Sindroamele tubului digestiv inferior

Inervatia tubului digestiv

Intrinseca (plexurile enterice), musculara (motilitate), submucoasa (secretie, absorbtie, flux sangvin), mucoasa Neurotransmitatori: VIP, acetilcolina, opioizi, serotonina, noradrenalina, NO Extrinseca:
Parasimpatica (vag): stimulare (cresc motilitatea, secretia) Simaptica: cresc tonusul sfincterian, in rest actiune inhibitorie

Constipatia
= tranzit intestinal = scaun de consistenta crescuta = senzatie de evaluare incompleta. Clasic, =< 3 defectatii/ saptamina, 1992= criterii Roma de diagnostic. Simptome alarmante:
Abdomen destins, timpanic Varsaturi Scaun cu singe Scadere ponderala Constipatie evera cu debut recent sau agravata, la pacienti varstnici.

acuta ocluzie Ileus paralitic, adinamic medicamente Volvulus, hernie complicata, aderente, schibale/coproliti Peritonita, boala acuta severa sistemcia (ex> sepsis), traumatism cranian sau spinal, imobilizare la pat Anticolinergice (antihistamien, antipsihotice, antiparkinsoniene, antispastice), cation (aluminiu, bismut, calciu, bariu), opioide, blocante canale Ca, anestezie generala Adenocarcinom colon sigmoid (stg) Diabet, hipotiroidism, hipocalcemie sau hipercalcemie, sarcina, uremie, porfirie. Boala Parkinson, scleroza multipla, AVC, lezare maduva spinarii Boala Hirschsprung, neurofibromatoza, neuropatie autonoma Scleroza sistemica, amiloidoza, dermatomiozita, distrofia miotonica. Constipatia prin incetinirea tranzitului, sindromul de intestin iritabil, disfunctia de planseu pelvin

cronica Tumora colon Tulburari metabolice Tulburar i SNC Tulburari SN periferic Boli autoimune Functional

Diareea
= scaun > 200 g/zi (> 300 in caz de dieta bogata in fibre) = consistenta: moale pina la lichida = > 3 eliminari/zi. Simptome alarmante
Singe sau puroi in scuan Febra Semne de deshidratare Diaree cronica Scadere ponderala Scaune nocturne

Acuta Infectie virala Infectie bacteriana Infectie parazitara Toxiinfectie alimentara medicamente cronica Functionala Dieta Colopatiile inflamatorii Sindromul de intestin iritabil Intoleranta la carbohidrati Colita ulcerativa, boala Crohn rotavirus Salmonella, Campylobacter, Shigella, Escherichia coli, Clostridium difficile Giardia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidia Staphylococcus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens
Laxative, antiacide cu Mg, cafeina, citostatice, antibiotice, colchicina, chinina, analogii deprostaglandine, excipienti (lactoza din siropuri)

Chirurgia
Sindroame de malabsorbtie Tumori Tumori endocrine Endocrin

Rezectia sau by-pass gastric sau intestinal

Sprue celiac, boala Whipple, insuficienta pancreatica Carcinom, limfom, adenom vilos al colonului Vipom, gastrinom, carcinoid, mastocitoza, carcinom medular tiroidian hipertiroidia

Sindromul de malabsorbtie
= asimilarea inadecvata a constituentilor alimentari datorita unor defecte in digestie, ansorbtie sau transport. Malabsorbtia poate afecta macronutrienti (lipide, proteine, glucide), micronutrienti (vitamine, minerale) sau ambele, determinind excretia lor excesiva prin fecale, carente nutritionale si simptome gastrointestinale.

Simptome
Diaree cronica Steatoree= eliminarea de > 7 gr grasimi/zi
Scaun cu miros de ulei rinced, pastos, palid, lucios

Deficite de vitamine si minerale, uneori severe

Fe: anemie microcitara B12/ folat: anemie macro-megaloblastica Vvit. C/K- singerari, petesii, echimoze Proteine- edeme (renale) Spasticitate carpopedala, tetanie- calciu, magneziu B2, B12, folat, niacina- glosita Vit. A- cecitate nocturna K, Mg, Ca, vit. D- dureri la nivelul membrelor, fracturi patologice Grup B- neuropatie periferica

Scadere ponderala

exemple
Intoleranta la carbohidrati
Inabilitatea de a digera unele glucide din cauza absentei uneia sau mai multor enzime responsabile (lacaza, maltaza, izomaltaza, sucraza etc) Simptome:
diaree, se opreste la inectarea aportului alimentar, fermentativa Distensie abdominala Flatulenta

Diagnostic: clinic, test respirator (H2)

Sprue celiac
intoleranta la gluten la persoane genetic predispuse, mediata imunologic, rezultind in inflamatia mucoasei colonice si malabsorbtie simptome= diaree si discomfort abdominal. Diagnostic: biopsie de intestin subtire=modificari patologice tipice, de atrofie viloasa, se amelioreaza cu dieta fara gluten (caracteristice, dar nu patognomonice).

Exemple
Sprue tropical
boala dobindita, probabild e etiologie infectioasa (bacterie coliforma) Simptome: febra, maleza, malabsorbtie, anemie megaloblastica, la persoane care au calatorit > 1 luna in zone endemice. Diagnostic: clinic si prin biopsie de intestin subtire (edem vilos si inflitrat inflamator)

Boala Whipple
Boala sistemica rara cauzata de bacteria Tropheryma whippelii. Manifestarile sistemcie preced cu cca 1 an manifestarile gastrointestinale:
Diaree apoasa Steatoree Dureri abdominale Scadere ponderala.

Diagnostic = biopsie intestin subtire, HLA B27

Colopatiile inflamatorii= Boala Crohn Rectocolita ulcerohemoragica (colita ulcerativa)

= conditii cu evolutie episodica caracterizate de inflamatie la nivele diferite ale tractului gastrointestinal, determinind diaree si dureri abdominale. Etiologe necunoscuta, mecanism autoimun implicat

Manifestari extradigestive
Evolueaza paralel (apar si dispar) cu mcele digestive
Artite periferice (articulatii mari, tranzitorii, migratorii) Episclerita Stomatita aftoasa Eritem nodos Pioderma gangrenosum

Boli asociate ferm colopatiilor inflamatorii, carea uevolutei independenta de eepisoadele de acutizare:
Spondilita anchilozanta (cind HLA B27 este prezent) Sacroileita Uveita Colangita primitiva sclerozanta

Caracteristici digestive
Diaree cronica, recurenta Dureri abdominale Sindrom inflamator biologic
RCUH Boala este limitata la colon Rectosigmoid ul este afectat obligatoriu; afectarea colonica este obisnuit in jumatatea stinga Boala Crohn Afectare de intestin subtire in 80% din cazuri Reg. rectosigmoidiana este cel mai frecvent indemna afectarea colonica este de obicei in jumatatea dreapta

HDI masiva este rara

Fistulele, masele tumorale si abcesele apar uzual Exista leziuni perianale in 25-30% din cazuri Radiologic, peretele instinal este afectat asimetric si segmentar, cu zone indemne intre cele cu leziuni Endoscopic afectarea este parcelara, cu zone cu ulceratii superficiale alterind cu zone indemne Microscopic inflamatie si fisuri unele extinse transmural, cu distributie focala. i Granuloamne epiteloide (sarcoid-like) , patognominice, sunt detectate in 50% din cazuri in biopsiile de perete sau ganglioni limfatici

HDI macroscopica prezenta intotdeauna

Nu apar fistule Leziuni perianale semnificative nu apar niciodata Afecatre intestinala simetrica, incepind de la rect extinsa proximal Inflamatie uniforma, simetrica, neintrerupta Inflamatia este limitata la mucoasa (cu exceptia a rare cazuri severe) Nu apar granuloamele epiteloide tipice b. Crohn

Cancerul colorectal
Malignitate frecventa varsta: 40 -- 65-70 Colonic: F, rectal: B Screening: testare pentru singerari oculte anual dupa 50 a, sigmoidoscopie la 5 ani, sau mai bine colonoscopie la 10 a, tendinta la recomandarea cresterii frecventei, la fiecare 3 ani.

Simptome
Colon drept (calibru mare, perete subtire, continut lichid): frecvent manifest prin singerare, determina anemie (paloare, fatigabilitate); scadere ponderala, tumora palpabila; sindromul ocluziv apare rar Colon sting (calibru mai mic, perete gros, continut semisolid): sindrom ocluziv/ subocluziv, manifgestat la debut prin aletrnanta cosntipatie-diaree, sau dureri abdominale colicative; HDI= hematichezie; perforatii si peritonita. Rectu: rectoragii, tenesme, senzatie de evalcuare incomlpeta, modificarea formei scaunului (creionat) Metastazat de la momentul diagnosticului: ascita maligna, hepatomegalie tumorala.

Boala diverticulara
Diverticulul = formatiune in deget de manusa (fund de sac( care se exteriorizeaza dintr-o structura tubulara; diverticulii adevarati contin toate 3 straturile peretelui. Diverticuloza colonica= prezenta a multipli diverticuli in peretele colonic, probabil datorata unei diete habitual sarace in fibre Diverticulita = inflamatia diverticulilor, care determina constituirea de flegmon al peretelui intestinal, cu evolutie srpe abcers, perforatie si peritonita/ fistula Diverticul Meckel = saculatie congenitala a ileonului distal, 2-3% din populatie; poate contine tesut heterotopic (gastric, pancreatic)

Simptome
Asimptomatic pentru toata viata daca nu apar complicatii (75-80%), diagnostic EDS Diverticulita =
Durere abdominala cu debut brusc, colonic/ in cadranul inferior stg; Meckel- inferior de ombilic, poate mima apendicita Diaree Febra Greata, varsaturi Mase abdominale palpabile= abcese

HDI, uzual melena, de la oculte la masive Complicatii: perforatia, fistulizarea

Sindromul de intestin iritabil

= discomfort abdominal sau durere, plus cel putin 2 dintre:
Ameliorare dupa defecatie Schimbare a frecventei defecatiei Schimbarea consistentei scaunului

cauza necunoscuta, fiziopatologie incomplet inteleasa; factorii emotionali, dieta, medicamentele, statusul hormonal precipita episoadele sau le agraveaza.

Simptome
Varsta la debut: 30, rar dupa 50 Foarte rar simptome nocturne; permite somnul Simptomele reapar dupa stress sau prinz gras Discomfortul abdominal este calmat de defecatie Canstipatie SAU diaree, scaun moale SAU tare balonare, meteorism Manifestari extraintestinale: fatigabilitate, tulburari de somn, cefalee recurenta Diagostic= excluderea cauzelor organice Fara simptome alarmante

Hemoragia digestiva
Singerare pe traseul gura-anus Aspecte clinice
Hematemeza= varsatura cu singe digerat, cu aspect de zat de cafea Melena= scaun negru, moale, ca pacura Hematochezia= singe proaspta cu origine rectala, amestecat cu materiile fecale Rectoragii= singe proaspat cu origine rectala, coafeaza scaunul Singerare oculta= diagnostic paraclinic

Superioara/inferioara= origine deasupra/ sub ligamentul Treitz

 Tract digestiv superior

Ulcer duodenal (2030%) Eroziuni gastrice sau duodenale (2030%) Varice (1520%) Ulcer gastric (1020%) Mallory-Weiss (510%) Esofagita eroziva(510%) Angiom (510%) Malformatie arterio-venoasa (< 5%) Tumori stromale gastrointestinale

Tub digestiv inferior (procentele variaza in functie de grupa de varsta studiata)

Fisuri anale Angiodisplazie Colita: de iradiere, ischemica, infectioasa Carcinom colonic Polipi colonici Boala diverticulara Boala inflamatorie colonica Hemoroizi interni Angioame Malformatii arterio-venoase Diverticul Meckel

Simptome and semne

Generale: tahicardie, tahipnee, paloare, diaforeza, oligurie, confuzie; anemie (paloare)hemoconcentratie imediat dupa singerare Sincopa, soc (hipovolemic) A cauzei singerarii
Singerare mucoasa sau cutanata Hipertensiune portala Durere sugestiva pentru boala lceroasa Pirozis Diaree acuta sau cronica, febra Scadere ponderala

Diagnostic
Al singerarii= demonstrarea prezentei de Hb in scaun
Dg dif cu ingestia de singe: epistaxis sau hemoptizie, si cu modificarile de scuan prin medicamente (fier, bismut) sau dieta (spanac, sfecla rosie, mure)

Al etiologiei: in principiu, EDS la 2 ore de la singerare, daca pacientul este stabil hemodinamic