Subsemnatul ......................................... fiul lui ................................ i al .................................,
nscut la data de ......................... n localitatea ............................, sectorul/judeul .........................., domiciliat n ............................., str. ............................ nr. ........., bloc ........., scara .........., etaj ........, apart. ........, sectorul/judeul ................................................., posesorul buletinului/crii de identitate seria ......................... nr. ................... eliberat/ de ............................... la data de ............................, 2) cod numeric personal ........................, avnd funcia de ........................., lund cunotin de faptul 3) 4) c prin .................................. s-a constatat c din vina mea am produs ........................... cu sediul social n ................................, str. .................................... nr. ..........., sectorul/judeul ......................., nmatriculat n Registrul comerului sub nr. ....................../....................../......................, o pagub n 5) sum de ................................. lei, provenit din ................................................................................. ......................................................................... ...................................................................................... mi iau angajamentul de a plti aceast sum 7) societii (unitii) pgubite, astfel .............................. .................................................................................................................................. ............................. Data ....................................... Semntura ............................. 8) Martori .................................. ................................................ NOTE 1. Se nscrie numele i prenumele complet al celui care i-a asumat angajamentul. 2. Se precizeaz funcia i locul de munc n momentul semnrii angajamentului, indicndu-se i societatea (unitatea) la care este angajat, precum i sediul ei. 3. Se indic actul prin care s-a constatat prejudiciul (felul, numrul i data) . 4. Se arat denumirea societii (unitii) pgubite. 5. Valoarea pagubei se nscrie n cifre i litere. 6. Proveniena, pe scurt, a pagubei. 7. Se precizeaz modalitatea de executare, care trebuie s fie n conformitate cu dispoziiile legale. 8. Semntura martorilor prezeni (la fiecare n parte se indic domiciliul i actul de identitate).