Sunteți pe pagina 1din 19

Metabolismul bilirubinei

1. Liza hematiilor duce la eliberarea hemului. Prin degradarea hemului se formeaza bilirubina. 2. Bilirubina neconjugata (insolubila) formeaza complexe cu albumina, care circula in sange. 3. Captarea bilirubinei. 4. Conjugarea hepatica cu acid glucuronic. Rezulta bilirubina conjugata (solubila). 5. Flora intestinala deconjuga bilirubina si o transforma in urobilinogen, stercobilinogen, stercobilina.

Icterul
d.p.d.v. fiziopatologic d.p.d.v. semiologic

= un sindrom caracterizat prin acumularea bilirubinei in ser si depunerea ei in tesutul subcutanat.

= un simptom / semn coloratia galbena a mucoaselor si tegumentului datorita depunerii bilirubinei

Cauze si tipuri de icter

Cresterea hemolizei (anemii hemolitice)

- acumularea de de bilirubina indirecta (neconjugata)

Cauze si tipuri de icter

Afectiuni hepatice (hepatita acuta, ciroza)

interfereaza metabolismul hepatic al bilirubinei

acumularea de bilirubina directa si indirecta

Cauze si tipuri de icter

Ictere posthepatice (obstructive, mecanice)

-obstructia biliara -acumularea bilirubinei conjugate (directa, solubila) = ictere chirurgicale

Cauze de icter obstructiv


Litiaza coledociana

Cauze de icter obstructiv


Chistul hidatic rupt in caile biliare

Cauze de icter obstructiv


Cancer al capului pancreatic

Cauze de icter obstructiv


Cancer al coledocului terminal

Cauze de icter obstructiv

Ampulom vaterian

Cauze de icter obstructiv


Tumori periampulare Cancer al capului pancreatic

Cancer al coledocului terminal

Ampulom vaterian

Cauze de icter obstructiv Tumora Klatskin

Cancer al canalului hepatic comun, confluentului biliar superior, hilului hepatic

Cauze de icter obstructiv Obstructia CBP Cauze benigne


(litiaza coledociana, chist hidatic rupt in CB)

Tumori
(tumori periampulare, tumora Klatskin)

Ictere obstructive benigne

Ictere obstructive maligne

Colestaza
-obstructia biliara distensia canalelor si canaliculelor biliare, proliferarea celulelor epiteliale ductulare, multiplicarea canaliculelor biliare

-necroza hepatocitara hepatita colestatica

-bilirubina conjugata trece in sange hiperbilirubinemie

-persistenta obstructiei dislocarea hepatocitelor lacurile biliare se umplu cu detritusuri tisulare si pigmenti fibroza

Colestaza
-absenta bilei in intestin tulb. de absorbtie a vitaminelor liposolubile (A, D, K) hipocoagulabilitatea sangelui

-daca survine infectia (de ex. litiaza coledociana) angiocolita abcese hepatice

-necrozele hepatocitare extensive insuficienta hepatica

Colestaza In parenchimul hepatic:


hepatocite largi spatiile canaliculare dilatate apoptoza celulele Kupfer contin pigmenti biliari

In spatiile portale: (5) proliferarea ductelor biliare (6) edem, retentie de pigmenti (7) degenerarea hepatocitelor inconjuratoare +/- infiltrat inflamator

calcul, tumora

Tablou clinic

obstructia CBP bila nu trece in duoden lipsa stercobilinei in fecale fecale decolorate

bilirubina conjugata se acumuleaza in sange

bilirubina conjugata colurie trece in urina (urina inchisa, bruna)

bilirubina conjugata se depune in tesutul in tegument

icter

calcul, tumora

Tablou clinic

obstructia CBP bila nu trece in duoden lipsa stercobilinei in fecale fecale decolorate

bilirubina conjugata se acumuleaza in sange

bilirubina conjugata colurie trece in urina (urina inchisa, bruna)

bilirubina conjugata se depune in tesutul in tegument

icter

Icter + scaune acolice + urini colurice = icter mecanic

Laborator
-sindrom de colestaza cresterea bilirubinemiei totale bilirubinemiei directe (conjugata) cresterea fosfatazei alcaline cresterea gamma-glutamil-transpeptizaei -hipocoagulabilitatea prelungirea t. Quick testul Coller: normalizarea TQ dupa administrarea parenterala de vitamina K -sindrom de hepatocitoliza ASAT, ALAT hepatita colestatica

Ex. imagistice
Ecografia -dilatarea CBP (normal <10 mm) -dilatarea cailor biliare intrahepatice -cauza si sediul obstructiei biliare -stadializarea si raportul tumorilor in icterele maligne

Computer-tomografia abdominala -dilatarea CBP -dilatarea cailor biliare intrahepatice -cauza si sediul obstructiei biliare -stadializarea si raportul tumorilor in icterele maligne !!!

Ex. imagistice
Colangio RMN -sensibilitate foarte buna Evidentiaza -dilatarea CBP -dilatarea cailor biliare intrahepatice -cauza si sediul obstructiei biliare -stadializarea si raportul tumorilor in icterele maligne !!!

Ex. imagistice
Scintigrafia biliara -indicata la pacientii cu episoade icterice/subicterice recurente

-acid iminodiacetic marcat cu Tc99; administrare i.v.; captarea scintilatiilor cu o gammacamera

-arata intarzierea eliminarii trasorului

-confirma cauze mai rare de obstructie biliara

-nu evidentiaza alte afectiuni abdominale

Ex. imagistice
Colangiografia transparieto-hepatica -identificarea ecografica a unui canal intrahepatic dilatat -punctia canalului; injectarea unei subst. de contrast hidrosolubila -permite: evidentierea dilatarii CBP sediul si natura obstructiei Componenta diagnostica

!!!

drenajul biliar extern # temporar sau definitiv # amelioreaza hepatita colestatica Componenta terapeutica (interventionala)

Ex. imagistice
Colangio-pancreato-grafia retrograda endoscopica -utilitate diagnostica dilatarea CBP dilatarea cailor biliare intrahepatice cauza si sediul obstructiei biliare informatii despre ductul Wirsung -utilitate terapeutica sfinterotomia endoscopica extragerea calculilor din CBP protezarea CBP

calcul, tumora

Tablou clinic
Icter + scaune acolice + urini colurice = icter mecanic

obstructia CBP bila nu trece in duoden lipsa stercobilinei in fecale fecale decolorate

bilirubina conjugata se acumuleaza in sange

bilirubina conjugata colurie trece in urina (urina inchisa, bruna)

bilirubina conjugata se depune in tesutul in tegument

icter

Icterul obstructiv benign


calculul obstrueaza calea biliara principala spasm

Tablou clinic
durere (colica)

icter ondulant obstructia incompleta a CBP bila nu trece in duoden infectie biliara (flora duodenala) lipsa stercobilinei in fecale febra (angiocolita) fecale decolorate

bilirubina conjugata se acumuleaza in sange

bilirubina conjugata colurie trece in urina (urina inchisa, bruna)

bilirubina conjugata se depune in tesutul in tegument

icter

Icterul obstructiv benign


calculul obstrueaza calea biliara principala spasm icter ondulant obstructia incompleta a CBP bila nu trece in duoden infectie biliara (flora duodenala) lipsa stercobilinei in fecale febra (angiocolita) fecale decolorate durere (colica)

Tablou clinic

bilirubina conjugata se acumuleaza in sange

bilirubina conjugata colurie trece in urina (urina inchisa, bruna)

bilirubina conjugata se depune in tesutul in tegument

icter

Triada Charcot: durere febra icter


(apar in aceasta succesiune)

Icter obstructiv BENIGN (litiazic)

Icterul obstructiv malign


tumora invadeaza calea biliara principala absenta spasmului

Tablou clinic
absenta durerii

icter progresiv obstructia completa a CBP bila nu trece in duoden absenta infectiei biliare lipsa stercobilinei in fecale afebrilitate

fecale decolorate

bilirubina conjugata se acumuleaza in sange

bilirubina conjugata colurie trece in urina (urina inchisa, bruna) icter prurit

bilirubina conjugata se depune in tesutul in tegument

Icterul obstructiv malign


tumora invadeaza calea biliara principala absenta spasmului icter progresiv obstructia completa a CBP bila nu trece in duoden absenta infectiei biliare lipsa stercobilinei in fecale afebrilitate absenta durerii

Tablou clinic

fecale decolorate

bilirubina conjugata se acumuleaza in sange

bilirubina conjugata colurie trece in urina (urina inchisa, bruna) icter prurit

bilirubina conjugata se depune in tesutul in tegument

Icterul obstructiv MALIGN: progresiv, apiretic, nedureros, pruriginos scaderea ponderala

Icterul obstructiv malign

Tablou clinic

Tumora deasupra jonctiunii cistico-coledociene

colecist nepalpabil Tumora sub jonctiunea cistico-coledociene

colecist destins, palpabil (s. Courvoisier-Terrier)

Icterul obstructiv malign


Icter + colecist destins

Tablou clinic

Colecistul palpabil (destins) la un pacient cu icter mecanic malign (s. Courvoisier-Terrier): obstructie sub jonctiunea cistco-coledociana = tumora periampulara

Diagnostic 1. Diagnosticul de icter


-Inspectie -Determinarea bilirubinei

Diagnostic 2. Diagnosticul tipului de icter


prehepatic Debut in Debut in copilarie copilarie Crize de deglobulizare Crize deglobulizare
Anemie Scaun, urina normale normale Scaun, urina Bilirubina Bilirubina indirecta indirecta

hepatic
Focar epidemiologic

posthepatic

Icter Afectiuni hepatice cunoscute Scaun normal urina colurica Bilirubina ambele fractiuni Scaune acolice Urini colurice Blirubina fractiunea directa

Diagnostic 3. Diagnosticul tipului de icter obstructiv


benign Durere la debut Febra Icter ondulant Fara prurit Expl. imagistica malign Fara durere Fara febra Icter progresiv Prurit Expl. imagistica

Diagnostic In cazul icterului obstructiv malign


pozitiv s. CourvoisierTerrier = tu. periampulara

negativ = tu. Klatskin

Tratament
Tratamentul endoscopic: Poate fi -tratament unic -pregatitor pentru interventia chirurgicala -sfincterotomia endoscopica -sfincterotomia cu extragerea calculilor -protezarea coledociana (stent)

Tratament
Tratamentul chirurgical: -pentru icterele benigne: rezolvarea obstructiei asigurarea unui drenaj biliar -pentru icterele maligne: tratament radical - rezectia tumorii - anastomoza bilio-digestiva tratament paliativ - derivatia bilio-digestiva