Cicatrizarea

Vindecarea si cicatrizarea
Vindecarea este un proces biologic nespecific, reminiscen ancestral, genetic transmis, a funciei de regenerare. Agentul etiologic poate imprima anumite particulariti de evoluie reaciei de aprare i vindecrii, iar fenomenul de inflamatie poate avea caracter acut, subacut sau cronic Datele moderne arat c procesele de anabolism i reparare se declaneaz imediat dup lezare, odat cu inflamaia cu care evolueaz concomitent.

Fazele cicatrizrii
Faza de inflamaie Faza celular Faza precolagenic Faza colagenic

faza colagenic tnr faza colgenic tardiv

Faza de maturare

FAZA DE INFLAMAIE
n proces de aprare (inflamaie) i procesul paralel de reparare (cicatrizare) un rol important l au kininele cu aciune asemntoare cu cea a bradikininelor. Bradikininele iau natere prin liza extracelular (datorit proteazelor lizozomale) a materialelor proteice aprute sau migrate n plag. Pe msur ce acioneaz lipazele i esterazele lizozomale, dar mai ales perixidazele cielice, se poate face digestia fosfolipidelor membranare i organitelor din celulele moarte, i/sau a grsimii libere locale, i apar prostaglandinele, mediatori de ordinul II i reglatori chimici ai debutului reacei de aprare i reparare. Clinic fenomenele vasculare se manifesta prin tripla reacie LEWIS: cocarda de paloare central (5 hidroxi-triptamina, catecolamina triptofanului), nconjurat de hiperemie i edem (histaminic) i apoi hiperemia fr inflamaie (reflex Langley).

FAZA CELULAR
Vasodilataia masiv i prelungit nsoit de permeabilizare, aduce un mare aport de celule sanguine i determin dispersarea lor extravascular, intercelular, prin fenomene de diapedez. Celulele locale i celulele de origine sanguin prin fenomene de diapedez migreaz selectiv. Granulocitele neutrofile (specializate n microfagie i foarte eficace n aceast perioada), antigeni solubili i micromoleculari, anticorpi serici i complement sanguin, capabili s fixeze i s neutralizeze antigenii locali sint primele care migreaza. Apoi se deplaseaza monocitele sanguine capabile de macrofagie, i, n ultimul rind contigentele specializate ale reparrii formate din granulocitele eozinofile i bazofile cu rol de fibrinoliz i "reanimarea vascular a regiunii"

FAZA PRECOLGENIC
n procesul inflamator-reparator vasele populeaz marginile plgii cu granulaii sub form de muguri care crescnd n structuri succesive fac s se umple plaga i lipsa de continuitate s dispar . Mugurele granular este elementul fundamental al reparrii tisulare. Acesta conine un vas de tip embrionar i un capison reactiv cu celul mezenchimal tnr i este rezultatul ubicuitar al aciunii kininelor. Vasul su axial este de tip sinusoidal, embrionar. Colagenoliza extracelular este bine exprimat ca efect al colagenazelor i al pseudocolagenazelor de tip catepsina, eliberate de macrofage.

FAZA COLGENIC
Faza colagenic tnr caracterizat prin producie accelerat i abundent de monomeri glicozoaminoglicanici i colagenici secretai extracelular de ctre fibroblatii de neoformaie. n aceast faz ncep s se formeze din protofibrile, primele fibrile de colagen i colastromin, pe care se vor structura, mpreun cu glicozoaminoglicanii, fasciculele de fibrile care nu i-au cptat rezistena tensil Faza colgenic tardiv este faza reabilitrii forei tensile prin apariia legturilor de "cross-linkage" i deci a structurilor secundare i teriare de finee, ale colagenului ca i maturarea clinic i funcional a proteinoglicanilor structurai ca compui glucuronici spre polul vascular i cei condroitin sulfurici ctre celule. Motorul acestor aciuni sunt contingentele de limfocite T killer i helper, i au ca manifestare clinic procesele propriu-zise i congestive din cicatrice.

MATURAREA CICATRICII
Este ansamblul de fenomene care conduc finalmente la pauperizare celular i la mbogirea cu colagen matur, intens polimerizat, intens mineralizat i puin hidratat. Multe luni de zile, uneori ani, cicatricea pierde celuaritatea i se mbogtete n fibre, substan fundamental i minerale, deshidratndu-se. Ea se retract dincolo de inteniile programrii originale, aceast retracie fiind rspunsul la traciunile locomotorii sau statice n direcia aplicrii acestora asupra regiunii. Apar astfel cicatricile retractile, care pot fi mutilante prin efect morfogenetic. Cnd fenomenele celulare continu s se menin foarte active, cvasiabsenta vascular n regiunile respective nu suport fenomenul i apar cicatricile ulcerate.

CRONOLOGIA REPARAIEI TISULARE

ORA 1-4

Sngerare n esuturile dilacerate i coagulare cu formarea hematomului primar umple defectul Tromboz intravascular, combinat cu nchiderea vaselor lezate Acidoz primar, intricat intim cu procesele de depolimerizare i fragmentare a substanei fundamentale colageno-proteoglicanice i cu perturbarea echilibrelor hidro-electrolitice locale. Contracia vaselor i disoluia reelei capilare din aria lezional, cu augmentarea consecutiv a spaiului III i instalarea stazei i hipoxiei n zona afectat. Exsudarea intens la acest nivel i magma de produi litici activeaz celulele imune i reparatoare rezidente i recruteaz chemotaxic din torentul sanguin primele contingente de polimorfonucleare i monocite, cu lansarea imediat a proceselor de fagocitoz, cu degranularea mastocitelor i eliberarea de substane vasoactive (heparin, histamin, serotonin etc) i, respectiv, inundarea brutal a spaiului extracelular cu enzime litice lizozomale din celulele histiogene i hematogene. Iniierea proceselor anabolice, inclusiv a sintezei de componente ale substanei fundamentale simultan cu creterea aportului de oxigen n aria lezat.

CRONOLOGIA REPARAIEI TISULARE

ORA 4-12

Continuarea i amplificarea procesului de vasodilataie i hiperpermeabilizare capilar, pn la nivelul comunicrii directe, nereglate ntre lumenul vascular i spaiul interstiial i, practic, invadarea acestuia cu snge integral - procese soldate cu creterea hematomului local. Apare i se intensific acidoza secundar, fenomen care optimizeaz aciunea hidrolazelor acide, stimuleaz activitatea peptidazic nespecific, rezultnd produi de liz proteic (aminoacizi i polipeptide) cu rol chemoatractant i mediatori ai inflamaiei de tip kininic. Catabolismul din spaiul plgii devine global la nivel extracelular i parial, n raport cu agresiunea, la nivelul populaiei celulare.

CRONOLOGIA REPARAIEI TISULARE

ORA 12-36

Continu procesul catabolic de asanare al ariei lezate, concomitent cu amorsarea proceselor anabolice reparatorii, respectiv proliferarea celulelor rezidente supravieuitoare i a celor recrutate de novo de la nivel sanguin (pe linie limfocitar, fibroblastic i endotelial). Pe fondul proliferrilor endoteliocitelor i pericitelor apar primii muguri vasculari de neoformaie. ncepe formarea membranelor bazale vasculare i debuteaz procesele de recanalizare, respectiv anastomozare la nivelul arborelui capilar de neoformaie. Consecutiv se amelioreaz irigaia sanguin a ariei de inflamaie postlezional, cu creterea aportului de O2, creterea pH-ului i amplificarea proceselor anabolice.

ORA 48-72

CRONOLOGIA REPARAIEI TISULARE

ZIUA 3-4

Crete sinteza fibrilar, de colagen, crete concentrarea substanei interstiiale. Este depit momentul de maxim multiplicare al celulelor fagocitare granulocitare n favoarea proliferrii fibroblastice, se accelereaz migrarea epiteliului concomitent cu formarea de membran bazal sub epidermul n cretere. Capilarizarea n spaiul plgii crete. Continu epitelializarea n aria plgii (sub crust, cu liza progresiv a acesteia). Coninutul celular al esutului granular de reparaie crete, devine majoritar fibroblastic, marc a predominanei proceselor anabolicreconstructive din aceast perioad.

ZIUA 4-6

CRONOLOGIA REPARAIEI TISULARE

ZIUA 6-10

Scade coninutul hidric i crete gradul de polimerizare (i insolubilizare) al matrix-ului fibrilar extracelular, cu revenirea local la echilibrul hidroelectrolitic, ionic i osmotic anterior leziunii. Se reface prin metaplazie fondul mastocitar rezident, se maturizeaz esutul granular i continu diferenierea epitelial (stratificare, mbogire n creatinin etc). Continu procesele de difereniere celular, pn la restaurarea local a situaiei preexistente agresiunii (n raport calitativ, cantitativ i temporal cu localizarea plgii i cu resursele sistemice). Procesul de depopulare celular devine evident, se normalizeaz coninutul proteic general al spaiului plgii, se reface (lent) echilibrul raportului distrucie-construcie i se stinge reacia inflamatorie mezenchimal nespecific.

ZIUA 11-14

CRONOLOGIA REPARAIEI TISULARE

ZIUA 14 I N CONTINUARE

Continu toate procesele de restabilire a homeostaziei locale, de maturare i stabilizare a esuturilor de noeformaie, procese etalate n timp, cu evoluie sinusoidal, intricat, sensibil la noi agresiuni, chiar minore. Acolo unde este cazul se evideniaz lips sau defect de reconstituire a anexelor cutanate.

CICATRIZARILE PATOLOGICE
Cicatrizarea prezinta dou tipuri de manifestri biologice: inflamaia i granularea.

Exist descris un model de cicatrizare tipic, fiziologic, integrnd n acest termen remodelarile vasculare ale unor regiuni. Exist i o cicatrizare patologic, n care fenomenele fundamentale ale cicatrizarii tipice sunt deviate de la normal. populaia celular, matricea fundamental i Fibrele colagenice devierile n continuitatea procesului de cicatrizare devierile prin reactivitatea modificat a organismului devierile prin aciunile speciale ale agentului vulnerant

Cei trei parametri variabili ai evoluiei patologice ai unei cicatrici sunt:

Evoluia cicatrizrii spre patologic poate fi determinat de:

CICATRICEA HIPERTROFIC I KELOIDUL

Cicatricea hipertrofica apare consecutiv unui proces de stagnare cronic n stadiul de modelare din perioada de imaturitate, prin persistena sau autoreproducerea continu a unor cantiti mari de produi de metaplazie. Keloidul, forma tumoral a cicatricii hipertofice, apare printr-o iritabilitate local crescut cu hiperproducie de limfocite T, citokine i TNF. Keloidul se prezint ca o tumor roie sau roz, dur, crescnd mereu, pruriginoas, uneori exfoliativ, aprut pe toat suprafaa sau numai pe o parte a unei cicatrici n evoluie i lund forme monstruoase, conopidiforme). Evoluia sa este progresiv i continu, nemanifestnd perioade de acalmie.

CICATRICEA HIPERTROFIC I KELOIDUL

Cicatricile hipertrofice au o evoluie scurt i apar ntotdeauna dup o plag. Acest tip de cicatrice devine roie, iritabil i crete rapid n volum n 3-6 luni, rmnnd nemodificat ulterior o perioad de timp, dup care regreseaz. Poate aparea n orice regiune a corpului i nu d semne de invazie n pielea sanatoas. Reacia hipertrofic este minim n primele luni de via, dup care cresc n frecven i amploare la vsta de 5-7 ani, dup care incidena i dimensiunile scad. Cicatricile keloide au evoluie ndelungat, n ani, i se caracterizeaz prin faptul c esuturile sntoase din jur sunt evident invadate. Ele apar specific pe regiunea sternal (leziune unic) sau pe alte zone ca leziuni multiple (cu dispunere pe torace, spate, olduri, coapse). Keloidele sunt caracteristice adulilor tineri i nu apar nainte de pubertate (cnd cicatricile sunt cu mult probabilitate hipertrofice). Ambele sexe fac n proporie egal keloid n cadrul aceluiai grup de vrst. Vrstele extreme fac rar keloide.

CICATRICEA HIPERTROFIC I KELOIDUL

Diagnosticul de certitudine dintre cicatrice hipertrofic i keloid poate fi pus numai pe baza examenului histopatologic. n cicatricile keloide marginile zonei infiltreaz, invadeaz i genereaz o zon amestecat de esut sanatos penetrat. Explicaia structural nu este clarificat nc: fie lipsete ceva dermului normal vecin (care n mod normal rezist invaziei de fibroblati n cicatricea normal i n cea hipertrofic), fie fibroblatii keloidieni reprezint o populaie diferit de cea a populaiilor naturale normale. n cicatricea matur normal se stabilete un echilibru ntre sinteza de colagen i colagenoliz. n keloid imaturitatea se explic prin dezechilibrul n favoarea sintezei, colagenoliza rmnnd normal. Unul dintre criteriile de difereniere dintre cicatricea hipertrofic i keloid este rezultatul dup excizie i grefare: cicatricea hipertrofic nu pune probleme postoperatorii n sensul c dup grefarea ei corect, ea nu recidiveaz, n timp ce keloidul recidiveaz la jonciunea dintre gref i marginea plgii sau dintre fragmentele de gref.

Cicatrici hipertrofice

Cicatrici hipertrofice

Cicatrici hipertrofice

Cicatrici keloide

Cicatrici keloide

Cicatrici keloide

CICATRICEA DISCROMIC
Cicatricea cu disparie complet a pigmentarii (vitiligo cicatricial) sau cu grave abateri cromatice locale (aspect de mozaic) sunt forme de cicatrizare discromic care implic dou probleme importante din cicatrizarea patologic i mai ales din oncogeneza cicatricilor: problema melanocitilor i problema raportului epiteliu-mezenchim la nivelul tegumentului lezat. Discromia nu este numai o imperfeciune estetic, ci semnul indirect i sigur al unei malformri n restructurarea esutului cicatricial, care poate evolua i spre un proces carcinogenetic. De aceea, excizarea zonelor discromice este unul din principiile majore ale chirurgiei plastice n profilaxia cancerului de piele.

CICATRICEA ULCERAT
Terenul predilect pentru apariia ulceraiei este cicatricea imatura, dar o cicatrice maturizat situat pe un membru inferior cu insuficien venoas sau pe o zon denervat, precum ;i decubitul prelungit predispun la apariia ulceraiei. Cicatricea patologic, cea care se ulcereaz cel mai frecvent i precoce este cicatricea bogat n mucopolizaharide, vase i celule i sarac sau dimpotriv foarte bogat n fibre, dar sarac n ceilalti constitueni. Cicatricea patologic este n general ngroat, fr esut elastic i cu vase friabile, cu condiii speciale de circulaie. Orice soliciatare mai puternic sau ndelungat va determina rupturi la nivelul cicatricii. Apare astfel ulcerarea cicatricei care se poate suprainfecta, mrind dimensiunile iniiale.

Ulcere Marjolin

MALIGNIZAREA CICATRICILOR
S-a observat c cicatricile mari hipertrofice sau atrofice se pot transforma oncogenetic, devenind cancere. Observaia clasic a lui Marjolin despre cicatricea ulcerat a fost rapid asimilat confuziv cu tumorile ulcerate. Au fost denumite astfel ulcere Marjolin toate ulceraiile canceroase. Oncogeneza se suprapune peste cicatrizare, n anumite faze ale acesteia. Tumora, ca i cicatricea, crete prin biciuirea fibroblatilor locali cu formarea de stroma excesiv, marcat n compoziia ei (ca i n cicatricile hipertrofice i keloide) de prezena acidului hialuronic, condroitin-sulfuric i fosforic, dermatan-sulfailor i proteoglicanilor matriciali, care au alte proporii n cicatricea normala fa de keloid sau de stroma tumorilor maligne. Un punct critic n care procesul de vindecare intercepteaz oncogeneza este proliferarea endotelial, moment n care devierea survine cel mai des prin scparea de sub control a acestei proliferri.

MALIGNIZAREA CICATRICILOR