Sunteți pe pagina 1din 18

Strile depresive la vrstnici

Strile depresive ale vrstnicului (SDV) sunt frecvente i dificil de diagnosticat. Sunt interesate aspectele sociale, psihologice, ale mediului nconjurtor i biologice. SDV sunt puin cunoscute, banalizate, deseori considerate ca fiind o consecin a mbtrnirii. Din aceast cauz ele sunt insuficient tratate i nu beneficiaz de o evaluare global. Acest neajuns diagnostic ine de: Dificultatea bonavilor vrstnici de a-i exprima durerea moral Dificultatea medicilor de a aduga problema psihiatric la evaluarea somatic. Necunoaterea strilor depresive are drept consecin creterea nivelului de suicid mai ales dup vrsta de 80 de ani. Riscul de a efectua un act de suicid este mai ridicat dect la un adult tnr. Aceste elemente i confer problemei un aspect public n societatea noastr.

Epidemilogia
Acestea sunt n concordan cu o frecven important a SDV, dar desigur variabile conform studiilor. n populaia general, se admite faptul c simptomele depresive ar putea implica 15% de indivizi, n timp ce prevalena unui episod depresiv major este de regul de 3% ncepnd cu vrsta de 65 de ani. n instituiile de ngrijire a btrnilor el este raportat la 5 30 %. Unele lucrri pun n eviden faptul c n primul an ce urmeaz dup admiterea n instituie un episod depresiv major se nregistreaz la 10 15% de rezideni. Fiind asociate cu apariia unei depresii ele sunt comparabile cu cele descrise pentru un adult tnr. Depresia este mai frecvent la femei, mai ales la vduve, la persoanele care nu au un anturaj atent, la bolnavii ce sufer de unele boli somatice grave i mai ales de afeciuni sensoriale. Pe lng schimbrile modului de via, despririle, strile de singurtate la domiciliu, pierderea legturilor sociale i familiale, pierderea rolurilor sociale sau din contra, un rol nou ca de exemplu ngrijirea perechii sale care e dependent sunt factorii care favorizeaz SDV.

Datele epidemiologice

Principalele caracteristici sociale sau demografice

Aspecte semiologice
Corelaia mbtrnirii i a comorbiditii La bolnavul vrstnic semiologia depresiv se manifest cu ntrziere printr-o simptomatologie mai puin exprimat dect la un adult de vrst medie. De obicei strile depresive includ 2 semne fundamentale: durerea moral i ncetinirea. La un bolnav vrstnic aceast simptomatologie este banal, provocat de mbtrnire sau de patologiile organice frecvente n aceast perioad a vieii. n ceea ce privete durerea moral, trebuie de inut cont de faptul c vrstnicul e nevoit s se adapteze la restructurarea capacitilor i obinuinelor sale. Aceasta induce sentimente ce reflect doar eforturile ndreptate spre acceptarea proceselor de mbtrnire. Aceste sentimente pot fi evaluate din greeal drept o suferin veritabil. Durerea moral deci nu se va defini doar prin impresia unei suferine psihice. Ea trebuie s fie mereu evaluat ntr-un context mai global a originii sale, a tonalitii sale i a reflectrii sale. Tristeea nu trebuie numaidect s fie semn al depresiei deoarece ea face parte dintr-o reacie normal a unei pierderi (frecvente la vrstnici). Aceast dereglare reflect o depresie doar atunci cnd ea este disproporional cu dificultile existente i cuprinde toat viaa psihic a persoanei. ncetinirea n mod clasic este o calitate ideomotorie, deoarece afecteaz gndirea i activitatea psihic i e dificil de apreciat. De fapt mbtrnirea i anumite maladii (de exemplu boala Parkinson, hipotiroidia, insuficiena cardiac) pot crea impresia unei longeviti reduse ale vieii. La fel, reducerea fluiditii verbale, bogiei limbajului i asocierii ideilor n anumite demene n stadiul de debut pot fi interpretate ntr-un fel ca semne ale ncetinirii.

Alte elemente ce orienteaz spre un diagnostic al depresiei sunt: Sentimentul unui vid interior i al vacuitii dureroase n general aceasta se exprim printr-un sentiment de solitudine intens. Acest sentiment de solitudine este uneori pur subiectiv i poate aprea chiar dac exist susinerea celor din jur. El poate fi asociat cu plngerile ce in de memorie. Plngerile somatice i dereglrile de memorie Frecvent ele sunt considerate ca un mijloc de exprimare a suportrii dureroase a depresiei. n particular trebuie precutat o astenie, o anorexie, o slbire, dereglrile de comportament alimentar i ale somnului. Depresia poate fi la fel exprimat prin dereglri caracteristice. Persoana devine iritabil sau prezint reacii nenelese de anturajul su, ceea ce o induce ntr-o izolare. n sfrit, un alcoolism compulsiv recent poate traduce o depresie debutant. Frica Corelarea semiologiilor anxioase i depresive e frecvent. Deoarece simptomele anxetii sunt pe prim plan, bolnavul este agitat, i acosteaz pe cei ce trec pe lng el n cutarea unei reasigurri posibile. i invers, bolnavul poate rmne n pat, avnd o atitudine regresiv, fiind indiferent fa de toate evenimentele unei viei cotidiene.

Formele clinice dificile Ele se prezint sub form de delir voluntar persecutiv. Acest delir mai e numit congruent al umorului deoarece are o tonalitate trist. Pot fi detectate frecvent unele idei de incurabilitate sau de rutin. Diagnosticarea depresiei este dificil deoarece ea e mascat de o simptomatologie delirant. Formele ei sunt cteodat dificil de defereniat de alte patologii delirante tardive i impun o participare a psihiatrului. Depresiile hipocondriace Ele pot fi mascate sub forma unei patologii organice care impune diverse i repetate investigaii. Absena unei ameliorri durabile chiar cu o conduit medical bun, este un criteriu al depresiei n ascest caz.

Depresia i demena
Toate demenele, fie ele degenerative corticale i mai ales subcorticale i cele vasculare pot fi asociate cu unele episoade depresive n timpul evoluiei lor. Problemele psihopatologice i clinice sunt complexe. Depresia precednd demena Depresia poate fi consecina unei contientizri dureroase a apariiei unui deficit intelectual. Mecanismele obinuite de aprare sunt bulversate de interpretarea de sine sczut. Apariia depresiei traduce o tentativ de adaptare. Ea poate fi la fel i consecin direct a perturbrilor neuronale datorate maladiei. Prevalena depresiei n cadrul unui sindrom demenial este de 20 50 %. Factorii poteniali de risc de evoluie a unei stri depresive spre o demen sunt tot mai mult cunoscui chiar dac unii sunt contraveri: antecedentele depresive personale sau familiale, sexul femenin i prezena alelei E4 n genotipajul apoproteinei E. n patologia demenial la debut, o atenie deosebit trebuie acordat semnelor precursoare demenei frontale. Semnele aprute sunt deseori psihiatrice, mascndu-se printr-o depresie atipic cu lipsa motivaiei, apatie, apragmatism, acuzare de sine, etc... examenul neuropsihologic trebuie la fel s exploreze funciile executive frontale.

Depresia concomitent cu o stare demenial diagnostic Cu ct mai mult progreseaz patologia demeial cu att e mai greu de recunoscut o depresie. Semnele directe ale depresiei (imobilitatea, atonia mimicii, masca durerii, semantica depresiv a cuvintelor pierdute, dificulti alimentare i dereglri ale somnului) se exprim prin simptomatologia demenial. E important de a fi atent la semnele indirecte ca modificri ale comportamentului, crize, agitaie, chemarea unui membru al familiei (mama...). Stare depresiv i maladia Alzheimer tratat Anticolesterazicele (medicamentele recent utilizate ca un tratament simptomatic al demeei Alzheimer) stau potenial la originea unei stri depresive reactive. n caz de eficacitate ele pot induce de fapt o contientizare dureroas a acestor dereglri. Mai mult ca att, trebuie s fie cunoscute i sindroamele (chiar i insuficient documentate) ce necesit o monitorizare global i atent a tuturor manifestrilor lor.

Depresia i boala Parkinson Prezena simptoamelor depresive sau a unei indispoziii n evoluie nu este doar o consecin afectiv a unei afeciuni invalidiazante. Anumii autori consider depresia ca un semn al maladiei Parkinson. n 15 25 % ea preced sau apare concomitent cu primele smptome. Fiind de o intensitate variabil (mai des de la leger la moderat), diagnosticul ei este dificil bazat pe devalorizare, pesimism, idei suicidale. Din contra, prezena asteniei, diminurii interesului, a dereglrilor somnului sau a apetitului pot fi ntlnite n simptomatologia maladiei Parkinson.

Depresiile secundare afeciunilor somatice Ele de fapt sunt o problem a erorilor de diagnostic. nscriindu-se n cadrul unei maladii grave ca diabetul, cancerul sau insuficiena cardio-respiratorie, ele rmn deocamdat insuficient evocate i ca rezultat netratate. Ele se mai pot prezenta i concomitent cu hidrocefalie cu presiune normal, hipotiroidie i toate afeciunile dureroase cronice. Toate aceste depresii chiar i dup tratamentul patologiei cauzale evolueaz n majoritatea cazurilor n depresii propriu-zise. Depresiile secundare se raporteaz la anumite tratamente medicamentoase aa ca antihipertensivele centrale sau neurolepticele.

Formele melancolice necesit o spitalizare de urgen La o persoan n vrst poate surveni o melancolie autentic, care ia aspectul unei depresii intense cu prostraie i mutism sau din contra agitaie i agresivitate. Se asociaz i o pierdere important n greutate, o insomnie predominant la sfritul nopii, care pot antrena ulterior dereglri somatice. Un episod melancolic poate reprezenta evoluia unei dereglri bipolare deja cunoscute sau poate induce o maladie bipolar alternant prin succesiunea acceselor maniacale i melancolice. Noiunea antecedentelor familiale e mai rar regsit dect la un adult tnr. Aceste episoade melancolice constituie urgene terapeutice reieind din faptul c au o continuitate somatic rapid i un risc important de conduit suicidar.

Riscul suicidului Depresia la un vrstnic are o evoluie lent, provocndu-i pacientului o suferin uneori intens i durabil, epuiznd astfel att familia ct i medicul. Aceast evoluie este i mai evident cnd pacientul prezint i o maladie somatic asociat. O depresie agraveaz nivelul dependenei sau al procesului de ngrijire. Aceast evoluie mai induce refuzul prematur al tratamentului, astfel fiind prescrise noi remedii la fel ineficace deoarece sunt urmate o perioad de timp insuficient. Riscul evolutiv major l constituie pasajul la un act suicidar, care se nscrie n cadrul unei anxieti sau constituie o evoluie incontrolabil a unei dereglri depresive, anume prin asocierea unei stri delirante. n acest caz trebuie de avut n vedere antecedentele personale i familiale cu privire la o conduit asemntoare, la idei suicidare exprimate de pacient cu aspect de autodistrugere sau de o ameninare a mediului nconjurtor. Trebuie de evaluat la fel o retrire delirant anume cnd nencrederea i ndoiala apar pe primul plan. n sfrit, s amintim posibilitatea apariiei unei stri de opunere masiv cu mutism, prostraie i refuz alimentar ce poate antrena un deces n cteva zile.

Evaluarea severitii strii depresive Evaluarea gravitii este un ghid al constituirii unui plan de ngrijire. Metodele de evaluare a severitii sunt utile pentru aprecierea eficacitii unui medicament antidepresiv, dar n mare majoritate ele au fost stabilite pentru o populaie adult i folosirea lor la populaia vrstnic este limitat. Cele mai utilizabile metode sunt: Scorul Brink i Zesavage a Depresiei Geriatrice, autochestionar de 30 de puncte Scorul Reitingului Depresiei Montgomery i Asberg (MADRS) Scorul Depresiei Hamilton (Hamilton Depression Rating Scale HDRS)

Tratamentul Cuprinde tratamentul chimic, electronoconvulsivoterapia, psihoterapia i evaluarea psihosocial. Scopurile tratamentului sunt multiple: diminuarea simptomelor depresiei reducerea riscului recidivelor ameliorarea calitii vieii ameliorarea strii sntii diminuarea costurilor sntii i a mortalitii.

Tratamentul medicamentos Toate moleculele antidepresive prezint o eficacitate comparabil. Riscul acumulrii acestor produse i a metaboliilor lor de fiecare dat expun vrstnicul unor efecte nedorite mai frecvente i mai evidente. Alegerea moleculei se face n funcie de profilul su farmaceutic, de efectele sale adverse i de tolerana sa. Iniial se prescrie un preparat serotoninergic innd cont de absena efectelor anticolinergice i a riscului dezvoltrii hipotensiunii ortostatice a triciclicelor. Efectele adverse sunt cele digestive (grea, anorexie, diaree) i n acest caz persoana vrstnic trebuie s fie supravegheat pentru a preveni denutriia. Se mai monitorizeaz i aa sensaii ca iritabilitatea, tremorul, agitaia i insomnia. Alte molecule la fel pot fi de prim linie, dar antidepresivele imipraminice nu trebuie s fie prescrise dect n condiii de spital. Efectele lor adverse sunt bine cunoscute: xerostomia, constipaia, retenia mecanic a urinii, hipotensiunea, aritmiile i confuzia. Contraindicaiile mai severe sunt cele cardiace (dereglri de conducere ce necesit efectuarea ECG naintea fecrei prescrieri), oculare n caz de glaucom i urinare n cazul adenomului de prostat. Durata optim de tratament antidepresiv este de 4 luni dup stoparea simptomatologiei, (6 i 9 luni maximum) dac vorba e de un episod primar de un an cel puin n prezena unei forme recurente sau a unei distimii. Folosirea timoreglatoarelor (n afar de litiu din cauza toleranei sczute la vrstnici), carbamazepina sau depamida prezint un ajutor n acest tip de depresii rezistente.

Sismoterapia Cura de sismoterapie sau de electroconvulsivoterapie este indicat n formele melancolice sau n formele ondulatorii ce induc o reducere alimentar marcat. Ea const n provocarea unui oc electric de o intensitate slab, a unei crize comiiale generalizate, manopera fiind repetat fiecare 2 zile. Eficacitatea este n general obinut dup o serie de 3 9 ocuri electrice. Vindecarea se consolideaz dup o serie total de 12 ocuri. Acest tratament prezint un interes incontestabil prin rapiditatea aciunii i frecvena tablourilor clinice complicate la vrstnici. Aceast metod mai poate fi indicat n caz de rezisten la tratamentul antidepresiv corect, dar expune unui risc a sindromului confuzional post-critic, mai evident dect la un tnr.

Alte tipuri de evaluare Strategii psihosociale Organizarea ajutorului la domiciliu, a unei implicri sociale familiale sau de vecintate (clubul etajului trei, activiti fizice etc...) fac parte din strategia terapeutic. Eficacitatea acestui tip de socializare a fost evaluat n termeni de sntate obiectiv i subiectiv, dar insuficient n ceea ce privete specificitatea depresiei.

Aceast metod de tratament i-a demonstrat eficacitatea, dar este rareori folosit. Indicaiile sunt aceleai ca i la adult: eec al tratamentului chimioterapeutic, contraindicaii ale acestui tratament sau reacii adverse foarte importante. Indicaiile prefereniale sunt strile depresive leger de moderat. Fiind asociat la tratamentul chimioterapeutic, evaluarea psihoterapeutic amelioreaz rezultatul, ndeosebi prevenind recurenele. Pentru implementarea ei deseori se cere includerea persoanei i participarea familiei. Tehnicile evalurii psihoterapeutice mai rspndite sunt terapia de susinere care este bazat pe o relaie de ncredere ncepnd cu descrierea unei viziuni realiste de atingere a unor scopuri i de posibiliti. Aceast tactic poate ajuta pacientul s accepte diminuarea capacitilor sale legate de vrst. Ele sunt concentrate mai ales pe aici i acum ntr-un scop pragmatic i pentru a ajuta persoana s fac fa dificultilor actuale. Astfel se prezint informaia cu privire la funcionarea depresiv, se ajut persoana s recunoasc i s accepte realitatea dureroas. Obiectivul este modificarea simptomelor i a conduitei. Trebuie de subliniat interesul psihoterapiilor cognitive, bazate pe principiul ideilor negative care genereaz depresia i care este posibil de modificat: ideile negative vis a vis de sine nsui, de lumea nconjurtoare sau de viitor. Terapeutul identific cu pacientul situaiile ce provoac sentimente negative i deprsive i l ajut s le substituie cu gnduri pozitive, realiste, recunoscnd autenticitatea afectului depresiv. Calitatea relaiilor medic-pacient este esenial n evaluarea cu succes. Calea pentru pacient (i cteodat pentru medicul su) este ngust i este determinat de alegerea unei medicaii excesive a depresiei i banalizarea administrrii psihotropelor.

Evaluarea psihoterapeutic