ABORDAREA TERAPEUTICA COMBINATA IN INSUFICIENTA CIRCULATORIE VENOASA CRONICA Varicele reprezinta alungirea si dilatarea permanenta a venelor sistemului venos

superficial (subcutanat) al membrelor inferioare. Se afirma adesea ca varicele membrelor inferioare reprezinta tributul ce-l dam mersului biped, ortostatismului, presiunii hidrostatice (patrupedele nu au varice). n aparitia varicelor esential este echilibrul dintre rezistenta peretelui venos si presiunea sangelui din vena. Situatii ce presupun cresterea presiunii in vene (uterul gravid ce apasa pe venele din bazin si jeneaza circulatia ascendenta a sangelui din picioare) sau expunerea prelungita la presiune (statul in picioare prelungit) predispun la aparitia varicelor. Structura deficitara a colagenului (care asigura rezistenta peretelui venos) reprezinta terenul mostenit pe care apare boala varicoasa.

Dr. Doru Velicu Medic specialist Chirurgie Generala Dr. Irinel Nedelcu Medic primar Dermato-Venerologie Notiuni de anatomie functionala: - vene superficiale subcutanate (pe seama carora apar varicele) care formeaza o retea; - colectori venosi principali - vena safena mare si mica, ce colecteaza sangele acestei retele si se varsa direct in venele profunde la nivelul croselor; - venele profunde ale membrelor inferioare prin care circula cea mai mare parte a fluxului venos si in care se varsa si sistemul superficial; - venele perforante, care asigura o legatura intre cele doua sisteme (superficial si profund); - valvule venoase dispuse din loc in loc pe lungimea venelor, care functioneaza ca niste supape, permitand in conditii normale curgerea directionata a sangelui, si anume: ascendent, catre inima, impotriva gravitatiei, si orizontal, catre sistemul venos profund, impotriva unei presiuni mai mari (cea din venele din profunzime). Prima modificare care apare in cadrul bolii este deteriorarea unei valvule, pirexandu-se in acea zona curgerea normala a sangelui. Apar astfel circuite vicioase de curgere a sangelui in care sunt cuprinse teritorii venoase din ce in ce mai mari. Venele superficiale incluse in aceste circuite, fiind supuse constant unor presiuni mari, vor ceda crescand in lungime si diametru, constituind varicele. Ce se poate intampla in lipsa tratamentului? Curgerea anormala a sangelui prin venele varicoase insemnand in esenta stagnarea acestuia la presiuni mari conduce si la suferinta tesuturilor din jur, prin lipsa unei oxigenari adecvate, cu aparitia edemului, a unor leziuni tegumentare ce pot ajunge pana la ulcerul varicos (plaga la nivelul gambei cu evolutie cronica indelungata si vindecare extrem de dificila). Tot ca rezultat al stagnarii in venele varicoase, sangele poate forma cheaguri, rezultand tromboflebita varicoasa (vena apare tumefiata, dureroasa cu tegumentele inflamate).

Complicatia redutabila este reprezentata de tromboza venoasa profunda care reprezinta intreruperea printr-un cheag (tromb) a circulatiei venelor profunde, cu aparitia unei insuficiente circulatorii severe la nivelul membrului respectiv si a riscului vital prin desprinderea unui fragment de cheag (embol), cu producerea infarctului pulmonar (tromboembolie pulmonara). Principii de tratament Primul lucru care trebuie subliniat este ca nu exista un tratament care sa se adreseze cauzei bolii (defectul mostenit de structura a colagenului). Prin urmare nu exista un tratament infailibil care sa garanteze vindecarea 100% fara recidive. Lucrul acesta trebuie spus cu onestitate si acceptat de catre pacienti de la inceput, pentru a intelege limitele tratamentului si ale rezultatelor obtinute. Un tratament corect condus va obtine un rezultat stabil in timp, fara recidiva in teritoriul venos respectiv. Pot aparea dilatatii varicoase in alte zone, pe seama unor vene initial fara modificari, la distanta de cel putin 5-6 ani, care vor putea fi corijate ulterior (adevaratele recidive apar precoce, in acelasi teritoriu venos, prin deficit de tehnica). Metoda de tratament cea mai sigura si mai eficienta este cea a profilaxiei bolii, cunoscand factorii predispozanti (cei mosteniti nu pot fi influentati). O scurta enumerare ar fi urmatoarea: - evitati: imobilizarea prelungita (este cunoscuta "tromboflebita calatorului" prin imobilizarea prelungita pe scaunul autocarului sau avionului), activitatile statice, kilogramele in plus, hainele prea stramte (care jeneaza circulatia), expunerea la caldura intensa (care produce dilatarea vaselor), sporturile care presupun cresterea presiunii venoase (tenis, gimnastica aerobica, echitatie), contraceptivele (luate timp indelungat, predispun la tromboze venoase). - se recomanda: mobilizarea activa a musculaturii gambelor in timpul activitatilor statice (muschii comprima ritmic venele din profunzime, actionand ca o "inima periferica" pentru circulatia venoasa), imbracamintea ampla, comoda, incaltaminte cu tocuri de 3-5 cm, dusuri cu apa calda alternata cu cea rece la nivelul gambelor (asigura o tonicitate a venelor printr-o adevarata "gimnastica vasculara"), pozitia cu gambele ridicate in timpul noptii si ori de cite ori este posibil (a se vedea filmele americane), practicarea natatiei, mersul pe bicicleta, dansul, joggingul, prevenirea constipatiei. Daca boala a aparut, tratamentul trebuie instituit cat mai precoce, complicatiile enumerate mai sus constituindu-se in argumente, credem, suficiente. Tratamentul se adreseaza acelor circuite vicioase ale circulatiei descrise anterior. n esenta, tratamentul consta in intreruperea acestor circuite si in inlaturarea venelor dilatate (a varicelor). Tratamentul modern al varicelor se face in ambulator, fara a mai necesita internare in spital. Tratamentul pe care il practicam combina doua metode: cea chirurgicala a flebectomiei de ambulator sub anestezie locoregionala si scleroterapia. Este un tratament conservativ, prin care se indeparteaza segmente venoase limitate, bine definite, cu un efect functional si estetic maxim, bazat pe o examinare clinica si echografica (doppler in flux continuu si duplex). Tratamentul implica microincizii in zone premarcate cu efect estetic maxim (devin practic invizibile in cateva luni), completat cu scleroterapia varicelor reticulare (de diametru mic) si a telangiectaziilor. Scleroterapia consta in injectarea in interiorul venei varicoase a unei substante care "irita" si distruge vena in interior, transformand-o in final intr- un cordon de fibroza practic invizibil.

Trebuie mentionat ca abordarea chirurgicala, fiind ireversibila, trebuie facuta dupa investigatii detaliate ale circulatiei venoase a membrului inferior, deoarece interventiile agresive, "dupa ureche", pot agrava boala. O alta componenta a tratamentului este reprezentata de terapia compresiva. Folosirea ciorapului elastic are un rol extrem de important in prevenirea complicatiilor bolii varicoase (putand in anumite situatii sa fie singurul tratament); este folosita de asemenea o anumita perioada de timp (variind de la o saptamana la o luna), pentru consolidarea efectului tratamentului (flebectomie si/sau scleroterapie). Ciorapii elastici sunt adaptati la dimensiunea piciorului si clasa de presiune necesara (sunt patru clase de presiune folosite in functie de indicatia medicului dvs.). De asemenea se pot folosi ca tratament adjuvant o serie de preparate farmaceutice (flebotonice), care imbunatatesc metabolismul la nivelul peretelui venos, reduc edemul si amelioreaza simptomatologia. Bineinteles, toate aceste tratamente trebuie asociate cu respectarea sfaturilor amintite mai inainte. Tratamentul bolii varicoase intra in atentia mai multor ramuri medicale (chirurgia generala sau vasculara, dermatologia, medicina interna etc.), flebologul provenind in principiu dintr-una din aceste specialitati, preocuparea constanta si acumularea de experienta in acest domeniu fiind esentiala in garantarea calitatii actului medical. Colaborarea dintre aceste specialitati nu este exclusa, dupa cum vedeti si la semnatarii acestui articol.