Sunteți pe pagina 1din 11

Infecţii generalizate şi toxice

Sepsisul şi şocul septic

Definiţia sepsisului a provocat numeroase controverse dar, în ultima vreme, a reuşit să se impună fomula adoptată la Conferinţa Societăţii Americane de Terapie Intensivă (1992). Starea septică, în interpretarea sa actuală, reprezintă răspunsul inflamator al organismului la infecţie şi contribuie, direct sau indirect, la o mortalitate ridicată în rândul pacienţilor cu afecţiuni severe.

Epidemiologie şi etiologie În ultima perioadă se constată o incidenţă crescută a sepsisului, cei mai mulţi pacienţi fiind cei cu vârstele aflate la extreme şi, în particular, cei cu afecţiuni cronice sau care urmează o terapie imunosupresivă. Dintre condiţiile cele mai comune care predispun sepsisul am enumera:

- diferite sindroame de imunodeficienţă;

- arsuri, plăgi sau politraumatisme;

- diabetul zaharat;

- vârste extreme;

- insuficienţă hepatică;

- insuficienţă renală;

- deficit funcţional splenic;

- terapie imunosupresivă;

- cateterisme variate;

- malignitate;

- malnutriţie;

- transplant de organe;

- radioterapie, etc. Practic, orice focar infecţios poate antrena o stare septică. Locoregional se produce o tromboflebită septică, aparentă sau frustă, cu alterarea peretelui venos şi formarea unui trombus ce este un mediu ideal de colonizare microbiană. Prin echipamentul enzimatic al germenilor se pot desprinde porţiuni din trombus ce migrează şi realizează însămânţări septice la distanţă. Astfel, flebotromboza septică din teritoriul venei cave inferioare determină localizări septicemice secundare pulmonare în timp ce flebita din teritoriul portal produce localizări hepatice. De o gravitate deosebită este sepsisul cu origine intraspitalicească deoarece se produce cu germeni rezistenţi la tratamentul antibiotic (selectarea unor suşe datorită folosirii necorespunzătoare a antibioterapiei, dezechilibru al florei saprofite). Principala modalitate de transmitere este prin manevre de investigaţie sau terapeutice (cateterisme, sondaje, intubaţie traheală, intra-sau postoperator, etc.) iar cele mai comune căi de intrare sunt la nivelul tractului genito-urinar, gastro-intestinal, tract respirator, plăgi şi căi de acces vascular. Cel mai frecvent, sepsisul este provocat de bacterii aerobe sau anaerobe, dar în special de germeni aerobi gram-negativ (Escherichia coli, Klebsiella sp., Pseudomonas Aeruginosa, etc.) cu un prognostic extrem de infaust. Alte microorganisme cum ar fi protozoarele, viruşii, fungii, mycobacteriile pot produce sindroame clinice greu de diferenţiat faţă de sepsisul bacterian. Evoluţie şi prognostic Asociaţia Americană de ATI a distins d.p.d.v. clinico-paraclinic:

Infecţie: fenomene microbiene caracterizate printr-un răspuns inflamator la prezenţa microorganismelor sau invazia de către acestea a unor ţesuturi sterile ale gazdei. Bacteriemie: prezenţa bacteriilor viabile în sânge. Sepsis: apariţia fenomenelor inflamatorii de răspuns prin variate manifestări clinice (două sau mai multe):

- temperatură >38 o sau <36 o C;

- puls >90/min;

- rata respiratorie >20/min sau PaCO 2 <32 mm Hg;

- leucocite >12.000/mm 3 sau <4.000/mm 3 sau >10% celule imature.

Sepsis sever: sepsis asociat cu disfuncţie de organ, hipoperfuzie sau hipotensiune. Hipoperfuzia şi anormalităţile de perfuzie pot include acidoză lactică, oligurie, chiar alterări ale statusului mental. Şoc septic: sepsis cu hipotensiune (în ciuda compensării volemice), cu tulburări de perfuzie cum ar fi acidoza lactică, oliguria, alterări mentale. Pacienţii cu medicaţie inotropă, vasopresoare pot să nu fie hipotensivi. Hipotensiunea este relevantă când TA<90 mmHg sau a scăzut cu mai mult de 40mm Hg faţă de cea cotidiană, în lipsa unor alte cauze hipotensoare. Şoc septic cu MSOF (Multiple Syndrome Organic Failure sau MODS Multiple Organ Dysfunction Syndrome): apariţia unei alterări funcţionale organice acute, homeostazia nemaiputând să fie menţinută fără intervenţie externă. Statistic, şocul septic se dezvolta la cca 40% din pacienţii cu sepsis şi are un prognostic nefast, 60- 80 % din aceşti bolnavii decedând în ciuda unei terapii susţinute.

Fiziopatologie Mecanismele fiziopatologice ale sepsisului sunt extrem de complexe şi doar parţial cunoscute şi înţelese. În ultima perioadă atenţia a fost îndreptată nu asupra infectării organismului cât mai ales asupra răspunsului din partea gazdei. Fundamental, răspunsul gazdei la infecţie este acela de a prezerva "self-ul" precum şi de protecţie împotriva invaziei de către moleculele "non-self", generând un proces inflamator ce implică mai multe

sisteme interconectate ale imunităţii umorale sau celulare. Sepsis-ul este probabil iniţiat de toxinele eliberate (exotoxine) în asociere cu microorganismele infectante (endotoxine). Exotoxinele sunt substanţe eliberate din microorganisme (Staphylococus aureus, Streptococus pyogenes, Clostridium perfringens, etc.) şi sunt proteoglicani pentru germenii gram-pozitivi, polizaharide pentru fungi ,etc. Endotoxinele au originea din peretele germenilor şi sunt lipo-zaharide. Endotoxinele sunt importante în iniţierea sepsisului dar se consideră că rolul principal este deţinut de exotoxine. Ambele au însă un efect activator cu producerea de mediatori ai sepsisului cum ar fi: acid arahidonic, catecolamine, citokine, histamină, kinine, radicali de oxigen, complement, etc. Drept rezultat vor fi interesate variate sisteme cu apariţia disfuncţiilor de organ. Disfuncţii cardiovasculare Efectele cardiovasculare ale sepsisului şi şocului septic sunt variate şi dependente de stările morbide cardiovasculare iniţiale, stadiul sepsisului, măsurile de resuscitare precum şi de numeroşi alţi factori. În mod uzual sepsisul antrenează o stare hiperdinamică cu index cardiac crescut, cu scăderea rezistenţei vasculare periferice şi cu presiune de umplere cardiacă normală sau scăzută. Depresia miocardică în sepsis este uzuală şi antrenează o scădere a fracţiei de ejecţie, dilataţie biventriculară şi o alterare a funcţiei de umplere ventriculare. Evoluţia disfuncţiei miocardice este reversibilă dacă se produce o remisie a sepsisului. În periferie, în ciuda creşterii cantităţii de oxigen livrate, se produce hipoxie tisulară datorită extragerii deficitare a oxigenului, ineficienţei de utilizare a oxigenului, maldistribuţiei sangvine. Consecinţa va fi metabolismul în condiţii de anaerobioză cu apariţia leziunilor celulare. Prezenţa endocarditei produce o alterare suplimentară a funcţiei de pompă. Disfuncţii pulmonare Răspunsul respirator în fazele timpurii ale sepsisului include tahipneea şi hiperventilaţia. Tardiv, în cursul sepsisului, mulţi pacienţi dezvoltă alterări alveolare difuze cu apariţia fenomenelor de detresă respiratorie acută (40-60% din pacienţii cu şoc septic la germeni gram-negativ dezvoltă SDRA). Lezarea membranei alveolo-capilare cu aflux sero-proteic în interstiţiul pulmonar combinat cu fenomene de vasoconstricţie capilară, tromboze in situ, agregare plachetară , determină creşterea presiunii în artera pulmonară şi în ventriculul drept crescând astfel post-sarcina şi înrăutăţind performanţele cordului drept. Disfuncţii renale Principala rezultantă a disfuncţiilor renale este insuficienţa renală acută. Se deosebesc mai multe cauze ale IRA:

- hipovolemia din şocul septic cu apariţia necrozei corticale bilaterale;

- nefropatia interstiţială acută din sepsisul cu germeni gram-negativi;

- leziuni de tip tromboembolic;

- nefropatia prin administrare de antibiotice nefrotoxice (Kanamicina, Gentamicina). Alte disfuncţii organice

În adiţie cu anormalităţile cardio-vasculare, pulmonare şi renale, procesul inflamator sistemic antrenează şi disfuncţii ale altor organe şi sisteme (aparat digestiv, sistem nervos, sistem osteo- articular).

Diagnostic Diagnosticul prezumtiv de sepsis este, în mod uzual, bazat pe simptomatologia clinică la pacienţii ce prezintă condiţii predispozante. Confirmarea diagnosticului implică detecţia sursei de infecţie sau a microorganismului cauzal (condiţie esenţială). Atenţie, bacteriemia nu este o condiţie necesară pentru diagnostic. Examenul clinic amănunţit precum şi utilizarea câtorva teste şi proceduri sunt esenţiale pentru diagnostic:

- culturi din sânge şi focarele de infecţie, pe medii atât pentru germeni aerobi cât şi anaerobi. Ideal ar

fi ca recoltarea să preceadă terapia antibiotică. Se vor mai recolta culturi din urină, spută, catetere de

perfuzie. Uneori este necesară repetarea recoltărilor pentru culturi;

- teste de laborator ce includ hemoleucogramă completă cu formulă leucocitară, profil de coagulare, teste de biochimie pentru aprecierea funcţiilor organice şi a statusului acido-bazic;

- tehnici de radiologie sau alte proceduri imagistice;

- cateterism al arterei pulmonare (evidenţierea hipoperfuziei dar şi ghid terapeutic).

Diagnostic clinic - simptomatologie Manifestările clinice ale sepsisului sunt extrem de variate, plecând de la forme flagrante, bine exprimate, până la forme oculte, puţin simptomatice. Semnele sistemice ale sepsisului sunt:

- febra şi frisonul. Sunt semne esenţiale, febra fiind cel mai comun semn de infecţie. Se descriu

variate forme febrile cum ar fi: continuă, remitentă, oscilantă, intermitentă. La pacienţii cu vârste extreme, la cei cu boli debilitante, la cei cu sepsis important (de ex. infecţii gram-negative) pot evolua cu normotermie şi chiar hipotermie (prognostic infaust);

- tahicardia (absentă în cazul unor tulburări de ritm, utilizarea de beta-blocante sau blocanţi de canale de calciu);

- hipotensiunea (prezentă de la început sau pe parcursul stării septice). Poate antrena fenomene de

hipoperfuzie cum ar fi:

- oligurie până la anurie (se dezvoltă o insuficienţă de cauză prerenală, ulterior de cauză renală);

- alterări ale statusului mental (somnolenţa sau agitaţia, starea de torpoare, coma);

- fenomene datorate disfuncţiei multiple de organ (SDRA, insuficienţă hepatică, disfuncţie a SNC).

Semnele clinice locale ale infecţiei (sediu iniţial al stării septice sau rezultat al emboliilor septice sau prin toxine microbiene) asociază sau preced manifestările sistemice:

- semne neurologice caracteristice infecţiei SNC - cefalee, meningism. Alterările statusului mental

pot fi prezente dar nu sunt emblematice pentru infecţia SNC;

- semne respiratorii. Infecţiile respiratorii pot antrena dispnee, tahipnee, tuse, spută productivă şi

chiar hemoptizii. Pot exista focare de tip pneumonic (de ex. stafilococul determină o pneumonie buloasă ce poate evolua cu ruptura pleurei şi piopneumotorax). Este posibilă apariţia SDRA;

- semne cardiace. Prezenţa endocarditei, localizarea germenilor la nivelul valvelor cardiace în special în sepsisul stafilococic, piocianic, determină modificarea zgomotelor cardiace şi embolii septice multiple;

- semne digestive, rezultat al infecţiilor intraabdominale – dureri abdominale, meteorism, greţuri,

vărsături, diaree, anorexie, icter asociat cu hepatomegalie dureroasă (datorită colangitei sau prezenţei

sepsisului în sistemul port);

- semne renale. Sunt consecinţa fie a infecţiilor urinare înalte fie a localizărilor septice secundare

(abces renal, flegmon perinefretic). Se asociază prezenţa durerii lombare cu disurie, hematurie, oligurie;

- manifestări osteo-articulare osteite, osteomielite, artrite septice (mai ales în sepsisul stafilococic);

- semne ale infecţiei cutanate – eritem, edem, limfangită, crepitaţii, abcese, ectima gangrenoasă.

Diagnostic paraclinic Explorările de laborator în sepsis reflectă implicaţia sistemică pe care o determină acesta. Nici un test nu este specific pentru diagnosticul sepsisului dar rezultatele obţinute pot sugera prezenţa acestuia mai

ales în asociere cu modificările produse prin disfuncţia de organe. Rezultatele de laborator evidenţiază în mod uzual următoarele:

- leucocitoză cu deviere la stânga a formulei Arneth. În cazurile cu prognostic infaust - leucopenie;

- trombocitopenie;

- creşterea bilirubinei şi a transaminazelor;

- creşterea azotemiei;

- hiperglicemie;

- creşterea timpului de protrombină şi parţial a celui de tromboplastină;

- hipoxemie;

- acidoză metabolică (prin creşterea acidului lactic);

- alcaloză respiratorie. Explorările imagistice pot furniza date suplimentare (Rx, CT, RMN, ecografie).

Tratament Primul pas al terapiei în stările septice constă în internarea pacientului în secţia ATI. Bolnavul va fi monitorizat: AV, TA, PVC prin cateter Swan Ganz, diureză, gaze sangvine şi va dispune de linii venoase eficiente. Metodele terapeutice ce sunt aplicate pacienţilor cu stări septice sunt extrem de variate şi bine individualizate fiecărui caz în parte. Acestea se adresează, pe de o parte, eliminării germenilor microbieni (terapie principală) iar pe de altă parte susţinerii organice (terapie adjuvantă). Terapia principală Măsurile de tratament ce au drept obiectiv controlul agenţilor patogeni cuprind:

- antibioterapie cât mai precoce cu chimioterapice eficiente pe germenii incriminaţi sau bănuiţi ca

agenţi etiologici. Selecţia antibiotică este dependentă de rezultatele antibiogramei, de alergiile medicamentoase, de rezultatele culturilor recoltate, de posibilele efecte secundare ale antibioterapiei (ex. aminoglicozidele au efect nefrotoxic, ototoxic). Nu de puţine ori este utilă o asociere

medicamentoasă pentru o acoperire microbiană cât mai completă cum ar fi aminoglicozid

(gentamicină, amikacină, netromicină) + penicilină semisintetică combinată cu inhibitor de - lactamază (ampicilină/sulbactam sau amoxicilină/acid clavulanic). O alternativă la penicilina semisintetică este utilizarea cefalosporinelor de a III-a generaţie (ex. ceftriaxona). Dacă se bănuieşte o infecţie cu germeni anaerobi se indică şi utilizarea de metronidazol fie clindamicină sau cloramfenicol. În sepsisul sever, mai ales cel produs de piocianic sau care se însoţeşte de leucopenie, se poate recurge la utilizarea unui carbapenem (Tienam sau Imipenem/Cilastatin). Dacă Staphylococcus aureus este germenele incriminat se recomandă folosirea unui antibiotic penicilinazo-rezistent cum ar fi oxacilina, nafcilina; în S. aureus rezistent la medicaţia clasică se poate utiliza Vancomicina. Ca recomandare generală, este preferabil ca recoltările pentru culturi să preceadă terapia antibiotică;

- asanarea chirurgicală a focarelor septice (incizii, drenaje, debridări) este preferabil să fie efectuată cât mai precoce, dar este dependentă de starea pacientului, uneori fiind necesară o reechilibrare preoperatorie susţinută (nu trebuie prelungită excesiv de mult);

- eliminarea cateterelor sau sondelor care ar fi putut genera sepsisul.

Terapia adjuvantă În sepsis, rolul mijloacelor adjuvante este acela de susţinere organică şi presupune numeroase gesturi terapeutice. Terapia volemică (management-ul hemodinamic) se adresează menţinerii presiunii sangvine şi perfuziei eficiente a organelor vitale. Este important de menţionat că jumătate din decesele prin sepsis sunt rezultat al unei hipotensiuni refractare la tratament iar cealaltă jumătate prin MSOF. Deficitul volemic în sepsis este rezultatul vasodilataţiei patului periferic precum şi datorită sechestrării în "spaţiul al III-lea". Obiectivele clinice constau în menţinerea unei TA60 mmHg, scăderea ritmului cardiac, perfuzie renală adecvată (urmărită prin diureză - 30-50 ml/h). Urmărirea PVC este de asemenea un important ghid al terapiei volemice, scăderea sa sub 10 cm/H 2 O impunând administrarea rapidă de lichide (atenţie la supraîncărcarea cordului!). În ceea ce priveşte tipul substanţelor de perfuzat nu s-a stabilit o preferinţă pentru substanţele coloidale (ex. albumină) sau pentru cele cristaloide (ex. ser fiziologic, Ringer lactat). Cantitatea de perfuzat este în funcţie de semnele şi rezultatele clinico-paraclinice. Resuscitarea volemică îmbunătăţeşte livrarea de oxigen în periferie prin creşterea fracţiei de ejecţie. Numeroase studii au arătat că menţinerea variabilelor hemodinamice la valori "peste normal" (distribuţia de oxigen peste 600 ml/minut/m 2 , consumul de oxigen 170

ml/minut/m 2 , index cardiac 4,5 l/minut/m 2 ) pot îmbunătăţii rata de supravieţuire. Când terapia volemică nu poate restabilii constantele hemodinamice se recurge la medicaţia vasoactivă (dopamina, adrenalina, noradrenalina, dobutamina). Terapia reologică este valoroasă şi complementară cu cea hemodinamică împiedicând apariţia fenomenelor de coagulare intravasculară diseminată. Se folosesc antiagregante (Dextran 40), anticoagulante (derivaţi heparinici). Terapia pulmonară constă în combaterea deficienţelor respiratorii (oxigenoterapie, intubaţie orotraheală şi ventilaţie mecanică). Indicaţiiile pentru ventilaţia mecanică sunt protecţia căilor respiratorii, hipoxia, astenia musculară respiratorie. Terapia metabolică şi acido-bazică. La pacienţii cu şoc septic însoţit de acidoză lactică se justifică utilizarea bicarbonatului de sodiu (ser bicarbonatat, Ringer tamponat, etc.). Este importantă menţinerea suportului nutriţional per os datorită numeroaselor avantaje oferite. Parenteral, administrare de aminoacizi, vitamine. Terapia renală are ca scop împiedicarea apariţiei IRA. Se realizează prin forţarea osmotică a diurezei (soluţii hipertone de glucoză, manitol) sau prin diuretice (ex. furosemid). La pacienţii cu tulburări electrolitice şi acido-bazice, uremie, se indică dializă. Corticoterapia s-a dovedit controversată. Cert este că efectul "antişoc" al acesteia se datorează, printe altele, inhibiţiei eliberării de substanţe active. Obişnuit se foloseşte hemisuccinatul de hidrocortizon, mai nou dexametazona. Imunoterapia (gamaglobuline, gamavenin, vaccin pneumococic). Importantă este profilaxia (tehnici aseptice, îngrijirea cateterelor, lavajul mâinilor, etc).

Tetanosul

Este o toxiinfecţie gravă datorată lui Clostridium tetani (bacilul lui Nicolaier). Contaminarea se realizează prin sporul tetanic (forma de rezistenţă a germenului a cărui patogenicitate se exercită printr-o exotoxină care difuzează de-a lungul nervilor şi se fixează în nevrax).

Circumstanţe de apariţie Sporul tetanic se găseşte în pământ sau praf. Anumite profesii (agricultori, grădinari, constructori,

soldaţi răniţi în război, cei din serviciile de salubritate) se expun la mici excoriaţii şi plăgi ce se contaminează cu pământ fie prin:

- plăgi prin înţepare;

- hematomul subunghial;

- leziunile cronice cutanate (ulcerele de gambă, arsurile, fistulele osteo-mielitice, escarele);

- avortul delictual prin introducerea de corpi străini;

- intervenţii chirurgicale pe colon, rect sau ginecologice;

- injecţii intramusculare cu soluţii de adrenalină, clorură de calciu, injecţii în condiţii nesterile;

- tetanosul neonatal cu punct de plecare din cicatricea ombilicală la nou-născut (în condiţiile unor naşteri improvizate, în afara maternităţilor);

- tetanosul chirurgical cu punct de plecare din materialul de sutură (catgut).

Simptomatologie Perioadă de incubaţie este de 4-30 zile (în funcţie de gravitatea infecţiei). Caracteristic pentru infecţia tetanică sunt manifestările nervoase, tonicoclonice prin contracţii de intensitate variabilă. Contractura musculară începe într-un teritoriu localizat (de obicei pe maseteri şi pterigoidieni, realizând un trismus dureros care fac imposibilă vorbirea şi masticaţia. Contractura celorlalte grupe musculare ale feţei realizează faciesul sardonic. Contractura grupelor musculare prevertebrale duce la opistotonus cu rigiditatea muşchilor intercostali. Rigiditatea muşchilor abdominali realizează imobilitatea peretelui anterior al abdomenului în timpul respiraţiei. Contractura muşchilor membrelor este mai rară. Pe fondul unei contracturi permanente pot apărea contracturi paroxistice violente (declanşate de zgomot, durere, examen clinic, injecţii) ce pot produce fracturi.

Contractura muşchilor laringieni creează obstrucţia căilor aeriene superioare cu sindrom asfixic. Contractura muşchilor faringieni duce la tulburări sau imposibilitatea deglutiţiei. Semne accesorii

- exagerarea reflexelor osteotendinoase;

- hiperreactivitatea musculară (cu catabolism ridicat);

- deshidratare;

- tahicardie;

- creşterea TA în puseele asfixice.

Evoluţie Maximum de manifestări apare spre ziua a 4-a, vindecarea constituindu-se din a 20-a, a 30-azi.

Complicaţii Sunt descrise numeroase complicaţii ale infecţiei tetanice multe evoluând cu exitusul bolnavilor:

Insuficienţa respiratorie acută se produce prin:

- spasm laringian;

- contractura muşchilor toracici şi a diafragmului;

- încărcare traheo-bronşică. Insuficienţa circulatorie se poate produce prin:

- accident miocardic acut;

- embolie pulmonară;

- secundar tulburărilor de ventilaţie pulmonară; Febra apare prin:

- mişcări tonico-clonice musculare;

- stare de deshidratare;

- suprainfecţie;

- reacţii serice sau intoleranţă medicamentoasă.

Sechele

- retracţii musculotendinoase;

- paralizii nervoase periferice;

- tasări vertebrale;

- fracturi, dezinserţii tendinoase. Poate conferi imunitatea sau poate favoriza recidiva la scurt interval dacă nu s-a sterilizat focarul septic (sau s-a ivit ocazia unei noi inoculări). Mortalitatea ajunge la 25% (la cei vârstnici se cifrează între 35-65%).

Forme clinice ale tetanosului Tetanosul parţial Contractura se localizează în vecinătatea locului de inoculare. Tetanosul splanhnic Inoculare cu germeni dintr-un organ inervat de simpaticul abdominal (după operaţii pe colon sau rect, avort septic sau intervenţie ginecologică). Este foarte grav, cu exitus rapid prin insuficienţă respiratorie acută. Tetanosul cefalic Apare după o inoculare printr-o plagă cu sediu cranian sau facial. Perioada de incubaţie este foarte scurtă datorită traiectului scurt al nervilor cranieni. Este foarte grav datorită instalării rapide a contracturii muşchilor laringieni şi faringieni. Atingerea nervului facial produce hemipareza sau contractura facialului. Paralizia nervilor motori oculari apare după infecţii tetanice ale unor leziuni palpebrale, oculare, orbitare. Se manifestă prin blefaroptoză, imposibilitatea mişcării de lateralitate a globului ocular, etc. Poate apăre sindromul Claude Bernard-Horner şi se manifestă prin:

- miozis;

- enoftalmie;

- îngustarea fantei palpebrale;

- vasodilataţie facială (prin lezarea centrilor şi căilor vegetative simpatice care asigură reflexul iridodilatator). Tetanosul membrelor (formă rară) Crampe musculare urmate de contractură musculară cu flexia membrelor toracice şi extensia membrelor pelvine.ROT sunt vii şi difuze.Prognostic benign, dar contractura se remite lent. Tetanosul toraco-abdominal Apare cel mai frecvent după plăgi toraco-abdominale.

Tratament Presupune un tratament profilactic, unul curativ şi un altul specific. Tratament profilactic Toaleta locală corectă a unei plăgi cu potenţial tetanigen. Imunizarea activă cu anatoxină tetanică purificată şi absorbită (ATPA). Se injectează intramuscular 0,5-1ml în fiecare lună – 3 luni, o injecţie de rappel după un an şi apoi o injecţie din 5 în 5 ani.

Tetanosul dă o imunitate scurtă (de aceea se face profilaxie activă la un bolnav cu plagă tetanigenă recentă la bolnav imunizat). Imunizarea pasivă. La bolnavul neimunizat se administrează şi ser antitetanic (desensibilizarea după metoda Besredka). Se administrează subcutanat 0,25ml ser antitetanic dintr-o soluţie de 1/10 ser nativ. Dacă nu apare nici o reacţie se mai administrează 0,25ml subcutanat. Dacă după 30 minute nu apare nici o reacţie locală sau generală se administrează 1ml ser purificat. Se mai aşteaptă 30 minute, apoi se administrează intramuscular întreaga cantitate. Cea mai bună profilaxie este cea cu imunoglobuline umane antitetanice (serul de cal expune la accidente foarte grave, care pot merge până la şoc anafilactic). Bolnavul cu plagă cu potenţial tetanigen se poate găsi în următoarele situaţii:

- persoană imunizată activ antitetanic (vaccinată, revaccinată). Se va practica:

toaleta chirurgicală a plăgii;

0,5ml ATPA sau 2ml AT subcutanat;

penicilină sau tetraciclină timp de 7-10 zile.

- persoană nevaccinată sau cu vaccinare incompletă (numai cu o priză de ATPA sau a depăşit 14 zile

de la prima inoculare cu ATPA). Este necesar:

antibioterapie 7-10 zile;

toaleta plăgii;

se administrează ser antitetanic 3.000-10.000ui (după desensibilizare anterioară);

când s-a întârziat seroprofilaxia se va administra imunoglobulină umană specifică antitetanică 500 ui. care nu dă reacţia serică;

vaccinarea antitetanică cu ATPA 0,5ml intramuscular de 3 ori la interval de 14 zile.

Vaccinarea antitetanică la copii se face prin trivaccinul D.T.P.- antidifteric, antitetanic, antipertusis. Valoarea imunizării active a fost bine evidenţiată în al II-lea război mondial când s-au citat numai 10 cazuri de tetanos la 3.000.000 soldaţi imunizaţi şi 700 cazuri la 50.000 soldaţi neimunizaţi.

Tratamentul curativ Presupune eliminarea factorului tetanigen şi neutralizarea imediată a toxinei tetanice circulante. Răniţii gravi, în stări de şoc, cu multiple plăgi şi hemoragii mari vor primi profilactic şi ser antitetanic (antitoxina) 10.000 ui. sau imunoglobină umană specifică antitetanică 500 ui. ca protecţie pasivă. Tratamentul simptomatic este o verigă importantă a terapiei curative:

- sedarea bolnavului: diazepam, fenobarbital sau mialgin;

- controlul contracturii paroxistice musculare;

- menţinerea libertăţii căilor aeriene superioare;

- menţinerea echilibrului H-E şi nutritiv. Tratamentul specific Se efectuează cu ser antitetanic (antitoxina). Se administrează sub formă purificată într-o doză unică de 20.000 ui la adult şi 3.000-20.000 ui la copil.

În ultimul timp s-a făcut imunoglobulină umană specifică antitetanică. Anatoxina tetanică se

asociază la tratamentul specific cu ser antitetanic (nu se produc interferenţe). Se aplică 2ml AT nativă la 5 zile interval până la cantitatea de 8ml (în 4 injecţii). Suprimarea focarului tetanigen se realizează prin toaleta chirurgicală a plăgii în vederea suprimării condiţiilor de anaerobioză favorabile multiplicării bacilului tetanic:

- debridarea plăgii;

- excizia ţesuturilor devitalizate;

- eliminarea corpilor străini;

- aplicarea locală de sulfamidă (Marfanil). Intervenţia are loc după administrarea serului antitetanic şi sub protecţie de antibiotice (de preferat, în asocierea Penicilină+Kanamicină sau Streptomicină).

Gangrena gazoasă

Este o infecţie severă cu germeni anaerobi care determină o gangrenă extensivă a ţesuturilor, cu producerea de gaze, cu toxemie foarte gravă şi frecvent letală.

Etiologie şi epidemiologie Sunt incriminaţi germeni anaerobi diverşi ce se găsesc sub formă de spori în pământ (origine telurică) sau saprofiţi ai tractului digestiv uman sau animal. Cei mai frecvenţi sunt bacilii gram-pozitivi de tipul Clostridium, în special C. perfringens (Welchi). Alte clostridii implicate sunt C. septicum, C. novyi, C. histolyticum, C. sporogenes fie coci anaerobi de tipul streptococului fecal (enterococul), Micrococus fallax, etc. Frecvent se întâlnesc asocieri microbiene, mai ales coci gram-pozitivi şi enterobacterii gram-negative. În etiologia infecţiei anaerobe sunt descrise, pe de-o parte, unele condiţii favorizante cum ar fi:

- plăgi contuze, cu devitalizări tisulare întinse, mai ales musculare;

- hipoirigaţie locală (plăgi ale vaselor mari, aplicare de garou, hematoame compresive);

- inocularea cu corpi străini (pământ, fragmente vestimentare, schije);

- infecţie endogenă: chirurgia rectului, colonului, apendicelui;

- după manevre endoscopice urologice;

- arsuri întinse suprainfectate, degerături;

- fracturi deschise;

- avort delictual; fie unele deficienţe organice cu efect facilitator:

- diabet zaharat;

- denutriţia;

- anemia şi hipoproteinemia;

- stări de şoc.

Anatomie patologică Au fost descrişi cinci tipuri de bacili perfringens notaţi de la A la F. Aceştia sunt diferenţiaţi prin tipurile de toxine produse. Toate tipurile de C. perfringens produc o alfatoxină (exotoxină) ce are efect necrotizant pe celulele musculare şi sanguine (efect leucocidinic şi leucotactic negativ); eliberează şi substanţe de tipul lecitinazelor . Microscopic se evidenţiază necroză infecţioasă a fibrei musculare, sub forma unei miozite supraacute cu degenerescenţă tip Zenker, cu multiple tromboze vasculare în focar. Patogenitatea germenilor este importantă prin:

- capacitate mare de invazie;

- toxinogeneză (toxine şi enzime cu acţiune necrozantă şi hemolitică).

Forme clinice În funcţie de numeroşi factori se descriu variate forme ale infecţiei anaerobe. Evolutiv şi după predominanţa fenomenelor locale şi generale:

- forma circumscrisă (interesează un segment de membru);

- forma difuză (mai multe segmente);

- forma masivă (tot membrul);

- forma edematoasă – lipsesc gazele (erizipel alb). Gradul interesării tisulare determină trei forme de infecţie anaerobă:

- contaminare simplă. Se estimează că 10-30% din pacienţii cu plăgi severe prezintă infecţie cu bacili

anaerobi, dar în condiţiile unui potenţial oxido-reducător ridicat al ţesuturilor sănătoase este prevenită

propagarea infecţiei bacilare;

- celulita sau flegmonul gazos. Sunt interesate ţesurile necrozate (prin ischemie sau traumă, nu prin activitate bacteriană), prezintă toxemie moderată sau absentă (!), fără necroză musculară;

- gangrena gazoasă sau mionecroza clostridială (infecţia anaerobă interesează muşchiul). Se dezvoltă

în plăgile cu dilacerări şi devitalizări importante ale masei musculare. În muşchiul anoxic are loc acumularea de acid lactic, scăderea pH-ului, apariţia de proteinaze şi alţi produşi de metabolism, constituindu-se condiţii favorabile pentru infecţia anaerobă. Unii autori descriu şi abcesul gazos, care este o infecţie anaerobă localizată, cu manifestări generale reduse.

Diagnostic clinic Starea generală este alterată precoce. Sunt prezente numeroase semne generale:

- febră (sau hipotermie!. Frecvent evoluţie gravă spre şoc septic);

- frison;

- obnubilare sau agitaţie;

- dispnee, tahicardie;

- hipotensiune arterială; În formele foarte grave se asociază şi:

- deshidratarea marcată;

- comă;

- oligurie;

- subicter. Debutul semnelor în formele grave este la 12-18 ore de la contaminare dar, în mod obişnuit, la 2-3 zile şi mai rar la 5-6 zile de la inocularea anaerobă. Subiectiv, bolnavul relatează o senzaţie de tensiune la nivelul pansamentului (stricţiune dureroasă). Examenul clinic obiectiv evidenţiază aspecte relativ diferite ale celor două infecţii anaerobe principale.

Flegmonul gazos Inspecţia are drept caracteristice:

- paliditate relativă a tegumentelor în zona interesată;

- prezenţa unui edem moderat sau chiar lipsa acestuia (semn distinciv faţă de gangrena gazoasă);

- mirosul plăgii este fetid;

- secreţie a plăgii de aspect brun-maroniu, cu gaze;

- explorarea relevă neinteresarea musculară. Palparea este elocventă pentru diagnostic evidenţiind crepitaţie, consecinţă a prezenţei gazului în ţesuturile moi datorită metabolismului bacterian anaerob (semn principal).

Mionecroza clostridială (gangrena gazoasă) Examenul obiectiv evidenţiază câteva trăsături esenţiale ce diferenţiază net gangrena gazoasă de flegmonul gazos. La inspecţie se pot evidenţia:

- tegumente iniţial lucioase, palide, apoi reci, marmorate;

- placarde brune, maronii (emfizemul bronzat Velpeau);

- placardele pot evolua spre flictene care se sparg, apărând escare negricioase;

- edem masiv care creşte repede (edem emfizematos);

-

tulburări

circulatorii

locale

-

răcirea

membrului,

dispariţia

pulsului,

funcţională.

anestezie,

impotenţă

- incizia evacuează o serozitate fetidă, tulbure. Musculatura are aspect de carne fiartă.

Palparea evidenţiază crepitaţii gazoase fără însă ca acestea să fie trăsătura dominantă.

Diagnostic paraclinic Se descriu:

- anemie (hemoliză toxică) mascată de hemoconcentraţie, leucocitoză (dar şi leucopenie);

- creşterea ureei şi a bilirubinei serice;

- sediment urinar încărcat (albuminurie, hemoglobinurie, cilindrurie) datorită leziunilor renale. Se recomandă efectuarea de hemoculturi (în plin frison) precum şi recoltarea secreţiilor din plagă cu examen pe frotiu (bacterioscopie directă după coloraţie Gram). Se va evidenţia abundenţa florei microbiene, tipul germenilor (bacili, coci, asocieri), aspectul acestora (microbii gangrenei gazoase sunt G+), prezenţa sau absenţa leucocitelor. Se pot efectua însămânţări pe medii specifice germenilor anaerobi (cu tioglicolat) cu antibiogramă. Radiografia membrului afectat relevă imagini clare, penate, în ţesuturi (gaze).

Evoluţie Caracteristic infecţiei anaerobe este tendinţă rapidă la extensie evidenţiată prin difuziunea rapidă a edemului şi a crepitaţiilor gazoase. Şocul toxico-septic însoţeşte gangrena gazoasă, consecinţă a manifestărilor la distanţă de focarul infecţios:

- plămân - edem perialveolar, zone de atelectazie, microinfarcte;

- ficat, rinichi, glandă suprarenală, splină.

Netratat la timp sau tratat inadecvat infecţia anaerobă va conduce la decesul bolnavului. În evoluţia unei gangrene gazoase sunt 3 etape critice:

- etapa de debut cu evoluţie rapidă şi severă spre şoc septic, cu necroză masivă a ţesuturilor. Necesită o terapie complexă;

- etapa de delimitare a sfacelurilor. Are loc o plasmexodie masivă. Necesită aport proteic adecvat, caloric, vitamine, anabolizanţi, sânge;

- etapa cicatrizării şi a tratamentului sechelelor. Etapă lungă, de readaptare funcţională. Interesant de menţionat este suspicionarea existenţei malignităţi (tumori enterale) în cazul mionecrozei clostridiale produsă de C. septicum.

Tratament Sunt descrise două componente ale terapiei antigangrenoase: tratamentul profilactic şi tratamentul curativ.

Tratamentul profilactic Profilaxia gangrenei gazoase presupune:

- toaletă chirurgicală corectă a plăgilor posibil contaminate cu anaerobi (condiţii de război, accidente rutiere, de muncă, calamităţi, etc.);

- excizie largă a ţesuturilor devitalizate;

- hemostază riguroasă;

- îndepărtarea corpilor străini;

- lavaj cu apă oxigenată;

- plăgile se vor lăsa à plat;

- seroterapie antigangrenoasă profilactică şi antibioterapie (când este cazul).

Tratamentul curativ Cuprinde, pe de-o parte un tratament chirurgical (local) şi pe de altă parte o terapie sistemică (generală). Tratamentul chirurgical, local, constă în:

- deschiderea largă a focarului pentru a desfiinţa condiţiile de anaerobioză;

- irigaţie abundentă a plăgii cu soluţie de apă oxigenată (irigare continuă);

- blocarea extensiei procesului gangrenos prin infiltraţii perifocale cu ser anti-gangrenos polivalent (pentru C. antioedematiens, perfringens, vibrion septic, sporogenes, histolyticus). Tratamentul general are ca obiective:

- combaterea şocului toxico-septic. Se realizează prin:

reechilibrare hidroelectrolitică;

reechilibrare circulatorie;

reechilibrare hematologică;

reechilibrare metabolică.

Sunt indicate serurile glucozate, soluţii electrolitice, plasma expanders (mai ales Dextran 40 –

Rheo- macrodex – sol.antisludge), albumina umană, sângele integral, corticoterapia, vitaminoterapia;

- oxigenoterapia hiperbară (Brummel, Boerema). Se realizează prin introducerea bolnavului într-un

cheson la 3 atmosfere. În prima zi se efectuează 4-5 şedinţe de 60-90 minute apoi 2-3 şedinţe pe zi, a câte 60 minute. Se consideră că oxigenoterapia are:

efect bacteriostatic;

inhibă producerea toxinelor;

blochează efectul citotoxic în circulaţia sistemică.

- seroterapia antigangrenoasă. Imunizare pasivă prin administrarea de anticorpi animali pentru a

neutraliza toxinele circulante (nu are efect pe multiplicarea germenilor). Prelungeşte perioada de incubaţie. Serul antigangrenos polivalent preparat de institutul “Dr.Cantacuzino” din Bucureşti se administrează profilactic sau terapeutic în doze de 50.000 – 200.000 u. Administrarea se face intramuscular, intravenos (cazuri foarte grave), perilezional. Serul antigangrenos are efect antitoxic. Există posibilitatea reacţiilor de hipersensibilitate (până la şoc anafilactic mortal). Se recomandă desensibilizarea progresivă după metode Besredka (se injectează concentraţii succesive de ser).

- antibioterapia masivă. Se foloseşte Penicilina G în megadoze (20.000.000 ui/zi, intravenos sau

intramuscular). Se poate folosi şi pentru lavaj local – 1.000 ui/zi. Utile sunt şi Ampicilina, Cefaloridina, Carbenicilina, Clindamicina, iar în caz de alergie la Penicilină se pot utiliza Eritromicina sau Cloramfenicolul (risc de aplazie medulară idiosincrozică, letală). Mai bun ar fi tiamfenicolul.

Metronidazolul este foarte activ împotriva germenilor anaerobi (spectru larg, resorbţie intestinală bună, concentraţie sanguină ridicată, bună toleranţă, potenţare în asociere cu alte antibiotice) în doze de 500mg/6h. Indicată este asocierea Penicilină (megadoze) + Metronidazol.