Sunteți pe pagina 1din 55

1

Se pare c e corectat ortografic,nu sunt greeli

Capitolul Psihogeniile

Ideea c anumite stri psihopatologice nu ar avea drept cauz factori fizico-chimici sau biologici ci o cauzalitate psihologic,a bulversat gndirea medical de la sfritul secolului al XIX i nceputul secolului XX,perioad de dominare absolut a modelului de boal organicist,n care leziunea juca rolul principal. ntregul grup de stri psihopatologice sau psihosomatice care vor recunoate drept cauzalitate principal,o cauzalitate psihologic,au fost desemnate cu denumirea de psihogenii,iar mecanismul prin care evenimentele din via!a rela!ional a individului,disturbrile psihologice interne sau evenimentele sociale se transformau n ultim instan! n psihopatologie,tulburare fiziologic,func!ional sau chiar organic a primit numele de psihogenez. "adrul psihogeniilor este foarte larg,cuprinznd manifestri de cauzalitate psihogenetic.#otui din grupul privilegiat al psihogeniilor ar face parte trei categorii,i anumea$reac!iile psihice la situa!ii tranziente,nevrozele i simptomele sau sindroamele psihosomatioce.

Mecanismul psihogenezei,aspecte generale


%sihogeneza apare ca fiind principala e&plica!ie psihodinamic n mecanismul psihopatologic al psihogeniilor.'ceast psihodinamic const,n esen!,n eviden!ierea importan!ei stresului psihic i a reac!iei determinate de acesta. %sihogeneza poate,s e&plice,astfel,toate tulburrile psihice i manifestrile func!ionale de la nivelul corpului,n cadrul maladiilor care recunosc acest mecanism. %rima problem care se pune este aceea c psihogeneza nu nseamn lipsa tulburrilor fiziologice,lipsa unei anumite coresponde!e cerebrale.In psihogenez ns,modificarea fiziologic nu este indus de natura fizico-chimic a mediului,ci de situa!ia e&isten!ial trit,de rela!iile interpersonale n care individul este plasat,de gradul de normalitate sau de maturitatea personalit!ii i a mecanismelor ei de aprare.%sihogeneza nu implic deci absen!a fiziologicului i nici a unui anumit tip de trire (contient sau incontient). n procesul de elaborare psihogenetic particip mai mul!i factori,att interiori personalit!ii,ct i din afar. Anxietatea,emo!ia reprezint cheia de bolt n cadrul e&plca!iilor psihogenetice.'n&ietatea poate avea origine biologic,dar poate avea i origine psihologic sau social.*egea lui *eibnitz ne demonstreaz c n natur totul se manifest cu cheltuiala cea mai mic de energie,ceea ce se traduce,de e&emplu,n domeniul comportamentului,prin transformarea activit!ii libere, neorganizate,n activitate organizat,automat.'ceast lege ar ac!iona n toate domeniile temporale i spa!iale asupra individului. Anxietatea biologic ne apare ca un anumit tip de informa!ie adaptativ. %sihologia animal ne arat c tensiunea emo!ional joac un rol major n procesele de codificare i decodificare ale informa!ie.'nimalul este o fiin! puternic emo!ional i,sub aspect cantitativ,el este superior omului.%sihologia animal ne dovedete c ori ce semnal nou este controlat i conectat la un efector prin intermediul emo!iei. n acest conte&t,emo!ia apare,deci,ca o informa!ie biologic, adaptativ.+aniera n care animalul se folosete de lume,de mediul e&terior, depinde de cantitatea de emo!ie pe care aceasta o determin,ca trire subiectiv. "onte&tul informa!ional al emo!iei biologice este ns primitiv i,redus la un sistem binar de da sau nu,pe linia trebuin!elor de aprare,conservare, reproducere etc. In studiul emo!iei,a an&iet!ii i la om trebuie pornit de la aceste aspecte biologice.,eja n -./0 1illiam 2ames afirma c 3astzi cauzele generale ale emo!iilor sunt individual-

fiziologice3,emo!ia avnd att caracter fiziologic,ct i cognitiv (dac unul dintre aspecte lipsete,emo!ia nu se poate localiza). *a om conceptul de emo!ie se lrgete i se mbog!ete,depind limitele ei strict adaptative,biologice i,n conte&tul societ!ii,an&ietatea devine problema central a filozofiei e&isten!ei umane.4mo!ia i an&ietatea apar ca o stare subiectiv,ca o reac!ie la o situa!ie,n lumea animal acest lucru pregtind individul pentru lupt sau fug (determinnd astfel n mod corespunztor o tulburare a echilibrului intern).'ceast pregtire se descarc n mod normal printr-o activitate e&terioar (lupta sau fuga),numai c n conte&tul societ!ii,aceste tipuri de comportament nu mai sunt agreate,motiv pentru care energia emo!iei se va repercuta ntr-o manier autodistructiv (prin reac!iile fiziologice,inadecvate pe care le provoac). n elucidarea an&iet!ii biologice o importan! mare este reprezentat de ctre concep!ia lui 5el6e (-/78) privind stresul i reacia general de adaptare i descoperirea prin aceasta a substratului modificrilor biologice i mai ales al lan!ului reac!iilor neuro-hormonale.,up 5el6e reac!ia organismului la stres ar trece prin urmtoarele faze$ -.9eac!ia de alarm care corespunde psihologic fazei de amenin!are,de trire psihologic a stresului,n lipsa lui,ceea ce determin o stare de malez sau angoas. n aceast faz hipotalamusul activeaz hipofiza care prin '"#: activeaz glandele suprarenale.'pare vasoconstric!ia generalizat.,ac individul domin situa!ia,reac!ia se oprete aici,n caz contrar trecndu-se n faza a doua. ;.<aza de impact sau a reac!iei de aprare propriuzise. n aceast etap individul vine n contact direct cu pericolul.<aza este dominat de creterea activit!ii adreno-simpatice,liberarea catecolaminelor simpatice i medulosuprarenalei.'pare vasodilata!ia n organele vitale i n cele active (inim,muchi,creier etc).In aceast faz apare,adesea,un comportament automat.5e consider c doar -8-;0= dintre indivizi i pot pstra sngele rece,n aceast faz,restul reac!ionnd desorganizat (leinuri,sincope etc). 7.<aza de decompensare apare atunci cnd organismul nu mai poate compensa perturbrile produse de stres.,ac este posibil compensarea apare o faz posttraumatic,de restabilire a echilibrului. "ontribu!ia esen!ial a lui 5el6e este aceea c el a dovedit c fazele sindromului general de adaptare sunt identice att n cazul stresului fizic (e&emplu sindromul de strivire),ct i a celui psihic (aprnd aceleai modificri fiziologice, hormonale,organice etc).>ra!ie acestor descoperiri,an&ietatea va putea de acum nainte s fie inclus n majoritatea e&plica!iilor psihopatologice i psihosomatice, ea devenind un mediator ntre factorii de mediu i organism.,e acuma se va putea discuta despre influen!a factorilor sociali sau psihologici asupra organismului n termeni de fiziologie i fiziopatologie. Anxietatea psihologic este determinat de dinamica intern a proceselor psihologice,la nivel contient sau incontient. n n!elegerea rolului emo!iei asupra organismului,un rol hotrtor l-a avut viziunea psihologizant a lui <reud privind importan!a an&iet!ii i rolul ei n apari!ia manifestrilor psihopatologice.4laborarea precis a teroiei privind importan!a angoasei a aprut destul de trziu n opera lui <reud (abia n -/;8) i ea apare ini!ial sub forma unor e&plica!ii simpliste$libidoul se descarc n angoas atunci cnd pulsiunile nu pot atinge satisfac!ie.,up -0 ani (-/78),<reud i va revizui complet aceast concep!ie,afirmnd c angoasa este declanat de ctre un pericol e&tern i se poate astfel asocia cu refle&ul de autoconservare. n acest fel an&ietatea apare acum ca o veritabil func!ie a eului,un semnal care permite mobilizarea tutror for!elor disponibile.'ngoasa reproduce astfel,sub form de stare emo!ional,o urm mnezic i poate redetepta una pree&istent.%entru <reud an&ietatea manifestat n ego este o rela!ie ntre organizarea lumii,pe de o parte i eu (polul responsabil de organizarea lumii n interesul individului). n conceptul lrgit asupra stresului,ori ce efort care presupune o punere n tensiune,este resim!it n func!ie de maniera de prelucrare a personalit!ii repective,fie ntr-un sens pozitiv

(eustres),fie negativ (distres).9eac!iile la stres apar acuma ca reac!ii emo!ionale sau somatice la stimulii de orice fel (cldur, zgomot,rela!ii interpersonale,chiar i de ideile care i le face despre viitor). Anxietatea social se refer la an&ietatea care are drept surs factorii sociali,structurile sau rela!iile n cadrul societ!ii.Importan!a societ!ii umane este determinant cci,ca 3animal social3 omul trebuie s se integreze n societate i s i se subordoneze,dar n pofida acestor constrngeri,arat 4ll?angh,fiecare om are nevoie de un spa!iu de libertate pentru a-i men!ine starea de sntate, tensiunea polar dintre individ i societate avnd de asemenea efecte creatoare sau disturbatoare. 5e poate vorbi astfel despre e&isten!a unui prag psiho-social,un denomitor comun pentru toate societ!ile,care poate fi denumit cu termenul de prag al stresului psiho-social. @ contribu!ie important privind natura i importan!a an&iet!ii sociale au adus-o diferite teorii socio-genetice i n primul rnd teoriile nvrii sociale a anxietii.#eoriile nv!rii consider personalitatea ca pe o colec!ie de comportamente nv!ate.9elund e&perien!ele lui %avlov s-a subliniat c an&ietatea se poate nv!a,ca ori care alt comportament.5imptomul nevrotic apare astfel,ca o obinuin! nv!at,n cadrul unui conte&t an&iogen (repetarea ambian!ei determinnd simptomul).,ei factorii organici nu-i pierd din importan!,multe simptome func!ionale se vor putea e&plica prin teoriile nv!rii.,up Aeech,an&ietatea apare ca un impuls care duce la activitate,iar scderea ei poate apare ca o recompens,ceea ce ar sta la baza multor simptome psihosomatice sau psihopatologice.5-a vorbit astfel de nv!area 3visceral3 a fricii,de importan!a feed-bacB-ului. 'n&ietatea se poate condi!iona ns i prin intermediul condi!ionrii sistemului adrenosimpatic i hipofizo-suprarenal.4&ist,spune "loareg o reac!ie linear ntre agresiunile,chiar moderate ale vie!ii,cantitatea de noradrenalin plasmatic i acizii grai liberi.5ursele sociale de stres sunt nenumrate i cu greu pot fi introduse ntr-o clasificare.*evi *ennard vorbete de cteva din aceste surse$ -diferen!a dintre e&igen!ele mediului i capacitatea fiin!ei umaneC -diferen!a dintre ocaziile oferite de mediu i nevoile umane realeC -perceperea adevrului,a diferen!ei dintre dorin!a i speran!a fiin!ei umaneC -suprastimularea i substimulareaC Conflictul psihologic este o alt no!iune necesar n!elegerii mecanismului psihogenezei.%rin conflict psihologic se n!elege o ciocnire ntre for!e sau elemente care stau la baza activit!ii umane.*a baza conflictului psihologic st conceptul de frustrare.Dia!a omului este presrat de situa!ii n care dorin!ele i tendin!ele individului trebuie s atepte,s ocoleasc sau s renun!e.,e cele mai multe ori motivele frustrrii nu sunt contiente,motiv pentru care consecin!ele apar sub forma sentimentelor de ur,an&ietate,angoas,agresivitate,sentimente sau simptome care la prima vedere nu au o motiva!ie. 5ivadon (-/E7) introduce n acest domeniu o concep!ie original privind fenomenele de sensibilitate i obinuin!.'stfel stresul,frustrarea ac!ionnd asupra organismului pot determina la unii subiec!i posibilitatea organizrii unei aprri,a unei obinuin!e,care se realizeaz n timp.,in contra,la al!i indivizi,acelai fenomen duce la desvoltarea unei sensibilit!i,a unei sensibilizri de aa natur,nct ulterior,chiar e&citan!i slabi s poat determina reac!ii importante (analogia cu fenomenele alergice este evident). @bstacolul care se opune procesului de adaptare a organismului la stres poate fi activ sau pasiv i este uor de depit de ctre o persoan cu mecanisme adaptative normale i mature,n timp ce imaturitatea duce la reac!ii dup principiul plcerii,reac!ia fiind,fie de agresiune,fie de regresiune.Fumai un conflict activ-intern poate fi un adevrat conflict psihologic (care pune n tensiune atitudini emo!ionale incompatibile i care se traduce printr-o tensiune intern dureroas).9ezolvarea acestor tensiuni,arat 5ivadon,antreneaz un nou mod de a considera situa!ia,lumea nconjurtoare,iar pe individ l mbog!ete cu o nou crea!ie,angoasa

existenial.,e altfel,e&ternalizarea conflictului i desensibilizarea stau la baza celor mai multe forme de psihoterapie."onflictul nu devine patogen dac nu survine procesul sensibilizrii interne,datorat adesea unui eu slab (cu o insuficien! a func!iei integrative)."onflictul psihologic va solicita poten!ialit!ile adaptative ale subiectului,influen!a frustrrii fiind legat de vrsta i gradul de maturitate a personalit!ii.@mul este ,n definitiv,un sistem biologic,iar comportamentul su este produsul sistemelor sociale(5pladin i %orterfield,-/.0). "omportamentul uman este deci definit ca o func!ie a tuturor proceselor dinamice biosociale.,ar dei stresul ac!ioneaz identic,comportamentele indivizilor difer. 'ceast manier particular,de prelucrare a stresului,realizeaz,aa cum vom vedea,ceea ce se numete 3stilul de via!3,lucru care face pe fiecare individ un unicat i n acelai timp foarte diferit. n momentul n care indivizii sunt for!a!i a lua parte direct la schimbri brute,apar concomitent modificri n propriul selfsistem i legat de acesta,fenomene de criz (mai ales cnd este nevoie de o schimbare n statutul social). ,e la primele studii ale lui <reud,privind psihogeneza,observm c,n epoca contemporan,studiile n acest domeniu au evoluat foarte mult i noi studii i descoperiri se vor face cu siguran! n viitor.,atele e&puse reprezint doar cteva principii i no!iuni generale privind psihogeneza,urmnd ca apoi,n cadrul fiecrei entit!i s fie discutate manierele specifice ale patogenezei psihice.

I.Reaciile psihice la situaii tranziente


In cadrul reac!iilor psihogene la situa!ii tranziente,conflictul psiholoic nu se internalizeaz,individul avnd de fcut fa! unui obstacol pasiv sau activ e&tern (individul nu poate depi un obstacol e&tern pasiv sau activ,i lipsesc mijloacele pentru atingerea scopului propus,sau are o incapacitate individual,cum ar fi o personalitate imatur,cu mijloace de aprare nematurizate). n cadrul acestor reac!ii,evenimentul psihotraumatizant este inteligibil,cunoscut i actual,iar simptomatologia se afl inteligibil i chiar propor!ional legat de evenimnent sau de intensitatea lui stresant. 5tresul care determin reac!iile psihice se poate manifesta sub una din urmtoarele forme$ -stres benign,care determin reac!ii de scurt durat (secunde,minute),foarte frecvent la adolescen!i i care se poate manifesta prin plns,lamentri,dar fiind benign nu este nevoie de interven!ia mediculuiC -stres moderat care determin reac!ii cu durat de cteva ore sau zile i unde de asemenea nu este nevoie de interven!ia mediculuiC -stres sever,care determin reac!ii intense i de durat i n care se impune o asisten! psihologic sau medicalC ,up cum se poate observa majoritatea reac!iilor psihice la situa!iile tranziente nu pot fi considerate patologice,din contra ele pot contribui la 3o!elirea3 caracterului.In func!ie de conte&tul n care sunt trite situa!iile,putem asista fie la o sensibilizare,cu apari!ia unor reac!ii e&agerate,patologice,fie la fenomenul de obinuin!,care duce la cretera puterii mecanismelor psihologice adaptative. 46 (-/E7) subliniaz principalele forme de manifestare ale reac!iilor psihice la situa!ii tranziente$ -reac!iile sunt n raport direct propor!ional cu evenimentele de via! incriminateC -pragul emotivit!ii sau a angoasei este anormal de sczutC -simptomele se manifest prin reac!ii afective violenteC -reac!iile pun n micare tendin!e mai mult sau mai pu!in incontiente,terenul hiperreactiv ducnd la o reactivitate psihic mai importantC Ginnd cont de maturizarea insuficient a mecanismelor de aprare,cel pu!in la adolescen!i i tineri socotim c poate ar fi mai bine ca reac!iile psihice la situa!ii tranziente,de la aceast

vrst s fie mai degrab numite 3reac!ii de adaptare3, deoarece a vorbi n acest cadru de boli,n sensul medical al cuvntului este un nonsens. a.Etiopatogenia 'm artat mai sus,vorbind despre psihogenez,n general,principalele caracteristici ale acestui proces,rolul an&iet!ii,stresului,a conflictului psihologic n etiopatogenia psihogeniilor.9eac!iile psihogene recunosc n mod evident importan!a traumatismului psihic drept cauza principal a reac!iei psihopatologice, dar un rol important revine personalit!ii individului (aceiai situa!ie e&isten!ial nu determin la doi indivizi reac!ii identice). 4&presia neadaptrii,a incapacit!ii prelucrrii i 3metabolizrii3 stresului i restabilirii 3homeostaziei psihice3 apare sub forma an&iet!ii sau a strilor depresive.In situa!ii de stres lumea devine,deodat un loc nesigur,chiar terifiant.In fa!a acestei situa!ii apare an&ietatea intens,apar mecanisme defensive,uneori mult e&agerate.5tarea puternic de sugestibilitate determin instabilitatea temporar a individului de a se ocupa de propria situa!ie,cu apari!ia regresiunii pasiv-dependente (pentru a fi protejat de al!ii). 'dolescern!ii,de e&emplu, sunt personalit!i n formare i deci practic n plin transformare.%entru o dezvoltare emo!ional normal i o reactivitate psihic corespunztoare au nevoie de n!elegere,securitate,afec!iune.%e de alt parte,n vederea stabilirii formelor de comportament ei au nevoie s fie accepta!i n societate,iar activitatea lor s fie stimulat prin recompens social.In acest conte&t,pe primul plan se afl rela!iile cu prin!ii,n mediul familial ei trebuind s aib convingerea c sunt iubi!i,c li se respect individualitatea.,e asemenea ei trebuie s aib ncredere n puterea lor i contiin!a capacit!ii drepturilor lor. In acest sens,majoritatea autorilor sunt de acord c deprivarea afectiv poate crea la aceast vrst o stare de hipere&citabilitate,cu scderea gradului de a suporta frustra!iile, cu declanarea uoar de reac!ii de protest agresiv,prin negare sau pasivitate,prin clo?nerii sau reac!ii psihosomatice. @ serie de factori fiziologici i organici,lega!i de creterea rapid,greut!ile de integrare ale propriului corp,aspectele !innd de identificarea se&ual,duc la slbirea rezisten!ei n fa!a factorilor stresan!i.>radul de maturizare st la baza e&plicrii tuturor reac!iilor psihice la situa!iile tranziente."riza personalit!ii vine i ea s se adauge procesului de fragilizare a reactivit!ii psihice. 4&presia neadaptrii,a incapacit!ii prelucrrii i 3metabolizrii3 stresului i a restabilirii homeostaziei psihice apare la adolescen!i sub forma an&iet!ii sau a strilor depresive (care se pot manifeta i prin comportamente delictuale,consum de droguri, violen!,vestimenta!ie frapant etc).%resiunile pentru adaptarea la societate,activitatea adolescentului n grup,cererile absurde i abstracte, respingerea de ctre familie sau prieteni contribuie i mai mult la procesul fragilizrii. +aniera n care adolescentul i stpnete tensiunile agresive i se&uale au o mare importan!.#ipul de aprare a eului i dezvoltarea unei aprri adecvate contribuie,dup 'nna <reud (-/8.),la maniera reactivit!ii adolescentului.#otui o anumit regresiune a eului este privit la adolescen!i ca normal,un fel de pregtire pentru rela!iile cu adul!ii. 9eac!iile de adaptare la adolescen!i se ncadreaz i n procesul de identificare i de difuziune a identit!ii.4ricBson consider c aceast perioad a vie!ii este dominat de sentimentul identit!ii eului i de unitatea de contrarii3identitate fa! de confuzia rolurilor3. "onflictele puternice pot determina o stare de izolare e&tern i de vacuum interior. 5tabilirea unei identit!i negative ne va pune n fa!a unui adolescent revoltat,ostil,care respinge n bloc valorile contemporane,ceea ce l va e&pune astfel unui sistem cronic psihotraumatizant. 5tudiind personal un lot de /0 de adolescen!i trata!i pentru reac!ii psihice la situa!ii tranziente am remarcat importan!a terenului i a etapei de maturizare a personalit!ii. Intensitatea evenimentelor stresante ni s-a prut mai mic n intensitate dect la adul!ii cu aceleai probleme psihopatologice$certuri n familie sau ntre prin!i,stri de nervozitate e&cesiv a unor membri de familie,boli somatice a unor membri de familie sau ale adolescentului (de e&emplu afec!iuni stomatologice).In alte situa!ii adolescen!ii acuzau faptul c nu li se ddea suficient libertate n

compara!ie cu al!ii,faptul c nu erau n!elei de familie,certuri violente,interdic!ia de a-i mai vedea un prieten sau prieten,considera!i de familie ca necorespunztori,deziluzii sentimentale,dezacord cu prietenul sau prietena, obscurantismul familiei,afaceri dubioase ale acesteia,probleme ridicate de mici deficien!e fizice,conflicte cu dirigintele,decesul unui bunic,alegerea unei coli care nu-i place etc.In majoritatea cazurilor am remarcat ns cumulul mai multor factori din cei pe care i-am amintit.'m remarcat de asemenea gradul crescut de imaturitate,tendin!a la reac!ii afective intempestive,varia!ii nemotivate ale dispozi!iei,instabilitate. b.Descriere clinic In ,5+ ID se specific c tulburrile psihice legate de situa!iile tranziente apar n condi!iile unui stres survenit din mediul e&terior.5e mai specific,de asemenea necesitatea ca pacientul care a fcut aceast stare s nu fi avut anterior antecedente psihiatrice. "aracterul de tranzient arat caracterul trector al acestor stri. 9eac!iile psihice la situa!ii tranziente sunt nc destul de imprecise i nesistematizate,e&istnd,n acest domeniu foarte multe controverse privind tipurile patologice de comportament.+ajoritatea reac!iilor psihice din cadrul acestui capitol sunt incluse n capitole ca$psihozele de rzboi,sau reac!ii la catastrofe civile,reac!ii catastrofice,reac!ii adaptative etc.4&ist i forme acute i subacute.4&ist numeroase controverse privind tipurile de comportament care trebuiesc introduse n acest capitol (ori cum utilizarea termenului de boal n acest conte&t este foarte discutabil). <reedman i colab.(-/E8) dau o serie de date privind frecven!a acestor reac!ii psihice.'stfel la popula!ia alb american,rata ar fi de -=o,n timp ce la femeile nealbe aceasta ar fi de ;H7I=o.<recven!a ar fi mai mare la femei.5e remarc de asemenea c n .0= din cazuri este vorba de reac!ii depresive (din care ;;,H= ar fi avut i tentative de sinucidere). n 7H= din cazuri ar fi vorba doar de reac!ii de nervozitate,ostilitate,comportament distructiv,violen!,n ;;,I= din cazuri se remarc stri de an&ietate puternice,n timp ce n ;0= prezint concomitent reac!ii psihofiziologice.Insomniile ar avea,de asemenea o frecven! de ;H= iar n ;;,H= uzeaz n mod e&agerat de alcool (-0= fiind consumatori de alte droguri)."ele mai frecvente dificult!i ale acestor pacien!i constau n dificult!ile maritale sau familiale (n EH= din cazuri).'stfel n ;0= din cazuri ar face reac!ii dup decese familiale,7H,H= dup alte tipuri de pierderi n familie cum ar fi divor!ul. 5itua!ia de criz acut necesit o interven!ie urgent.Jn capitol aparte l constituie reac!iile psihice legate de mediul militar i mai ales de situa!iile aprute n caz de rzboi.'m prezentat aceste tipuri de reac!ii n capitolele rezervare psihiatriei militare i nu vom mai reveni. Fumeroase crize ale vie!ii (pierderi,divor!,perturbri ale vie!ii profesionale etc) sunt adesea rezolvate de ctre persoana nsi,sau cu ajutorul altora (mai grave sunt tentativele de sinucidere).'deseori se prefer un diagnostic simptomatic care s acompanieze diagnosticul situa!iei disturbatoare (depresia de doliu,de e&emplu). %rima problem discutat n literatura de specialitate este aceea a crizei. Kaplan (-//8) descrie patru secven!e ale acestei crize$ -.<aza impactului,care dureaz de la cteva minute la cteva ore.In aceast perioad individul pare ntr-o stare de oc,adesea cu desorientare sau cu o mare distractibilitate a aten!iei. ;. n a doua parte,crete ambiguitatea i incertitudinea,cu o emotivitate crescut cu sentimente ca cele de ur,vinov!ie,an&ietate i depresie.9spunsurile pacien!ilor sunt ineficiente. 7. n aceast faz sunt mobilizate toate resursele interne i e&terne.+ediul e&terior este e&plorat i apare procesul de reconstruc!ie a unei lumi noi,a unor noi rela!ii. I.Jltima faz presupune o lung perioad de reconstruc!ie i reechilibrare. ,irec!ia reconstruc!iei poate fi pozitiv dar se pot ob!ine i stri cronicizate de dezadaptare. "oleman i Aroen (-/E;) descriu i ei tot n acest cadru I faze ale reac!iei acute$

-.<aza de oc,n care victima este agitat sau apatic."ontiin!a lipsete de cele mai multe ori i adeseori al!ii sunt acuza!i.%ot pare stri stuporoase cu desorientare i amnezie privind evenimentul traumatizant. ;.5tadiul sugestibilit!ii,n care individul devine pasiv,sugestibil i cnd se repede s salveze pe al!ii,chiar mai pu!in afecta!i ca el."u toate acestea comportamentul su este foarte ineficient. 7.5tadiul de revenire n care individul n mod gradat i recapt echilibrul psihologic,adeseori cu suportul celor din jur,inclusiv cu ajutorul unei psihoterapii suportive (fcute de medic sau de alte persoane din anturaj). n jumtate din cazuri apar n aceast faz comaruri care reamintesc de trauma ini!ial. n cazurile cu pierderi masive,starea acut este urmat de o lung perioad de depresie,cu idei de vinov!ie privind dezastrul sau chiar suprve!uirea sa. @ importan! deosebit o reprezint reac!iile psihice la situa!ii tranziente la copii i adolescen!i.<einstein (-/EI) descrie n cadrul acestor reac!ii psihice urmtoarele forme simptomatice$ -simptome afective$an&ietate,stri depresive,hipomaniacale, ipohondrice, tulburri psihosomatice,fobie an&ioas,impulsivitateC -modificri caracteriale$trsturi schizoide (accentuate de stres,pe fondul imaturit!ii), agresivitate,comportament depresiv-compulsiv,reac!ii de aprare (intelectualizare, ascetism,detaare,perfec!ionism,hipersensibilitate etc)C -simptome cognitive$eecul colar,pierderea perspectivei timpuluiC -manifestri psihosociale$conflicte acute cu familia i comunitatea,identificarea social negativC #rebuie subliniat ns c aspectul clinic al acestor reac!ii depinde i de etapa de vrst din care adolescentul face parte.*a preadolescen!i reac!iile psihogene se manifest mai ales la bie!i prin cretere agresivit!ii (lupte,conflicte cu fetele).<etele devin i ele agresive,se ciocnesc cu prin!ii,fra!ii mai mici.In multe situa!ii aceast agresivitate se manifest n cadrul grupului. In adolescen!a precoce (-;--H ani) reactivitatea psihic se manifest prin creterea sensibilit!ii,retragere,egoism sau altruism e&agerat,pesimism sau idealism.,e acuma starea depresiv devine o modalitate frecvent de manifestare.%ot apare acum reac!ii afective intense,depresii acute cu idei sau tentative de sinucidere,acte impulsive i delictuale,fuga,vagabondajul.#oolan (-/E-) arat c adeseori la adolescen!i starea depresiv nu se manifest direct ci mai degrab printr-o serie de echivalen!e ca$ plictiseala,morozitatea,dorin!a de singurtate,sentimentul ratrii i al izolrii.Insi promiscuitatea se&ual n care se complac unele adolescente este o manier deghizat de a evita reac!iile depresive,la fel cum n acelai mod s-ar putea e&plica strile de oboseal sau unele forme de delincven! la unii adolescen!i. *a adolescen!ii de vrst mijlocie se ntlnesc,de asemenea reac!ii psihogene de aspect particular.Kaplan i colab (-//8) vorbesc de prezen!a unor reac!ii de depersonalizare.*a aceast vrst chiar evenimentele colare minime (eecurile, necesitatea de a vorbi n public,performan!ele sportive) pot constitui motive care s determine un grad crescut de an&ietate,cu necesitatea apari!iei reac!iilor de adaptare.,e asemenea nevoia de a se ncadra ntr-o disciplin rigid,nevoia de a adera la aspectele sociale sau politice pot pune n cauz la adolescen!i reac!ii adaptative.In acest conte&t,pot aprea (la prima vedere nemotivat) acte ca$plecri de acas,acte de agresiune,revolt contra prin!ilor,profesorilor,a diferitelor forme de autoritate. In adolescen!a trzie (-/-;7 ani) reac!iile psihice pot fi n mare parte similare cu acele ale adul!ilor (depresie reactiv,paranoid reactiv etc).+ulte reac!ii pot apare la aceast vrst sub influen!a procesului separrii sau individualizrii,cerute n mod imperios de schimbarea statutului social (cstorie) i pe care adolescentul fie c nu i-o dorete,fie c nu este pregtit pentru aceasta.

5tudiul ntreprins de noi a vizat un grup de adolescen!i(/o cu reac!ii psihogene) pe baza cruia am alctuit urmtoarea clasificare$reac!ii nevrotice(I8=),depresii reactive (;H=),fuga patologic(;=),stare de afect patologic(-8=),paranoid reactiv subacut (7=),reac!ii isterice(H=),stupor reactiv(-=),alte forme minore. eaciile nevrotice au ocupat majoritatea formelor de reac!ie psihogen. %acien!ii din acest cadru prezentau un bogat cadru de simptome nevrotice (cefalee, insomnie, labilitate afectiv,tulburri de concentrare,enurezis etc).'ceste forme au aprut mai ales dup diferite forme de dificult!i colare. eaciile depresive prezenta tabloul clinic al unor depresii de diferite intensit!i. <ondul depresiv se e&prima adese prin$inactivitate, oboseal, emotivitate,scderea apetitului,pierderi n greutate.,epresiile apreau imediat dup un eec,cnd pacien!ii deveneau inactivi,emotivi,anore&i&i.,ac starea se prelungea depresia era mai evident, pacien!ii se nchideau n sine,erau irascibili i suspicioi.In cursul nop!ii putea s apar crize de panic,an&ietate difuz,stri de reverie posibilit!ile intelectuale scdeau dramatic pentru aceast perioad. eaciile de fug au avut o form acut,uneori cu obnubilarea moderat a contiin!ei, cu desorientare sau chiar sub forma unor stri crepusculare.In urma unor conflicte violente, survenite adesea ntre prin!i,a unor mari pierderi n familie,pacien!ii fugeau pe strad la ntmplare,deveneau agresivi atunci cnd erau opri!i,nu mai !ineau cont de pericolele strzii.'lteori fuga se manifesta sub forma unei hoinreli fr !el,dup care pacien!ii se ntorceau acas.In aceste cazuri fondul depresiv era evident. !trile de afect patologic s-au manifestat imediat dup psihotraum,sub forma unor stri de agita!ie i nelinite psihomotorie,a impulsivit!ii,tendin!elor de autodistrugere (pn la automutilare),reac!ii vazomotorii,plns,!ipete etc.'gita!ia marcat i reac!iile vegetative erau intense.'deseori,adui la spital,pacien!ii prezentau o stare de obnubilare,uneori cu stare de amnezie asupra episodului. eaciilele isterice s-au prezentat sub forma unei game polimorfe de tulburri psihice,inclusiv de disociere a contiin!ei,agita!ie,desorientare,stri de panic an&ioas,diferite forme de conversiune. *a aceste forme constatate n cadrul lotului nostru trebuiesc adugate i alte forme pe care le-am gsit n literatura de specialitate.Kolb de e&emplu descrie la adolescen!i i alte forme,cum ar fi$ eacia de retragere apare dup stres sub forma accenturii trsturilor de timiditate,inhibi!ie,apatie,supunere docil etc.'ceste reac!ii apar mai ales n familiile rigide,punitive,la adolescen!ii cu diferite deficien!e fizice i la care via!a afectiv este dominat de ruine i de presupusul eec fa! de nivelul de aspira!ie impus de familie. 'ceti adolescen!i sunt n mod constant triti,pu!in sociabili, nclina!i spre fantezie,izolare social,scderea posibilit!ilor de evaluare a realit!ii.,ac situa!ia persist putem asista la o dezvoltate patologic a personalit!ii,cu imprimarea definitiv a acestor trsturi caracteriale. eacia hiperanxioas se caracterizeaz printr-o reac!ie puternic la stres.'cest lucru se datorete unor paternuri comportamentale desvoltate nc din copilrie i a unei sensibilizri n conte&tul psihotraumatizant n care s-a desvoltat nc din copilrie.'ceti adolescen!i se caracterizeaz prin an&ietate i fric e&cesiv,simptome psihosomatice, depresie,timiditate.%acien!ii i resimt inferioritatea,se plng i se supun altora,men!inerea securit!ii lor fiind legat de fenomenul de a plcea.4ste vorba,mai ales de adolescen!i din clasele defavorizate sau a diferitelor minorit!i,cu un standard sczut al aspira!iei. eacii agresive i antisociale apar la unii adolescen!i care dup stres devin cruzi,agresivi,autoritari,dar fr a resim!i sentimentul de vinov!ie. 46(-/E7) descrie i el o serie de reac!ii psihice$

eacii confuzo-anxioase realiznd tabloul clinic al strii stuporoase cu agita!ie i confuzie (apare n stresuri foarte puternice).5ubiectul este paralizat de fric,urineaz pe el,alteori devine incoerent cu raptusuri an&ioase (agresive sau suicidale). Crizele istero-anxioase cu o perturbare mai mic a contiin!ei,criza an&ioas fiind paro&istic i legat de situa!ia psihotraumatizant.%ot apare intense reac!ii psihosomatice (diaree,lipotimii,dispnee etc).'lteori apare acea 3descrcare de urgen!3 cu micri involuntare,e&presii teatrale,ticuri,plns,!ipat,alte fenomene de pantomim etc. Crize anxioase psihoso"atice sunt reac!ii psihice dominate de fenomele somatice (constric!ie toracic,spasme glotice,colic hepatic sau intestinal). 'n&ietatea i depresia sunt prezente. eacii psihogene psihotice apar mai ales sub forma unor stri confuzionale cu an&ietate i depresie. eacii nevrotice se nso!esc adesea de reac!ii vegetative.5imptomatologia este blnd,nevrotic."oleman i Aroen vorbesc att n via!a civil ct i n rzboi de e&isten!a unei nevroze trau"atice care poate dura sptmni,luni i chiar ani. n acest cadru s-ar include urmtoarele simptome$an&ietate de la forme uoare,la intensitate de criz acut,asociate adesea cu triri care reamintesc situa!ia psihotraumatizant ini!ial,contrac!ii musculare,cu oboseal, fatigabilitate, insomnie,iritabilitate i mai ales imposibilitatea de a suporta sgomotele,scderea puterii de concentrare i memorie,comaruri nocturne care reproduc psihotrauma, retragerea social,evitarea oricrei situa!ii care ar avea un caracter e&citator, evitarea rela!iilor interpersonale,scderea interesului se&ual.,up +odlin aceasta ar fi cel mai caracteristic sindrom n reac!iile psihice fa! de un stres e&tern. 'utorul apreciaz c ntre -0-;H= din aceia care i ncep munca n industrie sufer de aceste tipuri de reac!ii posttraumatice. eacii psihogene la suferina fizic pot apare n situa!ii cnd pacien!ii trec prin situa!ii somatice dificile (de e&emplu crize astmatice).9eac!iile se caracterizeaz prin an&ietate,panic,avnd uneori caracter acut. c.Evoluie i prognostic 4volu!ia i prognosticul reac!iilor psihogene este foarte variabil i depinde de mai mul!i factori.Drsta i gradul de maturizare determin gradul i maniera reac!iei psihice.<amilia are de asemenea un rol important,de multe ori prognosticul depinznd de maniera n care familia face fa! situa!iilor care au luat natere n procesul creterii i dezvoltrii,a rela!iior interpersonale. ,ac n unele situa!ii reac!iile adaptative pot avea chiar un efect pozitiv,prin ntrirea eu-lui,n alte situa!ii se poate vorbi de dezvoltri patologice reactive ale personalit!ii care uneori se pot desvolta n cadrul unor personalit!i dezvoltate dizarmonic. @ alt problem privind prognosticul i evolu!ia reac!iilor psihogene la adolescen!i o constituie posibilitatea unor reac!ii brute i neateptate din partea unor personalit!i imature.'ceste reac!ii se pot manifesta prin tentative spectaculoase de sinucidere,prin acte delictuale,fug,vagabondaj,ncercare de a evada din mediul nefavorabil. %rognosticul devine foarte grav atunci cnd lipsete suportul cultural i n special cnd familia este dezorganizat sau incapabil de a asigura condi!ii de securitate.'lternativa vie!ii de band se pune n aceste situa!ii.,e cele mai multe ori ns reac!iile psihogene la adolescen!i,dac nu pun problema unor stresuri persistente sunt depite cu destul uurin! de ctre acetia.#ratamentul face ca evolu!ia strii reactive s fie rapid i mult mai favorabil. d.#rata"entul #ratamentul reac!iilor psihogene la situa!iile tranziente este o problem de rspundere,deoarece nu este vorba doar de a ameliora o situa!ie trectoare,ci i de a proteja i de a preveni apari!ia unor modificri morbide ale personalit!ii pentru via!a de mai trziu. 'stfel,n perioda acut se pune problema unei psihoterapii de sus!inere, deosebit de eficient,pacientuzl fiind doritor de a fi ajutat.+edicul dar i familia vor participa la rezolvarea problemelor care au creat starea de stres dnd bolnavului o perspectiv i o situa!ie securizant

10

pentru viitor.In cazuri acute se pune problema scoaterii din mediul stresant,uneori pentru aceasta fiind nevoie de a se cere internarea bolnavului n cadrul spitalului. ,ac perioda acut a trecut,o deosebit importan! o capt mijloacele psihopedagogice i metodele de psihoterapie familial urmrindu-se corectarea factorilor care au dus la declanarea reac!iilor. %roblema profila&iei i nlturrii factorilor de fragilizare sunt probleme comple&e, care trebuiec s preocupe ntregul sistem educa!ional i de ocrotire a snt!ii copilului i tineretului. In ceea ce privete tratamentul medicamentos,acesta se refer la perioda acut cnd se vor utiliza intens medica!ia sedativ,an&iolitic i antidepresiv, dozele individualizndu-se n func!ie de vrst i stare clinic$ tioridazin, clordelazin,amital,antideprin etc. Imediat ce situa!ia acut a trecut interven!ia psihoterapeutic se impune cu necesitate,deoarece numai n acest conte&t se poate asigura vindecarea bolnavului i prevenirea unor noi recidive,iar pacientul poate fi nv!at de face fa! n viitor unor situa!ii similare pe care le va mai putea ntlni. 9ecomandm,astfel,psihoterapia individual i o psihoterapie de grup familial (n special bifocal).Interven!ia de asisten! social este binevenit.

II.Nevrozele
4ntit!ile cuprinse n capitolul nevrozelor s-au impus lumii medicale relativ trziu,descrierea lor fiind legat de programul de desvoltare a societ!ii industrializate i urbanizate,de acclerarea schimbrilor sociale.'a cum artam cu alte ocazii (-/.I),vechile epidemii care loveau lumea n evul mediu (ciuma,holera etc) au fost nlocuite n porezent de o desvoltare tot att de implacabil i de malign a nevrozelor i a altor maladii legate de stres (boili psihosomatice,reac!ii psihogene etc)."hiar dac n mod sporadic,cazuri de nevroz au e&istat cu mult nainte ca entitatea s fie descris,nevrozele au devenit o problem a societ!ii i a medicinii abia n ultimele etape ale desvoltrii sociale. $n lucrarea sa 356stem of Fosolog63,1illiam "ullen (-E8/),utilizeaz pentru prima dat termenul de nevroz,prin care se n!elegeau toate bolile a cror cauz consta ntr-o interesare lezional a sistemului nervos central. ,e fapt actualul n!eles al termenului de nevroz a aprut trziu,n cadrul descrierilor clinice,abia la sfritul secolului al XIX-lea,nevrozele fiind evaluate ca adevrate boli func!ionale i despr!indu-se astfel de afec!iuni ale creierului ca epilepsia,boala lui %arBinson etc.,in aceste motive i din cauza confuziei terminologice,n domeniul nevrozelor s-au alctuit numeroase modele mecaniciste sau ra!ionaliste.In secolul al XDIII-lea,de e&emplu,Aro?n socotea iritabilitatea sistemului nervos ca fiind elementul principal care ar sta la baza nevrozelor,n timp ce fenomenologia neurastenic era privit ca o etap premorbid pentru diferite afec!iuni cum ar fi isteria,%>%,epilepsia. ,up mai bine de -00 de ani,de la afirma!iile lui "ullen,termenul de nevroz va cpta o nou semnifica!ie,implicnd n primul rnd lipsa leziunilor organice la nivelul sistemului nervos,motiv pentru care va fi tot mai greu s se vorbeasc de o adevrat 3boal nevrotic3.Fevrozele s-au desvoltat n cadrul descrierelor din literatur n mod preponderent,ca fiind concepte descriptive,cu o baz n primul rnd fenomenologic,adeseori diagnosticul fcndu-se mai sigur prin eliminarea afec!iunilor organice de ori ce fel.%rin e&tinderea termenului de nevroz la comportamente foarte variate (reac!ii to&icomane,psihosomatice,agresivitate i violen! social,n problema moravurilor sau chiar a accidentelor). #ermenul de nevroz a devenit tot mai dificil delimitat i de n!eles. nc din -./;,#uBe considera ca principal atribut al nevrozelor func!ionalitatea lor,lipsa oricrei organicit!i.'cest lucru a devenit notoriu odat cu succesele ob!inute n domeniul hipnozei

11

(+esmmer,Aernheim),odat cu studiile lui "harcot, %. 2anet, %avlov i,mai ales odat cu desvoltarea concep!iei freudiene privind nevrozele. #oate aceste cercetri au acreditat,n maniere diferite concep!ia psihogenetic, ca baz e&plicativ a nevrozelor,respingnd ideia organicit!ii i a unor modele mecaniciste privind nevrozele (inclusiv a e&ceselor organiciste ale dogmatismului comunist,care s-a amestecat i n acest domeniu). #otui eecul a numeroase psihoterapii n nevroze i e&isten!a a numeroase vindecri spontane au calmat mult optimismul e&agerat,constituind n acelai timp un avertisment sever n acceptarea oricrei concep!ii unilaterale,sau impuse din motivele unor dogme politice. In afara lucrrilor clasice,n secolul nostru,o serie de lucrri au influen!at enorm concep!iile psihiatrilor n domeniul nevrozelor."itm dintre acestea lucrrile monografice ale lui #.'.9oss (-/;7),3#he common Feuroses3,lucrare care atrgea aten!ia asupra pericolului de a adera la o anumit dogm,lucrarea lui *anglin (-/H8),3#he Feuroses in "linical %ractice3 i n !ara noastr,lucrarea fundamental a lui '.Kreindler (-/8-),3Fevroza astenic3,precum i lucrrile "onstan!ei Ltefnescu-%arhon,care n ciuda perioadei totalitarismului comunist, care nimicea activitatea tiin!ific n domeniul psihiatriei au reuit s dea o viziune tiin!ific asupra capitolului nevrozelor. 'a cum subliniaz "urran i colab.(-/.0) individul nevrotic tinde,mai degrab s evite dect s-i asume responsabilitatea fa! de problemele lui (dei este contient c este ira!ional i maladaptativ).,ei maladaptativ,comportamentul nevrotic nu presupune mari abateri de la realitate sau tulburri mari ale personalit!ii.Fevrozele sunt mai degrab,apanajul vrstelor adulte,numai la aceaste vrste putndu-se vorbi de un real proces de internalizare a conflictelor psihice."onflictul nevrotic apare ca un conflict ntre tendin!e i sentimente opuse,adeseori irezolvabile,ceea ce presupune o psihodinamic special i o for!are pn la eec a mecanismelor posihologice de aprare a 3homeostaziei psihice3. a.Definiie,cadru nosologic Fevrozele sunt afec!iuni func!ionale n care mecanismul etiopatogenetic principal,const n procesul internalizrii unor conflicte psihologice i comportamentul de evitare care rezult.<enomenul nevrotizrii trebuie s !in seama i de stadiul de maturizare a personalit!ii,de maniera n care individul a depit etapele anterioare,dac a motenit o nevroz infantil sau o baz psihoafectiv desechilibrat.'ceste slbiciuni vor duce la construirea unui sistem de autopropulsie i de rituri pentru a nfrunta realitatea. Fevrozele se ntlnesc practic la toate vrstele,la ambele se&e,n toate mediile sociale i ele se caracterizeaz prin multiple forme comportamente,n care individul apare ca un neadaptat,reac!ionnd la evenimentele vie!ii prin an&ietate, depresie,stare de tensiune i alte plngeri,pe care le va prezenta ntr-o lumin 3catastrofic3 i pe care nu le va putea manipula singur,n ciuda contiin!ei clare cu care i triete situa!ia e&isten!ial.In acest fel comportamentul nevroticului apare ca prost adaptat,individul devenind an&ios,n situa!ii n care cei din jur nu vd nici un pericol.'daptarea lui se va face prin intermediul unor comportamente de evitare i nu de angajare i responsabilitate,individul dorind s fie dependent i altcineva s-i rezolve problemele (inclusiv suferin!ele subiective).'cest comportament de evitare,motivat prin starea de an&ietate i incertitudine se desfoar n ciuda contiin!ei privind ira!ionalitatea i caracterul su dezadaptativ. >losarul @+5 (-/E8) definete nevrozele ca fiind tulburri mintale,fr leziuni organice,aprute pe fondul lucidit!ii contiin!ei i a nealterrii realit!ii. ,ei maladaptativ,comportamentul nevroticului nu presupune totui abateri masive de la realitate i nici tulburri mari ale structurii bazale a personalit!ii,aa nct,prin acest comportament nevroticul se deosebete net de comportamentul dezadaptativ psihotic.%ersonalitatea individului joac un rol important n declanarea nevrozei.

12

n definitivarea conceptului de nevroz,n decursul timpului,s-au emis numeroase concep!ii i puncte de vedere distincte.'ceste concepte e&prim n fapt anumite adevruri relative ale etapelor respective,toate fiind,de fapt etape pentru elucidarea unor concep!ii pluraliste privind acest concept,care nu poate fi privit unilateral sau numai dintr-un anumit punct de vedere. 'stfel n concep!ia psihodinamic,concep!ia care are la baz lucrrile lui <reud i +e6er,nevrozele apar ca modalit!i comportamentale,n fa!a unei an&iet!i destructive.%sihanaliza a pus la dispozi!ia cercettorilor din acest domeniu o serie de concepte i teorii,prin conceptul de internalizare a conflictelor psihologice, capacitatea acestor conflicte,refulate,de a epuiza energia psihic prin aceast lung i epuizant lupt a unor tendin!e psihologice opuse,a artat rolul maturizrii personalit!ii n cadrul acestei psihodinamici. 'stfel,copilul mic nu are o capacitate suficient pentru a internaliza conflictele psihice,motiv pentru care capacitatea lui de a reac!iona dezadaptativ printr-o nevroz este mai mic (dar face mai frecvent reac!ii psihogene la situa!ii tranziente). ,in contra adolescentul mai vrstnic i,mai ales maturul au capacitatea de internalizare a conflictelor i deci i o posibilitate mai mare de a desvolta diferite forme de nevroz."onflictul intern apare ntre tendin!e contrarii,practic insolvabile n cadrul unui anumit sistem etic.,ac panse&ualismul apare astzi ca fiind depit,nu trebuie s uitm c el era perfect adevrat pentru societatea vienez a secolului al XIX-lea n care a fost descris (n acel mediu mic burghez,impregnat de bigotism).<r a nega importan!a conflictelor se&uale i astzi,trebuie s spunem c ponderea lor n compara!ie cu noile tipuri de stres este foarte mic. @ alt tendin! de definire a nevrozelor s-a fcut n sensul de a privi nevrozele ca boli de adaptare (n sensul mecanismelor sindromului general de adaptare al lui 5el6e)).'stfel nevrozele au fost privite ca 3mecanisme limit3 de adaptare anormal psihologic,mpotriva unei angoase care amenin! economia intern a organismului. n acest sens Kreindler (-/8-) vorbete de e&isten!a unei psihodinamici speciale i de o 3for!are3 pn la eec a mecanismelor psihologice de aprare.Fevrozele apar n acest conte&t ca fiind decompensri func!ionale,cu perturbarea psihodinamicii i a func!iilor cerebrale,prin for!area mecanismelor bio-fiziologice,pn la grani!a posibilit!ilor func!ionale a activit!ii nervoase superioare.4lementul etiologic determinant al acestei epuizri ar putea fi mecanismul de internalizare a unor conflicte psihologice,n timp ce comportamentele de evitare (formele clinice de nevroz,de fapt) ar depinde de psihoplasticitatea factorilor culturali. Fevroza ar apare,astfel,ca ceva analog altor 3insuficien!e3 ale altor sisteme i organe,o insuficien! a sistemului nervos al vie!ii de rela!ie.'juns la limita adaptabilit!ii,sistemul fiziologic pe care se sprijin activitatea vie!ii psihice,supus suprasolicitrii,duce la o adevrat 3boal de adaptare3.'cest punct de vedere se poate sprijini,mai ales,pe creterea enorm a nevrozelor,ca pondere statistic,n toate !rile sau regiunile puternic industrializate,apari!ia nevrozelor la indivizii mai defavoriza!i biologic sau socio-economic,precum i din cauza altor considerente (creterea nevrozelor n func!ie de creterea gradului de acultura!ie,frecven!a mai mare a nevrozelor la femei,la indivizi defavoriza!i social etc). @ alt definire a nevrozelor !ine cont de ceea ce poate fi definit ca o adevrat 3supap de siguran!3 social,pe baza unor comportamente 3nv!ate3,n cadrul mediului cultural din care face parte individul."omportamentul nevrotic apare acuma ca un comportament 3nv!at3,un adevrat refle& condi!ionat i fi&at apoi pe baza mecanismului recompensei i pedepsei. @ mare importan! o are,ceea ce Aalint numea 3tradi!ia nevrotic3 a unei comunit!i,deoarece comportamentele aberante,de aspect nevrotic se transmit genera!iei tinere ca 3modele supap3,n situa!ii stresante.4&ist n societate un fenomen de 3nevrotism social3 ("ucu--/.7) datorat bii de stresuri la care personalitatea uman este supus n mod permanent.,ei ca entitate acest fenomen este submorbid el constituie anticamera a numeroase nevroze clinice.%e de alt parte importan!a conflictului nevrotic n copilrie este una dintre marile descoperiri,mai ales n cadrul studiilor freudiene.,in acest punct de vedere nevroza adolescentului apare ca o reactivare refle& a mecanismelor comportamentale nevrotice,nv!ate de timpuriu i

13

redeteptate de factorii stresan!i ocazionali sau de surmenaj (care de fapt sunt tot o situa!ie stresant). Fevrozele pot fi definite i prin prisma mecanismelor de identificare-pierdere a identit!ii,fenomen specific n evolu!ia societ!ilor moderne,caracterizate prin desvoltarea unor aspecte negative ca$anomia,alienarea social,aspecte negative legate de procesul tehnic,aspecte ecologice etc. Fu este nevoie,pentru a fi original,de a ne declara adeptul uneia sau a alteia dintre concep!iile de mai sus,fenomenul nevrozelor fiind suficient de comple& pentru a le putea asimila pe toate (n unele situa!ii o teorie fiind mai verosimil sau mai pu!in verosimil dect alta). ,in pcate,timpul nu suficient de lung trecut de la dispari!ia dogmatismului comunist,ne oblig a ne ocupa n cteva cuvinte de imistiunea unei ideologii n cadrul tiin!ei. n domeniul definirii nevrozelor,dogmatismul mar&ist i-a gsit un teren predilect."oncep!iile dogmatice se caracterizeaz ns printr-un discurs eclectic i vag,printr-o confuzie total i chiar printr-o atitudine antitiin!ific net.,up %redescu (-/E8) nevrozele s-ar ncadra doar ca 3reac!ii sau desvoltri3,motiv pentru care aici nu s-ar putea aplica 3criteriul intensit!ii3 i doar unele aspecte 3patogenetice3.Fu ar e&ista criterii care s deosebeasc nevrozele de 3cortegiul elementelor de oboseal,surmenaj sau epuizare3,ceea ce este de fapt un ecletism total care poate duce (cum a i dus) la falsificarea statisticilor (pentru a adeveri afirma!ia ideologilor c n socialism nevrozele sunt pe cale de dispari!ie).%e bazele viziunii sale 3materialiste3 nevroza se nscrie n concep!ia clinico-nosologic,adic ar corespunde 3modelului medica3,organic de boal, deoarece spune autorul,3nu pot e&ista boli sine materia3 (adic tradus,fr a fi organice).4tiologia este vzut ca fiind 3probabil psihogen3.,ecenii n ir dogmaticii mar&iti din psihiatrie au negat psihogeneza i mai ales freudismul,ca fiind concep!ii ale capitalismului 3n descompunere3.3#oate tririle nevroticului sunt contiente3 afirm %redescu,iar nevroza apare odat cu desvoltarea capitalismului n 5J' i !ine de evolu!ia acestui tip de societate,3cu concuren! aprig,goan dup profit,e&ploatare etc3.Fevrozele ar fi deci boli specifice ale capitalismului, misiunea ideologilor din psihiatrie fiind doar aceea de a falsifica statisticile privind nevrozele n !ara noastr (vestitul studiu de la policlinica #itan din anii -/EH-.0). In ciuda acestor afirma!ii,de care dac nu ar fi dominat psihiatria romneasc H0 de ani,nici nu ar fi trebuit s amintim,majoritatea autorilor afirm c elementul central n definirea nevrozelor rmne mecanismul psihoigenezei,aa cum a fost el definit de o pleiad de cercettori,timp de mai bine de un secol. 'n&ietate, angoasa,formeaz aa cum am mai subliniat,cheia de bolt n mecanismul apari!iei nevrozelor,alturi de particularit!ile personalit!ii individului.Intensitatea comportamentului nevrotic depinde n mare parte de for!a dinamic dat de ncrctura emotiv (Kreindler,-/8-). 9ezumnd diferitele ncercri de a defini nevrozele,Kubic subliniaz c procesul nevrotic are cteva componente majore,dintre care enumer$ -.@ constitu!ie afectiv,fcnd parte din baza temperamental,motiv pentru care apare precoce n eviden!C ;.+odele de induc!ie socio-culturaleC 7.,istorsiuni variate ale func!iilor simboliceC I.9igiditatea n fa!a fenomenelor de schimbareC #otui aceste fenomene,chiar combinate nu duc n mod implicit la nevroz ci la o serie de fenomene diverse ca,tulburri ale personalit!ii,comportamente antisociale,comportamente autodistructive,numeroase distorsiuni simbolice, tulburri ale imaginii corporale,abuz de alcool,droguri,impulsiuni spre activitate fizic,hiperemotivitate sau apatie,obsesii,fobii etc.*a rndul lor,aceste tulburri pot produce distorsiuni noi de aspect ter!iar cu distorsionarea ntregii vie!i psihice.,in aceste motive,arat autorul,orice simptom nevrotic poate fi o treapt dintr-un lan! cu reverbera!ii spre o patologie grav. Importan!a proceselor simbolice este foarte mare,cu ct copilul devine mai capabil(de a utiliza procesele simbolice,mai ales limbajul verbal sau lingvistic).

14

"u ct aceste fenomene se petrec mai precoce,cu att vulnerabilitatea nevrotic este i ea mai precoce i cu att mai mari sunt consecin!ele distructive pentru desvoltarea ulterioar.+anifestrile precoce ale fenomenelor nevrotice sunt adesea favorizate i de sistemul educa!ional (acest lucru fiind mai evident la copiii cei mai nzestra!i). 4vident,procesul nevrotic este foarte comple&,iar majoritatea descrierilor lui n psihiatria clasic sau psihanalitic au fost suprasimplificate n mod flagrant,ceea ce a dus adeseori la confuzii regretabile. c.%recvena <recven!a nevrozelor,mai ales atunci cnd se iau n calcul i formele uoare, este foarte greu de pus n eviden!,nevroticii adresndu-se relativ rar psihiatrului i mult mai frecvent medicilor somaticieni (neurologi,endocrinologi etc),n ultima vreme psihologilor dar i numeroilor vindectori empirici.Inciden!a nevrozelor la copii i adolescen!i se afl sub influen!a a numeroi factori ca$nivelul colii pe care o urmeaz,sitau!ia n cadru profesiei,problemele de familie,mediul social i cultural al prin!ilor i decalajul acestuia fa! de nivelul general,problemele sentimentale sau se&uale,influen!ele venite din e&terior etc. Fevrozele de!in n cadrul morbidit!ii psihice prevalen!a cea mai mare, patologia nevrotic fiind azi prima problem a psihiatriei contemporane i fiind de asemenea pe primul plan al ac!iunilor de igien mintal n cadrul colectivit!ilor umane. Fevrozele ar reprezenta peste I0= din cazuistica psihiatric,propor!ie care se men!ine n aceleai limite i n practica altor specialit!i (mai ales a neurologului sau a generalistului).@ piedic foarte important n cadrul studiilor de epidemiologie a nevrozelor este constituit mai ales de maniera de a stabili diagnosticul de nevroz,de diferen!ele dintre diferite coli de psihiatrie i chiar dintre psihiatrii de genera!ii diferite.,in acest motiv,putem spune cu certitudine c,statisticile privind nevrozele nu pot fi credibile i c ele nu e&prim dect o anumit situa!ie i o anumit viziune asupra nevrozelor.Impotan!a 3politic3 a nevrozelor este de asemenea foarte mare,nevrozele putnd constitui un indicator al gradului de desorganizare a unei societ!i,a gradului mai mare sau mai mic de grij fa! de calitatea vie!ii.,in aceste motive statisticele actuale sunt greu de crezut i foarte variabile,mergnd de la propor!ii de 70-I0= (n Fe? MorB,un om din trei este nevrotic recunoscut),pn la valori n jurul a -= sau chiar mai pu!in."u toat incredibilitatea i relativitatea acestor statistici,studiile de epidemiologie n domeniul nevrozelor merit totui,o aten!ie deosebit. >runberg i #urns constat n spitalele de stat din 5J',c nevrozele reprezint E,8= din numrul internrilor,n timp ce n spitalele particulare,propor!ia atinge 7I,.=.'nghelu! i colab.(-/.7) pe baza statisticii dintr-un mare spital de psihiatrie,n -/EE,constat c propor!ia internrilor de nevroz a fost de ;-,--=.'ceiai autori,referindu-se la literatura de specialitate,dau urmtoarele date privind aceste propor!ii$%ongher (-/HH)-78,;=,5hepherd (-/88)-peste H0=,Arantigam (-/E;)-I7=. ,eosebit de importante sunt studiile fcute pe marile colectivit!i,dar care prezint diferen!e foarte mari (de la 0,;= n ancheta lui "ohen din -/77,la II-IH= n studiul lui +idto?n din -/HE). n !ara noastr,o serie de date sunt redate de asemenea n lucrarea lui 'nghelu!.'stfel,pe un studiu fcut n cartierul #itan din Aucureti (-/E;-E7),nevrozele au avut o pondere de ;,E= prin metoda psiv i de 8,E.= prin metoda activ,cu tendin!a unei creteri progresive.,in grupa nevrozelor,neurastenia a reprezentat E8,E=,nevroza isteric .,I=,nevroza obsesivo-fobic 7,E=,nevrozele mi&te 0,-=.Fevrozele ar fi afectat .0,I= femei i doar -/,8= brba!i (n timp ce n secolul trecut :ossling considera prevalen!a la brba!i de trei ori mai mare,dect la femei).*a femei nevrozele obsesivo-fobice au fost de trei ori mai frecvente ca la brba!i,n timp ce nevrozele isterice au fost de ;. de ori mai mare la femei ca la brba!i. >rupa de vrst cea mai afectat a fost aceea ntre IH-H0 de ani (-0,.=), urmat de grupa 78-Io ani (-0,;=),apoi I--IH ani (/,/=),H--HH ani (/,;=),HH-80 de ani (E,E=),7--7H ani (8,/=),sub ;0 de ani (0,.=),dup 8o de ani (;,/=).

15

Fevrozele sunt mai frecvente n mediul urban,dect n cel rural$*in (-/H7)-0,-.= n urban fa! de 0,0E= n rural,%iotro?sBi i colab.(-/88)-E,-7= n urban i H,;/= n rural,*eightan i colab.(-/87)-E,E n urban fa! de E,- n rural.,up 5ims prevalen!a nevrozelor s-ar estima la *ondra la -NH din numrul locuitorilor,i c dei nu este boal mortal,la nevroze se citeaz o mortalitate de --H=.*auner studiaz legtura dintre cauzele mortalit!ii i nevroze,urmrind timp de H-;0 de ani,un eantion de ;-8E pacien!i nevrotici (prin chestionare i certificate de deces.,in grupul studiat 7,-= au murit.,atele ob!inute de la cei deceda!i au fost urmtoarele$ -un numr mare au murit mai trziu dect li se preziceaC -cei cu boli psihosomatice au murit de boala de bazC -bolnavii cu nevroze mor n aceleai condi!ii ca i al!i bolnaviC -simptomatologia psihic poate pune n umbr semnifica!ia unor simptome fiziceC -moartea prin accidente este mai frecventC 5ims urmrete -88 pacien!i nevrotici timp de -; ani (n lot predominnd tinerii i cei de vrst mediue).,in ;0 de decese,-; au fost de cauze naturale,7 datorit bolii psihice (sinucidere) i H atribuite posibil unor boli psihice (echivalente sinuciderii). KrupinsBi (-/E8)apreciaz simptomele nevrotice la adolescen!i la procentaje de 7E,E-H8,/= bie!ii i ;0,;-7I,.= fetele,n timp ce nevrozele propriuzise ar fi de -I,.--8,.=.<a! de celelalte maladii ale adolescen!ilor,personal,pe un lot de Hoo de adolescen!i bolnavi psihic am apreciat c nevrozele aveau o pondere de doar /= n timp ce la studen!i frecven!a se ridica la 7H= ("ucu,l/.;).1einer i ,el >rando (-/EE) pe -77I adolescen!i ntre -;--. ani observ c nevrozele reprezentau un procentaj de -7,-=. d.Etiologie general i psihodina"ica Istoricul desvoltrii conceptului de nevroz ne eviden!iaz mai multe etape n privin!a elucidrii etiopatogeniei acestor reac!ii psihice.'ceste diferite etape au condus la concep!ii diferite,concep!ii care ar putea fi rezumate astfel$ -.4tapa de dominare absolut a modelului medical,n care nevroza era considerat o boal pur somatic,organic,lucru reluat la noi de ctre dogmaticii comuniti,nainte de -/./. ;.4poca de individualizare a nevrozei,ca o entitate proprie.,ac Kraepelin va cita nevrozele abia n -/08,n a doua sa clasificare,<reud este primul autor care d nevrozelor o descriere e&haustiv.4l clasific nevrozele n psihonevroze sau nevroze adevrate (isteria,nevroza obsesiv i nevroza an&ioas etc),pentru ca studiile ulterioare s duc la descoperirea unui nou grup de nevroze-nevrozele de caracter.*a baza nevrozelor se va pune n aceast perioad mecanismul psihodinamic al psihogenezei,importan!a conflictului psihic intern,importan!a evenimentelor din copilria timpurie etc. 7.<aza contemporan care debuteaz printr-o aparent apropiere de etapa organicist (prin uitilizarea electroocurilor i a neurolepticelor) dar care ulterior se va desvolta pe baza cercetrilor comple&e privind psihogeneza,a teoriilor nv!rii,a mecanismelor de identificarepierderea identit!ii etc. Dia!a individului,n toate etapele sale este supus conflictului i legilor contradic!iei. "hiar din primele clipe de dup natere,individul este supus primului conflict,conflictului dintre necesit!ile copilului i condi!iile mediului e&terior.,ac n primele faze cerin!ele au o manifestare e&terioar,n evolu!ia lor,aceste cerin!e sunt treptat 3internalizate3,ordinul e&tern fiind satisfcut prin noi reprezentri interne.Fecesitatea i posibilitatea rezolvrii conflictului poate fi la un moment dat ntr-o stare de echilibru instabil,desechilibrul ducnd la tulburri (care pot lua diferite forme). 5intetiznd etiologia general a nevrozelor,putem spune c aceasta se datoresc factorilor biologici,psihologici i sociali. %actorii biologici. @mul este un sistem biologic i prin aceasta se tie c toate comportamentele sale tind a avea o baz biologic.,ar n acelai timp se tie c omul este i un produs al mediului socio-cultural.' pune problema care latur este mai important este o inutilitate (ca i cum ai ntreba,n cadrul :;@ dac este mai important : sau @O.'ceast strns

16

interdependen! dintre factorii biologici i sociali,n cadrul comportamentului uman a fost bine demonstrat n cadrul unor concep!ii dinamice ale psihiatriei sociale actuale,care privesc comportamentul uman ca o mbinare a factorilor bio-psiho-sociali.#otui,aceasta nu nseamn,c didactic vorbind,nu ne putem referi la fiecare factor n parte. n cadrul importan!ei factorilor biologici n nevroze s-a pus mai nti problema imnportan!ei factorilor genetici i constitu!ionali.5-a observat,de e&emplu c nevrozele sunt mai frecvente n familii n care e&ist i al!i indivizi cu nevroz.*a gemenii univitelini concordan!a a fost odat i jumtate mai mare dect la aceia bivitelini (%ollin,-/EH).,e fapt rolul precis al factorilor genetici i constitu!ionali n nevroze nu a fost bine delimitat pn n prezent."hiar n familiile cu mul!i nevrotici nu s-a putut aprecia matematec rolul eredit!ii." e&ist o predispozi!ie genetic, are indiscutabil,motiv pentru care la mul!i indivizi nevroza poate apare din cauze minore.4ste vorba n aceste cazuri de indivizi predispui a face lejer creteri tensionale,stri de an&ietate sau de depresie (la femei riscul este mai mare ca la brba!i).5-a vorbit i de 3desavantajul biologic3 al unor indivizi,a cror structur este mai slab n fa!a epuizrii sau a unor conflicte psihologice.%entru <reud, ereditatea era o for! care sttea la originea vie!ii,for! care cel mult se poate dilua n cursul vie!ii. n -/;E el distinge la originea nevrozelor cauzele constitu!ionale de cele ereditare. %sihiatria clasic credea,n general,n ereditatea nevrozelor.+orel,de e&emplu, denumea nevrozele 3folie hereditaire3,legate de o simpl e&agerare a temperamentului nervos al prin!ilor,iar +agnan le denumea simple sindroame episodice ale unei 3folie hereditaire3.Aoll i 9egis (-..I) va publica prima statistic n acest domeniu (n H0 de familii de isterici ei gsesc /H de bolnavi mintali).%.2anet vorbete de psihastenia constitu!ional (pe -.0 de cazuri observ la 8.,.= o ereditate morbid).K2raft-4bing dei socoate psihonevrozele ca fiind acumulate accidental,consider nevroza obsesiv ca avnd o baz constitu!ional (gsete tare ereditare n 87,E= din cazuri).Kraepelin vorbea de rolul leziunilor embrionare i de importan!a mediului n perioda precoce a vie!ii,pentru ca ulterior Aoenhoffer s gseasc rela!ii ntre nevroza obsesiv i psihoza periodic. *u&emburger face n -/70 prima statistic modern. Fervrozele se preteaz greu la un studiu familial,avnd n vedere c pu!inii nevrotici (vorbind propor!ional) care se interneaz n spitale reprezint o parte infim a cantit!ii totale."onstatarea frecvent,n familiile nevroticilor este aceea c aproape to!i au avut prin!i nervoi.9ezultate mai semnificative s-au ob!inut n nevrozele obsesive i fobice.46 i :enric (-/H/) gsesc n asemenea cazuri fenomene similare la -/= dintre colaterali,70,H= la prin!i,;0,H= la fra!i i surori.%arBing socotete riscul nevrozelor obsesive de E8=,2anet de 8.,.=, Aro?n de H0=,n timp ce 9osenberg (-/8E) de doar /,7=.%entru "ampailla (-/88) riscul morbidit!ii n familiile nevroticilor obsesivi ar fi de 7/=.#rebuie spus c n cadrul acestui risc,evaluat de autorii mai sus cita!i,se incrimineaz afec!iuni psihice foarte variate (oligofrenii,epilepsii,pn la '5" sau demen!e senile). n ceea ce privete riscul pentru acelai tip de nevroz el este estimat de Aro?n la 8,/= la prin!i i de :enric la -H= la colaterali.9udin gsete i el riscul morbidit!ii de H= la prin!i n timp ce *u&emburger l evaluiaz la -H= pentru ta!i i de 8= pentru mame,ntimp ce fra!ii i surorile ar avea un risc de -I=.5e remarc deci,faptul c riscul morbidit!ii este mult mai important la familiile nevroticilor obsesivi,dect n cadrul popula!iei generale.5e remarc,subliniaz ,ebra6 (-/E;) prezen!a n propor!ie mare a melancoliei la colaterali (70=), an&ietate,temperamente an&ioase,depresive,desechilibra!ii fiind de asemenea mai frecven!i n aceste familii.#ot n nevrozele obsesive s-a notat prezen!a de colaterali schizofreni. 5tudiul gemenilor a fost de asemenea important.+arBs (-/8/) remarc faptul c nevroza obsesiv are o pondere de 0,0H=,n popula!ia general i de 0,H= la gemeni,dei s-a observat c gemenii fac mult mai rar acest tip de nevroz.5later (-/8-) gsete pentru nevroze n general 8 concordan!e la -I perechi de gemeni,#ienari (-/8-) gsete -; din ;-. @ importan! deosebit o au studiile psihologice n cadrul acestor familii."oppen,5later i colab.(-/8H) au testat ;;I nevrotici i E7H dintre colateralii lor.5-au gsit la subiec!ii nevrotici

17

creterea trsturilor nevrotice i o scdere a e&troversiunii,n timp ce colateralii s-au situat n limite normale. 5intetiznd datele de literatur,,ebra6 (-/E;) subliniaz c n nevroze e&ist indiscutabil un teren proprice ereditar care poate precipita boala.5e poate spune c anormalitatea central a personalit!ii nevroticului poate fi multifactorial din punct de vedere genetic,lucru eviden!iat de prezen!a a numeroase tulburri nevrotice la membrii de familie a pacientului. @ a ;-a teorie poate considera e&isten!a unor nevroze legate de factorii ereditari i altele legate numai de factorii de mediu.In fine ar putea e&ista i o teorie intermediar,n care factorii ereditari ar fi n general prezen!i n nevroze,dar apari!ia bolii ar fi declanat de condi!ii psihologice implicate n etiologia acestora. %actorii psihologici.'m subliniat de la nceput c bazele etiologice ale nevrozelor sunt multiple,fiind vorba de o etiologie pluralist. Jna dintre concep!iile de baz privind etiopatogeneza nevrozei o constituie, aa cum am artat mai sus studiul conflictului psihologic.Fu vom reveni asupra datelor deja e&puse,ci ne vom referi n special asupra acestui fenomen,n cadrul particular al nevrozelor. %rivit n mod dialectic,via!a individului,n toate etapele sale este supus conflictului i legilor contradic!iei.<reud considera societatea ca avnd caracter represiv fa! de cerin!ele biologice.'r e&ista,astfel,un permanent conflict ntre cerin!ele instinctuale (specific individualiste) i cererea de conformism (specific legilor grupului). nc din primele secunde dup natere,individul trebuie s fac fa! primului conflict,conflict ntre cerin!ele fiziologice i condi!iile vitrege ale mediului e&terior.*a nceput,aceste cerin!e se manifest e&terior i inteligibil,ns treptat aceste fenomene se internalizeaz,ordinul sau impulsul e&tern satisfcndu-se prin variate reprezentri interne.Fecesit!ile i posibilit!ile rezolvrii conflictului pot lua la un moment dat aspectul unui echilibru instabil iar dac acesta evoluiaz spre desechilibru se poate ajunge la numeroase tulburri.<enomenele se pot prezenta sub forma unor reac!ii psihice directe fa! de o situa!ie,ca o reac!ie psihogen simpl (fr internalizare),sau din contra conflictul nerezolvat sufer o prelucrare interioar (internalizarea),cu apar!ia de reac!ii psihopatologice de aprare (comportamentul nevrotic),avnd un mare polimorfism (formele clinice de nevroz). %rimii ani de via! au o importan! hotrtoare pentru desvoltarea psihic a individului. %utem avea din acest punct de vedere devieri cantitative (rmneri n urm),fie modificri calitative,n special n ceea ce privete formarea bazei anatomofiziologice a diferitelor tipuri de reac!ie,n fa!a situa!iilor de frustrare. 'ceste mecanisme au o mare importan! n psihodinamica psihogeniilor i ele se ini!iaz n copilria timpurie,continund i n etapele ulterioare,n conte&tul rela!iilor cu mediul familial. *a nceput reac!iile copilului se e&prim direct i inteligibil,dar n perioda adolescen!ei i mai ales ulterior aceste modalit!i de rezolvare a conflictelor devin discrete i mai greu inteligibile,procesul de 3internalizare3 fiind total.,eficien!a acestor structuri dinamice este foarte important la adolescen!i i acest lucru este dovedit prin aceea,c n fiecare caz,se gsesc stri semnificative nc din copilrie (tulburri de vorbire,enurezis,convulsii,uurin!a de a delira dup febr etc).5e remarc,de asemenea la aceti adolescen!i o uurin! deosebit de a transpune an&ietatea n fenomene nevrotice.,e altfel este foarte important ca la un nevrotic s nu considerm factorii imedia!i ca fundamentali n etiologia bolii ci mai degrab o cauz precipitant,care poate face posibil ca nevroza s devin manifest,deodat,n adolescen! sau la o vrst mai tardiv.,in punct de vedere psihodinamic,cauzele stresante,imediate n nevroze pot fi gsite frecvent, ele constnd n necesitatea evadrii i satisfacerii directe a unor sentimente de ostilitate,ur,pulsiuni se&uale,necesitatea de dependen!,care vin n contradic!ie cu tendin!a de echilibru care caracterizeaz starea de normalitate (Kaplan,-//8). 'n&ietatea se poate manifesta sub form direct,indefinit sau poate fi e&primat prin reac!ii psihofiziologice sau s se implice prin obiecte care au servit la formarea primelor comportamente prin mecanisme refle&-condi!ionate.@ serie de obiecte princeps pot s fie reprezentate n mod simbolic de alte obiecte sau situa!ii.In acest fel an&ietatea poate s se e&prime prin reac!ii de

18

conversiune,prin reac!ii disociative,reac!ii psihosomatice iar uneori prin mecanisme de regresiune. 'n&ietatea nu pare n momentul e&aminrii s aib cone&iune cu realitatea imediat,fcnd astfel ca la prima vedere comportamentul nevrotic s devin incomprehensibil pentru pacient sau anturaj. %entru Fahorniac(-/E;) nevrozele la adolescent sunt generate de priva!iunile impuse copilului,lipsa de dragoste,dominarea e&agerat care creiaz o stare de angoas i determin fi&area ntr-un stadiu intermediar de matura!ie,fcndu-l pe adolescent s adopte manifestri comportamentale primitive (cum ar fi de e&emplu riposta agresiv). &ersonalitatea nevroticului.Fucleul nevrozei l constituie ns eecul individului n realizarea unui nivel de maturizare a personalit!ii (la tineri acest lucru se poate datora lipsei unor modele credibile de identificare,identificarea cu false valori,lipsa de !el sau de aspira!ie). 5tresul nu reprezint totul n etiologia nevrozelor,efectul lui variind de la un individ la altul."el mai frecvent stresurile apar n cadrul familiei,acest lucru datorndu-se unui 3stil de via! nevrotic3 instaurat n aceste familii i a e&isten!ei n acelai timp n pro&imitatea pacientului a unor personalit!i nclinate spre nevroz. ,e fapt nu se poate defini tabloul clinic concret al unui individ fr a face referiri clare i precise privind organizarea economic profund a pacientului pe plan psihic i a defini reperele structurale create i recunoscute pentru stabilitatea lor.In 3Fouvelles "onferences sur la %s6chanalise3,<reud (-/7;) atrgea aten!ia asupra importan!ei structurii psihice a individului.,ac lsm s cad un bloc mineral sub form cristalin,spunea <reud,acesta nu se va sfrna ntmpltor,ci urmnd nite linii de clivaj,cu limite i direc!ii greu de observat din e&terior dar determinate n manier original i imuabil,prin structura prealabil a acestui cristal.'cest lucru poate servi ca analogie cu structura psihic a individului i aceasta ncepnd de la natere,unii factor !innd de ereditate,al!ii de rela!iile timpurii cu prin!ii,de frustrrile i conflictele specifice,de maniera de organizare a mecanismelor de aprare a eului.#oate aceste fenomene duc la 3cristalizarea3 structurii personalit!ii,ca i un corp chimic comple&,ca acel cristal mineral,cu linii de clivaj originale.5e ob!ine astfel o veritabil structur mai mult sau mai pu!in stabil i care repreziunt organizarea economic a fiecrei personalit!i umane n parte.,ac acest 3cristal3 va fi for!at s se 3rup3 el o va face dup anumite 3linii prestabilite3,aa cum s-au stabilit ele n etapele primare ale desvoltrii individului. ,in aceast cauz,un individ cu structur nevrotic nu va putea desvolta dect o singur structur nevrotic.#otui aceste constatri didacticiste nu trebuie s ne conduc la pesimism,aceasta fiind doar o simpl luare la cunotin! asupra realit!ilor psihologice universale i zilnice (Aerger,-/E/).5-a conturat astfel,tot mai mult,ideia descrierii unor profile de personalitate specifice bolnavilor nevrotici,avnd n vedere importan!a terenului n nevroze. #erenul psihologic influen!eaz n mare msur desvoltarea unei nevroze.'stfel unii pacien!i devin mai nevrotici mai uor dect al!ii.@ structur fragil poate predispune la nevroz dar n acelai timp i la un conflict nevrotic timpuriu care poate astfel la rndul lui duce la perturbri ale dezvoltrii personalit!ii(creindu-se un adevrat cerc vicios). Kolb(-/E/) descrie o serie de caracteristici ale caracterului nevrotic$atitudini specifice i manieriste,tip paranoiac de rela!ii cu el i cu al!ii,afecte nrdcinate i persistente nc din copilrie.'ceste trsturi se eviden!iaz prin contacte interpersonale dificile,comportamente rigide sau srace,aspecte pe care autorul suscitat le denumete 3fa!ada nevrotic a caracterului3. "urran i colab.(-/.0) subliniaz c persoanele hipercontiincioase,cu tendin! la hipertensionare,pot desvolta mult mai uor o nevroz.'ceste personalit!i sunt n permanen! tensionate,sunt tensionate i perfec!ioniste i care fac din activitatea lor nsi via!a lor.,in aceste motive,adeseori,ei i asum i sarcinile altora,se afl n permanent stare de efort,motiv pentru care ajung foarte uor i la epuizare.'cesta este motivul pentru care desvolt stri de an&ietate,prin efectul cumulativ al stresului.%rocesul poate fi lent,pn la contactul individului cu un stres semnificativ,care va fi momentul desvoltrii brute a simptomelor. n acest fel conflictele,frustra!iile i alte situa!ii care men!in tensiunea (gra!ie efortului cumulativ) ac!ioneaz

19

n func!ie de personalitatea pacientului mai degrab dect n func!ie de circumstan!ele propriuzise.,ei pentru un observator e&tern,factorii stresan!i pot fi destul de semnificativi,pacientul,el nsi nu poate realiza clar sursa dificult!ilor sale i n schimb se va concentra asupra simptomatologiei (neglijnd cauzele). In func!ie de personalitate e&ist diferite stiluri de a reac!iona la stres.'stfel stilul isteric se caracterizeaz prin trsturi emo!ionale,impulsivitate, impresionabilitate i represiune (stilul isteric de cunoatere).9ela!iile interpersonale n cadrul acestui stil isteric se caracterizeaz adesea prin diada victim-agresor,cu trirea vie!ii ca fantezist i ireal.5tilul obsesiv de rspuns la stres const dintr-o gndire ambivalent i magic, personalitatea acestor adolescen!i caracterizndu-se prin aten!ia crescut pentru detalii, evitarea deciziilor,dubita!ie,tensiune,rigiditate,nclina!ie spre supunere sau dominare. ,atorit trsturilor de caracter deficitare,stabilitatea acestor acestor personalit!i depinde de stabilitatea lumii e&terioare.,ac ea dispare,atunci cnd ntre propriile lui aspira!ii i lumea e&terioar apare un conflict,sentimentul e&isten!ei este amenin!at (PaloBar,-/E7). ,eterminarea clinic a personalit!ii nevrotice se face ns pe baza anamnezei i pe datele culese de la anturaj,aa c este foarte greu s spunem c aceste date sunt obiective.,ei insuficiente pentru a determina structura unei personalit!i nevrotice,aceste date pot lmuri n mare parte structura individului, trsturile sale caracteristice,date care ne pot ajuta n elucidarea mecanismului declanrii nevrozei ntr-un caz concret.'ceste date de anamnez,arat PaloBar ne indic faptul c aceti indivizi foarte frecvent supraestimeaz influen!a factorilor de mediu i a rela!iilor interpersonale. n concep!ia lor despre via!,aceti indivizi pun,n primul rnd accentul pe plcere,pe dorin!a elementar,justificarea constnd n succesul pe care individul l ob!ine n anturajul su imediat.<or!a lor vital,arat autorul,este aproape e&clusiv ancorat n mediu,depinde de influen!a favorabil sau defavorabil a mediului.5upraestimarea mediului duce la subestimarea propriei personalit!i,important pentru el fiind manifestrile i nu esen!a lor.'ceste personalit!i au o mic stabilitate, n acordurile cu lumea e&tern,stabilitate care dispare atunci cnd apare un conflict ntre lume i propriile lui aspira!ii.,e fapt,viitorii nevrotici nu au stabilitate n adncul lor,ci n jurul lor,motiv pentru care aceste personalit!i devin gazda a numeroase desechilibre emo!ionale,cu apari!ia an&iet!ii la praguri sczute,cu senza!ia e&isten!ei permanente a unei amenin!ri.In acest conte&t rela!iile se&uale i libidinale ar juca un rol particular.5-a vorbit mult de rela!ia dintre an&ietate i rolul unor perturbri se&uale.#otui enun!nd 3natura se&ual3 a nevrozelor,nsi <reud a trebuit s revin asupra acestor maniere de a vedea problema traumatismului se&ual,acest lucru situndu-se mai ales la nivelul fantasmelor dect a realit!ii.%sihanalitii au vorbit,n acest sens,de frica simbolic de castrare,de ambivalen!a statutului social n prioada copilriei.Fevrozele ar realiza,astfel,devia!ii ale contiin!ei emotiv-dinamice i atitudini inadecvate (Fahorniac,-/E;). In cadrul lotului studiat de noi am remarcat ca principale trsturi de caracter timiditatea i inadecven!a afectiv.'ceste fenomene aveau direct legtur cu condi!iile inadecvate de educa!ie din primii ani de via!,cnd predominau comunicrile de tip energetic (bti,amenin!ri,e&ces de pedepse etc).'lte trsturi ca rigiditatea,lipsa de nuan!are n comportament,idei nerealiste, propunerea unor scopuri idealiste,tendin!e masochiste au fost de asemenea frecvent ntlnite. In elucidarea mecanismului psihodinamic al nevrozelor,n ultimii -0--H ani a nceput s se vorbeasc,aa cum am mai subliniat,de importan!a unui anumit 3stil de via!3 nevrotic.+iezul nevrozelor ar fi constituit,deci,de un anumit comportament maladaptativ,care ar fi 3stilul de via!3 al unui individ nevrotic.'cest 3stil de via!3 s-ar caracteriza prin an&ietate i prin rspunsuri de evitare n fa!a acestei situa!ii. 5tilul de via! influen!eaz calea prin care individul realizeaz diferite roluri incluse n modul de comportare a eu-lui su.deoarece fiecare individ difer de altul prin propriul su sistem al eului (selfsistemul).

20

35tilul de via!3 a unui individ este constituit din paternuri comportamentale, utilizate de individ n desvoltarea i men!inerea de roluri n cadrul propriului sistem al eului.'ceast varietate de particularit!i a eu-lui face din fiecare individ ceva unic i diferit,chiar n situa!ia cnd sunt adoptate roluri sociale stereotipe (5padllin i %orterfield).,ac individul este nevoit a face schimbri n propriul su selfconcept,acest lucru poate duce la o criz (cum este de e&emplu criza adolescen!ei,mariajul,schimbri n procesul educativ ect).5tilul de via! se manifest,n special,n maniera n care un individ vine n rela!ie cu al!ii (maniera de a manipula pe ceilal!i).'cest lucru se face !innd cont de tendin!a individului de a men!ine integritatea propriului eu,de men!inerea stilului de via! proprie. n caz c acest lucru nu este posibil apare stringent necesitatera schimbrii.,e fapt, majoritatea indivizilor caut s evite schimbrile majore n structura eu-lui lor. n acest scop,individul utilizeaz ideia de posesie sau proprietate pentru a ob!ine securitatea eului.Individul poate defini obiectul i rela!iile,ca propriet!i (so!ul meu,ideia mea etc),situa!ie care d iluzia c individul controleaz situa!ia,n timp ce n situa!ii de an&ietate i insecuritate apar crizele (uz de alcool,de drog, prsirea domiciliului etc). ,up "oleman i Aroen (-/E7),3stilul de via!3 nevrotic s-ar caracteriza prin prezen!a a dou elemente principale$ -.4valuarea greit a realit!ii i tendin!a de a evita mai degrab dect de a aborda problemele (fenomen care constituie n viziunea autorilor 3nucleul nevrotic3C ;.#endin!a de a men!ine acest 3stil de via!3 n ciuda naturii acestor aprri (numit de aceti autori,3parado&ul nevrotic3)C %e aceste baze comportamentul nevrotic s-ar caracteriza prin urmtoarele$ -5entimentul bazal de inadecven! i inferioritate,ceea ce l conduce la evaluarea c problemele obinuite ar fi amenin!toare,din care cauz ar apare an&ietatea i o permanent stare de insecuritate. -#inde a evita situa!iile de stres prin manopere defensive mai degrab dect ncercnd a se ocupa de ele direct. -+anifest o lips de cunoatere (insight) privind comportamentul de autoaprare,mpreun cu rigiditatea,n sensul slbirii perceperii sau ac!iunii. -%rezen!a egocentricit!ii i prin urmare a tulburrilor n stabilirea i men!inerea rela!iilor interpersonale. -5entimentul de vin datorat slbiciunii de a se ocupa direct de problemele sale. In rezumat,nevroticul ne apare,din acest punct de vedere ca un individ cu un sentiment de inadecven!,motiv pentru care se va sim!i mereu n stare de insecuritate i care nu va putea rezolva problemele ci doar le va evita.#rindu-i contient slbiciunea,nevroticul va avea permanent sentimentul de vinov!ie,de insatisfac!ie i nefericire.Fevroticul apare,astfel,ca un individ rigid,lipsit de perspicacitate,percepnd lumea ca pe o amenin!are permanent i construindu-i mijloace defensive.<iind dominat de an&ietate,chiar dac i n!elege problemele sale,nevroticul va fi incapabil de a schimba ceva. n aceast situa!ie nevroticul se va retrage,va deveni egocentric,va face cereri nerealiste fa! de anturaj.4ecurile repetate vor duce la sacderea autostimei.'ceast stare de confuzie 3intern3 va duce la risipirea oportunit!ilor i va avea mereu sentimentul c ceva i scap mereu,c nu este o persoan complet i nu n!elege adevratul sens al vie!ii (care pentru el nseamn an&ietate i vin). Fevroticul este probabil pu!in contient de confuzia lui intern,de risipirea oportunit!ilor,mereu va avea senza!ia c i scap ceva,c nu este o persoan complet,nen!elegnd adevratul aspect al vie!ii,motiv pentru care via!a sa se transform ntr-o via! dominat de an&ietate i de vin e&isten!ial. %arado&ul nevrotic se caracterizeaz prin tendin!a de a men!ine acest stil de via!,din care el nu ob!ine nici o recompens n mod vizibil,stil caracterizat prin 3vulnerabilitate la amenin!are3,nevoia de sprijin,teama de situa!ii competitive.<a! de senza!ia de an&ietate i de persisten!a 3amenin!rii3 poten!iale,nevroticul va rspunde prin evitare,terminnd prin a realiza

21

c 3frica este de fapt realist3. %arado&ul nevrotic,subliniaz "oleman i Aroen,poate fi n!eles n termenii a dou concepte de baz$ -.5cderea an&iet!ii,gra!ie paternurilor nevrotice de evitare a situa!iei stresanteC ;.%ersisten!a necorespunztoare a amenin!rii poten!iale n care pacientul credeC 4&ist i alte mecanisme psihologice care pot fi incriminate n psihodinamica nevrozelor.Jnul dintre aceste mecanisme este constituit de nv!area greit. 'cest lucru presupune,dup "oleman i Aroen,eecul nevroticului de a nv!a competen!ele de care are nevoie i diferitele metode comportamentale adecvate,precum ar fi nv!area unor modele maladaptative.Fucleul nevrotic, subliniaz autorii,se bazeaz pe eecul indivizilor de a realiza un nivel de maturitate personal i adecvat,pentru a se ocupa de problemele zilnice,cu surplusul de condi!ionare datorit fricii i an&iet!ii. n timp ce maturizarea personalit!ii se desvolt n ritm mai lent,nevoia de dependen! este tot mai mare,pe aceiai msur condi!iile sociale solicit personalit!i tot mai maturizate i indivizi cu un eu tot mai puternic (care din nefericire sunt tot mai rari n societatea modern). %actorii socioculturali au o deosebit importan! n etiopatogenia nevrozelor. n rela!iile lor sociale nevroticii apar ca rigizi n stabilirea unor rela!ii interpersonale satisfctoare Fevrozele sunt mai frecvente n societ!ile industrializate,precum i la anumite grupe sociale ("onstan!a Ltefnescu-%arhon),apar la toate vrstele,i n plus e&ist diferite forme cu anumit specificitate cultural."u e&cep!ia isteriei de conversiune,n societ!ile mai primitive nu s-au descris varietatea de forme clinice din societ!ile industrializate (mai ales forme an&ioase sau obsesive). "arathers (-/H7,-/H/) gsete la indigenii din Kenia pu!ine manifestri an&ioase,atribuind acest fenomen organizrii tribale i absen!ei sentimentului de ruine fa! de se& (an&ietatea fiind mai specific vie!ii individualiste dect a aceleia comunitare). *a arborigenii australieni Kidson i 2ones (-/8.) nu au putut constata prezen!a formelor clasice de nevroz. n schimb au gsit numeroase manifestri psihosomatice. n societ!ile industrializate nevrozele apar la toate categoriile sociale. Jn rol important l constituie schimbrile n via!a individului.9obel (-/8E) subliniaz c att schimbrile vie!ii ct i diferite elemente nevrozante se adun n decursul a mai mul!i ani.Fevroza ar apare ca urmare a unor ani de schimbri n via!a individului,motiv pentru care autorul alctuiete o scal pentru eviden!ierea evenimentelor semnificative ale vie!ii.'celai lucru a realizat i :olmes (-/E7),pe care am prezentat-o n lucrarea noastr privind psihiatria social (-/.;). 5ocializarea deficitar i insuficien!a sim!ului eticii este un element important. "oleman i Aroen (-/E7) subliniaz c nevroticii apar ca persoane rigide n stabilirea unor rela!ii interpersonale.9egulile de cinste,regulile etice sunt violate n rela!iile cu aceti pacien!i de ctre partenerii cu care acetia vin n contact,ceea ce desorienteaz personalitatea,mai ales a unuzi tnr n formare.5tilul educativ al familiei are n acest sens o mare importan!.Jnii autori ('nthon6,-/EH, ,oingier,-/E8) remarc la personalit!ile nevrotice nevoia de a domina,de a acumula pozi!ii sociale,de a-i supraevalua ideile i faptele,fenomene e&plicabile prin necesitatea diminurii sau suprimrii sentimentelor de an&ietate i insecuritate.Dangham (-/8/) subliniaz faptul deosebit de important c n numeroase cazuri comportamentul nevrotic este secundar perturbrilor structurii personalit!ii (tulburri ale procesului de matura!ie).Fevroza,subliniaz autorul,s-ar desfura la adolescen!i sub presiunea urmtorilor factori$ -.dorin!a realizrii actului se&ualC ;.dorin!a concomitent de a nv!a s accepte morala adultului i standardele socialeC 7.descoper c prin!ii nu pot n mod permanent s-i ofere protec!ieC I.de obicei se afl n plin proces de alegere a unei cariereC 5tarea de minoritar,asociat adesea cu starea socio-economic precar duc la senza!ia lipsei de putere i senza!ia permanent de inferioritate n raport cu ceilal!i.'ceast situa!ie,subliniaz Kubic se definete mai ales pe baza accesului sau a distan!ei de sursele economice i de

22

puterea social.'cest lucru poate avea la baz criterii de clas,de se&,criterii culturale sau politice,statut socio-economic sczut etc. >rupul minoritar este mai vulnerabil la desorganizarea comportamental.*a acest lucru contribuie e&cluderea de la participarea la cultura majorit!ii,lipsa puterii economice,anse sczute spre structurile sociale superioare,fenomene care contribuie la o autodepreciere i mnie mpotriva de!intorului puterii, nencrederii n aceia care apar!in altui grup social,sentimentul alienrii i lipsei de putere. +igra!ia furnizeaz de asemenea numeroase date privind studiul adaptrii i reac!iilor de aprare.Fu vom reveni asupra datelor deja e&puse n psihiatria social (-/.7).#rebuie subliniat c schimbarea domiciliului presupune fenomene de adaptare i acomodare la o nou cultur.Individul migrant va avea o sensibilitate crescut pentru tot a ceea ce se ntmpl n jur (hipervigilen! an&ioas),fenomen care este capabil a determina o important stare de disconfort.'deseori migrantul i ra!ionalizeaz eecul,motiv pentru care adaptarea devine tot mai dificil.Jn indicator al acestei stri de decompensare l constituie imaginea despre sine a migrantului i statutul su social.'cest lucru depinde i de impulsul,motiva!ia care l-a fcut pe individ s emigreze,de rezisten!ele ntlnite i de sistemul de gzduire,de talentele i realizrile sale personale i de statutul economic,de diferen!ele dintre noua i vechea cultur. n cadrul unui mediu nou,modificrile personalit!ii pot suferi o adevrat accelera!ie,accelera!ie care a fost inactiv pn atunci,mult vreme,i care acuma poate duce la dobndirea unei noi identit!i (asociat i cu modificri de statut social). 4volu!ia n noul mediu poate fi tot att de perturbat ca i n cazul altor crize a personalit!ii (cum este de e&emplu criza adolescen!ei).'ceast criz poate crea disconfort pentru cei din jur (copii,so!ie,prin!i etc),aa cum de e&emplu se ntmpl n adolescen! n cadrul mediului familial.Jnii dintre migran!i devin 3provocatori de risc3 pentru a putea trece astfel dincolo de obinuit,n timp ce de fapt migrantul i poart amarul cu el,peste tot. Fu ne vom opri asupra altor factor sociali,cu rol n etiopatogenia nevrozelor, acest lucru fcndu-l n alt parte a lucrrii noastre i n alt lucrare (-/.7).Fe vom opri doar asupra importan!ei factorului familial n etiopatogenia nevrozelor. %a"ilia are rol deosebit n etiologia nevrozelor.4&ist termenul de 3nevroz familial3(>retter,-/E8),i prin care n!elege faptul c simptomatologia actual a pacientului,e&prim,de fapt,simptomele prin!ilor.%e Ho de copii nevrotici,Aennet (-/8H) remarc un numr foarte crescut de familii desorganizate,un numr mare de prin!i cu comportamente antisociale.<ric!iunile n csnicie,bolile fizice, nevrozele,separrile periodice sau definitive,decesele,se ntlnesc frecvent n familiile adolescen!ilor nevrotici.5-au eviden!iat numeraose mecanisme familiale ca$supraprotec!ia sau rejec!ia din cauza a numeroase probleme ivite n copilrie, privirea copilului ca rival n ob!inerea dragostei partenerului de csnicie,atrac!ia erotic incontient fa! de adolescent,a printelui de se& opus care poate duce la mrirea numrului de restric!ii,persecu!ii,folosirea copilului ca rsbunare n cazul unor despr!iri,persecutarea copilului pentru c seamn cu so!ul sau so!ia de care este despr!it etc. 'lanen (-/88) subliniaz asemnarea dintre tulburrile psihice ale diferi!ilor membri de familie,ai nevroticului,fra!ii de acelai se& cu pacientul prezentnd tulburri psihice identice sau asenntoare,mult mai frecvent dect cu fra!ii de alt se&.In familiile severe se remarc,mai ales apari!ia de nevroze obsesive i compulsive,pe cnd n acelea n care predomin supraprotec!ia apar mai frecvent isteriile,fobiile sau neurastenia.%asivitatea este mai nociv cnd este vorba de tat iar rceala afectiv atunci cnd este implicat mama.#endin!a de a face nevroz este mai mare la copilul mai tnr.%itres i 9egis (cita!i de ,osios,-/8E) subliniaz c I8= dintre bolnavii adul!i cu nevroz obsesiv i fobic,fenomenele au debutat ntre H--H ani. $"portana patoplastic a spitalizrii.'m prezentat n capitolul legat de mediul spitalicesc importan!a patogenetic i patoplastic a acestui mediu i,mai ales inadverten!a lui n tratamentul nevrozelor.5pitalul de psihiatrie poate oferi o gam enorm de simptome pe care nevroticul le poate nv!a,dat fiind starea sa de alert general privind func!ionarea defectuoas

23

a organismului. 4mo!iile, ac!iunile pacientului nevrotic spitalizat nu !in numai de de trecutul su personal ci,subliniaz Kubie,aceste fenomene reflect i o situa!ie social.'daptarea nevroticului la mediu de spital presupune un efort enorm,o mare cheltuial de energie.5pitalele au fost realizate ca medii sociale n care diferite roluri i statute sociale se influen!eaz reciproc.,e pe pozi!ii antropologice spitalul de psihiatrie este o subcultur social,cu propriile lui valori,sisteme de opinii,rituri,mituri,norme elementare transmise de la o genera!ie la alta de pacien!i i personal.4&ist,aa cum am mai artat,un permanent conflict,obscur,ntre pacien!i i personalul de care sunt dependen!i.Important este sistemul de comunicare i participare n raport cu procesul social.*ipsa sprijinului emo!ional din partea personalului (pe care de fapt acesta l datoreaz bolnavului) este un element esen!ial. Institu!ionalizarea pacien!ilor scade rolul medicului i a personalului,dar n aceiai poropor!ie scad i ansele vindecrii. n actuala organizare spitaliceasvc pacientul nevrotic i se cere s fie pasiv,ateptnd n acest fel descoperirea cilor de vindecare.'cest fenomen, subliniaz Kubie,alturi de ideea c zilnic se distrug celule corticale a dus la crearea 3legendei cronicizrii3,legend,aa cum artam la nceput,a fost cultivat la noi de reprezentan!ii dogmatismului materialist dinainte de -/./.'titudinea i comportamentul pacien!ilor sunt accentuate de anumite aspecte din comportamentul personalului fa! de acetia. n epoca tratamentului moral,arat autorul,pacien!ii erau obliga!i s se comporte ca oameni integri,sntoi.,e la desvoltarea modelului medical,pacien!ii,inclusiv nevroticii,au fost obliga!i a se comporta ca i cum ar fi fost nite bolnavi somatici,ei apar!innd astfel spitalului i cerndu-li-se s se comporte ca i cnd ar fi bolnavi somatic.,e fapt pacien!ii sunt ncuraja!i,chiar obliga!i,a se topi ntr-o mas 3anomic3,mai ales atunci cnd pacientul apar!ine unei categorii socio-economice defavorizate.Jn mare pricol este acela c aici pacien!ii i 3mprumut3 reciproc simptomele,creindu-se aa numita 3boal a bolii3 sau 3hospitalismul3.,ac spitalizarea se prelungete,indivizii capt aspecte specifice institu!ionalizrii (pasivitate,supunere docil,adaptarea la mediul de dependen! n spital etc). e.Descriere clinic'Caracteristici generale Fevrozele sunt reprezentate de un grup de comportamente maladaptative. ,up Dangham (-/8/) perturbrile se&uale i an&ietatea ar juca la acetia rolul principal.In acest sens s-a vorbit de frica simbolic de castrare dar ambivalen!a statutului social pare mult mai important n e&plicarea fenomenelor nevrotice. Fevrozele,n viziunea autorului sus citat,realizeaz devia!ii ale contiin!ei emotiv-dinamice i atitudini inadecvate.4&teriorizarea verbal depete intensitatea simptomelor.*a adolescen!i apar i forme insidioase de nevroz cu instabilitate, superficialitate,refuzul de a-i organiza activitatea,forme de izolare sau adversitate la ideile noi,originale.'lteori debutul ar puta fi brusc,cu abera!ii severe de comportament intelectual i colar,cu iritabilitate,e&plozivitate i impulsivitate. +iezul nevrozelor este constituit din comportamente maladaptative,un 3stil de via!3 caracterizat prin an&ietate i rspuns de evitare.Fevrozele nu alctuies o entitate clinicmonolit,motiv pentru care descrierea lor clinic trebuie s !in cont de o serie de forme clinice bine conturate. In cele ce urmeaz vom prezenta principalele forme clinice de nevroz pe care le putem gsi. (.)evroza anxioas >losarul @+5 consider nevroza an&ioas ca o stare caracterizat prin sensa!ii permanente sau accese paro&istice de an&ietate i totodat cu asocierea unor manifestri somatice variate. "aracteristica principal a nevrozei an&ioase const din e&primarea deschis i direct a an&iet!ii i a unor manifestri psihofiziologice legate de aceasta. Fevroza an&ioas reprezint un 3stil de via!3 o manier de dezadaptare a indivizilor din societ!ile industrializate i urbanizate,fiind legat de o dinamic crescut a schimbrilor sociale.5e estimeaz c H= din popula!ia unei !ri industrializate sufer de nevroz an&ioas

24

(9ussel i colab.,-/.0). n cadrul celorlalte forme de nevroze,nevroza an&ioas ar avea o pondere de 70-I0=. 'n&ietatea ca 3stil de via!3 este mai frecvent n societ!ile bazate pe concuren! i liber ini!iativ dect n societ!ile colectiviste.,ei ca simptom simplu an&ietatea este prezent,practic,n toate formele de nevroz,n nevroza an&ioas ea este predominant i formeaz cheia de bolt a n!elegerii manifestrilor clinmice. 'n&ietatea constituie cheia de bolt n n!elegerea psihodinamicii nevrozelor,iar ca simptom ea este prezent,n aproape toate formele de nevroz.'cest lucru face ca diagnosticul de nevroz an&ioas s fie foarte greu de stabilit.Fevroza an&ioas se prezint,n principiu ca o stare difuz de insecuritate i din crize paro&istice de panic, uneori cu manifestri psihosomatice. Etiologie'n&ietatea i timiditatea sunt caracteristici ale copilului i adolescentului.*a copil i adolescent e&ist dup 'nthon6 i Femiah trei surse principale de an&ietate$ -.an&ietatea contagioas de la adul!ii din jurC ;.an&ietatea traumatic de origine e&ternC 7.an&ietatea ca rezultat al unui conflict n sfera intrapsihic,principala surs de an&ietate nevroticC 'a cum am mai artat (-/.-) e&ist o legtur strns ntre an&ietate i diferite boli psihosomatice (:#',ulcer etc). 5-a mai vorbit la adolescen!i de an&ietatea pulsional,an&ietatea de separare, an&ietatea de castrare (cu simbolism se&ual),an&ietatea legat de trirea e&agerat i catastrofic a regulilor i interdic!iilor sociale. <actorii constitu!ionali joac rol n predispunerea spre an&ietate(fetele sunt mai an&ioase dect bie!ii).'ccidentele anterioare,strile puternice de stres pot de asemenea mri capacitatea de reac!ie an&ioas a adolescentului. #rsturile an&ioase se pot datora par!ial factorilor genetici i par!ial e&perien!ei traumatizante a vie!ii timpurii a individului.5tarea de an&ietate se poate datora i unor structuri sau conflicte care pot fi mai mult sau mai pu!in prelungite iar uneori poate apare n afara oricrui stres (avnd cauze endogene).5tarea de an&ietate poate rezulta i din anumite procese fiziologice sau biologice (tensiunea premenstrual),boli ale sistemului limbic,tireoto&icoz,tumori ale sistemului adrenergic.'n&ietatea mai poate rezulta i datorit ingestiei unor cantit!i mai mari de cofein,ceai,amfetamine etc.5e remarc deci c termenul de an&ietate este mult mai frecvent dect acela din nevroza an&ioas (de fapt an&ietatea este o e&perien! zilnic,intensitatea sa mic avnd caracter adaptativ n timp ce o intensitate mare are un caracter distructiv).<emeile sunt mai an&ioase dect brba!ii. In privin!a importan!ei stresurilor,familia este principala surs de tensiune.Individul poate cumula efectele stresante i s desvolte ulterior starea de an&ietate (ntre cauz i efect e&istnd un interval variabil).,e asemenea an&ietatea se desfoar mai repede dup un pericol dect n timpul confruntrii cu acesta.4fectul conflictelor,al frustra!iilor depind i de particularit!ile personalit!ii pacientului, chiar mai mult dect circumstan!ele evenimentului nsi. 9eac!ia an&ioas,subliniaz "oleman i Aroen (-/E;) reflect sentimentul acut al individului de inadecven!,n fa!a unor stresuri interne i e&terne,pe care individul le realizeaz ca amenin!toare.'utorii implic n dinamica nevrozei an&ioase urmtoarele mecanisme$ -.+odelele parentale greite n care sunt implica!i diferi!i factor ca$mam an&ioas ce poate transmite an&ietatea copilului,e&perien!e an&iogene n perioda primei copilrii,ateptri e&agerate de la copii i continua presiune fa! de acetia pentru a se realiza la un tandard nerealist,criticismul e&agerat.'ceasta determin la copii sentimentul de inadecven! i insecuritate,cu tendin!a de a reac!iona an&ios,n mod dispropor!ional. ;.4ecul de a nv!a posibilitatea frnrii nevoilor.'cest lucru se datorete fie supraprotec!iei parentale,fie rejetului sau neglijrii,ceea ce i face inadecva!i n fa!a competi!iei din via!.Indivizii se desvolt astfel incompeten!i pentru lupt iar pentru concuren!a vie!ii sunt slab pregti!i.,in aceste motive ei realizeaz situa!iile ca dificil de manipulat i n acelai timp amenin!toare,motiv

25

pentru care inadecven!a lor devine important iar ca rezultat se desvolt an&ietatea."hiar n caz de succes la aceti indivizi an&ietatea poate crete de asemenea,iar n caz de eec,situa!ia devine e&trem de traumatizant. 7.Imposibilitatea de a mnui impulsurile 3periculoase3.Fevroticul devine an&ios n situa!ii cnd vrea s evite sentimentele periculoase,deoarece n aceste cazuri se desvluie inferioritatea lor sau fenomenul ar duce la periclitarea rela!iilor cu al!ii.+nuirea ostilit!ii,de e&emplu,tinde a fi o sarcin dificil pentru nevrotic,acest lucru fcndu-se cu pre!ul pierderii dragostei,securit!ii i acceptrii de ctre al!ii. I.,ificult!ile an&iosului de a lua decizii ntr-o situa!ie dubitativ. H.9eactivarea unor traumatisme care au ac!ionat anterior. Descrierea clinic.Fevroza an&ioas se caracterizeaz printr-o stare de an&ietate cronic,ntrerupt de episoade acute de an&ietate.Fevroticul,subliniaz 5naith (-/.-) ncearc s evite an&ietatea,ca un handicap sever,drept rezultat al stilului su de via!.'n&ietatea este resim!it sub forma disconfortului psihic i se poate e&prima prin simptome cum ar fi panica sau frica nemotivat,iar n alte situa!ii prin somatizarea par!ial cu apari!ia unor dureri musculare,cefalee, tremor, palpita!ii,transpira!ii,tulburri respiratorii,gre!uri etc. In forme uoare an&ietatea se manifest doar ca o stare de disconfort. Fevroticul an&ios triete ntr-o stare de tensiune continu,suprare i neputin! cronic,este hipersensibil i iritabil n rela!ie cu al!ii,depresiv.<oarte frecvent,dac nu constant,pacien!ii se plng de prezen!a unei stri de tensiune muscular,mai ales n regiunea cefei,diaree uoar cronic,tulburri frecvente ale somnului, transpira!ii frecvente,mai ales palmare,tahicardie,creteri ale tensiunii arteriale. Fevroticul acuz o stare de insecuritate i an&ietate,fenomene resim!ite att cu caracter permanent ct i n pusee paro&istice.'lte simptome sunt n raport cu severitatea an&iet!ii.5e mai pot manifesta astfel fenomene de nervozitate, iritabilitate,accentuarea timidit!ii i nehotrrii.%e acest fond,uneori pacien!ii pot deveni hipercontiincioi,ambi!ioi.%ot prezenta astenie fizic i psihic, insomnie, depresie,labilitate afectiv,agresivitate,inapeten! cu scderea n greutate. 5imptomele fizice corespund acelora legate de creterea secre!iei de adrenalin$ tahicardie,palpita!ii,creterea tensiunii musculare,transpira!ii palmare,dilatarea pupilelor, uscarea mucoaselor,senza!ie de constric!ie toracic, sufocare etc. n cazuri mai grave apare inapeten!a,scderea n greutate,impoten!a sau frigiditatea."efaleea se poate manifesta sub diferite forme. 'tacul acut de an&ietate apare mai ales nocturn,dar uneori poate fi i diurn. "rizele diurne sau nocturne de an&ietate se manifest prin senza!ia acut de fric, transpira!ii,teroare,panic.Jneori la declanarea acceselor acute contribuie conflictele din familie,traume psihice colare sau sentimentale.%rezen!a unei mame an&iogene,a unui tat brutal poate,de asemenea s declaneze crize de an&ietate acut.,up criz poate s persiste o stare de oboseal,de scdere a controlului emo!ional,insomnia s devin i mai persistent.Jneori aceste crize pot determina simptome psihofiziologce sau sindroame psihosomatice pentru care pacientul va trece prin numeroase cabinete medicale. 5imptomele crizei variaz de la persoan la persoan,tipic fiind incluse palpita!iile,respira!ia superficial,transpira!iile,senza!ia de frig,paloarea fe!ei i e&tremit!ilor,polaBiuria,senza!iade catastrof i moarte.'n&ietatea,n criz este fr obiect i se asociaz cu numeroase reac!ii vegetative cum ar fi tulburri respiratorii i de ventila!ie (hiperventila!ia) i care prin ele nsi (datorit alcalozei) pot agrava an&ietatea care le-a determinat (uneori aceast stare poate duce pn la lein).Jneori crizele acute de an&ietate pot lua aspectul unor crize pitiatice tipice."rizele pot fi zilnice,de cteva ori pe zi,sptmnale sau lunare. 'spectul de catastrof i de moarte iminent dau atacului de an&ietate acut aspectul unei e&perien!e terifiante. ,up criz individul acuz o stare de astenie,depresie,scdere a controlului emo!ional,scderea n greutate fiind de asemenea constant. ntre crize insomnia,astenia devin tot mai persistente i

26

acest lucru se accentuiaz,cu ct crizele sunt mai frecvente."entrarea an&iet!ii i a simptomelor de acompaniament pe anumite organe,poate determina apari!ia unor fenomene specifice care au fost denumite cndva cu termenul de 3nevroz de organ3.'cest fenomen reprezint o cauz serioas de eroare n diagnosticul nevrozei an&ioase,pacientul perindndu-se prin cabinetele a numeroi medici de diferite specialit!i. "oleman i Aroen (-/E;) sintetizeaz astfel simptomele predominente din nevroza an&ioas$ -inabilitatea de concentrareC -dificult!i n luarea de deciziiC -sensitivitatea e&tremC -descurajareaC -tulburri de somnC -transpira!ii e&cesiveC -tensiune muscular continuC Fevroticul an&ios este deci o personalitate cu an&ietate cronic,cu o team i o sensibilitate permanent i e&agerat,cu senza!ia de descurajare.*ipsa de ncredere n deciziile i posibilit!ile lor de e&ecu!ie i conduc la eecuri dezastruoase (ei anticipeaz n viitor numai eecuri i dificult!i).Disele bolnavilor sunt populate de comaruri (cderi de la nl!ime,accidente,crime etc).Jtilizarea e&cesiv de tranchilizante,somnifere,alcool complic i mai mult tabloul clinic al nevrozei an&ioase. 4volu!ia nevrozei an&ioase poate fi mai acut sau de o manier mai lent,n timp ce o serie de manifestri psihosomatice se pot sistematiza (dureri precordiale n situa!ii de stres,tulburri cronice de tranzit,gre!uri,cefalee cronic). 'ceste tulburri pot merge spre cronicizare,n caz de evolu!ie nefavorabil, fenomenele psihosomatice devin tot mai pregnante,apare o stare de an&ietate i iritabilitate (dureri precordiale,mai ales n situa!ii stresante,tulburri cronice de tranzit intestinal,gre!uri,cefalee cronic). n caz de evolu!ie nefavorabil fenomenele psihosomatice devin tot mai pregnante,apare o stare depresiv cronic i o mare iritabilitate a personalit!ii.*a tineri capacitatea de nv!are scade progresiv iar viitorul lor este periclitat. 9ussel i colab.(-/.0) subliniaz c dup 8 ani 8.= dintre pacien!ii cu nevroz an&ioas studia!i erau deja vindeca!i,n timp ce >reen (-/8/) gsesc doar -;= vindecri i n 8.= rezultate favorabile. *.)evroza depresiv Fevroza depresiv se caracterizeaz prin prezen!a pregnant n cadrul simptomatologiei a depresiei,depresie n dispropor!ie cu situa!ia incriminat. Fevroza depresiv ar avea cam ;0-70= pondere,n cadrul celorlalte nevroze. >losarul @+5 (-/E8) definete nevroza depresiv ca pe o depresie dispropor!ional,urmare a unei e&perien!e depresante,reac!ia fiind legat de traume psihice care preced boala (mai ales o pierdere).,epresia nevrotic se deosebete de cea psihotic nu numai prin intensitatea ei mai mic dar i prin prezen!a sau absen!a altor caracteristici psihotice sau nevrotice."a i n cazul altor forme de nevroz observm c glosarul @+5 d o definire foarte larg (probabil pentru a satisface punctele de vedere foarte diferite din acest domeniu).Kiloh i colab.(-/E;) subliniaz c termenul de nevroz depresiv este un diagnostic prin e&cludere i n primul rnd de e&cludere a trsturilor depresiei endogene. Etiologie.#eoretic n nevroza depresiv,pacientul va reac!iona n fa!a angoasei e&isten!iale prin depresie i scderea autostimei.,eclanarea bolii a avut o motivare nensemnat$contradic!ii cu profesorii,prin!ii,educa!ie mai sever, eecuri etc.Impunerea unei cariere,particularit!i fizice (prul rou,de e&emplu) sau lingvistice (vorbirea ntr-un anumit dialect) au fost adesea incriminate. In toate cazurile indivizii realizau sitaua!ia unei pierderi(materiale sau a stimei,a posibilit!ilor de viitor).

27

"onflictul legat de procesul identificrii i separrii este n mare parte nerezolvat, pacien!ii realizeaz ca pe o pierdere,situa!ia lor de dependen! (realizeaz o lips de valoare cu scderea autostimei). n cadrul acestui fenomen,rolul principal l-ar avea familia,care prin supraprotec!ie sau nencredere,mai ales fa! de un tnr,i frneaz acestuia drumul spre maturizare. %sihanalitii vorbesc de conflicte intrapsihice n timp ce medicii practicieni sunt nclina!i mai ales spre implicarea eredit!ii sau a structurii microsociale n care individul triete. Jn rol esen!ial n dinamica nevrozei depresive l are o pierdere sau o modificare a vechiului model de e&isten!.%ierderea,arat 5naith (-/.-) joac rol important n cadrul naturii unei depresii,n general.<reud dezvolta teoria ostilit!ii interiorizate ca proces central n geneza depresiei (ego-ul este sadic tratat de ctre superego).<reud implic aici nu numai pierderea unei fiin!e dragi dar i senza!ia c a fost rnit,neglijat,e&clus de la unele recompense,cu formarea unor stri de ambivalen! fa! de alte persoane.<oarte mul!i autori au subliniat rolul unor pierderi prin moarte sau separare. In determinarea unei nevroze depresive Femiah i 'nthon6(-/E8) descriu I factori importan!i$ -.schimbarea brusc a dispozi!iei,ca rspuns specific fa! de deprivare i pierdereC ;.scderea autostimeiC 7.conflicte cu instinctul agresivit!iiC I.e&isten!a unei structuri a personalit!ii caracterizat prin narcisism, dependen!, ambivalen!C 'a cum se poate remarca,conceptul de depresie,ca rezultat direct sau indirect al e&perien!ei traumatice a unei pierderi,este o ipotez atractiv,motiv pentru care ea a fost abordat de numeroi autori.,e fapt,arat "oleman i Aroen,nevroticul depresiv are o predispozi!ie special de a reac!iona la aceste tipuri de stres,pacien!ii avnd o scdere a toleran!ei la stres i o rigid desvoltare a contiin!ei,ceea ce i face uor nclina!i spre formarea unor sentimente de vinov!ie.5e tie c situa!ia stresant este mereu n cutarea unui 3clci a lui 'hile3,uneori pentru a reactiva vechi conflicte i traume (de e&emplu anumite pierderi semnificative din copilrie).'lteori,subliniaz autorii,individul este nevoit a-i reprima sentimentele ostile fa! de fiin!ele iubite.,ac pacien!ii se separ de aceste persoane,sau aceste persoane mor,fenomenul poate duce la intense reac!ii de vinov!ie i la apari!ia depresiei. *a adolescen!i pierderea unui obiect iubit este o cauz deosebit de frecvent. #ot la aceast vrst criza de identificare,refugiul n fantezie,impresia c nu este iubit sau c este respins duc la pierderea suportului emo!ional i la apari!ia unei depresii. <actorii familiali au fost gsi!i n cadrul lotului nostru ca foarte importan!i. 'stfel prin!ii erau nervoi,aveau numeroase confllicte i comple&e,ntre ei i copil nu se putea stabili o comunica!ie autentic,sincer,discu!iile fiind n permanen! lec!ii de moral. "erturile dintre prin!i,brutalitatea,alcoolismul,viciile prin!ilor au creat bolnavilor,sentimente de ur i vinov!ie,dorin!a de a se despr!i de cas ct mai precoce. "a personalitate,pacien!ii erau personalit!i slabe,cu resurse adaptative salbe, labile afectiv,plngre!e,retrase sau pu!in sociabile. "a i n cazul altor nevroze i nevroticul depresiv poate uza de simptomele sale,n sensul unui 3beneficiu secundar3.5-a vorbit mult de importan!a rela!iilor dintre prin!i i copii.+elanie Klein (-/I.) propune termenul de pozi!ie depresiv, ca stadiul pe care ar trebui s-l strbat copilria.,ac rela!iile cu mama se rezolv pozitiv,pozi!ia depresiv ar fi rezolvat i invers (cnd via!a ulterioar s-ar desvolta ca un depresiv). Li 5naith (-/.-) arat importan!a unor pierderi la vrste precoce (-0--H ani),dei numeroi indivizi pot trece uor peste aceste pierderi dac e&ist un suport psihologic i social.*egtura dintre moartea prin!ilor i depresie poate avea o e&plica!ie i prin intermediul unor factor ereditari.

28

5tudiind evenimentele recente (sub 8 luni) la un lot de pacien!i,%a6Bel i colab.(-/8/) gsete urmtoarele situa!ii$ -creterea certurilor cu so!ulC -separarea ntre so!iC -nceperea unui alt tip de muncC 5-au mai incriminat i al!i factor$plecarea unui membru de familie,boli,decese n familie.#otui,trebuie vzut n ce msur aceste motive sunt cauza sau efectul tulburrilor din cadrul unei nevroze depresive. n nevroza depresiv s-au implicat de asemenea numeroase cauze sociale.'m vzut mai sus importan!a dinamicii familiale.@ serie de evenimente ca scderea statutului social,profesional sau economic,disparitatea ntre ateptare i realizare au de asemenea un rol important.Jn argument important privind importan!a cauzelor sociale este actuala cretere a depresiei la femei (gra!ie statutului social mai sczut,scderii autostimei i aspira!iilor). +ariajul ar proteja mai mult pe brba!i dect pe femei.,up Aro?n (-/E.) urmtorii factor ar favoriza apari!ia mai frecvent a nevrozei depresive la femei$ -prezen!a a peste 7 copii peste -I aniC -lipsa mamei nainte de -- aniC -lipsa de rela!ii de intimitate cu so!ul sau prietenulC -statutul de neangajat ntr-o profesieC @ mare importan! n psihodinamica nevrozei depresive l au o serie de modele cognitive i comportamentale.,up AecB (-/8E) manifestrile dispozi!iei sunt determinate de structura individual a e&perien!ei individului,mediate printr-o schem particular (un set de atitudini,credin!e,prin care individul interpreteaz mediul su,pe ceilal!i indivizi din jurul su i pe el nsi).'ceasta presupune o schem care de obicei este adoptat nc din via!a timpurie i se caracterizeaz prin concep!ii negative privind sntatea sa.@dat format acest tip de schem tinde a fi apoi rentrit.,up %.5naith (-/.-) apari!ia tardiv a depresiei este rezultatul activit!ii a trei paternuri cognitive (principala triad a tulburrilor)$ -o privire negativ asupra lumiiC -o privire negativ asupra luiC -o privire negativ asupra viitoruluiC ,epresia apare i ca o scdere a rentririi sociale n scopul realizrii unui comportament adaptativ (*iberman i 9asBin,-/E-).%ozi!ia teoriei nv!rii n aceast privin! este c depresia nu este consecin!a primar dar este totui consecin!a falsei gndiri.5chema formrii depresiei reprezint un set de atitudini i credin!e prin care individul interpreteaz lumea i propria sa prezen! n lume. Descriere clinic.Individul cu nevroz depresiv apare ca un individ descurajat i trist,cu un nivel apreciabil de an&ietate,cu diminuarea activit!ii i scderea autostimei i autoncrederii.,in aceste motive asistm la o scdere marcat a ini!iativei,indivizii se plng de tulburri de concentrare,de greut!i n memorare i reproducere,insomnie,tulburri somatice. n unele situa!ii,diagnosticul diferen!ial cu neurastenia este practic imposibil (gradul de depresie este aici mult mai mare). 'BisBal i colab. (-/E.) fac o list a principalelor elemente care intr n conceptul de depresie nevrotic$ -contrastul cu psihoza (persisten!a sim!ului realit!ii,lipsa unor simptome ca halucina!iile sau ideile delirante)C -boal uoar (tulburarea de dispozi!ie este mai pu!in sever i disturbatoare fa! de unele func!ii fiziologice ca apetit,somn,libidou)C -coe&isten!a unor simptome nevrotice (dei depresia domin tabloul clinic,se adaug i alte simptome nevrotice ca$an&ietatea, depersonalizarea, astenia, insomnia etc)C -prezen!a reactivit!ii i a psihogenezeiC

29

-depresia se caracterizeaz printr-o tendin! de lung durat de a reac!iona dispropor!ionat la stres,prin dispozi!ie depresivC n acelai sens Klerman i colab.(-/E/) propun o list de alte cinci dimensiuni$ -gradul n care tulburrile sunt precipitate de stresC -severitatea depresieiC -vulnerabilitatea individual constitu!ional la depresieC -dimensiunea depresieiC -influen!a vrsteiC *a tineri i mai ales la adolescen!i simptomele depresive pot fi evidente sau mascate (de diferite simptome somatice,fug,insomnii).'dolescentul cu nevroz depresiv apare ca o persoan trist,nefericit,retras social,necomunicativ,are impresia c este pe cale de a fi abandonat.+ul!i l consider stupid,el nsi se consider penibil,nerealizat,situa!ie n care poate deveni agresiv,certre!, btu. <amilia a fost mereu incriminat i n acest tip de nevroz.,in aceste motive au frecvent tendin!a de a fugi de acas,de a scpa de tensiunile din familie,mai ales cnd prin!ii se ceart."riticismul e&agerat,pierderea unei fiin!e dragi au fost factori precipitab!i. In lotul nostru pacien!ii erau triti,plngeau uor,erau astenici i lipsi!i de elan sau fo! vital,nu puteau nv!a,aveau tulburri de aten!ie i de memorie.5e mai aduga hiperestezia,irascibilitatea,senza!ia c nu-i gsete drumul n via!, oscila!ii n privin!a carierei.'u e&istat i idei de sinucidere. In alte situa!ii,pe fondul depresiv aprea tendin!a de dominare i de a dicta prin!ilor i mai ales fra!ilor mai mici,refuzul de a participa la treburile gospodreti,uneori terorizarea sau chiar lovirea prin!ilor.'ceste stri pot fi urmate de perioade de apatie i indiferen!, instabilitate afectiv,refuzul de a mai vorbi.*a to!i pacien!ii randamentul n munc era sczut,la fete au mai aprut fenomene legate de via!a sentimental$inversiune afectiv fa! de bie!i,opozi!ie de a se cstori. ,intre simptomele de mascare a depresiei am notat de asemenea$ impulsiunile dromomanice,lipotimiile ortostatice,scderea n greutate,tulburri vegetative, preocupri ipohondrice,palpita!ii tahicardie etc. Fevroticul depresiv este serios disturbat n activitatea sa,n cazuri serioase fiind inabili pentru munc,nsingura!i,nclina!i de a vedea numai aspectele negative ale vie!ii. n unele situa!ii o asemenea stare necesit chiar spitalizarea. 4volu!ia bolii poate fi mai rapid sau mai lent,n formele cronicizate apar mai ales fenomenele de somatizare,modificrile caracteriale se pot imprima apoi ca trsturi de personalitate (pesimism,viziune catastrofic,nencredere n sine i al!ii pasivitate).4volu!ia ndelungat accentuiaz un caracter apatic,cu sentimentul vinov!iei,poate apare abuzul de alcool sau de droguri,poate face acte impulsive sau antisociale.,egradarea pozi!iei sociale se poate datora acestor sentimente de ur i ranchiun social pe care le dezvolt. +.)evroza ipohondric Fevroza ipohondric se caracterizeaz printr-o grij e&agerat fa! de propria sa stare de sntate i impresia c sufer de anumite boli fr a avea pentru aceats sus!inere o argumenta!ie temeinic.Fu este prea frecvent la adolescen!i, dar poate apare n cazul crizei personalit!ii.,ei fenomenele ipohondrice sunt frecvent ntlnite n numeroase situa!ii psihopatologice,nevroza ipohondric,ca atare,reprezint doar H= din numrul total al nevrozelor i pare a fi mai frecvent pentru perioadele mai tardive de vrst,fiind mai frecvent la femei dect la brba!i. #ermenul de ipohondrie provine din limba greac ("hondronOcartilagiu) iar ipohondru este aria abdominal sub care se proiecteaz stomahul, ficatul, splina, organe a cror tulburare se credea c poate determina o serie de tulburri mintale (ipohondria).

30

Etiologie$<reud e&plica ipohondria prin fenomenul narcizic,comportamentul ipohondric fiind o reac!ie de aprare.%rezen!a unor persoane iubite suferinde poate fi un factor favorizant,dar e&ist i o nclina!ie 3ereditar3 de a somatiza stresurile.9efugiul n boal,cu beneficiul secundar,legtura simbiotic a unor mame supraprotectoare care simt nevoia de a ngriji copilul e&agerat,pot fi factori etiologici favorizan!i.#ot <reud postuleaz c ipohondria reprezint o retragere a interesului sau a libidoului din obiectele lumii e&terioare,n locul acestui fenomen intensificndu-se toate fantasmele privind propriul corp. <reud a lansat ipoteza c ipohondria reprezint baza somatic a paranoei,la fel cum nevroza an&ioas ar fi baza reac!iilor somatice din isterie. %entru 5ullivan ipohondria ar fi un tip paticular de opera!ie securizant, preocuparea pentru corp servind ca 3limbaj3 fa! de o situa!ie interpersonal (n acest fel an&ietatea putnd fi minimalizat sau evitat). Ipohondria,arat "hrzonosBi,este caracterizat printr-un simbolism implicit, centrat asupra corpului,reflectnd astfel o regresiune a cunoaterii.Aoala devine,de fapt,aici,aspectul e&terior al personalit!ii.9ado subliniaz c ipohondria servete la ascunderea sentimentelor de furie reprimat.5entimentele simbolice de nedorit,respins,izolat se pot e&prima prin ipohondrie.Jnele simptome ipohondrice se pot n!elege mai bine n cadrul rolului pacientului n familie sau n func!ie de factorii socio-culturali. 'numite preocupri somatice sunt larg acceptat n cultura noastr (interesul pentru greutatea corporal,controlul snilor,picioarelor,taliei sunt chiar ncurajate). *a femei e&ist un comple& de preocupri ipohondrice acceptate social.,ar modul de via! este un fenomen n continu schimbare i probabil n viitor noi schimbri se vor petrece.5e tie c e&ist n e&primarea fenomenelor psihopatologice un tip de e&primare 3e&isten!ial3 i un alt tip de e&primare 3visceral3 sau somatic. Jltimul mod de e&primare este specific mai ales grupelor de popula!ie suburban, cu grad de intelectualizare mai redus,a unor grupe subculturale sau a zonelor subdesvoltate.,up 'nna <reud ipohondria ar fi rar la copii,cu e&cep!ia acelora orfani de mam sau institu!ionaliza!i,dei o serie de 3precursori3 ipohondrici pot apare i la acetia (oboseal,tulburri de somn,diferite obsesii etc).%rezen!a unor persoane iubite,suferinde,n jurul copilului,pot de asemenea favoriza apari!ia ipohondriei.Kolb (-/E/),Dangham (-/8/) vorbesc de o nclina!ie ereditar de a 3somatiza3 stresurile.5e tie c n societ!ile civilizate se acord o mare importan! i ngduin! pentru eecuri,supraprotec!ie i ncurajarea dependen!ei pentru indivizii bolnavi.'cest fenomen poate duce la regresiune i la refugiul n boal. ,up %ilo?sBi (-/8/) trei factor ar avea rol principal n nevroza ipohondric$ -preocuparea deosebit pentru corpC -frica e&agerat de boalC -convingerea c este bolnav,motiv pentru care rspunsul la tratament este adesea nulC +aniera de percepere a 3bolii3 poate fi nv!at n conte&tul social i al propriului grup etnic,n copilrie,pe baza felului de manifestare a altora (mai ales a prin!ilor).5tilul de a fi bolnav se poate brusc schimba,n cazul unor circumstan!e adverse individuale sau de grup. +a6on (-/E8) studiaz factorii care contribuie la e&primarea disconfortului corporal i a fenomenelor simptomatice.'r fi vorba de factori predispozan!i i precipitan!i.,in grupa factorilor poredispozan!i ar face parte$structura personalit!ii,e&perien!a anterioar privind boala lui sau a altora,cunotin!ele sanitare ale individului,paternurile comportamentale privind 3felul de a fi bolnav3 n grupul cultural din care face parte,situa!ia social prezent a individului.,intre cauzele precipitante fac parte diferite situa!ii stresante,publicitatea despre boal,toleran!a la boal a grupului din care individul face parte. Descriere clinic.Ipohondria denot preocupare,nelinite subiectiv referitoare la o suferin! fizic grav,fr a avea pentru aceasta un substrat obiectiv (organic sau fiziologic).4ste vorba de o preocupare e&agerat de sntate,cu e&agerarea simptomelor uoare i afirmarea unora ine&istente."onvingerea n e&isten!a bolii este att de intens,nct indivizii prefer orice form de tratament,orict ar fi de laborios sau de periculos.

31

,up 5naith (-/.-) termenul de nevroz ipohondric este n!eles de clinician n trei maniere distincte$ -.o preocupare morbid privind sntateaC ;.convingerea an&ioas c sufere n prezent de o anumit boalC 7.5tarea pacientului corespunde e&presiei 3a se bucura de o sntate rea3C 4lementul central al manifestrii clinice n nevroza ipohondric l constituie,n primul rnd tulburrile de dispozi!ie.'cest lucru se poate e&prima prin prezen!a unei depresii manifeste sau a unor manifestri de mascare a depresiei.5tarea depresiv duce la creterea tensiunii musculare i la tulburri func!ionale ale sistemului nervos vegetativ."a i n cadrul an&iet!ii aceste fenomene duc la tensiuni musculare dureroase,palpita!ii,dureri localizate,tulburri respiratorii i digestive.,urerea poate fi ,dup 5engel,i o e&presie simbolic a unui sentiment sever de vinov!ie.'a cum am mai artat,e&primarea somatic a depresiei este i un produs social i cultural (depinznd de vrst,de statut social).Jn rol important l are i faptul c n acordarea statutului de bolnav,medicii dau mai mult importan! fenomenelor fizice dect psihice.<oarte importante,de asemenea,sunt anumite condi!ii sociale n care fenomenele ipohondrice apar,rolul lor de 3ctig secundar3 (de aten!ie,simpatie etc). %acientul ipohondric ne ofer o descriere precis i detailat a simptomatologiei (folosind adesea nota!ii fcute anterior,dosare etc).4i descriu,mai ales tulburri n regiunea abdominal i a aparatului e&cretor,fr a e&clude i alte organe i sisteme.'deseori sunt abona!i la presa medical,citesc mult literatur medical, motiv pentru care apoi singuri realizeaz diferite diagnostice de care ar suferi (cancer 5I,',boli grave de inim etc). n ciuda ignoran!ei lor ei au o mare nclina!ie de a-i studia corpul,i se conving c sufer de ceva grav i incurabil. n ciuda acestor preocupti,i a diagnosticelor grave pe care cred c le au ei nu e&prim o an&ietate comparabil cu aceea a adevra!ilor pacien!i i acest lucru s-ar datora e&celentei lor condi!ii fizice.>ra!ie bog!iei de informa!ii medicale pe care le posed,ei pot urma adesea tratamente complicate,prescrise de ei nsi. %acien!ii studia!i de noi prezentau pe primul plan o emotivitate crescut,mai ales n cadrul colarizrii (fric de a nu grei,de a nu supra profesorii etc).Fivelul intelectual nu era prea mare la pacien!ii notri iar amenin!area cu eecul colar era mereu prezent.,in aceste motive pacien!ii erau ntr-o stare de stres permanent.%rimul e&amen medical a aprut ca ceva salvator pentru pacient,dar uneori i pentru familie,centrul de greutate fiind dirijat de acun nainte spre 3starea de sntate3 a copilului. %acien!ii prezint acuze ipohondrice,uneori difuze ,alteori centrate pe anumite organe.Intreaga familie este n alert,prin!ii devin nso!itorii permanen!iu ai elevilor la diferitele cabinete medicale.<amilia nsi prezint plngeri detailate i are convingerea unor suferin!e foarte importante,chiar incurabile. %utem avea de a face ca i la adul!i cu indivizi cu dosare medicale !inute la zi, re!ete, analize etc.%lngerile pacien!ilor sunt de cele mai multe ori difuze,fr nici o proiec!ie anatomic,se remarc cu uurin! marile e&agerri,limbajul din cr!i sau reviste, medicamentul devine o obinuin! i obinuit apare automedica!ie sau recurgerea la diferi!i vindectori empirici. In afara fenomenelor ipohondrice descrise mai sus e&ist o serie de sindroame asociate fenomenului ipohondric nevrotic.,intre acestea citm n special depersonalizarea i derealizarea nevrotic. Depersonalizarea nevrotic.,epersonalizarea nevrotic se caracterizeaz prin sentimentul c obiectele din jur sau pr!i ale corpului sunt modificate, ireale, stranii i private de semnifica!ia lor normal,c personalitatea lor s-a schimbat,este ireal,vag sau automatizat.In ciuda acestor fenomene pacientul este convins de caracterul subiectiv al acestor acuze. Etiologie.4&perien!ele cu *5, i mescalin au putut reproduce e&perimental fenomenul de depersonalizare.'ceste fenomene s-au ob!inut i n cazul fenomenelor de deprivare sensorial i de e&citare a lobilor temporali.'nthoni subliniaz importan!a mecanismului psihogenetic n depersonalizarea nevrotic, unde ar fi vorba de fenomene de tulburri ale identificrii eu-

32

lui,depersonalizarea fiind un tip de aprare patologic i primitiv.4ste vorba aici de un fenomen de tulburare a perceperii lumii nconjurtoare i a propriului corp i se nso!ete de sentimentul alterrii,alienrii.4ste vorba de o disociere ntre cunotin!ele anterioare i noile sensa!ii cu iluzii sau halucina!ii de percep!ie,false recunoateri. Descriere clinic.,epersonalizarea nevrotic se desfoar pe un fond de contiin! i de comportament normal,de contact permanent cu mediul.5ensa!ia subiectiv a depersonalizrii este trit cu critic i poate fi pe o durat mai lung sau mai scurt de timp.5ensa!ia depersonalizrii este o trire stranie i const n perceperea modificrii fie a ntregului corp,fie a unor pr!i din el.Jneori poate apare chiar sensa!ia dedublrii personalit!ii,sensa!ia c nu mai poate s-i e&prime sentimentele i c ele nu-i mai apar!in.'tt derealizarea ct i depersonalizarea sunt acompaniate de tulburri emo!ionale, an&ietate,perple&itate i mai rar senza!ie de fericire i fascinare.<enomenul derealizrii ar fi mai frecvent la fetele de -I ani i care ar prezenta un grad mai mare de imaturitate afectiv, sau ar apare pe fondul unor stri reactive(KorBina). ,up +a6er->ross depersonalizarea ar fi un rspuns preformat al creierului (ar depinde de interesarea sistemului limbic n care se realizeaz integrarea e&perien!ei,memoriei i dispozi!iei).9oth (-/H/) raporteaz apar!ia depersonalizrii pe fondul nevrozei fobice. n cadrul depersonalizrii i derealizrii nevrotice,individul are impresia c obiectele din jurul su,pr!i ale corpului su sunt modificate,ireale,stranii,private de semnifica!ia lor normal.'ceste fenomene sunt mult mai frecvente la tineri,ei trind,adesea pentru scurt timp impresia unor schimbri vagi sau automatizate. n ciuda dramatismului unui asemenea fenomen,individul are contiin!a caracterului lor subiectiv.<enomenul depersonalizrii este foarte frecvent la tineri.,up Femiah n colegiile americane fenomenele s-ar ntlni n aproape H0= din cazuri.'ceast mare frecven! s-ar datora fenomenelor desvoltrii corporale i a integrrii noii imagini.,erealizarea de asemenea ar fi important i ea nu ar apare dect dup -;--7 ani,numai dup aceast vrst e&istnd condi!ii ca un asemenea fenomen s se petreac.#odd (-/EH) numete acest fenomen 3sindromul lui 'lice n Gara +inunilor3n care s-ar reuni fenomenul de derealizare cu acela de depersonalizare. n dismorfofobia nevrotic este interesat n mod deosebit e&tremitatea cefalic (nas,gur,pome!i etc).Jneori poate apare chiar senza!ia de dedublare a personalit!ii,senza!ia c nu-i mai poate e&prima sentimentele i c acestea nu-i mai apar!in. Jn alt sindrom asociat conceptului ipohondric l constituie nevroza de accident sau nevroza de rent. n cadru acestei stri,e&ist o dispropor!ie ntre interesarea anatomopatologic i simptomatologie (3nevroz de compensare3sau 3nevroz de litigiu3).,up +iller aceast stare apare n situa!ia ndeplinirii a dou condi!ii$ -cnd accidentul s-a produs din vina altuia,cel pu!in dup prerea pacientului)C -n situa!ia cnd i s-ar cuveni despgubiri financiareC #ulburrile nu sunt,ns,motivate contient,nu este vorba de o simula!ie simpl,n schimb simptomele sunt severe i prelungite.,ei dup traumatism e&ist un important sindrom psihoorganic,e&isten!a unor fenomene nevrotice este real,iar e&isten!a unei depresii reactive este normal dup accident. !indro"ul ,unchausen sau -dependena de spital- a fost introdus de ctre 'sher (-/H-).4ste vorba de pacien!i ridicoli,care pretind c sufer de boli grave i ndelungate.%acien!ii pot imita boli grave,adevrate urgen!e medicale (implicnd chiar interven!ii chirurgicale).AarBer studiaz un caz care a avut E7 de internri n decurs de -; ani i altul cu -;I de internri n ;7 de ani.,up 'sher sindromul ar fi generat de urmtorii factor$ -dorin!a de a fi n centrul aten!ieiC -plcerea de a pune pe medici i spitalul n ncurcturC -dorin!a de a uza de medicamenteC -dorin!a de a scpa de responsabilit!i civile sau chiar penaleC

33

-dorin!a de a sta gratuit n spitalC #otui nici aceste motive nu ar putea e&plica totul. ..)eurastenia Feurastenia este o form clinic de nevroz caracterizat prin apari!ia pe primul plan a asteniei,fatigabilit!ii cronice i ahedoniei.%onderea neurasteniei printre celelalte forme de nevroz ar fi de -0= din cazuri. n forme uoare neurastenia ar fi foarte frecvent n anumite medii sociale sau la anumite categorii de indivizi (femei casnice,tineri etc).Jnii autori (5ullivan,5naith) nu consider neurastenia ca avnd o e&isten! real,ca un concept unidimensional,postulnd ns e&isten!a simptomelor neurastenice ca fiind de origine fiziologic (n stri de eficien!, malnutri!ie,into&ica!ii cronice etc).<enomenele interpersonale ar putea duce i ele la declanarea unor simptome cum ar fi oboseala,apatia,tulburrile de somn,dar care sunt concepute de autori ca opera!ii protectoare n fa!a scderii autostimei, prin cutarea refugiului n aceste simptome 3protectoare3,n fa!a unor stri tensive,pentru a scpa de sentimentul devalorizrii sau de ostilitate. Etiologie.Aleuler respinge ideia lui Aeard privind epuizarea s.n.c. drept cauz a neurasteniei,considernd,din contra,munca benefic,persoanele care lucreaz cznd rar victim neurasteniei. #ermenul de neurastenie,n sensul epuizrii nervoase, a fost introdus n psihiatrie de ctre >eorge +iller Aeard (-.8/),care sus!inea c 3nervii pot ceda3 ca urmare a suprasolicitrii.Aeard i imagina celula nervoas ca o baterie,care se poate epuiza (cnd rezerva de hran stocat se termin,pierzndu-i astfel 3sarcina natural3.>ra!ie acestei concep!ii,+etchell va elabora tipul de tratament prin 3odihn complet3,care putea duce la astfel de vindecare a 3anemiei creierului3. Influen!a modelului lui Aeard va apare i n formulrile timpurii ale lui <reud, privind etiologia nevrozei."a i Aeard el atribuia for!elor fizico-chimice o importan! mult mai mare dect factorilor patologici. n prima teorie freudian privind an&ietatea el face o distinc!ie ntre factorii etiologici care duc la an&ietate n psihonevroze (de origine psihogen) i nevrozele actuale (care ar avea baze fizice).,escrcrile tensiunilor se&uale ar avea la baz substan!e chimice i humorale.Fumai n psihonevroze,an&ietatea s-ar datora factorilor psihici (n mod specific refulrii). <reud preciza c fatigabilitatea i astenia sunt rezultatul unei epuizri e&cesive a energiei libidinale,motiv pentru care energia vital necesar unor func!ii psihice sau de aprare (pentru a controla impulsurile) diminuiaz energia necesar altor func!ii psihice.,ar aceiai ac!iune epuizant poate s o aib i alte stresuri psihice,precum i diferi!i factori favorizan!i,cum ar fi surmenajul.Jlterior <reud a remarcat natura psihologic a an&iet!ii n nevroze,ns toat via!a el a vzut o rela!ie strns ntre fizic i psihic (primele precednd pe celelalte).@ tulburare fiziologic actual ar putea precipita simptomatologia psihonevrotic,devenind surs de iritare.%entru %.2anet neurastenia ar fi o stare prelungit de oboseal fr cauz somatic.4l consider c neurastenia se datorete unei deprivri psihice n care e&ist o epuizare a energiei mintale i o scdere a func!iilor psihice.'stzi neurastenia este privit,n primul rnd ca un proces psihologic determinat de frustra!ii prelungite,descurajare,lips de speran!,plictiseal. n neurastenie toate acestea sunt realizate n cadrul unei reac!ii de oboseal, fenomen comun multor situa!ii de adaptare.5imptomatologia neurasteniei (an&ietate,tulburri de somn,astenie,cefalee etc) sunt i rezultatul unei scderi a rezervelor biologice.'celai rol patogenetic poate s-l aib n societatea modern i 3ctigul secundar3 dar utilizarea n acest scop a simptomatologiei,ca i n cazul altor nevroze nu este contient.#rebuie de asemenea subliniat c n societatea noastr oboseala i sentimentul de demisie sunt foarte comune,ns un individ normal ajunge la o adaptare corespunztoare.*a neurastenic,din contra,acest lucru duce la creterea sentimentului de neputin!,de inadecvare i dependen! de al!ii.5imptomatologia neurastenic este rezistent la tratament,n timp ce bolnavii nu pot accepta natura psihologic a bolii (fiind mai nclina!i spre e&plica!ii somatice).

34

In cadrul lotului nostru am eviden!iat e&isten!a unor boli somatice ale prin!ilor,certuri n familie,apari!ia printelui vitreg,certuri cu persoane semnificative din familie(cu bunicii de e&emplu).,e asemenea a mai fost vorba de concep!ii retrograde ale prin!ilor privind educa!ia copiilor sau viitorul lor,atitudine brutal a tatlui fa! de copil sau fa! de mam, rsf! e&agerat sau orgoliu e&agerat privind situa!ia la nv!tur a copilului etc.@ serie de cauze fceau trimitere la aspectul fizic al pacientului (talie mic sau prea mare,nivelul intelectual etc). %acien!ii erau de obicei instabili emo!ional,neperseveren!i,uor fatigabili,se descurajau imediat,chiar dup primele eecuri,sau din contra erau prea vanitoi,rigizi,aveau convingerea superiorit!ii lor,dei aceasta nu le era recunoscut. Descriere clinic.'spectul clinic n neurastenie este centrat pe slbiciunea iritativ,dureri diverse i sensa!ii psihice stranii.Insomnia i iritabilitatea apar asociate cu sentimentul mai mult sau mai pu!in cronicizat,de proast func!ionare a organismului (de la senza!ia de disconfort,pn la tulburri importante localizate n diferite organe sau siateme).<reud considera cefaleea,iritabilitatea spinal, dispepsia cu flatulen!,constipa!ia,drept principalele caracteristici ale neurasteniei.+e6er consider c termenul de neurastenie trebuie rezervat cazurilor n care epuizarea se asociaz iritabilit!ii,nelinitii,diferitelor tulburri organice (inclusiv o&aluria i fosfaturia).<oarte frecvnete la brba!i sunt tulburrile de dinamic se&ual. n acest fel,arat "hronsBi,neurastenia semnific literalmente debilitatea sau slbiciunea nervoas."oleman i Aroen (-/E;) caracterizeaz neurastenia prin astenie,tulburri de concentrare,fatigabiulitate nervoas, distractibilitate,lips de vigoare pentru a duce o activitate pn la capt.,ei petrec mult timp dormind ei se scoal obosi!i."hiar dac reuesc s se sustrag strii de astenie iritativ ei sunt foarte uor drmabili iar starea ini!ial se reinstaleaz repede. @ alt caracteristic a oboselii iritative o reprezint selectivitatea ei.,ac pentru unele activit!i pacientul este disponibil (jocuri,distrac!ii),pentru altele nu este (mai ales n fa!a familiei sau n profesie). *egtura dintre diferi!ii factori stresan!i i favorizan!i i apari!ia tulburrilor psihice este mai evident la indivizii mai tineri.<recvent conflictul actual nu face dect s redetepte o situa!ie psihotraumatizant precoce.*a adolescen!i cititul noaptea,nerespectarea orelor de odihn,abuzurile se&uale,onania,abuzul de alimente sunt foarte frecvente. Aoala debuteaz,de obicei lent,la nceput simptomele manifestndu-se doar n anumite perioade.,ebutul acut este e&cep!ional. 4&ista o legtur aproape inteligibil ntre factorii stresan!i i apari!ia sindromului astenic,dei e&ist totdeauna i drama unui conflict intrapsihic. 5urmenajul,lipsa oricrei igiene mintale (chefuri prelungite,consum de alcool,muzic zgomotoas i an&iogen pentru ore n ir etc),toate n defavoarea somnului,a unei odihne active,au fost cauzele cele mai frecvente la nevroticii tineri sau adolescen!i.5tarea pacien!ilor aprea lent cu senza!ia de epuizare, iritabilitate, astenie, cefalee, insomnie,an&ietatea i depresia fiind pe al doilea plan.'ceste fenomene au fost prezente la lotul studiat de noi.%acien!ii prezentau astenie,tremurturi ale e&tremit!ilor,contracturi musculare sau scpau uor obiectele din mn.'stenia era trit psihic ca o mare dereglare i invaliditate,randamentul n munc era aproape pierdut,erau nervoi,irascibili.%e acest fond apreau crize de plns, lamentri, insomnie, comaruri. +icile eecuri colare creiau adevrate drame pe care le realizau catastrofic (plns,reac!ii pitiatice,an&ietate). Jn element important l-a constituit scderea gradului de sociabilitate,nu mai suporta colegii,gupul de prieteni,nu mai suportau via!a de colectiv,cmin,nu se mai n!elegeau cu colegii de clas."ei din jur erau comenta!i dumnos (tmpi!i, lichele,nu i meritau prietenia).'ceste fenomene apreau mai ales la aceia care au trit ntr-o atmosfer de supraprotec!ie i de aservire afectiv a celor din jur. /.)evroza fobic Fevroza fobic se caracterizeaz prin apari!ia pe primul plan al simptomatologiei a fobiilor i a unei stri de an&ietate intens.

35

#ermenul de fobie vine de la grecescul phobosOfric,teroare. n -.E;, 1estphal,n lucrarea sa 3,ie 'goraphobie3 introduce acest termen n limbajul mdical.<reud (-./H),n lucrarea sa 3@bsesiile i fobiile3,divide fobiile n ; clase $ fobii comune i contingente (primele fiind frici e&agerate de lucruri,a doua categorie apare n condi!ii speciale care nu inspir fric la omul normal,cum ar fi agorafobia). 'n&ietatea care st la baza acestor fenomene s-ar datora,dup <reud, acumulrii de tensiuni se&uale produse de abstinen! sau acte se&uale neconsumate.#imp de -H ani,aa cum subliniaz biograful su 4rnest 2ones (-/8I),<reud nu va vorbi de fobii,datorit probabil i propriilor sale fobii de moarte i care apreau pe fondul dispozi!iei sale alternante.#otui n -/0/ el va publica cazul micului :ans,situa!ie pe care o va apropia de isterie. ,up "oleman i Aroen nevroza fobic se refer nu numai la frici nv!ate de anumite obiecte i situa!ii dar de asemenea i la anumite paternuri an&ioase i comportamente de evitare.,up 4iduson (-/8.),nevroza fobic ar reprezenta .--;= ca pondere n rndul celorlalte nevroze.4a este mai frecvent la tineri i mai frecvent la femei. Etiologie.5ursa primar de conflict determin an&ietatea,care la rndul ei determin fenomenul fobic (<reud).%sihanaliza d diverse interpretri simbolice fobiilor.5naith enumer urmtorii factori psihogenetici n agorafobie$ -.an&ietatea n strad reprezint o tenta!ie incontient (ideia strzii deschise este convenabil pentru aventuri se&uale)C ;.5trada este un loc n care poate fi privitC 7.<rica de strad este o aprare contra e&hibi!ionismului i scatofilieiC I.5trada are variate n!elesuri simbolice,care se schimb n func!ie de faz i analiz (strada,podul ar putea simboliza penisul,traficul rela!iile se&uale printeti). ,up *e?is (-/E7) fobia ar fi determinat de o similitudine ntre con!inutul viselor i lan!ul asociativ al obiectului interesat n fobie.'socierea obiectului cu situa!ia stresant poate fi n cadrul concep!iei refle&ologice elementul declanator al fobiei care dup un numr de repetri poate apare fr o alt ntrire. n concep!ia privind fobia ca simptom nv!at ar e&ista dou metode de eliminare a fricii$condi!ionarea direct i imitarea social.1olpe (-/H.) n lucrarea sa 3%sihoterapia prin inhibi!ie reciproc3,introduce conceptul tergerii treptate a an&iet!ii i fobiei prin desensibilizare sistematic.4l definete nevroza fobic drept o obinuin! persistent a unui comportament maladaptativ achizi!ionat prin nv!are n organismul fiziologic normal.,ar aceast interpretare,n termenii refle& condi!iona!i tinde a deveni un adevrat pat procustian (dei admite i an&ietate necondi!ionat).<rica din nevroza fobic depinde i de atitudinea individului i de reac!ia altora la fric (reac!ia mamei este adesea esen!ial). #radi!ional fobiile sunt considerate ncercri de a se ocupa de pericole interne i e&terne,prin evitarea situa!iei (ca o reac!ie defensiv).,up "oleman i Aroen trei factori trebuie lua!i n considera!ie n desvoltarea fobiilor$deplasarea an&iet!ii,aprarea contra unor impulsuri amenin!toare i nv!area evitrii sau condi!ionarea. -.,eplasarea an&iet!ii const n aceea c fobia reprezint o deplasare a fricii de la situa!ia stresant la alte obiecte i situa!ii (fenomen pus n eviden! mai ales de ctre psihanaliz).'cest lucru este asociat de ctre <reud cu comple&ul lui @edip (frica de tat s-ar deplasa asupra unor obiecte e&terne).,up <reud fobia la adul!i s-ar desvolta numai la persoane cu rela!ii se&uale perturbate (ulterior s-a vzut c i alte situa!ii stresante ar putea duce la fobie).+ulte fobii,arat 'rieti (-/8-) pot indica o stare de an&ietate generalizat. ;.'prarea contra unor impulsuri amenin!toare,dup care fobia ar fi o reac!ie defensiv,protectiv,n care individul este aprat de impulsurile sale agresive sau se&uale care ar deveni periculoase. 7."ondi!ionarea i nv!area evitrii.4&ist pe baza nv!rii numeroase fobii uoare (dac ai fost mucat de un cine,o perioad prezin!i o uoar fobie de cini).

36

5tructura personalit!ii are un rol important n desvoltarea unei nevroze fobice.Jnele trsturi anormale de personalitate pot favoriza desvoltarea unei nevroze fobice.#otui e&ist mari dificult!i de a defini trsturile anormale de personalitate,lucru similar i n alte forme de nevroz.5-a vorbit de trsturi de dependen!,ostilitate,sensibilitate etc.#erhum (-/I/) consider pe agorafobici ca fiind n primul rnd nite constitu!ionaliti,cu sugestibilitate,imaginativi i sensitivi,cu un standard mare de e&igen!,cu inteligen! activ i ambi!ii,dependen!.5e remarc c aceti indivizi sufer nc din copilrie de unele fobii.5e pare c dependen!a ar fi caracteristica de baz a personalit!ii sau aceasta ar rezulta din e&perien!a precoce a simptomelor nevrotice.9oth (-/H/) consider i el dependen!a printre trsturile fundamentale ale fobicului.,e asemenea se noteaz imaturitatea,nclina!ia spre an&ietate,uurin!a formrii unor fobii uoare.9ela!iile fetelor cu mamele lor sunt descrise ca intense,numeroase dintre ele prezentnd o mare fragilitate cu mult naintea debutului nevrozei. #ulburrile temporare ale dispozi!iei pot constitui terenul pe care poate germina nevroza fobic.+ulte dintre nevrozele fobice debuteaz dup situa!ii de nefericire,insecuritate,conflicte cu indicarea unor tulburri de dispozi!ie.5-a implicat adesea rolul unei dispozi!ii triste sau an&ioase,ca suport afectiv al fobiilor. Jn alt element este constituit de intensitatea i semnifica!ia traumei psihice, poten!ialul su de amenin!are.'menin!area poate fi real sau poate figura doar n imagina!ia pacientului. In istoricul acestor nevroze e&ist adesea o perioad de an&ietate fr obiect,pentru ca la un anumit moment s apar un incident cu o structurare a for!elor interne care va conduce la apari!ia fobiei.,ar rela!ia conflict intern-fobie rmne nc obscur i comple&.'prarea contra an&iet!ii ar apare din mecanismul de displasare i simbolizare,an&ietatea fiind detaat de sursa real (tendin!e interzise) i deplasat spre o serie de situa!ii i obiecte. Descriere clinic.Fevroza fobic se caracterizeaz prin prezen!a pe un fond an&ios a unui numr variabil de idei fobice."itm dintre acestea$ -agorafobia,frica de spa!ii deschiseC -claustrofobia,frica de spa!ii nchiseC -zoofobia,frica de animaleC -algofobia,frica de durereC -acrofobia,frica de nl!imeC -hematofobia,frica de sngeC -microbofobia,frica de microbiC -monofobia,frica de singurtateC -nictofobia,frica de ntunericC -nosofobia,frica de boli$ 4&ist fobii care privesc stimuli e&terni (agorafobia,fobiile sociale etc) i fobii de stimuli interiori (nosofobii,algofobii etc).4&punerea obiectului fobiei n fa!a bolnavului determin uneori apari!ia unor stri acute de panic.Fevroticul admite lipsa de motiva!ie i de obiect a fricii sale,dei nu poate s-i manipuleze aceast fric.%ersisten!a ideilor fobice duce la creterea an&iet!ii,intensitate care poate varia. ,ebutul bolii este cel mai frecvent lent,la nceput sub forma unei an&iet!i difuze,la care n mod treptat apare fobia (frica cu obiect). 'pari!ia fobiilor n perioda de stare ncepe s limiteze activitatea pacientului, apare izolarea iar personalitatea lui este copleit de deprimare i pesimism. In perioada de stare fobiile apar bine conturate.'par alte simptome asociate fobiilor cum ar fi dureri diferite (lombare,stomacale),cefalee,an&ietate. n stri acute cu panic pot apare fenomene de derealizare i de depersonalizare,iar uneori starea fobic se poate combina cu starea obsesiv.#ipul de fobie este legat n mare parte de mediul cultural.+arB (-/8/) definete fobia prin I criterii$ -frica dispropor!ionat fa! de cerin!ele sitau!ieiC -frica nu poate fi e&plicabil sau nlturatC

37

-frica depete posibilit!ile controlului voluntarC -frica duce la evitarea situa!iei ce o provoacC In cadrul cazuisticii proprii,pacien!ii au fost spitaliza!i pentru an&ietate,idei obsesive, apatie,tulburri de concentrare,fenomene de rumina!ie.In momentul cnd trebuie s dea rspunsuri la coal,apreau perioade de blocaj.<enomenele de emotivitate produceau o epuizare rapid,senza!ia de lucru n gol i fr randament.,ei gndeau mult nu puteau da rspunsuri n prezen!a altor persoane.'prea teama de oameni,teama c nu se va putea realiza,plns nemotivat.<a! de reac!ia celor din jur pacien!ii se izolau,triau stri an&ioase,de nelinite.+ici jigniri din partea colegilor determinau reac!ii dispropor!ionate de nervozitate.<enomenele patologice apreau mai frecvent n jurul clasei a E-a de obicei cu tulburri de aten!ie,apari!ia unor mici probleme care preocupau pe pacien!i, dramatizarea unor mici eecuri.*a un moment dat aceste contradic!ii 3intrapsihice3 devin intolerabile i n acest moment apare ideia de 3mprtiere3, ideia c nu mai poate s-i manipuleze singur situa!ia.'par oscila!ii timice i n special triste!e i desamgire.%e acest fond apar diferite comportamente psihopatologice$devin refractari,apatici,prezint desgust fa! de via!,apar idei obsesive i mai ales ideia c a fcut ceva greit sau apari!ia unor dismorfofobii (mai ales fobia nasului). #eroriza!i de frica de a nu grei pacien!ii i controleaz ideile,gesturile,iar via!a n aceste condi!ii devine un adevrat calvar,apar idei de inutilitate. #ot la adolescent sunt descrise i alte tipuri de fobii,cum ar fi fobia de coal, de spa!ii deschise,vehicole,animale,ereutofobia,frica de moarte. %obia colar se aseamn mult cu refuzul colar.'pare la elevii mai mici dar poate apare i la adolescen!i.<obia colar poate apare n momentul schimbrii colii sau n situa!ia unor grave conflicte n familia de origine,a nevoiii de a se despr!i de familie.@ serie de materii grele,profesori intoleran!i (mai ales la obiectele care presupun judecat abstract) pot mri dificult!ile intelectuale i conduc,astfel la fobia colar.%oate s apar fobie numai pentru anumite materii,poate s aib la baz anumite pedepse pe care le consider injuste. 5tri de izolare legate de un caracter timid,an&ios sau legate de situa!ii stresante din familie pot apare de asemenea.#ot psihoreactiv poate apare ncp!narea,atitudinea de opozi!ie,care poate merge pn la refuzul de a merge la coal,fuga,e&presii puerile, hiperemotivitate i alte probleme.Jneori la baz pot sta probleme legate de viitorul lor,de profesia viitoare.5e pot remarca diferite situa!ii(,anton-Aoileau,-/E-)$ -o atitudine 3adult3 care nu las loc entuziasmului i fanteziei,e&primnd de fapt o situa!ie foarte vulnerabilC -imposibilitatea acceptrii sfaturilor pedagogiceC -fi&area obstinant a unui obiect n afara preocuprilor sale<rica de coal apare mai ales la adolescen!ii tineri (imediat dup pubertate) sau poate continua un fenomen similar aprut nc din copilrie (atribuit an&iet!ii de separare dar i unor insuccese colare).<obia colar se mai poate datora i unor incidente ruinoase(scparea urinei sau fecalelor n timpul orelor de clas),unor accidente sau boli n familie etc.#ot n cadrul tabloului clinic al nevrozei fobice apar adesea fenomene psihosomatice (vom, cefalee, constipa!ie, tahicardie etc).4volu!ia bolii duce la mul!i subiec!i la cronicizare. 4reutofobia sau frica e a nu roi n public,limiteaz contactele sociale ale individului. #anatofobia sau frica de moarte,pentru propria persoan sau pentru al!ii,pare ca o permanent preocupare an&ioas. n nevroza fobic sunt foarte frecvente asocierile cu fenomenele psihosomatice (vom,constipa!ie,tahicardie etc).4volu!ia spre cronicizare a nevrozei fobice este destul de frecvent.,e fapt e&ist o anumit specificitate pentru diferite tipuri de fobii.'stfel frica de nl!ime,ntuneric apare mai ales n jurul vrstei de ;7 de ani,fobiile sociale n jur de -/ ani,agorafobia n jur de ;I ani. 'gorafobia este frica de spa!ii deschise,largi. n acest conte&t pacientul are fric de a prsi domiciliul,fric de pie!e,de traversarea strzilor. n astfel de situa!ii pacien!ii devin an&ioi,pn la

38

declanarea unor stri de panic,apari!ia unor fenomene psihofiziologice,uneori fenomene de depersonalizare.'lte fobii se pot asocia agorafobiei.'l!ii se tem de spa!ii deschise din cauza aglomera!iei,de imposibilitatea de a avea un loc s mic!ioneze.>radul de acompaniament an&ios este variabil,uneori fenomenele desfurndu-se permanent pe fondul unor importante stri an&ioase. 4&ist,de asemenea o serie de fobii speciale cum ar fi frica de animale,de spital,de injec!ii,de a sta pe ntuneric,mai ales singur.Fumrul fobiilor specifice este practic fr limit (o grdin de prefi&e latine i greceti).@ serie de fobii sociale apar n conte&tul rela!iilor interpersonale i se datoresc creterii gradului de an&ietate n conte&tul rela!iilor cu al!i indivizi.5omatizarea fricii n aceste sitaua!ii este frecvent(tremurturi,paloare,vom etc).%ersonalitatea acestor indivizi este foarte sensibil,au o permanent senza!ie de insecuritate social, reac!ii an&ioase la criticism (real sau imaginar).5tresuri mici precipit fobiile 0.)evroza obsesiv Jnii autori o mai denumesc i nevroza obsesivo-compulsiv,dei termenul poate aprea ca un pleonasm. Fevroza obsesiv se caracterizeaz prin apari!ia ideilor i ac!iunilor obsesive pe care bolnavul nu le poate stpni."a i n cazul nevrozei fobice an&ietatea este resim!it puternic de ctre pacient care va avea senza!ia incapacit!ii controlului ideilor i ac!iunilor obsesive.,up 'nthon6 (-/E8),;0= dintre nevrozele obsesive debuteaz nainte de -H ani,H0-80= nainte de ;0 de ani,iar EH= nainte de ;H de ani. n nevroza obsesiv individul este fo!at s gndeasc sau s ac!ioneze mpotriva dorin!ei lui,s fac lucruri pe care el nu le dorete (dei este contient de aceasta,el nu se poate opune).,up 5naith (-/.-) trei feluri de fenomene sunt introduse n cadrul conceptului$ -o perioad lung de medita!ie care poate fi confruntat cu rspunsuri de nerezolvatC -impulsul la act,spre agresivitate sau manieta defensiv social (cum ar fi de e&emplu blasfemia pentru credincioi)C -angajarea n comportamente prelungite (ca splat,controlat,cur!enie etc)C ,efinirea fenomenelor obsesive este centrat n jurul temei sensului subiectiv al compulsiunii (*e?is,-/78).#otui nu trebuie considerate obsesive toate comportamentele repetitive. Etiologie. n e&plicarea nevrozei obsesive se confrunt numeroase puncte de vedere. %unctul de vedere psihanalitic s-a impus odat cu apari!ia lucrrilor lui <reud. nc de la primele sale lucrri,<reud (-./8) includea nevroze obsesiv n cadrul e&plica!iilor sale psihodinamice.5imptomatologia ar apare astfel,prin mecanismul psihic incontient i,ar fi un mecanism de aprare,o ncercare de represiune a unor idei incompatibile,n opozi!ie puternic cu eul pacientului.'ceast e&perien! represiv ar avea,de asemenea,o natur se&ual. n opozi!ie cu isteria,de natur pasiv,n nevroza obsesiv trauma a avut o natur agresiv,motiv pentru care este mai frecvent la brba!i (reprouri pentru unele performan!e se&uale n copilrie).'ceste acte ar constitui germenele nevrozei de mai trziu,ac!ionnd ca agresiune se&ual contra se&ului opus i fiind reprimate,vor fi nlocuite de manifestri primare de defens (cum ar fi contiinciozitatea, ruinea, autoreprourile etc).Aoala apare ca un eec al aprrii,rentoarcerea memoriei reprimate ce ar apare n contiin! n forme alterate.,ei con!inutul simptomului este n prezent nese&ual,se poate presupune c este determinat de actul se&ual,printr-o logic a gndirii.'r fi vorba de un fel de simptome secundare de aprare,cum ar fi actele rituale care ncearc a da napoi,actele memorate i nebinevenite.%acientul n rumina!ie,de e&emplu,ncearc a-i stpni memoria recurgnd la lucruri dubitative.,esvoltarea major n gndirea psihanalitic privete natura nevrozelor obsesive ca fiind regresive (regresiunea la stadiul anal). Fumeroase contribu!ii au fost aduse de teoriile nv!rii.,ei este vorba de e&plica!ii simpliste,privind simptomatologia nevrotic ele sunt importante,mai ales c i-au gsit corespondent i n anumite tratamente comportamentale.46senB i 9achman (-/8H),pe oareci obliga!i a face discriminri insolvabile,a putut determina apari!ia unor ritualuri stereotipe i

39

rigide,situa!ii care au putut persista i ulterior.'utorii vorbesc de o fi&a!ie 3compulsiv3,spunnd c unele simptome obsesive la om s-ar putea e&plica n acelai mod.1olpe (-/H.) consider c ar e&ista dou tipuri de fenomene,denumite de el 3reductaore de an&ietate3,obsesii i 3obsesii care cresc an&ietatea3. n primul caz,an&ietatea este redus chiar dac este vorba de o perioad scurt,dar n a doua categorie,dup o reducere temporar,apare creterea an&iet!ii.,up #easdale (-/EI) un ritual ar fi o form de a evita rspunsul la un sistem nociv. @ alt problem important n etiopatogenie o constituie valoarea tulburrilor dispozi!iei,n geneza obsesiilor.:enr6 +andsle6 arat c tulburrile obsesive sunt o varietate a tulburrilor afective.Aro?n (-/I;) remarc faptul c .= din prin!i i ;= din fra!ii bolnavilor au suferit de %+,,cifr superioar fa! de acelai fenomen n nevroza an&ioas sau isteric.AlacB (-/EI) sumarizeaz studiile genetice n nevroza obsesiv,sus!innd e&isten!a unui element ereditar,aceasta opernd cu unii factori ai structurii personalit!ii i vulnerabilit!ii altor forme a tulburrilor psihice.+illan (-/.0) subliniaz c bolnavul obsesiv este negativist,izolat,avnd o viziune e&trem asupra lui nsi.'cest lucru denot e&isten!a unei stri depresive, motiv pentru care autorul subliniaz c simptomatologia obsesiv este un mod de 3abordare3 a depresiei care este ateptat s apar. 5-au acordat,de asemenea,un rol important personalit!ii.@ serie de trsturi a personalit!ii ar fi prezente i necesare pentru apari!ia nevrozei obsesive.Fevroza obsesiv nu ar fi dect o e&agerare a acestor trsturi (dei lipsete un consens privind trsturiler specifice ale personalit!ii).<reud (-/0.) descrie 3erotismul anal3,caracterizat prin ncp!nare,spirit de ordine,contiinciozitate. "uvntul ananBastic (de la grecescul ananBasmosOcompulsiune) a fost aplicat la o serie de simptome i tipuri de personalitate,referindu-se la trsturi ca$ rigiditatea,contiinciozitatea,punctualitatea,scrupulozitatea moral.#otui %ollitt (-/80) arat c -N7 dintre bolnavii cu nevroz obsesiv nu prezint personalitate compulsiv prevalent.*e?is (-/78) se ndoiete i el de specificitatea personalit!ii obsesive dar descrie totui dou tipuri de personalitate.%rima este caracterizat prin ncp!nare,morozitate,iritabilitate iar a doua prin oscila!ii afective,fr autoncredere,supunere.#otui este greu de precizat n ce msur aceste trsturi ale personalit!ii sau chiar simptome de boal.5later i 9oth (-/8/) descriu i ei trsturi specifice personalit!ii obsesive ca$rigiditate, infle&ibilitate,lipsa adaptabilit!ii,contiinciozitate,iubirea ordinei i a disciplinei, iner!ie mintal cu dificultatea schimbrii,iner!ie.'ceast structur a personalit!ii ar forma baza nevrozei obsesive.#otui aprecierea diferitelor trsturi ale personalit!ii nevroticului obsesiv difer de la autor la autor,absen!a lor variind ntre -8-78= (5naith,-/.-).<iind luate retroactiv,adeseori pacientul minte pentru a e&plica simptomatologia prezent. n dinamica nevrozei obsesive,"oleman i Aroen (-/E;) descriu urmtoarele paternuri dinamice$ -.'ctivit!ile i gndurile substitutive.'n&ietatea este evitat prin impunerea unor gnduri i activit!i.'ceste idei i activit!i obsesive se substituie celor progresive.%reocuparea nevrotic const n aceea c prin aceasta bolnavul vrea s scape de problemele se&uale,maritale sau interpersonale.4ste vorba deci de mecanisme defensive. ;.Dina i frica de pedeaps.'deseori comportamentul obsesivo-compulsiv, nseamn sentimentul de vin sau autocondamnare (n literatur,de e&emplu, splatul minilor dup acte criminale). 7.'sigurarea ordinii i capacitatea de prezicere a viitorului.%entru a e&ista ntr-o lume plin de pericole,nevroticul ncearc men!inerea ordinii prin aceia c devine foarte meticulos i metodic.%rin rigiditatea comportamentului el caut s-i asigure securitatea i s previn orice ar fi ru."omportamentul ritual,adeseori semi-magic din nevroza obsesiv este parte a ordonrii unei lumi periculoase,reamintind ritualurile repetitive i rigide ale popoarelor primitive care alung spiritele rele i asigur colaborarea celor bune.,ac devin eficiente ritualurile se vor fi&a de manier rigid.

40

"onform acestei dinamici terapia nevrozei obsesive,trebuie s urmeze trei strategii de baz ("oleman i Aroen)$ -'jut individul s discrimineze ntre gnduri i ac!iuni i s accepte dorin!ele pe care le consider 3interzise3 i s le integreze n selfstructurC -5 ajutm individul s fac discriminare ntre pericolul obiectiv i imaginar i s-l ncurajm s rspund selectiv la diferite categorii de stimuliC -Alocarea ritualurilor obsesiv-compulsive prin rentrirea pozitiv sau administrnd stimuli adveri (ca 4.L.),cnd ritualurile se repet.#oate aceste strategii !intesc eliminarea aprrii nevrotice i ajut individul s realizeze c nu trebuie continuat comportamentul morbid. <actorul familial i constitu!ional a fost incriminat adestea n etiologia nevrozei obsesive. n cadrul lotului nostru,am observat n familiile acestor copii o stare de conformism e&agerat.Kolb(-/E/) subliniaz c lumea acestor bolnavi devine rigid,prea ordonat,cu foarte multe interdic!ii,cu reac!ii e&agerate de aprare (idei i ac!iuni obsesive)."onflictul dintre trebuin!e i necesit!ile conformrii la rigiditatea educativ a familiei se e&plic prin nevoia ob!inerii dragostei.In acest conte&t ideile de ur sunt reprimate,ceea ce determin conflictul nevrotic. Descrierea clinic.Aoala se manifest prin idei i comportamente obsesive (idei obsesive,compulsiuni),pot apare diferite idei absurde,fenomene de rumina!ie mintal, ac!iuni compulsive (ritualuri,compulsiunea atingerii unor obiecte,splarea minilor etc). 1alBer i Aeech (-/8/) fac urmtoarele observa!ii privind nevroza obsesiv$ -prezen!a iritabilit!ii,depresiei i an&iet!ii drept componente importante ale dispozi!iei afective,asociate cu comportamentul ritualisticC -aceste componente sunt variabile n prezen! i intensitateC -ritualurile lungi sunt asociate cu dispozi!ia proast iar dispozi!ia continu a se nrut!i pe msur ce ritualurile continuC -efectuarea ritualurilor are efect benefic asupra dispozi!ieiC 'deseori ideile obsesive se pot confunda cu fobiile.,up +arB (-/8/) frica obsesiv nu este legat direct de obiect sau situa!ie ci mai degrab de consecin!ele care apar.Jn individ cu fobie de cine este an&ios cnd acesta apare,pe cnd obsesivul se va gndi mereu la consecin!ele contaminrii prin intermediul unui cine.'Bhtar (-/EH) face deosebire ntre con!inutul i forma obsesiilor.%rin form,el n!elege dubiul,gndirea,frica,imaginile,impulsiunile i ac!iunile."on!inutul ar fi legat de tematica agresiv,a contaminrii,securit!ii sau specula!iilor metafizice.<orma i con!inutul se combin diferit n timp,n cadrul cazului respectiv.,up 5naith defini!ia fenomenelor obsesive se centraz n jurul temei sensului subiectiv al compulsiunii,a rezisten!ei la eliminarea ei,a recunoaterii lipsei ei de sens. %acientul,dei la vrsta adolescen!ei,se prezint ca o personalitate rigid,care i controleaz strict gesturile i !inuta,recurge la tot felul de detalii dnd aspectul unor persoane mature,intelectualizate.Incadrarea n prescrip!iile educatiuve este rigid i frecvent apare refugiul n reverie sau ntr-o via! fantastic.,ongier(-/E8) mparte nevrozele obsesive n urmtoarele forme$ -forma fobic cu angoas i emotivitateC -forma fobic fr angoasC -formele cu predominen!a inhibi!ieiC -formele psihastenice de tip 2anetC -caracterul obsesionalC 'ctivitatea compulsiv i ideile obsesive sunt trite cu critic de ctre pacien!ii cu nevroz obsesiv,dar ntr-o faz mai avansat pot apare ritualurile i se poate ajunge chiar la importante modificri caracteriale.'ceste modificri au fcut pe mul!i autori s vorbeasc de o personalitate anancast sau de un caracter obsesional. In aceste situa!ii este vorba de personalit!i intelectualizate,pedante,ra!ionale care n activitatea lor pun accentul pe lipsa de subiectivism,pe logic i dreptate. @rdinea,cur!enia i

41

punctualitatea domnete n jurul acestor indivizi.Ideile obsesive abordeaz o varietate foarte mare,ncepnd cu idei care abordeaz func!ionalitatea corporal,cu acele privind scrupulele morale,pn la rumina!ii abstracte privind unele aspecte insolvabile."el mai frecvent apar idei referitoare la acte morale.<enomenele obsesive se desfoar pe un fond an&ios,situa!ie accentuat atunci cnd este vorba de acte imorale."hiar dac ideia nu trece n ac!iune,fenomenul duce la stri importante de disconfort. n compulsiuni,individul e&ecut acte absurde i stranii.'cest lucru apare sub forma unor micri simple sau comple&e (ritualuri) uneori foarte comple&e.'ceste ritualuri perturb profund via!a individului.4fectuarea ritualului aduce temporar o uurare,n timp ce ntreruperea lui duce la creterea an&iet!ii. E.)evrozele isterice "a i ipohondria,termenul de isterie i are originea n antichitate. "onsiderat uneori ca nebunie,alteori ca manifestare a puterii diavoleti,isteria a cptat treptat eticheta unei boli respectabile.56denham (-8;I--8./) gsea isteria ca avnd o frecven! de - din 8 pacien!i,ai si,din *ondra."onceptul de isterie a suferit foarte multe schimbri i a fost utilizat ntr-o mare varietate de sensuri (termenul provine din grecescul :6stera,ceea ce nseamn uter). Istoria conceptului de isterie este strns legat de feminitate i de atitudinea fa! de acest se& a brba!ilor medici."onceptul a fost legat de asemenea de conceptul de emotivitate tulburat,fecunditate,desorganizarea vie!ii se&uale, simptome dramatice. >ndirea ecleziastic a presupus e&isten!a unei legturi ntre diavol i e&presia se&ualit!ii,motiv pentru care s-a invocat natura se&ual a tulburrilor isterice,simptomele fiind legate de for!e spirituale malefice sau de ideia de posesiune diavoleasc."u toate acestea,chiar n plin ev mediu,%aracelsius considera isteria ca pe o boal mintal.2ordan (-HE.--87;) respingea originea demonologic a simptomelor,sursa tulburrilor fiind considerat creierul.9.1h6tt (-E-I--E88) descrie o serie de manifestri isterice ca$senza!ia de cldur, tremurturi,senza!ia de opresiune precardiac,dureri schimbtoare,cefalee, spasme musculare,tuse nervoas,tulburri de somn. n secolele -. i -/ isteria a devenit o boal la mod.5pre sfritul secolului al XIX-lea,studiul isteriei de ctre "harcot a subliniat prezen!a ei la ambele se&e, opera sa fiind continuat de %.2anet,care va nega prevalen!a originii se&uale a isteriei,eviden!iind n schimb importan!a ideilor subcontiente,a importan!ei simbolice a simptomelor isterice.%.2anet va aduce contribu!ii importante prin studiul mecanismelor disociative (termen utilizat de el pentru prima oar).5.<reud,pe baza celebrului caz 'nna 5.,observ c simptomatologia isteric este legat de traume semnificative din via!a ei (boala i moartea tatlui). mpreun cu Areurer public 35tudien Jber :6sterie3 n care se rentorc la vechea tem a se&ualit!ii i a importan!ei emo!iilor reprimate n geneza isteriei,aducnd de asemenea conceptul importan!ei simbolice a simptomelor. >losarul @.+.5. (-/E8) subliniaz c isteria este caracterizat prin desordini mintale de care pacientul nu este contient,cu restrngerea cmpului contiin!ei sau cu tulburri ale func!iilor motorii sau sensoriale care par a aduce avantaje psihologice sau au o valoare simbolic.Isteria se asociaz cu fenomene de conversiune sau disociere. n isteria de conversiune apar tulburri somatice pe baza aspectului specific al psihologiei bolnavului,n timp ce n isteria de disociere se manifest o ngustare a cmpului contiin!ei,ce pare a servi unui scop incontient,fiind acomapniat sau uurat de amnezia selectiv."omportamentul isteric poate s mimeze o psihoz sau mai bine zis ideia pacientului despre psihoz. %e baza unei reviste a literaturii de specialitate din 5J',"hodoff i *6ons (-/H.) rezum astfel conceptele despre isterie utilizate n mod curent$ -."omportamentul unor indivizi cu personalitate isteric accentuatC ;.@ simptomatologie psihosomatic particular,numit de conversiune istericC 7.#ulburri psiho-nevrotice caracterizate prin fobii,manifestri an&ioaseC

42

I.%aternuri psihopatologice particulareC H.#ermenul de oprobiu sau conte&tul pejorativC n prezent putem spune c asistm la un declin al conceptului de isterie.'cest lucru se datorete scderii n !rile industrializate a formelor clasice de simptomatologie isteric i a faptului c i medicii se feresc a pune acest diagnostic,care are adesea un caracter pejorativ.%oate c ar fi bine,spune 5naith,s nu se mai pun diagnosticul de isterie,dar adjectivul isteric s se foloseasc pentru simptomele respective. n ,5+ ID isteria este divizat n tulburri disociative i tulburri somatoforme (tulburri de conversiune). +ersBe6 (-/E/) pledeaz contra unit!ii clinice a isteriei i mai degrab pentru o mul!ime de aspecte (isterie monosimptomatic,plngeri isterice organice,boli de autoinduc!ie cum ar fi anore&ia mental,tulburri pseudopsihopatice ca sindromul >ansser,epidemiile de isterie etc).5e pare c pentru stadiul actual de desvoltare a cercetrilor,diagnosticul de isterie nu va mai fi mult timp justificat,n timp ce termenul de isterie va mai fi nc surs de nen!elegeri.5ub influen!a lui <reud,isteria s-a considerat de origine psihogen (stres emo!ional),pe baza cruia apar o serie de tulburri organice i psihologice.3Aelle indifference3 nu mai este azi aa de constant,mecanismele disociative fiind mult mai frecvente.'deseori diagnosticul de isterie semnific e&asperarea i rejetul clinicianului,aprnd mai degrab ca un diagnostic de oprobiu,n timp ce simptomatologia clasic a devenit rar. Fevrozele isterice sunt nevrozele care se caracterizeaz prin tulburri somatice determinate psihogen i care pentru bolnavi poate nsemna un ctig secundar (avantaje sau simpatie din partea celor din jur).+anifestrile isterice apar ca fiind 3fiziologice3 n perioada copilrie,la vrsta adolescen!ei vorbindu-se de o adevrat e&plozie a fenomenelor isterice (80= la fete,I0= la bie!i). 'dolescen!a rmne i o vrst la care pot apare fenomene de isterie colectiv.Li n mediul studen!esc manifestrile isterice sunt frecvente (-H--8= dup <an,-/8E). Isteria,n general,ar avea o frecven! de --;= n cadrul popula!iei generale feminine i ar avea o baz familial (cu o inciden!i de pn la ;0= la rudele de snge). naintea descrierii fiecrei forme clinice n parte,trebuiesc stabilite o serie de caracteristici generale ale nevrozelor isterice.5unt enumerate pe baza datelor din literatura de specialitate numeroase caracteristici. %rima problem care se pune este aceea a importan!ei personalit!ii.,up 5naith ar fi incriminate n acest cadru urmtoarele caracteristici$ -egoismul,vanitatea,egocentrismul,selfindulgen!aC -e&hibi!ionismul,dramatizarea,minciunaC -tulburri neateptate de aspect e&citabil,precum i prezen!a inconstan!eiC -labilitatea emo!ionalC -se&ualitatea lasciv a tuturor func!iilor nese&ualeC -frigiditatea,imaturitatea se&ualC ,e fapt,arat autorul,este vorba n acest tablou al literaturii de un 3tablou al femeii3,o caricaturizare a feminit!ii realizate de ctre brba!i (dei unii autori au creat din acestea adevrate profiluri de personalitate pentru nevrozele isterice). 5-a vorbit de personalitatea histrionic (de la grecescul h6strioOactor). #.*emperiere subliniaz c trebuie fcut diferen!a ntre personalitatea isteric i personalitatea istericilor.' e&istat un anumit acord privind e&isten!a unor trsturi de personalitate cum ar fi$egocentrismul,histrionismul,labilitatea emo!ional, erotizarea raporturilor sociale,fragilitatea,dependen!a afectiv.:istrionismul este,dup autorul sus citat,punctul central al personalit!ii isterice.#otul este pus n scen,pentru a atrage aten!ia,a place,a seduce.%entru aceasta pacien!ii utilizeaz procedee i atitudini teatrale$prezentare teatral, supramachiaj, hipere&presivitate mimic,plasticitatea e&primrii corporale (dramatizarea vocii,intona!iei,recurgerea la formule,pentru a frapa auditoriul,o incarna!ie e&emplar a stereotipului feminin al epocii,pn la imitarea unei artiste n vog).

43

4&ist medii i culturi care valorizeaz histrionismul,altele care l reprim.' afia un personaj,a juca un rol,este pentru isteric o necesitate imperioas.:istrionismul implic o mare plasticitate a personalit!ii,cu o mare mobilitate de roluri n func!ie de anturaj (simte situa!ia chiar dac nu o n!elege,avnd o manier empatic de n!elegere).#eatralitatea e&isten!ei isterice cere un corolar care este reactivitatea e&cesiv pe plan emo!ional,care permite individului o gam mare de aspecte,cu o e&presie spectaculoas,gra!ie caracterului mai mult instinctiv dect ra!ional (*emperiere).Istericul utilizeaz aceste particularit!i eminamente demonstrativ, urtiliznd organizarea proprie instinctivo-afectiv pentru a-i manipula anturajul. @ alt caracteristic a isteriei este dependen!a persoanei,ceea ce demonstreaz organizarea arhaic a personalit!ii.Istericii sunt dependen!i,nu pot tri dect n mediul care i tolereaz (familie,comunitate,n caz contrar singurul lor mediu rmnnd spitalul).4i consider logic a fi trata!i ca nite copii,pentru c se simt 3slabi i bolnavi3.@ alt caracteristic const n comportamentul permanent de seducere,care le d o valoare narcizic permanent. ,up %.2anet personalitatea isteric este dominat de sugestibilitate i distractibilitate,fiind un tip psiho-infantil,cu nevoie de dependen! i cu energie psihic redus.,up 46senB (-/80) istericii sunt mai e&troverti!i i mai pu!in nevrotici ca pacien!i al cror tablou clinic este dominat de an&ietate i depresie. 4&ist pacien!i la care e&ist mai multe tulburri de personalitate i al!ii la care predomin bog!ia simptomatologiei isterice.' doua caracteristic ar consta n prezen!a unei simptomatologii multiple i polimorfe,definirea isteriei n termenii unei simptomatologii multiple,a devenit o regul. n -.H/ AriQuet descrie o entitate care avea caracteristic o simptomatologie multipl,cu manifestri n diferite sisteme i organe i care ar fi de natur isteric.,in acest motiv,majoritatea autorilor descriu azi isteria n sensul sindromului lui AriQuet.,up 5naith sindromul s-ar baza pe trei criterii$ -pacientul trebuie s aib o istorie medical dramatic sau complicat,cu debut nainte de 7H de aniC -trebuiesc ;H de simptome n /--0 domeniiC -s nu e&iste cauze care s e&plice simptomeleC @ ncercare de a redefini isteria,n acest sens a fcut grupul de la 5t.*uis din 5J' (<arle6,1oodruff,>uze,-/8.,%erle6,-/8; etc).#otui descrierea isteriei n termenii sindromului lui AriQuet nu s-a putut substitui descrierii clasice a isteriei. @ alt problem cheie a nevrozelor isterice o reprezint gradul crescut de sugestibilitate a pacien!ilor.,in acest motiv orice simptom aprut pe aceast cale apare de natur isteric (cum ar fi 3folie a deu&3,simptomele bizare aprute dup emo!ii puternice,maniile de dans din evul mediu,mania muzicii pop,lupta dintre grupele de tineri etc).<oarte important este apari!ia epidemic a unor manifestri isterice descrise recent n multiple zone geografice.*a fete apar simptome fizice ca durerile abdominale,tulburrile emo!ionale necontrolate.4pidemia poate ncepe dramatic sau dup instigarea unor vecini,dup boli. n diferite grupe,aceste comportamente pot fi tolerate,aprobate sau din contra considerate ca deviante sau chiar ca boal. @ alt caracteristic general a isteriei este reprezentat de aspectul su ca mijloc de comunicare sau ca factor de ctig.Ideea central privind isteria astzi este legat de procesul de a ob!ine avantaje din boal.4&ist ; feluri de avantaje$avantajul primar (ob!inerea unei reduceri a an&iet!ii,prin mecanismul de conversiune sau de disociere,n simptomatologie somatic) i avantajul secundar (ob!inerea de avantaje din statutul de om bolnav,pe care societatea noastr l acord celor ntr-o stare de boal real). Jn alt aspect privind valoarea simptomatologiei isterice este acela privind rolul ei de comunicare a unei situa!ii intolerabile.%rin simptomele sale individul !ine s atrag aten!ia i s ob!in ajutor pentru reducerea tulburrilor afective,pe care le resimte ca intolerabile.,up Aalint (-/HE) isteria de conversiune ar reprezenta conceptualizarea modelului nonverbal de comunicare.

44

In descrierea nevrozelor isterice vom prezenta cele dou forme$isteria de disociere i isteria de conversiune. a.$steria de disociere In cadru isteriei de disociere an&ietatea determinat de traumele psihice copleete i dezorganizeaz personalitatera,determinnd tulburri n cmpul contiin!ei sau a ntregii personalit!i.#ranzitoriu aspectul clinic poate fi chiar psihotic.Isteria disociativ ar reprezenta cam H= din cadrul tuturor nevrozelor. Etiologie.In concep!ia psihiatriei dinamice disocierea ar reprezenta un mecanisnm de aprare al personalit!ii n fa!a unor stresuri deosebit de puternice,sau n fa!a unor situa!ii e&isten!iale dificile.2anet (-/;/) implic n reac!iile de disociere tulburrile sintezei personalit!ii care reac!ioneaz prin disociere i ngustarea cmpului contiin!ei.,up 'nthon6 apare n mod deosebit pierderea identit!ii persoanei i care n mod normal este acompaniat de amnezie.In afara acestor mecanisme trebuie specificat c la pacien!i reac!iile disociative apar dup o serie de traume psihice evidente$rela!ii conflictuale n familie,insuccese colare etc. Descriere clinic.4&ist mai multe forme de reac!ii disociative care se pot ntlni$ A"nezia isteric apare ca un proces activ de scoatere din cmpul contiin!ei a fenomenelor neplcute.'pari!ia i dispari!ia fenomenului este brusc.+aterialul uitat rmne de fapt n subcontient i poate fi pus n eviden! prin narcoanaliz sau hipnoz.'mnezia psihogen apare,deobicei ca reac!ie de aprare fa! de e&perien!e traumatizante. n forma tipic individul nu-i amintete lucruri elementare (numele,nu-i recunoate rudele,prietenii,nu poate citi sau scrie etc).,e fapt amnezia selectiv se refer doar la materialul intolerabil sau amenin!tor pentru eu. n timpul reac!iei disociative,individul rmne ns capabil pentru activitate.4ste vorba de personalit!i foarte sugestibiule,egocentrice,induse,care caut s evite situa!iile psihotraumatizante. !o"na"bulis"ul isteric apare ca o alterare func!ional a contiin!ei care apare n timpul somnului i se caracterizeaz prin scularea din pat i deplasare pe distan!e mai scurte.%acientul n timpul deplasrii are o evident participare afectiv.%ot apare de asemenea triri emo!ionale cu perceperea halucinatorie a acestor evenimente.*a trezire pacintul este amnezic. %uga isteric. se caracterizeaz prin deplasri la distan!e mari,avnd n aceast perioad un comportament normal.In timpul fugii pacien!ii i uit via!a trecut iar cnd se trezesc au amnezie pentru perioda de fug.<uga isteric este o reac!ie de aprare prin evadare (ei pot parcurge distan!e mari,zile sau sptmni,iar dup trezire sus!in c sunt complet amnezici pentru perioada respectiv).'ctivitatea n timpul fugii este foarte comple&,se angajeaz n comportamente multiple. &ersonalitile "ultiple apar n situa!ia cnd o persoan se dedubleaz sau chiar se multiplic n mai multe personalit!i.%oate trece de la una la alta,la fiecare trecere avnd amnezie pentru perioda anterioar.#otui aceast form de disociere este destul de rar.4ste vorba de o reac!ie disociativ la stres,prin modificarea total a personalit!ii. n fiecare sistem el apare ca o personalitate stabil i cu o diferen! dramatic.Jneori un tip de personalitate poate coe&ista cu altele plasate ns pe plan secundar. !indro"ul 1anser a fost descris de >anser n -./E la persoane care se aflau n deten!ie,i se caracterizau printr-un comportament prostesc,rspunsuri grete la ntrebri simple,tendin!a de a aprea iresponsabil.5imptomul cel mai important l constituie rspunsurile absurde date la ntrebri pe care el n mod sigur le tie (7R;O-0).Jn e&amen atent al pacientului realizeaz o stare de reverie sau de stupoare,ntrerupt de agita!ie,micri absurde,uneori halucina!ii vizuale sau auditive,zone de anestezie i analgezie.#ulburrile dispar dup cteva zile de amnezie. 5indromul este mai rar la adolescen!i i se caracterizeaz printr-un comportament prostesc,cu rspunsuri greite la ntrebri simple,tendin!a de a prea iresponsabil.In afara acestor manifestri se mai pot descrie la stri secunde, stri cataleptice,tentative de sinucidere.

45

b.$steria de conversiune In cadrul isteriei de conversiune pe primul plan se situiaz manifestrile func!ionale somatice,determinate psihogen."eea ce este caracteristic isteriilor de conversiune este c n ciuda pierderii unor func!ii sau a deteriorrii func!ionale a unor organe importante, pacien!ii manifest o 3belle indifference3 i n toate cazurile apare problema ctigului secundar. <enomenul de conversiune isteric a fost utilizat de ctre <reud pentru a demonstra c simptomul reprezint o e&presie a represiunii unei energii se&uale deviate (e&emplu paralizia minii,aprut n urma unei masturbri).,ei astzi conflictualitatea se&ual nu mai st pe primul plan al e&plica!iilor patogenetice, termenul de conversiune este nc larg utilizat.<oarte frecvent reac!iile de conversiune apar n urma unor stresuri puternice (forte frecvente n cele dou rsboaie mondiale).Isteria de conversiune a sczut n ultimul timp mult ca frecven!,fiind mai frecvent n zonele geografice de subdesvoltare,sau la popula!ii cu un statut socioeconomic mai sczut.5e pare c factorii educa!ionali i mediul cultural ar avea un rol foarte mare n acest domeniu. Isteria de conversiune ar reprezenta i ea H= din cadrul tuturor nevrozelor. Etiologie.#ermenul de conversiune a fost introdus de ctre <reud i el n!elegea prin aceasta,posibilitatea de a transforma un simptom psihic cum este an&ietatea ntr-un simptom somatic.'cesta este denumit ctig primar i se manifest prin scderea tensiunii an&ioase odat cu apari!ia simptomului somatic,func!ional.In schimb ctigul secundar se refer la ceea ce ctig pacientul,ca urmare a statutului su de bolnav.'n&ietatea care genereaz conversiunea ar fi determinat de reprimarea satisfacerii unor impulsuri cu mare for! pulsional (<reud, 2anet, "harcot).#ulburarea somatic ar 3scoate3pacientul dintr-o stare penibil social, oferindu-i scuze i scutindu-l de rspundere."auza imediat a conversiunii este o psihotraum i terenul de imaturitate afectiv (din acest punct de vedere pubertatea i adolescen!a fiind perioade de vrst foarte proprice).'ceste personalit!i imature nu sunt pregtite s accepte n via!a obinuit i eecul,motiv pentru care se produce o situa!ie asemntoare cu o reac!ie alergic.'ceste personalit!i suport,deci greu frustra!iile.In domeniul se&ualit!ii aceti pacien!i triesc adevrate fantezii.+ama este perceput adesea ca ambivalent iar tatl pasiv i derogat de ctre mam.,up Kolb adolescentele acestea ar accepta cu mare greutate feminitatea,ar fi ostile brba!ilor iar la bie!i ar apare ataamentul morbid fa! de mam,invidie fratern,elemente care predispun la apari!ia acestui tip de nevroz. ,in punct de vedere a comunicrii conversiunea isteric apare ca un tip de comunicare primitiv,energetic i neverbal, menit s atrag aten!ia i s cear ajutor. ,up "oleman i Aroen conversiunea urmrete urmtoarele$ -dorin!a de a scpa de o situa!ie neplcutC -dorin!a incontient de a fi bolnavC -simptomatologia este de aa natur nct parc ar fi vorba de o boal fizic realC Individul nu face nici o rela!ie ntre situa!ia stresant i simptome.'ceiai autori subliniaz importan!a a numeroi factori n dinamica isteriei de conversiune. %ersonalitatea ar avea un rol important.4ste vorba de o uurin! deosebit de a juca 3rolul de bolnav3 n situa!ii grele de e&isten!.5im!indu-se inadecva!i pentru a aborda direct i independent problemele vie!ii,istericul caut ajutor i simpatie. 'a cum am vzut personalitatea histrionic se caracterizeaz printr-o mare sugestibilitate,capacitate de denegare,ignorare i represiune a ceea ce nu dorete s perceap.39olul de bolnav3 este utilizat de isteric n func!ie de maniera n care a fi bolnav determin,ntr-o anumit cultur simpatie i suport.'cest rol este mulat n func!ie de cunotin!ele medicale ale individului,a manierii personale de a cunoate boala pe care o imit. n fine,rolul odat preluat,tinde a fi autoperpetuat i se rentrete prin an&ietate sau alte ctiguri.Individul nu este contient de fenomenul conversiunii. n al doilea rnd conversiunea apare ca o evitare sau ca o aprare contra pericolului."onversiunea apare i ca o aprare contra unor dorin!e i impulsiuni

46

periculoase."tigul secundar de la boala actual poate incita pe pacient de a continua s fie bolnav,chiar dup ce fenomenele obiective au disprut i chiar dup boli sau accidente reale se pot desvolta simptome care,subcontient sunt fondate pe ideia de recompens sau rent."u ajutorul unor avoca!i abili,ei pot stoarce astfel compensa!ii materiale,deoarece este foarte greu uneori a deosebi simptomele reale de cele prin mecanismul incontient al conversiunii (care totui se poate vindeca prin hipnoz,placebo sau desinhibi!ie cu amital sodic) Descriere clinic.5e pare c reac!iile de conversiune clasic (leinuri, paralizii) tind s scad,n favoarea unei simptomatologii mai pu!in spectaculoase. Aoala este adesea n strns legtur cu factorii stresan!i. 5imptomele actuale au legtur cu o serie de manifestri isteriforme din copilrie (i taie hainele,se tvlesc pe jos,!ip noaptea,le este fric de ntuneric etc).Lcolarizarea a fost ini!ial bun dar atunci cnd au trebuit s cedeze pozi!ia de lider au nceput crizele de conversiune. "rizele sistematice,n lotul nostru,au aprut mai ales dup -8 ani i se manifestau sub forma unor stri de ru,cdere,crize de plns,acuze somatice acute.Incidente banale (mici lovituri) au fost nucleul primelor manifestri func!ionale.'par de asemenea o serie de reac!ii afective ca dispozi!ie trist nemotivat,manifestri de nemul!umire i plictiseal, pesimism n prezen!a persoanelor apropiate,dar fr a ti din ce cauz,alertnd doar familia. #reptat nivelul la nv!tur scade,devin iritabili,prefer singurtatea se plng tot timpul. 9eac!iile de conversiune apar sub forma unor crize tonico-clonice, leinuri, paralizii, tulburri de sensibilitate sau a func!iei unor organe de sim!. Jneori simptomele se grupeaz i pot imita diferite entit!i nosologice,acest lucru aprnd mai ales cnd adolescentul a fost impresionat de boli similare ale unor persoane din preajma sa.4&isten!a real a unor mici afec!iuni somatice poate determina o e&agerare a simptomatologiei,uneori de o manier dramatic.*a unii adolescen!i pot apare reten!ii urinare func!ionale,ticuri,crampe,acuze dureroase, spectaculoase cu dureri insistente i mobile care sperie anturajul i pot ajunge i pe masa chirurgului. 4volu!ia bolii depinde n mare msur i de rezolvarea diferitelor conflicte declanatoare n numeroase cazuri boala putnd continua i n perioda vie!ii adulte. 5imptomele de conversiune isteric au o serie de caracteristici,pe care 2.+.5utter i colab.(-/8.) le clasific astfel$ -."aracteristici proprii simptomelor constau n topografia specific care probeaz anorganicul (nu rspund proiec!iei anatomice i ideii pe care i-a format-o subiectul privind func!ionalitatea unui organ) i lipsesc caracteristicile clinice obiective care s ateste leziunea anatomic.,up "harcot ar e&ista o serie de semne de autenticitate indiscutabil a isteriei$retragerea concentric a cmpului vizual,analgezie la presiune etc. ;.5imptomele psihice constante sunt reprezentate de o serie de simptome, cum ar fi de e&emplu sugestibilitatea.5imptomele variaz dup moment i circumstan!e dar i n func!ie de e&aminator.'ceste simptome pot fi accentuate sau abolite de sugestie.5ugestibilitatea se asociaz la isteric cu teatralismul i e&altarea imaginativ.#otui este foarte greu a stabili o scal de simptome psihice n isterie.*.2ungberg (-/8H) d urmtoarele date privind frecven!a diferitelor simptome psihice n isterie$astazia-abazia ntre H0-8E=,paralizii 7H=,tulburri vizuale 0,.=H=.%olimorfismul crizelor de conversiune isteric este foarte mare, aa nct se impune o clasificare a lor. a."rizele e&cito-motorii isterice constituiau cndva majoritatea acestor tulburri."harcot descrie marea criz isteric pe care el o mparte n mai multe etape$ -etapa caracterizat prin modificri ale dispozi!iei (iritabilitate,morozitate). 'ura isteric ar fi constituit din dureri n regiunea ovarian,senza!ia de 3bul esofagian3,palpita!ii,zgomote n urechiC -%erioada epileptoid caracterizat prin aspecte de contractur i micri desordonate (clo?nerie),fenomene care se deruleaz n crize.'ceste manifestri au un polimorfism foarte accentuat i de asemenea foarte bizar."ontursiunile sunt urmate de micri ample de

47

contractur,care cuprind ntregul corp.'ceast perioad este urmat apoi de perioada atitudinilor pasionale,cnd poate mima scene de violen! sau erotice. n aceast perioad pacientul plnge,rde,are atitudini pasionale.4&ist o serie de forme minore de manifestare,cum ar fi criza convulsiv simpl de isterie (cu secuse,contrac!ii,spasme,torsionri,fr o veritabil pierdere a cunotin!ei),crize de agita!ie psiho-motorie (pacientul d impresia tririi unor scene dramatice cu o descrcare emo!ional violent)."rizele 3de nervi3 isterice sunt foarte frecvente mai ales la coopii i adolescen!i.4&ist,de asemenea,o serie de forme atipice cum ar fi crizele de plns sau de rs incoercibile,tremurrturi,secuse musculare,ticuri,micri mari de alur coreic. ,intre crizele de inhibi!ie,autorii enumer urmtoarele$ -letargia isteric care realizeaz o inhibi!ie total a activit!ii motorii,pn la asemnarea cu coma (n fapt pare un somn profund care d impresia unei stri vigile subjacente)C -'ccesul cataleptic cu rigiditate n hipere&tensie pn la accesul carpo-pedalC -"rizele sincopale,mai frecvente n prezent,situndu-se la frontiera dintre isterie i desechilibrul neuro-vegetativC ;.5imptomele senzoriale,mai comune fiind hipoestezia i anestezia, hiperestezia,analgezia. 'nalgeziile pot interesa toate tipurile de sensibilitate,putnd fi total i par!ial.Fu au o corect distribu!ie anatomo-fiziologic,fiind mai ales segmentare (n ciorap,n mnu,n cordon etc). :iperesteziile sunt localizate mai ales la aa zisele zone 3isterogene3 (zona mamar,ovarian).Pona respectiv devine hiperestezic,atunci cnd pacientul urmrete e&aminatorul (dac e distrat sau nchide ochii,fenomenele nu mai au aceiai intensitate).'deseori acest fenomen este nso!it de emotivitate general sau angoas,care poate determina spasme i chiar un atac isteric generalizat. ,intre tulburrile senzoriale cele mai importante se noteaz n primul rnd cele vizuale.4le se caracterizeaz prin restrngerea concentric (tubular) a cmpului vizual,episoade amblioptice,astenopie,diplopie,scotoame tranzitorii i permanente. Jneori apare micropsia sau macropsia,vederea dubl,orbirea nocturn,deficitul stereoscopic,cecitatea unilateral,orbirea colorat,imposibilitatea de a citi etc. *a nivel auditiv pot apare fenomene de surditate,zgomote n urechi."elelalte organe de sim! sunt mai rar interesate. 7.5imptomele viscerale se bazeaz mai ales pe simptome interesnd s.n. vegetativ (interesnd mai ales musculatura neted a organelor).5unt frecvente cefaleea,dificult!ile respiratorii,rcirea e&tremit!ilor,gre!uri,vrsturi,vome,strnut etc.Isteria de conversiune poate simula diferite simptome organice.%utem avea, astfel,atacuri de pseudoapendicit,chiar de malarie sau de tuberculoz psihogen,pseudograviditate (cu oprirea menstrelor,gre!uri diminea!a,lrgirea abdomenului). #oate aceste simptome organice se desfoar avnd o serie de caracteristici pe care "oleman i Aroen le enumer astfel$ -@ anumit 3belle indiference3,pacientul trind pierderea unor func!ii organice fr o an&ietate foarte mareC -5indromului principal nu i se adaug altele obligatorii n cadrul sindromologiei organice (nu face,de e&emplu,atrofie dup paralizie)C -Fatura selectiv a disfunc!iei.%aralizia d importan! pentru unele activit!i i nu pentru altele iar contractura dispare noapteaC -5imptomele dramatice cedeaz spectaculos la hipnoz sau alte metode de sugestieC 'deseori se impune a face deosebire ntre un sindrom func!ional isteric i o stare motivat organic.Istericul apare n mod obinuit dramatic i aparent naiv,n timp ce bolnavul este nclinat spre defensiv,suspiciune i evaziune. 5utter i colab.(-/8.) descriu i ei diferite tulburri isterice bazate pe interesarea sistemului nervos vegetativ (spasme faringiene ce mpiedec alimentarea,spasme

48

esofagiene,gre!uri,vome,constipa!ie spasmodic),fenomene respiratorii,urogenitale ca spasme urinare i vezicale,vaginism. I.5imptome motorii realizeaz paralizii,contracturi,spasme etc.%araliziile apar adesea localizate la un membru,iar lipsa func!iei este adesea selectiv (nu poate scrie de e&emplu,ns poate cnta la pian).,up %.2anet putem distinge$ -paralizii sistematice cu tulburare selectiv a unor func!iiC -paralizii localizate care afecteaz un un muchi izolat ci un membru sau o parte a corpuluiC -paralizii generalizate realiznd hemiplegii sau paraplegii cu o simptomatologie grosier (fr tulburri ale refle&elor sau alte semne obiective). -contracturile sunt foarte frecvente putnd fi permanente sau episodice.4le pot fi localizate sau generalizate."ele sistematizate corespund de obicei unei atitudini e&presive."ontracturile localizate apar la anumite grupe de muchi (anumite torticocolisuri,contracturi toracice etc). "ontracturile generalizate se refer la un menmbru n ntregime,la trunchi etc.<oarte frecvenmt este tremorul muscular.#ulburrile de fona!ie apar sub forma afoniei sau disfoniei i chiar mutismului (n timp ce tusea este normal sonorizat). 'fonia apare adesea dup ocuri puternice.Individul nu mai poate vorbi dect n oapt.'fonia este mai frecvent la femei. n mutism individul se e&prim mai ales prin mimic. e.Evoluie i prognostic 4volu!ia i prognosticul nevrozelor,depinde de mai mul!i factori dintre care cei mai importan!i ar fi$personalitatea nevroticului i mai ales gradul de imaturitate afectiv,forma clinic de boal,condi!iile familiale i colare,precocitatea adresrii la medic,competen!a i adresabilitatea serviciului la care pacienrtul apeleaz, (adesea bolnavii se adreseaz la psihiatru dup un lung periplu prin cabinete de diferite specialit!i). %rognosticul este mai prost pentru nevroza obsesiv sau fobic dar poate fi sever i n forme ipohondrice,depresive sau an&ioase.<actorii familiali sunt foarte importan!i i de acetia depinde n mare parte prognosticul. f.#rata"entul Fevroticii se perind prin numeroase cabinete medicale.<elul tratamentului depinde de foarte mul!i factori.#ranchilizantele nu mai au mare utilitate,pacien!ii n marea lor majoritate e&perimentndu-le pe toate nainte de a veni la medic. 4ste nevoie de a se evita prezentarea medica!iei drept 3pilula magic3 i de asemenea se va evita orice tratament de oc. <iecare pacint necesit un tratament deosebit.@ abordare medical direct este uneori util dar este mai dificil atunci cnd avem de a face cu tulburri importante ale personalit!ii.,e asemenea,trebuie subliniat c nu to!i pacien!ii au o motiva!ie de a se schimba i nu to!i au posibilitatea de a-i schimba via!a.4&ist indivizi a cror personalitate trebuie complet restructurat iar modul lor de rela!ie cu al!ii ar trebui s se modifice profund dac nu ar fi nevrotici. n unele cazuri spitalizarea se impune (idei de suicid,somatizare intens ,crize de an&ietate).%roblemele e&isten!iale presante pot acoperi simptomele nevrotice pentru o perioad,pentru ca mai apoi simptomatologia s e&ploadeze,aprnd la suprafa! starea de insecuritate de lung durat.%rezen!a unei stri de autostim sczut,vulnerabilitatea deosebit a personalit!ii,sensibilitatea fac pe individ greu adaptabil la condi!iile vie!ii actuale,situa!ie greu abordabil prin orice form de tratament.,e asemenea trebuie subliniat c unele situa!ii e&isten!iale prezente depesc puterea de adaptare chiar a unor personalit!i bine dotate.5e tie astzi c situa!iile stresante cumuleaz n timp,efectul lor desorganizator,ns efectul lor trebuie vzut i n func!ie de terenul individului.5chimbarea mediului,diferite tensiuni ale medului profesional,lipsa de odihn ar avea un rol important.4&ist situa!ii,n cultura noastr,cnd unele persoane i consider via!a plicticoas i se 3distreaz3 cu simptome fizice interesante. n acest caz medicul pur i simplu nu are ce oferi,iar evolu!ia acestor cazuri nu poate merge spre ameliorare.'deseori manifestrile nevrotice sunt doar o masc pentru problemele fundamentale ale personalit!ii,iar elucidarea unor probleme personale este minu!ioas i cere

49

timp ndelungat.'deseori clieele standard a limbajului nostru sunt canale sterile,barnd o n!elegere reciproc.%acientul care se plnge de oboseal i medicul care diagnosticheaz un sindrom neurastenic nu vorbesc,evident,acelai limbaj. ncercarea de a schimba cuvntul oboseal cu acela de nevroz sau invers nu este util pentru a schimba situa!ia."t timp nu e&ist ntre medic i pacient un teren comun de n!elegere,este pu!in important dac pacientul aprob sau dezaprob interpretrile medicului. #ratamentul nevrozelor presupune n primul rnd capacitatea medicului de a utiliza diferitele forme de psihoterapie,aceasta ocupnd un loc important n terapeutica oricrei forme de nevroz,ea trebuind s aib un caracter permanent, de la primul contact cu bolnavul pn la utilizarea unor metode specifice de psihoterapie.,e fapt pentru a aplica psihoterapia nu este nevoie de un manual,ci de anumite procedee tehnice,fiecare trebuind a fi abordat n mod specific,fr a crea modele tipizate.'ccentul nu cade pe evenimentul psihotraumatizant ci pe e&perien!ele repetate ale individului de dezamgire i nefericire.5e ncearc apoi o scurt privire n trecut,pacientul fiind interesat de a vorbi despre sine,de a-i prezenta dificult!ile e&isten!iale.Fu totdeauna dispari!ia simptomului este semn de vindecare,unii putnd ajunge la un stil de via! acceptabil care include nc o serie de paternuri nevrotice. @ prim problem care se pune este aceea a corectrii deficien!elor sistemului su social sau educativ i a programului de lucru,de petrecere a timpului liber etc. n acest sens este important contactul cu persoane semnificative din anturajul pacientului,n cadrul elevilor sau studen!ilor cu educatiorii,mai ales c procesul educativ privete ntregul grup de colegi. 'justarea unui program corect de munc,odihn,activit!i n aer liber sunt deosebit de importante. 'deseori este nevoie de a ajusta i metodele de nv!are,orarul,nv!atul noaptea i munca n asalt trebuind s fie eliminate.In familie se vor corecta rela!iile familiale,atitudinea celorlal!i membrii ai familiei fa! de pacient. ,intre metodele psihoterapeutice dou ni se par mai eficiente $psihoterapia individual persuasiv i e&plicativ i psihoterapia de grup familial.In cadrul acestor forme noi urmrim obiective ca$corectarea rela!iilor n cadrul grupului familial i n!elegerea de ctre familie a problemelor pacientului,n!elegerea de ctre bolnav a posibilit!ilor sale,a pozi!iei sale n cadrul grupului familial,e&plicarea dinamicii psihopatologice,incitarea individului pentru autocontrol i stabilirea unei vie!i ordonate. 5e mai pot utiliza i alte metde psihoterapeutice ca $trainingul autogen, psihoterapia a&at pe simptom,psihoterapia de decondi!ionare,psihoterapia cu grupul de pacien!i. "oleman i Aroen divid psihoterapiile utilizate n nevroze n trei categorii$ terapii cogitive,terapii comportamentale i alte grupe. -.In cadrul terapiilor cognitive este vorba de terapii centrate pe pacient,tehnici psihanalitice,terapii e&isten!iale care urmresc ajutorarea pacientului pentru a n!elege i acumula cunotin!e pentru a se putea ocupa de situa!ia sa.4le !intesc nevoia de a n!elege i a acumula cunotin!e pentru a se ocupa de situa!ia lui.4le !intesc nevoia de n!elegere a eului,satisfacerea necesit!ii de valoare,maniera de adaptare corespunztoare. n toate procedeele principiul const n crearea unor situa!ii psihoterapeutice n care pacientul s se simt n siguran! i s prezinte un nivel sczut al aprrilor. n al doilea rnd pacientul trebuie s nve!e noi ci pentru a se autopercepe i a percepe lumea,noi ci de responsabilitate i de raportare la al!ii.4ste vorba deci de un proces de e&plorare i reeducare cu scopul gsirii unor alternative pentru realizarea i stisfac!ia personal. ' treia problem ar consta n ob!inerea transferului nu numai n situa!ia terapeutic ci i n situa!ia real a vie!ii.'ceasta presupune de a se putea ocupa de situa!ia personal care tinde a perpetua stilul nevrotic de via!.,e fapt psihoterapia este o e&perien! dureroas pentru nevrotic,cruia i lipsete curajul pentru a face fa! vie!ii mereu n schimbare.'deseori el dorete ca problemele s i le rezolve medicul. ;.terapia comportamental se ghideaz adesea pe anumite simptome i comportamente nevrotice,iar pe de alt parte poate desvolta competen!e i comportamente adaptative.5e

50

utilizeaz numeroase procedee,ncepnd cu desensibilizarea pn la procedee sofisticate (condi!ionarea aversiv,evitarea rentririi sau 3pedepsirea3 unor simptome psihopatologice).#ehnica const n alegerea unui simptom !int. 7.'lte metode psihoterapeutice prezint pe primul plan socioterapia. n acest sens se urmrete modificri n situa!ia social personal a individului care tinde a perpetua nevroza.'deseori n acest proces este interesat familia. n cadrul e&perien!ei noastre am utilizat difrite forme de psihoterapie (individual i de grup,n special de grup familial). 'stfel,n nevroza an&ioas se va evita pericolul iatrogen,dnd asigurri privind caracterul func!ional al strii bolnavului.Jneori n forma de manifestare acut se poate ncepe nti o cur cu tranchilizante dup care poate debuta psihoterapia. In nevroza ipohondric tratamentul medicamentos trebuie utilizat cu pruden! dar nu renun!at complet la el datorit pericolului iatrogen. In nevroza pitiatic psihoterapia de sugestie i narcoanaliza sunt foarte importante.#otui hipnoza se consider a avea o ac!iune iatrogen la adolescen!i. Kanner(-/I.) insist la isteriile de conversiune asupra posibilit!ilor de manipulare a anturajului,n scopul ob!inerii dispari!iei simptomelor.In isteria disociativ narcoanaliza are un rol foarte important.In general n nevrozele isterice spitalizarea nu trebuie s fie lung.In celelalte forme i n special n nevroza depresiv psihoterapia individual este foarte important. #ratamentul medicamentos vizeaz ob!inerea unor rezultate rapide i n special sedarea i an&ioliza (benzodiazepinele) dar se va da importan! i altor simptome. #ratamentul simptomatic cu medicamente poate ncepe de la nceput,dar el trebuie s devin treptat un adjuvant al psihoterapiei (sedare,an&ioliz, antidepresiv).5e poate utiliza toat gama de sedative barbiturice i nebarbiturice, neurolepticele sedative,dac este posibil formele retard de administrare. #ranchilizantele (mai ales benzodiazepinele) au o mare importan! n ciuda pericolului de dependen!.*a fel antidepresivele tri i tetraciclice ca i noile clase atipice.Ditaminele,tonifiantele joac i ele un rol important i fiecare medic le va folosi n func!ie de e&perien!a sa.5edarea nu trebuie s fie puternic,la fel efectele secundare trebuiesc bine dozate pentru a nu disturba efectul psihoterapeutic. %roblema repaosului,eventual a spitalizrii,a concediului prelungit trebuiesc folosite cu pruden! i numai n e&tremis. <orma de tratament cea mai indicat este aceia a tratamentului i a urmririi ambulatorii,eventual prin intermediul sta!ionarului de zi.5coaterea din produc!ie sau din procesul de nv!mnt trebuie s se fac cu mult pruden!,reluarea putnd fi un aspect foarte dificil.In schimb se pot organiza vacan!ele sau concediile legale, prin organizarea unor forme de odihn activ. 'specte specifice n diferite forme de nevroz.4&ist o serie de aspecte specifice pentru diferitele forme de nevroz. n acest sens ne vom opri la principalele forme. Fevroza an&ioas are ca element principal an&ietatea difuz generalizat i crizele acute de an&ietate.%entru a ncepe un bun tratament este necesar mai nti o bun anamnez,o cunoatere adecvat a personalit!ii,a tipurilor sale de reac!ie,felului de manifestare a bolii,calitatea i intensitarea stresurilor suferite. n al doilea rnd pacientul trebuie s beneficieze de o e&aminare fizic,care are mai ales o mare valoare psihoterapeutic.4&ist dup "urran i colab.pacien!i la care boala apare dup stresuri e&terioare,boli i pacien!i care s-au mbolnvit din cauza structurii personalit!ii lor.4ste o greeal de a considera orice form de an&ietate ca fiind patogenetic.'dmiterea n spital este indicat normal n formele acute, cnd este necear i o sedare puternic.Aarbituricele au sczut ca importan! din cauza strilor de dependen!,clorpromazina fiind mult mai important.Internarea ntr-un sta!ionar de zi este mai util dect ntr-un spital-sta!ionar,din cauza creierii fenomenului de dependen!.#ratamentul ambulator se poate face cu sau fr scoatere din produc!ie.,ac fenomenele somatice sunt importante se va scoate din produc!ie,dar nu se va e&agera cu repaosul.5e vor utiliza n schimb

51

mult mai bine zilele libere (e&er&i!ii,e&cursii).,ac plngerile sunt polimorfe dar an&ietatea este mai redus se indic tratamentul n condi!iile continurii muncii.,ac pacientul insist s lucreze trebuie lsat s-i asume aceast responsabilitate,dar i se va spune clar c acest lucru nu are la baz motive medicale. 'bordarea psihoterapeutic este necesar.5e va evita n primul rnd pericolul iatrogen,dnd asigurri cu privire la caracterul neorganic al bolii. n formele acute psihoterapia se va institui dup o cur cu tratament an&iolitic.5e va e&plica natura emo!ional a simptomelor.<orma de psihoterapie aleas depinde de personalitatea pacientului.,ac este vorba de o personbalitate eficient este de ajuns o reajustare a mediului su,iar dac din contra,este o personalitate ineficient psihoterapia se va combina cu mijloace de reajustare a mediului. %acien!ii cu nevroz an&ioas i o personalitate slab nu pot fi uor contientiza!i de problemele lor.%acientul va fi ncurajat,i se vor e&amina cu el circumstan!ele apari!iei simptomelor,dar e&plica!iile nu vor fi impuse de ctre medic. 5e va urmri ncurajarea pacientului de a ajunge el singur la concluziile urmrite. %acientul trebuie s caute cauza iar psihoterapeutul trebuie s-i arate doar direc!ia.%acientul trebuie s ncerce reajustarea mediului su social.,ac n conflict ete inclus i so!ul,psihoterapia de cuplu este cea mai indicat.%sihoterapia familial,narcoanaliza,treiningul autogen,diferite metode de psihoterapie de grup se vor utiliza n func!ie de necesit!i. #ratamentul medicamentos se bazeaz pe tranchilizante minore (mai ales benzodiazepinele),care scad an&ietatea i tensiunea fr a determina o important sedare,se supradozeaz cu greutate iar obinuin!a se ob!ine nu att de uor. n formele cu personalitate tulburat sau n cazul unor conflicte lungi, aceste droguri sunt insuficiente.#ranchilizntele,de fapt,nu rezolv problemele pacien!ilor,ele duc la creterea toleran!ei i la apari!ia unor efecte secundare.,e asemenea ele au efect de poten!are a alcoolului,duc la scderea selfcontrolului,la creterea instabilit!ii dispozi!iei,iar n ultima instan! pot duce la fenomene de dependen! (dei nu duc la o adevrat to&icomanie dect la marii psihopa!i). ,ac nu se pot schimba condi!iile de via!,este mai bine totui s se administreze tranchilizante.#otui este pregnant astzi c,to!i ateapt droguri n situa!ii mai grele e&isten!iale,iar medicii sunt tenta!i a scrie cu uurin! droguri pentru a satisface cererile insistente ale pacien!ilor.Aarbituricile nu pot fi administrate pentru perioade lungi din cauza poten!ialului suicidal i a fenomenelor de dependen!.,e altfel aceste medicamente nici nu ar trebui s fie utilizate n psihiatrie.%rincipalul inconvenient al tranchilizantelor este c ele pot acoperi depresia sau diferite tulburri organice. Fevroza depresiv se caracterizeaz printr-o mai mare importan! a comunicrii nonverbale,fenomen chiar mai important dect un istoric detailat al bolii.#rebuie evaluat,de asemenea,gradul de an&ietate pe care cabinetul medical nsi l poate provoca,dificult!ile lui socio-economice,originea sa etnic. n nevroza depresiv psihoterapia individual este mai important.%acientul este ncurajat s vorbeasc despre el,despre ceea ce simte. n aceast situa!ie psihoterapia ncepe de la primul contact cu pacientul.Fu e&ist ceva stereotip n dialogul cu bolnavul. n acest tip de nevroz trebuie s se !in seama de nevoia pacien!ilor pentru simpatie i interes.,ac medicul nu este disponibil,este mai bine ca ntrevederea s nu aib loc.,ac prima ntrevedere este corect,la a doua ntrevedere pacientul va fi mai abil s vorbeasc despre problemele sale,despre situa!ia sa profesional.%rescrierea de droguri de la nceput,va face a se crede c nbunt!irea strii bolnavului se datorete acestora. n formele uoare este nevoie de suport moral,ncurajri,pentru a e&plora ci de adaptare la mecanismele de schimbare a vie!ii.,epresiile bazate pe un concept despre sine negativ,necesit un ajutor psihoterapeutic intens. n acest caz este necesar e&plorarea cu pacientul a conceptelor lui greite despre el i al!ii i a concliziilor greite.Jn individ,de e&emplu,poate nvinov!i pe cei din jur pentru atitudinea lor negativ,dei felul lui de a fi este cauza acestor atitudini.%acientul va fi ncurajat s se schimbe (dup e&presia$3rzi i lumea va rde cu tine3).'deseori pacien!ii sunt sceptici cnd aud c trebuie s se schimbe.4ste vorba n aceste

52

cazuri de aa zisa metod cognitiv,metod care se aplic selectiv n func!ie de formele de nevroz depresiv. #ratamentul medicamentos const din droguri antidepresive.5e va e&plica i n acest caz,pacien!ilor de ce se utilizeaz drogurile.5e va arta c este vorba de un interval ntre lumea drogului i efect,se va vorbi de e&isten!a efectelor secundare. "ele mai importante ar fi triciclicele. n contrast cu imipramina,amitriptilina are avantaju c este sedativ i an&iolitic,n acelai timp cu efectul antidepresiv. 9ezultatele se ob!in prin combina!ia dintre psihoterapie i drog. Fevroza fobic prezint de asemenea unele particularit!i de tratament. n acest sens 5naith socoate mai important,urmtorii factori$ - n ce grad an&ietatea este condi!ionat sau a aprut pe fondul unei structuri a personalit!iiC -%rezen!a sau absen!a stresului,a conflictului rspunztor de an&ietateC -%rezentul i trecutul pacientului,calitatea rela!iilor cu al!ii,istoricul mai scurt sau mai lungC -,urata nevrozei,gradul ei de fluctua!ie,felul remisiuniiC -,iferite 3strategii3 deja puse n practic de ctre pacient de a se ocupa de simptomele sale (de e&emplu un alcoolism simptomatic)C -'titudinea altora fa! de pacientul nevrotic (atitudinea distructiv a prin!ilor, so!iei)C -%robabilitatea 3ctigului secundar3 n nevrozeC -%rezen!a sau absen!a altor elemenete psihopatologice cum ar fi depresiaC -<elul cum a rspuns la tratament ,n trecutC 4ste foarte important ca pacientul s tie ce trebuie fcut i de ce.'ceste lucru este necesar fie n forme suportive de psihoterapie,fie n alte tehnici sau n tratamentul medicamentos.4&ist numeroase metode de psihoterapie. %sihoterapia suportiv urmrete,mai ales,scderea an&iet!ii i se face sptmnal sau bisptmnal,cnd se vor discuta strategii de evitare a an&iet!ii bazale,reajustarea stilului de via! i a rela!iilor sociale,se va lmuri pacientul cum unii factori pot determina tulburri emo!ionale.@ alt direc!ie este aceea a ncurajrii pacien!ilor pentru a face fa! an&iet!ii i depresiei sale.'cesta este un factor esen!ial n cadrul multor tehnici interpersonale. #erapia ocupa!ional se bazeaz pe teoriile moderne privind mv!area. %rimii tehnicieni tindeau a ignora natura tulburrilor nevrotice,ipotezele lor fiind e&perimentate pe animale i voluntari.5-a realizat ns repede importan!a rela!iei medic-pacient,ajungnduse,astfel la o apropiere de alte metode psihoterapeutice. n prezent terapiile comportamentale tind a desvolta un stil terapeutic individual bazat pe optimism i ateptarea nbunpt!irii. #ehnica desensibilizrii (1olpe) se aplic n unele fobii specifice. ,esensibilizarea sistematic const n antrenarea pacien!ilor n rela&area muscular,construirea de ierarhii n evitarea cel pu!in a an&iet!ii,instruirea pacientului de a repeta acest lucru,n prezen!a sursei an&iogene.'lte tehnici ncurajeaz pacientul de a se e&perimenta an&ietatea,confruntndu-se brusc cu fricile sale.#ehnica lui <ranBl (-/80) ncurajeaz pacien!ii s-i e&perimenteze n mod abuztiv fobia sa.5tamoh i *evis (-/8.) sftuiesc pacientul de a-i e&amina ct mai viu posibil primele e&perien!e traumatice (ca n cazul nevrozei de rzboi,n care individul este sftuit s ree&perimenteze situa!ia).9ezultate bune s-au ob!inut n cazul ctorva fobii specifice,dar mai greu n agorafobie.4ste foarte dificil de a spune care este tehnica cea mai bun,n cadrul nevrozelor fobice. #ratamentul medicamentos folosete n primul rnd an&ioliticile,care cel pu!in,la nceput,dau rezultate spectaculare,dei ulterior efectul cedeaz,e&istnd pericolul de accentuare a depresiei.Aarbituricele au fost nlocuite practic de meprobamat i apoi de diferite benzodiazepine. n formele acute de an&ietate,sedativele sunt justificate pentru perioade scurte. 4le ajut pacientul pentru a depi o stare fobic,de a depi an&ietatea. ,iazepamul este de asemenea foarte important.Jnele simptome reclam utilizarea antidepresivelor (triciclice,tetraciclice,atipice).

53

Jn alt grup de medicamente l constituie betablocantele.%ropanololul este utilizat n cadrul an&iet!ii,mai ales cnd pe acest fond apar simptomele somatice.%sihochirurgia se folosea n trecut pentru unele forme grave,intens cronicizate. Fevroza obsesiv.4ste important i n acest caz a se cunoate istoricul simptomelor i atitudinea pacien!ilor fa! de simptome,situa!ia familial,prezen!a altor simptome,alte paternuri sau aspecte ale simptomatologiei obsesive. %sihoterapia individual,persuasiv se afl pe primul plan.4a trebuie s fie direc!ioant spre linitirea bolnavului,dar n acelai timp s fie i autoritar. n rela!ia psihoterapeutic trebuie s se !in cont de urmtoarele(%ujol i 5auling)$ -.@bsesivul cere solu!ii magice.#erapeutul trebuie s nve!e pacientul s pun problema e&isten!ei i suferin!ei sale dect s dea un rspuns direct solicitrii saleC ;.@bsesivul este un fidel,motiv pentru care este necesar a avea un singur terapeutC 7.Fu suport e&presia liber a emo!iilorC I.5e va evita sus!inerea i gratificarea simplist,direc!ionarea spre activit!i anodine,interpretri globale ale situa!iei saleC H.5e va avea o atitudine favorabil i se vor da asigurri linititoare, pstrndu-se o atitudine de neutralitate binevoitoare i de a se pstra n acelai timp anumit atitudine de distan! fa! de pacientCmedicul trebuie s fie pregtit s suporte o lung perioad de evolu!ie nefavorabil. %sihoterapia punitiv i pedagogic trebuie s fie de lung durat.*zrescu recomand o psihoergoterapie,cu necesitatea ocuprii ntregului timp al pacientului,cu angrenarea sa n situa!ii temute,la nceput nso!it,apoi independent. 5e mai utilizeaz trainingul autogen,psihodrama,hipnoza.%sihoterapia n nevroza obsesiv poate urmri modificrile structurii personalit!ii dar i tratarea unor simptome. n acest scop se utilizueaz psihoterapia de desensibilizare i de decondi!ionare."a i n nevrozele fobice,pacientul este ncurajat de terapeut s se angajeze n conte&t an&iogen (n mod pasiv i activ). "ura psihanalitic bun n unele forme fobice este considerat ineficient n formele obsesive.9ela!ia medic-pacient este important,uneori este nevoie de cointeresarea rudelor. #ratamentul medicamentos const,n special n utilizarea antidepresivelor,mai ales triciclice.,rogurile sedative au un rol mai mic iar barbituricele i alte tranchilizante pot duce la creterea iritabilit!ii.%rintr-o prescriere prea masiv de droguri,simptomele se pot chiar agrava."lorpromazina se poate asocia cu antidepresivele (anafranilul ar avea un efecte mai deosebit,fiind mai utilizat). 5e mai utilizeaz clordiapezo&idul (napotonul),diazepamul, o&azepamul,tioridazinul. #ratamentul cu electroocuri este indicat doar cnd e&ist o asociere depresiv foarte important. Fevroza isteric.Jna dintre dificult!ile de care se lovete tratamentul isteriei este acela c acesta provoac la medici irita!ie i c acetia consider aceast stare drept o simula!ie.'cest lucru este mai ales important la medicii-brba!i,care agreeaz un comportament mai pragmatic i materialist,dispre!uind sensibilitatea i acest punct de vedere l transfer n atitudinea lor profesional ("urran i colab.,-/.0). *a isterici valorile vie!ii rezid n primul rnd n e&perien!a subiectiv,cu mai pu!ine nclina!ii pragmatice,valori specifice mai ales artitilor,dar care pe pacien!i i conduce mai degrab la un comportament egoist.,e fapt,pentru un ctig de scurt durat ei pierd pe lung durat,comportamentul isteric ducnd la alienarea simpatiei i afec!iunii.#otui nu n toate simptomele de conversiune este prezent i o personalitate isteric iar pe de alt parte i o personalitate normal poate avea un comportament isteric. n evaluarea terapeutic a nevrozei isterice este important a se vedea ct de grave sunt simptomele pentru a decide dac bolnavul trebuie sau nu spitalizat, dac rmne sau nu n cmpul muncii.5imptomele fizice trebuiesc bine investigate,neinvestigarea incitnd la persisten!a simptomelor isterice.Li investigarea e&cesiv duce la apari!ia unui nou focar de e&cita!ie.Jnele anturaje pot ncuraja comportamentul isteriei.

54

n nevroza isteric psihoterapia de sugestie (hipnoza,narcoanaliza) este foarte important (la adolescen!i hipnoza ar avea un rol iatrogen,totui).Jneori,pentru a dispare simptomele este nevoie de manipularea anturajului.5pitalizarea este duntoare. n formele disociative,narcoanaliza ar avea un rol mai important. #ratamentul simptomelor specifice este foarte important.*a pacien!ii n criz se utilizeaz stimuli puternici (amoniac,de e&emplu).,up trezire,pacientul este incitat s treac imediat la o activitate (pentru surzenia isteric este pus s asculte cu un stetoscop).'fonia se poate trata prin apsri brute asupra pieptului pacientului, pn apar sunete nearticulate care apoi se vor amplifica pn la apari!ia cuvintelor.5e vor ncepe apoi a se pune ntrebri. %acien!ii cu amnezie sunt aborda!i prin persuasiune i ncurajri.,ac amnezia este total i se demonstreaz c nu a uitat totul.I se vor pune ntrebri simple,la care poate rspunde,iar apoi gama de dificultate va crete.,ac simptomele nu cedeaz prin aceste metode simple se pot utiliza anumite forme de psihoterapie armat (galvanizri,faradizri etc). 4ste necesar cooperarea pacientului i acest lucru se ob!ine prin e&plica!ia metodologiei,chiar dac aceast e&plica!ie nu este tiin!ific i ea !ine cont doar de a mul!umi pacientul.#otui nu se va admite n terapeutica isteriei situa!ii umilitoare pentru pacien!i.4ste necesar o cunoatere a situa!iei sociale a bolnavului.>ama de succese depinde de personalitatea pacien!ilor i de capacitatea unei 3onestit!i psihice3 a acestora.Istericul este capabil doar de promisiuni verbale i acest lucru este o mare dificultate pentru psihoterapie.,in pcate rudele sunt nen!elegtoare,egoiste sau incapabile de disciplin.5e va evita totui suprasolicitarea pacien!ilor. #ratamentul medicamentos ocup o pozi!ie cu totul secundar,utilizndu-se mai ales ca metod de 3armare3 a psihoterapiei,pentru ca efectele acesteia s fie credibile.'cest lucru se datorete faptului c pacien!ii (ca i mul!i medici) n!eleg foarte greu e&plica!iile date n forma e&plica!iilor psihogenetice i de patologie func!ional,n timp ce o abordare mecanicist este mult mai uor de n!eles.#otui nu trebuie e&agerat nici din acest punct de vedere i lipsa de organicitate trebuie mereu scoas n eviden!.,intre drogurile utilizate n nevroza isteric citm pe acelea care datorit unui efect imediat subiectiv,reuesc s 3armeze3 psihoterapiile$calciu bromat sau sub alte forme injectabile,care fcut mai repede d o stare de cldur,injec!ii intradermice cu substan!e iritante(apa distilat). #ranchilizantele,sedativele i antidepresivele se pot utiliza dar mult mai moderat dect n alte forme de nevroz i se va renun!a imediat ce evolu!ia psihoterapeutic este favorabil.

55