Sunteți pe pagina 1din 18

CAZUL III A. I.

& 929c21j nbsp; & 929c21j nbsp;

DATE DE IDENTIFICARE INFORMATII DE IDENTIFICARE

& 929c21j nbsp; & 929c21j nbsp; & 929c21j nbsp;

NUME: C. PRENUME: I. VARSTA: 46 SEX: MASCULIN GRUP SANGUIN: O1 RH: POZITIV OCUPATIE: INGINER NAVAL DOMICILIU: LOCUIESTE CU SOTIA SI CEI TREI COPII RELIGIA: ORTODOXA COMPORTAMENT: NORMAL DATA INTERNARII: 16.04.2009 DATA EXTERNARII: 23.04.2009 ZILE DE SPITALIZARE: SAPTE MOTIVELE INTERNARII Pacientul p e!inta pe !"na #" $ala a %ainil" & e'iunea pal%a a $i la ni(elul 'enunc)il" $i 'le!nel" & le!iuni cutanate $u* +" %a #e placa #e e ite%at"a$e *ul"a$e& #u e i a ticula e& nelini$te& $ta e 'ene ala alte ata. ISTORICUL ,OLII

Pacientul $e inte nea!a la $ectia #e #e %at"l"'ie cu placa #e e ite%at"a$e *ul"a$e& inc"n-u ate #e c" "ane #ep i%ate $i al*e acu!an# #u e i a ticula e $i +e* a. II.
& 929c21j nbsp; & 929c21j nbsp;

INFORMATII FIZICE

CAPUL . . . . .
& 929c21j nbsp;

pa : $cu t& $uplu& cu at u ec)i: c"n+i'u atie n" %ala& cu ate na$: +"$e na!ale li*e e& %uc"a$a u%e#a

& 929c21j nbsp;

& 929c21j nbsp;

& 929c21j nbsp;

ca(itate *ucala: #entitie al*a& c"%pleta& +a a ca ii& %uc"a$a *ucala u%e#a $i "!& 'in'ii a#e ente #intil" $i "! un')iile: taiate $cu t& cul"a e "!

& 929c21j nbsp;

TRUNCHI . . .
& 929c21j nbsp;

te$ut celula $u*cutanat n" %al ep e!entat te'u%ent cu at& nete#& cati+elat& ela$tic& pi'%entat

& 929c21j nbsp;

n" %al
& 929c21j nbsp;

+a a $e%ne pa ticula e

MEM,RE . .
& 929c21j nbsp;

+a a $e%ne pa ticula e

& 929c21j nbsp;

p e!inta pe $up a+ata ante* atel" $i a 'le!nel" le!iuni e ite%at" / *ul"a$e

APARAT RESPIRATOR . . .
& 929c21j nbsp;

t" ace n" %al c"n+" %at a%*ele )e%it" ace cu %i$ca i e$pi at" ii $i%et ice e$pi atie lini$tita

& 929c21j nbsp;

& 929c21j nbsp;

. .

& 929c21j nbsp;

p e!inta pau!e e'ale int e in$pi atii + ec(enta e$pi atiei 0 12 / 13 e$pi atii 4 %inut

& 929c21j nbsp;

APARAT CARDIOVASCULAR . . .
& 929c21j nbsp;

c" # in li%ite n" %ale pul$: 35 pul$atii 4 %inut (al"a ea ten$iunii a te iale $u* li%ite n" %ale 165 4 35

& 929c21j nbsp;

& 929c21j nbsp;

%% H' APARAT RENAL . . .


& 929c21j nbsp;

l"-e enale nepalpa*ile u ine cu a$pect $i c"l" atie n" %ala& cu %i "$ #e *uli"n #iu e!e 1155 %l 4 78 " e

& 929c21j nbsp;

& 929c21j nbsp;

SISTEM OSTEO / ARTICULAR . .


& 929c21j nbsp;

apa at inte' u p e!inta t"tu$i #u e i a ticula e

& 929c21j nbsp;

SISTEM GANGLIONAR .
& 929c21j nbsp;

'an'li"ni nepalpa*ili

SISTEM NERVOS .
& 929c21j nbsp;

ROT p e!ent *ilate al

ELEMENTE DE IGIENA a) Obiceiuri alimentare . .


& 929c21j nbsp;

%e$e ec)ili* ate a e un p "' a% $t ict al " el" #e %a$a

& 929c21j nbsp;

. .

& 929c21j nbsp;

%anca e p e+e ata: lact" / (e'eta iana lic)i#e p e+e ate: apa& $ucu i natu ale

& 929c21j nbsp;

b) Obiceiuri in legatura cu eliminarile Scaun: . . .


& 929c21j nbsp;

' up $anita un $caun la #"ua !ile a$pect c"n$i$tent

& 929c21j nbsp;

& 929c21j nbsp;

Mictiuni: . . . .
& 929c21j nbsp;

9& 2 %ictiuni 4 !i cantitate 1155 %l 4 78 " e #en$itate n" %ala 151: a$pectul u inel" n" %al& cu %i "$ #e *uli"n

& 929c21j nbsp;

& 929c21j nbsp;

& 929c21j nbsp;

c) Obiceiuri de igiena individuala . .


& 929c21j nbsp;

e$te p e"cupat #e p "p ia $a pe $"ana $"%nul e$te u$" #i%inuat cantitati( $i calitati(

& 929c21j nbsp;

GREUTATE CORPORALA 35 ;' TEMPERATURA CORPORALA 62&3<C COMUNICARE VER,ALA .


& 929c21j nbsp;

li%*a- c" ect& inteli'i*il

COMUNICARE NON / VER,ALA .


& 929c21j nbsp;

$e " ientea!a in ti%p $i $patiu

. .

& 929c21j nbsp;

+acie$ u$" c i$pat c""pe ea!a cu pe $"nalul %e#ical

& 929c21j nbsp;

ATITUDINEA =AMILIEI .
& 929c21j nbsp;

%ani+e$ta inte e$ +ata #e pacient INFORMATII MEDICALE

III.

& 929c21j nbsp; & 929c21j nbsp;

Antecedente hered ! c laterale .


& 929c21j nbsp;

nea'a lue$ $i tu*e cul"!a pul%"na a

Antecedente "er# nale .


& 929c21j nbsp;

e$te ale 'ic la $ul+a%i#e

Inve#tigatii H* 11&3 ' > Ht 62&6 > Leuc"cite 9355 %%6 E"!in"+ile 8 > ,a!"+ile 1&: > U ee 1: %' 4 155 %l C eatinina 1&7 %' > C"le$te "l 1&2: ' ? R. T@%"l 0 5&9 AML ZnSO8 5&6 ASH Si#e e%ie 33 4 155 %l

Glice%ia B5 %' > VSH 79 %% 4 ) Tratament . . . . .


& 929c21j nbsp;

pe +u!ii cu $e 'luc"!at 15 >& 7 +lac"ane int a(en"$ 4 !i l"cac" ten #e 7& 8 " i 4 !i

& 929c21j nbsp;

& 929c21j nbsp;

aplicatii l"cale #e 7& 6 " i 4 !i cu $"lutii anti$eptice& #e tip alc""l i"#at& i(an"l& Met"$ept t ata%ent cu c" tic"i!i a#%ini$t at pe "$: P e#ni$"n 5&: / 95 %' 4 !i anti)i$ta%inice: o o
& 929c21j nbsp;

& 929c21j nbsp;

& 929c21j nbsp;

Cla itin " ta*leta 4 !i =eni a%in " ta*leta #e #"ua " i 4

& 929c21j nbsp;

!i IV. . .
& 929c21j nbsp;

DIA$NO%TIC MEDICAL

& 929c21j nbsp;

#ia'n"$tic la inte na e: De %at"!a ale 'ica #ia'n"$tic la 27 " e: E ite% p"li%" +

& 929c21j nbsp;

Pacientul p e!inta +unctii (i!uale $i au#iti(e in c"n+" %itate cu (a $ta: . . . . .


& 929c21j nbsp;

R 0 13 e$pi atii 4 %inut P 0 35 pul$atii 4 %inut T.A. 0 165 4 35 %%H' D 0 1155 %l 4 78 " e G 0 35 ;'

& 929c21j nbsp;

& 929c21j nbsp;

& 929c21j nbsp;

& 929c21j nbsp;

& 929c21j nbsp;

T<C 0 62&3 <C Anali&a datel r "e nev i

! "rima &i de #"itali&are ! "rima &i de interventii Mani+e$ta i #e #epen#enta: a ticulatii i'i#e& )ip"t"nie %u$cula a& %"*ilitate #i%inuata&$la*iciune %a cta. Su $a #e #i+icultate: #u e ile a ticula e& le!iunile cutanate. Mani+e$ta i #e #epen#enta: placa #e e ite%" / *ul"a$e& inc"n-u ate #e c"l"ane #ep i%ate $i al*e la ni(elul %ainil" & 'enunc)il" $i 'le!nel" . Su $a #e #i+icultate: p "ce$ul in+la%at" eCi$tent. Mani+e$ta i #e #epen#enta: i ita*ilitate& a' e$i(itate& nelini$te& $ta e 'ene ala in+luentata. Su $a #e #i+icultate: ecun"a$te ea p "n"$ticului *"lii.

Ne("ia #e a $e %i$ca $i a a(ea " *una p"$tu a

Ne("ia #e a +i cu at $i in' i-it

Ne("ia #e a e(ita pe ic"lele

'lan de ingri(ire individuali&at ! "rima &i de #"itali&are ! "rim N. Ne("ia Ct 1 Ne("ia #e a $e %i$ca $i a a(ea " *una p"$tu a Dia'n"$tic nu $in' P"$tu a ina#ec(ata / %ani+e$tata p in a ticulatii i'i#e& )ip"t"nie %u$cula a& %"*ilitate #i%inuata& $la*iciune %a cata . O*iecti(e
& 929c21j nbsp;

Inte (entii aut"n"%e

Pacientul . A$i'u un %e#iu #e $ $a ai*a t"nu$ul a$e!an# pacientul int %u$cula $i +" ta c"%"#a $i ca e $a.i +a %u$cula a e$pi atia pa$t ata $i $a #"*an#ea$ca " . Pa$t e! " i'iena i'u te'u%entel" $i %uc" p"!itie c" ecta a "*$e ( c"l" atia& a$pe c" pului . & 929c21j nbsp; Pacientul #e )i# ata e $a.$i %entina . Mani+e$t intele'e e $i inte' itatea te'u%enta a $i a pacientul $i (e i+ic ea ace$tuia la $ti%ulii eCt acti(itatii a ticula e . E+ectue! la in#icatia % %i$ca i pa$i(e $i acti( %e%* el" in+e i"a e

. Plani+ic un p "' a% # +unctie #e cau!a i%"* capacitatea pacientulu

. ECplic pacientului nec pa$t a ii epau$ului la acti(itati cu " %"*ili!a e#u$a

. P e'ate$c pacientul $ p "#u$e *i"l"'ice $i p pent u anali!e #e la*"

. Lini$te$c pacientul ca $i il a-ut in $ati$+ace e +un#a%entale #aca ac

Ne("ia #e a +i cu at $i in' i-it

Alte a ea . Pacientul $a inte' itatii p e!inte te'u%enta e / te'u%ente $i %ani+e$tata p in : %uc"a$e placa #e inte' e $i cu ate e ite%at" / . Pacientul $a nu *ul"a$e& #e(ina $u $a #e inc"n-u ate #e in+ectie pent u c"l"ane #ep i%ate alte pe $"ane $i al*e la ni(elul %ainil" & 'enunc)il" $i 'le!nel"

& 929c21j nbsp;

A$i'u %entin te'u%entel" int ." pe i'iena& p in t"aleta !iln

. .

& 929c21j nbsp;

A$i'u pe %an cu ata #e pat $i #e c"

& 929c21j nbsp;

P ele(e! p "# le!iunile eCi$tente pen #e la*" at"

& 929c21j nbsp;

Re$pect c"n# aplica e a t ata%entul 'ene al

& 929c21j nbsp;

U %a e$c pe % te'u%entel" $i %uc" pacientului

& 929c21j nbsp;

ECplic pacient nece$itatea inte (entii incu a-e! in pe %anen E+ectue! c"nt apa tinat" il" pent u p "pa'a ea in+ectiei

& 929c21j nbsp;

& 929c21j nbsp;

In+" %e! pacie *"ala& caile #e t an$% #e t ata e a *"lii

& 929c21j nbsp;

E#uc pacientu i%p u%ute $i $a nu +" "*iecte pe $"nale ale pe $"ane

& 929c21j nbsp;

Ma a$i'u ca p intele$ in#icatiile "+e i

ca ace$tea $a +ie e$p . 6 Ne("ia #e a e(ita pe ic"lele AnCietate / %ani+e$tata p in : i%"*ilitate& a' e$i(itate& nelini$te& $ta e 'ene ala in+luientata
& 929c21j nbsp;

. Pacientul $a.$i ecapete $ti%a #e $ine $i ce titu#inea unei in$anat"$i i . & 929c21j nbsp; A$cult cu aten +a a u %a i can# ace$ta i$i eCp i% pent u a$pectul a$up a in+ati$a ii $i %" +i!ic ca e le p "#uce *"ala . AnCietatea $a $e #i%inue!e in . & 929c21j nbsp; Ii a at intele'e inten$itate i i%p i% c"n(in'e ea $au +i!ic nu (a $u+e i i (in#eca ii $i ca e$te n a*#a e #in pa tea $a pent u ca t"tul $a int e .
& 929c21j nbsp;

="l"$e$c ec)i p "tectie pent u in' i-i pacientului . & 929c21j nbsp; S+atuie$c paci pe $e(e ent in pa ticip in' i-i ile "+e ite pent u "*$e (a c" ect e("lut

O+e pacientul c"n(in'at"a e in pe $ pacienti cu e("lutie *u

& 929c21j nbsp;

Di$cut cu paci pent u a.i ca$ti'a inc eCplic ca e$te in $i'u

. .

& 929c21j nbsp;

Di$cut cu paci a+la cau!a anCietatii

& 929c21j nbsp;

Sup a(e')e! pacientul in $pecial c" ace$tuia

& 929c21j nbsp;

A-ut pacientul e$u $ele $i punctele $

pent u a #epa$i acea$ .


& 929c21j nbsp;

Ma$" +unctiile (al" ile "*tinute in +"a "*$e (atie

Anali&a datel r "e nev i ! a cincea &i de #"itali&are ! a d ua &i de ingri(ire Mani+e$ta i #e #epen#enta : ne'a ea $i e+u!ul e$p"n$a*ilitatil" & pe ceptia *"lii ca pe " pe#eap$a& +u ie& "$tilitate Su $a #e #i+icultate : neaccepta ea *"lii $i a "lului #e *"lna( Mani+e$ta i #e #epen#eta : cun"$tinte in$u+iciente #e$p e *"ala& t ata%ent& e'i%ul #e (iata $i ali%entatie Su $a #e #i+icultate : lip$a #e p e'ati e %e#icala& e#ucatie $anita a #e+icita a

Ne("ia #e a p actica eli'ia

Ne("ia #e a in(ata cu% $a pa$t e!i $anatatea

'lan de ingri(ire individuali&at ! a cincea &i de #"itali&are ! a d ua N. Ct Ne("ia Dia'n"$tic nu $in' O*iecti(e

Inte (entii aut"n"%e $i #

. St uctu e! c"%unica ea c in te %eni ap "piati ace$tu $i$te%ului $au #e (al" i $i

. De!("lt cu pacientul " el pe inc e#e e& ceea ce ii e ace$tuia $enti%entul #e i! i%*unatate$te $ta ea $a $

. E(alue! i%plicatiile $pi itu *"lii $i t ata%entului p e$c .


& 929c21j nbsp;

Ne("ia #e a p actica eli'ia

Pacientul . E(alue! p "*le%ele +a%il $a.$i eCp i%e +inancia e ale pacientului Tul*u a i $pi ituale $pe anta in +a%iliei $ale / %ani+e$tate p in: (al" ile c e#intei ne'a ea $i e+u!ul $ale $i in . Pe %it #etine ea #e cat e e$p"n$a*ilitatil" & e$u $ele $ale anu%it" "*iecte cu c"n"t pe cepe ea *"lii inte i"a e eli'i"a$a& ca e ii c"n+e a ca pe " pe#eap$a& . & 929c21j nbsp; Pacientul $i $pe anta +u ie& "$tilitate $a eCp i%e " . Su$tin $pe anta pacientul $ta e #e *ine +ace +ata ealitatii $i #e a " $pi itual a$a cu% e$te

. O iente! pe %anent pacie %e#iul inc"n-u at" $i la e

. Incu a-e! pacientul in a$u e$p"n$a*ilitatil" p "p iul c"%p" ta%ent

Ne("ia #e a in(ata cu% $a pa$t e!i

De+icit #e cun"$tinte / %ani+e$tat p in :

. Pacientul $a +ie in+" %at a$up a planului #e

. =acilite! c"%unica ea int $i +a%ilie $au alti ap "piat ace$tuia . in+" %e! pacientul in le'a #u ata $pitali!a ii $i a t ata

. c"n$tienti!e! pacientul a$ 'ene ale $i p$i)ice %ult i% pe #u ata $pitali!a ii . ii eCplic pacientului i%p" (ieti " #"nate

. a-ut pacientul $a i#enti+ice ca e ii alte ea!a capacitat c"n$e (a $anatatea

$anatatea

cun"$tinte in$u+iciente #e$p e *"ala& t ata%ent& e'i%ul #e (iata $i ali%entatie

. in(at pacientul $a eCclu#a ali%entatie c"n$u%ul #e a t ata%ent $i tutun& ca+ea& $a e(ite $t e$ a$up a *"lii $ale +i!ic $i intelectual eCce$i( . Pacientul $a in(ete $a $e . in(at pacientul cu% $a.$i in' i-ea$ca a#%ini$t e!e %e#ica%ent $in'u $i $a in+" %an#u.l a$up a e+ect accepte "lul #e $ecun#a e $i a #u atei #e *"lna( %e#ica%entel"

. c"n$tienti!e! pacientul in cu e$p"n$a*ilitatea %ent $anatatii

. eCplic pacientului nece$ita ali%entatii ce ecte& ati"na unui %"# #e (iata ec)ili*

. in+" %e! pacientul inainte eCte na e #e$p e #atele $ i%p" tanta c"nt "alel" % pe i"#ice

E'ICRIZA Pacientul $e inte nea!a pent u le!iuni cutanate $u* +" %a #e placa #e e ite%at" / *ul"a$e& la ni(elul %ainil" & 'enunc)il" $i 'le!nel" . U %ea!a t ata%ent cu c" ti!"n& anti)i$ta%inice $i l"cal $peci+ic& $u* in+luienta ca uia e("lutia e$te +a(" a*ila. Se eCte nea!a cu ec"%an#a ile : . .
& 929c21j nbsp;

c"ntinua t ata%ent c"n+" % etetei e'i% ali%enta )ip"ale 'en.

& 929c21j nbsp;

'LAN $ENERAL DE IN$RI)IRE A 'ACIENTULUI CU DERMATOZE ALER$ICE I* .


& 929c21j nbsp; & 929c21j nbsp; & 929c21j nbsp; & 929c21j nbsp;

MANIFE%TARI DE

DE'ENDENTA
& 929c21j nbsp;

u tica ia / p"pula u tica iana& ela$tica la palpa e& cu cent ul e#e%at"$ #e cul"a e al* / "!& cu )al"u e ite%at"$& *ine #eli%itata& p u i'in"a$a& ca e p"t c"n+lua in placa #e u tica iene. / & 929c21j nbsp; au " #u ata $cu ta #e eCi$tenta #e la cate(a %inute la cate(a " e D / & 929c21j nbsp; apa e in u %a eCpune ii la + i'& la " $u $a #e cal#u a& #upa e+" tu i +i!ice& $ta i e%"ti"nale $au la c"ntactul cu #i+e ite plante.

&

" 'i"e#e%ul EuincFe / l"cali!at la ni(elul +etei : ple"apei& "* a-i& *u!e D
929c21j nbsp;

/ tu%e+actia e#e%at"a$a #e cul"a e al*a& pu+"a$a& ela$tica& cu li%ite i%p eci$e $i ca e $e $ituea!a in $t atul p "+un# al te'u%entului D

/ e#e%ul nu la$a '"#e% la p e$iune #i'itala D / te'u%entele $i %uc"a$ele #e #ea$up a e#e%ului $unt #e cul"a e n" %ala $au "! / pali# D / a%eteli& ce+alee& #e'lutitie #e+icita a& #i$+a'ie& #i+" ie& i$c #e a$+iCie. .
&

ec!e%a ale 'ica / p "#u$a p int ." )ipe $en$i*ili!a e inta !iata D
929c21j nbsp;

eactie #e

/ & 929c21j nbsp; placa # e ite%at" / (e!icul"$& l"cali!at pe +ata #" $ala a %ainil" & ante* ate& e'iunea +aciala& +ata #" $ala a pici"a el" D / & 929c21j nbsp; placa #ul e$te p u i'in"$& #e cul"a e "!& cu #e$cua%atie +ina. .
& 929c21j nbsp;

$"cul ana+ilactic / #e*ut * u$c& cu $ta e #e au 'ene al D

/ $e%ne cutanate& e ite%e #i+u!e in$"tite $au nu #e p u it& u tica ie& e#e% al +etei $i ple"apel" D / %ani+e$ta i e$pi at" ii : e#e% la in'ean& $in# "% #e in$u+icienta e$pi at" ie acuta& c i!a #e #i$pnee cu e$pi atie $uie at"a e D / tul*u a i ca #i"(a$cula e : a te iala& pul$ ta)ica #ic& cic "!a D )ip"ten$iune

/ tul*u a i neu "l"'ice : anCietate& "cu+ene& (e ti+& une" i c"n(ul$ii $i c"%a D / %ani+e$ta i #i'e$ti(e : ' eata& (a $atu i& #u e i a*#"%inale& #ia ee. II* 1.
& 929c21j nbsp; & 929c21j nbsp; & 929c21j nbsp;

NE+OI FUNDAMENTALE

AFECTATE
& 929c21j nbsp;

Ne("ia #e a e$pi a $i a a(ea " *una e$pi atie

7. 6. 8. :. 9. 2. 3. B.

& 929c21j nbsp;

Ne("ia #e a *ea $i a %anca Ne("ia #e a eli%ina Ne("ia #e a $e %i$ca $i a a(ea " *una p"$tu a Ne("ia #e a.$i %entine te%pe atu a c" pului in li%ite Ne("ia #e a +i cu at $i in' i-it Ne("ia #e a $e i%* aca $i #e!* aca Ne("ia #e #" %i $i a $e "#i)ni Ne("ia #e a e(ita pe ic"lele

& 929c21j nbsp;

& 929c21j nbsp;

& 929c21j nbsp;

n" %ale
& 929c21j nbsp;

& 929c21j nbsp;

& 929c21j nbsp;

& 929c21j nbsp;

15. Ne("ia #e a c"%unica 11. Ne("ia #e a $e eali!a 17. Ne("ia #e a.ti p actica eli'ia 16. Ne("ia #e a $e ec eea 18. Ne("ia #e a in(ata cu% $a.ti pa$t e!i $anatatea. III*
& 929c21j nbsp; & 929c21j nbsp; & 929c21j nbsp;

'RO,LEMELE 'ACIENTULUI

1. Alte a ea ci culatiei $i e$pi atiei 7. Ali%entatie ina#ec(ata in #e+icit 6. Di+icultate #e a u %a e'i%ul 8. Eli%ina i ina#ec(ate :. P"$tu a ina#ec(ata 9. Hipe te %ie 2. Alte a ea %uc"a$ei *ucale $i pe i" ale

3. Alte a ea inte' itatii te'u%enta e B. Lip$a aut"n"%iei in ac" #a ea in' i-i il" pe $"nale 15. Sta e #e #ic"n+" t 11. Ri$c #e c"%plicatii 17. Di+icultate #e a $e i%* aca $i #e!* aca 16. C"%unica e ine+icace la ni(el a+ecti( 18. Alte a ea $"%nului 1:. Pe tu *a ea i%a'inii #e $ine 19. Di+icultate #e a e+ectua acti(itati ec eati(e 12. AnCietate 13. Tul*u a i $pi ituale 1B. De+icit #e cun"$tinte