Gynécologie - Obstétrique
B 162
Menace d’accouchement
prématuré
Étiologie, diagnostic, principes du traitement
Dr Véronique HOUFFLIN-DEBARGE, Dr Damien SUBTIL, Pr Francis PUECH
Service de pathologie maternelle et fœtale, CHRU, hôpital Jeanne-de-Flandre, 59037 Lille cedex
Points Forts à comprendre
• La menace d’accouchement prématuré
est une pathologie fréquente de la grossesse.
Elle pose cependant plusieurs problèmes qui sont :
– sa prévention et donc la connaissance
de ses causes ;
– l’évaluation de sa gravité ;
– la mise en route d’un traitement tocolytique
efficace en respectant ses contre-indications ;
– la prévention de ses conséquences néonatales
(principalement immaturité pulmonaire
et infection).
• Une prise en charge précoce et adaptée
est nécessaire. La prématurité est en effet
responsable d’une lourde morbidité (séquelles
neurologiques et respiratoires souvent
importantes, proportionnelles au degré
de la prématurité) et de 70 à 80 % de la mortalité
périnatale.
On appelle accouchement prématuré toute naissance sur-
venant avant 37 semaines d’aménorrhée (c’est-à-dire
o à 36 SA + 6 jours), et après 22 semaines d’aménorrhée
(la limite de viabilité est passée de 28 à 22 SA depuis
quelques années). Sa fréquence est actuellement de 5,9 %
en France. La prématurité peut être spontanée ou provo-
quée (interruption de la grossesse nécessaire en raison
d’une pathologie maternelle ou fœtale). Seule la prématu-
rité spontanée sera évoquée ici. La menace d’accouche-
ment prématuré (MAP) est la situation clinique aboutis-
sant à l’accouchement prématuré en l’absence de
traitement. Elle représente la pathologie la plus fréquente
de la grossesse (15 à 20 % des grossesses).
Étiologie
La menace d’accouchement prématuré peut être secondaire
à une pathologie maternelle ou ovulaire (ovulaire = fœtale,
placentaire ou amniotique). Elle est le plus souvent d’ori-
gine multifactorielle. Dans 40 % des cas, on ne met pas en
évidence de cause particulière.
Causes ovulaires
1. Causes annexielles
Elles sont représentées par le placenta prævia (responsable
d’une irritation du segment cervico-isthmique), l’hydram-
nios (excès de liquide amniotique entraînant une surdis-
tension utérine) et l’infection ovulaire (chorio-amniotite).
2. Causes fœtales
• Les grossesses multiples (jumeaux, triplés…) sont res-
ponsables d’environ 20 % de la prématurité. On note 40 %
d’accouchements prématurés pour les grossesses multiples
contre 4 % pour les grossesses simples. Le mécanisme est
identique à celui de l’hydramnios (surdistension).
• Une malformation ou une autre pathologie fœtale peu-
vent être responsables d’une menace d’accouchement pré-
maturé, principalement par surdistension utérine ou secon-
dairement aux gestes invasifs qui peuvent être réalisés.
Causes maternelles
1. Facteurs de risque
Ils sont très nombreux et sont résumés dans le cœfficient
de risque d’accouchement prématuré établi par Papiernik
(tableau I). Ce sont surtout des facteurs socio-écono-
miques :
– classe sociale défavorisée (absence de travail, conditions
de vie défavorables : absence d’ascenseur…) ;
– conditions de travail pénibles (microtraumatismes répé-
tés, long trajet journalier, travail debout : femmes de
ménage…) ;
– âge de la mère : inférieur à 18 ans ou supérieur à 35 ans ;
– parité : primipare et grande multipare (plus de 5 accou-
chements) ;
– espacement des naissances : inférieur à 2 ans ou supé-
rieur à 6 ans.
2. Causes locales
• Toute malformation utérine congénitale (hypoplasie,
utérus cloisonné, uni- ou bicorne) ou acquise (synéchie,
utérus cicatriciel, fibrome) peut induire une menace d’ac-
couchement prématuré par réduction du volume utérin. Les
malformations sont retrouvées dans moins de 5 % des cas ;
quand elles existent, elles entraînent une menace d’accou-
chement prématuré dans 40 %.
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 MENACE D’ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ

TABLEAU I
Le coefficient de risque d’accouchement prématuré (CRAP) (Papiernik, 1969)
Nombre Mensurations et conditions Antécédents Circonstances
Travail
de points socio-économiques obstétricaux de la grossesse

1 – Deux enfants ou plusieurs sans – Un curetage – Travail à l’extérieur – Fatigue inhabituelle

aide familiale – Court intervalle après une – Prise de poids excessive
– Bas niveau économique grossesse précédente (1 an entre
accouchement et fécondation)
2 – Grossesse illégitime, non – 2 curetages – Plus de 3 étages sans ascenseur – Prise de poids < 5 kg
hospitalisée en maison maternelle – Plus de 10 cigarettes par jour – Albuminurie
– Moins de 20 ans – Hypertension > 13/8
– Plus de 40 ans
3 – Très bas niveau socio-économique – 3 curetages ou plus – Long trajet quotidien – Chute de poids le mois précédent
– Moins de 1,50 m – Utérus cylindrique – Efforts inhabituels – Tête basse
– Moins de 45 kg – Travail fatigant – Segment inférieur formé
– Grand voyage – Siège à 7 mois
4 – Moins de 18 ans – Pyélonéphrite
– Métrorragies 2e trimestre
– Col court
– Col perméable
– Utérus contractile
5 – Malformation utérine – Grossesse gémellaire
– 1 avortement tardif – Placenta prævia
– 1 accouchement prématuré – Hydramnios

CRAP < 5 : pas de risque d’accouchement prématuré ; de 5 à 10 : risque potentiel ; > 10 : risque certain.

• La béance cervico-isthmique constitue une incapacité
(incompétence) du col et de l’isthme utérin à se maintenir
fermés ; elle est congénitale ou acquise. Elle est suspectée
devant les antécédents obstétricaux (avortements tardifs,
accouchements prématurés) et (ou) des modifications pré-
coces du col utérin pendant la grossesse. L’échographie
endovaginale pourrait aider son diagnostic par la recherche
d’une déhiscence de l’orifice interne. En dehors de la gros-
sesse, elle est diagnostiquée lors de l’examen clinique (une
bougie de Hégar n° 8 peut passer sans difficulté l’orifice
interne) et (ou) par une hystérosalpingographie. Son trai-
tement est préventif et consiste en un cerclage du col uté-
rin en fin de premier trimestre.
3. Causes générales
• L’infection est certainement la principale cause des
menaces d’accouchements prématurés. Elle peut être d’ori-
gine virale (hépatite virale, cytomégalovirus…), bacté-
rienne (E. coli, streptocoque B), ou parasitologique (palu-
disme en zone d’endémie). L’hyperthermie peut, à elle
seule, être responsable de l’apparition de contractions uté-
rines. L’infection urinaire doit être systématiquement
recherchée. Elle est en effet extrêmement fréquente pen-
dant la grossesse et est le plus souvent asymptomatique.
De même, il faut savoir suspecter une listériose devant un
syndrome grippal. La présence de Gardnerella vaginalis
et (ou) de germes anaérobies au niveau vaginal (vaginose)
pourrait être associée à un excès de prématurité.
• Un traumatisme peut être responsable d’une menace
d’accouchement prématuré. Il peut s’agir d’une chute, d’un
accident de la voie publique mais aussi d’une intervention
chirurgicale.
• L’altération de l’état général, quelle que soit son origine
et de nombreuses pathologies d’ordre général peuvent
entraîner une menace d’accouchement prématuré.
Diagnostic
La démarche diagnostique doit permettre de confirmer la
menace d’accouchement prématuré, de juger de sa gravité
et de préciser son origine.
Diagnostic clinique
1. Signes fonctionnels et généraux
L’interrogatoire recherche la présence de contractions uté-
rines douloureuses dont la fréquence, la régularité, l’in-
tensité et les facteurs déclenchants sont précisés. L’absence
de métrorragies, de leucorrhées, de signes fonctionnels uri-
naires ou d’un syndrome grippal est vérifiée. La rupture de
la poche des eaux est parfois le seul symptôme. Une hyper-
thermie évoque une infection.
2. Signes physiques
L’examen gynécologique est réalisé sur une table gynéco-
logique, si possible vessie vide.

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 Gynécologie - Obstétrique

• La mesure de la hauteur utérine permet de suspecter un recherche de listériose).

hydramnios ou une macrosomie.
• La présence des bruits du cœur est vérifiée.
• L’examen au spéculum recherche des signes évocateurs
d’infection. Il peut mettre en évidence un écoulement de
liquide ou des métrorragies d’origine endo-utérine. Il per-
met de réaliser des prélèvements vaginaux ou des leucor-
rhées à la recherche d’une infection mais aussi un test à la
diamino-oxydase en cas de suspicion de rupture des mem-
branes. La recherche de la fibronectine fœtale dans les
sécrétions vaginales ou cervicales, en évaluation actuelle-
ment, permettrait de dépister les patientes à risque d’ac-
couchement prématuré imminent.
• Le toucher vaginal apprécie la présentation du fœtus et
sa hauteur, l’ampliation du segment inférieur, la longueur,
la consistance et la dilatation du col. Il ne doit pas être
répété au risque d’aggraver la menace d’accouchement pré-
maturé.
Différents scores ont été proposés afin d’évaluer ces élé-
ments (score de Bishop par exemple: tableau II).
Examens complémentaires
1. Enregistrement par tocométrie externe
Cet examen permet une analyse objective de l’intensité et
de la fréquence des contractions utérines. Pour certains, la
menace d’accouchement prématuré est définie par plus de
4 contractions en 30 minutes d’enregistrement. En hospita-
lisation, la tocométrie externe ne doit pas être répétée trop
fréquemment car elle risque de déclencher des contractions.
Le rythme cardiaque fœtal doit être surveillé afin de s’as-
surer de l’absence de contre-indication fœtale à la mise en
route d’un traitement tocolytique (anomalies du rythme
cardiaque fœtal qui imposeraient de laisser au contraire
l’accouchement se dérouler).
2. Bilan biologique
Son but est essentiellement de diagnostiquer une infection :
numération formule sanguine [NFS (hyperleucocytose)],
protéine C réactive (CRP), prélèvements vaginaux et exa-
men cytobactériologique des urines (ECBU). Des hémo-
cultures sont réalisées en cas d’hyperthermie (avec
En cas de menace d’accouchement prématuré sévère, une
numération des plaquettes, un bilan de coagulation, une
recherche d’agglutinines irrégulières ainsi qu’une déter-
mination du groupe sanguin et du phénotype (si nécessaire)
seront réalisés dans l’éventualité d’un accouchement pré-
maturé.
3. Échographie
Elle permet de contrôler la biométrie fœtale, l’insertion du
placenta et la quantité de liquide amniotique. Elle appré-
cie la vitalité fœtale (mouvements du corps, mouvements
respiratoires). Une malformation sera éliminée par l’étude
de l’anatomie fœtale.
Traitement
Traitement préventif
de la menace d’accouchement prématuré
La prévention repose sur un dépistage précoce des patientes
à risque. Une augmentation de la fréquence des consulta-
tions prénatales (7 consultations obligatoires) a été instau-
rée en 1992 (décret du 14 février 1992) afin d’améliorer la
surveillance des grossesses.
Quelques règles hygiéno-diététiques simples sont parfois
suffisantes : repos, aide ménagère et sage femme à domi-
cile, aménagement du temps et du poste de travail, arrêt de
travail si nécessaire. Ces mesures seront renforcées en cas
de grossesse multiple.
En cas de béance cervico-isthmique confirmée, d’antécé-
dent d’avortement tardif, un cerclage est généralement réa-
lisé en fin de premier trimestre.
Traitement curatif : tocolyse
• Le repos est le premier élément du traitement tocolytique.
Il est primordial.
• Les bêtamimétiques sont les médicaments les plus utili-
sés dans le traitement de la menace d’accouchement pré-
maturé.
Deux molécules sont actuellement utilisées : le salbutamol
(Salbumol, Ventoline) et la ritodrine (Pré-Par). Les règles

TABLEAU II
Score de Bishop
Score 0 1 2 3

Dilatation en cm 1 1à2 3à4 5 et plus

Longueur Long 1/2 long Court Effacé
(% d’effacement) 0 40 à 50 60 à 70 80
Consistance Ferme Intermédiaire Molle
Position Postérieure Intermédiaire Antérieure
Hauteur de la tête Haute et mobile Amorcée Fixée Engagée
Plus le score est élevé, plus la menace d’accouchement prématuré est sévère.

LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48 573

 MENACE D’ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ

de prescription reposent sur : ment.

– le respect des contre-indications (tableau III) ;
– la connaissance des effets secondaires maternels et
fœtaux ;
– la connaissance des précautions d’emploi et de la voie
d’administration.
Dans les menaces d’accouchement prématuré sévères
(hospitalisées), les bêtamimétiques sont d’abord prescrits
par voie parentérale (tableau IV). Les doses sont augmen-
tées progressivement par palier d’une demi-heure jusqu’à
disparition des contractions utérines, en respectant une
posologie maximale de 3,4 mg/h de salbutamol ou 48 mg/h
de ritodrine. Dès l’obtention d’une tocolyse efficace, les
doses sont diminuées progressivement. La voie parentérale
ne devrait pas être maintenue plus de 48 h. Le relais est
pris ensuite par la forme orale.
La surveillance materno-fœtale est indispensable en raison
de l’activité bêta-2-mimétique non spécifique de ces médi-
caments, responsable d’effets secondaires cardiovascu-
laires et métaboliques imposant parfois l’arrêt du traite-
TABLEAU III
Contre-indications des bêtamimétiques
Absolues
Ces effets secondaires sont :
– cardiovasculaires : tachycardie proportionnelle à la dose
(effet chronotrope positif et vasodilatation périphérique),
augmentation du travail cardiaque avec réduction des résis-
tances périphériques. Des œdèmes pulmonaires et des
ischémies cardiaques mortelles ont été décrits (grossesses
multiples, tocolyse parentérale prolongée à fortes doses,
antécédent cardiovasculaire) ;
– métaboliques : hyperglycémie, hypokaliémie transitoire
par hyperinsulinisme (pénétration intracellulaire du potas-
sium) ;
– tremblements, palpitations, hypersudation sont des signes
d’imprégnation excessive.
En cas de tocolyse par voie intraveineuse, un électrocar-
diogramme est réalisé avant la mise en route du traitement,
afin de s’assurer de l’absence totale de contre-indication.
La surveillance biologique repose sur la glycémie et
l’ionogramme.
• Les antiprostaglandines : ces médicaments anti-inflam-
Relatives

– Cardiopathies sévères décompensées – Hypertension artérielle

– Coronaropathies – Diabète déséquilibré
– Cardiomyopathies obstructives – Hypercalcémie, hypokaliémie
– Trouble du rythme cardiaque grave (fibrillation auriculaire, – Hyperthyroïdie
extrasystoles, tachycardie ventriculaire, espace PR court < 3 ms : – Glaucome
suspicion de Wolff-Parkinson-White) – Troubles psychiatriques (psychose)
– Hypertension artérielle non contrôlée
– Hypotension, choc

TABLEAU IV
Mode d’administration et posologie des traitements tocolytiques

Molécules Médicament Forme galénique Voie d’administration Posologie moyenne

Bêtamimétiques Salbutamol (Salbumol) Ampoule à 5 mg (Salbumol fort) 1 amp/500 cm3 de SGI* Seringue autopulsée
Ampoule à 0,5 mg 10 amp/500 cm3 SGI* 0,6 à 1,2 mg/h pdt 24 h
IV strict
Comprimé à 2 mg Orale 4 cp/jour
Suppositoire à 1 mg 2 suppositoires/jour
Ritodrine (Pré-Par) Ampoule à 50 mg 2 amp/500 cm3 de SGI* 9 à 12 mg/h
IV
Comprimé à 10 mg Orale 4 à 6 cp/jour
Antiprostaglandines Indométacine (Indocid) Comprimé à 25 mg Orale 3 à 6 cp/jour en 3 prises
Suppositoires à 50 et 100 mg
Progestatifs Hydroxyprogestérone Ampoule à 500 mg Intramusculaire 1 amp tous les 2 jours
(Progestérone retard
Pharlon)
Progestérone Capsule à 100 mg Orale 4 à 6 caps/jour
(Utrogestan)
Dydrogestérone Comprimé à 10 mg Orale 2 à 4 cm/jour
(Duphaston)
* SGI : sérum glucosé isotonique.

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matoires non stéroïdiens ont une action sur la contraction
utérine et la dilatation du col. L’indométacine (Indocid) est
le plus prescrit. Leur prescription est limitée du fait de leurs
effets indésirables maternels (troubles digestifs, troubles
de la coagulation) et surtout fœtaux (trouble de la coagu-
lation, fermeture prématurée du canal artériel avec hyper-
tension artérielle pulmonaire persistante). Pour ces raisons,
ils ne sont utilisés qu’en traitement discontinus et sont
déconseillés voire contre-indiqués après 26 semaines d’âge
gestationnel.
• Les progestatifs : seuls les progestatifs non virilisants
peuvent être prescrits pendant la grossesse (Utrogestan,
Duphaston). Ils sont prescrits per os, seuls dans les menaces
d’accouchements prématurés légères ou en association avec
les bêtamimétiques dans les menaces d’accouchements pré-
maturés plus sévères. Leur efficacité n’a pas été scientifi-
quement démontrée. Leur prescription doit cependant être
effectuée avec discernement. Ils sont en effet parfois res-
ponsables d’hépatites médicamenteuses avec cholestase
cédant à l’arrêt du traitement. En intramusculaire, à dose
élevée, la 17-α-hydroxyprogestérone a un effet prophy-
lactique.
• Le sulfate de magnésium : la voie intraveineuse qu’il
impose, ses effets indésirables et son action modérée par
rapport aux bêtamimétiques font qu’il est peu utilisé en
France. Il est par contre très largement employé dans les
pays anglo-saxons.
Prévention des complications fœtales
• Les corticoïdes sont utilisés en prévention de la maladie
des membranes hyalines. En effet, ils accélèrent la matu-
rité pulmonaire de façon clairement démontrée. Ils ont un
effet bénéfique certain entre 28 et 34 SA, et probable en
dehors de cette période (avant 28 SA et après 34 SA). La
prescription consiste en 2 injections intramusculaires de
bêtaméthasone retard (Célestène chronodose : 1 injection
de 12 mg à renouveler après 24 h) ou 4 injections de dexa-
méthasone (Soludécadron : 6 mg en IM toutes les 12 h).
Son efficacité est immédiate mais optimale 24 h après la
première injection. Les cures peuvent être répétées tous les
10 jours à concurrence de 4 cures maximales.
• Antibiothérapie: elle doit être largement prescrite, afin
d’éviter les infections néonatales d’origine materno-fœtale.
Indications
• En fonction de la gravité de la menace d’accouchement
prématuré : la notion de gravité repose sur l’importance
des contractions, la dilatation du col et surtout le terme de
la grossesse. Au-delà de 3 cm de dilatation, l’accouche-
ment peut être considéré comme imminent. La rupture pré-
maturée des membranes est un facteur aggravant.
En cas de menace d’accouchement prématuré légère et
moyenne, la prise en charge associera repos à domicile avec
traitement tocolytique per os, par progestatifs et (ou) bêta-
2-mimétiques. Dans les menaces d’accouchements pré-
maturés sévères, la patiente sera hospitalisée et la tocolyse
sera débutée par voie intraveineuse. Après 35 SA, la voie
parentérale n’est plus prescrite. Le traitement per os est le
plus souvent maintenu jusqu’à 37 SA. En cas de rupture
Gynécologie - Obstétrique
prématurée des membranes, la surveillance a pour but de
dépister la chorio-amniotite. La mise en route d’un traite-
ment tocolytique peut permettre de retarder l’accouche-
ment afin d’accélérer la maturation pulmonaire par admi-
nistration de corticoïdes et d’instaurer une antibiothérapie
si nécessaire.
• En fonction de l’étiologie : dans les cas où une étiologie
a été mise en évidence, un traitement adapté sera bien sûr
associé au traitement tocolytique (par exemple : traitement
d’une infection urinaire).
Plusieurs situations contre-indiquent la mise en route d’un
traitement tocolytique quel qu’il soit. Il s’agit essentielle-
ment des pathologies maternelles nécessitant une inter-
ruption de la grossesse (pré-éclampsie, cardiopathie,
hémorragies abondantes…), de la souffrance fœtale aiguë,
de la mort in utero et de la chorio-amniotite. En cas de
retard de croissance intra-utérin, une surveillance fœtale
rigoureuse (échographie avec vélocimétrie doppler, enre-
gistrement du rythme cardiaque fœtal…) permettra d’adap-
ter la conduite à tenir et d’arrêter éventuellement le traite-
ment tocolytique quand les bénéfices à maintenir la
Points Forts à retenir
• L’accouchement prématuré est défini par toute
naissance survenant avant 37 semaines
d’aménorrhée. La menace d’accouchement
prématuré associe des contractions utérines
à une modification du col utérin.
• Ses causes sont multiples : ovulaires (fœtale ou
annexielle) ou maternelles (facteurs de risque
surtout socio-économiques, causes locales
congénitales ou acquises, causes générales).
Sa prévention est essentielle et repose sur une
meilleure surveillance prénatale.
• Les bêtamimétiques sont les thérapeutiques
les plus prescrites après le repos (essentiel), par
voie parentérale (de courte durée) dans les formes
sévères, per os le plus souvent. Leurs contre-
indications doivent être scrupuleusement
respectées en raison d’accidents cardiovasculaires
mortels rares mais décrits.
• Ces mesures doivent permettre de limiter
la prématurité, et surtout les séquelles
neurologiques et respiratoires qui lui sont
associées.
POUR EN SAVOIR PLUS
Jacquetin B, Labouz F. Une menace d’accouchement prématuré.
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Papiernik E. Coefficient de risque d’accouchement prématuré
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Papiernik E, Cabrol F, Pons JC. Prévention de la prématurité. Obs-
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