MODIFICARILE ORGANISMULUI MATERN IN SARCINA

MODIFICARILE MO Modificarile organelor in sarcina

In timpul sarcinii organismul matern sufera o serie de modificari care il fac capabil sa asigure cresterea si dezvoltarea fatului;

Modificarile organismului matern debuteaza odata cu aparitia sarcinii si continua progresiv, tot timpul sarcinii

Aceste modificari intereseaza principalele aparate si sisteme, dar si principalele metabolisme

Modificrile metabolice aprute pe durata gestaiei au o amploare deosebit,fiind uor de explicat innd cont de urmtoarele aspecte:

apariia a noi teritorii metabolice (placenta)

! dezvoltarea rapid a produsului de concepie (mari necesiti energetice i plastice)

"! suprasolicitarea funcional a majoritii aparatelor i sistemelor materne (pentru susinerea produsului de concepie) Modificarile metabolice in sarcina Metabolismul matern

Prima parte a sarcinii: #Anabolism: #proteine$ #lipide$ #cresterea volumului sanguin$

A doua parte a sarcinii: #%atabolism$ #%onsuma ce a acumulat$ #&atul se dezvolta rapid$ #'rganele materne suprasolicitate! Modificarile metabolice in sarcina

Metabolismul fetal:

&atul depoziteaza glucoza sub forma de:

#glicogen #grasimi

Unde? ficat , musc(i, cord

Cum? #receptorii pentru insuluina se maturizeaza precoce Cresterea in greutate

Cresterea ponderala normala in sarcina variaza intre 12kg+ !" kg# dar si in functie de $MC

)itmul cresterii este mai mare dupa saptamana a 2%!a de sarcina cand greutatea creste cu &!' kg;

Cresterea in greutate se face pe seama:

* * * *

!continutului uterin;

!uterului ;

!glandelor mamare;

!cresterii masei sanguine si retentiei apei e(travasculare;

!stoca)ului diferitelor rezerve#in special grasimile

San 0,4 kg;

Grasime. ,! kg;

"#a$en%a....0,& kg;

Fa% ... ,4 kg;

Li$'i( amni)%i$.0,& kg;

U%er ..*.0 kg;

+)#,m $ir$,#a%)r....*,! kg;

* *

Li$'i(e e-%ra$e#,#are ...*,! kg;

*otal++++++++12#, kg-

Metabolismul sodiului

Gravida reactioneaza la cresterea si la restrictia de Na ca un subiect normal;

.alanta sodica este pozitiva in sarcina #stocul de *a este crescut cu +,,#-,, m./ $

/cade concentratia plasmatica a 0a

de la 0"1 m./2l la 0"3 m./2l 4 1emodilutia care se produce prin cresterea volumului plasmatic! Metabolismul fierului In sarcina necesarul de &e este extrem de mare:

* * *

"+,#5+, mg pentru dezvoltarea ftului i a placentei$

",,#+,, mg pentru (ematii$

0+,#5+, mg pentru pierderii de snge de la na tere( +,, ml pentru naterea vaginal i 0,,, ml pentru naterea prin seciune cezarian)! Astfel organismul matern va necesita .,!mg Fe /e 0i la 6nceputul sarcinii, pentru ca spre termen necesarul s creasc pn #a &,! mg10i!

se recomandat suplimentarea dietei gravidei cu preparate de &e!

Metabolismul

potasiului:

* *

K si Na prezina un bilant pozitiv

e!ista o retentie de ",, potasiu in sarcina;

E-/#i$a%ia :

"necesarul de K pentru : fat, placenta, lic(id amniotic, "dezvoltarea uterului si sanilor "cresterea volumului sanguin si a lic#idului interstitial$ Metabolismul calciului:

.ilantul de calciu este pozitiv

7e retentioneaza "%!"2 g calciu, dintre care cel mai mult se depune evident pe sc(eletul fatului( '%8), dar si in placenta$

.ste necesar un aport exogen suficient de calciu, altfel acesta este scos din rezervele gravidei (oase,mai ales dinti)$

/caderea Ca plasmatic la gravide duce la cresterea e(citabilitatii neuromusculare# traduse prin contractii musculare mai ales noaptea-

Metabolismul fosforului

$rmeaza modificari paralele cu ale calciului;

7c(eletul fetal, dar si organismul matern au necesar crescut de fosfor$

Modificarile fosfo#calcice in sarcina se datoreaza estrogenilor si secretiei de parat1ormon (care este crescuta),in final asigurandu#se un transfer crescut spre fat si o scadere a concentratiei plasmatice-

Metabolismul glucidelor

9ezvoltarea produsului de conceptie#solicita substante energetice de la mama

Glucoza este cel mai important constituent folosit de fat

7e impune asigurarea gravidei cu un aport suficient de glucoza

Metabolismul glucidelor In sarcina avansata, se secreta #ormoni #iperglicemianti " antagonisti ai insulinei " %&P ((ormon lactogen placentar)$

Placenta :efect de degradare a insulinei printr#o actiune de potentare a insulinazei$

7e secreta si (ormoni potential diabetogeni (in exces) :

* * *

cortizolul

estrogenii si

progesteronul;

Metabolismul glucidelor

Sar$ina /)a%e 2i s)$)%i%a $a ,n s%res (ia3e%)gen (apare diabetul za#arat daca gravida nu produce mai multa insulina'

;oate duce la un diabet gestational sau decompensa un diabet pree(istent-

In sarcina apare frecvent :

glicozuria4 cresterea filtratului glomerular si scaderea pragului de eliminare tubulara a glucozei$

<licozuria de sarcina dispare dupa nastere!

Metabolismul lipidelor

2iperlipidemia este una din modificarile cele mai importante ale parametrilor bioc(imici$

.strogenii intervin asupra diferitelor fractiuni lipoproteice:

#scaderea =9=$ #cresterea >9=$ #cresterea ?=9=$

Inaintea saptamanii ",#a de sarcina sunt stocate circa ( ) *g de grasimi $ datorita progesteronului progesteronului$

&atul depune lipide in ultima parte a sarcinii (invers ca la mama)

Li/i(e#e %)%a#e /#asma%i$e cresc din luna a :III#a de la 3,, mg20,, ml la 0,,,mg20,, ml$

Trig#i$eri(e#e cresc cu +,#",,mg20,,ml$

4e%a5#i/)/r)%eine#e cresc de 5 ori$

A#2a5#i/)/r)%eine#e scad usor$

C)#es%er)#,# creste de la 03, mg20,,ml la 01,mg20,,ml$

* *

F)s2)#i/i(e#e cresc cu "+#0,,8$

Metabolismul proteinelor

Ne6)i#e (e /r)%eine $res$ in sar$ina ca urmare a:

"transferului de aminoacizi la fat;

"dezvoltarii uterului si ane!elor fetale; "mamogenezei;

3roteinele totale +alorile medii din sarcina , - )". g la litru;

* *

/erumalbuminele scad in timpul sarcinii$

4lobulinele:

"alfa,beta si gamaglobulinele cresc #imunoglobulinele Ig< si IgA(inconstant) scad in timpul sarcinii$

Ig < trec tansplacentar si confera imunitate fatului!

Metabolismul proteinelor

5ezultatul 1ipoproteinemiei va fi 6n special scderea presiunii coloid#osmotice cu tendina de cretere a lic(idului extracelular !

Astfel proteinele cu rol transportor sunt sczute, in consecinta absorbia, distribuia i eliminarea medicamentelor va fi alterat, 6n sarcin fiind necesare doze mai mari administrate la intervale mai scurte!

/istemul circulator

+)#,m,# sang,in %)%a#

76)#,m,# /#asma%i$86)#,m,# eri%r)$i%ar;

+)#,m,# /#asma%i$ crete 6n medie de !09, 6n principal prin mecanism de retenie (idric! %resterea debuteaz la 3#1 77 atingnd maximul la ",#"5 77 pentru ca ulterior s se menin 6n platou pn la natere!

:n s/a%e#e a$es%)r m)(i2i$;ri se a2#; m)(i2i$ari ')rm)na#e:

* *

Progesteronul, prin descreterea tonusului venos, stabilind premise pentru acomodarea la un volum lic(idian crescut i prin stimularea sintezei de aldosteron secundar efectului su natriuretic

0strogenul prin stimularea sintezei (epatice de renin (subiect dezvoltat la capitolul despre reten ia (idric)!

/istemul circulator C)m/)nen%e#e $e#,#are *umrul (ematiilor crete cu 5 9 la gravidele care au primit supliment de &e i 5*<9 la cele care nu au primit &e!

Acestea cresc datorita eritropoietina stimulat la rndul ei de (emodiluie, si datorita unor (ormoni (prolactina, >=;, progesteron ) frecvent in trimestrele II i III!

%onsecinta disproporiei dintre creterea volumului plasmatic i cea a volumului eritrocitar va duce la anemie,considerat fiziologic pn la valori de 00 g2l! /istemul circulator Componentele plasmatice-

%resc sintezele proteice , datorit reteniei (idrice rezultand o descretere a proteinelor plasmatice totale cu 0,#058, 6n special pe seama albuminelor!

C)nse$ine#e imediate vor fi:

* *

scderea presiunii coloidosmotice favorizand edemele si

scderea capacitii de transport a diferitelor substane ((ormoni, medicamente)!

/e vor modifica si celelalte componente proteice astfel:

* *

alfa i beta globulinele cresc uor$

gamma globulinele scad uor$

fibrinogenul crete semnificativ (+,#1, 8)!

/istemul circulator C)n$en%ra%ia (e 'em)g#)3ina s$a(e de la valori de 16 g #a *05**g1#;

>ematocritul urmeaza exact variatiile (emoglobinemiei$

Le,$)$i%e#e variaza in foarte largi: !0005**0001mm (c(iar 0+,,,) in cea mai mare parte datorita neutrofilelor! Tr)m3)$i%e#e nu se modific semnificativ (?*: 0+,,,,#5,,,,,2mm")! Creterea e!agerat a acestui parametru se asociaza de obicei cu preeclampsia!

1n timpul travaliului leucocitoza se accentueaza si scade progresiv in lauzie;

2rebuie sa interpretam cu prudenta leucocitoza aparuta in primele zile dupa nastere;

/istemul circulator

2emostaza # apare o uoar (ipercoagulabilitate ducand la un risc crescut de a dezvolta %r)m3)0e i $)ag,#)/a%ie (e $)ns,m.

In sarcina se produce cresterea factorilor care produc coagularea : fibrinogenul,factorii ?II,?III,I@,@ cu excepia factorului @I i @II fibrinogenului! scderea activitii factorilor anticoagulani %, 7 ( , +), creterea

7e produce astfel o A'i/er$)ag,#a3i#i%a%eB care nu este patologica in conditii normale$

Acese modificari se produc ca un mecanism adaptativ in vederea nasterii delivrentei si perioadei initiale postpartum; /istemul circulator

M)(i2i$ari in %im/,# %ra6a#i,#,i!

Apare o crestere usoara a 'ema%)$ri%,#,i datorata cresteriii eritropoezei determinate de stres des(idratarii

si

%resterea #e,$)$i%e#)r ca i rspuns la stress ( +,,,#",,,,2mm")!

Activare suplimentara a 'em)s%a0ei, 6n special datorit deversrii 6n circulaie a unor cantiti mari de tromboplastin i de la nivelul placentei (activarea coagulrii pe calea extrinsec)!

Re0,#%a%,# va fi scderea semnificativ a A;CC 3n perioada a 111"a i a 1+"a a naterii, urmat de scderea fibrinogenului i a numrului plac(etelor sangvine (cu ,8) datorit consumului de la nivelul patului placentar cu o cretere a riscului de trombembolism 45"(6' de - ori mai ridicat dec7t 3n popula ia general8 Adaptarea cardiovasculara la gravide

In ultima parte a sarcinii, uterul impinge diafragmul,scazand inaltimea cutiei toracice si crescandu#i circumferinta

Cordul se deplaseaza in sus spre stanga si inainte suferind si o rotatie in jurul a!ului sagital

1nima la gravide nu se dilata ci creste doar umplerea diastolica;

9iametrul transversal creste cu apro!8 5cm;

Adaptarea cardiovasculara la gravide

Fa$%)rii $are (e%ermina m)(i2i$ari#e $ar(i)6as$,#are in sarcina sunt reprezentati de :

* * * *

#cresterea necesarului de o!igen;

"prezenta circulatiei placentare;

"compresiunea vaselor mari abdominale de catre uterul gravid;

"retentia #idrosalina cauzata de #ormonii estrogeni si corticosuprarenalieni;

Adaptarea cardiovasculara la gravide

C)n%ra$%i#i%a%ea mi)$ar(,#,i pare s fie puin modificat 6n sarcin!

")s%sar$ina, prezint o scdere maDor 6n primele sfritul sarcinii! Tensi,nea ar%eria#;

trimestre, cu o uoar tendin de revenire spre

# 3n primele dou trimestre valori mai mici dect 6n afara sarcinii #ulterior 2A revine la valorile iniiale (nu depete valorile din afara sarcinii)!

/resi,nea (in %eri%)ri,# 6en)s rmne constant

s,3 ni6e#,# ,%er,#,i exist o cretere constant de la *0 $m=.O (la 0, 77> #a .! $m=.O (la termen) prin factorul mecanic reprezentat de uterul gravid fiind create premisele pentru edemele membrelor inferioare!

Adaptarea cardiovasculara la gravide Fre$6ena $ar(ia$; crete, aDungnd la termen la valoricu 0,#0+ b2min mai mari fa de perioada din afara sarcinii!

* *

6n primul trimestru accelerarea ritmului cardiac se Dustific prin aciune #ormonal direct asupra nodului sinusal

6n trimestrele II i III cauzele principale sunt untul de la nivel placentar, respectiv catabolismul accelerat!

Cre%erea DC 6ncepe precoce, 6ntre +#1 77, atingnd maximul la 5# 1 77, tendin a ulterioar fiind de uoar descretere pn la termen! +)#,m,# sang,in $ir$,#an% #creste in sarcina cu aproximativ ",#+,8 fata de femeia negravida$

Adaptarea cardiovasculara la gravide E2e$%e me$ani$e as,/ra $ir$,#aiei ,%er,#,i gra6i(

Sin(r)m,# (e 'i/)%ensi,ne (e (e$,3i% este determinat de obstruarea fluxului venos prin compresiunea exercitat de uterul gravid 6n afara travaliului asupra venei cave inferioare 6n poziie de decubit!

%linic se manifest prin fenomene de (ipotensiune (anxietate, ameeli), confirmate prin criterii obiective:

* *

scderea 2A sistolice cu :5)"(; mm%g

creterea <C cu : =; bti>min i care se remit la sc#imbarea poziiei!

Adaptarea cardiovasculara la gravide &aptul ca doar 18 vor suferi de acest sindrom se explic prin existena unei bogate circulaii colaterale paravertebrale ce poate unta obstrucia produs de uter! .fectul ;oseiro este tot o consecin a compresiunii uterului gravid, 6n timpul travaliului 6n acest caz, asupra aortei i a ramurilor sale, fiind suspectat la constatarea absenei pulsului la nivelul arterei femurale!Eneori se poate asocia cu suferin fetal! ' meniune particular este necesar pentru perioada intrapartum , elementele suplimentare aprute fiind reprezentate de:

* *

contraciile uterine : contribuie cu ",,#+,, ml suplimentar la 9%,

anxietatea i durerea care sunt surse de catecolamine!

Anestezia peridural, prin relaxarea vascular pe care o faciliteaz i prin limitarea durerii, are avantaDul de a ameliora (emodinamica!

Aparatul respirator

Cractul respirator este de multe ori sediul unei congestii a intregii mucoase existand si o secretie accentuata datorita progesteronului$

* * * * *

diafragmul ascensionat cu 5 cm de ctre uterul gravid;

baza toracelui evazata datorita relaxrii structurilor cartilaginoase costo # sternale i costo#vertebrale!

respiratia este de tip costal inferior;

opacitatea pulmonara accentuata;

#iperventilatie 4actiunea centrala a progesteronului'

Aparatul respirator 7olumele si capacitatile pulmonare:

* * * *

+olumul curent "creste in sarcina cu ?;@; progesteronul determinnd dilataie bronic

Mecanismul de producere a acestei modificri este (ormonal,

+olumele e!piratorii" scad in timpul sarcinii;

<recventa respiratorie" creste usor;

+entilatia alveolara " creste progresiv tot timpul sarcinii;

+olumului rezidual scade cu =;@8

Aparatul respirator

* *

consumul de o!igen la femeia gravid crete cu apro!imativ 5)@

creterea ventilaiei determin o scdere a concentraiei 3n gaz carbonic ceea ce duce la o #ipocapnie fiziologic

;a' aDungnd la 0,5#0,1 mm>g, ;a%' scade de la 5, mm>g 6nafara sarcinii la +#"+ mm>g 6n partea a doua a sarcinii!

&oarte probabil aceast modificare este rezultatul aciunii FiritativeB a progesteronului asupra unor centrii respiratori! .fectul imediat al scderii ;a%' este ceerea 6n compensaie a unui gradient de presiune ce va favoriza transferul de %' de la ft la mam! ;entru a menine nivelul p>#ului 6n limite normale organismul va excreta bicarbonat, astfel 6nct pe durata sarcinii bicarbonatul va avea valori sczute (01#"0 m./2l) 9ispneea prezent la +,#-,8 dintre gravide, avnd foarte probabil ca i Dustificare efortul respirator suplimentar aprut ca urmare a recalibrrii centrului de control al nivelului presiunii pariale a %' !

Aparatul digestiv

Modificarile adaptative sunt rezultatul influenelor (ormonale ca rspuns la intensificarea proceselor metabolice!

.strogenul crete sinteza proteica la nivel (epatic 6n timp ce ;rogesteronul, prin aciunea sa miorelaxant conduce la scderea motilitii digestive realiznd premise pentru o absorbie mai consistent!

Aparatul digestiv La ni6e#,# $a6i%;ii 3,$a#e

gingivite (3,#-+8 dintre gravide) datorat creterii fluxului sangvin de la nivelul gingiei precum i scderii grosimii epiteliului gingival pe fondul accenturii turn # over # ului celular (sub aciunea estrogenului)! &orma extrem a acestei gingivite este e/,#is gra6i()r,m, avnd aspect pseudotumoral, 6ns care va remite 6n totalitate dup natere!

* *

sialoree,

creterea sensibilitii dentare

Aparatul digestiv 8sofagul

pirozisul apare dupa trimestrul II, se agraveaza in trimestrul III$

* *

reflu! gastro"esofagian favorizat de (ipotonia cardiei

adesea greuri vrsturi

/tomacul

* * *

motilitatea si tonusul gastric sunt diminuate;

secretia gastrica este scazuta in primele trimestre de sarcina,pentru a reveni la normal si a creste in ultimul trimestru$

timpul de golire al stomacului este crescut

$ntestinul subtire si gros

* *

motilitatea este redusa in timpul sarcinii" constipaie

apar #emoroizii

9icatul si caile biliare

vezica biliara apare atona globuloasa se evacueaza mai greu;

Aparatul digestiv 9icatul!

* * *

aspectul de degenerescen grsoas , proces adaptativ prin care ficatul acumuleaz rezerve de lipide ce vor fi utilizate ca form de energie 6n a doua parte a sarcinii

modificri 6n sinteza diferitelor proteine: fibrinogen,proteine transportoare de (ormoni,maDoritatea crescute prin aciunea estrogenilor, fr a se constitui 6ntr#un proces patologic!

indicatorii funciei (epatice nu se modifica

' meniune special o necesit prezena greurilor i vrsturilor 6n timpul primului trimestru! 7e explica prin creterea foarte important a nivelului >%< 6n primul trimestru(de la , la 0,,!,,, EI2ml) pentru ca ulterior s se menin 6n Durul unor valori mai reduse (aproximativ0+!,,,)! Argumente suplimentare sunt oferite de

* *

exacerbarea acestor acuze 6n cazul bolilor trofoblastului, care se asociaz cu nivele foarte mari de >%<,

dispariia simptomelor 6n sarcina oprit 6n evoluie cand nivelul de >%< scade foarte mult

# Aparatul urinar"modificari anatomice 7arcina va expune rinic(iul la s)#i$i%ri s,/#imen%are, cele mai importante fiind:

efectele unui volum intravascular mult crescut$

! creterea semnificativ a produilor de metabolism, att proprii ct i de origine fetal$

Aparatul urinar"modificari anatomice

M)(i2i$;ri#e s%r,$%,ra#e vizeaz 6n primul rnd rini$'i,# i ,re%ere#e, (idronefroza i (idroureterul fiind 6ntlnite la 1,#G,8 dintre gravide, fr 6ns a traduce un fenomen patologic! Apariia acestor modificri 6ncepe 6n primul trimestru, devenind importante dup , 77!

Ureterele sunt dilatate,cu miscari peristaltice diminuate;ceea ce duce la staza , determinnd o cretere a cantitii de urin aflat 6n teritoriul lor de peste 0,, mg

raspunzatoare de frecventa mai mare a infectiilor urinare si a bacteriuriei asimptomatice din sarcina;

5inic1ii sunt crescui 3n volum 6n special ca rezultat al creterii volumului sangvin renal, la care se adaug o uoar (ipertrofiere celular generalizat!

7ezica urinar: sufer modificri de tip congestiv, asociate cu o uoar #ipertrofie, iar in lunile I?#? compresiunea pe care o e!ercit uterul! Hn aceste condiii, contenia vezical este redus, 6n plus existnd posibilitatea refluxului vezico#ureteral!

Aparatul urinar"modificari functionale Lega% (e as/e$%e#e 2,n$i)na#e,

exist 5 elemente maDore care sunt modificate:

* * * *

#emodinamica renal;

filtrarea glomerular;

reabsorbia tubular;

stabilirea i meninerea unui nou nivel al #omeostaziei8

Aparatul urinar"modificari functionale 2emodinamica renal:

* *

fluxul sangvin renal crete extrem de mult ("+#3,8) la sfritul primului trimestru, ulterior scznd treptat!

9iltratul glomerular

crete cu 5,#+,8 (0 ,#0+, ml2min) , fenomen care se datoreaz creterii (emodinamicii renale precum i scderii presiunii coloidosmotice! (aceste modificri se instaleaz de asemenea rapid dup concepie, atingnd un maxim 6n sptmnile G#03 de sarcin)!

absena creterii funciei renale ((emodinamic i mai ales filtrat glomerular) se asociaz cu risc foarte mare de avort !

* *

maDoritatea medicamentelor au un timp de 6nDumtire sczut, motiv pentru care dozele trebuie crescute iar intervalele dintre administrri sczute!

funcia de resorbie tubular este mult crescut, cu excepia maDoritii

electroliilor, a cror resorbie determin o cretere net a cantitii lor, celelalte substane sunt eliminate 6n cantiti mult mai mari dect 6n afara sarcinii! ;ractic, 6n cazul glucozei, al aminoacizilor, al proteinelor i al maDoritii vitaminelor, resorbia tubular Fnu ine pasulB cu filtrarea glomerular!

Aparatul urinar"modificari functionale 2omeostazia fluidelor

.lementele fundamentale pentru susinerea sarcinii sunt

#retenia (idric, respectiv #reabsorbia electroliilor =a sfritul sarcinii volumul de lic(id acumulat este 6n medie de &,.5<,! #, repartizat astfel: #( ) l "ft placent i lic#id amniotic; "( l intravascular 6n constituia snilor i uterului$ "5"5 ) l 3n interstiii (cnd se depete aceast cantitate apare edemul)! Hn ceea ce privete retenia net de sodiu, aceasta este de +,,#-,, m./, repartiza i 6ntre ft, placent i plasm (0,)!

* *

7ituaiile 6n care volumul intravascular este insuficient crescut sunt foarte frecvent asociate cu preeclampsie, respectiv I%IE!

7arcina se diferentiaza de starile patologice (ciroza, insuficiena cardiac), prin dou elemente particulare:

0! vasodilataia generalizat nu se asociaz cu scderea fluxului renal ci dimpotriv, cu cre terea lui$ ! nivelul aldosteronului este ridicat, 6n ciuda filtratului glomerular foarte crescut Aparatul urinar"modificari functionale /istemul 5enin: ;ngiotensin: ! ;ldosteron este stimulat att de ctre estrogeni ct i de ctre progesteron! Hn mod normal nivelul reninei, angiotensinei i aldosteronului este crescut de #5 ori (1), absena acestei creteri fiind 6ntlnit 6n cazul preeclampsiei i a restriciei 6n dezvoltarea intrauterin

* * * *

creterea filtratului glomerular se asociaz cu scderea nivelului de uree i creatinin, (valori ale creatininei I ,,1mg20,, ml, respectiv ale ureei I05 mg20,, ml la miDlocul gestaiei sunt considerate anormale)

clearance#ul creatininei este cu 5+8 mai mare dect valorile din afara sarcinii!

testele de determinare a capacitii de concentrare a urinii sunt alterate

valorile acceptate ca fiziologice ale glicozuriei (J "+,mg2zi), aminoaciduriei (J mg 2zi)!

g2zi), proteinuriei (J ",,

/istemul nervos

1n sarcin pot e!ista devieri afective 3n comportamentul gravidei

#manifestrile se explic printr#o predominen subcortical

* * *

*rimestrul $ A vagal

*rimestrul $$$ A simpatic

*rimestrul $$ A perioad de ec#ilibru cortico"subcortical

!frica# teama# ne<ncrederea <n evoluia unei sarcini i mai ales a travaliului, constituie o component negativ de prim ordin 6n modificarea psi(icului

#fluxul sanguin cerebral scade uor #insomnii, iritbilitate, somn mai puin eficient

Modificari imunologice

#scad imunitatea celular i umoral

#C(#0 i Cc#0 scad secreia de C*&, I=# , I&*#gama$ I&*#alfa este absent de obicei

#Ig < i A cresc mult 6n mucusul cervical

#C(# au secreie crescut de I=#5, 3 i 0"

#?7>#ul crete

#leucocitele cresc 6n sarcin, dar i 6n luzie Modificari tegumentare in sarcina TEGUMENTUL

>iperpigmentarea (G,8 dintre gravide) i se prezint ca o pigmentare generalizat mai accentuat 6n teritoriile expuse la soare precum i 6n cele cu o receptivitate mai mare la (ormoni steroizi (areole mamare, pielea sferei genitale)! 9e asemenea linia alb, zonele expuse la friciune (axila) precum i cicatricile mai vec(i au tendin a la pigmentare mai accentuat! =a nivelul feei se descrie cloasma gravidic (+,#-+8 dintre gravide), pigmentarea interesnd 6n mod particular fruntea, pomeii obraDilor, nasul, buza superioar! *evii pigmentari la rndul lor pot cre te 6n dimensiuni sau pot prezenta un grad suplimentar de pigmentare 6n timpul sarcinii! .xplicaia acestor modificri const 6n primul rnd 3n aciunea #ormonilor steroizi (estrogen 6n principal) precum i a proopiomelanocortinei, o polipeptid precursor pentru o serie de (ormoni cu ac iune melanogenic important! Hn sc(imb (ormonul melanocitostimulator prezint doar o uoar cretere 6n timpul trimestrului III!

Coate aceste modificri vor retroceda postpartum

Modificari tegumentare in sarcina

* * *

Modificrile de la nivelul dermului sunt reprezentate 6n primul rnd de s%riae gra6i()r,m ?6erge%,ri> 5determinate de fragmentri ale fibrelor elastice din derm care vor fi progresiv 6nlocuite de esut conDunctiv colagenic, fr esut de granulaie prealabil (cicatrizare intracutanat fr soluie de continuitate)

cauze un factor #ormonal estrogenul, relaxina i 6n special corticosteroizii precum i un factor mecanic : distensia tegumentar produs de uterul gravid, creterea snilor, ctigul ponderal etc!

aspectul iniial va fi rou#purpuriu, ulterior devenind alb#sidefiu, fr 6ns s dispar! Hncercrile de a limita

M)(i2i$;ri#e 6as$,#are au un rol 6n termoreglare innd cont de metabolismul mult accentuat al gravidei! .strogenii 6n principal vor determina creterea flu!ului sangvin al microcirculaiei facilitnd apariia steluelor vasculare, respectiv a eritemului 4palmar plantar)! Hn plus, modificarea structurilor elastice va determina fragilizri vasculare ducnd la formarea varicelor8

%irsutismul 3n sarcin nu este cauzat de sinteza 6n exces a androgenilor ci de o insuficient sintez proteic de factori transportatori ai androgenilor, crescnd astfel fraciunea lor liber!

Modificari tegumentare in sarcina SISTEMUL MUSCULO5ARTICULAR

prezint o serie de modificri sub control (ormonal, cel mai frecvent incriminai (ormoni fiind estradiolul progesteronul cortizolul i rela!ina!

modificrile principale vizeaz creterea mobilitii articulaiilor pelvisului (simfiza pubian, articulaia sacro#iliac, articulaia sacro#coccigian) probabil datorit prezen ei unui numr mai mare de receptori 6n acest teritoriu!

apariia progresiv la gravid a unei lordoze lombare precum i a unei cifoze toracale, ca mecanism compensator la tendina de deplasare a centrului de greutate spre anterior ca urmare a dezvoltrii uterului!

Eneori poate aparea diastaza dreptilor abdominali

Modificari tegumentare in sarcina

Mult timp s#a considerat c sarcina se asociaz cu un nivel mai sczut al densit ii osoase prin scderea calcemiei datorit excesului de parat(ormon 6n condi iile sintezelor crescute 6n teritoriul fetal ce necesit cantiti foarte mari de %a!

7tudiile actuale sunt mai degrab sceptice vis#K#vis de acest lucru i 6n marea lor maDoritate nu au gsit diferene semnificative fa de perioadele din afara sarcinii!

0!cesul de P2% se manifest 3n special la nivelul intestinului sub ire, crescnd absorbia de %a i la nivel renal limitnd pierderile de %a 3n timp ce structurile osoase sunt protejate de ac iunea P2% prin intervenia calcitoninei i mai ales a estrogenilor 8

Modificari tegumentare in sarcina MODIFICRI MAMARE ;entru ca snul s#i poat 6ndeplini funcia sa primordial : lactaia, este nevoie s parcurg urmtoarele trei faze:

* * *

# mamogeneza 4 dezvoltarea glandei mamare

# lactogeneza 4 declanarea secreiei lactate

# galactopoeza 4 meninerea secreiei lactate

9ezvoltarea glandei mamare presupune existena a patru etape: 8tapa $ = embrionar i fetal >

Modificari tegumentare in sarcina 8tapa $$$

Modificrile aprute 6n timpul sarcinii vizeaz 6n primul rnd structura dimensiunile i pigmentarea structurilor supraiacente!

%reterea glandei mamare se obiectiveaz foarte precoce i este iniial determinat de creterea fluxului sangvin de x, modificrile ulterioare fiind rezultatul dezvoltrii structurilor alveolare!

La ni6e#,# %eg,men%e#)r se vor descrie urmtoarele modificri:

#iperpigmentarea areolei mamare

* * *

apariia unei areole secundare

dezvoltarea tuberculilor MontgomerB 4glande sebacee #ipertrofiate'

apariia reelei vasculare subcutanate %aller8

Modificari tegumentare in sarcina Hn primele " luni prioritate vor avea structurile ductale care se vor alungi i ramifica!

Elterior modificrile vor viza 6n primul rnd unitatea lobulo#alveolar, iniial fiindvorba de un proces activ (iperplazic urmat apoi de o (ipertrofie celulara asociat cu difereniere, rezultnd celule cu valene secretorii! Hn aceast faz celulele alveolare rmn 6nc simple, cuboidale, cu un numr de organite sczut!

7pre sfritul sarcinii 6ns alveolele 6ncep s acumuleze material de tip lipidic i protidic,fr a se asocia 6ns cu secreia ductal a acestora!

Modificari tegumentare in sarcina 8tapa $7 =l:uzia>

Imediat dup natere celulele alveolare cresc rapid 6n volum devenind columnare i organitele vor cunoate o dezvoltare important! Hn aceast perioad alveolele sunt destinse, vasele sangvine fiind supuse unei intense compresiuni care 6n absena golirii snilor va determina fenomene isc(emice!

* * * *

Mecanismele care controleaz mamogeneza sunt endocrine i paracrine!

Hn ceea ce privete linia endocrin (ormonii cei mai importani sunt steroizii (estrogen, progesteron), prolactina, pe un plan secund aflndu#se cortizolul, insulina, >=;, tiroxina

9ezvoltarea sistemului ductal, respectiv a canalelor galactofore se afl 6n primul rnd sub controlul estrogenilor!

;rogesteronul are un rol mult mai redus, ac iunea sa fiind cea de a limita numrul mitozelor i indirect de a crea premisele pentru maturarea celulelor sistemului ductal! Aceasta se va realiza 6n special sub ac iunea prolactinei

Modificari tegumentare in sarcina

Acinii glandulari necesit prezena progesteronului dar dup o prealabil aciune a estrogenilor, cortizolului, insulinei i tiroxinei! %a i 6n cazul sistemului ductal maturizarea deplin se va realiza sub aciunea prolactinei

Aciunea estrogenilor i progesteronului este 6n general antagonic$ 6n timp ce estrogenii determin amplificarea mitozelor cu proliferare celular, respectiv creterea vascularizaiei 6n esutul conDunctiv, progesteronul are rolul de a limita aceste efecte ( 6n realitate este mai degrab o modulare reciproc a aciunii celor doi (ormoni )!

Hn sc(imb estrogenii i progesteronul vor aciona sinergic in#ib7nd efectul lactogenic al prolactinei motiv pentru care at7ta timp c7t placenta va fi prezent 4 sursa de estrogen si progesteron ' lactaia va fi in#ibat

9e la sfritul trimestrului II se poate constata prezena unei secreii mamelonare # colostrul, avnd aspect alb#glbui i care este format din transudat, respectiv celule epiteliale degenerate grsos descuamate

Modificarile organelor genitale in sarcina Uterul ! ")rnin( de la dimensiuni de 1252 ,+ cm, o greutate de 5,#-, gr i o capacitate de 0, ml, uterul a@,nge la sfritul sarcinii la valori impresionante: dimensiuni de capacitate de 5+,,#+,,, ml! "flu(ul sanguin uteroplacentar este de ?);"-); ml>min spre termen "grosimea miometrului crete 3n primele luni apoi scade 12 52 0 cm, greutate de 1,,#0 ,, gr i o

* * *

#cresterea este determinata in prima parte a sarcinii de cresterea activa a musculaturii uterine$

"se produce 1ipertrofia de pana la 1% ori a fibrelor musculare si largirea de pana la " ori precum si o 1iperplazie a acestora;

"grosima peretelui uterin atinge .,!cm$

In a doua Dumatate : "grosimea peretelui uterin va scadea la ,,+#0cm$

In paralel cu dezvoltarea miometrului, se produc si o (ipertrofie si (iperplazie a vaselor,in special a arterelor spiralate Modificarile organelor genitale in sarcina Miocitele traverseaz un proces intens de (ipertrofie i 6ntr#o msur mai redus i de (iperplazie, la care se adaug o serie de modificri structurale! BMaturizareaB celulelor musculare prezent la sfritul sarcinii se va concretiza prin dezvoltarea sistemului gap : Dunction cu rol fundamental 6n propagarea concordant a excitaiei i deci crearea premiselor unei contractiliti uterine deosebit de viguroase, necesare 6n timpul parturiiei! Hn plus se vor dezvolta receptori pentru maDoritatea (ormonilor implica i 6n travaliu (mai cu seam ocitocici)! En alt element important e reprezentat de dezvoltarea unei structuri fibroelastice cu rol 6n compactarea celulelor musculare ce vor conferi peretelui uterin o mare rezisten i care va da un caracter unitar contraciei uterine cu direcie dinspre fundul uterului spre cervix!

Modificarile organelor genitale in sarcina 8ndometrul

* *

va parcurge modificari maDore prin procesul de decidualizare, transformandu#se intr#un tesut cu valente metabolice deosebite

distensia produs de dezvoltarea produsului de concepie i de lic#idul amniotic va contribui la cre terea dimensiunilor uterului prin aciune mecanic, 6n special 6n partea a doua a sarcinii !

In sarcina is%m,# va cunoaste o dezvoltare maDora, in special in apropiere de termen, aDungand la o inaltime de 3#1 cm, pentru a se transforma intr#un asa numit segment inferior

)olul acestui segment inferior:

* *

#facilitarea acomodarii prezentatiei

#c(inga fibro#musculara cu rol in transmiterea efortului contractil la colul uterin determinand dilatarea acestuia

' meniune special este necesar 6n legtur cu linia de demarcaie dintre istm (segmentul inferior #mai subire, avnd un singur strat muscular) i corpul uterin (segmentul superior) A ine#,# #,i 4an(#, vizibil la gravidele fr depozit adipozitar excesiv! Hn cazul iminen ei de ruptur uterin, pe fondul (ipercontractilitii musculare, inelul lui Landl este mult ascensionat i devine mult mai evident!

Modificarile organelor genitale in sarcina

Colul "glandele cresc mult 6n volum, producnd dopul gelatinos "esutul conjunctiv se rearanjeaz "se produce eversarea endocervi!ului

va parcurge modificari predominant structurale concretizate prin scaderea progresiva a consistentei , datorata in principal imbibitiei gravidice si restructurarilor de la nivelul matricei conDunctive

Modificarile organelor genitale in sarcina O6are#e

in primul trimestru (-#0, 77) ovarul este principalul organ de sus inere a sarcinii datorit $)r/,#,i ga#3en (e ges%aie, care la rndul lui este susinut de (ormonul coriogonadotrop, sintetizat la nivelul trofoblastului!

ulterior, pe msur ce placenta 6i preia funciile, corpul galben involueaz (dup 03 77)!

pe durata gestaiei, pe fondul unor mari cantiti de (ormoni steroizi (iniial corp galben, ulterior placent) ovulaia va sista iar foliculii ovarieni vor fi inactivi!

prin aceast punere 6n repaus a ovaruluin (absena ovulaiei) sarcina se constituie 6ntr#un element protectiv fa de cancerul ovarian!

Modificarile organelor genitale in sarcina +agin,# i /erine,#

* * * *

parcurg la rndul lor modificri importante avnd ca scop final asigurarea unui pasaD care s se preteze la o destindere maDor fr s determine delabrri tisulare semnificative!

%reterea vaginului 6n lungime i lime precum i creterea elasticitii pereilor si sunt rezultatul (ipertrofiei fibrelor musculare precum i a imbibiiei gravidice!

Hn plus va exista o cretere a vascularizaiei, conDugat cu o destindere cavernoas a sistemului venos!

&oarte frecvent se constat virarea p>#ului vaginal spre aciditate, rezultat al transformrii glicogenului 6n acid lactic sub aciunea lactobacililor! %onsecina va fi predispoziia la dezvoltarea colpitelor micotice!