Sunteți pe pagina 1din 4

Médecine légale - Toxicologie

B 241

Toxicomanie aux stupéfiants


Épidémiologie, modalités de prise en charge, complications ; diagnostic et
traitement
des surdoses ; manifestations cliniques du syndrome de sevrage
Pr Sylvain DALLY
Service de médecine interne, hôpital Fernand-Widal, 75475 Paris cedex 10

Points Forts à comprendre Conséquences des consommations


Morphine et héroïne sont fréquemment responsables de
surdoses ou overdoses mortelles. En outre, l’usage de la
• La définition des stupéfiants est légale. Il s’agit voie intraveineuse conduit à la transmission de maladies
d’une classe de produits dont le commerce infectieuses : sida, hépatites B et C, septicémies et endo-
et l’usage sont soumis à une réglementation cardites, abcès…
particulière. Celle-ci est généralement motivée par En 1995, environ 1 000 décès ont été liés au sida et envi-
le potentiel d’addiction de ces substances, capables ron 500 aux surdoses. Toutefois, les conséquences de la
d’entraîner une dépendance. consommation d’héroïne vont bien au-delà de ces mala-
• La définition du terme « toxicomanie » est floue. dies : délinquance, exclusion sociale, violence…
Elle fait essentiellement référence aux usages Les conséquences de la consommation des autres produits
de drogues illicites qui subissent des conséquences restent difficiles à apprécier. La cocaïne et les amphéta-
dommageables du fait de leur consommation. mines entraînent une dépendance psychique importante.
Celles-ci peuvent être sociales mais aussi Les complications somatiques sont essentiellement le fait
médicales, en particulier du fait de surdoses des surdoses.
ou de syndromes de sevrage.
• Le comportement des usages de drogues a évolué Prévalence des consommations
rapidement de même que la politique La consommation d’héroïne occasionnelle ou régulière tou-
de prévention orientée, actuellement, cherait environ 150 000 personnes parmi lesquelles 5 000
vers la réduction des risques infectieux. sont actuellement traitées par la méthadone. Un usage occa-
sionnel de drogue, essentiellement de cannabis, serait le
fait d’environ 7 millions de personnes en France (voir :
pour approfondir / 1).

Modalités de prise en charge


Souhait d’arrêt de la consommation
Épidémiologie de drogue
Ce sont essentiellement les sevrages d’héroïne et, à un
Mode d’utilisation moindre degré, de codéine et parfois de buprénorphine ou
Le terme de toxicomanie est actuellement considéré comme de méthadone qui nécessitent un traitement spécifique.
trop vague . On distingue : l’usage, consommation du pro- Cependant, ce traitement ne saurait se concevoir sans une
duit régulière ou occasionnelle ; l’abus, consommation du psychothérapie de soutien ce qui implique un suivi effec-
produit conduisant à des effets indésirables ; la dépendance : tué par une équipe spécialisée.
consommation régulière du produit en dépit de consé- Lorsqu’il existe une dépendance à l’héroïne, le sevrage
quences dommageables. Cette dépendance peut être phy- nécessite, en outre, un traitement médicamenteux spéci-
sique : dans ce cas, l'arrêt de consommation entraîne un fique poursuivi pendant 4 à 7 jours, plus long, s’il s’agit
syndrome de sevrage, ou psychologique : le sujet ne par- d’un sevrage en méthadone dont la cinétique est lente. Ce
vient pas à arrêter sa consommation même lorsqu’il le traitement associe de manière variable, en fonction des
désire. symptômes de manque des patients ;
La tolérance est le fait de devoir augmenter les doses • de la clonidine (Catapressan) ou de la guanfacine (Estu-
consommées pour maintenir l’effet initial. On désigne par- lic) qui antagonisent sélectivement les symptômes orga-
fois sous le nom de craving un besoin impérieux du pro- niques de sevrage. En raison des risques de bradycardie et
duit ressenti par le sujet en période de sevrage. d’hypotension, ce traitement ne doit être administré qu’en

LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1603


1997, 47
TOX I C O M A N I E A U X S T U P É F I A N T S

milieu hospitalier, pendant une courte période, lorsque des ment jusqu’à 8 à 16 mg/j. La buprénorphine entraîne une
symptômes de sevrage ont été dûment constatés. La valeur dépendance moins forte que celle de la méthadone. Anta-
de la tension artérielle constitue un bon guide. Les effets goniste partiel de la morphine, elle provoque des syndromes
indésirables de ces molécules (somnolence, asthénie, lypo- de sevrage si elle est prescrite en relais d’un opiacé avec
thymies) ne doivent pas être attribués au sevrage ; un délai de latence trop bref.
• un sédatif qui peut être une benzodiazépine : mais on
connaît aussi le risque de dépendance à ces molécules pour 3. Sulfate de morphine
les toxicomanes. Aussi, cette indication concerne-t-elle L’usage du sulfate de morphine (Skénan, Moscontin) de
essentiellement les patients qui ont, ce qui est fréquent, une même que celui des opiacés de synthèse ne bénéficie pas
co-dépendance aux benzodiazépines et qu’il importe de ne d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) en tant
pas sevrer simultanément. Dans le cas contraire, il vaut que traitement de substitution et leur prescription peut être
mieux recourir à d’autres produits : hydroxyzine (Atarax), opposable par la Sécurité sociale et mettre en cause la res-
alimémazine (Théralène), cymémazine (Tercian)… ponsabilité du médecin en cas d’accident.
• un antalgique : toutefois le dextropropoxyphène (Antal- On qualifie de prise en charge « à bas seuil d’exigence » la
vic) a des effets opiacés et les antalgiques mineurs sont peu distribution de produits de substitution sans demander à
efficaces. l’usager l’arrêt de sa consommation d’opiacés, mais avec
L’arrêt de la cocaïne et des amphétamines pose d’autres comme objectif d’obtenir une réduction des risques infec-
problèmes. Le syndrome de sevrage conduit parfois à la tieux (sida, hépatites…) par une meilleure hygiène de vie.
prescription d’antidépresseurs bien que l’indication de ces
produits n’ait pas réellement été validée. Sujet dépendant de l’héroïne soigné pour
une raison intercurrente
Souhait de remplacer l’héroïne
Si la pathologie intercurrente est grave, il semble judicieux
par un traitement de substitution d’éviter, de surcroît, l’apparition d’un syndrome de sevrage.
Ici aussi, un tel traitement ne saurait se concevoir en dehors En outre, l’usage de produits hypotenseurs et de sédatifs,
d’une psychothérapie de soutien et une prise en compte des utilisés dans le sevrage opiacé, s’avère souvent peu sou-
problèmes médico-sociaux des patients. Celles-ci sont haitable dans ce contexte. Bien que l’attitude à adopter soit
assurées par un centre spécialisé ou par un réseau ville- controversée, il semble logique d’entreprendre, pendant la
hôpital de médecins et de pharmaciens spécialement for- phase aiguë de la maladie, une thérapeutique de substitu-
més. tion, par exemple par la buprén orphine. Cependant, il faut
auparavant s’assurer de la réalité de la dépendance opia-
1. Méthadone cée ce qui peut s’avérer en pratique difficile, les patients
La méthadone est un opiacé à cinétique lente. Une prise ayant généralement tendance à majorer leur consomma-
unique peut être prescrite pour une durée de 24 h. La métha- tion. Par la suite, ce traitement sera progressivement dimi-
done expose aux surdoses si elle est prescrite à un sujet non nué pendant la période de convalescence et, après guéri-
dépendant. Aussi est-il nécessaire de débuter, en cas de son, le patient sera adressé à un médecin ou à un centre de
doute, par des posologies faibles de 20 à 40 mg/j augmen- traitement spécialisé.
tées progressivement jusqu’à ce qu’un équilibre soit atteint,
généralement entre 60 et 100 mg/j.
Le traitement est obligatoirement débuté dans un centre Surdoses (ou overdoses
agréé. Initialement, la règle est de délivrer quotidienne- ou intoxications aiguës)
ment la méthadone pour une prise immédiate. Ultérieure-
ment, le relais peut être pris par le médecin traitant et la Opiacés
délivrance effectuée de manière hebdomadaire. Le suivi Les accidents de surdoses surviennent dans des circons-
comporte, au moins dans la période initiale, la recherche tances particulières :
régulière de produits psychotropes dans les urines. • un toxicomane qui a arrêté sa consommation pendant
En dehors du risque initial de surdose, la méthadone est un intervalle de quelques semaines, mois ou années
bien tolérée. Il existe cependant des interactions en cas d’as- « rechute ». Lorsqu’il reprend sa consommation d’emblée
sociation avec des inhibiteurs du cytochrome P450, tel que aux doses auxquelles il était habitué précédemment alors
l’indinavir, qui augmente ses effets ou des inducteurs enzy- qu’un état de tolérance au produit s’était installé, il risque,
matiques, la rifampicine, qui les diminue. du fait de la disparition de cette tolérance, un accident aigu.
Une situation analogue est celle des sujets qui, réclamant
2. Buprénorphine une substitution, font état d’une consommation bien plus
La buprénorphine fortement dosée (Subutex) est prescrite, élevée qu’en réalité ;
sur carnet à souche pour une durée maximale de 28 jours, • les lots d’héroïne vendus clandestinement sont très géné-
éventuellement avec délivrance fractionnée, par tout méde- ralement « coupés » par des produits adultérants (talc, qui-
cin. Le risque de surdose moins important qu’avec la nine, strychnine…) qui peuvent d’ailleurs surajouter leur
méthadone existe cependant et la posologie initiale doit propre toxicité aux effets de l’héroïne. Ainsi, l’usager
donc être prudente : 0,8 à 4 mg/j augmentée progressive- ignore la quantité réelle d’héroïne qu’il va s’injecter. L’uti-

1604 LA REVUE DU PRATICIEN (Paris)


1997, 47
Médecine légale - Toxicologie

lisation d’un produit moins frelaté que les autres peut ainsi gnés d’hyperthermie avec rhabdomyolyses et parfois
conduire à une intoxication aiguë ; convulsions.
• une situation particulière est représentée par les passeurs
de drogue ou body packers qui ingèrent des boulettes d’hé- Des œdèmes pulmonaires ainsi que des accidents cardio-
roïne. La rupture accidentelle, in vivo, d’une boulette peut vasculaires ont également été rapportés lors d’intoxications
conduire à une surdose. par la cocaïne : infarctus sur coronaires saines, accidents
vasculaires cérébraux et morts subites, particulières par le
1. Signes cliniques jeune âge du sujet.
La surdose en opiacés se caractérise par un coma. Celui-ci
n’est pas profond, le malade étant, souvent, susceptible
d’être réveillé. Par contre, il existe une dépression respira- Dosages urinaires
toire majeure avec bradypnée qui peut être extrême et confi- des drogues illicites
ner à l’apnée. À l’inverse, une polypnée est possible et
témoigne d’une intoxication grave. L’auscultation est géné-
Métabolite urinaire Produit en cause Délai de détection
ralement normale ou ne retrouve que quelques râles bron-
chiques disséminés. Héroïne *
Le myosis extrêmement serré, la présence de trace de Morphine Morphine Environ 2 jours
piqûres aux bras sont des arguments importants pour évo- Codéine
quer la surdose. Cependant, ces éléments peuvent manquer, Benzyl-ecgonine Cocaïne Environ 2 jours
notamment les traces de piqûres lorsque la surdose est le ∆9-tétrahydro- Prolongé, plus
fait d’une reprise récente de la consommation ou d’un usage cannabinol Cannabis d’une semaine
par inhalation lequel, quoique plus rarement en cause que
la voie intraveineuse est cependant possible. 1. La recherche de la mono-acétyl-morphine est nécessaire pour affir-
mer la prise d’héroïne.
2. Complications Les dosages par tests urinaires nécessitent le cas échéant un contrôle
par des méthodes plus spécifiques : chromatographie gazeuse couplée
• L’arrêt cardiaque succède rapidement à l’apnée et consti- à la spectrométrie de masse.
tue la cause habituelle de décès de ces patients.
• L’œdème aigu pulmonaire peut constituer une compli-
cation, survenant parfois à distance chez un sujet conscient.
Il est habituellement observé lors de l’autopsie des toxi- Manifestations cliniques du syndrome
comanes décédés de surdose. de sevrage (ou état de manque)
• Les pneumopathies d’inhalation constituent également
une complication secondaire observée dans les jours qui Opiacés
suivent l’accident. L’état de manque est souvent allégué par les usagers de
• Le Néocodion peut entraîner des convulsions liées au drogue et de fait, il est fréquent que ceux-ci ne puissent
camphosulfonate qui entre dans sa formulation. s’approvisionner que de façon ininterrompue. Toutefois,
les syndromes de sevrage graves sont rares. L’interruption
3. Traitement d’un traitement de substitution ou d’opiacés de la phar-
Dans les formes graves et a fortiori en cas de risque d’ar- macopée entraîne, par contre, des syndromes de sevrage
rêt cardiaque imminent (bradycardie, apnée), si on dispose souvent plus graves que ceux observés chez les consom-
de matériel de réanimation, il faut recourir à la ventilation mateurs d’héroïne.
assistée. Sinon l’injection intraveineuse, de naloxone (Nar- Dans les heures qui suivent la dernière prise apparaissent des
can, Nalone), antidote spécifique des opiacés, permet d’ob- troubles évoquant un syndrome grippal : douleurs lombaires
tenir dans un délai de quelques dizaines de secondes une et musculaires, impression de froid, fièvre, nausées, diar-
régression spectaculaire des troubles. Cependant, la durée rhée, le patient est anxieux et insomniaque. Un certain
d’action de la naloxone est brève, environ 20 min, au-delà nombre de symptômes sont plus spécifiques et attestent de
desquelles une rechute du coma et de l’apnée est possible. la réalité d’un état de manque sévère : mydriase, bâillements,
Le malade doit donc être maintenu sous surveillance, trans- rhinorrhée, sueurs, larmoiement. L’hypertension artérielle,
féré en milieu spécialisé et, éventuellement, l’emploi de la la polypnée et les tremblements sont également des signes
naloxone répété, ce qui peut être difficile chez un patient de gravité qui impliquent un traitement d’urgence. Celui-ci
pas toujours coopératif, dont le réveil est souvent brutal et doit se faire dans le cadre d’une prise en charge structurée
chez lequel la naloxone précipite un état de manque. et non par la seule administration d’opiacés dont le pres-
Il faut, par ailleurs, souligner que la naloxone n’est pas un cripteur devrait, ensuite, assurer la continuité.
traitement de l’œdème aigu pulmonaire (voir : pour appro-
fondir / 12). Cocaïne et amphétamines
Le sevrage se caractérise essentiellement par un besoin
Cocaïne et amphétamines intense du produit accompagné d’un état dépressif.
Les intoxications aiguës par la cocaïne et les amphétamines Les troubles somatiques sont, par contre, absents ou
se caractérisent par des états d’agitation aiguë accompa- minimes. ■

LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1605


1997, 47
TOX I C O M A N I E A U X S T U P É F I A N T S

• Attention : la naloxone précipite le syndrome de sevrage, un réveil bru-


POUR APPROFONDIR tal est à craindre, la naloxone n’agit que 20 min environ, avec un risque
de rechute de l’overdose.
L’injection de naloxone doit être suivie d’un transfert en milieu spécia-
1 / Produits en cause lisé et d’une surveillance prolongée.
• Morphine et dérivés
Ce groupe comprend la morphine naturelle extraite du pavot (Moscon-
tin, Skenan), son dérivé synthétique, la diacétylmorphine ou héroïne ainsi
qu’un certain nombre de molécules de synthèse utilisées comme antal-
giques ou anesthésiques. Certaines d’entre elles, dont les effets sont moins
puissants n’appartiennent pas à la classe des stupéfiants parmi lesquelles
Points Forts à retenir
la codéine (Néocodion, Dinacode…) qui est fréquemment utilisée comme
substitut par d’anciens héroïnomanes.
Les opiacés ont des effets antalgiques, sédatifs et euphorisants. L’héroïne, • La prise en charge des patients usagers
injectée par voie intraveineuse, procure, en outre, un flash décrit par les de drogues ne s’improvise pas et ne se résume
usagers comme une sensation brève de plaisir intense que ne reprodui- pas à la prescription de psychotropes.
sent pas des molécules telles que la méthadone et la buprénorphine, uti- En particulier, ne prescrivez pas d’opiacés
lisées dans les traitements de substitution.
si vous n’êtes pas en mesure d’assurer le suivi
• Cocaïne
ultérieur.
Elle existe sous différentes formes : feuilles séchées de coca (fumées ou
mastiquées), « pasta » ou sulfate de cocaïne concentré fumable mais • Le phénomène de tolérance a des conséquences
impropre à la voie nasale ou intraveineuse, chlorhydrate de cocaïne inha- importantes : une dose d’opiacés, devenue
lable ou injectable parfois mélangé à l’héroïne sous le nom de speed ball. insuffisante pour un sujet tolérant, peut être
La cocaïne sous forme de base libre ou crack est rapidement résorbée par mortelle dans le cas contraire.
voie nasale ce qui lui procure les mêmes effets que la voie intraveineuse.
• La naloxone, dont l’action est brève, ne dispense
• Amphétamine et dérivés pas de la réanimation.
Ils regroupent la méthylène-dioxy-amphétamine (MDA) et la méthylène • Beaucoup d’usagers de drogues sont dépendants
dioxy-méthamphétamine (MDMA ou ecstasy).
Un certain nombre de médicaments de la classe des anorexigènes et des des benzodiazépines dont l’arrêt peut entraîner
antidépresseurs ont également des effets amphétaminiques de même que un syndrome de sevrage.
le khat, plante largement consommée en Afrique orientale. • L’arrêt intempestif d’un traitement
Cocaïne et amphétamines sont des produits psychostimulants. L’ecstasy de substitution risque de provoquer un syndrome
est également hallucinogène.
de sevrage.
• Cannabis
Son principe actif est le delta-9-tétrahydrocannabinol qui entraîne eupho-
rie et effet sédatif.
• Hallucinogènes
On distingue les hallucinogènes naturels (Psylocibes…) et synthétiques
(LSD25…) dont certains sont classés parmi les stupéfiants. Cependant,
ils ne provoquent pas de dépendance.
POUR EN SAVOIR PLUS
• Phencyclidine (PCR) Inaba D, Cohen W. Excitants, calmants, hallucinogènes.
Traduit de l’anglais par G. Lagier, Padova : Piccini Nuova
Elle ne semble pas être utilisée en France et entraîne des modifications Libraria, 1997.
perceptives et un effet psychostimulant.
Observatoire français des drogues et des toxicomanies
(OFDT). Drogues et toxicomanies. Indicateurs et ten-
2 / Overdose d’héroïne dances. Paris : Sopadim, 1996.
Pezous A, Schmitt L. Drogues. Rev Praticien (Paris)
Coma peu profond avec dépression respiratoire. 1994 ; 44 : 689-98.
• Diagnostic : myosis, traces de piqûre.
• Pronostic : apnée ou polypnée, bradycardie, cyanose. Snyder S. Les drogues et le cerveau. Paris : Belin, 1990.
• Traitement : si possible, intubation et ventilation assistée. Pose d’une Trovero F, Pirot S, Tassin JP, Facy F. Drogues et toxico-
voie veineuse et transfert en réanimation. manies. Neurobiologie. Épidémiologie. INSERM, Dos-
Sinon : injection de naloxone ampoule par ampoule (de 1 à 5) jusqu’au siers documentaires. Paris : Nathan, 1993.
réveil.

1606 LA REVUE DU PRATICIEN (Paris)


1997, 47