Sunteți pe pagina 1din 16

CURS SUPLIMENTAR 6/7

EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI


RESPIRATOR
INSPECIA
PALPAREA
PERCUA
AUSCULTAIA

EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI RESPIRATOR

Metodele utilizate pentru examenul aparatului respirator sunt n ordine:


inspecia
palparea
percuia,
ascultaia
1. INSPECIA
Scopul decelarea modificrilor generale i locale
Inspecia general
Poziia:
ortopneea:
astm bronic;
edem pulmonar acut;
pneumotorax;
pleurezie masiv;
insuficien ventricular stng;
decubit pe partea sntoas n:
pleurit - din cauza durerilor vii, intense de partea bolnav;
broniectazii - pentru a favoriza drenajul secreiilor;
decubit pe partea bolnav n:
pleurezie exudativ - aceast poziie permite plmnului i hemitoracelui
sntos s aib o micare ampl, compensatorie
Facies:
vultuos - aprins, pomeii roii, ochi strlucitori, herpes labial pneumonie
facies palid
cu trsturi fine, cu ochi albatri, poate fi sugestiv pentru tuberculoz;
mai este numit i facies veneian;
n stadiile avansate ale tuberculozei se ntlnete faciesul supt cu ochi
nfundai n orbite, ncercnai, cu pomeii roii, trandafirii
cimitirului;
facies cianotic
cianoza pomeilor, buzelor i vrful nasului: bronhopneumonie;
cianotic buhit - blue bloatted (exoftalmie, conjunctive hiperemice) apare n bronita cronic;
pink-pufferpufitorul roz -emfizemul pulmonar;
anxios

astm bronic;
bronhopneumonie;
Tegumente i mucoase
paloare nsoit de G, subfebrilitate, transpiraii nocturne - apare n TBC;
paloare, G, tuse iritativ, degete hipocratice, ginecomastieneobp;
cianoza tegumentelor reprezint un semn important n: BPOC, bronhopneumonie, pneumotorax;
herpes labial i nazal - apare caracteristic n pneumonia bacterian;
esut celular subcutanat
denutriie cbp, tbc
obezitate - sindrom Pickwick;
Fanere
Degete hipocratice - broniectazii, abces pulmonar, neoplasm pulmonar
Sistemul osteoarticular i nervos
dureri intense apar n osteoartropatia hipertrofic pneumic, sindrom
paraneo frecvent n neoplasmul bronhopulmonar;
nevralgia de plex brahial asociat cu sindrom Claude Bernard Horner constituie sindromul Pancoast Tobias ce apare n tumorile de vrf pulmonar;
Inspecia toracelui
Are ca obiective:
inspecia static:
conformaia toracelui i eventualele modificri patologice ale acestuia;
inspecia dinamic:
excursiile toracelui
frecvena respiraiilor
tipul respirator;
Conformaia toracelui
Normal:
dou hemitorace simetrice;
claviculele orizontale;
fosele supra i sub claviculare uor vizibile;
unghiul Louis vizibil (unghiul format ntre manubriul i corpul sternului);
unghiul epigastric la 900;
spaiile intercostale uor oblice;
omoplaii bine fixai pe torace;
diametrul AP (sternovertebral) este mai mic dect cel transversal;
Conformaia toracelui poate fi modificat, constituind deformaiile toracice care pot fi
simetrice sau asimetrice
Deformaii toracice simetrice (bilaterale)
Torace emfizematos n butoi
fixat n inspir;

excursiile respiratorii diminuate;


diametrul AP > decat cel transversal;
sternul proeminent;
unghiul xifoidian sau epigastric obtuz;
coastele orizontalizate;
spaiile intercostale lrgite;
fosele supra i subclaviculare pline;
claviculele i omoplaii ridicai;
gtul scurt nfundat n torace;
caracteristic emfizemului pulmonar difuz;
Torace conoid n clopot
torace dilatat la baz;
coastele inferioare sunt orizontalizate;
apare n mririle de volum ale abdomenului prin ascit, sarcin,
hepatosplenomegalie, tumori abdominale voluminoase;
Torace rahitic
apare la copii i adolescenii cu carene n metabolismul calciului, n
special prin lipsa vitaminei D;
apariia de nodoziti ale articulaiilor condrocostale bilateral
(mtnii costale);
proiecia anterioar a sternului (torace n caren);
an Harrison (submamar);
Torace astenic
blocat n expir;
diametrele micorate, n special cel anteroposterior;
umerii cobori, gtul lung;
fosele supraclaviculare adncite;
unghiul xifoidian ascuit;
coastele verticalizate;
musculatura toracelui hipotrofic, hipotonic, scapulele ridicate deasupra
planului dorsal (scapulae alatae);
Torace nfundibuliform de pantofar
sternul nfundat n poriunea lui inferioar;
congenital sau dobndit;
fr semnificaie patologic deosebit;
Torace adenopatic n plnie
dilatare a prii superioare;
n marile adenopatii mediastinale (n copilrie);
Deformaii toracice asimetrice (unilaterale)

Toracele cifoscoliotic
deformarea coloanei n plan anterior (cifoz) ct i lateral (scolioz);
cauze traumatice, inflamatorii, degenerative sau congenitale (morbul lui
Pott);
Torace bombat unilateral
revrsate pleurale masive;
pneumotorax;
tumori pulmonare;
hepatomegalie (de staz sau tumoral);
Torace retractat unilateral
atelectazie masiv;
simfiz pleural;
simfize pleuropulmonare;
Modificarea dinamicii respiratorii
Frecvena
Normal = 16-18 respiraii/minut
ntre durata inspiraiei i cea a expiraiei raportul este 1/3
peste 20 respiraii/min - tahipnee
sub 16 respiraii/min - bradipnee
Tipul respirator
costal superior femei
costal inferior brbai
n timpul somnului, indiferent de sex, respiraia este de tip abdominal
n sindromul de obstrucie bronic difuz cu dispnee prezent, apare respiraia de
tip costal superior la brbai i de tip costo abdominal la femei.
Retracia inspiratorie a spaiilor intercostale poart numele de tiraj
simetric - obstacol la nivelul laringelui, traheei
unilateral
obstrucia broniei principale prin corp strin, tumori bronice, anevrism
de aort
simfize pleurale
2. PALPAREA
Prin palparea aparatului respirator se apreciaz:
a) Starea morfologic a cutiei toracice
b) Micrile respiratorii
c) Transmiterea vibraiilor vocale la peretele toracic - freamtul pectoral
d) Frectura pleural

a) Starea morfologic a cutiei toracice


bombri sau retracii locale sau ntinse la un ntreg hemitorace sau la
ambele;
starea tegumentelor (elasticitate, troficitate, temperatur);
starea musculaturii
atrofia sau hipertrofia muscular;
formaiuni intramusculare;
integritatea sistemului osteoarticular - se vor palpa coastele, sternul,
vertebrele coloanei dorsale pentru depistarea unor eventuale procese
patologice la acest nivel: fracturi, formaiuni tumorale;
pentru depistarea unor nevralgii intercostale se vor palpa punctele Valleix
(spinal, axilar, parasternal);
senzaia de crepitaii de zpad n emfizemul subcutanat care apare
datorit ptrunderii aerului n esutul celular subcutanat prin perforarea
esofagului, ruptur pleural posttraumatic, sau dup puncie pleural;
poate apare senzaia pulsatil la nivelul cutiei toracice n cazul existenei
unui anevrism de aort;
b) Micrile respiratorii
Se apreciaz prin palpare frecvena, amplitudinea i sincronismul micrilor
respiratorii.
Pentru determinarea frecvenei respiratorii se aplic faa palmar a minii pe
faa anterioar toracelui i se calculeaz frecvena respiraiilor pe minut.
Pentru aprecierea amplitudinii i sincronismului micrilor respiratorii
metodologia este urmtoarea:
bolnavul n poziie eznd, examinatorul fiind plasat n spatele bolnavului
aplic faa palmar a minilor pe umeri iar degetele n fosele supraclaviculare: n inspir vrful plmnilor va veni n contact cu degetele examinatorului. Se examineaz astfel mobilitatea vrfurilor.
palmele examinatorului se aplic la baza toracelui (la nivelul coastei a zecea)
cu policele la coloana vertebral i se urmrete mobilitatea toracelui n
timpul respiraiei. Se apreciaz astfel mobilitatea bazelor.
Diminuarea simetric a excursiilor respiratorii apare n:
emfizemul pulmonar
pleurale bilaterale,
pahipleurite bilaterale
astm bronic n criz
Diminuarea sau imobilitatea unilateral apare n:
pneumonie,
atelectazie,
revrsat pleural,
pneumotorax,

patologie hiperalergic de perete toracic, (zona zoster intercostal,


fracturi, nevralgii)
Accentuarea bilateral a excursiilor expiratorii apare n polipneea fr afectare
pulmonar sau parietal toracic, febre mari, anemii severe, acidoze metabolice.
c) Transmiterea vibraiilor vocale la peretele toracic - freamtul pectoral
Freamtul pectoral
reprezint perceperea tactil la nivelul peretelui toracic a vibraiilor
transmise de la nivelul laringelui
sunt necesare dou condiii eseniale: 1.vibraiile vocale s fie suficient de
puternice
2. s nu existe obstacole n propagarea vibraiilor vocale de la laringe la
peretele toracic (pe cile respiratorii sau la nivelul cavitii pleurale).
Tehnic
bolnavul n poziie eznd sau ortostatism;
pronun cuvintele treizeci i trei (consoanele produc o intens vibraie
a corzilor vocale);
palmele examinatorului sunt aplicate de sus n jos pe zone pulmonare
simetrice;

Modificri:
Fiziologice
Accentuare
anterior i la dreapta (bronia dreapt are diametrul mai mare i este mai
aproape de peretele toracic);
subclavicular;
interscopulovertebral;
persoane slabe;
Diminuare
obezi;
regiunile de proiecie a ficatului i cordului;
regiunea posterosuperioar - datorit existenei maselor musculare i
omoplailor;
Patologice
Diminuare sau abolire
afeciuni laringiene cu diminuarea fonaiei
diminuarea sau abolirea permeabilitii cilor respiratorii prin:
procese intrinseciastm bronic, emfizem pulmonar, corpi strini,
tumori
procese extrinseci (adenopatii, tumori, anevrisme);

procese patologice la nivel pleural:


revrsat pleural pleurezie, hidrotorax;
aer pneumotorax;
puroi empiem;
snge hemotorax;
aderene pleurale, simfiz pleural;
Accentuare
procese de condensare pulmonar pneumonii bacteriene,
abces
pulmonar, neoplasm pulmonar cu bronhie de drenaj liber
procesul de condensare trebuie s cuprind peste dou segmente i s fie
aproape de peretele toracic
caviti n parenchimul pulmonar: caverne TBC, chist hidatic vidat, abces
pulmonar evacuat
Cavitile trebuie s aib diametrul minim 6-8 cm, perei subiri, netezi i
comunicare larg cu o bronhie; s fie aproape de peretele toracic la mai puin de 6
cm;
d )Perceperea unor zgomote anormale
crepitaiile
senzaia tactil asemntoare cu scritul mersului pe zpad;
apare n emfizemul subcutanat;
frectura pleural
senzaia palpatorie asemntoare cu frecarea unei buci de piele nou,
perceput n inspir sau n expir, este discontinu i dispare la
acumularea de lichid pleural
3. PERCUIA
Tehnica percuiei este variat. Ea poate fi:
Imediat (direct) - prin percutarea direct a toracelui cu vrful degetelor
unite i n flexie uoar.
Mediat (indirect) - digitalo-digital: degetul percutat (mediusul minii
stngi) este plasat n spaiul intercostal, degetul percutor (mediusul minii
drepte) execut micarea de percuie din articulaia pumnului,
perpendicular pe degetul percutant.
Poziia bolnavului -eznd;
ortostatism;
decubit dorsal sau lateral (bolnavii gravi);
Ordinea percuiei - toracele se percut de sus n jos, simetric;
se percut toate cele trei fee ale humitoracelor;
se percut de la linia median spre lateral;
Contraindicaiile percuiei:
hemoptizie recent;
bolnavi cu IC grav;

anevrism mare de aort;


bolnavi cu dureri toracice sau hiperestezie cutanat;
bolnavi cu debilitate extrem sau agitai;
bolnavi cu hemoragie digestiv recent;

Obiectivele percuiei:
a. Determinarea limitelor superioare i inferioare ale plmnilor
Faa anterioar
dreapta - sonoritatea pulmonar coboar pn n spaiul V-i.c de unde
ncepe matitatea hepatic
stnga
sonoritatea pulmonar coboar pn n spaiul III-i.c de unde
ncepe matitatea cardiac
de la nivelul coastei VI-VII sonoritatea pulmonar se continu cu sunetul timpanic al spaiului Traube
Faa posterioar
percuia se ncepe cu vrful plmnului percutnd pe marginea supe-rioar
a trapezului de la baza gtului spre articulaia umrului. Sonoritatea
vrfului este perceput pe o suprafa de 5-6 cm, la mijlocul distanei dintre
aceste dou puncte (bandeletele Kronig sau zonele de alarm Chauvet).
Sonoritatea crescut a acestor zone este semn de TBC apical.
Sonoritatea coboar:
pe stnga pn la coasta a X-a i T11
pe dreapta pn la coasta a X-a i T10
Feele laterale

dreapta - sonoritatea pulmonar se continu la nivelul spaiului


VII i.c cu matitatea hepatic

stnga - sonoritatea pulmonar se continu cu sunetul timpanic al


spaiului Traube i mai jos cu sunetul mat al splinei.
b.Determinarea mobilitii active pulmonare
Este reprezentat de coborrea n inspir a bazelor pulmonare.
inspir normal
cu 1 cm;
inspir forat cu 5-6 cm;
Manevra de determinare a mobilitii bazelor pulmonare n inspir i expir forat
poart denumirea de manevra Hirtz.
c.Datele percuiei toracelui n condiii patologice
diminuarea sonoritii pulmonare - submatitate;
abolirea sonoritii pulmonare - matitate;
creterea sonoritii pulmonare - hipersonoritate;
accentuarea hipersonoritii - sunet timpanic;

A. Diminuarea sau abolirea sonoritii pulmonare - submatitate, matitate apare n


trei mari categorii de situaii clinice
a) Modificri ale peretelui toracic: obezitate, edem, tumori
b) Procese patologice ale parenchimului pulmonar, cnd plmnul nu mai conine aer
cum se ntmpl n:
pneumonie;
TBC pulmonar;
infarct pulmonar;
fibroze pulmonare;
edem pulmonar acut;
chist hidatic pulmonar;
atelectazie;
c) Interpunerea ntre peretele toracic i plmni a unui mediu care nu conine aer.
colecii lichidiene: puroi, snge, exudat, transudat;
ngrori pleurale: simfize pleurale, tumori pleurale;
B. Hipersonoritate pulmonar
bilateral - astm bronic n criz i emfizem pulmonar
unilateral - pneumotorax - spontan sau terapeutic
C. Timpanismul
Este o hipersonoritate cu timbrul muzical care se obine la percuia unui abdomen
meteorizat sau a spaiului Traube.
Apare n:
Caviti pulmonare:
caverne tuberculoase;
abces pulmonar evacuat;
chist hidatic evacuat;
Amplitudinea sunetului timpanic depinde de mrimea cavitii i distana fa de
peretele toracic fiind accentuat cnd diametrul cavitii este peste 6 cm, pereii
sunt subiri, netezi i cavitatea este aproape de peretele toracic.
Pneumotorax: cnd presiunea n cavitatea pleural este crescut
(pneumotoraxul cu supap)
4. ASCULTAIA ULTAIA
Tehnic
Ascultaia poate fi:
- direct - aplicarea urechii direct pe torace abandonat;
- indirect (mediat) stetoscop;
Poziia bolnavului
- bolnavul st n poziie eznd sau n ortostatism;
- respir pe gur, puin mai profund dect n mod obinuit;
Ordinea ascultaiei
- de la vrfuri spre baze;

- pe toate cele trei fee ale toracelui;


- simetric i comparativ;
Elemente fiziologice
Suflul sau zgomotul laringotraheal
determinat de trecerea aerului n ambii timpi ai respiraiei prin
orificiul glotic, trahee i bronhii;
se percepe:
anterior la nivelul laringelui, traheei i manubriului sternal;
posterior interscapulo-vertebral (T1-T4);

Murmurul vezicular
se produce prin trecerea aerului la nivelul bronhiilor de calibru mic,
bronhiolei supralobulare, ductului alveolar i alveolelor;
este dulce, aspirativ, continuu;
intensitatea maxim este n a doua jumtate a inspirului;
durata este mai mare n expir;

Modificrile murmurului vezicular


Modificri fiziologice ale murmurului vezicular
Accentuat
- n dreapta, deoarece bronhia lobar superioar dreapt este de calibru mai mare
- la copii, deoarece au peretele toracic mai subire
Diminuat
- la btrni, la debili prin scderea vitezei de circulaie a aerului
- la obezi, prin ngroarea peretelui toracic
Modificri patologice ale murmurului vezicular se refer la:
a) Murmur vezicular accentuat se ntlnete n:
pneumonii la debut;
infarct pulmonar
abces pulmonar in faza de constituire
b) Murmur vezicular diminuat se ntlnete n obstrucii bronice incom-plete;
emfizem pulmonar;
tumori pulmonare;
pneumotorax cu aer n cantitate redus;
pahipleurit;
c) Murmur vezicular abolit se ntlnete, cnd exist:

obstrucie bronic total (neoplasm bronic, corp strin endobronic)


interpunerea ntre parenchimul pulmonar i peretele toracic de lichid
(pleurezie), aer (pneumotorax) sau procese solide (tumori, aderene
pleurale)
Respiraia suflant - const n apariia unei tonaliti mai ridicate a murmurului
vezicular att n inspir ct i n expir. Poate fi:
pasager i inspiratorie n bronita acut;
persistent n: bronhopneumonie, infarct pulmonar, pneumonie
acut;
Respiraia aspr - nsprirea timbrului - este ntlnit n:
micorarea lumenului bronhiolelor i creterea vitezei curentului de
aer - n broniolitele congestive incipiente;
transmitera modificat a murmurului vezicular prin congestii,
scleroze;
zone de suplean, compensatorii;
Respiraia sacadat - sau murmurul vezicular discontinuu; se produce n mai muli
timpi i este ntrerupt de mici pauze;
are cauze:
locale fracturi costale, pleurit, nevralgii intercostale
generale meningoencefalite, intoxicaii exogene i endogene
Expirul prelungit se constat n unele procese bronhoalveolare n care este jenat
ieirea aerului:
emfizem pulmonar - prin scderea elasticitii pulmonare;
astm bronic - prin spasm bronhiolar;
bronite cronice - prin spasm al musculaturii bronice;
scleroze pulmonare - prin scderea elasticitii parenchimului;
Modificri ale suflului laringo-traheal
1) Suflul tubar patologic
n condiii patologice suflul laringo-traheal se percepe n afara ariei de proiecie
fiziologic i poart numele de suflu tubar patologic.
Se ntlnete n procesele de condensare a parenchimului pulmonar cu bronhie
liber.
infarct pulmonar;
pneumonia franc lobar;
2) Suflul pleuretic
se ntlnete n procesele de condensare pulmonar cu revrsat pleural n
cantitate medie;
este un zgomot dulce, voalat, deprtat de ureche;
se aude mai bine n expir;
a fost asemnat cu pronunia literelor e sau h aspirate;
se percepe la limita superioar a lichidului, mai ales pe faa lateral a
toracelui;
nu se percepe n pleureziile cu lichid puin sau n cantitate mare;
3) Suflul cavitar sau cavernos

se produce atunci cnd n parenchimul pulmonar exist o cavitate


condiiile de apariie a suflului cavitar:
cavitate relativ mare cu diametrul sub 6 cm;
situat superficial, cu comunicare larg cu bronhia;
perei netezi, elastici;
zon de condensare n jurul cavitii;
se aude egal n ambii timpi respiratori, aproape de ureche
apare n:
caverne TBC
chist hidatic evacuat
abces pulmonar evacuat;
neoplasm pulmonar excavat;
broniectazii mari;
4) Suflul amforic
suflu dulce, slab, grav cu rezonan muzical;
se aude predominant n expir;
se aude n:
cavernele mari cu diametrul peste 6 cm cu pereii subiri i netezi,
aproape de peretele toracic;
pneumotoraxul total;
Zgomote respiratorii supraadugate
Au urmtoarele arii de producere:
cile respiratorii, alveole sau cavitile pulmonare raluri
cavitile pleurale - frecturi pleurale
Clasificarea ralurilor
Dup origine:
bronice: ronflante, sibilante;
bronhoalveolare: subcrepitante;
alveolare: crepitante;
Dup timbrul acustic:
umede: crepitante, subcrepitante;
uscate: ronflante, sibilante;
Ralurile uscate
a) ronflante
tonalitate joas, asemntoare cu un sforit
se produc n bronhiile mari prin mobilizarea i punerea n vibraie a filamentelor de mucus
se aud n ambele faze ale respiraiei

b) sibilante
tonalitate nalt, timbru muzical;
sunt asemntoare iuitului vntului sau fluierturilor;
apar n bronhiile mai mici, prin trecerea aerului, acestea avnd calibrul
redus prin spasm bronic, edem de mucoas sau depozite de mucus gros,
aderent;
se aud n ambii timpi respiratori;
Ralurile ronflante i sibilante se ntlnesc n:
bronite acute;
bronite cronice;
astm bronic;
compresiuni i stricturi bronice;
Ralurile umede
a) ralurile crepitante
raluri alveolare;
apar n inspir;
se accentueaz dup tuse (se desprinde exudatul de pe pereii alveolelor);
se aseamn cu zgomotul produs de sare pe o plit ncins sau cu cel produs
de frecarea prului ntre degete;
apar n:
pneumonia franc lobar;
infarct pulmonar;
bronhopneumonie
abces pulmonar in faza de constituire
b) ralurile subcrepitante (buloase) - sunt raluri bronhoalveolare umede;
se produc prin mobilizarea secreiilor de la acest nivel;
se aud n ambii timpi ai respiraiei;
au tonalitate joas i sunt comparate cu bulele care se sparg la suprafaa
unui lichid sau cnd se sufl cu un pai ntr-un pahar cu ap;
tusea le face s dispar pentru 2-3 respiraii consecutive, dup care reapar;
pot fi:
mari, buloase, puin numeroase, sonore i cu tonalitate mai joas. Ele apar
n broniectazii, tuberculoz pulmonar, abcese pulmonare parial
evacuate.
mijlocii: sunt inegale ca intensitate, diminund dup una sau dou respiraii sau dup un acces de tuse. Ele apar n bronita cronic, bronhopneumonii;
mici: sunt fine, foarte numeroase, aproape egale, percepute att n inspir
ct i n expir. Ele se percep predominant la baze, nu sunt influ-enate de
tuse i apar n edemul pulmonar acut.
c) ralurile cavernoase:
sunt raluri subcrepitante groase, mari, buloase, cu timbru cavitar;

se aud n ambele faze ale respiraiei;


apar n
caverne TBC;
abces parial golit sau chist hidatic parial evacuat;
chisturi aeriene suprainfectate;
broniectazii mari;
Frecturile pleurale
zgomote care iau natere prin frecarea celor dou foie pleurale;
sunt zgomote aspre, uscate;
au sediul fix i sunt superficiale (se produc sub ureche);
sunt nemodificate de tuse;
se aud n ambii timpi respiratori, dar mai ales n inspir;
se accentueaz prin respiraii profunde i prin apsarea stetoscopului pe
torace;
zgomote asemntoare cu frecarea unei buci de piele nou sau mtase;
se ntlnesc n - pahipleurit i n pleurezie dup resorbia lichidului;

Ascultaia vocii
n unele stri patologice, putem recurge i la ascultaia vocii, transmisia acesteia
fiind modificat.
1) Bronhofonie
este transmiterea exagerat a vocii la nivelul toracelui;
se ntlnete n procesele de condensare cu bronhie liber:
pneumonie;
TBC pulmonar;
infarct pulmonar;
bronhopneumonii;
2) Pectorilocvia sau vocea cavernoas
este transmiterea exagerat i cu timbru modificat, cavernos a vocii;
apare n cavitile mari (caverna TBC, abces golit, dilataii bronice mari);
3) Pectorilocvia afon
este transmiterea clar a vocii optite;
se ntlnete n
condensri pulmonare cu bronhie liber;
revrsate pleurale medii;

4) Egofonia sau vocea de capr

este transmiterea vocii cu caracter sacadat;


se ntlnete n revrsatele pleurale medii, nsoind suflul pleuretic;
5) Vocea amforic
este comparat cu zgomotul produs cnd vorbim deasupra unei amfore
goale;
se ntlnete n cavernele mari, cu perei netezi i n pneumotorax;