CEFALEEA SI MIGRENA

Cefaleea este cel mai comun simptom neurologic care aduce pacientul la medic. Exista cefalee primara si secundara.
Cefaleele primare sunt reprezentate de : - migrena,cefaleea in ciorchine(cluster),cefaleea tip tensiune, si alte cefalee nelezionale.

Cefaleele secundare,sunt asociate cu o leziune patologica subiacenta ,(posttraumatica,tumorala,in cadrul unor afectiuni cerebrovasculare, metabolice, afectiuni ale fetei si ale gitului,infectii noncefalice,nevralgii craniene,ingestiei de diferite toxice.

MIGRENA Este o cefalee primara,frecventa mai ales la femei, cu un raport pe sexe de 3/1 in favoarea sexului feminin. Afectinea neurologica cu cea mai mare prevalenta, in Europa,43 milioane pacienti,in SUA usor mai scazuta. Este cauzata de o perturbare de transmitere neurovasculara,neprezentind leziuni tisulare subiacente.

 Exista doua forme majore de migrena -migrena fara aura, -migrena cu aura. Migrena fara aura- (hemicrania simpla, migrena comuna),se caracterizeaza prin atacuri recurente de cefalee,avind durata intre 4 si 72 ore,,cu localizare unilaterala,caracter pulsatil,intensitate moderata sau severa,agravata de activitatea fizica de rutina,insotita de greata,si/sau fotofobie si fonofobie.

 Migrena cu aura-(migrena complicata,sau migrena acompaniata),este o efectiune recurenta,care se manifesta prin atacuri reversibile,de semne neurologice de focar,care se dezvolta gradual in 5-20 minute,si dureaza mai putin de 60 minute(aura migrenoasa),urmata de faza cefalalgica care apare la incetarea aurei. Aura migrenoasa tipica este constituita din simptome vizuale,senzitive,tulburari de limbaj-care sunt complet reversibile in decurs de o ora,si se asociaza cu cefaleea migrenoasa descrisa la migrena fara aura. Subtipuri de migrena cu aura: Migrena cu aura tipica-cu disturbante vizuale,sindroa me senzitive,hemipareza,disfazie.

 Migrena cu aura prelungita,are aura prelungita la 60 minute ,iar modificarile neurologice sunt mici. Migrena familiala hemiplegica-include in simptomatologie o hemipareza neta. Migrena bazilara (migrena sincopala),cu simptome vizuale,vertij,tinnitus,ataxie,scaderea nivelului constien tei,dizartrie.

Complicatiile migrenei,includ:
Statusul migrenos-cefalee cu durata mai mare de 72 ore, Infarctul migrenis aprox.30%,din cazuri,migrena se poate complica cu un AVC.

FIZIOPATOLOGIA MIGRENEI Exista 4 teorii asupra fiziopatologiei migrenei. 1.TEORIA VASULARA-leaga simptomatologia clinica de vasodilatatia si vasoconstrictia arterelor extra si intra craniene,aura este secundara vasoconstrictiei, vasodilatatia generind faza cefalalgica.

2.TEORIA VASCULO-HOMORALA ,postuleaza rolul major al serotoninei,care are o actiune vasoconstrictoare pe art.intracerebrale (recept.5 HT1D),. De asemenea rol important in declansarea fazei cefalalgice il are NO-cu efect vasodilatator si in inflamatia neurogena.,endotelina1 nivel crescut in faza cefalalgica,estrogenii,endorfina,s.a. 3.TEORIA NEURONALA-sustine ca tulburarile vasomotorii timpul crizei,sunt epifenomene ale perturbarilor primare neuronale. 4.TEORIA NEUROVASCULARA-se bazeaza pe existenta sistemului trigemino-vascular,cu participarea sistemelor serotoninergice si adrenergice din trunchiul cerebral ,grupate in jurul nervului trigemen - patrimoniul genetic ,exista migrena hemiplegica familiala legata de cromozomul 19.

 Migrena,are un mecanism fiziopatologic complexstimularea nucleului trigeminal ducind la inflamatia neurogena a vaselor encefalice. In timpul aurei se produce o diminuare a debitului sanguin cerebral,cu deficit circulator cerebral posterior care se extide asupra intregului creier.In timpul fazei dureroase,debitul sanguin creste,.Aceste modificari sunt foarte exprimate in portiunea superioara a trunchiului cerebral.

TRATAMENTUL MIGRENEI 1.Tratamentul nefarmacologic-masuri igienico-dietetice cu evitarea factorilor precipitanti ptr.migrena. 2.Tratamentul farmacologic: I.In faza acuta (tratament simptomatic) a).trat.nespsecific(antiinflamatoare nesteroidiene,antiemetice) b).medicatie specifica antimigrenoasa(derivati de secara cornuta,triptani)

II.Tratament profilactic-se adimistraza zilnic,chir daca nu ester prezenta cefaleea.

TRATAMENTUL ATACULUI ACUT MIGRENOS Este intotdeauna obligatoriu,se indica in primele 2 ore de la declansarea durerii,pentru a prevenii cronicizarea durerii,si aparitia cefaleei tip tensiune. Medicatia nespecifica ,include: Analgezice nesteroidiene: Ac.acetilsalicilic 600-900 mg la 4-6 ore, Acetaminofen 500-1000 mg la 4-6 ore, Ibuprofen 400-800 mg la 4-6 ore, Naproxen oral si rectal 250-500 mg la 12 ore, Ac. Tolfenamic oral:200 mg repetat la 2-3 ore. Diclofenac oral si rectal 50 mg la 8-12 ore

Agentii antiemeticiMetoclopramid oral 10 mg la 8 ore,IV 10 mg Domperidon 20 mg la 4-8 ore, Clorperazina IM,IV,1mg/Kg corp. Haloperidol, IV. 5 mg La AINS+antiemetice se poate adauga si cafeina,cu ri scul aparitiei cefaleei de sevraj la cafeina,la intreruperea medicatiei. Atacurile usoare pot fi tratate cu AINS,insa atacurile severe,trebuie tratate cu medicamente antimigrenoase specifice. TRATAMENTUL SPECIFIC ANTIMIGRENOS: Derivatii de ergot: Ergotamina si Dihidroergotamina 1-2 mg oral (Cofedol,Migril,Cafergot,),reactii adverse:constrictie coronariana,greata,voma,diaree,crampe musc.

 Agonistii receptorilor serotoninergici 5-HT1 B/D (TRIPTANII) Mai eficienti in tratamentul atacului acut migrenos comparativ cu derivatii de ergot. Triptanii inhiba inflamatia neurogena durala,produc vasoconstrictie meningeala,durala ,cerebrala prin actiune pe receptorii 5-HT1B,diminua excitabilitatea nucleului trigeminal. Sunt considerati prima linie de tratament pentru cuparea atacului acut migrenos. Reprezentanti ai triptanilor:Sumatriptan,Naratriptan, Rizatriptan,Zolmatriptan,Almotriptan,Eletriptan. Aceasta clasa de medicamente intra in actiune in 3060 min,cupeaza durerea in aprox.2 ore

 Tratamentul profilactic in migrena Se indica la pacientii cu peste 5 zile migrena/luna,la cei neresponsivi la medicatia acuta a atacului migrenos.,se adminisreaza minim 6 luni Beta blocante-Propranolol(40-120mg/zi),Metoprolol Antidepresive triciclice:Amitriptilina-25-75 mg/zi Blocante de canale de calciu.Flunarizina 5-15 mg/zi. Anticonvulsivante,Valproat,Gabapentin,Topiramat Agonistii serotoninergici,Pizotifwen,Methysergide. Alte terapii in profilaxia migrenei: Magneziul,Riboflavina(vit.B2),Clonidina,toxina botulinica(blocheaza elib ACH presinaptic).

 CEFALEEA TIP TENSIUNE Cea mai comuna cefalee primara,are durata intre 30 minute si 7 zile,nu se acompaniaza de greata si varsaturi,este nepulsatila,are intensitate moderata, este bilaterala,e ritmata de activitati psihice,se accen tueaza la presiunea muschilor temporali,maseteri si cervicali posteriori. Tratamentul cefaleei tip tensiune: De prima intentie sunt miorelaxantele:Clorzoxazon 500mg,Tetrazepam,Clonazepam,Baclofen, Terapie fizicala(caldura,ultrasunete,masaj) Antidepresive triciclice (Amitriptilina,Doxepin).

 CEFALEEA CLUSTER-IN CIORCHINENevralgia ciliara-cefaleea Horton,cefalalgia histaminica Prevalenta 0,1%,raportul barbati/femei 7:1 Atacuri de cefalee strict unilaterala,durerea localizata orbital,supraorbital,temporal,cu durata intre 15-180 minute,care apar o data in doua zile ,pina la 8 ori/zi. Atacurile se insotesc ipsilateral cu:injectare conjun- ctivala,congestie nazala,rinoree,transpiratia fruntii, mioza,edem palpebral.Majoritatea pacientilor sunt agitati in timpul atacului.

Tratamentul cefaleei cluster In faza acuta: inhalare O2 100%,timp de 15 minute Sumatriptan (adm subct), Ergotamina,Dexamethazona (parenteral) Tratamentul preventiv: se incepe inca in faza acuta,se adm 14 zile Verapamil 3x80mg/zi in asociere cu Prednison 60 mg/zi 3 zile ,apoi scazut cu 10 mg la fiecare 3 zile. Anticonvulsivante :Valproat,Gabapentin,Topiramat.

CEFALEE SECUNDARE
CEFALEEA POST-TRAUMATICA acuta sau cronica; forma acuta,apare dupa un TCC moderat sau sever, in care pacientul si-a pierdut constienta>30 minute,a prezentat amnezie posttraumatica>48 ore;cefaleea apare la 7 zile de la TCC si dureaza pina la 3 luni.

in forma cronica,cefaleea persista >3 luni

in unele cazuri poate apare cefalee potraumatica dupa TCC minore,insotita de tulburari de concentrare, memorie,tulburari de somn,in cadrul sindromului posttraumatic.

CEFALEEA ASOCIATA AFECTIUNILOR VASCULARE Cauze: AVC acut ischemic Hematoame intracerebrale Hemoragia subarahnoidiana Malformatii vasculare cerebrale Arterite(ex.arterita cu celule gigante,rasp.la cortizon) Tromboze venoase Encefalopatia hipertensiva,TAD>140 mmHg,cu edem papilar Eclmpsia,insoteste disgravidia

CEFALEEA ASOCIATA ADMINISTRARII UNOR MEDICAMENTE Apare dupa administrarea unor substante Medicamente care pot induce cefalee:nitratii,salicilati narcotice,ergotamina,monoxidul de carbon,cofeina, alcoolul. CEFALEEA ASOCIATA BOLILOR METABOLICE Hipoxia de altitudine,bolile pulmonare,hipercapnee, hipoglicemie,dializa.

CEFALEEA ASOCIATA AFECTIUNILOR STRUCTURI LOR FACIALE Boli ale cutiei craniene,gitului,coloanei cervicale,ochi lor,nasului ,sinusurilor nazale,dintilor

NEVRALGIILE CRANIENE
NEVRALGIA TRIGEMINALA Are o forma idiopatica (primitiva) si una secundara

Nevralgia trigeminala primara,se caracterizeaza prin dureri paroxistice,unilaterale,strict localizarte,fara alte semne neurologice.Se manifesta pe un anumit teritoriu al trigemenului,atingind paroxisme dureroase care pot duce la sinuciderea bolnavului.Intre atacuri ,pacientul nu acuza durere. Terapie-simptomatica cu efect bun anticonvulsivante (Carbamazepin,Fenitoin,Gabapentin,Lamictal,Pregabalin)

 NEVRALGIA TRIGEMINALA SECUNDARA Se caracterizeaza prin dureri paroxistice,aparute pe un fond dureros continuu. Se insoteste de disparitia reflexului cornean,si de hipoestezie(anestezie) in teritoriul trigeminal afectat. Etiologie: Tumori de fosa cerebrala posterioara(neurinom de acustic);tumori de fosa mijlocie(neurinom de ganglion Gasser,tumori nosofaringiene, craniofaringioame). Procese tumorale ale fetei(sindromul de apex orbital, sdr.de fanta sfenoidala,sdr.de sinus cavernos, sdr.Tolosa-Hunt,Sdr.Gradenico,sdr.paratrigeminal Raeder,traumatisme. OBLIGATORIU NEVRALGIA TRIGEMINALA SECUNDARA SE INVESTIGHEAZA IMAGISTIC!!!tratament ETIOLOGIC!

 NEVRALGIA DE GANGLION SFENOPALATIN Sluder-Ramadier Durere la radacina nasului si in jumatatea inferioara a fetei,iradiere in orbita,ureche,cu rinoree,congestie conjuntivala. Tratament cocainizarea meatului nazal mijlociu,daca nevralgia e secundara unei sinuzite(maxilara,sfenoi dala,etmoidala),tumori nazale se trateaza procesul respectiv.

NEVRALGIE NASOCILIARA (Charlin Harris) Dureri in orbita,globul ocular,hipersecretie lacrimala, keratita ulcer cornean.Tratament cocainizarea mucoa sei nazale in zona etmoidala anterioara.