Sunteți pe pagina 1din 42

Sedative Hipnotics and Ethanol

GENERALITATI

Sedative hipnotice

Etanol

Istoric Farmacologie Farmacocinetica Farmacodinamica Manifestari clinice Diagnostic Management Exemple

Istoric Farmacologie Farmacocinetica Diagnostic Management Probleme speciale

Istoric

Benzodiazepinele (BDZ) reprezinta o clasa de medicamente sedativ-hipnotice sintetizate pentru prima data in 1955 de Compania Hoffman-LaRoche Disponibile pe piata in 1960 Confera o siguranta mai mare decat barbituricele utilizate anterior -index terapeutic mic -important potential pentru abuz

Farmacologie

BDZ produc depresia SNC prin stimularea actiunii GABAA BDZ prezinta 3 subunitati .Actiunea lor diferita depinde de afinitatea pentru receptori cu diferite subunitati.

Farmacokinetica

BDZ sunt absorbite in organism la nivelul intestinului subtire Efectele clinice depind de rapiditatea de penetrare a barierei hematoencefalice Unele benzodiazepine sunt puternic legate de proteine sau liposolubile care le influenteaza cinetica Prin metabolizare BDZ in ficat rezulta metaboliti activi farmacologic

FARMACODINAMICA

BDZ interactioneaza cu multe alte droguri -Midazolamul este metabolizat prin intermediul CYP3A4 -alti agenti care inhiba CYP3A4 sau sunt metabolizati tot la acest nivel pot prelungi mult T al midazolamului. Ex. Itraconazolul creste T al midazolamului de 400 de ori

Manifestari clinice

Supradozajul BDZ poate produce dislalie,

ataxie ,letargie, confuzie ,depresie respiratorie In intoxicatiile severe poate aparea pierderea functiilor neurologice In conditii de spital poate surveni efectul toxic produs de propylen glycol excipientul utilizat pentru BDZ atunci cand se recurge la doze mari si repetate

Utilizarea cronica

Toleranta :este datorata modificarilor produse la nivelul receptorilor pentru BDZ prin utilizarea cronica a acestora -scaderea numarului receptorilor -scaderea senzitivitatii receptorilor -alterarea structurii receptorilor Doze mult mai mari pot fi necesare pentru producerea aceluiasi efect Toleranta este reversibila prin stoparea administrarii drogului.

Utilizare cronica

Dependenta si sevrajul -o teorie sustine ca o substanta cu efecte similare este produsa endogen. Productia acesteia este redusa cand BDZ sunt utilizate cronic - a doua teorie afirma dependenta bazandu-se pe plasticitatea receptorilor - 1/3 din utilizatorii cronici de BDZ prezinta sindrom de sevraj care le poate pune viata in pericol

Test diagnostic

Cele mai multe institutii utilizeaza tehnici de analiza imunologica care pot sa nu detecteze multe dintre BDZ Nivelurile specifice pot fi solicitate dar rar sunt de ajutor in ceea ce priveste managementul

Managementul intoxicatiei cu BDZ


ABC Fluide si vasopresoare in caz de hipotensiune Decontaminare cu carbune activat atunci cand este nevoie Antidot :Flumazenil

Riscuri mai importante decat benefiiciile in cele mai multe cazuri Intoxicatia pura cu BDZ poate fi o indicatie

Cloral hidrat

Derivat clorat sintetizat pentru prima data in 1832 Debut rapid al actiunii ;prin metabolizarea in ficat rezulta tricloretanol Acest metabolit activ este transformat in acid tricloracetic T1/2 este mult mai mare la copii cu varsta sub 2 ani

Cloral hidrat

Mickey Finn-un amestec de cloral hidrat si alcool care poate induce stare de inconstienta Tulburarile de ritm cardiac sunt primele semne de intoxicatie Beta-blocantii sunt medicamente de ales in acest caz pentru tratament Cloral hidratul este radio-opac putand fi detectat la examinarea radiologica a abdomenului

Bromurile

Initial sintetizate in 1850 si utilizate ca tonic nervos si pentru tratamentul cefaleei T1/2 lung .Semnele de toxicitate pot aparea dupa zile Tulburari de perceptie si halucinatii survin in mod obisnuit Utilizarea cronica poate conduce la o forma de rash de tip acneic

Barbituricele

Barbital- disponibil inca din 1903 T prezinta largi variatii in functie de solubilitatea lipidica si de proteina de care se leaga Multi dintre compusi pot induce cresterea enzimelor responsabile pentru propriul lor metabolism In supradozaj pot aparea flictene la nivelul tegmentelor

Benzodiazepinele

BDZ sunt introduse pe piata inca din 1961 Utilizate pentru proprietatile anxiolitice ,in insomnie ,in terapia anticonvulsivanta Efectele adverse sunt rare ,prezentandu-se mai ales la varste inaintate :amnezie, cosmaruri,delirium , psihoze Prezinta o siguranta relativa comparativ cu alti compusi

Etanolul

Alcoolul si istoria umana sunt legate inextricabil Primul proces de fermentare intentionata din miere de albine a avut loc in urma cu 10.000 de ani Egiptenii si babilonienii practicau fermentarea orzului si graului inca de acum 6000 de ani

ETANOLUL

De asemenea ,in Vechiul si Noul Testament scriitorii greci faceau referire la bauturi Bauturile alcoolice erau consumate cu incredere si in plus prezentau si o anumita valoare nutritiva Utilizarea alcoolului ca medicament a fost la fel de larg raspandita in lumea antica

Al Kohl -esenta

Alchimistii arabi au decoperit ca punctul de fierbere al etanolului este mai scazut decat al apei si rezultatul a fost alcoolul distilat anii 700 d.h. Inainte de aceasta data concentratia alcoolului a fost limitata la aproximativ 16 %

Etanolul astazi

Etanolul cel mai utilizat dintre droguri in intreaga lume si drogul de care se face cel mai frecvent abuz Oameni din toate categoriile sociale ,economice si de cele mai diferite varste consuma alcool In S.U.A. 5% - 10% dintre consumatori sunt dependenti de alcool 200.000 mor anual din cauza leziunilor produse de alcool

Etanolul astazi

20% din cheltuielile departamentului national de sanatate publica al S.U.A sunt alocate problemelor legate de alcool Alcoolul este cauza principala de morbiditate si mortalitate in S.U.A

Farmacologie

Compus hidrocarbonat incolor ,inodor Solubil in apa si lipide Actiune :creste activitatea neurotransmitatorilor GABA si blocheaza receptorii NMDP Expunerea cronica conduce la cresterea numarului receptorilor NMDP si scaderea receptorilor GABA

Farmacokinetica

Alcoolul este rapid absorbit de la nivelul tractului gastrointestinal Maximum de absorbtie:80 % din doza in 60 minute, desi mai multi factori influenteaza acest lucru In ficat, ADH metabolizeaza etanolul in acetaldehida, care este apoi metabolizat in acetat prin intermediul ALDH O parte a populatiei prezinta o ALDH inactiva ca urmare a unei mutatii genetice

Farmacokinetica -continuare

Etanolul trece liber in interiorul si in afara tesuturilor.Traverseaza usor bariera placentara 90% este eliminat prin ficat si 10% prin rinichi ,plamani si piele Oxidarea etanolului duce la reducerea rezervelor de tiamina si la numeroase anomalii metabolice

Farmacokinetica

Sistemul enzimelor ADH este repede saturat.Metabolizarea alcoolului se produce mai departe la o rata constanta (cinetica de ordinul 0) CYP2E1 este in mod obisnuit responsabil pentru o foarte mica parte din metabolismul alcoolului,dar in utilizarea cronica rolul sau devine mult mai important. Acesta poate fi indus sau inhibat de etanol, care afecteaza metabolismul altor droguri prin CYP2E1

Prezentare clinica

Intoxicatia acuta :la nivelul SNC produce dezinhibare ,iritabilitate ,agresivitate ,confuzie ,disartrie, letargie, coma,depresie respiratorie Facies vultuos , diaforetic , tahicardic, disritmic , nistagmus ,varsaturi

Evaluare si mangement

Evaluare A,B,C Cautarea si a altor cauze care ar putea produce aceleasi efecte Oxigen,acces iv.,monitorizare Coma cocktail :Dextroza 1g/kg,tiamina 100 mg iv , eventual naloxona 2 mg Laborator:hemograma, electroliti, uree, creatinina, PT,PTT, nivelul etanolului seric

Evaluare si management

La pacientii care prezinta cresteri ale valorilor anion gap si acidoza metabolica trebuie verificata prezenta cetonelor in urina Valorile osmol gap pot fi folosite pentru verificarea prezentei agentilor osmotic activi ca metanolul sau etilenglicolul

Hipoglicemia

Hipoglicemia se intalneste in mod obisnuit la etilici cronici, subnutriti si copii Convulsiile apar frecvent la copii Se datoreaza unui status celular care favorizeaza conversia piruvatului la lactat Tratamentul este cel uzual pentru hipoglicemie Se administreaza tiamina pentru a preveni aparitia sindromului Wernicke-Korsakoff

Cetoacidoza etanolica

Diagnostic de excludere De obicei survine dupa cateva zile de la o ingestie masiva de alcool Se asociaza cu greturi ,varsaturi Nivelul seric al etanolului este scazut sau zero Valorile anion gap mult crescute si acidoza metabolica

Cetoacidoza etanolica-continuare

Beta-hidroxibutiratul reprezinta principalul anion care cauzeaza acidoza metabolica cu anion gap Testul la nitroprusiat nu identifica betahidroxibutiratul Criterii cetoacidoza etanolica:

Ingestie de alcool recenta pana in urma cu 24-72 ore Varsaturi Glicemie<300 mg/dl Acidoza metabolica

Cetoacidoza etanolicatratament

Solutii cristaloide Dextroza ,tiamina, multivitamine Corectarea valorilor potasiului si magneziului

ALCOOLISMUL

Afectiune cronica lent progresiva Asociata cu toleranta si dependenta pentru etanol In trecut a fost considerat un defect de caracter In prezent inteles a fi determinat de mai multi factori ,inclusiv factorul genetic Consilierea si medicatia alcatuiesc tratamentul

Alcoolul -interactiuni medicamentoase

Alcoolul manifesta efect asemanator disulfiramului cu mai multe substante:


Cefalosporine si alte antibiotice Ciuperci Coprinus

Prezinta toxicitate crescuta in asociere cu acetaminofenul Creste rata de metabolism pentru warfarina , fenitoina

Etanolul si alte afectiuni

Aparat cardiovascular :disritmii,deficit de tiamina (beriberi) Aparat digestiv :cancer, gastrita, ciroza hepatica, hemoragie Hematologic :coagulopatii, depresia maduvei osoase Neurologic :amnezie, atrofie cerebrala, sindrom Wernicke -Korsakoff

Sevrajul

Alcoolicii cronici prezinta o supraproductie de neurotransmitatori cu efecte stimulante Absenta inhibitiei prin etanol duce la aparitia unui tablou clinic caracteristic Mortalitatea datorata delirium tremens este semnificativa

Sevrajul

Anxietate, dorinta imperioasa de a consuma alcool Efecte adrenergice (in primele 24-36 ore) Convulsii (12-48 ore) Delirium tremens- simptomele anterioare si alterarea senzoriului (4872 ore)

Tratamentul sevrajului

Terapie de suport fluide, electroliti Multivitamine, tiamina Benzodiazepine impotriva convulsiilor si pentru delirium tremens

Concluzii

Sedative-hipnotice

Etanol

Actioneaza pe receptorii GABAA Pot duce la dependenta producand sevraj Flumazenilul se foloseste rar

Utilizatare extinsa/abuz Varietate de afectiuni si complicatii Sevrajul este potential fatal si trebuie tratat agresiv