ENCUESTA SOCIOECONMICA

Solicitante______________________________________________________________________________________
Domicilio_____________________________________________________________________________________
Empresa______________________________________________________________________________________
Fecha_________________ Hora______________ Entrevistador________________________________________
I.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre: Vive SI ( ) NO ( )
Edad________________ Lugar de nacimiento________________________________________________________
Ocupacin_________________________________ Empresa____________________________________________
Ubicacin_________________________ Ingresos $______________________ Religin______________________
Domicilio______________________________________ Colonia_________________________________________
Ciudad________________________________________ C. P.___________________________________________
Madre: Vive SI ( ) NO ( )
Edad________________ Lugar de nacimiento________________________________________________________
Ocupacin_________________________________ Empresa____________________________________________
Ubicacin_________________________ Ingresos________________________ Religin______________________
Domicilio______________________________________ Colonia_________________________________________
Ciudad________________________________________ C. P.___________________________________________
N de hijos__________________ de los cuales viven_______________; ellos son:
1. ________________________________________________________________________________________
Lugar de nacimiento_____________________________________________________________________________
Ocupacin_________________________ Empresa_______________________ Ubicacin____________________
__________________________________ Sueldo $________________________ Soltero(a)____________________
Casado con_______________________________ Domicilio_____________________________________________
_________________________________________ Hijos_________________________________________________
2. ________________________________________________________________________________________
Lugar de nacimiento_____________________________________________________________________________
Ocupacin_________________________ Empresa_______________________ Ubicacin____________________
__________________________________ Sueldo $________________________ Soltero(a)____________________
Casado con_______________________________ Domicilio_____________________________________________
_________________________________________ Hijos_________________________________________________
3. ________________________________________________________________________________________
Lugar de nacimiento_____________________________________________________________________________
Ocupacin_________________________ Empresa_______________________ Ubicacin____________________
__________________________________ Sueldo $________________________ Soltero(a)____________________
Casado con_______________________________ Domicilio_____________________________________________
_________________________________________ Hijos_________________________________________________
4. ________________________________________________________________________________________

Haciendas del Pueblito,

Colinas del Sur. C.P.76900
Pueblito, Quertaro
Tel. 4422663232

Apoyo psicoteraputico
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Lugar de nacimiento_____________________________________________________________________________
Ocupacin_________________________ Empresa_______________________ Ubicacin____________________
__________________________________ Sueldo $________________________ Soltero(a)____________________
Casado con_______________________________ Domicilio_____________________________________________
_________________________________________ Hijos_________________________________________________
5. ________________________________________________________________________________________
Lugar de nacimiento_____________________________________________________________________________
Ocupacin_________________________ Empresa_______________________ Ubicacin____________________
__________________________________ Sueldo $________________________ Soltero(a)____________________
Casado con_______________________________ Domicilio_____________________________________________
_________________________________________ Hijos_________________________________________________
6. ________________________________________________________________________________________
Lugar de nacimiento_____________________________________________________________________________
Ocupacin_________________________ Empresa_______________________ Ubicacin____________________
__________________________________ Sueldo $________________________ Soltero(a)____________________
Casado con_______________________________ Domicilio_____________________________________________
_________________________________________ Hijos_________________________________________________
7. ________________________________________________________________________________________
Lugar de nacimiento_____________________________________________________________________________
Ocupacin_________________________ Empresa_______________________ Ubicacin____________________
__________________________________ Sueldo $________________________ Soltero(a)____________________
Casado con_______________________________ Domicilio_____________________________________________
_________________________________________ Hijos_________________________________________________
8. ________________________________________________________________________________________
Lugar de nacimiento_____________________________________________________________________________
Ocupacin_________________________ Empresa_______________________ Ubicacin____________________
__________________________________ Sueldo $________________________ Soltero(a)____________________
Casado con_______________________________ Domicilio_____________________________________________
_________________________________________ Hijos_________________________________________________

II.

SITUACIN ECONMICA DE LA CASA PATERNA

Los ingresos mensuales de la casa proceden de:___________________________________________________

$___________________________________________ $______________________________________________
$___________________________________________ $______________________________________________
y suman $____________________________ que se distribuye como sigue: alimentacin $________________
renta $__________________luz $__________________ gas $________________ telfono $________________
ropa$________________ escuela $______________ diversin $___________ otros gastos $_______________
___________________________________________________________________________________________
Adems poseen:
Haciendas del Pueblito,
Colinas del Sur. C.P.76900
Pueblito, Quertaro
Tel. 4422663232

Apoyo psicoteraputico
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Casa propia con valor de $______________________ ubicada en_____________________________________

Terreno con valor de $_________________________ ubicado en_____________________________________
Automovil con valor de $_________________ marca_____________________ modelo___________________
Cuenta bancaria que asciende a $________________________ en el Banco____________________________
Otros bienes________________________________________________________________________________
Deudas por concepto de____________________________________ ascienden a $_______________________
Negocio propio, Nombre_________________________________ Direccin_____________________________
Giro_________________________ Capital suscrito___________________ Pasivo_______________________
Deudas por concepto de_______________________; ascienden a $___________________________________
III.

INTERESES Y RELIGIN DE LA FAMILIA

Les agrada ir al cine prefiriendo pelculas________________________________________________ con una

frecuencia mensual___________________________________.
Asisten al teatro________________________________ con una frecuencia mensual_____________________
Gustan de msica: clsica____________________________ popular__________________________________
Les gusta practicar el deporte: futbol___________ beisbol___________ box___________ luchas___________
algn otro deporte___________________________________________________________________________
Sus lecturas son frecuentemente de: novelas policiacas_______________ narrativas_____________________
biogrficas______________ clsicas_______________. Revistas como_________________________________
Gustan de: radio__________________ televisin_____________________________.
Partido poltico a que pertenecen __________________________________________.
Religin____________________________________ Cumplen con ella_________________________________
IV.

ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
V.

ACTIVIDADES EXCEPCIONALES
(Becas, viajes culturales, etc.)
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
VI.

ANTECEDENTES PERSONALES

Naci el________ de_______________ de_________. En____________________________________________

Soltero_____________ Matrimonio civil________________ Religioso______________ Unin libre_________
Fecha______________ con___________________________ Ocupacin________________________________
Empresa_______________________ Ubicacin______________________ Sueldo $______________________
Han procreado________________ hijos, de los cuales viven___________, que son:______________________
_____________________________ edad_________ Ocupacin_______________________________________
_____________________________ edad_________ Ocupacin_______________________________________
_____________________________ edad_________ Ocupacin_______________________________________
_____________________________ edad_________ Ocupacin_______________________________________
Tienen su domicilio en___________________ Colonia____________________Ciudad____________________
Divorciado(a)____________________________ Fecha______________________________________________
En caso de viudez____________ fecha de fallecimiento________________ causa________________________
VII.
Escuela
Primaria
Secundaria
Vocacional
Preparatoria

Aos

Haciendas del Pueblito,

Colinas del Sur. C.P.76900
Pueblito, Quertaro
Tel. 4422663232

ANTECEDENTES ESCOLARES

Nombre de la Escuela

Lugar

Desde

Apoyo psicoteraputico
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Hasta

Carrera
Otra
VIII.

ANTECEDENTES DE TRABAJO

Nombre de la empresa_______________________________________ Ubicacin__________________________

_______________Colonia__________________________ Ciudad________________________________________
Fecha de ingreso__________________ Puesto______________________________ Sueldo $__________________
Fecha de separacin_______________ Puesto______________________________ Sueldo $__________________
Causa de separacin______________________________ Jefe inmediato__________________________________
Tuvo personas a sus rdenes?_____________________ Cuntas?______________________________________
Hubo algn aspecto de su trabajo que le disgustara en particular?_____________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Hubo algn aspecto de su trabajo que le atrajera particularmente?_____________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Nombre de la empresa_______________________________________ Ubicacin__________________________
_______________Colonia__________________________ Ciudad________________________________________
Fecha de ingreso__________________ Puesto______________________________ Sueldo $__________________
Fecha de separacin_______________ Puesto______________________________ Sueldo $__________________
Causa de separacin______________________________ Jefe inmediato__________________________________
Tuvo personas a sus rdenes?_____________________ Cuntas?______________________________________
Hubo algn aspecto de su trabajo que le disgustara en particular?_____________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Hubo algn aspecto de su trabajo que le atrajera particularmente?_____________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Nombre de la empresa_______________________________________ Ubicacin__________________________
_______________Colonia__________________________ Ciudad________________________________________
Fecha de ingreso__________________ Puesto______________________________ Sueldo $__________________
Fecha de separacin_______________ Puesto______________________________ Sueldo $__________________
Causa de separacin______________________________ Jefe inmediato__________________________________
Tuvo personas a sus rdenes?_____________________ Cuntas?______________________________________
Hubo algn aspecto de su trabajo que le disgustara en particular?_____________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Hubo algn aspecto de su trabajo que le atrajera particularmente?_____________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Nombre de la empresa_______________________________________ Ubicacin__________________________
_______________Colonia__________________________ Ciudad________________________________________
Fecha de ingreso__________________ Puesto______________________________ Sueldo $__________________
Fecha de separacin_______________ Puesto______________________________ Sueldo $__________________
Causa de separacin______________________________ Jefe inmediato__________________________________
Tuvo personas a sus rdenes?_____________________ Cuntas?______________________________________
Hubo algn aspecto de su trabajo que le disgustara en particular?_____________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Hubo algn aspecto de su trabajo que le atrajera particularmente?_____________________________________
_______________________________________________________________________________________________
IX.

SITUACIN ECONMICA PERSONAL

Hijo de familia y depende econmicamente de sus padres______________________________________________

Contribuye al sostenimiento de la familia con $_______________________________________________________
No depende de nadie, y adems depende de l (ella)___________________________________________________
No dependen de l, y adems el importe de sus gastos mensuales es de $__________________________________
Su gasto mensual es de $_________________________ que distribuye de la siguiente manera:
alimentacin $_________ ropa $______________ renta $________________ luz $_____________gas $________
Haciendas del Pueblito,
Colinas del Sur. C.P.76900
Pueblito, Quertaro
Tel. 4422663232

Apoyo psicoteraputico
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telfono $_____________ escuela $____________ diversiones $___________ otros gastos $__________________

Adems posee:
Casa propia con valor de $___________________ Ubicada en__________________________________________
Terreno con valor de $_______________________ Ubicado en__________________________________________
Un automvil con valor de $________________ Marca_________________ Modelo________________________
Cuenta bancaria que asciende a $_________________ En el banco_________________ En bonos_____________
Otros bienes_______________________________ Negocio propio: Nombre_______________________________
Direccin__________________________________ Giro________________ Capital suscrito__________________
Pasivo_____________________________________
X.

INTERESES Y RELIGIN DEL SOLICITANTE

Le agrada ir al cine, prefiriendo pelculas___________________ con una frecuencia mensual________________

Asiste al teatro_______________________ con una frecuencia mensual___________________________________
Gusta de msica clsica__________ popular___________ Le gusta practicar el deporte de: basquetbol_______
beisbol__________ futbol__________ natacin__________ otro deporte_______________ Club deportivo al que
pertenece_______________________________ Direccin_______________________________________________
Le gusta presenciar el deporte de: futbol___________ beisbol__________ box___________ luchas____________
Algn otro deporte______________________________________________________________________________
Sus lecturas son frecuentemente de: novelas policiacas___________ biogrficas__________ clsicas__________
revistas tales como________________________________________________ Gusta de: radio_________________
televisin___________________ partido poltico al que pertenece_______________ religin__________________
Cumple con ella_____________ Aficiones culturales o sociales__________________________________________
Tiempo dedicado_____________________________________ Planes a corto plazo_________________________
_______________ Planes a largo plazo______________________________________________________________
XI.

ACTIVIDADES CULTURALES

_______________________________________________________________________________________________
XII.

DOCUMENTACIN

Present la siguiente documentacin:_______________________________________________________________

Acta de nacimiento. Lugar_______________________________ Fecha___________________________________
Documentos escolares____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________Cartilla del SMN Nm___________________ clase_____________ resellada______________
____________ Credencial del IMSS Num.________________________________________________________
____________ Reg. Federal de Contribuyentes____________________________________________________
____________ Acta de matrimonio. Fecha________________________________________________________
____________ Pasaporte______________________________________________________________________
____________ Licencia de manejo______________________________________________________________
____________ Otra documentacin_____________________________________________________________
En caso de accidente avisar a: __________________________________________________________________
Direccin___________________________________________________________________________________
Telfono____________________________________________________________________________________
XIII. OBSERVACIONES
Clase a que pertenece: Pauprrima______________ Humilde_______________ Media__________________
Modesta________________ Media desahogada________________ Media acomodada___________________
Dentro de la casa los muebles son de calidad: Buena__________ Regular____________ Mala_______________
El orden y el aseo son: Esmerados_________ Satisfactorios__________ Regulares__________ Malos_________
El bao se encuentra: Ordenado__________ Limpio__________ Desordenado____________ Sucio___________

Haciendas del Pueblito,

Colinas del Sur. C.P.76900
Pueblito, Quertaro
Tel. 4422663232

Apoyo psicoteraputico
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