Sunteți pe pagina 1din 21

Cursul nr 9 Bazele Stiintei Nursingului

Prof. Nursing Asist. Med. Pr. MDN Cristina Chiriac

PROCESUL DE NGRIJIRE Procesul de ngri!ire re"rezint# ns#$i esen%a acti&it#%ii de nursing' El tre(uie "ri&it ca o )odalitate clinic#* ra%ional# $i "rag)atic# de a(ordare $i solu%ionare a ne&olilor de s#n#tate $i de ngri!ire ale "acientului sau co)unit#%ii' De$i eta"ele "rocesului de ngri!ire "ot +i deli)itate teoretic $i i)"licit arti+icial n &ariate )oduri* n +unc%ie de a(ordarea conce"tual# s"eci+ic# +iec#rei $coli sau tradi%ii de nursing* n toate )odelele ela(orate se reg#sesc ele)ente co)une* care "er)it structurarea general# a acestui "roces n "atru sau cinci eta"e distincte' Nu tre(uie ns# uitat nici un )o)ent +a"tul c# aceast# deli)itare re"rezint# nu)ai un arti+iciu* succesiunea logic# a des+#$ur#rii "rocesului de ngri!ire r#),n,nd n esen%# unitar#' n conce"%ia noastr#* co)"onentele +unda)entale ale "rocesului de ngri!ire sunt n nu)#r de "atru* incluz,nd- a&aluarea "acientului* ela(orarea "lanului de ngri!ire* realizarea acestuia $i e&aluarea continu# a e+icacit#%ii ngri!irilor' Re"rezentarea sc.e)atic# a acestor "atru eta"e de+initorii ale "rocesului de ngri!ire este ilustrat# n +igura /' Cele "atru co)"onente +unda)entale ale "rocesului de ngri!ire sunt ur)#toarele E&aluarea "acientului0co)unit#%ii1

Ela(orarea unui "lan logic de ngri!ire1 Realizarea "lanului de ngri!ire1 E&aluarea e+icacit#%ii ac%iunilor de ngri!ire' E&aluarea rezultatelor ngri!irii Realizarea inter&en%iilor de ngri!ire Plani+icarea ngri!irilor E&aluarea Pacientului E2a)en o(iecti& 3lte date

Istoric Diagnostic de ngri!ire

4igura / 5 Eta"ele "rocesului de ngri!ire E&aluarea "acientului0co)unit#%ii "entru sta(ilirea st#rii de s#n#tate sau (oal# e2istente* identi+icarea "ro(le)elor acutale sau "oten%iale de s#n#tate conduc,nd la +or)ularea diagnosticului de ngri!ire'

Ela(orarea unui "lan logic de ngri!ire destinat s"eci+ic "acientului sau co)unit#%ii e&aluate* strict indi&idualizat $i diri!at n +unc%ie de diagnosticul sau diagnosticele de nursing +or)ulate' Realizarea 7 nde"linirea sau i)"le)entarea8 "lanului de ngri!ire ela(orat "entru rezol&area "ro(le)elor de ngri!ire ale "acientului0co)unit#%ii' E&aluarea e+icacit#%ii ac%iunilor de ngri!ire realizate $i recorelarea0re+or)ularea "er)anent# a "lanului redactat ini%ial cu e&olu%ia st#rii de s#n#tate a "acientului0co)unit#%ii ngri!ite' Desigur c# eta"a de e&aluarea ini%ial# a st#rii de s#n#tate $i a ne&olilor de ngri!ire "oate +i descris#* la r,ndul ei* su( +or)a )ai )ultor )o)ente distincte' 3cestea nu sunt ns# dec,t eta"ele "ractice $i )etodologice "arcurse n acest sco" $i nu "rocesul logic nsu$i' 3st+el* n )a!oritatea c#r%ilor ro),ne$ti de nursing editate ",n# n "rezent "rocesul de e&aluare ini%ial# a "acientului sau co)unit#%ii este con+undat cu )odalitatea realiz#rii acesteia* +iind descris dre"t Culegerea de date 3naliza $i inter"retarea lor' n o"inia noastr#* aceast# descriere arti+icial# a e&alu#rii "acientului este incorect# din "unct de &edere conce"tual $i inco)"let# din "unct de &edere "rag)atic' 7I8 E93LU3RE3 P3CIEN:ULUI E&aluarea "acientului n cadrul "rocesului de ngri!ire nce"e odat# cu "ri)a nt,lnire a asistentei )edicale cu (olna&ul0co)unitatea ngri!it# $i continu# "e toat# durata "rocesului de ngri!ire* deoarece starea de s#n#tate a celui ngri!it se )odi+ic# continuu' Continuu a"ar date noi 7su(iecti&e $i
;

o(iecti&e8* in+or)a%ii care tre(uie o(ser&ate* nregistrate $i e&aluate "er)anent' Ca ur)are* aido)a ntregului "roces de ngri!ire* e&aluarea "acientului re"rezint# un "roces continuu* dina)ic $i strict indi&idualizat' Sco"ul e&alu#rii l constituie a"recierea st#rii de s#n#tate sau de (oal# "rezent# sau "oten%ial# a "ersoanei ngri!ite* identi+icarea reac%iilor "articulare ale indi&idului +a%# de aceasta* "recizarea $i ierar.izarea ne&oilor de ngri!ire ale "acientului' 4inalitatea e&alu#rii este re"rezentat# de +or)ularea diagnosticului de ngri!ire 7diagnosticul de nursing8' n +unc%ie de acesta se &a ela(ora ulterior "lanul de ngri!ire necesar' Calitatea actului de ngri!ire de"inde de acurate%ea diagnosticului +or)ulat $i* i)"licit* de calitatea* acurate%ea $i "er)anenta actualizare a in+or)a%iilor asu"ra st#rii "rezente a "acientului ngri!it' Reactualizarea "er)anent# a (azei de date 7su(iecti&e $i o(iecti&e8 asu"ra st#rii "acientului este esen%ial#' E&aluarea "acientului i)"lic# ur)#toarele "atru eta"e Culegerea datelor1 nregistrarea datelor1 3naliza datelor1 4or)ularea diagnosticului0diagnosticelor de ngri!ire' 4iecare dintre aceste eta"e are un con%inut s"eci+ic $i o )odalitate di+erit# de realizare "ractic#' Con%inutul eta"elor "rocesului de e&aluare a "acientului este ur)#torul-

<

/8 Culegerea datelor "resu"une colectarea in+or)a%iilor su(iecti&e $i o(iecti&e "ri&ind starea de s#n#tate $i satis+acerea necesit#%ilor "ersonale ale "acientului e&aluat* at,t n "rezent* c,t $i anterior )o)entului e&alu#rii' 3ceast# eta"# se realizeaz# "rin ana)neza "acientului $i a"ar%in#torilor $i res"ecti& "rin e2a)enul +izic* e2a)ene de la(orator $i consultarea docu)entelor )edicale anterioare e2istente' 68 nregistrarea datelor "resu"une includerea in+or)a%iilor o(%inute des"re "acient ntr=o (az# de date 7cu +or)# s"eci+ic# +iec#rei %#ri $i +iec#rui ser&iciu n "arte8' ;8 3naliza datelor "resu"une e2a)inarea critic# $i res"onsa(il# a in+or)a%iilor o(%inute "entru identi+icarea $i ierar.izarea necesit#%ilor de ngri!ire "rezente 7actuale8 sau "oten%iale* "osi(ile' 3ceast# eta"# are dre"t sco" sta(ilirea "ro(le)elor indi&iduale "rioritare n cazul "acientului e&aluat' <8 4or)ularea diagnosticului0diagnosticelor de ngri!ire re"rezint# ulti)a eta"# a "rocesului de e&aluare a "acientului' Diagnosticul de ngri!ire +or)ulat constituie (aza ra%ional# $i "rag)atic# "entru ela(orarea ulterioar# a "lanului de ngri!ire' CULEGERE3 D3:ELOR Culegerea datelor "resu"une colectarea in+or)a%iilor su(iecti&e $i o(iecti&e "ri&ind starea de s#n#tate $i satis+acerea necesit#%ilor "ersonale ale "acientului e&aluat* at,t n "rezent* c,t $i anterior )o)entului e&aluat' In+or)a%iile rele&ante "entru e&aluarea necesit#%ilor de ngri!ire ale "acientului sunt de )ai )ulte ti"uri* datele "ut,nd +i descrise n )oduri

>

&ariate* n +unc%ie de surs#* de con%inutul calitati& sau te)"oral al in+or)a%iilor* de caracterul "eren sau trec#tror al acestora' :i"uri de in+or)a%ii 7date8Du"# sursa in+or)a%iei Date "ri)are 7directe8- in+or)a%ii o(%inute de la "acient1 Date secundare 7indirecte8- in+or)a%ii o(%inute de la antura! sau din docu)ente )edicale anterioare' Du"# caracterul in+or)a%iei con%inute Date su(iecti&e 7si)"to)e8- senza%ii $i "erce"%ii ale "acientului1 Date o(iecti&e 7se)ne8- )odi+ic#ri sesiza(ile de c#tre alte "ersoane 7cali+icate sau din antura!8 $i0sau de c#tre "acient sau in+or)a%ii o+erite "rin e2a)ene de la(orator' Du"# caracterul te)"oral al in+or)a%iei con%inute Date actuale 7"rezente8- &ala(ile n )o)entul e&alu#rii $i "oten%ial &aria(ile1 Date anterioare 7trecute8- in+or)a%ii asu"ra istoricului )edical +a)ilial $i "ersonal' Du"# "oten%ialul de sc.i)(are al con%inutului in+or)a%iei Date sta(ile 7in&aria(ile8- date generale* cu caracter de)ogra+ic 7se2* ras# etc81 Date &aria(ile- date generale 7nu)e* na%ionalitate* stare ci&il#* credin%# religioas# etc8* date de e2a)en +izic 7&,rst#* :3* "uls* t?C etc8 sau &alori ale di+eritelor e2a)ene de la(orator la un )o)ent dat 7as"ect electrocardiogra+ic* glice)ie* uree* electroli%i etc8'

Aodalit#%ile de culegere a datelorCulegerea in+or)a%iilor necesare "entru e&aluarea "acientului se realizeaz# "rin discu%ia cu acesta 7e&entual $i cu antura!ul s#u8* "rin o(ser&are* e2a)en +izic* e2a)ene de la(orator $i consultarea docu)entelor )edicale anterioare e2istente' Princi"alele )odalit#%i de culegere a in+or)a%iilor des"re "acient @n cursul "rocesului de e&aluare includ 3na)neza 7istoricul* inter&iul sau interogarea "acientului8 3na)neza re"rezint# discu%ia direct# cu "ersoana ngri!it#* la care se "ot ad#uga in+or)a%iile o+erite su"li)entar de c#tre a"ar%in#tori 7+a)ilie* "rieteni8 $i datele nscrise n di+erite docu)ente )edicale anterioare ale "acientului 7ade&erinBe )edicale* (ilete de ie$ire din s"ital* rezultate ale unor e2a)ene "eriodice de s#n#tate sau controale )edicale* analize sau alte e2a)ene de la(orator* re%ete sau "rescri"%ii )edicale81 O(ser&a%iaO(ser&a%ia "resu"une sesizarea direct# a in+or)a%iilor des"re "acient de c#tre asistenta )edical#* cu a!utorul "ro"riilor organe de si)%* n cursul ana)nezei* c,t $i al e2a)enului +izic' 3na)neza3na)neza re"rezint# )odalitatea direct# de culegere a datelor de la "acient* "rin discu%ia cu acesta' Discu%ia "er)ite cunoa$terea ne)i!locit# a st#rii de s#n#tate $i (oal# a "ersoanei ngri!ite* a condi%iilor de &ia%# $i )unc# a acesteia* a gradului de instruc%ie* "ro+ilului "si.ic $i gradului de realizare $i
C

satis+acere a ne&oilor +unda)entale de inde"enden%# $i auto ngri!ire ale interlocutorului' Aodul de des+#$urare $i calitatea inter&iului realizat sunt deter)inante "entru calitatea "rocesului de ngri!ire $i re"rezint# ade&#rata )#sur# a "ro+esionalis)ului* e2"erien%ei* "ersonalit#%ii $i talentului asistentei )edicale' Pentru (una des+#$urare a ana)nezei este necesar# ntrunirea anu)itor condi%ii indis"ensa(ile3sigurarea unui cli)at e2tern con+orta(il $i inti) "entru "acient n cursul discu%iei1 Garantarea con+iden%ialit#%ii datelor +urnizate de "acient1 Realizarea unei at)os+ere "si.ice adec&ate* caracterizate de ncrederea $i res"ectul reci"roc "acient=asistent#* co)unicare* ascultare $i acce"tare a datelor +urnizate* +#r# o inter"retare su(iecti&# sau "artizan# a acestora de c#tre "ersonalul )edical' n acest sco"* du"# "rezentarea "ro"riei "ersoane c#tre interlocutor* este reco)anda(il ca asistenta s#=i e2"lice "acientului* n ter)eni si)"li $i generali* )odalitatea de des+#$urare ulterioar# a discu%iei* sco"ul acesteia $i )odul n care &or +i +olosite datele o(%inute* n interesul "acientului* "entru realizarea "rocesului de ngri!ire $i a actului )edical' Este de ase)enea reco)anda(il ca "e toat# durata des+#$ur#rii discu%iei cu "acientul asistenta s# conse)neze n scris* su( +or)a unor noti%e succinte* in+or)a%iile o(%inute* insist,nd asu"ra acurate%ii datelor* e&entual "rin re+or)ularea ntre(#rilor' Nu se reco)and# nscrierea direct# a datelor n +i$a sau +oaia de o(ser&a%ie a "acientului 7datorit# i)"resiei nedorite de deta$are a asistentei +a%# de "acient $i de su(iectul discu%iei ce ar "utea +i generat# ast+el* c,t $i
D

datorit# riscului de +rag)entare* o)itere sau a"recierii ini%iale neadec&ate a in+or)a%iilor o(%inute8' E2ist# di+erite E)odeleF "ro"use "entru des+#$urarea inter&iului* s"eci+ice at,t +iec#rei %#ri* c,t $i +iec#rui ser&iciu )edical* n +unc%ie de tradi%iile locale e2istente* de s"eci+icul ser&iciilor )edicale o+erite* de legisla%ia e2istent# sau de cerin%ele "articulare ale anga!atorului sau +inan%atorului ser&iciului' Indi+erent de )odelul +olosit* de ordinea sau )odalitatea de +or)ulare a ntre(#rilor* in+or)a%iile care tre(uie o(%inute $i conse)nate n (aza de date &izeaz# acelea$i as"ecte esen%iale' O(%inerea acestor in+or)a%ii * de la "acient* dar $i de la a"ar%in#tori* re"rezint# o ade&#rat# art# $i recla)#* "e l,ng# rigoare "ro+esional# $i aten%ie* s"irit de o(ser&a%ie $i talent n conducerea discu%iei* certe calit#%i "si.ologice din "artea asistentei )edicale' 3st+el* n +unc%ie de ti"ul de "ersonalitate a "acientului* de &,rst#* gradul de instruc%ie $i cultur#* )ediul social din care "ro&ine $i* nu n ulti)# instan%#* de contactele anterioare ale "acientului cu )ediul )edical* "ute) descrie trei ti"uri distincte de interlocutori' O "ri)# categorie sunt "acien%ii "e care tre(uie s# i +ace) s# &or(easc# "rin ntre(#ri re"etate* )ulti"le* "recis +or)ulate 7intro&erti%i* ti)izi sau li"si%i de a(ilitatea ori dorin%a dialogului8' O a doua categorie sunt cei "e care tre(uie s# i l#s#) s# &or(easc#* o+erindu=ne singuri* corect $i ra"id datele esen%iale "e care dori) s# le a+l#)' Ulti)a categorie sunt cei "e care tre(uie s# i o"ri) "oliticos din &or(it* deoarece di&ag.eaz# de la su(startul ntre(#rilor +or)ulate $i nu ne o+er# in+or)a%iile rele&ante de care a&e) ne&oie' Pentru a realiza un inter&iu reu$it cu "acientul asistentei )edicale i sunt necesare o serie de calit#%i $i a(ilit#% "ractice9

Ca"acitatea de a a asculta cu aten%ie $i a +or)ula ntre(#ri adec&ate1 O(ser&a%ia* analiza $i inter"retarea datelor nregistrate1 Puterea de sintez# a datelor o(%inute1 Ca"acitatea de &alori+icare a datelor $i ncor"orarea a lor ntr=un "lan de ngri!ire' E2ist# nu)eroase )odele $i g.iduri "entru inter&iul cu "acientul' 4iecare dintre acestea are doar o &aloare orientati&#' Pe )#sur# ce asistenta )edical# do(,nde$te e2"erien%# este de dorit s#=$i +or)eze "ro"riul ti" de inter&iu* su+icient de ada"ta(il $i +le2i(il ca s# "er)it# o(%inerea datelor esen%iale des"re "acient' Un "osi(il )odel de des+#$urare a inter&iului cu "acientul* utilizat n unele centre de nursing din SU3* este e2e)"li+icat n cele ce ur)eaz#' Sugestie "entru des+#$urarea inter&iului3"recierea st#rii "rezente de s#n#tateEle)entul central al discu%iei- de la nce"ut inter&iul se &a a2a "e cele )ai ngri!or#toare "ro(le)e "entru "acient' ntre(#ri Ce &=a adus la s"italG Ce &# su"#r# cel )ai )ultG C,nd au a"#rut aceste si)"to)eG Ce a%i +#cut c,nd au a"#rut aceste si)"to)eG E2ist# ce&a care s# u$ureze aceste si)"to)eG Crede%i c# aceste si)"to)e se a)elioreaz# sau se agra&eaz#G Cu) &# si)%i%i acu)G Ce cunoa$te%i des"re condi%ia sau (oala du)nea&oastr#G Cu) "roceda%i acas# c,nd &# este r#uG

/H

Cu) a sc.i)(at (oala &ia%a du)nea&oastr#G De c,t ti)"G Care sunt +actorii care &# agra&eaz# sau &# u$ureaz# su+erin%aG Lua%i &reun )edica)entG Sunte%i alergic la ce&a 7),nc#ruri* )edica)ente8G De ce &# este cel )ai +ric#G Ce &i s=a s"us des"re trata)entele $i e2a)in#rile "lani+icate "entru du)nea&oastr#G Cine &=a o+erit ",n# n "rezent "rinic"alele in+or)a%ii )edicaleG Istoricul s#n#t#%ii "ersonale $i +a)ilialeEle)entul central al discu%iei- a+larea unor in+or)a%ii esen%iale des"re e2"erien%a $i )ediul social* cultural* etnic* ni&elul de educa%ie $i dorin%ei de n&#%are a "acientului "entru a "utea e&alua corect necesit#%ile sale' ntre(#ri Po&esti%i=)i* &# rog* des"re du)nea&oastr#* des"re +a)ilia du)nea&oastr#* des"re +elul du)nea&oastr# de &ia%#' Ce +ace%i "entru a &# "#stra s#n#tateaG Cu) reac%iona%i de o(icei n +a%a (oliiG Cui &# adresa%i de o(icei "entru a!utorG Ce +el de )unc# a&e%iG Dac# altcine&a &# ntre%ine* ce +el de )unc# +ace acestaG Cu) &# a+ecteaz# (oala ca"acitatea de )unc#G Cu) &# "lace s# +i%i tratat c,nd sunte%i (olna&G Ce +el de acti&it#%i* o(iceiuri $i +or)e de recreere &# "lacG Necesit#%ile de ngri!ire//

Ele)entul central al discu%iei- identi+icarea a ceea ce tre(uie +#cut "entru sus%inerea "acientului $i "entru a=l a!uta s#=$i +oloseasc# c,t )ai (ine resursele* "recizarea ca"acit#%ilor $i li)itelor acestor "uteri' ntre(#ri Ce &=ar "lace s# +ace%i ca s# &# si)%i%i )ai (ineG De ce +el de !utor considera%i c# a&e%i ne&oieG Cine crede%i c# &# "oate o+eri acest a!utorG Ce as"ecte ale &ie%ii du)nea&oastr# au +ost a+ectate de (oal#G Cu) crede%i c# a +ost a+ectat# +a)ilia de (oala du)nea&oastr#G Care &i se "are cea )ai serioas# "ro(le)# dintre acesteaG Care sunt "re+erin%ele $i a&ersiunile du)nea&oastr# ali)entareG Care sunt o(iceiurile du)nea&oastr# legate de so)nG Care este ora de culcare searaG Dor)i%i cu o lu)in# de &eg.e noa"teaG C,te "erne +olosi%iG Care sunt o(iceiurile du)nea&oastr# n leg#tur# cu eli)inarea scaunului $i a uriniiG 3&e%i de+icien%e de &#z* auz sau )ersG 3%i dori s# stea cu du)nea&oastr# cine&a din +a)ilie sau dintre "rieteniG Ce &# ngri!oreaz# cel )ai )ult sau nu &# "lace n leg#tur# cu s"italizareaG Ce &# li"se$te cel )ai )ult n s"italG C,t crede%i c# &e%i sta n s"italG

/6

Ce nu a%i n%eles su+icient de (ine n leg#tur# cu (oala du)nea&oastr# sau a%i dori s# cunoa$te%i )ai (ineG Ce crede%i c# ar tre(ui s# +ac# "ersonalul de ngri!ire "entru du)nea&oastr#G Uneori* n ser&iciile care au ase)enea c.estionare ti" ti"#rite "acientul este rugat s# co)"leteze singur r#s"unsul la ntre(#rile +or)ulate' Du"# citirea acestora* asistenta )edical# &a l#)uri )"reun# cu "acientul r#s"unsurile neclare* ad#ug,nd datele su"li)entare ast+el o(%inute* "entru o e&aluare )ai corect# $i )ai co)"let# a ne&oilor de ngri!ire ale "acientului' n cursul inter&iului asistenta &a o(%ine de la "acient nu nu)ai datele necesare n acest sco"* dar &a a&ea $i ocazia de a=i o+eri s"ri!inul e)o%ional $i "si.ic* "recu) $i cuno$tin%ele de care acesta are ne&oie "entru a n%elege $i de"#$i situa%ia n care se a+l#' n %ara noastr# nu e2ist# deoca)dat# )odele "ro"use "entru des+#$urarea inter&iului cu "acientul* acesta des+#$ur,ndu=se* n general* du"# e2"erien%a +iec#rei asistente $i n +unc%ie de s"eci+icul ser&iciului )edical c#ruia "acientul i s=a adresat 7a)(ulator sau s"ital8' n general* ntre(#rile inter&iului decurg du"# structura ti"ului de (az# de date n care &or +i nregistrate in+or)a%iile des"re "acient 7+i$a )edical# n a)(ulator sau +oaia de o(ser&a%ie clinic# n s"ital8' Discu%ia "oate ur)#ri ca"itolele acestor docu)ente )edicale- date generale "ri&ind identitatea "acientului* )oti&ele consultului )edical* antecedentele +a)iliale de (oal#* antecedentele "ersonale +iziologice $i "atologice ale "acientului* date "ri&ind condi%iile de &ia%# $i )unc# ale "acientului* condi%iile socio=econo)ice $i gradul de instruc%ie* o(iceiuri ali)entare* consu)ul cronic de alcool* tutun $i )edica)ente* alergii* "recu) $i istoricul a+ec%iunii )edicale "rezente'

/;

n +or)a actual# a acestor docu)ente )edicale din %ara noastr# nu e2ist# ca"itole destinate s"ecial ne&oilor "si.ice* culturale* religioase sau s"irituale ale "acientului' In+or)a%iile rele&ante re+eritoare la aceste* )"reun# cu alte as"ecte "rioritare legate de necesit#%ile de ngri!ire ale "acientului "ot +i conse)nate ns# de asistent# n caietul de ra"oarte de ser&iciu* al#turi de "lanul de trata)ent )edical al +iec#rui "acient' 3ceste as"ecte di+erite +a%# de alte ser&icii* din alte %#ri sunt n ulti)# instan%# de natur# organizatoric# $i ad)inistrati&# $i nu re"rezint# dec,t +or)a $i nu esen%a des+#$ur#rii actului )edical $i al celui de ngri!ire' Datele de e2a)en +izic o(%inute "rin o(ser&a%ieE2a)enul o(iecti& "resu"une e&aluarea st#rii de s#n#tate a "acientului "rin o(ser&are $i e2a)en +izic' O(ser&a%ia se des+#$oar# continuu* at,t "e durata inter&iului* c,t $i n cursul e2a)enului +izic al "acientului' E2a)enul +izic "oate a&ea loc nainte de ana)nez#* n cursul acesteia sau du"# +inalizarea discu%iei cu "acientul' 3ceast# ulti)# )odalitate este "re+era(il#* deoarece +inalizarea discu%iei "er)ite a+larea tuturor in+or)a%iilor rele&ante "entru actuala stare de s#n#tate a "acientului $i* n consecin%#* e+ectuarea unui e2a)en +izic )ai a&izat $i atent asu"ra "oten%ialelor "ro(le)e antici"ate' E2a)enul o(iecti& i)"lic# o(ser&area continu# $i "artici"area acti&# a tuturor si)%urilor e2a)inatorului' 9#zul ne "er)ite identi+icarea "rin ins"ec%ie a culorii tegu)entelor $i )ucoaselor* a anu)itor de+or)#ri sau de+icite ale di+eritelor a"arate $i siste)e* a "rotezelor e2istente* "recu) $i a )i)icii "acientului' Reac%ia
/<

non&er(al# a acestuia "oate constitui uneori o )#sur# +idel# a gradului de an2ietate sau a anu)itor as"ecte "si.ologice ale "ersonalit#%ii celui e2a)inat' Airosul ne "er)ite identi+icarea n cursul discu%iei $i e2a)enului o(iecti& a unor )irosuri anor)ale* sugesti&e "entru anu)ite su+erin%e ale "acientului 7.alena +etid# a res"ira%iei la cei cu su"ura%ii "ul)onare* )irosul de aceton# n cazul "acien%ilor a+la%i n cetoz# dia(etic#* .alena ure)ic# la "acien%ii cu insu+icien%# renal# etc8' 3uzul ne o+er# in+or)a%ii directe 7ne)i!locite8 "e "arcursul inter&iului $i e2a)enului +izic sau )i!locite instru)ental de stetosco" 7asculta%ie8 n cadrul e2a)enului o(iecti& al "acientului' 3cest si)% ne "er)ite identi+icarea reac%iilor &er(ale ale "acientului* co)unicarea cu acesta* contri(uind la sc.i%area "ro+ilului "si.ologic al "acientului 7reac%ia la su+erin%#* stereoti"ii n e2"ri)are* )oduri "articulare de reac%ie8' :ot el ne "er)ite $i identi+icarea anu)itor date "atologice care ne orienteaz# s"re o anu)it# su+erin%# )edical# 7res"ira%ia $uier#toare* di+icil#* cu e2"ir "relungit $i zgo)otos a ast)aticului* dis+onia cu &oce r#gu$it# sau (itonal# la "acien%ii cu su+erin%e laringiene* neregularitatea zgo)otelor cardiace sau a "ulsului auzit# la )#surarea tensiunii arteriale "entru "acien%ii cu tul(ur#ri de rit) sau de conducere cardiac# etc8' Si)%ul tactil ne "er)ite identi+icarea "rin atingere* n cursul "al"#rii* la e2a)enul +izic* a caracterelor anu)itor zone cor"orale cu )odi+ic#ri anor)ale' Realizarea e2a)enului +izic i)"lic# $i utilizarea unor instru)ente )edicale s"eci+ice- )etru* c,ntar* ter)o)entru* tensio)etru* stetosco"* di&erse a"arate de )onitorizare' :oate aceste e2"lor#ri instru)entale* si)"le sau so+isticate* E"relungescF si)%urile e2a)inatorului $i co)"leteaz# e2a)enul
/>

+izic* o+erind in+or)a%ii )edicale o(iecti&e su"li)entare asu"ra st#rii de s#n#tate actuale a "acientului' 68 nregistrarea datelor "acientului n (aza de date:oate in+or)a%iile o(%inute des"re "acient sunt nregistrate ntr=o (az# de date* tradi%ional# sau in+or)atizat#' 3ceasta "oate +i re"rezentat# de +oaia de o(ser&a%ie* registrul )edical sau dosarul al "acientului' Nu)ele $i structura acestui docu)ent &ariaz# +oarte )ult de la o %ar# la alta* de la un ser&icu )edical la altul* n +unc%ie de "articularit#%ile $i s"eci+icul organizatoric al +iec#rui ser&iciu n "arte' Aa!oritatea ser&iciilor )edicale $i de ngri!ire +i2eaz# inter&alul "ri)elor D= 6< de ore de la internarea "acientului dre"t inter&alul o(ligatoriu "entru culegerea $i nregistrarea datelor "acientului' 3ceast# li)it# de ti)" este sta(ilit# n sco"ul identi+ic#rii c,t )ai "recoce a "ro(le)elor de s#n#tate $i de ngri!ire ale acestuia $i i)"une +or)ularea unui "lan de ngri!ire adec&at* indi&idualizat* orientat n +unc%ie de "ro(le)ele "rioritare recunoscute' Din "unctul de &edere al e+icien%ei ngri!irilor* cele )ai utile (aze de date sunt cele structurate $i ordonate n +unc%ie de "ro(le)ele "rioritare de nursing ale "acientului' n conce"erea structurii unei ase)enea (aze de date este esen%ial# e&itarea du"lic#rii $i re"et#rii in+or)a%iei' Docu)entul ast+el structurat este ti"#rit $i nglo(at n dosarul )edical al "acientului* +iind $i ar.i&at co)"uterizat n (aza de date a ser&iciului res"ecti&' n %ara noastr# nu e2ist# n "rezent docu)ente s"ecial sau se"arat conce"ute "entru nregsitrarea datelor de ngri!ire ale "acien%ilor' O "arte din aceste date se reg#sesc inco)"let $i dis"arat n +i$a )edical# sau +oaia de o(ser&a%ie a (olna&ului* alte in+or)a%ii necesare "rocesului de
/@

nursing ne+iind ar.i&ate* ci e&entual trans)ise &e(al sau n scris "rin caietul de ra"oarte al asistentei' E2isten%a $i ti"ul acestui docu)ent de"inde de structura organizatoric# s"eci+ic# a +iec#rui ser&iciu' De ase)enea* n )a!oritatea ser&iciilor )edicale din %ara noastr# nu e2ist# n "rezent ar.i&area co)"uterizat# a datelor )edicale sau a dosarelor "acien%ilor' Red#) n continuare un e2e)"lu a)erican de +or)# de nregistrare a datelor n dosarul de ngri!ire al "acientului 7Pres(iterian=Uni&ersitarI Jos"ital* Nursing Ser&ice De"art)ent* Pitts(urg8Baz# de date de ngri!ireNrKK Pacient- LalMer Susan Se2- 4* &,rst#- <> ani 3"ar%in#tor0 sus%in#tor- Barnes LalMer 3sigurare nrKK' Date generale la internareData intern#rii- 60/>0DD Ora- /; :alie- /@> c)1 G- DD Mg1 :e)"eratur# ;@*@ ?C1 Puls- 9H0)in1 :3 (ra% dre"t- /@>0//H ))Jg1 :3 (ra% st,ng- /@H0//H ))Jg1 Proteze $i alte dis"oziti&e de asistare- lentile de contact1 Dieta o(i$nuit#- .i"osodat#* a"ort redus de colesterol* />HH cal0zi1Enu o res"ect rigurosF1 3lergii- nici una1
/C

Se)n#tura "acientuluiE&aluarea "acientului $i +a)iliei-

LalMer Susan

Aoti&ele intern#rii sau "ro(le)a de ngri!ire- E&aluarea J:3 $i instituirea trata)entului )edical anti.i"ertensi& Durata (olii0"ro(le)ei de ngri!ire- ; luni O(ser&a%ii asu"ra st#rii de s#n#tate actuale a "acientuluiStatus gastrointestinal- nor)al1 Status neurologic- alert#* orientat# te)"oro=s"a%ial* +a%# de "ro"ria "ersoan# $i cele din !ur* +#r# de+icite senzoriale1 Status res"irator- res"ira%ie lini$tit#* +#r# e+ort Starea tegu)entelor- intacte* ngri!ite* ede)e discrete ale ga)(elor $i "icioarelor- E ntotdeauna u)+late searaF 3+ec%iuni coe2istente- nici una S"italiz#ri anterioare- na$teri nor)ale 7/9CH* /9C68 Aedica)ente +olosite- ocazional as"irina "entru ce+alee Aani+est#ri alergice- nu este cazul O(iceiuriIgienice- Du$ n +iecare di)inea%# Odi.n#0 so)n- @ ore0noa"te* ntre orele 6<=@ 3li)enta%ie0 diet#- a"etit "#strat1 E)#n,nc "e +ug#* lucruri u$or de "reg#titF Statusul acti&it#%ii +izice- inde"endent#* acti&itate +izic# n li)ita e+ortului tolerat1
/D

Eli)inare +ecal#- zilnic#1 Eli)inare urinar#- <=> ori0zi* +#r# nici o )odi+icare recent#1 Ciclu )enstrual- UA N 60>0DD De"rinderi "entru )en%inerea st#rii de s#n#tate- control )edical anual* ur)#rirea lunar# a greut#%ii $i :31 nu +u)eaz#1 Stilul de &ia%#- lucreaz# ca agent de asigur#ri de stat n ulti)ii 6 ani* E"rogra) nc#rcat de lucru* cu orar neregulatF1 locuie$te )"reun# cu so%ul $i cele 6 +iice Progra) de acti&itate zilnic#- i)"redicti(il* n +unc%ie de nu)#rul de clien%i* di+icil de "lani+icat antici"at* acti&it#%i casnice $i +a)iliale )"reun# cu co"ii )ini) < seri0s#"t#),n#1 Status )ental $i e)o%ional- cal)#* Etre(uie s# o iau )ai ncet ca s# )i se "oat# controla :3F1 Di+icult#%i de n&#%are0educa%ie- nici una Plani+icarea e2tern#rii- s"italizare esti)at# la ; zile* dis"ensarizare n a)(ulator* de c#tre )edicul de +a)ilie* necesit# su"ra&eg.ere ulterioar# "entru ur)#rirea co)"lian%ei +a%# de regi)ul dietetic Sursa in+or)a%iilor- "acienta Se)n#tura asistentei- B S)it. 3N3LIO3 PI IN:ERPRE:3RE3 D3:ELOR

/9

Utilizarea datelor o(%inute $i nregistrate are ca sco" identi+icarea $i ierar.izarea "ro(le)elor de ngri!ire ale "acientului e&aluat* analiza gradului de inde"enden%# sau de"enden%# al acestuia n satis+acerea necesit#%ilor sale' 4inalitatea analizei $i inter"ret#rii datelor o constituie +or)ularea diagnosticului de ngri!ire al "acientului $i ela(orarea "lanului indi&idualizat de nursing al celui ngri!it' Datele o(%inute sunt analizate n +unc%ie de gradul de satis+acere $i realizare autono)# a necesit#%ilor +unda)entale so)atice* "si.ice* socio=culturale* religioase $i s"irituale ale "acientului e&aluat' Pro(le)ele identi+icate n acest sens &or +i notate se"arat* "e o list# 7lista "ro(le)elor de ngri!ire8' Ulterior ele &or +i analizate $i ierar.izate n +unc%ie de gradul de de"enden%# o(ser&at n realizarea lor* "rioritatea +iind acordat# ini%ial necesit#%ilor so)atice' Pentru identi+icarea necesit#%ilor de ngri!ire datele "ot +i analizate n di+erite )oduri* n +unc%ie de conce"tele di+eritelor $coli de nursing asu"ra necesit#%ilor u)ane +unda)entale 7)odelul AasloQ* )odelul Gordon* analiza necesit#%ilor so)atice "e a"arate $i siste)e etc8' Pentru +iecare dintre necesit#%i &o) analiza gradul de inde"enden%# sau de"enden%# al "acientului "entru satis+acerea $i realizarea acestora* not,nd totodat# $i necesit#%ile indi&iduale* "articulare ale +iec#rui "acient e&aluat' Se ntoc)e$te ast+el lista "rinci"alelor "ro(le)e de ngri!ire ale "acientului* "orind de la cele so)atice s"re cele "si.ice $i s"irituale* ierar.izate n +unc%ie de gradul constatat de de"enden%# a "acientului n satis+acerea lor' Lista "ro(le)elor de ngri!ire identi+icate* "rioritare $i indi&idualizate* &a +i utilizat# "entru +or)ularea diagnosticelor de ngri!ire ale "acientului e&aluat $i asistat'

6H

6/