q R S . Este tip o d e b b q u e o p u e d e ser fijo o v a ria b le

B lo q u e o A V co m p ie ta 1 . P re s e n c ia d e o n d a s P y c o m p le jo s Q R S q u e n o g u a r d a n r e o o n en tre si 2 . L o fre c u e n c ia d e lo s o n d a s P es m a y o r q u e l o d e lo s c o m p io jo s Q R S 3 l o m o r f o lo g a d o l c o m p le jo Q R S d e p e n d e d e l o r ig e n d e l m a r c o p o s o s s u b s id ia rio

B lo q u e o s a trio v e n tn cu la re s

95

280

280

280

280

280

280

280

280

280

280

220

320 P'

410
--------- a J / \ --------- a J / \ -------- \ ------------------ A _ | / V ____/vj/\ ---------- f \ ^ A ____ a J / \ _____ A _ | .

+ v
P'
A_ _ _ _ A

P'

pi/N_____ A .

p-

p-

p'

P'
A. .

P'
, A -

-B B _ * Jl/V-A----------- 1 ^ ' ----------- A_jy\____A ^/Vn __ /V A | / \/.________ )\j-\ __

PP
F i g u r a 7 .1 9 . E s q i e m a <*te ikjstra kos O ferentes D pos O e b o q u e o a ir* > A itrf5 a r A ) E to c trc x x m io rro i'a rccm a/. 0 B o a * o a trc v t* it r a i a < p r t i g ra O o . Q B k x M a trto ^ b fc U a r d e s e g u x g ra to l CB O c * a ^ e r f c c segu1 ^ g ra d o

M cotz II.

0 E f c x * > a t o v e r r t c u r d e s e ^ / x t o g t a 2 :1 . R B o r i t o a tn < M X > c U * r a w * i t o . G ) B k x w e o a t r t o w t r c U a r c o m p W o .

d e f in e n c o m o b lo q u e o s a t r i o v e n t n c u l a r e s d e a l t o g r a d o . N u e s t r a c l a s i f i c a c i n n o s p a r e c e s e n c illa y til, p e r o p a r a a q u e llo s q u e q u ie r a n p r o fu n d iz a r e n e l t e m a l o id e a l e s q u e c o n s u lt e n l a b ib lio g r a fa p r o p u e s ta .

B IB LIO G R A FA
1. R osen K M , D h in g ra R C L o eb H S e l a l. C h ro n ic heart b lo c k in ad u lts: d in ic a l an d e le ctro p h y sio lo g ica l observ atio n s. A r d In te m M ed 1973; 1 3 1 :6 6 3 . 2 . Kastur |A. Jo sep h so n M E . T reatm en t o f trioventricular b lock. E n : F o w le r N O (ed ). C a rd ia . Arrhythm iax, D ia g n o sis an d T re a tm e n t 2 .* e d . N ew York: lla r p e r & Rinv, 1977; 188. 3. N aru la O S , Sch erlag B|, S a m et P e t a l. A troventricu la r b lock: lo caliz a tio n a n d d av sification b y M is bund ie recordings. A m I M ed 1971; 5 0 :1 4 6 . 4 . P u ech P. A lrio v en lricu lar b lo c k Ihe v alu o f intracard ia c re co rd in g s. E n : K rik ler D M , G o o d w in JF (ed s). C a rd iac A rrhythm ias: T h e M o d e m E lectroph vsiolog ical A p proach. P hilad elphia: VVB Sau n d ers, 1975;81. 5 . D am alo A M , U u S U , H elfant R e t a l. A stu d y o heart b lo ck in m a n u sin g H is b u n d le record in g s. C irc u la r o n 1969; 3 9 :2 9 7 .

6. K u p fe r JM , K ligfield P. A g en eralized d cscrip tio n o f W enckebach b eh a v io r w ith an aly sis o f determ inanIs o f v en tricu lar c y d e -le n g th v a ria lio n d u rin g am bulatory electn x a rd io g ra p h y . A m J C ardiol 1991; 7 6 :9 8 1 . 7. N aru la O S , S a m et P. W en ck eb ad i an d M obil/ ly p e II A V b lo c k d u e to b lo c k w ith in (h e H is b u n d le an d b u n d le b ran eb es. C ircu lalio n 1970; 4 1 :9 4 7 . 8 . L a n g en d o rf R, C o h e n H , G o z o E G . O b sc rv a tio n s on secnd degnx* a lrio v e n lricu la r b lock , in d u d in g new c rile ria fo r th e d ife re n tia l d ia g n o s is b e tw e e n ly p e I an d ty p e II b lo c k A m ) C a rd io l 1972; 29:111. 9 . B a ro ld S S , F rie d b e rg H D . S e c o n d d c g r e c a trio v en tric u la r b lo c k : a m a ile r o f d e fin ilio n . A m J C a rd io l 1974; 3 3 :3 1 1 . 10. O h k a w a S , Su g iu ra M , Itoh Y e l a l. E lectrophysiolog ic a n d h is lo lo g ic c o r re la lio n s in c h ro n ic co m p le te a lrio v e n lricu la r b lock . C ircu lalio n 1981; 6 4 :2 1 5 . 11. S ch erlag BJ, L azzara R , I le lfa n i R H . D ifferen liation o -A -V ju n ctio n al rh y th m s*. C ircu lation 1981; 4 8 : 3W . 12. K arp aw ich PP, G illette PC, G a rz n A e t a l. C ongeni ta ! com p lete a lrio v e n lricu la r b lock : d in ic a l an d electro p h y sio lo g ic p re d ic to rs o f need fo r p acem ak er in*ertio n . Am |C a rd io l 1981; 4 8 :1 0 9 8 .

El e l e c t r o c a r d i o g r a m a en los s n d r o m e s d e p r e e x c ita c i n
C . C a s t e lla n o - M .A . P re z d e J u a n - V. P o n s T . V ic e n t e - F. B o s a - F. A ttie

D E F IN IC I N
S e d i c e q u e e x i s t e p r e e x c ita c i n c u a n d o u n a p a r t e o t o d o e l m s c u lo c a r d ia c o s e a c t i v a a t r a v s d e u n a v a a c c e s o r i a c o n g n i t a m e n t e a n m a la , d e fo r m a m s p r e c o z q u e s i l o h u b i e r a h e c h o p o r la v a n o r m a l d e c o n d u c c i n d e e s t m u l o s '.

T IP O S D E P R E E X C ITA C I N S in d r o m e d e W o lff-P a rk in s o n -W h ite

C
a r a c t e r s t ic a s a n a t m ic a s

E n e s t e t i p o d e p r e e x c ita c i n e x i s t e u n a v a a c c e s o r ia d e c o n d u c c i n a tr io v e n tr ic u la r q u e c o r r e p a r a le la a l s is te m a d e c o n d u c c i n n o r m a l, u n ie n d o , p o r t a n t o , e l a t r i o c o n e l v e n t r c u lo ( h a z d e K e n t ) ? (F ig . 8 .1 ). E s t a v a d e c o n d u c c i n t ie n e l a c a r a c te r s tic a d e s e r , d e s d e e l p u n t o d e v is ta fu n c io n a l, u n a v a d e c o n d u c c i n m u c h o m s r p i d a q u e la v a d e c o n d u c c i n n o r m a l a l n o s u f r i r e l e s t m u l o e l r e tr a s o fis io l g ic o q u e n o r m a lm e n te t ie n e lu g a r . A l s e r e s t a ltim a u n a v a d e c o n d u c c i n m s r p id a , e l e s t m u l o e x c ita r d e fo r m a p r e c o z (p r e e x c i t a c i n ) u n a p a r t e d e l v e n tr c u lo - s i la v a n o e s d e l to d o r p i d a - o t o d o e l v e n tr c u lo - s i la v a e s b a s t a n t e m s r p i d a q u e e l s is t e m a d e c o n d u c c i n n o r m a l (F ig . 8 .2 ) - .

a r a c t e r s t ic a s e l e c t r o c a r d io g r

Af ic a s

S a b ie n d o c m o s e h a p r o d u c id o la c o n d u c c i n d e l e s t m u lo , p o d e m o s c o n o c e r la s c a r a c te r s tic a s e le c tr o c a r d io g r fic a s d e e s t e s n d r o m e 2:

98

E L E C T R O C A R D IO G R A F A C L IN IC A

c u a n d o la v a a c c e s o r i a e s a t r io f a s c ic u la r , n o d o v e n tr ic u la r o fa s c ic u lo v e n tr ic u la r - s o n lo s lla m a d o s h a c e s d e M a h a in 2 4- ( v t d e in fra ). 3 . L a a c t i v a c i n p r e c o z d e u n a p a r t e d e l v e n tr c u lo p o r la v a a c c e s o r i a p r o d u c e e n l a p r i m e r a p o r c i n d e la d e s p o la r i z a c i n v e n t r ic u la r ( p r im e r a p o r c i n d e l c o m p le jo Q R S ) u n a o n d a c a r a c te r s t i c a lla m a d a o n d a d e lta . 4 . L a p r e s e n c ia d e o n d a d e lta h a c e q u e e l c o m p le jo Q R S e s t m s e n s a n c h a d o d e l o h a b itu a l. 5 . A l h a b e r s e d e s p o la r i z a d o e l v e n t r c u lo p o r o tr a v a d e c o n d u c c i n y d e f o r m a p r e c o z , la r e p o la r i z a c i n t a m b i n e s a n o r m a l , d e m a n e r a q u e la p o la r i d a d d e la o n d a T e s o p u e s t a a l a m x im a Figura 8 .1 . En la pono izquierda d o la gura s e oDstrva c c m j d esthiU o al saV c*9l nodo sru&al llega al nodo atrcvoTtncUar y a la v acceso o a de c o r t jj c o n . Al se t a sta tim a va tnfis r o * . una parle 0 0 - e n t r c i s e oxcila do forma m as precoz txoduoendo los sQ u ien es accidentes oieclrocard icy a tico s: 1. co d a P ro m a ) y segm ento P R corto; 2. O RS ancho; 3 . onda delta, A. onda T opuesta a la mxima deftown dol complew> Q R S co n especio OT proCngado d e f le x i n d e l c o m p le jo Q R S c o n e l i n t e r v a l o Q T a la r g a d o (F lg . 8 .1 ). E n d e f in it iv a , e l s n d r o m e d e W o lff- P a r k in s o n W h ite s e c a r a c te r iz a p o r: - O n d a P n o r m a l. - P R c o r t o m e n o r d e 0 ,1 2 s . - P r e s e n c ia d e o n d a d e lta . - Q R S ancho. - O n d a T o p u e s t a a la m x im a p o la r id a d d e l Q R S . - I n te r v a lo Q T p r o lo n g a d o . E l c o m p le jo Q R S s e r t a n t o m s a n c h o y l a o n d a d e l t a t a n t o m s g r a n d e c u a n t o m s r p i d a s e a la c o n d u c c i n a t r a v s d e la v fa a c c e s o r i a y m s i m p o r ta n te s e a e l r e tr a s o fis io l g ic o d e l a c o n d u c c i n p o r e l n o d o a t r i o v e n t r ic u la r ( F i g . 8 .2 ). A s p u e s , s i

1. L ,i o n d a P e s n o r m a l p u e s t o q u e e l e s t m u l o h a n a c id o e n e l n o d o s in u s a l. 2 . E l s e g m e n to P R s e e n c u e n tr a a c o r ta d o d e m a n e ra q u e s u d u r a c i n e s in f e r io r a s , y e sto s e d eb e

0,12

a q u e n o s e h a p r o d u c i d o e l r e t r a s o f i s io l g i c o h a b itu a l q u e t ie n e lu g a r e n e l n o d o a tr io v e n t r ic u la r. E x is te n c a s o s (1 2 % d e lo s c a s o s ) e n l o s q u e e l P R e s m a y o r d e 0 ,1 2 s , s it u a c i n q u e t ie n e lu g a r

F ig u ra 8 .2 . B tamafto de la tr d a d o ta y la d jr e n <Mcompfep Q**S dexr<Jen de la vetocwdad de conduccin de la va accesoria. A) La velocd ad de ocnduccCn d la va accesoria a s pequea, se n d o por tanto la preexctaon escasa, lo cual s e m enrteslalaisttp er a cre ce n cia de orWa delta. B ) La veloci dad d e conduccin d e la vB accesoria e s mayor, la cantidad de m o c a d b verertaar preexdtado e s mayor y por tanto, esto so trackx on un mayor lom afo de la enda d efta ma>crOjraon descompleto Q R S e l r w a c n de la c o d a T. C) La vesoodad de conduccin d e a u a accesoria os tal q u e todo el ventrtcUo so preexclta a travs d e e sta va. tra Jjo e rx fcte e sto en el e O aro caidfcgrama pcx a preeenoa de grandes ondas delta o cn corrv pleps Q F S rruy rrx h c * dancto el

E l c lo c tro c a rd io g ra m a o n lo s s in d ro o ie s d e p ra e x c ita cio n

99

l a c o n d u c c ir t n t ie n e lu g a r e n s u m a y o r f a a tra v tfs d e l n o d o a t r i o v e n t r ic u la r - p o r e je m p lo , c u a n d o la v i a a c c e s o r i a e s t a m u y a le ja d a d o l a v ia d o c o n d u c c i 6 n n o r m a l (p . e j.( v ia a c c e s o r ia la te r a l iz q u ie r d a ) - , e l c o m p l e jo Q R S s e r f r e la t iv a m e n t e e s t r e c h o y la o n d a d e lt a , d e p e q u e n a m a g n itu d (F ig . 8 .3 ). P o r e l c o n t r a r io , s i la c o n d u c t io n a t r a v f e d e l n o d o a tr io v e n t r ic u la r e s t i l o s u f ic ie n t e m e n t e r e tr a s a d a - p o r e je m p lo , d e b id o a q u e la f ic c u e n c i a d e l m a r c a p a s o s s i n u s a l s e a ta n a lta q u e p r o v o q u e q u e e l n o d o esW e n p o r io d o r e f r a c t a r io - , c a s i to d a l a a c t iv a c id n d e l v e n tr f c u lo s e lle v a a c a b o a tr a v s d e la v ia a c c e s o r ia , s i e n d o l a o n d a d e l t a d e g r a n t a m a n o , p u o s to q u e la p r e e x c ita c ir tn h a s id o im p o r ta n te , y p o r ta n to e l c o m p le jo Q R S s e r f m u y a n c h o , c o n u n a m o r f o lo g ia q u e r e c u e r d a a la d e u n b l o q u e o d e r a m a * (F ig . 8 .4 ). E n d e f in i t i v a , la m a g n it u d d e la o n d a d e lta y la d u r a c itf n d e l c o m p le jo Q R S s o n la s c a r a c te r f s t ic a s q u e d e f in ir a n e l g r a d o d e p re e x c ita c itfn . L a o n d a d e l t a o n o c a s io n e s s e r f in c o n s p ic u a y d i f i c i l d e d e f i n i r ( c u a n d o la p r e e x c i t a c i 6 n e s e s c a s a ) , m ie n tra s q u e o n o tr a s s e r f ta n im p o r ta n te q u o e n sa n c h a r i d e ta l fo r m a e l c o m p le jo Q R S q u e s e c o n f u n d i r f c o n u n b l o q u e o d e r a m a (F ig . 8 .5 ). L a c a p a c i d a d d e la v f a a c c e s o r i a p a r a c o n d u c ir u n d e t e r m in a d o e s t f m u lo v a r ia r a n e l t i e m p o , p o r l o q u e n o s ie m p r e e n c o n tr a r e m o s e l p a trrin c a r a c te r i s t ic o d e l s in d r o m o d e W o lff- P a r k in s o n -W h ite (P R c o r t o - o n d a d e lta ). A s i, d e n t r o d e u n a m is m a t ir a d e

r i t m o , p o d e m o s o b s e r v a r c o m p l e jo s n o r m a l e s y c o m p le jo s c o n p a trrtn d e p re e x c ita c iA n . D o e s t e m o d o , e s p o s ib le d is tin g u ir t r e s t ip o s d e c o m p o r t a m i e n t o d e l s i n d r o m e d e W o l f f - P a r k in s o n - W h ite o n c u a n t o a la c a p a c id a d d e c o n d u c c id n d e la v ia a c c e s o r ia : 1. S i n d r o m e d e W o lf f- P a r k in s o n - W h it e in t e r m it e n t e . U n p a c ie n te p u e d e p re s e n ta r, e n u n d e t e r m in a d o m o m e n t o , u n e le c t r o c a r d io g r a m a c a r a c t e r i s t ic o d e s in d r o m e d o p r e e x c ita c i6 n y u n d ia d ife r e n te , o a l c a b o d e a fto s , p r e s e n ta r u n e le c t r o c a r d io g r a m a n o r m a l'" . E s te c o m p o r ta m ie n to d el s in d r o m e d e W o l f f - P a r k in s o n - W h i t e e x p l i c a q u e e n m u c h a s o c a s i o n e s s e o b s e r v e e n e t a p a s ta r d ia s , m ie n t r a s q u e e n e t a p a s jt f v e n e s d e la v i d a e l p a c i o n t e p u e d e p r e s e n t a r u n e l e c t r o c a r d io g r a m a n o r m a l (F ig . 8 .6 ). 2 . S in d r o m e d e W o lff- P a r k in s o n - W h it e a lt e r n a n t e . En u n m is m o r e g is t r o e le c t r o c a r d i o g r f f i c o p o d e m o s o b s e r v a r c a m b i o s r e p e n t i n o s e n e l p a t r 6 n e le c t r o c a r d i o g r f f i c o c a r a c t e r i s t i c o d e u n s in d r o m e d o p r o e x c ita c i6 n , p o r l o q u o p u e d e o b s e r v a r s e e n u n a tira d e r itm o c o m p le jo s n o r m a le s a lte m a n d o c o n c o m p l e jo s c a r a c t e r i s t i c o s d e p r e e x c i t a c i o n (F ig s . 8 . 7 y 8 .8 ). 3 . S in d r o m e d e W o lff- P a r k in s o n - W h it e c o n e f e c t o c o n c e r t in a . E l e fe c to c o n c e r t in a e s u n c a m b io g r a d u a l e n la v e lo c id a d d e c o n d u c c id n d e l a v ia a c c e s o r ia . I .o id e n tif ic a m o s e n e l e le c tr o c a r d io g r a m a d e

Figura 8 .3 . BBCtfocardcgrama caracfensDco o e u i sbdrome Os W tfl-Patoreeo-Vitirte B n ts v a b F R e s c a to y en 0 1 m de 0 .0 7 s. Exsien cnd as defla an B m a y a a Oe B a ( n a o o 'e s . looo e D1. aVL y o e V i a V5. La < *a oefla hace c p e B ou 'aay Od ccm C S este e& > aunerfctda O .ce s) pero sigue s e x to m G S street o e<i ccn*w ;> ii c c rt ck K t'o a ra v g n m n de 0 r i> 3 8 a L a a n w a c ^ o o o is i^ r w -io S r a s e s c a s a S en d s sO tovSbB en las ( n 'a o c r e s yaV L A ia leO eesla sctserv K o n esp cx M m o s d eor ewe B preexotaciCn a !ravs de B vB a o ^ so n a os e sca sa an cc *rc a 'a c 'c o n el eoTKio c u e s e acore en B Fgura 8.4.

01

100

E L E C T R O C A R D IO G R A F A C L IN IC A

F i g u r a 8 .4 . B e c tro c a rc ic g ra m a d e i r s o d o m e 0 e W c -P a r t< n G o n V tifie B n t e r v a o P f l e s c o r to y e n 0 2 r u d e e s c a s a m e n te to q u e d i r a la o n d a R e e d e o r 0 .0 6 s . E x is te n o n d a s d e lta a i e v a n d e s d e e l n k o d e la c n d a P h a s ta la m u e s c a < * e a o a re c e c a s i e n el n a d r d o la o r x R . E s ta s g r w id e s c n d a s defla ( j e e l Q R S ta r g a u n a d i/ a o n m j y a u m e n t a B . s i e e> e a e c a s o d e 0 ,1 2 s

e n O I . H a y m x x t a n t e s alte ra cto n e s e n B r e p o t n z a o n e n D 2 . D 3 y a V F , a s i o x r o d e V 4 a V 6 . E s ta s c K s ltim a s c a ra c te r Jc a s h a c e n q u e lo s c c m o e p s Q R S r e m a J e n la m o rto to g la d e u n o q u e o o c m o e t o d e r a m a iz q u e r d a d e l h a ? d e Hts.

m i n u y e n d o d e ta m a fto l a o n d a d e l t a - q u e a v e c e s in c lu s o p u e d e lle g a r a d e s a p a r e c e r - , p a ra n u e v a m e n te r e a p a r e c e r e l c ic lo (F ig . 8 .9 ).

S in d ro m e d e L o n g -G a n o n g -L e v in e
C a r a c t e r Is t i c a s a n a t m i c a s

E n e s t e s i n d r o m e e x i s t e u n a v ia a c c e s o r i a d e c o n d u c c i n q u e u n e e l a t r i o c o n e l n o d o a tr io v e n tr ic u la r ( h a c e s d e J a m e s ) , d e m a n e r a q u e e l e s t f m u lo n a c e n o r m a lm e n te e n e l n o d o s in u s a i, ( t e o r i e l o s a tr io s y lle g a a l n o d o a tr io v e n t r ic u la r y a la v i a a c c e s o r ia 8' *. A l s e r e s t ltim a u n a v ia d e c o n d u c c i n m s r p i d a , e l e s t f m u lo ir p r e fe r e n te m e n te p o r la v i a a c c e s o ria , p o r l o q u e e l h a z d e H i s s e e x c it a d e fo r m a p rec o z y d e e s t m a n e r a tie n e lu g a r la p r c e x c ita c i n d el v e n tr lc u lo , p e r o a d ife r e n c ia d e l s in d r o m e d e W o lffP a rk in so n -V V h ite , la p r e e x c ita c io n v e n tr ic u la r tie n e lu g a r a p a r t ir d e l h a z d e H is p o r l a v i a d e c o n d u c c i n n o r m a l (F ig . 8 .1 0 ).

F ig u r a 8 .5 . E n o c a s c r e s e s d W d e t e n r a ie l ta m a o d o la c r o a c M a . A ) D e f M x * * i D i d e a e c t r c c a r d c g r a n a d e B l g ( * a 8 .3 . B> O w M o n D I d a a e c t rc c a rd o g ra m a d e B ' g i r a 8 .4 . Ctosrv e s e c i m o e n e l c ' i r e c a s o la o * x d e it s e n s c r t c o r n o i r a p e q u e r a r t t e o c r e n B D a se del c o n < p O R S y o n a s 9 j i x c a s o c u e s t a d e f ln r s u s m ita s a l s e tos < x x r * W > s r r v y s e m e i n te s a tos d e i r D to q u e o d e r a r a c o i e r i a d e l h a z d e H s

s u p e r f ic i e p o r q u e e n u n a t ir a l a r g a d e r i t m o o b s e r v a m o s la e x is t e n c ia d e c o m p le jo s c o n P R c o r t o , Q R S a n c h o y o n d a d e lta q u e g r a d u a lm e n te va c a m b ia n d o , n o r m a liz n d o s e d e f o r m a e s c a lo n a d a e l P R , e s t r e c h n d o s e e l c o m p l e jo Q R S y d is -

C a r a c t e r Is t i c a s e l e c t r o c a r d i o o r f i c a s

E s t e t i p o d e c o n d u c c i n e x p lic a p e r f e c t a m e n t e la s c a r a c t e r f s t ic a s e le c t r o c a r d io g r f ic a s d e l s in d r o m e d e L o n g -G a n o n g -L e v in e (F ig s . 8 .1 0 -8 .1 2 ) :

E l e le c tro ca rd io g ra m a e n lo s s n d ro m e s d e p re excitacin

101

Figura 8 .6 . E je r z o que ftistra i*> nd'onw de wolfl-parttrison-wtwe intermitente Ai Bectrocardogram a rgurcsam e'ie norm a l e m * 3 n * s e s am es que W segtnd o x x l e s e observa txi ntervalo P R normal de 170 n a . O R S Oe (J jr a o n norm a y carac tersticas de a raxtrzackyi normal, e s door. onda T positiva en todas las derfvacones e *ce o to en aVR y V i . B ) Bectrocarctograma de) rrtsrro paoente temado 3 m e ses desoufis del prrnero y O xid e s e observa un n ierv ao P R de 0 .0 5 s en la derWactfn D i, Q R S de 150 m s de djraCrx e r e s e r e i d e enda dea vtfc*e en la noyona de las derW accnes. sobre todo en a s p'eco'daes. y alteraciones d e la re3ter?acn consstemes en onda T negativa en las d ev o cio n e s D1 y aVL.

1 . L a o n d a P e s n o r m a l, p u e s t o q u e e l e s t i m u l o s e p r o d u c e n o r m a lm e n te e n e l n o d o s in u s a l. 2 . E l s e g m e n t o P R e s c o r t o , m e n o r d e 0 ,1 1 s , p u e s to q u e e l e s t im u l o l u e p o r la v i a a c c e s o r ia e v ita n d o a q u e lla z o n a d e l n o d o a tr io v e n t r ic u la r d o n d e s e p r o d u c e e l r e tr a s o fis io l g ic o d e l a c o n d u c c i n . 3 . L a m o r f o l o g i a d e l c o m p le jo Q R S e s n o r m a l, n o h a b ie n d o o n d a d e lta n i p r o lo n g a c i n d e la d u r a c i n d e l c o m p le jo Q R S , d e b id o a q u e a p a r t ir d e l h a z d e H is l a c o n d u c c i n d e l e s t i m u l o s e h a c e p o r l o s c a u c e s n o r m a le s . 4 . L a r e p o l a r i z a c i n d e l v e n t r i c u l o e s n o r m a l, p u e s t o q u e la d e s p o la r iz a c i n t a m b i n l o fu e , y d e e s t m a n e r a la o n d a T e s n o r m a l.

E n d e fin itiv a , e l s in d r o m e d e L o n g -G a n o n g L e v in e s e c a r a c t e r i z a n ic a m e n t e p o r la p r e s e n c ia d e u n P R c o r t o , m e n o r d e 0 ,1 1 s , d e a q u i q u e e s t e s in d r o m e s e c o n o z c a t a m b i n c o r n o s i n d r o m e d e P R c o r t o 12.

V a a c c e s o r ia o c u lta o s in d ro m e d e W o lff-P a rk in s o n -W h ite o c u lto

E l e s t m u lo , e n e s t e s in d r o m e , s e p r o d u c e n o r m a l m e n t e e n e l n o d o s in u s a l, r e c o r r e lo s a t r i o s y lle g a a l n o d o a tr io v e n t r ic u la r y v a a c c e s o r ia , p e r o a l te n e r l a v i a a c c e s o r i a d e c o n d u c c i n u n b lo q u e o u n id i r e c c io n a l a n t e r g r a d o e l e s t m u lo q u e d a b lo q u e a d o

102

E L E C T R O C A R D IO G R A F IA C L N IC A

V1

F i g u r a 8 .7 . S r O c m e o e W cffl-

r ~

P a V is c u W V h le alternante. O b s rv e s e c m o tos la tid o s p u n ta a d c e c c r d i x n c o n P R c o n o . < y w c e lt a y a lte ra c io n e s e n la

A^ l A^ l A- v . 1

en

V5 y V 6 T O i -

tras c u e k e c t r o s c c o d x e n a ia vfei d e c x n d x c n n o rm a l c c n a i n t o r v i 'o P R O e 1 2 0 m s .

tr~ *

'I M

'

'

'

'

F i g u r a 8 . 8 . S r x * o m e d e W c t f l-P a r k in s o n -W iit e a l t e r n a r e . L o s la tid o s p u n t e a d o s c o n d u c e n c c o P R c o r t o , o n d a d e lta . Q R S a n c h o y a rte ra c k n o s s e o o d a r ia s d o la r o p o t a rio c n . m ie n tra s Q u o b s o tro s c c n d u c o n p o r la '.a d o c c n d u c c n n o rm a l c o n i*i P R d e i ) m s . B e te c tro c w c to g a m a a p e rn e ra v ts ia p o M a h a c o r r o s p o n s a r q u e s e tra ta d o exirasistcfcis v n v r c O s t s m ltietts. s i r o * r a p o r q u e e s t e s t t d o s n o e s t n a d e a r y actos e n te m p o .

E l e le c tro ca rd io g ra m a e n lo s s n d ro m e s d e p re e x c ita ck in

103

F i g u r a 8 . 9 . E f o c lo c o n c e rtin a en a s r W m O e V .C r t f -P a k n -

s o n -W if lo . CXxsrvese c m o e n i n p m o p o la cxxJa d e lta r e p e q u e a y v a c r e o e t x p ro g re s v a m e n t e a l li e m p o q u e r t s m i-

----------4 / l _ w

y A

n jfo a i n i a v a b P R y c a m b ia la
ir o d O o g la d a c o n o t o Q R S p a r a r d is m in u y e n d o p r o g r e a v a m o r t o . d o m a n o m q u e a pri m e y ltim o c o m p le jo d e e s ta tira d e r it m o s o n s im ila re s e n c u a n to o r r c r f o b g a

F ig u r a 8 .1 0 . E l O b ^ o re p re s e n t a C e tro s tip o s d o ix o e x c it a c l n . A ) E s q u e m a t i z a a s ln t f c m e d e V rtU t-P arkireon- V M e . d c n d e e x is te i x ia v a a c c e s o ria a in o v e n t r io ie r . B| R e p re s e n ta

a s r x o m e d e L o r v g -G a n o n g L e v r e . e n a c u a l eW slo la v a c c e s o n a a tn o n o d a l. C ) E x p ir a la v a a c c e s o ria o c u lt a , d o n d e a ig u a l q u o o n a s n d r o m e d e W o ltl - P arfclnson - W h lt e existe i r o v a a c c o s o n a atrfcventricular. p e r o , e n e s te c a s o , h a y M o q u e o u r w r e c c io n a i d e ta c o n d u c c i n . T a n t o e n a s n * o m e d e L c n g - G a n o n g - le v i n e c o m o e n la v a a c c e s o n a o c u lt a , la w c f la tt n

d a v m trtc u b so hace

p e la v e c c o r x x > C n nexm a.

JL

iA

e n e s t a z o n a , d e m a n e r a q u e s t e to m a , p r e fe r e n te m e n te , e l n o d o a tr io v e n t r ic u la r , l le v n d o s e a c a b o la e x c ita c i n d e l v e n tr c u lo p o r la v a d e c o n d u c c i n n o r m a l13-' 6. E l c o m p o r t a m ie n to d e l e s t m u lo e x p li c a q u e e n e s t e s n d r o m e e l e le c tr o c a r d io g r a m a s e a r i g u r o s a m e n t e n o r m a l ( F i g s . 8 .1 1 - 8 .1 4 ) . A l s e r e l e le c tr o c a r d io g r a m a n o r m a l, e l d ia g n s t ic o e le c tro c a r d i o g r f i c o s e e s t a b l e c e a p a r t i r d e u n a d e la s c o m p li c a c i o n e s d e l s n d r o m e , q u e e s la p r e s e n c ia d e c r i s i s d e ta q u ic a r d ia p a r o x s b e a s u p r a v c n tr ic u la r, c o m p lic a c i n q u e a d e m s e s c o m n a t o d o s lo s s n d r o m e s d e p r e e x c ita c i n . P a r a c o m p r e n d e r m e jo r e l d ia g n s tic o d e l s n d r o m e im a g in e m o s q u e u n p a c i e n t e a c u d e a l s e r v ic io d e u r g e n c ia s c o n u n a c r is is d e ta q u ic a r d ia p a ro x s tic a s u p r a v e n tric u la r. D e a c u e r d o c o n e l e s t a d o h e m o d in m ic o d e l p a c ie n te , t r a t a r a m o s la ta q u ic a r d ia d e fo r m a fa r m a c o l g ic a o m e d ia n t e u n a c a r d io v e r s i n

e l c t r i c a . D e u n a f o r m a u o t r a , s i h e m o s lo g r a d o r o m p e r l a t a q u i c a r d ia y e n e l e le c t r o c a r d io g r a m a p o s ta q u ic a r d ia h a y c o m p le jo s c o n P R c o r t o y o n d a d e lt a , d ir e m o s q u e e l p a c ie n te tie n e u n s n d r o m e d e W o lff-P a r k in s o n -W h ite . S i e n e l e le c tr o c a r d io g r a m a p o s t a q u ic a r d ia s e o b s e r v a e x c l u s i v a m e n t e u n P R c o r to , d ir e m o s q u e e l p a c ie n te p re s e n ta u n s n d ro m e d e L o n g -G a n o n g -L e v in e . P e r o s i d e s p u s d e la t a q u ic a r d ia n o s e n c o n tr a m o s c o n u n e le c tr o c a r d io g r a m a n o rm a l d e b e m o s p re su p o n e r q u e el e n fe rm o tie n e u n a v a a c c e s o r ia o c u lta d e c o n d u c c i n .

S n d r o m e d e p re e x c ita c i n t ip o M a h a in
E n e s t e t i p o d e p r e e x c ita c i n la v a a c c e s o r ia p u ed e s e r a tr io fa s c ic u la r , n o d o v e n tr ic u la r o fa s c ic u lo v e n tric u la r, lo c a liz n d o s e la m a y o r p a r t e d e e lla s e n la

104

E L E C T R O C A R D IO G R A F IA C L IN IC A

F i g u r a 8 . 1 1 . B o c t r o c a r d o g r a n a c a ra c te rs tic o d e u n s t n d r a n e d e L o n g -G a n o n g - L e v * . B in te s a lo P R e s d e 0 . 1 v a c t a i 0 2 . s ie o d o e< re s to d e I33 c a ra c te n s s c a s de< c a r c e p Q R S y d e la o n d a T coio*eU>Twnto rxx m a tro .

F i g u r a 8 . 1 2 . E le c tro c a rd io g ra m a d e u n p a c e r s e a f e c t a * d a c a r d c c a t a is q u m c a y Sf>drcxne d e L r g - G a n o n g - U n 'n o a s a c a d o . 0 intorvako P R m O o 0 .C 6 s o n la d e a c 5 n D 2 . L a d u r a o n d tf c c n i p t e p Q R S e s d e 0 . 0 5 s . E n V 1 existe p a tr n d e tfo q u e o m e e m p e t o d e la ra m a d e re c h a d h a z d e H is ( r S O y e n la s d e r v a o o n e s n fe n o re s ( 0 2 . 0 3 y a V F ). a s c o m o e n d e la a r te r a o c r o r a r a d e re c h a v -c e s d e V 4 a V 6 h a y o r d a T n e g a tiv a c o m p a t ib e s c o n j e m a s j ib e p c a r d c a . E n la corona rtogra fta e l p a o e n t e t e n a t W e r m e d a d s g n c a * .f.a

E l e le c tro ca rd io g ra m a e n lo s s n d ro m e s d e p re e x c ita ci n

105

" i:::*

m m ilM

s m y iis a iM

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w rm a

SUS? R I

iifi
S ip i

F ig u ra 8 .1 3 . Etectrocardograma d e un p ao em e con sndrom e Oe Long Garxxig-Levne. 0 rtervato PO mide 0 .0 8 s en la d e rivacin 0 2 . B c o r r o e * ) Q R S e s d e caracterial c a s normales, s n c r o a detta, y la repolanzKin ventricular e s tambin d e c a ractersticas normales.

Figura 8 .1 4 . B e c e o ca rtc g ra ra d e un parente <on sxt-cm e d e Lang-GaKog-Lewne. B nterva F en LaO w a M i 0 2 e s O e 0 .0 6 s

p a r e d l i b r e d e l v e n t r c u l o d e r e c h o 17-19. E n e s t o s c a s o s e l im p u l s o s i n u s a l p u e d e r e c o r r e r e l a t r i o d e r e c h o y la p a r t e a l la d e l n o d o a tr io v e n tr ic u la r . s u fr ie n d o s t e u n r e tr a s o e n la c o n d u c c i n , p e r o p ro d u c i n d o s e u n a e x c ita c i n p re m a tu ra d e la p a rte

b a s a i d e l m io c a r d io v e n tr ic u la r, c o n l o c u a l s e in s c r i b e u n a o n d a d e lta s o b r e la p a r t e in ic ia l d e l c o m p le jo Q R S . D u r a n t e la s c r is is d e t a q u ic a r d ia , s e p r o d u c e u n c ir c u ito d e m a c r o r r e e n tr a d a d o n d e la s f ib r a s d e M a h a in s ir v e n c o m o b r a z o a n te r g r a d o y e l s is te m a

106

E L E C T R O C A R D IO G R A F IA C L N IC A

d e H is -P u r k in je c o m o b r a z o re tr g ra d o . E ! Q R S p r e s e n ta d u r a n t e la c r is is d e ta q u ic a r d ia u n a m o r fo lo g a c a r a c te r s tic a d e b lo q u e o d e r a m a iz q u ie r d a c o n e je d e Q R S d e s v ia d o a l a iz q u ie rd a *'" . B a r d y e t a l21 h a n s u g e r id o q u e lo s s ig u ie n te s h a lla z g o s d u r a n te la c r is is d e ta q u ic a r d ia c o n m o r fo lo g a d e b lo q u e o d e r a m a iz q u ie r d a s o n p r e d ic t iv o s d e la p r e s e n c ia d e u n fa s c c u lo a trio v e n tric u la r : Q R S e n t r e 0 " y - 75". 2 . D u r a c i n d e l Q R S . 0 ,1 5 s. 3 . C o m p le jo s R e n l a d e r iv a c i n D I . 4 . C o m p le jo s r S e n la d e r iv a c i n V I . 5 . T r a n s ic i n p r e c o r d ia l d e n e g a t i v o a p o s i t i v o d e l o s c o m p le jo s Q R S a p a r t ir d e la d e r iv a c i n V 4.

p o r t a n t o , l a p r e e x c i t a c i n o c u r r e d e i z q u ie r d a a d e r e c h a , p o r lo q u e e l v e c to r p r e e x c ita c i n a p u n t a d e s d e l a i z q u ie r d a a l a d e r e c h a p r o d u c ie n d o o n d a s d e l t a positiva? e n p r e c o r d ia le s d e r e c h a s ( V l - 2 ) y n e g a t i v a s e n p r e c o r d i a l e s iz q u ie r d a s (V 5 -6 ). 2 . S in d r o m i' d e W o lf f- P a r k in s o n - W h it e t i p o B . L a v ia a c c e s o r ia d e c o n d u c c i n e s Ia te r a l d e r e c h a y, p o r t a n t o , la p r e e x c i t a c i n o c u r r e d e d e r e c h a a i z q u ie r d a , d e m a n e r a q u e e l v e c t o r p r e e x c ita c i n s e a l e ja d e la s p r e c o r d ia le s d e r e c h a s y a p u n t a a la s iz q u ie r d a s , p r o d u c ie n d o o n d a s d e l t a n e g a ti v a s e n p r e c o r d i a le s d e r e c h a s ( V l - 2 ) y p o s it iv a s e n p r e c o r d ia le s iz q u ie r d a s (V 5 -6 ). 3 . S in d r o m e d e W o lff- P a r k in s o n - W h it e t i p o C . L a v ia a c c e s o r ia d e c o n d u c c i n e s p o s te r io r , y p o r t a n t o , la e s t im u l a c i n t ie n e lu g a r d e s d e la z o n a p o s t e r io r a la a n te r io r , e s d e c ir , e l v e c to r p r e e x c i t a c i n s e a l e ja d e la z o n a p o s t e r i o r y a p u n t a h a c i a d e l a n t e , h a c i a t o d a s la s d e r iv a c io n e s p r e c o r d ia le s , p o r l o q u e la o n d a d e lta e s p o s itiv a d e V I a V 6. E n 1 9 7 8 G a l la g h e r e t a l, e n u n c u id a d o s o a n i l i s i s d e la p o la r id a d d e la o n d a d e lta e n la s d e r iv a r io n e s d e l e le c tr o c a r d io g r a m a , c r e a r o n u n a d a s if i c a c i n d e l o s IO p o s i b l e s lu g a r e s d o n d e p u e d e u b ic a r s e la v ia a c c e s o r i a '' (F ig . 8 .1 6 ).

1.

L O C A L IZ A C I N A N A T M IC A DE LA S VAS A C C ES O R IA S EN E L SNDROM E D E W O L F F -P A R K IN S O N -W H ITE

C l s ic a m e n t e , y s e g n R o s s e m b a u m , s e h a n d is tin g u i d o tr e s t ip o s d e s n d r o m e d e W o lff- P a r k in s o n W h ite e n fu n c i n d e s i la v a d e c o n d u c c i n a t r i o v e n t r i c u l a r e s l a t e r a l d e r e c h a , l a t e r a l i z q u ie r d a o p o s t e r io r (F ig . 8 .1 5 ): 1. S in d r o m e d e W o lff- P a r k in s o n - W h it e t i p o A . L a v a a c c e s o r i a d e c o n d u c c i n e s l a t e r a l i z q u ie r d a y,

12

F ig u ia 8 .1 5 . El c ib q o representa las tres term as t x t e a s que existen de encentrar s e e va acceso n a arm ala en el eBctrocardk>grema cK superficie. A) Va a c c e so na p o ste ro , donde la activacin tiene lugar d e atrs ad Sane. por fc el s e c tor o e desectrizacin apunta h aoa todas las derv9CH>rws p re c d a le s, darxo lugar a la presenca de c c rrO a o s oredom rante n e n te positivos en tcxB s las derivacio n e s prooxdiaos. 0 Va acceso ria laiwai derecha En e ste c a s o la Ktw aoSn tiene lugar de derecha a equterda. y e sto expli c a el que la o r o a d a ta s e a positiva en las d errvackras V 5-6 y negativa on las deri v aciones V l- 2 . C) Via a c c e so n a lateral izquierda, donde ocurre el (endmeno n v so . e s d ecr. la a c t v a o n tiene lugar d e izquierda a d erecn a. y por tanto, la on d a delta e n el electrocardiogram a do s i* r t o e ser positiva en las d en v3cxres p rx o ra a le s V I y negativa las Oarvacienes V 5-6

-2

i T T

r ^

E l e le c tro c a rd io g ra m a e n lo s s n d ro m e s d e p re e x c ita c i n

107

F i g u r a 8 . 1 6 . E n la p o d o s u p e * d e t t i t i ra s e r e n t a u n c e r te s a g ta l d e l c o ra z n e n el p a r o v a lu t a r c o n la s 1 0 p o e lD e s C c a iz a c k x w s d o la v a a c c e s o ria s e g n G a i a g her et a E n la p a r le r f e c o r s e e s g u e rra tiza d e a a i f f O o c o r l a p o a n d a d d e a o r x la del t a e n la s 1 2 d f f iv a c o n e s d a e e c tr o c a r d o g r a m a la k x a t z a c i n p o s ib le d e O v ia a r m a B . s e g i r G a a g h e r e t al.

P a ra s e p ta l a n te n tr d e re c h o A n te rio r d c rc c b o

P a r a s ita antena
lz q u ie n f l|

l a .eral derecio

A n t e r io r iz q u ie r d o

Lateral izquierdo

4 0 m * in c id o da

in g a * * ( .) - M ( ) ws Da* B B B M D I* *HB B f f i KB
D B *3 -

40 m* inoahM 0# *

4 0 m s la c la o s d o

6 lOI V * < * > D * < * >

'

n e o a f i v o

-1

E n 1 9 8 5 u n c o m it fo r m a d o p o r la O r g a n iz a c i n M u n d ia l d o la S a lu d y la S o c ie d a d In te r n a c io n a l d e C a r d i o l o g i a , c u y o s c o m e n t a r io s p u b l i c a n W el l e m s e t a l 23, s i e n t a l a s b a s e s p a r a e s t a b l e c e r e l d i a g n s t i c o t o p o g r f i c o d e l s n d r o m e d e W o lffP a r k in s o n - W h i t e b a s n d o s e e n l a p o la r id a d d e la o n d a d e l t a y e n la m o r f o l o g a d e l c o m p l e jo Q R S (F ig . 8 .1 7 ) . E n la s F ig u r a s 8 .1 8 - 8 .2 2 s e e x p o n e n c in c o e je m p l o s d e d if e r e n t e s lo c a li z a c i o n e s d e l a v a a c c e s o r ia . M s r e c ie n te m e n te , A r r u d a e t a l2* p r o p o n e n u n a l g o r i t m o p a r a i d e n t i f i c a r l o s lu g a r e s d e a b la c i n d e la v a a c c e s o r i a . P a r a e l l o s i t a n la l o c a l i z a c i n d e la s v a s a c c e s o r i a s e n tr e s r e g io n e s p r i n c i p a l e s (F ig . 8 .2 3 ): 1. R e g i n s e p ta l. L a s v a s a c c e s o r i a s a n iv e l s e p ta l q u e d a n a s u v e z s u b d iv id id a s e n c i n c o re g io n e s : a ) A n i l l o t r i c u s p d e o a n t e r o s e p t a l y p a r a s e p ta l a n te r io r d e r e c h a ( A S / P A D ). b ) A n illo t r ic u s p d e o m e d io s e p t a l (M S T ). c ) A n il lo t r i c u s p d e o p o s t e r o s e p t a l (A T P S ) , i n c l u y e n d o a q u a q u e ll a s v a s a c c e s o r i a s lo c a li z a d a s c e r c a d e l s e n o c o r o n a r io (O S C ). d ) A n il lo m itr a i p o s t e r o s e p t a l (P S M ).

*Y i
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-w *

a - I H P >a m e s w R i M H l .< .) -w O -w * -w B -w M B B na * < ) G a la g h o r e l a l. T h e p r o c o t a b o n

A i
+

>

tm ( ) -.f

-w 1 V -W -W > 4JK '

y

ir )

P ro g C a rd io v a s c O s 1 9 7 8 ; 2 0 : 2 8 5 .

e ) S u b e p ic r d ic a p o s t e r o s e p t a l (P S E ) . E s ta s v a s a c c e s o r ia s p a r a s e r a b la d id a s r e q u ie r e n e l a b o r d a je d e l s is te m a v e n o s o s u b e p ic r d ic o . 2 . R e g i n p a re d lib r e d e r e c h a . s t a s e s u b d iv id e , a s u v e z , e n c in c o r e g io n e s : a ) A n te r io r d e r e c h a (A D ). b ) A n te r o la te r a l d e r e c h a ( A L D ). c ) L a t e r a l d e r e c h a (L D ). d ) P o s te r o la te n d e r e c h a (P L D ) . e ) P o s te r io r d e r e c h a (P D ). 3 . R e g i n p a r e d lib r e iz q u ie r d a . S e s u b d iv id e e n c u a t r o r e g io n e s : a ) A n te r o la te r a l iz q u ie r d a (A L I). b ) L a t e r a l iz q u ie r d a ( L l). c ) P o s te r o la te r a l iz q u ie r d a (P L I). d ) P o s te r io r iz q u ie r d a (P I). L o s a u t o r e s o b s e r v a r o n la p o la r id a d d e l a o n d a d e lta a t e n d ie n d o a l o s m s i n c ia le s d e l a p r e e x c i t a c i n , c l a s i f i c a n d o la o n d a d e l t a e n p o s i t i v a ( ) , n e g a tiv a ( - ) e is o e l c t r ic a ( * - ) , e s t a b le c ie n d o e l si g u ie n t e a lg o r itm o : P a s o 1 . S i la o n d a d e l t a e n D I e s ( - ) o ( + - ) o la re la c i n R / S e n V I e s m a y o r d e 1, l a v a a c c e s o r ia s e

20

108

E L E C T R O C A R D IO G R A F A C L IN IC A

C la s if ic a c i n d e la S o c ie d a d In te rn a c lo n a d e C a rd io lo g ia L o c a liz a c i n d e la s v a s a cce s o ria s V e n s re d a r d e re c h a anterior O d a ( . ) e n 0 1 . is o e l t n c a en V I O I S p re o o m ln a n te m & ite ( - ) e n 0 3 y V1 Ventricular d e ro c h a p o s t e ro r O n d a A (-(o n VI O n d a O o Q S e n 0 3 y aVF O f i S p re d o m in a n te m e n te ( - ) e n 0 3 y V1 V B rU rcu la r a q u o r d a posteno r O n d a ( * ) e n 0 1 y V1 o isoete ctnca e n V6 O n d a O o Q S e n 0 3 y aVF Q R S p re d o m in a n te m e n te ( - ) e n 0 3 O R S p re d o m in a n te m e n te U ) e n V I V en tricula r iz q u e r d a lateral O n d a < .) e n V 1 . ( - ) o isoelB clrica e n V6 O n d a O o O S o n V6 Q R S p re d o m n a n te m e n te () e n 0 3 P ara septa i anterior O n d a a ( . ) e n 0 1 - 2 y a V F. ( . ) o s o c l c t r t a o n 0 3 o is o o tt c r c a e n V I P ara septa i posierter O n d a { ) en 0 1 y d e V 2 a V 6. ( - ) en 0 2 . D 3 y a V F C c r n f t o r S e n V I y R s e n V2

F i g u r a 8 . 1 7 . C a ra c te rs tic a s e k K tro c a rd o g rtfic a s d o b a a c c c s o r a s e g n s u t e c a t o o n y d e a c u o d o c o n la S o c ie C e d Intern a c k x i d e C a r o o C g ia

F i g u r a 8 . 1 8 . E le c tro c a rd io g ra m a c c r r e s p c n d e n te a u n p a c e n t e c o n slrC f o m e O e W o r - P a r k n s c n - W h r e . L a p re s e n c ia O e o n d a s R a t a s e n V I y V 2 p u e d e s i ^ e n r h c e r t r o f a v e n trte u B i o q jie r O a . E l d ia g t t s tc o s ir O -o r r e d e p r e e i c t a o n s e h a c e a pa rtir d e p re s e n c ia d e s e g m e n to P R c o n o y o n d a s d e lta s o tire tocto e n Q s c W iv a :ic n e s p re co rd ia le s. l a v ia a c c e s o ria d e a c w r d o c c n la d a s i f c * > y > d e la S o o o d a O W e m a c i n a l d e C a r d o f c g ia e s p o s te rio r izq u ie rd a . y a q la e n d a d e lta o s p o s r tv a e n 0 1 y V 1 . e u s te n o n d a s Q e n D 3 y a V F . s e n d o e l ( x m p e p ventricu la r p r e d o m r a n i t m e n t e n e g a tiv o e n D 3 y p o s itiv o a n V I .

E l e le c tro ca rd io g ra m a e n lo s s in d ro m e d o p re e x c ita ci n

109

F i g u r a 8 . 1 9 . B e c t r c c a r d o g r a n d e u n p c te n lo x i * d e w x t e m o d e W * * P a r k n s o o Y / h t e . 0 t t r v a t o P B e s oerto. m t e r 0 ,0 8 s . E l Q R S e s a n c h o a e x p e n s a s d e la e n d a detta, y s u d i a c > n e s d e 0 , 1 3 s . E n s te n a e r a c k r e s s e c u n d a r a s d e la ro jx * a n z a c K n e n la s d e r v a o o n e s in le rc r e s y iatera B s . S e g n la clasificacin Ob G a l a n o ' s e n a i n t p o 2 (a n te r a r d e re c h a ) y s e g n la c la sificacin d e A m i d a e t al. u n a a n ia i o f d e r e c h a o i r a a n te rd a te ra l d e re ch a .

____-

F i g u r a 8 .2 0 . E t e c t ro c a rd c g ra m a d e i n p a c ie n te c o n s irc T O m e d e W o l f l - P a r v e e n -W lid e . L e e B tid o s p u n te a d o s s e n la tid o s p r e m a tu ro s c u > o o rig e n e a a e n k a atrios. C a b -ia p e n s a r q u e s e n d e i g e n ventricula r s i r *je<a p o r e n la s d e " v a c i c f s V l a V 3 e s t o s la tid o s v a n p -o c o d k to s d o P c o n d u c ie n d o o c n m Q R S a n c h o a l r b m a y o p a rte d o s t o s a tra v s d o la v a a c c e s o ria , l a m o d o C g ia d e O s c o m p le to s s x is a ie s o n la s d e rrv a c o n o s c r e c o r d a fc s p o r m o c t w v a r q u e la e n d a d o t a o s p o s itiva d e s d o V1 a V 6 . c o n l o a u e s e tratara d e m a v a a c c e s e r o p o s t e r c r o t p o A .

110

E L E C T R O C A R D IO G R A F IA C L IN IC A

Figura 8 .2 1 . Bretrocardogram a ca ra cten co b e sindrome de Wlfl-ParWraon-Whe. S e g u i la O a sca o n d e G a la n o -. os in t (o Iparaaeotal amener iZQuerOo).

10

8 .2 2 . Etectrocarctopama caracerisbco d e s ra rc m e de Vtoffi-Partonscn-White El witervalo P R en D i m e 0 ,0 8 s , el Q RS e s a n e to a expensas Oe la onda delta, m d e n d o 130 m s. Las ondas delta coeOan observarse co n taclOad en las d en v ask res de Ciano ironia y en las cresord ates V 5-6 S e ^ jn la cstfcacfcn o e Gaiaghe. sena un t o o 3 (lateral derecho).
F ig u ra

e n c u e n t r a e n la p a r e d lib r e iz q u ie r d a . C u m p lid o e s t e c r ite r io , s e e x a m i n a a V F . S i la o n d a d e l t a e s ( ) e n a V F , la v i a a c c e s o r i a s e r L I o A L I . S i la o n d a d e lta e s ( * - ) o ( - ) , l a v ia a c c e s o r ia s e r P I o

P L I. S i n o s e c u m p le n l o s c r it e r io s a n te r io r m e n te e x p u e s t o s e n D i y V I , la v a a c c e s o r i a s e e n c o n tr a r a n iv e l s e p t a l o a n i v e l d e l a p a r e d lib r e d e r e c h a , p r e c e d i n d o s e a l p a s o

2.

E l e le c tro ca rd io g ra m a e n lo s s n d ro m e s d e p re e x c lta c i n

111

VIAS A CCESO RIAS SEPTALES AS*>AD tfftm e o la l I P a ia w tfd a r t e r o M ST trcinpOoa

P S T I O S C P oitTO M p ta l t r x t 0 e / o u n MOO o n r a o P S M P o w ro w o ia l nitral P S E Poswroscal u bec* an*cM I M S A CCESO RIAS DE LA PARED L 8 R E D E L V ENTR CU LO DERECHO A D A rtcm x d e o cfu A I D A n i n * * * d B < v P LD P o w o a i e - a dtrecha P D P o& trrr O vK ta VW S A CCESO RIAS DE LA PARED U B R E DEL V ENTR CU LO IZG U ER O O

I I

rectis

LO l a w * techa

AU Amow*ai ffquflfcH
U Latera i/au*erOa P U P o ta a te > a i in w O a Pl Po tta r t x a M n la

PASO I : V IA S A C C E S O R IA S D E LA PAR ED LIB R E O E L VI 1D1(| o |-) ] oVl

R S I

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M U 5 5 1
Pll/Pl

Figura 8 .2 3 . C laafcao on de Airuda e! ai para la ncaliraon d e s v a a c c e s o w en e srtdr e m e d e W oP-ParfcxvW tine. E c a b n en r i texto.

P a s o 2 . S e e x a m i n a la d e r iv a c i n D 2 . S i s e id e n tific a e n D 2 u n a o n d a d e l t a < - ) , la v a a c c e s o r i a s e r s u b e p i c r d i c a p o s t e r o s e p t a l (P S E > . S i la o n d a d e lta e s ( - ) o ( ) , s e p a s a r a l p a s o 3 . P a s o 3 . S e e x a m in a la d e r iv a c i n V I . U n a o n d a d e l t a < -) o ( - ) i m p lic a q u e la v a a c c e s o r i a s e e n c u e n tr a a n iv e l s e p t a l. S i e llo fu e r a a s , s e p r o c e d e a e x a m in a r la d e r iv a c i n a V F . S i la o n d a d e lta e n a V F e s ( - ) , la v a a c c e s o r i a s e s it u a r e n e l a n i l lo tric s p id e ) a n i v e l p o s t c r o s e p t a l o c e r c a d e l s e n o c o r o n a r i o ( P S T / O S C ) . S i l a o n d a d e lta e s ( * - ) e n a V F , la v a a c c e s o r i a .se l o c a li z a r e n e l a n i ll o t r i c u s p i d e o a n i v e l p o s t e r o s e p t a l o e n e l a n illo m itr a l a n iv e l p o s te r o s e p ta l (P S T / P S M ). S i la o n d a d e lta e s ( + ) e n a V F , la v a a c c e s o r ia s e e n c o n t r a r e n e l a n i ll o t r ic u s p id e o a n i v e l a n te r o s e p t a l o a n iv e l p a r a s e p ta l d e r e c h o a n te r io r o e n r e g i o n e s m e d i o s e p t a l e s . E s t a s d o s r e g io n e s s e d if e r e n c ia n m e d ia n t e e l a n lis is d e la r e la c i n R S e n la d e r iv a c i n D 3 ; s i R > S la v fa a c c t*s o ria s e r a n te r o s e p ta l o p a ra s e p ta l a n te r io r d e r e c h a ( A S / P A D ) , y s i R < S , la v a a c c e s o r i a s e r m e d io s e p ta l (M S T ). S i la o n d a d e lta e s ( ) e n V I (d e s p u s d e h a b e r e x c lu id o e n el p a s o la v a

r e c h a o a n t e r o la t e r a l d e r e c h a ( A D / A L D ) . S i la o n d a d e l t a e s ( - ) o ( - ) , s e e x a m i n a la d e r i v a c i n D 2 . S i l a o n d a d e l t a e s i s o d i f s i c a ( - ) en D 2 . la v a a c c e s o r i a s e r p o s t e r i o r d e r e c h a o p o s te r o la te r a l d e r e c h a (P D / P L D ), y s i e s is o d if s ic a ( - ) s e r la te r a l d e r e c h a <LD). U n a f o r m a m s s e n c illa p a r a l o c a li z a r la v a a c c e s o r i a e s la p r o p u e s ta p o r R o d r g u e z e t a l B . E l a l g o r i t m o c o m ie n z a p o r a n a l i z a r la s c a r a c t e r s t i c a s d e l c o m p le jo Q R S y la o n d a d e lta e n V I ; s i e l c o m p l e jo Q R S y l a o n d a d e l t a s o n n e g a t i v o s e n V I la v a a c c e s o r ia s e s it u a r s o b r e e l v e n tr c u lo d e r e c h o , m ie n t r a s q u e s i e s p o s itiv a s e e n c o n tr a r e n e l v e n t r c u lo iz q u ie r d o . E l s ig u ie n t e p a s o e s d e t e r m i n a r s i la o n d a d e l t a e s n e g a t i v a , a d e m s , e n la s d e r i v a c i o n e s D 2 , D 3 y a V F , e n c u y o c a s o l a v ia a c c e s o r i a s e r p o s t e r o s e p t a l. S i la v ia a c c e s o r i a s e e n c u e n t r a e n e l v e n t r c u l o d e r e c h o y e l A Q R S e s i z q u i e r d o , l a v i a a c c e s o r i a s e e n c o n t r a r e n la p a r e d lib r e , m ie n t r a s q u e s i e l Q R S e s d e r e c h o , la v a s e e n c o n t r a r e n la r e g i n a n t e r o s e p t a l . S i la v a a c c e s o r i a s e e n c u e n t r a e n e l v e n t r c u lo iz q u ie r d o , o n d a s d e l t a n e g a t i v a s o i s o e l c t r i c a s e n la s d e r iv a c io n e s D I , a V L , V 5 y V 6 i n d ic a n q u e la v a a c c e s o r i a e s l a t e r a l , m i e n t r a s q u e s i l a o n d a d e lta e s n e g a tiv a e n la s d e r iv a c io n e s in f e r io r e s D 2 , D 3 y a V F , la v i a a c c e s o r i a s e e n c o n t r a r a n i v e l p o s t e r o s e p t a l (F ig . 8 .2 4 ).

a c c e s o r ia e n l a p a re d lib r e iz q u ie r d a ), la v a a c c e s o r i a s e lo c a liz a r e n l a p a re d l i b r e d e r e c h a , c o n lo c u a l s e p ro ce d e a l p a s o 4 . P o s o 4 . S e e x a m i n a la d e r i v a c i n a V F . U n a o n d a d e l t a (+ ) id e n tific a u n a v a a c c e s o r ia a n te r io r d e

112

E L E C T R O C A R D IO G R A F A C N C A

O xi ctrta y c o r c h o

O c b efta y c o n o t o

GRSragUwo

OftSpotfMj
Iv en tw c ia o iz c iiem x ;!

Figura 8 .2 4 . Gasificacin de Rodrguez e t al para la kxaVzaoCn q la via accesoria en et aodrcroe da WcflTParWa&cnVVhfta.

>di(
*W .lO yf

-----

- ----iQfiS AOftS

Oca m u

* " 253 S
rttroseptsi

ATS.'
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en

W cfu N o o b s ta n te , a v e c e s d if f d l p r e c is a r p o r m e d io d e l e le c tr o c a r d io g r a m a d e s u p e r f ic ie e l lu g a r e x a c t o d e l a v a a c c e s o r i a y a s e s d i f c i l e s t a b l e c e r e l d ia g n s t ic o c u a n d o u n m is m o p a c ie n te t ie n e m s d e u n a v a a c c e s o r i a o e l e n f e r m o t ie n e u n a a n o m a la a s o c ia d a q u e a lte r a p e r s e e l e le c tr o c a r d io g r a m a .

d el v e n tr c u lo s e h iz o c a s i d e fo r m a p r e fe r e n te p o r la v a a c c e s o r i a , p u e d e d a r e n e l e l e c t r o c a r d io g r a m a f a l s a s i m g e n e s d e b lo q u e o c o m p le to d e r a m a (F ig . 8 .2 6 ). - E l in t e r v a lo Q T e n e l s n d r o m e d e W o lff- P a r k in s o n - W h ite p u e d e e s t a r a n o r m a lm e n t e p r o lo n g a d o, p o r lo q u e h a y q u e te n e r e n c u e n ta e s t e d a to a la h o r a d e e s t a b le c e r u n f a ls o d ia g n s t ic o d e s n d r o m e d e Q T la rg o .

E T IO L O G IA D E L SN D R O M E D E W O L F F -P A R K IN S O N -W H ITE
E l s n d r o m e d e W o l f f - P a r k in s o n - W h i t e e s u n a a n o m a la c o n g n ita , p e s e a q u e e n m lt i p l e s o c a s io n e s n o s e m a n i f i e s t e d e s d e la s p r im e r a s e t a p a s d e l a v i d a . S u i n c id e n c ia e n la p o b la c i n g e n e r a l es de - / . , s ie n d o m s f r e c u e n t e e n e l h o m b r e q u e e n la m u je r . P u e d e o c u r r i r e n v a r io s m ie m b r o s d e u n a m is m a fa m ilia y e l c a r d a c a s a s o c i a d a s '

C O M P L IC A C IO N E S E L C T R IC A S D E LO S S IN D R O M E S D E P R E E X C ITA C I N
T o d o s l o s s n d r o m e s d e p r e e x c ita c i n p u e d e n , p o t e n c i a lm e n t e , c o m p l i c a r s e c o n a r r i t m i a s f u n d a m e n ta lm e n te s u p r a v e n tr ic u la r e s , c o m o ta q u ic a r d ia p o r r e e n t r a d a , f i b r ila c i n a t r i a l y f l t e r a t r ia l, s ie n d o la s d o s lt im a s m s fr e c u e n t e s e n e l s n d r o m e d e W o lff- P a r k in s o n -W h ite q u e e n e l s n d r o m e d e L o n g -G a n o n g -L e v in e o e n l a v a a c c e s o r ia o c u l ta. H a s ta u n 6 0 % d e l o s e n f e r m o s c o n s n d r o m e d e W o l f f - P a r k in s o n - W h i t e p u e d e n p r e s e n t a r a r r i t m ia s , q u e s o n m s fr e c u e n te s e n e l v a r n y s o b r e to d o e n la e t a p a a d u lt a d e la v id a . D e n t r o d e la s taq u ia r r itm ia s , e l 8 0 % s e d e b e a u n a ta q u ic a r d ia p a r o x s t i c a s u p r a v e n t r i c u l a r , m i e n t r a s q u e la f i b r i l a c i n a t r i a l t i e n e u n a i n c id e n c ia d e l 1 5 a l 3 0 % . V e a m o s c a d a u n a d e e s t a s a r r itm ia s .

1 2 1 000

80 %

n o tie n e a n o m a la s

L a s c a r d io p a ta s c o n la s q u e s e a s o c ia p u e d e n s e r p r o la p s o d e l a v l v u la m itr a l22, m a l f o r m a c i n d e E b s te in 27 d e l a v lv u la tr ic s p id e , m io c a r d io p a ta s y a n e u r is m a s d e l s e n o c o r o n a r io . L a m a lfo r m a c i n d e E b s te in d e la v lv u la tr ic s p id e s e a c o m p a a en e l 2 5 % d e l o s c a s o s d e u n s n d r o m e d e W o lff- P a r k in s o n - W h ite t i p o B , p u d ie n d o t a m b i n e n c o n tr a r e l s n d r o m e e n e l 4 % d e la s m io c a r d io p a ta s h i p e r tr fic a s 2*. S e h a o b s e r v a d o u n a a l t a i n c id e n c ia d e l s n d r o m e e n t r e p a c i e n t e s c o n h ip e r tir o id is m o (6 % d e lo s c a s o s )29.

D IA G N S T IC O D IF E R E N C IA L EN E L S IN D R O M E D E W O L F F -P A R K IN S O N -W H ITE
- L a p r e s e n c ia d e c o m p le jo s Q R S m s a lto s d e l o ha b itu a l c o n o n d a s T n e g a tiv a s p u e d e n lle v a r a e r r o r e n e l d ia g n s t ic o d e la h ip e r tr o f ia v e n tr ic u la r iz q u ie r d a o d e r e c h a c o n s o b r e c a r g a d e p r e s i n d e u n a u o tr a c a v id a d , d e p e n d ie n d o d e s i la s o n d a s R a lta s s e e n c u e n tr a n e n V 5 - 6 o V 1 - 2 (F ig . 8 .1 8 ). - L a p r e s e n c ia d e o n d a s T n e g a t i v a s p u e d e in d u c ir a l e r r o r d e d ia g n o s t ic a r is q u e m i a s u b e p ic r d ic a . - E n d e t e r m in a d a s d e r iv a c io n e s d e l e le c t r o c a r d io g r a m a p u e d e n a p a r e c e r c o m p le jo s Q S q u e i n t e r p r e t e m o s e q u iv o c a d a m e n t e c o m o u n a n e c r o s is a n tig u a (F ig . 8 .2 5 ). - L a p r e s e n c ia d e Q R S a n c h o y o n d a T n e g a t iv a , s o b r e t o d o e n a q u e llo s c a s o s d o n d e la e x c ita c i n

T a q u ic a rd ia p o r re e n tra d a
L a s ta q u ic a r d ia s e n lo s s n d r o m e s d e p r e e x c ita c i n s o n d e b i d a s a u n m e c a n is m o d e r e e n t r a d a q u e s e e s t a b le c e e n u n c ir c u ito c e r r a d o d o n d e la v a a n te r g r a d a d e c o n d u c c i n e s e l n o d o a tr io v e n tr ic u la r , y e l h a / d e H is y la v a r e tr g r a d a e s la v a a c c e s o r ia p r o p ia d e l s n d r o m e * * * ' (F ig . 8 .2 7 ) . P o r l o g e n e r a l, e l m e c a n i s m o d e r e e n t r a d a s e i n i c i a c o n u n a e x tr a s s to le s u p r a v e n tr ic u la r , q u e e s b lo q u e a d a e n la v a a c c e s o r ia , a l e n c o n t r a r s e s t a e n p e r o d o r e fr a c ta r io . A s , e s t e e s t m u l o e s c o n d u c id o d e fo r m a m s le n t a p o r e l n o d o a t r i o v e n t r ic u la r , l o q u e d a t ie m p o a q u e la v a a c c e s o r i a s e r e c u p e r e y e l e s t m u lo a s c ie n d a a l a t r i o p o r d ic h a v a , s ie n d o c a p a z e s t e m is m o e s t m u l o d e r e g r e s a r a l o s v e n tr c u lo s p o r la v a d e c o n d u c c i n n o r m a l p r o d u c i n d o s e a s la ta q u ic a r d ia p o r r e e n tr a d a (F ig . 8 .2 8 B ). L a ta q u i-

E l e le c tro c a rd io g ra m a e n lo s s n d ro m e s d e p re e x c ita c i n

113

Figura 8 .2 5 . E seeiec!n xn )9'a rn a e u e inducir a erre# esM W ocw x ni dag-isboo de ufarlo a n t ^ c d 9 m c c a rd o de fccalzaacn p ^ fe r c r e v e al ct> servirse la presencia cerretejos O S en las OwK'ack>nos 0 2 . D3 y aVF. El segm ento P R e s certo. sobre todo en las d eV aOecnos V 5-6 y D l y aVL apre cindose. a d en s. grandes cnd asd eltayC R Sfnch o. todo ato carae te lsiico del srtdrome de W om -Parknscn-W riie. La via acceso n a e s p o sterie derecha de acu erc co n la S c c e d a d v tcrroO cna deGirdOtgt & *r la cr<Ja cWta t ^ l K a en V I. ha ber ccmpkeps O S en 0 3 y aVF y ser a x r c * e p Q R 3 predenv nancm w to r g v o en 0 3 y V I.

Figura 8 .2 6 . L a p r e s e r c a d e c c m p e .o s C P S a u m e n ta d o s d o d j r a c n c o n m u e s c a s y e n p a s t a m e - o s e n tas d e t v a c c n e s V 4 - 6 .
0 1 y a V L p - e d e h a c e s s p e c n a r a p r e s e - c a d e b o q u e o c c m p le to d e la r a m a s i f d a d W h a / d e H N u e v a m e m e e l d ia gn & st c o s e e s ta tte c e . tu n d a m a n ta lm e n te . e c la p re s e n c ia d e n i v a l o P R c e r to y c n o a d e lla e n la r a m a a s c e n d e v o d o la e x R L a w a a c c e s o n a e s ta K c a liz a d a e n B r e g e n p e a s e o t a m e v o r y a q u e (a o r O a d e t a e s p o s itiva e n 0 1 . 0 2 . 0 3 y a V F . y p o s itiva e n V 1 . p e r lo q u e p J e c e r d e a r s e u n tipo 1 0 d e la c ia s fic a c i n d e G a i la g he*.

114

E L E C T R O C A R D IO G R A F A

c l in ic a

M e c a n is m o d e la re e n tra d a

F ig u ra 8 .2 7 . Diagrama explcatrvo del mecanismo de la reentrada en b s shdron e s de preexcdieen. A. B . y C* EsUmUac b n del ventrfciio cuando so prodi un latkb sn jsa l o r & s rx frm e < W *f -ffen son-W ne. sbdrcm e Oe Lcng-Garorg-LeWne y en la via accesoria oculta, respectiva mente. A) Una extrasisic*) generalmente supraernciar no e s capaz de ir por e vt a c c e s o la , e u e s e ereuentra en periodo refractare, pero si e s c a w de descerOer rtorgocttnortt per b va < a r d ie c b n rxxTTBl c*rx>o tu rp D a cie la vh accesor e s e recupere, n a <ue a ic ra esti n t o afcanza ei alno, b estrrxia m tr g nw ite y a co rtru a o n coede. rucam ente, d e x e r x & x d re d o O d er.eeiiar. prod u * n o i m eca-fcno de reatran a BT ja l mocanorro tTw K^ar on d shdome de Lcng-Ganong-Levne pero er la ir^ C n ao xx aitrojB . CT En la sia accaser oculta, al hatx un bkx*joo iriidrocoonol a n te 'C g r* . in a extrasistole supraventreiiar r e e6 ca ta z d a * cor d eh a por lo Qua el estimilo descende per el txxto atrOvortrcular y U k p os capaz do ostmrfar. retrCgradanvnte. atro ixieso qua rx) hay bfcoueo m iJi& c o c r r e tr o b o . estaDBcrfnOcae. de asta manera, el n x K an en o <j reentrada

JJJJJ
B

Figura 8 .2 8 . Diagrama para explcar los mecanismos d e reentrada. A) C crO jccb n sinusal en e Sndrom e d e Woffl-Parklnson -w n to . El eslirnu b s n u s # lloga al r c < atrcv en tn o Jar y a la va a ccescn a. despaartzando el vertlrbulo; i n a parte a travs de a <ia accesoria y, olra. a travs d el sistem o do conduccin norm al B) M ecanism o de reentrada en la taqui cardia ortodrm ica. O bsrvese cm o existen complejos Q R S estrectx co n on d a P retrgrada inscrita en al segm ento ST. C) T M card a antidrtm ea. 0 intorvab RR e s regular y la morfologia del com plejo Q R S presenta la mxima preaxcitad n . D) Mecanismo de la tcn a ci n atrial. Mltiples fo co s so crea n en los atrios y parte de e io s so n ccn d u cd o s a los ventrb u b s p er la v a co e so ra imptcando un ntervab RR rregtfar y un Q RS ancho.

E l e le c tro ca rd io g ra m a e n lo s sn d ro m e s d e p re e x c ita ci n

115

c a r d ia p u e d e t a m b i n in ic ia r s e p o r u n a e x t r a c t le v e n tr ic u la r , q u e e n c u e n tr a a l n o d o a tr io v e n t r ic u l a r e n p e r i o d o r e f r a c t a r io d e l e s t m u lo a n te r io r , p o r lo q u e la e x tr a s f s to le e s b lo q u e a d a e n e s ta z o n a s ie n d o c a p a z d e a s c e n d e r a l a t r i o a tr a v s d e la v a a c c e s o ria . E s te t i p o d e t a q u i c a r d ia p o r r e e n t r a d a o m o v i m ie n t o c i r c u l a r e s e l m s c o m n e n e l s n d r o m e d e W o lff- P a r k in s o n -W h ite y s e c o n o c e t a m b i n c o m o ta q u ic a r d ia o r to d r m ic a . D e f o r m a m e n o s c o m n , e l e s t m u l o s u p r a v e n tr ic u la r p u e d e v i a ja r p o r l a v a a c c e s o r ia y a s c e n d e r r e tr g r a d a m e n te p o r l a v a d e c o n d u c c i n n o rm a l, l o q u e s e d e n o m in a ta q u ic a r d ia p o r r e e n tr a d a a n tid r m ic a (F ig . 8 .2 8 C ). D e s d e e l p u n to d e v is ta e le c tr o c a r d io g r fic o , d ia g n o s t ic a m o s l a ta q u ic a r d ia o r t o d r m ic a s i n o s e n c o n t r a m o s c o n u n a ta q u ic a r d ia d e 1 8 0 - 2 5 0 l a t i d o s p o r m in u t o . A l r e a liz a r s e la c o n d u c c i n d e l e s t m u lo p o r v a a n t e r g r a d a a t r a v s d e l n o d o a trio v e n t r ic u la r , e l c o m p l e jo Q R S e s e s t r e c h o y la o n d a P e s n e g a tiv a e n la s d e r iv a c io n e s in f e r io r e s D 2 , D 3 y a V F , i n s c r ib i n d o s e s t a s s o b r e e l s e g m e n t o S T . E s to e s a s p o r q u e l a e s t im u la c i n d e l a t r i o tie n e l u g a r d e a b a jo a r r i b a . E s t e t i p o d e ta q u ic a r d ia p u e d e r e s p o n d e r a la s m a n io b r a s v a g a le s , co m o m a s a je d e l s e n o c a r o t d e o , c o m p r e s i n d e lo s g l o b o s o c u la r e s o p r o v o c a c i n d e l v m i t o (F ig . 8 .2 9 ). C u a n d o la t a q u i c a r d ia e s a n t i d r m i c a , e l c o m p l e jo Q R S e s a n c h o y e s t o s e d e b e a q u e e l c ir c u ito d e re e n tra d a s e e s ta b le c e d e fo rm a re tr g ra d a , es

d e c ir , e l e s t m u l o b a ja p o r la v a a c c e s o r i a p re v x c ita n d o a l v e n tr c u lo y a s c ie n d e a tr a v s d e l n o d o a tr io v e n t r ic u la r y h a z d e H is (F ig . 8 .2 8 C ) . E n e s t o s c a s o s e l d i a g n s t i c o d e l a t a q u i c a r d ia s u p r a v e n tr ic u la r p la n te a e l d ia g n s t ic o d if e r e n c ia l c o n la t a q u i c a r d i a v e n t r ic u la r , q u e c u r s a c o n Q R S a n c h o (v e r e m o s e s t a s d ife r e n c ia s e n lo s c a p tu lo s s o b r e a r r itm ia s ). E n d e f in itiv a , d e s d e e l e l p u n t o d e v i s t a e le c tr o c a r d i o g r f i c o , e l d i a g n s t i c o d e la s t a q u i c a r d ia s p o r r e e n tr a d a e n e l s n d r o m e d e W o lff- P a r k in s o n W h ite s e c a r a c te r iz a p o r (F ig s . 8 . 3 0 a 8 .3 6 ): 1. F r e c u e n c ia c a r d ia c a e n t r e 1 8 0 y 2 5 0 lp m , 2 . L a o n d a P e s n e g a t i v a e n la d e r i v a c i n D I . La o n d a P s e i n c r ib e s i e m p r e d e s p u s , y n o a n t e s , d e l c o m p le jo Q R S . 3 . E l in te r v a lo P R e s m a y o r q u e e l in te r v a lo R P c u a n d o la v a re tr g ra d a e s la m s r p id a - p a t r n m s c o m n - , y m s c o r t o q u e e l in t e r v a lo R P c u a n d o la v a r e tr g r a d a e s m s le n ta . 4 . E l c o m p l e jo Q R S e s d e c a r a c t e r s t i c a s n o r m a le s e n c a s o d e q u e la ta q u ic a r d ia s e a o r to d r m ic a , y a n c h o e n e l c a s o d e q u e s e a a n tid r m ic a . E l tr a t a m ie n to in ic ia l d e e s t a a r r it m ia c o n s is te e n m a n i o b r a s v a g a l e s , c o m o m a s a je d e l s e n o c a r o t d e o , p r o v o c a c i n d e l v m i t o o , s i n o c e d e c o n e s ta s d o s m a n io b r a s , p r e s i o n a r s o b r e l o s g l o b o s o c u l a r e s . S i c o n m a n io b r a s v a g a le s n o r e m ite , s e a p lic a r tr a t a m ie n to fa r m a c o l g ic o c o n f r m a c o s d e la c la s e

M a n io b ra s va ga le s

F ig u ra 8 .2 9 . Taqucard a suravontncular oricdrCm ca revenida a ritmo anu sai mediante m a n ctxa s vagafc*-.. En i- .ic c .is o < H p a ce n t ten a una vta accesoria oculta (obsftvese cOmo en rim o sirwsal ectrccarilttjrarru o s rg.rosarncnte norma/! La He c h a m arca la cxxla k rr gri*a uutante ta t a q u e a r a

116

E L E C T R O C A R D IO G R A F IA C L IN IC A

Figura 8.30. T a q U c a r d B p a r o x i s t a s u D 'a v o n h C u B r o r to c n iic a la f r e c u o n c o

c a rd ia c a e s d e O R S e s

9 i a tid o s d c m r u t o .
y

e s t r e c h o

s o t x e la o

t t v

v ie r t e n s o - c a

m u e s c a s r x s c a ir v a s d e la p re

c e i i a r n d a P r e t r o b a d a (flech a).

F i g u r a 8 .3 1 . T a q u c a r d a parow sfcca 5 iir a v c n t ric u W o r t * -

m e a - L a ^ cu e n ca c a ro la c a e s
O e 2 0 0 la io o s do m r w i o . E l
O R S o n d a O S T

y r -o b r e

s e M v io -le r m ue sca -

in d ic a tiv a s O e la D ' e a e r o a O e

u n a o n d a P re tro g ra d a Ite e n a

E l e le c tro ca rd io g ra m a e n lo s s n d ro m e s d e p re e x c ita ci n

117

Figura 8 .3 2 .
te a m e n te

E B c t r o c a r d o g r e m a e n r it m o s r u s 3

p e r t e n e o o t e a l c o c ie n te la c B s r t c a o n < K

d e la

'g i r a
i

a n te rio r . L a s c o d a s tip o 2 (v B

ce ra s e a d a te n

c c

e n t o l a s la s d e n v a c c n e s . D e a c u e rd o a

G a la g h e r s a n a u

a c c e s o la a n t e n d e re c h a ).

I A , c o m o la q u in id in a , d is o p ir a m id a o p ro c a in a m id a , o d e l a c l a s e IC , c o m o la fle c a in a m id a o la p ro p a f e n o n a . S e h a d e m o s t r a d o t a m b i i n e f e c t iv id a d c o n la a m i o d a r o n a , e l s o t a l o l , l o s b lo q u e a d o r e s b e t a y lo s a n t a g o n is t a s d e l c a l c io tip o v e r a p a m ilo . A l g u n o s a u t o r e s c o n s i d e r a n la a m i o d a r o n a c o m o e l fa r m a c o d e p r im e r a e le c c iO n , fu n d a m e n ta lm e n t e p o r s u s e s c a s o s e f e c t o s s e c u n d a r i o s d u r a n t e la f a s c a g u d a y, s o b r e to d o , t e n i e n d o e n c u e n t a q u e f i r m a c o s c o m o la q u in id in a , l a d is o p ir a m id a o la p r o p a f e n o n a p r o d u c e n d e p r e s i d n d e l a c o n t r a c tilid a d . L a d i g i t a l e s u n t e r m a c o q u e e s t i c o n t r a in d ic a d o e n e l tr a t a m ie n t o ; p u e d e a c o r t a r e l p e rio d o r e fr a c t a r io d e l a v ia a c c e s o r ia y d a r lu g a r a s f a u n a m a y o r re e n tr a d a y a c e le r a c io n d e la fr e c u e n c ia v e n t r ic u la r . E l v e r a p a m il o i.v . p u e d e p r e c ip it a r la fib r ila c iO n v e n tr ic u la r . S i e l e s t a d o h e m o d in a m ic o d e l p a c i e n t e e s c o m p r o m e tid o , c o n s ig n o s d e b a jo g a s t o c a r d ia c o , o la ta q u ic a r d ia e s r e f r a c t a r ia a los te r m a c o s , s e d e b e r e a liz a r c a r d io v e r s i6 n e t t c t r i c a .

n s tic o s e e s t a b le c e a l e n c o n tr a r u n a fr e c u e n c ia v e n t r i c u l a r m e d ia e n t r e 2 0 0 y 3 5 0 l a t id o s p o r m in u t o , c o n Q R S a n c h o e in t e r v a lo R R ir r e g u la r (F ig . 8 .3 7 ). E l Q R S e s a n c h o y, p o r l o g e n e r a l, c a m b ia n t e e n d u r a c i n a l o la r g o d e u n a m is m a t ir a d e ritm o . E l m e c a n is m o d e e s t a a r r i t m i a s e d e b e a m lt i p l e s im p u ls o s q u e s e c r e a n e n e l a t r i o y q u e d e fo r m a p r e fe r e n c ia ! v ia ja n p o r l a v a a c c e s o r ia d e c o n d u c c i n (F ig . 8 .2 8 D ). E s t o s r itm o s s o n m a l t o l e r a d o s p o r e l p a c ie n te , p o r l o q u e e l tr a t a m ie n to d e e le c c i n e n e s t o s c a s o s d e b e s e r la c a r d io v e r s i n e l c tr ic a . C u a n d o e l p a c i e n t e t o le r a b i e n l a a r r i t m i a p u e d e i n t e n t a r s e la a d m i n i s t r a c i n d e a m i o d a r o n a , f r m a c o s d e la c l a s e l A o l C

H IS TO R IA N A TU R A L Y P R O N S TIC O D E L S N D R O M E D E W O L F F -P A R K IN S O N -W H ITE
E n ln e a s g e n e r a le s , e l p r o n s t i c o d e l s n d r o m e e s b e n i g n o , a u n q u e s e h a n d e s c r i t o c a s o s d e m u e r te s b it a , d e b id a n o r m a lm e n t e a u n a ta q u ic a r d ia s u p r a v e n t r ic u l a r o u n a lib r ila c i n a tr ia l q u e h a d e g e n e r a d o e n f ib r ila c i n v e n tr ic u la r 44.

F ib rila c id n a tria l y f lu t e r a tria l

E s ta s a r r itm ia s s o n m e n o s fr e c u e n te s , s ie n d o m is in fr e c u e n te e l f l u t e r q u e la fib r ila c id n 40'*-'. E l d ia g -

118

E L E C T R O C A R D IO G R A F IA C L IN IC A

F ig u r a

8 .3 3 . T ir a s d e r it m o d e p a r o o s t e a

i / ' re g is tro d e

S o e P o c a r d o g r a f ia d in m ic a d e p < x e l h e c h o d e g u e a

H o tte r. L a s f e c h a s s e a B n e l c c < n e n z o y f in a d e t a q u c a 'd a i i

u n a

t a g u c a r d a q u a s m s e tra a i a r a la

o r t o d r 'n c a . E n

e s te c a s o , n o

t e n c B i r im o

QRS

a r c h o d e C e e s a r c t o

h a c e m o s p e n s a r y s u rrc rto fc g a e s

Oa i r a t a O el a t a b i c

g u c a r d a a n t e .

c c n c o n d u c c i n a n t v d 'C m c a . y a

s r u s a : e l c o t id B

ORS

E n la T a b la 8 .1 s e d e s c r ib e n a q u e ll o s d a t o s q u e , d e s d e e l p u n t o d e v is ta c ln ic o , e le c tr o c a r d io g r fic o y e le c t r o f is i o l g i c o , n o s s ir v e n p a r a id e n t if ic a r a q u e ll o s p a c ie n te s c o n u n a l t o r ie s g o d e p r e s e n ta r m u e r te s b ita . F r e n t e a e s t o s d a t o s m o s t r a d o s e n l a T a b la 8 .1 e x i s t e u n s u b g r u p o d e e n f e r m o s d e b a jo r ie s g o , c o m o a q u e llo s p a c ie n te s c o n p r e e x c ita c i n in te r m i t e n t e e i n t e r v a l o R R m a y o r d e 2 2 0 m s d u r a n t e la f ib r ila c i n a t r i a l e s p o n t n e a .

T R A T A M IE N T O D E FIN ITIV O P E L A S V A S A C C E S O R IA S --------------------------E l tr a ta m ie n to d e f in itiv o d e e s t o s s n d r o m e s e s l a l o c a liz a c i n m e d ia n t e e s t u d io e le c tr o fis io l g ic o d e la v a a c c e s o r ia , y la a b la c i n d e s t a m e d ia n t e u n c a t te r u tiliz a n d o ra d io fre c u e n c ia 45 (F ig s . 8 3 8 y 8 .3 9 ). L a r a d io fr e c u e n c ia n o e s m s q u e la a p l i c a c i n d e u n a c o r r ie n te a lte r n a q u e p r o d u c e u n a le s i n tis u la r d e tip o t rm ic o .

E l e lo c tfo c a id io g ra m a e n lo s s in d ro m e s d e p re e x c ila c i n

119

F ig u r a c a rd ia

8 .3 4 . A ) C n s s p a ro x ttic a

C e

t a g u -

s u p ra v e n tn -

D1 D2
D 3

o .i&
m c a

c o n L a B

c o n d u c e * o io d r f 'o c u e n o a (a g -ie f r d a c a r a c c a e s 8 8

d ir e r t e

fc m . E s la s e v e u n p a r d e

tw e * ru m p a p e r v e n lrid e Ire s

a V R

e x t r a s is t o le s s e s g u e n

c e la r e s

g u e

a V L

T U

H C d o s e n r it m o d u c e c o n

s n is a lo u e c o n g r a c d e

a V F

c s fe re rte (la

p f o e x c ila c > n O R S e s

d u r a a n T 'a s i r a

d ei

d ife re n te ).

e s to s e x tra -

t r e s la t x t o s . a p a r : e

s t io e s u r a - e n t n a i B r y a c c n d n u K C n in d e e n e o r im o s n u s a l c s w f c c o r O jc e n

B U d o s q u a

c o n c r e e x c ia o c n 8 | E B c trc c a r d io g t a m a n m o e n r it m o i e s in u s a i d e l

m
X r
1

ilio 1
!!
I \
r r
O -------r v. r a M

Vi V2
V 3

V 4

V 5

V 6

p a c w

y o u e d o f n e la s c d e c o d a V 1 Il l i L a . ! . J I I i M ' 1 v ^ a
m

c a r ;t e r 5 i> c a s d e l s r id r c m W e r f f -P a r t o 's o n -W v t e . l a d t a e s c o s a v a e n

w a c t c a r r a i-

" 1 4 * , -

t e to d s e B s d e r ^ a x x e s p r e x r d ia fe s y n e g a tfv a y e n B s d e -

~ 'r

w a c t c n e s 0 3 s e tra ta <

a V F . p o r k g u e a c c e le r a tx >

il

A i _x i l

A -----

u v a v a

5 . s o g jn G a f c ^ h .
y t I t i ** 1 it* i f i J z L l V 3 i i zy i f f nt r T l S i ) > T n i . >w . <

1 w T ! V

p | i

| V 1 *

j v

* v v V 1 T ^ a V L

1 ; v s ! t ! X T T j l ~ l ~

.1 ;

1.. .

L-.

I J

1 L - L A a _ ' r T r r

L a ^ L A a K f 1 ^ K

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a V F J * * " j b

n i * * r

V 6

r < 1 1

F i g u r a

8 .3 5 . T a q u c a r d a p a o -

x is te a s ip r a v -e n in a .B r c c n O R S a r c t o d e o a r a m y a r r* x f o * c g ia d e d e re c h a . o o g u e o

D1

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M M M

L a t re c u e n p o i L a s re tro

c a rd ia c a 6 9

d e 2 5 0

lle c h a s s e A a ia n g r a d a g u e s o

la o n d a P

v | li v V #
D2
i l i ! * ! V A j l A J % j aV L

W w m m tm
V2 * -L
v. 77TT- I l b Jf T ir I1 v1 L ;

in s e r b e s o b r e e l c a ra d e n s t i-

s e g m e n t o c a s O R S s a r

S T . L a s

m e r f e t g e a s d e l c o m p le t o (O R S a n c h o ) h a c e n c o n d u c e t e e a o D s e r v s ir c s p e n a n t ie*ece n s c o n a

< *j6 l a
c a . S

d r im

t r o c a rd o g r a m a O d n m t e m o s c u s a i ( v

p o c o m e 8 .3 6 ).

v VVv V
t D3

m
aVF

F ig .

c c n o u c e d e o r t o o g a d e

g u a i t o r m a b fc o u e o

Oe r a m

d e r e c f ia . p e r k> e p e r e a m e n t e B c o n d u c c t n ta a > c a r d 0 d u -a n lo B c re s s d e

V6

e s o < lc c C n c a .

m v

iw ta

120

E L E C T R O C A R D IO G R A F IA C L N IC A

Figura 8 .3 6 . Eictracardograna en m iro anu sal del p ce m e de la tgura ameno* p o rtad d e un a r r o m e de Woffl-PartonsonWtino El intorvtlo P R mide en VI 0 .0 6 a. B Q R S e s a ren o a e x p e n sa s d e la o m it d e a co n una dufacto d s 0 ,1 4 s. En V1 a com pleto e s p*w*nnamo<romo p o t i t o y o cn m xlofcgw on M <mortoOcjia do Woquoo do r a n a derocfia) La orda delta s o ajw eoa en la ( t e t e a totalad de a s *m v a c ia re s. so tx e tc<*> en a s p*eco-diates.

Figura 8 3 7 . C rtss o e Utriaoo-. a s a l rflp * en un p atente co n sndmme de V\tffl-Pahnscn-MWp En defem ondns msimmtos ntav<)R R <trM V d e n ,lo c M e * lc a a p a c m e c c n o d e a to n o(fecnas(tW st. B n t a v a t o R R e s i w l o s com pe las \ ^ rtt4 a r & s *fii^ a n *rK a d o s de d a a ^ . v s n r d o a d e i n a t W a otro * x ^ a n j E n c e le s c c "W c s i* itn a a o 6 se p to n p w b s w a w * de o r * diUi en B r a a a s c a ic r e d e e o ro a R

220

60

E l e le c tro ca rd io g ra m a e n lo s s n d ro m e s d o p ro o x c ita c i n

12 1

lblo 8 .1 . Gitfcfios de mol pronstico en e\ sirxlrocne de WolH-PorlinsonWhite

1. R ocen tes c o n c o r d io p o tio a s o c ia d a m c f o r m a c i n d e B >slen d e l a v lv u la tricsp<de, n w o r d i o p a K a h ip e rtr fic o o p r o la p s o d e l a v lv u la mitrai

2 . P re s e n c ia d e a rritm ia s r p id o s t i p o la q u ic a r d io p o ro x W ic a s u p ra v e n tric u la r o fib rilo c i n a t r ia l c o n re s p u e s ta v e n tric u la r

r p id a 3 P re s e n c ia e n e l m i i m o p o c ie n te d e m s d e u n tip o m o rfo l g ic o d e ta q u ic a r d ia p a ro x s lic a su p ra v e n tric u la r 4 . In te rv a lo RR m e n o r d e 2 2 0 m s d u r o n te l o fib rilo c i n a tn io l esp o n t n e a 5 . In te rv a lo RR m e n o r d e 18 0 m s d u r a n te l o fib rilo c i n a t r ia l in d u c id a e n e l la b o r a to r io d e rJe c tro fiw o b g a P e rio d o r e fra c ta rio efectivo v e n tric u la r m e n o r d e 19 0 ms 7 P e rio d s re fre x ta rio d e l a v i o a c c e s o rio c o r ta (m e n o r d e 2 2 0 ms)

8 E v id e n c ia e le ttr o c a r d io g r f ic a y / o e le c tro fis ia l g ico d e d o s o m s v ia s o c c e s o ria s e n e l m is m o p o c ie n tc

25 m m /s F i g u r a 8 . 3 8 . R e g is tro d e u n p a c e r t e c o n s x c n > e d e WctffP a r t o n s o n - W t i t e d u r a n t e la a o a c o n O e la v ia a c c e s o ria - L a n e t f t a zu l m a rc a f c a c c m p i * p re e x c ita d o s c o n

ntcrvak) P R

c o rto . cr*3a delta y d i r a tX n d c o m p r o Q R S a u m e n ta d a . AJ o p ta a r la ra d to tre c o e rc ia (P D F 1 (fle ch a n e g ra ) v e m o s q j q a lo s 4 s se

croei c e la a b o e n O e la
H is p ro x

v a a c c e s o ria . O e ta l to rm a q i a x x a tos c o m p te p s c a r e n d e

q o . ntorvao P R s e n e rm a to a y
a c o m p o Q R S s e t o c e n c r rr O e n c u e r t o a d j r a o d r . S C : re g s tro s intracavta rlos e n a s e r a c o r c n a r O p o ra I c c a b v a a c c e soria

2 5 m m /s F i g u r a 8 . 3 9 . R e g is t ro d e o tro C x e c c n s b c io m e d e W O fr P a / k iis a i-W N le d i r a i te la e tta o n d o f

a a c c e s o la D e g i

f c m i a la R o c h a a z u l m a r c a lo s c o m p e l e p r e e x c it o K s c o n r te rv a lo P R c o n o , o n d a d e lta y d u ra o n d a c c r r o ^ o O S au m e n ta d o . AJ a p k a r B raiS o -tre c u e n c ia ( R D F )

fo c h a n eg/a)

v t i n o s q u o a 1 s s e p r o d i * la a b la c k !* ' d e la vta a c c e s o ria d e tal fo rm a c u e a t x r a kos c c r rp le |os c a m b ia r O e e )e . a m te rv a O P R s e n o r m a iz a y e l c o r r ^ e p

Q PS s e n a c e r o n en c u r i o a O ir a o S n . S C r e g s r o s n tra c s w t a r s e r a s e n o c c r c n a r r a ra

122

E L E C T R O C A R D IO G R A F A C L IN IC A

B IB LIO G R A FA
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126

12

E l e le c tro ca rd io g ra m a e n tos sn d ro m e s d e p re e x c ita ci n

123

39. H oo d M A , C o x JL . L in d sa y B D e t a l Im proved d efec tio n o a cce sso ry p ath w ay s that b rid g e p o sterior s e p tal a n d le ft p o sterior reg io n s in th e W olff-Parki m u n W h ite syn d ro m e. A m ) C a rd io l 1992; 7 0 :2 0 5 . 40. C astellan o s A, M yerburg R J. C ra p a ro K e l a l. Tactors reg u latin g v en tricu lar rates d u rin g a trial flu tte r and fib rillatio n in p reexcitatio n (W olff-Parkinson-W hite) synd rom e. B r H e a rt J 1 9 7 3 ; 3 5 :8 1 1 . 41. W ellen s H J, D u rre r D . W o lff-P a rk in so n -W h ite sy n d ro m e an d a tria l fib rillatio n . A m J C a rd io l 1974; 3 4 : 777. 42. C a m p b e ll RW F, S m ith R A , G a lla g h e r J ( e t a l. A trial fibrillation in th e p reexcitatio n synd rom e. A m J C a r diol 1977; 40 :5 1 4 .

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C o p y r ig h t e d m a te r ia l

El e le c tro c a rd io g ra m a en la c a rd io p a tia is q u m ic a
C . C a s t e lla n o - M .A . P r e z d e J u a n - T . V ic e n t e C . M a c a y a - F. A ttie

FIS IO P A TO LO G A D E L O S S N D R O M E S IS Q U M IC O S AGUDOS
L a le s i n d e l a p a r e d a r t e r i a l e s , e n u n p r i n c i p io , d e t i p o f u n c io n a l, o s e a , la p a r e d tie n e u n a a lt e r a c i n d e l a p e r m e a b ilid a d (le s i n t i p o I ) . E s t a a lte r a c i n fu n c io n a l d e la p e r m e a b ilid a d d e l e n d o t e lio h a c e q u e la s lip o p r o t e n a s d e b aja d e n s i d a d (L D L ) p e n e t r e n e n e l i n t e r i o r d e la p a r e d a r te r ia l. U n a v e z q u e s e e n c u e n t r a n e n e l i n t e r io r d e l a p a re d d e l v a s o s u f r e n u n p r o c e s o d e o x id a c i n y e s t o e s t im u la l a e n t r a d a d e m o n o r it o s (F ig s . 9 .1 y 9 .2 ) . L a s lip o p r o t e n a s o x i d a d a s e n tr a n e n e l i n t e r io r d e l o s m o n o c ito s a tr a v s d e r e c e p to r e s e s p e c f ic o s l o q u e d a lu g a r a l m a c r fa g o o c lu la g r a s a ( f o r m a c i n d e la e s t r a g r a s a ). L o s m o n o c ito s , e n e l in te r io r d e la p a r e d a r te r ia l, p r o d u c e n fa c to r e s d e c r e c im ie n t o q u e o c a s i o n a n u n a p r o life r a c i n d e la c lu la m u s c u la r l is a , a l t ie m p o q u e f a c t o r e s t x ic o s h a c e n q u e la c lu la e n d o te lia l m u e r a (le s i n t i p o II ). U n a v e z q u e s e h a p e r d id o u n a p a r t e d e l e n d o t e li o , la s p la q u e t a s a c u d e n a r e p a r a r el d a o e n d o t e lia l, y s e a d h ie r e n a l a fis u r a p r o d u c id a . E s t a s p la q u e t a s ta m b i n p r o d u c e n fa c to r e s d e c r e c im ie n t o q u e h a c e n q u e p r o lif e r e l a c lu la m u s c u la r lis a , p o r l o q u e s e p n * d u c e u n c r e c im ie n to d e l a p la c a a r te r io s c le r tic a . E n e s t e c r e c im ie n t o d e p la c a p r o d u c e n f u e r z a s d e te n s i n s o b r e s u s u p e r f ic i e q u e h a c e n q u e la p la c a s e fis u r e y n u e v a s p la q u e t a s y h e m a t e s s e a d h ie r a n a e lla , l o q u e o c a s i o n a u n m a y o r c r e c im ie n t o d e l a p la c a . E s t a r o tu r a d e p l a c a e s lo q u e s e c o n o c e c o m o le s i n t i p o I I I 1-2 (F ig . 9 .3 ). L a e n fe r m e d a d c o r o n a r ia t ie n e lu g a r e n u n a s e r ie d e e s t a d io s (F ig . 9 .4 ). El e s t a d i o I e s la p r o lif e r a c i n d e la c lu la m u s c u la r lis a , a p a r e c ie n d o u n a le s i n m ic r o s c p ic a e n la n tim a d e l a p a re d a r te r ia l. E l e s t a d io I I l o c o n s titu y e la p l a c a a r te r io s c le r tic a q u e t e n e u n g r a n c o n t e n i d o e n m a c r fa g o s , e s d e c ir , c l u la s c a r g a d a s d e g r a s a . F u e s t a fa s e e l in d iv id u o n o p r e s e n ta s n to m a s . P o s te -

126

E L E C T R O C A R D IO G R A F IA C L N IC A

Figura 9 .1 . FcrrrsoSn o lo piara jr tix *o e rtira A) Entrada de la s p c ^ c ta n a s LDL. B } Q odacbn de las L O _ C) Entrata de i r e . ellos. D) F4actn de b e m cn o a ics a \.a L a E) Formaon d e b s it . >

F ig u ra 9 .2 . Formaon 0 0 placa rteroscbrcca. Tipos de lesin: T fx 1, a era c o Oe la perrreabrtdad M endoteio, oc> O e& r sito de i p & g , protteraon O e cfiU as m .s c ia 'e s sas. T ll. p e r a d a B riteg rd ad del enttotelb .w .i - i r .. de plaquetas y fenmenos d e irorrboas s>fu que provocan Iboraon d tactores d o credrrrito y mayor proKoracn o e j las muscuOres Is a s T o III, d crrcrn ien to de placa p rtx * e tensifir'on su superficie, p er b cjue s e ongna una rotura de pta?a con mayor deposito de plaquetas y mayor prcMeradn d s clulas musculares lisas. D e e sto s e concluye que en la lesita to o ^ inter vienen factores aterogncos mientras a * en las legones * II y III ntervtenen tactores trombogencos, yqix> la forrroon y eno m b n to d e la placa produce un mayor crecimiento d e esta.

n r m e n t e , e s t a p l a c a s e r o m p e e n s u c r e c im ie n to , f o r m n d o s e u n t r o m b o e n s u s u p e r f ic ie , l o q u e im p l ic a u n m a y o r c r e c i m i e n t o d e l a p l a c a a r t e r i o s c le r tic a . E s to e s e l e s ta d io III d e la e n fe rm e d a d c o r o n a r i a y e x p l i c a e l c o m i e n z o d e la a n g i n a p o r r e d u c c i n e n e l c a l ib r e d e la l u z a r te r ia l. E n e l e s ta -

d i o IV , la p l a c a s u f r e u n n u e v o e p i s o d i o d e fis u r a s o b r e s u s u p e r f ic ie , y la a g r e g a c i n d e p la q u e t a s y h e m a tfe s h a c e q u e s e f o r m e u n t r o m b o lo s u f i d e n t e m e n t e g r a n d e p a r a q u e s e p r o d u z e a l a ocluM n c o m p l e t a d e la l u z a r t e r i a ) . E s t o c l u s i n a g u d a y c o m p le t a d e la l u z d e l v a s o e x p l i c a l a t o r m a d e

/ r ig h t e d n

E l e le c tro c a rd io g ra m a e n la c a rd io p a tia Is q u m ic a

127

Figura 9 .3 . Cortes htstotgcos de d os a te ra s co rcn a ia s. A) Ejemcta de placa d e a le ro n e estable c o i importarne cuerpo toro s o (to ctos) y p o ca oaim jiac*i ipd ica. B ) P laca d e atw on a xratabk* y rom i.tocto que - a o o i s c r v * m tronW ) itralimnal Obsrvese en e ste caso a rnportarte acunulacco de cris ta le s d e c o g i t i m i *V?cteis rv.j>*si y e< e s c a s o c u e r p o f e r e s o

C ardiopatia isq u m ica silente (circulacin colateral)

6 5 artos

F ig u ra 9 .4 . Estadios do Ut enlormodad arterkoclertica coronaria E sta d o I. to r m o * * ! Oe la estra grasa E sta d o H. crecimiento de la p o ca arteroscie'tca. E sta d o II. ro ir a de la O eca y *crm aon de un trcmtx mural no o d u s'.o (angna). E sta d o (V, rotura de la p a c a y tormacen d e un tro n c o cco siv o ccronaro (sfrtdromee oqum tcoa aguctos. e s OeOr. el intarlo agudo de rrtoeardo, a angina t ie s ta * y a muerte sbta) E stado V. c c s * progresiva Oe 0 t e artwial y kym K in do rod cofctoral (sndrem es isgu m o o s siOnies). E n < M margen izguorOo s e s e a a eximo O s < * s tr m e o s e sta d o s a co m ecer antes de los * 0 aos de edad mtentras que los tres ilOrros tienen b g ar en etaoas ad iitas de a vida. a partir de Oe 3 0 -4 0 artos. D e a c jfr d o c e n B e d u c e n s e jx d e ver gue en ios O s primeros estadios e rv te n e r actores alerogfinoas mientras que en 0 4 tres ltimos in to r w n tactores trom bogr*cos. do aqu d dicho d o q jo hombre vive co n arterceclero ss y muere co n trombosis.

p r e s e n ta c i n d e lo s s n d r o m e s is q u m i c o s a g u d o s , e s d e c ir , e l i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o , l a a n g in a in e s t a b le y l a m u e r t e s b it a . O t r a s v e c e s , e l c r e c i m ie n t o d e la p la c a a r t e r i o s d e r t i c a e s p a u la tin o , d e m a n e r a q u e la o c lu s i n d e la lu z a r t e r i a l e s p ro g re s iv a , y d a t ie m p o a la f o r m a c i n d e re d a r t e r i a l c o l a t e r a l , e s l o q u e s e c o n o c e c o m o e s t a d i o V d e la e n f e r m e d a d c o r o n a r i a y e x p lic a l a is q u e m i a m io c r d ic a s il e n t e 1 (F ig . 9 .4 ).

C A M B IO S E L E C T R O C A R D IO G R F IC O S D U R A N T E E L IN F A R TO A G U D O D E M IO C A R D IO
C u a n d o t e n g a lu g a r la o c lu s i n a g u d a d e u n a a r t e r ia c o r o n a r ia , s e p r o d u c ir i u n in fa r to a g u d o d e m io c a r d io tr a n s m u r a l. D e s d e e l p u n t o d e v is ta e l e t t r o c a r d io g r a fic o , s e p r e s e n t a r ^ u n a s e r i e d e c a m b i o s t a n t o e n la d e s p o la r i z a c i n v e n t r ic u la r c o r n o e n la r e p o l a r i z a c i n v e n t r i c u l a r 1' 7 (F ig . 9 .5 ) . lis to s

128

E L E C T R O C A R D IO G R A F A C L N IC A

F ig u ra 9 .5 . E vok xior Oel miarlo agudo do rrocardb. A) Normal. B) Aparicin de u ra cn d a d e le sb n stE ie p c a rd ca C Apa riOOn o e on d as O d e necrosis. D) Mayor proturntoaon Oe las cod as O de necro sis. dism nucin de la onda de lesin subepicardica e ntercam bo de sta por on d as T n e g a b a s d e isquemia. E) A la sem ana s b hay on d as Q d e r*c r o s is y ondas T negatf-as de isquamia subeetordica. F) Si ha,- buena evo b o o <w intano a partir de m es pueden desaparecer las on d as T d e p_em a y quedar s b las ondas Q de necrosis.

c a m b i o s s e llc v a r d n a c a b o d e u n a fo r m a p a u la tin a , d e m a n era q u e: 1 . D u r a n te lo s p r im e r o s m in u t o s y h o r a s d e s p u s d e l e v e n to c o r o n a r io a g u d o s e p ro d u c e u n a e le v a d n d e l s e g m e n t o S T -T , q u e s e c o n o c e c o r n o le s i n s u b e p i c i r d k a o c o n i e n t e d e le s i n s u b e p ic ir d ic a . 2 . F n e l tr a n s c u r s o d e la s s ig u ie n t e s h o r a s d e l in fa r to , e l t a m a n o d e la o n d a R d is m in u y e y a p a r e c e n o n d a s Q c a r a c t e r i s t ic a s d e n e c ro s is . 3 . A la s 2 4 h o r a s , la c o r r ie n t e d e le s i n c o m ie n z a a d is m in u ir d e ta m a r to , d e f o r m a q u e e l s e g m e n to S T c o m ie n z a a d e s c e n d e r y la o n d a T c o m ic n z o a i n v e r t i r s e , h a c i n d o s e n e g a t iv a , s i m t r i c a y d e v r t i c e s p i c u d o s , l o q u e s e d e n o m i n a is q u e m ia su b e p ic ird ic a . 4 . A la s e m a n a , la c o r r ie n te d e le s i n h a d e s a p a r e c id o p o r c o m p le t o y l o u n ic o o b s e r v a b le s o n la s o n d a s Q d e n e c ro s is y la s o n d a s T n e g a tiv a s d e is q u e m ia .

5 . A l m e s, s i la e v o lu c i n d e l in fa r to e s s a tis fa c to r ia , p u e d e q u e la o n d a T s e v u e lv a a p o s itiv iz a r d e s a p a r e c ie n d o a s la is q u e m ia . E s to in d i c a u n a b u e n a e v o lu c i n d e l i n f a r t o y, p o r l o g e n e r a i, s e d e b e a l a r e c a n a liz a d n d e l v a s o o c lu id o , o s e e x p lic a p o r la p r e s e n c ia d e u n a re d a r t e r i a l c o la te r a l q u e r o d e a e l r v a in fa rta d a . D e e s t a s e c u e n c ia d e e v e n t o s p o d e m o s e x t r a e r tr e s c o n c e p t o s : is q u e m ia , le s i n y n e c r o s is . C o m e n t a r e m o s c a d a u n o d e e llo s .

C O N C E P T O D E IS Q U E M IA
C o m o h e m o s v is to , e n e l e le c tr o c a r d io g r a m a l a is q u e m ia s e o b s e r v a p o r c a m b io s e n l a p o la r id a d y m o r fo lo g a d e la o n d a T 8" 1 (F ig . 9 .6 ). P o d e m o s d is tin g u ir d o s t ip o s d e is q u e m ia .

V
!

V
:::
-~ a
1r y *

Figura 9 .6 . Corceplo de ji e n a . A) subeodccareJco. Gractonzada por la preseno a d e en d a sT aftas, ax/riTadas y vrtices pcudM . 8 ) Isquemia suDBpcardba. caracterizada per la presencia d e cod as T regat>vas, rwnas srntncas y v to c c s p b u * .

gfflS

E l e le c tro ca rd io g ra m a e n la ca rd io p a ta is q u m ic a

129

Is q u e m ia s u b e n d o c rd ic a
C u a n d o e l t e ji d o s u b e n d o c r d ic o e s t is q u m ic o s e p r o d u c e u n r e t r a s o e n la r e p o l a r i z a c i n d e d ic h a r e a . E s t e te jid o is q u m ic o g e n e r a u n v e c to r q u e s e c o n o c e c o m o v e c to r is q u e m ia , q u e s e a le ja d e l rea i s q u m i c a y a p u n t a h a c i a e l e p i c a r d i o , y a s , si e n e s t a z o n a c o lo c a m o s u n e le c tr o d o d e r e g is tr o , la is q u e m ia e s ta r r e p re s e n ta d a p o r o n d a s T a lta s y a c u m in a d a s . E s te tip o d e is q u e m ia e s d ifc il a v e c e s d e r e c o n o c e r , f u n d a m e n t a lm e n t e d e b i d o a q u e s e h a d ic h o q u e la s o n d a s T n o r m a le s s o n p o s itiv a s y, p o r t a n t o , e l d ia g n s t ic o d if e r e n c ia l s e b a s a m s e n l a m o r f o l o g a d e la o n d a T q u e e n la p o la r id a d d e s t a , q u e t a m b i n e s p o s itiv a .

p r o d u c e u n v e c to r q u e lla m a m o s v e c to r le s i n , q u e a p u n t a h a c i a e l r e a l e s i o n a d a , a l e j n d o s e , p o r ta n to , d e l e p ic a r d i o . E s te v e c t o r le s i n d e t e r m in a , s i c o lo c a m o s u n e le c t r o d o e n e l e p ic a r d i o , u n d e s n iv e l n e g a t i v o d e l s e g m e n t o S T -T , c u a n d o l o n o r m a l e s q u e s e a is o e l c tr ic o .

L e s i n s u b e p ic rd ic a
A l c o n t r a r i o d e l o q u e s u c e d e c o n la i s q u e m i a s u b e n d o c r d ic a , la le s i n s u b e p ic r d i c a p r o d u c e u n v e c t o r le s i n q u e a p u n t a h a c i a e l r e a l e s i o n a d a y, p o r ta n to , s e a le ja d e l s u b e n d o c a r d io . E s te v e c to r d e te r m in a r , s i c o lo c a m o s u n e le c tr o d o s o b r e e l e p ic a r d io , u n d e s n iv e l p o s itiv o d e l s e g m e n t o ST .

Is q u e m ia s u b e p ic rd ic a
E n e s t e c a s o , a l e s t a r e l te jid o s u b e p ic r d ic o i s q u m ic o , s e p ro d u c ir u n r e tr a s o d e la a -p o la r iz a c i n en e s t a r e a , l o q u e o c a s io n a u n v e c to r is q u e m ia q u e s e a l e ja d e l a o n a i s q u m i c a y a p u n t a a l s u b e n d o c a r d io . S i c o lo c a m o s u n e le c t r o d o s o b re e l e p ic a r d io , s e g n l a t e o r a d e l d ip o lo , s e r e g is t r a r n e n e sta z o n a la p r e s e n c ia d e o n d a s T n e g a tiv a s , d e v r tic e s p ic u d o s y r a m a s s im tr ic a s . E s te t i p o d e a lte r a c i n n o o f r e c e d u d a s d e d ia g n s t ic o d if e r e n c ia l c o n la s o n d a s T n o r m a le s , y a q u e s ta s s o n d e p o la rid a d p o s it iv a y la s p r im e r a s , d e p o la r id a d n e g a tiv a . U n t e ji d o n e c r o s a d o e s u n t e ji d o e l c t r i c a m e n t e i n a c t iv o , p o r l o q u e s i u n a d e t e r m in a d a r e a e s t i n a c t iv a n o p r o d u c i r , o b v i a m e n t e , e l v e c t o r d e d e s p o la r iz a c i n c o r r e s p o n d ie n te 4-17. A s, s i h u b ie r a u n a n e c r o s is e n e l r e a s e p ta l, e l v e c t o r I e s t a r la s u p r i m i d o y , e n t o n c e s , e n V I - 2 n o h a b r a o n d a r, la c u a l s e g e n e r a e n c o n d ic io n e s n o r m a le s p o r e s e v e c to r, p o r l o q u e lo s c o m p le jo s e n e s t a z o n a s e r a n d e p o la r id a d c o m p le t a m e n t e n e g a t iv a , a l a le ja r s e d e l e le c t r o d o e x p l o r a d o r lo s d o s v e c to r e s r e s ta n te s 2 y 3 , l o q u e e x p lic a q u e e l t e ji d o n e c r o s a d o e s t r e p r e s e n ta d o p o r la p r e s e n c ia d e o n d a s Q p r o fu n d a s , t a m b i n lla m a d a s c o m p le jo s Q S (F ig . 9 .8 ) . L o m is m o o c u r r ir a s i e l in fa r to in v o lu c r a r a a la p a r e d li b r e d e l v e n t r c u l o iz q u ie r d o . E n e s t e c a s o , e s ta r a a b o li d o e l v e c to r

C O N C E P T O D E N E C R O S IS

C O N C E P T O D E LESIN
E l t e ji d o l e s i o n a d o v i e n e r e p r e s e n t a d o e n e l e l e c t r o c a r d io g r a m a p o r e l s e g m e n t o S T 1 2 16 (F ig . 9 .7 ). P o d e m o s d is tin g u ir d o s t ip o s d e le s i n :

2o

v e c to r d e p a r e d lib r e , d e f o r

L e s i n s u b e n d o c rd ic a
A l c o n t r a r i o d e l o q u e s u c e d e c o n la is q u e m ia s u b e n d o c r d ic a , c u a n d o h a y le s i n e n e s t a r e g i n s e

m a q u e l o s v e c t o r e s 1 y 3 , lo s n ic o s p r e s e n t e s , s e a le ja r a n d e u n e le c t r o d o e x p l o r a d o r c o lo c a d o e n el e p i c a r d i o V 3 -4 , p o r l o q u e e n e s t a r e a t a m b i n e n c o n t r a r a m o s c o m p le jo s Q S .

Figura 9 .7 . CcncsW o Oe lestfn A) Lesin su b raccrd tca. c a racterizada p o r d e sc e n so e< segm ento ST . B ) le s n sub-

O D ic & 'd c a . c a r n c le r i z a a a p e r

efevaekyi m seg-neoto S T (X
c x m i i O e la I r x ia W O c t n c a .

V
) I*1

130

E L E C T R O C A R D IO G R A F IA C L N IC A

Figura 9 .8 . C cn a*# o de recrosis. A) Rep<es<ria una n e c rts s s a n a . Ei vector e st abokto. por ta n to , i n olectrcxto situato en e st zona (V I- ) reystrarla u n p o te rci eiecinco n e g a lo cc*resxx>dionto a tos w ctores 2 y 3 q u e s e aiejan d e dlcha Area. B ) R eeresenta i r a necro s i* de la pared ib re . do*xJe et voctcx e s t ab cd o y. por tanto, un electrodo explorator s it u a t o en e st a r e a registrarla k v o cio y (**> so aMfan y. ccnsocuenfemente. darla in potenodl negativo del tipo O S en las denvacCnes V5-8.

1 2

L a p r e s e n c ia d o u n a o n d a Q g r a n d e e s i n d i c a t i v a d e n e c r o s i s , p e r o t a m b i n l o e s l a p r e s e n c ia d e c o m p l e jo s Q r y Q R . E n e s t o s c a s o s , l a e x i s t e n c ia d e u n a o n d a r o K s e e x p lic a p o rq u e h a y re a s s a n a s a d y a c e n t e s a l t e ji d o n e c r t i c o , y e s q u e e s t a s r e a s n o n e c r o s a d a s s o n r e s p o n s a b le s d e l o r ig e n d e m ltip le s y p e q u e o s v e c t o r e s d e d e s p o la r iz a c i n o r i g e n d e l a o n d a r o R ( F i g . 9 . 9 ) . E n d e f in i t i v a , c u a n t o m s p r o fu n d a e s la o n d a Q m a y o r e s e l r e a d e n e c r o s i s , p o r l o q u e l a p r e s e n c ia d e c o m p le jo s Q S e s in d i c a t i v a d e l a e x i s t e n c ia d e u n i n f a r t o d e m io c a r d io t r a n s m u r a !isa i. E n u n e le c tr o c a r d io g r a m a n o r m a l e x i s t e n o n d a s q , t a l y c o m o s u c e d e e n la d e r iv a c i n V 5 - 6 d o n d e lo s c o m p le jo s s o n d e l a m o r fo lo g a q R s (v . c a p tu lo 3 ). D e e s ta fo rm a d e c im o s q u e e x is te n o n d a s Q p a to l g ic a s c u a n d o :

1. E l v o lta je d e l a o n d a Q e s m a y o r d e l 2 5 % d e l v o l ta je d e la o n d a R. 2 . L a d u r a c i n d e la o n d a Q e s ig u a l o m a y o r d e 0 ,0 4 s. 3 . A y u d a a n m s a l d ia g n s t ic o e n c o n t r a r m u e s c a s y e m p a s t a m ie n t o s e n la r a m a d e s c e n d e n t e o a s c e n d e n t e d e la o n d a Q (F ig . 9 .1 0 ). A g lu tin a n d o c o n c e p t o s e n e l e le c tro c a rd io g r a m a d e l a c a r d io p a t ia i s q u m i c a (F ig . 9 .1 1 ) h e m o s d e re c o n o c e r tr e s e v e n to s : is q u e m ia , le s i n y n e c r o s is , y g r a b a r e n m e n te c in c o im g e n e s p a to l g ic a s : is q u e m ia s u b e p ic r d ic a (o n d a s T n e g a tiv a s , s im t r ic a s y d e v r tic e s p ic u d o s ), is q u e m ia s u b e n d o c r d ic a (o n d a s T p o s itiv a s , a lta s , a c u m in a d a s y d e v r t ic e s p i c u d o s ), le s i n s u b e p ic r d ic a (d e s n iv e l p o s it iv o re s p e c to a la ln e a is o e l c tr ic a d e l s e g m e n to S T ), le s i n

V#

'3 - 6

V/.

3 -6

Figura 9 .9 . La ampKixJ de las endas O de necrosis e s cropcrco ria l al grado d o necrosis. A) Cuando la necrosis no e s e x te n sa alred ator de e sta s e forman p eq u ero s vectores d o la pared libro qu o contribu yen a fo rn i W o c n W w OR 8) Cuando la magnitud de la necrosis e s extensa en la zona q u e explora a area necrosada. so forman c o m p io ** Q S do polaridad negativa o r a rv i d os K r el vector 9ta o vector y el vector 3 d e la s m asas parasoptaios a ltas, los cu ales so aleian de la zona necrtica.

E l e le c tro c a rd io g ra m a e n la c a rd io p a ta is q u m ic a

131

Figura 9 .1 0 . Criterios d e enda O patoK9C a A) Amplitud mayer o jua! al 2 5 % de La onda R. B ) Duracin mayor o g oal a 0 .0 4 s . C) M uescas y e m p sta m e n o s de la onda O.

> 0 ,0 4 s

M uescas

F ig u ra 9 .1 1 . A) lw **n ia suDendocdrdc a . B| tequsmia suD epcardca. C) Necro sis. D) Lesin su b eo c rd ica . E) Lesin suberflocrdca

'
* 1 ' T 4 1 V' Y" j | T r i . T * a.

r ~

J\z

subendocrdica (desnivel negativo respecto a la l nea isoelctrica del segmento ST) y necrosis (on das Q,Qr o QR).
R e c o n o c i e n d o l a s c i n c o i m g e n e s p a t o l g ic a s a n t e s m e n c i o n a d a s , p o d e m o s e s t a b l e c e r u n d ia g n s t i c o e le c tr o c a r d io g r fic o d e lo s d if e r e n t e s e v e n t o s q u e t ie n e n lu g a r e n e l e le c tr o c a r d io g r a m a d e un e n f e r m o c o n c a r d io p a ta is q u m ic a , s l o r e s ta lo c a liz a r , d e s d e e l p u n t o d e v is ta a n a t m ic o , d n d e s e e n c u e n tr a l a is q u e m ia , l a le s i n y la n e c r o s is , p re c i s a n d o q u r e a d e l m io c a r d io (s u b e p ic a r d io o s u b e n d o c a r d io ) e s l a q u e e s t a fe c ta d a .

L O C A L IZ A C I N A N A T M IC A D E L A IS Q U E M IA , L A LES I N Y L A N E C R O S IS -----------------------------------------------E n la F i g u r a 9 . 1 2 r e p r e s e n t a m o s e l c o r a z n tr id i m e n s io n a lm e n t e , u b i c a d o e n e l i n t e r i o r d e l t r i n g u l o d e E in t h o v e n . S o b r e l in s c r ib im o s la s d e r iv a c i o n e s p r e c o r d i a l e s d e s d e V I a V 6 e n e l m is m o s e n t id o q u e c u a n d o la s c o lo c a m o s e n e l p r e c o r d io . S i e n e l e le c tr o c a r d io g r a m a d e s u p e r f ic ie e n u n a d e t e r m in a d a d e r iv a c i n o d e r iv a c io n e s v e m o s u n d e s n i v e l p o s i t i v o d e l s e g m e n t o S T , d i r a m o s q u e e x i s t e u n a le s i n s u b e p ic r d i c a , l o q u e , c o m o h e *

132

E L E C T R O C A R D I O G R A F A C L IN IC A

aVR

aVL

e le c t r o c a r d io g r f ic o p a r a d a r u n a l o c a liz a c i n a n a t m ic a t a l y c o m o s e in d ic a e n la F ig u r a 9 .1 2 . E n la s F ig u r a s 9 .1 3 - 9 .1 9 s e ilu s t r a n v a r io s e je m p l o s d e in fa r t o d e m io c a r d io . U n d e s n iv e l p o s itiv o d e l s e g m e n t o S T e n D 2 , D 3 y a V F im p lic a in fa r to a g u d o d e m io c a r d io in ferio r, p o s t e r o in f e r io r o d ia f r a g m a tic o ; u n d e s n iv e l p o s iti v o d e l S T e n V I y V 2 , in fa r to s e p ta l; u n d e s n iv e l p o s it iv o e n V I , V 2 y V 3 , in fa r to a n tfr o s .-p t.il u n d e s n i v e l p o s it iv o d e l s e g m e n t o S T e x c lu s iv a m e n t e e n V 2 o V 3 , in fa r to a p ic a l; u n d e s n iv e l p o s it iv o e n V I , V 2 , V 3 y V 4 , i n f a r t o a g u d o d e m io c a r d i o a n te r io r . D e s n iv e l p o s it iv o e n V I , V 2 , V 3 . V 4 . V 5 -V 6 i n d i c a in fa r to a g u d o d e m io c a r d io a n te r io r e x t e n s o ; un

Figura 9 .1 2 . Esquema para representar la localzactOn anatorrca d e la q u e m a . la lesin y la n e a o s e . Las derivaciones D2, D3 y aVF exjrtxan a cara r te r c o dalragm tca. VI -2 B regin sepiai. V 2 -3 la r e g n a p e a ). O esO e V i a V 5-6 la c a irVirK. y D1. aVL y V 5-6 la cara lateral.

d e s n iv e l p o s it iv o e n D I , a V L , V 5 y V 6 , in fa r to la te r a l; u n d e s n i v e l p o s i t i v o e n D I y a V L , i n f a r t o l a t e r a l a l t o , y u n d e s n i v e l p o s i t i v o s l o e n V 5 v V 6. i n f a r t o la te r a l b a jo . A s f m is m o , u n d e s n iv e l p o s itiv o u n D 2 . D 3 y a V F ju n t o c o n V 5 - 6 i m p lic a in fa r to i n f e r io r o d ia fr a g m tic o e x t e n d id o a la c a r a la t e r a l; u n d e s n iv e l p o s it iv o d e V I a V 6 ju n t o c o n D I y a V L . in fa r to a n te r io r e x t e n s o c o n e x t e n s i n a la c a r a la te r a l.

m o s d ic h o , e s s in n i m o d e i n f a r t o a g u d o d e m io c a r d i o * 3127. A h o r a d e b e m o s o b s e r v a r e n q u d e r i v a c i n o d e r i v a c i o n e s s e e n c u e n t r a d i c h o s ig n o

Figura 9 .1 3 . Eiectrocardo^a n a Oa i n pedente con nfarto agudo d e nioca'Gk p slero n le r c c n extensn a c a -o - terciaterat S e observa o " a d e le e n s i^ e o c a r d c a c c n ondas O d e n a n eis en 0 2 . D 3 .a V F y o e V 3 a V 6 .

E l e le c tro ca rd io g ra m a en la ca rd io p a tia is q u m ic a

133

F i g u r a 9 . 1 4 . in ta n o a g u d o d o m c c a r d i o posto m in te rio r. E x is te le s i n s .c * c * c r d ic a e n la s d e -t v a o c n e s D 2 . 0 3 y a V F . c c o s U r e - O c x d c a e n a s d a rtv a d c n e e 0 1 y a V L N < e se c C r r o B c r d a d e le sin m a y c r e n D 3 q u o e n D 2 E sto C it rn o h a c e SOSD r a f o j a arteria re s p c n s a e d n f a t o s a a la c i r a - a T a d ffe cM a y r o la c r o i r a f i e 9e a I r a i d e l c < t i o a c a t a d o C o t b B -

ctV> a ,w-!>Tx>e*xfn>s*Tft>9Tifta).

F i g u r a 9 .1 5 . E te c irc c a rd * c r m a d e i n p a r e n t e c o n intarto a g i *

tr*oca 'dJo a n te r e r e x te n s o . E x is te n o n d a s Q d e n e cro s ts y

le sin s u b o p e r d e a d o V 2 a V 8 . a s i c o t o 0 1 y a V L E n la s d e r v c k y s n fe n o re s 0 3 y a V F h a y le a n a t o a r O x a l r d c a . E s te c c m p o r t a m e n t o h a c e s o s p e c h a r q u e la te s n d e la a rte ra d e s c e rd e n t o a n to ris r s o a -c u e n t r a d s t a ) a la p rim e ra s c o t o p w o a n te s d e la p rim e ra d a g o n a l; p o r ta n to , e s te tipo d e n f a t o s c o n p o - i a i r rie s g o in te -m e d io (vO aso ai to a i C W c a p t i l o O a o o rta o o C o r e & -

C n an atam o-el& zt'oc& 'aog 'aC s').

134

E L E C T R O C A R D IO G R A F IA C L N IC A

Figura 9 .1 6 . Irrtano a g id o d e m o ca rd o antartor. S e . ' a l e a preeeoMa d e una gran id a de leSn sut>ec*cdrdca o j e s e e>tteode desde V2 a V4 . Nloso la e n s r e la do Gxtrasfslotw vpnthcubros (EV) quo caon p O g ro a m en o s o tm el segm orfo S T (tonm eno de R sobre T).

V1

V2

V3

V4

V5

V6

Figura 9 .1 7 . Infartoa g id o d e nw xard o a rte ro ' co n ondas O d o rocrw s do V I aV 4ycrxia< totestn sU iW C f(4cad eV 3aV 6

0 e le c tro ca rd io g ra m a on la ca rd io p a tia is q u m ic a

135

r e a m
V1

Figura 9 .1 8 . Eectrocarcttogama Oe m oacen te ccn vilano a g i * d e mccardk Oe x a flz a cW ap*cal La o r x Oe le s e n siO efXcrdca e sta resirrig a a las derwaokxies V3-V5.

D1

aVR

irJ la! D3 VL

aVF

V3

Figura 9 .1 9 . Ir/ado agudo d e irtosardo a n e x x extereo. E xsien oocts Q d e necrosis Oe V I a V4. co n co d a o e e s t o su D e cca d c a de Vi a V6. asi com o D i y aVL En cara r t e r o existe sC o s iw x J x r d c a E sio s halazgos im :trocan4o^eos h *c n s o s pechar <jjo a le s**! en artero descendente antere so fc c a k e proxnwi a ta e n c e r a sep ta y a la prtnem dagonai (vtoso al final d d c a p M o aporitsc Co-TOxxM vwfomcH^froca^ogrAfca)

E s m s p r o p io lla m a r in fa r to a n te r o la te r a l a l q u e s e lo c a liz a d e s d e V 3 -V 4 a V 6 a d e m s d e D I y a V L . E l r a z o n a m i e n t o q u e h e m o s e x p u e s t o p a r a la le s i n s u b e p ic r d ic a (d e s n iv e l p o s itiv o d e l s e g m e n to S T ) e s a p lic a b le a c u a lq u ie r a d e la s o tr a s c u a tr o im g e n e s p a to l g ic a s m e n c io n a d a s , d e

fo rm a q u e s i v e m o s o n d a s T n e g a tiv a s , d e ra m a s s i m t r i c a s y v r t i c e s p i c u d o s d e s d e V I a V 6 d ir e m o s q u e e l p a c ie n te p r e s e n ta is q u e m ia s u b e p ic r d i c a a n t e r i o r e x t e n s a . E n la s F i g u r a s 9 .2 0 a 9 . 2 4 s e e x p o n e n a l g u n o s e je m p l o s d e i s q u e m i a , le s i n y n e c r o s is .

136

E L E C T R O C A R D IO G R A F IA C L IN IC A

F i g u r a 9 .2 0 . B K t 'o c a r O o g 'a r c ia c c r r e s p o ix ie r t e a i n p a a e n t e c c n a r g r a r e s t a b e . e n e l q u a e * s ie r r* x < ia n te e p c a rc s c a a n t e r c r e > i e n s a <taV 2 a V 6 . a a i c o o 'd c a r s l a i a a i D l y a V L . po< b s K n p i o x r r a l O e la a rte iia O e s c e n d e n te m le t c *

sU>-

F i g u r a 9 . 2 1 . Is q u e m a S d C e ix K c f lr a c a a r /e n tx c a ra c te r a d a p e r ta p r e s e n c e 'l a o r tila s T a lia s y a c u m in a d a s d c s d o V 2 a V4 Is q u w r ia a j b e o c & c i c a e n c a n interior. E n e s io c a s o . e s ia b t o c a n d ia g r 6 s lx > d o i s q u o m a s u b c n d c c W d c a p u o d o

se* d f i c i l Oeb<

( 0 a q u e to $ c riio o o s n o s o n O e p o l a i d , s n o m fts o e n O e m o r fo C g ia d o o rW a T.

E l e le c tro ca rd io g ra m a on la ca rd io p a tia is q u m ic a

137

Figura 9 . 2 2 . E f c C t c c a r d c g r a m a d e u n p a o e rv .e c o n irrtarto a n t o j o d e m c c a r d o p o s t e ro n tenor. E x s t e n o n d a s Q p a tc tf g c a s e n

D 3 y a V F . c c n is q u e n ^ a s i C e p c r d e a e n a s n v a c K x e s i'V e ro re s .

Figura 9 . 2 3 . Infarto a n t t g ^ d e m c c a r d o p c s te ro n te n o . E x t e n o n d a s Q d e r e c r o s S e s q u e m a s u C e p fc rd tc a a i la s d e r v a o o n e s n fe o o re s 0 2 . D 3 y a V F . E n c a r a lateral |V6 ) e x is te i s q u c m a s u b e p c ft-d ic a .

138

E L E C T R O C A R D IO G R A F IA C L N IC A

F * g u r a 9 . 2 4 . B e c t r o c a r d c g r a m a d e i x i p a lle n t e c o n a n g r a , e fe v a o n m o d e r a d e la s u r n a s c a a a c a s y le s n S L t e o l x A d c a d e V 4 a V6 y D I y a V L l o q u e h a c e d i a g n s t a <W i z a r l o n o O .

D IA G N S TIC O E L E C TR O C A R D IO G R F IC O D E A L G U N A S FO R M A S C L N IC A S D E P R E S E N TA C I N D E L A C A R D IO P A TIA IS Q U M IC A In fa rto n o O (n o n Q ) , in fa rto s u b e n d o c rd ic o o in fa rto n o tra n s m u r a i

C o m o b ie n d i c e s u n o m b r e , e l i n f a r t o s u b e n d o c r d i c o - c o n o c i d o t a m b i n c o m o in fa r to n o tr a n s m u r a l - e s a q u e l e n e l q u e la z o n a d e la n e c r o s is s e h a lla c ir c u n s c r ita a l s u b e n d o c a r d io , r e s p e t a n d o la z o n a s u b e p ic r d ic a . E l t r m in o d e in fa r to n o Q f u e in tro d u c id o p o r S p o d ic k e t a l * e n 1 9 8 3 , y o b e d e c e a q u e e s t e t i p o d e in f a r t o , e n s u e v o lu c i n e le c tr o c a r d io g r fic a , n o d e ja o n d a s Q d e n e c r o s is . S i n e m b a r g o , c u i d a d o s e s t u d i o s e x p e r i m e n t a l e s y c l n ic o s c o n c o r r e la c i n e le c t r o c a r d io g r f c a h a n in d ic a d o q u e lo s in fa r to s tr a n s m u r a le s p u e d e n o c u r r ir s in o n d a s Q y q u e l o s i n f a r t o s s u b e n d o c r d ic o s a lg u n a s v e c e s p u e d e n e s t a r a s o c i a d o s a o n d a s O 2931. E n c o n s e c u e n c i a , l o s i n f a r t o s s o n m e jo r c l a s i f i c a d o s e le c tr o c a r d io g r fic a m e n te c o m o in fa r to c o n o n d a Q o s in o n d a Q s o b r e la b a s e d e l e le c tr o c a r d io g r a m a . R e c o n o c e r e n u n e le c t r o c a r d io g r a m a e l in fa r to n o Q e s d e s u m a i m p o r t a n c ia y a q u e e s t e t i p o d e i n f a r t o t ie n e u n p r o n s t i c o d if e r e n t e y u n a s im p li c a c io n e s c l n ic a s m u y d is t in t a s a l in fa r to tr a n s m u r a l. P o r e l l o , r e s a lt e m o s la s s i g u i e n t e s c o n s i d e r a c io n e s c ln ic a s :

1 . S o n in fa r to s p e q u e o s , lo c u a l p u e d e d e b e r s e a q u e e n e s t e t i p o d e i n f a r t o s h a p o d id o p r o d u c ir s e u n a l i s i s e s p o n t n e a d e l t r o m b o y, e n c o n s e c u e n c ia , u n a r e p e r f u s i n e s p o n t n e a d e l r e a e n p r i n c i p io le s io n a d a . 2 . P o r la r a z n a n t e r io r , l o s p a c i e n t e s c o n i n f a r t o n o Q t ie n e n , e n g e n e r a l, m e n o s d is f u n c i n v e n t r i c u l a r i z q u ie r d a , m e n o r f r e c u e n c i a d e e p i s o d io s d e in s u fic ie n c ia c a r d a c a , m e n o r in c id e n c ia d e a r r i t m i a s m a l i g n a s y, p o r t a n t o , t i e n e n u n m e jo r p r o n s t i c o a c o r t o p l a z o d u r a n t e l a fa s e a g u d a d e l in fa r to . 3 . P o r o tr o la d o , e n e l in fa r to n o Q e x is te n tr e s y c u a t r o v e c e s m s p r o b a b ilid a d e s d e q u e la a rte r i a r e la c io n a d a c o n e l i n f a r t o s e a p e r m e a b le c o n re s p e c to a l in fa r to tra n sm u ra i, e n e l q u e e n c o n t r a m o s m s v a s o s o c l u i d o s r e la c i o n a d o s c o n la n e c r o s is . E s te h e c h o e x p l i c a q u e e n e l in fa r to n o Q e x i s t a u n a m a y o r r e a d e m io c a r d i o h ip o p e r f u n d id o p e r o v ia b le y, p o r t a n t o , e n rie s g o . 4 . P o r la a n te r io r c o n s id e r a c i n , s e e n t i e n d e q u e lo s p a c ie n te s c o n i n f a r t o n o Q t ie n e n u n a m a y o r te n d e n c ia h a c i a la r e c u r r e n c ia d e la a n g in a y e l r e in fa r to , p o r lo q u e p r e s e n ta n u n p e o r p ro n s tic o d e s p u s d e l a f a s e h o s p it a la r ia , e n l o s p r im e r o s

6-12

m e s e s d e l in fa rto .

E l h e c h o d e q u e e l i n f a r t o n o Q t e n g a a la la r g a u n p e o r p r o n s tic o o b lig a a l c l n ic o a e s t a b le c e r u n d ia g n s t ic o c e r te r o d e e s t e p a d e c im ie n to , y e n c ie r t o s m o m e n to s h a c e q u e t e n g a m o s q u e a d o p t a r m e d id a s m s a g r e s iv a s q u e , in c lu s o , e n e l in fa rto

E l e le c tro ca rd io g ra m a en la c a r d i p a ta is q u m ic a

139

transmural, como plantear un cateterismo precoz antesdel alta hospitalaria.

D e s d e e l p u n t o d e v i s t a e le c tr o c a r d io g r fic o , re c o n o c e m o s e l i n f a r t o n o Q a l o b s e r v a r u n a d e s n i v e l a c i n n e g a t i v a d e l s e g m e n t o S T ( l e s i n s u b e n d o c r d ic a ) o la p r e s e n c ia d e o n d a s T n e g a tiv a s y p r o fu n d a s (is q u e m ia s u b e p ic r d ic a ), a d e m s d e u n a e le v a c i n d e la s e n z im a s c a r d a c a s (F ig s . 9 .2 4 -9 .2 5 ). E n d e fin itiv a , e l d ia g n s tic o e le c tr o c a r d io g r fic o d el in fa r to n o Q d e b e a p o y a r s e e n lo s d a t o s d e la b o r a to r io , p o r q u e n o s o tr o s p o d e m o s e n c o n tr a r u n a le s i n s u b e n d o c r d ic a o u n a is q u e m i a s u b e p ic r d ic a e n u n a p e r s o n a a s in to m tic a c o n e n z im a s n o r m a le s , lo q u e n o d e ja r a d e s e r m s q u e u n a le s i n s u b e n d o c r d ic a o is q u e m ia s u b e p ic r d ic a c r n ic a e n u n p a c i e n t e a f e c t a d o p o r u n a c a r d i p a t a is q u m ic a a c tu a lm e n te e s ta b le . L a e v o lu c i n e le c tro c a rd io g r fic a d e e s t e t i p o d e in fa r to s e s h a c ia la n o r m a liz a c i n d el e le c tr o c a r d io g r a m a , e s d ecir, e l s e g m e n t o S T v u e lv e a s e r iso e l c tric o o la o n d a T s e p o sitiv iz a y n o lle g a n a p r o d u c ir s e o n d a s Q d e n e c ro s is .

g a d a o e n l a s p r im e r a s h o r a s d e l a m a a n a . E l d o lo r e s s im ila r a o tr o s tip o s d e a n g in a e n c u a n to a q u e s u d u r a c i n , a lr e d e d o r d e 3 0 m in u to s , s e a c o m p a a e n o c a s io n e s d e c o r t e jo v e g e t a t iv o y la s c a r a c t e r s t i c a s d e o p r e s i n r e t r o s t e m a l y s u ir r a d ia c i n s o n ig u a le s ; s in e m b a r g o , s e d if e r e n c ia p o r q u e c a r a c t e r s t ic a m e n t e e l d o lo r a p a r e c e e n r e p o s o s in m e d ia r , p o r t a n t o , n in g u n a a c t i v i d a d f s i c a . E l d o l o r d e s a p a r e c e c o n la in g e s ta d e n i t r i t o s s u b lin g u a le s . S u o r ig e n s e d e b e a u n e s p a s m o d e u n a a r te r ia c o r o n a r ia o m s r a ra m e n te d e m s d e u n a a r te r ia c o r o n a r ia . E s te e s p a s m o c o r o n a r io p u e d e d a r s e e n a r te r ia s c o r o n a r ia s a n g io g r fic a m e n te n o r m a le s , p e r o ta m b i n p u e d e p r o d u c ir s e s o b r e p la c a s f i ja s d e a r te r ie s c le r o s is * . D e s d e e l p u n t o d e v is ta e le c t r o c a r d io g r f ic o s e o b s e r v a u n a le s i n s u b e p ic r d ic a e n la s d e r iv a c io n e s c o r r e s p o n d ie n t e s a la a r t e r i a q u e h a s u f r id o el e s p a s m o d u r a n t e la c r is is d e d o lo r . C o m o b ie n p u e d e c o m p r e n d e r s e , e s t e h e c h o e s d if c il d e r e g is tr a r e n u n e le c tr o c a r d io g r a m a d e s u p e r f ic ie , p o r l o q u e p a r a lle g a r a u n d ia g n s tic o a v e c e s e s n e c e s a r io r e c u r r ir a l a e le c tr o c a r d io g r a fa d in m ic a d e 2 4 h o r a s , y a q u e in c lu s o la p r u e b a d e e s f u e r z o , p o r l o g e n e r a l , e s n e g a t i v a (F ig . 9 .2 6 ) . E n o t r a s o c a s i o n e s , a u n q u e m s r a r a m e n te , lo q u e s e o b s e r v a e s u n a le s i n s u b e n d o c r d ic a . T a n to e n u n c a s o c o m o e n o t r o la le s i n r e m ite , d e m o d o q u e , p o r l o g e n e r a l, q u e d a u n e le c tr o c a r d io g r a m a n o r m a l y s in n e c r o s i s , y c o n u n a s e n z im a s c a r d a c a s n o r m a le s . E l d ia g n s tic o d e fin itiv o d e l s n d r o m e s e e s ta b le c e m e d ia n t e l a i n y e c c i n d e e r g o n o v i n a p a r a p r o v o c a r e l e s p a s m o a r t e r i a l d u r a n t e la c o r o n a r io g r a f a .

A n g in a v a r ia n te o a n g in a d e P rin z m e ta l
S i b ie n d ijim o s a n t e s q u e u n a le s i n s u b e n d o c r d i c a n o s ie m p r e i m p lic a i n f a r t o n o Q , s i n o q u e tie n e q u e a c o m p a a r s e d e e le v a c i n e n z im tic a , ta m b i n d ir e m o s q u e n o s ie m p r e q u e e x i s t e u n a le s i n s u b e p ic r d ic a d e b e e x i s t ir u n in fa r to a g u d o tra n sm u ra l. E s te t i p o d e a n g in a f u e d e s c r i t o p o r P rin z m e ta l e t a l e n 1 9 5 9 . E l s n d r o m e s e c a r a c t e r i z a p o r u n t i p o e s p e c ia l d e a n g i n a , q u e a p a r e c e e n l a m a d r u

F i g u r a 9 . 2 5 . B e c t r o c a r d o g r a ir e d e i i p e c ie n to c o n rila rlo n o O

A d e m s 0 < * * x y B e v a c 3 n e rra m O c a . e x is te lestn s u b -

o n d o c r d c a d o V 2 a V 6 . a s i c c x n o e n la s d e r v a o o n e s ir f e n a e s 0 2 . 0 3 y a V F . C u a r o o e x file d e s c a -s o 0 C s e g m e n to S T e n m s d o o c h o d e r* o c io n e s c c n eevac3n d s e g m e n to S T e n la d e ffc a o n a V R ta i y a m o s x x O e e n e s to c a s o . d o O e n x s c e n s a r q u e s e trata d e i r a e n fe rm e d a d d e tre s v a s o s c o r o n a r k .

140

E L E C T R O C A R D IO G R A F A

c l n ic a

F i g u r a 9 .2 6 . R e p a r o d e e e c ir o c a r d c g r a n a d n f t m c a d e 2 4 fie ra s e n u n p a c e n t p o rta d e r d e a r g t r a va s o e sp s tica . C a d a I r a d e e fe c tro c a ro o g ra m a re g is tra d o s c a n a le s . W s u p e rio r c c r r e s c c o d e a la d e r t v a o n V 6

l a C a r d i a c a : 71

n e r o r a la d e r i v a c i V I .

L a s fle c h a s b la n c a m a r c a n el in ic io y tin a ) d e u n a c r is is d e a n g in a q u e d u r a p r o x im a d a m e n te 3 0 S y Q j e s e p r o c M o e n la m o u g a d a . a t a J e d c d e a s 3 .0 D h . L a s fle ch a s n e g r a s d e l g a d a s m a r c a n la e l e v a o s de* s e g m e rto S T tie n e L g e n

la d e rr^ a c i n V 6 . L a s e c h a s a z J e s g r a n d e s m a r c a n e l final d o la c n s is a r a n o s a . L la m a la a t e n c i n q u o d in a n t e la crts*s te n e m gar i/ i a u m e n to r e to d e la fr e c u e n c ia c a rd ia c a al tie m p o c w e s e p r o d u c e e x tra -

a si te v e n tro jia r froojeffle (EV).

L o s a u t o r e s h a n p r o p u e s t o p a r a e l d ia g n s t ic o l a i n g e s t a d e a g u a f r ia d u r a n t e l a e r g o m e t r i a e n e l m i x i m o e s f u e r z o (p a r a m a y o r in f o r m a c i n a c e r c a d e e s t e p r o c e d i m ie n t o s e a c o n s e ja c o n s u l t a r la b ib lio g r a f ia ).

e n t r e e l 1 0 y e l 5 0 % d e l o s i n f a r t o s in f e r o p o s t e r io r e s . N o o b s ta n te , e x i s t e n i n f a r t o s a n te r io r e s q u e s e e x t i e n d e n a l v e n t r ic u lo d e r e c h o y m s r a r a m e n t e in fa r to s e x c l u s i v o s d e l v e n t r ic u lo d e r e c h o , D e b i d o a l a a lta in c id e n c ia d e e x t e n s i n a l v e n tr c u lo d e r e c h o e n e l in fa r to in fe r io r , e l c l n ic o d e b e t e n e r s ie m p r e p r e s e n te la p o s ib ilid a d d e u n a e x te n s i n a l v e n tr c u lo d e r e c h o e n i n f a r t o s d e e s t a lo c a liz a c i n , in c lu s o a s a b ie n d a s d e q u e t a n s lo u n

In fa rto d e m io c a r d io c o n e x te n s i n a l v e n t r ic u lo d e re c h o
E l in fa r to e x t e n d id o a l v e n t r ic u lo d e r e c h o r e s u lta , p o r l o g e n e r a i, d e la o c l u s i n d e la a r te r ia c o r o n a r ia d e r c c h a y , p o r t a n t o , s e tr a ta e n la m a y o r p a r t e de lo s c a s o s d e u n i n f a r t o a g u d o d e m io c a r d i o p o ste * r o in f e r i o r q u e s e h a e x t e n d id o e n m a y o r o m e n o r g r a d o a l a p a r e d lib r e d e l v e n tr ic u lo d e r e c h o 54. S u i n c i d e n c i a , s e g i i n d if e r e n t e s e s t u d i o s n o in v a s i v o s y d e m o n it o r iz a c i n h e m o d in d m ic a , v a r ia

10 %

d e e ll o s c u r s a r c o n d e s c o m p e n s a c i n h e m o -

d in m ic a . D e s d e e l p u n t o d e v i s t a fis io p a t o l g ic o s i e x is te d e s c o m p e n s a c i n h e m o d i n m i c a , s t a s e e x p lic a p o r q u e l a n e c r o s is d e la p a re d d e l v e n tr c u lo d e r e c h o p r o d u c e u n a d is m in u c i n d e la d is te n s ib ilid a d d e d ic h a c a v id a d , l o q u e c o n lle v a u n a u m e n to d e la p r e s i n t e le d ia s t lic a d e l v e n t r c u lo d e r e c h o y, r e

E l e le c tro c a rd io g ra m a en la ca rd lo p a tla Is q u m ic a

141

tr g r a d a m e n te , u n in c r e m e n to d e la p r e s i n m e d ia d e la a u r c u la d e r e c h a y d e l a p r e s i n v e n o s a c e n tr a l (F ig . 9 .2 7 ). E s te h e c h o e x p lic a q u e , d e s d e e l p u n t o d e v i s t a c l n ic o , v e a m o s a l o s p a c i e n t e s c o n p l t o r a y u g u la r . L a n e c r o s is d e l a p a re d lib r e d e l v e n tr c u lo d e r e c h o p e r s e i m p l i c a u n a d is m i n u c i n d e l g a s t o c a r d a c o d e r e c h o y, e n c o n s e c u e n c ia , u n a d is m in u c i n d e l v o lu m e n d e l le n a d o d e l v e n tr c u lo iz q u ie r d o . E s to e s l o q u e s e c o n o c e c o m o h ip o v o le m ia re la tiv a , c u y a s c o n s e c u e n c ia s s o n d is m in u c i n d e l g a sto c a r d a c o iz q u ie r d o , h ip o te n s i n a r t e r i a l, d is m in u c i n d e l filtr a d o g lo m e r u la r y o lig u r ia o a n u r ia . E n d e f in i t i v a , d e s d e e l p u n t o d e v is ta h e m o d in m i c o , e l p a c i e n t e c o n i n f a r t o e x t e n d id o a l v e n tr c u lo d e r e c h o q u e s e d e s c o m p e n s a p re s e n ta r e le v a c i n d e la p r e s i n v e n o s a c e n t r a l y , p o r ta n to , p l to r a y u g u la r, h ip o te n s i n a rte ria l y o lig u r ia o a n u r ia . E x is te n o t r o s in fa r to s , c o m o e l a n te r io r e x te n s o , e n e l q u e la g r a n m a s a m io c r d ic a in fa r ta d a p r o d u c e t a l a lt e r a c i n d e l a d is te n s ib ilid a d q u e d a lu g a r a u n a e le v a c i n d e l a p r e s i n d ia s t li c a d e l v e n t r c u l o i z q u ie r d o , q u e t r a n s m i t i d a r e t r g r a d a m e n t e l le v a a l p a c i e n t e a l e d e m a a g u d o d e p u lm n . C o m o t a l n e c r o s i s , s e p r o d u c e u n a a l t e r a c i n d e la c o n t r a c t i li d a d , c o n b a jo g a s t o c a r d a c o iz q u ie r d o , h ip o te n s i n a r te r ia l y a n u r ia . E s p re c is a m e n te e l

e d e m a p u l m o n a r l o q u e d if e r e n c i a u n i n f a r t o d e l v e n t r c u l o iz q u ie r d o c o n g r a n m a s a n e c r o s a d a d e u n in fa r to c o n e x t e n s i n a l v e n tr c u lo d e r e c h o e n e l q u e lo s c a m p o s p u lm o n a r e s s o n c la r o s . E l tr a ta m ie n to d e e s t e tip o d e in fa r to s e x te n d i d o s a l v e n tr c u lo d e r e c h o q u e c u r s a n c o n a u m e n to d e l a p r e s i n v e n o s a c e n t r a l , h i p o t e n s i n a r te r ia l, o l ig u r i a y c a m p o s p u lm o n a r e s c l a r o s e s l a in fu s i n d e l q u id o s 5. L a i n f u s i n d e l q u i d o s h a c e q u e a u m e n t e e l v o l u m e n q u e l le g a a l v e n t r c u l o iz q u ie r d o , m e jo r e e l g a s t o , s e n o r m a lic e la p r e s i n a r te r ia l y e l p a c ie n te c o m ie n c e a t e n e r d iu re s is . E n d e f in it iv a , e l c o m p o r t a m ie n t o c l n ic o d e l in f a r t o e x t e n d id o a l v e n t r c u lo d e r e c h o e s , e n o c a s i o n e s , m u y d if e r e n t e y m s g r a v e q u e e l d e l in fa r to d e l v e n t r c u lo iz q u ie r d o ; a d e m s d e q u e s u t r a t a m ie n t o e s , e n p a r t e , d ife r e n te . S o n e s t a s d if e r e n c ia s c l n i c a s y t e r a p u t ic a s la s q u e o b li g a n a l c l n i c o a e s t a b l e c e r u n d ia g n s t ic o p r e c i s o d e e s t a e n tid a d . D e s d e e l p u n t o d e v is ta e le c tr o c a r d io g r fic o , e s ta b le c e r e m o s e l d ia g n s tic o d e e x te n s i n a l v e n t r c u lo d e r e c h o b a s n d o n o s e n 16: 1. H a lla z g o s d e s ig n o s d e in fa r to a g u d o d e m io c a r d i o p o s te r o in fe r io r , e s d e c ir , e n c o n t r a r e m o s u n a o n d a d e le s i n s u b e p ic r d ic a e n la s d e r iv a c io n e s D 2 , D 3 y a V F (F ig . 9 .2 8 ).

tp x A l

v
| G C izquierdo A lteracin de la contractilidad J G C d erech o OLIGOANURIA Figura 9 .2 7 . D ea-am a e n e istra la fisopafotegia del infarto exteodOo al ventrtcufc der&y>o (A) y sus diferencias c c n t (Mato exduavo d e a pa-ed del v tr t'- a io (zque-oo <B). En A) s e produce una aiteractn d e la dtstensfcitdad que h ace o ai/nente la pros*' m a s a del ven trcilo derecho y. retrgraoama-e. la p resan rrodia del atno e c h o y la p e s ^ i VW x s a central. B infarto p er s o produce una adoracin de a ccnractikJad. c c n d a n m e * del gasto cardiaco |GQ derecho y asm rK ^ tfo consecuente del voUnen d e llenado de* v e n -ta lo tzqjierdo (hpovotemia relatva,'. <*je conleva fltsmiruoOn del gaso c a r d a r a izquierdo, h*x>tensan y anirla. En B). por su extern**', cuando <xrsa ccn d e s c o n tx r s a n fw x x r im c a . so p n x t x e g u a ren te i r a alteaoOn de la dstensiDlklad que haco q j e aumente la presin ta e d a stO e a d e o c h a cavidad Este a-m ento de p resen s e transm te retr gradamente y el enfermo pxde llegar a tener Jen -a agudo d e CHlrrCn. Asi m srro . al gual que en t rte rto exterxdo t venina* derecho, a q ii te e lu jar tamcien una reauccKn de a ccntractAdad. ccn dsmirxxaSn OH gasto cardaco izquierdo, heexensin y anuria. E s precisamente la oresen ca o auserxa do tWoma ptlrrcnar to que d iffrw e a un tipo de infamo del otro. A lteracin d e a contractilidad | G C izquierdo HIPOTENSION ARTERIAL

142

E L E C T R O C A R D IO G R A F IA C L N IC A

| :

D1

0 3 y aVF. ExSderfvaoonee o crM rcb n a tes que existe m a efens<i v w u r t c u t o d e r e c f c L M d O f~ a c c n < * s p f9 C O * a lO S V 3 R . V 4 R y V 5 R p re s e n ta n o r x a s Q d e n r o o s t s y B s b n s u O e p c a r d c a que oanS rm e n a e x te n s b n a l v e n t r A ) d e re c h o . E n B s d e n v * :k x ie s V I a V 3 e x is te le s b n s u b e n d o c rd c a p e r p o s O e m agen en espejo. f # X e s e c m o B c r K l a d e i e a n s i j b e c r d c a e s m a y o 'e n B d 9r / K b n D 3 q u e e n D 2 . b q u e h a c e p e n s a r q u e B ie sd n a p a W e sea la co ro n a ra < e c h a y n o B arteria o ic irf le * a (v a s e a t n a del c a p t i * ) e l a p a rta d a C aretoaO n amyrc&eamcariogrtCa).
F i g u r a 9 . 2 8 . Infarto a g j d o d e m k c a r d o iferfcr c o n exte nstn a l v e n trtc u b d e r e c h o H a y le a o n s u D e p c r d c a e n D 2 . te . a d e n s . s i e n s u b e rtd o c r d c a e n D 1 y a V L . b q u e p e im c e nlerV e n a s

2 . E n e l e le c t r o c a r d io g r a m a d e s u p e r f ic i e c o n v e n c io n a l n o c o n ta m o s c o n u n a s d e r iv a c io n e s q u e e x p lo r e n p r o p ia m e n t e e l v e n t r c u lo d e r e c h o , p o r l o q u e a n t e t o d o i n f a r t o in f e r io r s ie m p r e e s c o n v e n ie n t e h a c e r u n c r c u lo t o r c ic o c o m p le t o o , a l m e n o s , t o m a r la s p r im e r a s d e r iv a c io n e s p r e c o r d ia l e s d e r e c h a s V 3 R y V 4 R , d e m a n e r a q u e s i e n e s t a s d e r iv a c io n e s t a m b i n e x i s t e le s i n s u b e p ic r d i c a p o d e m o s s o s p e c h a r l a p r e s e n c ia d e u n a e x t e n s i n a l v e n tr c u lo d e r e c h o (F ig . 9 .2 9 ). 3 . M e d r a n o e t a l57 h a n p r o p u e s to u n a s d e r iv a c io n e s p r o p ia s p a r a in v e s tig a r la e x te n s i n a l v e n tr c u lo d e r e c h o : c o lo c a m o s u n e le c t r o d o s o b r e la ltim a c o s tilla y la ln e a m e d io c la v ic u la r d e r e c h a (d e riv a c i n M e d r a n o d e r e c h a o M D ), o t r o s o b r e e l a p n d i c e x if o id e s ( M e d r a n o e p ig s t r ic a o M E ) y o tro s o b r e la in te r s e c c i n d e la ltim a c o s tilla y la ln e a m e d io c la v ic u la r iz q u ie r d a (M e d r a n o iz q u ie r d a o M I ) . L a e x t e n s i n a l v e n t r c u lo d e r e c h o s e h a c e c u a n d o e n c o n tr a m o s ig u a l le s i n s u b e p ic r d ic a en la s d e r iv a c io n e s M I y a v e c e s e n la M E . 4 . D e l o d ic h o h a s ta a h o r a , s e d e d u c e q u e e s n e c e s a rio t o m a r d e r iv a c io n e s e s p e c i a le s p a r a e s t a b l e c e r el d ia g n s t ic o d e i n f a r t o e x t e n d id o a l v e n t r c u lo

d e r e c h o . P o r e l e le c tr o c a r d io g r a m a n o r m a l d e su p e r fic ie , n o s o tr o s p o d e m o s in f e r ir q u e e x is te u n a e x te n s i n a l v e n tr c u lo d e r e c h o y lu e g o c o n fir m a r e l d ia g n s t ic o m e d ia n t e la s d e r iv a c io n e s p r e c o r d ia le s d e r e c h a s o la s d e r iv a c io n e s d e M e d r a n o 1''. M e d r a n o e t a l o b s e r v a r o n q u e e n e l in fa r to e x te n d id o a l v e n tr c u lo d e r e c h o e l v e c to r le s i n e s ta b a d e s v ia d o a la d e r e c h a . E s to s ig n ific a q u e d v e cto r S T e s t a p u n t a n d o a la s d e r iv a c io n e s d e r e c h a s , f u n d a m e n t a lm e n t e a V F y D 3 y, p o r t a n t o , d ic h o s e g m e n to o f r e c e e n e s t a s d e r iv a c io n e s u n d e s n iv e l p o s itiv o . O b v ia m e n te e s t e d a t o (d e s n iv e l p o s itiv o d e l s e g m e n t o S T e n D 3 y a V F ) n o a p o r ta n in g u n a i n f o r m a c i n , p u e s t o q u e d ijim o s q u e e l i n f a r t o e x te n d id o a l v e n tr c u lo d e r e c h o s e d a c o n m u c h s im a m a y o r fr e c u e n c ia e n l o s in fa rto s in fe rio re s , y e n s t o s y a e s t d e p o r s e le v a d o e l S T e n la s d e r i v a c io n e s D 2 , D 3 y a V F P o r ta n to , d e b e m o s b u s c a r o t r a s d e r iv a c io n e s e n e l e le c t r o c a r d io g r a m a q u e n o s in d iq u e n la d e s v ia c i n d e l e j e d e l v e c to r S T a la d e r e c h a , y s t a s s o n la s d e r iv a c io n e s o p u e s ta s a D 2 , D 3 y a V F , e s d e c ir , la s d e r iv a c io n e s D I y aV L . E s e n e s t a s d e r i v a c i o n e s e n l a s q u e u n d e s n iv e l n e g a tiv o d e l s e g m e n to S T n o s in d ic a r q u e e fe c ti-

E l o to clro c a td io g ram a o n l a c a rd io p a tia is q u m ic a

143

Figura 9 .2 9 . C red o tcrSoco En n*> s e sealan las O en vaoor pnKcrdtfes tfqiierOas: on venie. las precordiales dereias y en a a J . las d e r r o t e s de M a a n o . twito on la ca-a aore 0 Ifrax IA). corro pesiere (B J

v m e n te e l S T e s t a p u n ta n d o a la d e riv a cio n e s o p u e s ta s D 2 . D 3 y a V F , l o c u a l n o s e n c a m in a r al d ia g n s tic o d e e x te n s i n a l v e n trc u lo d e re ch o . En d e fin itiv a , e n u n e le ctro ca rd io g ra m a d e su p erficie p o d e m o s in f e r ir q u e e x i s t e in fa r to e x te n d id o a l v e n trc u lo d e re c h o c u a n d o e n c o n tra m o s s ig n o s de in fa rto a g u d o d e m io c a rd io p o stero in ferio r (lesin s u b e p ic rd ic a e n D 2 , D 3 y a V F ) y d e s v ia c i n d el v e c to r S T a la d e r e c h a , q u e v e m o s a l o b s e r v a r un d e s c e n s o d e l s e g m e n to S T e n la s d e r iv a c io n e s D I y a V L (le s i n su b e n d o c rd ic a ). L a c o n firm a c i n e s p o s ib le c u a n d o p o d e m o s r e g is tr a r u n a le s i n s u b e p ic r d ic a e n p r e c o r d ia le s d e r e c h a s (V 3 R , V 4 R ) o e n la s d e r iv a c io n e s d e M e d r a n o d e re ch a (M D ) y , a v e ce s , e p ig stric a (M E ). P o r to d o l o d ic h o , n o s ie m p r e e s ta r e m o s o b lig a d o s a h a c e r u n c rc u lo to r c ic o c o m p le to . E st in d i c a d o s ie m p r e q u e n o s e n c o n tr e m o s a n t e u n in fa rto a g u d o d e m io c a r d io d e lo c a liz a c i n p o s t e r o in f e r io r c o n le s i n s u b e n d o c rd ic a e n c a r a la te r a l (D I y a V L ), a s c o m o a n t e a q u e llo s in fa rto s in fe rio re s q u e t ie n e n u n a c ln ic a m u y in d ic a tiv a d e e x te n s i n al v e n tr c u lo d e r e c h o .

3 . H a s ta u n 6 0 % d e lo s p a c ie n te s d ia b tic o s p u e d e n p re s e n ta r e p is o d io s d e is q u e m ia s in d olor. 4 . U n 2 5 % d e lo s c a s o s d e m u e r te s b ita n o h a n ten i d o a n g in a p rev ia a l e v e n to , s a b ie n d o p o r e stu d io s p o s t m r te m q u e g r a n p a r t e d e e ll o s m u e s tr a n le s io n e s c o r o n a ria s s ig n ifica tiv a s. 5 . L o s p a c ie n te s c o n a n g in a e s t a b le p re s e n ta n e p i s o d io s d e is q u e m ia s il e n t e 5 a 7 v e c e s m s fre c u e n te m e n te q u e lo s e p is o d io s d e a n g in a . F o rm a s c ln ic a s d e p re s e n ta c i n . C o h n p r o p o n e en 1 9 8 5 u n a c la s ific a c i n d e la isq u e m ia m io c rd ic a si le n te d e a c u e rd o c o n s u fo r m a c ln ic a d e p re se n ta c i n ^ . E l a u to r d is tin g u e tr e s t ip o s d e p a c ie n te s : - T ip o 1: is q u e m ia s ile n te e n s u je to s in e n fe rm e d a d c o r o n a ria c o n o cid a . - T ip o II: is q u e m ia s ile n te e n p a c ie n te s c o n in fa rto d e m io c a r d io p rev io . - T ip o II I : isq u e m ia s ile n te e n p a c ie n te s c o n a n g in a d e p e ch o . D ia g n stic o c ln ico . E l d ia g n s tic o d e la isq u e m ia silen cio sa, d e s d e e l p u n to d e v is ta c ln ic o , s e co n tem p la sie m p re q u e e s te m o s a n te u n p a cien te a sin to m tic o e n u n a d e la s sig u ie n te s situ a cio n e s c ln ic a s : 1 . P ru e b a d e e s f u e r z o p o s itiv a e n s u je to a sin to m t ic o d e a lto r ie s g o . O b v ia m e n te , la m is m a situ a c i n e n s u je t o d e b a ja p r o b a b ilid a d o r ie s g o de c a r d io p a tia is q u m ic a n o s e c o n s id e ra isq u e m ia s ile n te y s u n fa ls o p o s itiv o d e la e rg o m e tria . 2 . P r u e b a d e e s f u e r z o p o s itiv a a s in to m tic a en p a c ie n te c o n e n fe rm e d a d c o r o n a r ia e sta b le c id a . 3 . C a m b io s e n e l s e g m e n to S T d u r a n t e la m o n ito r iz a c i n e le c t r o c a r d io g r f ic a a m b u la t o r ia de 2 4 h o ra s.

Is q u e m ia m io c rd ic a silente
D e c i m o s q u e e x i s t e is q u e m i a m io c r d ic a s ile n te c u a n d o h a y e v id e n c ia c ln ic a y o b je t iv a d e is q u e m i a m io c r d ic a e n a u s e n c ia d e a n g in a . L a im p o r ta n c ia d e e s t a b le c e r su d ia g n s tic o p r e c is o ra d ica e n la s s ig u ie n te s o b s e r v a c io n e s 38: 1. H a s ta u n 5 0 % d e la s e rg o m e tra s p o s itiv a s e n e n fe r m o s c o r o n a rio s c o n o c id o s s o n a sin to m tic a s . 2 . L 'n 2 5 % d e lo s in fa rto s a g u d o s d e m io c a rd io c u r s a n s in d o lo r.

144

E L E C T R O C A R D IO G R A F IA C L IN IC A

4 . D e f e c t o s r e v e r s ib l e s d e la p e r f u s i n m io c r d ic a d u r a n t e u n e s t u d io r a d io is o t p ic o . 5 . D e f e c t o s t r a n s i t o r io s d e c o n t r a c t ilid a d s e g m e n t a r ia d u r a n t e u n e s t u d i o d e e c o c a r d i o g r a f i a o v e n tr ic u lo g r a fa is o t p ic a d e r e p o s o o d u r a n t e e l e je r c ic io . D ia g n s tic o e le c t r o c a r d io g r a fa ) . D e s d e e l p u n t o d e v i s t a e l e c t r o c a r d i o g r f i c o e l m e jo r m t o d o p a r a v a l o r a r la is q u e m ia s il e n t e e s e l e s t u d io d e H o lte r. p r e fe r e n te m e n te d e c a p tu r a c o m p le t a y a s e r p o s i b le d e 4 8 h o r a s . E l d ia g n s tic o e s p o s ib le c u a n d o s e o b s e r v a d u r a n te m s d e u n m in u to u n d e s c e n s o d e l se g m e n to S T d e m s d e 1 m m . y m s d e 8 0 m s d e d u r a c i n " a p a r t ir d e l p u n t o J (F ig . 9 .3 0 ).

9 .3 2 ) . E s t e t i p o d e i n f a r t o n o e s f r e c u e n t e s i t e n e m o s e n c u e n t a lo s o t r o s y , s o b r e to d o , s i c o n s id e r a m o s q u e la m a y o r p a r t e d e l o s i n f a r t o s q u e a fe c ta n a la c a r a p o s t e r io r s o n m s b ie n e x te n s i n d e in fa r t o s in f e r io r e s , e s d e c ir , i n f a r t o s p o s t e r o in f e r io r e s (F ig s . 9 .3 3 y 9 .3 4 ).

A n e u r is m a s d e l v e n tr c u lo iz q u ie rd o
E n la e v o lu c i n d e l in fa r to a g u d o d e m io c a r d io s e c o m e n t q u e lo p r im e r o q u e te n a lu g a r e r a u n a e le v a c i n d e l s e g m e n t o S T o le s i n s u b e p ic r d ic a y q u e c o n e l t r a n s c u r s o d e la s h o r a s la le s i n s e in te r c a m b i a b a p o r n e c r o s i s ( o n d a s Q ) e is q u e m i a ( o n d a s T n e g a tiv a s ). E n o c a s io n e s e s t o n o s u c e d e a s , y d e e s t a fo r m a , la le s i n s u b e p ic r d ic a p u e d e m a n te n e r s e c r n ic a m e n t e a l o l a r g o d e l tie m p o . C u a n d o e l s e g m e n t o S T p e r m a n e c e e le v a d o d e s p u s d e 4 - 6 s e m a n a s p o d e m o s e s t a b le c e r c o n g r a n s e n s ib i lid a d y e s p e c if ic id a d e l d ia g n s t ic o d e a n e u r is m a v e n t r ic u la r e n e l r e a i n f a r t a d a . E s t e s ig n o s e e n c u e n tra h a s ta e n u n % d e lo s p a c i e n t e s c o n a s in e r g ia v e n tr ic u la r d e m o s tr a d a d u r a n t e e l c a te te r is m o c a r d ia c o * J (F ig s . 9 .3 5 y 9 .3 6 ). O t r o s ig n o q u e p u e d e o r ie n t a m o s e n e l d ia g n s t ic o d e l a n e u r is m a d e v e n tr c u lo e s e n c o n t r a r c o m p le jo s r s R ' e n la s d e r iv a c io n e s p re c o r d ia le s iz q u ie r d a s , a u n q u e n o s e h a c u a n tif ic a d o la s e n s ib ilid a d y e s p e c ific id a d d e s t e . P r o b a b le m e n t e e s t e h a lla z g o s e d e b a a p e q u e o s r e tr a s o s d e la c o n d u c c i n in tra v e n tr ic u la r e n la r e g i n a n e u r is m tic a . N o o b s ta n te , e l d ia g n s tic o m s p r e c is o d e a n e u r is m a v e n tr ic u la r s e e s t a b l e c e c o n la e c o c a r d io g r a fia o la v e n tr ic u lo g r a fa d u r a n t e e l c a t e t e r is m o c a r d i a c o (F ig . 9 .3 7 ).

In fa rto d o rs a l o p o s te rio r
A l i g u a l q u e d i ji m o s q u e e n e l i n f a r t o d e m i o c a r d i o c o n e x te n s i n a l v e n t r c u lo d e r e c h o n o e x is ta n e n e l e le c t r o c a r d io g r a m a c o n v e n c io n a l d e r iv a c io n e s q u e h ic ie r a n e l d ia g n s t ic o p r e c i s o d e la e x te n s i n , l o m is m o s u c e d e e n e l i n f a r t o p o s t e r io r , p o r l o q u e p a r a o b t e n e r s i g n o s d ir e c t o s d e a f e c t a c i n d e la p a r e d p o s t e r io r e s p r e c i s o r e a liz a r u n c ir c u lo t o r c ic o c o m p le to , d e t a l fo r m a q u e e l d ia g n s tic o s e e s t a b le c e c u a n d o e n V 8 - 9 h a y o n d a s Q d e n e c r o s i s c o n l e s i n s u b e p ic r d i c a . E v i d e n t e m e n t e e s t e t i p o d e d e r i v a c i o n e s n o la s o b t e n e m o s d e r u tin a , p o r lo q u e ta m b i n p o d e m o s e sta b le c e r el d ia g n s tic o a l o b s e r v a r e n V I - 2 la im a g e n e n e s p e jo d e V 8 -9 , e s d e c ir , o n d a R a lta c o n le s i n s u b e n d o c r d i c a , d o n d e la R e s e x p r e s i n d e l a o n d a Q , y la l e s i n s u b e n d o c r d i c a , e x p r e s i n d e l a le s i n s u b e p i c r d i c a q u e a p a r e c e e n V 8 - 9 ( F i g s . 9 .3 1 y

62

Figura 9 . 3 0 . R e g istro a e e e : trc c a rd io g ra tla ra m e a Oe H o * e r. A ) R t m o s iru s a i a 6 8 la tido s p e r roruto CCTi exlrasisto-

la v o o tre u lo f CE*). B l T a q u e a r d i a & n u s a ) a 1 2 6 la tid o s p<x m irw to c o n d y e s * O r' de* s e g m e n to S T O e 2 . 5 m m y m s d e 3 m s d e O u ra c lO n d u r a n te u n e p i s o d o O e is q u e m ia m o c r O c a silente. C | R i s r a c o d e n t m o s in u s a l a u n a fre c u e n c ia c a rd ia c a d e 83 Latidos p o r

m i u t o o c n e x ira s to Jia ve n tri c u la r y d e s a p a r e a n O e lo s s g r o s O e isquem ia

E l e le c tro ca rd io g ra m a en la ca rd io p a tia is q u m ic a

145

F ig u ra 9 .3 1 . Diagrama expli cativo d ei infarto dorsal, aj haber infarto d e la ca ra poste rior. 9 vecto r estn s e dirige h acia el rea a fe cta d a por lo que una derrvacn poste** |V8-9> producir una lo s subepcdrdca. mientras q u e en la ca ra anterior s e p ro O x e la imagen en

F ig u ra 9 .3 2 . B d io qo exp lca la s 'e-encas e'ectrocardiog rtfc a s en tres tipos de rfarto: A) M a n o trarisru rai anteror. B l Infarto s jtx r flo c d n c o erericr. C) l-teno dorsal o pstero*.

E x tra s is to lia v e n t r ic u la r e n e l in fa rto d e m io c a rd io

1.a e x t r a s is t o lia v e n tr ic u la r p r o d u c e u n a a s in c r o n a d e la d e s p o la r iz a c i n v e n tr ic u la r . E n a lg u n o s c a s o s e s t a a s i n c r o n a p u e d e n o d e j a r v e r l a p r d id a d e p o te n c ia le s e l c tr ic o s p r o d u c id o s p o r u n in fa rto p r e v io e n la tid o s c o n d u c id o s n o r m a lm e n te . S e d e b e s o s p e c h a r e l d ia g n s tic o d e in fa r to a t r a v s d e la e x t r a s is t o lia c u a n d o l o s c o m p le jo s p r e m a tu r o s s o n d e l t i p o Q R o Q R S , s i e n d o la o n d a Q d e u n a d u r a c i n m a y o r d e 0 ,0 4 s . L a s e x t r a s s t o le s c o n fr e c u e n c i a t i e n e n m o r f o l o g a Q S e n a u s e n c i a d e in f a r t o , p o r l o q u e s o la m e n t e u n p a tr n Q R o s im il a r e s e l q u e a y u d a a e s t a b l e c e r e l d ia g n s t ic o d e i n f a r t o a tr a v s d e la e x tr a s s to le 43 (F ig . 9 .3 8 ).

In fa rto a b o rta d o ; u n a fo rm a d e in fa rto n o Q

C o n e l a d v e n im ie n t o d e la tr o m b lis is , c i e r t o s in f a r t o s q u e in ic ia lm e n t e s o n c o n s id e r a d o s tr a n s m u r a l e s - e s d e c ir , q u e s e p r e s e n ta n c o n u n a e le v a c i n d e l s e g m e n to S T - T - , u n a v e z in s ta u r a d o e l tr a ta m ie n to p u e d e n e v o lu c io n a r h a c ia la r e s o lu c i n c o m p le t a d e l a o n d a d e le s i n y q u e d a r c o m o u n i n f a r t o s i n o n d a Q ( F i g . 9 .3 9 ) . E n a u s e n c i a d e r e p e r f u s i n , e l s e g m e n t o S T - T n o s u f r e p r c t ic a m e n t e m o d if ic a c io n e s ( < 2 5 % ) a l c a b o d e u n a h o r a d e in s t a u r a d a la tr o m b lis is . S i h a h a b id o r e p e r fu s i n , e l s ig n o e le c t r o c a r d io g r f ic o m s im p o r ta n te i n d i c a t i v o d e s t a e s la n o r m a liz a c i n d e l s e g m e n t o S T - T W. Z e y m e r e t a l h a n i n d i c a d o r e c ie n te m e n -

146

E L E C T R O C A R D IO G R A F IA C L N IC A

Z llZllZZlZZ

:::::

F i g u r a 9 . 3 3 . E lo c t ro c a rd o g ra m a c c * re > c n d * e n te a i r v a r i 6 8 a rto s c c n a r g in a s e v e ra . E n la s d e n v a c c r e s V I a V 3 e x s te n o xidas a n o rm a l n e n i e altas c o n s*fr> ^ < X K X f c c 3 r d c a . q u e e s t a e c e n e l d a g i s t c o d e n la rt o d o rs a l. E n V 1 a o r d a R presen ta e r r p e s ta rrte io s e n la r a m a a s r c e m e y la O i r a c t n d O c o m p le jo ventricula r o s d e 0 , 1 3 s. lo q u e e s w b e c e a d e m a s e l d a g - s tkco d o b k x u i d e r a m a O e re tfia .

F i g u r a 9 . 3 4 . E le c t r o c a r d o g r a r r a d e u n o a c e n t e c o n i n la rto d o s a i . E x is te n o n d a s R a n o rm a lm e n te e v a d a s e n la s pre ccrd ia lo s d e re c h a s c o n s ix tr x d C a d e v i aV 4.

E l e le c tro c a rd io g ra m s o n la ca rd io p a tia is q u im ic a

147

F i g u r a 9 .3 5 . E l p re s e m e e t e c tr c x f rd o g ra m a fc e t c m a d o a lo s d o s rrte s e s d e b e r te o k to e l p a o e n i e v*i r V a rto a n to n o r e x to n s o E x e t a n o n 3 a s Q d e n e c r o s e d e V 1 a V 4 . L a pe rsiste o cia d a s e g r re rr to S T e B v a d o s e e s a n a n a s d e s p u f e derf in ta rto e n la s de* rM K cfcne s V 1 a V 5 e s i i o e o e el d ia g rC s fc c o d e a n & . r n a v e o trtc u b r s o b r e la z c n a n la ia Q a .

F i g u r a 9 .3 6 . E le c tro c a rd io g ra m s d e i r w c i e n t e o c n intarto a n t i j j o a n te rk * e x te n s x e n e l q u a s e o b s e r v e r c o d a s Q d e n e c r o s d e V l a V 6 . a s i c c n x > G n la c a r a la n * a i D l y a V L . E a e l < g e * a e w . '3 o C o d e l s e g n B o i o S T d e V 3 a V 6 . l o o j e h a c e s o s o e c r w i a p r e s c n o a d e u n a z c n a d c i n 6iic a o a r c u i s m A ii c a e n e i a re a n f a f la d a

148

E L E C T R O C A R D IO G R A P H C U N IC A

ee?ea

X S

------------------------

iv _ -

F i g u r a 9 . 3 7 . A| E c o c a rd tc g ra lia b t S ir e n s c n a l e n e i e la rg o d o ventrkGiko Q i i e r o c c o n o o n o g r a d o d e a n g j a o k y i O ei tra n sO - c l o r r e a lz a d o e n e l c a a c n t e c o n e t e c t 'c c a r d c g r a m a <X la R g i r a 9 .3 1 C ta f irv e s e c o m o e l v e n trtcu lo o q jIe r O o P 'e s e r t a e n el a re a a p c o s e p ta l m a g r a n z o r a a n e u r s m a t c a [ftecfias D ia rca s). B ) E c o c a rc io g ra i'e o d n t e n s C n e n q e la rg o O ei v e i r f c u O i* j* e r-

O o o n m p o c tc n ie c c n in iw t o n f e -o p o s te r c * / laierffl e x tc n s o . L a necfia sefla ia a p re s e n c e O e u n g ra n a n e u r s m a postercfcasai.

A ); a _ric u la i* q ie rd a : V I: v e n t r ic u b i z q u w ; A o : a o rla .

F i g u r a 9 . 3 8 . B e c ir c c a r o o c ^ im a O e u n c a c ie m e c p e a c u O O a l s e r v o o O s i r g e o c & s c o n O s tc r c e n trc x c ra c c o Oa c a 'a c te r is tc a s d fld o s O e c n K is a r. L a s e n z n w s c w d a $ e s i a a n d e n tro O e O s a n t e s r c rm a ie s e n e l r r o r r * n i o d a registro. L a m c r f o b g a O a o s c o r r D B .o s C R S e s a C s o W a m e n le r c rm a l y tan s O O s o * f > 'c rt e m a ig o ra frtrv a cx y i M o n t o J c n V i a V 3 . D o s m n u io s m a s larO e. e n la O e r v a o o n V 3 s e regtslro e x tr a s s iO la e n t r c U e r m c n o fo c a l D g e rr m a o a . t e n t e r * lo s c c m p a .o s ix e m a t o ro s rrc rfo fc g ia O a irVarto a g u d o O e m c c a / O c . e s O s o r . c o m p t e p s G R c c n leson s i C e p c a r O c a y d s c r e la o r O a T r>egair.a. C c n e s fo s d a :o s s e le r e a lz o a p a o o i t e I C r n o e s 'o e m a te fln d o a e c o r c o rrc * e to e l e*e ctrccarccgrarra. L a c i r v a e n c r r a t c a x s i e r c r fu e ir a c a D v a O a n e c r o s e la g a rw ra g ra rta cardla ca c c n rc to s ta fo o e te c n e o o r r c & r O i n a a o jn x / a c o n O e ra d c tra z a c x * e n la r e g ^ n a rr.e ro r 0 v e n t n o j b o a o f r d o y e n a c o r o n a r o g ra 1a s e 0 0 s e rvo u e l e s W s iO t o t a p ro x m a l O e la artana c e s c e n d e n te a m c r c r a la q
u o

s e a a lzo a n ^ o O a s ta .

E l e le c tro ca rd io g ra m a e n la c a r d i p a ta is q u m ic a

149

D1

02

D3

aVR

aVL

aVF

Figura 9 .3 9 . I r & r t o a g u d o d e m io c a rd io a r t e r i a a b o n a d o m e d a r n e tro m b te is . A ) E le c tro c a rd io g ra m a to m a d o a l n g r e s o e n ei

s e r v e * d e u r g e r x ia s . e n e l q u e s e c O s e rv a lestn s u b e c * c n * c a d o V 3 a V 6 . B ) B c c l r o c a r a k ^ m a lo m a d o a la fs ra d e l ric io d e la tr o m b ls is . e n e l a e s e o b s e rv a u r a n o ta b le r e o u c c W i d e l ta m a rV j d e la o n d a d e le s n .
i o c Iu s o

c o n r v / e ts e n d e la s c o d a s T.

Q B e c t r o c a r d C g r a n a t e m a * a la s 6 f e r a s d e ta tro m b te is . e n e l q u e s e c C je iN a is q u a m ia s u b e p e a r d e a re s d u a l e n la s m s m a s
d e n v a c io re s . s n o n d a Q d o necrosis.

l e q u e u n a r e s o l u c i n m a y o r d e l 7 0 % d e l a e le v a c i n d e l s e g m e n to S T -T e s u n b u e n m a r c a d o r d e r e p e r f u s i n t r a s la t r o m b li s is 45. S i n e m b a r g o , la a u s e n c ia d e re s o lu c i n d e l s e g m e n to S T -T n o p re d i c e s i e m p r e q u e l a a r t e r i a c u l p a b l e e s t o c lu id a . A p r o x im a d a m e n t e , u n 5 0 % d e l o s p a c i e n t e s q u e n o t ie n e n r e s o l u c i n d e l s e g m e n t o S T - T ( < 3 0 % d e r e s o l u c i n ) t i e n e n l a a r t e r i a r e s p o n s a b l e d e la

le s i n p e r m e a b le . A d e m s , c e r c a d e l 5 0 % d e lo s p a c i e n t e s q u e r e c ib e n t r o m b li s is t i e n e n i n i c i a l m e n t e t r a s la t r o m b l i s i s u n a e l e v a c i n d e l s e g m e n to S T -T , p a r a lu e g o d is m in u ir m s ta r d e d e f o r m a s ig n if ic a t iv a t r a s la a -p e r f u s i n 4*' 47. E s i n t e r e s a n t e s a b e r a d e m s q u e e s t a e l e v a c i n i n ic i a l d el s e g m e n to S T e s m e n o s fre c u e n te e n lo s p a c i e n t e s s o m e t i d o s a a n g i o p l a s t ia p r im a r ia q u e e n

150

E L E C T R O C A R D IO G R A F A C L N IC A

lo s q u e s e r e a liz a t r o m b li s is ( 1 0 f r e n t e a 5 0 % , re s p e c tiv a m e n te ) 48. P o r o t r o la d o , la r e s o l u c i n d e l s e g m e n t o S T - T o c u r r e d e f o r m a d if e r e n t e s e g n l a lo c a liz a c i n d e l in f a r t o , y a s , lo s i n f a r t o s a n t e r i o r e s p r e s e n ta n un m e n o r g r a d o d e r e s o l u c i n d e l s e g m e n t o S T - 'r ''. L o m o s e t a l h a n s u g e r id o q u e u n a r e s o lu c i n s u p e r i o r a l 70% . d e l s e g m e n t o S T - T e s l o p t i m o p a ra p e n s a r q u e h a h a b id o r e p e r f u s i n e n l o s i n f a r t o s in fe r io r e s , m ie n tr a s q u e p a r a l o s i n f a r t o s a n te r io r e s u n a r e s o l u c i n i n f e r i o r a l 5 0 % e s s u f i c i e n t e p a ra c o n s i d e r a r l a r e p e r f u s i n '0 . E l m e c a n i s m o p o r e l c u a l in ic ia lm e n t e h a y u n a e le v a c i n d e l s e g m e n t o S T - T t r a s 1. tr o m b lis is , in c lu s o c o n u n in c r e m e n to *n la in te n s id a d d e l d o lo r e s d e s c o n o c id o , h a b i n d o s e p o s t u l a d o q u e e s t e c o m p o r t a m i e n t o i n ic i a l d e l s e g m e n t o S T - T y d e l a c ln ic a d e d o l o r s e d e b e a la e m b o liz a c i n d is t a l d e m a te r ia l tr o m b tic o , a un i n c r e m e n t o d e l a r e s is t e n c i a m i c r o v a s c u l a r y a l m is m o d a r to d e r e p e r fu s i n . L a n o r m a li z a c i n d e l s e g m e n t o S T - T t i e n e i m p o r t a n t e s c o n n o t a c i o n e s d e s d e e l p u n t o d e v is ta p r o n s tic o . V a n 't H o f e t a lsl, a n a l iz a r o n la m o r ta li d a d d e p a c i e n t e s t r a s h a b e r s e p r a c t ic a d o u n a a n g io p la s t ia p r im a r ia , in fo r m a n d o u n in c r e m e n to d el r ie s g o r e la t iv o d e l 8 , 7 e n a q u e llo s p a c ie n te s q u e n o h a b a n t e n id o n o r m a li z a c i n d e l s e g m e n t o S T - T y d e u n 3 ,6 e n a q u e l l o s o t r o s q u e a l m e n o s h a b a n p r e s e n ta d o u n a r e s o lu c i n in c o m p le ta d e l s e g m e n t o S T -T . L a a u s e n c i a d e r e s o l u c i n d e l s e g m e n t o S T - T v a p a r e a d a c o n in c r e m e n t o d e la m o r ta lid a d t a n t o h o s p i t a l a r i a c o m o a la r g o p l a z o , c o n u n m a y o r d e t e r io r o d e la f u n d n v e n tr ic u la r y u n a m a y o r i n c id e n c ia d e e p i s o d i o s d e i n s u f i d e n d a c a r d a c a . P o r ta n to , e n g r a n d e s i n f a r t o s tr a t a d o s c o n tro m b lis is , la a u s e n d a d e r e s o lu c i n d e l s e g m e n t o S T -T e s in d ic a d n p a r a h a c e r u n a re p e r fu s i n tra n s lu m in a l p e rc u t n e a . O t r o s s i g n o s d e r e p e r f u s i n s o n : 1. I n v e r s i n d e la o n d a T d e n t r o d e la s d o s p r im e ra s h o r a s tr a s la tr o m b lis is . P o r e l c o n tr a r io , u n a in v e r s i n ta r d a d e la o n d a T ( > 4 h o r a s ) n o e s in d ic a d o r d e r e p e r fu s i n , s in o m s b ie n e l

c o m p o r t a m ie n t o n o r m a l q u e t i e n e e l s e g m e n t o S T - T d u r a n t e e l i n f a r t o d e m io c a r d i o n o re p e rfu n d id o . 2 . P r e s e n c ia d e a c tiv id a d e t i p i c a v e n tr ic u la r. D e n tr o d e e s t a a c tiv id a d , la a r r itm ia q u e c o n m s fre c u e n c i a v e m o s t r a s u n a r e p e r lu s i n e s e l r i t m o id io v c n tr ic u la r a c e le r a d o o ta q u ic a r d ia v e n tr ic u la r l e n t a . E s t a a r r itm ia s e d e f in e p o r la p re s e n c ia d e t r e s o m s c o m p le jo s v e n tr ic u la rv s q u e s e s u c e d e n a u n a fr e c u e n c ia d e 6 0 a 120 Ip m . L a a r n tm i.i s e i n ic i a p o r l o g e n e r a l ( r a s u n i n t e r v a l o d e a c o p la m ie n to la r g o y te r m in a c u a n d o e l r i t m o s in u s a l r e c a p t u r a l o s v e n t r c u l o s . L a m o r f o l o g a d e lo s c o m p le jo s Q R S d u r a n t e e l r itm o id io v e n tr ic u la r p u e d e p r e d e c ir e l lu g a r d o n d e s e lia e sta b le c id o la o c lu s i n (T a b la 9 .1 ). I a p r e s t a d a d e e s t e r i t m o e s m s f r e c u e n t e t r a s la t r o m b li s is q u e tr a s l a a n g io p la s tia p r im a r ia 4*.

C O R R E L A C I N D E L E L E C TR O C A R D IO G R A M A C O N L A C O R O N A R IO G R A FfA E N E L IN F A R TO A G U D O D E M IO C A R D IO A n a t o m a c o ro n a ra
A la s a li d a d e la b a s e d e l c o r a z n l a a o r t a p r e s e n ta tr e s d ila t a c io n e s c o n o c id a s c o m o s e n o s d o Y a ls a lv a { I i g . 9 .4 0 ) . E s e n e l s e n o d e V a Is a Iv a d e r e c h o e i/.q u ie ix lo d o n d e s e e n c u e n tr a n l o s c o r o n a rio s , lu g a r d e n a c im ie n t o d e la a r te r ia c o r o n a r ia d e r e c h a o iz q u ie rd a . O m n a r i a d e r e c h a . D e s d e e l o s l i u m s e d ir ig e h a c ia d e la n te p a ra to m a r e l s u r c o a tr io v e n tr ic u la r y lu e g o ir p o r e l m a r g e n a g u d o d e l c o r a z n h a s ta lle g a r a la c r u z d e l c o r a z n . R e c o r r i n d o la d e s d e s u n a c im ie n to p o d e m o s d is tin g u ir la s s ig u ie n te s r a m a s : 1 . A r te r ia d e l c o n o q u e s e a n a s t o m o s a c o n la o tr a a r t e r i a d e l c o n o , r a m a d e la c o r o n a r i a iz q u ie r d a fo r m a n d o e l c r c u lo a r t e r i a l d e V ie u s s e n s . 2 . A r te r ia d e l n o d o s in u s a l q u e la d a e n e l 5 5 ' d e lo s c a s o s , m ie n tr a s q u e e n e l 4 5 % n a c e d e la a r t e r ia c ir c u n f le ja .

C o r F .g u f t x .O o d e l Q R S DA C* CD B R Io B R D

QRS fo d e n to d o s Sopenof

D u r o c i n Q R S m ) 131 * 2 5 148 x 23 I 5 0 i 20

8RD
BRI o B R D

lofrodo ci Gorgd AP. .b i MA. tS ol Uwfulftt o * * ozcxkr& td id*oventrcu<ar rtryim a i a rrorker for myocardol rccrows and ffpcfK/vOn duing ttarapy in exuto myocardial inforcticn A m J Cardc 19&8. 61 231. D A arteria demndente a n h x w C*: arteria orcunReta; C art*Ki coronaba d m cha bRI blocft* de ramo izq^crcb BTO Woquoo do

E l e le c tro ca rd io g ra m a en la ca rd io p a tia is q u m ic a

151

01

t e r v e n t r ic u la r ir r ig a n d o l o s d o s te r c i o s a n t e r i o r e s d e s te . 7 . A r te r ia c ir c u n f le ja . S a l e d e l t r o n c o c o r o n a r i o i z q u ie r d o y r e c o r r e e l s u r c o a tr io v e n t r ic u la r d a n d o la s s ig u ie n t e s r a m a s : <?) a r t e r i a d e l n o d o s in u s a l e n e l 4 5 % d e lo s c a s o s ; b ) a r t e r i a m a r g in a l o b tu s a u o b tu s a m a r g in a l ( O M 1), q u e c o r r e p o r e l m a r g e n o b t u s o d e l c o r a z n ( e n o c a s io n e s e x i s t e u n a s e g u n d a m a r g in a l b ie n d e s a r r o l la d a |O M 2|), y c ) a r t e r i a d e s c e n d e n t e p o s t e r io r ( e n e l

10 %

d lo s

c a s o s ) q u e n a c e e n la c r u z d e l c o r a z n d e s p u s d e q u e la a r t e r i a c i r c u n f l e ja h a y a r e c o r r i d o e l s u r c o a tr io v e n t r ic u la r iz q u ie r d o y h a y a a lc a n / a d o e s t a r e a . L a a r t e r i a d e s c e n d e n t e p o s te r io r re c o r r e e l s u r c o i n te r v e n tr ic u la r p o s te r io r . C u a n d o la a r t e r i a c i r c u n f le ja d a a l a d e s c e n d e n t e p o s t e F ig u ra 9 .4 0 . Anatoma coronara. De los se n o s de VasaV derecho e tzqjterdo nacen la anena coronara derecha ( ) y O tro rco coronara i? q u e (9). De a arlara coronara derecha s e desprenden las a g u a n te s a rteras a n a ta ccnai ( i. artera dd nock s r n js a (3). rarro venlrkcur d a o ch o |4), ramo marg nal agudo (5). d e s c a Oante posterior (6). arteria del nodo atnovenukcular (7) y ram o p o sta o la ta a l (81. Del tronco ocronaro tfqjterdo (9| n * ;o n la d o scrd o rto antoror (10) y la a rte ra cuntteja (11). De la arteria descendente a n te r nacen o d os a tres se o la B s que s e desprenden ortogonatnente (y, por lamo, no rep resan*ias en la figura) e rrigan k d os t a o o s a n ta o res de) soprum y las diagonales e n nmero do d os o tres ( ). De B crojrrfleia nacen las a rtera s obtiscm argnates (13) y tos rarros p o stao iataa'es (14). r io r d e c im o s q u e e x i s t e u n a c ir c u la c i n c o r o n a r ia iz q u ie r d a d o m in a n te .

C o r r e la c i n a n a to m o e le c tro c a rd io g r f ic a
D e s d e e l p u n t o d e v is ta e le c t n x a r d io g r f i c o p o d e m o s d is tin g u ir tr e s t ip o s d e in fa r to : a n te r io r , p o s te r o in f e r io r y la t e r a l. E n la m a y o r p a r t e d e lo s c a s o s e l in fa r to p o s te r o in fe r io r s e r d e b id o a u n a o b s tr u c c i n e n la a r te r ia c o r o n a r ia d e r e c h a ; e l a n te r io r , a u n a o c lu s i n d e la a r te r ia d e s c e n d e n t e a n te r io r o d e s u s r a m o s d ia g o n a le s , m ie n tr a s q u e e l in fa r to la t e r a l s e r c o n s e c u e n c ia d e la o c lu s i n d e la a rte ria c i r c u n f le ja o d e s u s r a m o s o b t u s o s m a r g i n a l e s . El h e c h o d e q u e e l i n f a r t o p o s t e r o in f e r io r s e d e b a a u n a o c lu s i n e n l a a r te r ia c o r o n a r i a d e r e c h a e x p l i c a , d e s d e e l p u n t o d e v i s t a c l n ic o , q u e e s t o s p a c i e n t e s a c u d a n a l h o s p i t a l e n la f a s e a g u d a c o n m a r c a d a te n d e n c ia a la b r a d ic a r d ia p o r a fe c ta c i n d e la a r t e r i a q u e i r r i g a e l n o d o s i n u s a l , y q u e e n e s t o s t i p o s d e i n f a r t o h a y a m a y o r te n d e n c ia a l b lo q u e o a t r i o v e n t r ic u la r p o r a f e c t a c i n d e la a r te r ia q u e ir r ig a e l n o d o a tr io v e n tr ic u la r . P o r e l c o n tra rio , el p a c ie n te c o n u n in fa rto a n te r io r tie n e m a y o r t e n d e n c i a h a c i a l a t a q u i c a r d ia y m e n o r g r a d o d e b lo q u e o s a tr io v e n t r ic u la r e s . E n c i e r t o s c a s o s d e i n f a r t o p o s t e r o in f e r io r e s la a r te r ia o c l u i d a e s la c ir c u n fle ja . y s e d e b e a q u e la c ir c u la c i n c o r o n a r ia iz q u ie r d a e s d o m in a n te , e s d e c ir , la a r te r ia c ir c u n f le ja d a a la d e s c e n d e n t e p o s t e r io r R e s u lta in te r e s a n te c o n o c e r e n l o s c a s o s d e in fa r t o in f e r io r c u l e s la a r te r ia c u lp a b le , si la a r t e r i a c o r o n a r ia d e r e c h a o l a a r te r ia c ir c u n f le ja . A m b a s ir r i g a n l a c a r a i n f e r io r d e l v e n t r c u lo iz q u ie r d o , p e r o l a c o r o n a r ia d e r e c h a i r r i g a m s e s p e c f ic a m e n t e la p a r t e m e d ia l, in c lu id o e l s e p t u m in fe r io r , m ie n tr a s q u e la a r te r ia c ir c u n f le ja p e r f u n d e la r e g i n p o s t e r o b a s a l y la te r a l d e l v e n tr c u lo iz q u ie r d o (F ig . 9 . 4 1). E s t o r e s u lt a e n q u e e l v e c t o r le s i n a p u n t e h a c ia

12

3 . R a m o s v e n tr ic u la r e s d e r e c h o s q u e n a c e n e n e l s u r c o a tr io v e n t r ic u la r y r e c o r r e n la s u p e r f ic ie a n t e r i o r d e l a p a re d d e l v e n t r c u lo d e r e c h o . U n o d e e ll o s e s d e m a y o r c a lib r e , q u e s e c o n o c e c o m o a r te ria m a r g in a l d e r e c h a . 4 . A r te r ia d e l n o d o a trio v e n tric u la r, q u e n a c e c u a n d o la c o r o n a r ia d e r e c h a lle g a a la cruz, d e l c o ra z n . 5 . A r te r ia d e s c e n d e n t e p o s te r io r , q u e n a c e d e l a c o r o n a r ia d e r e c h a e n e l 9 0 % d e l o s c a s o s e n la c r u z d e l c o r a z n y d e s c i e n d e p o r e l s u r c o in t e r v e n tr ic u la r p o s t e r io r h a s ta lle g a r a l p e x . C o r o n a r ia iz q u ie r d a . N a c e e n e l o s t iu m c o r o n a r io iz q u ie r d o f o r m a n d o u n p e q u e o t r o n c o in d i v i s ib le d e

2-20

m m d e lo n g itu d lla m a d o tr o n c o

c o r o n a r i o i z q u ie r d o . P o s t e r io r m e n t e e s t e tr o n c o s e d iv id e e n d o s r a m a s p r in c ip a le s : 6 . A r te r ia d e s c e n d e n t e a n te r io r . A l s a lir d e l tr o n c o c o r o n a r i o i z q u i e r d o d e s c i e n d e p o r e l s u r c o in t e r v e n t r i c u l a r a n t e r i o r y l le g a h a s t a e l p e x . En s u r e c o r r i d o d a la s s i g u i e n t e s r a m a s o a r t e r i a s : a ) a r t e r i a c o n a l , q u e s e u n e a la a r t e r i a d e l c o n o d e la c o r o n a r i a d e r e c h a ; b ) a r t e r i a s d ia g o n a le s , e n n m e r o d e tr e s ( D I , D 2 , D 3 ), s a le n d e la d e s c e n d e n t e a n te r io r e n n g u lo a g u d o y c o r r e n p a r a le la s h a c ia e l m a r g e n o b tu s o d e l c o r a z n , y c ) a r t e r i a s s e p t a le s , q u e p e n e t r a n e n e l s e p t u m in -

152

E L E C T R O C A R D IO G R A F IA C L N IC A

F i g u r a 9 .4 1 . Ffe O Ts e rta cJC n e s q u e m tic a d S v e c tc r e a b n S T

e n a n ta f to n le o s f .

E n la o

j6 C # <

de B

a l e r a c o o o a n a d t n W H W . a C o r le s * s e d tfg a B d s re c fia (O a iv a c H '0 3 . E n B o d u s b n d a B a rte ra c r o j-f le t a (B ) e l v w t o r le&Cri s e externa h a c a B l z Q J d a (d e r v a c t ^ i 0 2 }.

DI

a b a jo y a l a d e r e c h a e n e l c a s o d e o c l u s i n d e la a r t e r ia c o r o n a r ia d e r e c h a , y h a c a a b a jo y a l a iz q u ie r d a e n c a s o d e o c l u s i n d e l a a r t e r i a c i r c u n f l e ja 5 . D e e s t a m a n e r a , e n c a s o d e i n f a r t o s in f e r io r e s p o r o c l u s i n d e l a a r t e r i a c o r o n a r i a d e r e c h a , la e le v a c i n d e l s e g m e n t o S T s e r m a y o r e n la d e r iv a c i n D 3 q u e e n D 2 , e n c o n t r a n d o p o r t a n t o e n l a d e r iv a c i n o p u e s ta D I u n a d e p r e s i n d e l s e g m e n to S T (F ig s . 9 .1 4 y 9 .2 8 ) . P o r e l c o n t r a r io , c u a n d o l a a rte r ia r e s p o n s a b le d e l i n f a r t o in f e r io r e s la c ir c u n fle ja , la m a y o r e le v a c i n d e l s e g m e n t o S T s e r e n la d e r i v a c i n D 2 , y p o r ta n to , p o r te o r a d e l d ip o lo , e n D I e l s e g m e n t o S T s e r is o e l c tr ic o . L a a r t e r i a d e s c e n d e n t e a n t e r i o r e s l a a r te r ia m s g r a n d e d e l s is t e m a c o r o n a r i o e ir r ig a la c a r a a n t e rio r , l a t e r a l y s e p ta l, y e n e l 7 0 % d e lo s c a s o s la r e g i n in f e r o a p i c a l d e l v e n t r c u l o iz q u ie r d o . C o m o y a d ijim o s , l o s i n f a r t o s a n te r io r e s s o n d ia g n o s tic a d o s p o r la p r e s e n c ia d e u n a o n d a d e le s i n s u b e p ic r d ic a e n la s p r e c o r d ia le s V I a V 4 . O b te n ie n d o in fo r m a c i n a d ic io n a l d e lo s c a m b io s e l c tr ic o s e n la s o t r a s p r e c o r d ia le s y e n la s d e r i v a c i o n e s d e la s e x tr e m id a d e s , p o d r e m o s p r e d e c ir e l n iv e l d o n d e s e e n c u e n tr a o c lu id a l a a r te r ia d e s c e n d e n t e a n te r io r , y c o n e ll o , e s t im a r e l r e a d e m io c a r d io e n r ie s g o . La r e g i n a n te r o s e p ta l d e l v e n t r c u lo iz q u ie r d o p u e d e s e r d iv id id a e n tr e s re a s:

3 . r e a i n f e r o a p i c a l , q u e r e c ib e s a n g r e d e l a d e s c e n d e n t e a n t e r i o r d is ta l. E n g e le n e t a l, e n u n e s t u d i o r e c ie n te J I h a n p r o p u e s to c u a t r o p a t r o n e s e le c t r o c a r d io g r f ic o s d if e r e n te s e n l o s i n f a r t o s a n t e r io r e s (F ig . 9 .4 2 ): 1. I n fa r to s p o r o c l u s i n p r x im a ! a la a r te r ia s e p ta l y d i a g o n a l , l o q u e s u p o n e u n a i s q u e m i a e n la s tr e s r e a s m e n c io n a d a s . 2 . I n fa r to s p o r o c l u s i n d is t a l a la p r im e r a s e p t a l y d i a g o n a l , l o q u e i m p lic a u n a is q u e m i a d e l r e a in fe r o a p ic a l. 3 . In fa r to s p o r u n a o c lu s i n a n te s d e la p rim e ra d ia g o n a l p e r o d is t a l e s a la p r im e r a s e p ta l, l o q u e im p lic a is q u e m ia d e l re a la te r o b a s a l e in fe r o a p ic a l, p e r o n o d e l s e p t u m b a sa l. 4 . I n fa r to s p o r u n a o c l u s i n p r x im a ! a la p r im e r a s e p t a l p e r o d is t a l a la p r i m e r a d i a g o n a l , l o q u e c o n d u c e a i s q u e m i a d e l s e p t u m y d e l a r e g i n in fe r o a p ic a l. E n e l e s t u d i o d e E n g e le n e t a l, la i n c id e n c ia d e e s t o s c u a t r o p a t r o n e s e le c tr o c a r d io g r f ic o s f u e d e l 4 0 , 4 0 , 1 0 y 1 0 , r e s p e c t iv a m e n te . A n a lic e m o s a h o r a d e s d e e l p u n t o d e v is ta e le c t r o c a r d io g r f c o e s t o s c u a t r o p a tr o n e s : 1 . In fa r to s p o r o c lu s i n p r o x im a l a l a a r t e r ia s e p ta l y d ia g o n a l (F ig . 9 .4 3 ) . E n e s t e t i p o d e in fa r to s s e p r o

1 . rea septobasal, irrigada por la primera septal.

2. re a la te r o b a s a l, ir r ig a d a p o r la p r im e r a d ia g o n a l.

F i g u r a 9 . 4 2 . E s q u e m a q u e r e c u e n t a ia 5 r e a s p e rtu rv d O a s (9 r e a s e p ta l. la te ra l e intero a p lca O p o r la s r a m a s s e p ta le s y d ia g o n a e s fle la d e s c e n d e n t e a n te rio r U e le v a c i n d e l s e y n e n t o S T e s e l a s e rta d o d o B c a n tid a d d e is q u e m ia e n c o n t r a d a e n la s m e n c io n a d a s re a s . A la d e ra c h a o e B f i g jr a s e s e A a la r lo s p o s ib le s lu g a re s d e o c lu s i n : A ) P ro x im a l a la s e p ta l y d a g o n a l: B ) D istal a B p rim e ra s o o la l y p r o o m a l a a c a m e ra d o 9 ^ 9 : 0 D B ta l a B p ri m e r a O i a ^ a l y p ro x im a l a B p rim e ra septal; D DW tal a B p rim e ra s e o ta l y p r m e r a O ag cn U .

E l e le c tr o c a r d io g r a m a e n la c a r d lo p a lla la q u m lc a

153

F i g u r a 9 . 4 3 . E s q u e m a q u e r e p r e n t a la o d u s n p f o x m a l d e d e 9c e n d e n l 8 a r te r c r . E l v e c to r Io n tie n e i / o rie n ta O n cranea l M s e r e t d re a e a u r n c a a n te rc O a s a l la d e m ir a n t e . L a c n e n t a c O n d e v& ztcr le s n e * c a q u e a i s e g m e n t o S T - T s e e n a je n t r e e le v a d o e n a V R y V 1 c o n c a m b o s r e c p ro c o s e n las d e rtv a c c n e s r t e r a r e s y V 5 -6 .

d u c e u n a is q u e m ia g lo b a l d e la p a r e d lib r e d el v e n tr c u lo iz q u ie r d o , e s d e c ir , s e p to b a s a l, la te r o b a s a l e i n f e r o a p i c a i, c o m p o r t a n d o p o r t a n t o u n g r u p o d e a l t o r ie s g o d e n t r o d e l o s p a c ie n te s c o n in fa r to a n te r io r . L a m a y o r m a s a m io c r d ic a d e la r e g i n b a s a l r e s p e c to a l a in fe r o a p ic a i h a c e q u e el v e c t o r l e s i n s e d i r i ja h a c i a a r r i b a , p o r l o q u e e n c o n t r a r e m o s u n a o n d a d e le s i n e n a V R , a V L L a u b i c a c i n m s c r a n e a l d e la d e r i v a c i n V I h a c e q u e ta m b i n a p a r e z c a e le v a c i n d e l s e g m e n t o S T e n e s t a d e r iv a c i n . L a o r ie n t a c i n cra n e a l d e l v e c to r le s i n h a c e q u e e n c o n tre m o s c a m b io s r e c p r o c o s e n la s d e r iv a c io n e s in fe r io r e s d e l p l a n o f r o n t a l y, e n o c a s i o n e s , e n la s d e r i v a c i o n e s p r e c o r d ia le s la t e r a le s V 5 - 6 . C o n f r e c u e n c i a , e l v e c t o r S T s e d ir ig e , a d e m s d e h a c i a a r r i b a , h a c ia l a iz q u ie r d a , c o n l o q u e la e le v a c i n d el s e g m e n to S T s e r m a y o r e n la d e r iv a c i n a V L q u e e n a V R , y la d e p r e s i n s e r m a y o r e n D 3 q u e e n D 2 (F ig . 9 .1 9 ) . E n d e f in itiv a , la s c a r a c te r s tic a s d e e s t e p a tr n e le c tr o c a r d io g r fic o s o n : a . B lo q u e o d e r a m a d e r e c h a a d q u ir id o . b . E le v a c i n d e l s e g m e n t o S T e n a V R y a V L . c . E le v a c i n d e l s e g m e n to S T s u p e r io r a 2 m m e n V I. d . D e p r e s i n d e l s e g m e n t o S T e n d e r iv a c io n e s in fe r io r e s y e n V 5 .

2 - I n fa r t o s p o r o c lu s i n d is t a l a l a p r im e r a s e p t a l y d ia g o n a l (F ig . 9 .4 4 ) . E s te g r u p o d e p a c i e n t e s c o n lle v a n u n b a jo r i e s g o a l p r e s e n t a r u n a is q u e m i a r e d u c i d a a l r e a i n f e r o a p i c a i . E l v e c t o r le s i n a p u n t a h a c i a e l p e x d e l v e n t r c u l o i z q u ie r d o , p o r l o q u e la s c a r a c t e r s t i c a s e le c t r o c a r d io g r f ic a s d e e s t e p a tr n s o n la s s ig u ie n t e s (F ig . 9 .1 3 ): a . P r e s e n c ia d e o n d a s Q d e V 4 a V 6. b . A u s e n c ia d e d e p r e s i n d e l s e g m e n t o S T e n d e r iv a c io n e s in fe r io r e s , p u d ie n d o i n c lu s o e n c o n t r a r s e a lg o e le v a d o . 3 . In fa r to s p o r u n a o c lu s i n a n t e s d e l a p r im e r a d ia g o n a l p e r o d is t a le s a l a p r im e r a s e p t a l (F ig . 9 .4 5 ) . E s t e tip o d e i n f a r t o s c o n l l e v a n u n r i e s g o i n te r m e d io , im p l i c a n i s q u e m i a d e l r e a l a t e r o b a s a l e in fe r o a p ic a l, p e r o n o d e l s e p t u m b a s a l . E l v e c t o r le s i n a p u n t a e n e s t e c a s o la te r a lm e n t e , p o r l o q u e la s c a r a c te r s tic a s e le c t r o c a r d io g r f ic a s q u e d e fin e n e s t e p a tr n s o n : a . E le v a c i n d e l s e g m e n t o S T e n a V L y D I . b . D e p r e s i n d e l s e g m e n t o S T e n D 3 , q u e e s m s p r o n u n c ia d a q u e e n D 2 . 4 . In fa r to s p o r o c lu s i n p r x im a I a la p r im e r a s e p ta l p e r o d is t a l a l a p r im e r a d ia g o n a l (F ig . 9 .4 6 ) . E n e s t o s

F i g u r a 9 .4 4 . E s q u e r r a q j e r x e & e n t a la o c lu s i n O s t a l O B B d e s n d e n t e a n t e n o r .B \ c t o r l e s n s e o rie n ta Inte rio rm e n te , l o q u e explica q u o e l s o g m o n to S T - T s e e n c u e n tre d e p r r r id o e n B d e rrv a c n a V R y e B v a < e n B s d e rh e c Jo n e s nte n cre s.

aVP

aVF

i aVF

154

E L E C T R O C A R D IO G R A F IA C L IN IC A

aVR

F ig u ra 9 .4 5 . E squ em a Que representa a cckjsin Ostal a la prm era sootai y proxmai a la prm era diagonal. El vectex lesCn s e crge lateram ente y e lo e ip c a la negat/odad oei , c e n l o S T en la derivacin D3 y aVR. ol <*xt sisa o tf ctrico on B derivacin -al se el vecto r perpetxicular a O ch a denvac .k o - y la e S v a a c n del segm ento ST-T en la

02

O K v a c X y 'D 1 y a V L .

aVR

F ig u ra 9 .4 6 . Esquem a au e representa la 0 C j 9* i disia a primera diagonal y proorral a la primera septal. El vector lesin s e drige hacia abajo y a la derecha con lo que t s e g mento ST-T. M om s d e encontrarse elevad en las preccaOales derechas, s e encontrar tambin elevado en la derrvacCn D3 y aVR y oeim ido en la d e -iv a **! aVl_

c a s o s e l r e a l a t e r o b a s a l s e h all. e x c l u i d a d e l r e a is q u m ic a , y a q u e l a o c l u s i n e s d i s i .i l a la p r im e r a d ia g o n a l, c o m p o r ta n d o p o r la n o u n g r u p o d e r ie s g o i n te r m e d io . E l v e c t o r le s i n , al i g u a l q u e e n e l g r u p o a n te r io r , s e d ir ig e la te r a l m e n t e p e r o m s c r a n e a l m e n t e . L o s s i g n o s e le c tr o c a r d io g r fic o s q u e d e f in e n e s t e p a tr n s o n : a . E le v a c i n d e l s e g m e n t o S T e n a V R . b . E le v a c i n d e l s e g m e n t o S T m a y o r q u e 2 m m e n V I. c . D e p r e s i n d e l s e g m e n t o S T e n V 5. d . D e p r e s i n d e l s e g m e n t o S T e n a V L . e. E l e v a c i n d i s c r e t a d e l s e g m e n t o S T e n la s d e r iv a c io n e s in fe rio re s .

E n la T a b la 9 . 2 s e p r e s e n t a l a in fo r m a c i n e le c * t r o c a r d io g r f ic a a d ic i o n a l q u e o f r e c e n o t r a s d e r i v a c io n e s q u e n o s e a n la s p r e c o r d ia le s a n t e r io r e s y e l p o s ib le n iv e l e n e l q u e s e e n c u e n tr a o c lu id a la a r t e r ia d e s c e n t e a n t e r io r , c o n l o c u a l p o d e m o s e s t i m a r e l r e a d e m io c a r d io e n rie s g o .

D IF E R E N C IA S A N A TO M O C L N IC A S E N T R E IN FA R TO A G U D O D E M IO C A R D IO P O S TE R O IN F E R IO R Y A N TE R IO R
E x is te n n o t a b le s d if e r e n c i a s e n e l c o m p o r t a m ie n to c ln ic o d e u n in fa r to a n te r io r y u n o in fe rio r5-1(T a b l a 9 .3 ) . P o r l o g e n e r a l, l o s i n f a r t o s a n t e r i o r e s im -

poro identificar el lugor de oclusin en lo orlerio descendedle onferic*

C r ite r io L u g a r o c lu s i n S e n s ib ilid a d E s p e c if ic id a d V P P V P N

B R D S S S Q S Q S N I I I r e v o d o V I > 2 ,5 m m

P r o -i m

S I

1 4 1 2 4 3 1 7 4 4 3 4 2 4 2 2 4 1

IC O IC O 9 5 9 8 8 5 9 8 9 3 9 5 9 5

1 0 0 1 0 0 8 6 8 8

6 2 6 1 7 0 6 2 6 9 6 8 5 3 4

P r o x im a l S I P r o x im o l S I

e te v o d o a V R d c K o n d id o V 5

P r o -i m

S I

a V L I V I o d w c e n d id o 5 d c K p n d ic t e S a V I D 3 D 2 > 1 m m

P r o x im a l D I P r o x im a l S I / D I D n t o l D ila l D i l u S I D I S I / D I

67
9 3 7 1 8 7 9 2

I d o e n d d o

5 3

Te m e x b d e Engelen O J. Oc<g$i% AP. C U r ie x E C e o l V d ix i o f r f* ectrocofdiogrom n lo c o lin rq if * o cciu iic^ silo in iKe left anterior d c ^ c c rd irg ceccn ary a rlc ry in ocuto antenor m ytx crd k d infarcVon. J A m C o l C a rd io l 1 99 9. 34: 389 VPP; vcJcr pxtxictrvo po^fivo. V P N v a k x predc*vo rwgor*o, W oqueo d e ro m o derecha

0 e le c tro c a rd io g ra m s e n la c a id io p a tia Is q u e m lc a

155

C o p y r ig h t e d m a te r ia l

156

E L E C T R O C A R D IO G R A F A C L N IC A

p lic a n u n a m a y o r m a s a d e m io c a r d io in fa rta d a , q u e c o n t r a s t a c o n u n a m e n o r p r o g r e s i n d e l a e n fe r m e d a d c o r o n a r ia c o n r e s p e c to a lo s in fa r to s in fe rio re s. E s te h e c h o e x p lic a q u e a la la rg a lo s p a c ie n te s c o n i n f a r t o a n t e r i o r te n g a n , p o r l o g e n e r a l, u n a m a y o r te n d e n c ia h a c ia la in s u fic ie n c ia c a rd a c a y la s a r r itm ia s v e n tr ic u la re s m a lig n a s . D e s d e e l p u n to d e v is ta c ln ic o , lo s in fa r to s in fe r io r e s s e p re s e n ta n c o n im p o rta n te re a c c i n v a g a i, b ra d ic a rd ia y te n d e n c ia a l a h ip o te n s i n . A l c o n tra rio , lo s in fa r to s a n te r io r e s s e p r e s e n t a n c o n ta q u ic a r d ia s in u s a l y l o s s n t o m a s

v a g a le s s o n m e n o s fr e c u e n te s . E s ta s c a r a c te r is tic a s c lfn ic a s q u e d ife re n c ia n a u n in fa r to d e o t r o s e e x p lic a n fu n d a m e n ta lm e n te p o r la a n a to m ia c o ro n a ria . Ei q u e e l p a c ie n te c o n in fa r to a n te r io r te n g a a la la rg a u n a m a y o r te n d e n c ia a la in s u fic ie n c ia c a r d ia c a y a la s a r r itm ia s v e n tr ic u la r e s m a lig n a s e x p lic a e l p e o r p r o n s tic o d e e s t e t i p o d e in fa r to s , a m n d e q u e e s e n lo s in fa rto s d e e s t lo c a liz a c i n e n lo s q u e s e d a n c o m p lic a c io n e s t a n g r a v e s c o r n o e l a n e u ris m a v e n tricu la r, la tr o m b o s is i n tr a c a v ita r ia y la r o tu r a d e la p a re d lib r e (F ig s . 9 .3 7 ,9 .4 7 y 9 .4 8 , re sp ectiv a m e n te).

Figura 9 .4 7 . Ecocardog'atla bidm enscoal. i r r e ^ n a p c a de cuatro cmera*. La necna saVa i r trorreo ( Jo jla O o *>er x a la regin sep too p cal on u i p:icnto con rifarlo antere* extenso. AD: atoo derecho. Al: atno izquierdo: VD: ventricuO derecho: Vi: ventrculo izquerdo.

Figura 9 .4 8 . A) E co c a o to ^ a ft CdmeosKna: en la irragen apeal de cuatro cm aras. La (lecha sehala m a rolir a soptai arrla a nvol apeai con i n a zona discintica aniffoap*c- B } P e z a a ia tc m c a del mismo ca so , n y e x n de materai de contraste eri vsntrciio izquierdo quo rruostra la ccm ixi Cactn rte*vemrxiar (fec/ia). A D atno de-echo: Al: atrio s q u e r i . VD: vontrfcio derecho: VI: ventrfcUo izqjierdo.

B IB LIO G R A FA
1. F alk Er F u s tcr V. A th erog en esis a n d i l i determ inanti.. E n : F u s te r V, A le x a n d e r RW , O 'R o r k e R A (ed s.). H u rs t's T h e H eart. IO.* e d . N ew York: M cG ra w -H ill 2001; 1.065. 2 . Fuster V, Favai Z A , B ad im o n JJ. A cu te coronar)1sy n d rom es: B iolog)'. L an cet 1 9 9 9 :3 5 3 (su p p l II): 5.

3. S o d i-P a lla re s D , M e d ra n o G A , B istcn i A e t a l. Elec tro card io g rafa c ln ic a . A n lisis d ed u ctiv o . M x ico: Editorial C ervantes, 1991; 167. 4. G old berger A L M y o card ial inarction: E lcctrocardiog ra p h ic d iffe re n tia l d iagnosis. 4 * c d . S t L o u is: M osby-Y ear Book, 1991. 5. M irv is D M . E lectro card io g rap h y : A p h y sio lo g ic approach. St. Louis: M osby-Y ear Book, 1993.

E l el ctroca rdlogra m a e n la ca rflio p a tla Isquftm ica

157

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Je n n in g s R- E a rly phase o f m yocard ial isch em ia, inju c ircu m fle x a r te r y a s th e c u lp r it c o ro n a ry a r te r y in r y an d infarction. A m J C a rd io l 1969; 2 4 :7 5 3 . in fe rio r w all a c u te m y o ca rd ia l in farction . A m J C a r 10. C o x J, D a n ie l T , B o in c a u J . T h e e le c tro p h y s io lo g ic diol 1997; 8 0 .1 .3 4 3 . 2 6 . A ssaly A R , S d a ro v sk y S . H erz I e t a l. C o m p arison o f tim e-co u rse o f a c u te m y o ca rd ia l isch em ia . C irc u la p atie n ts w ith in fe rio r w a ll a c u te m y o ca rd ia l in farc tion 1 9 7 5 :4 8 :9 7 1 . 1 1 .G o ld b e rg e r A L . H ip e ra c u te T w a v e s re v is ite d . Am tio n w ith v e rsu s w ith o u t S T -se g m e n t e le v a tio n in H eart J 1982; 1 0 4 :8 8 8 . lead s V 5 an d V 6. A m J C a rd io l 1 9 9 8 ,8 1 :8 1 . 12. H ellerstein H , K atz C . T h e electrical e ffe c ts o 27. f inju A rbone ry M C oy JJ. 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D ia g n o s i* J C ard io l 1993; 7 1 :1 .3 5 9 . an d m an ag em en t o f p atie n ts w ith a c u te m yocard ial 17. Z e m a M J. E le c tro c a rd io g ra p h ic ta ll R w a v e s i n the in fa c tio n . E n : F u s te r V, A le x a n d e r R W . O 'R o r k e rig h t p re co rd ia l le a d s. C o m p a riso n o f recen tly p ro R A (e d s). H u r s t's T h e H e a rt. 1 0 * e d . N e w York: p osed E C G an d V C C crite ria fo r d istin g u ish in g p o s M cG raw -H ill, 2 0 0 1 ; 1.275. te ro la te ra l m y o c a rd ia l in fa rc tio n fro m p ro m in en t 3 2 . P rin z m eta l M . K en n em er R, M erliss R e t a l. A ngina a n te rio r fo r c e s in n o rm a l s u b je c ts . J E le ctro ca rd io l p e c to ris : I. A v a ria n t fo rm o f a n g in a p e c to ris . A m J 1 9 9 0 ; 2 3 :1 4 7 . M ed 1959; 2 7 :3 7 5 . 18. M aed a S, Im ai T, K u bo k i K e t a l. P a th o lo g ic im plica 3 3 . W a ters D D . 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A m J C a rd io l 1997; 7 9 :1 8 2 . b e tw e e n a m b u la to r) e le c tro c a rd io g ra p h ic m o n ito

158

E L E C T R O C A R D IO G R A F A C L N IC A

ring a n d m yocard ial p e rfu sio n im a g in g l o d e te c t c o ro n a ry a r te r y d ise a se a n d m y o ca rd ia l isch em ia : An AC1P acillary stu d y. J A m C o ll C a rd io l 1 9 9 7 , 2 9 .7 8 . 42. M e iz lish JL , B e r g e r H J. P la n k e y M e l a l. F u n ctio n al left v en tricu la r an eu ry sm fo rm atio n a fte r a c u te an te rior tran sm u ral m y o ca rd ia l infarction: In cid en ce. na tu ral h isto ry , a n d p ro g n o s tic im p lic a tio n s . N E ngl J M e d 1984; 311:1X101. 43. Pre? d e ju a n M A . C a slella n o C . A lon so F e l a l. la tid o s ventricu larcs p rem atu ros e n e l d ia g n stico d e infarto agudo d e m iocardio. R ev L a t C ardiol 1995; 16:152. 44. C a n z W , B u c h b in d c r N , M a rcu s A c t a l. In tra c o ro n a rv th ro m b o ly sis in a c u te m v o ca rd ia l in fa rctio n A m H eart J 1981; 1 0 1 :4 . 45. Z e y m e t U , Schroder R. Tebbe U e t a l. N on invasive de tection o f early m/arct vessel patency b y resolution o f ST-segm ent elevation in patients w ith throm bolysis for acute m yocard ial infarction. E ur H eart J 2001; 2 2 :7 6 9 . 46. A ratali M A , S te w a rt S , I la s le M A e t a l. Streptokinaseinducvd tra n sie n t a g g ra v a tio n o f m y o ca rd ia l injury. In i I C ardiol 1 9 9 5 ; 5 0 :1 0 7 . 47. D o e v e n d a n s PA, C o r g e ls A P, v a n d e r Z e e R e l a l. E lectrocard iographic d iag n o sis o f re p erfu sion during throm b olytic therapy in a c u te m yocard ial infarction. A m I C ard io l 1995; 7 5 :1 .2 0 6 . 48. W ehrens XH . D o ev en d a n s P A O u d e P p h u is T J e l a l. A c o m p a ris o n o f e le c tro c a rd io g ra p h ic c h a n g e s d u -

ring re p e rfu sio n o f a c u le m y o ca rd ia l in fa rc tio n b y Ih ro m bo ly sls o r P T C A . A m H eart J 2CI00; 139:430. 49. B u szm an P, S z a fra n ek A, K alarus Z e t a l. U se o f ch an g es in S T seg m en t l v a tio n fo r p rd iction o n infarct a rte ry recan alization in a c u le m yocard ial in farction . t u r H e a r t] 1995; 16:1.207. 50. d o l^ m o s JA , A n tm an B M , M cca b c C I I e t a l. S T s e g m e n t re so lu tio n a n d in fa r c t re la ted a r te r y p o ten cy an d flo w a f le r th ro m b o ly fic th e ra p y . Am | C a rd io l 2000; 8 5 : 299. 5 1 . V an't H o f VVA. L ie m A, d e B o e r MJ e t a l. C lim ca l va lu e o f th e -lead e le clro ca rd lo g ra m a fle r su cce sfu l reperfu sion iherap y fo r a c u te m yocard ial in faictio o . Z w o lle M v ocard ial In fa rctio n S tu d v C ro u p . L a n ce ! 1997; 3 5 0 :6 1 5 . 5 2 . C o rg e ls A p, V os M A . L rtsch I S e t a l. liM -fulness o f the a c c e le ra ted id io v en tricu la r rh y lh m a* a m a rk e r fo r m y o ca rd ia l n e cro sis a n d rep erfu sio n d u rin g throm b o ly lic th erap y in a c u te m yocard ial in farction . A m J C ardio! 1 9 8 8 :6 1 :2 3 1 . 5 3 . W elien s H )). C o rg e ls A P M , D o c v e n d a m s PA . T h e E C G in a c u te m y o c a rd ia l in fa rctio n a n d u n sta b le a n g in a . B o sto n : K luw er A cadem ic P u b lishers, 2003. 5 4 . A lp e rt JS , F ra n c is G S . H an d b o o k o f C o ro n a ry C are, 6 .* e d . P h ila d e lp h ia : U p p ln c o tl W illia m s a n d W ilk in s, .

12

2000

C o p y r ig h t e d m a te r ia l

P ru e b a d e e s fu e rz o y te s ts f a rm a c o l g ic o s
C . C a s t e lla n o - M .A . P re z d e J u a n - B . V a lc rc e l C . M a c a y a - F. A ttie

A N T E C E D E N T E S H IS T R IC O S
S o n c o n o c id a s d e s d e p r in c ip io s d e s i g l o la s a lte r a c io n e s e l c t r ic a s c o m o c a u s a d e is q u e m ia in d u c id a d u r a n t e e l e je r c ic io y s u n o r m a liz a c i n b a s a l c o n re p o s o y / o to m a d e n itr o g lic e r in a . D e s d e e n t o n c e s h a s t a la a c t u a li d a d h a n s u r g id o n u m e r o s a s p u b lic a c io n e s e n r e la c i n c o n lo s m e c a n is m o s c a u s a le s d e d e s c e n s o d e l s e g m e n t o S T , t i p o s d e p r o to c o lo s , u b ic a c i n d e la s d e r iv a c io n e s , v a lo r e n e l d ia g n s t ic o y p r o n s tic o d e la c a r d io p a tia is q u m ic a , e tc ., d e fo r m a q u e la p r u e b a d e e s f u e r z o s e h a c o n v e r t id o h o y d a e n la p r u e b a d ia g n s tic a e m p le a d a c o n m s fr e c u e n c ia p a r a v a l o r a r lo s s n t o m a s y e s t im a r la g r a v e d a d d e la e n fe r m e d a d c o r o n a r ia , p a ra e v a lu a r lo s r e s u lta d o s d e l tr a t a m ie n to , d e t e r m i n a r l a to le r a n c ia a l e je r c ic io y e l e g ir u n p r o g r a m a d e e je r c ic io f s ic o , y p a ra e m i t i r u n p r o n s tic o s o b r e la s c o m p lic a c io n e s c a r d a c a s u lte rio re s . E n 1 9 1 8 B o u s f ie ld n o t p o r v e z p r im e r a e l d e s c e n s o d e l s e g m e n t o S T e n u n p a c ie n te c o n a n g in a d e r e p o s o 1, y e n 1 9 2 8 F e il y S i e g e l fu e r o n l o s p r i m e r o s e n r e p r o d u c ir ta l h e c h o a l h a c e r q u e e l e n f e r m o p r a c tic a r a u n e je r c ic io 2. E l p r im e r p r o to c o lo d e p r u e b a d e e s f u e r z o s e d e b e a M a s te r , q u i e n e n 1929, i d e a u n s is te m a d e d o s e s c a l o n e s d e 2 3 c m d e a lto 5. E l p a c ie n te t ie n e q u e r e a l iz a r a s c e a s o s y d e s c e n s o s s o b r e e s t o s e s c a lo n e s d u r a n t e 9 0 s ( t e s t d e M a s te r s im p le ) o d u r a n t e 1 8 0 s ( t e s t d e M a s t e r d o b le ) d e a c u e r d o c o n s u e d a d , p e s o y s e x o . H a y q u e d e c i r q u e e n e s t e p r im e r t r a b a jo , M a s t e r s l o u t iliz c o m o m t o d o d e e x p lo r a c i n la p r e s i n a r t e r i a l y la fr e c u e n c ia c a r d a c a ; h a s ta 1 9 4 1 , l y J a f f e n o e n f a tiz a r o n la im p o r ta n c ia d e t o m a r u n e le c tr o c a r d io g r a m a a n t e s y d e s p u s d e l e je r c ic io p a ra r e g is tr a r la is q u e m ia m io c r d ic a 4. E n 1 9 3 5 K a t z y L a n d t s e a la n la im p o r ta n c ia d e l e m p l e o d e la a n o x ia y la a d r e n a li n a i n t r a v e n o s a p a r a p r o d u c ir is q u e m i a m i o c r d i c a * . E n 1 9 4 0 R is e m a n e t a l d e s c r ib e n p o r p r im e r a v e z e l e m p l e o d e la m o n ito r iz a c i n e le c t r o c a r d io g r fic a c o n t i n u a s e a la n d o q u e la d e p r e s i n d e l s e g m e n t o S T a p a r e c a

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E L E C T R O C A R D IO G R A F IA C L N IC A

a n t e s d e p r o d u c i r s e e l d o lo r , y q u e p e r s i s t a u n t ie m p o d e s p u s d e q u e s t e d esa p a reciese . E n 1 9 4 2 J o h n s o n e t a l p u b lic a n e l te s t d e lo s e s c a lo n e s d e H a r v a r d . C o n e s t e te s t s e c o m ie n z a n a h a c e r lo s p r im e r o s t r a b a jo s p a r a m e d ir la c a p a c id a d a tl t ic a e n d e p o r tis ta s 7 . D e la m a n o d e Y u e t a l. e n 1 9 5 1 , s e in tr o d u c e p o r p r im e r a v e z e l ta p iz r o d a n t e o Ir e a d m ill, c o m o i n s t r u m e n t o p a r a h a c e r u n e je r c i c i o d u r a n t e la e r g o m e tria *. E n 1 9 5 6 B r u c e d e s c r i b e p o r v e z p r im e r a u n te s t s o b r e ta p iz r o d a n t e b a s a d o e n l a f is io lo g a d e l e je r c ic io . G a s i f i c a , a d e m s , a l o s p a c ie n te s s o m e tid o s a

la e r g o m e t r i a c o m o m t o d o d ia g n s t ic o d e l a c a r d io p a t ia is q u m ic a .

F IS IO L O G A D E L E J E R C IC IO 3

__________

D u r a n te e l e je r c ic io s e p r o d u c e u n a u m e n to d e los r e q u e r im ie n to s d e o x g e n o p o r p a r t e d e l o s m s c u l o s c a r d a c o y e s q u e l t ic o ( a u m e n t o d e la d e m a n d a ) , y e l l o c o n l l e v a q u e e l o r g a n is m o p o n g a e n m a rc h a u n a s e r ie d e m e c a n is m o s e n c a m in a d o s a a u m e n t a r e l a p o r t e d e o x g e n o ( a u m e n t o d e la o f e r t a ), d e m a n e r a q u e s t e c r e c e h a s ta v e c e s con

10

r e s p e c to a l e s t a d o b a s a l. L o s fa c to r e s q u e c o n t r ib u y e n a l c o n s u m o d e o x g e n o (V O ^ ) v ie n e n d a d o s p o r la f r m u la d e F ic k :

B a lc n e t a l, e n 1 9 6 8 , u s a n l a e s t im u la c i n e l c t r i c a a u r i c u l a r c o m o m t o d o p a r a p r o d u c i r e n el s u je t o ta q u ic a r d ia s in n e c e s id a d d e h a c e r e je r c ic io , y d e e s t a m a n e r a p r o v o c a r is q u e m i a 10. G u n n e r B lo m q v is t e n 1 9 6 5 in tr o d u c e la in fo r m a tiz a c i n e n la p r u e b a d e e s f u e r z o 11. F in a lm e n t e , e n 1971 Z a r e t e t a l s o n l o s p io n e r o s e n e m p le a r ra d io t r a z a d o r e s d u r a n t e u n a p r u e b a d e e s f u e r z o p a ra o b s e r v a r e l g r a d o d e p e r f u s i n m io c r d ic a '2. E n la T a b la 1 0 .1 s e e x p o n e n s u c i n t a m e n t e l o s he c h o s h i s t r i c o s m s r e le v a n t e s e n e l d e s a r r o l l o d e

V O j = Fe X G s X D av 02

d o n d e F e e s la fr e c u e n c ia c a r d a c a , G s e s e l g a s to s i s t l i c o y D a v O . la d i f e r e n c i a a r t e r i o v e n o s a d e o x g e n o . E l e je r c ic io , a l p r o d u c ir u n a u m e n to d e la d e m a n d a d e o x g e n o , e x i g e a l o r g a n is m o q u e h a g a u n a u m e n t o d e s u a p o r t e . E s to lt im o s e c o n s ig u e e le v a n d o e l g a s t o c a r d a c o y la d if e r e n c i a a r t e r io v e n o s a d e o x g e n o (F ig . 1 0 .1 ).

loblo 10.1. Desorrollo

agnstico de b cardiopatia isqumico

Depresin del segmento ST con la angina

Bojifeld
| la n ce! 1 9 1 8 .2 :4 5 7 ) Feil y SegeJ lA m JM o d S ci 1 9 2 8 ; 1 7 5 225) Moster (A m JM e d 1 9 2 8 ; 1 7 5 : 2251 Katz y land (A m JM ed Sci 1 9 3 5 ; 1 8 9 346) Riscman e t ol (Amk H e a rlJ 1 9 4 0 ; 1 9 : 6 8 3 ) Johnson et al (Rev Con Biol 1 9 4 2 ; 1 :4 9 1 ) Yu e t ol (G radation 1 9 5 1 ; 3 : 3 6 8 )

Depresin d d segmento ST d jro n te un episodio de angina con el ejercicio Test de Moster bosod o en lo medido d e la presin arterial y lo frococncia cordaca U so d e la onoxia y la adrenalina intravenosa com o mtodo pora producir isquemia U so d e la monitorizocin electrocordiogrfica continua durante lo ergometria Test d e los escalones d e Harvard

Uso del tapiz rodarne com o instrumento d e ejercicio durante la ergometria Protocolo d e Bruce. Clasificacin funoono de los pocientes d e ocucrdo con el grado d e la New York Heort Association Estimulocin elctrica ooricuor

fince
|Mod ConcepM C a rd iW s c Dis 1 9 5 6 ; 2 5 : 3 2 1 ) Balcon e t ol |Br M cd J 1 9 6 8 ; 3: 9 1 ) Blomqvist lActo Mod Scand 1 9 6 5 ; 1 7 8 : 5) Zaret e t al (N E n g lJM ed 1 9 7 1 ; 2 8 4 : 1 .1 6 5 )

Introduccin de la informtica en la ergometria

Uso dei potasio*4 3 como rodiotrazodor p aro e l estudio d e la perfusin miocrdica durante d ejercicio

P ru e b a d e e sfu e rzo y te sts fa rm a c o l g ic o s

161

Pigura . M x tfc a r n e s do la ctertn y M OemanOa A r a t e e) erocsb.

10.1

f k v en c a 1
cardiaca

V b lu m ^ i | e y e c c r io I

R w >strx>cion e i g a sio

E*lracc* n tisular de O j t

T o o o S ^ T V ^ t iC

rfiib'cin vapal

c o fo n a rto

V a s o c o n s ir c c o r etfjtto iica

H e m o c o n c a n tra d o

Volumen
(J f t W t tiC O

'C c o t r a r U i d .i t

M o d if ic a c io n e s d e l g a s to c a r d a c o d u ra n te e l e je r c ic io
E l g a s t o s i s t l i c o a u m e n t a c o n e l e je r c i c i o d e 5 a 6 v e c e s c o n r e s p e c t o a l e s t a d o b a s a l. E s te a u m e n to d e l g a s t o s is t l i c o s e d e b e a q u e d u r a n t e e l e je r c id o s e p r o d u c e u n in c r e m e n to d e la fr e c u e n c ia c a r d a c a y d e l v o lu m e n d e e y e c d n o v o lu m e n s is t lic o . El in c r e m e n t o d e l v o lu m e n s is t lic o d u r a n t e e l e je r c i d o s e d e b e a l a u m e n t o d e l v o l u m e n d e l le n a d o o v o lu m e n d ia s t lic o d e l c o r a z n , a l tie m p o q u e a u m e n t a n la c o n t r a c t i l i d a d y e l f l u j o c o r o n a r i o . E n e l in c r e m e n t o d e l v o lu m e n d ia s t li c o in te r v ie n e n e l to n o v e n o s o , la p r e s i n n e g a t i v a in tr a p le u r a l y la s c o n t r a c d o n e s d e a q u e llo s g r u p o s m u s c u la r e s q u e in te r v ie n e n e n e l e n e r a d o . O tr o s p a r m e t r o s q u e s e m o d i f i c a n d u r a n t e la p ru e b a d e e s f u e r z o s o n la fr e c u e n d a c a r d a c a y la p r e s i n a r te r ia l. E l a u m e n to d e la f r e c u e n d a c a r d a c a d u r a n t e e l e je r c i d o s e d e b e a u n a i n h ib id n d e l to n o v a g a l y a u n in c r e m e n to d e l to n o s im p tic o . L a fr e c u e n c ia c a r d a c a s e v a in c r e m e n ta n d o p a u la ti n a m e n te c o n e l a u m e n to d e l a c a r g a d e tr a b a jo h a s ta l le g a r a l e s f u e r z o m x im o e n q u e s e e s t a b i li z a . L a p r e s i n a r t e r i a l t a m b i n s e i n c r e m e n t a c o n e l a u m e n t o d e la c a r g a d e t r a b a jo . L a p r e s i n s is t li c a a u m e n t a l in e a lm e n t e h a s t a q u e s e lle g a a s it u a d o n e s c e r c a n a s a la c a r g a m x im a , p a ra lu e g o d e s c e n d e r u n p o c o c u a n d o s e e s t e n e l m x im o e s fu e rz o . P o r e l c o n tr a r io , l a p r e s i n d ia s t lic a n o s e m o d ific a o tie n d e a d is m in u ir p o r v a s o d ila t a d n p e rif ric a . C o n e l e je r c i d o s e in c r e m e n ta p a u la tin a m e n te e l c o n s u m o d e o x g e n o h a s t a u n lm it e e n e l q u e , p o r m u c h o q u e s e in c r e m e n te la c a r g a d e tra b a jo , e l c o n s u m o d e o x g e n o n o s e m o d ific a . E s te lm ite d el c o n s u m o d e o x g e n o e s l o q u e s e c o n o c e c o m o c o n s u m o m x im o d e o x g e n o o V O ^ _ ^ , y s e d e f in e c o m o e l n d ic e q u e c o n m a y o r e x a c titu d m id e la c a p a d d a d fu n c io n a l d e c a d a in d iv id u o . A l s e r e l in c r e m e n t o d e l a p r e s i n a r t e r i a l y d e la f r e c u e n d a c a r d a c a u n in c r e m e n to lin e a l, e s t o s d o s p a r m e tr o s p u e d e n s e a la r a p r o x im a d a m e n t e e l a u m e n t o d e l

c o n s u m o d e o x g e n o o M V O -. E n re p o so s t e p u e d e ser d e mi g d e m io c a r d io / m in u to , e in c r e m e n ta r s e h a s t a tr e s v e c e s c o n e l e je r c id o . E l t r a b a jo c a r d a c o e s i g u a l a l p r o d u c t o d e l a f r e c u e n d a c a rd a c a p o r la p r e s i n p a r ie ta l, s ie n d o e q u iv a le n te la p r e s i n p a r ie ta l a la p r e s i n s is t lic a a r tic a . S e c o n o c e c o m o d o b le p r o d u c to al p ro d u c to d e la f r e c u e n d a c a r d a c a p o r l a p r e s i n a r te r ia l s is t li c a , n d ic e q u e n o s p e r m ite in d ir e c ta m e n te c o n o c e r e l tr a b a jo c a r d a c o re a liz a d o .

8-10

/ 100

M o d if ic a c io n e s e n la d ife re n c ia a rte rio v e n o s a d e o x g e n o d u r a n t e e l e je r c ic io

L a d ife r e n d a a r te r io v e n o s a d e o x g e n o (D a v O :) a u m e n t a c o n e l e je r c i d o . E s t e in c r e m e n t o s e d e b e , p o r u n l a d o , a q u e t ie n e lu g a r u n a r e d is t r ib u c i n d e l g a s t o y , p o r o t r o , a q u e e x L s te u n a u m e n to d e la e x t r a c d n t is u la r d e o x g e n o . L a r e d is t r i b u d n d el g a s t o s e p r o d u c e a l t e n e r lu g a r u n a v a s o c o n s t r i c c i n d e l s is te m a e s p l c n ic o c o n in c r e m e n to d el f l u j o e n e l m i o c a r d i o y e l s i s t e m a m u s c u la r . La e x t r a c c i n t i s u l a r d e o x g e n o e s t in c r e m e n t a d a c o n e l e je r c i d o . D u r a n te l a p r u e b a s e p r o d u c e u n a d e s h id r a t a d n , l o c u a l c o n lle v a a u n a d is m in u d n d e l v o lu m e n d r c u l a n t e y u n a m a y o r c o n c e n t r a d n r e la t iv a d e h e m a t e s y h e m o g lo b in a , p e r m it i n d o s e a s u n m a y o r u s o d e l o x g e n o d r c u la n te .

FIS IO P A TO LO G A D E L A IS Q U E M IA M IO C R D IC A D U R A N T E E L E J E R C IC IO * ______________________
L a is q u e m i a m io c r d ic a e s la r e s u l t a n t e d e u n d e * s e q u ilib r io e n t r e la o f e r t a y la d e m a n d a d e o x g e n o a l m io c a r d io . L a o f e r t a v ie n e d a d a p o r e l flu jo c o r o n a r io , q u e a s u v e z d e p e n d e d e la s r e s is te n c ia s a r t e r i a l e s c o r o n a r i a s y d e l a p r e s i n d i a s t l i c a o p r e s i n d e p e r f u s i n c o r o n a r i a . L a d e m a n d a d e o x g e n o e s t d e t e r m in a d a p o r e l g r a d o d e fre c u e n c ia c a r d a c a , la c a p a c id a d c o n t r c t il d e l v e n tr c u lo

162

E L E C T R O C A R D IO G R A F A C L IN IC A

i z q u i e r d o y l a p r e s i n d e Id p a r e d d e d i c h a c a v i d a d . E s t o s f a c t o r e s q u e r e g u l a n la o f e r t a y la d e m a n d a d e o x g e n o s e c o n o c e n c o m o d e t e r m in a n t e s d e l c o n s u m o d e o x g e n o (F ig . 10.2). C u a lq u ie r in c r e m e n to d e la fr e c u e n c ia c a r d a c a , c o n t r a c t i li d a d y / o p a * s i n p a r ie t a l d e l v e n t r c u lo iz q u ie r d o p r o d u c e u n in c r e m e n to d e la s d e m a n d a s d e o x g e n o , y s l o b a s t a q u e e x i s t a u n a d is m i n u c i n d e l flu jo c o r o n a r io , e s d e c ir , d e l a p o r te d e o x g e n o ( o b s t r u c c i n c o r o n a r ia ) p a r a q u e s e p ro d u z c a l a is q u e m ia m io c r d ic a . E l d e s e q u ilib r io e n t r e la o fe r ta y la d e m a n d a p r o d u c e i s q u e m i a m i o c r d i c a , e s d e c ir , h i p o x ia t i s u l a r , l o q u e l le v a a q u e s e p o n g a e n m a r c h a la g l u c l i s i s a n a e r b ic a , p r o d u c i n d o s e a c u m u la c i n d e c i d o l c t i c o y d i s m i n u c i n d e l p H , d e fo r m a q u e tie n e lu g a r u n a a c id o s is m e t a b lic a (a lt e r a c i n m e ta b lic a ). E s ta a c id o s is p r o d u c e u n a a lte r a c i n e n e l t r a n s p o r t e d e c a l c io , l o q u e s ig n i f i c a , e n p r i n c i p i o , u n a d i s m i n u c i n d e l a r e l a ja c i n v e n t r i c u l a r ( d i s f u n c i n d ia s t li c a ) , y p o s t e r i o r m e n t e d is m i n u c i n d e l a c o n t r a c t i li d a d v e n t r ic u la r ( d i s f u n c i n s is t li c a ) . E s ta s a l t e r a c io n e s e n e l m e ta b o l is m o t is u la r y d e la c o n t r a c t ilid a d t ie n e n lu g a r e n a u s e n c ia d e s in to m a to lo g a . L a a l t e r a c i n d e l a f u n c i n v e n tr ic u la r p r o d u c e d i l a t a c i n y a u m e n t o d e la p r e s i n t e le d ia s t li c a d e l v e n t r c u lo iz q u ie r d o , l o q u e h a c e q u e d is m in u y a e l f l u jo s a n g u n e o a l s u b e n d o c a r d i o . C u a n d o e s t o o c u r r e , s e p r o d u c e n la s a lte r a c io n e s e le c tr o c a r d io g r f ic a s y , m s ta r d e , s o b r e v ie n e e l d o lo r , e n e l q u e e l s is t e m a n e r v io s o c e n t r a l d e s e m p e a u n p a p e l c r u c ia l. E s t a s e r ie d e e v e n t o s e s l o q u e s e c o n o c e c o m o c a s c a d a is q u m ic a (F ig . 1 0 .3 ). E l o b je t i v o d e u n a p r u e b a d e e s f u e r z o c o n v e n c io n a l e s a u m e n t a r a q u e ll o s f a c t o r e s q u e in t e r v ie n e n e n la d e m a n d a d e o x g e n o , y v e r a s c m o s e c o m p o r t a la o fe r ta . D e l o s t r e s f a c t o r e s q u e d e f in e n la d e m a n d a d e o x g e n o , l a p r e s i n p a r ie ta l ( q u e d e p e n d e d e la p r e s i n y d e l v o lu m e n d e l v e n t r c u lo i z q u ie r d o ) e s e l f a c t o r r e s p o n s a b le d e l m e n o r a p o r t e d e o x g e n o a l

Siente

Sntomas

Ftgura 10.3. C ascada c*)6nca. C u a n s e p r a i.e e un deseQ jl t n s entre a cierta y O O e fo rcB de o o g e ro al m o ca n to se i r a J j c e a iSQiem a \ 0^ y tras e slo s e x a * , pnmero. d slin ctn oasiOkca O y d s *jrc * i asi*ca E a c e tres even tos e e a 'K *' en a ic r e o de arQ ro. Pcslcrrmenlo. so prOCfcj* c a n las alteracco es e ectfcxarO o g ra'cas lECGl y. finalmente, a p e r o a angna. Las narras verticaes discontpxias ndcan a PWKK do tiempo en el s i* * o pueOo lo * nw ifestarnes etect'ocsrdog fc a s en au seoca de doCr x a x x d a

m io c a r d io e n e l p a c ie n te c o r o n a r io d u r a n t e e l e je r c i c i o . E n e l p a c ie n te c o r o n a r io e s a s a lte r a c io n e s d e la fu n c i n d ia s t lic a y s is t lic a q u e s e p r o d u c e n c o n e l e je r c ic io s e tr a d u c e n e n u n in c r e m e n to r p id o d e la p r e s i n te le d ia s t lic a v e n tr ic u la r iz q u ie rd a . E n c o n d ic io n e s n o r m a le s e x i s t e u n g r a d ie n te d e p r e s i n e n t r e la s a r t e r i a s e p ic r d i c a s y e l s u b e n d o c a r d io . C u a n d o h a y o b s t r u c c i n c o r o n a r ia s e p r o d u c e u n a c a d a d e l g r a d i e n t e d e p r e s i n d e l flu jo s u b e n d o c r d ic o m o t iv a d a n o s l o p o r la o b s t r u c c i n c o r o n a r i a p e r s e , s i n o p o r la e l e v a c i n d e la p r e s i n d i a s t l i c a d e l v e n t r c u l o i z q u ie r d o . E s to o r ig i n a u n a d is m i n u c i n a l flu jo s u b e n d o c r d ic o , f a c t o r r e s p o n s a b le d e l o s c a m b io s e le c tr o c a r d io g r f i c o s a c o n t e c id o s d u r a n t e la e r g o m e tr a (F ig . 1 0 .4 ).

Frecuencia cardiaca

Resistencias [ coronarias

Ftgura 1 0 .2 . Factores determinantes en el e jj l b r o entre oferta y demanda Oa o x iu r o al miocardio. Una O s m n io c *' Oe a ofer ta unkJa a un a u i w l o de 'a demanda son los responsables d e a isquemia m**flrdk:a.

P ru e b a d e e sfu e rzo y te s is fa rm a c o l g ic o s

163

Figura 10 .4 . A) E n c w x k o o n s
n o m e ^ s . a n odo no hay obst r u c c C n c c r o n a r ia . la p re s i n tm raocrorvw a e s s m la r a

80nirHg

B ixe-

5 y > d a s i c i c a a rtic a y la p r e
s i n n t r 8 v<entrKuBr e s c o r s d e ra e m e n te m a s b a ja . E s to r o c e q u e s o ostab t e c a u n g r d e n lo

Oe p r e s i en tre 9 e p e a r d o y el
su b e n < * > c a rd io p e r r r.ii o a o s e a s i t f M o d o s a ^ r h o c ia e s ta l t m a r e g e n . 8 ) C u a rv d o h a y o b s tru c c i n c o o r a n a s e x o d j c e u n d e s c e n s o d o te p ro s i n p o ste s te n o s is . y d ix B r f e t a e r -

S O m rW g

GrMeme 70-75 rmWg SOmrHj

mmHg

c c o t>ene ligar u n a i r r e - c o de
la p r e g n t o t a s t * c a d t v t n t n c U o i z q u e x . lo c u a l i r t e al d e s c e n s o d e p r e s i n e n las a le r t a s e p * c rd a s l a c e q u e el g ra d ie n te d e p n w n d s m n u y a

O rrm rtg

P02Y1
M m nH g

entre e p c a rd o y s -C o ^ o c a d b
y. c o r e e o je r t e m e t r e . n a c e Q ue t u p d s r r i n u y a e n e s ta ltrn a rog>3n d o i m k x a r d o . |M od ( -c a d o d e M y i v n H . EJIeetad.)

Graderte 10 mmHg

M E T O D O L O G A D E L A P R U E B A D E E S F U E R Z O *________________________________
L le v a r u n a s is t e m t ic a d e t r a b a jo s e r ia > r ig u ro s a , c o n t a r c o n u n e q u i p o d e e r g o m e t r ia d e c a lid a d , t e n e r u n p e r s o n a l c a p a z y h a c e r la s c o s a s c o n s e n ti d o c o m n s o n la s m e jo r e s h e r r a m ie n ta s p a ra r e a li z a r u n e s t u d io e r g o m tr ic o . D e s c r ib ir e m o s a c o n t i n u a c i n l o q u e e s n e c e s a r io d e s d e q u e e l p a c ie n te e n tr a h a s t a q u e s a le d e l la b o r a to r io d e e r g o m e tr ia 1'.

L o s a p a r a t o s m o d e r n o s d e e r g o m e tr ia tie n e n u n e le c tr o c a r d i g r a fo c a p a z d e r e g is t r a r a l m e n o s tre s d e r iv a c io n e s a l m is m o tie m p o . A s i m is m o e s to s a p a r a t o s p r e s e n ta n s e rta l c o m p u ta r iz a d a y s e a l d e filt r a d o , q u e e v it a q u e s e p r o d u z c a n in te r fe r e n c ia s e n e l e le c tr o c a r d io g r a m a d u r a n t e e l e je r c ic io . E n e s t e t ip o d e e q u ip o s la c in t a s i n f in s u e le e s t a r c o n e c t a d a a l r e s t o d e l s is t e m a , d e m a n e r a q u e lo s c a m b io s e n v e l o c i d a d y p e n d ie n t e d e la c i n t a se h a c e n d e fo r m a a u to m tic a . A d e m s d e l e q u ip o d e e r g o m e t r ia , s e r e q u ie r e u n e q u i p o d e r e a n im a c i n c a r d io p u lm o n a r c o m p u e s t o p o r u n d e s f i b r il a d o r y u n c a r r o d e p a r a d a c a r d io r r e s p ir a t o r ia , q u e c o n t ie n e t o d o s l o s f r m a c o s ) ' u t illa je n e c e s a r io s p a r a d ic h a e v e n tu a lid a d .

L a b o ra to r io d e e rg o m e tria
D e b e e s t a r s it u a d o e n u n a h a b it a c i n a m p lia , i lu m in a d a , c o n u n a te m p e r a tu r a d e 2 0 C , a p r o x im a d a m e n te , y u n a h u m e d a d r e la t iv a d e l 6 0 % .

P re p a ra c i n d e l p a c ie n te P e rs o n a l
B a s t a c o n u n m d ic o y u n a e n fe r m e r a . L a la b o r d el m d ic o c o n s i s t e e n i n d i c a r e l t ip o d e e s t u d io q u e h a d e r e a liz a r s e , s u p e r v is a r e l e je r c ic io e in te r p r e ta r l o s r e s u lta d o s d e la p ru e b a . L a e n f e r m e r a s e e n c a r g a r d e p r e p a r a r a l e n f e r m o , r e g i s t r a r l o s tr a z o s e le c tr o c a r d io g r f ic o s y to m a r la p r e s i n a r te r ia l. E l p a c ie n te d e b e a c u d i r a la p r u e b a 2 - 3 h o r a s d e s p u s d e h a b e r t o m a d o u n d e s a y u n o l ig e r o . N o e s c o n v e n ie n te ir e n a y u n a s d e b id o a q u e p o d r a n p r o d u c i r s e h ip o g lu e e m ia s . A s m is m o , d e b e lle v a r r o p a c m o d a , d e tip o d e p o r tiv o . A n te s d e la p ru e b a e l m d ic o d e b e in te r r o g a r y e x p lo r a r a l e n fe r m o . El in te r r o g a to r io e s t e n c a m in a d o fu n d a m e n ta lm e n te a c o n o c e r e l e s t a d o c ln ic o a c tu a l d e l p a c ie n te - p a r a e v it a r p o s ib le s c o m p lic a c io n e s - y q u t ip o d e m e d i c a c i n e s la q u e e s t t o m a n d o e n e s t o s m o m e n to s . S e s a b e q u e m e d ic a m e n to s c o m o la d ig ita l p u e d e n p r o d u c i r a l t e r a c io n e s e n l a r e p o l a r i z a c i n q u e in d u z c a n a u n d i a g n s t i c o e r r n e o d e i s q u e m ia . O t r o s m e d ic a m e n t o s , c o m o l o s b e t a b lo q u e a n t e s .

In s tru m e n ta l
E l e q u i p o d e e r g o m e t r i a e s t c o m p u e s t o p o r un a p a r a t o p a r a h a c e r e je r c ic io , g e n e r a lm e n t e u n c id o e r g m e t r o o u n a c in ta s in fin o Iread m iU , u n o s c il o s c o p i o y u n e le c tr o c a r d i g r a fo .

164

e l e c t r o c a r d io g r a f a c l n ic a

in d u c e n u n a fa lta d e r e s p u e s ta c r o n o tr p ic a d u r a n t e e l e je r c i c i o , l o q u e d a l u g a r a p r u e b a s d e e s f u e r z o s u b m x im a s , e s d e c ir , p r u e b a s e n la s q u e n o s e h a a lc a n z a d o u n a s u f ic ie n t e fr e c u e n c ia c a rd a c a c o m o p a ra p r o d u c ir is q u e m ia , n o s ie n d o p o r ta n to v a lo r a b le s d e s d e e l p u n t o d e v is ta d ia g n s tic o . In fo r m a d o e l p a c ie n te d e l m to d o , s e p r o c e d e a p r e p a r a r l o . P a r a e l l o s e r a s u r a la z o n a d e la p i e l d o n d e v a n a c o l o c a r s e l o s e le c t r o d o s , y s e l im p ia b ie n la p ie l c o n u n a g a s a im p r e g n a d a e n a lc o h o l a fin d e q u e p ie r d a s u c o m p o n e n te g r a s o . A c o n t i n u a c i n s e c o lo c a n lo s e le c tr o d o s . A c t u a lm e n te co n l o s e le c t r o c a r d i g r a f o s m u lt ic a n a le * m o d e r n o s s e u s a n la s m is m a s d e r iv a c io n e s q u e e n la e le c tr o c a r d i o g r a f a c o n v e n c i o n a l , c o n l a e x c e p c i n d e lo s e le c t r o d o s d e l o s m ie m b r o s , l o s c u a l e s s e c o l o c a n e n a m b a s r e g i o n e s i n f r a c l a v i c u l a r e s y e n l a partem s b a ja d e a m b a s p a r r il la s c o s t a l e s , o e n a m b o s h ip o c o n d r io s . C u a n d o n o e x is t a e s t e t i p o d e e le c tr o c a r d i g r a fo s , s e u s a b a n la s d e r iv a c io n e s b ip o la r e s , s i e n d o la m s a c e p t a d a la d e r i v a c i n C M 5 . E s t e t i p o d e d e r iv a c i n s e c o n s e g u a c o l o c a n d o el e le c t r o d o p o s it iv o ( C ) e n V 5 y e l e le c tr o d o n e g a tiv o ( M ) s o b r e e l m a n u b r io e s t e r n a l (F ig . 1 0 .5 ). C o n e s t e t i p o d e d e r iv a c i n s e c o n s e g u a u n a b u e n a s e n s ib i lid a d e n e l d ia g n s t ic o d e la is q u e m ia m io c rd ic a . H o y d a , y s i e s p o s i b l e , s e h a c o m p r o b a d o q u e la m a y o r s e n s i b i l id a d y e s p e c i f i c id a d d e la e r g o m e t r ia s e c o n s i g u e c u a n d o s e u s a n l a s 1 2 d e r iv a c io n e s d e l e le c t r o c a r d io g r a m a c o n v e n c io n a l c o n la d e r i v a c i n C M 5 .

S e g u im ie n to y m o n ito riz a c i n d e la p ru e b a d e e s fu e rz o
A n t e s d e c o m e n z a r e l e je r c ic io d e b e r e a liz a r s e un e le c tr o c a r d io g r a m a e n d e c b ito s u p in o , y t o m a r la p r e s i n a r te r ia l. T a m b i n d e b e r e a liz a r s e o t r o e le c tr o c a r d io g r a m a d e r e p o s o e n b ip e d e s t a c i n y tra s 3 0 s d e h i p e r v e n t i la c i n . E s t o s ir v e p a r a d e s c a r ta r fa ls o s p o s itiv o s e n l a in te r p r e ta c i n d e l e le c tr o c a r d io g r a m a d e s u p e r f ic i e . U n e je m p l o c l a r o d e e s t o s u c e d e c u a n d o e n c o n tr a m o s tra s to rn o s d e la o n d a T e n la c a r a in fe r io r . S i t r a s la b ip e d e s t a c i n o d e s p u s d e la h i p e r v e n t i la c i n s e p r o d u c e u n a n o r m a li z a c i n d e d ic h a a lte r a c i n , l o m s p r o b a b le e s q u e d i c h a s a lte r a c io n e s s e a n d e c a r c te r p o s ic io n a l, e s d e c ir , q u e d e p e n d a n d e la p o s ic i n d e l c o r a z n e n el in te r io r d e l t r a x . P o s te r io r m e n te , s e in ic ia e l e je rc i c i o . E n ln e a s g e n e r a le s , y d e a c u e r d o c o n l o s d if e re n te s tip o s d e p r o to c o lo s , s e to m a u n e le c tr o c a r d io g r a m a y la p r e s i n a r t e r i a l a l fin a l d e c a d a e s t a d io d e l e je r c ic io , a s c o m o d u r a n te e l m x im o e s fu e rz o , y a lo s m in u t o s 1 , 3 , 5 , 7 y 9 d e la re c u p e ra c i n .

T e r m in a c i n d e la p ru e b a d e e s fu e rz o
L a e r g o m e t r a f in a liz a r c u a n d o e l s u je t o p r e s e n te s n t o m a s o s i g n o s c l n ic o s y e le c t r o c a r d io g r f ic o s q u e a c o n s e je n s u s u s p e n s i n ( v i d e in fr a ), o c u a n d o e l s u je to h a y a a lc a n z a d o la fr e c u e n c ia c a r d a c a m x i m a p a r a l a e d a d o f r e c u e n c i a c a r d a c a b la n c o . E x is te n ta b la s , c o m o la d e E ll e s t a d 16, p a r a c a lc u la r la f r e c u e n c i a c a r d a c a b l a n c o d e a c u e r d o c o n la e d a d (T a b la 1 0 .2 ). O b v ia m e n te , la fr e c u e n c ia c a r d a c a d ia n a n o s lo d e p e n d e r d e la e d a d y e l sexo, ta m b i n d e l g r a d o d e e n tr e n a m ie n to fs ic o d e l s u je to . A s , S h e ffie ld e t a l o b s e r v a r o n q u e la fre c u e n c ia

Toblo 1 0 .2 . Frecuencia cordioco mxima (FCM) de ocverdo ccxi la odod durante la crgc*rctr>a Edad 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 FCM 200 199 198 197 196 195 194 193 192 191 190 190 189 188 187 18 186 Edod 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 FCM 8 5 184 183 162 181 180 180 180 179 177 177 177 176 175 174 173 172 Edod 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 FCM 171 171 170 170 169 168 168 167 167 166 165 164 163 162 163 161 160

Figura 1 0 .5 . D sposoO n a e C e e'ectrcdoa en la prLeoa de e s fuerzo L os electrodos d e la s dorfvaoonos precordiales s e colocan com o en electrocardcgrafia c c n v e n c c n a ' L os (rtocIrodos del plano trenta ae c o c e a n en las regKyes nfraclav'cuBros y sotvo a ir e o s h ip o c o n . La derivacin CM5 v en e dada Dcr una bDOa" oue s e establece entre el manuCrio ester n a (M). que to n e polo negatwo, y la preconJol VS. quo tono poO positivo. C : costila.

P ru e b a d o e sfu e rzo y tests fa rm a c o l g ic o s

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cardaca mxima terica era de 198(0,14 x edad) para los varonesentrenados y 205(0,41 X edad) pa ra los noentrenados1 ' En laTabla 10.3sedescribe la frecuencia cardaca terica que debe alcanzar un sujetodurante la ergometra en funcin dela edad y del grado deentrenamiento fsico. Existe tambin una frmula sencilla, y quiz la ms socorrida, de calcular la frecuencia cardiaca blanco, esto es, 220 menos la edad en los varones y 210 menos la edad en las mujeres. Obsrvese cmo la frecuencia cardaca calculada medianteesta frmula es casi si milara la queofrecen las tablasde Ellestad. De acuerdocon la frecuencia cardaca alcanzada durante el estudio las pruebas deesfuerzo pueden dividirse en mximas y submximas. Por prueba deesfuerzomximaseentiendeaquel estudioen el cual la frecuencia cardiaca super el 85%de la fre cuencia cardaca blanco. Por prueba de esfuerzo submxima se entiende aquella prueba en la cual la frecuenciacardacaalcanzada fueinferior al 85% de la frecuencia cardaca mxima para la edad del paciente. En la prctica clnica diaria debemos siempre, y en la medida quese pueda, intentar que la ergometra sea mxima, y a ser posible, limitada por sntomas (Fig. 10.6). Cuanto menor sea la fre

cuencia cardiaca alcanzadaduranteel estudio, me norser la fiabilidad de la prueba, y por tanto, me nores sern las posibilidades diagnsticas. Existe otro tipo de prueba que se conoce como prueba deesfuerzodebajonivel, actualmente poco utilizada, en la que la frecuencia cardiaca blanco o dianaesten el 70';;. de la frecuencia mxima teri ca. Estas pruebas solan hacerse antes del alta hos pitalaria de un paciente que haba tenido un infar to agudode miocardio no complicado; hoy da se sabe que nosda ms informacin la ergometra si se llega o se sobrepasa la frecuencia cardiaca sub mxima, siempre con las debidas precauciones. Existen protocolos especficos para el estudio de estos pacientes y que se contemplan en otro apar tadode este capitulo. La clasificacinen pruebasdeesfuerzomximas, submximas y de bajo nivel est en relacin con la limitacinde la frecuencia cardaca alcanzada. Hay otro tipo de pruebas, las limitadas por sntomas, que se emplean cuando independientemente de la frecuencia cardiacaquealcanceel pacientenosinte resa ver qusntomas presenta, y finalizar la prue ba e interpretarla siguiendo las caractersticas de estossntomas. En definitiva, podemos tener prue-

la b ia I 0 .3 . Frocueixin card iaca mxima terica d e acuerdo co n la edad y grad 3 de UrenomierUo fsico Edad Deseo irenodo 901. 75% 60% Entrenado 90% 75% 60% 20 197 177 148 118 190 171 143 114 25 195 175 146 117 188 169 141 113 30 193 173 144 115 166 167 140 112 35 191 172 143 114 184 166 138 110 40 189 170 142 113 182 164 137 109 45 187 168 140 112 180 162 135 108 50 184 166 138 110 177 159 133 106 55 182 164 137 109 175 158 131 105 60 180 162 135 108 173 156 130 104 65 178 160 134 107 171 154 128 103 70 176 158 132 106 169 152 127 101 75 174 157 131 104 167 150 125 100 80 172 155 129 103 165 149 124 99 85 170 153 128 102 163 147 122 98 90 168 151 126 101 161 145 121 97

Sh*ffiJd i a l Gculohon 1965; 32: 622

Figura 1 0 .6 . P - u c e estuerzo miada per sWomas.

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E L E C T R O C A R D I O G R A F A C L N IC A

h a s lim ita d a s p o r fr e c u e n c ia c a r d a c a (m x im a s , s u b m x im a s y d e b a jo n i v e l) y p r u e b a s d e e s f u e r z o lim ita d a s p o r s n to m a s . F in a liz a d a l a p r u e b a d e e s f u e r z o s e p r o c e d e r a la in te r p r e ta c i n d e lo s r e s u l t a d o s y a e m i t i r u n in f o r m e p o r p a r t e d e l m d ic o , h e c h o d e l q u e s e h a b la r e n o t r o a p a r t a d o d e e s t e c a p tu lo .

ta b le c e r e l d i a g n s t i c o d e is q u e m i a m io c r d ic a , y d e t e r m in a n q u e u n d e s c e n s o s u p e r i o r a 0 , 5 m m d el s e g m e n t o S T e s s u f i d e n t e p a r a e s t a b l e c e r u n d ia g n s t i c o d e p o s itiv id a d . E l p r o to c o lo c o n s i s t e e n h a c e r q u e e l p a c i e n t e s u b a y b a je u n s is t e m a d e d o s e s c a lo n e s d e 2 3 c m d e a ltu ra d u ra n te 9 0 s (M a ste r s im p le ) o 1 8 0 s ( M a s t e r d o b le ) . E l n m e r o d e r e c o r r id o s s e d e t e r m i n a b a d e a c u e r d o c o n la e d a d , el p e s o y e l s e x o d e l s u je to .

In fo rm a c i n d e lo s re s u lta d o s a l p a c ie n te
S i e l m d i c o q u e h a c e l a p r u e b a n o e s e l m d ic o q u e le t r a t a , to d a s u m is i n v a a s e r t r a n q u il iz a r a l p a c ie n t e , d e c i r l e e s c u e t a m e n t e q u e to d o h a s a lid o b ie n y q u e y a s u m d ic o l e d a r m a y o r e s e x p l i c a c io n e s s o b r e e l p a d e c im ie n to . E s e l r e s p e t o q u e m e re c e o t r o m d ic o . S i e l m d ic o q u e h a c e la p r u e b a e s e l q u e l e tr a ta , s u o b lig a c i n e s in fo r m a r a l p a c i e n t e d e p o r q u le h a c e l a p r u e b a y lo s r e s u lta d o s q u e h a o b te n id o . E s e l m n i m o r e s p e to q u e m e r e c e e l e n fe r m o .

P ru e b a d e lo s e s c a lo n e s d e H a rv a rd
E s t e t ip o d e p r u e b a fu e c r e a d o p o r e l e q u ip o d e l o h n s o n e n l a U n iv e r s i d a d d e H a r v a r d a l r e d e d o r d e la d c a d a d e 1 9 4 0 ' L a p r u e b a c o n s is ta e n s u b ir y b a ja r u n p e d e s ta l d e p u lg a d a s , a r a z n d e as c e n s o s p o r m in u to d u r a n te 5 m in u to s . L a p ru e b a t u v o u n c a r c t e r v a l o r a t iv o , t r a t a n d o d e m e d i r la r e s is t e n d o f s ic a e n l o s a tle t a s .

20

20

P ru e b a d e e s fu e rz o e n c ic lo e r g m e t r o
C o n s is t e e n t a c e r e je r d e i o s o b r e u n a b id e le tn p r o v is ta d e u n f r e n o e n s u s p e d a le s , d e m a n e r a q u e la in te n s id a d d e l fr e n a d o v a d is m in u y e n d o a m e d id a q u e a u m e n t a l a v e l o d d a d d e p e d a le o . L a c a r g a d e t r a b a jo s e m id e e n w a t io s o k ilo g r m e tr o s . E l a p a r a t o e s t p r o v i s t o d e u n c u e n ta r r e v o lu c io n e s , m e d ia n t e e l c u a l e l p a c ie n te p u e d e c o n o c e r l a v e l o c i d a d d e p e d a le o . E l c ic lo e r g m e t r o t ie n e la v e n ta ja d e q u e a l n o m o v iliz a r e l p a c ie n te e l t r a x y l o e b r a z o s p e r m i t e u n m e jo r r e g is t r o c o n u n e q u i p o m e n o s c o s t o s o y m s s il e n c i o s o q u e la b a n d a s i n fin , o c u p a n d o m e n o r e s p a d o e n e l la b o r a t o r i o d e e r g o m e t r i a . L a p r i n c i p a l d e s v e n t a ja d e l m t o d o e s la d ific u lta d q u e tie n e n c ie r t a s p e r s o n a s p a ra h a c e r u n e je r c i c i o s o b r e b i c i c l e t a . P o r l o g e n e r a l , la p r u e b a c o n b i c i c l e t a e s m s u s a d a e n l o s p a s e s e u r o p e o s , m ie n t r a s q u e e n E s ta d o s U n id o s e s m s p o p u la r e l u s o d e la b a n d a s in fin , q u e h o y d a y a s e e s t g e n e r a liz a n d o e n la m a y o r p a r t e d e k c e n tro s d e l m u n d o 1**. E x is te n v a r io s p r o to c o lo s p a r a p r u e b a s d e e s fu e r z o e n b id d e t a e rg o m tric a . U n o d e l o s m s u s a d o s c o n s is te e n h a c e r e je r c id o e n e t a p a s d e 3 m i n u t o s c o n c a r g a d e t r a b a jo c r e d e n t e , c o m e n z a n d o p o r 2 5 W e in c r e m e n t n d o s e c a d a e ta p a e n o t r o s 2 5 W . E n l a T a b la 1 0 .4 s e p r e s e n t a e l p r o t o c o l o e n b i d d e t a e r g o m tr ic a c o n e l c o n s u m o d e o x g e n o r e a liz a d o p a r a c a d a u n a d e la s c a r g a s d e tra b a jo .

T IP O S V P R O T O C O L O S D E P R U E B A S D E ESFUERZO
C u a n d o h a b la m o s d e t i p o d e p r u e b a d e e s f u e r z o n o s r e f e r i m o s a a q u e ll a p r u e b a e n la q u e s e u tiliz a u n in s tr u m e n t o d e t e r m in a d o d e e je r c ic io p a r a r e a l iz a r la . P o r e l c o n t r a r i o , u n p r o t o c o lo d e p r u e b a d e e s f u e r z o e s l a s i s t e m t i c a d e e je r c ic io q u e s e lle v a r a c a b o e n c a d a u n o d e lo s tip o s d e p ru e b a s d e e s fu e r z o . C o n u n d e t e r m in a d o t i p o d e p r u e b a d e e s f u e r z o p u e d e u s a r s e u n a s v e c e s u n p r o to c o lo , y o tr a s v e ce s o tro , a u n q u e e x is te n c ie r to s tip o s de p r u e b a q u e s l o a d m i t e n u n p r o t o c o lo e s p e c f ic o d e e je r c i c i o , p o r e je m p l o l a p r u e b a d e l o s e s c a l o n e s d e M a s te r , c u y o n i c o p r o to c o lo e s e l q u e d is e rt e l a u t o r p a r a d i c h o in s t r u m e n t o . Io r e l c o n t r a r i o , la p r u e b a d e e s f u e r z o e n b a n d a s i n f i n a d m ite d if e r e n t e s p r o t o c o lo s , y la e l e c c i n d e u n o u o t r o q u e d a a c r i t e r i o d e l m d ic o . A c o n t i n u a c i n s e d e s c rib e n c a d a u n o d e lo s tip o s d e p ru e b a d e e s f u e r z o y l o s p r o to c o lo s q u e e n e ll o s p u e d e n u ti liz a r s e .

P ru e b a d e lo s e s c a lo n e s d e M a s te r
D e s d e e l p u n t o d e v i s t a p r c t ic o , e s t a p r u e b a e s h o y d a u n a r e liq u ia . I la b l a r d e e l l a o b e d e c e a c u e s tio n e s h is t r ic a s y d e re s p e to h a c ia q u ie n id e el e je r c ic io c o m o m t o d o d ia g n s t ic o d e l a c a r d io p a t i a is q u m ic a . M a s t e r - q u e d e s c r i b i e l m to d o p o r v e z p r im e r a e n 1 9 2 9 - l o c o n s id e r a b a c o m o u n m e d i o d e v a l o r a c i n f u n c io n a l a l r e g is t r a r c o m o n i c o s p a r m e t r o s l o s c a m b i o s d e p r e s i n a r t e r i a l y fr e c u e n c ia c a r d a c a d u r a n t e e l e je r c ic io '. E n 1941 l y | a ffc * s e a la n la n e c e s i d a d d e h a c e r u n e l e c t r o c a r d io g r a m a a n t e s y d e s p u s d e l e je r c ic io p a r a e s

P ru e b a d e e s f u e r z o e n b a n d a s in fin o tre a d m iU
E s te tip o d e p r u e b a c o n s is te e n h a c e r c a m in a r a l p a r ie n te s o b re u n a d n t a r o d a n te a c c io n a d a p o r u n m o to r , e l c u a l d e b e t e n e r p a r a s u b u e n f u n c io n a

P ru e b a d e e sfu e rzo y te s ts fa rm a c o l g ic o s

167

Tabla 1 0 .4 . Protocolo de prueba d e e s W z o en c

f a . e l a l A n n C lin Re 1 97 1; 3 : 4 0 4

m ie n to u n a p o te n c ia a p r o x im a d a d e 3 C V . 1.a c in ta e s t c o n e c ta d a a l a *s to d e l s is te m a d e e r g o m e tr fa y, d e f o r m a a u t o m t i c a , s t a c a m b i a d e v e lo c id a d y p e n d ie n t e d e a c u e r d o c o n e l p r o t o c o lo d e e je r c i c io . E s te m to d o t ie n e la d e s v e n ta ja d e s e r m s c o s t o s o y m s r u id o s o , y d e o c u p a r u n e s p a c i o m s a m p l i o e n e l la b o r a t o r i o d e e r g o m e tr f a . L a v e n ta ja q u e o f r e c e e s q u e e l p a c i e n t e n o r e q u ie r e t e n e r u n e n tr e n a m ie n to e s p e c ia l p a ra h a c e r e l e je r c ic io , y p o r l o g e n e r a l e l e je r c ic io e s r e a liz a d o p o r u n m a y o r n m e r o d e p e r d o n a s e n e s t e d is p o s itiv o . D e s d e e l p u n t o d e \ ista fis io l g ic o , t ie n e la v e n ta ja fr e n te a l c ic lo e r g m e t r o d e q u e e s t e m t o d o o b l i g a a l s u je t o a h a c e r u s o d e m s g r u p o s m u s c u la r e s , p e r m itie n d o a l c a n z a r m a y o r e s n iv e le s d e c o n s u m o d e o x ig e n o t a n t o e n in d iv id u o s a c t i v o s c o m o e n s e d e n ta r io s . A l i g u a l q u e p a r a e l c ic lo e r g m e t r o e x i s t e n n u m e r o s o s p r o t o c o lo s d e e je r c i c i o p a r a la b a n d a s in f i n . E l m s p o p u l a r e s e l p r o t o c o lo d e B r u c e 1 , e l c u a l c o n s is te e n h a c e r e t a p a s d e 3 m i n u t o s c o n u n a v e lo c id a d y p e n d ie n t e c r e c ie n te , c o m e n z a n d o c o n u n a v e lo c id a d d e 1 ,7 m illa s p o r h o r a (m p h ). d o n d e 1 m illa e q u iv a le a 1 .6 0 9 m y u n a p e n d ie n te d e l 10% (T a b la 1 0 .5 ). E s t e p r o to c o lo e s to le r a d o p o r la g r a n m a y o r a d e l o s e n f e r m o s q u e a c u d e n a r e a liz a r u n a e r g o m e t r i a , s i e n d o a p t o p a r a s u je t o s s e d e n t a r i o s p e r o q u e p u e d e n r e a liz a r u n a a c t iv id a d f i s ic a , a s i c o m o p a r a i n d iv id u o s e n tr e n a d o s . U n p r o t o c o lo d e s im il a r e s c a r a c t e r s t i c a s a l d e B r u c e e s e l d e C o r n e ll y e l d e S h e ffie ld 30 (T a b la 10.6). E n p a c i e n t e s d e e d a d a v a n z a d a o s u je t o s c o n m u y p o c a c a p a c id a d fs ic a p u e d e n u s a r s e o tro s t ip o s d e p ro to c o lo , e n lo s q u e la d u r a c i n d e l e je r c i c i o e s m a y o r, la s c a r g a s d e tr a b a jo in ic ia l m e n o r e s y c o n u n in c r e m e n to d e s t a s d e fo r m a m s p a u la tin a . U n e je m p lo d e e s t e t i p o d e p ro to c o lo s p a ra p e rs o n a s n o e n tr e n a d a s e s e l d e Na u g h t o n :i (T a b la 1 0 .7 ). En e s t e p r o to c o lo s e h a c e n e t a p a s d e e je r c ic io d e 2 m i n u to s c o n u n a v e lo c id a d c o n s ta n te d e 3 m p h y u n a in c lin a c i n v a r ia b le y c re cie n te . P r o to c o lo s d e p a r e c id a s c a r a c t e r s t ic a s , d e s t in a d o s a p a c ie n te s s e d e n ta r io s , s o n l o s d e B a lk e -W a rv y e l d e W e b e r. L a d e s v e n t a ja q u e t ie n e n s o n l a d u r a c i n t a n c o r ta d e la s e ta p a s . P o r e je m p lo , la s e t a p a s d e l d e B a lk e - W a r e s o n d e 1 m in u t o , d e fo r m a q u e e s t o im p o s ib ilit a la m e d ic i n d e l c o n s u m o d e o x ig e n o , d e b id o a q u e e n u n p e r io d o ta n c o r to d e t i e m p o n o s e p r o d u c e la e s t a b i l i z a c i n d e d i c h o c o n s u m o 22.
E ta p a V e lo c id a d (m p h | P e n d ie n te |X | T ie m p o (m in ) | m l/ k g / m in |

0 1 / 2 1 II I II IV V V I V II

1 ,7 1 ,7 1 ,7 1 ,7 2 ,5 4 ,2 5 ,0 5 ,5 6 ,0

0 5 1 0 1 2 1 4 1 6 1 8 2 0 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3

8 1 2 1 8 2 5 3 4 4 6 5 5 -

Tabla 1 0 .7 . Protocolo de
E ta p a V e lo c id a d (m p h ) P e n d ie n te (% ) T ie m p o (m in ) m l/ k g / m in )

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

0 .0 2 ,5 5 ,0 7 ,5 1 0 ,0 1 2 ,5 1 5 ,0 1 7 ,5 2 0 ,0 2 2 ,5

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 0 1 4 1 8 2 1 2 4 2 8 3 2 3 5 3 8 4 2

1
MI IV V V I V il V III (X

E ta p a

V e lo c id a d (m p h )

P e n d ie n te O

T ie m p o ( m in )

S
1 8 2 5 3 0 4 6 5 5

u P ru e b a b ra q u ia l o m a n iv e la e r g o m t r ic a (a r m c ra c k )
E l d is p o s it iv o e s s im il a r a l d e l c ic lo e r g m e tr o p e ro a d a p t a d o a l e je r c i c i o d e l o s b r a z o s . D e m o s t r su u t ilid a d e n a q u e ll o s c a s o s e n l o s q u e e l p a c ie n te n o

1 II III I V V V I V II

1 ,7 2 ,5 3 ,4 4 ,2 5 ,0 5 ,5 6 ,0

1 0 1 2 1 4 1 6 1 8 2 0 2 2

3 3 3 3 3 3 3

168

E L E C T R O C A R D IO G R A F A C L N IC A
-

p o d a r e a liz a r e je r c id o s c o n la s p i e r n a s p o r i n c a p a c id a d fs ic a . S i n e m b a r g o , h o y e s t e n d e s u s o d e b i d o a q u e p a ra e s t e tip o d e p a c ie n te s e x is te n o tra s p r u e b a s c o m o lo s t e s t s f a r m a c o l g ic o s ( v i d e in fr a ).

S e d i c e q u e u n a p r u e b a d e e s f u e r z o e s p o s itiv a , d e s d e e l p u n t o d e v i s t a e le c tr o c a r d io g r fic o , c u a n d o h a y u n d e s c e n s o d e l p u n to J ig u a l o m a y o r a 1 m m , d e b ie n d o s e r e l s e g m e n t o S T h o r iz o n t a l o d e s c e n d e n t e y c o n u n a d u r a c i n m a y o r d e msa p a r t ir d e d ic h o p u n t o J ( F i g s . 1 0 .7 y 1 0 .8 ). C o n m e n o s f r e c u e n c i a la p o s i t i v i d a d v i e n e d a d a p o r u n a s c e n s o d e l s e g m e n t o S T (in c id e n c ia d e l 0 , 5 a l 1 0 % d e to d a s la s p r u e b a s r e a liz a d a s d e p e n d ie n d o d e la p r e v a l e n d a d e la e n f e r m e d a d c o r o n a r i a d e l a p o b la c i n e s tu d ia d a ), h e c h o q u e e s m s g r a v e , s ie n d o l o s c r it e r io s d e p o s itiv id a d s im ila r e s a l o s d e l d e s c e n s o , e s d e c ir , a s c e n s o m a y o r o ig u a l a 1 m m y d u r a d n m a y o r d e 8 0 m s (F ig . 1 0 .9 ). L a p r e s e n c ia d e e s t e ltim o s ig n o d e b e h a c e m o s p e n s a r sie m p re e n e n fe r m e d a d c o r o n a r ia g r a v e , d e t r o n c o c o r o n a r i o i z q u ie r d o , d e tr e s v a s o s o p r o x i m a l d e l a d e s -

80

IN T E R P R E TA C I N D E L A P R U E B A D E E S F U E R Z O . P A R M E TR O S Q U E S E V ALO R AN E N UNA ERGOM E T R A ----C r it e r io s d e p o s itiv id a d d e is q u e m ia m io c rd ic a

L o s c r ite r io s d e p o s itiv id a d d e la p r u e b a d e e s fu e r z o p a r a l a is q u e m i a m io c r d ic a s e e s t a b l e c e n a p a r t ir d e la p r e s e n c ia d e d o l o r a n g in o s o d u r a n t e la p ru e b a (p o s itiv id a d c lin ic a ) , ) ' d e l a p r e s e n c ia d e c a m b io s e le c t ro c a n d io g r (ic o s (p o s itiv id a d e l c tr ic a )25.

P ro to co lo B ru c e

Flgura 1 0 .7 . Prueba Oe esfuerzo en t a n da s o tin. segn d >o o c o O d e Bruce, en rri(er Oe 6 9 artos. A) Electrocardograma twsal x x ) e s e obswvan s g n o s d e u c ira sjb ec*c n *ca en cara ilpric y Bte<al B ) Electrocardogram a registrado en la segunda eta p a del protocolo de Bruce, ju sto donde oxisti ol m lx m o doscon s o del segm ento ST. L a s fB c r a s marcan in a n p o aaite lesCn s-C erG ccard ca <K 2 .5 rrm por d e tx y j de la ir>a isoM ctrtc* y que abarca la regi' poaeronfenor (D2. D3 y aVF). a s ccm o la cara amerdateral desde V3 a V6. La doDte ttecha m arca el aumonto d o amplitud d o la on d a R con respecto al electrocardiograma basai, lo que a t n o s cc*>sdean i n s g n o m as de posflMdad lelecto Brody).

E ta p a II. 5 :3 5 m in P ro to co lo B ru c e

P ru e b a d e e sfu e rzo y te s ts fa rm a c o l g ic o s

169

i f %
-.as
D3

u U t i ,

la g i?
0.a 1 - a L
a

Z25

rT T fi AAAAA N hB T I B
i i i i i

- I-

a ^_
i T3 !g g la 1 :

144444^
esc

7 ^
-> w

Ir r U A -U

'...* I ^

- j : . i

.1 . r

F i g u r a 1 0 . 8 . P r u a O e e s ( i z o e n t x l a s i l f ti. 9 e g t r p o tc x a o < B n c e . a i varO n d e 5 5 a r o s . E n 9 e e ctro ca TlC g ra m a d e esA ierz o existe r e s e s o a re p o s o lestn s x n c f c c r t i c a e n la s a t .a c X n e a d e la c a r a riferfcc {le c / H ) y antefctteral (V 4 a 6 y D I y a V l J

c e n d e n t e a n t e r i o r . C u a n d o h a y n e c r o s i s p r e v ia , s o b r e to d o e n lo s i n f a r t o s a n te r io r e s , e n la z o n a d e l i n f a r t o p u e d e p r o d u c i r s e d u r a n t e e l e je r c ic io u n a e le v a c i n d e l s e g m e n t o S T d e la z o n a in f a r ta d a , lo q u e n o e s i n d i c a t i v o d e is q u e m ia , p u e s t o q u e e s t e s ig n o e n u n r e a n e c r t ic a p r e v ia s e h a c o r r e la c io n a d o m e jo r c o n la p r e s e n c ia d e d is c in e s ia d e la z o n a in fa r ta d a (F ig . 1 0 .1 0 ). O tr o s ig n o d e p o s itiv id a d d e la p ru e b a d e e s f u e r z o e s e l a u m e n to d e a m p litu d d e la o n d a R . En c o n d i c i o n e s n o r m a le s d u r a n t e e l e je r c i c i o s e p r o d u c e u n a d is m in u c i n d e la a m p litu d d e la o n d a K s o b r e to d o e n p r e c o r d ia le s iz q u ie r d a s c o n u n a d e s v ia c i n d e l e je d e l Q R S a la d e r e c h a . L a ra z n d e e s t e c a m b i o v ie n e e x p lic a d a p o r e l fe n m e t io d e B rod y 2* ( 1 9 5 6 ) . E n s u je t o s s a n o s d u r a n t e e l e je r c ic io s e p r o d u c e u n a u m e n t o d e la fr e c u e n c ia c a r d a c a y d e la fr a c c i n d e e y e c c i n , l o c u a l p r o v o c a u n a u m e n to d e l g a s t o c a r d i a c o . E s t e a u m e n t o d e la fr a c c i n d e e y e c c i n lle v a i m p lc it o l g ic a m e n t e u n a r e d u c c i n d e l v o lu m e n s is t lic o y, p o s ib le m e n te , d ia s t lic o . E s t a r e d u c c i n d e l v o lu m e n v e n t r i c u l a r p r o d u c e u n a d is m i n u c i n d e la s f u e r z a s v e n tr ic u la r e s iz q u ie r d a s c o n a u m e n t o d e la s v e n t r ic u la r e s d e r e c h a s , l o c u a l e n e l e l e c t r o c a r d io g r a m a s e tr a d u c e , c o m o d ijim o s , e n u n a d is m i n u c i n d e la a m p litu d d e la o n d a R e n c a r a la te r a l y p r e c o r d ia le s iz q u ie r d a s c o n u n a d e s v ia c i n d e l e je d e Q R S a la d e r e c h a . L a is q u e m ia p ro v o c a d a d u r a n te el e s fu e r z o h a ce q u e n o s e p r o d u z c a e s t a r e d u c c i n d e l o s v o l m e

n e s v e n t r ic u la r e s a l n o p o d e r e l c o r a z n a u m e n ta r s u g a s to ; in c lu s o a v e c e s s e p r o d u c e u n a u m e n t o d e d ic h o s v o l m e n e s v e n tr ic u la r e s , l o q u e i m p lic a u n a u m e n to d e la a m p litu d d e la o n d a R e n p r e c o r d ia l e s i z q u ie r d a s ( F i g . 1 0 .7 ) . E s t e s ig n o h a s i d o m u y d is c u t id o e n la b ib li o g r a f a , d e h e c h o s u s e n s i b i l i d a d y e s p e c ific id a d n o s o n m u y a lt a s , a u n q u e s a u m e n t a n c u a n d o e s t e s ig n o s e t ie n e e n c u e n t a e n p r e s e n c ia d e a lte r a c io n e s d e l s e g m e n t o S T . E n d e f i n itiv a , v a m o s a d e ja r e l a u m e n to d e a m p litu d d e la o n d a R c o m o u n s ig n o d e s o s p e c h a d e is q u e m i a c u a n d o s e a s o c ia a a l t e r a c io n e s d e l s e g m e n t o S T . E l a u m e n to d e a m p litu d d e la o n d a R s e c u a n tific a m e d ia n t e e l n d ic e d e R o n d ic e d e E lle s t a d . E s te n d ic e s e c a l c u l a s u m a n d o la a m p litu d d e la o n d a R d u r a n t e e l e s f u e r z o ( a s e r p o s i b l e p r o m e d ia n d o 1 0 c o m p le jo s c o n s e c u t iv o s ) y r e s t n d o l e l a a m p li t u d d e la o n d a R e n e s t a d o b a s a l ( a s e r p o s i b l e , ta m b i n , p r o m e d ia n d o c o m p l e jo s c o n s e c u t i v o s ), y a to d o e llo s e le s u m a e l d e s n iv e l d e l s e g m e n t o S T 25. E s te n d ic e e s p a t o l g ic o c u a n d o e s s u p e r i o r a c e r o . L a f r m u la e s l a s ig u ie n te :

10

I n d ic e R - L R m o - Z R m o + S T

O tr o s s ig n o s e le c tr o c a r d io g r fic o s s e h a n a s o c ia d o a p o s itiv id a d , p e r o n o m e r e c e n s e r o b je t o d e m e n c i n p o r s u b a ja s e n s i b i l id a d y e s p e c i f i c id a d .

170

E L E C T R O C A R D IO G R A F A C L IN IC A

E ta p a I. 0 .0 min P ro to colo B ru c e

Figura 1 0 .9 . Prueba de esfuerzo positiva precoz co n angina y elevacin d el s e g mento ST-T < V1 a V4 (Saetas).

R ecuperacin G a s to energtico 5 M E T S

V a lo ra c i n d e la r e s p u e s ta p re s o ra
C u a n d o e l s u j e t o c o m i e n z a a h a c e r e je r c i c i o s e p r o d u c e u n a d is m in u c i n d e la s r e s is le n c ia s al f l u jo s a n g u n e o e n e l s i s t e m a m u s c u la r , m ie n tr a s q u e e n e l s is t e m a e s p l c n i c o y la p ie l, p o r e l c o n t r a r io , s e p r o d u c e u n a u m e n t o d e la s r e s is te n c ia s a l l u jo d e s v i n d o s e s t e h a c i a e l s is t e m a m u s c u l a r e n m o v im ie n t o . C u a n d o e l p a c i e n t e c o m ie n z a a h a c e r e l e je r c i c i o la p r e s i n a r t e r i a l s i s t l i c a a u m e n t a p r o g r e s i v a m e n t e h a s t a e l m x im o e s fu e r z o , c u a n d o s ta s e e s ta b iliz a . E n la re cu p e r a c i n , la p r e s i n s is t li c a v u e lv e a a u m e n t a r lig e ra m e n te d u r a n te lo s p r im e r o s m in u to s , p a ra

l u e g o d e s c e n d e r a s u s l m i t e s n o r m a l e s . E n lo s s u je t o s d e e d a d a v a n z a d a e s t e a u m e n t o d e la p r e s i n s is t li c a e s m u c h o m a y o r d e b i d o a q u e e ll o s y a t ie n e n d e p o r s la s r e s is te n c ia s p e r i f r ic a s m s e le v a d a s . E n s u je t o s j v e n e s - a l t e n e r d u r a n t e e l e je r c i c i o u n m e n o r a u m e n t o d e l a s r e s i s t e n c i a s p e r i f r ic a s , d e b id o s o b r e t o d o a l a m a y o r e la s t i c i d a d d e lo s v a s o s - , e l a s c e n s o d e la p r e s i n a r te r ia l n o e s t a n lla m a t iv o , y e n la r e c u p e r a c i n , d e b id o t a m b i n a e s t a e la s t i c id a d d e l o s v a s o s , la v a s o d ila ta c i n e s m u c h o m a y o r, c o n lo c u a l e l d e s c e n s o d e l a p r e s i n a r t e r i a l e s t a m b i n m a y o r , s o b r e t o d o l a a r t e r i a l d ia s t li c a . L a p r e s i n d ia s t li c a n o s e a l t e r a s ig n i f i c a t i v a m e n t e d u r a n t e to d a l a p ru e

P ru e b a d o e sfu e rzo y tosts fa rm a c o l g ic o s

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F ig u ra 1 0 . 1 0 . P n w b a Oe e s W z o o n p a cie n te c o n rtfa rto a n te rio r x e w i. O b s r v e s e c m o e n e l m x im o e s t u e r / o s e c o n s ta ta o to v a c i n tt& s e g m e n to S T c o n re s p e c to a l e le c tr o c a r d o g r a m a b a sa i. L a p r u e b a e n e s te c a s o n o e s p o s itiva y a q u e n o h u b o a n g in a y e l p a c ie n t e d u r e n b e r x la 1 1 r r i r w o s . p o r l o e u e e s d e p r e ji p o n e i q j d e h a e te v a c tn del s e m e n t S T s e d e b a a la p r s e n c e d e c s o n c a e n t f re a *>tan*Ja zona

F I . i i i .t I

0 0-Tiin

P r o to c o lo B r u

b a . D e c im o s q u e e x is te u n a re s p u e s ta p re so ra h i p e r t e n s i v a c u a n d o la p r e s i n a r t e r i a l s i s t l i c a e n el m x im o e s fu e r z o a u m e n ta e n m s d e 70 m m H g c o n r e s p e c t o a la b a s a i , y / o la d ia s t l i c a a u m e n t a e n e l m x im o e s f u e r z o m s d e 1 5 m m H g c o n re s p e c to a l rep o so . E x is te n p a c i e n t e s q u e d u r a n t e e l e je r c ic io n o e x p e r im e n t a n v a r ia c i n d e la s c ifr a s d e p r e s i n a r t e r ia l, e s t o s e c o n o c e c o m o r e s p u e s ta p r e s o r a p la n a . I n c lu s o e n o t r o s , c u a n d o h a c e n e l e je r c ic io , s e p r o d u c e u n d e s c e n s o d e la s c ifr a s d e p r e s i n a r te r ia l, l o q u e s e c o n o c e c o m o r e s p u e s ta p r e s o r a h ip o te n s i v a . E s t a s it u a c i n e s u n s ig n o i n d ir e c t o d e d is f u n c i n v e n t r i c u l a r , e s d e c ir , e l c o r a z n n o t i e n e s u fic ie n te fu e r z a d e c o n tr a c c i n p a r a m a n t e n e r u n g a s t o c a r d a c o e n l a p e r i f e r i a y a u m e n t a r a s la s c i f r a s d e p r e s i n a r t e r i a l 26. E s t e h e c h o s e s u e l e o b s e r v a r e n e n f e r m o s c o r o n a r i o s c o n d is f u n c i n v e n t r ic u la r im p o r ta n te , e n a q u e llo s c a s o s d e m io c a r d io p a ta d ila ta d a c o n m a la fr a c c i n d e e y e c c i n , o e n p a c ie n te s c o n e n fe r m e d a d d e t r o n c o c o r o n a r io

iz q u ie r d o o a f e c ta c i n d e tr e s v a s o s . C ie r t o s s u je t o s , s o b r e t o d o l o s m s a n s i o s o s , c o m i e n z a n la p r u e b a c o n c ifr a s a l t a s d e p r e s i n a r te r ia l, q u e l u e g o d is m in u y e n a m e d id a q u e s e fa m ilia r iz a n c o n el m to d o , y m s ta r d e a u m e n t a n c o m o e n c o n d i c io n e s n o r m a le s . E s t e d e s c e n s o m o m e n t n e o d e la p r e s i n a r t e r i a l d u r a n t e la p r u e b a d e e s f u e r z o n o d e b e in t e r p r e t a r s e c o m o u n a r e s p u e s t a p re s u r a h ip o te n s iv a .

V a lo ra c i n d e a rritm ia s
L a in c id e n c ia d e a r r i t m i a s d u r a n t e l a p r u e b a d e e s f u e r z o d e p e n d e d e la p r e s e n c ia o n o d e c a r d io p a ta e s t r u c t u r a l y d e l a e d a d 17. S o n m s f r e c u e n t e s c i e r t o s t ip o s d e a r r i t m i a s c o m o la s e x t r a s s to le s v e n tr ic u l a r e s e n p a c ie n te s c o n c a r d io p a tf a is q u m ic a q u e e n l o s s u je t o s s a n o s . A s m i s m o , la i n c id e n c ia d e a r r i t m i a s a u m e n t a c o n la e d a d , y a p a r t i r d e lo s 7 0 a o s p u e d e n e n c o n t r a r s e e n c a s i t o d o s lo s s u je to s , c o n o s in c a r d i o p a t a . E l e je r c ic io p u e d e m o s

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E L E C T R O C A R D I O G R A F A C L IN IC A

t r a m o s a r r i t m i a s n o o b s e r v a d a s e n r e p o s o , o si e x is te n , s t a s p u e d e n v e r s e a g r a v a d a s , d is m in u ir o d e s a p a r e c e r . E l d e s e q u i l i b r i o e n t r e l a o f e r t a y la d e m a n d a d e o x g e n o i n d u c i d o p o r e l e je r c ic io e n p a c ie n te s a fe c ta d o s d e c o r o n a r io p a ta p u e d e a u m e n t a r d u r a n t e e l p e r o d o d e l a r e c u p e r a c i n . L a v a s o d i l a c i n p e r if r ic a in d u c id a p o r e l e je r c i c io , ju n to c o n u n r e t o m o v e n o s o d is m in u id o p o r la s b it a r e d u c c i n d e la a c t i v i d a d m u s c u l a r , p u e d e h a c e r q u e e l g a s t o c a r d a c o y e l f l u jo c o r o n a r io d is m in u y a n e n u n m o m e n t o e n e l q u e l a d e m a n d a m io c r d ic a d e o x g e n o e s t o d a v a e le v a d a d e b id o a la t a q u ic a r d ia . E s t o s fa c t o r e s , e n c o m b in a c i n c o n e l a u m e n t o d e c a t e c o l a m i n a s q u e t ie n e lu g a r d u r a n t e e l e je r c ic io , p u e d e n e x p l i c a r e l m a y o r n m e ro d e a r r itm ia s q u e s e o b s e r v a n fre c u e n te m e n te d u r a n t e la r e c u p e r a c i n . E n tr e la s a r r i t m i a s s u p r a v e n t r ic u la r e s q u e c o n m s fr e c u e n c ia s e o b s e r v a n e s t n la s c o n t r a c c io n e s a t r ia le s p r e m a tu r a s ( s i n s i g n ific a c i n c ln ic a ) , la f ib r ila c i n a tr ia l p a r o x s tic a y e l f l t e r a tr ia l. P o r l o g e n e r a l, e s t a s a r r i t m i a s d e s a p a r e c e n a l o s p o c o s m i n u t o s d e r e a liz a r e l e je r c id o . E s t e t i p o d e a r r i t m i a s s e d a e n s u je t o s s a n o s , e n p a c ie n te s c o n c a r d io p a ta is q u m ic a o c o n e n fe r m e d a d a s o c i a d a c o m o la s v a l v u l o p a t a s . S i a n te s d e la p r u e b a e l p a c i e n t e y a e s t c o n f i b r i- l a c i n a t r i a l h a y q u e te n e r e n c u e n t a q u e e n e s t o s c a s o s la fr e c u e n c ia c a r d a c a q u e s e a lc a n z a e s m a y o r d e lo h a b itu a l y , p o r l o g e n e r a l, s e r e q u ie r e p o c o tie m p o p a r a a l c a n z a r l a f r e c u e n c i a c a r d a c a b la n c o . A n te e s t o h a y q u e p e n s a r q u e la d o s i s d e d i g i t a l q u e t o m a e l p a c i e n t e e s i n s u f i c i e n t e o q u e s e n e c e s ita a s o c i a r l e o t r o f r m a c o a n t i a r r f t m i c o . E n t r e la s a r r i t m i a s v e n t r ic u la r e s m s f r e c u e n t e s d u r a n t e la e r g o m e t r i a e s t n l a s c o n t r a c c i o n e s v e n t r ic u la r e s p r e m a tu r a s y l a ta q u ic a r d ia v e n tr ir u la r . L a p r e s e n c ia d e a r r itm ia s v e n t r ic u la r e s d u r a n te la p r u e b a d e e s f u e r z o n o tie n e u n s ig n ific a d o p n > n s tic o o d ia g n s t ic o p a r a e n fe r m e d a d c o r o n a r ia , p e s e a q u e , c o m o s e d i jo , e s t e t i p o d e a r r i t m i a s e s m s f r e c u e n t e e n p a c i e n t e s c o n c a r d io p a t a is q u m ic a q u e e n s u je t o s s a n o s * 7. A s m is m o , e s t a s a r r it m ia s a u m e n t a n s u in c id e n c ia c o n la e d a d , in c lu s o e n s u je t o s a s in to m t ic o s s in c a r d io p a ta e s tr u c tu r a l c o n o c id a . D e e s t a fo r m a , la in c id e n c ia d e a r r itm ia s v e n tr ic u la r e s e n v a r o n e s m e n o r e s d e 3 5 a o s es d el 15 a l 3 5% fr e n te al 5 0 -6 0 % e n v a r o n e s d e 4 5 a 55 a os. T a m b i n s e h a d e m o s t r a d o q u e la s u p r e s i n d e a r r i t m i a s v e n t r ic u la r e s d u r a n t e e l e je r c ic io n o e x c lu y e la p r e s e n c ia d e e n fe r m e d a d c o r o n a r ia , c o m o , p o r e l c o n t r a r io , e l in c r e m e n t o d e ta le s a r r itm ia s o su m a y o r g r a d o d e c o m p le jid a d n o im p lic a n n e c e s a r ia m e n te la p r e s e n c ia d e c a r d io p a t a is q u m ic a . E s ta ltim a o b s e r v a c i n d e b e c o n te m p la r s e co n c i e r t o s m a t ic e s : l a p r e s e n c ia d e e x t r a s s t o l e s v e n tr ic u la r e s p a r e a d a s , m u ltif o c a le s o ra c h a s c o r t a s d e ta q u ic a r d ia v e n t r i c u l a r s o n m s f r e c u e n t e s e n p a

c ie n t e s c o n e n fe r m e d a d c o r o n a r ia y, s o b r e to d o , e n e t a p a s te m p r a n a s d e l e je r c ic io . T a le s f o r m a s v e n tr ic u la r e s s e a s o c i a n c o n m s fr e c u e n c ia a e n fe r m e d a d c o r o n a r ia s ig n ific a tiv a y a u n p e o r p r o n s tic o , s ie m p r e y c u a n d o e s t a s a r r itm ia s s e a c o m p a e n d e d e p r e s i n d e l s e g m e n t o S T d u r a n t e e l e je r c i c i o . E s ta l t i m a c o n s id e r a c i n - a r r i t m i a s v e n tr ic u la r e s c o n d e p r e s i n d e l s e g m e n t o S T - e s la q u e ju s tif ic a d e te n e r u n a p r u e b a e n c u a n to a la p r e s e n c ia d e a r r itm ia s s e re fie r e . E n o t r a s o c a s io n e s l a s a r r itm ia s v e n tr ic u la r e s p u e d e n e s t a r p r e s e n te s e n u n p a c ie n te a s i n t o m t i c o c o n c a r d i o p a t a i s q u m i c a c o n o c id a y s in q u e d u r a n t e l a p r u e b a d e e s f u e r z o h a y a a l t e r a c i o n e s d e l s e g m e n t o S T . E n e s t o s c a s o s , la p r e s e n c ia d e ta le s a r r i t m i a s n o t ie n e v a l o r p r o n s t ic o e in d ic a m s b i e n c i e r t o g r a d o d e d is f u n c i n v e n tr ic u la r. E s in te r e s a n te s a b e r q u e , s i b i e n la d e p r e s i n d e l s e g m e n t o S T e s r v p r o d u c ib le , l a s a r r i t m i a s v e n tr ic u la r e s n o s ie m p r e p u e d e n r e p r o d u c ir s e d u r a n te u n a e r g o m e tr ia , y c u r io s a m e n t e s e h a c o m p r o b a d o q u e e n u n a s e g u n d a e r g o m e tr ia r e a liz a d a a u n m is m o s u je t o e n e l m is m o d a e l n m e r o d e e x tr a s s to le s v e n tr ic u la r e s d e la s e g u n d a p r u e b a e s c o n s id e r a b le m e n t e m e n o r c o n r e s p e c t o a la p r im e r a . E s ta fa lta d e r e p r o d u c ib ilid a d l le g a a s e r h a s t a d e u n 5 0 % y, p o r t a n t o , h a y q u e t e n e r e n c u e n t a e s t e d a t o c u a n d o u s a m o s la p r u e b a d e e s f u e r z o c o m o s e g u im ie n t o e n e l e s t u d i o d e a r r i t m i a s v e n t r ic u la r e s , d e b ie n d o c o n s i d e r a r m e jo r e n t o n c e s l a r e a l iz a c i n d e u n a e l e c t r o c a r d i o g r a f a d i n m i c a d e H o lte r . N o o b s t a n t e , a m b a s p r u e b a s p u e d e n s e r c o m p le m e n ta r ia s .

V a lo ra c i n d e lo s tra s to rn o s d e la c o n d u c c i n
L a s a lt e r a c io n e s d e la c o n d u c c i n d u r a n t e la e r g o m e tria p u e d e n e x p lic a r s e p o r a lt e r a c i n d e la o f e r ta -d e m a n d a e n u n s u je t o c o n c o m n a r io p a ta , e s d e cir, p o r i s q u e m i a , y p o r q u e d u r a n t e e l e je r c i c i o el a u m e n to d e l a u to m a tis m o d e l n o d o s in u s a l h a c e q u e lle g u e n m s e s t m u lo s a l n o d o a trio v e n tric u la r , lo q u e p r o d u c e u n a fa tig a d e l s is t e m a d e c o n d u c c i n . E n t r e l a s a l t e r a c io n e s m s f r e c u e n t e s d e la c o n d u c c i n d u r a n t e la e r g o m e tr ia s e e n c u e n tr a n lo s b lo q u e o s d e r a m a iz q u ie r d a y d e r e c h a . E s t e tip o d e b l o q u e o e s , p o r l o g e n e r a l, d e p e n d i e n t e d e l a f r e c u e n c ia c a r d a c a , o s e a , e l s u je t o t ie n e c o n d u c c i n n o r m a l e n r e p o s o y c u a n d o h a c e e je r c i c i o a p a r e c e u n o d e e s t o s t ip o s d e b lo q u e o , q u e lu e g o d e s a p a r e ce a l d is m i n u ir la fr e c u e n c ia c a r d a c a e n l a f a s e d e r e c u p e r a c i n . L a p r e s e n c ia d e e s t e tip o d e b lo q u e o d e p e n d ie n t e d e la fr e c u e n c ia c a r d a c a n o s ig n if ic a n e c e s a r ia m e n te la p r e s e n c ia d e is q u e m ia m io c r d ica2*'29. S i e l p a c ie n te a c u d e a r e a liz a r s e l a e r g o m e tra c o n u n b lo q u e o d e r a m a , h a y q u e t e n e r c u id a d o al a n a liz a r lo s p o s ib le s d e s c e n s o s d e l s e g m e n t o ST .

P ru e b a d e e sfu e rzo y te s ts fa rm a c o l g ic o s

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E n p r e s e n c i a d e b l o q u e o d e r a m a d e a - c h a lo s d e s c e n s o s s o n m s f c ile s d e in te r p r e ta r ; a s , c u a n d o e n p r e s e n c ia d e b l o q u e o d e r a m a d e r e c h a h a y d e s c e n s o d e l s e g m e n t o S T e n la c a r a la te r a l (V 5 -6 ) l a p r u e b a s e p u e d e c o n s i d e r a r p o s it iv a , m ie n t r a s q u e c u a n d o e s t e d e s c e n s o a p a r e c e e n la c a r a a n t e r i o r d e V I a V 3 h a y q u e d e ja r e n d u d a e l d ia g n s t i c o y p e n s a r q u e s e tr a ta d e u n f a ls o p o s itiv o . E n c u a lq u ie r c a s o , a n t e la p r e s e n c ia d e u n b lo q u e o d e r a m a e s p r e fe r ib le a c o m p a a r la e r g o m e tr a c o n u n e s t u d i o r a d io is o t p ic o d e p e r fu s i n m io c r d ic a . En p r e s e n c ia d e b lo q u e o d e ra m a iz q u ie r d a lo s d e s c e n s o s d e l s e g m e n t o S T s o n m s d if c il e s d e in te r

p r e t a r y e n la m a y o r p a r t e d e l o s c a s o s s e im p o n e h a c e r u n e s t u d io d e m e d ic in a n u c le a r ju n t o c o n la e r g o m e tr ia (F ig . 1 0.11). N o s e c o n o c e n a n la s im p lic a c io n e s q u e t ie n e la p r e s e n c ia d e u n b lo q u e o A V d e p r im e r g r a d o e n l a e r g o m e t r a . P o r l o g e n e r a l, y e n c o n d i c io n e s n o r m a le s , e l P R s e a c o r ta d u r a n t e e l e je r c ic io . L a p r e s e n c ia d e b lo q u e o A V d e te r c e r g r a d o e n la f a s e d e r e c u p e r a c i n t ie n e g r a n d e s im p l ic a c i o n e s c l n ic a s y p r o n s t i c a s s i e l s u je t o tie n e c o r o n a r io p a ta . A s p u e s , la p r e s e n c ia d e e s t e tr a s t o r n o e n s o m b r e c e e l p r o n s t i c o . N o n o s r e f e r i m o s a l p a c ie n te q u e a c u d e a r e a li z a r u n a p r u e b a d e e s f u e r z o c o n

F>guia 1 0 .1 1 . Prueba d e estierzo en p a cien te co n b o q u e o com pleto C e rama izquierda d el na? de His (O flS an ch o en V 6 co n om p aslam o n tos on la on d a B). A * n o s e puede d e te rm n el e ie en erf Olano frontal, ya que e sta s derivaciones e s l n m odifcadas al varar kw cMxtrodos para la prueba d e esfuerzo. O bsrvese cbnx> tras a estuerzo mximo hay iir*rtanto dosv^i de* sogmonto S T en cara n fe ro r c o n elevacin de s t e en cara anteroateral La p re s e ro s de bfcxjuro de rama izquierda co n t a grado do abortan c a h a c e pensar en una cardiopata qunxsa crCnca. pero las alteraoones de la reoortzacico no n o s p e m te n erritir un diagnstico do cortoza. mximo cuando ya d esd e el reposo hay alteraciones im portmes del segm a-*o ST. En e s io s c a s o s osta x lca d a la pruoba do osfuorzo co n racSosOiopos

E t a p a IV . 1 0 : 2 7 m i n . P r o t o c o l o B r u c e

174

E L E C T R O C A R D IO G R A F A C L IN IC A

b lo q u e o A V c o m p le to , p o r q u e e n t e n d e m o s q u e e s ta a lt e r a c i n e s u n a c o n t r a in d ic a c i n a b s o lu t a p a ra h a c e r la p r u e b a . L o s n ic o s b lo q u e o s A V c o m p le t o s q u e p u e d e n s e r e s t u d i a d o s m e d ia n t e e r g o m e t r ia s o n l o s c o n g n ito , d e b id o a q u e p o r l o g e n e r a l s e t r a t a d e b lo q u e o s d e la p o r c i n p r x im a I d e l h a z d e H is y n o c o n lle v a n n e s g o p a r a e l in d i v i d u o d u r a n t e e l e je r c ic io . L o s b lo q u e o s A V a d q u ir id o s s u e le n s e r d is ta le s a l h a z d e H is , y s t o s , c o m o d ijim o s , s o n c o n t r a in d i c a c i n fo r m a l p a r a u n a e r g o m e tr ia . O tr o s t ip o s d e b l o q u e o q u e p u e d e n d a r e e d e s p u s d e l e je r c ic io s o n l o s b lo q u e o s A V d e s e g u n d o g r a d o t i p o I y I I . F I t i p o 1, y a d e p o r s m s b e n ig n o , s e o b s e r v a q u e m e jo r a d u r a n t e e l e je r c ic io , d e b id o a q u e e l a u m e n t o d e l t o n o s im p t i c o m e jo r a l a c o n d u c c i n a tr a v s d e l n o d o A V , a l s e r e s t o s b lo q u e o s d e t i p o p r o x im a l. P o r e l c o n t r a r i o , e l t i p o II, a l s e r u n b lo q u e o d is t a i d e l h a z d e H is , e m p e o r a d e s p u s d e h a c e r u n e je r c i d o , p u e s to q u e e l a u m e n to d e l e s t m u lo s im p tic o n o tie n e e f e c t o a e s t e n iv e l.

p u e d e c l a s i f i c a r s e d e s d e e l p u n t o d e v i s t a f u n c io n a l e n c u a t r o g r a d o s (F ig . 1 0 .1 2 ): - G r a d o 1: a lc a n z a d e 7 a 1 6 M E T . - G r a d o II: d e 5 a 6 M E T . - G ra d o III: d e 2 a 4 M ET. - G ra d o IV : d e 1 a 2 M E T . F n la F i g u r a 1 0 .1 2 s e m u e s t r a n l o s d if e r e n t e s p r o to c o lo s p a r a d d o o r g m e t r o y b a n d a s in fin , a s c o m o e l c o n s u m o d e o x g e n o c a lc u l a d o y e l g a s t o e n e r g tic o in v e r tid o , c la s ific a n d o a l p a c ie n te s * g n d g r a d o d e e je r c i d o a * a liz a d o , s u e s t a d i o c l n ic o y c la s e fu n d o n a l. O t r o d e lo s n d ic e s q u e s e r e f ie r e a la c a p a c id a d f u n d o n a l d e l in d i v i d u o e s e l c lc u lo d e l d o b l e p r o d u c to , q u e n o e s m s q u e e l p r o d u c to d e la p r e s i n a rte ria l s is t lic a m x im a a lc a n z a d a p o r la fr e c u e n cia c a r d a c a a l fin a l d e l m x im o e s f u e r z o , s ie n d o e lla u n a m e d id a in d ir e c ta d e la d e m a n d a m io c r d ic a d e o x g e n o , q u e e s t d e te r m in a d a p o r la te n s i n p a r ie ta l, c o n t r a c t ilid a d y fr e c u e n c ia c a r d a c a . A u m e n ta d e f o r m a p r o g r e s iv a c o n e l e je r d d o , a l c a n z a n d o e n c o n d i c i o n e s n o r m a le s v a l o r e s e n t r e 2 0 .0 0 0 y 3 5 .0 0 0 m m H g Ip m . E n u n g r a n p o r c e n ta je d e p a d e n t e s c o n is q u e m i a s ig n ific a tiv a s u v a lo r e s in fe r io r a lo s 2 5 .0 0 0 . F in a lm e n t e , o t r a m e d id a d e la c a p a c id a d fu c io n al e s c a lc u la r e l g r a d o d e r e d u c c i n fu n d o n a l a e r b ic a o d f i c i t f u n d o n a l a e r b i c o ( F A I ) . E s te n d ic e m id e e l t r a b a jo r e a li z a d o e n r e la c i n c o n e l s e x o y la e d a d , y e s e l p o r c e n ta je d e d if e r e n c ia e n tr e V 0 2 m x im o p a ra u n a e d a d y s e x o p r e d e f in id o s y e l c o n s u m o r e a l o b s e r v a d o . E s te n d ic e s e c a l c u l a a p a r t ir d e la f r m u la s ig u ie n te : FA V 0 2naje r i c o - V 0 2 ^ o b s e rv a d o x 10 m te r ic o

V a lo ra c i n d e la c a p a c id a d fis ic a
L a v a l o r a c i n d e l a c a p a c i d a d f s i c a d e u n s u je t o d u r a n t e l a e r g o m e t r i a e s i m p o r t a n t e , y a q u e s i la p r u e b a d e e s f u e r z o e s t c o r r e c t a m e n te d is e a d a e s p o s ib le h a c e r u n a p r e s c r ip c i n d e e je r c ic io in d iv i d u a l iz a d a e n c a d a p a c ie n t e . L a f o r m a m s t il d e d e t e r m in a r l a c a p a c i d a d fu n c io n a l e s d e t e r m in a n d o e l c o n s u m o m x im o d e o x g e n o d u r a n te la e r g o m e tr ia . F.l V 0 2 m x im o n o s in fo r m a d e la m x i m a c a p ta c i n d e o x g e n o d e u n s u je t o s o m e tid o a e je r c i c i o , d e t a l f o r m a q u e , s i s i g u e r e a li z a n d o e l e je r c ic io , e l V O j n o a u m e n t a s in o q u e s e e s t a b ili* z a , y a q u e s e h a lle g a d o a l lm it e fis io l g ic o . E l v a lo r r e a l d e l V 0 2mxe s d e c o m p le ja d e te r m in a c i n y e x i g e e l a n lis is d e l g a s e s p ir a d o d u r a n t e e l e je r c ic io . P o r e ll o , d e s d e e l p u n t o d e v is ta p r c t ic o , e s t il la d e t e r m in a c i n in d ir e c ta d e l c o n s u m o d e o x g e n o m e d ia n t e d if e r e n te s ta b la s q u e p e r m ite n e fe c t u a r e l c lc u lo a p a r t ir d e l s e x o , la e d a d , e l n iv e l d e e n t r e n a m ie n t o , la e t a p a a l c a n z a d a d e u n d e t e r m i n a d o p r o to c o lo , e t c . L o s d if e r e n t e s p r o to c o lo s e m p l e a d o s y a l l e v a n c a l c u l a d o s p a r a c a d a e t a p a el c o n s u m o m x im o d e o x g e n o . O tr a fo r m a d e c o n o c e r e l e s t a d o fu n c io n a l d e l s u je t o e s c o n o c ie n d o el g a s t o e n e r g t i c o r e a li z a d o . E s t e g a s t o e n e r g t i c o v ie n e d a d o e n M E T ( u n e q u i v a l e n t e m e t a b l ic o ) . U na p e rso n a sa n a e n rep o so co n su m e d e a 3 0 0 m i d e o x g e n o p o r m in u t o , s ie n d o 1 M E T ig u a l a 3 ,5 m i 0 2 / k g / m i n u t o . C o m o c o n o c e m o s lo s M E T c o n s u m i d o s e n c a d a e s t a d i o d e u n p r o to c o lo , e l n m e r o t o ta l d e M E T a l c a n z a d o s n o s d a u n a id e a d e l a c a p a c i d a d d e tr a b a jo . A s f , u n in d iv id u o s e d e n t a r io p u e d e a lc a n z a r d e 9 a 11 M E T , m ie n tr a s q u e s a n o s n o s e d e n ta r io s p u e d e n lle g a r h a s ta 16 M F T . D e a c u e r d o c o n e l n iv e l d e e s f u e r z o a lc a n z a d o y e l g a s t o e n e r g t i c o h a b id o , e l in d i v i d u o

F A I

S i u t il iz a m o s e l p r o t o c o lo d e B r u c e , p o d e m o s h a c e r u s o d e l n o m o g r a m a p r o p u e s t o p o r e l a u to r , c o n e l q u e , a p a r t ir d e l tie m p o e m p le a d o e n b a n d a , la e d a d y e l s e x o , p o d e m o s c o n o c e r e l g r a d o d e r e d u c c i n d e la c a p a c i d a d f u n c io n a l a e r b ic a (F ig . 1 0.13).

200

IN F O R M E D E L A P R U E B A DE ESFUERZO
P a ra n o o lv id a r d a to s im p o r ta n te s a l in fo r m a r so b r e u n a p ru e b a d e e s fu e r z o d e b e m o s lle v a r la s i g u ie n t e s is te m tic a : 1. I n d ic a r e l t i p o d e p r u e b a d e e s f u e r z o r e a liz a d a (e n c i d o e r g m e t r o o e n b a n d a s in f in ) , y e l p r o t o c o lo q u e s e h a lle v a d o a c a b o ( B r u c e , N a u g h to n , S h e f f ie ld , e tc .). 2. D e t e r m in a r e l t a n t o p o r c i e n t o d e l a f r e c u e n d a c a r d a c a a l c a n z a d a y , p o r ta n to , d e d r s i l a p ru e -

P ru e b a d o e sfu e rzo y te s is fa rm a c o l g ic o s

175

3.3 MPH

F i g u r a 1 0 . 1 2 . C o n s u n o d e g e n o c a lc u la d o y g a s to e n e r g c o e n M E T p a r a c C f c e r g S m e o o y c ie rto s c r o t c c o e s e n b a n d a sr\ fin. L o s d l f e n r e s e s ta d io s d e c a d a pro t< x o k> c o r e n u n a c o rTo ta o n c c o el e s ta d o f i r c c n y c i n c o d o l p a c ie n te E l p r o t c c o O r r s u s a , el d e B ru c e , s e K x s a a 1 .7 m p fi c o n ix ia n d i r a o n d a l 10 % . o q u e e q u v a e a u n g a y o e n e rg e tic o d e 5 M E T . E n e s ta l ^ u a s o m o d if e a t c r o to c o to d o B r u arta<4endo d o s e t a p a s d e 1 .7 rrc # t y 0 % d e i n c t n ; i i y 1 ,7 i r p n y 5 % d e i r x : l n r i . k> q u e c o r re s p o n d e a e ta p a s nctaies d e c a le n ta m ie n to o c a is e n ia P e r e l co n tra rio, el d e N a u g h t c n tie n e i / i g a s to en e rg tico Irt o a l m e n o r d e 2 M E T . a u n e n t a n d o g a s to e n e rg te o 1 M E T c a d a 2 mrwtos. P T : p o n rto n to d e l ta p iz; M E T : u r r iM d e O Q u v a W m o m o ta tx W c o (1 N E T - 3 . 5 r r t O ^ V g 'm n ).

F i g u r a 1 0 .1 3 . N o r r c g r a m a p a r a e l c fcu d e ta r o d u x t n tu n c ic n a l a e r b ic a (F A l) e n C u e b a d o e s fu e rz o e n b a n d a s in fin s e g > p r o l o c o d e B r u c e . L a I n e a ro ja m a r c a el e ie m io d e u n v a r n d e 5 5 a r to s q u e n o n a c o a c t iv id a d fsica y e n e re a liz a d o 5 m n u t e s d e e e r c c io e n b a n d a . 0 o t a O p c e m e c re s e n t a d e a c u e r d o c o n e l n o m o 9 8 T O u n 5 0 % d e re d u cc* 5 n e n s u c a p a c i d a d ti/> o o n a l a e r O c a

15

VARONES

0
1

15
20

M U JE R E S

20
25 30

3
4

25 30

35
40 45 50

8
6
7

35
40 45

K RWocoCn > W oa

9|

55
60

--2 0
Aa v x SM M aka

10

50

SadM M e
10

11
12

55
60

11
1 2 *

65
70 75

13 14 15

65
70 75

13
14

15

b a f u e m x i m a ( f r e c u e n c i a c a r d i a c a m x im a > 8 5 % d e l a b la n c o ) , s u b m x im a (f r e c u e n c ia c a r d a c a m x im a < 8 5 % d e l a b la n c o ) o d e b a jo n iv e l (f r e c u e n c ia c a r d a c a b la n c o d e l 7 0 % ) . 3 . S e a la r e l m o t iv o p o r e l q u e s e h a s u s p e n d id o la p r u e b a (f a t ig a m u s c u la r , d is n e a , a n g i n a , c la u d i c a c i n in te r m ite n t e , e t c .) .

4 . I n d ic a r s i la p r u e b a e s p o s itiv a , n e g a tiv a o in d e te r m in a d a , o n o v a lo r a b le , t a l c o m o s e c o m e n t p re v i a m e n t e - c u a n d o n o s e a l c a n z u n a fr e c u e n c ia c a rd a c a a c e p ta b le c o m o p a r a d a r le c ie rto g r a d o d e fia b ilid a d a la p r u e b a - . U n e je m p lo c la r o d e p ru e b a d e e sfu e rz o n o v a lo r a b le s u c e d e c u a n d o u n m d ic o in d ic a u n a p r u e b a d e e s f u e r z o c o n fin e s

176

E L E C T R O C A R D I O G R A F I A C L IN IC A

d ia g n s tic o s y d e f o r m a e r r n e a p r e s c r ib e a l p a c ie n t e b e t a b lo q u e a n t e s . P o r l o g e n e r a l, si s e p r e te n d e e s t a b l e c e r u n d ia g n s t ic o e n u n p a c ie n te q u e re cib e e s t e tip o d e m e d ic a m e n to n o d e b e in d i c r s e le l a r e a liz a c i n d e u n a e r g o m e t r i a , p u e s to q u e la r e s p u e s ta c r o n o tr p ic a v a a s e r in s u fic ie n te y la s p o s i b i l id a d e s d e q u e l a e r g o m e t r i a n o s e a v a lo r a b le s o n a lta s . D e h a b e r s ig n o s d e p o sitiv id a d h a y q u e e s p e c ific a r si e s p o r c r ite r io s c ln ic o s y o e le c t r o c a r d io g r f ic o s . S i h a h a b i d o d o l o r d e b e d e t a lla r s e la e ta p a e n l a q u e s e h a p r o d u c id o y a q u n i v e l d e fr e c u e n c ia c a r d a c a , a s c o m o el m o m e n to e n q u e d e s a p a r e c e n lo s s n to m a s. S i h a y c rite rio s e le c tr o c a r d io g r fic o s , d e b e n e s p e c ific a rs e lo s m ilm e tr o s q u e h a d e s c e n d id o o a s c e n d id o el s e g m e n to S T , l a e ta p a e n la q u e s e h a p ro d u c id o , a s c o m o e l n iv e l d e fr e c u e n c ia c a r d a c a . T a m b i n h a d e in d ic a r s e e l n m e r o d e d e r iv a c io n e s q u e s e v e n a fe c ta d a s y e l m o m e n to e n e l q u e s e p ro d u c e la n o r m a liz a c i n d e d ic h a a lte ra ci n . 5. S e a la r s l a r e s p u e s ta p r e s o r a f u e n o r m a l, p la n a , h ip o te n s iv a o h ip e r te n s iv a . 6. in d ic a r s i h u b o a lte r a c io n e s d e l r itm o y / o l a c o n d u c c i n . D e s c r ib ir la s a lte r a c io n e s y e l m o m e n to e n q u e s ta s a p a r e c e n y d e s a p a r e c e n e n la p ru e b a . 7 . D e t e r m in a r la c a p a c id a d fu n c io n a l, p a r a l o c u a l d e b e i n d i c a r s e e l c o n s u m o m x im o d e o x g e n o a lc a n z a d o , e l g a s t o e n e r g t i c o g a s t a d o y e l d fi c it fu n c io n a l a e r b ic o d e l in d iv id u o . B. S e a l a r e l g r a d o d e g r a v e d a d d e la p r u e b a . A s t u n a p ru e b a d e e s fu e r z o s e r n e g a tiv a c u a n d o s ie n d o v a l o r a b l e n o h a y a d a t o s c l n ic o s n i e l c t r i c o s d e p o s i t i v i d a d . S e r p o s i t i v a l ig e r a o ta r d a c u a n d o l o s s n t o m a s o l a s a l t e r a c io n e s e l c t r i c a s a p a r e z c a n a p a r t ir d e l e s t a d i o III d e B r u c e (o s im il a r ) y e l s e g m e n t o S T n o d is m in u y a m s d e m m ( m o r t a lid a d a n u a l m e n o r d e l % y p o r

e n e l e s t a d i o I (o s im il a r ) y a u m e n t e la p o s itiv i d a d c o n e l e s f u e r z o , p e r s is t a n l a s a l t e r a c io n e s m s d e 8 m in u to s e n la r e c u p e r a c i n o el s e g m e n t o S T d is m in u y a m s d e 3 m m (m o r ta lid a d a n u a l d e l 5 % y p o r a o ). S e r m o d e ra d a m e n te p o s itiv a c u a n d o q u e d e e n t r e l o s d o s s u p u e s t o s a n te rio re s **1. P o r l t i m o , c u a n d o n o s e p r e s e n ta n d a to s c ln ic o s n i e l c tr ic o s d e p o s itiv id a d , p e ro n o s e a lc a n z a la fr e c u e n c ia c a r d a c a s u b m x im a , s o c o n s i d e r a r c o m o e r g o m e t r i a n o c o n c lu y e n te . M a r k e t a l31 d e s a r r o lla r o n u n s is te m a d e p u n tu a c i n b a s n d o s e e n l o s d a to s d e l D u k e M e d ic a l C e n lc r d e 2 .M 2 p a c ie n te s c o n s e c u tiv o s , c o n d o lo r p r e c o r d ia l, y a l o s q u e s e l e s p r a c t ic u n a p r u e b a d e e s f u e r z o e n b a n d a s in f i n s e g n p r o to c o lo d e B r u c e (F ig . 1 0 .1 4 ). El n d ic e p r o n s tic o s e c a lc u la a p a r t ir d e l a f r m u la s ig u ie n te : T E S = t ie m p o d e e je r c ic io - ( 5 x d e s v ia c i n S T en m m ) - ( 4 x n d ic e d e a n g in a e n b a n d a s in fin ) (T E S : tr e a d m il! e x e r c is e aco re). E l n d ic e d e a n g in a s e o b tu v o a s ig n n d o s e e l v a lo r 0 s i n o h a b a a n g in a , c a r a c t e r s t i c a d u r a n t e e l e je r c i c i o , y s i la a n g i n a f u e c a u s a d e s u s p e n s i n d e la p r u e b a . L a d e s v ia c i n d e l S T e n m ilm e t r o s f u e to m a d a c o m o la m x im a d e s v ia c i n e n c u a lq u i e r a d e la s d e r iv a c io n e s a n a liz a d a s . L o s p a c ie n te s c o n u n T E S - I I (1 3 % d e lo s p a c ie n t e s ) p r e s e n t a r o n u n a m o r ta lid a d m a y o r d e l 5 % a 1 a o , m ie n t r a s q u e e n l o s p a c ie n te s c o n u n T E S 2 + 5 l a m o r t a l i d a d f u e i n f e r i o r a l 0 ,5 % . E s to s m is m o s a u t o r e s 32 c o n s id e r a n d o e l n iv e l d e d e s v ia c i n d e l s e g m e n t o S T , e l n iv e l d e a n g in a y e l t ie m p o d e p e r m a n e n c ia e n la b a n d a s in fin , e l a b o r a r o n u n n o m o g r a m a a p a r t ir d e l c u a l e r a fa c ti b le c a l c u l a r l a s u p e r v iv e n c ia a lo s 5 a o s y l a m o r ta lid a d a n u a l m e d ia (F ig . 1 0 .1 4 ).

1 s i h a b a o c u r r id o a n g in a 2

a o ) . S e c o n s i d e r a r p o s i t i v a p r e c o z c u a n d o la s a lte r a c io n e s c ln ic a s y j o e l c tr ic a s a p a re z ca n

cW&eanwfto
ST d ir irte di

tura data
isquonci

PronsUDO n m t
s k a 5 a 'm m ta

D-acK* cWejyo MET mn 20 18 17 15 13 12 10 9 5 0 3 0

Figura 1 0 .1 4 . Nomogranvi Oc O jk o pura po> Oecir rrcrtalo M cardovascular a partir do a m ia b a de esfuerzo i can d a 3ln fin. En ee:e caso s e rrxiesiran los re su lta d d e la prueda i esfuerzo oo i varn que. crevio a la ixuo be. refera <**r tc f c c o d e caracteristcas ar* D*cas. B paciente de3arrd& un g is :o energti co de 7 V E l. a je n i a r a a rg h a en el naxrv: asfuerzo (># IrriUDa con fru ar e j x c c o B ctcclrccardiogromu m ostr depresin hon rontal Oe tipo jj m e o dei segm ento ST-T Oe 2 mm . La mortat<d cardova&cutar predicha fijo d<N4,5%.

P ru e b a d o e s fu e rz o y te s ts fa rm a c o l g ic o s

1 79

c o n m e d ic a c i n (F ig . 1 0 .1 5 ). E n e s t e c a s o , p a re c e c l a r a l a s o s p e c h a d e u n a le s i n g r a v e d e la a r t e r ia d e s c e n d e n t e a n te r io r , p o r l o q u e p a r e c e r a ri d c u l o e f e c t u a r u n a e r g o m e tr a c o n e l r ie s g o q u e e l l o c o n l l e v a , y s o b r e to d o c u a n d o la c o r o n a r io g r a fia e s y a u n h e c h o in e v ita b le .

y , a d e m s , n o p r e s e n t a a n g i n a d u r a n t e la p r u e b a , e s t p o r m itid o u n tr a t a m ie n to c o n s e r v a d o r . E n d e f in itiv a , la p r u e b a d e e s f u e r z o p e r m ite e s t a b l e c e r e l g r a d o d e g r a v e d a d d e la c o r o n a r io p a t f a , e l p r o n s t i c o fu tu r o y l a c o n d u c t a te r a p u t ic a . E n e l i n f a r t o a g u d o d e m io c a r d i o n o c o m p lic a d o , l a A m e r ic a n H e a r t A s s o c i a t i o n ( A C C / A H A T a s k F o r c e )0 r e c o m ie n d a tr e s t ip o s d e a c t u a c i n e n r e la c i n c o n la s c ir c u n s t a n c ia s q u e r o d e e n a l e q u i* p o tr a t a n te y a l p r o p io p a c ie n te : 1. E n tr e e l 1 0 . y 1 4 ." d ia d e l in f a r t o , s e h a c e u n te s t lim ita d o p o r s in to m a s . S i e s n e g a t i v o s e r e a lib a r la , s l o e n c a s o s s e l e c c io n a d o s ( t i p o d e tra b a jo , a c t iv id a d ) , u n n u e v o te s t lim ita d o p o r s in t o m a s e n t r e la 6 .* y 8 1 .J s e m a n a s , a n t e s d e v o l v e r a la o c u p a c i n h a b itu a l. 2 . T e s t s u b m d x im o e n t r e e l 6 . y 1 0 . " d ia . S i e s n e g a tiv o , s e h a r ia u n te s t lim i t a d o p o r s in t o m a s e n t r e la 4 * y 8 1 . se m a n a s. 3 . T e s t d e s p u s d e l a l t a lim ita d o p o r s in t o m a s a la 3 .* s e m a n a d e l in fa rto . E n c u a lq u i e r a d e l a s a c t u a c io n e s , c u a n d o e l re s u lt a d o d e la e r g o m e tr ia o fr e z e a d a t o s d e q u e e x is t e g r a v e d a d , s e p r o c e d e r a u n a e v a lu a c i n in v a s i v a d e l p a c ie n te , e s d e c ir , u n a c o r o n a r io g r a f a .

V a lo ra c i n p ro n s tic a d e la e n fe rm e d a d
E n c i e r t a s o c a s i o n e s c o n o c e m o s p e r f e c t a m e n t e la p r e s e n c i a d e u n a e n f e r m e d a d c o r o n a r i a , p e r o lo q u e d e s e a m o s e s v a l o r a r e l p r o n s tic o d e l e n fe r m o c o n v i s t a s a a d o p t a r c o n d u c t a s t e r a p u t ic a s fu lu r a s . P a r a e s t a v a lo r a c i n a n a liz a m o s e l g r a d o d e d e s c e n s o d e l s e g m e n to S T d u ra n te la p ru e b a , el t i e m p o d e e je r c ic io q u e s e h a n e c e s i t a d o p a r a p r o d u c i r a l t e r a c io n e s e n e l s e g m e n t o S T , e l t ie m p o d e e je r c ic io e n e l c u a l a p a r e c i a n g in a , e t c .31'* 2. P o r lo g e n e r a l, u n d e s c e n s o m a y o r d e 2 m m d e l s e g m e n t o S T , q u e a p a r e c e e n e t a p a s te m p r a n a s d e l p r o t o c o l o d e B r u c e y , s o b r e to d o , s i e s t e d e s c e n s o s e a c o m p a a d e a n g in a , s ig n ific a e n fe r m e d a d c o r o n a r i a g r a v e . E n e s t o s c a s o s , la c o n d u c ta t e r a p u t ic a e s p r a c t ic a r u n a c o r o n a r io g r a f a l o a n t e s p o s ib le . P o r e l c o n t r a r io , e n e l s u je t o q u e p r e s e n ta a lte r a c io n e s d e l s e g m e n t o S T e n e t a p a s t a r d a s d e l a e r g o m e tr a

::::::::::::::::::::::::
tilifillM II

S IMBIBII! ilm | .........

i

::::: :: :::::::::::::::: ** #
M
. * . ............................... <i il

liM 11

v S ftS

> > M

< > < < * H i t ) > > < '' H l J

; : ; : ; l ; : = ; ! I I I = = = ; ; = I 5

r i!::::::::::::::::::: ...... .

S ii

IPH

F i g u r a 1 0 . 1 5 . E l e c i r o c a r d c g r a m a e n r it m o s r u s a l c c x r e s p o n d t e n i e a u n v arO n d e 5 3 a<V>s d e e d a d c u e a c u d e a l s e r v i c i o 0 0 u r g o r c i a s c o n a n g n a p r o l o g a d a . 0 o c t r o c a r d o g r a n m o t r o c e l a p r e s e n c i a d e c * O a s T n e g a t iv a s y c r o f u r x la s O b i s q u s m a s - C e p*crO oa e n t o d a l a c a r a a r t e w y la te ra l d e i v e n trc u lo < a * * O o .

61 p e d e n t e s e

t e p r o c t c O c a te c ris n > o d e u r g e n o a s o b s e r v n

d o s e i r t a e s o n e r i c a d e l a a r t e r a d e e e e n d a v e a n ie n o r p r o o m a l E n e s t e c a s o l a c i n i c a y 0 e e c t r c c a r d c g r a n a h ic ie r o n e t iltQ n t s l i c o . L a e r g ^ n e W a e r a c t y * a t t e .

180

E L E C T R O C A R D IO G R A F A C L IN IC A

V a lo ra c i n d e u n d e te rm in a d o tra ta m ie n to
L a e r g o m e tr a n o s lo s ir v e p a ra c o m p r o b a r l a e fi c a c ia d e u n d e t e r m i n a d o f r m a c o , s in o q u e t a m b i n p e r m i t e c o n o c e r e n o c a s io n e s s i l a s d o s i s so n p tim a s o n o . U n p a c ie n te a f e c t a d o d e c a r d io p a ta is q u m ic a e n tr a t a m ie n to c o n b e t a b lo q u e a n t e s q u e a lc a n z a e n e t a p a s t e m p r a n a s d e l a p r u e b a d e e s f u e r z o la fr e c u e n c ia c a r d a c a b l a n c o s ig n ific a , u n a v e z d e s c a r t a d a la d is f u n c i n v e n tr ic u to r , q u e l a d o s is d e l f r m a c o e s in s u fic ie n te . L a c r g o m c t r f a n o s l o e s v lid a e n la v a lo r a c i n d e f r m a c o s , t a m b i n p e r m ite c o n o c e r e l re s u lta d o q u e h a t e n i d o la r e a liz a c i n d e u n a o r to c o r o n a r io o l a a n g i o p l a s t ia p r a c t ic a d a a u n d e t e r m i n a d o s e g m e n t o c o r o n a r io .

S o n c l s i c o s l o s e je m p l o s d e l p a c ie n te p o r ta d o r d e u n a e s t e n o s i s a r t i c a c o n g r a d i e n t e t r a n s v a lv u la r a r t ic o s ig n if ic a tiv o y q u e s e e n c u e n tr a a s in to m tic o . P o r l o g e n e r a l, la in d ic a c i n e n e s t e tip o d e p a c ie n te s e s c la r a c u a n d o h a c o m e n z a d o c o n s n t o m a s c o m o a n g in a , c r i s i s s in c o p a i o i n s u f ic ie n c i a c a r d a c a , l o q u e n o s u c e d e a s f c u a n d o e l s u je to e s t a s in t o m t i c o . S i d u r a n t e l a e r g o m e tr a s e r e p r o d u c e n l o s s n t o m a s d e s c r i t o s la in d ic a c i n q u ir r g ic a p a r e c e m s c la r a . O t r o e je m p lo l o c o n s titu y e n lo s e n fe r m o s p o r ta d o r e s d e u n a in s u fi c ie n c ia a r t ic a . E s t e t i p o d e p a c i e n t e s s u e l e n p e r m a n e c e r d u r a n t e m u c h o s a r to s a s i n t o m t i c o s , i n c lu s o e n p r e s e n c ia d e in s u f i c ie n c i a a r t i c a g r a v e. L a e r g o m e tr a e n c ie r t o s c a s o s s ir v e p a ra s e a la r c u l e s e l m o m e n t o q u i r r g ic o a d e c u a d o p a r a i*sto s e n f e r m o s . A s , u n p a c ie n te c o n in s u fic ie n c ia a r t ic a g r a v e e n c l a s e f u n c i o n a l M I d e l a N e w Y o rk H e a r t A s s o c ia tio n s e g n e l p r o to c o lo d e B r u c e p u e d e e s p e r a r y s e r e v a l u a d o c ln ic a m e n t e c a d a 3 o 6 m e s e s . P o r e l c o n t r a r io , c u a n d o se e n c u e n t r a e n c l a s e f u n c io n a l 1 II-1V l a i n d i c a c i n q u ir r g ic a p a r e c e m s c la r a .

E v a lu a c i n d e a r r itm ia s
L a e r g o m e t r a e s t il e n la v a lo r a c i n d e l a s a r r it m ia s , t a n t o e n e l p a c ie n te c o n e n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u la r c o n o c id a c o m o e n e l s u je t o s a n o c o n s o s p e c h a d e t r a s t o r n o s d e l r i t m o , l a c o n d u c c i n , o a m b a s . L a p r e s e n c ia d e a r r i t m i a s c o m p le ja s e n u n p a c ie n te c o n e n f e r m e d a d c o r o n a r ia c o n o c id a h a c e s o s p e c h a r la p r e s e n c ia d e d is f u n c i n v e n t r ic u la r . A q u e llo s p a c ie n te s c o n e x t r a s is t o lia v e n tr ic u la r e n r e p o s o s in c a r d i o p a t a , a lo s q u e d u r a n t e e l e je r c i c io l e s d e s a p a r e c e la a r r i t m i a , s o n , p o r l o g e n e r a l, p e r s o n a s s a n a s q u e n o r e q u ie r e n t r a t a m ie n t o a n t i a r r tm ic o e s p e c fic o . E s p e c ia l m e n c i n m e re c e n a q u e llo s p a c i e n t e s q u e a c u d e n a la p r u e b a d e e s f u e r z o c o n f i b r il a c i n a u r ic u la r . E n e s t o s c a s o s la fr e c u e n c ia c a r d a c a s e e le v a d e f o r m a p r e c o z a lc a n z a n d o c ifr a s c o n s id e r a b le m e n te a lta s . E n e s to s c a s o s , p u e d e i n f e r ir s e q u e la s d o sL s d e d i g i t a l a d m in is tr a d a s p a r a e l c o n t r o l d e la a r r it m ia s o n in s u f ic ie n te s , o q u e e s n e c e s a r io a a d ir a l g n o t r o f r m a c o a l tr a ta m ie n to .

V a lo ra c i n d e p a c ie n te s c o n c a rd io p a tia c o n g n ita
L a in d ic a c i n m s c la r a s e d a e n lo s n i o s p o r ta d o re s d e e s t e n o s is a r tic a c o n g n ita . L a s r a z o n e s s o n la s m is m a s q u e la s e x p u e s t a s p a ra l o s a d u lto s . A s m is m o , la p r u e b a e s t il e n l o s n i o s c o n b lo q u e o a tr io v e n tr ic u la r c o n g n ito p a ra v e r la r e s p u e s ta v e n tr ic u la r y e s t a b l e c e r la n e c e s id a d d e im p la n t a c i n d e u n m a r c a p a s o s d e fin itiv o .

V a lo ra c i n d e c ie rt o s p a c ie n te s c o n h ip e rte n s i n a rte ria l

E s f c il c o m p re n d e r q u e n o a to d o s lo s p a c ie n te s co n h ip e r t e n s i n a r te r ia l h a y n e c e s id a d d e h a r e r le s u n a p r u e b a d e e s f u e r z o . L a s in d ic a c io n e s q u e d a n r e s tr in g id a s a a q u e ll o s s u je t o s q u e a d e m s d e e s t e fa c to r p r e s e n ta n a lg n o tr o fa c to r d e r ie s g o c o r o n a r io , o q u e p o r s u e d a d y g r a d o d e h ip e r t e n s i n e s t n e n r i e s g o d e p a d e c e r u n e v e n t o c a r d io v a s c u la r. T a m b i n h a y i n d i c a c i n e n d e t e r m in a d o s p a c ie n t e s e n l o s c u a le s e x i s t e d u d a s o b r e s i in s ta u r a r t r a t a m i e n t o m d i c o o n o p a r a e l c o n t r o l d e l a h i p e r t e n s i n , s i e n d o p o r l o g e n e r a l a q u e ll o s e n f e r m o s c o n h ip e r t e n s i n a r te r ia l fro n te riz a . I n d e p e n d ie n t e m e n te d e l o d ic h o , y e n ln e a s g e n e ra le s , d e b e q u e d a r c la r o q u e la h ip e r te n s i n a rte r ia l p o r s s o l a n o e s i n d i c a c i n p a r a p r a c t ic a r u n a p r u e b a d e e s f u e r z o . A d e m s , la a l t a i n c id e n c ia d e e sta e n fe r m e d a d e n la p o b la c i n g e n e r a l h a c e in v ia b le la r e a liz a c i n s is t e m t i c a d e u n a e r g o m e tr a , f u n d a m e n t a lm e n t e , p o r r a z o n e s d e t i p o e c o n m ic o .

V a lo ra c i n d e s u je to s a s in to m tic o s
L a r e a liz a c i n d e u n a e r g o m e tr a e n e s t e g r u p o d e s u je t o s e s lim ita d a . I .a in d ic a c i n q u e d a r e s tr in g i d a a a q u e l l o s s u je t o s m a y o r e s d e 4 5 - 5 0 a o s d e e d a d q u e d e s e a n c a m b i a r s u e s t i l o d e v i d a r e a li z a n d o a lg u n a a c tiv id a d f s i c a ; a l o s q u e t ie n e n u n a a c tiv id a d l a b o r a l q u e c o m p o r t a r ie s g o p a ra e l re sto d e l a p o b la c i n , c o m o a v i a d o r e s , c o n d u c t o r e s d e a u t o b u s e s , y s i m i l a r e s ; y a s u je t o s a s in t o m t i c o s c o n im p o r ta n te s fa c to r e s d e r ie s g o , c o m o h ip e r te n s i n , h ip e r c o le s te r o le m ia y d ia b e te s .

V a lo ra c i n d e c ie rta s v a lv u lo p a ta s
L a p r u e b a d e e s f u e r z o s ir v e e n d e t e r m in a d o s c a s o s p a r a d e c i d i r la s n e c e s id a d e s q u ir r g ic a s e n c ie r to s e n f e r m o s p o r ta d o r e s d e u n a v a lv u lo p a ta * 4*^.

P ru e b a d e e sfu e rzo y le s te fa rm a c o l g ic o s

181

E r g o m e t r ia e n la m u je r
L a e s p e c if ic id a d d e l a p r u e b a d e e s f u e r z o p a r a d e le c t a r e n fe r m e d a d c o r o n a r ia e n la m u je r e s m e n o r, p o r u n a p a r l e , p o r l e n e r u n a p r e v a le n c ia m s ba|a d e e n f e r m e d a d c o r o n a r i a a n t e s d e la m e n o p a u s ia y , p o r o t r a , d e b i d o a u n a m a y o r f a c i li d a d d e p r e s e n t a r a l t e r a c io n e s e l c t r i c a s c o n e l e je r c ic io , s o b re to d o , e n la m e n s tr u a c i n y p r e o v u la d n . A d e m s , e n e s l e g r u p o d e s u je t o s , la lib e r a c i n d e c a te c o la m i n a s e s m a y o r , l o q u e p u e d e p o t e n c ia r v a s o c o n s tr ic c i n c o r o n a r ia . S e g n e s t o , m u c h o s a u t o r e s r e c o m ie n d a n r e a liz a r d ir e c ta m e n te u n a p r u e b a d e e s f u e r z o c o n r a d io is to p o s 36-7 .

c u a n d o c o n e s t e lt im o e l d ia g n s tic o y a s e h a e s t a b le c id o . S i b ie n la e r g o m e t r i a e s u n m t o d o s e n c i llo , n o e s t e x e n l a d e r ie s g o s . E x is te n c o n tr a in d ic a c io n e s y r a z o n e s p a ra fi n a liz a r la p ru e b a q u e s ie m p r e d e b e n r e s p e ta r s e . L o c o n tr a r io s ig n ific a u n a in m o r a lid a d . U n a s c o n tr a in d ic a c io n e s s o n a b s o lu ta s y o tr a s , r e la t i v a s . E n t r e la s a b s o l u t a s p o d e m o s r e s e a r l a s s i g u ie n te s : 1 . I n f a r t o a g u d o d e m io c a r d io . D u r a n t e l a f a s e a g u d a d e l in fa r to n o d e b e p r a c t ic a r s e u n a p r u e b a d e e s fu e r z o -p r c tic a m e n t e h a s ta e l s e x to d a d e h a b e r s u f r id o e l i n f a r t o - , y a q u e s e s u p o n e q u e e s el t ie m p o n e c e s a r io p a r a q u e e l e n f e r m o s e e s t a b i li c e c l n i c a m e n l e , r e m ita e l c u a d r o e n z i m t i c o y d e s a p a r e z c a n lo s s i g n o s i s q u m ic o s a g u d o s e n el e le c tr o c a r d io g r a m a . 2 . P a c ie n t e s c o n a n g i n a in e s t a b l e . E s l e g r u p o d e e n fe r m o s in c lu y e a a q u e llo s q u e t i e n e n a n g in a p r o lo n g a d a , a n g in a p o s t in f a r t o , a n g i n a d e r e c ie n te c o m ie n z o y a n g in a d e re p o s o o m n im o s e s fu e r z o s . 3 . S u je t o s io n e n fe r m e d a d sign i calh< a d d tr o n c o c o r o n a r i o iz q u ier d o . E n e s lo s c a s o s la in d ic a c i n q u e e x is te e s la d e c i r u g a u r g e n t e . N u n c a h a y q u e p la n t e a r s e h a c e r u n a e r g o m e l r ia , n i s i q u i e r a p a ra v a lo r a r a l e n fe r m o d e s d e e l p u n t o d e v i s t a fu n c io n a l o te ra p u tic o . 4 . A r r itm ia s v e n t r ic u la r e s g r a v e s . L a p r e s e n c ia d e a r r i t m i a s c o m p le ja s , d e l t i p o d e la e x t r a s is t o lia

C O N T R A IN D IC A C IO N E S PARA L A R E A L IZ A C I N D E L A P R U E B A D E ESFUERZO
H a c e r u n p r u e b a d e e s f u e r z o e s a lg o s e n c il lo p e r o e n c i e r t o s c a s o s s e p u e d e n p a s a r m a lo s r a lo s . A lg u n o s p a c ie n te s h a n p a s a d o p o r m a la s s itu a c io n e s d e s p u s d e u n a e r g o m e tr ia (F ig . 1 0 .1 6 ). L a s c a u s a s n o r m a l m e n t e h a n s i d o u n a m a la i n d i c a c i n d e la p r u e b a e n p a c ie n te s c ln ic a m e n t e in e s ta b le s , h a c e r e l p r o c e d i m ie n t o a n l e l a n e g a t i v a d e u n p a c ie n te q u e s e q u e ja d e s n t o m a s e s p e c f ic o s o in e s p e d f ic o s y a l q u e s e l a c h a d e n e u r tic o , o c u a n d o b u s c a m o s u n s ig n o lla m a t iv o d e p o s itiv id a d d u r a n t e la e r g o m e t r ia . A v e c e s , a l m d ic o p a r e c e q u e le s a t i s f a c e m s v e r u n d escen so d e 5 m m q u e u n o d e 2 m m .

F i g u r a 1 0 .1 6 . R e g istro s co rre s( x x x l a e s a t r a p ru e b a O e asen b a n t s n I n e n u r p a c ie n te q u e e l O a |xev>o h aba o g r t s * o c n O M c r tc r t c c o ati p ic o e is c h e m ia s u b e p te rd e a la la a L E n a m t o r o e e S jB T O a 1 4 0 x t n e n e n o ta b le d c * x e n m e m b r o s y o n d coctnxcat*og r a m a d e s a r r a la ex trasistoles v e n trtc ia re s q u e d e g e n e r a '' e n t * jic a r d ia v o - r i o t o r hofcxxOal y p a r a d a c a r d ia c a . E l p a c ie n te r o s e p u O o r e a r m tra s a p e r a d a c a r d ia c a , y la e c o c a r d o (j-a fia O < n r t o O r n s m a m o s tr i i im p o r ta r te O e rra m e p e ric r d i o x x p r c O e O e rotura c a r d a c a . L a cfcstr>acSi y n a so-

...........................

le c c i n O el e n f e r m a fu e ro n las

nV 1 :>

llM

lM

i!

W u il m m

M A M ' A/V

182

E L E C T R O C A R D IO G R A F IA C L N IC A

v e n l r i c u l a r m u lt i f o c a l f r e c u e n t e y t a q u i c a r d ia v e n t r i c u l a r n o s o s t e n id a , s o n c o n t r a i n d i c a c i n p a r a e f e c t u a r la p r u e b a d e e s f u e r z o . 5 . P a c a l e s c o n m io c a r d itis , p e r ic a r d it is o e n d o c a r d itis . E s t e t i p o d e e n f e r m o s , m s q u e r e q u e r ir u n e je r c ic io , l o q u e n e c e s i t a n e s re p o s o . 6 . In s u fic ie n c ia c a r d ia c a n o c o n t r o la d a y s u je to s e n c la s e f u n c i o n a l l l l - I V d e l a N e w Y ork H e a r t A s s o c ia tio n . L o s p a c ie n te s c o n in s u fic ie n c ia c a r d a c a e s t n in c a p a c it a d o s p o r s m i s m o s p a r a h a c e r u n e je r c i c i o e f ic a z , p e r o a d e m s r e q u ie r e n r e p o s o d e n tr o d e s u p la n te r a p u tic o . 7 . P a c ie n t e s c o n e n f e r m e d a d a g u d a in t e r c u r r e n t e . P o r e je m p lo , a n e m ia g r a v e , h ip e r t ir o i d i s m o o in fe c c i n g ra v e. 8 . I m p o s ib ili d a d f s i c a p a r a l a lo c o m o c i n . E s t a s it u a c i n h o y d a s e v e s o s l a y a d a c o n e l u s o d e lo s t e s t s f a r m a c o l g ic o s t i p o d o b u t a m in a , a d e n o s in a o d ip ir id a m o l ( v id e in fra ). 9 . N e g a tiv a d e l e n f e r m o a l a r e a liz a c i n d e l e s tu d io . E n c u a n t o a l a s c o n t r a in d ic a c io n e s r e la t iv a s p o d e m o s s e a la r : 1. E s t e n o s is a r t ic a g r a v e a s i n t o m t ic a . L a c o n t r a i n d ic a c i n t ie n e lu g a r c u a n d o h a y e v id e n c ia s c ln i c a s d e q u e la e s t e n o s is a r t i c a e s m u y g r a v e , d e h e c h o e n c i e r t o s c a s o s la e r g o m e t r a e s t il e n la v a l o r a c i n q u i r r g ic a d e e s t o s e n f e r m o s ( v id e su praX 2 . H ip e r t e n s i n a r t e r i a l s i s t m ic a g r a v e . S e e n t i e n d e p o r g r a v e d a d d e la h ip e r te n s i n a rte ria l p a ra r e a l iz a r u n a p r u e b a d e e s f u e r z o a q u e lla s itu a c i n e n la q u e e l s u je to t ie n e c ifr a s d e p r e s i n s is t lic a d e 2 2 0 - 2 3 0 m m l I g , y d ia s t lic a , d e 1 2 0 - 1 3 0 m m l Ig . C o n c ifr a s d e p r e s i n m s b a ja s p u e d e r e a liz a r s e l a e r g o m e t r a , s i e m p r e y c u a n d o s e e x t r e m e la v ig ila n c ia . N o o b s ta n te , u n a e r g o m e tr a e n e s ta s c o n d ic io n e s n o e s d e l to d o til, y a q u e , si b i e n e n c i e r t o s c a s o s l a p r e s i n a r t e r i a l b a ja d u r a n t e e l e je r c ic io a l ir s e f a m ilia r iz a n d o e l p a c ie n te c o n la p r u e b a , e n o t r o s la p r e s i n a r te r ia l s u b e p r e c o z m e n t e p o r e l e je r c ic io is o m t r ic o q u e h a c e e l e n fe r m o a l a g a r r a r s e d e la b a r r a d e l trea d m ill. E n e ste l t i m o c a s o , la s u b i d a i m p o r t a n t e d e la p r e s i n o b lig a a d e t e n e r e l e s t u d i o d e f o r m a p r e c o z , lo q u e s ie m p r e im p lic a q u e la p r u e b a n o e s m x im a y , c o n s e g u r i d a d , t a m p o c o s e r d ia g n s t i c a . E n e s t o s e n f e r m o s e s p r e f e r i b l e d a r m e d ic a c i n y h a c e r la e r g o m e tr a o t r o d a . D e t r a t a r la h ip e r te n s i n , y s i la e r g o m e tr a tie n e fin e s d ia g n s tic o s , e s id e a l d a r u n f r m a c o q u e l u e g o n o in t e r f ie r a e n l o s r e s u lta d o s d e l e s t u d io e r g o m tr ic o , p o r e je m p l o u n i n h ib id o r d e la e n z im a c o n v e r s o r a d e la a n g io te n s in a . L o s b e ta b lo q u e a n te s s o n m u y tile s e n e l t r a t a m ie n t o d e l a h ip e r t e n s i n , p e r o lu e g o n o s d a r a n u n a f a l t a d e r e s p u e s t a c r o n o tr p ic a d u r a n t e e l e je r c ic io .

3 . M io c a r d io p a t ia h i p e r t r f c a d in m ic a o e s t e n o s is s , p t a l a s im tr ic a . S e h a n d e s c r ito c a s o s d e m u e r te s b it a d u r a n te la e r g o m e tr ia . E n e s t e tip o d e m i o c a r d i o p a t i a e x i s t e u n a o b s t r u c c i n a l t r a c i o d e s a li d a d e l v e n t r ic u lo iz q u ie r d o m o tiv a d a p o r e l d e s p la z a m ie n t o a n t e r i o r d e v a l v a a n t e r i o r d e l a m i t r a i , p o r l o q u e s e t r a t a d e u n a c a r d io p a t ia q u e d e p e n d e d e u n g a s t o f i jo . P o r t a l m o t iv o e x i s t e c o n t r a i n d i c a c i n r e la t iv a p a r a h a c e r la p r u e b a d e e s f u e r z o , e s d e d r , e l r a z o n a m ie n to e s s i m i l a r a l q u e s e h a c e p a r a l a e s t e n o s i s a r t ic a g r a v e a s in t o m i t i c a . 4 . A lt e r a c io n e s im p o r t a n t e s d e l a r e p o la r iz a c i n e n e l d e e t w e a r d io g r a m a d e s u p e r fic ie . M i s q u e u n a c o n t r a in d ic a c i n , e s u n a p r d id a d e t ie m p o r e a liz a r u n a e r g o m e tr ia u n p a c ie n te q u e t ie n e a lt e r a c io n e s im p o r ta n te s d e l a r e p o la r iz a c i n v c n tric u la r, fu n d a m e n ta lm e n t e , s i l a e r g o m e tr ia s e h a c e c o n f i n e s d ia g n s tic o s . H o y s e s a b e q u e p a c ie n te s c o n im p o r t a n t e hip e r tr o fia v e n tr ic u la r iz q u ie r d a y s ig n o s d e s o b re c a r g a d e p r e s i n , c o n s i n d r o m e d e W o l f f - P a r k i n s o n - W h i t e , c o n b l o q u e o s d e r a m a , e t c ., d a n im p o r ta n te s a l t e r a c io n e s d e la r e p o la r iz a c i n en e l p o s t e je r c ic io , t r a t n d o s e e n la m a y o r p a r t e d e l o s c a s o s d e u n f a l s o p o s i t i v o d e la p r u e b a . En e s t a s s itu a c io n e s , s i s e tie n e s o s p e c h a d e e n fe r m e d a d c o r o n a r ia a s o c ia d a , e s p r e fe r ib le r e a liz a r u n a e r g o m e t r i a c o n r a d i o i s t o p o s p a r a v e r la p e r fu s i n m io c r d ic a p o r o tr o m to d o q u e n o s e a e l e le c tr o c a r d io g r a m a , e s d e d r , p o r m e d io d e u n a g a m m a g r a f ia m io c rd ic a . E n la T a b la 1 0 .1 1 s e r e s u m e n la s c o n t r a in d ic a c io n e s p a r a r e a liz a r la p r u e b a d e e s f u e r z o .

A b s o lu t a s

I . Infarto a g ix te do miocardio 2 Angina inestable

3 . E n fe rm e d a d significativa d e (ro n c o c o r o n a r io iz q u ie rd o

4 Arritmias ventriciyes gfcr*es 5 Miocarditis, pericarditis, endocarditis 6 Insuficieno cordiaca no controlada y sujetos en clase funcional lll-IV d e la NYHA 7 . Enfermedod aguda intercurrente 8 Incopaodod fisica 9 Negativa del enfermo
R e la tiv a s

1 2 3 4

Estenosis o rtx a g rart: auntomsica Hipertensin arterial sistmica grave MocardiopoKa hipertrfico dinmica Alteroeioncs en la repolanzaan en cJ electrocardiograma de superficie (hipertrofia grave de ventrculo izquierdo co n sobrecarga de presin, bloqueos d e ramo, sndromes d o preexcitocin, etc )

P ru e b a d e e sfu e rzo y te s ts fa rm a c o l g ic o s

183

C R ITE R IO S P A R A S U S P E N D E R LA PR UEBA DE ESFUERZO

L a e r g o m e tr a s e s u s p e n d e r p o r q u e s e h a n a lc a n z a d o lo s o b je t i v o s d e la p r u e b a , o p o r q u e h a y s ig n o s c ln ic o s y e le c t r o c a r d io g r f ic o s q u e r e c o m ie n d a n n o c o n t in u a r l a p o r s e g u r id a d d e l e n fe r m o . En e s t o s d o s s u p u e s t o s p o d e m o s e n g lo b a r e l r e s t o d e c r it e r io s d e s u s p e n s i n d e u n a p r u e b a d e e s fu e r z o . E n la T a b la 1 0 .1 2 s e e n u m e r a n la s c a u s a s p o s ib le s q u e ju s t if ic a n l a d e t e n c i n d e u n a e r g o m e tr a ^ .
M V A IV U L O P A T A S E s te n o s * o r tic o In s u fic ie n c ia P r o la p s o a r t ic o

m ilra l

I O C A R D I O P A R A S

P E R IC A R D IT IS C A R D IO P A T A A N O M A L A S H IP E R T E N S IV A E lE C T R O C A R D t O G R A F IC A S ra m a p re e x o f o o n s o b r e c o r r a d e p re s i n

B lo q u e o s d e S n d r o m e s H ip e r tr o f ia A L T E R A C IO N E S F R M A C O S

d e

C A U S A S D E FA LSO P O S ITIV O D U R A N T E UNA PRUEBA DE ESFUERZO

H a q u e d a d o c l a r o q u e la p r u e b a d e e s f u e r z o e s d e g r a n u tilid a d e n e l d ia g n s t ic o d e l a is q u e m ia m io c r d ic a , y e llo ju s t if ic a s u a m p lia a c e p t a c i n p o r la c o m u n id a d m d ic a . P e r o p o r d e s g r a c ia e x i s t e n ca s o s p u n tu a le s e n lo s q u e e m itim o s e r r n e a m e n te u n d ia g n s t ic o p o s i t i v o . S o n m u c h a s la s e n fe r m e d a d e s q u e p u e d e n s e r c a u s a d e u n f a ls o p o s itiv o d e la p r u e b a d e e s f u e r z o ; c a u s a s q u e s e e n u m e r a n e n la T a b la 1 0 .1 3 .

v e n lric u lo r c o n

E L E C T R O L T IC A S

D ig it a l D iu r tic o s O T R A S C A U S A S t o r c ic a s

M a lf o rm a c io n e s

r io q u e e n ln e a s g e n e r a le s e x is ta u n a r e d u c c i n s i g n i f i c a t i v a ( > 7 0 % ) d e l a l u z a r t e r i a l . E s to l t i m o t a m p o c o q u i e r e d e c ir q u e l e s io n e s n o s ig n ific a tiv a s n o p u e d a n d a r p o s itiv id a d d e la e rg o m e tra . P a r t i e n d o d e la p r i m e r a p r e m i s a d e c i m o s q u e e x i s t e u n f a ls o n e g a tiv o c u a n d o e n p r e s e n c ia d e le s i n c o r o n a r ia s ig n ific a tiv a n o h a y d e s c e n s o d el s e g m e n t o S T , n i d a t o s d n i c o s in d ic a tiv o s e n e l test. L a p r e s e n c ia d e fa ls o s n e g a tiv o s s e h a a tr ib u id o a q u e e x i s t e n d e l t a s p o r d o n e s d e l m io c a r d io q u e so n s ile n t e s p a r a l a is q u e m ia . T a m b i n s e h a a r g u m e n ta d o q u e la p r e s e n d a d e in fa r to p r e v io p u e d e e n m a s -

C A U S A S D E F A L S O N EG A TIV O D U R A N TE UN A PR UEBA D E ESFUERZO

N o s e c o n o c e n b i e n la s c a u s a s p o r l a s c u a l e s u n a p r u e b a d e e s fu e r z o p u e d e d a r u n fa ls o n e g a tiv o p a ra e l d ia g n s tic o . L o q u e p a r e c e c la r o e s q u e p ara q u e u n a p r u e b a d e e s f u e r z o s e a p o s itiv a e s n e c e s a -

T a b lo

1 0 .1 2 .

C rite rio *

d e

s u s p e n s i n

d e

la

p r u e b a

d e

f u e r

C R IT E R IO S C A n g in a

C O

p ro g re s iv a

p o r d c * o s d e

in s u f ic ie n c ia

c a rd io c a )

N e g a t iv o d e l p o c te n te C R IT E R IO S H E M O O t N M

c o n tin u a r

ol

e je r c ic io

C O S c a r d io c a d e la te r ic a o b la n c o e l e je r c ic io

A lc a n z a r la D is m in u c i n

fre c u e n c ia p ro g re s iv a

fre c u e n c ia

c a r d io c a c o n

*> 101
I (P A S
c r i t e r o s

>

2 5 0

H g

P A D

>

1 3 0

m m

H g )

1a

o la

A l t e r a c i n d e D e p r e s i n

r e p o lo r ix o n v e n t r ic u la r T > 2 4 m m m m { 0 ,4 ( 0 ,2 m V ) m V ) e n a u s e n c ia d e in f a r to p re v io

d e l S

E le v a c i n d e l S T > A lte r a c io n e s d e l A r rit m ia s r it m o

s u p r a v e n lric J a r e s

r p id o s

(t a q u ic a r d ia

p a r a x is tic o

s u p r a v e n r ic u la r , ( i b r o c n v a e n o u m e n to c o n e l i

a tria l o

fl te r a t r ia l)

(e x tr a s is t o lia

v e n lr ic u la r fr e c u e n te y

q u e

A lte r a c io n e s d e B lo q u e o -

la

c o n d u c c i n s e g u n d o o te rc e r g r a d o

a f r ia v e n lr ic u la r d e i d e r a m a

iz q u ie r d a !* )

() C riM rio rahtrvo. El c rin n o ebedece o q * el d w a r r o lb do U x u o d e r a ira izquierda d jr o n le lo pruebo d a c Ki s ' j o dificulto mi interpreto;ion d f in d d o ta ta C u o n d t e tucede indicacin d e reolizor uno prueba d e esfuerzo ce n ro d io ii w p o i

184

E L E C T R O C A R D IO G R A F A C L N IC A

ca ra r fo c o s d e is q u e m ia a c tu a l. E s to s e h a v is to s o b re to d o e n p a c ie n te s c o n in fa r to a n te r io r , e n lo s q u e la c ic a tr iz e s m u y g r a n d e . S i e m p r e q u e e s t e m o s a n te la s o s p e c h a d e u n f a l s o n e g a tiv o d e b e m o s s o p e s a r m s la c ln ic a d e l e n fe r m o . E s t o ltim o , u n id o a q u e e n d e t e r m in a d o s c e n t r o s t e n g a m o s l a fa c ilid a d d e h a c e r u n a e r g o m e tr a c o n r a d io is to p o s d e b e h a c e r n o s d i s m i n u i r e l p o r c e n t a je d e e r r o r e s n e g a t iv o s , q u e n o d e b e n s o b r e p a s a r e l 1 0 % s i s e h a r e a liz a d o u n a b u e n a t cn ica .

d e c ir , si s t e s e a d m in is t r a p o r v ia i n t r a v e n o s a s e c o n c e n tr a r e n e l in te r io r d e l m io d to ^ '40. E s ta c a p ta c i n d e t a l io p o r la c lu la c a r d a c a e s p r o p o r c io n a l a l flu jo c o r o n a r io , a u m e n ta n d o e n s itu a c io n e s d e h ip e r e m ia y m a y o r c o n s u m o d e o x g e n o , c o m o s u c e d e d u ra n te e l e je r c i d o o la a d m in is tr a d n d e f rm a c o s v a s o d ila ta d o re s. L a z o n a s m e jo r ir rig a d a s in c o rp o ra r n m a y o r c a n tid a d d e ta lio , m ie n tr a s q u e la s z o n a s is q u m ic a s c o n c e n tr a n m e n o s y m s ta r d a m e n te e l r a d io tr a z a d o r e n r e la d n p r o p o r c io n a l c o n la c u a n ta d e la is q u e m ia . L a i n c o r p o r a d n d e l t a l io p o r e l m io d t o d e p e n d e d e la in te g r id a d d e s t e , d e fo r m a q u e e l i s t o p o s e i n c o r p o r a e n p a r t e p o r d if u s i n p a s iv a , y e n p a r te , p o r u n p r o c e s o a c tiv o q u e u tiliz a la b o m b a d e N a -K -A T P a s a . E s te e le m e n t o ta m b i n s e d e p o s ita e n h g a d o , m s c u lo e s q u e l tic o e in te sti n o , a u n q u e e x i s t e p o c a c a p ta d n a b d o m in a l d u r a n te e l e je r d d o , p o r l o q u e e s t a a c t iv id a d in te r fie r e p o c o c o n la a c tiv id a d c a r d a c a a l a h o r a d e in te r p r e t a r e l e s t u d io . C o m o e le m e n t o r a d i a c t i v o t ie n e la d e s v e n ta ja d e q u e s u e n e r g a d e e m is i n e s b a ja , a lr e d e d o r d e lo s 8 3 K e V , p o r l o q u e tie n e m e n o s c a p a d d a d d e p e n e t r a d n q u e e l te c n e d o -9 9 m , c u y a e n e r g a d e e m i s i n e s t a lr e d e d o r d e l o s 1 4 0 K e V . E s to e x p lic a q u e e n c u a n to a c a lid a d d e Im a g e n s e re fie re s e a m e jo r e l t e c n e d o q u e e l ta lio . O tr a d e s v e n ta ja d e l ta lio e s su la rg o p e r o d o d e s e m id e s n te g r a c i n (T jy ; 7 3 h ) , l o c u a l lim ita l a p r c t ic a d e e s t u d io s s e r ia d o s , a p a rte d e s u e le v a d o co ste . E l p r o to c o lo d e e r g o m e tr a c o n ta lio -2 0 1 c o a s i s te e n r e a liz a r u n e je r c i d o m x im o e n b i d d e t a o t a p i z r o d a n te y u n m in u t o a n te s d e l m x im o e s f u e r z o in y e c t a r d e 3 ,0 a 4 ,5 m C i d e l r a d io is to p o . E l t a l io s e v a a in c o r p o r a r a a q u e llo s te jid o s q u e e n e s e m o m e n t o p r e s e n t e n u n m a y o r c o n s u m o d e o x g e n o , e s d e c ir , e l m s c u l o e s q u e l t i c o y e l m s c u l o c a r d a c o , m o t iv o p o r e l q u e , p a r a a s e g u r a r q u e e l t a l i o l l e g u e a l m i o c a r d i o , s e le p i d e a l s u j e t o q u e h a g a u n m in u t o m s d e e je r c i d o . A l o s 5 m in u t o s d e fin a liz a d o e l e je r d e io , s e c o m ie n z a n a t o m a r la s i m g e n e s d e l r a d i o t r a z a d o r e n la g a m m a c m a r a , a s i c o m o a la s 4 h o r a s d e l e s f u e r z o , la g a m m a g r a fa d e r e p o s o . E n d e te r m in a d o s c a s o s e n lo s q u e h a y d e f e c t o s n o r e v e r s ib l e s e n la g a m m a g r a f a d e l a s 4 h o r a s , e s a c o n s e ja b l e p r a c t i c a r u n a n u e v a g a m m a g r a f a a l a s 1 2 - 2 4 h o r a s c o n o s i n r e in y e c c i n d e la m ita d d e la d o s i s i n i d a l d e ta lio -2 0 1 . D e e s ta fo r m a , p o d e m o s c o n o c e r s i e x is te fe n m e n o ta r d o d e r e d is tr ib u c i n , y c o n e llo , s a b e r s i h a y m io c a r d i o v ia b le 41 (F ig . 1 0 .1 7 A ) . P a r a p o d e r c o m p r e n d e r la in te r p r e ta c i n d e la s im g e n e s d e b e m o s c o n o c e r la fa r m a c o d in a m ia d d r a d io tr a z a d o r . U n a v e z in y e c t a d o e l ta lio , s e in c o r p o r a r p id a m e n

M O R TA L ID A D Y M O R B ILID A D DE LA PRUEBA DE ESFUERZO

La e r g o m e tr ia e s u n m to d o s e n c illo y til e n e l d ia g n s t i c o y v a lo r a c i n d e la c a r d i o p a t i a is q u m ic a . C o n lle v a p o c o s r ie s g o s a u n q u e a v e c e s , p e s e a su s e n c ille z , e x i s t e n s it u a c io n e s in d e s e a b le s , g e n e r a l m e n t e m o t iv a d a s p o r la m a la s e le c c i n d e l o s p a c ie n t e s y e n c i e r t o s c a s o s , p o r l a g r a v e d a d d e la e n fe rm e d a d c o r o n a r ia . E n 1 9 6 1 , R o c h m is y B la c k b u m 39 p u b lic a r o n l o s d a to s d e m o rta lid a d y m o r b ilid a d e n c o n t r a d o s e n 1 7 0 .0 0 0 p r u e b a s r e a liz a d a s e n 7 3 c e n tr o s . O b s e r v a r o n u n a m o r ta lid a d d e l 0 ,0 1 % , l o q u e s ig n ific a u n a m u e r te p o r c a d a p a c ie n te s e s t u

10.000

d ia d o s . L a m o r b ilid a d t u e d e l 0 ,0 2 % , o l o q u e e s lo m is m o , d e 2 ,4 e v e n t o s i n d e s e a b l e s q u e p r e c is a r o n h o s p ita liz a c i n p o r c a d a p r u e b a s re a liz a d a s . P o r e v e n to s in d e s e a b le s s e e n tie n d e la p r e s e n c ia d e a r r itm ia s g r a v e s y la p r e s e n ta c i n d e a n g in a p r o lo n g a d a o in fa r to d e m io c a r d io d u r a n te la p ru e b a . L a in c id e n c ia d e in fa r to d e m io c a r d io d u r a n t e la p m e b a d e e s f u e r z o e s t e n 3 ,5 p o r c a d a 1 0 .0 0 0 p ru e b a s r e a liz a d a s . O b v ia m e n te , e s t a s c i f r a s h a n d is m i n u id o d e f o r m a c o n s i d e r a b l e e n la a c t u a lid a d , s o b r e t o d o d e b i d o a la m o n it o r i z a c i n c o n t in u a y a la a d q u is ic i n d e e x p e r ie n c ia d u r a n t e c a s i m s d e 3 0 a rto s h a c i n d o s e p r u e b a s d e e s fu e r z o .

10.000

-201 2

PR UEBAS D E ESFUERZO C O N R A D IO IS TO P O S
E l u s o d e i s t o p o s d u r a n t e e l e s t u d i o e r g o m tr ic o f u e a p l ic a d o p o r p r im e r a v e z p o r Z a r e t 12 e n 1 9 7 1 . L a p r u e b a c o m i e n z a a s e r u t il iz a d a d e f o r m a a m p l ia e n E s ta d o s U n id o s a p a r t ir d e 1 9 7 5 , y e n n u e s tr o p a s s e in ic ia a p a r tir d e 1 9 8 0 . F u n d a m e n ta l m e n t e s o n d o s l o s i s t o p o s u t i l i z a d o s d u r a n t e la e r g o m e tr a : u n o e s e l ta lio y e l o t r o e s e l te c n e c io - 9 9 m M I B I (m o n o is o b u til- is o n itr ilo ); a m b o s c o n u n a fa r m a c o d in a m ia d if e r e n t e , l o q u e e x p lic a q u e e l p r o t o c o lo d e u n o y o t r o s e a d ife r e n te .

-201

201

P ro to c o lo d e e rg o m e tria c o n ta lio -201

01 t a l io e s u n e le m e n t o r a d i a c t iv o c u y o c o m p o r t a m ie n to b io l g ic o e s m u y s im ila r a l d e l io n p o ta s io , e s

te a l m io c it o , p e r o n o d e f o r m a l in e a l, s i n o q u e e l 9 0 % l o h a c e e n l o s p r im e r o s m in u t o s , s ie n d o la m x im a c a p t a c i n a l o s 2 0 - 2 5 m i n u t o s . P o s t e r i o r m e n te , e l n iv e l d e c o n c e n tr a c i n d e t a l io e n e l m io c a r d i o v i e n e d e t e r m i n a d o p o r u n p r o c e s o d e

P ru e b a d e e sfu e rzo y te sts fa rm a c o l g ic o s

185

F lg u ia 1 0 .1 7 . P ro tc c o s d e pruebas d e esfuerzo o x r.'e ro o ra co n radCfiCfcpos. A J Prue

T a lo 2 0 '

|i| 3 .0 -4 .5 m C t

2 .0 m C i

ba O e e sfu e rzo c o n t a i o -2 0 1 . B| P ru e b a a e
esfuerzo c c n l o c n o c t o - ^ n se sta m b i y tetrof e s n n . C y O ) P ro tre o tM a l / w a T O Oe prue ba Oe esftierzo c o n tecr'eco-99m sestairibi y lo tro to srn n . E ) T 6 c r .c a isotpica du al, e n la que s e em plea tato -201 e n el re p o so y tecnec io -9 9 m sesta m lbl o tetro lo sm in d u ra n te el e je rc*
T c -9 9 m

1 min
EJERCICIO

J _ . -------- _

im

5 mm

2 -4 h 1 2 -2 4 h

M o m a O la

aestame./tetrotosmin
IM S m C i 1 5 - 2 5 m Ci

I
E JE R C IC IO

a
i 15 min

ti

1 -c fi

2. da
; j 30 mCi

m m m mn

60

iO -1 5 m C

I
M a m o < *a

a
60 mi
1 5 0 rnin 3 0 m Ci

1 min

* : 165m n

I
E JE R C IC IO

1 0 -1 5 m Ci

Reposo

a
1 5 tw i

i
150

B mn

a
B
210

M ism o da

S mm

T c n c a isotpica dual (reposo: talk>-20l:

Ei6fcck>: Tc-99 m sesta?nfc4/tetrf0Bmin)

3 .5 m O | A

2 5 -3 0 rr O

H
E JE H C IC IC

I
6 0 m ri

1 m in
9 0 mm

1 5 m in

e q u il ib r i o e n t r e la s c o n c e n tr a c io n e s d e l r a d io is to p o e n s a n g r e y e n e l i n t e r i o r d e la c l u l a c a r d a c a , d e f o r m a q u e e l t a l io c a p t a d o p o r e l m io c a r d i o r e to r n a p r o g r e s iv a m e n te a la s a n g re . E l p r o c e s o d e c a p t a c i n d e ta lio t ie n e lu g a r s ie m p r e q u e h a y a in d e m n id a d d e la m e m b r a n a c e lu la r , y a s e n la s z o n a s is q u m ic a s la c o n c e n tr a c i n d e l is to p o a l c a n z a d a n o e s t a n a l t a , s i e n d o e l p ic o m x im o d e c a p t a c i n m s t a r d o , a u n q u e a la s 4 h o r a s s e a l c a n z a e l e q u il ib r i o a l ig u a l q u e e n la c lu la s a n a , y p o r ta n to , l a a c tiv id a d e n e l m io c a r d io e s n o r m a l e n e s ta fa s e . C u a n d o e n u n a e r g o m e tr a v e m o s q u e e n la i m a g e n p o s t e s f u e r z o h a y u n a h ip o c a p t a c i n q u e l u e g o s e n o r m a liz a e n e l r e p o s o , d e c i m o s q u e h a e x i s t i d o u n a r e d is tr ib u c i n t o ta l d e l r a d io tr a z a d o r . E s t e f e n m e n o d e r e d is t r ib u c i n d e l i s t o p o s e r t a n t o m e n o r c u a n t o m s is q u m ic a s e a la c lu la , d e f o r m a q u e e n c a s o s d e is q u e m ia g r a v e p u e d e o c u r r ir q u e la i m a g e n d e r e p o s o s ig a c o n c ie r t o g r a d o d e h ip o c a p t a c i n ; e n to n c e s , p u e d e s e r n e c e s a r io

h a c e r u n a g a m m a g r a fa ta r d a a la s 8 o 1 2 h o r a s d e l e je r c ic io . E n e s t o s c a s o s d e c i m o s q u e e x i s t e r e d is t r i b u c i n p a r c i a l o , l o q u e e s l o m i s m o , is q u e m ia g r a v e . F in a lm e n t e , p u e d e o c u r r i r q u e t a n t o e n la im a g e n d e p o s te s fu e r z o c o m o a la s 4 h o r a s e x is ta u n a h ip o c a p ta c i n o z o n a fr ia , y q u e in c lu s o s t a p er s is ta e n im g e n e s ta r d a s a la s 8 o h o r a s ; e n to n c e s , la re d is tr ib u c i n e s n u la y e l l o e s s in n im o d e n e c r o s is (F g . 1 0 .1 8 ). C o n e s t o s c o n c e p to s , p o d e m o s d is tin g u ir lo s s ig u ie n te s p a tr o n e s g a m m a g r fic e s: 1. N o r m a l. C a p ta c i n c o m p le t a d e l r a d i s t o p o e n la g a m m a g r a f a p o s t e s fu e r z o y d e r e p o s o . 2 . Is q u e m ia . D is m i n u c i n o a u s e n c i a d e c a p t a c i n e n la g a m m a g r a fa p o s te s fu e r z o c o n c a p ta c i n c o m p le ta d e l i s t o p o e n l a g a m m a g r a f a d e r e p o s o ( r e d is t r ib u c i n t o t a l) o c a p t a c i n p a r c ia l d e s t e (r e d is tr ib u c i n p a r c ia l). L a r e d is tr ib u c i n s e r t a n t o m s ta r d a c u a n t o m a y o r s e a e l g r a d o

12

186

E L E C T R O C A R D IO G R A F A C L N IC A

I N e c r o s is Is q u e m ia N o rm a l

P ro to c o lo d e e rg o m e tria c o n t e c n e c io -9 9 m s e s ta m ib i y te tro fo s m in
E l t e c n e c io - 9 9 m o f r e c e c ie r t a s v e n ta ja s *1 4 * s o b r e e l ta l io - 2 0 1 . S u e n e r g a d e e m is i n e s m s a l t a , a l r e d e d o r d e 1 4 0 K eV , n o a te n u n d o s e s u a c tiv id a d p o r l o s t e ji d o s b la n d o s c i r c u n d a n t e s , l o q u e p r o p o r c i o n a u n a m e jo r c a l i d a d d e i m a g e n . P o r o t r o l a d o , e l p e r o d o d e s e m id e s i n t e g r a c i n m s c o r t o ( T )(2: 6 h ) p e r m i t e q u e p u e d a n h a c e r s e e s t u d io s s e ria d o s e n u n m is m o p a c ie n te , a p a rte d e q u e p u e d e n d a r s e d o s i s m s a l t a s d e l is to p o , q u e p r o v o c a n u n m a y o r f l u jo f o t n ic o y , p o r ta n to , u n a m e jo r c a lid a d d e im a g e n . E l te c n e c io -9 9 m s e s t a m ib i p e r t e n e c e a u n a c l a s e d e c o m p u e s to s q u m i c o s lla m a d o s i s o n i t r i l o s q u e s e c o m p o r t a f i s io l g i c a m e n t e c o m o u n c a t i n m o n o v a le n te . E l t e c n e c io - 9 9 m s e s ta m ib i e s e x t r a d o d e la s a n g r e y a d q u ir id o p o r la m it o c o n d r ia ; n o p r e s e n ta fe n m e n o d e r e d is t r ib u c i n , e s d e c ir , u n a v e z s e d e p o s ita e n m io c a rd io , s l o u n a p e q u e a p a r t e d e l r a d io tr a z a d o r r e g r e s a a la s a n g r e . A l ig u a l q u e s u c e d e c o n e l ta lio -2 0 1 , e l d e p s it o i n ic i a l d e t e c n e c io - 9 9 m s e s t a m ib i e s t e n f u n c i n d e la p e r f u s i n m i o c r d i c a . E l t e c n e c i o 9 9 m te tr o fo s m in t ie n e u n c o m p o r t a m ie n to s im ila r a l t e c n e c io - 9 9 m s e s t a m ib i, p e r o l a f r a c c i n d e e x t r a c c i n e s l i g e r a m e n t e m s b a ja , c o n l o q u e h a y m e n o s c a p t a c i n h e p t ic a , l o q u e r e s u lt a e n u n o s m e jo r e s n d ic e s c o r a z n / h g a d o * 4. E x is te n v a r io s p r o to c o lo s p a ra e l m a n e jo d e l te c n e c io - 9 9 m m a r c a d o c o n is o n it r ilo , d e p e n d ie n d o d e s i e l e s t u d i o s e lle v a a c a b o e n u n o - p r o t o c o l o a b r e v i a d o - o d o s d a s . E l p r o t o c o lo c o n s i s t e e n h a c e r q u e e l p a c ie n te r e a lic e u n e je r c ic io e n b ic ic le ta o e n b a n d a y u n m in u t o a n t e s d e f in a liz a r e l e je r c ic io s e le in y e c t a n 1 5 -2 5 m C i d e te c n e c io -9 9 m s e s t a m ib i o t e t r o f o s m in , p a r a r e a liz a r la g a m m a g r a f a p o s t e s f u e r z o a l o s 1 5 m i n u t o s d e l e je r c ic io (F ig . 1 0 .1 7 B ). L a g a m m a g r a f a d e r e p o s o s e h a r a e n u n s e g u n d o d a , in y e c t a n d o u n a h o r a a n t e s u n a n u e v a d o s is d e 1 5 a 2 5 m C i d e t e c n e c io - 9 9 m s e s t a m ib i o t e t r o f o s m i n . E l p r o t o c o l o a b r e v ia d o c o n s i s t e e n i n y e c t a r 1 0 -1 5 m C i d e is to p o y r e a liz a r la g a m m a g r a f a d e r e p o s o a l o s 6 0 m i n u t o s ( F i g . 1 0 .1 7 C ) . E l e je r c ic io s e p o d r h a c e r a l a s 3 h o r a s d e h a b e r o b t e n i d o la g a m m a g r a fa d e r e p o s o , in y e c t a n d o u n m i n u t o a n t e s d e f i n a l i z a r e l e s t r s 3 0 m C i d e t e c n e c io - 9 9 m s e s t a m i b i o t e t r o f o s m i n , p r a c t i c a n d o la g a m m a g r a f a p o s t e je r c i c i o a l o s 1 5 m i n u t o s . E l p r o to c o lo a b r e v ia d o p u e d e l le v a r s e a c a b o t a m b i n a l r e v s (F ig . 1 0 .1 7 D ); p rim e ro e fe c tu a r la g a m m a g r a fa p o s t e je rc ic io y lu e g o , l a g a m m a g r a fa d e re p o s o . P a ra e llo s e in y e c ta n d e 1 0 a 1 5 m C i d e te c n e c io -9 9 m s e s ta m i b i u n m in u to a n te s d e fin a liz a r e l e je r c ic io , o b te n i n d o s e la g a m m a g r a fa p o s te je r c ic io a lo s 1 5 m in u to s . L a g a m m a g r a f a d e r e p o s o s e p u e d e o b t e n e r a la s 3 h o r a s . P a ra e llo s e in y e c ta n 3 0 m C i d e is to p o y u n a h o ra m s ta rd e s e o b tie n e la g a m m a g ra fa .

Sangre

Figura 1 0 .1 8 . En cwKfcjonos normales (malva claro) o) talo es captado "DOamente por el rr*x ito f a s el e je r c * . para luego i t e r a s e peUatnamente a la sangre y. a las 4 horas, raccorporarse nu cam en te a m o c a n * Esto h ace que s e crodorca i r a captacin hcmognoa <W ra d k w t jxxstojerc y tras las
4 c o ra s . E n c a s o d e is q u e m a tra s e l e ^ r c c o (m a V a m s o s c u ro ). e l ta to s e in c o rp o ra e n m e * c a n tid a d y d e l o m a r r s tar d a E s J o i m p k a c * e n B im a g e n p o s te s fu e rzo a p a re z c a i r z o n a h o c c a p t a n t e . A la s 4 h c r a s s e p r o d u c e B re d is trfc u o n y

p a n e d e l t a lo q u e s e e r c o m r a b a e n s a n g re s e re n c o r p c r a a a
c M a is q u m ic a . p o r B q u e la im a g e n g a m m a g ra ro a c * f t e n o s lo m o m e n to u i a c a p * * h o m o g n e o Ire d s lrfc o c te n tota6 5 la q u e m t fuera g ra v e , p i e d e s u c e b e r a i e a B s 4 h a a s p e r sista c ie rto g ra to o e r p o c a o t 2 t n O e ta l fo rm a t* je a s e t i o e r a u v i g o rrv n a g ra lo a la s 8 o 1 2 h o r a s d e s p u s d e l e io r c c io v e rta m o s u > a m e p r a d e B perfus*Sn (re d s tn b u :* * i p a r o a ? E n d e fin itiv a , a r e d is trto u c i n p a rc ia l e s s in n im o d e Is q u e m ia g r a v e . S i h a y n e c ro s is (m a lv a o s a r o ), a l n o h a b e r in te g rid a d c o W a r. d t a k ) p r c t k a m a n o s o w x p c r a al rrio c ito , d e ja n d o u n a z o n a fra . A s m s n x ) . O & x fo a la (a t a d e t r e e o r ) c e u a r . a la s 4 h o r a s n o

s e p r o d u c e l a re d is tr ib u c i n , q u e d a n d o

q u a lm e n te u n a z o n a H a ( r is M b * > f * > r*a).

3 . N e c r o s i s . F a l l a d o c a p t a c i n e n l a g a m m a g r a f a d e l p o s t e s u e r z o y d e r e d is tr ib u c i n (r e d is tr ib u c i n n u la ). 4 . R e d is t r i b u c i n p a r a d jic a . O c u r r e c u a n d o la im a g e n p o s t e je r c ic io o f r e c e u n a c a p t a c i n n o r m a l y la d e r e p o s o p r e s e n t a u n a h ip o c a p t a c i n . N o s e c o n o c e b i e n e l s ig n i f i c a d o c l n ic o d e e s t e d e fe c to i n v e r s o d e p e r f u s i n o w o r s e n i n g . S e h a a s o c i a d o e n o c a s io n e s a e n fe r m e d a d c o r o n a ria g ra v e p e r o , e n o tr a s , s e h a a c o m p a a d o d e a r t e r ia s c o r o n a r ia s n o r m a le s .

P ru e b a d e e sfu e rz o y t e s t s fa rm a c o l g ic o s

18 9

la b ia 1 0 .1 4 . C n t e r k f io n r n v t v ln d c o r o n a ria
d o l o p r u e b a d e e s fu e rz o c o n r o d io to to p o s
1 . S e g n la e x te n s i n d e m s d e lo is q u e m ia d e l p e r m e t r o v e n t r ic u lo r

Tabla 1 0 .1 5 . In d ir o rio n * * d * l a n n ie h n d e e s fu e rz o
c o n ra d io is to p o s 1 . E n d d ia g n s tic o d e e n fe rm e d a d c o r o n a r ia c u a n d o e l e le c tr o c a r d io g r a m a b o s a l e s a n o rm a l H ip e rtro fio v e n tric u lo r iz q u ie r d o c o n s o b re c a rg o d e p re s i n - B lo a u o o s d e r o m o - S 'n d r o m e s d e p re e x c ita d n

D e f e e lo {A m

d e l 4 0 %

H e a r t J d e

1 9 8 3 ; 5 8 : 3 5 9 ) d e 3 s e g m e n to s (A m H e o r l

D e fe c to 1 0 6 :

m s

1 9 8 5 ;

1 .0 8 9 ) la n le n u d o d d e la is q u e m ia la c a p to c i n d e

2 . S e g n -

C a p t a c i n fe r x fc (A m

d e l d e fe c to H o > r t J

s im ilo r o 1 1 0 :

2 . E n e l d io g n s lic o d e e n fe rm e d a d c o r o n a r io c u a n d o l o p r u e b o d e e s fu e rz o c o n v e n c io n a l K o s id o in d c tc rm in o d a 3 . E n e l d io g n s K c o d e e n fe rm e d a d c o r o n a r ia c u a n d o l o p r u e b o d e e s fu e rz o c o n v e n c io n a l K o s id o lim trofe o n o con clu ye n te 4 E n l o e v o lu o n d e l o ex te n si n d e l o e n fe rm e d a d c o r o n a rio 5 . E n l o e > a lu o 6 n d e is q u e m ia e n p re s e n c ia d e inforto p r e v io 6 . E n e l d io g n s tic o d e e n fe rm e d o d c o r o n a r io e n p re s e n c ia d e o tra s c o r d o p a t i a j

1 9 8 5 ; d e lo

1 .2 8 9 )

3 . S e g n 4 .

la

lo c a liz a c i n

is q u e m ia J C o r d io l 1 9 8 6 ; 5 8 : 3 5 9 )

lo c a liz a c i n e l g r o d o

o n w r io r (A m d e

S e g n -

re d is tr ib u c i n (A m H e a r t d e

R e d is t r ib u c i n e l tie m p o e n

t a rd a d e

1 9 8 3 ; la

1 0 6 : 9 8 9 )

5 . S e g n 6 .

lo c a liz a c i n (A m

is q u e m ia 1 0 8 : 3 2 6 )

Is q u e m ia d

r e p o s o d e

H c o r t

1 9 8 4 ;

S e g n -

g r o d o

c a p ta c i n

p u lm o n a r m io e rd k o

R c lo c i n > 0 ,5 5 e l

o c t iv id o d J

p u lm o n a r / a c h v id o d 1 9 8 0 ; 4 6 : 1 8 9 )

(A m

C o r d io l

7 . S e ^ jn -

ta m a o

d e l v e n t n 'c u lo lo

iz q u ie r d o la c a v id o d

R e lo c i n < 0 ,7

g r o s o r d o

p a r e d / d i m e t r o d e C a t b

- Cardiopatio Kipetensivo
- M io c a rd ta p a tio s

(d is f u n c i n

v e n t r ic u lo r ) ( J

C a r d io v o s c

D io g

1 9 8 3 ; 9 : 4 8 3 )

b i e n , e n c i e r t o s c a s o s d e d is f u n c i n v e n t r ic u la r i z q u ie r d a l a h ip e r t e n s i n r e tr g r a d a h a c e q u e a u m e n te m s e l a p o r te d e l r a d io is to p o a l p u lm n . S e h a i d e a d o e l n d ic e d e a c t iv id a d p u lm o n a r / a c tiv i d a d m io c rd ic a , q u e n o d e b e s e r s u p e r io r a 0 3 5 .

In d ic a c io n e s d e la p ru e b a d e e s f u e rz o c o n ra d io is to p o s
P e s e a q u e la s e n s i b i l id a d y l a e s p e c i f i c id a d d e la p r u e b a d e e s f u e r z o c o n r a d io is to p o s e s s u p e r io r a l a p r u e b a d e e s f u e r z o c o n v e n c io n a l, e l e le v a d o c o s t e d e s t a s h a c e q u e te n g a n u n a s in d ic a c io n e s p re c i s a s y r e s t r i n g id a s s l o a d e t e r m in a d o s c a s o s . N o s e r a l g ic o h a c e r u n a e r g o m e tr a c o n t a l io a u n su je t o c o n d o lo r to r c ic o y e le c tr o c a r d io g r a m a n o r m a l s in a n t e s h a c e r u n a e r g o m e tr a c o n v e n c io n a l. E n la T a b la 1 0 . 1 5 s e e x p o n e n a q u e l l o s c a s o s e n l o s q u e l a e r g o m e tr a c o n is to p o s s e h a c e im p re s c in d ib le .
P rc o a & iid a d pretest d e e o te rm e d a O co ro n a ria

F IA B IL ID A D D E L A P R U E B A D E E S F U E R Z O C O N V E N C IO N A L Y C O N IS T O P O S . T E O R E M A D E B AYES
T o d o p r o c e d im ie n to d ia g n s t ic o d e b e e s t a r s u je to a l a n lis is c r t ic o d e s u fia b ilid a d . E l te o r e m a d e B a y e s e s u n a re g la m a te m tic a q u e r e la c io n a l a p ro b a b ilid a d d e e n fe r m e d a d e n e l p a c ie n te a n t e s d e r e a l i z a r la p r u e b a - p r o b a b i l i d a d p r e t e s t - c o n la p r o b a b il id a d d e e n f e r m e d a d d e s p u s - p r o b a b i l i d a d p o s te s t47 (F ig . 1 0 .2 3 )- . E l te o r e m a d e B a y e s n o s o f r e c e u n a s o lu c i n a l p r o b le m a d e lle g a r a fija r e l g r a d o d e p r o b a b ilid a d d e u n s u c e s o e n t r e d o s d e t e r m i n a d o s v a l o r e s d e p r o b a b ilid a d , e s d e c ir , q u e

Figura 1 0 .2 3 . Clcuto de la probablidad pre y postest utzando el teorema d e B ayes A) Probablidad pre y c o s te s ! de un p acent de edad m a la . varCn de mas de 4 5 aos, asirtlon tte o sin (actom s d o '#$&> B ) iguai pura el mismo paciente p ero cu an d o existen fa cto res de nes^ o. C) Igual cu an d o al ir s n o p a d ^ e a los 'actores da nesgo s e aflade la presencia de un d o k r toradoo a tip k o D | PrcOabildad pre y postea! de un p a c n te varn, d e odad modia. c o n tactores d o nes^o y que presenta O okx toroco caractertstco.

a u n q u e la e x a c titu d d e u n a p r u e b a s e d e f in a p o r su s e n s ib ilid a d y e s p e c ific id a d , lo s r e s u l t a d o s d e s t a d e b e n in te r p r e ta r s e e n fu n c i n d e l a p r e v a le n c ia d e la e n fe r m e d a d d e la p o b la c i n e n e s t u d io . D e c a r a a la a p lic a c i n d e e s t e te o r e m a h a y q u e e s t a r fa m ilia r iz a d o c o n c o n c e p t o s b s i c o s d e l a n lis is p r o b a b ils t ic o , c o m o s e n s ib ilid a d , e s p e c ific id a d , v a lo r p re d i c t i v o y o t r o s ( T a b la 1 0 .1 6 ) . P a r a c o n o c e r la

190

E L E C T R O C A R D I O G R A F A C L N IC A

la b io

1 0 .1 6 .

Ecvooones epidemiolgicos
V e r d a d e r o posihvo*

S e n s ib ilid a d V f if d o d f if w p o iih v o s F a lso s n c ^ s iiv o s V e rd a d e ro s ne gativos E s p e c if* o d o d V e d o d e o s n e g a tiv o s + F a lso s positivos V e r d a d e r o s positivos V a lo r p ro d c tiv o p o s itiv o V f d o d c 'o s p o s itiv o s - F a lso s n e g otrvos V e r d o d e r o s n e g a tiv o s W jlo r p re d ic tiv o n e g a tiv o V e r d o d e r o s n e g a tiv o s F a lso s n e g a tiv o s

P re c 's i n d * o g n s tic o

V a r d o d e r o s p o s itiv o V e r d o d e r o s n e g a tiv o s

V e r d o d e r o s po sitivo s + V e r d a d e r o s n e g a tiv o s + Fcfco s po sitivo s + - F a lso s n e g a tiv o s

fia b ilid a d d e e s t o s m to d o s e s n e c e s a r io c o m p a r a r l o s c o n l o s r e s u l t a d o s a p o r t a d o s p o r la c o r o n a r i o g r a fa , m to d o q u e s ig u e s ie n d o e l g o U sta n d a rd . P a ra c o n o c e r e s t a c o r r e la c i n d e b e m o s a n a liz a r lo s s ig u ie n t e s t rm in o s : 1. P r u e b a p o s i t i v a : a q u e ll a e n la q u e s e h a n p r o d u c id o c a m b io s e l c t r i c o s y / o g a m m a g r f ic o s d e c o r o n a r io p a tfa . 2 . P r u e b a n e g a tiv a : a q u e lla e n la q u e n o s e h a n p r o d u c id o c a m b io s e l c tr ic o s n i g a m m a g r fic o s . 3 . P r u e b a v e r d a d e r a p o s itiv a : p r u e b a d e e s f u e r z o p o s itiv a c o n c o r o n a r io g r a f a a n o r m a l. 4 . P r u e b a f a l s a p o s it iv a : p r u e b a d e e s f u e r z o p o s i t i v a c o n c o r o n a r io g r a f a n o r m a l. 5 . P r u e b a v e r d a d e r a n e g a tiv a : p r u e b a d e e s f u e r z o o g a m m a g r fic a n e g a tiv a c o n c o r o n a rio g r a fa n o r m a l. 6 . P r u e b a fa ls a n e g a tiv a : p r u e b a d e e s f u e r z o o g a m m a g r fic a n e g a tiv a c o n c o r o n a r io g r a fa a n o r m a l. 7 . S e n s ib il id a d : p r o b a b ilid a d d e q u e u n p a c ie n te c o n e n fe r m e d a d c o r o n a r ia p r e s e n t e u n a p r u e b a p o s itiv a . 8 . E s p e c if ic id a d : p r o b a b ilid a d d e q u e u n p a c ie n te s in e n f e r m e d a d c o r o n a r ia p r e s e n t e p r u e b a n e g a tiv a . 9 . V a lo r p r e d ic t iv o p o s itiv o : p r o b a b ilid a d d e q u e u n a p r u e b a p o s i t i v a s e a v e r d a d e r a p o s itiv a . 1 0 . V a lo r p r e d ic t iv o n e g a tiv o : p r o b a b ilid a d d e q u e u n a p r u e b a n e g a tiv a s e a v e r d a d e r a n e -g a tiv a . E l c l c u l o d e e s t o s v a lo r e s s e e x p o n e e n la T a b la 1 0 .1 7 . L a s e n s ib ilid a d d e la p r u e b a d e e s f u e r z o c o n v e n c io n a l v a r a e n t r e e l y e l 88% , co n u n a esp e c ific id a d d e l 8 5 - 9 0 % . E n la F i g u r a 1 0 .2 4 A s e e x p o n e n l o s v a l o r e s d e s e n s i b i l id a d y e s p e c i f i c id a d d e l a p r u e b a d e e s f u e r z o c o n v e n c i o n a l e n u n a s e r ie

r e a liz a d a p o r C a n d e l l R ie r a e t a l* * , y s e c o m p a r a n l o s r e s u l t a d o s c o n l o s o b t e n id o s e n l a p r u e b a d e e s t u e r a i c o n ta lio -2 0 1 . D e e s t e a n lis i* c o m p a r a tiv o s e d e s p r e n d e q u e l a s e n s ib ilid a d y e s p e c if ic id a d d e la p r u e b a d e e s f u e r z o c o n ta lio

-201 e s l ig e r a m e n tc

s u p e r i o r a la e r g o m e tr ia c o n v e n c io n a l, p e r o s in un in c r e m e n to s ig n ific a tiv o e n e l r e n d im ie n to d ia g n s tic o , p o r l o q u e la p r u e b a d e e s f u e r z o c o n r a d io is to p o d e b e s e r e f e c tu a d a e n c a s o s c o n c r e t o s , s ie n d o la e r g o m e tr ia c o n v e n c io n a l e l m to d o in ic ia lm e n te d e e le c c i n . O b v ia m e n te . e s t s e n s ib ilid a d p u e d e m e jo r a r d e m a n e r a o s t e n s ib l e s i e l p a c i e n t e , d u r a n t e la p r u e b a d e e s f u e r z o c o n r a d i o is t o p o s , e s t a m b i n m o n it o r i z a d o c o n e le c t r o c a r d io g r a m a , h e c h o q u e d e b e d a r s e e n to d o s l o s c a s o s . E n la F i g u r a 1 0 .2 4 B s e e x p o n e n l a s e n s i b i l id a d c o m p a r a d a d e la e r g o m e tr ia c o n v e n c io n a l, la d e ra d io is t o p o s y c u a n d o s e a n a liz a d e f o r m a c o n ju n ta e l e l e c t r o c a r d io g r a m a y l a g a m m a g r a f i a . L a s e n s ib ilid a d d e u n a e r g o m e tr ia e s t e s t r e c h a m e n te re la c io n a d a c o n la g r a v e d a d d e la e n fe r m e d a d c o r o n a r i a ; v a r ia d e s d e e l 4 0 % p a r a l o s p a c i e n t e s c o n e n fe rm e d a d d e u n v a s o h a s ta e l 9 0 % p a ra lo s q u e t ie n e n e n f e r m e d a d d e tr e s v a s o s c o r o n a r io s . E n la F i g u r a 1 0 .2 4 C s e e x p o n e la s e n s ib ilid a d d e la e r g o m e tr ia c o n v e n c io n a l c o m p a r a d a c o n la p ru e b a d e e s f u e r z o c o n t a l io se g u n e l n m ero de v a s o s c o r o n a r i o s a f e c t a d o s . T a n to e n u n m e t o d o cx>mo e n o tr o , s e o b s e r v a q u e la s e n s ib ilid a d a u m e n t a p a ra a m b o s m to d o s c o n la g r a v e d a d d e la e n fe r m e d a d c o r o n a r i a , c o n u n g r a n r e n d im ie n t o d ia g n s tic o d e la p r u e b a d e e s f u e r z o c o n ta lio -2 0 1 fre n te a l a c o n v e n c io n a l p a r a lo s p a c ie n te s c o n e n f e r m e d a d d e u n s o lo v a so . L a s e n s i b i l id a d y la e s p e c i f i c id a d d e l a p r u e b a d e e s f u e r z o c o n r a d io is to p o s v a r ia t a m b i n s e g u n e l t i p o d e v a s o c o r o n a r io a f e c t a d o (F ig . 1 0 .2 4 D ). L a m a y o r s e n s i b i l id a d d e la p r u e b a s e o b t i e n e c u a n d o l a a r te r ia e n f e r m a e s l a c o r o n a r ia d e r e c h a , le si-

-201

60

192

E L E C T R O C A R D IO G R A F IA C L N IC A

T 1 D o R iU m in a .T a t o -2 0 1

3 .0 -4 ,5 m C i Talo-201

!
Q t o s 0 o tX ita rn in a .9 9 m T c M lB I

GM Posco^usiOn

GM Recoso

5 mn

4 m in

Figura 1 0 .2 5 . A) T e a Oe d o Dutamioa aOmiristranOo ta lo c o rro radOtrazaOor. B) Tes? Oe dobutanwia u tiz a n d o el ie o ie c o -9 9 m MiBl com o rc*otra*ador. C> Tos do dprdam ol. D) Test o e aOeoosna

15-20 mCt 99mTc-MIBI GM PospsrtustOo

5 mtn.

2 ? da

1J B

1 5 -2 0 m Ci 99m Tc-M IBI

T**1 O ip n d a m o l

4 rrin Diprlamol l.v. 0.56 mQrtgfnin

ia

3 ,0 - 4 ,5 m Ci Talio-201 GM Posperfusin
qm

A d e ro s in a

3.0-4,5 mCTalk>-20l GM Posperfusn

GM Reposo

4tor

Aconorarvi IV 140 iig/kymn

n e g a t i v o e l t e s t, p o r l o q u e s e r e c o m ie n d a e n e s t o s c a s o s a d m in is t r a r 0 ,8 4 m g / k g d e p e s o e n 1 0 m in u to s. D u r a n te to d o e l tie m p o e l p a c ie n te s e e n c u e n tra m o n ito r iz a d o c o n la s

ta lio la g a m m a g r a fa d e r e p o s o e s a la s 4 h o r a s y, e n e l c a s o d e l te c n e c io , e n u n d a d ifere n te . A lg u n a s s u s ta n c ia s y m e d ic a m e n to s p u e d e n a n ta g o n iz a r lo s e fe c to s d e l d ip ir id a m o l d a n d o lu g a r a re s u lta d o s fa ls o s n e g a tiv o s . A si, la a m in o filin a , teofi* l in a y c a f e n a b lo q u e a n l o s r e c e p to r e s d e la a d e n o s in a e in h ib e n la a c c i n v a s o d ila ta d o r a d e l d ip iri d a m o l, p o r l o q u e s e le p id e a l e n f e r m o q u e e n lo s d a s d e la p r u e b a n o to m e s u s ta n c ia s d e e ste tip o . L os e f e c t o s in d e s e a b le s d e l d ip i r i d a m o l s o n e s c a s o s y p o c o fr e c u e n te s ; a s , u n 3 0 % d e lo s p a c ie n te s tie n e n a n g in a , a lr e d e d o r d e l % e x p e r im e n ta n d e p r e s i n d e l s e g m e n to S T e n e l e le c tr o c a r d io g r a m a , y u n 10% tie n e c e fa le a y s e n s a c i n d e m a re o s . E s o b lig a d o rea l iz a r e s t e tip o d e te s t s ie m p r e c o n m e d ic in a n u c le a r.

12 d e r iv a c io n e s d e l e le c tro c a r 2

d io g r a m a . A n t e s d e l a in fu s i n s e t o m a u n e le c tr o c a r d io g r a m a b a s a i, y c a d a m in u to s d u r a n te l a in f u s i n y d e s p u fo d e p a s a r s t a d u r a n te 5 m in u to s m s. L o s c r it e r io s d e p o s itiv id a d s o n l o s m is m o s q u e los d e u n a p r u e b a d e e s f u e r z o c o n v e n c io n a l c o n r a d io is to p o s . E l r a d io tr a z a d o r s e in y e c ta a l o s 5 m in u to s d e fin a liz a d a la in fu s i n , a l tie m p o q u e s e le p id e a l p a c ie n te q u e p a s e d e la p o s ic i n d e d e c b ito s u p in o a l a d e s e n ta d o . A l o s 5 m in u t o s d e in y e c t a d o e l is to p o s e h a c e u n a g a m m a g r a fa s i s e tr a ta d e l ta lio , o a lo s 3 0 m in u to s s i s e tr a ta d e l te c n e d o . E n e l c a s o d el

12

194

E L E C T R O C A R D IO G R A F IA C L N IC A

nCpOSO

E s tr s

E je l a r g o v e rtic a l

R eposo

E s tr s

E je la r g o h o r iz o n ta l

R eposo

Ftgura 1 0 .2 7 . PVuetad e e s h e z o c o n ta> n b-99n se sta m b i En la m agen de reC 3 9 cO seva m a zona h p x a p ta rie en la regin r J c k v d corlo coronoi y largo vertical. as com o en la regin ap cal del eie largo Im zontal. c m e e p o rd e n te a ura / a n a de rterosis pesi6> infcco-aikal Iftr c/o sb fe rK iis ) Al ro a la i'w e n > co se ix e d e observar Q je et rea scwmca e s ccn sx raUemente ma>cr <x*i respecta al repose o n a rrlsrra / c ia mttxior y apcal w n fcs) & i d rnorycn t'I& c* d o Q tg u a se presertan Iss (mgenes de c^o d e buey durante el reposo. estrs, para revwsibiidad y para e ile n s e n del deteclo. S i se com pa'an C e q o s de buey en reoso y eslrs. existe una w ern la en ei pranero oue o s r fo n c r y apcal. y que s e l a c e aQo rrayor ccn el estre, danostrando por tanto la pn^ pa una e sc a sa reverSMfclad. i r a gran o Jcrtstfn dd dofccto. AI pooente s e le h k o ccronanograla axrprcC fxcee ir a ie a f r i d lO O % <fciiaaiteftaccrara-

090

r o d f f i c l a O x rira m o c o n m t a rlo n a <*

o jn k i a o o e s c a s o desandO .

F i g u r a 1 0 . 2 8 . P 'u e b a d e e s f u e r z o c o n t c n e o o -9 i* n s e s t a m O . L a c ^ i s n m o c rrtc a o o a re p o s o r ru e s tra d o s d o ic c tc * ^ p o c a p 'a n t e s e n c a r a in te rio r y a n te r o a p * c a V r 3 o s e (O ec/as c a n e a s ). D is a n te

e e i& o c o s e o l i s c a

g u el zo na h p o -

c c p t a c C n I f o c t o s v w d e s i E n o sto c o s o la exte n si n d e lo s f t o s e s e x t e r s a c o n n u la r e v e ra b ild a d . O b s r v e s e c o m o , s o b r e to d o , e n O s c o r le s c o r o n a le s e x is te u n a r x * a b a l a t a c i d e la c a v id a d ve n tric u la '. E l e s tu d io c o r re s p o n d e a u n p a cie n te c o n e n f e rm e d a d g r a v e d e 1r e s v a s o s e irrtarto prevto n i e t o y f i n t e .

198

E L E C T R O C A R D IO G R A F A C L IN IC A

8 5 Ip m e n t r e l o s 1 2 y 1 5 a rto s d e e d a d (F ig s . 1 1.1 y 1 1 .2 ). L a f r e c u e n c i a c a r d a c a s e in c r e m e n ta lig e r a m e n te h a s ta 1 5 0 Ip m , a p r o x im a d a m e n te , e n t r e e l p r i m e r d a d e v id a y lo s d o s m e s e s , y d e s p u s s e re d u ce d e fo r m a p ro g re siv a 1-2.

c a r a c t e r s t i c a s d e la d e s p o la r i z a c i n a tr ia l e n e s t e c a p tu lo . E n c o n d ic io n e s n o r m a le s , e l p r im e r p u n t o d e l c o r a z n e n a c t i v a r s e e s e l n o d o s in u s a l, s it u a d o e n la r e g i n s u p e r i o r y p o s te r io r d e l a t r i o d e r e c h o , c e r c a d e l a d e s e m b o c a d u r a d e l a v e n a c a v a s u p e r io r ; d e a h , s o e x t i e n d e a l a t r i o d e r e c h o y, f in a lm e n t e , a l a t r i o iz q u ie r d o , o r ig in a n d o u n v e c to r q u e s e o r ie n t a a la iz q u ie r d a , a d e l a n t e y a b a jo , y q u e s o m a n i f i e s t a e n e l e le c tr o c a r d io g r a m a d e s u p e r f ic ie c o m o u n a o n d a p o s itiv a e n la s d e r iv a c io n e s u n ip o la r e s , c o m o s o n a V L , a V F y V 2 a V 6 , a la s q u e s e a c e r c a el v e c to r d e a c tiv a c i n , y u n a o n d a P n e g a tiv a e n a q u e ll a s d e r i v a c i o n e s d e l a s c u a l e s s o a l e ja , c o m o a V R (F ig s . I I . 1 y 1 1 .2 ). E n o t r a s p a la b r a s , c o n la o b te n c i n d e la r e s u lta n te e l c tr ic a d e l p r o c e s o d e a c t i v a c i n a t r ia l, o s e a e l e je m e d io d e la o n d a P , id e n ti fic a m o s e l s it io d o o r ig e n d e la a c tiv a c i n a tr ia l y, e n c o n s e c u e n c ia , la lo c a liz a c i n d e l a t r i o d e r e c h o ; h a b la m o s e n e s t o c a s o d o srYws sofifwsW10. D e b e m o s t e n e r e n c u e n t a q u e la s d e r iv a c io n e s e n e s t u d io s o n p u n to s d e r e fe r e n c ia fijo s e n e l t ra x y e n l o s m ie m b r o s y q u e , p o r l o t a n t o , l o s d if e r e n te s r e g is tr o s q u e p o d a m o s o b te n e r e s t n e n fu n c i n d e l o s c a m b io s d e p o s ic i n d e l c o r a z n e n s u s e je s lo n g itu d in a l, a n t e r o p o s t e r io r y tr a n s v e r s a l. A s , so h a d e t e r m in a d o q u e e l v e c to r m e d io d e d e s p o la r i z a c i n a t r i a l n o r m a l e s t s it u a d o e n t r e * 3 0 y + 6 0 " e n e l p la n o fro n ta l y e n e l c u a d r a n t e I V e n e l p la n o

O N D A P E IN TE R V A L O PR
1.a o n d a P r e p r e s e n ta l a d e s p o la r iz a c i n a tr ia l y su v e c t o r s e d ir ig e e n d i r e c c i n a n t e r io r , i n f e r io r y a la i z q u ie r d a e n e l p l a n o fr o n ta l. H a b itu a lm e n t e , la d u ra c i n n o rm a l d e la o n d a P e s d e u n o s 6 0 m s, m e d id a d e s d e s u in ic i o a s u fin , y s u a l t u r a n o e s s u p e r i o r a 2 ,5 m m ( F i g s . 11.1 y 1 1 .2 ). L o s e n s a n c h a m i e n t o s d e la o n d a P s i g n i f i c a n s o b r e c a r g a a tr ia l iz q u ie r d a y e l a u m e n t o d e s u a m p lit u d , s o b r e c a r g a a t r i a l d e r e c h a . L e s i g u e e l i n t e r v a l o P R m e d id o d e s d e e l p r i n c i p i o d e la o n d a P a l in ic i o d e l c o m p l e jo Q R S . S u v a l o r p r o m e d io n o r m a l e n n i o s e s d e 0 ,1 2 s (e n tr e 0 ,1 1 y 0 ,1 4 s e n e d a d e s d e s d e u n d a a lo s 14 a o s ). A m e d id a q u e s o in c r e m e n ta la e d a d , a u m e n t a e l v a l o r d e l s e g m e n t o P R , J . s te s e a lte r a e n l o s tr a s to r n o s d o la c o n d u c c i n a tr io v e n tr ic u la r , a s c o m o e n a l g u n a s c a r d io p a ta s c o n g n ita s '" 6. U n a d e la s g r a n d e s a p o r t a c io n e s d e l e le c tr o c a r d io g r a m a e s q u e p e r m ite , e n u n n m e r o im p o r ta n t e d e c a r d io p a ta s c o n g n ita s , d e f in i r e l s i t u s a tr ia l y d e e s t a f o r m a , s e p u e d e l o c a li z a r la p o s ic i n e s p a c i a l d e l o s a t r i o s . V a ld r a l a p e n a d e s c r i b i r la s

Figura 1 1 .1 . Eleclrocardogra-

rra rormal a \a e d d e i * ' mes.

L acod aP esp oao vaen D I y ne gativa en aV R caracleaix*j el M us so ttu s an a. La tresueoaa
G r O o c a o s c 1 2 0 Ip m . 0 d e 0 o

P a +&? y el C H S est a . 9 0 '. L anxxfofcgiaR sen VI s e exrtsidea rx*mal y s e d e tte a l a rpertfifia fcKknal del ventricub d a e c tio que s e r e ^ je e poco a poco, a m e * l qua d ism nift' las resistencias vased ares (r Jn o r w e s la c fK tT ra g a tv a a rrtnca s e derom na -T irfcrM"

En e ste trazo r*xmal. lom ado a la edad o e dos a i * , s e ( se rv a des'oacCo da AQRS a la i/ qucrdj. reduce*) d e la arrOnix) de R en VI yaumenio de la ampltud de la coda S E stes ca m b o s expresan la red x c K n do l i s i * r a s vt*itncu E e d a re y a s .

F i g u r a 1 1 .2 .

200

E L E C T R O C A R D IO G R A F IA C L IN IC A

a u n s e g m e n t o d e t e r m in a d o d e l c o r a z n ( F i g s . 11.1 y 1 1 .2 ). C o n s id e r a n d o q u e l o s e le c t r o d o s e x p l o r a d o r e s s o n p u n t o s f i jo s d e r e f e r e n c ia e n e l e le c t r o c a r d io g r a m a c o n v e n c io n a l, la s d if e r e n t e s p o s i c io n e s d el c o r a z n s o n la s r e s p o n s a b le s d e la s d is t i n t a s m o r f o l o g a s r e g i s t r a d a s e n l o s c o r a z o n e s s a n o s . A s , p o d e m o s e n c o n t r a r q u e e l c o r a z n v e r t ic a l e x h ib e c o m p le jo s r S e n a V L y q K o K e n d e r iv a c i n a V F , s in q u e n e c e s a r ia m e n te e x i s t a h ip e r tr o f ia v e n tr ic u la r iz q u ie r d a ; lo s c a s o s d e c o r a z n h o r iz o n ta l d e t e r m in a n q R o q R s e n a V L y r S e n a V F , s in q u e e x is ta b lo q u e o f a s c ic u la r a n te r io r o h ip e r tr o f ia v e n tr ic u la r i/ q u ie r d a ; e n lo s c o r a z o n e s c o n p u n ta h a c ia a t r s ( S 1 S 2 S 3 ) , s e r e g i s t r a m a y o r v o l t a je d e la o n d a r e n a V R , s in h i p e r t r o f ia i n f u n d i b u la r d e r e c h a ; c o r a z o n e s c o n l e v o r r o ta c i n d e t e r m in a n q u e l a s d e r i v a c i o n e s d e p o t e n c i a l d e l v e n t r c u l o iz q u ie r d o s e r e g is tr e n e n m a y o r n m e r o d e d e r iv a c io n e s ; d e la m is m a m a n e r a , e n la d e x tr o r r o t a c i n , la m o r fo lo g a r S q u e r e p r e s e n ta a l v e n t r c u lo d e r e c h o p u e d e i n s c r ib ir s e d e V I a V 4 -5 . L a s r o ta c io n e s n o n e c e s a r i a m e n t e s ig n i f i c a n o r e s u l t a n d e h i p e r tro fia v e n t r ic u la r ; lo s s i g n o s q u e la s id e n t if ic a n s e d e s c r ib e n m s a d e la n te . F l v e c to r m e d io d e d e s p o la r i z a c i n v e n tr ic u la r e n u n c o r a z n n o r m a l v a r a d e a c u e r d o c o n la e d a d . E n e l p r im e r m e s d e v id a e l e je m e d io d e Q R S s e s it a e n tr e + 1 3 7 y + 7 4 . E n n i o s m a y o re s s o d e s v a u n p o c o m s a la iz q u ie r d a y s u p o s ic i n en e l p la n o fro n ta l e n tr e e l m e s y lo s 1 5 a o s d e e d a d 1 s e l o c a li z a e n t r e * 7 4 y f 5 9 . E x i s t e d e s v ia c i n d e l Q R S a la d e r e c h a e n e l p r im e r m e s d e v id a c u a n d o e l v e c t o r m e d io d e Q R S e s t m s a ll d e l p ro m e d io p a ra la e d a d y lo s - 9 0 . E n n i o s m a y o r e s , e s t a d e s v ia c i n e x i s t e c u a n d o e l v e c to r m e d io d e d e s p o la r i z a c i n v e n t r ic u la r e s t e n t r e el lm it e p r o m e d io d e la e d a d y 1 8 0 . A m e d id a q u e s e a v a n z a e n la e d a d e l d ia g n s t ic o d e d e s v ia c i n d e l Q R S a la d e r e c h a s e d ia g n o s t ic a c o n d e s p l a z a m ie n t o s i n f e r i o r e s a l o s \ 1 8 0 y e l p r o m e d i o d e la e d a d 1. L a c a u s a m s f r e c u e n t e d e d e s v i a c i n d e l Q R S a la d e r e c h a e s l a h ip e r t r o f ia v e n tr ic u la r d e r e c h a d e c u a lq u i e r e t io lo g a . L a d e s v ia c i n d e l Q R S a la iz q u ie r d a e x is t e c u a n d o e l v e c to r m e d io e s t e n l a s l m it e s in f e r io r e s p a r a la e d a d y - 9 0 . L o s lm it e s in fe r io r e s e n n i o s m a y o re s d e d o s m e s e s s e c o n s id e r a n a lr e d e d o r d e + 0 . La c a u s a m s f r e c u e n t e d e la d e s v ia c i n d e l Q R S a la i z q u ie r d a e n e d a d p e d i t r ic a s o n l o s tr a s to r n o s d e la c o n d u c c i n in t r a v e n t r ic u la r a s o c i a d o s a c a r d io p a t a c o n g n i t a . C o m o e je m p l o m e n c io n a m o s l o s d e f e c t o s s e p t a l e s a t r i o v e n t r i c u l a r e s , la d o b l e e n t r a d a a l v e n t r c u l o i z q u i e r d o y la a u s e n c i a d e c o n e x i n a t r i o v e n t r ic u la r d e r e c h a * * . L a h ip e r tr o fia c o n c n t r i c a d e l v e n t r c u l o iz q u ie r d o g e n e r a l m e n t e n o p r o d u c e d e s v i a c i n d e l Q R S a la iz q u ie r d a 1 ' " ' 12. L a m a y o r p a r t e d e la s c a r d io p a ta s c o n g n ita s . e s p e c ia lm e n te l a s d e t e r m in a n t e s d e c ia n o s is , a lte r a n la o n d a P d e l e le c tr o c a r d io g r a m a , e n su a m p litu d o d u r a c i n ta l c o m o s e d e s c r ib i p r e v ia m e n te . L o s m e c a n is m o s p r o d u c to r e s d e e s t a s a l t e r a c io n e s so n d is tin to s y p o d e m o s d iv id ir lo s , d e u n a m a n e r a g e n e r a l , e n a q u e l l o s q u e p r o d u c e n b a r r e r a p a r a su v a c i a m i e n t o , p o r r e g u r g it a c i n v e n t r ic u lo a t r ia l y p o r l a h ip o x ia m is m a . F.n la s c a r d io p a ta s c o n g n ita s c o m o l a e s t e n o s is p u lm o n a r , t e t r a l o g a d e F a llo t , e s t e n o s is tr ic u s p d e a , e n f e r m e d a d d e E b s t e in , e n t r e o t r a s , e l c r e c im ie n to a tr ia l d e r e c h o t ie n e u n a s c a r a c te r s tic a s m u y p e c u lia r e s q u e h a c e n q u e s u m o r fo lo g a s e a u n t a n t o d if e r e n t e d e la e n c o n t r a d a e n la s c a r d i o p a t a s a d q u ir id a s ; p o r e je m p lo : u n m a y o r v o l t a je y d e f le x io n e s m s r p i d a s d e l r e g is t r o d e l a o n d a P, a s c o m o d e s v ia c i n d e l e je m e d io d e d e s p o la r iz a c i n a tr ia l a l a i z q u ie r d a , r e s u lt a d o e n p a r t e d e la p o s ic i n h o r iz o n t a l d e l c o r a z n . L a m a g n it u d d e la s a l t e r a c io n e s d e la o n d a P e s t e n r e la c i n d ir e c ta c o n d g r a d o d e c r e c im ie n t o a t r ia l; e s d e c ir , a m a y o r v o lta je d e P o a m a y o r v e lo c id a d d e in s c r ip c i n d e s u d e fle x i n in tr in s e c o id e e n V I , m a y o r e s e l g r a d o d e c r e c im ie n to . R e c o r d e m o s q u e lo s g r a n d e s c r e c im ie n to s a t r ia le s d e r e c h o s a c e r c a n la p a r e d a n te r io r d e e s t a c m a r a a l a p a r e d c o s t a l y , p o r c o n s i g u ie n te , a l e le c t r o d o e x p l o r a d o r l o c a li z a d o e n V I . L a c e r c a n a d e l o s p o t e n c i a l e s a t r i a l e s d e t e r m in a m a y o r v o l t a je e i n s c r i p c i n m s r p i d a d e la s d e f le x io n e s . O b v ia m e n t e , la s m a y o r e s r e p e r c u s io n e s h e m o d i n m i c a s d e t e r m in a n l o s m a y o r e s c r e c im ie n to s . C o n v ie n e h a c e r n f a s is q u e , e n a u s e n c ia d e b a r r e r a a n iv e l v a lv u la r p a r a e l v a c ia m ie n t o d e l a tr io d e r e c h o , e l c r e c im ie n to d e s t a e s e l re s u lta d o d e l a u m e n to d e la p re s i n te le d ia s t lica d e l v e n trc u l o d e r e c h o , p o r l o q u e la s s t o l e a t r i a l t i e n e o u e v e n c e r m a y o r r e s is te n c ia p a r a s u v a c ia m ie n to 4^ 10. E l c r e c im ie n t o o d i l a t a c i n d e l a t r i o iz q u ie r d o e s m e n o s f r e c u e n t e ; l a s c a r d i o p a t a s c o n g n i t a s q u e r e p e r c u t e n s o b r e e l v e n t r c u l o iz q u ie r d o , c o m o la e s t e n o s is a r tic a . la p e r s is te n c ia d e l c o n d u c to a r t e r io s o , la c o a r ta c i n a r tic a , e n tr e o tr a s , c o n fr e c u e n c ia n o d e t e r m in a n a lte r a c io n e s im p o r ta n te s d e la o n d a P, e x c e p to e n e ta p a s a v a n z a d a s c o n g ra n r e p e r c u s i n , c o m o e n la p e r s is te n c ia d e l c o n d u c to a r te r io s o c o n im p o r ta n te c o r to c ir c u ito d e iz q u ie r d a a d e r e c h a 5. O t r a s v e c e s , c o m o o c u r r e e n la c o m u n i c a c i n in te r a tr ia l c o n a u m e n t o c o n s i d e r a b l e d e la p r e s i n a t r i a l d e r e c h a p o r h i p e r t e n s i n a r t e r i a l p u lm o n a r a v a n z a d a , s e e s t a b l e c e c o r t o c i r c u i t o v e n o a r t e r ia l c o n e l a u m e n t o c o n c o m i t a n t e d e v o lu m e n y p r e s i n a l a t r i o i z q u ie r d o ; e n e s t o s c a s o s a p a r e c e n s ig n o s d e c r e c im ie n to a tr ia l iz q u ie r d o m e n o s m a n ifie s to s q u e , in d ir e c ta m e n te , s e c o n v ie r te n e n d a to s p a ra d ia g n o s tic a r h ip e r te n s i n

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E L E C T R O C A R D IO G R A F IA C L N IC A

tr e o s ( r e t a r d o e n r e p o la r iz a c i n y d e s p o la r iz a c i n a n o r m a l) y, p o s t e r i o r m e n t e , m e c n i c o s ( d i s m in u c i n d e l in o tr o p is m o ) " ' lz. D e s d e e l p u n t o d e v i s t a e le c tr o c a r d io g r fic o , s e e s t u d ia n la r e g i n i n f e r io r ( a V F ) , la r e g i n la te r a l a lta (a V L ), la p u n t a ( V 4 ) , l a p a re d l i b r e ( V 5 - V 6 ) y el s e p tu m in t e r v e n t r i c u l a r ( V I y V 6 ) d e l v e n t r c u lo iz q u i e r d o . B a s n d o n o s e n la a c t i v a c i n n o r m a l , s e e x p lic a la m o r fo lo g a d e l c o m p le jo Q R S e n la s d e r i v a c i o n e s p r e c o r d i a le s q u e e x p l o r a n e l v e n t r c u lo iz q u ie r d o ; d ic h a m o r fo lo g a v a r a , d e p e n d ie n d o d e la p o s ic i n c a r d a c a ; e n e l p l a n o fr o n ta l, e l c o r a z n e n p o s ic i n in t e r m e d ia e x h i b e o n d a q R s e n a V L y R s e n a V F ; e n e l c o r a z n v e r tic a l, la m o r fo lo g a e s r S e n a V L y iS e n a V F ** - . E n l a s o b r e c a r g a v o l u m t r i c a , e l v e n t r c u l o i z q u ie r d o a u m e n t a s u s d im e n s io n e s e n f o r m a g lo b a l y d a l u g a r a h i p e r t r o f ia h o m o g n e a , p r o v o c a n d o e n e l e le c tr o c a r d io g r a m a s ig n o s d e d ila ta c i n e hi p e r tr o fia g e n e r a l i z a d a " . H a y q u e h a c e r n o t a r q u e , e n e s t a s c o n d ic io n e s , la o n d a S p u e d e n o r e g is tr a r s e , o b i e n a p a r e c e u n a p e q u e a m u e s c a p o s it iv a , c o m o e s c a l n , e n la p a r t e fin a l d e la r a m a d e s c e n d e n te d e la o n d a R . E s t o e s r e s u lt a d o d e l a u m e n to e n la s f u e r z a s l o c a le s i z q u ie r d a s q u e c o n t r a b a l a n c e a n y s u p e r a n a la s b a s le s d e r e c h a s . P o r l o ta n to , la a u s e n c i a d e o n d a S e n l a s d e r i v a c i o n e s p r e c o r d ia le s iz q u ie r d a s p u e d e s e r to m a d a c o m o s ig n o d e h ip e r tr o fia , e n a u s e n c ia d e b lo q u e o d e ra m a iz q u ie r d a "" . E l a u m e n t o e n l a i m p e d a n c ia d e l v e n t r c u l o iz q u ie r d o d e t e r m in a h i p e r t r o f ia d e e v o l u c i n r p i d a y h e t e r o g n e a , e s d e c i r , d e p e n d i e n d o d e la c o n f ig u r a c i n a n a t m ic a v e n t r ic u la r , h a b r r e g io n e s q u e d e s a r r o l l e n m a y o r t e n s i n q u e o t r a s y, p o r lo ta n to , d if e r e n te g r a d o d e h ip e r tr o fia . F re c u e n t e m e n t e e s la r e g i n b a s a l la q u e s u f r e l o s p r i m e ro s c a m b io s , p e r o e n o c a s io n e s p u e d e n o b s e r v a r s e e n la p a r e d l i b r e o e n l a r e g i n in fe r io r . A s , la a u s e n c i a d e o n d a S e n a V L , s in t r a s t o r n o s d e la c o n d u c c i n e p ic r d i c a l a t e r a l a l t a , b l o q u e o fa s c ic u la r a n t e r io r y o p o s ic i n h o r iz o n ta l d e l c o r a z n , ta m b i n p u e d e n s e r to m a d o s c o m o s ig n o s d e h i p e r t r o f ia v e n t r i c u l a r i z q u ie r d a . E l v o l t a je d e la o n d a K p r e d o m in a e n e s t e t ip o d e h ip e r tr o fia , p e ro s e c o n s e r v a n o r m a l e l p r im e r v e c to r. L as c o n s i d e r a c i o n e s p a r a e l a u m e n t o d e v o l t a je d e la o n d a R e n l a s d e r iv a c io n e s p r e c o r d ia le s s o n s i m i la r e s a l a s m e n c i o n a d a s p r e v ia m e n t e p a r a e l v e n t r c u lo d e r e c h o 4'5*,l>. l .o s a v a n c e s e n e l d ia g n s t ic o e le c tr o c a r d io g r fic o d e c a r d i o p a t a s c o n g n i t a s o a d q u ir id a s s e i n c r e m e n t a r o n e n f o r m a s i g n i f i c a t i v a a p a r t ir d e la a p a r ic i n d e la e le c t r o c a r d io g r a f a d e d u c tiv a , o r i g in a d a e n l a e s c u e la m e x ic a n a d e e le c tr o c a r d io g r a fa 4. E n l o r e la c io n a d o c o n la s c a r d i o p a t a s c o n g n i t a s , l a u t il id a d d e l p r o c e d i m i e n t o s e h a c e m s m a n if ie s t a s i a n a liz a m o s e l e le c tr o c a r d io g r a m a e n

fu n c i n d e la s c a r a c te r s tic a s fis io p a to l g ic a s d e la s c a r d io p a ta s e n e s t u d io . D e e s t a fo r m a , s e r d e in te r s a b o r d a r la s c a r a c te r s tic a s e le c tr o c a r d io g r fic a s d e la s c a r d i o p a t a s c o n g n i t a s c la s if i c n d o l a s e n c a r d io p a ta s c o n g n i t a s c o n c ia n o s is , c a r d io p a ta s c o n g n it a s s i n c i a n o s is y la s e n f e r m e d a d e s d e l m io c a r d io * . C a d a u n a t e n d r g r u p o s o s u b g r u p o s d e a c u e r d o c o n a s p e c t o s a n a t m ic o s y fis io p a to l g ic o s p a r t ic u la r e s .

C A R D IO P A TA S c o n g n i t a s C O N C IA N O S IS
L a s c a r d io p a ta s c o n g tfn ita s c o n c ia n o s is e s t n fo r m a d a s p o r u n g r u p o c o n o l ig o h e m ia p u lm o n a r y c o r to c ir c u ito d e d e r e c h a a iz q u ie r d a , p o r u n g u i p o c o n h ip e r f lu jo p u lm o n a r y c o r to c ir c u ito m ix t o y u n te r c e r g r u p o c o n h ip e r te n s i n v e n o c a p ila r p u lm o n a r. L a s c a r d i o p a t a s c o n o l ig o h e m ia p u lm o n a r y c o r t o c i r c u i t o d e d e r e c h a a iz q u ie r d a s e p r e s e n ta n to d a s c o n h ip o x e m ia d e g r a d o v a r ia b le , a lg u n a s c o n c a r d io m e g a lia p o c o im p o r ta n te y o t r a s c o n c a r d io m e g a lia s ig n ific a tiv a . A lg u n a s p r o d u c e n h i p e r t r o fia d e l v e n t r c u l o d e r a h o , o t r a s , d i l a t a c i n d e e s t a c m a r a y o t r a s , d i l a t a c i n d e l v e n t r c u l o iz q u ie rd o .

C a rd io p a ta s c o n g n ita s c o n c ia n o s is , o lig o h e m ia p u lm o n a r, c a rd io m e g a lia p o c o im p o rta n te y c o r t o c ir c u it o d e d e re c h a a iz q u ie rd a

L a s tr e s m s im p o r ta n te s s o n la te tr a lo g a d e F a llo t, la a t r e s i a p u l m o n a r c o n c o m u n i c a c i n in t e r v e n tr ic u la r y l a a tr e s ia tr ic u s p d e a .

e t r a l o g a d e

Fa

llo t

L a t e t r a l o g a d e F a l lo t s e c a r a c t e r i z a a n a t m i c a m e n t e p o r l a p r e s e n c ia d e e s t e n o s is p u lm o n a r in fu n d ib u la r , c o m u n ic a c i n in te r v e n tr ic u la r , g r a d o s v a r ia b le s d e c a b a lg a m i e n t o d e la a o r t a y p o r la h i p e rtro fia d e l v e n t r c u lo d e r e c h o (F ig . 1 1 .4 ). L a a lt e r a c i n a n a t m i c a m s i m p o r t a n t e e s l a e s t e n o s is p u lm o n a r in f u n d i b u la r . E s t p r o d u c i d a p o r d e s p l a z a m i e n t o h a c i a d e l a n t e , h a c i a a r r i b a y a l a iz q u i e r d a d e l s e p t u m in f u n d i b u la r . D e a c u e r d o a l g r a d o d e e s t r e c h e z in fu n d ib u la r s e r la m a g n itu d d e l c o r t o c ir c u it o d e d e r e c h a a iz q u ie r d a y e l g r a d o d e c ia n o s is . D u r a n te la s s to le v e n tr ic u la r la s a n g r e p a s a e n fo r m a p re fe re n c ia l d e l v e n tr c u lo d e r e c h o a la a o r t a a tr a v s d e l a c o m u n ic a c i n i n t e r v e n t r ic u la r. E s t a p e r m i t e q u e la s r e s is t e n c i a s s i s t m i c a s s e tr a n s m ita n d e s d e la a o r t a a s c e n d e n t e a l v e n tr c u lo d e r e c h o , p r o d u c i e n d o la h ip e r t r o f ia d e l v e n t r c u l o d e r e c h o , q u e h a b i t u a l m e n t e e s r e g i o n a l , e n la m a y o r a d e l o s c a s o s .

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E L E C T R O C A R D IO G R A F A C L IN IC A

Figura 1 1 .9 . Atreva pUmonar c o xniiiksKMCn terventrtcular co n c ro t c C n piiinonar aburxtme a travs de i* i cond ic lo a r t o de JVB90 cd ixe La p o O T c c oxxes R a ra s t*i fx cccrd ee s OarecHas e i x*WyHs i prencia de GRS dos t e a la derecha apc-,9 <*agnslko de hoenrofta Oe a n b ; vw rtr*.

A tr

e s ia t r ic u s p id e a

T a m b i n c o n o c i d a c o m o a u s e n c i a d e c o n e x i n a t r i o v e n l r i c u l a r d e r e c h a , s e c a r a c t e r i z a p o r la p r e s e n c ia d e u n a lr io d e r e c h o q u e n o m u e s tr a c o n e x i n c o n la m a s a v e n tr ic u la r . E s ta c a v id a d d e s c a n s a s o b r e la m a s a v e n tr ic u la r y s u c o m u n ic a c i n co n e l c o r a z n e s a tr a v s d e l a t r i o iz q u ie r d o v f a c o m u n i c a c i n i n t e r a t r i a l o f o r a m e n o v a l p e r m e a b l e 5. s t a e s l a c a u s a d e l c o r t o c i r c u i t o d e d e r e c h a a iz q u i e r d a y d e la c i a n o s i s e n e s t a c a r d i o p a t i a . L a s a n g r e a tr ia l iz q u ie r d a p a s a a la c m a r a v e n tr ic u la r iz q u ie r d a y p o r u n a c o m u n ic a c i n in te r v e n tr ic u la r h a b it u a lm e n t e r e s tr ic tiv a e s e n v i a d a a l v e n tr c u lo d e r e c h o r u d im e n ta r io y a la c ir c u la c i n p u lm o n a r ( F i g . 1 1 .1 0 A , B ) . H a b i t u a l m c n t c e x i s t e , a d e m s , e s t e n o s is p u lm o n a r in f u n d i b u la r q u e ig u a lm e n te t ie n e p a r tic ip a c i n e n la re d u c c i n d e l g a s t o p u lm o -

n a r. E n la a t r e s ia tr ic u s p d e a la c o n e x i n v e n tr ic u lo a r te r ia l e s c o n c o r d a n t e e n , a p r o x im a d a m e n te , el 8 5 % d e lo s c a s o s *. A l a n a liz a r la s c a r a c te r s tic a s a n a t m ic a s d e la m a lf o r m a c i n p o d e m o s c o n c lu ir q u e e x i s t e s o b r e c a r g a a t r i a l d e r e c h a y a t r i a l iz q u i e r d a . H a b it u a lm e n t e e n a q u e l l o s c a s o s c o n c o n e x i n v e n t r ic u lo a r t e r ia l d is c o r d a n t e e n la q u e n o e x i s t e e s t e n o s is p u lm o n a r , e n la m a y o r p a r t e d e l o s c a s o s s e o b s e r v a a u m e n t o d e la c ir c u la c i n p u l m o n a r y e n e llo s la c ia n o s is e s m u y d is c r e ta e in c lu s o p u e d e s e r i m p e r c e p t ib le * 17. A l v e n t r c u l o d e r e c h o l e f a l t a s u p o r c i n d e e n t r a d a y e n t a l c i r c u n s t a n c i a la s f u e r z a s v e n t r ic u la r e s d e r e c h a s s o n p o c o m a n ifie s ta s e n el e le c t r o c a r d io g r a m a . A q u e l lo s c a s o s c o n c o n e x i n v e n tr ic u lo a r te r ia l d is c o r d a n te p u e d e n p r e s e n ta r fu e r z a s v e n tr ic u la r e s d e r e c h a s m s m a n ifie s ta s .

Figura 1 1 .1 0 . A) Atriograma O i'ecfio e n el <*<e vfiuafeam ss 0 a u s o le s de corekyi atrky.wntrciror teertaj y & co n o a rcu o dt atrio d ffK h o (AD) al iZQu&eto I) por ta cam uilcacin -nterarna. B) Ventrvcufcgranw m e r d o en ta p o s * * * lateral qu.; m u sir la co n u n ca cC n ir*ever<ncdar reetrfctiva y t i ntuxlbilo <Kt vontrciio d e e c t ffi

208

E L E C T R O C A R D I O G R A F A C L IN IC A

v e n tr ic u la r , la v a d e e s c a p o d o l v e n tr c u lo d e r e c h o s o n lo s s i n u s o i d e s i n t r a m i o c r d i c o s o l a v lv u la t r ic s p id e (F ig . 1 1 .1 2 ). E n e s t a c a r d io p a t a e l t a m a o d e l v e n t r c u l o d e r e c h o e s v a r ia b le , e x i s t e n g r a d o s im p o r ta n te s d e h ip o p la s ia o b ie n c a v id a d e s d e ta m a o a c e p ta b le . P u e d e f a l t a r s u p o r c i n in fu n d ib u la r , la t r a b e c u l a r o a m b a s o b ie n p u e d e n e x is tir la s t r e s e s t r u c t u r a s q u e f o r m a n e l v e n t r c u lo d e r e c h o . E n t a l c i r c u n s t a n c ia s u t a m a o d e p e n d e r d e s u s c a r a c te r s tic a s a n a t m ic a s e s p e c f ic a s . S i n e m b a rg o , e s t in flu e n c ia d o ta m b i n p o r e l g r a d o d e i n s u f ic ie n c ia tr ic u s p d e a 8-22. E s h a b it u a l q u e c a s o s c o n i n s u f ic ie n c ia tr ic u s p d e a g r a v e s e a c o m p a e n d e v e n tr c u lo s d e r e c h o s a lg o d ila ta d o s p e r o r u d im e n ta r io s e n s u a s p e c to a n a t m ic o g lo b a l. L a c ir c u la c i n p u lm o n a r s e o r ig in a p o r e l c o n d u c to a r te r io s o , q u e t ie n e c a l ib r e v a r ia b le , p e r o h a b itu a l m e n te p e q u e o . E l c o r to c ir c u ito d e d e r e c h a a iz q u ie r d a s e h ace p o r m e d io d e l fo r a m e n o v a l p e r m e a b le . L a c ia n o s is e s t p r o d u c id a p o r e l c o r t o c ir c u it o v e n o a r te r ia l y la o l ig o h e m ia p u lm o n a r . E l g r a d o d e c a r d io m e g a lia d e p e n d e r d e l ta m a o d e l v e n tr c u lo y d e l a t r io d e r e c h o , p e r o e n r e la c i n d ir e c ta c o n l a g r a v e d a d d e la in s u fic ie n c ia tr ic u s p d e a -2 . E n n u e s t r a e x p e r ie n c ia , y la d e o t r o s a u t o r e s , e s t o s e n f e r m o s tie n e n c a r d io m e g a lia s ig n ific a tiv a 8'2 . E l e le c tr o c a r d io g r a m a n o e s e s p e c f ic o d e la c a r d io p a ta ; s in e m b a r g o , o f r e c e a lg u n o s d a to s q u e p e r m ite n s o s p e c h a r la . E l p a tr n e le c tr o c a r d io g r fic o d e p e n d e r d e la s c a r a c t e r s t i c a s d e l a c a v id a d v e n t r i c u la r d e r e c h a y d e l g r a d o d e in s u fic ie n c ia tri c u s p d e a . E l t r a z a d a p u e d e s e r n o r m a l e n l o s d o s o tr e s p r i m e r o s d a s d e v id a . E l r i t m o e s s in u s a l y la s a l t e r a c i o n e s d e l a o n d a P r e f l e ja n l a s o b r e c a r g a a t r i a l d e r e c h a p r o d u c i d a p o r l a r e g u r g it a c i n t r i c u s p d e a y p o r e l i n c r e m e n t o d e la p r e s i n te le d ia s t lic a d e l v e n tr c u lo d e r e c h o . E s fr e c u e n te

e n c o n t r a r o n d a s P p ic u d a s ; s in e m b a r g o , e n la m a y o r a d e lo s c a s o s s u a m p litu d n o e s m a y o r d e 2 , 5 m m e n D 2 . L a m o r fo lo g a d e la o n d a P p e r m ite e l d ia g n s t ic o d if e r e n c ia l c o n la a t r e s ia tr ic u s p d e a c l s i c a , e n l a c u a l e n c o n t r a m o s h i p e r t r o f ia d e lo s d o s a trio s 5-2*. S o n p o c o s l o s c a s o s d e a t r e s ia p u lm o n a r c o n s e p t u m in te r v e n t r i c u l a r i n t a c t o q u e p r e s e n t a n e s t a a lt e r a c i n e le c tr o c a r d io g r fic a . L a c o r r e la c i n e n t r e e l g r o s o r d e la p a r e d a t r i a l d e r e c h a y la a m p litu d d e l a o n d a P n o e s s ig n if ic a t iv a ; ta m p o c o s e h a e n c o n t r a d o c o r r e la c i n e n t r e la a m p l i t u d d e l a o n d a P y la p r e s i n m e d ia a t r i a l d e r e c h a 24. L a d ila ta c i n d e la c a v id a d a tr ia l, e l ta m a o d e l d e fe c t o s e p t a l y e l g r a d o d e in s u fic ie n c ia tr ic u s p d e a s o n f a c t o r e s r e s p o n s a b le s d e lo s r e s u lta d o s m e n c io n a d os. E x i s t e r o t a c i n h o r a r i a d e l e je d e Q R S e n e l p l a n o fr o n ta l. E s t e e j e h a b itu a lm e n t e e s t s itu a d o 24 e n tr e * 3 0 y * 9 0 . S e h a n d e s c rito c a s o s c o n Q R S d e m s d e * 3 0 , c i n c lu s o d e - 6 0 . P r o b a b le m e n te la d e s v ia c i n d e l A Q R S h a c ia la d e r e c h a s e d e b e a l a u m e n t o d e la h ip e r tr o f ia d e la s p a r e d e s v e n tr ic u la r e s c o n e l t i e m p o , a d i f e r e n c i a d e l o q u e s u c e d e c o n la a tr e s ia tric u s p d e a e n la q u e la a c tiv a c i n v e n t r ic u la r i n t e r f ie r e c o n la p o s ic i n d e l Q R S . N o e x i s t e c o r r e la c i n e n t r e e l Q R S y la p r e s i n s i s t lic a v e n tr ic u la r d e r e c h a 224. I .a m o r f o l o g a d e l Q R S m u e s tr a c i e r t a r e la c i n c o n la s c a r a c t e r s t i c a s a n a t m i c a s d e la l e s i n . C u a n d o e x i s t e u n a n o t a b l e h ip o p la s ia v e n t r ic u la r d e r e c h a e s c o m n q u e la m o r fo lo g a d e l Q R S r e g is t r a d a e n la s d e r i v a c i o n e s p r e c o r d i a l e s m u e s t r e u n d o m i n i o o n ic a m e n t e la p r e s e n c ia d e f u e r z a s v e n t r i c u l a r e s i z q u i e r d a s (F ig . 1 1 .1 3 ) . C u a n d o el v e n tr c u lo d e r e c h o e s t d ila ta d o , r e g is tr a m o s h i p e rtro fia v e n tr ic u la r d e r e c h a a s o c ia d a (F ig s . 1 1 .1 4 y 1 1 .1 5 ). E n la s d o s c ir c u n s ta n c ia s , la p a r e d v e n t r ic u l a r d e r e c h a e s g r u e s a ; s in e m b a r g o , c u a n d o e l v e n -

R g u ra . . Awixxograma der;ho en in c a s o d e atiesta ixrtncxar co n sep tu m interven!' cuBr in ta c to O bservam os tranca regurgita r o n t n o i i 'd t u que o a o f i c a a tro OerecTo (AD|. c a v e a u v.fitrcular O enxha reg icid a de tam ao e in lu r.Jfc o k ventricular (fleefa negral que terrin a en -codo d e sa co . (X<vense tos : - n u 8 0 to e s intrumiocrdicos on la pared del venir. .O c to o c h o (VD) <flocha blarxa).

11 12

E l e le c tro ca rd io g ra m a e n las ca rd io p a tia s c o n g n ita s

209

IHH

F i g u r a 1 1 . 1 3 . A tie s ia f x im m v c o n s e p t u m in t e r v e m r c d a ' r t a c i o e n e o p la s ia r o c a d e d e ! v e n t rt o J o d M ) o . E x is te r d u d a t t e (ip e rtro fia atrial d e r e c h a ir a r if e s ta d a i x x o < x s P a c u m in a d a s i D t y D 2 y . - e n V l c o n e fle * C n n t rt n s e c o d e r a p K t . 8 Q R S e s ta a - 7 0 y e n la s d e w a o o n e s p re c o rO a le s s e o b s e rv a n fuerzas ve n trfctfa re s iz c M o rd a s d o m i n e s .

F i g u r a 1 1 .1 4 . A le s e p J iK n a i c o n s e p t u m in te rv e n tn c i/a r in ta cto y v e n i r c i* ) O a t & c d ia la d o . Exrste h t e n r c f ia a ln a y ve n i r t e l a ' d e re c h a s . L a s c o d a s P

e & i r a c u ir it t d a s e n D 2 y a VF.
O R o s a/ta e n o w r v a o o t x p re c o rd ia le s d e 'e c fta s ; s r t e t rO a r g . M I c o m o o o jr r e e n e s ta a n o m a l i . el C f l S n o e s ta d e s w a d o a la d e n W a . S e s f e a a -I C O *

210

E L E C T R O C A R D IO G R A F IA C L IN IC A

Figura 1 1 .1 5 . EketroM rdcrem a de un t a c e n te c co atres*a pUnxjnar co n so p tw n tr*aclo ExeSe htw trofia alrial Oorocha a u x 1erizada por la presen aa d e o o 3as P a in e m a a s Oe v a ta je en la d efla ci n D2 e rpertrofia notable 0 wtrUrtojto d e re cto cara;tohzaOa por O p r e s e r a Oe o r a a s R i a s y T r e g a t a en la d err^ oon V i . El ORS s e at a a 1 70.

I r f c u l o e s g r a n d e , l a c a n t id a d d e s a n g r e a t r a p a d a e n l a c m a r a v e n t r i c u l a r e s m a y o r , p o r l o q u e lo s v e c t o r e s r a d ia le s p r e d o m in a n s o b r e lo s ta n g e n c ia l e s y s e i n c r e m e n t a e l v o l t a je e n la s p r e c o r d i a le s d e r e c h a s -* . S e h a n e n c o n t r a d o c a s o s c o n l a c a v id a d v e n tr ic u la r d e r e c h a m u y p e q u e a , e n l o s q u e s e r e g i s t r a n d a t o s d e u n a g r a n h i p e r t r o f ia v e n tr ic u la r d e a - c h a '* '16. L a c o r r e la c i n e n t a - la p r e s i n v e n t r i c u la r d e n *c h a y la m o r fo lo g a d e Q K S e n p r e c o r d ia l e s d e r e c h a s m u e s tr a e n a q u e llo s c a s o s c o n c a v id a d d e r e c h a d ila ta d a c i e r t a c o n s ta n c ia , y a q u e t o d o s lo s c a s o s c o n h i p e r t e n s i n v e n t r ic u la r d e r e c h a te n a n d a t o s d e h i p e r t r o f i a d e e s t a c a v i d a d 26. S e p u e d e r e g is tr a r e n a lg u n o s c a s o s m o r fo lo g a q R e n V I q u e s u g ie r e d ila ta c i n a tr ia l d e r e c h a (F ig . 1 1.16), E l e le c t r o c a r d io g r a m a n o r m a l r e g is t r a d o e n el p r im e r d a d e v id a c a m b ia r p id a y p r o g r e s iv a m e n t e c o n la e v o lu c i n d e la e n fe r m e d a d , y o b s e r v a m o s i n c r e m e n t o e n la s o b r e c a r g a a t r i a l y v e n t r ic u la r d e r e c h a e n a q u e l l o s c a s o s c o n v e n t r c u l o d e r e c h o d i l a t a d o . D e e s t e m o d o , l o s r e c i n n a c i d o s q u e m u e s t r a n p r i m e r a m e n t e u n p a t r n p r e c o r d ia l d e v e n t r c u lo iz q u ie r d o d e s a r r o lla n a la la r g a fu e r z a s v e n tr ic u la r e s d e r e c h a s . D e s d e e l p u n to d e v is ta e le c t r o c a r d io g r f i c o , d e b e p l a n t e a r s e e l d ia g n s t ic o d ife r e n c ia l c o n o t r a s c a r d io p a tia * c o n g n i t a * c ia n -

tic a s , c o m o la a tr e s ia y e s te n o s is tr ic u s p d e a o l a hip o p la s ia a is la d a d e l v e n tr c u lo d erech o *-8.

s t e n o s is p u l m o n a r g r a v e

E sta a n o m a la tie n e u n c o m p o rta m ie n to m u y s im ila r a la m a lfo r m a c i n p re c e d e n te . E n e lla , la o b s tru c c i n v a lv u la r e s t a n s ig n ific a tiv a q u e e n la m a y o r p a r t e de lo s c a s o s s e c o m p o r t a c o m o a t r e s ia p u lm o n a r s in c o m u n ic a c i n in te r v e n t r i c u l a r (F ig . 1 1 .1 7 ). A d i f e re n c ia d e l a c a r d io p a tia p r e c e d e n te , e n la e s te n o s is p u lm o n a r s e v e r a e l v e n t r c u l o d e r e c h o e s t b ie n fo rm a d o , a u n q u e s e o b s e r v a u n a im p o r t a n t e h i p e r tro fia d e s u s p a r e d e s y d e l in fu n d ib u lo . L a d if ic u l ta d p a r a s u v a c i a d o i n c r e m e n t a s o b r e m a n e r a la p r e s i n s is t lic a e n la c a v id a d v e n tr ic u la r , q u e m u c h a s v e c e s e x c e d e a l o s 2 0 0 m m H g . L a h ip e r tr o f ia v e n tr ic u la r d e r e c h a r e d u c e la d is te n s ib ilid a d d e la c a v i d a d , a u m e n t a la p r e s i n t e l e d i a s t l i c a y , en c o n s e c u e n c i a , la p r e s i n m e d ia d e l a t r i o d e r e c h o . E n l a m a y o r p a r t e d e l o s c a s o s e x i s t e fo r a m e n o v a l p e r m e a b le a t r a v s d e l c u a l s e e s t a b l e c e e l c o r t o c ir c u i t o d e d e r e c h a a iz q u ie r d a y c o n s e c u e n te m e n te , la c i a n o s i s . L a o l i g o h e m i a p u l m o n a r s e d e b e a la i n t e n s i d a d d e la o b s t r u c c i n y a la i n s u f ic ie n c ia v e n t r ic u la r d e r e c h a 5.

E l e le c tro ca rd io g ra m a e n las c a rd io p a tia s c o n g m ia s

2 11

F ig u ra 1 1 .1 6 . EtectrocarOtograma d e m pctenle con atresia p o h x x a r y sep tu m intacto. Las ondas P son altas v acxm n ad as en la derfociOn D por hiparrofla atral derecha. E n V I la mortofcga e s <Jel tipo qR. El QRS e sta a .1 2 5 *

l o s c o m p le jo s s o n d e t i p o R S o r S . S i e x i s t e a d e m s d il a t a c i n d e l v e n t r c u l o d e r e c h o , la s o n d a s T n e g a t i v a s p u e d e n r e g i s t r a r s e i n c l u s o e n l o d a s la s d e r iv a c io n e s p r e c o r d ia le s (F ig . 1 1 .1 8 ). E s t e p a tr n e le c t r o c a r d io g r f ic o d e im p o r t a n t e h ip e r t r o f ia d e l v e n t r c u l o c o n t r a s t a c la r a m e n t e c o n e l e le c t r o c a r d io g r a m a d e la a t r e s ia p u lm o n a r c o n s e p t u m n te rv e n tr ic u la r in ta c to y a y u d a s o b r e m a n e r a e l d ia g n s t i c o d if e r e n c i a l e n t r e e s t a s d o s c a r d io p a ta s .

nferm edad

de

b s t e in

E s ta m a lf o r m a c i n s e c a r a c te r iz a p o r p r e s e n c ia d e u n a a l l e r a c i n s ig n i f i c a t i v a e n l a e s t r u c t u r a d e la v lv u la tr ic s p id e . E n e lla la s v a lv a s s e p ta l y p a r ie ta l s e o r ig in a n e n e l a n i ll o a n a t m ic o . S i n e m b a r g o , s e a d o s a n a la p a re d v e n tr ic u la r e n g r a d o s v a r ia b le s , p r o d u c ie n d o u n a d is fu n c i n m a n a d a , q u e F lg u ra 1 1 .1 7 . V entrcuO graca derecho en un lactante porta dor de estenosis ptirrenar vaMjlar grave. La cavidad ventrteular e st (Matita. t anft pulmonar e s poqueo y la sigmwloa e st en g ro sar Existe d e c re ta regurgitacin tricuspdea. VD: vw ricUo derecho: AP artena putronar. t ie n e r e l a c i n d i r e c l a c o n e l g r a d o d e d is i o r s i n a n a t m ic a (F ig . 1 1.19). E n l o r e fe r e n te a l a v a lv a a n te rio r, s u e s t r u c t u r a e s a n o r m a l e n m e n o r g r a d o q u e la s m e n c i o n a d a s c o n a n t e r i o r i d a d . E l r e a c o m p r e n d id a e n t r e e l a n i l l o t r i c s p i d e y e l p u n t o d e d e s p e g u e d e l o s v e l o s v a lv u la r e s d e la p a r e d v e n tr ic u la r f o r m a la p o r c i n a t r ia liz a d a d e l v e n lr lc u lo d e r e c h o . C u a n lo m s im p o r ta n te e s la p o r c i n a tr ia liz a d a , m s g r a v e e s la a n o m a la y m a y o r e l g r a d o d e in s u fic ie n c ia tric u s p d e a (F ig . 1 1.20). E s ta in s u fi c i e n c i a i n c r e m e n t a e l t a m a o a t r i a l y v e n t r ic u la r d e r e c h o s . S i e x is te u n fo r a m e n o v a l p e rm e a b le o u n a c o m u n ic a c i n in te r a tr ia l, e n c o n tr a r e m o s c o r to c ir c u ito d e d e r e c h a a iz q u ie rd a . s ta e s la c a u s a d e la c ia n o s is , d e la c a r d io m e g a lia y d e la o lig o h e m ia p u l m o n a r e n e s la a n o m a la 5 ''. A q u e llo s c a s o s q u e n o s e a s o c ia n a u n fo r a m e n o v a l o c o m u n ic a c i n in te r a tria l s o n e x c e p c io n e s . A u n q u e e l e le c tr o c a r d io g r a -

E l e le c tr o c a r d io g r a m a d e e s t e g r u p o d e e n f e r m o s e s m u y tp ic o . B s ic a m e n te e x is t ir h ip o tr o fia a tr ia l y v e n tr ic u la r d e r e c h a s , c o n p a tr n d e s o b r e c a r g a d e r e s is t e n c i a 1- * " . O b s e r v a m o s o n d a s P p ic u d a s e n D 2 , D 3 y V I , c o n e l p r im e r m o d o m u c h a s v e c e s m a y o r q u e e l s e g u n d o , o n d a P d e tip o . - e n V I c o n d e f l e x i n i n t r i n s e c o i d e r p i d a . El Q R S e s t f r a n c a m e n t e d e s v i a d o a la d e r e c h a . S e r e g is tr a n o n d a s R a l i a s o c o m p le jo s q R d e V I a V4 y o n d a s T n e g a tiv a s d e tip o s e c u n d a rio * n . E n V 6

E l e le c tro c a rd io g ra m a e n la s c a r d i p a ta s co n g n ita s

213

L a m a y o r a d e l o s c a s o s m u e s t r a n b l o q u e o d e r a m a d e r e c h a d e g r a d o v a r ia b le , c o n A Q R S d e s v ia d o a la d e r e c h a * * * , h a b itu a lm e n t e e n t r e lo s -*9 0 y + 1 3 0 . L a s p o r c io n e s fin a le s d e l a s a d e Q R S s e d ir i g e n a r r i b a y a la d e r e c h a , d e m o d o q u e s u e l e a p a r e c e r o n d a S e m p a s t a d a e n la s d e r i v a c i o n e s e s t n d a r y e s f r e c u e n t e e l p a tr n S I , S 2 , S 3 . E l 3 0 % d e l o s c a s o s c o n c a r d io p a t a c o n g n ita q u e p r e s e n ta n s n d r o m e d e W o lf f - P a r k in s o n - W h it e s o n c a s o s d e a n o m a la d e E b s t e i n '" . E l e n s a n c h a m ie n to d e l Q R S e s p r o p o r c io n a l al g r a d o d e b lo q u e o d e ra m a d e r e c h a . E s fre c u e n te q u e lo s v o lt a je s d e l c o m p le jo s e a n p e q u e o s , y q u e e s t e d a t o y e l d e e n s a n c h a m ie n t o s e c o r r e - la d o n e n c o n la s e v e r id a d d e l a a n o m a la y s e a n p r o g r e s iv o s e n u n m is m o c a s o c o n e l p a s o d e l t i e m p o . O c a s io n a lm e n te s e p r e s e n ta u n p a tr n d e h ip e r tr o fia v e n t r ic u la r d e r e c h a . S i la R e s a l t a , h a y q u e s o s p e c h a r le s i n a s o c ia d a , m s c o m n m e n te o b s tru c c i n a la s a li d a d e l v e n t r c u l o d e r e c h o . E n c a s i la m ita d d e lo s c a s o s p u e d e n a p a r e c e r o n d a s q e n la s p r e c o r d ia le s d e r e c h a s h a s t a V 4 . C a s i s ie m p r e e s a Figura 1 1 .2 0 . Ventnailo^'ama d e r e c o en un enfermo p o sa dor Oe anomala <Je Ebstein gave. E x e ie frarea fegu-gdaon In o cp d o a que coao fica el n o derecho (AO) Las flecNis 0e(im an a p croon am aizada de* entre J o Oty&cbo (VDl. p e q u e a q s e s i g u e d e u n a o n d a R e n la s m is m a s d e r iv a c io n e s , c o n o n d a T n e g a t i v a o d if s ic a (F ig . 1 1 .2 3 ) . E s t e p a t r n q u e s e c o n s i d e r a d i a g n s t i c o r a r a v e z a p a r e c e e n n i o s p e q u e o s . L a e x is t e n c ia d e o n d a s q d e V I a V 4 s e e x p l i c a r a p o r la d il a t a c i n a tr ia l d e r e c h a , o b ie n e s t a r a n p r o d u c i d a s p o r f i b r o s is s e p t a l 227. O c a s io n a lm e n t e e x i s t e o n d a r o R ' e n D 2 , D 3 y a V F , a p a r e n t e m e n t e d e b id a a u n r e t r a s o e n la a c t i v a c i n d e la s p o r c io n e s a t r i a l iz a d a s y b a s a l p o s t e r i o r d e l v e n t r c u l o d e r e c h o 27,28. E n la m ita d d e lo s c a s o s n o h a y o n d a q e n V 6 , p e r o a p a r e c e e n V 7 o V 8 . H a b it u a lm e n t e n o e x i s t e n s i g n o s d e h ip e r tr o fia v e n tr ic u la r iz q u ie r d a , s u p r e s e n c i a s u g ie r e o t r a p a t o lo g a a s o c ia d a , l - i e le c tr o c a r d io g r a fa in tr a c a v ita r ia e s d e a y u d a e n e l d ia g n s t ic o d e la a n o m a la . C o m o s e c o m e n t e n l a d e s c r i p c i n a n a t m i c a , e x i s t e u n a p o r c i n v e n tr ic u la r d e r e c h a a tr ia liz a d a . E l r e g is tr o d e l e le c tr o c a r d io g r a m a in tr a c a v ita r io d e n t r o d e la p o r c i n a t r ia liz a d a d e l v e n tr c u lo d e r e c h o m u e s tr a u n a

d e c r e c im ie n to a tr ia l d e r e c h o , c o n o n d a F a lia y a c u m in a d a , p e r o e n l o s c a s o s d e m a y o r c r e c im ie n to d e e s t a c a v i d a d la P e s t a n c h a y m e lla d a , s u g ir ie n d o c r e c im ie n to d e a m b o s a tr io s (F ig s . 11.21 y 1 1 .2 2 ). S e c o n o c e a h o r a q u e ta l e n s a n c h a m ie n to re s p o n d e a t r a s t o r n o s e n la c o n d u c c i n in te r a tr ia l8. L o s c a s o s c o n o n d a 1 n o r m a l s u e l e n e s t a r a s in t o m t i c o s ; e n c a m b io , s e h a in fo r m a d o d e q u e , a m a y o r a n o r m a li d a d e n la P, m a y o r s in to m a to lo g a y m e n o r s u p e r v i v e n c i a '" . E l 2 5 % d e l o s e n f e r m o s m u e s tr a u n s n d r o m e d e W o lf f - P a r k in s o n - W h ite , u s u a lm e n t e d e tip o B , q u e p u e d e s e r p e r m a n e n te o in te r m ite n te H >. L a c o n e x i n a t r io v e n t r ie u la r a t r a v s d e lo s h a c e s a n m a lo s s e lo c a liz a , fu n d a m e n ta lm e n te , e n e l a n i l lo a tr io v e n t r ie u la r d e r e c h o .

Figura 1 1 .2 1 . Aromato de B a tan o e (racto rrcOeraOo o 'j'ave Las o o 3as P son a o jn n a d a s . n e a lt y anchas B ORS eel 0es%<a a la ( e c h a . B patren de o& to tn zacC n \eiteular muestra Noqueo <** la rama < n x e d o erado o v a n *

E l e le c tro ca rd io g ra m a e n las ca rd to p a tla s co n g n ita s

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cur\a d e p r e s i n a t r i a l y u n p a tr n c le c t r o c a r d io g r f i c o d o d e s p o la r iz a c i n v e n tr ic u la r vw .

s a n g r e d e lo s c ir c u ito s p u lm o n a r y s is t m ic o s e h a c e a t r a v s d e u n fo r a m e n o v a l p e r m e a b le o p o r u n a c o m u n ic a c i n in te r a tr ia l v e r d a d e r a . s t a e s la c a u s a d e l c o r to c ir c u ito m ix to y d e la c ia n o s is e n e s t a m a lf o r m a c i n . E l v e n t r c u lo d e r e c h o e s s is t m ic o m ie n t r a s q u e e l iz q u ie r d o m a n e ja p r e s io n e s b a ja s p o r e s t a r c o n e c t a d o a l c i r c u i t o p u l m o n a r '* . L a s r e s is te n c ia s p u lm o n a r e s , in f e r io r e s a la s s is t m ic a s , p e r m i t e n e l h ip e r f lu jo p u lm o n a r . E l e le c tr o c a r d io g r a m a p o n e d e m a n if ie s to la s o b r e c a r g a v o l u m t r i c a y d e r e s is t e n c i a , p e c u l ia r e s d e l a m a lfo r m a c i n . D e u n a m a n e r a g e n e r a l, p o d e m o s d i v i d i r l o s e n t r e s g r u p o s d e a c u e r d o c o n la s c a r a c te r s tic a s fis io p a to l g ic a s d e la c a r d io p a tia . U n o e s t a r a r e p r e s e n t a d o p o r la t r a n s p o s ic i n d e la s g r a n d e s a r t e r ia s a s o c ia d a a la c o m u n ic a c i n in t e r a t r i a l o f o r a m e n o v a l p e r m e a b l e , e n la q u e e l v e n t r c u l o d e r e c h o r e c ib e s o b r e c a r g a s i s t l i c a , y e l v e n t r c u lo iz q u ie r d o , la s o b r e c a r g a v o lu m tr ic a (F ig . 1 1 .2 5 ). E l o t r o e s t a r l a f o r m a d o p o r la s t r a n s p o s i c io n e s d e la s g r a n d e s a r t e r i a s c o n c o m u n i c a c i n in te r v e n tr ic u la r , e n la s q u e e l v e n t r c u lo d e r e c h o s u f r e s o b r e c a r g a s i s t l i c a y e l i z q u ie r d o , s o b r e c a r g a m ix ta c a u s a d a p o r la s r e s is te n c ia s p u l m o n a r e s e l e v a d a s , p o r l a s r e s is t e n c i a s s is t m i c a s t r a n s m it id a s p o r la c o m u n ic a c i n in te r v e n tr ic u la r y p o r la s o b r e c a r g a v o lu m tr ic a (F ig . 1 1 .2 6 ). F i n a l m e n t e , o t r o s e r l a a q u l f o r m a d o p o r la t r a n s p o s i c i n d e la s g r a n d e s a r t e r ia s e n la s q u e l a c o m u n i c a c i n i n t e r v e n t r i c u l a r s e a s o c i a a u n a e s t e n o s is p u lm o n a r . E n e s t a c ir c u n s ta n c ia l o s d o s v e n tr c u lo s r e c ib e n e x c l u s i v a m e n t e s o b r e c a r g a d e p r e s i n y e s t e g r u p o p r e s e n ta c a r a c te r s tic a s fis io p a to l g ic a s

C a rd io p a tia s c o n g n ita s c o n c ia n o s is d e g r a d o v a ria b le , h ip e rflu jo p u lm o n a r, c a rd io m e g a lia y c o r t o c ir c u it o m ix to

L a s c a r d i o p a t i a s m s im p o r ta n te s c o n e s t a s c a r a c t e r s tic a s c ln ic a s s o n l a t r a n s p o s ic i n c o m p le t a d e la s g r a n d e s a r te r ia s , la c o n e x i n a n m a la d e v e n a s p u lm o n a r e s , e l t r o n c o a r te r io s o c o m n p e r s is te n te , la d b l e c m a r a d e s a li d a d e u n v e n tr c u lo y a l g u n a s fo r m a s d e c o n e x i n a tr io v e n tr ic u la r . E s im p o r ta n te m e n c io n a r q u e la s c a r a c te r s tic a s e le c tr o c a r d io g r fic a s q u e s e r n a q u d is c u tid a s s e re fie r e n a a q u e ll o s c a s o s e n l o s q u e l a s m a l f o r m a c io n e s m e n c io n a d a s s e p r e s e n ta n e n fo r m a a i s l a d a . C o m o e je m p lo s , la t r a n s p o s ic i n c o m p le t a d e la s g r a n d e s a r t e r ia s y la s d o b l e s c m a r a s d e s a li d a d e u n v e n t r c u lo , e n t r e o t r a s , p u e d e n a s o c i a r s e a e s t e n o s is p u lm o n a r y c o m u n ic a c i n in te r v e n tr ic u la r . C o n e s t o s r a s g o s a n a t m ic o s , e s t a s p a t o l o g a s p r e s e n t a n o t r a s c a r a c t e r s t i c a s f i s io p a t o l g i c a s y s e d e s c r ib ir n e n o t r o a p a r t a d o 8.

r a n s p o s ic i n c o m p l e t a

O E L A S Q R A N O E S A R T E R IA S

E n la t r a n s p o s ic i n d e la s g r a n d e s a r t e r ia s la a o r ta e s t c o n e c ta d a a l v e n tr c u lo d e r e c h o , y la a r te r ia p u l m o n a r a l v e n t r c u l o iz q u ie r d o (F ig . 1 1 .2 4 ) . S e fo r m a n a s d o s c ir c u it o s e n p a r a le lo y la m e z c la d e

Figura 1 1 .2 4 . E n e s te e je o p k a n g c c a r d c g a f c o d e t r m s p o s C t o o w n p lo ta d o 3 s g ra n d e s a r t e r a s (d e n C fica m o s . e n A ) la K t a
CAo| c o r e c t a i a a l v e n t r i a i O w e C T o <VD); o n B ) arteria p u n e n a ' CAP) al i z q u e - d c (VI).

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E L E C T R O C A R D IO G R A F A C L N IC A

Figura 1 1 .2 5 . Este e*m O oetrccaictegr3fcx> muestra claramente k dates de s o tre ca 'g a v e n tro jH 'd e iw e c cn n i i caraclerca C ea h a i. s n errtargo oetedacJa en peredas c o k s de B ev O u X n d e la cerdopaba. q j o e s B crtOa T pcatiua en V1.

F ig u ra 1 1 .2 6 . T ri-n s c o e ic t n ccm p B ta c o n com ut*caon rnteiventreU ampia. El QRS este des'. a la d eroct, so r o e r n datos d e htxirirofta do a m tx s ventrculos c e t r o expre&n de ia sobrecarga m xta Oe am bos ventrculos.

El e le c tro ca rd io g ra m a e n las ca rd io p a tia s co o g n ita s

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s im ila r e s a la te tr a lo g a d o F a llo t, q u e s e d e s c r ib e n m s a d e la n te * * . L o s c a m b io s f i s io p a t o l g i c o s q u e o c u r r e n e n la v a s c u la tu r a p u lm o n a r in c r e m e n ta n la s r e s is te n c ia s p u lm o n a r e s y p u e d e n a l t e r a r e l p a tr n e le c tr o c a r d i o g r f i c o d e c a d a c a s o e n p a r t ic u la r . E l e l e c t r o c a r d io g r a m a d e l n e o n a t o c o n t r a n s p o s ic i n d e la s g ra n d e s a rte r ia s p u e d e n o d ife r ir d e l e n c o n tr a d o e n e l n e o n a t o n o r m a )* 1. E llo e s d e b id o a l e q u ilib r io d e f u e r z a s q u e m u e s tr a n a m b o s v e n tr c u lo s d u r a n te la v i d a f e t a l , y q u e s e m a n t i e n e a l n a c i m i e n t o . E s te e q u il ib r i o e s in d e p e n d ie n te d e la p r e s e n c ia d e m a lfo r m a c io n e s a s o c ia d a s . E l n ic o p a tr n e le c tr o c a r d io g r fic o a t i p ic o e n e l n e o n a t o e s e l q u e m u e s tra p r e d o m i n i o v e n t r i c u l a r iz q u ie r d o ; e n g e n e r a l, s u e le n s e r c a s o s a s o c ia d o s a h ip o p la s ia d e l v e n t r c u l o d e r e c h o . C o n la c a d a d e la p r e s i n e n e l v e n t r c u lo iz q u ie r d o , s e p o n e d e m a n i f i e s t o la h i p e r t r o f ia v e n t r i c u l a r d e r e c h a . S i la t r a n s p o s ic i n t ie n e e l s e p t u m i n te r v e n tr ic u la r in ta c to , e l v e n tr c u l o i z q u i e r d o p i e r d e m a s a v e n t r ic u la r , p o r l o q u e s u s f u e r z a s e l c t r i c a s s e r e d u c e n d e f o r m a s ig n ifi c a t i v a 51. L a h ip e r t r o f ia d e r e c h a e s m a n i f i e s t a , c o n e je a + 1 5 0 y o n d a s R m o n o f s ic a s d e g r a n v o lta je e n p r e c o r d ia le s d e r e c h a s . E l p a tr n n o r m a l d el r e c i n n a c id o c a m b ia a l d e h ip e r tr o f ia d e l v e n tr c u lo d e r e c h o e n la p r im e r a s e m a n a d e e v o lu c i n y la o n d a T s e v u e lv e p o s itiv a e n la s p r e c o r d ia le s d e r e c h a s , d u r a n t e u n c o r t o p e r io d o d e tie m p o 3*^3. H a b itu a lm e n t e e n c o n t r a m o s r i t m o s in u s a l. L a s a r r i t m i a s d e s c r i t a s t i e n e n r e la c i n c o n e l t r a t a m ie n t o q u i ir g ic o c o r r e c tiv o . L o s c a s o s c o n c o m u n ic a c i n in to r a tria 1 a is la d a m u e s tr a n o n d a s P p ic u d a s e n D 2 y D 3 . D e b id o a la c a n t id a d d e s a n g r e q u e c ir c u la p o r e l a t r i o iz q u ie r d o , s e p u e d e n e n c o n tr a r d a to s d e c r e c im ie n t o d e e s t a c a v id a d . E s te m is m o p a t r n e l e c t r o c a r d i o g r f i c o d e d e s p o la r i z a c i n a tria l s e e n c u e n tr a e n lo s c a s o s d e t r a n s p o s ic i n d e la s g r a n d e s a r t e r i a s c o n c o m u n i c a c i n i n t e r v e n tr ic u la r 5. L o s c a s o s q u e m u e s t r a n e x c lu s iv a m e n te s o b r e c a r g a d e r e s is t e n c ia s o b r e lo s d o s v e n tr c u lo s p r e s e n ta n o n d a s P p i c u d a s q u e tr a d u c e n l a h i p e r tro fia a t r i a l d e r e c h a . El e je e l c t r ic o e s t d e s v ia d o a la d e r e c h a . S e h a n d e s c r ito c a s o s c o n e je d e s v ia d o a la iz q u ie r d a e n la s t r a n s p o s ic i o n e s d e la s g r a n d e s a r t e r i a s a s o c ia d a s a la m a lfo r m a c i n d e la ta b ic a c i n a trio v e n tric u la r . L o s c a s o s c o n c o m u n i c a c i n i n t e r a t r i a l m u e s tr a n u n a d e s v i a c i n m s m a n i f i e s t a d e l Q R S q u e la o b s e r v a d a e n p r e s e n c ia d e c o m u n ic a c i n in te r v e n tr ic u la r , y e s t o s e g u r a m e n t e s e d e b e a q u e e s t a l tim a m u e s t r a s o b r e c a r g a m i x t a d e v e n t r c u l o iz q u ie r d o , y d e e s t e m o d o la s f u e r z a s v e n t r ic u la r e s iz q u ie r d a s p r o d u c id a s p o r e s t a s o b r e c a r g a c o n t r a r r e s ta n l a s v e n t r ic u la r e s d e r e c h a s . E l a n lis is d e la d e s p o la r iz a c i n v e n t r ic u la r e n la t r a n s p o s ic i n d e la s g r a n d e s a r te r ia s p re s e n ta u n d a t o c o m n a to d o s lo s g r u p o s , q u e e s la p r e s e n c ia d e h ip e r tr o fia v e n tr i-

c u la r d ereclv a. E n c u a lq u ie r t i p o d e tr a n s p o s ic i n , el v e n t r c u l o d e r e c h o r e c ib e la s o b r e c a r g a s is t m ic a tr a n s m itid a d e s d e la a o r t a , c u a le s q u ie r a q u e s e a n l o s d e f e c t o s a s o c i a d o s ( F i g . 1 1 .2 5 ). L o s d if e r e n t e s p a tr o n e s p r e c o r d ia le s n o m o s tr a r o n u n a c o r re la c i n a d e c u a d a c o n la a n a to m a d e l s e p t u m in te rv e n tric u la r . E n e l 8 ,4 % d e l o s p a c i e n t e s c o n s e p t u m i n t e r v e n tr ic u la r i n t a c t o p u e d e e x i s t ir h ip e r tr o f ia b iv e n tricu la r, e n e l % e l e le c tr o c a r d io g r a m a e s n o r m a l

10

a l n a c e r si b ie n e s t e m is m o p a tr n f u e o b s e r v a d o en e l 3 2 * 8 % d e l o s p a c i e n t e s c o n c o m u n i c a c i n i n t e r v e n t r ic u la r '0 5 . O t r o s a u t o r e s h a n e n f a t i z a d o , s in e m b a r g o , q u e l a h i p e r t r o f ia b i v e n t r i c u l a r o b ie n v e n tr ic u la r iz q u ie r d a d o m in a n te o a is la d a e s l o h a b itu a l e n lo s p a c ie n te s c o n c o m u n ic a c i n in te rv e n t r i a i l a r e h ip e r f lu jo im p o r ta n te 35 (F ig . 1 1.26). E n e l r e c i n n a c id o , l a o n d a T p o s itiv a e n d e r iv a c io n e s p r e c o r d ia le s e s u n d a t o im p o r t a n t e y s u g ie r e h i p e r t r o f ia d e l v e n t r c u lo d e r e c h o . E s t e p a tr n o b s e r v a d o a l n a c i m i e n t o c a m b ia c o n l a e v o lu c i n d e l a e n fe r m e d a d , la o n d a T s e v u e lv e n e g a tiv a e n V I , p e r o s e m a n t i e n e p o s i t i v a e n p r e c o r d i a le s iz q u i e r d a s S u v a l o r e n e l d ia g n s t ic o d e t r a n s p o s i c i n d e la s g r a n d e s a r t e r i a s h a s i d o e n f a t i z a d o p o r v a r io s a u t o r e s b s i c a m e n t e e n l o r e la c i o n a d o c o n su p o s itiv id a d e n V I e n p r e c o r d ia le s d e r e c h a s , d e b a jo v o lta je e n p r e c o r d i a le s iz q u ie r d a s , c o n T c o n m u e s c a o m e lla d a s ^ 4.

C O N E X IO N A N M A L A TO TA L D E VEN AS PULM ONARES

E s ta m a lf o r m a c i n s e c a r a c te r iz a a n a t m ic a m e n te p o r t e n e r a n o m a la s e n la c o n e x i n v e n o s a p u lm o n a r (F ig s . 1 1 .2 7 y 1 1 .2 8 ). L a s c u a t r o v e n a s p u l m o n a r e s s e c o n e c t a n a l s e n o c o r o n a r io , a la v e n a v e r tic a l, a l a t r i o d e r e c h o o b ie n a l s is t e m a v e n o s o in fr a d ia f r a g m t i c o 5'8. E x i s t e c o r t o c i r c u i t o m i x t o p o r q u e o c u r r e e n e l a t r i o d e r e c h o la m e z c la d e s a n g r e s a t u ra d a p r o v e n ie n te d e la s v e n a s p u lm o n a r e s y d e la s a n g r e in s a t u r a d a d e la s v e n a s c a v a s . E s ta m e z c la s e d is tr ib u y e a la c ir c u la c i n p u lm o n a r y a la s is t m ic a , s ie n d o l a in s a t u r a c i n s is t m ic a la c a u s a de la c i a n o s is . L a s r e s is t e n c i a s p u lm o n a r e s d is m i n u y e n a p a r t ir d e l n a c im ie n t o y e s t o p e r m i t e u n m a y o r g a s t o p u lm o n a r e n e s t e g r u p o d e e n fe r m o s , p r o d u c ie n d o h ip e r f lu jo p u lm o n a r . E x is t e u n g r u p o d e e n f e r m o s q u e p r e s e n ta n e s t e n o s is d e la s v e n a s p u lm o n a r e s , q u e e s l a c a u s a n t e d e r e s is te n c ia s v a s c u la r e s p u lm o n a r e s e le v a d a s * . E s im p o r t a n t e m e n c io n a r q u e la s c a r a c te r s tic a s fis io p a t o l g ic a s c a m b ia n d e a c u e r d o c o n e l tam aiN o d e la c o m u n ic a c i n in te r a tr ia l y d e la p r e s e n c ia d e e s t e n o s is d e la s v e n a s p u lm o n a re s . C a s o s c o n fo r a m e n o v a l o c o m u n i c a c i n in te ra tria l r e s tr ic tiv a y a q u e llo s c o n e s te n o s is d e v e n a s p u lm o n a r e s s o n m u y m a l to le r a d o s 56. A q u e llo s c a s o s d e c o n e x i n a n m a la p a r c ia l d e v e n a s p u lm o n a r e s t i e n e n u n c o m p o r t a m i e n t o f i-

E l e le c tro ca rd io g ra m a o n las card*opatias c o n g n ita s

219

F i g u r a 1 1 .2 9 . E s te e tB C lrtx-

o y & n a m u e stra p r c lc a m e n t e t o d a s a s c a r a c le r t c a s o b se rva d a s t r i e s ta p a t o o g . L a s o n d a s p s a a c u m in a d a s , el Q R S e s t a d e s v a d o a la d e re c h a . s e re g is tra n o rx Ja s R a l tas e n d a rrv a c o o e s p r e c o r d a e s d e re c h a s y. a d e m a s , b lo q u e o d o a r a m a d r o c h a d o g ra d o m en o r.

p r e c o r d ia le s d e r e c h a s . A la h ip e r tr o f ia y d ila ta c i n d e l v e n t r c u l o d e r e c h o s e a s o c i a c o n fr e c u e n c ia e l b l o q u e o d e la r a m a d e r e c h a d e l h a z d e H is . E n l a s p r i m e r a s s e m a n a s d e v i d a , la o n d a T e n la s p r e c o r d ia le s d e r e c h a s e s p o s itiv a y, p o s t e r i o r m e n t e , s e v u e lv e n e g a t iv a , e x t e n d i n d o s e h a c ia la s p r e c o r d ia le s iz q u ie r d a s , c o m o e x p r e s i n d e la d ila t a c i n d e l v e n t r c u lo d e r e c h o .

tr u n c a l y a e s t e n o s is e n e l o n g e n o d e la s r a m a s d e la a r t e r i a p u lm o n a r . D e e s t a s a l t e r a c io n e s e s t r u c t u r a le s , la d is p la s ia d e la v lv u la tr u n c a l a c o m p a a d a d e r e g u r g ita c i n s ig n if ic a t iv a p u e d e a lte r a r , e n u n m o m e n t o , e l p a t r n e le c t r o c a r d io g r a f a d e la m a lfo r m a c i n . E x is t e c o r t o c ir c u it o m ix t o p o r q u e d u r a n t e la s s t o l e v e n t r i c u l a r e l t r o n c o a r t e r i a l r e c ib e s a n g r e d e a m b a s c a v i d a d e s v e n t r ic u la r e s , q u e s e d is t r ib u y e t a n t o a la c ir c u la c i n p u lm o n a r c o m o a la s is t m i-

r o n c o a r t e r io s o c o m n p e r s is t e n t e

E n e s t a c a r d i o p a t a u n a s o l a a r t e r i a s e c o n e c t a al c o r a z n y d e e l l a s e o r i g i n a n l a a o r i a y la a r te r ia p u lm o n a r (F ig . 1 1 .3 0 ). E x is te n t r e s t ip o s d e tr o n c o a r t e r i o s o c o m n p e r s is te n te y l o q u e lo s c a ra c te riz a e s la a n a to m a e n e l o r i g e n d e l t r o n c o d e l a a rte ria p u lm o n a r o d e s u s ra m a s 5-". E l t r o n c o a r t e r i o s o c o m n s e a s o c i a c o n f r e c u e n c i a a a n o m a l a s d e la s a r t e r i a s c o r o n a r ia s , a la in te r r u p c i n d e l a r c o a r t i c o , a l a s a l t e r a c i o n e s a n a t m i c a s d e l a v lv u la

c a . I-a s r e s is te n c ia s p u lm o n a r e s b a ja s p e r m ite n q u e e l g a s t o p u lm o n a r s e a s u p e r i o r a l s is t m ic o , y p o r e l l o o b s e r v a m o s e l h ip e r f lu jo p u lm o n a r . L a c ia n o s is d e p e n d e r d e la s c a r a c te r s tic a s d e l c o r to c ir c u i t o y d e l v a l o r d e la s r e s i s t e n c i a s p u lm o n a r e s ; s in e m b a r g o e s ta r d a y d e g r a d o lig ero*-*. E s ta m a l f o r m a c i n s e c a r a c t e r i z a p o r p r e s e n ta r s o b r e c a r g a v o lu m tr ic a d e v e n t r c u l o iz q u ie r d o y m ix ta d e v e n t r c u lo d e r e c h o . P o r ta l r a z n , lo s d a t o s e l e c t r o c a r d io g r f ic o s m u e s t r a n h i p e r t r o f ia d e a m b o s v e n t r c u l o s . C u a n d o la in s u f i c ie n c i a d e la v lv u la d e l t r o n c o e s m u y m a n i f i e s t a , la s f u e r z a s v e n t r ic u la r e s iz q u ie r d a s s o n m s im p o r ta n te s q u e la s d e r e c h a s . E l r i t m o e s s i n u s a l . L a s o n d a s P s o n b im o d a l e s e n D 2 y e n V I c o m o e x p r e s i n d e l a s o b r e c a r g a v o lu m t r i c a a t r i a l iz q u ie r d a . A m e d id a q u e in c r e m e n ta n la s r e s is te n c ia s p u lm o n a r e s , s e r e d u c e el g a s t o p u lm o n a r y l a s o n d a s P s e v u e lv e n p ic u d a s e n e s t a s m is m a s d e r i v a c i o n e s . E l Q R S e s t d e s v i a d o a la d e r e c h a e n f o r m a p o c o i m p o r t a n t e o b i e n d e s v ia d o a la iz q u ie r d a s i l a s o b r e c a r g a v o lu m t r ic a im p u e s t a a l v e n t r c u l o iz q u ie r d o e s m u y s ig n ific a tiv a . L o m s c o m n e s te n e r u n A Q R S a l r e d e d o r d e lo s 9 0 . E l p a tr n p r e c o r d ia l s e c a r a c t e r i z a p o r o n d a s R a l t a s t a n t o e n p r e c o r d ia le s d e r e c h a s c o m o iz q u ie r d a s , c o n p a tr n d e t r a n s ic i n en V 3 o V 4 , q u e s e c a r a c t e r i z a p o r c o m p le jo s R S a m p l i o s ( F i g . 1 1 .3 1 ). S i la s o b r e c a r g a v o l u m t r i c a e s s ig n i f i c a t i v a , la s f u e r z a s v e n t r ic u la r e s iz q u ie r d a s s o n m s m a n if ie s ta s e n la s d e r iv a c io n e s p re c o r d ia l e s ; p o r o t r a p a r t e , s i l a s r e s i s t e n c i a s v a s c u la r e s e s t n a u m e n t a d a s h a b r d o m i n i o d e la s f u e r z a s

F i g u r a 1 1 . 3 0 . A n g io c a r d o g r a m a d e tr o n c o a r t e r o s o c c m i tipo I T a n t o la a o r t a lA o ) i x * t a o r a n a l i m o n a r c o c c m ln

ifip\ s o c n j -

r e n o o r e n c im a del p la n o s t g r r o d e o u n c o , a p a r t e d e i / i tro n

220

E L E C T R O C A R D IO G R A F A C L IN IC A

F i g u r a 1 1 . 3 1 . E s t e e le c tro c a rd io g ra m a c o r r e s p o r c e a u n ( t a n t e c o n im p o n e n te s o b r e c a rg a v o lu m tric a O el v e n trc u lo 12 (W o r O o . E l Q R S e s t a * 6 0 R e g s ir a m e o o r O a s R a g r i locativas e n V I c c n u r e q i r i c a i . c o n e > D 'e s y i d e la s o b re c a rg a O el v e n tric o lo O o re c H o E n V 5 - V 6 existen c o d a s R a lta s , d e b id o a la s o b re c a rg a v o lu m t r ic a O e l v e n trlc u to Izq u e rO o . E n V 2 - 4 s e re g is tra n c o m p le jo s s a lf a s ic o s -

v e n tr ic u la r e s d e r e c h a s . L o h a b itu a l e n lo s p r im e r o s m e s e s d e v id a e s e l e q u il ib r i o e n t r e a m b a s . L a s c a r a c t e r s t i c a s d e l c o m p l e jo Q R S e n p r e c o r d ia le s iz q u i e r d a s s o n la s d e s c r i t a s c o m o d e s o b r e c a r g a d ia s t lic a , c o m o o n d a q m a n ifie s ta s e g u id a d e u n a o n d a R a lta y o n d a T a c u m in a d a . E n la s p r e c o r d ia l e s d e r e c h a s , la m o r fo lo g a d e la o n d a T e s v a ria b le , h a b itu a lm e n t e n e g a tiv a . L o s e n f e r m o s c o n r e s is te n c ia s v a s c u la r e s e le v a d a s p ie r d e n e l p a tr n e le c tr o c a r d io g r fic o d e s c r ito p r e v ia m e n t e (F ig . 1 1 .3 2 ). E n e ll o s e l Q R S s e d e s v a fr a n c a m e n te a la d e r e c h a , y e n d e r iv a c io n e s p r e c o r d ia le s d o m in a n la s f u e r z a s v e n tr ic u la r e s d e r e c h a s c o n o n d a s R a l t a s y T n e g a tiv a s 7' * 8.

C o m o a m b a s a rte r ia s e s t n c o n e c ta d a s al v e n t r c u lo d e r e c h o , la n ic a s a li d a d e l iz q u ie r d o e s la c o m u n ic a c i n in te r v e n tr ic u la r , q u e h a b itu a lm e n te e s a m p l i a (F ig . 1 1 .3 3 ). C o m o la s r e s is t e n c i a s p u l m o n a r e s s o n in fe r io r e s a la s s is t m ic a s , e x i s t e p a s o p r e f e r e n c ia l d e s a n g r e h a c i a l a a r t e r i a p u lm o n a r , p r o d u c i e n d o c a r d i o m e g a l i a e h i p e r f l u jo p u lm o n a r . L a c i a n o s is d e p e n d e r d e l o s v a l o r e s d e la s r e s is te n c ia s v a s c u la r e s p u lm o n a r e s o d e la r e la c i n d e la c o m u n ic a c i n i n t e r v e n t r i c u l a r c o n l a s g r a n d e s a r te r ia s . C a s o s c o n c o m u n ic a c i n in te rv e n tric u l a r s u b a r t i c a t i e n e n c i a n o s i s t a r d a d e b i d o a l in c r e m e n to d e la s r e s is te n c ia s v a s c u la r e s p u lm o n a r e s . A q u l lo s c o n d e f e c t o s e p t a l v e n t r i c u l a r s u b p u lm o n a r e v o lu c io n a n c o n c ia n o s is p r e c o z 5-8. H a b it u a lm e n t e , e l r i t m o e s s in u s a l, p e r o s e h a n d e s c r ito c a s o s c o n b lo q u e o a tr io v e n t r ic u la r d e p r i m e r g r a d o , q u e p u d ie r a s e r e x p l i c a d o p o r a u m e n to e n la lo n g itu d d e l a r a m a p e n e tr a n te a tr io v e n t r ic u l a r 1. L a s c a r a c t e r s t i c a s d e la o n d a P d e p e n d e n d e l c o m p o r t a m ie n to h e m o d in m ic o . E n c o n t r a m o s o n d a s P a n c h a s , b im o d a le s e n D I o D 2 y * - e n V I e n c a s o s d e h ip e r flu jo p u lm o n a r , e n f o r m a s im ila r a lo q u e o c u r r e e n la s c o m u n ic a c io n e s in te r v e n tr ic u la re s c o n im p o r ta n te c o r to c ir c u ito d e iz q u ie r d a a

D o b le

c m a r a

d e

s a l id a

D E L V E N T R C U L O D E R E C H O

L a s d o b le s e m e r g e n c ia s d e l v e n t r c u lo d e r e c h o s e p r e s e n ta n c o n c o m u n ic a c i n in te r v e n tr ic u la r p r c ti c a m e n t e e n t o d o s l o s c a s o s y u n n m e r o s ig n i f i c a t i v o d e e l l a s s e a s o c i a n , a d e m s , a l a e s t e n o s is p u lm o n a r . E n e s t e a p a r t a d o d e s c r i b i m o s e s t a c a r d io p a t ia e n p r e s e n c ia e x c lu s iv a m e n t e d e c o m u n i c a c i n in te r v e n tr ic u la r .

E l e le c tro c a rd io g ra m a en las ca rd io p a tla s c o n g n ita s

2 21

F g u r a 1 1 .3 2 . P c e l e e s c o la r p o rta d o r O e t n x c o a rterioso c o n x ln ( r s t s l e ^ e c c r re a s te o c ia s v a s c u la re s i x i l r x x e 'e s e le va d a s . E l p a t rC n e fc c trc c a rc Jia g ra lc o e s el d e hipertrofia O al v e n trtc u O d B r e c r o .

F i g u r a 1 1 .3 3 . A ) O o D B c m a ra O e s S O a 0 ventrtcu to t e c h o c o n c o n x ir v c a o O n rntervem n cular s cD a n k ca . L a a o rta (A o ) & e ong r a 0 ventrtcu to d e r e c h o (v D | . S e o b s e rv a a s c c n t n u a a l a r v a i m c a e n tre la v fvi/a mflral y H s ig m o id e a artica. L a (te c h a sertala e l o rig e n d e a a n e rta p u lm o n a r. B ) D o b le C m a ra d e s a ld a c o n c o n x m c a c t n r t c r v r r t r c i a ' s U * x r t n o r o r . L a a r lo r a p j n c n o r (A P I e s p o a la o r y a i re la c i n c c n o v w r tr ic U o t f q U i W o (M ) j x r l a c o m u r lc a o n h t e r v e r M o A i r

d e r e c h a . L a s a l t e r a c io n e s d e l a o n d a P , in d ic a tiv a s d e s o b r e c a r g a a tr ia l iz q u ie r d a , s e d e b e n a la s o b re c a r g a v o lu m tr ic a d e e s t a c m a r a , q u e r e c ib e la c ir c u la c i n d e r e to r n o d e l o s p u lm o n e s m u y a u m e n ta d a . C u a n d o la c o m u n ic a c i n in te r v e n t r i c u l a r e s r e s tr ic tiv a , e l in c r e m e n to d e la p r e s i n te le d ia s t lic a d e l v e n t r c u lo iz q u ie r d o c o n t r ib u y e a la s a l t e r a c io n e s d e l a o n d a P in d ic a tiv a s d e s o b r e c a r g a a tr ia l i z q u ie r d a * 9-40. E s t a e t a p a , s i n e m b a r g o , e s c o r t a .

E s to s p a c ie n te s d e s a r r o lla n h ip e r t e n s i n a u r ic u la r p u l m o n a r t e m p r a n a , p o r r e s i s t e n c i a s e l e v a d a s y, p o r l o ta n to , la s o n d a s P s e v u e lv e n p i c u d a s e n D I , D 2 y e n V I , d e b id o a l a s o b r e c a r g a a tr ia l d e r e c h a . L a p o s i c i n d e Q R S e n e l p l a n o f r o n t a l e s v a ria b le . C u a n d o e x i s t e h i p e r f l u jo p u lm o n a r im p o r ta n t e , s e o b s e r v a d e s v ia c i n d e l e j e m e d io d e Q R S a l a i z q u ie r d a , r o t a c i n a n t ih o r a r ia c o n la in s c r ip c i n d e o n d a Q e n D I y a V L (F ig . 1 1 .3 4 ) . E l c o m -

222

E L E C T R O C A R D IO G R A F A C L N IC A

Figura 1 1 .3 4 . E sto oWctrocardiograma corresponde a un c a s o o cn salida O ventrta* deectx> e importante cortccircu to e h jrter n arterial cd m onar B QRS est Ige-arrem e desvado a la derecha. S e registran x x B s Q e n D l y aVL y pairOi Cecorc*a de h certro ta de a r r * s veotrtaos.

p o r t a m i e n l o e s s im il a r e n a q u e llo s c a s o s c o n d o b le c im a rv i d e s a lid a d e l v e n tr fc u k d e a - d i o , c o n d e fe c t o s e n la t a b ic a c i n a tr o v e n tr c u la r . E s t o s e e x p lic a p o r la s a l t e r a c io n e s e n e l s is te m a d e c o n d u c c i a e n f o r m a d e d e f e c t o s s e p t a le s a t r i o v e n t r ic u la r e s , s in e m b a r g o , s e d e s c o n o c e la c a u s a d e t a l c o m p o r t a m ie n t o e n p r e s e n c ia d e c o m u n ic a c i n in te r v e n tr ic u la r p e r im e m b r a n o s a . A la d e s v ia c i n d e l Q R S a l a i z q u ie r d a , s e s u m a n la s a l t e r a c i o n e s e n l a c o n d u c c i n in tr a v e n tr ic u la r , c o r n o e l b lo q u e o d e la ra m a d e r e c h a (F ig . 1 1 .3 5 ). Y c o r n o la p r c s i n s is t lic a d e e s a c m a r a e s s is t m ic a , s e r e g is tr a n o n d a s R a l t a s e n p r e c o r d i a le * d e r e c h a s y o n d a s S e n l a s iz q u ie r d a s . L a s o b r e c a r g a v o lu m tr ic a d e l v e n t r o d o i z q u i e r d o u n i d a a l a s a l t e r a c i o n e s e le c t r o c a r d io g r i f i c a s d e s c r i t a s p r e v i a m e n t e p r o d u c e e l p a tr n d e h ip e r t r o f ia b iv e n tr ic u la r , c o n o s in b lo q u e o d e la r a m a d e r e c h a . E l b lo q u e o d e la ra m a d e r e c h a se d e b e a la s o b r e c a r g a v o lu m tr ic a d e e s a c m a ra , m ie n t r a s q u e la s o n d a s R a l t a s e n D I , a V L , V 5 y V 6 s e p r o d u c e n p o r la s o b r e c a r g a d ia s t li c a s e c u n d a r i a a l in c r e m e n t o d e l r e t o m o v e n o s o a la s c a v id a d e s iz q u ie r d a s . C u a n d o la s r e s is te n c ia s p u lm o n a r e s a u m e n t a n a n iv e le s s ig n ific a tiv o s , d is m i n u y e e l h ip e r f lu jo p u lm o n a r , a s f c o r n o la s f u e r z a s e l c t r i c a s d e l v e n tr fc u l o iz q u ie r d o , y e l p a tr n e le c tr o c a r d io g r fic o s e

v u e lv e d e s o b r e c a r g a v e n tr ic u la r d e r e c h a d o m i n a n t e . S i e x i s t e c o m u n ic a c i n i n te r v e n tr ic u la r re s t r i c t i v a , la s f u e r z a s v e n t r ic u la r e s iz q u ie r d a s e n e l e l e c t r o c a r d io g r a m a s i g u e n p r e s e n t e s , a p e s a r d e l a u m e n t o d e la s r e s is t e n c i a s p u lm o n a r e s . L a d e s a p a r ic i n d e la s f u e r z a s v e n t r ic u la r e s iz q u ie r d a s n o e s la e x p r e s i n d e l o s h a lla z g o s a n a t m ic o s . S e h a n d e s c r ito c a s o s c o n h ip e r tr o f ia a n a t m i c a d e l v e n t r c u l o iz q u ie r d o c o n a u s e n c i a d e la s f u e r z a s v e n t r ic u la r e s c o r r e s p o n d ie n t e s e n e l e le c tr o c a r d io g r a m a 41. L a s d o b l e s s a li d a s d e l v e n t r c u l o d e r e c h o , c o n a o r ta a n te r io r e iz q u ie r d a , tie n e n u n c o m p o r ta m ie n t o e s p e c ia l41. L a c o m u n ic a c i n in te r v e n tr ic u l a r a n te r io r d e s v a e l e je e l c t r ic o a la d e r e c h a , y c u a n d o e l d e f e c t o s e p ta l e s p e r im e m b r a n o s o , e l e je e l c tr ic o e s t d e s v ia d o a la iz q u ie r d a . E n u n o u o t r o t ip o , e x i s t e h ip e r t r o f ia b iv e n tr ic u la r. L a d o b l e c m a r a d e s a li d a d e l v e n t r c u l o d e r e c h o c o n c o m u n ic a c i n i n te r v e n tr ic u la r s u b p u lm o n a r tie n e u n c o m p o r ta m ie n to d is tin to . E n e lla e l Q R S e s t d e s v ia d o a la d e r e c h a , y e l s e n t id o d e la d e s p o la r iz a c i n v e n t r i c u l a r e s h o r a r io . E l v e n tr c u lo d e r e c h o s u f r e la s o b r e c a r g a d e v o lu m e n y d e r e s is te n c ia . L a p r im e r a c o m o c o n s e c u e n c ia d e l c o r to c ir c u it o d e i z q u ie r d a a d e r e c h a , y la s e g u n d a d e b i d o a l a c o n e x i n d e la a o r t a a e s a c m a r a . El

226

E L E C T R O C A R D IO G R A F A C L N I C A

_____________

e le c t r o c a r d io g r a m a e r a t il e n a q u e ll o s c a s o s q u e t e n a n v l v u la a t r i o v e n t r i c u l a r n ic a '* '. E l p a tr n d e d e s p o l a r i z a c i n v e n t r i c u l a r r e g i s t r a d o e n la s d e r i v a c i o n e s p r e c o r d i a le s e s h a b i t u a l m e n t e i n d i c a tiv o d e h ip e r t r o f ia v e n t r ic u la r d e r e c h a c o n m o r f o lo g a e n V I d e tip o R s, q R s , q R o R S .

C a rd io p a ta s c o n g n ita s c o n c o r t o c ir c u it o d e iz q u ie rd a a d e r e c h a , c a rd io m e g a lia e h ip e r flu jo p u lm o n a r

C O M U N IC A C IO N IN T E R A T R IA L

o b le en tr a d a a

u n v e n t r c u l o

L o s d e f e c t o s s e p ta le s in te r a tr ia le s s e lo c a liz a n e n d is tin to s s it io s d e l s e p tu m in te ra tria l (F ig . 1 1.39). E l m s f r e c u e n t e e s e l l o c a liz a d o e n la f o s a o v a l, c o n o c id o c o m o o s l i u m s c c u it d u m o m a l f o r m a c i n d e l a fo s a o v a l. E l o r if ic io p e r m ite e l c o r to c ir c u ito d e iz q u ie rd a a d e r e c h a , y la im p o r ta n c ia d d m is m o d e p e n d e r d e la s p r e s io n e s te le d ia s t lic a s d e lo s v e n tr c u lo s y d e l ta m a o d e l d e f e c t o . E n a q u e llo s c a s o s c o n o r ific io s g r a n d e s e l c o r t o c ir c u it o d e p e n d e d e l a r e la c i n q u e e x is te e n t r e la s p r e s io n e s te le d ia s t lic a s . C u a n d o e l o r ific io e s r e s tr ic tiv o , e l c o r to c ir c u ito d e p e n d e r d el d i m e tr o d e s t e 5-. L a c o m u n i c a c i n in te r a tr ia l e s u n a m a l f o r m a c i n m u y b i e n t o le r a d a 51. H a b itu a l m e n te l a h ip e r te n s i n a rte ria l p u lm o n a r a p a r e c e en la te r c e r a o c u a r ta d c a d a s d e la v id a , p o r l o q u e la s a lte r a c io n e s e le c tr o c a r d io g r fic a s h a b itu a lm e n te so n la s d e d ila ta c i n d e la s c a v id a d e s d e r e c h a s 8. E s to s e d e b e a q u e e l c o r to c ir c u ito o c u r r e e n t r e c a v id a d e s d e b a ja p r e s i n , a d if e r e n c i a d e la s c o m u n ic a c io n e s i n te rv e n tric u la res5* . G e n e r a l m e n t e , e l r i t m o e s s in u s u l , p e r o p u e d e n e s t a r p r e s e n t e s d e s p u s d e la t e r c e r a d c a d a d e la v i d a ( F i g . 1 1 .4 0 ) t r a s t o r n o s d e l r i t m o y d e la c o n d u c c i n a tr io v e n tr ic u la r , c o m o f ib r ila c i n y fl t e r a t r ia l, ta q u ic a r d ia s u p r a v e n tr ic u la r p a r o x f s t i c a y u n a t e n d e n c i a a l a b r a d i c a r d i a * '5*. E l in te r v a lo P R m e d io e s m s p r o lo n g a d o en p a c ie n te s c o n d e fe c to s e p ta l a tr ia l q u e e n p a c ie n te s s a n o s; e s te h e ch o s e h a o b s e r v a d o p re fe re n te m e n te e n p e r s o n a s m a y o r e s , a u n q u e ta m b i n s e h a c o m u n i c a d o e n l a c t a n t e s y n i o s 53. E s t u d i o s r e a liz a d o s c o n e s tim u la c i n a tr ia l m u e s tr a n q u e e s t a s a l t e r a c io n e s s o n d e b i d a s a r e t r a s o d e l a c o n d u c c i n i n t e r a t r i a l , m s q u e a d e t e n c i n d e la c o n d u c c i n a n i v e l d e l n o d o a t r i o v e n t r i c u l a r * 4. E n o c a s i o n e s , p u e d e l le g a r a e n c o n t r a r s e b lo q u e o a tr io v e n tr ic u la r d e p r im e r g r a d o e n d e f e c t o s e p ta l t i p o f o s a o v a l. E n l o s p a c i e n t e s p o r t a d o r e s d e l s n d r o m e d e H o l t - O r a m s e h a n d e t e c t a d o a l t e r a c io n e s d e l r i t m o s in i m p o r t a r l a e d a d . E s t o s t r a s t o r n o s i n c l u y e n b r a d i c a r d i a s i n u s a l , P R p r o lo n g a d o y v a r i o s r i t m o s e c t p i c o s 55. o n d a P e s n o r m a l e n la m a y o r a d e l o s c a s o s d e d e f e c t o t i p o f o s a o v a l n o c o m p lic a d o s . O c a s i o n a l m e n t e , e l e je d e P p u e d e e s t a r d i r i g i d o h a c i a a r r ib a y a la iz q u ie r d a e n p a c ie n te s c o n d e f e c t o tip o fo s a o v a l y p e r s is te n c ia d e la v e n a c a v a s u p e r i o r iz q u ie r d a . E n p r e s e n c ia d e h ip e r te n s i n a r t e r i a l p u l m o n a r l a o n d a P e s a c u m in a d a e n D 2 y V I . E l ( j e d e Q R S h a b it u a lm e n t e e s t d ir ig id o h a c ia a b a jo o a la d e n -c h a e n e l p la n o fr o n ta l. C f e r a l m e n t e s e l o c a li z a e n t r e * 9 0 y ^ 1 7 0 * ( F i g . 1 1 .4 1 ) . L a d u -

IN D E T E R M IN A D O

E n l o r e la c io n a d o c o n l a d o b l e e n tr a d a a l v e n tr c u lo in d e te r m in a d o , p u e d e n o b s e r v a r s e a m b a s v lv u la s a t r io v e n t r c u la r e s o u n a v lv u la a tr io v e n t r ic u la r n ic a c o n e c ta d a s a u n n ic o v e n tr c u lo e x is te n te e n la m a s a v e n tr ic u la r. E n e s t e g r u p o d e c a r d io p a ta s e s ta m b i n (r e c u e n te la e s t e n o s is p u lm o n a r v a lv u la r o i n u n d ib u la r . L a s o n d a s s o n a c u m in a d a s e n D 2 y V I , y e s f r e c u e n t e o b s e r v a r d e s v ia c i n d e l Q R S a la d e r e c h a c o n f u e r z a s v e n tr ic u la r e s d e r e c h a s d o m i n a n te s . E n e s t e t i p o d e m a lf o r m a c i n ta m b i n e x is te n t r a z a d o s e l e c t r o c a r d io g r f ic o s e n lo s q u e e l Q R S e s t d e s v ia d o a la d e r e c h a y e l p a tr n d e la s d e r iv a c io n e s p re c o r d ia le s 8 e s d e l tip o r S d e V 1 a V 6. E n e s t e g r u p o d e m a lfo r m a c io n e s c o n g n it a s d e l c o r a z n c o n c ia n o s is y c o r t o c i r c u i t o m ix t o e h i p e r te n s i n v e n o c a p ila r p u lm o n a r e s t e l v e n tr c u lo i z q u ie r d o h i p o p l s ic o . E n l . la e le c t r o c a r d io g r a f a n o a p o r ta d a t o s d e im p o r ta n c ia . P o r o t r a p a r t e , en t e m is m o g r u p o , la t r a n s p o s ic i n c o m p le t a d e la s g r a n d e s a r t e r i a s , la s d o b l e s c m a r a s d e s a li d a d e u n v e n t r c u lo y a l g u n a s f o r m a s d e d o b l e e n tr a d a , a d e m s d e la c o m u n i c a c i n i n t e r v e n t r i c u l a r , p r e s e n t a n t a m b i n e s t e n o s i s p u l m o n a r s ig n i f i c a t i v a . s ta s t ie n e n u n e le c t r o c a r d io g r a m a d e h ip e r t r o f ia d e l v e n t r c u lo d e r e c h o , m u y s im il a r a lo s e n c o n tr a d o s e n l a te tr a lo g a d e F a llo t o e n l a a tr e s ia p u lm o n a r c o n c o m u n ic a c i n in te r v e n tr ic u la i* .

C A R D IO P A TA S c o n g n i t a s SIN C IA N O S IS
E n l a s c a r d i o p a t a s c o n g n i t a s s i n c i a n o s is e x i s t e u n g r u p o c o n h i p e r f l u jo p u lm o n a r , c a r d io m c g a lia y c o r t o c i r c u i t o d e i z q u i e r d a a d e r e c h a , fo r m a d o p o r la c o m u n ic a c i n in te r a tr ia l, p o r la c o m u n i c a c i n in te r v e n tr ic u la r , p o r la p e r s is te n c ia d e l c o n d u c to a r te r io s o y p o r lo s d e fe c to s s e p ta le s a tr io v e n tr ic u la r e s . O t r o g r u p o e s t fo r m a d o p o r a q u e lla s c a r d io p a ta s e n la s q u e e n u n m o m e n to d e s u e v o lu c i n n o t i e n e n c a r d i o m e g a li a y la c i r c u l a c i n p u l m o n a r e s n o r m a l, c o m o o c u r r e e n l a s d is t in t a s f o r m a s d e e s t e n o s i s a r t ic a , e s t e n o s i s p u l m o n a r y e n la s c o a r ta c io n e s d e l a a o r ta . O t r a s fo r m a s q u e s e d e s c r ib e n e n e s t e a p a r t a d o s o n a q u l l a s s i n c ia n o s is , c o n c a r d io m e g a lia e h ip e r te n s i n v e n o c a p ila r p u l m o n a r. F in a lm e n te , in c lu im o s e n e s t e g r u p o d e c a r d i p a t a s s in c ia n o s is la s e n f e r m e d a d e s c o n g n ita s d e l m i o c a r d i o '" .

228

E L E C T R O C A R D I O G R A F I A C L N IC A

F ig u ra 1 1 .4 1 . BectrccarOiograma tip c o Oe c o m jn c a c ifr interatrial. El crifo o ten a 1 o n O c dirwtro y l a s 'os*stoncias v a s c u la re s p u o c n a r e s eran ncrnalee a a eO M Oe 2 a ta s . E x o le Moqueo Oe la rama Oerecha Oe grado mener. L a s ooOas T n e g a b a s hasla V 4 s e Oeben a > Otataon 0 v en irO io en K h o .

Figura 1 1 .4 2 . EtectnxarcSograma Oe un p a o e t e co n cxxrw icaon n ta ra ti am pia e Itpcrtensn pimonar g-ave (7 0 mrr**g oe O Tstn sRtlca on artera c a re n a r). E xate bfcoueo Oe r a t a OOKha e h e trc fia batnal (cnOas P b *> xx es aum entad 0 0 A r t ctCn en D1-2 y o n s P ocu m hacas en ix e a x o a e s ). El QRS s e sita a -1 2 0 ".

E l e le c tro c a rd io g ra m a e n la s ca rd io p a tia * c o n g n it a

229

Figura 1 1 .4 3 . CorruncasC n interatrial t c o o s u im p/Vnum. Ademas del C T O jw atno*ntrlcular d e pmer g ra to . existe desvia C*i del Q RS a t izque-ca y domino de luerzas ventrioulares i/querdas en el patron x&co'da'

Figura 1 1 .4 4 . Patente c c n c o n f r ic a * i t & m n con hloefleraon alen ai cu incnar do 9 0 mmHg. Las ondas P sen acn n n ad as y m e la d a s Existe tranca dosviaon nel AOflS a la d erech a En V i el com plejo e s d e m o r id e r a r s R . c o n ondas T reg ateas en V i -3 ccnx> eopresen de ssttw a rg a m la d e vecirtcuo derapo.

230

E L E C T R O C A R D IO G R A F IA C L IN IC A

Figura 1 1 .4 5 . Eiectrocarc&ogam a de un pacante e c o am pia cem _n caoo o (ntaratrtal. Existe oogueo d e rama ( e c h a . dlatac*e'> de a ir e o s a tro s (codas P Conocales atm entadas de a ^ x a X o en D 23 y - e o VI y acxrrtrodas en V2-3). flt ao n d e verttrkjib d erectcafactaT za a o cria n x x to icg ia d e t q u e o d e ra m a ( < e clia a e V i a V4 e c o s x x e c a r ! ircta 0 o <*cha cavxttd otjetivada t x * la prosenoa d e o r x s T negativas y 0 c r e m a s asm tncas en p recw d aes derechas

p u r a c o n u n e m p a s t a m ic n t o in ic ia l'11*. L a s o n d a s S s e h a c e n m e n o s p r o fu n d a s h a s ta d e s a p a r e c e r . L a s o n d a s T s o i n v ie r t e n . E n la s p r e c o r d i a le s iz q u ie r d a s , la s o n d a s R d is m in u y e n d e a m p litu d y la s S s e h a c e n m s p r o fu n d a s y p u e d e n r e te n e r la a m p litu d y e m p a c a m i e n t o q u e t e n a n a n t e s d e la h i p e r t e n s i n p u lm o n a r . L a r e p o l a r i z a c i n v e n t r ic u la r m u e s tr a o n d a s T n e g a tiv a s e n la s d e r iv a c io n e s p r e c o r d ia le s d e r e c h a s , d e V I a V 4 , c o m o e x p r e s i n d e la d ila ta c i n d e l v e n t r c u lo d e r e c h o (F ig . 1 1 .4 6 ). En o t r o s c a s o s s e r e g i s t r a n o n d a s T n o i n t e r p o la d a s c u y a p r e s e n c ia t r a d u c e i g u a l m e n t e la s o b r e c a r g a d ia s t lic a d e l v e n t r c u lo d e r e c h o .

E n r e s u m e n , e l e le c tr o c a r d io g r a m a d e la c o m u n ic a c i n in te r a tr ia l s e c a r a c te r iz a p o r u n p a tr n d e b lo q u e o d e la r a m a d e r e c h a d e p r im e r y s e g u n d o g r a d o e n , a p ro x im a d a m e n te , e l 8 0 % d e lo s c a so s, e n e l 1 4 % d e lo s e n f e r m o s e n c o n tr a m o s c o m p le jo s r S e n V I y e n e l 6 % , b lo q u e o c o m p le t o d e l a r a m a d erech a1 "**.

o m u n ic a c i n in t e r v e n t r ic u l a r

L a c o m u n i c a c i n i n t e r v e n t r i c u l a r s e s i t a , e n la m a y o r p a r t e d e l o s c a s o s , e n la p o r c i n p e r im e m b r a n o s a d e l s e p tu m in te r v e n tr ic u la r ; c o n m e n o r

Figura 1 1 .4 6 . P acem e c c o cor n ix a o c ! rniefatna con h o e t*is*!in p jm o ra r d o 7 0 mmHg. Las ( x x j s P son a a m n a O a s y melladas. Existe l'a r c a desvectCo dal Q RS a la (Jerecfa, s e registrar! o x H s con cod as T negativa* en toflas las O m vaconcs p n x o d o b s c o r o exjrssidalascfcrecargam cita del ventrtojlo d e r e c ' . La pres e r c ia de cod as q o i a a e s en (r e tx td a te a deechas s e a d a ventrfeUo <fcrho.

CU a i V1-2

00

E l e le c tro c a rd io g ra m a en la s c a r d i p a ta s c o n g n ita s

231

fr e c u e n c ia , e n e l s e p tu m in fu n d ib u la r , e n la p o r c i n m u s c u l a r d e s t e o b i e n p u e d e s e r m lt ip le ( F i g . 1 1 .4 7 ). E l c o m p o r t a m i e n t o d e l a c a r d io p a t a d e p e n d e r d e l ta m a o d e l o r ific io y d e l v a lo r d e la s r e s i s t e n c i a s v a s c u l a r e s p u lm o n a r e s . L o s o r i fic io s p e q u e o s , c u a lq u ie r a q u e s e a s u lo c a liz a c i n , lim ita n e l c o r t o c ir c u it o d e iz q u ie r d a a d e r e c h a y p o r ta l r a z n la c a r d io p a ta h a b itu a lm e n te n o t ie n e e x p r e s i n h e m o d i n m i c a , c l n i c a o e le c t r o c a r d io g r fic a . L a s c o m u n ic a c io n e s in t e r v e n t r ic u la r e s a m p lia s t i e n e n o t r o c o m p o r t a m ie n t o . E n e l l a s e l c o r t o c i r c u i t o d e p e n d e r d e la r e la c i n e n t r e r e s is t e n c i a s v a s c u la r e s y r e s is te n c ia s s is t m ic a s y p o r ta l ra z n , e n la s p r im e r a s s e m a n a s d e v id a , a m e d id a q u e s e r e d u c e n l a s r e s i s t e n c i a s v a s c u l a r e s p u lm o n a r e s , a u m e n t a e l c o r t o c i r c u i t o d e i z q u ie r d a a d e r e c h a , p u d i e n d o i n c l u s o a p a r e c e r i n s u f ic ie n c ia c a r d a c a . E n la s c o m u n ic a c io n e s in te r v e n tr ic u la r e s a m p lia s , la s r e s is te n c ia s s is t m ic a s s e t r a n s m it e n a l c ir c u ito p u l m o n a r p o r l o q u e l a a p a r i c i n d e r e s is t e n c i a s v a s c u la r e s e le v a d a s e s p r e c o z , h a b itu a lm e n te e n l o s p r i m e r o s d o s a o s d e v i d a . S i c o n s id e r a m o s la f is io p a to lo g a d e la s c o m u n ic a c io n e s in te r v e n tr ic u la re s a m p lia s p o d e m o s a s e v e r a r q u e e x is t ir s o b r e c a r g a v o l u m t r i c a y d e p r e s i n s o b r e e l v e n t r c u l o d e r e c h o y s o b r e c a r g a v o lu m tr ic a s o b r e e l v e n t r c u lo i z q u ie r d o . L a s o b r e c a r g a v o lu m t r i c a d e l v e n t r c u l o iz q u ie r d o a u m e n t a la p r e s i n te le d ia s t li c a f i n a l d e e s t a c m a r a , l o q u e c a u s a c i e r t o g r a d o d e h ip e r t e n s i n v e n o c a p ila r p u lm o n a r , c ir c u n s t a n c ia q u e , a s u v e z , p r o d u c e u n a u m e n t o d e la s r e s is t e n c i a s v a s c u la r e s p u lm o n a r e s . A m e d id a

q u e s t a s a u m e n ta n , s e r e d u c e n e l c o r t o c ir c u it o d e iz q u ie r d a a d e r e c h a y l a s o b r e c a r g a d e l v e n tr c u lo i z q u ie r d o , y a u m e n t a la s o b r e c a r g a d e p r e s i n s o b r e e l v e n tr c u lo d e r e c h o 5 ". E l e le c tr o c a r d io g r a m a d e la c o m u n ic a c i n in te rv e n tr ic u la r r e fle ja la s a l t e r a c io n e s h e m o d in m ic a s p r o v o c a d a s p o r e l c o r t o c ir c u it o d e i z q u ie r d a a d e r e c h a y p o r la h ip e r t e n s i n a r t e r i a l p u lm o n a r '" '5*. E s fr e c u e n te e l r itm o s in u s a l. S e h a e n c o n tr a d o b lo q u e o a tr io v e n tr ic u la r d e p rim e r g r a d o e n el % d e lo s c a s o s , m ie n tr a s q u e e l b lo q u e o a tr io

12

v e n t r i c u l a r c o m p l e t o e s p o c o f r e c u e n t e . E n lo s p o r ta d o r e s d e a n e u r is m a d e l ta b iq u e m e m b r a n o s o s e h a n o b s e r v a d o a r r itm ia s s u p r a v e n tr ic u la r e s a v e n t r i c u l a r e s "0. E n p r e s e n c ia d e c o r t o c i r c u i t o im p o r t a n t e d e iz q u ie r d a a d e r e c h a s e r e g is tr a n o n d a s P b im o d a l e s e n D 2 y e n V I , c o m o e x p r e s i n d e la s o b r e c a r g a a tr ia l iz q u ie r d a " . S i e x is te a d e m s h ip e r t e n s i n a r t e r i a l p u lm o n a r , s e r e g is tr a n d a to s d e h ip e r tr o f ia d e lo s d o s a tr io s . F.1 e je m e d io d e Q R S s e d ir ig e h a c i a a b a jo e n e l p la n o fr o n ta l. E s n o r m a l e n c a s o s c o n p o c o c o r to c ir c u ito d e iz q u ie r d a a d e r e c h a (F ig . 1 1 .4 8 ). A m e d id a q u e s e i n c r e m e n t a n la s r e s is te n c ia s p u lm o n a r e s , s e o b s e r v a u n a m a y o r d e s v i a c i n d e l Q R S a la d e r e c h a , q u e i n c l u s o p u e d e s i t u a r s e h a c i a a r r i b a e n e l p l a n o fr o n t a l. A lg u n o s c a s o s t ie n e n e l e j e m e d io d e Q R S d ir ig id o h a c i a a r r i b a y a l a iz q u ie r d a . S e h a d i c h o q u e e s t o o c u r r e c u a n d o e l d e f e c t o s e p t a l v e n t r ic u la r e s t e n la r e g i n d e l Sfp/um a tr io v e n tr ic u la r . H a b itu a lm e n te , a q u e ll o s c a s o s c o n i m p o r t a n t e c o r t o c i r c u i t o d e iz q u ie r d a a d e r e c h a e h ip e r te n s i n a r te r ia l p u lm o n a r p r e s e n ta n e l Q R S e n e l p l a n o fro n ta l e n t r e 3(1

Figura 1 1 . 4 7 . W e n tn c u C g ra m a s i z q u e f W s M i e n d o s e ,e m p fce d e c o m im c a c lo n e s r e r v e r r c i t o e s . A l D e te c to s e p ta l t e c a li d o e n la p o r c ^ i w r e n t r a r x s a B| E s te angocaid ogram a m u e s r r a u n a c c n 'u n f c a c k V ' n te rv e rtfn c U a r m ltip le S o id f r -itc a n tre s c r t t c c e a lo la rg a d e l setxu n intev e n t r c ia r .

0 e le c tro c a rd io g ra m a e n la s c a r d i p a ta s c o n g n ita s

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e r s is t e n c ia d e l c o n d u c t o a r t e r io s o

s i n p u lm o n a r , lo s d a t o s e le c t r o c a r d io g r f c o s s o n i m p o r ta n te s . L a d u r a c i n y l a m o r fo lo g a d e l a o n d a P v a r ia r s e g n e l g r a d o d e l re to r n o v e n o s o a t r i a l iz q u ie r d o . C u a n d o e l c o r t o c ir c u it o e s s ig n i f i c a t i v o s e o b s e r v a n d a t o s d e c r e c im ie n t o a t r i a l i z q u ie r d o c o n o n d a P b im o d a l e n la s d e r iv a c io n e s b i p o la r e s o p r e c o r d ia le s iz q u ie r d a s . E n V I e s fa c tib le e n c o n tr a r o n d a P d if s ic a . E l in te r v a lo P R p u e d e e s t a r p r o lo n g a d o e n , a p r o x i m a d a m e n t e , e l al

E n la p e r s is te n c ia d e l c o n d u c t o a r te r io s o e n c o n t r a m o s c a r a c t e r s t i c a s fis io p a t o l g ic a s s im ila r e s a la s d e la c o m u n i c a c i n i n t e r v e n t r i c u l a r . E l c o n d u c t o a r te r io s o c o m u n ic a u n c ir c u ito d e a lta r e s is te n c ia , q u e e s e l s is t m ic o , c o n o t r o d e b a ja s re siste n cia s, q u e e s e l p u lm o n a r (F ig . 1 1 .5 0 ). A s p u e s , e l p a s o de la s a n g r e d e l a a o r t a a la a r te r ia p u lm o n a r d e p e n d e r d e l ta m a o d e l c o n d u c t o y d e l v a lo r d e la s r e s is te n c ia s v a s c u la r e s p u lm o n a r e s 5-*. E n a q u e llo s c o n d u c to s p e q u e o s , e l g r a d o d e c o r to c irc u ito e sta r l im i t a d o , y n o e n c o n t r a m o s r e p e r c u s i n h e m o d in m i c a , c l n i c a o e le c t r o c a r d io g r f ic a . C u a n d o el d i m e tr o d e l c o n d u c t o e s a m p lio , a l ig u a l q u e e n la s c o m u n ic a c io n e s in te r v e n tr ic u la r e s , e l g r a d o d c o r t o c ir c u it o d e p e n d e r d e la r e la c i n e n t r e la s r e s is te n c ia s v a s c u la r e s p u lm o n a r e s / r e s is te n c ia s v a s c u la r e s s is t m ic a s . A d ife r e n c ia d e la s c o m u n ic a c io n e s i n t e r v e n t r i c u l a r e s , l a s r e s is t e n c i a s s i s t m i c a s s e t r a n s m ite n s o b r e e l l e c h o v a s c u la r p u lm o n a r , p o r lo q u e e l v e n t r c u lo d e r e c h o r e c ib e s o l a m e n t e s o b r e c a r g a d e p r e s i n ; p o r o t r a p a r t e , l a s o b r e c a r g a d e l v e n tr c u lo iz q u ie r d o e s v o lu m tr ic a . T a m b i n e n e l c o n d u c t o a r t e r i o s o , l a s o b r e c a r g a v o lu m t r i c a in c r e m e n ta s u p r e s i n t e le d ia s t lic a fin a l y p ro d u c e p o r e l l o h i p e r t e n s i n v e n o c a p i l a r p u lm o n a r y s e i n c r e m e n t a n la s r e s is t e n c i a s v a s c u la r e s p u lm o n a r e s . A m e d id a q u e s t a s a u m e n t a n s e r e d u c e e l c o r to c ir c u it o d e iz q u ie r d a a d e r e c h a y la s o b re c a rg a v o lu m tr ic a d e l v e n tr c u lo iz q u ie r d o 58. E l e le c tr o c a r d io g r a m a d e p a c ie n te s c o n c o n d u c t o a r te r io s o p e q u e o tie n d e a s e r n o r m a l, y a q u e el g a s t o a tr a v s d e l d e f e c t o e s p o c o s ig n if ic a t iv o . En lo s p a c i e n t e s c o n c o r t o c ir c u it o g r a v e , s in h ip e r te n

10

2 0 % d e l o s c a s o s 5,61. E l m e c a n i s m o e x a c t o d e e s t e b l o q u e o a tr io v e n t r ic u la r n o s e c o n o c e p e r o , p o r lo g e n e r a l, d is m in u y e o d e s a p a r e c e d e s p u s d e la c o r r e c c i n q u ir r g ic a d e l d e fe c to 61. E l e je e l c t r ic o d e Q R S s e e n c u e n t r a , p o r l o g e n e r a l, e n e l c u a d r a n t e in f e r io r iz q u ie r d o , e n t r e * 4 5 y * 9 0 ; o c a s io n a lm e n t e e s t d e s v ia d o a b a jo y a l a d e r e c h a , y s e h a n c o m u n i c a d o p o c o s c a s o s c o n e je e l c t r ic o a r r ib a y a l a iz q u ie r d a . L o s r e c i n n a c id o s c o n s n d r o m e d e in s u fic ie n c ia r e s p ir a to r ia id io p tic a p r e s e n ta n f u e r z a s d e r e c h a s d o m in a n te s c o n la c o n s ig u ie n te d e s v ia c i n d e l e je d e Q R S h a c ia la d e r e c h a . C u a n d o la s o b r e c a r g a d e l v e n tr c u lo iz q u ie r d o e s d e t i p o v o lu m tr ic o , la s m a lfo r m a c io n e s e le c t r o c a r d io g r fic a s m u e s tr a n o n d a s R a l t a s e n a V L y a V F , a s c o m o e n p r e c o r d i a le s i z q u ie r d a s . E s ta s o n d a s R d e a l t o v o lta je c o r r e s p o n d e n a la s o n d a s S p r o f u n d a s e n V I y V 2 ( F i g . 1 1 .5 1 ) . O t r o d a t o d e s o b r e c a r g a d ia s t lic a d e l v e n tr c u lo iz q u ie r d o e s la p r e s e n c ia d e o n d a s q p r o fu n d a s e n a V L , a V F , V 5 y V 6 . L a o n d a T s e r p ic u d a , a lta y s i m t r i c a c o m o m a n if e s ta c i n d e l a u m e n t o d e l v o lu m e n d ia s t lic o d e l v e n t r c u l o i z q u i e r d o " . C u a n d o a d e m s d e la s o b r e c a r g a d ia s t lic a , e x is te h ip e r tr o fia d e l v e n tr c u lo iz q u ie r d o , e l s e g m e n t o S T s e d e p r im e , p e ro la o n d a T p e r s is te p o s i t i v a y p ic u d a .

Figura 1 1 .5 0 . A) E cocard cgran a txJm ensxial a n v t d e grwides arteras La echa seala el conducto a r te o s o Obsrvese t mapa de c d c r en la artera cu*Txiargenerada py t coflocram o e*Oe la sexta (Ao) y la artena pinxxar. B) Angocarctografla a> ventricub IzQjtert (VI) que opacfica a arte ia ccrorana < h a . la aerta (Ao. el coructo adertso (itec/a) y la artoa putaxxiar (API

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E L E C T R O C A R D IO G R A F IA C L IN IC A

Figura 11.51 . E & t t t c a i c k g r a r r a (x x > d e s o tre c a rg a O a s lO ica v e n lro * ) en e n le m x > p o rta U o r d e c o n d j c t o a rterioso c o n r c o rta n c e c o n o -

q u e n a a d a re c ^ a . P s o n b r n o d a le s e n D i . e x is te r S e n V2-3 a s i c o n io qR a i V 6 c c x r o e * D 'e s K i i d e la
c r a iito d e L a s o ix ts so b '& sa rg a v d i / r e t r c a d a v a i trvciio IiQ jK r o .

E n lo s c a s o s e n lo s q u e , a d e m i s d e la g r a n s o b re c a r g a iz q u ie r d a , e x i s l e h ip e r te n s id n a r te r ia l p u lm o n a r, e l p a tr tin c le c tr o c a r d io g r .iII c o e s d e c r e c im ie n l o b iv e n t r i c u l a r ; e n p u e d e e x i s t i r i s o d if a s is m o a m p lio d e Q R S e n to d a s la s p re c o r d i a k s o b ie n sOlo e s t a r p r e s e n te e s t e is o d ifa s is m o e n la s p re c o r d ia le s d e l e c t u s y e x i s t ir o n d a s R a lta s e n V 5 y V 6 . D e b id o a q u e e n e s t o s c a s o s e l c o r t o c i r c u i t o p u e d e d is m in u ir p o r la p r e s e n c ia d e K ip e r t e m i6 n p u lm o n a r , la s o n d a s q p u e d e n d is m i n u ir d e t a m a n o . C u a n d o la h ip e r te n s i6 n p u lm o n a r e s g r a v e , la s m a n ife s ta c io n e s e le c t r o c a r d io g r d f ic a s s o n la s d e c r e d m i e n t o a tr ia l d e r e c h o , h ip e r tr o f ia im p o r ta n te d e l v e n tr ic u l o d e r e c h o c o n o n d a s R a lta s e n p r e c o r d ia le s d e r e c h a s c o n o n d a s T n e g a tiv a s , y o n d a s S p r o tu n d a s e n V a. O c a s io n a lm e n te , p u e d e n e x i s t ir c o m p le jo s q R s e n V I ; e n V 6 p u e d e n p e r s is tir o n d a s R d e ta m a rto d is c r e t a m e n t e m a y o r a l n o r m a l c o m o m u e s tr a d e q u e e n a lg u n m o m e n to e x i s t i 6 c o r to c ir c u ito a r te r io v e n o s o 1*.

r d e la r e la c i n e n t r e r e s is t e n c i a s v a s c u l a r e s y r e s is te n c ia s s is t m ic a s * (F ig s . 1 1 .5 2 y 1 1 .5 3 ). T r e s a l t e r a c io n e s e l e c t r o c a r d i o g r a f a s s o n fre c u e n t e s e n lo s d e f e c t o s e n l a t a b ic a c i n a tr io v e n t r ic u la r : e l b lo q u e o a tr io v e n t r ic u la r d e p r im e r g r a d o , la d e s v i a c i n d e l Q R 5 a la i z q u i e r d a y e l b lo q u e o d e la r a m a d e r e c h a . E l b lo q u e o a t r io v e n tr ic u la r d e p r im e r g r a d o s e lo c a liz a e n e l n o d o a tr io v e n t r ic u la r o e n la s r e g io n e s p r o x im a le s a s te , e n e l t e ji d o a t r i a l . S e h a s u g e r i d o q u e e l b lo q u e o p u e d e s e r e x p l i c a d o p o r e l d e s p la z a m ie n to o in te r r u p c i n d e l a s v a s d e c o n d u c d n in t e m o d a le s , p r o v o c a d o p o r e l d e f e c t o s e p t a l i n t e r a t r i a l . E s te m i s m o t i p o d e a l t e r a c i n e n la c o n d u c d n a t r i o v e n t r ic u la r s e h a e n c o n t r a d o e n p a c i e n t e s c o n c o m u n i c a c i o n e s i n t e r a t r i a l e s l o c a l i z a d a s e n la fo s a o v a l, p o r l o q u e s u g ie r e q u e p u d ie r a p r o v o c a r lo la d ila ta c i n a tr ia l. E l b lo q u e o a tr io v e n t r ic u la r d e p r i m e r g r a d o o c u r r e e n e l 9 3 % d e la s fo r m a s c o m p le t a s y e n e l 7 0 % d e l a s f o r m a s p a r c i a l e s 6163. L a s a r r itm ia s , c o m o f ib r ila c i n y f l t e r a t r ia l, b r a d ic a r d ia o b lo q u e o a tr io v e n t r ic u la r c o m p le t o s o n ra ra s, p r e s e n t n d o s e e n la v i d a a d u lta 63. L a s a lt e r a c io n e s d e la o n d a P s o n fr e c u e n te s , ya q u e t a n t o e l c o r t o c ir c u it o o b lig a d o c o m o e l d e p e n d ie n t e p r o d u c e n s o b r e c a r g a a t r i a l ; a d e m s , la h i p e r te n s i n a r te r ia l p u lm o n a r t a m b i n c o n t r ib u y e a la s a l t e r a c io n e s d e la o n d a P . H a b r c r e c im ie n t o a tr ia l iz q u ie r d o e n a q u e ll o s c a s o s c o n s o b r e c a r g a a tr ia l iz q u ie r d a p r o d u c id a p o r e l c o r to c ir c u ito , p o r i n s u f i c ie n d a m itr a i o p o r a m b o s . L a p r e s e n c ia d e h ip e r te n s i n a r t e r i a l p u lm o n a r a u m e n ta la a m p li tu d d e la o n d a P y e n e l e le c tr o c a r d io g r a m a d e los d o s a trio s a p a re c e n d a to s d e s o b re c a r g a . A u n e n p r e s e n c ia d e h ip e r t e n s i n p u lm o n a r c o n r e s is t e n c i a s p u lm o n a r e s e l e v a d a s , e n c o n t r a m o s o n d a s P s u g e s t iv a s d e c r e c im ie n to d e a m b o s a t r i o s c u a n d o la in s u fic ie n c ia m i t r a i e s im p o r ta n te . E s n e c e s a r io m e n c io n a r , s i n e m b a r g o , q u e e n la m a y o r p a r t e d e lo s c a s o s e x i s t e n d a t o s d e s o b r e c a r g a a tr ia l d e r e c h a .

D E F E C T O S S E P T A L E S A T H IO V E N T R IC U L A R E S

L o s d e f e c t o s s e p t a le s a t r i o v e n t r ic u la r e s c o n s t it u y e n u n e s p e c t r o d e g r a d e s q u e v a n d e s d e fo r m a s l e v e s h a s t a l a s m d s g r a v e s , p o r l o q u e l a fis io p a to lo g f a v a r fa d e u n c a s o a o t r o , d e a c u e r d o c o n la s c a r a c t e r i s t i c a s a n a tO m ic a s . L o s t i p o s d e d e f e c t o s s e p ta le s a t r io v e n t r ic u la r e s s e c o m p o r t a n c o m o c o m u n ic a c io n e s in te r a tr ia le s , in te r v e n tr ic u la r e s o b ie n c o m o la a s o c i a c i6 n d e a m b a s . P o d rd o n o h a b e r r e g u r g it a c i d n d e l a v i l v u l a a t r i o v e n t r ic u la r u n ic a , r a s g o a n a tO m ic o q u e a g r a v a l a le s i6 n . C u a n d o la m a !f o r m a c i6 n m u e s tr a c a r a c te r is tic a s fu n c io n a l e s d e c o m u n i c a c i o n e s i n t e r a t r i a l e s , s o n h a b it u a lm e n te b ie n to le r a d a s y la h ip e r te n s i6 n a rte ria l p u lm o n a r e s t a r d ia . A q u e llo s c a s o s c o n c o m u n ic a c i o n e s in te r v e n tr ic u la r e s a m p lia s s e c o m p o r t a n d e f o r m a s i m i l a r a l g r u p o d e c o m u n i c a c i o n e s in te r v e n tr ic u la r e s y e l g r a d o d e c o r t o c ir c u it o d e p e n d e -

Hidden page

B e le c tro c a rd io g ra m a e n la s ca rd io p a tia s c o n g m ta s

237

E s t e n o s is a r t ic a

m a n tie n e u n g a s to c a r d a c o a d e c u a d o . S e g n e l t ie m p o d e e v o lu c i n y la im p o r ta n c ia d e l g r a d ie n t e , a p a r e c e n g r a d o s d is tin to s d e h ip e r tr o fia v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a , p r i m e r o a n i v e l d e la d e s p o l a r i z a c i n y p o s t e r i o r m e n t e e n la r e c u p e r a c i n m io c r d ic a t , a u . L a h ip e r tr o f ia v e n tr ic u la r iz q u ie r d a r e d u c e la d is te n s ib ilid a d d e l a c a v id a d , y a p a r e c e h i p e r t e n s i n v e n o c a p i l a r p u l m o n a r y d is n e a p r o g r e s iv a . P o s te r io r m e n te e l v e n t r c u lo iz q u ie r d o s e d ila ta , b s ic a m e n t e p o r u n a m a y o r d e m a n d a d e o x g e n o c o n u n lle n a d o c o r o n a r io lim ita d o p o r la r o d u c d n d e l g a s t o c a r d a c o , o p o r u n a m a y o r d e m a n d a d e o x g e n o p r o d u c id a p o r la h ip e r t r o f ia m u s c u la r*. E l e le c tr o c a r d io g r a m a e s d e u t ilid a d , y a q u e r e p r e s e n t a la s o b r e c a r g a s is t li c a d e l v e n t r c u l o i z q u i e r d o p r o d u c i d a p o r l a e s t r e c h e z 66. D e t o d o s m o d o s , e l v a lo r d e l p r o c e d im ie n to t ie n e s u s lim ita d o n e s p o r e l h e c h o d e q u e e x i s t e n c a s o s e n lo s q u e la p r e s i n s i s t l i c a d e l v e n t r c u l o i z q u i e r d o e s t e le v a d a y e l p a tr n e le c t r o c a r d io g r f ic o e s n o r m a l. L o in v e r s o e s v e r d a d e r o , p r i n c i p a lm e n t e e n a q u e llo s c a s o s d e la r g a e v o lu c i n ''7. L a s v a r ia c io n e s d e l a o n d a P s o n p o c o s ig n ific a ti v a s y s o la m e n te e n c a s o s c o n im p o r ta n te s o b r e c a r g a v e n t r ic u la r i z q u ie r d a o b s e r v a m o s d a t o s d e h i p e r tr o fia a tr ia l iz q u ie r d a c a r a c te r iz a d a p o r o n d a s P b im o d a le s e n D 2 e i s o d if s ic a s 14 e n V I . E l e je e l c t r i c o d e Q R S o f r e c e ig u a lm e n te p o c a in fo r m a c i n , y a q u e e n la g r a n m a y o r a d e lo s p a c ie n te s e s t d e n tr o d e lm it e s n o r m a le s y m u c h a s v e c e s e s t d is c r e t a m e n t e d e s v i a d o h a c i a la d e r e c h a (F ig . 1 1 .5 7 ). L a d e s v ia c i n p o c o s i g n i f i c a t i v a d e l Q R 5 h a d a la

L a e s t e n o s is a r t ic a p r o d u c e u n a s o b r e c a r g a s is t lic a s o b r e e l v e n t r c u l o iz q u ie r d o . L a g r a v e d a d d e l a s o b r e c a r g a d e p r e s i n d e p e n d e r d e l g r a d o d e o b s tr u c c i n (F ig . 1 1 .5 6 ). L a s e s t e n o s is a r tic a s le v e s s o p r e s e n ta n c o n g r a d ie n t e s in fe r io r e s a 3 0 m m H g . L a s l e s io n e s m o d e r a d a s s e p r e s e n ta n c o n g r a d ie n t e s e n t r e 3 1 y 7 5 m m H g , m i e n t r a s q u e la s g r a v e s t ie n e n g r a d ie n t e s s u p e r io r e s 5 a 7 5 m m H g . E n e s t e n o s is a r t ic a c o n g r a d ie n t e s in fe r io r e s a 5 0 m m H g e l v e n t r c u lo iz q u ie r d o d e s a r r o lla a d e c u a d a m e n te s u f u n d n , e s b ie n to le r a d a d u r a n t e m u c h o s a o s y

F i g u r a 1 1 . 5 6 . E o o c a r c f o g 'a m a t x s m e n s c n a e n u n c a s o d e e s e n o s f i a b d ic a m o d e r a d a . B g a O c r t e e s d e 4 5 m m H g entre ventrV cu O izc jjte rd o (V I) y la a o rta (A o ) a s c e n d e n te . U n a d e las s ig n x W te a s e s ta e o g o s a d a

F i g u r a 1 1 . 5 7 . P c e n t e c o n e s te n o s is a ta k c a v a N -J a r a la e d a d C e 2 a o s , c c n g e d i e n t e d e I C O m n -H g e n tre a v e n trc u lo iz < w a o y la a o rta a s c e rK K n te . E l Q R S e s ta v e rtc a liza d o . T r a z o S 0 3 e n a q u e a

v a Y .r c U o

izc jjle rd o e a e x p k r a d o p o r 0 2 . 0 3

y a V F . L a s c n d a s R a lia s d e la s d e riv a c io n e s b p c W r e s y la s o r * s S p ro fu rx Ja s a > p re co rd ia le s d c r e c t o s t r a d u a ' la hipertrofia <W v e n t r ic u k q w o r d o L a s a lt w a o o n e s O e la d e s p o la n z a a n s e c b s e r v a n e n la s d e r r -a c c n e s b c c t re s .

238

E L E C T R O C A R D IO G R A F IA C L IN IC A

iz q u ie r d a s e o b s e r v a e n u n p e q u e o g r u p o d e p a c ie n t e s c o n la r g a e v o lu c i n y c o e x is t e c o n a lte r a c io n e s e n la r e p o r a liz a c i n v e n tr ic u la r. L a s a n o m a la s o b s e r v a d a s e n e l e le c tr o c a r d io g r a m a s e d e b e n a l a h ip e r tr o f ia v e n t r i c u l a r r e g is t r o d e o n d a s R a l t a s e n d e r iv a c io n e s D 2 , a V F ; S p r o fu n d a s e n V 1 y V 2 y R a lta s e n V 5 y V e (F ig . 1 1 5 7 ). E s te p a tr n , s in e m b a r g o , n o e s d e f in itiv o , s a lv o e n a q u e llo s c a s o s e n lo s q u e o b s e r v a m o s in c r e m e n t o e n e l v o lta je d e R d e V 4 h a c ia V 6 , y n o d is m in u c i n e n la a m p litu d d e s t e a m e d id a q u e a v a n z a m o s e n d i re c c i n a la s p r e c o r d ia le s iz q u ie r d a s . E l a u m e n to d e la d e f le x i n i n t r in s e c o id e e n la s d e r iv a c io n e s q u e e x p lo r a n a l v e n tr c u lo iz q u ie r d o e s u n d a t o s e g u r o , a l i g u a l q u e l a s a l t e r a c i o n e s d e l a r e p o l a r i z a c i n v e n tr ic u la r 0 0 1 * 66. L a s a lte r a c io n e s d e la r e p o la r iz a c i n v e n tr ic u la r c a r a c te r s tic a s d e s o b r e c a r g a s is t lic a d e v e n tr c u lo i z q u i e r d o s o n d e a p a r i c i n t a r d a , y a q u e t ie n e n r e la c i n c o n la h is to r ia n a tu r a l d e la e n fe r m e d a d y p u e d e n s e r o b s e r v a d a s e n p o r ta d o r e s d e e s t e n o s is a r t i c a s m o d e r a d a s o s e v e r a s 8- " - '5 . L o s p r im e r o s c a m b io s o b s e r v a d o s s e r e f i e r e n a u n a r e c tific a c i n d e l s e g m e n t o S T y a c u m in a c i n d e la o n d a T d e b i d a s a is q u e m ia s u b e n d o c r d ic a . P o s te r io r m e n te s e i n v i e r t e la o n d a T e n f o r m a p r o g r e s iv a y s u r a m a d e s c e n d e n t e p r e s e n t a u n a n e g a t i v id a d m s le n ta , m ie n t r a s q u e l a a s c e n d e n te m u e s tr a u n a s c e n s o r p id o . E s to s p a c ie n te s m u e s tr a n p o s t e r io r m e n t e d e s n iv e l n e g a tiv o d e l p u n t o ) d e b id o a l a is q u e m ia s u b e n d o c r d ic a d e l v e n t r c u l o iz q u ie r d o ( F i g . 1 1 .5 8 ). L a m o r fo lo g a a s im t r ic a d e l a o n d a T e s d is tin ta a la o b s e r v a d a e n la c a r d i o p a t a i s q u m i c a . P o r el e le c t r o c a r d io g r a m a p o d e m o s h a c e r e l d ia g n s t ic o d e d i l a t a c i n d e l v e n t r c u l o iz q u ie r d o a l r e g is tr a r e n la s d e r iv a c io n e s p r e c o r d ia le s e l d e s p la z a m ie n to d e la z o n a d e tr a n s ic i n h a c ia la s p r e c o r d ia le s d e r e c h a s 10. E s h a b itu a l q u e lo s p a c i e n t e s p o r ta d o r e s d e m e n o s d e 5 0 m m H g d e g r a d i e n t e e n t r e v e n tr c u lo

iz q u ie r d o y a o r t a p r e s e n t e n o n d a s T n o r m a le s en l a s d e r i v a c i o n e s p r e c o r d i a l e s i z q u ie r d a s ; lo s q u e m u e s tr a n m s d e 8 0 m m H g e v o lu c io n a n c o n a lte r a c io n e s d e la r e p o la r iz a c i n d e l t i p o d e i s o b re c a rg a s is t lic a 4- " .

s t e n o s is

pulm onar

E n la e s t e n o s is p u lm o n a r , e l g r a d ie n t e e n t r e e l v e n t r c u lo d e r e c h o y e l t r o n c o d e la a r t e r i a p u lm o n a r c a r a c t e r i z a la g r a v e d a d d e la l e s i n . G r a d i e n t e s in f e r io r e s a 5 0 m m H g s o n m u y b ie n to le r a d o s p o r e l v e n t r c u lo d e r e c h o (F ig . 1 1 .5 9 ). E n s t o s la h ip e r t r o f i a e s p r o g r e s i v a y l e n t a , p o r l o q u e n o t ie n e m a n i f e s t a c io n e s e le c t r o c a r d io g r f ic a s e n a q u e llo s c a s o s c o n g r a d i e n t e s p o c o i m p o r t a n t e s . A l ig u a l q u e e n l a e s t e n o s is a r t ic a , la s p r im e r a s a lte r a c io -

1 1 .5 9 . Estorxw s pufcnonar vtfv-Uar co n ^ n t c de 4 0 rmiHg entre el v e n trc u dwoctio y t tronco ortwi DiBTKonar S e visualiza en la p a n e d istt d t nr "O b .io (H la sigm odea cuKionar en fe m a de dc*no F i g u r a

Figura 1 1 .5 8 . EM enoss iwwca gravo a la ed ad de - 4 ,iAos Gradiente Oe 1 1 0 n i el ventricio u'Qjerdo y la aorta ascendente. El ORS .te sita a *-40*. S e ratfafra o d n R a s en B s . iv a o c r r e o j o t v & .t .t al ventrculo zauie*do. accoipafladas d e las a n e 'a o o re s de ST-T descritas en d texto

E l e le c tro c a rd io g ra m a e n la s c a r d io p a t ia c o o g m ta s

239

n c s e x is t e n s o b r e la d e s p o la r iz a c i n y p o s te r io r m e n t e , a p a r e c e n a l t e r a c io n e s s o b r e la r e p o l a r i z a c i n v e n tr ic u la r 5 *. T r a d ic io n a lm e n te s e h a d e s c r ito q u e e n lo s c a s o s l e v e s y m o d e r a d o s d e l e s i n v a l v u l a r n o s u e le n e x i s t ir a l t e r a c io n e s d e l e le c tr o c a r d io g r a m a " 7' ' 8. E n la s fo rm a s g ra v e s , in v a r ia b le m e n te s e e n c u e n tr a n a lte r a c io n e s e le c tr o c a r d io g r fic a s q u e h a n s i d o y a b ie n d e s c r i t a s d e s d e h a c e a o s y q u e s o n s im ila r e s a la s o b s e r v a d a s e n la s e s t e n o s is p u lm o n a r e s g r a v e s d e l r e c i n n a c id o . E n s t a s , s in e m b a r g o , la s a lt e r a c io n e s e le c tr o c a r d io g r fic a s s o n p r o g r e s i v a s y s e d e s a r r o l la n a l o l a r g o d e lo s a o s . L o s h a lla z g o s h a b it u a le s s o n d e s v ia c i n d e l e je d e Q R S a la d e r e c h a , o n d a P a l t a y a c u m in a d a , o n d a R a l t a e n V I y S p r o f u n d a e n V 6 e in v e r s i n d e l a o n d a T e n la s p r e c o r d i a l e s d e r e c h a s , D 2 y D 35 w E l e je d e Q R S e n t r e 9 0 y 1 2 0 " o c u r r e c o n ig u a l fre c u e n c ia i n d e p e n d ie n te m e n te d e la g r a v e d a d ; c u a n d o s o b r e p a s a l o s 1 2 0 e x i s t e u n a c o r r e la c i n d ir e c ta c o n g r a d ie n te s tr a n s v a lv u la r e s d e 8 0 m m H g o m a y o r e s (F ig . 1 1 .6 0 ). U n a o n d a R , e n V I , m a y o r d e 2 0 m m , s ig n ific a h a b itu a lm e n te g r a d ie n te m a y o r d e 5 0 m m H g . C u a n d o l a S e n D I y la S e n V 6 s o n m a y o res d e lo m en o s, 8 0 m m H g.

E l a n lis is e n c o n ju n t o d e la a l t u r a d e R y d e la s c a r a c t e r s t i c a s d e l a o n d a T p e r m ite c i e r t a c o r r e la c i n c o n e l g r a d i e n t e 69. E n l o s c a s o s c o n R e n V I m e n o r d e 1 0 m m y T i n v e r t i d a , h a b i t u a l m e n t e la e s t e n o s is e s le v e ; c u a n d o l a T s e h a c e is o e l c t r ic a o p o s itiv a , la le s i n e s m o d e r a d a o g r a v e (F ig . 1 1 .6 1 ). S i la R e n V I e s m a y o r q u e 1 0 m m y l a T s e e n c u e n t r a in v e r tid a , e l g r a d ie n te e s m a y o r c u a n d o s t a e s is o e l c tr ic a o p o s itiv a . E s t o s h e c h o s s u g ie r e n q u e el p a t r n i n f a n t il d e l a s p r e c o r d ia le s d e r e c h a s d e s a p a r e c e a l t i e m p o q u e a u m e n t a la g r a v e d a d d e la le s i n ; a n te s d e l in c r e m e n to e n la m a g n itu d d e la R, la T s e p o s itiv iz a : p o s te r io r m e n te , a u m e n t a la a ltu ra d e la o n d a R y, a l p a s a r d e 1 0 m m H g , la T s e v u e l v e a n e g a tiv iz a r , l o q u e s u g ie r e u n f u e r t e in c r e m e n to e n l a s o b r e c a r g a d e l v e n tr c u lo d e r e c h o . E n r e s u m e n , la d e s v ia c i n d e l Q R S a l a d e r e c h a , la a m p litu d d e la o n d a R e n d e r iv a c io n e s p r e c o r d ia le s d e r e c h a s , p a r t ic u la r m e n t e e n V I y V 2 , y la s c a r a c t e r s t i c a s d e la r e p o l a r i z a c i n v e n tr ic u la r e x p r e s a n c o n b u e n a c o r r e l a c i n la g r a v e d a d d e la l e s i n . 1-a o n d a P p ic u d a e n la s d e r iv a c io n e s D 2 y V I , h a b it u a lm e n t e c a r e c e d e v a l o r d i a g n s t i c o ya q u e e x p r e s a e x c l u s i v a m e n t e u n a h ip e r t r o f ia a tria l d e r e c h a . L a p r o g r e s i n d e la in v e r s i n d e la o n d a T h a c i a l a s p r e c o r d i a le s i z q u ie r d a s e n u n p e r o d o c o r to d e tie m p o e s u n d a to d e m al p ro n s tic o y a

10 m m , e l g r a d ie n te 69 s u e l e s e r d e , p o r

Figura 11.60. E a e q a n O o c o
rre s p o n d e a m n t f o c c n g r a d e n te d e X m * H g en tre e l v e n tr u -

Di

b O a a t o y a tro rx o d e

0 a ren a

p U r c n a r E l p a trC n d o b f c Q jf t ) r c o m O e t o d e la r a m a d c ro c h a n o e s ra ro e n e s te s c a s o s . El * a > se c c n s d e ra r d e r o

b lo s I n lt e s r o n r e t t s .

Figura 1 1 .6 1 . E s lo c n l e m w te
d a 7 5 m m H g e r /r o d v r r tr tx * ) e r f c h o y d tr o n c o d e la arteria p d rr o n a r. B Q R S e s ta 6 'A a d o a 0 < W re ta . e o s te n o t k B s R a t a s d e d e r v a d e r e s p r o c o n a le s d e re c h a s c o n o n d a T p o s i tiv a , tal c o m o o c u r r e e n la s o b re c a rg a s s tO c a d e l v e n W a * ) d e re c h o .

240

E L E C T R O C A R D IO G R A F A C L N IC A

q u e i n d i c a d i l a t a c i n s i g n i f i c a t i v a d e l v e n t r c u lo d e r e c h o . L a p r e s e n c ia d e a r r it m ia s , m s fr e c u e n te m e n t e e x t r a s s to le s v e n tr ic u la r e s , in v a r ia b le m e n te s e a s o c ia a h ip e r te n s i n v e n tr ic u la r g r a v e y p r o b a b le m e n te tr a d u z c a Is q u e m ia d e l m io c a r d io 70.

c a m b io s q u e s e p u e d e n a p re c ia r n o s o n , d e n in g u n a m a n e r a , t p i c o s d e la c o a r t a c i n a r t ic a . E l r itm o e s s in u s a l. L a o n d a P e s n o r m a l o p u e d e m o s tr a r c r e c im ie n to a tr ia l iz q u ie r d o , h e c h o q u e s e c o m u n i c a h a s t a e n e l 2 0 % d e l o s c a s o s ' E l e je e l c t r i c o e s t , g e n e r a l m e n t e , a l r e d e d o r d e lo s 7 0 a u n e n a q u e l l o s c a s o s e n q u e e x i s t e n m a n i fe s ta c io n e s e le c tr o c a r d io g r fic a s d e s o b re c a rg a s is t lic a d e l v e n tr c u lo iz q u ie r d o . E l p a tr n d e s o b r e c a r g a s is t lic a s e c a r a c te r iz a p o r o n d a s R a l t a s e n p r e c o r d ia le s i z q u ie r d a s , e n D I y a V l l 0 n . L a s a l t e r a c i o n e s d e la r e p o l a r i z a c i n s o n p r o g r e s i v a s e n a q u e l l o s c a s o s c o n g r a d i e n t e s le v e * , o m o d e r a d o s , y l o s q u e p r e s e n ta n g r a d ie n te s g r a v e s m u e s t r a n e l p a t r n c l s i c o d e s o b r e c a r g a s is t l i c a d e l v e n t r c u l o i z q u i e r d o 11. S e g n n u e s t r a e x p e r ie n c ia , e x is t e b lo q u e o d e la r a m a d e r e c h a d e l h a z d e H i s d e g r a d o s v a r ia b le s , h a b it u a lm e n t e i n c o m p le t o s , e n u n a t e r c e r a p a r t e d e lo s c a s o s '' ( F i g . 1 1 .6 3 ).

C o a r t a c i n

d e

l a a o r ta

E n la c o a r ta c i n d e la a o r ta , e x is te u n e s tr e c h a m ie n to fo c a l d e la l u z d e la a r te r ia , s u f ic ie n t e p a r a c re a r u n g r a d ie n te . S e lo c a liz a e n la u n i n d e l c a y a d o c o n la a o r t a d e s c e n d e n t e , p u d ie n d o a b a r c a r u n a m a y o r o m e n o r e x t e n s i n d e l a r c o a r t i c o (F ig . 1 1 .6 2 ), E l g r a d ie n t e p r o d u c i d o p o r la e s t r e c h e z c u a n t if ic a e l g r a d o d e la l e s i n . E x i s t e h i p e r t e n s i n a r t e r i a l e n e l te r r ito r io p r e c o a r ta c i n , la q u e p r o d u c e s o b r e c a r g a s is t li c a s o b r e e l v e n t r c u lo iz q u ie r d o . A m a y o r g r a d ie n te , m a y o r s o b r e c a r g a d e p re s i n 8. E l e s t u d io e le c tr o c a r d io g r fic o tie n e , e n e s to s c a s o s , u n a i m p o r t a n c i a s e c u n d a r i a , y a q u e lo s

F>gura 1 1 .6 2 . A) Ecocardcgram a bidmensicna! a nr( suoaestem ai. que cernirte Oentiflcar e l e s t r e c h a n d o c ls t a de i aorta (Ao) Bl Arigerrosxiancia m agnW ca La techa sertat in a coartacin c riica d e la x t a por deoajo de la artera su tiaava .rquera a Cl Argtogafia a rv .9 de aorta d erd e la te c h a seala B coartacin d e aerta

Figura 1 1 .6 3 . Coarlooon de la aorta co n un grade-tte de 4 2 rrmHg. Las ondas S pro fundas en V 2 -3 s j e r c Noertrofe del vtrlrKuto tfquec<*> Larw xtnaK ne& roTTH

Esec a s t w e W x u re e n 'p*etod e B rarra o eB ch a

E l e le c tro ca rd io g ra m a e n las cardwopatias c o n g n ita s

241

C a rd io p a ta s c o n g n ita s s in c ia n o s is , c o n c a rd io m e g a lia e h ip e rte n s i n v e n o c a p ila r p u lm o n a r

E s t a s m a l f o r m a c io n e s c o n g n i t a s in c lu y e n u n e s p e c t r o d e l e s io n e s c o n g n i t a s d e la v lv u la m itr a i, c o m o la s f o r m a s d e e s t e n o s is e in s u fic ie n c ia m itra i, la m e m b r a n a s u p r a v a lv u la r m itr a i y e l c o ra z n tr ia tr ia l. E s te g r u p o d e l e s io n e s p r o d u c e n , s e g n su g r a v e d a d , h i p e r t e n s i n v e n o c a p il a r p u lm o n a r d e g r a d o s v a r ia b le s , a s c o m o h ip e r te n s i n a rte ria l p u lm o n a r . T a m b i n i n c l u i m o s a q u la s e s t e n o s is a r t i c a s g r a v e s y la c o a r t a c i n d e la a o r t a g r a v e . A m b a s ig u a lm e n te s e m a n ifie s ta n p o r h ip e r te n s i n v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a , h i p e r t e n s i n v e n o c a p ila r p u lm o n a r e in s u fic ie n c ia v e n tr ic u la r iz q u ie r d a ^ .

n e s d e la r e p o la r iz a d n s o b r e d e r iv a c io n e s q u e e x p l o r a n e l v e n t r ic u lo iz q u ie r d o (F ig . 1 1 .6 4 ). E n e s t o s c a s o s , la a l t u r a d e la o n d a R e n e s t a s m is m a s d e r i v a c i o n e s n o e s t a n s i g n i f i c a t i v a c o r n o e n a q u llo s c o n e s t e n o s is a r t ic a s ig n if ic a t iv a , d e l a r g a e v o l u c i n , e n l o s q u e s e a s o c ia n la a m p litu d d e R e n la s d e r i v a c i o n e s p r e c o r d i a le s i z q u ie r d a s y l a s a lt e r a c i o n e s d e la r e p o l a r i z a c i n " . E n lo s c a s o s d e c o a r ta c i n d e la a o r ta g r a v e , lo s h a lla z g o s e le c tr o c a r d io g r f ic o s s o n s im ila r e s 5-*.

V a l v u l o p a t ia m it r a l c o n g n it a

I n c l u i m o s e n e s t e a p a r t a d o , to d a s la s l e s i o n e s q u e p r o d u c e n d if ic u lta d a l v a c ia d o d e l a t r i o iz q u ie r d o , c o r n o la s f o r m a s d e e s t e n o s is m i t r a i c o n g n i t a , la m e m b r a n a s u p r a v a lv u la r m itr a i y e l c o r a z n tria t r i a l ( F i g . 1 1 .6 5 ) . T o d a s p r o d u c e n h i p e r t e n s i n v e n o c a p ila r p u lm o n a r e h ip e r t e n s i n a r t e r i a l p u lm o n a r p o r l o q u e e l e le c tr o c a r d io g r a m a in v a r ia b le m e n t e m u e s tr a h ip e r t r o f ia d e l v e n t r ic u lo d e r e c h o (F ig . 1 1 .6 6 ). L a s f o r m a s d e e s t e n o s is m itr a i c o n g n ita y m e m b ra n a s u p r a v a lv u la r m itr a i p ro d u c e n d a t o s d e h i p e r t r o f ia a t r i a l i z q u ie r d a , a d if e r e n c i a d e l c o r a z n t r i a t r i a l. E n t o d o s e s t o s c a s o s , s i l a h i-

E s t e n o s is a r t ic a o r a v e

E l e le c tr o c a r d io g r a m a d e lo s p o r t a d o r e s d e e s t e n o s i s a r t ic a g r a v e , s in t o m t ic o s d e s d e l o s p r im e r o s m e s e s d e v id a , m u e s tr a lo s d a t o s d e s c r i t o s c l s ic a m e n t e c o m o d e s o b r e c a r g a s is t li c a d e l v e n tr c u lo iz q u ie r d o 10- " . E n e ll o s e l A Q R S e s v e r tic a l, d e fin iti v a m e n t e n o e s t d e s v ia d o a la iz q u ie r d a y lo s d a to s d e h ip e r tr o f ia s e m a n if ie s t a n c o n fr a n c a s a lte r a c io -

F i g u r a 1 1 .6 4 . E s te n o s is M e a g ra v e e n u n p a c i e r t e d e 3 a rto s. E l t r a z o e s s i m ia ' a l O e s c r.ro D 'e v a m e ^ e p a r a e s te n o s a aortica v a l l a r E l p a tr n e s tfc*co O e s o b re c a rg a S t i c a d e l v e n t r u O iz q iro rO ?

E l e le c tro ca rd io g ra m a e n las c a r d i p a ta s c o n g n ita s

243

F ig u ra 1 1 .6 7 . E c o c a r d g r a m a b i m e ^ o n a l q u e m u e s tra la hipertrofia s p t t (SIV) y m o v im ie n to s is ltc o a n l e r c r 0 3 la vfcula

m itrai e n i r c a s o d e m o c a r d o p o t ia hipertrfica. A l : a t r o izq u ie rd o ; VI: v e n t r ic u b izq u ie rd o : V T> v e n tric u to d e r e c

d e i n s u f i c i e n c i a c a r d i a c a . L a h i p e r t r o f ia a t r i a l i z q u ie r d a , a tr ia l d e r e c h a o c o m b in a d a s , d ep en d e r d e la g r a v e d a d d e la le s i n 71. L o s c a s o s a v a n z a d o s p u e d e n p re s e n ta r a r r itm ia s s u p r a v e n tric u la re s o v e n tr ic u la r e s .

h a c e d e s a p a r e c e r la s o n d a s Q . O t r o s i n v e s t ig a d o r e s s u g i e r e n q u e l a o n d a Q d e p e n d e d e la r e la c i n e n t r e e l g r o s o r d e la p a r e d v e n t r ic u la r d e r e c h a y e l s e p t u m b a s a i73. L a f i b r o s is s e p t a l e s l a c a u s a d e la s a lte r a c io n e s d e la c o n d u c c i n in tr a v e n tr ic u la r l o c a liz a d a s e n la s u b d iv is i n d e la r a m a iz q u ie r d a d e l h a z d e H is y d e l b lo q u e o d e la r a m a iz q u ie r d a . L a s o n d a s R s o n d e a l t o v o lta je e n la s d e r iv a c io n e s D I , a V L , V 5 y V 6 , s e g u id a s d e o n d a s T n e g a tiv a s y a s im tr ic a s . E s te p a tr n s e o b s e r v a e n e ta p a s a v a n z a d a s d e la m io c a r d io p a tia . S in e m b a r g o , p o d e m o s o b s e r v a r q u e e l in c r e m e n t o e n la a m p l i tu d d e la o n d a R y la s a l t e r a c io n e s d e la r e p o la r i z a c i n s o n p r o g r e s iv a s , d e a c u e r d o al tie m p o d e e v o lu c i n 1 *. L a h i p e r t r o f ia d e l v e n t r c u l o d e r e c h o o c u r r e c u a n d o e s t a c m a r a e s t i n v o l u c r a d a (F ig .

M io c a rd io p a tia h ip e rtr fic a

L a m io c a r d io p a t ia h i p e r t r f ic a c o n o s in o b s t r u c c i n t ie n e u n e le c t r o c a r d io g r a m a m s e s p e c f ic o . E l p a t r n e s a n o r m a l p r c t i c a m e n t e e n t o d o s lo s c a s o s . E n la m io c a r d io p a t ia h ip e r tr f ic a , r e g is t r a m o s o n d a s Q p r o f u n d a s e n p r e c o r d i a le s i z q u i e r d a s , e n D 3 y a V F , p r o d u c i d a s p o r la h i p e r t r o f ia s e p t a l y p o r la f i b r o s is d e l m i o c a r d i o " . E n e t a p a s a v a n z a d a s d e la f i b r o s i s s e p t a l , s e m o d i f i c a n la s e t a p a s i n ic i a le s d e l a d e s p o la r iz a c i n '7 , h e c h o q u e

11 6 8
.

).

F i g u r a 1 1 . 6 8 . M ic c a rc s o p a tia ttp e rtrO h c a d e a m b o s v e n trc u lo s. D e b id o a lo e*apa o v o M iv a . to d a v a n o o b s e rv a r le s c o d a s q p ro tu rO a s e> e l re g s tro electroc a r d o g r a l c o . E x is te h ip e rtro ta d o a m b o s v e n trc u lo s c a r a c te r iz a d a y y la p o s ic i n e s p a c ia l de< A O R S . p o r la s c o d a s R a ta s e n la s d e n v a c o o e e p r e e e rd a e s d e * e c n a s e i z a n a r d a s y p o r ta a iic r a o n d e re p o ia ri/ a c ix e n lo s d o rf v a o o ro s q u e oxpfcran t v e n trte to e q u w d o .

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E L E C T R O C A R D I O G R A F I A C L N IC A

E n f e rm e d a d e s d e l m io c a rd io p o r a te s o ra m ie n to
E l p a t r n e l e c t r o c a r d i o g r a f a e s c o m p le t a m e n t e

16. D e M ic h e lli A , M e d ra n o C A , C io r d a n o M . C h iv e z R iv era I, H eck J . S o d i-P allare D . O b se rv a tio n s ana-

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E s t i m u l a c i n e l c t r ic a por m arcapasos
P. Itu rr a ld e - C . C a s t e ll a n o

D e s d e q u e S e n n in g e n E s t o c o lm o ( 1 9 5 8 ) y C h a r d a c k e n E s ta d o s U n id o s (1 9 5 9 ) im p la n ta r o n p o r p r im e r a v e z u n m a r c a p a s o s e n u n p a c ie n te c o n s n d r o m e d e S to k e s -A d a m s 1-2, e l p r o g r e s o e n e l d i s e o d e lo s s is t e m a s d e e s t im u la c i n y la a m p lia c i n d e la s in d ic a c io n e s c l n ic a s h a s i d o c o n s t a n t e . A l m is m o tie m p o , l a s e le c c i n d e l m o d e l o y , m o d o d e e s t im u la c i n , c o n a ju s te in d iv id u a l d e los p a r m e tr o s p r o g r a m a b le s , c o n d u jo , p o r u n a p a r t e , a u n a m e jo r s it u a c i n c l n ic a d e l o s p a c ie n te s y , p o r o t r a , a u n a m a y o r c o m p le jid a d d e lo s s is te m a s y a n u e v a s c o m p lic a c io n e s a n t e s d e s c o n o c id a s . L o s m a r c a p a s o s b ic a m e r a le s c o n c i r c u i t o d e c o n t r o l a tr ia l a a d id o a l v e n t r i c u l a r p r o p o r c i o n a n e s t im u l a c i n f i s io l g ic a d e l o s a t r i o s y v e n t r c u l o s a p r c t ic a m e n te to d a s la s a l t e r a c io n e s e n la f o r m a c i n d e l im p u ls o c a r d a c o o e n s u c o n d u c c i n . L a a d a p t a c i n a u t o m tic a d e l in t e r v a lo a tr io v e n t r ic u la r a la fr e c u e n c ia c a r d a c a p e r m i t e o p t im iz a r la c o n t r ib u c i n h e m o d in m ic a d e l a t r i o a l l le n a d o v e n tr ic u la r . E l d e s a r r o llo d e fu tu r o s m a r c a p a s o s p r e te n d e p ro p o r c io n a r b e n e f ic io s a d ic io n a le s a l p a c ie n te . P o r e ll o , u n s is te m a d e e s t im u la c i n a u t o r r c g u la b le e n fr e c u e n c ia b a n d a e n la s e a l d e u n s e n s o r e s to d a v a u n o b je t i v o p a r a l a c o o p e r a c i n in te r d is c ip lin a r ia e n tr o fis i lo g o s , in g e n ie r o s b io m d i c o s y la in d u s tr ia d e l m a r c a p a s o s . E n e s e n c ia , u n m a r c a p a s o s c o n s t a d e u n a f u e n t e d e e n e r g a e l c t r i c a y c i r c u it o s e le c tr n ic o s q u e , e n c a p s u la d o s h e r m tic a m e n te , fo r m a n l o q u e se c o n o c e c o m o g e n e r a d o r d e im p u ls o s d e l m a r c a p a s o s , y d e u n c o n d u c t o r c o n e le c t r o d o s q u e c o n e c t a n d i c h o g e n e r a d o r c o n e l c o r a z n . E l s is te m a d e e le c t r o e s t i m u la c i n i n c l u y e a l p a c i e n t e p r o p i a m e n t e d i c h o , e l g e n e r a d o r d e im p u ls o s y lo s e le c tr o d o s . L a e le c tr ic id a d e s e l f lu jo d e e le c tr o n e s e n u n c o n d u c to r . L a fu e r z a q u e f a v o r e c e e l f l u jo d e e le c t r o n e s e s l a fu e r z a e l e c t r o m o t r iz ( E ) q u e s e m i d e e n

248

E L E C T R O C A R D IO G R A F IA C L N IC A

v o l t i o s ( V ) ; e l f l u jo d e c o r r i e n t e ( I ) s e e x p r e s a e n a m p e r i o s ( A ) y la r e s i s t e n c i a a l f l u jo s e m i d e e n o h m io s (O )3. E s t o s p a r m e t r o s s e r e n e n e n la l e y d e O h m : U V / R ( o V = l x R o R = V / l ) . E s t e p r in c ip io s e a p lic a a lo s s is t e m a s d e m a rc a p a s o s y e s fu n d a m e n ta l p a r a l a c o m p r e n s i n d e s u f u n c io n a m ie n to . D e e s t a le y s e d e r iv a la e n e r g a n e c e s a r ia p a ra la c a p tu ra d e l m io c a r d io . L a e n e r g a ( E ) s e m id e e n j o u l e s ( o
m iC T jo u l e s ) y c o r r e s p o n d e a l p r o d u c t o d e v o lta je ,

c o r r ie n te y tie m p o : E = V X I x t ( o b ie n d e a c u e rd o a l a le y d e O h m : E = V x V / R x t ) S u p o n g a m o s q u e u n s is t e m a d e e s t i m u l a c i n c u e n t a c o n lo s s ig u ie n t e s p a r m e t r o s : f u e r z a e l e c t r o m o t r iz 5 V, r e s is te n c ia 5 0 0 O h m io s , d u r a c i n d e l e s t m u l o 0 ,5 m s ; p o r l o t a n t o la e n e r g a n e c e s a r ia p a ra e s tim u la r e l c o r a z n s e r a d e 2 5 m ic r o jo u le s (F ig . 1 2 .1 ).
D j r a c n {m s) F i g u r a 1 2 . 2 . C u r* > cfel u m b ra l d e e s t i m o * :* * L a c ix v a u n e tos p i n t o s i c r o J o s } Q j e re p re s e n ta n tos v a lo e s n i e r o s q u tagran c a p i i r a r & m c c a r d o . L o s c u a d ro s n d t a n p a r m e tro s acepafc*es p a r a la astim utocin c rC o fca ccr> u n vatoc c s o tres

voccs S K x m o r aJ um b ral.

m u la a n 4 . E x is te n in d ic a d o r e s q u e s e a la n e l a g o t a m i e n t o d e l a b a t e r a ; e s t o s p a r m e t r o s v a r a n d e p e n d ie n d o d e la m a r c a y d e l m o d e lo d e l m a r c a p a s o s , p o r l o q u e s e r e c o m ie n d a q u e s u a n lis is s e a e n f o r m a in d iv id u a l. G e n e r a d o r d e im p u ls o s . C o n la b a te r a d e l i t i o s e l o g r u n p a s o m u y i m p o r t a n t e e n la e s t im u la c i n c a r d a c a p e r m a n e n te . L a s a n tig u a s b a te r a s d e m e r c u r io -c in c n o d u r a b a n m s d e d o s o tr e s arto s, s a lv o c a s o s e x c e p c io n a le s , m ie n t r a s q u e la s a c tu a l e s lle g a n a o f r e c e r u n a lo n g e v id a d te r ic a d e o c h o o m s a o s , s i b ie n e n l a p r c t ic a n o e s r a r o o b s e r v a r a m p l i a s v a r ia c i o n e s , i n c l u s o e n t r e p a c i e n t e s c o n la m is m a m a r c a y m o d e l o d e m a r c a p a s o s . L o s c o s t e s d e d ic h a s b a t e r a s s e h a n i d o r e d u c ie n d o , lo q u e a u n a d o a r e s t r i c c io n e s d e t i p o le g a l y t c n ic o d e tu v ie r o n e l p r o g r e s o d e la te c n o lo g a r e s p e c to al d is e o d e m a r c a p a s o s n u c le a r e s . E le c tr o d o s . T o d o s is te m a d e e s t im u la c i n e l c t r i c a s e c o m p o n e d e d o s p o lo s : n e g a t i v o ( c a t d o ) y p o s itiv o ( n o d o ). S e d i c e q u e e l s is t e m a e s b ip o la r c u a n d o a m b o s e le c t r o d o s e s t n e n c o n t a c t o c o n el c o r a z n ; e l c t o d o ( - ) e s e l e le c tr o d o d is ta l y el n o d o ( * ) , e l p r o x im a l. E n lo s s is t e m a s u n ip o la r e s s o l a m e n t e e l c t o d o e s t e n c o n t a c t o c o n el c o r a z n y e l n o d o c o r r e s p o n d e a la s u p e r f ic ie m e t lic a d e l g e n e r a d o r e n e l te jid o s u b c u t n e o . E n la T a b la 1 2 .1 s e c o m p a r a n la s v e n ta ja s y d e s v e n t a ja s d e la e s t im u la c i n u n ip o la r y b ip o la r * . A d ife re n c ia d e la e s t im u la c i n u n ip o la r , l a c o n f ig u r a c i n b ip o la r e s c o m p a tib le p a r a o p e r a r e n fo rm a c o n c o m i ta n t e c o n l o s d is p o s i t i v o s d e c a r d io v e r s i n - d e s f ib r ila c i n i m p b n t a b l e s (F ig . 1 2 .3 ). P o r l o g e n e r a l, l o s e le c t r o d o s s e fa b r ic a n c o n u n a a le a c i n d e p la tin o e ir id io y e l m a te r ia l a is la n t e e s d e s ilic n .

Figura 1 2 .1 . E s c a m a d e u n 6rcuo ekCtrfco. E l flijo t e tectrones v a d<# ctodo ai i r c t i o . E n la fftnUa rifonor yo s u s titu
y e e l v a k x d e te m o e a r c & d e a c ^ d o c o n la f m u ia de Ohm . te ley

L o s f a c t o r e s a n t e s c i t a d o s i n t e r a c t a n d e ta l f o r m a q u e s i l a r e s i s t e n c i a e s a l t a , e l f l u jo d e c o r r ie n t e s e r b a jo y e l c o r a z n n o p o d r s o r e s t i m u la d o . P o r o t r a p a r t e , s i la r e s is t e n c ia e s b a ja , el flu jo d e c o r r ie n t e s e r m a y o r y la b a te r a d e l g e n e r a d o r s e a g o t a r p r e m a tu r a m e n te . E l p r im e r e je m p lo c o r r e s p o n d e a u n c a s o d e f r a c t u r a d e e le c t r o d o y e l s e g u n d o a u n a r o tu r a d e l a is la n te . E l u m b r a l d e e s t im u la c i n s e o b tie n e a l c a lc u la r la m e n o r e n e r g a ( v o l t a je y t i e m p o ) q u e p u e d a c a p tu r a r a l c o r a z n e n fo r m a c o n s is te n te . L a c u r v a d e e s t im u la c i n s e o b t i e n e a l s it u a r e n e l g r f i c o e n el e je d e la s o r d e n a d a s e l v o lta je y e n e l d e la s a b s c is a s e l a n c h o d e l p u ls o n e c e s a r io s p a r a la c a p tu r a d el c o r a z n . A I u n ir m e d ia n t e u n a ln e a l o s p u n t o s q u e r e p r e s e n t a n l o s v a l o r e s m n i m o s s e c o n s i g u e la c u r v a d e l u m b r a l (F ig . 12.2). L a lo n g e v id a d d e la b a te r a d e p e n d e d e lo s s i g u i e n t e s f a c t o r e s : v o l t a je d e s a li d a , a n c h o d e p u ls o , r e s is t e n c ia a l f lu jo , fr e c u e n c ia d e e s t im u la c i n p r o g r a m a d a y e l p o r c e n ta je d e l t ie m p o d e e sti-

Hidden page

Estim u la ci n e l c tric a p o r m a rc a p a s o s

251

F i g u r a 1 2 . 5 . A ) M a rc a p a s o s A A J cctfi u i a t r e c u e n o a D 3 s c a d o 6 0 I p m (lo n g itu d d o a c t o d e 1 C C O m s .). B ) M a rc a p a s o s W 1 p r c g t a m a J c c c o i r Im ite d e fre c u e n c ia H e n o r e 9 2 0 m s . E n a m b o s c a s o s , n o e s coeJW e va lo rar la V r o n d o d c t o c o n ya O t e n o e x is te n la tid o s e s f x v tfineos. IE A : N o v a t o d e c a p e

[r H iiliiiiii
\

A 1/ V

U * w V iM tm --

F i g u r a 1 2 .6 . M x c y i W

e s t n x a -

F r e c u e n c ia M a c a d e

6 0 Ip m . L o s a t r i o s te rc e r o y s p < n o s o n o s t m u a d o s tras cxxrW e tarse e l ntervato d e e sca p e v e n t n c u a r flE V ). E l r e s to O e tos c o r r e g io s s o n e s p o n t n e o s y d m a r c a p a s o s e n v a u n a rte fa c to O e e s t m a c t n s o b r e la o rO a R .

r e l a c i n c o n e l l im i t o p r o g r a m a d o d e f r e c u e n c i a in fe r io r . E l a c o r t a m i e n t o e x i g e p r o g r a m a r u n lm i t e d e fr e c u e n c ia s u p e r i o r p a r a d e f in i r l a d u r a c i n a b s o lu t a d e l c i c l o m s c o r t o p e r m is ib le .

c i n y q u e c o n v ie r te n la a c tiv id a d fs ic a e n se a l e l c tr ic a , in c r e m e n ta n d o la fr e c u e n c ia c a r d a c a . E l a p a r a t o a u m e n t a la f r e c u e n c i a d e e s t i m u l a c i n a e x p e n s a s d e u n a c o r t a m i e n t o e n e l lm it e d e fr e c u e n c ia in fe r io r . A d e m s d e l lm it e d e f r e c u e n c ia in f e r io r y d e l p e r io d o r e fr a c t a r io d e s c r ito s a n t e r io r m e n t e , l o s a p a r a t o s c o n fu n c i n a d a p t a t iv a d e fr e c u e n c ia in c lu y e n o tr o p a r m e tr o : e l lim ite d e fr e c u e n c ia s u p e r io r , q u e c o r r e s p o n d e a l a m x i m a fr e c u e n c ia e n la q u e e l s e n s o r p u e d e e s t im u la r a l a c m a r a re s p e c tiv a .

M a rc a p a s o s in h ib id o s p o r la o n d a P (A A I y A A IR )
L a m o d a lid a d A A I y A A I R , q u e e s e l e q u iv a le n t e a t r i a l d e la e s t i m u l a c i n p o r m o d a l id a d V V 1 y W I R , in c o r p o r a e l m is m o c i c l o d e o p e r a c i n , c o n l a s e x c e p c io n e s e v id e n te s d e q u e la e s t im u la c i n y l a d e t e c c i n o c u r r e n d e s d e e l a t r i o y s e i n h i b e la s a li d a d e l m a r c a p a s o s p o r u n f e n m e n o a t r i a l d e t e c ta d o (F ig . 1 2 .7 ). U n fe n m e n o a tr ia l e s tim u la d o o s e n s a d o in ic ia u n p e r o d o re fra c ta rio . L o s m o d o s a n t e s c ita d o s s l o p u e d e n e s t im u la r l a c m a r a r e s p e c t iv a e n e l lim ite d e fr e c u e n c ia in fe rio r . L a in c o r p o r a c i n d e u n s e n s o r q u e s e a c a p a z d e d e t e c t a r s e a l e s b io l g ic a s y d e i n c r e m e n t a r la f r e c u e n c i a c a r d a c a e n f o r m a i n d e p e n d i e n t e d e l r i t m o s in u s a l e s d e u tilid a d p a r a lo s e n f e r m o s c o n in s u fic ie n c ia c r o n o tr p ic a . L a s s e n s o r e s d e t e c t a n v a r ia b le s , t a n t o c a r d a c a s c o m o e x tr a c a r d la c a s : m o v im ie n t o m u s c u la r , v o lu m e n -m in u to , in t e r v a lo Q T y o t r o s . E l m s u tiliz a d o e s e l s e n s o r d e a c tiv id a d m u s c u la r , q u e c o n s is te en u n c r is ta l p ie z o e l c tr ic o o u n a c e le r m e tr o q u e d e t e c t a n m o v im ie n to , v ib r a c i n , p r e s i n o a c e le r a

M a rc a p a s o s de d e m a n d a b ic a m e r a le s (D D D )
U n m a r c a p a s o s s e c u e n c ia l e s u n e s t im u l a d o r e q u i p a d o c o n d o s c i r c u i t o s d e d e m a n d a c o n v e n c io n a le s , c a d a u n o d e e l l o s e n r e la c i n c o n e l a t r i o y el v e n t r c u lo r e s p e c t iv a m e n te , p o r m e d io d e e le c t r o d o s q u e s e c o l o c a n e n c a d a u n a d e e s t a s c a v id a d e s y , a la v e z , a c o p la d o s e n t r e s (F ig s . 1 2 .8 y 1 2 .9 ). S u e m p l e o e s m s u n iv e r s a l c a d a d a p o r q u e e s la e s t im u la c i n m s fis io l g ic a q u e s e d is p o n e , y a q u e e n tr e lo s d o s e s tm u lo s (a tr ia l o v e n tr ic u la r ) hay u n a s e c u e n c ia d e tie m p o q u e r e p r e s e n ta u n in te r v a l o P Q n o r m a l89. S u f u n c io n a m ie n to d e p e n d e d e la s it u a c i n c ln ic a d e l p a c ie n te y a s i , p o r e je m p lo , si el e n f e r m o t ie n e u n r i t m o s u p e r i o r a l p r o g r a m a d o e n e l e s tim u la d o r , e s t e e s t m u lo s e r to ta lm e n te in h ib i-

252

E L E C T R O C A R D IO G R A F A C L N IC A

Figura 1 2 .7 . A) Marcapasos M IR En a trazo s t * * * s e ob* s a v a estTKiac*i atrtal c c n u a frocuorca Oo8 4 ( m frilervab Oe 7 1 4 rrej. El trazo rfc rc r rruestra un ircrerrento en la frecuencia He e s t m * c n ttus un fcjero e s fuerzode acuerOo ccn los r e Q i m a t c e m e a d a s por a aaneot 0 Marcapasos VMR. La Ira su* p e r o rr!r3 osmUaoiri vntncufcr on a Imite Oe frecuerce nfcrkcr (70 C m rrtervao Oe 857 ms). En a trazo inferior, co n eiercoo. c t s * r * e o a ro o n e n to en B frecuencia Oe e strn t ciCrv Ntese la w esecciB o e soO aJn atcMirtriar.

F i g u r a 1 2 .8 . C c K e O e o p e ra c i n O e u n m a r c a p a s o s D O O

i .p c r t a O o O e c a r n e r e o a lro i; 2 . v e n t a r a O e O e e c c iC r ia e inte rferen

c ia : 3 . p e r b O o re tra c ta * v w itrtc u B r: 4 . n t e r v a b a l n o v e rin e u . 5 . p e rK x Jo rO te c ta n o a c ia l p c s v e n trx x t r 6 . p e h o M re tra c ta n ) atoa total; 7 . c te O e fre c u e n c ia s u p e rte r. 8 . H i e r v a O e e s c a p e a t n a y 9 . I r r it e O e tre cu e n cia intericr.

E s tim u la c i n e l c tric a p o r m a rc a p a s o s

263

e s p c u la , e l v e n tr c u lo . E n d e f in itiv a ,

u n e s t im u

l a d o r q u e s e i n h i b e p o r e l c o m p l e jo v e n t r i c u l a r Q R S , a d if e r e n c ia d e o t r o s e s t im u la d o r e s m s c o m p l e jo s , lo s D D D , q u e e s t im u l a n y d e t e c t a n e l a t r i o y e l v e n tr c u lo y p u e d e n a c t u a r e n m o d o i n h ib id o y s in c r n ic o . L a s v e n t a ja s d e e s t e t i p o d e m a r e a p a s o s s o n : a ) m a n t ie n e la s in c r o n a n o r m a l e n t r e l a s s s t o l e s a tr ia l y v e n tr ic u la r ; b ) a l u t il iz a r l a f u n c i n s in u s a l ( d e t e c c i n d e la o n d a P ) c o m o b i o s e n s o r q u e in fo r m a la s n e c e s id a d e s f is io l g ic a s , p e r m i t e a d a p t a r la fr e c u e n c ia d e e s t im u l a c i n a l o s c a m b i o s e n la d e m a n d a (r e p o s o - e s f u e r z o ) ; c ) s im u l a la a c t i v a c i n e l c t r i c a h a b it u a l d e l c o r a z n . D e n t r o d e e s t e t ip o d e m a r c a p a s o s c a b e d e s ta c a r la s s ig u ie n te s m o d a lid a d e s .

M o d a l id a d D D D y D D D R C o n s is te e n la e s tim u la c i n d e la c m a r a a tr ia l, s e g u i d a d e u n a e s t i m u l a c i n v e n t r ic u la r , c o n u n in te r v a lo A V d e te r m in a d o , e in h ib ic i n d e l v e n tr c u lo s i la c o n d u c c i n a t r i o v e n t r ic u la r e s n o r m a l y d e l a t r i o s i la fr e c u e n c ia c a r d ia c a s u p e r a e l lim ite e s t a b le c id o . A s im is m o , e l d is p a r o v e n tr ic u la r s e a c tiv a p o r la o n d a P s i la c o n d u c c i n a tr io v e n t r ic u la r e s t a la r g a d a , y s e in h ib e s i la c o n d u c c i n a tr io v e n tr ic u la r e s n o r m a l (F ig s . 1 2 . 1 0 y 1 2 .1 1 ). E l m o d o D D D a c e p t a to d a s la s p o s i b i l id a d e s m a n t e n ie n d o

F i g u r a 1 2 .9 . A ) W e r v a to P R - c c n d u c c if r i i x x e l a s t e r i a n o r m a l. B l Inte rvalo A R : e s tim u la c i n a l r a l c o n c c n d u c c t o p o r el s is t e m a n o rm a l IA A I). C ) Inte rvalo F V . e s t n u la o k y i v e o trtc U a s f c r n c a o o n la c o d a P (V D D ). D I W w v a k * A V e s tm u la c k y i a tn o v e ry r o l a r s e c x w c ia l ID V I o 0 0 0 )

s ie m p r e la s e c u e n c ia a tr io v e n tr ic u la r , a s a b e r: 1. E s tim u la a m b a s c m a r a s (a tr ia l y v e n tr ic u la r ). 2 . E s tim u la e l a t r i o , s e n s a e l v e n tr c u lo . 3 . S e n s a e l a t r i o , e s t im u la e l v e n tr c u lo . 4 . S e n s a e l a t r i o y e l v e n tr c u lo .

d o , y s i, p o r e l c o n tr a r io , e l r itm o e s p o n t n e o e s in f e r io r a l d e l m a r c a p a s o s , s t e fu n c io n a d e m a n e ra f ija , e m it ie n d o la s d o s e s p ic u la s c o n s e c u t iv a s , s e p a r a d a s p o r la s e c u e n c ia a tr io v e n t r ic u la r (A V ) p re fija d a . L a p r im e r a d e s p o la r iz a e l a t r i o y l a s c g u n d a A d e m s d e l a e s t im u la c i n s in c r n ic a c o n la o n d a P c o m o m t o d o p a r a a c e le r a r l a fr e c u e n c ia c a r d a c a , e l s e n s o r in c o r p o r a d o e n l o s m a rc a p a so s D D D R p u e d e a c e le r a r d ic h a fre c u e n c ia . D e e s te

F ig u ra

1 2 . 1 0 . M a rc a p a s o s

D O O . U n t e O a t r e o - e - c a tite r e r a 6 2 ip m . in te rv a O A V p r o g rm en lo 17 5 m s . lis te r e s ti O d inte rvalo A V 4 0 m s E n e l trazo s u p e rio r s e o b s e r v a e s tim u la c i n ventricu la r s in c ro n ic a c o n la c n d a P . E n a t r a z o inferfcr a B e e r f x k a a i * d e la c c m p r o s i n d d s o n o c a r o tid e o . El d e s a rr o lo d e b r a d c a r d a s in u s a l p o n e d e m a n ifie s to la e s t n u t a c C o A V s e c u e n c ia ! M M e s e l a d ife re n c ia e n la d u ra c i n (4 0 m s ) del n t e i v a b A V e s tr n u la d o ( 1 7 5 m s l y d r-k ciado p o r u r a o r d a P ( 1 3 5 m s).

Estim ulacin elctrica p o r m a rca p a so s

255

F ig u r a 1 2 ,1 4 . M x O e t m i -

va AV ircgamD( s e estrrx*) e n \ r0 tu .

S E L E C C I N D E L M O DO DE E S TIM U LA C I N M odo AAI

1. In d ic a c io n e s : - E n fe r m e d a d d e l n d u lo s in u s a l s in in s u fic ie n c ia c r o n o lr p ic a n i a lte r a c i n d e la c o n d u c c i n AV. 2 . C o n tr a in d ic a c io n e s : - B lo q u e o AV. - T a q u ia r r itm ia s a t r ia le s e s ta b le c id a s . - S n d r o m e s v a s o v a g a le s y d e l s e n o c a ro td e o . 3 . V en ta ja s: - S i s t e m a s e n c il lo d e e s t im u la c i n c o n u n c a b le n ic o y u n g e n e r a d o r m u ltip r o g r a m a b le c o n v e n c io n a l. - M a n t e n i m i e n t o d e l s in c r o n i s m o A V y d e la d e s p o la r iz a r i n v e n tr ic u la r in trn s e c a . 4 . In c o n v e n ie n te s : - A u s e n c ia d e r e s p u e s ta e n fr e c u e n c ia c o n e l e je r c ic io . - N o p r o te g e f r e n t e a l b lo q u e o AV.

M odo W l
1. In d ic a c io n e s : - F ib r ila c i n a tr ia l y f l t e r c r n ic o c o n b lo q u e o AV, p a r lis is a tr ia l (a tr io g ig a n te o in e x c ita b le ). - B lo q u e o A V e n p a c i e n t e s d e a v a n z a d a e d a d , c o n m a l e s t a d o g e n e r a l o c o n e s c a s a c a p a c id a d p a ra e l e je rc ic io . - B lo q u e o A V p a r o x s lic o , s in e v id e n c ia d e c o n d u c c i n a trio v e n tric u la r . 2. C o n tr a in d ic a c io n e s : - E n f e r m e d a d d e l n d u lo s i n u s a l ( e x c e p t o si c u r s a c o n ta q u ia r r itm ia s a tr ia le s e s ta b le c id a s ). - S n d r o m e d e l s e n o c a ro td e o . - S n c o p e v a s o v a g a l. 3 . V en tajas: - C a b le n ic o y g e n e r a d o r u n ic a m e ra l. 4 . In c o n v e n ie n te s : - U s a d o e s t e m o d o e n p r e s e n c ia d e a c tiv id a d a tria l n o rm a l p u e d e g e n e ra r s n d r o m e d el m a r c a p a s o s , e n e s p e c i a l s i e x i s t e c o n d u c c i n re tr g ra d a .

M od o W IR M o d o A A IR
1 . In d ic a c io n e s : - E n fe r m e d a d d e l n d u lo s in u s a l c o n in s u fic ie n c ia c r o n o tr p ic a y s in a lte r a c i n d e l a c o n d u c c i n AV. 2. C o n tr a in d ic a c io n e s : - L a s m is m a s q u e e n m o d o A A I. 3 . V en ta ja s: - C a b le n ic o . - M a n t e n i m i e n t o d e l s in c r o n i s m o A V y d e la d e s p o la r iz a c i n v e n tr ic u la r in trn s e c a . 4 . In c o n v e n ie n te s : - N o p ro te g e fr e n te a l b lo q u e o AV. - C o n e l a u m e n to d e la fr e c u e n c ia in d u c id a p o r e l s e n s o r p u e d e d e s a r r o l la r s e b lo q u e o AV, a u s e n te e n re p o s o . - U n a c o n d u c c i n A V m u y p r o lo n g a d a d u r a n te e l e je r c ic io p u e d e in d u c ir s n d r o m e d e l m a r c a A lg u n o s p r e c is a n u n c a b le e sp e c ia l. 1 . In d ic a c io n e s : - S i m i la r e s a l m o d o V V I, p e ro e n p a c ie n te s a c tiv o s. 2 . C o n tra in d ic a c io n e s : - S im ila r e s a l m o d o W I . 3 . V en ta ja s: - R e s p u e s t a e n f r e c u e n c i a f r e n t e a l e je r c ic io y o tr o s a u m e n to s d e la s d e m a n d a s m e ta b lic a s . 4 . In c o n v e n ie n te s : - N o e v ita e l s n d r o m e d e l m a rc a p a s o s . - A lg u n o s s e n s o r e s p r e c is a n d e u n c a b le e sp e c ia l.

M o d o V D D (u n s o lo c a b le )
1 . In d ic a c io n e s : - B lo q u e o A V s i n i n s u f ic ie n c ia c r o n o t r p i c a n i b a ja s fr e c u e n c ia s s in u s a le s e n rep o so . 2 . C o n tra in d ic a c io n e s : - E n fe r m e d a d d e l n d u lo s in u sa l. - T a q u ia rritm ia s a tr ia le s fr e c u e n te s .

256

E L E C T R O C A R D IO G R A F A C L IN IC A

3. V en ta ja s: - P r e c is a u n s o l o c a b le . 4 . In c o n v e n ie n te s : - N o e s p o s i b l e la c a p t u r a a tria l. - P o s ib le p r d id a d e la d e t e c c i n a t r i a l c o n lo s c a m b io s p o s t u ra le s . - N o e v it a la s ta q u ic a r d ia s m e d ia d a s p o r m a r c a p asos.

B io s e n s o re s
E n la a c t u a li d a d s e e m p l e a n o d e s a r r o lla n b io s e n s o re s s e n s ib le s a c a m b io s e n e l in te r v a lo Q T , p H , te m p e r a t u r a , r e s p ir a d n , a c t iv id a d f s i c a , s a t u r a c i n d e o x g e n o , t e a s i n d e m io c a r d io , e t c ., a fin d e u t il iz a r m a r c a p a s o s a n t i ta q u ic a r d ia q u e r e s p o n d a n a c a m b io s d e f r e c u e n d a . S e n s o r e s s im ila r e s s e p u e d e n u s a r p a r a e s t u d ia r c a m b io s q u e s u c e d e n a n te s d e u n a ta q u ic a r d ia y p a r a a c tiv a r a lg u n a f o r m a d e e s t i m u l a d n p r o f i l c t i c a . D e t a l m o d o , s u r g ie r o n l o s d e n o m i n a d o s m a r c a p a s o s a u t o p r o g r a m a b le s e n f r e c u e n c i a y p r o v i s t o s d e b io s e n s o r . P o r a h o r a s e d i s p o n e d e d o s s i s t e m a s d e u s o c l n ic o ( d e t e c d n d e l Q T e s t im u l a d o y s e n s a d o d e o n d a s m u s c u la r e s ), c o n v a r io s c e n te n a r e s d e im p la n te s r e a li z a d o s d e e f i c a d a in c u e s tio n a b le .

C a d a v e z m s m o d e lo s p r e s e n t a n e s t a s fu n c io n e s , q u e c o n s is te n e n la d is p o n ib ilid a d d e c o n t a d o r e s d e fe n m e n o s (la tid o s d e te c ta d o s , la tid o s a d e la n ta d o s , l a t id o s e s t im u la d o s o d e t e c c i n d e in te r fe r e n c ia s ). G r a c i a s a e s t a fu n c i n p r o g r a m a b le , e l m arv ap a s o s p u e d e a c tu a r c o m o u n p o s ib le s is te m a H o ltc r d e m o n ito r iz a d n y re c u e n to d e c ie r to s a c o n te c i m ie n to s c a r d a c o s . S i b ie n s u s lim ita c io n e s s o n e v i d e n t e s y n o p u e d e n r e e m p la z a r a l o s r e g is t r o s d e e le c tr o c a r d io g r a m a a m b u la t o r io s t i p o H o lte r , p u e d e n s e r t il e s e n d e t e r m in a d o s c a s o s . E s to s c o n t a d o r e s d is p o n e n d e u n a p a r c e la d e m e m o r ia q u e s e le e y v a c a p o r t e l e m e t r a e n la s v i s i t a s d e s e g u i m ie n to . L a in c lu s i n d e lo s m ic r o p r o c e s a d o r e s y m e m o r ia s p e r m ite r e g is tr a r lo s d a t o s ( d e e s tim u la c i n y d e t e c c i n ) c o n t r a t a m ie n t o s c o n c r e t o s q u e o fr e c e n la p o s ib ilid a d d e a n a liz a r p e r i d ic a m e n te e l n m e r o , c a d e n c ia y m o d o d e p r e s e n ta c i n d e e v e n to s c a rd ia c o s , a p o r ta n d o u n d a to v a lio s o e n e l s e g u im ie n to c ln ic o d e l p a c ie n te y u n a b a se d e re p r o g r a m a c i n m s a d e c u a d a , c o n o s in a p o y o d e t r a t a m ie n t o fa r m a c o l g ic o , p r i n c i p a lm e n t e e n lo s c a s o s d e ta q u ic a r d ia s p a r o x s tic a s re c id iv a n te s .

M a r c a p a s o s c o n fu n c io n e s e s p e c ia le s
M a r c a p a s o s a n t it a q u ic a r d ia

S u c o n c e p t o d e f u n d n v a r a s u s t a n d a l m e n t e c o n re s p e c to a lo s m a r c a p a s o s c l s ic o s . N o s e tr a ta d e e s t im u la r e l c o r a z n p a r a m a n t e n e r u n a f r e c u e n d a c a r d a c a m n i m a a c e p t a b l e , s i n o d e u t i l i z a r lo s c o n o c im ie n to s a d q u ir id o s e n lo s la b o r a to r io s d e e le d r o fis io lo g fa p a ra d e te c ta r e in te r r u m p ir u n a t a q u i c a r d i a m e d i a n t e e l p r o c e d i m i e n t o d e lo s e x tr a e s tm u lo s s in c r o n iz a d o s y p r o g r a m a b le s e n n m e r o c i n t e r v a l o s d e a c o p la m ie n to m e d ia n t e la s o b r e e s t i m u l a c i n . S e c u e n t a c o n v a r i o s m o d e lo s d e d is t i n t a s m a r c a s p a r a u s o c ln ic o , c o n e x p e r ie n d a c o n t r a s ta d a e n n u m e r o s a s i m p la n t a d o n e s . S u s i n d ic a d o n e s y a p l ic a d n d e b e n r e s tr in g ir s e a c e n tro s e s p e d a liz a d o s . S e p u e d e n u s a r s a tis fa d o r ia m e n t e e n p a d e n t e s c o n t a q u i c a r d ia s p a r o x s t i c a s su p r a v e n tri c u la r e s p o r r e e n tr a d a (in tr a n o d a l o d e l s n d r o m e d e W o l f f - P a r k in s o n - W h i t e | W P W J), re f r a d a r i a s a tr a t a m ie n to fa r m a c o l g ic o .

T e le m e tra
A u n q u e e s t a f u n c i n n o s e t r a d u c e e n u n b e n e f ic io d ir e c t o p a r a e l p a c ie n t e , r e s u lt a m u y t il p a r a lo s c o n t r o le s p r o p io s d e l s e g u im ie n to . E s im p r e s c in d i b l e e n l o s m a r c a p a s o s c o n f u n d o n e s c o m p l e ja s y m u lt i p r o g r a m a b il id a d . G r a c i a s a e l l o , e s p o s i b l e d ia l o g a r c o n e l m a r c a p a s o s m e d ia n t e l a a y u d a d e m ic ro c o m p u ta d o ra s e x te r n a s y a v e r ig u a r e n c u a lq u ie r m o m e n to , d e m a n e r a in c r u e n ta y r p id a , e l e s t a d o d e t o d o s l o s p a r m e t r o s d e f u n c i n , in c lu id o s e l e s t a d o d e la s b a t e r a s y la im p e d a n d a y r e s is te n c ia a la e s tim u la c i n e n e l c ir c u ito . E n c o n t r a p a r tid a , h a y q u e t e n e r e n c u e n t a q u e e n c a r e c e e l c o s t e g lo b a l d e l s is te m a .

In n o v a c io n e s te c n o l g ic a s
E n lo s l t i m o s a rto s s e h a n fa b r ic a d o a p a r a t o s c o n s o fis tic a d o s s is t e m a s d e o p e r a c i n . A lg u n a s d e la s v e n ta ja s d e d e r t o s m o d e lo s s o n la s s ig u ie n te s : 1. I n te r v a lo A V d in m ic o : s im u la e l c o m p o r t a m ie n to d e l in te r v a lo P R n o r m a l a c o r ta n d o s u d u r a d n d e m a n e r a g r a d u a l y p r o g r e s iv a fr e n te a u n in c r e m e n t o e n la f r e c u e n d a c a r d a c a . 2 . H is t r e s is d e l in te r v a lo A V : e l in te r v a lo A V in ic ia d o p o r u n a o n d a P d e te d a d a d e b e s e r d e m en or d u r a d n q u e e l in te r v a lo A V in ic ia d o p o r u n a o n d a P e s tim u la d a . 3 . E x t e n s i n a u t o m t i c a d e l P V A R P ( F i g . 1 2 .1 5 ): a n t e l a d e t e c c i n d e u n a e x t r a s s t o le v e n tr ic u la r ,

E s t im u la c i n s e c u e n c ia l
C o n s is t e e n la e s t i m u l a c i n y s c n s a d o t a n t o e n e l a t r i o c o m o e n e l v e n tr c u lo . A l m is m o tie m p o , e s t a d o b l e f u n c i n d e b e s e r s e c u e n d a l y s in c r o n iz a d a , s im u l a n d o la a c t i v a d n c a r d a c a e s p o n t n e a n o r m a l.

Estlm utocl n elctrica p o r m a rc a p a s o s

257

F .g u ra 1 2 .1 5 . E x te n s n auto mtica Oe* PVARP. Marcapasos DDD. PVARP rcm n a l 2 5 0 ma. El m a-cap asos define una extraslstole ventricuBr |esire*a) ccm o d so g in d o d o d os even to s v ectrcu lares consecutivos s<n una onda P Oe por medio. Ante su d etecci n ol PVABP experimenta una prdcngacn autom tica a 4 0 3 m s y la on d a P retrgrada (faca) n o e s

e l P V A R P n o m in a l e x p e r i m e n t a u n in c r e m e n t o e n s u d u r a c i n c o n e l p r o p s i t o d e e v i t a r la d e t e c c i n d e u n a p o s i b l e o n d a P r e tr g ra d a . 4 . I n t e r v e n c i n e n ta q u ic a r d ia m e d ia d a p o r e l m a rc a p a s o s : d e s p u s d e la d e t e c c i n d e o d i o la tid o s e s t im u la d o s a l a fr e c u e n c ia d e l lm it e s u p e r i o r e l m a r c a p a s o s p r e s u p o n e l a e x i s t e n c ia d e u n a t a q u ic a r d ia e n a s a . A u to m t ic a m e n t e s e in c r e m e n t a la d u r a c i n d e l P V A R P d e l s i g u i e n t e la tid o c o n e l p r o p s i t o d e n o d e t e c t a r l a o n d a P r e tr g r a d a y te r m in a r c o n l a ta q u ic a rd ia . 5 . C a m b io d e m o d o a u to m tic o : lo s s is te m a s q u e p r o v e e n s e g u im ie n to a tr ia l (V D D , D D D y D D D R ) o q u e e n c a s o d e d e t e c c i n n o in ic ie u n in te rv a lo A V (D D L D D 1 R ). D e e s t a f o r m a s e e v it a n la s fre c u e n c ia s v e n t r ic u la r e s r p id a s c o m o c o n s e c u e n c i a d e l s e g u im ie n t o a tr ia l. 6 . A u t o c a p t u r a : e l m a r c a p a s o s d e t e r m in a a i n t e r v a l o s d e t ie m p o d e f in i d o s e l u m b r a l d e c a p tu r a n e c e s a r io p a r a e s t im u la r e l c o r a z n , a ju s t n d o s e d e m a n e r a a u t o m t i c a a la s n u e v a s c o n d ic io n e s y p r e s e r v a n d o la e n e r g a d e la b a te r a . L a p r o g r a m a c i n d e l o s m a r c a p a s o s p e r m a n e n te s e s , e n la a c t u a li d a d , e x t r e m a d a m e n t e v e r s til. E n t r e l o s e je m p l o s d e c a r a c t e r s t i c a s q u e s o n p r o g r a m a b le s s e e n c u e n t r a n la s s ig u ie n te s :

1 . A m p li a g a m a d e v o lt a je s p r o g r a m a b le s . 2 . P o la r id a d p r o g r a m a b le ( u n ip o la r o b ip o la r ). 3 . F r e c u e n c i a s s u p e r i o r e s d is t i n t a s p a r a l a d e t e c c i n a tr ia l y e l r i t m o b a s a d o e n lo s s e n s o r e s . 4 . F r e c u e n c ia s in f e r io r e s d is t i n t a s d u r a n t e e l d a y la n och e. 5 . R e ta r d o a tr io v e n tr ic u la r a d a p ta d o a la fre c u e n c ia . 6 . T e le m e tr a d e l e s t a d o d e l s is te m a , i n c lu y e n d o e l v o l t a je d e la p i la y la i m p e d a n c ia , a s c o m o la i m p e d a n c ia d e l e le c tr o d o . 7 . A lm a c e n a m ie n t o y te le m e t r a d e e le c t r o g r a m a s a t r ia le s y v e n tr ic u la r e s (F ig s . 1 2 .1 6 ,1 2 .1 7 y 1 2 .1 8 ). 8 . M e jo r in fo r m a c i n d ia g n s t ic a s o b r e e l p a c ie n te , c o m o la fr e c u e n c ia d e m a r c a p a s o s e n e l a t r i o y e l v e n t r c u l o , u s o d e la e s t i m u l a c i n , n m e r o d e e p is o d i o s d e a l t a fr e c u e n c ia d e l a tr io , a r c h i v o d e e le c tr o g r a m a s , e tc .

A S P E C T O S H E M O D IN M IC O S
E l s is te m a d e m a r c a p a s o s d e b e , s ie m p r e q u e s e a p o s i b l e , r e s ta u r a r e l e s t a d o h e m o d in m ic o d e l e n f e r m o . E s to s e lo g r a a l r e s ta b le c e r l a s in c r o n a a tr io v e n t r i c u l a r y l a r e s p u e s t a c r o n o t r p i c a . P o r l o ta n to , s ie m p r e q u e la s itu a c i n l o p e r m ita , s e re c o m ie n d a la im p la n ta c i n d e s is te m a s d e d e m a n d a a tr ia l o b ic a m e r a le s KUI.

Figura 1 2 .1 6 . Marcapasos en mexto de estim u lad *! CCO co n eslnU actn y captura en atrio y va-*rCu*> co n un intervalo AV do 16 0 m s a una trocuenOa card aca d e 6 6 lem; e n Hpand n e r f s e oOserva d dretrograma vcntnaiiar o cn cap tira dd tTismo

260

E L E C T R O C A R D I O G R A F I A C L IN IC A

s e n o c a r o t d e o c o n a s is t o li a m a y o r d e 3 s , e n a u s e n c i a d e f r m a c o s q u e d e p r im a n e l n o d o s in u sa ) o la c o n d u c c i n a trio v e n tric u la r . G r u p o lia : A . S n c o p e s r e p e t id o s s in c la r a r e la c i n c o n m a n io b r a s e s p o n t n e a s d e s e n c a d e n a n t e s y c o n r e s p u e s ta c a r d io in h ib it o r ia a l m a s a je d e l s e n o c a ro td e o . B . S n c o p e d e o r ig e n i n e x p lic a b le c o n a lte r a c i n d e l a fu n c i n s in u s a l o e n l a c o n d u c c i n a trio v e n tr ic u la r d u r a n te e l e s t u d io e le c tio fis io l g ic o . C . S n c o p e a s o c i a d o a b r a d ic a r d ia r e p r o d u c ib le e n la p r u e b a d e l a m e s a i n c li n a d a , c o n o s in m a n i o b r a s d e p r o v o c a c i n o i n f u s i n d e is o p r o te r e n o l, e n lo s q u e u n a p r u e b a s im il a r b a jo e s t im u la c i n c a r d ia c a t e m p o r a l p e r m ite c o m p r o b a r e l b e n e f i c io d e r iv a d o d e l m a rc a p a s o s . - G r u p o III: A . P a c ie n te s a s in to m tic o s c o n r e s p u e s ta c a r d io in h ib ito r ia a ) m a s a je d e l s e n o c a r o td e o . B . P a c i e n t e s c o n s n t o m a s p o c o d e f in i d o s (m a r e o s , in e s ta b ilid a d , e t c .) y r e s p u e s ta c a r d io in h ib it o r ia a l m a s a je d e l s e n o c a r o td e o . C . S n c o p e s r e it e r a d o s , m a r e o s o i n e s t a b ilid a d e n a u s e n c ia d e r e s p u e s ta c a r d io in h ib ito r ia . D . S n c o p e v a s o v a g a l q u e p u e d e s e r e v i t a d o c o n a lg u n a m a n io b r a .

B . B lo q u e o A V d e s e g u n d o g r a d o t i p o II, e s t a b le c id o o p a r o x s tic o , a s in to m tic o . C . B lo q u e o A V d e s e g u n d o g r a d o tip o I, d e lo c a liz a c i n in tr a o in fr a h is ia n a , a s in to m tic o . D . B lo q u e o A V d e p r im e r g r a d o c o n s n to m a s s u g e s tiv o s d e s n d r o m e d e m a r c a p a s o s q u e m e jo r a c o n e s t im u la c i n t e m p o r a l AV. - G r u p o Ilb : A . B lo q u e o A V d e p r im e r g r a d o m a r c a d o (m a y o r d e 3 0 0 m s ) e n p a c i e n t e s c o n d is f u n c i n v e n tr ic u la r e in s u fic ie n c ia c a r d a c a e n q u ie n e s u n i n t e r v a l o A V c o r t o m e jo r a la h e m o d in m ic a , p o r d is m i n u c i n e n la p r e s i n d e l le n a d o d el a t r i o iz q u ie r d o . - G r u p o III: A . B lo q u e o A V d e p r i m e r g r a d o . B . B lo q u e o A V d e s e g u n d o g r a d o t i p o l d e lo c a liz a c i n s u p r a h is ia n a , a s in to m tic o . C . B lo q u e o A V q u e s e e s p e r a s e r e s u e lv a y n o r e cu rra .

In d ic a c io n e s e n e l b lo q u e o A V p o s tin fa rto d e m io c a rd io
- G r u p o I: A . B lo q u e o A V d e s e g u n d o g r a d o a v a n z a d o , p e r s is te n te , o b lo q u e o A V c o m p le to , d e lo c a liz a c i n e n e l s is te m a H is -P u r k in je . B . B lo q u e o A V a v a n z a d o i n f r a n o d a l t r a n s it o r io c o n b lo q u e o d e r a m a a s o c ia d o . C . B lo q u e o A V d e s e g u n d o o te r c e r g r a d o p e rs is te n te y s in to m tic o . - G r u p o II: A . B lo q u e o A V d e s e g u n d o o te r c e r g r a d o p e r s is te n te d e l o c a liz a c i n n o d a l. - G r u p o 111: A . T r a s t o r n o t r a n s it o r io d e la c o n d u c c i n A V e n a u s e n c ia d e a lt e r a c i n d e l a c o n d u c c i n in tra v e n tr ic u la r a s o c ia d a . B . B lo q u e o A V tr a n s ito r io e n p r e s e n c ia d e h e m ib lo q u e o a n te r io r iz q u ie r d o . C . B lo q u e o A V d e p r i m e r g r a d o p e r s is t e n t e c o n b lo q u e o d e r a m a p r e e x is te n te o n o . D . H e m ib lo q u e o a n te r io r iz q u ie r d o d e n u e v a a p a r ic i n , a is la d o .

In d ic a c io n e s e n e l b lo q u e o A V a d q u irid o d e l a d u lto
- G r u p o I: A . B lo q u e o A V d e t e r c e r g r a d o c o m p le t o e s t a b le c id o o p a r o x s t i c o , s in q u e i m p o r t e s u lo c a li z a c i n a n a t m ic a , a c o m p a a d o d e u n o o m s d e lo s s ig u ie n t e s s n t o m a s o s ig n o s : 1. B r a d ic a r d ia s in to m tic a . 2. N e c e s i d a d d e r e c i b i r f r m a c o s q u e d e p r i m a n e l a u t o m a t i s m o e in d u z c a n e n le n t e d m ie n t o d e l r i t m o d e e s c a p e . 3. A s i s t o l ia s i g u a l e s o m a y o r e s d e 3 s o r itm o d e e sc a p e m e n o r d e 4 0 Ip m , a u n q u e sean a s in to m tic o s . 4. A b la c i n c o n r a d io fr e c u e n c ia d e l n o d o AV. 5. B l o q u e o A V c o m p l e t o p o s q u i r r g i c o q u e n o m e jo ra . b. E n fe r m e d a d n e u r o m u s c u la r c o n b lo q u e o A V , c o m o d is tr o fia m u s c u la r m io t n ic a , s n d r o m e d e K e a m s - S a y r e , d is t r o f i a d e E r b o d is tr o fia m u s c u la r p e ro n e a l. 15. B lo q u e o A V d e s e g u n d o g r a d o , e s t a b le c id o o p a r o x s tic o , i n d e p e n d ie n te m e n te d e l a lo c a li z a d n d e l b lo q u e o , c o n b r a d ic a r d ia s in to m tica. - G r u p o lia : A . B lo q u e o A V c o m p le t o e s t a b l e c i d o o p a r o x s ti c o , s i n t o m t i c o , d e c u a l q u i e r l o c a li z a c i n , c o n r i t m o d e e s c a p e ig u a l o s u p e r i o r a 4 0 Ipm .

In d ic a c io n e s e n lo s tra s to rn o s d e la c o n d u c c i n in tra v e n tric u la r. B lo q u e o b ifa s c ic u la r o tr ifa s c ic u la r

- G r u p o I: A . B lo q u e o b if a s c i c u l a r c o n b lo q u e o A V c o m p le t o , p a r o x s t i c o in t e r m i t e n t e , c o n b r a d ic a r d ia s in to m tic a . B . B lo q u e o A V b i o tr if a s c ic u la r c o n b lo q u e o A V d e s e g u n d o g r a d o p a r o x s tic o . - G r u p o lia : A . B lo q u e o b i o tr if a s c ic u la r c o n s n c o p e n o a t r i b u id le c o n c e r t e z a a b l o q u e o A V , p e r o s in

262

E L E C T R O C A R D IO G R A F A C L N IC A

tr ic u la r d o m s n o e s p t i m o p a ra t o d o s lo s p a c ie n t e s y q u e d e b e in d iv i d u a l iz a r s e s u p r o g r a m a c i n . L o s p a c i e n t e s e n l o s q u e e s m s p r o b a b l e la o b te n c i n d e u n b e n e f i c io p u e d e n s e r lo s q u e p r e s e n ta n u n b l o q u e o a t r i o v e n t r ic u la r d e p r i m e r g r a d o e n la s it u a c i n b a sa i. E l m e c a n is m o d e l p o s ib le b e n e fic io a p o r ta d o p o r e l m a r c a p a s o s d e d o b l e c m a r a e n la m io c a r d io p a ta d il a t a d a n o e s t d a r . L a a p l ic a c i n d e la c o n t r a c c i n a t r i a l e n e l m o m e n t o p t i m o p o d r a a u m e n t a r p o s ib le m e n t e e l v o lu m e n d e e y e c c i n y re d u c ir la in s u fic ie n c ia m itr a i. S in e m b a r g o , n o e x is te n a n e s t u d io s q u e c o n f ir m e n e s t a h ip te s is . G l o b a l m e n t e , l a a p l i c a c i n d e m a r c a p a s o s e n la m io c a r d io p a ta d ila ta d a s in u n a in d ic a c i n p a r a su e m p l e o s e c o n s id e r a a n e n f a s e d e in v e s tig a c i n . F i n a lm e n t e s e h a u t iliz a d o la e s t im u l a c i n b iv e n tr ic u la r (r e s in c r o n iz a d o r v e n tr ic u la r ) , e s t im u la n d o e l v e n tr c u lo iz q u ie r d o a t r a v s d e l s e n o c o r o n a r io p a r a m e jo r a r la c la s e fu n c io n a l d e l o s p a c ie n te s c o n in s u f i c ie n c i a c a r d a c a e n c l a s e f u n c i o n a l I I I y I V c o n b u e n o s r e s u lta d o s , y e n a l g u n o s c a s o s a s o c ia n d o e l d e s f i b r i la d o r v e n tr ic u la r p a r a in c r e m e n ta r la s u p e r v iv e n c ia e n p a c ie n te s c o n a r r itm ia s v e n tr c u lo re s m a lig n a s .

100

E n la p r im e r a v is it a s e r e a liz a n u e v a m e n t e la m e d i c i n d e l u m b r a l d e e s t im u l a c i n . C o m o s e h a d e s c r ito , e l u m b r a l a g u d o s e e le v a , e n p r o m e d io , d e tr e s a c in c o v e c e s e l v a lo r b a s a l e n la s s e m a n a s s ig u ie n t e s a la I m p la n ta c i n . U n a v e z d e t e r m in a d o e l u m b r a l c r n ic o , s e s u g ie r e e s tim u la r e n fo rm a d e f in it iv a c o n u n v a l o r d e l d o b l e a l u m b r a l c o n e l f i n d e g a r a n t iz a r l a c a p tu r a d e l m io c a r d io 14. E l e n f e r m o s e s o m e te a v a lo r a c i n c ln ic a y e le c t r o c a r d io g r fic a p e r i d ic a m e n te . E l e le c t r o c a r d io g r a m a c a r a c t e r s t i c o d e la e s t im u la c i n e n e l p e x d e l v e n t r c u lo d e r e c h o m u e s tr a u n a m o r fo lo g a d e b lo q u e o d e ra m a iz q u ie r d a c o n e l e je d e s v ia d o h a c i a a r r i b a y c o m p l e jo s n e g a t i v o s e n la s d e r iv a c i o n e s d e l p l a n o h o r iz o n t a l. A d e m s , e n c a d a v i s ita , s e in te rro g a a tr a v s d e u n a n a liz a d o r e le c t r n i c o d i g i t a l q u e s e c o l o c a e n e l t r a x y b r i n d a i n f o r m a c i n r e s p e c t o a l a fr e c u e n c ia d e e s t im u l a c i n , in t e r v a lo in te r e s p c u la , v o lta je y d u r a c i n d e l e s t m u l o e m it id o . I d e a l m e n t e s e p u e d e o b t e n e r i n f o r m a c i n m s c o m p le ta a tr a v s d e l a te le m e t r a y u n a n a liz a d o r e x t e m o . A t r a v s d e t e le m e tr a : p a r m e tr o s a c tu a le s d e e s t im u la c i n , re s e r v a d e la b a te r a y r e s is te n cia d e l s is te m a e l c t r i c o , p o r c i t a r a lg u n o s ; a d e m s e s p o s i b l e o b t e n e r u n t r a z o d e l e le c tr o c a r d io g r a m a i n t r a c a v it a r io e n t i e m p o r e a l, a s c o m o u n r e g is tr o d e l c a n a l d e m a r c a s (F ig . 1 2 .2 1 ). E l c a n a l d e m a r c a s s e p u e d e p la s m a r e n u n a g r fic a e n fo rm a d e b a r r a s q u e id e n t if ic a n l o s f e n m e n o s e s t im u l a d o s y d e t e c t a d o s o e n f o r m a d e u n d ia g r a m a q u e e s q u e m a tiz a lo s c ic lo s d e o p e ra c i n d e lo s m a rc a p a so s. E l c a n a l d e m a r c a s e s d e u t ilid a d p a r a e l d ia g n s tic o d e l f a llo e n e l fu n c io n a m ie n to d e lo s m a rc a p asos. C u a n d o a u n s is te m a d e d e m a n d a (A A I, V V I, D D D ) s e le c o l o c a u n i m n s o b r e e l g e n e r a d o r la e s tim u la c i n s e c o n v ie r te e n a s in c r n ic a (A O O , V O O , D O O ). E n la m a y o r p a r t e d e lo s m o d e lo s , lo s p r i m e r o s tr e s p u ls o s s ig u ie n t e s a la a p l ic a c i n d e l i m n s e e m it e n c o n i n t e r v a l o s d e 6 0 0 m s ( F C d e ) y l a a m p l i t u d d e v o l t a je d e l t e r c e r p u l s o e s d e u n 7 5 % d e l v a l o r d e l p u l s o n o m in a l . L a p r u e b a d e l i m n b r in d a in f o r m a c i n r e s p e c to a l a r e s e r v a d e l a b a te r a . L o s e n f e r m o s q u e h a n r e c ib id o u n s is te m a b ic a m e r a l s e r e c o m ie n d a q u e s e a n v a lo r a d o s m e d ia n te u n a p ru eb a d e e sfu e rz o p a ra p ro g ra m a r a d e c u a d a m e n t e l a d u r a c i n d e l in t e r v a lo a tr io v e n tr ic u la r , el p e r o d o r e fr a c ta r io a tr ia l p o s v e n tri c u la r, a s c o m o el lm it e s u p e r io r d e s e g u im ie n t o a t r ia l. L a p r u e b a d e e s f u e r z o t a m b i n e s d e u t ilid a d p a r a l a p r o g r a m a c i n a d e c u a d a d e l s e n s o r d e fr e c u e n c ia d e a c u e r d o a l e je r c ic io fs ic o . L o s m a r c a p a s o s t ie n e n i n d ic a d o r e s e l c t r i c o s d e a g o t a m ie n t o d e la b a t e r a q u e s e m a n i f i e s t a n p o r

N U E V A S T C N IC A S D E M A R C A P A S O S
E x is te n v a r ia s t c n ic a s n u e v a s d e m a r c a p a s o s q u e e s t n e n f a s e d e in v e s t ig a c i n p a r a e l tr a t a m ie n to d e d o s d e lo s p r o b le m a s m s fr e c u e n t e s e n c a r d io lo g ia c o m o s o n la f ib r ila c i n a tr ia l y la in s u fic ie n c ia c a r d ia c a c o n g e s tiv a . S e e s t in v e s tig a n d o e l m a r c a p a s o s d e d o b le lo c a li z a c i n ( p a r t e a l t a d e l a t r i o d e r e c h o y o s l i u m d e l s e n o c o r o n a r i o ) y e l m a r c a p a s o s b ia tr i.il p a r a la p r e v e n c i n d e l a s r e c id iv a s d e la f i b r ila c i n a tr ia l. S e u tiliz a n m a r c a p a s o s e s t n d a r e s d e d o b le c m a r a , c o n d o s e le c t r o d o s a t r ia le s u n ip o la r e s q u e u t ili z a n u n a d a p t a d o r e n Y p a r a a ju s t a r s e a l p u e r t o a tria l y v e n tr ic u la r d e l g e n e r a d o r . L o s e s t u d io s ini c ia le s h a n d e m o s tr a d o q u e e l m a r c a p a s o s a tr ia l r e d u c e la fr e c u e n c ia d e l a s r e c id iv a s d e la fib r ila c i n a tr ia l y a u m e n t a e l t ie m p o q u e tr a n s c u r r e e n t r e la s r e c id i v a s . E l m a r c a p a s o s a t r i a l d e d o b l e l o c a li z a c i n p a r e c e a p o r t a r u n c i e r t o b e n e f i c io r e s p e c t o a l d e u n a s o l a lo c a liz a c i n . P a r a l o s p a c i e n t e s c o n m io c a r d io p a t a d ila ta d a s e e s t in v e s tig a n d o u n a n u e v a t c n ic a , e l m a r c a p a s o s b i a t r i a l , p a r a e l i m i n a r l o s r e t a r d o s d e la c o n d u c c i n i n t r a a t r i a l y o p t i m i z a r l a s in c r o n a a t r io v e n t r ic u la r . O t r a t c n ic a q u e s e e s t u d ia e n la a c tu a lid a d e s la d e l m a r c a p a s o s b iv e n tr ic u la r p a ra l o s p a c i e n t e s c o n in s u fic ie n c ia c a r d a c a c o n g e s tiv a y u n r e ta r d o in t e n s o d e la c o n d u c c i n in tr a v e n tr ic u la r , c o m o s e d e s c r ib e e n e l p r r a f o a n te r io r d e la r e s in c r o n iz a c i n b i v e n tr ic u la r.

100

C o p y r ig h t e d m a te r ia l

Arritm ias su p ra ve n tricu la re s

C . C a s te lla n o - T . V ice n te - M .A . P re z d e J u a n

IN T R O D U C C I N
E x is te n d if e r e n te s fo r m a s d e c la s ific a r la s a r r itm ia s c a r d a c a s . U n a fo r m a s e n c i l l a e s d iv id i n d o l a s e n r i t m o s h i p e r a c t iv o s y r itm o s h i p o a c t iv o s , ta m b i n l l a m a d o s r i t m o s a c t i v o s y r i t m o s p a s i v o s , o s i m p le m e n t e t a q u i a r r i t m i a s y b r a d a r r it m ia s , s e g n s i e l r itm o c a r d a c o in s ta u r a d o s u p e r a e l r i t m o n o r m a l d e l c o r a z n y to m a e l m a n d o d e s t e ( r it m o s r p id o s ) o s i e l n u e v o r itm o tie n e u n a fr e c u e n c ia in f e r io r a l n o r m a l ( r it m o s le n t o s ) . O t r a f o r m a d e c la s if ic a r la s e s a t e n d ie n d o a s i l a a r r it m ia e s m o tiv a d a p o r u n a a lt e r a c i n d e l a u t o m a t i s m o , d e la c o n d u c c i n o p o r a m b o s m e c a n is m o s (T a b la 1 3 .1 ). P e s e a q u e e sta f o r m a d e c l a s i f i c a r la s a r r itm ia s e s , q u iz , la m s a c a d m ic a , e n lo s tr e s c a p t u l o s s ig u ie n t e s s e d e s c r ib e n la s a r r i t m i a s d e a c u e r d o c o n s u o r ig e n , y a q u e c o n s id e r a m o s q u e e s m e jo r d e s d e e l p u n t o d e v i s t a d id c tic o . D e e s t a fo rm a , d iv id im o s la s a r r itm ia s e n s u p r a v e n tr ic u la r e s ( e l o r ig e n e s t p o r e n c im a d e la b ifu r c a c i n d e l h a z d e H is ), a r r itm ia s d e l te jid o d e la u n i n ( l a a r r it m ia s e o r i g in a e n l a u n i n a tr io v e n t r ic u la r ) y a r r itm ia s v e n t r ic u la r e s (c u y o o r i g e n e st e n l o s v e n tr c u lo s ). D e la s a r r i t m i a s e n u m e r a d a s e n l a T a b la 1 3 .1 , u n c i e r t o n m e r o d e e lla s p o d e m o s a g r u p a r la s c o n e l n o m b r e d e ta q u ic a r d ia s s u p r a v e n tr ic u la r e s y , p o r ta n to , m e r e c e n s e r tr a ta d a s d e f o r m a in d e p e n d ie n te . P o r ta q u ic a r d ia s u p r a v e n t r ic u la r s e e n tie n d e to d o r i t m o r p id o c o m p u e s to p o r tr e s o m s im p u ls o s o r ig i n a d o s p o r e n c im a d e la u n i n a t r io v e n t r ic u la r, e x c lu y e n d o l a f ib r ila c i n y e l f l t e r a t r ia l. L a s ta q u ic a r d ia s s u p r a v e n tr ic u la r e s s e p u e d e n d iv id ir s e g n s u o r ig e n e n ta q u ic a r d ia s a t r ia le s y d e l te jid o d e la u n i n a tr io v e n t r ic u la r , y c a d a g r u p o p u e d e s u b d i v i d i n g , s e g n s u m e c a n i s m o d e p r o d u c c i n , e n ta q u ic a r d ia s a u t o m tic a s y r e e n t r a n t e s . A s m is m o , e s t o s t ip o s d e ta q u ic a r d ia p u e d e n p r e s e n ta r s e d e fo r m a p a r o x s tic a o p e r m a n e n te . D e n t r o d e e s t e g r u p o d e a r r it m ia s , l a p r im e r a q u e t r a t a m o s , p o r r a z o -

268

E L E C T R O C A R D IO G R A F A C L N IC A

T o b lo 1 3 .1 .
I. A r ritm ia s p o r tra s to rn o s d e l a u to m a tis m o

n e s d id c tic a s , e s la ta q u ic a r d ia s in u s a l. A c o n ti n u a c i n d e s c r ib ir e m o s e l r e s t o d e la s ta q u ic a r d ia s a t r i a l e s , y e n e l s ig u ie n t e c a p t u lo , la s ta q u ic a r d ia s o r ig i n a d a s e n e l te jid o d e la u n i n . P o r a r r i t m i a d e b e e n t e n d e r s e la a l t a d e r i t m o c a r d a c o , e s d e c ir , la a s is t o li a , p o r l o q u e s e r a m s c o r r e c t o d a r e l n o m b r e d e d is r itm ia a la s a lt e r a c io n e s d e l r i t m o c a r d a c o . N o o b s ta n te , e l t r m i n o d e a r r itm ia e s ta n g e n e r a liz a d o q u e h a s ta e l m is m o d ic c i o n a r io d e l a L e n g u a E s p a o la lla m a a r r itm ia a la f a l t a d e r i t m o r e g u l a r o , d e s d e e l p u n t o d e v is ta f i s io l g ic o , a la i r r e g u l a r id a d y d e s ig u a ld a d e n la s c o n t r a c c io n e s d e l c o r a z n . N o s o t r o s v a m o s

e l c o n te x to e n fe rm o

A . A lte ro c i n d d a u to m a tis m o s in u ia l
1 . T o q u ic o r d io o . b s in u s d s in u s a l f is io l g ic o s in u s a l s e c u n d a r io :

T o q u ic o r d io T o q u ic o r d io a n e m ia ,

f ie b r e , h ip e rtiro id is m o s in u s a l d io p t ic o

T o q u ic o d io

2.

B r o d ic o r d io o . b

s in u s a l s in u s a l f is io l g ic o s e c u n d a rio

B r o d r c a rd ia B r o d ic o r d io u s o d e

b e to b lo q u e a n te s p a to l g ic o : e x tre m o e n

B ro c f c c o rd ia b r o d ic o r d io d e u n

s n d r o m e

d e l s e n o

a s im p li f i c a r d i c i e n d o q u e a r r i t m i a e s t o d o a q u e l r i t m o d i f e r e n t e d e l r i t m o s i n u s a l n o r m a l. P o r ta n to , a n te s d e c o m e n z a r a d e s c rib ir c a d a u n a d e la s a r r i t m i a s s e h a c e i m p r e s c in d i b l e e x p l i c a r q u e s e l r i t m o s i n u s a l ( a u n q u e y a s e h a t r a t a d o e n el c a p t u lo 3 ).

3. Arritmia sinusal A. Poros sirxjsoles

B P re s e n c ia d e u n a u to m a tis m o a n o r m a l: ectopia
1 . A u to m a tis m o o c tiv o o . A u r ic u la r 0 .1 . E x tro s is to lio a tria l o frio l

0 .2 . T a q u i c a r d i a
a o 3 .

la q u ic o r d io a trio l F ib r ilo c i n F l le a tria l la u n i n d e d e la lo a t f r io l

a x *ca

R IT M O SIN USAL
o m u lt if o c o l

o .5 . b

S e c o n s id e r a r i t m o s in u s a l e l r itm o n o r m a l o r ig in a d o e n e l n o d o s in u s a l.
u n i n u n i n

T e jid o d e b . 1 . b 2

E x tro s is to lia T a q u ic a r d ia

E l n o d o s in u s a l e s u n a e s tr u c tu r a a la r g a d a d e l x 1 5 m m s i t u a d a e n l a e m b o c a d u r a d e la v e n a c a v a s u p e r i o r a l a t r i o d e r e c h o . D e s d e e l p u n t o d e v is ta h is to l g ic o e s t c o m p u e s t o p o r c lu la s P, lla m a d a s t a m b i n c l u l a s a u t o m tic a s o c l u l a s m a r c a p a s o s d e b id o a q u e s o n c lu la s c o n m a y o r c a p a c id a d p a r a fo r m a r e s tm u lo s . D e s d e el p u n to d e v is ta a n a t m ic o , e l n o d o s i n u s a l r e c ib e i r r i g a c i n d e la a r t e r i a s in u s a l, r a m a d e la a r t e r i a c o r o n a r i a d e r e c h a o c ir c u n f le ja . D e s d e e l p u n to d e v is ta e le c tr o c a r d io g r fic o , d e c im o s q u e e x i s t e r i t m o s in u s a l s i: 1. L a f r e c u e n c i a c a r d a c a e s t e n t r e 6 0 y 1 0 0 Ip m . F r e c u e n c i a s c a r d a c a s l ig e r a m e n t e s u p e r i o r e s a s t a s s e o b s e r v a n e n n i o s y j v e n e s , y f r e c u e n c i a s in fe r io r e s , e n a d u lt o s s in c a r d io p a ta . 2 . L a o n d a P d e b e s e r p o s itiv a e n t o d a s la s d e r iv a c io n e s , s a lv o e n a V R , q u e e s n e g a tiv a , y e n V I, q u e e s i s o d i f s i c a ( F i g . 1 3 .1 A ) . E l e j e d e P e n e l p l a n o fr o n ta l e s t a 5 4 , p o r l o q u e e l lu g a r m s

V e n tn c u lo r c . 1 . E x tro s is to lia C .2 . T o q u ic a r d ia v e n lr ic u la r n lr ic u la r s o s te n id a n o s o s te n id a

C .2 .1 . M o n o m o r f a c c 2 2 . M o n o m o r f o P o lim o r f a fa rs o d e s

2 .3 .

c .2 .4 c .2 c c .3 . c .4 . 2 5 .

d e pointes
c a te c o fa m in a s

D e p e n d ie n te d e B ic fc r e c c io n o

2 .6 .

F l t e r v e r m ic u la r F ib r ilo c i n v e n t r * u )o r

A u to m a tis m o a . b c d .

p a s iv o

E s c o p e a trio l M a r c a p a s o s E s c o p e E s c a p e rto d o l v e n lr ic u la r la c o n d u c c i n m ig ra to r io

II

A m m io s A .

p o r tra s to rn o s d e s * n o o * r ia l

B lo q u e o

B lo q u e o a trio * n tr ic u la r

1.
2

D e D e a .

p r im e r g r o d o s e g u n tfa M o b it z g r a d o fe n m e n o W e n c k e b a c h

I o

b . Mobitz II
3 . C o m p le to d e r a m a y f e s c ic u f a r e * C . B lo q u e o s

in d ic a d o p a r a v e r l a m o r f o l o g a d e e s t a o n d a e s la d e r iv a c i n D 2 . S i t u a c i o n e s e n la s q u e e s t o n o s e c u m p le s o n : - E n c o n t r a r o n d a P p o s i t i v a e n a V R y n e g a tiv a e n a V L . E n e s t o s c a s o s h a y q u e v e r if ic a r p r im e r o q u e e l e le c tr o c a r d io g r a m a h a y a s id o c o r r e c ta m e n te to m a d o , y a q u e e s ta s itu a c i n p u e d e p r o d u c i r s e c u a n d o e l c a b l e d e l a d e r iv a c i n a V R s e h a c o l o c a d o e n e l b r a z o iz q u ie r d o y el c a b l e d e la d e r iv a c i n a V L e n e l b r a z o d e r e c h o (F ig . 1 3 .1 B ). S i l o s c a b le s e s t n b i e n c o lo c a d o s , d e b e m o s p e n s a r q u e e x i s t e u n s i l u s in v t r iu s a t r i a l 1, e s d e c ir , q u e e l a t r i o d e r e c h o y e l m a r c a -

III. A
y

r r it m d e la

ia p o r tra s to rn o s d e l a u to m a tis m o c o n d u c c i n a t r io v o n r ic u la r

A
B .

D is o o o c i n P b r a s is t o lt o

1 Porawtolio atrial 2 . P b r o s is to lio n o d a l

3 . 4 . P b r a s is lo lio A r rit m ia s v e r v t r ic u la r p o r re e n lto d a

A rritm ias s u p ra ve n tricu la re s

269

F i g u r a 1 3 .1 . M s rlO io g f* c e la c n d a P r ' o l fW *x> frontal e n d M o n t M s itu a cicx s cttr*cas. A ) E n

sKus s o tf u s e l v e c t o r P s e d r ig e

d e d e re c h a a izq u ie rd a y d e a m b a a b a to D<x l o q u e a ortoa P e s n e g a tiv a e n a V R y p o s itiva e n a V I. y a V F . B ) S s e c a m b a la p o s ic i a i d e tos c a b e s e n b 6 m e m b r o s . la p M a t d a o 0 9 v e c to r n o c a m b a p o r to c j j e e n a V R s e r e g a r a u n a o n d a P p o sitiva y e n a V L . n o g o tw o .

O E n s itia v e r s u s d a trio d o n x x s o en cw o n tra a la i n j j e f d a y e l z q u i w t a B d e re c h a . p e lo < * je el v K t c r P s e diri

g e a t o r a d e izq u ie rd a a d e re c h a y d e a n t a a b a jo d a r * lu g a r a t n a c r d a P p o s itiva e n a V R y n e g a tiv a e n a V I . D I E n d e te rm in a c a s o s e l n tm o d e c o r a z n p u e d e s e t o m a d o p e i* i to c o e c t p ic o s t u a d o e n la p a rte b a ja d e tos a l r o s {ritm o atrial b a jo l. d e m a n e ra q u e la d e s tx W rlza c * d e ftstos tiene to gar d e a b a jo a r r a p r o a * u n a e n d a P d e p d a r t a d p o s b v a e n a V P y a V t y r o g a tiv a e n fes d e riv a c io n e s r d e r r e s E l E n e l

situsa m b i c i o tos d o s a t r o s p o n

s o r d e m o rto to gia iz o iie r d a o d e re ch a . E n e sto s

c a s o s , e l m a r c a p a s o s d e l c o r a z n 9 e a t a a n o rm a im e rte e n i x s o n m e c t . s t e o n o r y posteno r. p o r to q u e la d e s p o la n z a c O n d e e s j o s atrios tiene to gar d e acriba a b a jo p r o O x s e n t to u n a o n d a P n e g a tiv a e n a V R y a W y c o s tf / a e n la s d e rtv a c o n e s n fe n o re s

p a s o s s in u s a l s e e n c u e n t r a n a l a i z q u ie r d a y e l a t r i o i z q u i e r d o a la d e r e c h a , d e f o r m a q u e la d e s p o la r i z a c i n a t r i a l t ie n e lu g a r a h o r a d e iz q u ie r d a a d e r e c h a (F ig . 1 3 .1 C ). E n c o n t r a r o n d a P p o s i t i v a e n a V R y a V L y n e g a tiv a e n l a s d e r iv a c io n e s in fe r io r e s ( D 2 , D 3 y a V F ) . E s t o s e c o n o c e c o m o r i t m o a t r i a l b a jo . E s t a s i t u a c i n p u e d e d a r s e e n s u je t o s n o r m a le s . L o q u e o c u r r e e n e s t o s c a s o s e s q u e e l a u t o m a t i s m o c a r d a c o e s t o m a d o p o r u n fo c o e c t p i c o s i t u a d o e n l a p a r t e b a ja d e l o s a t r i o s , d e m a n e r a q u e la a c t i v a c i n a t r i a l t ie n e lu g a r d e a b a jo a r r ib a p r o d u c ie n d o o n d a s P p o s it iv a s e n a V R y a V L y n e g a tiv a s e n la s d e r iv a c io n e s in fe r i o r e s ( F i g s . 1 3 .1 D y 1 3 .2 -1 3 .4 ). O n d a P n e g a tiv a e n a V R y a V L y p o s itiv a e n la s d e r iv a c io n e s in f e r io r e s . E s ta e v e n tu a lid a d o c u r r e e n a q u e ll o s c a s o s c o n c a r d io p a t a c o m p le j a 1, c o m o l o s s i l u s a m b ig u o s , e s d e c i r , c a s o s d o n d e h a y d o s a t r i o s d e r e c h o s (d e x t r o is o m e r is m o ) o d o s a tr io s iz q u ie r d o s (le v o is o m e r is m o ). E n e s t a s s itu a c io n e s c ln ic a s , e l m a rc a p a s o s d e l c o r a z n s e s it a a n o r m a lm e n te e n p o s ic i n m e d ia l, s u p e r i o r y a n te r io r , p o r l o q u e

la d e s p o la r i z a c i n d e l o s a t r i o s t ie n e l u g a r d e a r r ib a a b a jo p r o d u c ie n d o o n d a s P n e g a t i v a s e n a V R y a V L y p o s it iv a s e n la s d e r iv a c io n e s in fe r io r e s (F ig . 1 3 .1 E ). - F in a lm e n t e , e n c i e r t a s o c a s io n e s p o d e m o s o b s e r v a r q u e la m o r fo lo g a d e l a o n d a P e s c a m b ia n t e a l o la r g o d e u n a m i s m a t ir a d e r itm o , y a s p o d e m o s v e r o n d a s P p o s itiv a s , d e s p u s is o d if s ic a s y m s ta r d e n e g a tiv a s (F ig s . 1 3 .5 y 1 3 .6 ). E s to s e c o n o c e c o m o m ig r a c i n d e l m a rc a p a s o s ( r id e in fr a ), y s e d a e n s u je t o s n o r m a le s v a g o t n ic o s y e n c a s o s r a r o s d e c a r d io p a ta s c o n g n i t a s c o m p l e ja s c o m o la s m e n c i o n a d a s a n te s (F ig . 1 3 .1 2 C ). 3 . E l in te r v a lo P R d e b e s e r c o n s ta n te y c o n u n a d u r a c i n q u e o s c ile e n t r e 0 ,1 1 y 0 ,2 0 s . C u a n d o e l i n t e r v a l o P R e s m e n o r d e 0 ,1 1 s d e c i m o s q u e e x i s t e u n a c o n d u c c i n a tr io v e n t r ic u la r a c e le r a d a o s n d r o m e d e p r e e x c i t a c i n (v . c a p t u l o 6 ) , y c u a n d o e l P R e s m a y o r d e 0 ,2 0 s d e c im o s q u e e x i s t e b lo q u e o a t r i o v e n t r ic u la r d e p r im e r g r a d o (v . c a p t u lo 7 ). 4 . L o s e s p a c io s R R s o n r e g u l a r e s , a u n q u e a v e c e s p u e d e h a b e r v a r i a c i o n e s d i s c r e t a s e n u n a m is -

270

E L E C T R O C A R D IO G R A F A C L N IC A

Figura 1 3 .2 . Electrocardiograma de 12 O r a c i o n e s co n nono asnal 0 a . C teSrvese en et piano ironia la presencia Oe cod as P negaiK asen D 2. D3 yaVF y posflK-asenaVLyaVB, y e n e i piano horfconta las ondas P s o n positivasen V I- 2 y negatW isen a rosto do O s dorVaCones procordales (V3-V6! V6aso on o Figura 1 3 .4 a oxp*cacn do la desedaractn atrial de este <*Ktrocardograma.

F ig u ra 1 3 .3 . Electrocadlograma de 1 2 dervaciaies con ritmo a n a balo, caracterizado por la p ro sa ica d e ondas P re g a te a s en las derivosnos nferOres 0 2 . D3 y aVF a s i com o en las donvackxies laterales V4-V6.

m a t ir a d e r itm o . N o r m a lm e n t e la d if e r e n c i a e n tre e l R R m s la r g o y el m s c o r to n o d e b e e x c e d e r l o s 0 , 1 6 s . C u a n d o la s v a r i a c i o n e s s u p e r a n e s t e d e m p o d e c i m o s q u e e x i s t e a r r it m ia s in u s a l ( f i i c irtfra).

L a a r r it m ia s in u s a l e s c o n s id e r a d a c o m o u n r itm o n o r m a l y s e d e b e a u n a u m e n to d e l to n o v a g a i. E s m u y f r e c u e n t e e n n i o s y j v e n e s , y s u in c id e n c ia

A rritm ia s s u p ra ve n tricu la re s

273

F ig u r a 1 3 .9 . Tra za d o c o n t ir u ) Oe u n e s tu a o H c te r e n u n p a ciente o n o d a d p e d i trica . AJ T a q u c a r d a s rx is a l a 1 5 0 t m . B ) L a tre c u e n a a c a rd ia c a ha d e s t r u id o a 9 6 ip n v C ) L a trecuen ca p a sa a s e r O e 1 0 6 Ipm o n la pnm era p a n e d d t r z a t e y O e 6 8 Ip m e n la parte itaal del rrsm o D ) L a ire c u c ro a c a rJla c a e s < 4 5 Km .

F ig u r a 1 3 .1 0 . a l c a r c t o siru sal a 3 4 t* n

c io n e s d e e s tr s y e je r c ic io , la fre c u e n c ia s in u s a l

aumenta.

p a u s a m s p r o lo n g a d a e n t r e d o s c o m p l e jo s Q R 5 n o r m a le s , s ie n d o la d u r a c i n d e e s ta p a u s a u n t i e m p o n o m lt i p l o d e u n c i c l o P P n o r m a l. L a p r e s e n c ia d e e s t a a r r it m ia o b l i g a a e s t a b l e c e r e l d i a g n s t i c o d if e r e n c i a l c o n la s s ig u ie n t e s e n t id a d e s : - A r r i t m i a s in u s a l. E n e s t a a r r it m ia e l a la r g a m ie n t o d e l o s i n t e r v a l o s P P e s g r a d u a l v c c lic o (F ig s . 1 3 .7 y 1 3 .8 ). - B lo q u e o s in o a tr ia l. E n e s t e t i p o d e b lo q u e o e l c ic lo m s la r g o e s u n t ie m p o m ltip lo d e l in t e r v a lo P P d e b a s e (F ig s . 1 3 .1 2 B , 1 3 .1 3 B , 1 3 .1 4 A y 13 .1 6 C ).

PARO S IN U S A L
E l p a r o s in u s a l, t a m b i n d e n o m i n a d o p a u s a s in u s a l, s e d e b e a u n f a llo m o m e n t n e o e n la p ro d u c c i n d e l e s t m u lo p o r p a r t e d e l n o d o s in u s a l, d e fo r m a q u e s t e n o s e p r o d u c e a l tie m p o d e b id o ( F i g s . 1 3 .1 2 A , 1 3 .1 3 A , 1 3 .1 4 B y 1 3 .1 5 ). D e s d e e l p u n t o d e v i s t a e le c t r o c a r d io g r f ic o la a r r it m ia s e c a r a c t e r iz a p o r la p r e s e n c ia d e u n a

274

E L E C T R O C A R D IO G R A F IA C L N IC A

F ig u r a

1 3 .1 2 . E n

O agr& na q
e l

u e it e t r a e l n w c a r m u s a l e l o s t ru to n o e s te n o

d e

c r o d u a n t e n - o a

Oet t a

r o

s r m

s a

(A ). b O q u e o s n o a t n a i (8 ) y r n g r a b n

d e l m a r p n x S jc e

cop osos ( C )
p e r o a ir ig ia o n c to n y

poro s m

s e p r f x X x a

d e O O o

E n e l b f c q u r o s n o a t n a e l e y i r x i o lo e a trio s y . o ta n to , e s t o s n o

sru sa s e
ta m b i n

h a b e r i/ > b k x > j e o O e s a lid a d e l m a r o a c e s o s e l o rig e n

lo g ra c o n d u c irs e v a

tra v s d e l u ^ r

s e d e s o c t ru a n . E n la

ta

d e l e s t r r u io

c a n g ia n d o d e d o

O c r t t o d e

lo s a trio s

p er t o
n a

q jo
e

c a rre ta
b ra d e

dree-

s e n tid o

da e f e

d o

P . to < *

h a o o q u o v a r ie la m c r f c t o g a

O s o n d a s

to la r g o

Oe u

r r m

r it m o .

F i g u r a 1 3 .1 3 . R e g istro Q je e * K f c a la s drterenctas e r c a r o s r c j s a (A ) y b C q u e o s n o a tr a l } . E n p a ro s r u s a s e p r o d i x u n retraso e n la p ro c te c c ita 0 e e t r r u to s m a l d e m a n e ra q u e t e n e l u g a u n a p a - s a c u y o t a n p o r o e s m jflfco d e uri o d o P P n e r m a . E n bto q u e o s n o a tr O I a B S t n x io s e p n x x e o n a nocto s r u s a . p o ro s l o n o s p r o p i a a travs d e to s atrios a l o s f ir u n t * x o d e sa*d a . D e e s ta ta rm a s e c r o r t e o e u r e p a u s a e r tr e <tee c o m e f c io s C S c u y o t e m p o e s r r B * * ) d e m o d o P P n o rm a

C*..*
\\
: i. r. *.\

;r . i r r " 4 *-------------- - I R : l . . T -

15)

V1

V6

jX

VI

F i g u r a 1 3 .1 4 . A ) B o q u o s n o a trfil. d o n O p a u s a c r o d x t a e e u n O e rre o i r S c t o d e u n c e t o P P n o r m a . 0 P a ro 9 n s * . d c r d o 0 p o s i re s U ta n o s e r m O tip to d e u n cfcto P P nccm aL

A rritm ia s su p raventrtcula re s

275

Figura 13.15. BectrocarOfcga-

m a Oo 12 deflvabonos O r e t e se muestran tres c o s a ru sa fe s de 1 .8 4 0 .4 .7 2 0 y 2.2QD m a d e O j-

racton, on in codento p o rta d a Oe s f o r a n e d el k t o e n te r r o al q u e s e le mc*ani un m arcapaso60eflritNo

- E x t r a s s t o le s a t r i a l e s b lo q u e a d a s . E n e s t o s c a s o s s e a d e la n t a e n e l t ie m p o u n a o n d a P e c t p ic a , d e m o r fo lo g a a l g o d if e r e n t e a la o n d a P s in u s a l q u e e n a lg u n o s m o m e n to s lle g a a d is to r s io n a r la m o r fo lo g a d e la o n d a T o p r o d u c ir m u e s c a s s o b re e l l a (F ig . 1 3 .1 6 B ). E n o c a s io n e s e s t o s la tid o s e c t p ic o s n o s o n r e c o n o c ib le s y e n t o n c e s e l d ia g n s ti c o d if e r e n c i a l e s in c ie r to . E s ta a r r itm ia p u e d e o b s e r v a r s e e n s u je t o s n o r m a l e s c o m o r e s u l t a d o d e u n i n c r e m e n t o e n e l to n o v a g a i. O t r a s v e c e s s e o b s e r v a e n s u je t o s q u e e s t n t o m a n d o f r m a c o s , c o m o l a d i g i t a l y q u in id in a , s o b r e t o d o a g r a n d e s d o s is , o p a c i e n t e s q u e tie n e n d ific u lta d p a ra e lim in a r p o r v a re n a l e l f rm a c o . F i n a lm e n t e , e l p a r o s i n u s a l p u e d e o b s e r v a r s e e n p e r s o n a s m a y o r e s fo r m a n d o p a r t e d e l s n d r o m e d el s e n o e n fe r m o .

d e lo s a tr io s d e b id o a q u e e x is te u n b lo q u e o d e s a li d a - (F ig s . 1 3 .1 2 B , 1 3 .1 3 B , 1 3 .1 4 A , 1 3 .1 6 C ). D e s d e e l p u n t o d e v i s t a e l e c t r o c a r d i o g r f i c o la a r r i t m i a s e c a r a c t e r i z a p o r l a p r e s e n c ia d e p a u s a s m s o m e n o s la r g a s e n l a s q u e u n a o m s o n d a s P y s u s c o r r e s p o n d ie n t e s c o m p le jo s Q R S n o s e o b s e r v a n . E s ta s p a u s a s tie n e n l a c a r a c te r s tic a d e s e r , p o r l o g e n e r a l, u n t ie m p o m lt i p l o d e u n c i c l o P P o R R n o r m a l, c a r a c t e r s t i c a q u e l o d i f e r e n c i a d e l p a r o s in u s a l. E n o c a s io n e s , e s te tie m p o n o e s e x a c ta m e n t e m ltip lo d e u n c ic lo n o r m a l y e s t o s e p r o d u c e c u a n d o a l b l o q u e o s i n o a t r i a l s e le a s o c i a u n a a r r i t m i a s i n u s a l . E n e s t o s c a s o s s e h a c e d i f c i l el d ia g n s t ic o d if e r e n c ia l c o n e l p a r o s in u s a l. E s ta a r r it m ia p u e d e o b s e r v a r s e e n s u je t o s s a n o s c o n in c r e m e n t o d e l to n o v a g a l, e n s u je t o s c o n in fa r to a g u d o d e m io c a r d io , e n c a s o s d e in to x ic a c io n e s d ig it lic a s , e n in d iv id u o s q u e t o m a n a n tia r r itm ic o s c o m o la q u in id in a , y e n s u je t o s a d u l t o s y a n c ia n o s fo rm a n d o p a rte d e l s n d r o m e d e l s e n o e n fe rm o { p i d e in fra ). T a n to e l p a r o s in u s a l c o m o e l b lo q u e o s in o a tr ia l s o n , e n l n e a s g e n e r a l e s , b i e n t o l e r a d o s d e s d e el p u n t o d e v is ta c ln ic o . C u a n d o la s p a u s a s s o n la r-

B L O Q U E O S IN O A TR IA L
E n e s t e t i p o d e a r r itm ia e l n o d o s in u s a l s p r o d u c e el e s t m u l o c o r r e s p o n d ie n t e a l t ie m p o d e b id o , p e r o e l e s t m u l o tie n e d ific u lta d p a ra p r o p a g a r s e a tr a v s

A rritm ia s s u p ra v c n tric u la rc s

277

F ig u r a 1 3 .1 7 . R o g stro Holtor tem ado a i r a ve c o dad d e papel d e 12 5 r r m 's y un mflate de 0 ,5 m v y que e s ta b lo a ' a g n stico d e i r s n d re m e o e brad crd a-taq u card a. Observens o lo s c a m b io s b r u s c o s o n ta frecuencia c r iS K a d e s d e una taqicard a a 12 5 ipm a i r a txad c a ia a 4 7 K m .

lp" v

[*

F ig u ra 1 3 .1 8 . F t n l a c t o atnal c o n resp u esta v e n tflciJar lenta o n un pacWnto portador d e sridrem e d el serx e rtemo. d ende e l intervalo R R m xim o lleg a a s e r d e 3 . 6 0 0 m s. E xiste, a d e m a s . un bKx* jo o do ra m a c a racterizado p cx <a p resencia de CWS a n c f o y e m p a s ta .

F ig u ra 1 3 .1 9 . F y iia o n atrai con r& *> jesta v e r r o i w muy varatte. O b sw v e se c n e n las d en v aco n e s estaixlar la fiacuend a cordiaca o sta a t t x x x k r d o lo s 4 0 Ipm. mientras q u e o n los d ir e c t o r i o s tx o c o rd a O s la lrecw rcio v w trc U a r m l a o sta re doder d e b s ' 0 0 l a t o E n la parte irfekcr d e la figura s e m uestra i r a t r a G e ritmo a 2 5 m rrrt e n la d e w a o n 0 2 y d on d e se o b se 'v a q u e d esp u s d e u n a ext*asstoe si-p<aventr*cuar |ExA) t>e"*a -gar i r a a s s o i a d e 4 s . tra s la cual l>ay un e s c a p e r o d a y kiego s e re n icia e l ntmo d e C ase. E s to s c a r r o s s bitos d e la frecuencia c a rd a c a ir id o s a ta a s s t o la e n e co n te x to d e u r a Bbrlao n atrai e s t a t i c e n e l d a g r t t e o d e s n d re m e d el s e n o enferm o. L a paciente haba c o n sd ta d o por crisis d e Stcfces-A dam s y s e le x c t u m a rca o a so s W l.

u n a c r is is d e ta q u ic a r d ia p a r o x is tic a s u p r a v e n tr ic u la r. D e b i d o a q u e m u c h a s v e c e s la s a r r itm ia s tie n e n u n c a r c te r in te r m ite n te , lo s p a c ie n te s p u e d e n te n e r ( a s e s m s o m e n o s la r g a s e n la s q u e s e e n c u e n tr e n a s in to m tic o s , in c lu s o m u c h a s v e c e s s t a e s l a c a u s a d e q u e e l s n d r o m e p a s e d e s a p e r c ib id o d u r a n te u n a r e v is i n c ln ic a , o d e q u e s e a n e c e s a r io r e a liz a r m s d e u n e s t u d io d e H o lte r p a ra s u d e te c c i n , p e s e a q u e e l p a c ie n te te n g a s n to m a s .

E l s n d r o m e p u e d e s e r r e c o n o c id o d e s p u s d e h a c e r u n s im p le e le c tr o c a r d io g r a m a d e s u p e r f ic ie , p e r o la p r u e b a m s s o c o r r id a y s e n c illa p a r a e s t a b le c e r e l d ia g n s t ic o e s la e le c tr o c a r d io g r a fa d in m ic a d e 2 4 h o r a s o e s t u d io d e H o lte r, a u m e n ta n d o a n m s la s e n s ib ilid a d s i e l e s t u d io d e H o lte r e s d e c a p t u r a c o m p le t a , y m s t o d a v a s i s t e s e r e a liz a d u r a n te 4 8 -7 2 h o r a s . E n c ie r ta s o c a s io n e s , s o b re t o d o c u a n d o l o s p a c i e n t e s e s t n a s in t o m t ic o s , e s

278

E L E C T R O C A R D IO G R A F IA C U N I C A

Figura 13.20. FXiter atrta con

ro s p jcsta vcnircuO r tonta on un paciente p a T a O * d e slrcTOm e ael seno ente rn.

n e c e s a r io h a c e r u n a p r u e b a d e e s f u e r z o p a r a c o m p r o b a r e l c o m p o r t a m ie n to d e c i e r t o s r i t m o s le n to s t r a s la r e a li z a c i n d e u n e je r c i c i o . D e ta l f o r m a , si I r a s e l e je r c i c i o s e o b s e r v a q u e e l p a c i e n t e n o h a a u m e n t a d o la fr e c u e n c ia c a r d a c a d e b id a m e n te c o n r e s p e c to a l r e p o s o , e l l o in d i c a la e x is t e n c ia d e l s n d r o m e , s i e m p r e y c u a n d o s e d e s c a r t e d is f u n c i n v e n t r i c u l a r o e l s u je t o n o e s t t o m a n d o f r m a c o s c o m o lo s b lo q u e a d o n 's b e ta . O t r o m t o d o t il e n e l d i a g n s t i c o d e l s n d r o m e d e l s e n o e n f e r m o e s la u tiliz a c i n d e a s i s t i o s e l e c t r o c a r d i o g r f i c o s a c tiv a d o s p o r e l p a c ie n te . E s to s r e g is tr o s g r f ic o s s e o b tie n e n m e d ia n t e d i s p o s i t i v o s q u e e l p a c i e n t e a c t i v a c u a n d o t ie n e l a s in to m a to lo g a y q u e lu e g o p u e d e n v is u a liz a r s e e n u n e le c t r o c a r d i g r a f o o s e r tr a n s m i t i d o s p o r t e l f o n o a u n a c e n t r a l d e d ia g n s t ic o . E s to s a p a r a t o s s o n e s p e c ia lm e n t e t ile s e n a q u e llo s e n f e r m o s c u y a s in to m a to lo g a e s in te r m ite n te . A p a r t e d e e s t o s e s t u d io s , e x i s t e n t e s t s fa r m a c o l g ic o s y e s t u d io s d e e le c tr o f is io lo g a q u e p u e d e n c o n c r e t a r m e jo r e l d ia g n s t ic o , o a y u d a r a t o m a r c o n d u c t a s t e r a p u t ic a s e n p a c i e n t e s e s p e c ia lm e n t e a s in t o m t ic o s . E n tr e l o s t e s t s f a r m a c o l g ic o s te n e m o s e l te s t d e la a tr o p in a , y e n t r e lo s e s t u d io s e le c tr o fis io l g ic o s , la d e te r m in a c i n d e l tie m p o d e r e c u p e r a c i n d e l n o d o s i n u s a l ( T R N S ) y l a d e t e r m in a c i n d e l t ie m p o d e c o n d u c c i n d e l n o d o s in u s a l (T C N S ). L a p r u e b a d e la a tr o p in a c o n s is te e n a d m in is tr a r m g d e a tr o p in a p o r v a in tr a v e n o s a y o b s e r v a r

(s o b r e to d o la s d e o r ig e n r e u m tic o ), tr a s m io c a rd i tis , c iru g a d e c o r r e c c i n d e d e t e r m in a d a s c a rd io p a ta s c o n g n ita s e n la s q u e s e h a p r o d u c id o le s i n d e l n o d o s i n u s a l y , f i n a l m e n t e , e n m ie m b r o s d e u n a m is m a fa m ilia . D e s d e e l p u n t o d e v is ta a n a t o m o h i s t o l g i c o s e h a c o n s ta t a d o la e x is te n c ia d e d e g e n e r a c i n d el n o d o s in u s a l c o n f i b r o s is d e s t e o d e r e a s s u b y a c e n te s. M a c r o s c p ic a m e n te , e n m u c h o s c a s o s h a p o d id o o b s e r v a r s e q u e l o s p a c i e n t e s e s t n a fe c ta d o s p o r u n a c a r d io p a ta c o r o n a r ia c o n le s i n d e u n o o m s v a s o s e p ic r d ic o s , p e r o s e h a p u e s to e n d u d a la e t i o l o g a a t e r o m a t o s a p u e s t o q u e e n m u c h o s d e e s t o s c a s o s y p e s e a h a b e r le s i n d e u n o o m s v a s o s c o r o n a r io s la a r t e r i a r e s p o n s a b le d e la ir r ig a c i n d e l n o d o s in u s a l s e e n c u e n tr a in d e m n e . E n c u a n t o a l o s p a c ie n te s a s in to m tic o s q u e tie n e n b r a d ic a r d ia s o p a u s a s n o s ig n if ic a t iv a s , e s p r e f e r ib le m a n t e n e r lo s e n o b s e r v a c i n . E n lo s p a c i e n te s c o n s n t o m a s r e la c io n a d o s c o n la b r a d ic a r d ia o a s in to m tic o s p e r o c o n p a u s a s s ig n ific a tiv a s s u p e r i o r e s a 3 s , e l t r a t a m ie n t o e s c o l o c a r u n m a r c a p a s o s y p o s te r io r m e n te a d m in is tr a r a n tia r r tm ic o s p a r a e l c o n t r o l d e la s ta q u ia r r itm ia s . L a s u p e r v iv e n c i a d e la e n f e r m e d a d u n a v e z s e h a im p la n ta d o e l m a r c a p a s o s p e r m a n e n te e s d e l 8 0 % a l o s 5 a r to s , s in e m b a r g o l a m o r t a l id a d e s t m u y in f lu id a p o r l a p r e s e n c ia d e e n fe r m e d a d c a r d io v a s c u la r a s o c ia d a . E n d e f in itiv a , e l m a r c a p a s o s p e r m a n e n t e p a r e c e m e jo r a r l a c a l id a d d e v id a d e lo s e n fe r m o s c o n b r a d ic a r d ia s ig n ific a tiv a , p e ro d e b id o a q u e c o n fr e c u e n c ia e l s n d r o m e s e a s o c i a a o tra e n fe rm e d a d c a r d io v a s c u la r p a r e c e q u e el i m p la n t e d e u n m a r c a p a s o s n o t ie n e e f e c t o s ig n ifi c a tiv o s o b r e l a m o r ta lid a d .

1-2

la r e s p u e s ta d e la fr e c u e n c ia c a r d a c a . S e h a c o n s i d e r a d o q u e u n a u m e n t o d e la fr e c u e n c ia c a r d a c a m e n o r d e l 2 5 % , o a lc a n z a r u n a fr e c u e n c ia a b s o lu ta tr a s la a d m in is tr a c i n d e a tr o p in a m e n o r d e 9 0 Ip m , r e p r e s e n ta u n a r e s p u e s ta a n o r m a l. L a s c a u s a s d e e s t e s n d r o m e s o n m ltip le s y v a r ia d a s . L o m s fre c u e n te e s q u e s u o r ig e n s e a d e c a r c t e r id io p tic o ; e n s e g u n d o lu g a r, s e h a a s o c ia d o a e n fe r m e d a d c o r o n a r ia , y y a c o n m e n o s fre c u e n c ia s e h a o b s e r v a d o e n m i o c a r d i o p a t a s , c a r d io p a ta s h i p e r t e n s i v a s d e l a r g a e v o l u c i n , v a l v u lo p a t a s

M IG R A C I N D E L M A R C A P A S O S
L a m ig r a c i n d e l m a r c a p a s o s o m a r c a p a s o s m ig r a t o r i o s e d e b e a q u e e l e s t m u l o s in u s a l s e p r o d u c e e n e l n o d o s in u s a l y e n z o n a s a d y a c e n t e s a l n o d o .

280

E L E C T R O C A R D I O G R A F A C L IN IC A

F ig u ra

1 3 .2 3 . R e s a r c e Q ue

r r M S J r a i d iW e n te s e x tra s * * * . a lrs W s e n u n m e m o p a o e n te A y R E c ra s is ic f e a l nal c a ra c ie n z a d a p x y o r o a P o s c r e ta n e n te c * fe re ro a la d e l r it m o s c u s a i. In te rv a lo P R a la r g a d o y p a u s a c o m p ^ n s a c k y a in c o m o le t . Q E x ir a s i o e s at r o lo s a c o p la d a s e n n m e r o d e tres. O b s r v e s e c n o la te rc e ra extra sstO e c a e r r w y p re m a tu ra m e n te o n o l c ick> c a r d a c o y q u e d a b k x j je a d a s in p ro d u c ir d e 6 p d a rtz a c * i

v e m n a a ip T

b a ja d e l o s a t r i o s l a o n d a P ' e s n e g a tiv a e n D 2 , D 3 y a V F a l d ir ig ir s e e l v e c to r P ' h a c ia a r r ib a y a l e ja r s e , p o r t a n t o , d e la s d e r iv a c io n e s in fe rio re s. 3 . E l in te r v a lo P R e s , p o r l o g e n e r a l, s im ila r a l in te r v a l o P R n o r m a l, s a lv o e n e x t r a s s to le s c u y o fo co e c t p ic o s e e n c u e n tr e c e r c a d e l n o d o a tr io v e n tr ic u la r, e n c u y o c a s o e l in te r v a lo P R s e r m s c o r to . 4 . L a m o r f o l o g a d e l c o m p l e jo Q R S d e u n la tid o e c t p ic o e s s im il a r a l a d e u n o o r ig i n a d o a tr a v s d e u n la t id o s in u s a l. S l o e n c ie r t a s o c a s io n e s , p u e d e v e r s e u n a o n d a P ' p r e m a tu r a s e g u id a d e u n c o m p l e jo Q R S c o n m o r f o l o g a d e b lo q u e o d e r a m a . E s to s u c e d e c u a n d o e l e s t m u lo e c t p i c o a t r i a l e s l o s u f ic ie n t e m e n t e p r e m a t u r o q u e lle g a a e n c o n t r a r u n a d e la s r a m a s d e l h a z d e H is e n p e r o d o r e f r a c t a r io a b s o lu to . 5 . E n o c a s i o n e s la o n d a P ' p r e m a tu r a n o v a s e g u i d a d e u n c o m p l e jo Q R S , d e b i d o a q u e e l la tid o e c t p ic o p u e d e s e r l o s u f ic ie n t e m e n t e p r e m a tu r o c o m o p a r a q u e a l l le g a r a l n o d o a t r i o v e n t r ic u la r e n c u e n t r e a s t e e n p e r o d o r e fr a c t a r io a b s o l u t o . A e s t e t i p o d e e x t r a s s t o l e s s e l a s lla m a e x t r a s s t o l e s a t r i a l e s b lo q u e a d a s ( F i g s . 1 3 .1 6 y 1 3 .2 3 C ) . E s t a s e x t r a s s t o le s n o d e b e n c o n f u n d ir s e c o n e l b lo q u e o a tr io v e n tr ic u la r d e s e g u n d o g r a d o , y a q u e e n s t e e l in t e r v a lo P P p e r m a n e c e c o n s ta n te y la o n d a P n o v a r a e n c u a n to a su m o r f o lo g a . 6 . L a p a u s a c o m p e n s a d o r a - l a d is ta n c ia q u e e x is te e n t r e la R d e l l a t i d o e c t p i c o y l a R d e l la tid o s in u s a l s i g u i e n t e - e s in c o m p le t a . E s t a p a u s a s e d e b e a q u e e l la tid o p r e m a tu r o d e ja a l n o d o a tr io v e n tr ic u la r e n p e r o d o r e fr a c ta r io a b s o lu to , d e fo r m a q u e n in g n e s tm u lo p o s te r io r e s c a p a z d e p a s a r d ic h a e s t r u c t u r a h a s ta q u e s t a s e re c u

p e r a . L a p a u s a c o m p e n s a d o r a , p o r t a n t o , d e ja c i c l o s c a r d a c o s m s la r g o s q u e e l c i c l o d e b a s e , p e r o s e d i c e q u e e s i n c o m p le ta p o r q u e s u d u r a c i n e s m e n o r q u e la d e d o s c i c l o s c a r d a c o s d e b a s e . E s ta c a r a c te r s tic a la d ife r e n c ia d e la s e x tr a s s t o le s v e n tr ic u la r e s , e n la s q u e n o r m a lm e n te la p a u sa c o m p e n s a d o r a e s c o m p le t a ( v c a p tu lo 15). 7 . L a s e x t r a s s t o le s a t r ia le s p u e d e n p r e s e n ta r s e d e fo r m a a i s l a d a , m ltip le s , o e n s a lv a d e v a r ia s e x tr a s s to le s , y a s , e n e s t e lt im o c a s o , p u e d e n s e r p a r e a d a s , e s d e c i r , d o s e x t r a s s t o l e s ju n t a s . S e g n s u o r i g e n p u e d e n s e r u n i f o c a l e s o m u ltifo c a l e s . E n e s t e l t i m o c a s o la m o r f o l o g a d e la s o n d a s P ' v a r a e n t r e s . D e a c u e r d o c o n s u c a d e n c ia p u e d e n s e r b ig e m in a d a s (r itm o e n e l c u a l u n la tid o s in u s a l s e a l t e r n a c o n u n l a t i d o e c t p ic o ) , t r ig e m in a d a s (d o s l a t id o s s in u s a le s a l t e r n a n c o n u n o e c t p ic o ) , e tc . L a e x t r a s s t o le a tr ia l e s la a r r itm ia m s fr e c u e n te . E n la m a y o r p a r t e d e l o s c a s o s a p a r e c e e n p e r so n as sa n a s, au n q u e sta p u ed e o b serv a rse en m lt i p l e s p a d e c im ie n t o s , e n t r e e l l o s : in to x ic a c i n d i g i t l ic a , h i p o x i a , p a d e c im i e n t o s c o n d il a t a c i n d e l a t r i o d e r e c h o c o m o la e n f e r m e d a d p u lm o n a r o b s t r u c t iv a c r n ic a , p a d e c im i e n t o s c o n d ila ta c i n a tr ia l iz q u ie r d a c o m o la e s t e n o s is y la in s u fic ie n c ia m it r a l, s it u a c io n e s d e e s t r s e m o c io n a l, h ip e r tir o id is m o , tr a s to r n o s e le c tr o ltic o s , e tc .

T A Q U IC A R D IA A T R IA L P A R O X S TIC A
A te n d ie n d o a s u m e c a n is m o d e p r o d u c c i n p u e d e n d is tin g u ir s e d o s tip o s d e ta q u ic a r d ia a tr ia l p a r o x fs tic a :

A rritm ias s u p ra v e n th cu la re s

281

1 . T a q u ic a r d ia a t r i a l a u t o m t i c a . S e d e b e a la p r e s e n c ia d e u n o o m s fo c o s e c t p i c o s a t a l e s c u y o a u t o m a t i s m o s e e n c u e n t r a a u m e n t a d o c o n re s p e c t o a l n o d o s in u s a l* -" . s ta s p u e d e n s e r t r a n s it o r i a s , s o s t e n id a s , r e c u r r e n t e s o in c e s a n te s . La ta q u ic a r d ia s e c o n s id e r a s o s te n id a c u a n d o d u ra m s d e 3 0 s e g u n d o s . S e in ic ia c o n u n a e x tr a s fs to le a tr ia l c u y a o n d a P e s d e m o r fo lo g a d if e r e n t e a la d e l r i t m o s i n u s a l . D u r a n t e la t a q u i c a r d ia la s o n d a s P s o n s ie m p r e v is ib le s . L a fr e c u e n c ia d e la ta q u ic a r d ia o s c i la e n t r e 1 0 0 y 1 8 0 Ip m . E l i n t e r v a lo P R s u e le s e r n o r m a l. E l in te r v a lo R R se a c o r t a p r o g r e s i v a m e n t e , p a r a s e r r e g u l a r tr a s

u n a s e r ie d e c i c l o s ( f e n m e n o d e c a le n t a m ie n to o u v r m - u p ) . E l c o m p le jo Q R S s u e l e s e r d e ig u a l m o r fo lo g a a l a d e l r i t m o s in u s a l, s a lv o q u e e x is ta a b e r r a n c ia v e n tr ic u la r , e n c u y o c a s o e x h ib e m o r fo lo g a d e b lo q u e o d e r a m a . E l s e g m e n t o S T y l a o n d a T p u e d e n c a m b ia r d e p o la r id a d (F ig s . 1 3 .2 4 -1 3 .2 8 A ). 2 . T a q u ic a r d ia a tr ia l r e e n tr a n te . E s te t i p o d e t a q u i c a r d ia s e d e b e a la p r e s e n c ia d e u n c ir c u ito d e re e n t r a d a l o c a liz a d o e n lo s a t r i o s 12 q u e s e c a r a c te riz a p o r t e n e r d o s v a s f u n c io n a l e s c o n d is tin ta s v e lo c id a d e s d e c o n d u c c i n y d if e r e n te s p e ro d o s r e f r a c t a r io s . E n e s t o s c a s o s u n l a t i d o e c t p i c o

F i g u r a 1 3 . 2 4 . T a o i c a r d o atria c a o x t e t c a U r e extrasStole n a l (E x A ) d e s e n c a d e n a ra c h a s c e rta s d o t a q u e a n t e atrial. E h la tr a re rio r u n a e x tra s ts te te a t r i (E x A ) c u y a c o d a P c a r rC a d e p o & id a d a a s e n c a - a c t f o e p e x f c ) d e ta q u e a n t e a tn a l L a s fle c h a s rojas s e a la n e l fe n m e n o d e c a le n ta -

m & to o w a r r r -u p .

-------- 1'-/

t 'v .... . 1 .y v u 'v J ^

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F i g u r a 1 3 .2 5 . R e g istro H o lte r e n <t> p a c ie n te c o n m o t e l e s e p s o d C s d e t c a n i a a t n S s o o b s e rv a d o lo r id a m e n te e l tra z a d o . e n caerlos e o x * o s (D t. e l f itc rv a lo P R s e a la rg a p r o g B S 'r a n e r e h a s ta q u e u n a cxxJa P s e b C x * a y c e s a la t a j j c a r d a : a r a r s t a n c i a 6 s ta q u e h o c e p re s u p o n e r q u e la t a q u e a n t e s e p r o d u c e p e r u n m e c a r i s r r o O e reentrada.

282

E L E C T R O C A R D IO G R A F A C L N IC A

^ E x A E x A I
D2

.. "V

E*A

ExA " iv

E r

/N av ' V

F i g u r a 1 3 . 2 6 . R e g is tro H o fle r e n u n p a c ie n te c o n m ltip le s e p i s o d o s d e t a q u c a r d t a atrial p a ro x ls tic a y e x t r a s e l o atrial (E > A ) frecu^m ee .

lA jA ^ J iA

V5 A Jl/u L

I Ss.

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ViIA^ kAyjW^ \ J U\^I/^L/vJIa^ I a J

V J.

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' ^ ' A w-A ^^V a -" ------- i

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F i g u r a 1 3 . 2 7 . E p f c o d o d e ta

lilM w
1I I
m ^ a p p g p w

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q u e d a a l rial p a r o x i s t a . E l

r & r io b tk to c c n e s p o r d o a u t a

1I
^ t i *

'

c o n d u c e c o n c ie r t o g r a d o d e a b e r r a r l a . T r a s sta , s e t t o d u c e i r a p a u s a co m p o n s a d o ra s c o m p le t a , i r i c t n d o s e lu e g o

i r e p c k o d e la q u c a n i a a t r o . O b s r v e c i r r o a n e rv a to R R s e a c o d a c ^ j W v a m w w o e n ei f i c o O a la t a c u c a r d a (te n r r -

L L U -U

r o d e e s e n ta rn e .

I l II

| I | |r| | jI I I I i l i
r e tr g r a d a m e n te p o r l a v a d e c o n d u c c i n r p i d a y d e s e n c a d e n a r a s u n a r e s p u e s ta r e p e titiv a . D e s d e e l p u n t o d e v i s t a e l e c t r o c a r d i o g r f i c o la ta q u ic a r d ia a tr ia l p a r o x s t ic a s e c a r a c t e r i z a p o r 1. P r e s e n c i a d e o n d a s P a n o r m a l e s , d e d if e r e n t e m o r fo lo g a a la s d e o r ig e n s in u s a l. L a m o r fo lo g a d e la s o n d a s P d e p e n d e d e l a lo c a liz a c i n d e l fo c o

a t r i a l s e e n c u e n t r a , a l l le g a r a l c i r c u i t o d e r e e n t r a d a , a n t e d o s v a s : u n a d e c o n d u c c i n le n t a y o t r a d e c o n d u c c i n r p i d a . S i e l l a t i d o e c t p i c o e s l o s u f ic ie n t e m e n t e p r e m a t u r o p u e d e s u c e d e r q u e e n c u e n t r e l a v a r p i d a a u n e n p e r o d o r e f r a c t a r io , p o r l o q u e t o m a r l a v a d e c o n d u c c i n l e n t a . E l p a s o d e e s t e e s t m u l o p o r la v a le n t a h a c e q u e d t i e m p o a r e c u p e r a r s e o t r a va, d e m a n e r a q u e d e s p u s e l e s t m u l o p u e d e v ia ja r

A rritm ia s s u p r a v c n t r ic u la r c s

283

Figura 1 3 .2 8 . A) E p so d o brow B) Exlrasstcte atrW <ExA}. C y D ) Extrasetoi atrial (ExA) que dosencaOena un racha corta y auto*mnala taattcartt atraL

V1
V ^-

X Z JZ U ^ JR
Y ^ ~

V I

e c t p ic o y d e l c ir c u ito d e re e n tra d a . L a o n d a P ' e s t s itu a d a , e n g e n e r a l, a n t e s d e l c o m p le jo Q R S c o n u n in t e r v a lo P 'R m e n o r q u e R P '. 2 . L a fr e c u e n c ia c a r d ia c a o s c ila e n t r e 1 4 0 y 2 2 0 lp m , a u n q u e p o r l o g e n e r a l e n la m a y o r a d e l o s c a s o s l a fr e c u e n c ia n o s u e le e x c e d e r d e lo s 1 5 0 -1 6 0 lp m . 3 . L o s e s p a c io s R R s o n r e g u l a r e s , a u n q u e e n o c a s io n e s a l p r i n c i p io d e la ta q u ic a r d ia p u e d e v e r s e c i e r t a i r r e g u l a r i d a d , d e m a n e r a q u e a m e d id a q u e s e p r o lo n g a e l t ie m p o d e ta q u ic a r d ia a u m e n ta la fr e c u e n c ia c a r d a c a . E s to s e c o n o c e c o m o p e r o d o d e c a le n ta m ie n to d e la ta q u ic a r d ia o io a r m -u p . 4 . E l in t e r v a lo P R p u e d e s e r p r o lo n g a d o o n o r m a l d e p e n d i e n d o d e q u e c u a n d o lle g u e n l a s la tid o s e c t p i c o s a l n o d o a tr io v e n t r ic u la r l o e n c u e n tr e n e n m a y o r o m e n o r g r a d o d e p e r o d o r e fr a c ta r io . 5 . D e sp u s d e c a d a o n d a P s e p ro d u ce el Q R S , q u e e s d e m o r f o l o g a n o r m a l o m u y s im il a r a la d e l r i t m o s in u s a l d e b a s e . E n o c a s io n e s , e l c o m p le jo p u e d e e s t a r a b e r r a d o c o n m o r fo lo g a d e tip o v e n t r i c u l a r , p o r l o g e n e r a l, m o r f o l o g a d e b l o q u e o d e r a m a d e r e c h a , d e b id o a q u e e l e s t m u lo p re m a tu ro h a e n c o n tra d o u n a d e la s ra m a s d el h a z d e H is e n p e r o d o r e fra c ta rio .

6 . E l s e g m e n t o S T - T p u e d e e s t a r a l t e r a d o e n su m o r fo lo g a , d a n d o e l a s p e c t o d e p a tr n d e s o b r e c a r g a o is q u e m ia . E s to s e e x p lic a p o r q u e d u r a n t e la ta q u ic a r d ia e l l le n a d o d e l s is te m a c o r o n a r io e s m u c h o m e n o r y, p o r t a n t o , s e p r o d u c e c ie r t o g r a d o d e is q u e m ia , a u n q u e e l l o n o lle v a im p l c i t o q u e e x i s t a e n fe r m e d a d c o r o n a r ia . 7 . R e s p u e s t a a la s m a n io b r a s v a g a le s . E s t e t i p o d e ta q u i c a r d ia s t i e n e n u n a r e s p u e s t a v a r i a b l e a la s m a n io b r a s v a g a le s . I-a ta q u ic a r d ia s e s u e le s u p r i m i r c u a n d o e s a u to m tic a , p e r o c u a n d o e s d e b id a a u n m e c a n is m o d e r e e n tr a d a n o s u e l e r e s p o n d e r a e s t a s m a n io b r a s , d e b id o a q u e e l c ir c u ito d e re e n tra d a s e e n c u e n tra e n lo s a tr io s . N o s u c e d e a s e n l a ta q u ic a r d ia n o d a l r e e n tr a n te , e n la q u e la s m a n io b r a s v a g a le s s o n c a p a c e s d e s u p r im ir la ta q u ic a r d ia y e llo e s p o r q u e e l c ir c u ito d e r e e n tr a d a s e e n c u e n tr a e n e l n o d o a tr io v e n tr ic u la r , lu g a r d o n d e la s m a n io b r a s v a g a le s t ie n e n s u a c c i n e n le n t e c ie n d o la c o n d u c c i n . 8 . D e s d e e l e le c tr o c a r d io g r a m a d e s u p e r f ic ie e s d if c i l d if e r e n c ia r l a ta q u ic a r d ia a t r i a l r e e n t r a n t e d e la a u t o m t i c a . D o c u m e n t a r la e x i s t e n c i a d e u n fe n m e n o d e V N enck ebach e s d e g r a n a y u d a p a ra h a c e r e l d ia g n s t ic o d e r e e n tr a d a (F ig . 1 3 .2 9 ).

A rritm ias s u p ra v o n lricu la ro s

285

F g u r a 1 3 . 3 1 . T a q i x a n i a airial D b a i e a d a E l r & t e o e tt o q u e o v a e c cv o c a -

r a c t o n s t c a m c n t o < y re < t e s < n d a s P e s ie i r a ir e a o e ^ cO x a y c o m o O e f f* m n a tts o r O a s P c a e n s o b r e l a o n d a T. E n l a lira s t e r r s o dxo O x o u r o extras tota \ r f K i a r (EV).

F i g u r a 1 3 . 3 2 . B r e v e e p s o < io O o l a a u i c a r d a a tria l b k > q i i*c Ja ( t e c / s ) t r a s e l e u e * s e p x l x e ir a a s a c fla

V1

i L . J L -

IT T T v ;

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.

F ig u r a 1 3 . 3 3 . E t c t r o c a n * c g r a n a d e i 2 d e h 'a o c i e s e n i x i p a o e n i e c o n i a a u c a r d i 3 a t n a ) c o n o < x u e o 2 :1 .E n V l s e v e b W c o r o c a < fc e o r x s P - w w d o o l a s c h ' o r i s o t r o la c n d a T - s o [K O d ix u n a d e s p o t n z a c C n \-entrcU ar.

286

E L E C T R O C A R D IO G R A F A C L N IC A

Figura 1 3 .3 4 . TacjjicaKa atrial rrultifocal o c a c a . Existen fa s ta tres morlotogias Oferentes d e O onda P (te s to s n eg ras) y el intecvak RR ifecrtas azutes) e s vara e. En el SnguO a c e n o r derecho de a ftgira s e presentan Oe te rn a rregriflcaaa <Ks com Oe& v e n irc u a e s y cuatro ondas P. d os Oe a la s r o ccr'ucidas.

e n a n c ia n o s c o n c a r d io p a t ia a te r o s c le r o s a , e n s u je t o s c o n e n fe r m e d a d p u lm o n a r o b s tr u c tiv a c r n ic a , c o n e s t a d io s a v a n z a d o s d e c a r d io p a tia h ip e rte n s iv a o v a l v u la r r e u m t ic a , c a r d i o p a t i a c o r o n a r i a y en p e r s o n a s q u e p a d e c e n c ie r t a s a lte r a c io n e s , e le c tr o l tic a s c o m o h ip o p o ta s e m ia e h ip o m a g n e s e m ia .

D e s d e e l p u n t o d e v i s t a e le c t r o c a r d io g r f ic o la a r r it m ia s e c a r a c te r iz a p o r (F ig s . 1 3 .3 5 -1 3 .4 1 ): 1 . P r e s e n c ia d e o n d a s F ( d e fl t e r ) q u e s e v e n c o m o d ie n te s d e s ie r r a . E s ta s o n d a s s o n a n c h a s y d e v r tic e s r e d o n d e a d o s n o h a b ie n d o ln e a is o e l c tr ic a e n t r e e lla s . 2 . D e a c u e r d o c o n l a p o la r id a d d e la s o n d a s F p u e d e n d is tin g u ir s e d o s t ip o s d e f l t e r a tr ia l: - T i p o 1 , t a m b i n lla m a d o fl te r c o m n o tp ico . E n s t e l a d e s p o la r i z a c i n a t r i a l s e r e a liz a e n s e n t i d o c a u d o c r a n e a l p o r l o q u e la s o n d a s F te n d r n u n a p o la r id a d n e g a t i v a e n la s d e r iv a c i o n e s i n f e r i o r e s D 2 , D 3 y a V F ( F i g s . 1 3 .3 9 y 1 3.40). - T i p o 11 o f l t e r a tip ic o . E n s t e la d e s p o la r iz a c i n d e lo s a tr io s tie n e lu g a r e n s e n t id o c r a n e o c a u d a l , d e f o r m a q u e l a s o n d a s F t ie n e n , p o r

F L T E R A TR IA L
N o e x i s t e a c u e r d o s o b r e e l m e c a n is m o d e e s t a a rritm i a 1424. P a r e c e q u e s e d e b e a u n im p u l s o e c t p ic o lo c a liz a d o e n u n a p a r t e d e lo s a tr io s y q u e e n c u e n t r a e n u n a p a r t e d e s t o s u n c i r c u i t o d e re e n tr a d a , d e m a n e r a q u e e l im p u l s o a d q u ie r e u n m o v im ie n t o c i r c u l a r (m o v im ie n t o d e c ir c o ). E s t e m e c a n is m o d a lu g a r a u n r i t m o r p i d o d e l o s a t r i o s c o n o c id o c o m o - a l e t e o , d e f o r m a q u e s t o s l a t e n e n t r e lo s 2 0 0 y 3 5 0 lp m .

F ig u ra 1 3 .3 5 . Fiutar atrial con co n c *x o n variabk y Woqueo d e rama derecha, ( srvese cm o tras un cck c c flo y uro largo s e D'Oduce una aterranc a vernacular (Ab) (ervjmeno o e Ashma"' -v o n e lc a p h *o 15 la d e r e n o a entre extraslstole ventrcular y a b e r r a r la ventncitr-).

A rritm ias s u p ra v e n tricu la rcs

287

Figura 13.36. Fltcr atai con cxnduxtn vanabte.

Figura 13.37. FMec M U con cox*jcxtfn6:1 tpol.caractcrira o o [xx la p re s e n oo onJas F* ixativas en las oervaaores
itervcree.

t a n t o , u n a p o la r id a d p o s itiv a e n l a s d e r iv a c io n e s D 2 , D 3 y a V F (F ig s . 1 3 .3 7 y 1 3 .3 8 ). 3 . E n c u a n t o a la m o r f o l o g a d e l Q R S y g r a d o d e r e s p u e s ta v e n tr ic u la r , e n lo s p a c ie n te s q u e no h a n r e c ib i d o n i n g n t i p o d e t r a t a m i e n t o l a fre

c u e n c ia d e la s o n d a s F s u e le e s t a r a lre d e d o r d e l o s 3 0 0 lp m , s i e n d o e l g r a d o d e c o n d u c c i n a los v e n t r c u l o s d e 2 :1 (F ig . 1 3 .3 9 ) , e s d e c ir , d e c a d a d o s o n d a s F u n a p a sa a lo s v e n tr c u lo s . E n p a c i e n t e s q u e h a n r e c ib id o t r a t a m ie n t o c o m o l a d i-

288

E L E C T R O C A R D IO G R A F IA C L N IC A

aVR

aVL

vT

F ig u ra 1 3 .3 8 . Rter atriai con c c n d jcci n q u e a r e morrentneam av.e a 5 :1 . Iras to o j f t s o ixcCoco una a b l a n d a ventrtoutr c c n m o to og la rSR e n V i .B I W e r e s tipo II ya que las ondas - F - son p o s te a s e*> las ctervaoores irtertcres

2:1

' v

/ v

'/ v

V1

V2

V3

V4
I

T f|

V6
L/S_~

t r n
V5

----- . ^ / W 'U

! Vi p 02 1 i V 03
,.n /

l |

l *

V_ V2

j ^

- '.

Figura 1 3 .3 9 . FluK atrial tipo I co n o q u e o : . caracteriza) pe la presencia de ccO a s *F n e g a t^ a s en la s derivacones irlerVcres.

21

r * V3

y v y v .^ v j v .A y v / v ^ v .^ V 'V ,-' ^

aVR r aVL
- s .

/, s / C / s A / s A / v jA | r ^ A r s A / v A / v

aVF

: ve

Q J \ / 0 L 'n J L t'J V / N / L < ^ '/ vn J v n ............................. - i J - . - i ................ - .........................

290

E L E C T R O C A R D I O G R A F A C L N IC A

c o n s t i t u y e u n a a u t n t ic a u r g e n c i a m d ic a (F ig . 1 3 .4 0 ). L a m o r fo lo g a d e l Q R S e s n o r m a l, a u n q u e e n o c a s io n e s p u e d e s e r a n c h o y a b e r r a d o , lo q u e s u e l e s u c e d e r e n c a s o s d e s n d r o m e d e p r e e x c it a c io n (v . c a p t u lo 6). 4 . E n c u a n to a la s m a n io b r a s v a g a le s , la c o m p re s i n d e l s e n o c a r o t d e o o d e l o s g lo b o s o c u la r e s p r o d u c e u n m a y o r g r a d o d e b lo q u e o e n e l n o d o a tr io v e n t r ic u la r , d e m a n e r a q u e s e r u n a m a y o r c a n t i d a d d e o n d a s F l a s q u e n o p a s a r n a lo s v e n t r c u lo s , p o r l o q u e l a fr e c u e n c ia v e n tr ic u la r s e e n l e n t e c e . E s t a m a n i o b r a d e b e p r a c t ic a r s e s ie m p r e q u e s e te n g a n d u d a s s o b r e l a p r e s e n c ia d e o n d a s f, s o b r e l o d o c u a n d o e l f l t e r e s d e c o n d u c c i n r p id a , p o r e je m p lo 2 :1 o 1 :1 (F ig . 1 3 .4 1 ). D e s d e e l p u n t o d e v is ta c l n ic o la p r e s e n c ia d e e s t a a r r i t m i a im p l ic a , e n l a m a y o r p a r t e d e lo s c a s o s , la p r e s e n c ia d e u n a c a r d io p a ta d e b a s e y a s i p o d e m o s e n c o n t r a r la e n la c a r d i t is r e u m tic a a c tiv a , e n a q u e ll o s c a s o s d e d ila ta c i n a t r ia l, c o m o e n la e m b o li a p u lm o n a r , e n l a v a lv u lo p a t a m ilr a l y e n l a c a r d io p a ta a te r o s c le r o s a .

tr o c a r d io g r fic o , e n la a u s e n c i a d e o n d a s P, d e m a n e r a q u e v a n a a p a r e c e r o n d a s fin a s d e fib r ila c i n u o n d a s f. E s ta s o n d a s d e f ib r ila c i n t ie n e n u n a fre c u e n c ia d e 3 5 0 - 6 0 0 lp m , p o r l o q u e s lo u n a p e q u e a p a r t e d e e lla s lo g r a n p a s a r a l o s v e n tr c u lo s , d e fo r m a q u e c u a n d o u n a o n d a f lle g a a l n o d o a t r i o v e n t r i c u l a r y l o g r a d e s p o l a r i z a r l o s v e n t r c u l o s , s t o s q u e d a n e n p e r o d o r e fr a c t a r io p a r a q u e n u e v a s o n d a s f p u e d a n n u e v a m e n t e d e s p o la r iz a r lo s . E n d e f in it iv a , e n la f ib r ila c i n a tr ia l s e p r o d u c e u n b lo q u e o F is io l g ic o v a r ia b le a l p a s o d e la s o n d a s d e f ib r ila c i n , l o q u e d a r lu g a r a ir r e g u la r id a d e s e n e l r i t m o v e n tr ic u la r .

D ia g n s tic o e le c tro c a rd io g r fic o

E l d ia g n s tic o e s f cil d e e s ta b le c e r (F ig s . 13.42-13.47>. 1 . A u s e n c ia d e o n d a s P q u e s o n s u s titu id a s p o r o n d a s f c u y a fr e c u e n c ia e s d e 3 5 0 - 6 0 0 lp m . L a s o n d a s f e n o c a s io n e s s o n d if c il e s d e a p r e c ia r , s ie n d o m s c la r a s e n la s d e r iv a c io n e s p r e c o r d ia l e s V l - 2 . C u a n d o la s o n d a s - f e n e s t a s d e r i v a c i o n e s s o n lla m a t iv a m e n t e g r a n d e s p o d e m o s i n t u i r q u e e x i s t e c r e c im ie n t o a s o c ia d o d e l a tr io iz q u ie r d o (v . c a p t u lo 4 ). 2 . E l i n t e r v a l o R R e s ir r e g u la r , c o n u n a fr e c u e n c ia v e n tr ic u la r m e d ia v a r ia b le . E n lo s p a c i e n t e s q u e n o h a n r e c ib id o tr a t a m ie n to la fr e c u e n c ia v e n tr i c u l a r m e d ia o s c i l a e n t r e l o s y lo s lp m . P o r e l c o n t r a r io , c u a n d o l a fr e c u e n c ia v e n tr ic u la r e s s u p e rio r a lp m h a y q u e s o s p e c h a r q u e e x i s t e u n a v a a c c e s o r ia o c u lt a (v . c a p t u lo 6 ). E n e l c a s o d e la p o s ib ilid a d c o n t r a r ia , c u a n d o e x i s t e u n a fr e c u e n c ia v e n tr ic u la r m e d ia d e 4 0 - 6 0 l p m y e l p a c ie n te n o r e c ib e tr a t a m ie n to , h a y q u e s o s p e c h a r q u e e n e l n o d o a tr io v e n t r ic u la r e x i s t e c ie r t o g r a d o d e b lo q u e o y q u e , p o r ta n to , e l p a c ie n te p r e s e n ta a lte r a c i n d e la c o n d u c c i n e n e sta z o n a (F ig . 1 3 .4 3 ). 3 . L a m o r f o l o g a d e l o s c o m p le jo s Q R S e s n o r m a l, e s d e c ir , l o s c o m p le jo s Q R S s o n e s t r e c h o s a m e

F IB R IL A C I N A TR IA L
L a f ib r ila c i n a tr ia l e s u n a d e la s a r r itm ia s m s fre c u e n te s 25-36. S u p r e v a le n c ia e n l a p o b la c i n g e n e r a l y e l i m p a c t o s o b r e l a m o r b i li d a d y la m o r ta lid a d o b lig a a h a c e r u n a r e v is i n e x h a u s tiv a d e e lla .

100

180

M e c a n is m o d e p r o d u c c i n
S e tr a ta d e u n a a r r itm ia c a r a c te r iz a d a p o r d e s p o la r i z a c io n e s a t r i a l e s d e s o r g a n iz a d a s c o n p r d id a d e la c o n t r a c c i n a tr ia l e f e c t iv a . I-a a r r it m ia c o m ie n z a p o r la p r e s e n c ia d e la tid o s s u p ra v e n tr ic u 1a re s p r e c o c e s q u e e x c i t a n n u e v a s f i b r a s a t r ia le s a tr a v s d e u n m e c a n is m o d e m ic r o r r e e n tr a d a , d e m a n e r a q u e e s to c re a n u e v o s y m ltip le s fre n te s d e o n d a d e d e s p o la r iz a c i n . E s ta s d e s p o la r iz a c io n e s d e s o r g a n i z a d a s s e t r a d u c e n , d e s d e e l p u n t o d e v is ta e le c -

200

F i g u r a 1 3 . 4 2 . R b f i a o n atnaJ c a ra c te riz a d a f x y a p r e s e n c a d o o n d a s - t - e n in te rv a lo s R R ^ r e g la le s . E n d o s o c a s io n e s se c x x e n a b e ra rc a s v a n a iia r e s CAD) p o r f e n m e n o d e A s fw ra n .

A rritm ia s s u p ra ve n tricu la re s

291

Figura 1 3 .4 3 . Fibrtacita atrial oc*i respuesta venWxAai vaaoe rapUartenta. en ix< paciente co n enletmedaO Oel sor.

n o s q u e e x is ta b lo q u e o d e ra m a p r e e x is te n te (F ig . 1 3 .4 7 ). E n c ie r t a s o c a s io n e s a l o la rg o d e u n a m is m a t ir a d e r i t m o lo s c o m p le jo s p u e d e n v a r ia r e n m o r f o l o g a h a c i n d o s e m s a n c h o s y a b e r r a d o s . L a a b e r r a n c ia s e d e b e a la c o n d u c c i n in tr a v e n tr ic u la r a n o r m a l d e u n e s t m u l o s u p r a v e n tr ic u l a r q u e e n c u e n t r a a u n a d e la s r a m a s d e l h a z d e H i s e n p e r o d o r e fr a c ta r io r e la tiv o (F ig s . 1 3 .4 2 y 1 3 .4 5 ) . P o r l o g e n e r a l , la a b e r r a n c ia s e m a n i f i e s t a e n la m a y o r p a r t e d e lo s c a s o s c o n m o r fo lo g a d e b lo q u e o a v a n z a d o d e r a m a d e r e c h a .

p e r o d o d e lle n a d o d ia s t lic o d e l v e n tr c u lo iz q u i e r d o h a c e q u e , e n c i e r t a s s i t u a c i o n e s c o m o la e s t e n o s is m it r a i, a u m e n t e r e t r g r a d a m e n t e la p r e s i n m e d ia d e l a t r i o iz q u ie r d o y lle v e a l p a c ie n te al e d e m a a g u d o d e p u lm n . A s m is m o , l a d is m in u c i n d e l p e r o d o d e l l e n a d o d e la s c o r o n a r i a s p u e d e h a c e r q u e u n e n fe r m o c o n c a r d io p a ta is q u m ic a c r n ic a , p e r o e s t a b le , c o m ie n c e c o n a n g i n a . A h o r a b ie n , si s o n i m p o r t a n t e s l a s a lt e r a c io n e s h e m o d i n m i c a s , m s i m p o r t a n t e a n e s el r i e s g o d e e m b o li a e ic t u s c e r e b r a l , s o b r e t o d o p o r e l i m p a c t o q u e t ie n e e n l a m o r b i li d a d y m o r t a l i d a d . E s t a a r r i t m i a e s la c a u s a m s f r e c u e n t e d e e m b o li a d e o r ig e n c a r d io l g ic o . E l r i e s g o d e ic t u s e s s ie te v e c e s m a y o r e n lo s p a c i e n t e s c o n f ib r ila c i n a tr ia l c o n r e s p e c to a u n a p o b la c i n c o n t r o l. A s m is m o , la fib r ila c i n a lr ia l a isla d a s in c a r d io p a t a e s t r u c t u r a l c o m p o r t a u n r ie s g o im p o r t a n t e d e i d u s ( s t e f u e c u a t r o v e c e s m s f r e c u e n t e e n la p o b la c i n c o n fib r ila c i n a tr ia l a isla d a q u e e n e l g r u p o c o n t r o l s in l a a r r itm ia , c o r r e s p o n d ie n d o e l m a y o r n m e r o d e c a s o s a p a c ie n te s m a y o re s d e 6 0 a o s ). E s to e x p lic a la a p lic a c i n d e u n t r a ta m ie n to e n p a c ie n te s a n c ia n o s c o n a rritm ia , au n s ie n d o s ta a is la d a . E n e l e s tu d io F ra m in g h a m se o b s e r v q u e la in c id e n c ia d e i d u s e n s u je t o s m e n o re s d e 6 0 a o s c o n f ib r il a d n a t r i a l a i s l a d a f u e d e l 0 ,3 5 % p a d e n t e s / a o , s i e n d o la s u p e r v iv e n c ia g l o b a l a l o s 15 a o s d e l 9 4 % , l o q u e h a c e p e n s a r q u e la f ib r ila c i n a tr ia l a is la d a e n s u je t o s j v e n e s c o m p o r ta u n p r o n s tic o b e n ig n o .

P re v a le n c ia
L a p r e v a l e n c i a s e s it a , a p r o x i m a d a m e n t e , e n el 0 ,4 % d e l a p o b la c i n g e n e r a l, y a u m e n t a h a s t a e n u n 1 % e n s u je t o s m a y o r e s d e 6 0 a o s , u n 5 % e n lo s m a y o r e s d e 7 5 a o s y u n 1 4 % e n lo s q u e s u p e r a n l o s 8 5 a o s . S u p r e s e n c ia e n la p o b la c i n s e r e la c io n a c o n la e d a d , c o n e l ta m a o d e l a t r i o iz q u ie r d o y c o n l a c a r d io p a t a d e b a s e . E n e l e s t u d io F r a m in g h a m s e p r o d u jo f ib r ila c i n a tr ia l a is la d a s in c a r d io p a ta e n e l , % d e la p o b la c i n e s t u d ia d a y s e g u i

08

d a d u ra n te casi 3 0 a os.

M o rb ilid a d y m o rta lid a d

L a f i b r il a c i n a t r i a l p u e d e s e r c a u s a d e d e t e r i o r o h e m o d in m ic o im p o r ta n te , s o b re to d o c u a n d o s t a s e p r e s e n t a c o n r e s p u e s t a v e n t r i c u l a r r p id a . L a f a l t a d e c o n t r a c c i n a tr ia l y la d is m i n u c i n d e l

292

E L E C T R O C A R D IO G R A F IA C N IC A

8111 n i ;! j i S l l

.......................................................................................................................................................................................

s g g lilililiiiii

i itiiSiSlSBIItli BB:: 2: 3B!I!BFSIU3I iL1

5 I 5 f i l n t i 1 t t fT i

!:!:! !HS:I

r a :2 2 5 !L 2 2 8 ;i E 8 i 5H::r r jiS g f l t f f i S $88 FogS

i :::n :i n i n x :iu sn iix ii m u m u m u

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iiii ilili llilili i i l i l - i s l i l i l l i si

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K l& H f im n liin : E S 35 W BS,H m SsiSSi

lis 1 1 i g j B i l i i i i f l l i i S i l SI I P P I i S il ii S i i I S y i i i i l i l i S i l l i & l i l i i i a

ir a U iy iiig iiiiiM

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iis ib s i
::|i{{ :j Mr. i r tr^ Pr'?r'7:t:tr t:;rtr " tt v rr^ p rrp * t| 1

S U aVF

E l M a n io b ra s v a g a le s

F i g u r a 1 3 .4 4 . F ib r la c tn airial c c n r e s t o s la v x r r c U a r r p d a O O s firv e s e c m o & tn te rv a o R R p a -e c e cas re g u a r y la s c o d a s

kxi

d if e ie s d e a p r e c ia r T r a s r r e r io D r a s v a g a le s la re s p u e s ta '. e n r e je se a -le n te c e . (xid < vt se cfceervar la s c o d a s

S i c o n s id e r a m o s t o d o s lo s p a c i e n t e s c o n fib r ila c i n a tr ia l, tie n e n u n m a y o r r ie s g o d e ic tu s a q u e l l o s c o n m a y o r e d a d , p r e s e n c ia d e v a l v u lo p a t i a r e u m tic a , m a la fu n c i n v e n tr ic u la r , a t r i o iz q u ie r d o d il a t a d o , p r e s e n c ia d e t r o m b o s e n a t r i o iz q u ie r d o d e t e c t a d o s m e d ia n t e e c o c a r d io g r a fa , h ip e r te n s i n a r te r ia l y ta m b i n l o s q u e t ie n e n a n te c e d e n te s d e tr o m b o e m b o lia .

D e la m is m a f o r m a q u e la f ib r ila c i n a tr ia l tie n e u n g r a n im p a c to e n la m o r b ilid a d , ta m b i n l o tien e s o b r e la m o rta lid a d , d e m a n e r a q u e s t a e s h a s ta d o s v e c e s m s a lta q u e e n l a p o b l a c i n c o n t r o l . E s te n d ic e d e m o rta lid a d s e v e in c r e m e n ta d o si la fib r i la c i n a tria l s e a s o c ia a a n c ia n id a d , e s te n o s is m itral, c a r d io p a ta is q u m ic a , v a lv u lo p a tia a r tic a , h ip e r te n s i n a rte ria l e in s u fic ie n c ia c a rd a c a .

A rrilm ia s s u p ra ve n tricu la re s

293

Figura 1 3 .4 5 . Fifcrtiaon m H caractenzaoa ix x la proscncia a cnflas I* e ntervaos FH rreg ja - e s . En 8 s e producen Qoa aOcrixias vontricUares co n

V6

Figura 1 3 .4 6 . TrazaSo do m o nnof de i n p ao em e cc*i -Ixiac o alri al que s e e hizo cardtOvO'Stfr' ftc lrc o D S * a rim osru sal.

T r a z a d o O e m o n ito r

2 0 0 Jo u le s

F ig u ra 1 3 .4 7 . Fi*itac*> atnal q u e c c n d u c e c o n mortologia Oo btoquoo Oe -am a erftcha. En ciertas ocaskxies las onctos -( s c o d ifciles Oe a p re o a r El Que el intevaJo RR s e a irregiia' ayuda x x m o m e n te al (SagnOsbco

E tio lo g ia
E n e l 6 5 % d e lo s c a s o s d e fib r ila c l n a lr ia l s e e n c u e n t r a u n o d e e s t o s f a c t o r e s d e r ie s g o : h ip e r t e n s i n y / o c a r d io p a t ia is q u m ic a . O t r a s c a u s a s m u y

f r e c u e n t e s d e f i b r il a c i n a t r i a l s o n la s v a l v u lo p a tta s , e n e s p e c i a l l a e s t e n o s is e in s u fic ie n c ia m itr a l, l a s m io c a r d io p a tia s e n t o d a s s u s fo r m a s , la tir o to x ic o s is ( e n u n 2 0 % d e lo s c a s o s ) , e l c s t r f e p s f q u k o y la s s u s l a n c ia s t x ic a s c o m o e l a lc o h o l.

294

E L E C T R O C A R D IO G R A F A C L N IC A

T ra ta m ie n to
E l t r a t a m ie n t o in ic ia l d e p e n d e r d e l e s t a d o h e m o d in m ic o d e l e n f e r m o . S i h c m o d in m ic a m e n t e s e e n c u e n tr a in e s ta b le , e l tr a ta m ie n to d e e le c c i n e s la c a r d io v e r s i n e l c tr ic a (F ig . 1 3 .4 6 ). P o r c i c o n tra rio , s i h e m o d in m ic a m e n t e e l e n f e r m o e s t e s t a b l e s e d e b e a v e r ig u a r , e n p r im e r lu g a r , s i la a r r itm ia es a g u d a o c r n ic a . S i e s a g u d a , l o p r im e r o e s f r e n a r la r e s p u e s ta v e n tr ic u la r c o n f r m a c o s t ip o d ig ita l, p r o p r a n o lo l o v e r a p a m ilo y , p o s t e r io r m e n t e , in te n t a r la c a r d io v e r s i n fa r m a c o l g ic a c o n a n tia r r tm i c o s d e l g r u p o I, c o m o l a a m i o d a r o n a . S i s e c o n s i g u e l a c a r d i o v e r s i n , s e h a c e u n a p r o f ila x is a n tia r r tm ic a c o n lo s m is m o s f r m a c o s d u ra n te 6 - 1 2 m e s e s . S i c o n a n t i a r r t m ic o s n o t ie n e lu g a r la r e v e r s i n a r i t m o s in u s a l, s e i n t e n t a l a c a r d i o v e r s i n e l c tr ic a p r e v ia r e a liz a c i n d e u n a e c o c a r d io g r a fia p a r a c o m p r o b a r l a a u s e n c ia d e tr o m b o s e n e l i n t e r io r d e l a t r i o iz q u ie r d o . S i la fib r ila c i n a tr ia l e s c r n ic a (s u p e r io r a 6 m e s e s ), la s p o s i b i l id a d e s d e s u p r im ir l a a r r itm ia s o n e s c a s a s . L a d e c is i n d e r e v e r tir la a r r itm ia a r itm o s in u s a l s e to m a r c u a n d o e s t e r itm o se a n e c e s a r i o p a r a u n m e jo r c o n t r o l d e la c a r d io p a t a d e b a s e . S i e l r i t m o s in u s a l n o s e c o n s ig u e , e l tr a ta m i e n t o m d i c o d e la a r r i t m i a i r e n c a m i n a d o a c o n t r o l a r la r e s p u e s t a v e n t r i c u l a r c o n f r m a c o s

c o m o l a d i g i t a l , lo s b e t a b lo q u e a n t e s , v e r a p a m ilo o a m io d a r o n a . D e n t r o d e l t r a t a m ie n t o m d ic o d e la f ib r ila c i n a tr ia l h a y q u e c o n s id e r a r e l tr a ta m ie n to a n tic o a g u la n te . s t e d e b e lle v a r s e a c a b o e n to d o s lo s c a s o s e n lo s q u e s e v a y a a r e a liz a r u n a c a r d io v e r s i n p ro g ra m a d a , y a s e a e l c tr ic a o f a r m a c o l g ic a (F ig . 1 3 .4 6 ), c u a n d o l a s c r i s i s d e f i b r il a c i n a t r i a l s e a n d e tip o p a r o x s tic o , a s c o m o c u a n d o la a rritm ia e s t a s o c ia d a a e s t e n o s i s m it r a l, m i o c a r d i o p a t a d il a t a d a o m io c a r d io p a ta h ip e rtr fic a .

D IS O C IA C I N A TR IA L
L a a rritm ia s e d e b e a u n f o c o e c t p ic o c u y o im p u ls o e s ta r c o n f in a d o e n u n a d e te r m in a d a r e a d e u n o d e l o s a tr io s (F ig . 1 3 .4 8 ). E s to s im p u ls o s e c t p ic o s v a n a d a r l u g a r a l a p r e s e n c ia d e o n d a s P ' d e p e q u e o t a m a o , a s p e c t o e x t r a o y q u e c a r a c te r s tic a m e n te n in g u n a d e e lla s c o n d u c e a lo s v e n tr c u lo s . E s ta a rrit m ia e s m u y ra ra , d e h e c h o s e h a n d e s c r ito p o c o s c a s o s e n la b ib lio g r a fa . L a a r r itm ia s ie m p r e h a s id o v is ta e n p a c i e n t e s c o n g r a v e le s i n c a r d a c a p o c a s h o r a s a n te s d e l a m u e r te , c o n e x c e p c i n d e la d is o c i a c i n a tr ia l q u e s e o b s e r v a e n p a c ie n te s c o n tr a s p l a n t e c a r d a c o , d o n d e h a y d o s m o r f o l o g a s d e o n d a s P d is o c ia d a s e n t r e s , u n a p r o c e d e n te d e l c o r a z n d e l p r o p io p a c ie n te , y o tr a d e l c o r a z n d o n a n te .

Figura 1 3 .4 8 . DWooac* alr. Obsrvese <W0 liay ctos morfo logas de ondas P. M rguna Oe las cod as P ectpfcas s e halan x x l x x M s a los v cn tix ifo s. y vaso cm o estn pegados al com plejo Q R S o n m ersas en este /t*as> Las orxfes P rvcrrraefe (itsoTas a a its) son las encargadas do dospcH n/s k s v e n ta je e .

B IB LIO G R A FA
1. A ttic F. C ardiopatia^ con g n ita. M o rfo log a, cu ad ro cln ico y d iag n stico . M x ico D F : S a lv a i, 1985. 2. B a u e m fe in d R A , A m a t-y -L e o n F, D h in g ra R C e t a l. C h r o n ic n o n p a ro x y sm a l s in u s a l ta c h y c a rd ia in o th erw ise h e alth y p erson s. A n n Intern M ed 1979; 91: 702. 3. P a ck e r D L , B a rd y G h, W orley S| e t a l. Tach ycard iain d u ce d ca rd io m y o p a th y : A re v e rsib le fo r m o f left v en tricu lar d ysfunction. A m ) C a rd io l 1 9 8 6 ; 5 7 :5 6 3 .

4. B igger J T Jr , R cifel (A . S ic k sin u s sin d ro m e. A nn Rev M ed 1979; 3 0 9 1 . 5 . C h u n g Ek. S ic k s in u s sin d ro m e: C u rren t v iew s. M od C o n ce p ts C ard iov asc D is 1980; 4 9 :6 1 . 6 . R o se n q v ist M , V allin H , E d h a g O . C lin ic a l e le ctro p h y s io lo g ic c o u rs e o f s ic k n o d e d ise a se s: F iv e -y ear follow -up study. A m H eart 1 1985; 109:513. 7 . M y e rb u rg R J, K lo o s te r m a n E M , C a s te lla n o s A. Id e n tific a c i n , e v a lu a ci n c ln ic a y tr a ta m ie n to de la s a r r itm ia s y a lte r a c io n e s d e la c o n d u c c i n . En: F u ste r V , A le x a n d e r RW , O 'R o u r k e R A e t a l. H u rst

Hidden page

Hidden page

A rritm ia s del tejido d e la u n i n

C . C a s t e lla n o - V. P o n s - T . V ic e n te

IN T R O D U C C I N
P o r te jid o d e la u n i n s e e n tie n d e a q u e lla z o n a a n a t m ic a c o m p r e n d id a e n tr e la s p a r t e s b a ja s d e l a t r i o d e r e c h o h a s ta e l h a / d e H is p o r e n c i m a d e su b if u r c a c i n . P o r t a n t o , e l t e ji d o d e l a u n i n e s t c o m p u e s t o p o r la s f ib r a s a t r ia le s e s p e c i a l i z a d a s l o c a l i z a d a s e n l a p a r t e b a ja d e l a t r i o d e r e c h o ju n t o a l n o d o a tr io v e n t r ic u la r , e l n o d o a tr io v e n t r ic u la r e n s y e l h a z d e H is a n t e s d e b if u r c a r s e e n s u s r a m a s 1. E n e l e le c tr o c a r d io g r a m a d e s u p e r f ic ie s e h a c e m u y d if c i l r e c o n o c e r c u n d o u n im p u l s o s e h a o r ig i n a d o e n l a p a r le b a ja d e l a t r i o d e r e c h o , e n e l n o d o a t r i o v e n t r i c u l a r o e n e l h a z d e I l i s y , p o r e ll o , s e p r e f i e r e h a c e r e s t a d is t i n c i n a n a t m ic a y a p l i c a r e l t r m in o d e a r r itm ia s d e l te jid o d e la u n i n m s q u e a r r itm ia s n o d a le s . E x is te n d o s s it u a c io n e s p o r la s q u e e l te ji d o d e la u n i n p u e d e t o m a r e l m a n d o d e l c o r a z n . U n a d e e l l a s s u c e d e c u a n d o e l n o d o s in u s a l e s t d e p r im id o e n s u f u n d n o s t a e s n o r m a l p e r o e x is te u n b lo q u e o d e la tr a n s m is i n d e l im p u ls o a tr a v s d e lo s a t r io s . E n e s t e c a s o e l t e ji d o d e la u n i n to m a e l m a n d o d e l a u t o m a t i s m o a u n a fr e c u e n c ia p ro p ia d e 3 5 - 6 0 Ip m . E s te h e c h o s e c o n o c e c o m o fe n m e n o d e e s c a p e y e l r itm o s e d e n o m in a r itm o d e la u n i n , n o s ie n d o m s q u e u n r i t m o p a s iv o p r o d u c id o c o m o m e c a n i s m o d e d e f e n s a a n t e l a d is m i n u c i n d e l a f r e c u e n c i a s i n u s a l . La o t r a f o r m a q u e t ie n e e l t e ji d o d e l a u n i n d e t o m a r e l m a n d o d e l c o r a z n e s a u m e n ta n d o s u a u t o m a t i s m o p r o p io , d e m a n e r a q u e s t e s u p e r a a l a u t o m a tis m o d e l n o d o s in u s a l. C u a n d o e s t o s u c e d e d e c im o s q u e e x i s t e u n r i t m o a c t i v o c o n o c id o c o m o ta q u ic a r d ia d e la u n i n 2. A c o n t in u a c i n s e d e s c r ib e c a d a u n o d e e s t o s ritm o s.

R IT M O D E L A U N I N O R IT M O N O D A L
S e d e n o m in a r itm o d e la u n i n a l r itm o p a s iv o d e e s c a p e q u e s e p ro d u c e c o m o c o n s e c u e n c ia d e u n a d is m in u c i n im p o r ta n te d e l a u to m a tis m o s in u s a l (b ra d i-

298

E L E C T R O C A R D IO G R A F IA C L N IC A

c a r d ia s in u s a l) o u n d e fe c to e n la c o n d u c c i n d e l e s t m u lo s in u s a l ( p a r o s in u s a l, b lo q u e o sin o a tria l). D e s d e e l p u n t o d e v is ta e le c t r o c a r d io g r f ic o , el d ia g n s t ic o s e e s t a b le c e p o r lo s s ig u ie n te s p a r m e tro s 2 (F ig . 1 4 .1 ): 1. L a o n d a P p u e d e p r e c e d e r a l c o m p le jo Q R S , e s t a r a u s e n t e o s e g u ir d e s p u s d e l c o m p le jo Q R S . D e e s t a m a n e r a p o d e m o s e n c o n t r a r la s s ig u ie n te s m o r fo lo g a s d e P : - P r e s e n c ia d e o n d a P q u e p r e c e d e a l c o m p le jo Q R S p e r o c o n u n a m o r fo lo g a d is c r e ta m e n te d i fe re n te a la d e l r itm o s in u s a l. L a p o la rid a d d e la o n d a P e s t in v e r tid a , d e m a n e r a q u e a h o r a la d e s p o la r iz a c i n a tria l s e h a c e e n s e n tid o c a u d o c r a n e a l; e n t o n c e s la o n d a P s e r n e g a tiv a e n la s d e r iv a c io n e s 0 2 , D 3 y a V F y p o s itiv a e n a V R y a V L . E n e s t o s c a s o s e l P R e s c o r to , m e n o r d e 0 ,1 0 s , s a lv o q u e e l la tid o d e e s c a p e s e c o n d u z c a lu e g o c o n c ie r t o g r a d o d e b lo q u e o a trio v e n tric u la r. - A u s e n c ia d e o n d a P d e b id o a q u e s ta s e e n c u e n tr a in m e r s a e n e l c o m p le jo Q R S o a q u e n o

e x i s t e c o n d u c c i n r e t r g r a d a a l o s a t r i o s p o r b lo q u e o . - P r e s e n c i a d e o n d a P d e s p u s d e l c o m p le jo Q R S . E n e s t e c a s o la o n d a P s e e n c u e n t r a h a c ie n d o u n a m e lla d u r a s o b r e c u a lq u ie r p o rc i n d e l s e g m e n t o S T -T , s i e n d o s t a n e g a tiv a d e b i d o a q u e l a d e s p o la r iz a c i n d e l o s a t r i o s s e h a h e c h o d e f o r m a r e tr g r a d a . E n e s t o s c a s o s , e l in t e r v a lo R P p u e d e lle g a r a s e r d e h a s t a 0 , 2 0 s . 2 . E l Q R S s u e l e s e r d e c a r a c t e r s t i c a s n o r m a le s e n c u a n to a s u m o r fo lo g a , s a lv o q u e e x is ta a b e r r a n c ia , b l o q u e o d e r a m a o b l o q u e o d e la c o n d u c c i n in tr a v e n tr ic u la r . 3 . A l s e r u n r itm o p r o p io d e u n m a r c a p a s o s s u b s i d ia r io q u e d is p a r a d e fo r m a c o n s ta n te , l a d is t a n c ia R R s u e l e s e r c o n s t a n t e y c o n u n a fr e c u e n c ia p r o p i a d e l t e ji d o d e l a u n i n , e n t r e l o s 3 5 y 6 0 l p m (F ig . 1 4 .2 ), c o r r e s p o n d ie n d o la s fr e c u e n c i a s m s a l t a s a m a r c a p a s o s s it u a d o s e n la p a rte m s a l t a d e l n o d o a tr io v e n t r ic u la r y la s m s b a ja s a m a r c a p a s o s q u e s e h a n o r ig in a d o e n la s p a r te s b a ja s d e l h a z d e H is.

F ig u r a i 4 .1 . R tm oO e la unn a 3 5 fcm. A-C) Las dobles (te c h a s setolai tas c o l a s P do cowfcjccin retrgrada a los atrios. D) U s ond as P estn disociadas del Q R S n scrfc. v d o se o delante d e s t e o quedando inm ersas en QRS. EV extrasistole .errtrcuar.

A rritm ia s d e l te jido d e la u n i n

299

l
jU v ~

I
L r * ~ r r

1
f

!
'

F i g u r a 1 4 .2 . R it m o t la u n C n a 6 0 < m L a s o - o a s P e s t n c s o o a c U s d e l c o r t e j o C H S n s c n b ie n d o s e n c i a i m e r t e p e r d e la n t e d e s te o o n e l s e r o d e l m is m o , p a r a e n c o n tra r a lg u n o s B tid o s C o n d e n o s o o & c 'v a e n d a P

E S C A P E D E L A U N I N O ESCAPE NODAL
S e t r a a d e l a t id o s a is la d o s o r ig i n a d o s e n e l te jid o d e la u n i n a t r io v e n t r ic u la r , p r o d u c i d o s c o m o f e n m en o d e e sc a p e y e n c ie r lo m o d o c o m o m e ca n i s m o d e d e f e n s a a n t e u n a d is m i n u c i n d e l a f r e c u e n c i a s i n u s a l . S e o b s e r v a n e s c a p e s d e l a u n i n e n c a s o s d e p a r o s in u s a l, b lo q u e o s in o a tr ia l, d e s p u s d e u n a p a u sa c o m p e n s a d o r a la rg a Ir a s u n a e x t r a s f s t o l e s u p r a v e n t r i c u l a r o v e n t r ic u la r , o tr a s la s u p r e s i n e s p o n t n e a o te r a p u tic a d e u n a ta q u ic a r d ia p a r o x s tic a s u p r a v e n tr ic u la r 5 (F ig s . 1 4 .3 a 1 4 .5 ). D e s d e e l p u n t o d e v i s t a e le c tr o c a r d io g r f i c o , s e d i s t i n g u e a l o b s e r v a r c m o u n la tid o c o n c a r a c t e r s t i c a s d e r i t m o d e l a u n i n a p a r e c e d e f o r m a ta r d a , d e m a n e r a q u e la d is t a n c ia R R ' ( s ie n d o R ' e l l a t i d o d e e s c a p e ) e s m s la r g a q u e u n c ic lo n o r m a l R R . E l c o m p le jo Q R S e s n o r m a l e n c u a n to a s u m o r f o lo g a , s a lv o q u e e x i s t a u n d is c r e to g r a d o d e a b e r r a n c ia o b l o q u e o d e r a m a o in tr a v e n tr ic u la r , y la o n d a P p u e d e p r e c e d e r , e s t a r a u s e n t e o i n m e r s a e n e l c o m p le jo Q R S o e n c o n t r a r s e p o s t e r i o r a s te .

m e n t d e l a e x c i t a b il id a d d e la u n i n a t r i o v e n t r i c u la r (F ig . 1 4 .6 ). D e s d e e l p u n t o d e v is ta e le c t r o c a r d io g r f ic o , s e c a r a c t e r i z a p o r la p r e s e n c ia d e u n c o m p l e jo Q R S a d e l a n t a d o e n e l tie m p o , c o n m o r fo lo g a m u y s im i l a r a la d e l r itm o d e b a s e , s a lv o q u e e l la tid o s e o r i g i n e e n la s p a r t e s m s b a ja s d e la u n i n a t r i o v e n tric u la r, e n c u y o c a s o c o n d u c ir c o n c ie r t o g r a d o d e a b e r r a n c ia , e s t a n d o la o n d a P p r e s e n t e c o n u n P R c o r t o , o a u s e n t e , o d e s p u s d e l c o m p l e jo Q R S . La p a u s a p o s t e x t r a s is t lic a e s , p o r l o g e n e r a l, in c o m p le t a (F ig . 14.7).

T A Q U IC A R D IA D E L A UNIN A TR IO V E N TR IC U L A R T ip o s d e ta q u ic a rd ia d e la u n i n
D e s d e e l p u n t o d e v is ta c l n ic o la s ta q u i c a r d ia s d e la u n i n p u e d e n s e r p a r o x s tic a s o p e r m a n e n te s . D e a c u e r d o c o n s u m e c a n is m o d e p ro d u c c i n , sta s p u e d e n s e r p o r r e e n tr a d a o r e c p r o c a s - l a s m s fre c u e n t e s - , o p o r f o c o e c t p i c o , t a m b i n lla m a d a s t a q u i c a r d ia s a u t o m t i c a s d e la u n i n - l a s m s r a r a s - , A l s e r l a ta q u ic a r d ia p a r o x s tic a d e la u n i n p o r r e e n tra d a la m s fr e c u e n te , s t a s e r la q u e t r a t a r e m o s c o n m s d e ta lle .

E X T R A S S T O L E S D E L A U N I N O N O DALES
S i b i e n d i ji m o s q u e l o s e s c a p e s d e la u n i n e r a n l a t id o s r e tr a s a d o s p r o d u c id o s c o m o c o n s e c u e n c ia d e u n a d is m i n u c i n d e l a u t o m a t i s m o s in u s a l o d e l a c o n d u c c i n a t r i a l , l a s e x t r a s s t o l e s d e la u n i n s o n l a t i d o s a d e l a n t a d o s , o r i g i n a d o s e n l a u n i n a tr io v e n tr ic u la r , c o m o c o n s e c u e n c ia d e u n a u -

M e c a n is m o s d e p ro d u c c i n
L a s t a q u i c a r d ia s d e la u n i n p u e d e n s e r p o r fo c o e c t p ic o o p o r re e n tr a d a . P e s e a q u e e l m e c a n is m o d e la r e e n tr a d a e s b ie n c o n o c id o d e s d e e l p u n t o d e v is ta e le c tr o fis io l g ic o .

F l g u r a 1 4 .3 . E n e re g is tro s u p e r a r s e o b s e rv a u n e s c a p e n o d a l ( E s c N ) c o n c o n O ic e i n re tr g r a d a a lo s a t rio s , y q u e s e s u c e d e O e u n B t d o s fx is a l q u e c o n d u c e c o n b k x * je o a t f o v e n t r c u B r d e p rim e r g r a d o y o tro q u e s a b i a m e n t e s e b lo q u e a (fle c h a ) tra s lo c u a l s e p r o d u c e n u e v a m e n te u n e s c a p e n o d a l (E s c N ). E n B tira r tO ric s u c e d e lo m is m o : u n la tid o s r* js a l q u e c c n d i c e c o n P R la rg a , s e g u * d e u n a o n d a P tA x > je a d a q u e d e ja i x ( X t s a larga, tras ko c u t a r e c w i d o s m e a p o s ro d e te s.

A rritm ia s d d te jid o d e la u n i n

301

Figura 1 4 .6 . D agrane para expfcar a p a n i <M m iro sn u s a IA . a itxxtafcgii d o m o s e nodal |B|. un e s c a c e ventricular (C), LTt extraslstole rodal (D | y una e-trasS-/vertricuBr(E}

Figura 1 4 .7 . R im o Oe O untn co n una frecuencia v e n in a ia r media Oe 3 7 Ipm. A) S e obser van c c m j *> s C flS da matologo estrecha c o n a u so n o a do ooda P o sta s e encuentra Do g a n a a l com plejo ventrkxter co n polaridad negativa B) So apfe& a un com plejo Q R S an ch o y aberrado que s e ha ad e lan ta) al rim o d e Coso, p er lo que s e trata Oe i r a extras ? v e n tta ia r (ExV). C y D) S e <*>servan Ose laid os adelantados on el M ir m . d o morfologa si mia a ntrro o e base, sobre to d o t primero, q u e ca re ce n Oe onda P S e trata de e x tra p o le s nodales (ExN).

n o d a l y ta q u ic a r d ia s p o r re e n tr a d a in tr a e x tr a n o d a l, s ie n d o e n e s t a s ltim a s e n la s q u e p a r tic ip a u n a v a a n m a la ( f a s c c u lo d e K e n t). E l m e c a n i s m o d e la r e e n t r a d a n o d a l s e e x p lic a p o r q u e e n e l n o d o a tr io v e n t r ic u la r e x i s t e u n a d is o -

d a c i n l o n g i t u d i n a l y f u n c io n a l * -* , d e f o r m a q u e s t e s e h a l l a d i v i d i d o e n d o s v a s , u n a a l f a y o tr a b e t a (F ig . 1 4 .8 ). E s ta s d o s v a s s e c a r a c te r iz a n d e s d e e l p u n t o d e v is ta e le d r o f i s i o l g i c o p o r q u e p r e s e n t a n d if e r e n te s v e l o c i d a d e s d e c o n d u c d n y d is tin -

A rritm ia s d e l te jido d e la u n i n

303

C a r a c te r s tic a s e le c tro c a rd io g r f ic a s
S e r e s u m e n c o m o s ig u e (F ig s . 1 4 .1 0 -1 4 .1 5 ): 1 . E l c o m ie n z o y e l ( i n a l s o n s b it o s ; l o s e p is o d i o s p u e d e n d u r a r s e g u n d o s , m i n u t o s , h o r a s o d a s . 2 . L a fr e c u e n c ia c a r d a c a o s c i la e n t r e 1 4 0 y 2 2 0 lp m , y e l r i t m o e s r e g u la r 3 . L a o n d a P p u e d e p r e c e d e r a l c o m p l e jo Q R S , e s t a r in m e r s a e n l o i n s c r ib ir s e d e s p u s . C u a n d o s e lo g r a v e r la o n d a ( 5 0 % d e lo s c a s o s ) , s u p o la r id a d e s c o m o e n to d o r i t m o n o d a l n e g a tiv a e n la s d e r iv a c io n e s in fe r io r e s D 2 , D 3 y a V F d e b id o a q u e e n e s t e t i p o d e r i t m o l a a c tiv a c i n a tr ia l e s e n s e n tid o c a u d o c r a n e a l. L a o n d a P e n o c a s io n e s d i s t o r s i o n a l a p a r t e te r m i n a l d e l c o m p le jo Q R S p u d i e n d o a p a r e c e r u n a s e u d o o n d a s e n la s d e r iv a c io n e s in fe r io r e s o u n a s e u d o o n d a r e n la d e r iv a c i n V I . 4 . E l c o m p le jo Q R S e s n o r m a l e n c u a n t o a m o r fo lo g a e n la m a y o r a d e lo s c a s o s , s a lv o q u e e x is ta

u n fe n m e n o d e a b e r r a n c ia v e n tr ic u la r o u n d e f e c t o d e la c o n d u c c i n in t r a v e n t r ic u la r p re v io a la a r r itm ia . E s t e t i p o d e a r r i t m i a s e e n c u e n t r a e n la m a y o r p a r t e d e l o s c a s o s e n p e r s o n a s j v e n e s , y s u in c i d e n c i a d e c r e c e e n la e d a d a d u l t a , p r o b a b le m e n t e d e b id o a q u e c o n l a e d a d v a d is m in u y e n d o la c o n d u c c i n p o r r e e n t r a d a a t r a v s d e la v a b e ta . D e n t r o d e la s t a q u i c a r d i a s s u p r a v e n t r i c u l a r e s c o n Q R S e s t r e c h o , la s m s f r e c u e n t e s s o n l a t a q u i c a r d ia p a r o x s tic a d e la u n i n p o r r e e n t r a d a n o d a l y l a ta q u ic a r d ia p a r o x s t ic a p o r r e e n t r a d a p o r u n a v a a n m a la - a m b a s c o n s titu y e n a lr e d e d o r d e l d e t o d a s la s ta q u ic a r d ia s -. L a t a q u i c a r d ia p a r o x s t i c a p o r r e e n t r a d a n o

80 %

d a l r e s p o n d e b i e n , p o r l o g e n e r a l , a la s m a n i o b r a s v a g a l e s , d e b id o a q u e e s t e t i p o d e m a n io b r a s p r o d u c e n u n b l o q u e o e n l a c o n d u c c i n d e la v a a lta , d e m o d o q u e c e s a e l c ir c u it o d e re e n tr a d a (F ig . 1 4 .1 6 ).

F i g u r a 1 4 .1 0 . T a q u e a n t e d la t n n p o r re e n tra d a L o s tres c r B ie r o s B M c e s e o s i r u s a t e c c r x k x W o s c o n O o c m a i r b w t r a t d e p r r r e r g r a d o f n t e r v a ) P R d o 2 8 0 ir* . D e s ix s dol torcor c c m t f c io s e r e c n b e s o tx e el s e g n a n o S T i r a c o b a P e n ti d e riva ci n V 6 y o u e ( O D fc q u e a d a A c o n t r x B y i tiene U g * es c o s to s

ir e extrasistoB a c r a v a n t r o J a r (E x S ) c c r u n a xre*e* > d e r r o r -

f o o g a r a * a la d e l ritm o d e C e se . p e -a o r a r s e u e g a u n a t a b i c a d a c o n Q R S a s t r o s o y e n la < jjo a f c r e t e d o o n s u s p r a o s B t * p u e o e a p r e s a r s e i r a m u e s c a q j e d e t e r r B c o d a -s * d e l c c r r * * * v a n tn c u B r (flec/nts) y g j e c o r e s p c r x W ' a o d a s P retrg * s . l a ta q u e a n te c o s a s M a m e n le t e n u n l a t x sinusal t o n u n I t e r v O o P R n c m a l y c c r r e f c p Q R S a r c t o c o n r r o r ic f c g B d e t*oq u r o d e ra m e dereeJia p e r a b e r r a r * L u e g a s e s u c e d e n d e s B fcfc e c o n o r c B P p e g * a c o m f i e i c e C R S a f c f o s y ta m b B n c o n t r o t o B g B d e b q u e o O e ra m a . E n e s te c a s o e l in erv a lo P R e s c e rto , p e r lo q u e p u e d o tratarse d o oxtn*seos v m t n c u B r e s t a r d e s o r u e v e m e n e s e r B M o s q u e t w n c o n d j b d o cxr> u r r a g a d o w t r a n c i a y e n re tK t n c c n a p a u s a la rg a p c s t a o u c a id a

304

E L E C T R O C A R D IO G R A F IA C L IN IC A

F i g u r a 1 4 .1 1 . E l registro s u p e r e iru e s n a u t a t o ju c a r d a de la unic* a 9 3 C * n i la Q u e O s c o r i t o s Q R S le re n r r o d o g ia d e b lo q u e o d e r a m a d e re c h a y n o c x w n o n d a s P (t o c t o

W
02

v V

g ran O e). A l final d e la t a q u e a r d B s e r e c u p e ra e l re m o s ru s a i.

i
D3 aVR aVL aVF

F i g u r a 1 4 . 1 2 . A ) E le c iro c a r d o y a m a d e 1 2 d e riv a c io n e s O s n d e s e registra t r ia t * i c a r d a p a r o ls t c a d e la u r i n . L a s

rochar, m a rc a n a c r d a P r w o g r a c e p o la r o * l n e g a t v a e n la s O e r iv a c K x a s in fe rio re s. 8 ) R e g istro d e n t rr o del m a r r o p c e m e . L a ta a u c a rd a r c e a c e s a d e l o m a a b ru p ta . L a flecha n e g r a s e ra la u n la tid o sinusal C O r O lO d O c o n a c e r r a r c a .

- V ~ V s fss-K s

V1 V1

V2

V3

V4

V5

V6

TTTTTT ( T
D2
A r ^ ~ K -

~WT d
- h l i - f f

P 1

A rritm ia s d e l te jido d e la u n i n

305

lilil I S I S : . . . . . . . . . . ..

F ig u ra 1 4 .1 3 . Taquicardia d reentrada MranodaL Obsrvese cm o en V1 s e n scn b e en la parte * d a co rr *) O R S in a onda P que s e c o rx x com o s e u onda *r-.

Figura 1 4 .1 4 . T aocarda por reentrada rtfianodal. D e igual forma que el traza* a n t e r a en V t s e objetva on la parte ftn del c o m p r o O P S i r a s e i x onda -r-. L os c*xr>cc co n G A S ancno ccrreeponden a aCerrancias ventcuBres (Ab|

306

E L E C T R O C A R D IO G R A F A C L N IC A

F i g u r a 1 4 .1 5 . E l e * e c tro c a ia k > g rn a s i c e n o r c c n e s c o n d e a u n a t a o it c a d i a x x re e n tra d a n t r a r c O a l e n la c j j e e n la d a iv a c iC n V I h a y u n a s a i * o n d a *r* y e n la s d e f la c io n e s in te n s e s 0 2 . D 3 y a V F u n a s e u d o c n d a - s - c m n o a p a re c e e n e l e e c tro c a rd o g r a m a d u ra n te 9 m i r o s n u s a l (r e g s iro in te o c). y q u e . p e r ta n to , c o rre s p o n d e a o n d a s P retrogradas.

D IS O C IA C I N A TR IO V E N TR IC U L A R
S e e n t i e n d e p o r d is o c ia c i n a tr io v e n t r ic u la r a q u e lla a r r it m ia e n la c u a l lo s a tr io s y l o s v e n tr c u lo s s e a c tiv a n p o r s e p a r a d o . D e c im o s q u e la d is o c ia c i n a tr io v e n t r ic u la r e s c o m p le ta c u a n d o n o e x i s t e n in

g u n a c a p tu r a v e n tr ic u la r , e s d e c ir , n in g n e s tm u lo o r i g i n a d o e n l o s a t r i o s lo g r a a t r a v e s a r e l n o d o a tr io v e n t r ic u la r p a r a e s t im u l a r a s l o s v e n tr c u lo s . D e e s t a o r m a , c o n e l fin d e q u e h a y a d is o c i a c i n a t r i o v e n t r i c u l a r d e b e n c u m p l i r s e l a s s ig u ie n t e s p r e m is a s (F ig . 1 4 .1 7 ):

A m tm ia s d e l te jid o d e la u n i n

307

F i g u r a 1 4 . 1 6 . T a q J c a r d la p o r re e n tra d a intrarxxJal a 2 5 0 Ip m

d e l o m e a m o c o n u n p a to d o d e a s s t t t e tra s cual s e i x c d u ceun n o |E9C N I. q u e -

d a rx to h g o d p o o e n te e n ritmo ncoa.

F i g u r a 1 4 . 1 7 . D a g r a m a p a ra e x p lc a r la d s o c e c t n a tn o v e n t r c u la r . L a e s tim u la c i n d e tos a trio s y lo s v w i t r f c U o t s e h a c e d e (e r m a Irx Je p o rx e n te siendo la fr e c u e n c ia v e o t r i o J a r s u p e r i e r a la a t ri .

- L a a c t iv id a d a tr ia l y v e n tr ic u la r s e s u c e d e n i n d e p e n d ie n te m e n te u n a d e o t r a . - L a fr e c u e n c ia v e n t r ic u la r e s m a y o r q u e la a tr ia l. - N o h a y c o n d u c c i n r e tr g r a d a a lo s a t r i o s y, p o r ta n to , n o h a y f e n m e n o d e c a p tu r a . S e h a q u e r id o i d e n t i f i c a r e s t e t r m i n o c o n e l d e b lo q u e o a tr io v e n t r ic u la r c o m p le to , e n e l q u e , t a m b i n , a tr io s y v e n tr c u lo s s e e s tim u la n in d e p e n d ie n te m e n te a u n a fr e c u e n c ia p ro p ia . L a d ife re n c ia e s t r i b a e n q u e e n e l b lo q u e o a tr io v e n tr ic u la r la fre cu en cia s in u s a l e s s u p e r io r a la v e n tricu la r. L a d is o c ia c i n a tr io v e n t r ic u la r e s s ie m p r e u n fe n m e n o s e c u n d a r io a u n e n le n te c im ie n to d el

m a r c a p a s o s s in u s a l n o a u n a u m e n t o d e l a u t o m a tis m o v e n t r ic u la r , a b l o q u e o s s in o a t r i a l e s o a tr io v e n t r i c u l a r e s o a la c o m b i n a c i n d e u n a d e e s t a s a r r itm ia s . I-a d i s o c i a c i n a t r i o v e n t r i c u l a r p u e d e s e r c o m p l e t a o i n c o m p l e t a . L a d i f e r e n c i a , c o m o s e d i jo , d e p e n d e d e si h a y c o n d u c c i n a n t e r g r a d a d e lo s e s t m u l o s a t r i l l e s a l o s v e n t r c u l o s o n o , e s d e c ir , s i e x i s t e n c a p t u r a s v e n t r i c u l a r e s . E n la d i s o c i a c i n a tr io v e n tr ic u la r c o m p le ta n in g n e s tm u lo d e lo s a tr io s p a s a a lo s v e n tr c u lo s s ie n d o p o r t a n t o l o s i n t e r v a l o s R R y P P c o n s t a n t e s . E n la d is o c ia c i n a t r io v e n t r ic u la r in c o m p le t a a lg n e s t m u l o o r i g i n a d o e n l o s a t r i o s p u e d e p a s a r a los

308

E L E C T R O C A R D I O G R A F A C L N IC A

v e n t r c u l o s y p r o d u c i r la e s t i m u l a c i n d e s t o s (c a p tu ra v e n tr ic u la r ). E s ta c a p tu r a s e o b se rv a c o m o u n la tid o v e n tr ic u la r p re m a tu ro q u e p ro v o c a la p r d i d a d e r i t m i c i d a d y c o n s t a n c i a d e los i n t e r v a l o s R R y P P p a r a p o s t e r i o r m e n t e r e s ta b le c e r s e e l r i t m o d e d is o c i a c i n . E s t e t i p o d e d is o c ia c i n (a t r io v e n t r ic u la r ) s e c o n o c e ta m b i n c o n e l n o m b r e d e d is o c ia c i n a tr io v e n tr ic u la r c o n in te r fe r e n c ia o d is o c ia c i n a tr io v e n t r ic u la r c o n c a p tu r a .

E l tr a z a d o d e l a F i g u r a 1 4 .1 8 n o d e ja d e s e r m s q u e u n a d is o c ia c i n a tr io v e n t r ic u la r c o m p le ta m o t i v a d a p o r u n r i t m o a c e le r a d o d e la u n i n a tr io v e n tr ic u la r . L a s o n d a s P m a r c a d a s c o n f l e c h a s o n o n d a s P d is o c i a d a s d e l l a t i d o v e n tr ic u la r . O b s r v e s e q u e e n e s t e c a s o la fr e c u e n c ia s in u s a l y la v e n tr ic u l a r s o n p r c t ic a m e n t e la s m is m a s . C u a n d o h a y d i s o c ia c i n a tr io v e n t r ic u la r y l a fr e c u e n c ia d e a m b o s m a r c a p a s o s e s s i m i l a r d e c im o s q u e l a d is o c ia c i n a tr io v e n t r ic u la r e s is o r r ltm ic a .

F ig u ra 1 4 .1 8 . T a o ic a rd e de la irt n co n una frecuencia de M Km. U cn d a P s e sta h o a c in to odante Od c o t i l o Q RS c c o un Intervalo P R rruy con o Dora i u * p quedar hrrw sa en d a x r p * Q R S I t o } e rxcjso registrarse a f i n o s complejos ventnatres s il c ro a P. En cWlrtf*a , en e ste c a s o b s ondas P eescn d soaad as de ios corrom p e CRS.

B IB LIO G R A FA
1. T ru ex R, S m y th e M . R e c o n s tru c tio n o th e h u m an atrio v en tricu lar n o d e . A nal R ec 1967; 1 5 8 :1 1 . 2. L a n g cn d o d R , S im o n A ), K a tz L N . A -V b lo ck in AV n od al rh y th m . A m H eart ) 1914; 2 7 :1 . 3. I Iw an g W, L angcnd od R. A u ricu lo v en tricu lar nodal e sc a p e in th e p re se n c e o a u ricu la r fib rilla tio n . C ir cu lation 1 9 5 0 :1 :9 3 0 . 4. D e n e s P, W u D . D h in g ra R C e t a l. D m o n stratio n o i d u al AV n o d a l p a th w a y s in p a tie n ts w ith paroxysm al su p rav en tricu la r ta ch y ca rd ia . C ircu la tio n 1973; 6 8 :5 4 9 . 5. W u D , D enos P , D h in g ra R c t a l. D e te rm in a n te o fast an d s lo w p ath w ay co n d u ctio n in p atie n ts w ith dual a trio v e n tricu la r n od al p a th w a y s . C ir c R es 1 9 7 5 ; 36: 782. 6. R a se n K M , B a u e m fd n d R A , Sw iry n S e t a l. D ual AV n od al p a th w a y s an d A V n o d a l reen tra n t paroxy&mal tach y card ia. A m H ca rt J 1981; 1 0 1 :6 9 1 . 7. B a u e rn e in d R A , S w iry n S, S tra s b e rg B e t a l. A n aly s is o f a n te ro g ra d e an d retrograd e fa s t p ath w ay prop e rtie s in p atie n ts w ith d u a l a trio v en tricu la r nodal p ath w ay s. A m J C a rd io l 1982; 4 9 :2 8 3 . 8. W u D , D o n e s P, A m a l-y -L c o n F e t a l. A n u n u su a l v a r ie ty o f a trio v en tricu la r n od al re en try d u e to ret ro g ra d e d u a l a trio v en tricu la r n od al p a th w a y s. C ir cu la tio n 1977; 5 6 :5 0 .

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A m tm ia s d e l te jid o d e la u n t tn

309

c a lh e tc r a b la tio n o f s lo w -p a th w a y c o n d u c tio n . N E ngl J M e d 1993; 3 2 7 :3 1 3 . 16. H a issa g u e rre M ,M o n ts e rra tP ,W a rio (F e ta l.C lo s e d c h c s t a b la tio n o f re tro g ra d e in d u c tio n in patients w ith a trio v e n tric u la r n o d a l re e n tra n t ta ch y ca rd ia N E ngl J M e d 1989; 3 2 0 :4 2 6 . 17. VVu D , Y eh S -J. W an g C -C e t a l. A s im p le tech n iqu e fo r s e le c tiv e ra d io tre q u e n c y a b la tio n o f th e slo w p ath w ay in atriov entricu lar n od e reentrant tachycar d ia . ) Am C o ll C a rd io l 1993; 2 1 :1 .6 1 2 . 18. M itra n i R D . K le in L S , H a e k ett F K e t a l. R ad io fre q u e n cy a b la tio n fo r a trio v en tricu la r n o d e reentrant tach y card ia: co m p a riso n b etw ee n fast (a n terio r) and

19.

20.

21.

22.

slo w (p o sterio r) p ath w ay a b la tio n .) A m C o ll C ard i o l 1993; 2 1 :4 3 2 . A k h ta r M , Ja z a y e ri M R . S ra J e t a l. A trio ven tricu lar n od al re e n try : c lin ic a l, e le o tr o p h y s io lo g ic a l, an d therapeutic con sid eratio n s. C ircu lation 1993; 8 8 :2 8 2 . Joscph.M in M E , K a s to r JA . S u p ra v e n tric u la r ta c h y ca rd ia . m e c h a n is m s an d m a n a g e m e n t. A n n Intern M ed 1977; 8 7 :3 4 6 . Z ip e s D P. G e n e sis o f c a rd ia c a rrh y th m ia s: e le ctro p h y siolog ical con sid eratio n s, fcn: B raun w ald E (e d .). H eart D isease. P hilad elphia: W B S a u n d e rs. 1993. Itu r r a ld e P. A r r it m ia s c a r d ia c a s . 2 .* e d ., M e x ico : M cG raw -H ill. 2 0 )1 .

C o p y r ig h t e d m a te r ia l

A rritm ia s ve n lricu ia re s

313

F i g u r a 1 5 .2 . A ) C a r a e te n s tc a s g e n e ra le s O e la e x Ira s s ^ o B |Ex). E s u n la tid o a d e la n ta d o e n 9 ritm o d e b a s e , c o n Q R S d o m o rfo l o g a d e t * x j e o a e ra m a , y p e r k> g e r e r a l p a u s a (c r r o e n s a d o r a c a n o e t a . e s d e c r . e l in t a 'v a b R R e n e l q u e s e e n c u e n tra la e xtras s to le e s a l r r u o c e t t o t e d e < * s Inte rvalos R R d e l r i m o d e b a s e 1. K e r v a t o d e a c c p la m e o to . 2 . P a u s a c o m p e n s a d l a d e la oxtrasistc^e. B ) C u a n d o la ex trasstole c a e s o t x e la r a m a a s c o rO o n to o d e s c e n d e n te d o la o > x T d e o n x q u e e x is te te n m e r o d e R s o b r e T . c u y a i m p i c a c c n d h t c a e s <*je a l c a e r la ex trasstole scfcre e l p e r t x refractario d e l l a i d o p re v io e s c a p a z d e [ r o v o c a r u n a re s p u e s ta repeM fca, c o m o e n e s te c a s o , e n a c p e s e s e r v a i / i a t r e t a v e n tn a t r.

L a d u r a c i n d e l c o m p le jo Q R S e s t a n o r m a lm e n t e p r o lo n g a d a , p o r l o g e n e r a l m s d e s.

0,12

in t e r v a lo R R q u e c o n t ie n e la e x t r a s s t o le e s ig u a l a la s u m a d e d o s in te r v a lo s R R d e l r i t m o s in u s a l d e b ase. 5 . E l im p u l s o o r ig in a d o e n e l v e n t r c u lo p u e d e o n o c o n d u c ir d e fo r m a r e tr g r a d a a lo s a tr io s , y a s si h a y c o n d u c c i n r e tr g r a d a e n o c a s io n e s s e p u e d e o b s e r v a r u n a o n d a P q u e s e in s c r ib e d e s p u s d e l c o m p le jo Q R S . S i n e m b a r g o , e s t e h e c h o n o e s l o h a b it u a l, y a q u e l a o n d a P , d e h a b e r c o n d u c c i n r e lr g r a d a , e s t a r a e n la m a y o r p a r t e d e lo s c a s o s in m e r s a e n e l c o m p le jo Q R S n o s ie n d o o b s e r v a b le e n e l e le c t r o c a r d io g r a m a d e s u p e r f ic ie (F ig s . 1 5 .3 y 1 5 .4 ). 6 . D e a c u e r d o c o n s u f o r m a d e p r e s e n t a c i n p u e d e n h a c e r s e u n a s e r ie d e d is t in c io n e s te r m in o l g i c a s q u e d e t a l l a m o s a c o n t in u a c i n ( F i g s . 1 5 .5 a 1 5 .1 9 ). A . S e g n e l f o c o d e o r ig e n : - E x t r a s s l o le s u n ifo c a le s . S o n a q u e ll a s q u e s e o r i g i n a n e n u n m is m o f o c o e c t p i c o y , p o r ta n to , s u s m o r fo lo g a s s o n ig u a le s e n t r e s. - E x t r a s s l o l e s i n u l t i fo c a l e s . S o n a q u e l l a s q u e s o o r i g i n a n e n f o c o s d i f e r e n t e s y , p o r t a n t o , la m o r fo lo g a d e e lla s e s d if e r e n t e e n t r e s i. B . S e g n s u fr e c u e n c ia : - E x lr a s s lo /e s a is la d a s . S o n a q u e ll a s q u e a p a r e c e n c o n u n a fr e c u e n c ia m e n o r d e c in c o e x tr a s s lo le s p o r m in u t o e n u n e le c tr o c a r d io g r a m a d e s u p e r fic ie , o m e n o s d e 3 0 p o r h o r a e n u n e s t u d i o d e e le c tr o c a r d io g r a fa d in m ic a d e 2 4 h o ra s. - E x t r a s s lo le s fr e c u e n t e s . S o n a q u e ll a s q u e a p a r e c e n c o n u n a fre c u e n c ia d e c in c o o m s p o r m i n u t o e n u n e l e c t r o c a r d io g r a m a d e s u p e r f i-

L a d u r a c i n d e l c o m p le jo Q R S v a a d e p e n d e r d e l lu g a r d e o r ig e n d e l f o c o e x tr a s is t lic o . A s , e n la s e x t r a s s lo le s o r ig in a d a s e n la s p a r t e s b a ja s d el v e n tr c u lo , m s p e r if r ic a s e n e l s is te m a d e P u rk in je , la d u r a c i n s e r m a y o r q u e e n la s o r ig in a d a s e n la s p a r t e s m s a l t a s d e l s i s t e m a d e c o n d u c c i n - e l c o m p l e jo Q R S i n c lu s o p u e d e t e n e r u n a d u r a c i n m e n o r d e s y ce rc a n a a lo n o r m a l - . D e h e c h o , e s t e tip o d e e x tr a s s lo le s o r ig i n a d a s e n la p a r t e a lta d e l s is te m a d e c o n d u c c i n p l a n t e a n e n c i e r t o s c a s o s p r o b le m a s d e d ia g n s t ic o d if e r e n c ia l c o n la s e x t r a s s lo le s s u p r a v e n tr ic u la r e s o n o d a le s . 3 . L a s e x t r a s s l o l e s q u e t i e n e n s u o r i g e n e n un m is m o f o c o tie n e n u n in t e r v a lo d e a c o p la m ie n to c o n s t a n t e . P o r l o g e n e r a l, l a s v a r i a c i o n e s e n e l i n t e r v a l o d e a c o p la m i e n t o p a r a u n m is m o f o c o e x tr a s is t lic o 8-"1 n o d e b e n e x c e d e r lo s 0 ,0 8 s . P o r in t e r v a lo d e a c o p la m ie n to d e u n a e x t r a s s t o le s e e n tie n d e e l in t e r v a lo d e t ie m p o e n t r e la e x tr a s s t o l e y e l im p u ls o d e l r itm o d e b a s e q u e la p re c e d e ( F i g . 1 5 .2 ) . C u a n d o a l o l a r g o d e u n a l i r a d e r i lm o a p a r e c e n e x t r a s s lo le s v e n lr ic u la r e s y e l in t e r v a l o d e a c o p la m ie n to e s v a r ia b le , e l d ia g n s t ic o e s e l d e p a r a s is lo lia v e n lr ic u la r . 4 . L a p a u s a c o m p e n s a d o r a d e la e x t r a s s t o le s u e le s e r c o m p le ta . P o r p a u sa c o m p e n s a d o r a d e u n a e x l r a s s t o l e s e e n t i e n d e e l i n t e r v a l o d e t ie m p o q u e t r a n s c u r r e e n t r e la e x t r a s s t o le y e l im p u ls o d e l r i t m o d e b a s e q u e l e s ig u e . D e c i m o s q u e la p a u sa c o m p e n s a d o r a e s c o m p le ta c u a n d o el

0,12

A rritm ias v e n tn c u la re s

315

Figura 1 5 .5 . Extrasistolia veotrCUar unfocal b g em n ad a (EV) c o n morfologa de Cloqueo Oe rama derecha (orgen en el ventrtcutoUquiR).

F ig u ra 1 5 .6 . Extrasistc*a ventncutr indccal D g e m n a t (EV) co n mcrfotoga d e btoqueo de rom a izquierda (or*fln on o) ventrco derecho).

316

E L E C T R O C A R D IO G R A F A C L N IC A

Figura 1 5 .7 . Extrasstola ventricubr u rite a l Irgwnnada (EV> co n mortotoija o e bloqueo de rama derecha

Figura 1 5 .8 . Extasislo*a ven tricular uriloca trgcm nada |EV) co n rrodotogO do B o q u eo de ra n a bquot J o

D2

Figura 15.9. Extrasltos ventncharos (recuentes pareadas

F ig u ra 1 5 .1 0 . DuOetaventncular co n mc<tologa de t*o quao de r a n a derecha

F ig u ra 1 5 .1 1 . Xiplela ventricular d e d os lo c o s dlerentea lEVyEV).

A rritm ias ve n tricu la re s

317

F ig u ra 1 5 .1 2 . D u t a vontricx*ar fle d os fo c o s diferentes (EVyEV).

Figura 1 5 .1 3 . S a K a s de extrasttotes en torma de tripleta y cuadrleta ventricular

Figura 1 5 .1 4 . ExtraslsiOe v e n t r a ia (EV) Que s e s g u e d e la)Od sn u s y una trieta ventricular M e tlocfia).

318

E L E C T R O C A R D IO G R A F A C L IN IC A

F i g i v a 1 5 .1 5 . C c n f j r i o d e tres exlraststoe s -tn p te ta v e o t r c c ia r - d e ire s f c c c e d f e re n ie s (E V . E V y E V ) . e n u r c a d a t i e c o o c a r d o c a t ia i s q u f t n c a C O s firv e s e e n < a d e n v a c * * V 5 0 le s * n s J x n t o c & d c a

c ta ). L a p r e s e r c o O e ertrasistcia v e riric u B r nxititoca l e n im p a o e n e c c n c a r d c c e t e q u e m c a r la \ r in o t a r.

O eds^nobn

F i g u r a 1 5 .1 6 . C < * g a p d e la a iica > O v a itr tc tia r (m a s O e c i r c o e x tra s c ie s v e rttrC a re s ).

V1

t r -]p p r p r ~ y .
s in u s a le s h a y u n a e x tr a s s to le v e n tr ic u la r (F ig s . 1 5 .7 y 1 5 .8 ). - E x t r a s s t o le s c u a d r ig e m in a d a s . S e d e f in e n ig u a l q u e la s a n t e r i o r e s , p e r o e n e s t e c a s o p o r c a d a tr e s l a t id o s s in u s a le s e x i s t e u n o e x tr a s is t lic o . - E x tr a s s t o le s p a r e a d a s o d u p le t a s . S o n d o s e x t r a s s to le s p r o d u c id a s d e fo r m a s u c e s iv a (F ig s . 1 5 .9 -1 5 .1 2 ). - T r ip le ta s . S o n tr e s e x t r a s s t o l e s p r o d u c i d a s d e fo r m a s u c e s iv a (F ig s . 1 5 .1 3 -1 5 .1 5 ) . M s d e tre s e x t r a s s t o l e s v e n t r ic u la r e s p r o d u c id a s d e fo r m a s u c e s iv a s e d e n o m in a c o lg a jo d e ta q u ic a r d i a v e n t r ic u la r , a u n q u e p a r a c i e r t o s a u t o r e s e s t e t r m in o s e re se rv a c u a n d o s o n m s d e c i n c o e x t r a s s to le s v e n tr ic u la r e s p r o d u c id a s d e fo r m a s u c e s iv a (F ig . 1 5 .1 6 ). - E x tr a s s t o le s in t e r p o la d a s . S o n a q u e lla s e x tr a s s t o le s e n la s q u e e l in te r v a lo d e a c o p la m ie n to e s ig u a l a l in te r v a lo p o s te x tr a s is t lic o 1112, p o r e llo s e d i c e q u e e s t e t i p o d e e x t r a s s t o l e s s o n la s n i c a s c a p a c e s d e a u m e n t a r la fr e c u e n c ia c a r d a c a (F ig s . 1 5 .1 7 y 1 5.18). 7 . F e n m e n o d e R s o b r e T. E n u n e le c tr o c a r d io g r a m a c o n v e n c io n a l, e l p e r io d o r e fr a c t a r io a b s o lu to s e e n c u e n tr a u b ic a d o d e s d e e l c o m ie n z o d el c o m p l e jo Q R S h a s t a a p r o x i m a d a m e n t e e l fin a l d e l s e g m e n t o S T , ju s t o c u a n d o c o m ie n z a l a o n d a T , y e l p e r io d o r e fr a c t a r io r e la tiv o a b a r c a p r c ti c a m e n t e e l t i e m p o q u e t a r d a e n i n s c r i b i r s e la o n d a T (F ig . 1 5 .2 ). D u r a n te e l p e r o d o r e fr a c ta r io a b s o lu t o n in g n e x t r a e s t m u lo e s c a p a z d e p r o d u c i r u n a r e s p u e s ta e n l a c lu la , p e r o s i u n e x tr a e s t m u l o c a e e n e l p e r o d o r e f r a c t a r i o r e la t iv o (s o b r e t o d o e n la r a m a d e s c e n d e n t e d e la o n d a T ) p u e d e o r ig in a r s e u n r e s p u e s ta r e p e tit iv a . C u a n d o u n a e x tr a s s to le c a e s o b r e la r a m a d e s c e n d e n te d e l a o n d a T d e c im o s q u e e x i s t e fe n m e n o d e R s o b r e T , l o q u e t i e n e c i e r t a s im p l ic a c i o n e s d e s d e e l p u n to d e v is ta d e g r a v e d a d d e u n a e x tr a s s to le . E n 1971 L o w n y G r a b o y s p ro p u s ie -

A n ilm ia s v e n tn cu la re s

319

P i g u a 1 5 .1 7 . E x tra s is lo B ve n Iric u la r i n ie r p a a d a . e l in te iv a lo d o a c o p la ittie n to y l a c a u s a a x r e e n s a o o r a r r id e n ig u a l

M IS F iiS I l H H

m s A W & m zm m r& m m

ir u j ih

liiH S S lliiP

F l g u r a 1 5 .1 8 . E x tra s fito le v e n t r o J a r r t e r p o B O a c a ra c w n ra O a p c r q u e et m te rv a lo O e a cced errie r to y B o au saa x r c a i s a K r a w n Q u tte s

F lg u ra 1 5 .1 9 . E xlrassiola vent r C u B r d o O o s lo c o s e c tO p -c o s

(EVyEV).

320

E L E C T R O C A R D IO G R A F A C L N IC A

ro n u n a c la s ific a d n d e a cu erd o c o n el g ra d o d e g r a v e d a d d e u n a e x t r a s i s t o l e '3 (T a b la 1 5 .1 ). E s ta b le c e n q u e la s e x t r a s i s t o l e s m e n o s g r a v e s s o n la s q u e s e p r o d u c e n c o n p o c a f r e c u e n c ia , lu e g o a d q u ie r e n g r a v e d a d si s o n m i s fr e c u e n te s , si tie n e n u n o r ig e n m u lt if o c a l ( F i g s . 1 5 . 1 4 ,1 5 .1 5 y 1 5 .1 9 ), s i a p a r e c e n e n s a lv a s o s i p r e s e n la n f e n m e n o d e R s o b r e T . E s ia c l a s i f i c a d n h a s i d o m u y d is c u tid a y a q u e SO giin L o w n la s e x t r a s f s t o le s m d s g r a v e s s o n a q u e ll a s q u e tie n e n fe n m e n o d e R s o b re T , p e r o h o y so s a b e q u e im p lic a m d s g ra v e d a d q u e la s e x t r a s i s t o l e s s e p r o d u z e a n e n s a lv a s . A s f m i s m o , h a y c i e r l o g r a d o d e d is c o n f o r m id a d e n c u a n t o a la f r e c u e n c i a d e la s e x t r a s f s t o l e s ; p o r e je m p lo , p a r a L o w n s o n f r e c u e n t e s a q u e ll a s q u e s e p r o d u c e n e n m d s d e 3 0 p o r h o r a , m ie n tra s q u e p a r a B ig g e r 1 0 e x t r a s i s t o l e s s o n s u f ic ie n t e s p a r a c o n s i d e r a r l a s c o r n o f r e c u e n t e s . P e s e a la c r itic a , la c la s if ic a c i n d e L o w n s ig u e a n v ig e n t e e n la p r d i c a c lin ic a .

r a l d e b a s e , d e ta l m o d o q u e e s t d e m o s tr a d o e n e l e s t u d io F r a m in g h a m q u e la m o r ta lid a d e s m u c h o m a y o r e n l o s s u je t o s c o n h ip e r t e n s i n a r te r ia l e h i p e r t r o f i a v e n t r i c u l a r i z q u ie r d a q u e e n l o s q u e n o t ie n e n h ip e r tr o f ia . L o s p a c ie n te s c o n c a r d io p a tf a is q u m ic a c r n ic a y d is f u n d n v e n tr ic u la r iz q u ie r d a p r e s e n ta n u n m a y o r g r a d o d e a r r itm ia s v e n tr ic u la r e s ; a h o r a b ie n , e n l a f a s e a g u d a d e l i n f a r t o s e h a d e m o s tra d o q u e la p r e s e n d a d e e s t e tip o d e a r r it m ia s n o t ie n e im p l ic a d o n e s p r o n s tic a s , l o q u e n o o c u r r e c u a n d o la s e x t r a s s t o l e s v e n t r ic u la r e s s o n o b serv a d a s 2 -3 se m a n a s d esp u s d e la fa se ag u d a d e l in fa r to , c u a n d o e l r ie s g o d e m u e r te s b it a e s t r e s v e c e s m a y o r c o n r e s p e c t o a lo s q u e n o t ie n e n e s t e t i p o d e a r r it m ia s . E s d ig n o d e m e n c i n la p r e s e n d a d e e x t r a s s t o le s v e n tr ic u la r e s e n e l p r o la p s o d e la v lv u la m it r a l, y a q u e n o s l o l a p r e s e n d a d e e s t a s a r r i t m i a s s e d a e n e l 2 5 -3 0 % d e lo s c a s o s , s in o q u e a d e m s p u e d e n d a r s e o tro tip o d e a rritm ia s v e n t r ic u la r e s m a l ig n a s c o n r i e s g o d e m u e r te s b i ta . E n d e f in it iv a , a n t e u n p a c ie n te jo v e n , s o b r e to d o s i e s m u je r y c o n e x t r a s is t o lia v e n tr ic u la r , l o p r im e r o q u e h a y q u e p e n s a r e s e n u n p r o la p s o v a lv u la r m itr a l.

fa b lo 15.1. Cloutiracin da lo onm aJod d e los e x tr cta le s segn lown

G ro d o 0 C o r o t e m t k o s A u s e n c ia d e extrasistoles E xtrasisto les a is lo d a s E x t r a v i l e s frecuentes

D ia g n s t ic o d ife re n c ia l
L a s e x t r a s s to le s v e n t r ic u la r e s p la n te a n p r o b le m a s d ia g n s tic o s c o n la c o n d u c c i n v e n tr ic u la r a b e r r a n te ta n to e n ritm o s in u s a l c o m o e n fib r ila d n a t r ia l. S e e n tie n d e p o r c o n d u c d n v e n tr ic u la r a b e r r a n te la c o n d u c c i n a n o r m a l d e u n im p u ls o su p r a v e n tr ic u la r a t r a v s d e l o s v e n tr c u lo s . E l m e c a n i s m o d e p r o d u e d n d e l a a b e r r a n c ia v e n tr ic u la r s e d e b e a la p r e s e n d a d e d ife r e n te s p e r io d o s re fra c t a r i o s e n a m b a s r a m a s d e l h a z d e H is , e s d e d r , si u n i m p u l s o p r e m a t u r o l le g a a l h a z d e H i s y e n c u e n t r a e n p e r o d o r e f r a c t a r i o a la r a m a d e r e c h a , s t e c o n d u d r a tr a v s d e la r a m a iz q u ie r d a d a n d o l u g a r a u n a m o r fo lo g a d e b lo q u e o d e r a m a d e r e c h a 1424. L o in v e r s o s u c e d e r a s i la r a m a iz q u ie r d a e s la q u e t ie n e m a y o r p e r o d o r e f r a d a r i o c o n re sp e d o a la d erech a. L a a b e r r a n c ia s e p r o d u c e c o n m a y o r f r e c u e n d a a tr a v s d e la r a m a d e r e c h a d e l h a z d e H is y e s t o s e e x p lic a p o r q u e d ic h a ra m a tie n e u n p o te n c ia l d e a c c i n m s la r g o y, p o r ta n to , u n m a y o r p e rio d o r e fr a c ta r io . A s i m is m o , la a b e r r a n c ia s e v e ta n to m s f a v o r e c id a c u a n t o m s p r e m a t u r a m e n t e lle g u e e l im p u ls o a lo s v e n tr c u lo s , o c u a n to m s l a r g o s e a e l i n t e r v a l o R R q u e p r e c e d e a l im p u l s o p r e m a tu r o . E s to lt im o s e c o n o c e c o m o fe n m e n o d e A s h m a n 14. L a a b e r r a n d a v e n tr ic u la r p u e d e d a r s e ta n to e n r i t m o s i n u s a l c o m o e n e l s e n o d e u n a f i b r il a c i n a t r ia l. C u a n d o o c u r r e e n e l s e n o d e u n r i t m o s in u s a l e l d ia g n s t ic o d if e r e n d a l e s f c il, n o a s c u a n d o a p a r e c e e n e l c o n t e x t o d e u n a f i b r i l a c i n a t r ia l.

1 2 3 4A 4B 5

< 3 0 p o ho*a > 3 0 p o r h o ra

Extrasstoles p o lim rfic o s o mutifocoles E x c o g it le s repet frvos p o re o d o s Extrasistoles repetitivas e n salvos d e tr* o m s
F e n m e n o d e R s o b re T

D e s d e e l p u n t o d e v i s t a e tio l g ic o , la s c a u s a s d e la s e x tr a s f s to le s s o n v a r ia d a s , y a s f, s e o b s e r v a c o n r e la t iv a f r e c u e n d a e n s u je t o s n o r m a le s s in c a r d i o p a tia , e n p a c i e n t e s c o n c a r d io p a t ia is q u m ic a c r n ic a , d u r a n t e la f a s e a g u d a d e l i n f a r t o d e m io c a r d io , e n l a c a r d i o p a t i a h i p e r t e n s i v a , c a r d i o p a t i a v a lv u la r , e n l o d o s a q u e llo s p a d e n t e s a f e c t a d o s d e c a r d i o p a t i a c o n c a r d i o m e g a li a , c o m o la s m io c a r d io p a t ia s , e n e s t a d o s in f l a m a t o r io s c o m o la s p e r i c a r d itis , d u r a n t e la i n s u f i d e n d a c a r d ia c a , e n s it u a c i o n e s d e h p o x ia a g u d a c o m o e l e d e m a a g u d o d e p u lm n y l a e n f e r m e d a d p u l m o n a r o b s t r u c t iv a c r n ic a r e a g u d iz a d a , e n l a a d d o s i s m e ta b lic a , a d d o s i s r e s p ir a to r ia , d u r a n t e la in d u e d n a n e s t s ic a , e n a lte r a c io n e s e le c tr o ltic a s c o m o h ip o p o ta s e m ia e h i p o m a g n e s e m i a , p o r e s t i m u l a c i n a d r e n r g ic a ( u s o d e a m i n a s s im p a t i c o m i m l i c a s ) , u s o - s o b r e t o d o e n e x c e s o - d e d e r t o s f r m a c o s a n tia r r tm ic o s c o m o la d ig ita l, q u in id in a , p r o c a in a m id a , d is o p ira m i d a , y o t r o s c o m o l a fe n o tia z id a y l o s a n tid e p r e s i v o s tr ic c lic o s . L a s im p lic a c io n e s c ln ic a s d e la s e x tr a s fs to le s v e n t r ic u la r e s d e p e n d e n d e l a c a r d io p a tia e s t r u c t u

A rritm ias ve n tricu la re s

321

V e a m o s l o s r a s g o s q u e d if e r e n c ia n u n a a b e r r a n c ia d e u n la tid o e c t p i c o v e n t r i c u l a r 1 . C o n d u c c i n v e n t r ic u la r a b e r r a n t e e n e l s e n o d e un r i t m o s in u s a l. L a s c a r a c te r s tic a s d if e r e n c ia le s so n la s s ig u ie n t e s (F ig . 1 5 .2 0 ): - E n la a b e r r a n c ia v e n t r ic u la r s u e l e h a b e r o n d a P q u e p r e c e d e a l c o m p le jo Q R S ; p o r e l c o n t r a r io , e n la e x t r a s s t o le v e n tr ic u la r s i h a y o n d a P, s ta s u e le s e r re tr g ra d a y s e e n c u e n tra so b re e l s e g m e n to S T . S i la o n d a P p re ce d e a l c o m p l e jo Q R S y e x i s t e u n a p a u s a c o m p e n s a d o r a in c o m p le ta , l o m s p r o b a b le e s q u e s e t r a t e d e u n la tid o p re m a tu ro s u p r a v e n tric u la r c o n d u c i d o c o n a b e r r a n c ia . - T a n t o e n la a b e r r a n c ia v e n t r i c u l a r c o m o e n la e x tr a s is to lia v e n tr ic u la r p u e d e h a b e r o n d a P r e tr g r a d a , q u e s e e n c u e n tr a d e s p u s d e l c o m p le jo Q R S . S i e l in te r v a lo R P e s m e n o r d e 0 ,1 1 s, l o m s p r o b a b le e s q u e s e tr a te d e u n a a b e r r a n c i a v e n t r ic u la r . N o o b s ta n te , s i e l in t e r v a lo R P e s m ayor d e s e l d ia g n s tic o m s p r o b a b le e s e l d e e x tr a s s to le v e n tr ic u la r . E s to e s a s p o r q u e p a ra q u e c o n d u z c a re tr g ra d a m e n te u n a e x t r a s s t o le v e n tr ic u la r n e c e s ita d e u n in te rv a lo R P la r g o . P o r e l c o n t r a r io , u n a e x t r a s s t o le d el te jid o d e la u n i n c o n d u c ir a r e tr g r a d a m e n te c o n in te r v a lo P R c o r to , s ie n d o p o r t a n t o la s p o s ib ilid a d e s d e a b e r r a n c ia m u c h o m a y o r e s . - D e b i d o a q u e l a a b e r r a n c i a t i e n e l u g a r e n la m a y o r p a r t e d e la s v e c e s a t r a v s d e l a r a m a d e r e c h a d e l h a z d e H is , c u a n d o l a m o r fo lo g a e n V I tie n e p a tr n d e b lo q u e o d e ra m a d e r e c h a < r S R ') l a s p o s i b i l i d a d e s d i a g n s t i c a s s o n la s d e a b e r r a n c ia v e n tr ic u la r , m ie n tr a s q u e .

c u a n d o l o s c o m p le jo s Q R S e n la s d e r iv a c io n e s p r e c o r d ia le s s o n t o d o s d e p o la r id a d p o s itiv a o t o d o s d e p o la r i d a d n e g a t i v a , la p o s i b i l id a d d ia g n s tic a e s la d e e x t r a s s t o le v e n tr ic u la r . 2 - C o n d u c c i n v e n t r ic u l a r a b e r r a n t e e n e l s e n o d e u n a f i b r i l a d n a t r ia l. L a s c a r a c t e r s t i c a s d if e r e n c ia le s c o n la s e x tr a s s to le s v e n tr ic u la r e s s o n la s s ig u ie n t e s (F ig . 1 5 .2 1 ): - L a p r e s e n c ia d e i n t e r v a l o d e a c o p la m i e n t o c o n s ta n te in d i c a e c t o p i a v e n tr ic u la r. - L a p r e s e n c ia d e f e n m e n o d e A s h m a n o r ie n ta e n fa v o r d e a b e r r a n c ia v e n tr ic u la r (in te r v a lo R R l a r g o q u e p r e c e d e a la a b e r r a n c ia ) . E n la T a b la 1 5 .2 s e e x p o n e e l d i a g n s t i c o d if e r e n c ia l e n t r e e c t o p i a v e n tr ic u la r y a b e r r a n c ia , t a n t o e n r i t m o s in u s a l c o m o e n f ib r ila c i n a tr ia l.

E S C A P E S V E N T R IC U L A R E S
L o s e s c a p e s v e n t r ic u la r e s s o n r itm o s p a s iv o s o r ig i n a d o s p o r l o s v e n t r c u l o s a l f a l l a r e l e s t m u l o d e m a r c a p a s o s s u p e r io r e s ( n o d o s in u s a l o n o d o a tr io v e n t r ic u la r ) , e s d e c ir , s o n l a t i d o s r e t r a s a d o s e n e l t ie m p o q u e p r e v ie n e n a l c o r a z n d e la a s is to lia . S it u a c io n e s e n la s q u e t ie n e lu g a r la p r o d u c c i n d e e s c a p e s v e n tr ic u la r e s s o n : la b r a d ic a r d ia s in u s a l e x t r e m a , l o s p a r o s s i n u s a l e s , l o s b l o q u e o s s in o a tr ia le s , l o s b lo q u e o s a tr io v e n t r ic u la r e s y tr a s p a u s a s p o s t e x tr a s is t lic a s d e m a s ia d o la rg a s . D e s d e e l p u n t o d e v is ta e le c t r o c a r d io g r f ic o los e s c a p e s v e n tr ic u la r e s t ie n e n la s s ig u ie n t e s c a r a c te r s t i c a s (F ig s . 1 5 .2 2 -1 5 .2 3 ): - A u s e n c ia d e o n d a P.

0,20

F ig u ra 1 5 .2 0 . L os la * * 3 y 7
s e n e x tra s ls tc e s s u p ra v e n tric u k va s c r l e r i r a s p e r S 3 a d e la n ta d o s c c n p a u s a c o m p e n s a d l a in x rrtS e c a r r o f o O ^ a a * p r a v e n trc u a r de co c rp ie ja Q R S e r p r c c e d d o s d e o r d a P q u i s e irs c r * e n eete caso e n

B r a r a dee-

c e n d e n le d e l a e n d a T . B q u n t o la O c o s i r a c w o s is Jo to s jp a r x ir v

trxcUcrq _ e t u c c n S x tX t c c n a t e
r a n o s . y a q u a e n s J e c r id a P q u e p re ce d e al c o r t e o Q R S . & m c rW o g ia d e l comp*<*> mtncuiar

es

la d o i n b b q u r o d e ra m a d rre c ia O S h a z d e H ts y B p a te a c x m p e rv s a d c r a e s r w x r c e t a .

322

E L E C T R O C A R D IO G R A F A C N I C A

Figura 1 5 .2 1 . Ffcrilaon Otnal caracterizada per la e s e n c ia d e orxJas -I* e intervalos P f) irregulares. En A y B s e registran nt*n& ro so s complejos verrtrcuBres condix&tos c c n aberrarcia (ADI y que a e exWKar porque a inlervalo Oe acopiamiento <r*j vunaLi iflocrvis 'O & sl n o producen pausa com pensadora com pleta. s e suceden segn ol fenmeno Oe Ashman (ckao corlo - n- x m n e p a -S a c k o largo -A x / e aziV-7 a b e ra n o a -A b-) y la rrcdofcgka de k com peps Q R S <n V1 e s r s R .e s d e c . iiebOQueGderarrv> derecha d a h az d e H a . En C s e registran d os B ttfc e H cipad M c c r i morfologa o e bloqueo d e rama izquerda q .u Cejan ,;na pausa componsatfcra y qu o van preced d os d e un o c P R co n o , e s decir, carecen do fonmono do Ashman, per lo q u o pod n o s d ee r < *je e ste par d e complejos Q RS son d e extrasstole ventncuLares

la b io 1 5 .2 .

D ia g n s tic o

d ife r e n c ia l e n tre

e d o p ia

v e n t r ic u la r

a b e r r a n d o

v e n trK u k *

E c t o p ia

v e n t r ic u la r

A b c r r a n c io

v e n t r ic u la r

R itm o

s in u s a l

Q R S

a n c h o

q u e

v o

p r e c e d i

d e

c * id o

1 2

Q R S

a n c h o

q u o

v a

p r o c a d id o

d e

o n d o

2.
3 .

P a u s a

c o m p e n s a d o r a d e l Q R S o t o d o

in c o m p le t a e J p la n o fro n ta l c o n p o la rid a d

P a u s a la d e

c o m p e n s a d o r a d e l Q R S r o m o

in c o m p le t o s u e le s e r c o n (r s R ' e n p a fr n V I )

M o r f o lo g a t o d o

e n

3 .

m o rf o lo g a b lo q u e o d e

p o s itiv o

n e g a tiv a

d e r e c h a

F b n lo c io n

a tria l

1 2 .

In te rv a lo A u s e n c ia

d e d e

a c o p ia m ie n to c o n s ta n te fe n m e n o d e A s h m a n

1 . 2 .

In te rv a lo P re s e n c io

d e d e

a c o p la m ie n to fe rv m e n o d e

v a r ia b le A s h m o n

- P r e s e n c i a d e u n c o m p l e jo Q R S r e t r a s a d o e n e l t ie m p o c o n r e s p e c t o a l r i t m o d e b a s e , d e m o r fo lo g a a b e r r a d a ( m o r f o lo g a d e b lo q u e o d e r a m a ) y d u r a c i n p r o lo n g a d a , p o r l o g e n e r a l m a y o r d e 0 ,1 2 s . L a m o r f o l o g a s e r t a n t o m s a b e r r a d a y la d u r a c i n t a n t o m s p r o lo n g a d a c u a n t o m s le jo s e s t e l m a r c a p a s o s s u b s id ia r io . L a r e p o la r iz a c i n d e l e s c a p e e s o p u e s t a a l a m x im a d e f l e x i n d e l c o m p le jo Q R S . - E l in t e r v a lo R R e n t r e e l la tid o v e n tr ic u la r y e l q u e l e p r e c e d e e s s ie m p r e m a y o r q u e e l in t e r v a lo R R d e l r i t m o d e b a s e (la tid o r e tr a s a d o ).

- E x is t e u n a p a u s a c o m p e n s a d o r a c o m p le t a e n t r e e l la tid o d e e s c a p e y e l la tid o q u e l e s ig u e .

R IT M O ID IO V E N TR IC U L A R
S e tr a ta d e u n r i t m o d e e s c a p e o r i t m o p a s iv o o r ig i n a d o e n l o s v e n t r c u l o s c o m o c o n s e c u e n c i a d e u n f a l lo p e r m a n e n te e n l o s e s t m u lo s o r ig in a d o s e n los m a r c a p a s o s s u p e r io r e s ( n o d o s in u s a l o n o d o a t r i o v e n tr ic u la r ). D e s d e e l p u n to d e v is ta e k c tr o c a r d io g r f tc o s e c a r a c te r iz a p o r u n r itm o c o n fr e c u e n c ia d e 2 0 - 4 0 Ip m .

A rritm ia s ve n tric u la re s

323

Figura 1 5 .2 2 . P a o a -*e co n b k x*jeo ocorreteto de rama derecna d a haz de His y B o q u eo atrtoventrtcuter de orme grado con un im rrvab PFt Oo 2 4 0 rrc D e s o s d so g ird o ccm cO v iru rctla 'e x iste una onda P quo no so s > j o d o ORS. p er lo que hay ad em s un b k x jjr o atro/entrctfar de segundo grado Mobtz II. Iras 9 que h a una pausa Hrga y aparece un compteto ventncular s r co d a P que dura m s de 0 .1 2 s y que t e r e rrcrtofcgia de b t e p e a d e rama izquerda, lo q u e xca. por tanto, t r escape ventricular (ESC V).

Figura 1 5 .2 3 . Los tres regstros pertenecen et m ismo paciente. A) Extrasistole vontricula' que de,a una pausa co m p en sa d la ccm p leta |EV). B ) Extrasetole v e n irci do otro foco drterento. EV q u e d e a una pausa co m p e n s a b a larga tras la q ie ap a rece im e sc a p e ventrtcuiar (Esc V), Q Sucede lo m sm o c c o i r a extrasSic*e c rg n a d a en i r t c e rlcco jE V ).

MM lMtJ

i> ii 1 f* 1EV h Esc V t V~VA - r v- * / ''v itlliluI. t i-1 !" ! ! ! . f .i : ----rrr B il!' i| a
AM (m i f mm| I I * * *T*"*' T * * r' >! | B i
a

.E V .

/I E s

q u e c a r e c e d e o n d a s P , c o n c o m p l e jo s Q R S c o n m o rfo lo g ia d e b lo q u e o d e r a m a , d e d u r a c i n m ayor d e s y c o n c a m b io s e n la r e p o la r iz a c i n , d e

D e s d e e l p u n t o d e v is ta e le c t r o c a r d io g r f ic o s e c a r a c t e r i z a p o r (F ig s . 1 5 .2 5 y 1 5 .2 6 ): 1 . F r e c u e n c ia tv n t r ic u la r . L a fr e c u e n c ia d e l f o c o e c t p ic o s e e n c u e n t r a e n t r e lo s 1 4 0 y 2 0 0 Ip m . 2 . M o r fo lo g a d e lo s c o m p le jo s iv n t r ic u la r e s . E l Q R S e s a n c h o y a b i g a r r a d o c o n m o r f o l o g a d e b lo q u e o d e r a m a , c o n u n a d u r a c i n p o r l o g e n e r a l m a y o r d e 0 ,1 2 s , a u n q u e e n o c a s i o n e s s i e l o r i g e n d e la t a q u i c a r d ia t ie n e lu g a r e n la p a r t e a l t a d e l s e p tu m lo s c o m p le jo s Q R S p u e d e n t e n e r u n a m o r fo l o g a m e n o s a b ig a r r a d a y u n a d u r a c i n m e n o r d e 0 ,1 2 s . E l s e g m e n t o S T - T t ie n e u n a p o la r id a d o p u e s t a a la m x i m a d e f l e x i n d e l c o m p l e jo Q RS. 3 . I n t e r v a l o R R . E l in t e r v a lo R R e s r e g u la r y, p o r lo g e n e r a l , c o n s t a n t e , n o h a b i e n d o v a r ia c i o n e s s u p e r io r e s 2* 27 a lo s 0 ,0 3 s . 4 . I n i c io d e l a ta q u ic a r d ia . E l i n i c i o d e la ta q u ic a r d ia e s s b it o , p o r l o g e n e r a l o r ig i n a d o p o r u n a e x tr a s s to le v e n t r ic u la r q u e c a e s o b r e la r a m a d e s c e n d e n te d e la o n d a T (fe n m e n o d e R so b re T ), a u n q u e n o s ie m p r e s e d a e s t o . E n d e f in itiv a , e l in ic i o d e la ta q u ic a r d ia t ie n e lu g a r s ig u ie n d o u n a s e c u e n c ia c i c l o c o r to - la r g o , e s d e c ir , d e s p u s d e

0,12

m a n e r a q u e e l s e g m e n t o S T - T e s o p u e s t o a la m x i m a p o la r d a d d e l c o m p le jo Q R S . E s t e r i t m o p u e d e s e r t r a n s i t o r io o p e r m a n e n te , d e p e n d ie n d o d e l g r a d o d e l c s i n (F ig . 1 5 .2 4 ).

T A Q U IC A R D IA V E N TR IC U L A R P A R O X S TIC A
L a ta q u ic a r d ia v e n t r i c u l a r e s u n r i t m o a c t i v o , c a r a c t e r i z a d o p o r la p r e s e n c ia d e t r e s o m s l a t id o s e c t p ic o s v e n t r ic u la r e s p r o d u c id o s d e fo r m a s u c e s iv a , o r ig in a d o s e n u n m a r c a p a s o s lo c a liz a d o e n el v e n r f c u lo p o r d e b a jo d e la b if u r c a c i n d e l h a z d e H is 25. E l m e c a n i s m o d e p r o d u c c i n d e la a r r itm ia p u e d e s e r d e b id o a u n a u m e n to d e l a u to m a tis m o d e l f o c o e c t p i c o v e n tr ic u la r o a u n m e c a n is m o d e r e e n tr a d a . L a ta q u ic a r d ia v e n tr ic u la r s e d i c e q u e e s s o s te n id a c u a n d o d u r a m s d e 3 0 s y n o s o s te n id a c u a n d o s t a d u r a m e n o s d e 3 0 s . S e d i c e q u e la ta q u ic a r d ia v e n t r ic u la r e s in c e s a n te c u a n d o s t a e s r e c u r r e n te y ta n s l o s e v e in te r r u m p id a o c a s i o n a l m e n t e p o r u n o s p o c o s l a t id o s s in u s a le s .

324

E L E C T R O C A R D IO G R A F A C L IN IC A

-M -

F i g u r a 1 5 .2 4 . R e g is tro c o n tir w o d e m p a o e n ie c o n a r f a c e Oeree O e s f x x c e . A ' R o t o d e B u t n c o i i n a V t t j y o a ventrio u a m e d ia e 4 5 H *n. R I t o

O K w n t r C U a r c f r iK t a iz a d o

p ct

e P 'e s e o c ia o e c o m p t p s Q R S a n c n o s c o n m orlcriogta c W o -

ifje o < K ra m a y tr o n u e rc a ve n l n x i a r m o d a o o 3 0 p m . C ) Tras el r iim o Id o v e n tr ta jla r h a y u n p e r k x O e a s e t o la d e . e tr o m a O a ire > te . 2 5 s u cxiK M rtX r se a s u n oscapo v tn iT O * u ( E k V) y r e a a i r o c ie r x e l r it ir o tx*o t la u n n atno ve m n cu la r e n a c je n o s e a p r e c a n a w a s P ; a c a m p * * C R S Itene m crfot gla

C e B o q u e o in c o m r d e ram a
d e r e c h a d e l h a z d e H s la to o s lO yll).

F i g u r a 1 5 .2 5 . O a g r a m a p a ra e x p fc a r la c a p tu ra a lr e l (A ), la (usn v c n i r c i i a r (B | y ;a c a p t ir a v e r i o jl a r ( C ) . E n A u n e s t im u b o ctp c o v e n t n a t r e s c a p a z d e in va d ir c s a tn o s y o e s p o a n z a rio s . c b s e r v a r a s s e e n e i e te c trc c a rd c g ra m a la ix e s e n o a d e u n a c o d a P re tro g ra d a inserita e n e l s e g m e n to S T d a l c c n e . o ventrtcular. E n et c a s o d e la fusCn v e n tn e u tr |B ) a m b o s e s t lm iio s . s u p ra \<entricular y ventrtcular. s e o n g n a n e n s u s re s o e c tW ce jg a re s d e o n g e n y d a s p o tn z e n la s c c n e s p c n d e m e s c ro a ra s ca rd la c a s p a ra lu s o n a 's e e n u r a p a rte del m e n tr e J o . E s te le n m e n o e n e< e & c t ro c a rd o g 'a m a s e vtsu a l2 a m e d a r i e la c 'e s e n c ia d e c o m p e p s v e n t r c u a r e s d e rrc rfo to g la i n t e m e d a en tre e l 9 i* y a v e n t r e iJ a ' y e l ventncula r. L a c a o t ir a ve n in cu la r (C | t i p i c a q u e u n estlm u O x a v e n t r t c u a h a in v a d ld o n o d a a tnoven in cular y r a d e s o ^ a n z a d o & e n tra n o , tx * O q u e e n e l e ie rtro c a rc S o g 'a m a O q u a v e m o s s o n co m cte to s g u g r e c ^ o a n m i ^ n o a k p - e s e p r o d i* * n e n r it r r c sirjsal.

A rritm ia s v e n tn cu la re s

325

C a o b lo

da

f a m ilia

7 2 :i2 :t.i

C a r d ia c a :210

T ir a :J 2

Figura 15 .2 6 . T a c a r < 4 a v c n t c u ta r id c p t ic a d u ra n te ur\ re g is tro d o O o c f r c c a r d c g r a f a d h r n . c a d e 2 4 h o r a s E n o s lo registro

s e p u e d e n v e r la m a ye * p a n e d e lo s t e m e l o s q u e c a ra c te riza n t n a t * )_ * c a r O a ventrtcular, c o m o s o n e s fu s k n e s . c a p t u ra s v e n t n o J a r e s y la d s c c a c a n a r o v e n tn c iia r . A ) L o s tres p r m e r o s la tid o s a c n a n u s a te s . tra s lo s q u e s e p r o d u c e u \ a ex tra sisio ie . e n t n o J a r (E V ) q u e c a e e n B p a l l a d e B o c a a T p r o d u c ie n d o i n le n c m e n o d e R acfcre T . T r a s e s ta e x tr a s e t o B v a -* r e a - s e p r o d u c e i r a ta q u e a r d a c o n C S 3 n c t K > d o 0 . 1 2 s d o d i r e c t t o . m o d e lo s o n la d o n v a c te n V1 L a f r e a ie r c ia v e n n c U a r e s d e 2 1 5 y e l inte rvalo W e s re g ia r. 0 S e a a la c o n tin ja c i r d e 8 ta q u e a r d e v e n tric u la r m o n c m C rlic a . e n c c n tr a x ^ D s e e n d s e n o d e sta u n a fu s i n v e n trtc u B r (F ). e s decir, u n c o m p le to q i e e s e n m o r t o O g B u n a m e z c la d e lo s c o n e j o s a n s a l e s y io s v e n trc u B re s . C| M a rc a ei flnaJ s b ito d e B t a q u e a d l a D ) R e g istra eS i n o o d o i> n u e v o o p s c c k ) d o t a c M c a r d a v o n tric u la r r r o n o m r f e a r o s o s te n i d a L a s fle c h a s m a r c a n e n d a s P d s o o e d a s c u e s e in sc rib e n s o b r e e s e g m e n to S T -T . A f i n e B t a o u o a d i a a p a re c e i n a c a p t i r a atnal. e s d e d r , u n c c m p e p c j j e s e p a re c e m s al ritm o a n if ia i d e b a se . E ) I r i o o d e o tra t a q i ic a r d a v e r r < x la r m c rc m jn ica n o s o s ie n id a . e n o c n t ra ix K a e e n e l s o d e B r r l s r r a u n a c a p lv x a (C ).

326

E L E C T R O C A R D IO G R A F A C L N IC A

u n la tid o s in u s a l, s e p r o d u c e u n a e x tr a s fs lo le (c ic lo c o r to ) y m i s ta r d e u n a p a u s a c o m p e n s a d o ra ( c i c lo l a r g o ) ; a c o n t in u a c i n , d e s p u s d e o s te c i c l o la r g o , lle g a la ta q u ic a r d ia v e n tr ic u la r 3 * 51. 5. D i s o c i a c i n a t r io v e n t r ic u l a r . P e s e a q u e e x i s t e u n m a r c a p a s o s v e n tr ic u la r o r ig in a n d o im p u ls o s a u n a a lta fr e c u e n r ia , e l n o d o s in u s a l p u e d e c n c o n t r a r s e t a m b i n c o n a u t o m a t i s m o . E s to p r o d u c e u n a d is o c ia c i n e n t r e lo s a tr io s y l o s v e n tr ic u lo s , d e m a n e r a q u e c a d a u n o la te p o r s u la d o , e l n o d o s in u s a l a u n a fr e c u e n r ia p r o p ia e n t r e 6 0 y 1 0 0 Ipm y e l f o c o e c l p i c o v e n t r i c u l a r a u n a f r e c u e n r ia m a y o r d e 1 4 0 Ip m . E n d e f in i t i v a , l a d is o c i a c i n a tr io v e n t r ic u la r s e o b s e r v a p o r q u e e x i s t e n c o m p le jo s v e n t r ic u la r e s a u n a f r e c u e n r ia m a y o r q u e lo s a tr ia le s , s in q u e s t o s g u a r d e n r e la r i n e n t r e si. L a p r e s e n c ia d e d i s o c i a c i n a t r i o v e n t r ic u la r a p o y a f u e r t e m e n t e la e x i s t e n c ia d e ta q u ic a r d ia v e n t r ic u la r , a l e n c o n t r a r s e s t a e n e l 5 0 % d e los t a s o s ':M . E n c i e r t a s o c a s io n e s e l im p u ls o v e n tr ic u la r p u e d e a t r a v e s a r e l n o d o a t r i o v e n t r i c u l a r y lle g a r a lo s a lr io s , a lo s q u e d e s p o la r iz a . C u a n d o e s t o o c u r r e d e r i m o s q u e h a h a b id o u n a c a p tu r a a tr ia l y s t a s e m a n ifie s ta e n e l e le c tr o c a r d io g r a m a p o r la p r e s e n c ia d e o n d a s P r e tr g r a d a s i n s e r i t a * e n e l s e g m e n t o S T d e l o s c o m p l e jo s v e n t r ic u la r e s (F ig . 1 5 .2 5 A ). N o o b s ta n te , e s t o n o s ie m p r e p u e d e o b s e r v a r s e , p o r l o q u e s i d e s e a m o s v e r c o n d u c r i n r e t r g r a d a a tr io v e n tr ic u la r , e in c lu s o c o m p r o b a r q u e h a y d is o c ia c i n , e s n e c e s a r io u s a r u n a d e r iv a c i n in tr a e s o f g ic a q u e n o s p e r n iila v i s u a l iz a r m e jo r l a m o r fo lo g ia d e la s o n d a s P. 6. C a p tu r a s v etttric u la r es. E x is te n d o s l ip o s d e c a p tu r a s , l a a t r i a l y l a v e n t r i c u l a r 1* V a h e m o s hab la d o d e l a p r i m e r a . E n c u a n l o a l a s e g u n d a s e e n tie n d e c it a n d o u n im p u ls o e c t p ic o a tr ia l lo g ra a lr a v e s a r e l n o d o a tr io v e n t r ic u la r y p r o d u r ir u n a d e s p o la r iz a c i n d e lo s v e n t r ic u lo s (F ig . 1 5 .2 5 C ). D e s d e e l p u n t o d e v i s t a e l e t t r o c a r d i o g r f i c o la c a p l u r a v e n tr ic u la r s e c a r a d e r i z a p o r la p re s e n c ia d e u n c o m p l e jo e s t r e c h o e n e l s e n o d e l a t a q u ic a r d ia v e n t r ic u la r v q u e r e c u e r d a c o n m u c h o a u n c o m p l e jo Q R S e n r i im o s in u s a l. L a p r e s e n c ia d e e s t o s l a d d o s d e c a p l u r a e n e l s e n o d e u n a t. q u ic a rd ia c o n Q R S a n c h o in d i c a e l d ia g n s tic o d e ta q u ic a r d ia v e n tr ic u la r . 7 . L a / i i l o s ile f u s i o n , b o n t a m b i n l l a m a d o s l a t id o s d e D r e s s i e r (F ig . 1 5 .2 5 B ). E n o c a s io n e s , u n la tid o s u p r a v e n t r ic u la r c a p t u r a e l v e n t r ic u lo a l m is m o l i e m p o q u e s e e s td p r o d u c i e n d o u n e s l i m u l o v e n tr ic u la r , d e f o r m a q u e a m b o s l a t id o s s e fu s io n a n o r ig i n d n d o s e u n l a t i d o i n t e r m e d i o e n t r e e l s u p r a v e n tr ic u la r y e l v e n tr ic u la r e n c u a n to a m o r f o l o g i a s e r e fie r e . L a p r e s e n r ia d e e s t o s l a t i d o s d e f u s i n r e f u e r z a e l d i a g n s t i c o d e la q u ic a r d ia v e n tr ic u la r .

D ia g n s tic o d ife re n c ia l
N o to d a ta q u ia r r itm ia c o n Q R S a n c h o e s u n a t a q u i c a r d ia v e n tr ic u la r . E l Q R S p u e d e e s t a r a b e r r a d o p o r l a p r e s e n r ia d e u n d e f e c l o p r e v io d e la c o n d u c r i n in tr a v e n tr ic u la r ( b lo q u e o d e r a m a ) o p o r q u e e x is ta u n a v a a n m a l a d e c o n d u c c i n e n e l r e a s in o a t r ia l, a t r i o v e n t r ic u la r o n o d a l , o p o r q u e h a y c o n d u c c i n a n te r g r a d a e n u n s n d r o m e d e p r e e x r ita c i n (v . c a p t u l o 8 ) . E s i m p o r t a n t e e s t a b l e c e r e l d ia g n s t ic o d if e r e n c i a l, y a q u e e n l a s ta q u ic a r d ia s v e n tr ic u la r e s h a y s ie m p r e q u e p e n s a r e n l a p o s ib le e x is te n c ia d e u n a c a r d io p a ta e s t r u c t u r a l d e b a s e , el p r o n s tic o p o r lo g e n e r a l e s p e o r q u e e l d e u n a ta q u ia r r itm ia s u p r a v e n t r ic u la r a b e r r a d a y e l tr a ta m ie n t o y a b o r d a je d e l e n f e r m o e s r a d ic a lm e n te d i f e r e n te . E l d i a g n s t i c o a p u n t a a u n a ta q u ic a r d ia v e n t r ic u la r t e n ie n d o e n c u e n t a v a r io s c r ite r io s ; cl n ic o s , fis io p a to l g ic o s , m o r fo l g ic o s y e s c a lo n a d o s o p a s o a p a s o d e B r u g a d a e t a lw.

C r it e r io s c ln ic o s
L a s ta q u ic a r d ia s v e n t r ic u la r e s s o n m u c h o m s fre c u e n te s q u e la s s u p r a v e n t r ic u la r e s a b e r r a d a s , y a s a n t e u n a t a q u i c a r d ia c o n Q R S a n c h o l o m s fa c t i b le , p o r s u f r e c u e n c ia , e s p e n s a r , a u n q u e s ie m p r e c o n c a u t e la , q u e s e tr a t o d e u n a ta q u ic a r d ia v e n tr i c u la r . D e s d e e l p u n t o d e v i s t a h e m o d i n m i c o la t a q u i c a r d i a s u p r a v e n t r i c u l a r a b e r r a d a e s m e jo r to le r a d a q u e la v e n tr ic u la r , a u n q u e e s t o n o e s s ie m p re u n c r ite r io d ia g n s tic o n i d e b e c o n s id e r a r s e c o m o t a l . S i s a b e m o s q u e e l p a r i e n t e t ie n e u n a c a r d io p a ta is q u m ic a - p o r q u e c o n o c e m o s s u h is to r ia c ln ic a o p o r q u e d is p o n e m o s d e u n e le c tr o c a r d io g r a m a d o n d e h a y s i g n o s in d u d a b le s d e c a r d io p a ta i s q u m i c a - , la ta q u ic a r d ia c o n Q R S a n c h o s e r u n a ta q u ic a r d ia v e n tr ic u la r m ie n tr a s n o se d e m u e s tr e l o c o n t r a r i o (F ig . 1 5 .2 7 ). A k h t n a r e t a l M h a n s u g e r i d o q u e la p r e s e n c ia d e c a r d io p a ta o r g n ic a e n u n p a r i e n t e c o n ta q u ic a r d ia s c o n c o m p le jo Q R S a n c h o h a c e p e n s a r e n u n a ta q u ic a r d ia v e n tr i c u la r m ie n t r a s n o s e d e m u e s tr e l o c o n t r a r io , c o n un v a lo r p r e d ic t iv o d e l 9 6 % . S i e s t a m o s a n t e l a s o s p e c h a d e u n a t a q u i c a r d ia v e n t r ic u la r , la a d m in is t r a c i n d e v e r a p a m ilo e s t c o n tr a in d ic a d a fo r m a l m e n te , p e ro s i n u e s tra so s p e c h a e r a d e una ta q u ic a r d ia s u p r a v e n tr ic u la r a b e r r a d a y s e tr a t c o n v e r a p a m ilo y e n e s t e c a s o h u b o d e te r io r o h e m o d in m ic o d e l p a c ie n te , lo m s p r o b a b le e s q u e fu e r a u n a ta q u ic a r d ia v e n tr ic u la r .

C r it e r io s fis io p a to l g ic o s
P o d e m o s e n u m e r a r v a r io s : 1. R e la r i n e n t r e la d e s p o la r iz a c i n a t r i a l y l a v e n tricular-*9 * . S i h a y m s c o m p le jo s Q R S q u e o n d a s

A m tm ia s v e n tn cu la re s

327

F i g u r a 1 5 .2 7 . En el oJectrocarcograma Oe la derw:ha s e objetivan cxxUs O d o necrosis en tas derri'aoones ird er es 0 2 . 0 3 y a V f co n lesin subem cfin1Ca en las dertvaocnes V 4-6. B eectrocardogran a d e a izquerda corresponde a I m em o paoerxe O jr a e un s o d o O e taqucardia v a r o a r . El r o c o de s a tx r o j o d p cem e tierw c a r d a t a y a sestiero d o por si el dogrtstico o taquearda verUnaar. aI margen d e que existen otros enteros com o la preseroa Oe d a x ia c n atrcvemrcUar Cflect u A

P d e c i m o s q u e e x i s t e u n a d is o c i a c i n a tr io v e n t r i c u l a r y e s t o in d i c a ta q u ic a r d ia v e n tr ic u la r , y a q u e e s t e s ig n o e s t p r e s e n te e n e l 5 0 % d e lo s ca so s. P u e d e s u c e d e r q u e h a y a n ta n ta s o n d a s P co m o c o m p le jo s Q R S , e s d e c ir , q u e la r e la c i n a trio v e n t r i c u l a r s e a d e 1 :1 . E s t e d a t o a p o y a m s l a ta q u i c a r d ia s u p r a v e n t r ic u la r a b e r r a n te , a u n q u e n o o s f a c t i b l e d e s c a r t a r la v e n t r i c u l a r y a q u e p u e d e e s t a r p re s e n te h a s ta e n u n % d e lo s casos.

e l d e ta q u ic a r d ia s u p r a v e n t r ic u la r a b e r r a d a , s a lv o q u e d u r a n t e l a ta q u ic a r d ia e l b lo q u e o d e r a m a h a y a c a m b ia d o d e e je , e n c u y o c a s o p e n s a r e m o s m s en ta q u ic a r d ia v e n tr ic u la r . P o r e l c o n tr a r io , s i la m o r fo l o g a d e l Q R S d u r a n t e e l r i t m o s in u s a l e s e s t r e c h a h a y q u e p e n s a r q u e s e tra ta , p o r fr e c u e n c ia , d e u n a ta q u ic a r d ia v e n tr ic u la r, y s o b r e to d o si e n e l e le c tr o c a r d i o g r a m a d e b a s e , c o m o y a s e d i jo , h a y s ig n o s e v id e n te s d e c a r d io p a tia is q u m ic a . S i s e d e s c o n o c e l a m o r fo lo g a p r e v ia a l a t a q u i c a r d ia d e l Q R S e n t o n c e s h a b r q u e c e ir s e a c r i t e r io s m o r f o l g ic o s d e l c o m p le jo Q R S d u r a n t e l a c r i s is te n ie n d o e n c u e n ta e l v a lo r lim ita d o d e e s to s s ig n o s . L o s s i g u i e n t e s p a r m e t r o s i n d i c a n ta q u ic a r d ia v e n tr ic u la r 1 . E je d e l Q R S e n e l p l a n o f r o n t a l . C u a n d o e l e je d e l c o m p l e jo Q R S s e e n c u e n t r a s i t u a d o e n e l c u a d r a n te s u p e r io r d e r e c h o , e n tr e - 9 0 y + 180, o e j e d e r e c h o e n p r e s e n c ia d e m o r f o l o g a d e l Q R S d e b lo q u e o d e r a m a iz q u ie rd a . 2 . D u r a c i n d e l c o m p le j o Q R S . C u a n d o c o n m o r fo lo g a d e b lo q u e o d e r a m a d e r e c h a e l Q R S e s s u p e r io r a 0 ,1 4 s o c u a n d o c o n b lo q u e o d e ram a iz q u ie r d a la d u r a c i n e s m a y o r d e 0 ,1 6 s. 3 . M o r fo lo g a d e l c o m p le jo Q R S . E l d ia g n s tic o d e t a q u i c a r d ia v e n t r i c u l a r e s m s p r o b a b l e e n la s s ig u ie n t e s s itu a c io n e s : - E l c o m p le jo Q R S p r e s e n ta d e fle x i n p o s itiv a en to d a s la s p re c o r d ia le s d e s d e V I a V 6 (F ig . 1 5.29). - E l c o m p le jo Q R S p r e s e n ta d u r a n t e la ta q u ic a r d ia u n a m o r fo lo g a s im il a r a l a d e la s e x tr a s s -

20

2 . P r e s e n c ia d e c a p t u r a s v e n tn c u la r e s 41'42, e s d ecir, c o m p le jo s Q R S e n r i t m o s in u s a l e n e l s e n o d e la t a q u i c a r d ia , a p o y a n la e x i s t e n c ia d e u n a t a q u i c a r d ia v e n tr ic u la r . N o o b s ta n te , h a y q u e t e n e r en c u e n t a l a p o s ib ilid a d d e q u e e n c i e r t a s ta q u ic a r d i a s s u p r a v e n tr ic u la r e s a b e r r a d a s e x is t a n e x tr a s s t o le s s u p r a v e n tr ic u la r e s c o n Q R S e s t r e c h o q u e p u e d e n h a c e r c o n f u n d i r c o n u n a c a p tu r a . 3 . P re s e n c ia d e fu s io n e s v e n tr ic u la r e s , e s d e c ir , c o m p l e jo s Q R S d e m o r f o l o g a i n t e r m e d i a e n t r e los c o m p le jo s s u p r a v e n tr ic u la r e s y lo s v e n tr ic u la r e s (F ig . 1 5 .2 8 ).

C r it e r io s m o rfo l g ic o s
E s t o s c r i t e r i o s e s t n f u n d a m e n t a d o s e n e s t u d io s e s ta d s tic o s , p o r l o q u e s u v a lo r e s lim ita d o , n o o b s ta n t e e n a lg u n a s o c a s io n e s p u ed e n a y u d a m o s a e s t a b le c e r e l d ia g n s tic o 37'*6. E s to s c r it e r io s h a y q u e a p lic a r lo s c o n s id e r a n d o s i s e c o n o c e o n o la m o r fo lo g a d e l c o m p le jo Q R S e n r i t m o s in u s a l ( p o r d is p o n e r d e e le c tr o c a r d io g r a m a s p re v io s ). D e ta l fo r m a , si e l p a c ie n te tie n e u n b lo q u e o d e ra m a p r e v io c u y a m o r f o l o g a e s s i m i l a r a l a m o r fo lo g a d e l Q R S d u r a n t e l a ta q u ic a r d ia , e l d ia g n s tic o m s p r o b a b le e s

328

E L E C T R O C A R D IO G R A F IA C L N IC A

F ig u r a

1 5 .2 8 . f A ilt ip B s e p tf* > t a q u ic a r d a o v e n t n c ia r

d o $

d e

V V
vi ^ I i r -

\ Y U V :

n x rom C ffca n
Q i s e C M v e n r n a i -e s s r r iO a b 6

s c e o d a e n la

* n v e r e i r a s f < 6 | E V ) d e m o d o g ia g i c o n -

(x r r p o p s

-V- '

l o c a n

U K jjc a r d a v o n tn c u B r

y u n a f u s n v e n t r o j B r (F ).

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V1 B ^ D2
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A, V6

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F ig u r a c a d c o a i a a a d a c o n R a R a a n a s

v . ...... o
1

n
?
o w ^ a c C o e s d e o n to d a s

1 5 .2 9 . R e g e r o o * O r c c a r c f c x j a r a o d o

v i c

a s o

co i

la q u c a r d v e t t f c a r e n u n p a o e n te p o r c a d a d e m > e l O R S e s B d s o c x j j e o d e ra m a d e re c h a

E i^ m c d o o g a c x o c c r d a n lo
e n

l a s p r o x t f a k l a m c r fo to g a d

V1 a V 6. A O m s

d e o s to e r t n : r> rfc * g k o

<m

a p w

c * g r < c o

On i a m * a 4 a v e

r o x x -, e x s ie < f c

a a c * i a t n o * r t r a r t A s s i.

330

E L E C T R O C A R D IO G R A F IA C N I C A

Figura 1 5 .3 1 . Electrocardiografa Oe 12 d en vaaores en un c a s o de la ^ jica rd a ventrtcufr. En V2 existe ircrtoCgia i S e n c a s ta da y an V 5-6 q R e n ca s ta d a o cn O R S d e 0 .1 6 m s de En V2 desde n a d r de a R a S a n ' 6 0 ms

F ig u ra 1 5 .3 2 . EBcuccardograTia d e 12 d srr.a o o res en un p cem e pcrtador < taquearda ventncxiar rrcnon'rfica so ste n da En V1 existo irertoogia d e Ctquso de rama derecha co n R alta y an V6 existe rrcxfccga OS.

A rritm ia s ve n tricu la re s

331

F ig u ra 1 5 .3 3 . Crttenos de Brugaoa el al paia el (agnstico de la s taq u card ias e o o O RS arctx

VVVVW W W ^

yYVVYYVVYY> V yV W V W V Y
Figura 1 5 .3 4 . Electrocardcgrama Oe 12 OerWaQones corresoor*Jem e a i*> o a ce n ie c co ta * * c a f d a veoircuai. En las pteca< i*ra cx e e patro concertante O S Oe V i a V6. ai irargon Oe e x P d s o o a d a s m t s OonvBcionos col D oro frontal (floc'ias) el

20 %

d e lo s c a s o s d e in fa r to d e m io c a r d io e s tu

p r o n s tic a s , p e r o n o o c u r r e a s e n la c a r d io p a ta i s q u m i c a c r n ic a , e n la q u e s u p r e s e n c ia d o b la la m o r t a l id a d c o n r e s p e c t o a u n g r u p o c o n t r o l s in la a r r i t m i a . O t r a s c a u s a s d e t a q u i c a r d ia v e n t r ic u la r s o n la m io c a r d io p a ta , la c a r d io p a ta h ip e rte n siv a , l a c a r d i o p a t a r e u m t ic a a v a n z a d a , e l p r o la p s o d e la v l v u la m it r a l, la i n t o x ic a c i n d ig i t l ic a y e l u s o d e f r m a c o s a n t i a r r t m i c o s c o m o la q u i i-

d ia d o s m e d ia n t e e le c t r o c a r d io g r a f a d in m ic a d e 2 4 h o r a s . E s ta a r r itm ia ta m b i n s e h a o b s e r v a d o d u r a n t e l a t r o m b li s is e n e l i n f a r t o d e m io c a r d io , a u n q u e la a r r it m ia m s f r e c u e n t e e n e s t o s c a s o s e s e l r i t m o i d i o v e n t r i c u l a r a c e l e r a d o . L a p r e s e n c ia d e t a q u i c a r d ia v e n t r i c u l a r d u r a n t e l a f a s e a g u d a d e l in f a r t o d e m io c a r d io n o tie n e im p lic a c io n e s

332

E L E C T R O C A R D IO G R A F A C L N IC A

'C

/ Y

- v

F i g u r a 1 5 . 3 6 . B & c tr o c a r d o g r a m a s c o r r e s p o r d e n t e s a i r p a c ie n te pe*tador O e m o c a re o p a :ta a ia ta d a . B e le c tr c c a rd c g re m a O e la ile r e e r a s e e n c u e n tra e n n t m o s n u s a i. B Q R S e s ta h ip e rO e svta d o a a tz p jie r d a a -9C T p o r o o q u e o o e la s i x t v s n ante re * ia f J e r O a d e l tvaz C e H is . Existe d ia t a o O n d e l ventrculo izq u ie rd o c e ra c te n z a d o p o r a p r e s e r e a d a o ir a s S p ro fu n d a s e n a s p r e c c r d a te s d e re c h a s . B e t e c tr e e a r d o g 'a m a d e a d e r e c r a r ru e s tra t a q u e a r d a .e n trc u B r. L a m c r f d o g a d e i c o m p le to Q R S e n p r e c e r d a B s e s d e tjo o r S . E n V 2 - 3 e K s d e el n a d ir d e la c o d a R a la c o d a S e x s i e u n a d j r a c C n r r a y o r d e 10 0 m s .

r v w

F i g u r a 15 .3 6 . E tc tr o c a r d e g r a tr a d e 1 2 a e r a d o r e s d e i/> p a c e r l e c e n m o c a d e p a : a d ia ^ a c a e n a a e e l n tm o s n u s a i a lta n a c o n carre ras c a t a s d e t a a iC a r d a v a itr C U a r . E n lo s la id o s s n u s a B s s e cO jetiva d ia t a d c n d e l a t r o iz q u e rd o . c a ra cte riza d a p e r c r o a s P a m -a d a s d e a ir a c * c n a a d e r f v a o n D 2 y d a i t c o m fttrC a s e n a a d a n v a s o n v i . y d i a t a o c n d a ve n tn cu 0 i z c j j f c caracte rizad o p o r a p r e s e r c a d e o r O a s S p r c u ro a s e n c r e o e r d a e s ( o d i a s . R aita e n c r e o e r d a e e i z a i e r c a s y e n d a s T n e g a f -^ s < ra m a s as i-

a s d e n v a o o r a s V 5 -6 . B rfcn o s r n e a a B e rra c o n r t m o d e t a q u e a rd a v e r r t c iK . c a r a a e r ^ a d p e r c o m e d io s C O S a d t c e a S es m ayor d e 6 0 m s.

c o n m o n o n a d e D k x R je o d e r a m a iz q u e r d a c o n i n a fre c u e n c ia d e 1 3 0 ip m . L a d u r a c i n d e l Q R S m e d d a d e s d e t r a a d ' < K

d i n a , p r o c a i n a m i d a , m e x i l e t i n a , f l e c a in a m i d a y l a e n c a i n a m i d a . L a F i g u r a 1 5 .4 2 m u e s t r a e l c a s o d e u n p a c ie n te c o n d v e r tc u lo c o n g n ito d e v e n t r c u l o iz q u ie r d o c o m o c a u s a d e ta q u ic a r d ia v e n tr ic u la r .

T ra ta m ie n to
E l tr a ta m ie n to in ic ia l d e b e ir e n c a m in a d o a s u p r im ir la ta q u ic a r d ia v e n tr ic u la r s o s te n id a d u r a n t e la fa se a g u d a y u n a v e z c o n t r o l a d a p r e v e n i r la s p o s ib le s

A rritm ia s v c u liic u la re s

333

mmm
a m m iaiaiHaiHjn!!
S
ri S : ! ? ! : ; ! l ! ^ ! !IS 2 i! r | :r

B B S 'S
- i i 'J - i s : :iL i S :

11 illii n iiiiH iiP ii }

F i g u r a 1 5 . 3 7 . B e c t r c c a r O o g 'a n a s O e m p a ^ r t e c o n c a r d o o a t e ( s a i e m a . A ) E fe c fo c a fd tc g ra n a e n f lt ir o 9 r u s a ). c o n O B i a c O i atrial a q u e T J a c a a c fe rtfa fla ( x x & c ^ s e n o a d e o * x s P irM fcuias e n la d f t c v :* * i D 2 y <KM *x> * e n la d e r r .o o f o V I . bto q u e o v o itrc u -

o ^ r c ^ o d o r a m a i ^ o f O a y t o s b O d i a l a c l t f d O v w I r K t W e q u e n . E n s J e . a O e o it e la D 0 3 n 6 a cfe c r O a s Q o a l o b g c a s W x ica! o s O e n r o s i s rtfe n c r e r la s O e n v a o o r e s D 3 y a V F . B l E le c t r c c a r d o ^ a n a regestraOo O u ra n le i n o p s x l o o e lar. o o f * n a y c is o c t 3 0 0 ''a ir o v e n t r c U a r 4 ^ ? a s ) . c c r t m ortcioga o e C4o 3 j > O e r a n a Oe<ectia y A Q R S tto e rO e s v a O o a B e a u e O a .

r o c u r r e n c ia s 1* . S i e l e n f e r m o s e e n c u e n l r a h e m o d i n i m i c a m e n t e e s t a b l e s e p r e i ie r e e l I r a l a m i e n l o m e d ic o c o n f d r m a c o s a n ti a r r i t m i c o s d e l l i p o d e la lid o c a in a , p ro c a in a m id a o a m io d a r o n a . S i e l p a c ie n -

le s o e n c u e n tr a h e m o d in d m ic a m e n te in e s ta b le c o n h ip o te n s i6 n , s h o c k , a n g in a , in s u f i c ie n d a c a r d ia c a o s i n l o m a s d e h i p o p e r f u s id n c e r e b r a l s e p r e i ie r e la c a r d i o v e r s i o n e l^ c lr ic a . U n a v e z s u p e r a d a la fa s e

334

E L E C T R O C A R D IO G R A F A C L IN IC A

D1

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V2

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D1

V1
1

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V2 ,. V V3 n V4 1 1 . 1 _ _ V5

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V3 |I 1 i \ 1/ / V4 . * N * v 'v \ V5 f l, a A

^ * V

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aVL V v V

aVL

- 1 J | J . 11 .

y- /

. ,r~~"

Figura 1 5 .3 8 . Electrocardcgramas de un p se n te con cardipata S Q j m c a ; en ta t**c a rd e ventricular ( ow ac) y en rmo sirusal d e r e c h a ) . En ritmo a js a l existe una zona de n e o o s js anterior extensa c a a c lo iz M a p o ' la tre s e o o a de complejos O S ile VI a V4. co n u rt zona d iscotica definida p a ia elevacin p o a s ia it e s e g n e n to S T en dlcfias derivaciones. El electrocardogram a en rim o sn u sa i e s s u b ie n te para ti r w dar q j o a etectrocardograma Oe la ia*Merda e s e de taqueardia ventriaita. roapoidioitem B nte de que e c s t e r otros dalos m ortOOgtos com o la p r o s a t a Oo tu so n es vontricularos (F) que apoyan d ch o d agrttico.

Figura 1 5 .3 9 . T ra s d e ritmo de a i a iacjKaraia verrirCiter co n m itolog ia Oe Dkxjueo de rama Oarecre y QRS izquodo, en las que so puedo objetivar la p re sen e* do tusones (F) y capturas (Q.

a g u d a h a y q u o p r o v e n ir la s p o s i b l e s r e c u r r e n c ia s . P a r a o lio , h a y d o s o p c io n e s o m s b ie n d o s fo rm a s d if e r e n te s d o p o n sa r. A lg u n o s a u t o r e s p r e c o n iz a n d e fo r m a s is te m tic a la p r c tic a d o u n e s t u d io e le c tr o fi s i o l g i c o p a r a g u i a r e l t r a t a m i e n t o a n t ia r r t m ic o . O t r o s p r e f i e r e n e l t r a t a m ie n t o a n t i a r r t m i c o d e fo r m a e m p r ic a y e v a lu a r p e r i d ic a m e n te a l p a c ie n

t e c o n e r g o m e tr ia y H o lte r, y r e a liz a r e l e s t u d io e le c tr o fis io l g ic o s l o e n a q u e llo s e n f e r m o s c o n t a q u i c a r d ia s v e n tr ic u la r e s s o s te n id a s , c o n a n te c e d e n te s d e p a r o c a r d a c o p o r a r r itm ia v e n tr ic u la r y c u a n d o s e p ie n s a e n u n e v e n t u a l tr a t a m ie n to q u i r r g ic o o e l c t r i c o m e d ia n t e a b la c i n . E n e l c a s o d e q u e la a r r itm ia f u e s e c a u s a d e p a r o c a r d a c o , a d e m s d e l

aVF .

V6 / avF l J \ i I i i. /1 II 1 1 V X, 1/ Ir l l L L L ~ 1

A rritm ia s ventrtcuJares

335

Figura 1 5 .4 0 . l o s Cos prrneros Olidos so encuentran en ritmo s ix is a . tras O s cuales s e sucede un ritmo r a o * co n Q R S archo c c rrp a title co n taqucarda vwitncutar.

,v...... i :,:V.

f~ ln / Y ^ \A L VL. . . f_ A II

"
..

C T it Z t
'v- ^ J U L < r'5 \A r

lli X X J U U
M w v w v v v v
M i r n w

t l t t ' v j/V V V V 4 4 H 4 aH /'

T y y y y v i/y y y y y V 6 r y l m YVYVYW VVNVV

Figura 1 5 .4 1 . A) Electrocardogam as de 1 2 der m acones en los que s e cc^etrvai extrasistcles veninojiares de i n acto fcco a s a d o s y torma de d i e t a s . En las dem -acenee fierc*ee hay c o n ^ ^ o s q r en 0 2 . 0 3 y a VF co<rent)lee con n&crose posteranleoor. 8| B&cPocardograma d m sm o p a c te cerante una cnsis Oo ta q u e a n te .cmrCu3r.

338

E L E C T R O C A R D IO G R A F IA C L IN IC A

F ig u ra 1 5 .4 5 .B :t'o ca rc *o o r3 n ia a 0 l2 d 0 r~ w w e n o l< w o e l"l T K i n sa l(< le rr c io re sD 1 .D 2 y D 3 y V 1 -3 | e n a entumo KlcventrcuBf acelerado. B pctenle h a b a acudcto a ir g e n c e s por & * y proem ial caracterstico En V I -2 hay cncM R Mia con cetelo d escan so del segm ento ST . rw kat/.o todo elk) de i r nfarto dorsal. Este m iro tue tomado durante la zorrera 3ra de h ate r r o a la fiDt.ntsis

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F ig u ra 1 5 .4 6 . Rtn o ntn taJar aceteracto ca'aclerKoto per la p re s a re n d a completos Q RS c n o s c c n una trtxawnciad e 65 Ipm En omt)S dot v a c ie ro s se obptva l a presencia da c r o a s O patogeas ; o recroea antere#

- P u e d e h a b e r d is o c ia c i n a tr io v e n tr ic u la r . - C o n f r e c u e n c i a s e r e g is t r a n c a p t u r a s y f u s io n e s v e n tr ic u la r e s . D e s d e e l p u n to d e v is ta c ln ic o e s te tip o d e ta q u ic a r d ia s s o n n o s o s te n id a s , d e c o r ta d u r a c i n y s e a s o c i a n n o r m a lm e n t e a c a r d i o p a t i a is q u m ic a , s o b r e t o d o e n la fa s e a g u d a d e l i n f a r t o d e m io c a r d i o d u r a n t e la tr o m b lis is . T a m b i n p u e d e n e n c o n t r a r s e e n la c a r d i o p a t i a h i p e r t e n s i v a o r e u m t ic a a v a n z a d a , e n la s m io c a r d io p a ta s y c o m o m a n iie s t a c i n d e in to x ic a c i n d ig it lic a .

te 57'71. E l m e c a n is m o d e p r o d u c c i n d e la a r r itm ia n o e s t d e l t o d o d a r o n i d e fin id o , a u n q u e p a r e c e s e r q u e p u e d e d e b e r s e a l a p r e s e n d a d e d o s fo c o s e c t p ic o s v e n t r ic u la r e s q u e c o m p it e n e n t r e s y q u e a c t a n a lte r n a tiv a m e n te . D*sde e l p u n t o d e v is ta e le c t r o c a r d io g r fic o s e c a r a c te r iz a p o r (F ig . 1 5 .4 7 D y E): - D o s o m s d c l o s d e 5 a 2 0 c o m p le jo s Q R S a n c h i * q u e c a m b ia n d e p o la r id a d a l r e t a r e l e j e d e l Q R S 3 6 0 s o b r e la l n e a i s o e l c t r i c a . E s to h a c e q u e la a m p l i t u d d e l o s c o m p l e jo s Q R S v a r e d a n d o a la ta q u ic a r d ia u n a m o r fo lo g a s in u s o id a l. - E l i n i c i o d e l a t a q u i c a r d i a t i e n e lu g a r c o n u n a e x t r a s s t o le v e n t r ic u la r c o n u n in t e r v a lo d e a c o p l a m i e n t o l a r g o , p e r o q u e c a e s o b r e la o n d a T al h a b e r u n in t e r v a lo Q T p r o lo n g a d o . - E l in t e r v a lo R R e s irre g u la r. - L a i r e a i e n d a v e n tr ic u la r o s c ila e n tr e 2 0 0 y 2 5 0 Ip m . - S i l a t a q u ia r r it m ia f i n a l iz a e n r i t m o s i n u s a l o s e tie n e u n r e g is tr o p re v io e n r itm o s in u s a l, e l in te rv a l o Q T e s t p r o lo n g a d o p o r l o g e n e r a l m s d e 0 , ) s. M u c h o s a u t o r e s e x i g e n e s t e r e q u is ito p a ra e s t a b le c e r e l d ia g n s t ic o d e ta q u ic a r d ia v e n t r ic u la r c o n

T A Q U IC A R D IA V E N T R IC U L A R H E L IC O ID A L O C O N TO R S I N D E L A P U N T A (T O R S A D E S D E P O IN T E S )
E l t r m i n o f r a n c s t o r s a d e s d e p o i n l e s , u s a d o p a ra d e f in i r e s t e t i p o e s p e c ia l d e ta q u ic a r d ia v e n tr ic u la r d e a c u e r d o c o n s u m o r fo lo g a in d ic a q u e s e p ro d u c e u n a t o r s i n a l r e d e d o r d e u n p u n t o l o c a li z a d o e n la l in e a i s o e l c t r i c a d e f o r m a q u e l a ta q u ic a r d ia a d q u i e r e u n a c o n f ig u r a c i n h e lic o id a l u o n d u la n

A fritm ia s ve n trlc u la re s

339

^ \ y v V \ A A V ^ A A A A A ^ A A ^ v ^ .

^ M / V V W V W W V V V W W \ a

Figura 1 5 .4 7 . Registro Ce Hofer de una p eoen te fated a Curante estud . A) Bioguoo a t m w i n o i a r ccm pC lo La frecuencia s r u s a e s de 107 y a ventnoiar. Oe 5 3 fcm. 8 y C> Persiste 9 nntsmo grado de O C Q u e o . Liana la B l e r c & i & inier/ab QT prokmgado. En a n b o s registros Oespufis del se g in d o compie*) ventrtcula s e ax^eoen d os extraslstctee ventrtcularee d e dilerentes k x o s E V y EV) y on d seg in d o iv trpieta vontrciiar (EV. EV y E V I. D} Una oKtrasfctole vtrtrteuiar c a e tardiamone o tre la coda T d eg en erar* 9 ritmo en una taqueardia vertriaMar en la que k<s tres cnm eros o x n p lep s s c r de pctandad positiva y luogo camb a 3 60" el eie para raceree Oe potroad negativa. AJ linai de la taq u eard a aparece un c c m p e rruy s m la r a Oe I ntmo de Dase. y q u e parece c o r e s p c n d a co n ixia caplura ventricular |C|. Tras e ste completo e x file otro de mortctogt iruy ab errala y de diteli interprolaon. E) Una nuova oxtrawsc*> v trtn o ia r i o cao tardamente sefcro ta onda T degono-a or u i a laqiicar<te v w *n cii he*cc*d caractenzada cor su ritma irregular y p e r los contirxos carr& os d S a e del Q R S En el sen o d e sla s e p n x to e una ca p tura vensrcular (C|. OOsfirvese cCrro exa te adem s a iso ca o tn atnovemncular (Sec/as * 0 _ Oes>. F) La taquicardia helcoidal s e transferma en taquIcartSa ventrteutr rrcnomrtvca que en G degenera a i ffctlac4n vemrcuQr de o rx B grueea y en H e n tirila0 * ventrfcuBr de cn d a fna. I y J ) P a so do ftxilactn verttnater a m o a g i r y asisidia.

to r s i n d e la p u n ta y e s p r e c is a m e n te l o q u e la d ife le n c ia r ia d e la ta q u ic a rd ia v e n tr ic u la r p o lim rfic a . D e s d e e l p u n t o d e v is ta c l in i c o l a im p o r ta n c ia d e e s t a r r it m ia r a d ic a e n s u a l t a in c id e n c ia c u a n d o s e a d m in is t r a n c i e r t o s f r m a c o * a n t ia r r f t m ic o s c o r n o la q u i n id i n a , y e n s u g r a v e d a d a l d e g e n e r a r a lg u n a s d e e lla s e n fib r ila c i n v e n tr ic u la r y m u e r te s b ita . L a s c a u s a s d e e s t a r r it m ia s o n v a r ia d a s : c ie r to s fd r m a c o s a n tia r r itm ic o s c o r n o l a q u in id in a , p r o c a in a m id a y d is o p ir a m id a , lo s a n tid e p r e s iv o s tr ic ic lic o s ; a lt e r a r io n e s d e lo s e le c tr lito s c o r n o la h ip o p o ta s e m ia e h ip o m a g n e s e m ia ; c a r d io p a tia is q u m ic a , y s fn d ro m e s c o n Q T la r g o y e l b lo q u e o a trio v e n tr ic u la r a v a n z a d o .

F L U T E R Y F IB R IL A C I N V E N T R IC U L A R
E l f l i i t e r v e n t r i c u l a r e s c o n s i d e r a d o , u n t o c o n la f ib r ila c i n v e n tr ic u la r , e q u iv a le n t e a p a r o c a r d ia c o . E s d e b id o a u n a d e s c a r g a e c t p ic a v e n tr ic u la r r i p i d a y r e g u la r q u e d e g e n e r a c o n fa c ilid a d e n fib r ila c i n v e n tr ic u la r. E l d ia g n s t ic o d e l f l t e r y s u s d if e r e n c ia s c o n la ta q u ic a r d ia v e n tr ic u la r r a d ic a n m s e n la m o r fo lo g ia d e la s o n d a s q u e e n la fr e c u e n c ia d e la a r r itm ia e n s i . D e s d e e l p u n t o d e v i s t a e le c tr o c a r d io g r fic o s e c a r a c te r iz a p o r a m p lia s o n d u la c io n e s q u e s e s u c e d e n c o n r e g u la r id a d a u n a fr e c u e n c ia d e

200 Ip m ,

a p r o x im a d a m e n te , y p o r n o p o d e r s e d is t i n g u i r e n e s t o s c o m p le jo s u n a c l a r a o n d a P , c o m p le jo Q R S u o n d a T 72 .

ndice alfabtico

A n ato m a coron aria, 150-151 A n eu rism a d e v en trcu lo. 144 A n g in a d e P rin zm etal, 139-140 A rritm ia s ln u s a l 270-271 A rritm ias D el tejido d e la u n i n . 297-309 Supraventriculares, 267-295 V en tricu la n s. 311-342 A sch o ff y T aw ara, n o d o d e, 1-2 A tresia pulm<n>ar C on com u n icaci n interventricular, 204-206 C on sep tu m intacto, 207-210 A tresia tricu sp id e, 206-207 A trio derecho, crccim icn to de, 37-39 A trio izqu ierd o, crecim ien to de, 40-41 A trio v en tricu lat B loqueo, 83-95 C a n a l 234-236 D isociacin, 306-308 U nin, 21 A u tom atism o, 4

Bloqueo In term iten te d e ram a, 7 9 T nascicular. 77-78 Bradicardia sln u sal. 272 B ru gad a, sn d rom e. 68-69

B adm otropism o, 4 Baile)', siste m a d e, 17-18 B arrera e lctrica intraw p tal. 64 B a y e*. teorem a d e, 189-191 B azett, f rm u la d e, 3 0 B loqu eo A trioventricular, 8 3 -% G a s ific a c i n , 83 C om pleto, 87-95 D e p rim er g rad o, 84 D e segu n d o g ra d o av an zad o , 8 7 D e segu n d o g ra d o M o bitz L 85-86 D e se g u n d o g ra d o M o bitz II, 8 6 B iasd cu lar, 77 D e ram a, 63-74 D isfrazado, 79 Fasckular, 74-79

C ab rera, i n d i d e, 53 C a n a l atrioventricu lar, 234-236 C lu las C ardacas, p rop ied ad es d e la s, 4 D e P urkinje, 2,4 Transicionales. 4 C icloergm etro. 166-167 C o artacin d e ao rta. 240 C o m p lejo d e M cG in n y W hite, 59 C o m p lejo Q R S, 1 4 -1 5 ,199-2CO C o m u n icacin interatrial. 226-230 C o m u n icacin interven tri cu lar. 231-232 C ond uctibilid ad , 4 C o n exin an m ala d e venas pulm onares, 217-219 C o n tractilid ad , 4 C recim iento d e atrio *. 37-42,200-201 B iatrial. 41-42 D e a trio derecho. 37-39 D e a trio izqu ierd o, 40-41 C recim ientos v e n tila i lares. 4 7 -6 1 . 201-202 C ronotrop ism o, 4 D D efecto septal a trio v cn tricu la t 234-236 D erivaciones D e M ed rano. 13,142 E lectiocard iog rficas, 10-13 D espolarizacin Celular, 3 D e la u n i n atrioventricu lar, 21 D e los atrio s, 19-21,35 D e lo s v en trcu los, 2 1 -2 4 .4 7 -4 8 D espolarizacin, d ip o lo d e, 6 D ex tro n o ta c i n card aca, 25 D iferen cia a rte riovenosa d e O j. 161

344

N D IC E A L F A B T I C O

D ip olo, teora d e. 5 D isociacin A tria l 2*M A trioventricular, 306-308 D ob le cm ara d e salid a D e ven trcu lo d erech o . 225-226 D e ven trcu lo izqu ierd o. 223-225 D ob le entrada A un ven trcu lo ind eterm in ad o, 226 A ventrculo derecho, 225-226 D rom otroptsm o, 4 D u ke, nom ogram a d e , 176-177 E E bstcin , m alform acin d e, 212-215 E fecto con certin a, 99 E je d e Q RS C lcu lo d e l. 31-32 Electrocard igrafo. 9 -1 0 E lectrocard iogram a En la atresia p u lm o n ar c o n com unicacin interventncu lar, En la atresia p u lm o n ar c o n septu m in tacto, 207-210 En la atresia tricu sp d ea, 206-207 En la card iopatfa isqum ica, 125-158 En la co artaci n d e ao rta. 240 En la co m u n ica ci n interatrial, 226-230 En la co m u n ica ci n in terven tric u la t 231-232 En la con ex i n an m ala d e venas pu lm onares, 217-219 En la detole cm a ra d e salid a d e ventrculo derecho. 220-223 En la d o b le cm a ra d e salid a d e ventrculo izqu ierd o. 223-225 En la detole en trad a a un ventrculo indeterm inado, En la d o b le en trad a a ventrculo derecho, 225-226 En la enferm ed ad d e E bstein , 212-215 En la e sten o sis a rtica, 2 3 7 -2 3 8 ,2 4 1 En la e sten o sis m itral c ngnita, 241 En la e sten o sis pulm onar, 238-239 En la m iocard io patn h ip ertrfica, 243 En la persistencia d el c o n d u c to arterioso, 233-234 En la tran sp osicin co m p leta d e grand es

E scalones De Master. 166 D e H arvard, 166 E sten osis a rtica, 237-238, 241 E sten osis m itral con g n ita, 241 E xd ta b ilid a d . 4 E xtras tetle A tria l 2 7 9 -2 ) N o d a l 299 Ventricular. 145,312-321 E n e l infarto, 145 F Fallo, tetralog a. 202-201 F ib ra s d e P urkinje, 2 PIbrilacin A trial, 4 1 ,1 1 7 ,2 9 0 -2 9 4 C recim iento a tr io izqu ierd o e n la , 41 E n e l sn d rom e d e IVolff-Parkinson-W hite. 117 Ventricular, 339-340 Flter a tr ia l 286-290 F l te r ventricular, 339-340 Frecuencia cardaca, 2 9 ,1 9 7 -1 9 8 G G a sto ca rd a co , 161 H H aces in tem o d ales, 2 H em ibloqiieo A nterior, 74-76 Posterior; 76 H ipertrofia D e ven trcu lo d erech o . 52-59 D e ven trcu lo izqu ierd o, 48-51 H is, h a z d e , 2 H isiogram a, M I Indice D e C ab rera^ D e L ew is, 4 9 ,5 3 Infarto A bortado. 145-150 A g u d o d e m io can Jio C a m b io s clectrocard io g rficos d u ran te e l, 127-128 Corre ta d n an atom oelectrocard iogrfka e n e i 151-154 Fisiopatologia, 125-127 D e ven trcu lo derecho, 140-143 D ife re n d a s an ato m o d n icas segn la localizacin del, 154-156 D o rs a l 144-145 N o Q , 138-139 lnotropism o, 4 In tervalo A H . 83-84 In tervalo B H , 84-85 Intervalo HV, 84 In tervalo PP. 15 In tervalo P R 1 5 ,1 9 ,3 0 ,8 4

20 -206

226

a r te r ia s 215-217 En la tetrak>ga de Fallot, 2U2-204 En la tro m b oem bo lia pulm onar, 59 En e l can al atrioventricu lar, 234-236 En En En En e l tro n co arterioso c o m n p ersistente, 219-220 los b loq u eo s d e ram a, 63-74 los b loq u eo s fa.sdcuLares, 74-82 los cre cim ie n to s a trales. 35-46

E n los cre cim ie n to ' ventricu lares,47-61 En los sn d rom es d e p reexd ta d n , 97-123 N om enclatura d e la s o n d a s d e l, 14-16 N orm al, 19-34 D el nio, 27-29 Enferm edad D e Ffastein. 212-215 D e Lev. 2

C o p y r ig h t e d m a te r

iN D IC E A L F A B & T 1 C O

345

In tervalo Q T 16,30-31 Interval R R , 15 Intrinsecoid , tiem p o d e d eflexion, 49 Isqu cm ia silen te, 143-144 K Keith y Flack, n o d o d c , 1 Koch, tirfn g u lo d e, 2 L Lev. enferm ed ad d e, 2 L ev orrotad d n card iaca, 25 L ew is, in d ice d e, 4 9 ,5 3 M M ahain, v ia acccso ria d e, 103-106 M arcap asos card iaco , 248-265 C o m p licad o n es d e, 263 F u n d o n es esp eclales d e l, 256 In d icad o n es d e, 259-262 M o d o s d e e s lim u la d 6 a 249-256 M aster, e sca k m e s d e, 166 M cG in n y W h ite, com p le]o d e, 5 9 M ed ran o , d eriv acion es d e, 13, 142 M ET, 174-175 M iocard iopatia hipertrd iica, 243 M obitz. b lo q u e o d e, 85-86 N N odode A sch o if y Taw ara, 1-2 K e ilh y Flack. 1 N om ogram a d e D u ke. 176-177 O O nd a P, 14 O nd a T, 17 O nd a U, 15 P P acin g a trial, 193 P a p el electrocard vogrSflco. 10 P a ro s in u s a l 273-275 P erio d o D e exd ta b ilid a d su p erno rm al, 5 R efractario a b so lu te , 4 R efractario relativo, 4 PersLstenda d el co n d u c to arterioso, 233-234 Potential D e a cd d n d e Iransm em b ra n a (PAT). 3 , 4 D e reposo de tra n sm tm b ra n a , 3 U m bra . 3

Prueba d e esfuerao C o n isOtopos, 184-191 M rtod olog ia, 187-189 P roto col*. 184-191 C o n traind icarion es d e la . 181-182 Criterion d e g rav ^ ad d e la , 177 C riterios d e su sp en sio n d e la , 182 F also s n eg a tiv o s e n la , 183-184 F also s p o s itiv e j*n la , 183 In d ica d o n es d c la , 177-181 IntrrpretadO n d e la , 168-175 M etnd ologia, 162-166 M ortalidad e n la . 184 P roto colos d e, 166-168 P u rk n je C ilu la s d e. 4 F ib ra s d e, 2

Q RS C o m p lcjo 1 4 -1 5 ,1 9 9 -2 0 0 E je d e , 31-32 Q T. i n t e r v a l, 16-17,30-31

R cira d a ricd a d d e 1 c ilu la s ca rd la ca s. 4 R epolarizad d o C elu lar, 4 D e l c * vwitriCTilc*. 2 6-27 D ip oJo d e, 6-7 R itm o A trial su sb tu h v o, 279 Idioventricular, 322 Id ioventricular acelerad o, 336-338 N odal. 2 9 7 ,2 9 8 Sinusal, 2 9 ,2 6 8 -2 7 0 R o ta d o n es d e l txraz6n, 24-27

S eg m en to S T , 16 S in d tio , 1,2 Sind ro me D e B m g a d a , 68-69 D e Long-G anong-L evin e, 100-101 D e m arcap asas, 261 D e W blff-Parkinson-W hite, 9 7 -100 D el se n o enferm o, 2 7 6 2 7 9 Isq u ftn ico ogudo Fisiopatologia, 125-127 Sistem a d e Bailey, 17-18 SiiHema d e c o n d u c tio n . 1 -2 Sobrecarga slstolic-i D e v cn tricu lo d crech o . 57 D e v en tricu lo i/quierdo, 50 Sodl-Pallares ClasificadlSn e n lo s b lo q u eo s d e ram a izqulerda, 74 S o d io p o ta slo . b o m b a d e. 4 SPECT, 187-189

PR. Intervalo, 15 Prinzm etal, an g in a d e. 139-140 Propsedades d e la s cA u la s card lacas, 4 Prueba d e esfuerzo A n leced en les hlstdricoa. 159-160 C o n ls o p o s . 184-191 Criterion d e g rav ed ad en la . 189 In d icad o n es e n la . 189-191

Talk. 184-186,201

346

In

d ic e a l f a b t ic o

Taquicardia A In a l b loq u ead a, 284 A lh a l m u ltifocal o catica, 284-286 A trial parodistica. 280-284 De a s a cerrada, 264 De la u n i n a trio v e n tric u la t 299-305 lo r r a c n tn d a c n c i sin d ro m e d e W olfl-Parkin son-W hitc, 112-117 Sin u sal. 272 tfcn tricular h eiicold al, 338-339 V entricular len ta o n o p aro xh tica, 336-338 V entricu lar p a ro iistica , 323-336 Tecnecio-99m sesta m ib i. 186-187 Teorem a d e B av es. 189-190 Teoria d e l d ip o lo , 5 -6 Test D e d obu tam ina, 191 D e d ip irid am o l, 1 9 M 9 3 D e a d e n o s im . 193 Tetralogia d e F a lk * . 202-204 rie m p o d e deflexiiSn intrinsecoid e, 49 Ton& Je* d e poin te*, 338-339

Trans p asici n co m p leta d e g rand e* a rte ria *. 2 1 5-217 Trom boem bolia pulm onar, electrocard iogram a e n la. 59 Tronco arterioso c o m n p ersistente, 219-220 U U n in atrioventricular,

21

Via A cteso ria d e M ahain, 103-106 A ccesoria ocu lta, 101-103 W W enckebach. fen m en o d e, 85-86 W olff-Parkinson-W hite, sin d ro m e d e. 97-100.106-121 A natom ia, 106-112 A rritm ia s en cL 112-117 D iag n stico d iferen cial, 112 E tiologia, O o ilto , 101-103 P ronstico, 117-118 Tratam iento. 118-121

112

C o p y r ig h t e d m a te r ia l

O t r a s o b r a s d e in t e r s :
C A R D IO L O G IA D o s v o l m e n e s

C r a w f o rd . M .H . - D im a rc o , J.P .
S N D R O M E S C O R O N A R IO S A G U D O S

L le v a d o t, J .
C A R D IO P A T A S C O N G N IT A S E N E L A D U LT O A t t i e , F. E L C O M P O R T A M IE N T O D E L M IO C A R D IO EN LA IS Q U E M IA Y E N LA R E P E R F U S I N

F r e z , S .M . - L u p i, E.
A R R IT M IA S

P rin c ip io s , in te rp re ta c i n y tra ta m ie n to T e rc e ra e d ic i n H u s z a r, R.
A R R IT M IA S G u ia p r c t i c a p a r a la i n t e r p r e t a c i n y t r a t a m ie n t o

T e rc e ra e d ic i n
H u szar, R. S E C R E T O S D E LA H IP E R T E N S I N A R T E R IA L H ricik , D . - S m it h . M . - W r ig h t, J .