Sunteți pe pagina 1din 8

Alergologie Curs. 6.

ALERGIA ALIMENTAR Reacia advers la alimente orice reacie neateptat aprut n urma ingestiei de alimente sau aditivi alimentari Alergia la alimente orice reacie advers la alimente datorat unui mecanism imunologic Intolerana la alimente orice reacie advers la alimente datorat unui mecanism neimunologic (proprieti farmacologice ale alimentelor, toxine, manevrare inadecvat a alimentelor, boli metabolice) Pseudoalergia (intolerana la histamin) reacie provocat de prezena histaminei sau a altor amine biogene n anumite alimente consumate (produse de origine animal uor alterate, unele sortimente de brnz, mezeluri, spanac, vin, bere, etc.) 1/4 aduli raporteaz o reacie advers la alimente ingerate sau manevrate 1/3 dintre pacienii al cror istoric este sugestiv pentru alergie la alimente prezint o reacie confirmat la testul de provocare dublu-orb controlat cu placebo prevalena pare a fi mai mare la copiii cu dermatit atopic form moderat-sever

Alergeni Glicoproteinele cele mai frecvent implicate Greutate molecular 10.000-67.000 Daltoni Hidrosolubile Stabile la cldur Rezistente la digestie acid i proteolitic 8 alimente responsabile de 93% dintre reacii COPII Ou Arahide Lapte Soia Nuci Pete Crustacee Fain de gru FIZIOPATOGENIE Alergia la alimente rezultatul scderii sau pierderii toleranei imune de cauz multifactorial Expunerea sistemic la alergene n cadrul tractului GI este redus de o multitudine de bariere nonimunologice secreia gastric acid, activitatea enzimelor proteolitice (scindeaz proteinele n molecule mai puin antigenice prin reducerea dimensiunii i modificarea structurii), peristaltismul intestinal, secreia de mucus scad contactul mucoasei intestinale cu potenialii alergeni imunologice - esutul limfatic asociat intestinului : a. Agregate discrete de foliculi limfoizi distribuite de-a lungul mucoasei intestinale; b. Limfocite intraepiteliale; c. Limfocite, plasmocite i mastocite n lamina propria; d. Ganglionii limfatici mezenterici ADULI Arahide Crustacee Nuci Pete

Incidena crescut la copii se datoreaz, probabil, imaturitii sistemului imun i a funciilor fiziologice ale tractului GI: Producie sczut de IgA Limfocite T CD8+ relativ sczute ca numr Secreie acid gastric sczut Secreie de mucus cu proprieti chimice i fizice ale glicoproteinelor diferite fa de aduli Activitate enzimatic sczut

Reacii IgE mediate A. Manifestri cutanate cele mai frecvente reacii absena lor nu exclude prezena unei reacii indus de alimente variaz de la urticarie acut sau angioedem dermatita morbiliform pruriginoas Urticaria cronic NU ESTE CAUZAT aproape niciodat de o alergie la alimente 1/3 copiii cu dermatit atopic au alergie la alimente ocup al 2-lea loc ca frecven pot aprea singure sau n asociere cu manifestri la nivelul altor organe sau sisteme Simptome: grea vrsturi scaune diareice dureri i crampe abdominale provocarea cu alergeni alimentari determin: scderea peristaltismului intestinal spasm piloric la nivelul mucoasei intestinale: hiperemie, edem, peteii, secreie crescut de mucus

B. Manifestri gastrointestinale

1. Sindromul alergic oral form a urticariei de contact aprut n urma contactului alergenilor alimentari cu mucoasa oral se asociaz cu ingestia de fructe i legume proaspete, fiind rezultatul unei reacii de tip ncruciat cu unele polenuri alergenii implicai sunt termolabili simptome: prurit angioedem la nivelul buzelor, limbii, palatului i orofaringelui posterior aprute la cteva minute dup ingestia de alimente anafilaxie 1-2% din cazuri asocieri existente: Polen de Ambrozia pepene, dovlecel, castravete banane Polen de Mesteacn mere, morcovi, elin, alune, cartofi, kiwi Polen de Graminee i pomi mere, nuci, piersici, portocale, pere, ciree, fenicul, roii, morcovi 2. Gastroenteropatia alergic eozinofilic manifestare a prezenei unui infiltrat eozinofilic la nivelul tractului GI se asociaz adeseori cu eozinofilie periferic manifestrile depind de stratul peretelui GI implicat: Mucoasa: Cel mai frecvent implicat La nivelul oricrei poriuni a tractului GI
2

Simptome: dureri abdominale, greuri postprandiale, vrsturi, scaune diareice, pierdere n greutate, hemoragii oculte n scaun hematochezie, anemie, hipoalbuminemie, edeme periferice Submucoasa + Musculara: La nivelul regiunii prepilorice a antrului gastric i poriunea distal a intestinului subire Simptome: obstrucia evacurii gastrice, mas tumoral cu sensibilitate epigastric, perforaia peretelui intestinal Seroasa: Simptome: ascit 3. Colita infantil apare la sugari cu vrsta sub 3 luni manifestrile apar dupamiaza sau seara, sunt legate de pasajul materiilor fecale i a gazelor i dispar dup cteva ore Simptome: atacuri recurente de stare de nervozitate plns frecarea picioarelor distensie abdominal prin meteorism dei nu pare a se datora unei reacii de hipersensibilitate la alimente, s-a observat o cretere a numrului de mastocite la nivelul mucoasei ileonului terminal i muscularei colonice la pacienii cu aceast afeciune

4. Sindromul intestinului iritabil

C. Manifestri respiratorii apar n cadrul tabloului reaciei anafilactice generalizate Simptome: strnut rinoree prurit ocular, otic i la nivelul vlului palatin bronhospasm edem laringian

Reacii non-IgE mediate 1. Enterocolita indus de alimente prezent la sugari cu vrsta ntre 2 zile 3 luni simptomatologia apare ntr-un interval cuprins ntre 1-8 ore de la ingestie cea mai frecvent cauz alergia la proteinele din laptele de vac i soia simptome: vrsturi prelungite scaune diareice sindrom de malabsorbie deshidratare eozinofilie rezoluia simptomelor apare la 72 de ore de la eliminarea alergenului din alimentaie, cu persistena scaunelor diareice, n unele cazuri, datorit dezvoltrii unor deficite enzimatice secundare Coprocitograma: eritrocite, neutrofile, eozinofile Biopsia de mucoas jejunal: atrofie vilozitar parial, limfocitoz, plasmocite ce conin IgM i IgA Pricktest NEGATIV sugereaz mecanismul non-IgE mediat
3

2. Colita indus de alimente asemntoare enterocolitei, cu implicarea acelorai alergeni laptele de vac i soia se dezvolt la aceeai grup de vrst 2 zile 3 luni afectare doar la nivel colonic simptome: hemortagii oculte sau hematochezie NU apare diaree sau deshidratare stare general relativ bun sngerrile la nivelul mucoasei nceteaz la 72 de ore de la eliminarea alergenului, dar rezoluia leziunilor poate dura pn la o lun Sigmoidoscopia: zone neuniforme de mucoas edemaiat mucoas cu friabilitat crescut, care sngereaz la atingere i ulcere aftoase Biopsia de mucoas colonic: infiltrate eozinofilice n lamina propria, distrucia criptelor epiteliale; neutrofile n leziunile severe alergenii cei mai frecvent implicai: lapte de vac, soia, ou i fin de gru se dezvolt n primele luni de via simptome: scaune diareice prelungite steatoree ctig poderal slab rezoluia simptomatologie dup eliminarea alergenului se produce lent necesitnd ntre 6 i 18 luni Biopsia mucoasei de intestin subire: zone de atrofie vilozitar, care alterneaz cu zone de mucoas normal; hipercelularitatea epiteliului cu predominana infiltratelor mononucleare se caracterizeaz sindrom de malabsorbie secundar ingestiei de gluten alergenul implicat gliadina fragment alcool-solubil din structura glutenului prezent n gru, orz, ovz, secar se dezvolt, n special, la gupa de vrst 6 luni 2 ani simptome: stre general uor influenat, oboseal anemie secundar malabsorbiei de vitamina B12 i acid folic creterea frecvenei i volumului scaunelor, scaune lipsite de coninut scdere n greutate malnutriie diselectrolitemii, acidoz, deshidratare cheilit, glosit, osteopenie leziunile se produc la nivelul poriunii proximale a intestinului subire eliminarea glutenului din alimentaie determin rezoluia leziunilor Biopsia mucoasei de intestin subire: leziuni continue, care implic predominant mucoasa, de tipul scurtrii vililor cu aplatizarea i aparenta fuzionarea a lor, hiperplazie criptic, hipercelularitatea laminei propria cu predominana limfocitelor i a plasmocitelor, precum i prezena bazofilelor, eozinofilelor i mastocite. Markeri serologici: Ac de tip IgA antiendomisium gold standard n evaluarea bolii celiace avnd sensibilitate i specificitate crescut Ac de tip IgA antitransglutaminaz tisular rol asemntor n diagnosticarea bolii i urmrirea evoluiei Ac de tip IgA i IgG antigliadin Ac de tip IgA antireticulin nivel seric crescut de IgA totale
4

3. Sindroamele de malabsorbie

4. Boala celiac (intolerana la gluten)

nivel seric sczut de IgM totale Titrul seric de IgA antigliadin, IgA antireticulin i IgA antiendomisium scade i dispare n urma dietei fr gluten, fiind un marker de urmrire a rspunsului la tratament i monitorizare a complianei form de hipersensibilitate la alimente, care se manifest prin rush pruriginos asociat cu simptomatologie de enteropatia la gluten n 75-90% din cazuri, ce se remit la eliminarea glutenului din alimentaie apare cel mai frecvent la grupa de vrst 2-7 ani Rush-ul erupie eritematoas pleomorfic prezent predominant la nivelul genunchilor, coatelor, umerilor, feselor i a scalpului leziunile se pot prezenta sub form urticariform, papular, vezicular sau buloas, iar la nivelul palmelor i al plantelor pot avea aspect hemoragic, dar cu pstrarea integritii membranare Markeri serologici: Complexe imune circulante serice, al cror rol nu se cunoate, ns Ac de tip IgA antiendomisium la 70% din pacieni, al cror titru se coreleaz cu severitaea afectrii intestinale HLA-B8 prezent n 80-90% din cazuri HLA-DW3 prezent n 75% din cazuri afeciune rar caracterizat printr-o asociere ntre hemosideroza pulmonar primar i sensibilizare la laptele de vac se dezvolt la sugari i copii mici Simptome: wheezing, tuse cronic, infiltrate pulmonare recurente anemie microcitar hipocromic rinit, hipertrofia esutului nazofaringian, otit medie recurent simptome GI retard de cretere Biopsia pulmonar: depozite de hemosiderin la nivelul macrofagelor Pricktest POZITIV la proteinele laptelui de vac Ser: titruri crecute de precipitine la diverse proteine ale laptelui de vac (unii pacieni) i eozinofilie simptomatologia se mbuntete la eliminarea laptelui din diet pacienii cu titruri crescute de precipitine au un prognostic mai bun comparativ cu restul i rspund mai bine la tratament se produce prin inhalare de alergeni sub form de aerosoli, fiind, n general, o boal ocupaional se manifest prin astm i rinocunjunctivit, simptomele de astm fiind predominante Pricktest-ul POZITIV la alergeni alimentari + prezena IgE specifice confirm diagnosticul Astmul brutarilor cea mai frecvent afeciune de acest tip alergenul implicat fina de gru majoritatea pacienilor nu dezvolt i simptome GI Ali alergeni implicai: ricin, cafea, ou, usturoi, guma de guar, ciuperci, somon, crab se caracterizeaz prin dezvoltarea unui tablou clinic caracteristic n urma realizrii de efort fizic la 2-6 ore de la ingestia de alimente Simptome: supranclzirea corpului
5

5. Dermatita herpetiform

6. Sindromul Heiner

Astmul IgE mediat produs prin inhalare de alergeni alimentari

Anafilaxia la alimente indus de efort

eritem, prurit, urticarie confluent edem laringian bronhospasm simptome GI hipotensiune, colaps vascular unii pacieni pot dezvolta anafilaxie dup ingestia oricrui tip de aliment, iar alii doar la anumite alimente (elin, crustacee), la care prezint i pricktest pozitiv se recomand evitarea ingestiei de alimente cu 4-6 ore nainte de efort

DIAGNOSTIC POZITIV 1. Anamneza: alimentele suspicionate a fi implicate cantitatea necesar pentru dezvoltarea unei reacii istoricul reaciilor cu fiecare tip de expunere perioada de timp scurs ntre ingestia alimentului i dezvoltarea reaciei (util, n special, n cazul reaciilor IgE mediate) manifestrile clinice durata simptomelor rezoluia simptomelor dup eliminarea alimentului suspicionat medicaia administrat, n cazul n care s-a utilizat poate fi util n situaia apariiei unei reacii pentru facilitarea unui diagnostic diferenial cu alte tipuri de afeciuni

2. Examenul clinic obiectiv:

A. Reacii IgE mediate 1. Teste in vivo: Pricktest recomandat n cazul istoricului sugestiv de reacie IgE mediat foarte sigur i furnizeaz informaii utile n timp scurt alergenii din fructe i legume sunt foarte labili motiv pentru care se recomand testarea cu aceste alimente proaspete alimentele se freac de piele, dup care aceasta este nepat sau acul se introduce prima dat n aliment i apoi se neap pielea Testarea intradermic la alimente nu este recomandat datorit riscului crescut de inducere a unei reacii sistemice i a ratei crescute de rezultate fals pozitive Dieta de eliminare diet pe durata a 7-14 zile, din care sunt eliminate toate alimentele suspectate a fi cauza unei reacii alergice diagnosticheaz foarte rar o alergie la alimente, fiind consumatoare de timp cnd se suspecteaz mai multe alimente, dieta de eliminare se repet de mai multe ori cu eliminarea doar a ctorva alimente de fiecare dat dac nu apare rezoluia simptomelor, cel mai probabil c nu alimentele suspectate sunt responsabile alimentele, care se crede a fi implicate, se reintroduc treptat cte unul la interval de 24-48 de ore, pentru a determina, care din ele e cel responsabil Spirometria + testul de provocare bronic cu alergeni n cazul astmului indus de alergeni alimentari

2. Teste in vitro: Determinarea IgE serice specifice mai puin specific dect pricktestul, costuri mai crescute util n cazul dermatitei atopice severe sau a dermografismului Testul dublu-orb de provocare la alimente controlat cu placebo considerat gold standard n diagnosticul alergiei alimentare alegerea alimentelor se face pe baza istoricului, pricktest-ului, IgE specifice i a rezultatului dietei de eliminare se elimin din diet alimentele care urmeaz a fi testate cu 7-14 zile nainte, precum i orice medicaie care poate intrefera cu interpretarea simptomelor de obicei, se utilizeaz alimente sub form liofilizat se pornete cu o doz de 125-500mg, care se dubleaz la fiecare 15-60 min. testul este considerat negativ, dac au fost tolerate 10g de substan liofilizat Gastroenteropatia alergic eozinofilic necesit biopsie n vederea evidenierii infiltratului eozinofilic la nivelul peretelui GI n unele cazuri este nevoie de cel puin 10 biopsii deoarece infiltratul eozinofilic este discontinu i poate lipsi pe unele fragmente unii pacieni prezint pricktest pozitiv i IgE specifice la anumite alimente mbuntirea simptomatologiei apare la 6-12 sptmni de la eliminarea alimentelor din diet se diagnosticheaz pe baza rspunsului pozitiv la eliminarea alergenului din diet, dei unele necesit i biopsie de mucoas gastrointestinal

B. Reacii non-IgE mediate

1. Enterocolita i colita indus de alimente rezoluia simptomelor apare la 72 de ore dup eliminarea alergenului (lapte, soia), dei ele pot persista, totui, n cazul dezvoltrii unor deficite enzimatice secundare n cazul n care nu se poate trage o concluzie clar Testul de provocare oral se administreaz 0,6mg protein/kg corp cu urmrirea scaunului i a numrului de leucocite apariia simptomelor de vrstur i diaree la 1-6 ore dup administrare, creterea leucocitelor cu 3500/mm3 i prezena PMN i eozinofilelor n scaun confirm diagnosticul n cazul colitei simptomele pot aprea dup mai multe ore sau chiar zile i nu sunt att de severe eliminarea alergenului incriminat determin o rezoluie lent a simptomelor, care poate dura de la sptmni la 6-18 luni biopsia de mucoas intestinal este foarte util necesit biopsie intestinal n vederea evidenierii aspectului caracteristic de atrofie vilozitar rezoluia simptomelor apare la 6-12 sptmni de diet fr gluten urmrirea evoluiei pacienilor se face pe baza titrului seric al Ac de tip IgA antiendomisium i antitransglutaminaz tisular eliminarea alergenului din alimentaie singurul tratament dovedit a fi eficient n alergia la alimente atenie sporit la aa-numitele alimente ascunse alimente incluse n cadrul procesului de preparare i care sunt prezente ntr-un procent mai mic de 2%, nefiind specificate pe eticheta produsului
7

2. Sindroamele de malabsorbie

3. Boala celiac

TRATAMENT

alimente contaminate n cursul procesului de preparare prin folosirea comun a ustensilelor i echipamentelor de producie substane adugate datorit proprietilor lor specifice (inulin, cazeinat de sodiu, soia, monoglutamat de sodiu, etc.) codimente copiii pot dezvolta toleran la lapte, soia, fin de gru i ou dup civa ani de evitare a acestora, motiv pentru care necesit reevaluri periodice la 1-3 ani alergiile IgE mediate la arahide, nuci, pete i crustacee, precum i boala celiac, dermatita herpetiform, sindromul Heiner i gastroenterita alergic eozinofilic necesit evitarea pe via a alergenilor implicai Agenii farmacologici utili n tratarea simptomatologiei, dar nu i n prevenie Antihistaminice H1 i H2 Cromone cu administrare oral Antiprostaglandine Epinefrin recomandat n cazul pacienilor cunoscui cu reacii IgE mediate pentru a fi utilizat n caz de expunere accidental la alergeni Imunoterapia specific prezint o rat a frecvenei efectelor adverse sistemice de 3x mai mare comparativ cu pneumalergeni Probioticele mbuntesc barierele de aprare de la nivel intestinal, contracarnd creterea permeabilitii intestinale asociat cu expunerea prelungit la alergeni alimentaia exclusiv la sn n primele luni de via scade incidena atopiei i a alergiilor alimentare prin efectul protector al IgA secretor din laptele matern introducerea alimentelor solide naintea vrstei de 4 luni determin o cretere a riscului de eczem cronic sau recurent de 3x mai mult introducerea alimentelor foarte alergenice de tipul oulor, petelui, crustaceelor, nucilor i arahidelor trebuie s fie amnat n cazul copiilor cu risc crescut, chiar pn la vrsta de 2-4 ani

PREVENIE