Sunteți pe pagina 1din 47

Bolile reumatismale inflamatorii i reumatismul abarticular -Clasificare - principii de tratament i recuperare-

CURS V

Poliartrita reumatoid
este o afeciune reumatismal inflamatorie cronic, cu caracter clinic exudativ apoi infiltrativ proliferativ afectnd simetric membrana sinovial a articulaiilor mici de la mini i picioare fondul bolii const n declanarea de ctre un agent etiologic exogen sau de o structur endogen alterat, chiar preexistent genetic, o cascad de reacii imune care se autontrein, sediul acestora fiind n special n membrana sinovial reacia imun se deruleaz ntre macrofage i alte tipuri de celule cum ar fi limfocitul B i T helper, celule endoteliale sau fibroblati, relaiile fiind de activare a mediatorilor inflamaiei, cu creterea nivelului citokinelor proinflamatorii: pe prim plan = TNF-, IL 1, 6, 8, 15, 18, interferon , pe cnd IL4,10,11,13, receptorul solubil de TNF, antagonistul receptorului de IL1 sunt slab exprimate sau inhibate celulele endoteliale, stimulate de iniierea procesului inflamator rspund printr-un proces de neovascularizaie cu vase modificate calitativ, care permit trecerea limfocitelor i monocitelor dinspre snge spre membrana sinovial pe care o infiltreaz se secret totodat i factor reumatoid, molecul de IgM cu proprieti de anticorp mpotriva moleculei de IgG alterate structural.

acest complex i diveri factori chemotactici atrag polimorfonucleare (PMN) i macrofage care vor fagocita structurile atipice dar i elibereaz n cavitatea articular diferii catabolii, cu consecine asupra structurii cartilajului i a osului subcondral toi aceti factori modific puternic i ireversibil structurile articulaiei, multiplicarea sinovialei va invada spaiul articular, formnd panusul articular care prin fibrozare duce la distrucii de cartilaj i os, dezaxri articulare, redori articulare, subluxaii i luxaii interfalangian proximal n stadiile avansate de boal toate aceste modificri trebuie evideniate prin evaluare clinic, scorul DAS (tumefacie i durere), radiologic (modificri tipice), biologic (probe inflamatorii specifice i nespecifice: PMN n lichidul sinovial n faza exudativ, ragocite, factor reumatoid, n fazele avansate modificri extraarticulare severe: anemie, sindrom Felty, vasculita

Diagnostic pozitiv:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

obligatoriu n debut prin urmrire atent se apeleaz la criteriile ACR, fost ARA: redoare articular matinal de minim o or, remarcat de cel puin 6 sptmni, mai ales la mini tumefiere a 3 sau mai multe articulaii de minim 6 sptmni tumefierea articulaiilor RCC, MCF, IFP de minim 6 sptmni tumefiere articular simetric modificri radiologice tipice ale minii cu geode, eroziuni marginale i decalcificri noduli reumatoizi FR prezent diagnostic + cnd exist 4 criterii

Diagnostic diferenial

SASN periferic, lupus eritematos sistemic, alte boli de colagen (sclerodermia), boala artrozic, guta, sindroame paraneoplazice (osteoartropatia pneumic), sindromul umr-mn (algoneurodistrofia)

Tratamentul:
e complex, farmacologic i nonfarmacologic obiective majore: 1. atenuarea procesului inflamator articular 2. interferarea lanului patogenic al bolii 3. meninerea sau refacerea mobilitii articulare i a funcionalitii minii pentru performarea ADL

Tratamentul
1.

AINS
care acioneaz prin suprimarea sintezei de prostaglandine prin inhibarea ciclooxigenazelor 1 i 2. fac parte din Simptom Modifying Anti Reumatic Drugs (SMARD) algoritm: antalgice simple pn la opioide corticoterapie general i local (infiltraii)
AINS neselective + protecie gastric AINS selectiv inhibitori COx2 noua clas de coxibi

2.

Interferarea lanului patogenic al bolii cu DMARD, introducerea lor n terapie fcndu-se la un diagnostic cert, concomitent cu SMARD, considerndu-se c un tratament agresiv din debutul bolii, are raiuni terapeutice pe termen mediu i lung.

imunosupresoare i imunomodulatoare: Methotrexate 7,5 25 mg/spt + acid folic 15 mg Sulfasalazina 2 g/zi Srurile de aur (Tauredon f, Miocrisine f) Antimalaricele de sintez clorochin, hidroxiclorochin Ciclosporin, Penicilamin

1.

2.

Modern: LEFLUNOMIDE = ARAVA proprieti imunomodulatoare prin inhibiia enzimei dihydroorate dehidrogenaze, care intervine n sinteza pirimidinelor, esenial n tournoverul limfocitelor, astfel leflunomidul inhib proliferarea limfocitelor Terapia biologic cu anticorpi monoclonali obinui prin biotehnologie:
anti TNF - INFLIXIMAB (REMICADE) ADALIMUMAB HUMIRA Agent imunobiologic IgG uman anit-TNF

ETANERCEPT molecul obinut prin inginerie genetic coninnd receptorul solubil pentru TNF linkat pe o poriune din IgG 1 uman 4. ANTAGONITI IL 1 ANAKINRA se experimenteaz terapia biologic i terapia genic 3.

Terapia non-farmacologic
1. Chirurgical: se folosete pentru creterea calitii vieii pacienilor cu P.R.

sinoviectomii protezri de articulaii mari osteotomii i reaxri articulare refacere de tendoane microchirurgie reumatic se completeaz cu fizioterapie i terapie ocupaional

2. Terapie fizical - kinetic


n perioada inflamatorie:
imobilizare sau repaus simplu n poziii antalgice posturri simple n poziii funcionaleposturri extreme alternante masaj decontracturant al marilor grupe musculare din jurul articulaiilor afectate; masaj cu ghea pe articulaiile afectate. periajul/masaj cu ghea pe articulaiile afectate traciuni uoare n ax mobilizri pasiveauto-pasivepasivo-active, blnde exerciii de mobilizare activ ampl controlateral i axioperiferice homolaterale, progresiv exerciii izometrice

n perioada subacut:
imobilizare sau repaus sau posturri simple n poziii funcionaleposturri extreme alternante periajul/masaj cu ghea pe articulaiile afectate traciuni uoare n ax masaj sedativ-relaxant local mobilizri pasiveauto-pasivepasivo-active exerciii de mobilizare activ ampl controlateral i axio-periferice homolaterale exerciii izometrice cu pruden i progresiv mobilizare din suspendare scripetoterapie hidrokinetoterapie posturri chiar forate pn la limita de toleran a durerii micri active cu rezisten realizat de kinetoterapeut terapie ocupaional fr ncrcare intens media frecven curent interferenial; Diapuls, ultrasonoterapie; Ortezare n poziii funcionale, fix i dinamic

n perioada de remisiune sau cronic-activ:


posturri n poziii fiziologice, funcionale utilizarea unor echipamente protective ajuttoare realizarea unui raport favorabil ntre activitate i repausul articular mobilizri articulare pasive pasivo-active active exerciii izometrice i dinamice cu rezisten progresiv terapie ocupaional masaj umed cu ap; masaj muscular tonifiant; traciuni, elongaii; masaj Cyriax articular.

3. Recuperatorie se urmrete prin evaluare funcional pe teste refcute periodic, n timpul tratamentului de genul chestionarului pentru PR care cuprinde ntrebri de genul:
poi urca/ cobor din pat? te mbraci singur? ridici un pahar pn la gur? poi merge pe teren plat? poi s-i speli ntregul corp? poi manipula butoane computer, chei, clane? poi urca i cobor din main?

rspunsul la ntrebri poate fi: fr nici o dificultate pn la incapabil de a efectua

1. 2. 3. 4.

interpretarea tuturor testelor funcionale duce la ncadrarea bolnavului ntr-o clas funcional stabilit de ACR, diagnostic funcional ce se adaug diagnosticului de baz i stadializrii clasa I ACR poate desfura complet ADL (autongrijire, activiti socio-profesionale i vocaionale) clasa II poate desfura activiti de autongrijire i vocaionale dar e limitat n activitile socioprofesionale clasa III poate desfura activiti uzuale de autongrijire dar e limitat n celelalte activiti clasa IV limitare n toate activitile Evalurile repetate dau indicii directe despre calitatea vieii pacientului inclusiv aspectele fizice, sociale, psihologice i economice dar i asupra instituirii i continurii celui mai adecvat tratament ntr-un anumit moment de evoluie a bolii.

FIA DE EVALUARE A PACIENILOR CU PR N VEDEREA TRATAMENTULUI CU BLOCANI TNF

TRATAMENTE DE FOND URMATE ANTERIOR (n cazul modificrii dozelor se trece data de ncepere i de oprire pentru fiecare doz)

Doz Medicament

Data nceperii

Data opririi

Obs. (motivul ntreruperii, reacii adverse, ineficien, etc)

* termenul

de reacii adverse se refer la reacii adverse majore, de principiu manifestrile digestive de tip dispeptic nu se ncadreaz n aceast categorie i nu justific ntreruperea/modificarea terapiei.

TRATAMENTUL DE FOND ACTUAL AL PR:

Doza actual

Din data de

1. Methotrexat

Putei confirma c pacientul folosete continuu aceast doz de MTX DA NU Putei confirma c pacientul folosete continuu aceast doz de terapie de fond DA NU

2. n caz de intoleran MAJOR/CONFIRMAT (anexai documente medicale) la MTX, furnizai detalii privitor la alt terapie de fond actual.

ALTE TRATAMENTE ACTUALE ALE PR (AINS/CS)


Doz Medicament Data nceperii Data opririi Obs. (motivul ntreruperii, reacii adverse, ineficien, etc)

EVALUARE CLINIC Data (zi, lun, an): . . Redoarea matinal (min) ................. (calculat ca diferen ntre rspunsul la ntrebrile b) i a) a) la ce or te-ai trezit astzi = b) la ce or se produce ameliorarea maxim a redorii = Scara analog vizual (completat de pacient, direct pe acest formular) Trasai o linie vertical care s reflecte activitatea boli cea mai mic cea mai mare activitate a bolii activitate a bolii

DREAPTA

STNGA

Durere
Sternoclaviculare Acromioclaviculare SH Cot

Tumefacie

Durere

Tumefacie

RCC
MCF 1 MCF 2 MCF 3 MCF 4 MCF 5 IFP 1 IFP 1 IFP 3 IFP 4 IFP 5 Genunchi Tibiotarsiene MTF 1

MTF 2
MTF 3 MTF 4 MTF 5 TOTAL GENERAL (STG.+DR) Artic.dureroase: Artic.tumefiate:

Afectare sistemic:

DA NU
Alte date semnificative de examen clinic:

sindrom sicca

Serozit (pleurezie pericardit) vasculit afeciune oftalmic

Fibroz pulmonar

Greutate (kg) : kg

Talie (cm):

Spondilartropatiile seronegative (SASN)


Spondilita anchilozant (S.A)
este o boal inflamatorie cronic care afecteaz predominent coloana vertebral, procesul inflamator debutnd la nivelul articulaiilor sacroiliace i progresnd ascendent inflamaia segmentelor vertebrale evolueaz spre fibroz, osificare i anchiloz a coloanei fiind proces inflamator general ntlnim i sinovita articulaiilor mari periferice (umeri, old, genunchi) caracteriznd forma rizomelic de exprimare a S.A. morfopatologic articulaia sacro-iliac e alctuit din 2 componente:

segment superior ligamentar (ligamentul interosos sacro-iliac) segment inferior sinovial

ambele zone sunt afectate n debutul spondilitei anchilozante numit sacroileit, urmnd procesul de calcifiere i osificare ligamentar procesul continu la nivelul inseriilor ligamentare sau a tendoanelor pe apofizele vertebrale, proces numit entezopatiespondilita=boala entezelor, leziunile fundamentale care caracterizeaz SASN

Clinic :

debut insidios
lombalgie de tip inflamator low back pain cauze

debut articular extrarahidian rizomelic, periferic iradierea durerii pe ambele coapse pn la nivelul genunchilor stadiul lombar rectitudine chiar cifoz, contractur muscular evaluare, bilan testul index-sol, Schober, Ott (dorsal), Stibor (dorsolombar) 35% - afectare rizomelic: coxit, umeri cardiace: insuficien aortic, tulburri de conducere respiratorii enteropatii inflamatorii (Boala Chron) genitourinare uretrite (sindrom Reiter) Miopatie iridociclite

Manifestri extraarticulare:

Biologic:
o o

probe inflamatorii alterate moderat HLA B27 pozitiv 90%

Radiologic: Rx-grafii de sacro-iliace, axiale (sindesmofite) Scintigrafie

Diagnostic
Criterii: 1. lombalgie joas i redoare de coloan cu durata > 3 luni care nu cedeaz la repaus 2. durere i redoare n regiunea toracic 3. limitarea mobilitii lombare 4. limitarea expansiunii toracice 5. istoric sau prezen de iridociclit 6. radiologic sacroileit bilateral Dg + : obligatoriu criteriul radiologic + 1 criteriu clinic Diagnostic diferenial al SASN: 1. Sindrom Reiter 2. Enteroartrite Chron 3. Artrita psoriazic 4. Artrite reactive la 2-3 sptmni dup o infecie 5. Poliartrit reumatoid 6. Anomalii de dezvoltare B.Scheuermann 7. Boli rare: displazia spondiloepifizar, boala Lymma

Tratament
1. Precoce, activ, pe tot restul vieii Medicamentos: AINS: proba cu fenilbutazon, indometacin corticoterapie local DMARD

puin active n cazul S.A. Sulfasalazin Tratament imunosupresor manifestrilor extraarticulare: Etanercept

2.

Nonfarmacologic:
A. General Modificare stil de via - evitarea fumatului i traumatismelor - repaus n decubit dorsal pe o saltea tare cu o pern mic sub coloana cervical - postur normal n timpul activitilor zilnice Fizioterapie i kinetoterapie Programul National Ankylosing Spondylitis Society (NASS) la domiciliu ntre perioadele de recuperare medical B. Specific: Kinetoterapie

posturare n extensie, n ortostatism i n decubit pe spalier n sala de kinetoterapie Corsete ortopedice Ewain Exerciii active: cifozri, lordozri Forestier Exerciii respiratorii

Hidrotermokinetoterapie Diatermie cu unde scurte Electroterapie Baie galvanic Ultrasunet fibrinolitic Ultraviolete Balneaie: ape termale oligometalice radioactive: Felix, 1 Mai, pe litoral Sport terapeutic: not

ARTRITA PSORIAZICA

Artrita psoriazica este o artropatie inflamatorie seronegativa (SASN) asociata psoriazisului. Poate afecta indivizii indiferent de varsta, insa frecventa maxima este intre 30-50 de ani, barbatii si femeile fiind afectati in mod egal. Desi artrita psoriazica prezinta o serie de asemanari cu poliartrita reumatoida, exista o serie de trasaturi clinice care o diferentiaza de aceasta precum:

- Afectarea frecventa a articulatiilor interfalangiene distale - Asimetria afectarii articulare - Prezenta entesopatiilor - Prezenta dactilitei - Deformarile articulare severe cu telescoparea degetelor ca urmare a osteolizei - Leziunile unghiale de tip psoriazic - Afectarea spinala de tip spondilitic

Criteriile ESSG modificate pentru artrita psoriazica Durere spinala de tip inflamator sau Sinovita asimetrica sau predominant a membrelor inferioare si Psoriazis si / sau Istoric familial de psoriazis

Critetiile Fournier pentru artrita psoriazica


Psoriazis precedand sau concomitent cu debutul simptomelor articulare .... 6 pct Istoric familial de psoriazis sau psoriazis postdatand simptomele articulare 3 pct Artrita a articulatiilorv IFD .3 pct Monoartrita sau oligoartrita asimetrica 1 pct

Criterii radiologice .5 pct pt oricare din criterii - Eroziune a articulatiilor IFD - Osteoliza - Anchiloza - Periostita juxta-articulara HLA-B16, B38, B39 sau B17 6 pct F.R. negativ ...4 pct Diagnostic de artrita psoriazica = 11 pct

Netratata, artrita psoriazica conduce, la distructie articulara, limitari majore in functionalitatea articulara si invaliditate. Prognosticul variaza in functie de formele de manifestare de la forme usoare monoarticulare cu prognostic bun la formele poliarticulare distructive, erozive cu prognostic nediferentiabil de cel al P.R. Formele axiale de tip spondilitic se pot suprapune in orice punct al acestui spectru larg de manifestari.

Prognosticul artritei psoriazice este incarcat si de prognosticul leziunii cutanate. Terapia ideala in artrita psoriazica ar trebui sa actioneze atat asupra afectarii cutanate, cat si asupra bolii articulare, incluzand aici dactilia, entezita si manifestarile axiale.

Tratamentul artritei psoriazice - Este unul fizic si medicamentos - Pentru formele moderat severe de artrita psoriazica, terapiile sistemice conventionale precum sulfasalazina si MTX sunt terapiile standard. - Mtx doza de 7,5-15 mg/sapt. Are ca efect advers principal fibroza hepatica. La doza cumulata de 1,5 g este necesara biopsia hepatica sau determinarea concentratiei peptidului aminoterminal al procolagenului III (marker de fibroza hepatica).

Leflunomidul (ARAVA) 20 mg/zi Ciclosporina A este utilizata in formele severe neresponsive la terapiile precedente. Etanerceptul (Enbrel) inhibitor specific al receptorilor TNF-alfa in doza de 50 mg/sapt subcutanat Infliximabul (Remicade)= anticorp chimeric monoclonal anti TNF-alfa; administrare i.v. 5mg/ kg corp la 8 saptamani Adalimnumabul (Humira)= anticorp monoclonal uman anti TNF-alfa; administrare s.c 40 mg/sapt

Ghidurile europene si americane de tratament recomanda administrarea blocantilor TNF-alfa pacientilor care nu au raspuns la cel putin 2 terapii conventionale.

Algoritm de tratament in artrita psoriazica:


AP-manifestari periferice +/- manifestari axiale AINS +/- CS i.a DMARD (MTX, SSZ, LF, Ciclosporina A) Boala activa ( > 3 artic. Sensibile si tumefiate) Primul anti-TNF-alfa Alt anti-TNF-alfa

AP manifestari axiale Ca in SA

Reumatismul abarticular Periartrita scapulo-humeral


Tendinita rotatorilor (ruptura rotatorilor) Tendinita bicipital calcifiant Bursita subacromial Clinic:

Durere Limitare marcat a micrilor Puncte dureroase ale umrului (infiltraii)

Radiologic: calcificri periarticulare Faze evolutive:


Umr dureros simplu micri limitate Umr dureros mixt limitare Umr blocat capsulit adeziv, nu mic Umr pseudoparalitic ruptur

Terapie combinat farmacologic i nonfarmacologic de reeducare funcional