Intoxicaia acut cu pesticide

Ctlina Lionte, MD, PhD Clinica Medicin Intern II, Spitalul Clinic Judeean de Urgene Sf. Spiridon Iai

Pesticide
Insecticide: organofosforate, carbamate, organoclorate, piretroizi Rodenticide: cumarin, thaliu, fosfur de zinc Erbicide: paraquat, glifosat

Organofosforatele
Insecticide
Paration Malation Fention Dimetoat Monocrotofos Metamidofos

Organofosforatele
Arme chimice

Gaze toxice de lupt Tabun Sarin Soman VX

Carbamatele
Insecticide
Carbaril Carbofuran (Furadan) Propanocarb Tiodicarb

Cale de ptrundere: cutanat (dermic)

97% din expunerile n timpul pulverizrilor au loc prin contact tegumentar!

Prile corpului variaz n ce privete capacitatea absorbtiv a pesticidelor.

Scalp 32% Canal auditiv 40% Frunte 36% Axil 64% Antebra 9% Abdomen 18% Zon genital 100% Palm 12% Dosul minii 21%
% Doz Absorbit

Talp 13%

Chemical -parathion Maibach 1974

Absorbie cutanat mai mare

Zone calde, umede: inghinal, axilar, cap, gt Zone tiate, cu abraziuni sau roea Formularea pesticidelor afecteaz absorbia

Cel mai puin absorbite

Cele mai absorbite

Cale de ptrundere: pulmonar (inhalare)

Expunerile prin inhalare apar:
Cnd se folosesc
Pulberi hidrofile Prafuri Gaze, vapori Spray-uri

n timpul amestecrii i ncrcrii n timpul aplicrii

Protecia de expunerile prin inhalare! Fumigantele sunt active ca gaze!

Cale de ptrundere: ochii

Ochii pot absorbi surprinztor cantiti mari de chimicale

Cale de ptrundere: Oral

Splarea minilor!
...nainte de a mnca, bea, fuma, sau dup folosirea toaletei!!

Efectele posibile determinate de pesticide

Acute Cronice ntrziate

Efectele acute
Apar dup o singur expunere Se dezvolt n primele 24 ore Pot fi sistemice, de contact sau ambele Toxicitatea este exprimat ca DL50 sau CL50

DL50 i CL50

DL50 = doza dintr-o substan care omoar 50% din populaia animalelor de testare
Msurat n miligrame de toxic / kilogram (mg/kg)

96 mori
Doza: 100 mg/kg

50 mori
10 mg/kg

12 mori
1 mg/kg

CL50 = concentraia unei substane n aer sau ap care omoar 50% dintr-o populaie testat, msurat ca pri /milion (ppm)

Efectele cronice
Expuneri la doze mici, pe o perioad mare de timp
Malformaii Toxicitate la ft Produc tumori Modificri genetice Boli ale sngelui Afeciuni neurologice Efecte pe reproducere

Efecte ntrziate
Dup 24 ore Dup expuneri repetate

De exemplu, organofosforatele i carbamatele producpierderi de memorie dup expuneri repetate (neurotoxine)

Mecanismul toxicitii OF

Inhibiia acetilcolinesterazei

Toxicitate acut simplificat a OF

OF sunt colinomimetice
Organofosforat

Tablou clinic
Sindrom colinergic acut:
Central Periferic muscarinic Periferic nicotinic

Insuficien respiratorie + Deces

Sindrom intermediar
Neuropatie periferic ntrziat Disfuncie neurocognitiv

Efecte colinergice DUMBELS D iaree U rinare imperioas M ioz B radicardie, Bronhoree, Bronhospasm E mez L crimare S alivaie n exces (sialoree)

Efecte nicotinice
Slbiciune muscular Fasciculaii musculare Dificultate respiratorie
Slbiciunea m.diafragm

Stop respirator Stimularea sistemului nervos simpatic Tahicardie Hipertensiune

Efecte SNC
Serioase
Com Deprimarea centrului respirator Convulsii

Alte efecte
Confuzie Pierderi de memorie Dezorientare Delir

JAMA 2003;290:661

Investigaii
Colinesteraza adevrat (RBC)

Nivelul colinesterazei
Colinesteraza plasmatic

Comparaia ntre acetilcolinesteraza eritrocitar i plasmatic

AchE eritrocitara
Avantaje Reflecta mai bine inhibitia sinaptica Materia cenusie din SNC, GR, placa terminala motorie 1%/zi 5-7 saptamani Normalizare Intoxicatii acute, raspunsul la terapie Anemia pernicioasa, hemoglobinopatii, tratamentul antimalarie, tubul de recoltare cu oxalat

AchE plasmatica
Mai usor de determinat, scade mai rapid Materia alba din SNC, plasma, ficat, cord, pancreas 25-30% in primele 7-10 zile 28-42 zile Crestere usoara Intoxicatii acute Ciroza, malnutritie, reactii de hipersensibilitate, droguri (succinilcolina, codeina, morfina), deficiente genetice

Localizare

Regenerare Normalizare Raspuns la PAM -2 Utilitate

Scazuta fals

Alte elemente utile pentru diagnostic

Examenele toxicologice pozitive
din corpul delict; lichid de vrstur; urin (se evideniaz metaboliii SOF)

Tolerana la atropin
n afara intoxicaiei cu SOF, injectarea i.v. a 1-2 mg atropin produce uscarea tegumentelor, tahicardie, midriaz

Proba terapeutic pozitiv

evoluia clinic favorabil sub tratament antidot specific SOF este de asemenea un argument diagnostic.

PRIMUL AJUTOR
Diluarea pesticidului
Piele: ndeprtarea hainelor contaminate, splarea tegumentelor, uscare uoar i acoperire Ochi: splare 15 minute Inhalare: scoatei victima la aer proaspt i aezaio culcat Ingestie: inducei vrstura cu EXCEPIA i administrai crbune activat n ap NU sirop de ipeca ineficient!

Management
Prioritatea este:

Resuscitarea!
A,B,C,D,E
Atropinizarea pacienilor
simptomatici
atropina nu trebuie administrat pn ce hipoxia nu este corectat printr-o ventilaie adecvat.

Decontaminarea
Alte tratamente - Oxime

Resuscitarea pacienilor intoxicai cu OF ABCDE atenie la

airway + breathing
la punctul A, B, i C i

ATROPINA este o parte a msurilor de

Se administreaz simultan cu msurile de resuscitare

Decontaminarea GI NU salveaz viaa!

Nu trebuie realizat nainte de resuscitare

Management
1. Suport vital de baz
Airway (ci aeriene) Breathing (respiraie) Circulation (circulaie)

2. Precoce
Prevenirea absorbiei: lavaj gastric crbune activat decontaminarea pielii Creterea eliminrii

Antidot pentru intoxicaia cu OF i Carbamate

Organofosforate:
Sulfat de Atropin, plus Clorur de protopam (PAM -2) sau obidoxim (Toxogonin) Diazepam

Carbamate
DOAR Atropin NICIODAT NU SE FOLOSESC ANTIDOTURI PENTRU PREVENIA EXPUNERII!!

Antidot 1. Atropin
inta:

antimuscarinic
FC> 60/min sau <150/min pupila > 3 mm scderea secreiilor

Doza: 1- 4 mg bolus IV la 5-15 min

Dac dau prea mult Atropin ?

Sindrom anticolinergic :
Fierbinte .... ca n iad Orb .... ca un liliac Rou .... ca o sfecl Uscat .... ca osul Nebun .... ca un plrier
CV Tahicardie severa (FC >120)
Risc de ischemie la vrstnici

SNC - Confuzie, agitaie Hipertermie

Atitudine: spaierea dozelor de Atropin, Diazepam.

Pralidoxima (PAM -2)

Doza: 1-2 g bolus IV > 10 min la 2-4 ore. sau p.i.v. continu Max: 1/2 g/ or. Rspuns clinic: - for motorie - volumul tidal - fora muscular

Diazepam
n prezena convulsiilor sau fasciculaiilor musculare Dac este indicat ventilaia artificial, este drogul de ales pentru sedarea pacientului 5 mg/min i.v. lent pn la doza de 10-20 mg; repetabil dup 30-60 minute p.i.v. 3 mg/kg /24 ore

Managementul n UPU
Aria de decontaminare: - mnui i haine de protecie - splarea minilor - ABC - decontaminarea de baz

Managementul n UPU
Aria de deocare - ABC - decontaminare GI lavaj gastric, crbune activat - Antidoturi - teste de laborator: activitatea colinesterazei eritrocitare

Sindromul intermediar
1- 4 zile dup intoxicaia acut
Semne: paralizia nervilor cranieni paralizia muchilor proximali ai membrelor, gtului & muchilor respiratori Fention, monocrotofos, dimetoat, metamidofos etc. Dg.dif.: redistribuia organofosforatului Tratament: suportiv

Neuropatia tardiv indus de organofosforate

dup 2- 4 sptmni de la episodul acut Neuropatie tardiv: dureri musculare sub form de crampe amoreli distale & parestezii slbiciune progresiv a membrelor inferioare i tulburri ale mersului ROT deprimate intereseaz extremitile inferioare apoi cele superioare

Intoxicaia cu organoclorate

Organoclorate

DDT

Benzen-HC
Lindan**

Ciclodiene Aldrin Endrin Clordan Clordecon

*** *** **

Toxafen

Inhalare

Ingestie

Dermic

Manifestri clinice
Intoxicaia acut
pragului convulsivant & stimularea SNC

insuficien respiratorie 1-2 ore post-ingestie

Manifestri clinice
Ca2+- ATP-aza membranei neuronale Crete timpul de deschidere a canalelor de Na+

Tremor

Parestezie

Mioclonii

Micri oculare

Slbiciune

Manifestri clinice
Intoxicaia cronic
Clordecon: muncitorii din fabric cu expunere prelungit
Pseudotumori cerebrale Oligospermie & scderea motilitii spermatozoizilor Scdere ponderal, tremor, slbiciune, ataxie Schimbri n statusul mental Teste funcionale hepatice anormale

Carcinogenez

Management

Suport vital de baz Precoce Prevenirea absorbiei: lavaj gastric crbune activat decontaminare cutanat Tratament suportiv: pentru convulsii

NU EXIST ANTIDOT!!!!

Management n UPU
Istoric de expunere serioas: internare Efect ntrziat: edem pulmonar (vapori) Externare: asimptomatic