Sunteți pe pagina 1din 2

Formular 2-03/1

APROBAT
Prin Ordinul CNAM
nr.61-a din 8 aprilie 2005

LISTA
de evidena nominala a persoanelor asigurate angajate
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(denumirea asiguratului ntreprinderii, instituiei, organizaieii)


Nr.
d/o

Numele, prenumele
persoanei asigurate,
angajate la locul de
munc de baz

Numrul de
identificare de
stat al persoanei
fizice (IDNP)

Data
naterii

1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

IDNO

Sex
(F/M
)

Domiciliul

Categoria
persoanei
(1angajat,
2
concediat,
3
decedat)

Data
angajrii,
concedierii
sau decesului

Seria i
nr.poliei de
asigurare
eliberate
angajailor
sau returnate

Gal Viola
Sobco Svetlana
Onea Liudmila
Mndru Angela
Bobeica Aliona
au Veronica
Cojocaru Aliona
Toma Olga
Cebanu Natalia
Brnza Ana

F
F
F
F
F
F
F
F
F

_______________1007601009____990_____________________

Asiguratul a primit de la Asigurtor ________________/ Reg._________________polie de asigurare i a predat __________/ Reg.______________________polie de asigurare cu seria i
numerele indicate mai sus.
Asiguratul se oblig s nmneze poliele de asigurare primite n termen de 5 zile fiecrei persoane asigurate, crend ca aceasta s semneze la rubrica respectiv de pe poli.
_______ ________________________ 20______
29.06.2013

m.Chiinu
Agenia Teritorial Chiinu
com.Stuceni___________________________________

ASIGURATUL

ASIGURTORUL

a CNAM

I.P.Slcioara str.Grtieti 11 ___________________

Chiinu str.Vasile Lupu 18

____________________________________

_________________________________________________

director V. Gavrilenco____________________
tel: 59-37-91
Tel: 32-64-88
director N.Tafuni