Anexa nr.

Model 2008 ITL 41

Stema unitii
administrativ-teritoriale

ROMNIA
Comuna/Oraul/Municipiul/sectorul
Denumirea compartimentului de specialitate

Nr. ......... //200.

Codul de identificare fiscal: ........

Adres/Cont IBAN/tel/fax
DISPOZIIA DE URMRIRE
n urma controlului efectuat n baza reglementrilor legale la ......................................................
............................................................cu sediul / domiciliul ......................................................................
.. C.I.F.*) ........................................., s-au constatat
diferene ntre obligaiile determinate de contribuabil i cele legal datorate (obligaii bugetare
reprezentnd impozite, taxe, accesorii).
Subsemnatul(a).......................................................2)
Subscrisa ................................................................, C.I.F.*)...................., jude ..................
loc. ........................... cod potal ....................... sector ...., str. .......................................................
nr. ....., bloc .... scara ... etaj ... ap .... tel. ................................ fax ............................., adres de e-mail
, nregistrat la registrul comerului ........................... la
nr. ..........................., reprezentat prin
.................................................................................. 3) n
calitate de proprietar/coproprietar/mandatar/acionar unic/asociat/administrator/mputernicit cu
domiciliul n ............................................................., strada ..........................................................,
nr. ......, bl. ......, sc. ....., et. ....., ap. ....., legitimat() prin B.I./C.I./C.I.P./Paaport seria ......
nr. ....................., C.I.F.*). ....................................,
Nr.
Denumirea
Suma
Nr. cont
Stabilit n
Achitat Diferene
crt. obligaiei bugetare
venit
urma
de ncasat
bugetar
controlului
Debit
Accesorii
Debit
Accesorii
Debit
Accesorii
Debit
Accesorii
Accesoriile au fost calculate pn la data de ..........................................
n conformitate cu ....................................................................................................................
................................ prezenta dispoziie constituie titlu executoriu.
CONDUCTORUL ORGANULUI FISCAL,

LS.

.
(prenumele, numele i semntura)

*)

se va completa: codul de identificare fiscal (codul numeric personal, numrul de identificare fiscal, codul de nregistrare fiscal sau codul unic de
nregistrare, dup caz); actul de identitate seria, numrul; numrul de nregistrare la instana judectoreasc, etc.
2)
Se completeaz n cazul persoanelor fizice;
3)
Se completeaz n cazul persoanelor juridice.