Sunteți pe pagina 1din 3

LICEUL TEORETIC PETRU MAIOR

OCNA MURES,JUD.ALBA
STR.VADULUI, NR. 1
Nr. ... .../

Cerere
pentru acordarea bursei de ajutor social
1. Subsemnatul/Subsemnata ( numele i prenumele)...............................................................
............................................................................, domiciliat n (str. nr. bl. sc. et. ap. localitate,
jud./sect.) ...........................................................................................................................................
..........................................., cod potal nr. .........................., CNP ..................................................,
CI/BI............................................., telefon/fax: ..............................., e-mail: ...................................
.................., printe al copilului ................................................................................., elev/elev la
( unitatea de nvmnt, clasa) .........................................................................................................
din localitatea .............................., judeul ...........................................
solicit acordarea busei de ajutor social.
2. Venitul net lunar pe membru de familie, n ultimele 12 luni anterioare depunerii
dosarului ( septembrie 2012-august 2013 ) este: ...........................................
3. Statutul juridic al elevului: orfan sau bolnav de : TBC si care se afla in evidenta dispensarelor
scolare ori bolnav de : diabet, boli maligne, sindromuri de malabsorbie grave, insuficiene renale
cronice, astm bronic, epilepsie, cardiopatii congenitale, hepatit cronic, glaucom, miopie grav,
boli imunologice sau infestat cu virusul HIV ori bolnav de SIDA sau care sufer de poliartrit juvenil,
spondilit anchilozant ori reumatism articular, handicap locomotor.
4. Nota la purtare pe semestrul II, anul colar 2012-2013: ..............
Cunoscnd prevederile art. 292 din Codul penal privind falsul n declaraii, confirm pe
proprie rspundere c toate informaiile prezentate sunt corecte, exacte i complete i susinute
de actele autentice depuse. M angajez ca n cazul schimbrii validitii informaiilor, s
informez Comisia de aceste schimbri.
Sunt de acord ca datele furnizate sa fie folosite si prelucrate la intocmirea bazelor de date care vor
cuprinde beneficiarii de burse sociale si daca este cazul sa fie partial publicate , inclusiv pe internet ,
cu minim de expunere publica necesara.

Semntura reprezentantului legal ................................ Semntura elevului ......................

Rezervat pentru comisie:

Informaiile sunt corecte i conforme cu actele doveditoare prezentate. Cererea se ncadreaz n


prevederile legale pentru acordarea bursei sociale, elevul avnd un venit net mediu lunar pe membru
de familie, realizat n ultimele 12 luni, de ...........................

Semntur Preedinte

Comisie Semntur