CURS: Patologie gastrointestinala:refluxul gastroesofagian,gastrite, ulcer

REFLUXUL GASTROESOFAGIAN Refluxul gastroesofagian definitie Refluxul gastroesofagian (RGE) reprezinta trecerea involuntara a continutului gastric in esofag si este un proces fiziologic normal , survenind de mai multe ori pe zi la fiecare individ, in special dupa mese RGE fiziologic este RGE survenit in a senta simptomatologiei sau insotit de regurgitatii sau varsaturi la sugarii in primele luni de viata !oala de reflux gastroesofagian (!RGE) este prezenta atunci cand RGE este insotit de semne si"sau complicatii Refluxul gastroesofagian definitii Regurgitatiile reprezinta aparitia continutului gastric in faringe, gura sau expulzarea sa# este un proces lipsit de effort, lipsind mecanismul reflex central $arsatura este definita ca expulzarea fortata a continutului gastric pe gura, fiind un raspuns motor coordonat voluntar si vegetativ Ruminatia este caracterizata printr%o contractie voluntara a musc&ilor a dominali ce rezulta intr%o regurgitatie a alimentelor recent ingerate, acestea fiind deseori reingerate dupa remestecare' Refluxul gastroesofagian definitii Refluxul gastro-esofagian patologic (RGE propriu- is!" Este insotit de un clearance anormal al aciditatii din esofagul distal# R egurgitarea si"sau varsarea unor cantitati mari de alimente pot duce la oprirea cresterii, refluxul putand fi asociat cu simptomatologie de esofagita, episoade recurente de ron&ospasm, apnee sau pneumonie' RGE nu este niciodata normal dupa varsta de 1 an ! Epi#e$iologie (ncidenta olii este greu de apreciat in populatia pediatrica, oala afectand toate grupele de varsta, dar manifestandu%se in special la sugari' Refluxul gastroesofagian este cea mai frecventa oala a esofagului intalnita la sugar' )utorii americani raporteaza o incidenta de *:+,, sugari, in timp ce francezii iau in considerare raportul de *:-,, nasteri' Simptomatologia regreseaza in a senta tratamentului spre varsta de . ani, pe masura ce acesti copii adopta mai mult timp pozitia ortostatica si alimentatia cu solide' Sexul masculin pare mai des afectat (/,0), esofagita fiind de asemenea mai frecventa la sexul masculin' Refluxul gastroesofagian fi iopatologie 1ecanismul principal in ma2oritatea cazurilor de RGE este reprezentat de relaxarile tranzitorii ale sfincterului gastroesofagian inferior (34ESR 5 transient lo6er esop&ageal sp&incter relaxations) 34ESR reprezinta un mecanism reflex initiat in special prin distensia stomacului proximal (corp si fundus) Caile aferente si eferente apartin nervului vag, activand neuroni in&i itori ce eli ereaza oxid nitric

la nivelul SE( Refluxul gastroesofagian fiziopatologie 7ou%nascutul si sugarul mic sunt predispusi la RGE datorita unui numar de particularitati anatomice: % 2onctiunea eso%gastrica insta ila# % esofagul a dominal scurt# % ung&iul 8is 9sters:# % dezvoltare insuficienta a valvulei Gu arov (flap valve) # % capacitate esofagiana si gastrica limitata (esofagul masoara ; cm si contine / m4 la un sugar de <g, fata de lungimea de +, cm si capacitatea de *=, m4 la un adult) # Refluxul gastroesofagian fiziopatologie Cantitatea mare ingerata de sugari (*,,%*-, m4">gc"zi, comparativ cu +,%-, m4">gc"zi la adult) la sugarii alimentati cu lapte de mama sau cu preparate de lapte acidulate, evacuarea gastrica se face in doi timpi si este de doua ori mai rapida decat la cei alimentati cu alta formula de lapte la sugarul nascut la termen, evacuarea gastrica este foarte rapida in primele ., de minute, apoi mai lenta si completa intre /,% ;, minute# ?actori alimentari care actioneaza asupra presiunii sfincterului esofagian inferior: a) cresterea P : proteine, glucide, alimente acide%iaurt, compot, auturi gazoase ) scaderea P: lipide, ciocolata, menta, alcool, cafeina Pozitia corpului: evacuarea gastrica la sugar este favorizata de decu itul lateral drept# (n special la prematuri, s%a descris o asociere intre RGE si evacuarea gastrica intarziata' )numite particularitati ale sugarului (pe langa cele anatomice) il fac mai suscepti il sa dezvolte RGE' )stfel, dieta sugarilor se compune in special din alimente lic&ide si semisolide, spre deose ire de cea a copiilor mai mari, unde predomina alimentele solide# Cresterea presiunii intraa dominale (prin contractia musculaturii peretelui a dominal in timpul plansului, im racaminte prea stransa, o ezitate), poate conduce la RGE c&iar si in cazul ingestiei de volume scazute de alimente RGE poate declansa la sugari si copii mici manifestari respiratorii: caile aeriene proximale si esofagul acestora includ receptori ce sunt stimulati de apa, cresterea aciditatii sau distensie locala a ctivarea acestora 5 laringospasm, apnee o structiv a , cu cianoza, &ipoxie si radicardie' )ceasta forma o structiva de apnee tre uie diferentiata de apneea de origine centrala (ce survine in a senta eforturilor respiratorii) RGE poate provoca si ron&ospasm : aspirarea de continut gastric in caile aeriene % inflamatie locala si ron&ospasm mediat reflex Refluxul gastroesofagian $anifestari clinice Simptomatologia poate fi foarte nespecifica

Simptomele pot fi: Generale: m alnutritia sau falimentul cresterii % consecinta lipsei de aport (apetit scazut, varsaturi repetate) Gastrointestinale: inapetenta, cu respingerea i eronului, regurgitatii postprandiale, varsaturi, sug&it' Respiratorii: apnee o structiva, 6&eezing, stridor, raguseala, tuse cronica, pneumonii recurente sau cronice, cianoza' 7eurocomportamentale: plans, irita ilitate, scaderea apetitului, ruminatie , sindrom Sandifer ( &iperextensia gatului si torticolis 5 pro a il ca mecanism de aparare pentru a reduce durerea provocata de esofagita ) Refluxul gastroesofagian manifestari clinice 4a copilul mare si adolescent, la simptomele enumerate mai sus se adauga pirozisul, &alitoza, odinofagia cu disfagie, cariile dentare' Rar, refluxul poate induce laringospasm, apnee, radicadie Cea mai importanta manifestare a esofagitei este &emoragia: frecvent sangerari oculte, &ematemeza, foarte rar melena# in cazuri severe este insotita c&iar de anemie Refluxul gastroesofagian in%estigatii paraclinice 3ranzitul aritat gastroesofagian sensi ilitatea si specificitatea scazute ale acestuia nu il recomanda ca metoda de diagnostic in RGE u tilitatea lui consta in posi ilitatea excluderii unor anomalii anatomice : stenoza pilorica si pancreasul inelar la sugar, &ernia &iatala si stricturi esofagiene la copilul mai mare important sa se foloseasca pentru aceasta procedura o cantitate de ariu aproximativ egala cu volumul de alimente ingerate in mod uzual de catre copil Scintigrafia gastrica (&$il' scan(! poate evalua golirea gastrica, refluxul, aspiratia in caile aeriene a continutului gastric : Se adauga un radiotrasor (de exemplu, tec&netiu ;;m 5 ;;m 3c) in laptele administrat copilului si se urmareste scintigrafic dinamica postprandiala a continutului gastric )vanta2e : neinvaziv a , doza redusa de iradiere, posi ilitatea de a detecta si refluxul alcalin (spre deose ire de p8%metria esofagiana) @ezavanta2e: nevoia de a imo iliza copilul si in faptul ca nu poate detecta refluxul postprandial tardiv # i n plus, metoda necesita o experienta considera ila p8%metria esofagiana: pana nu de mult standardul de aur in diagnosticul RGE nu poate detecta decat acele episoade de reflux ce provoaca o sc&im are in p8%ul esofagian nu poate cuantifica volumul continutului refluat permite evaluarea numarului episoadelor de reflux, a timpului necesar clearance%ului esofagian, a duratei refluxului, precum si sta ilirea unei relatii temporale intre simptomatologie si reflux

Rezultatele pot fi utilizate pentru evaluarea efectului dietei, pozitiei corporale, a starii de constienta asupra refluxului, cat si a medicatiei administrate copilului pH-metria esofagiana: cateter ce contine la capatul distal electrodul (de antimoniu, sticla, etc'), ce va fi plasat in esofagul inferior, deasupra SE(, si un terminal porta il ce se ataseaza la mi2locul pacientului, permitand inregistrarea continua pe tot parcursul activitatii curente zilnice datele sunt analizate, dupa descarcarea preala ila pe un computer, cu un program specializat de analiza a rezultatelor inregistrarilor, permitand realizarea de masuratori complexe si marcarea pe desfasuratorul grafic a evenimentelor si simptomelor survenite pe parcursul inregistrarii varianta mai noua: atasarea endoscopica a unei mici capsule la nivelul SE( ce va transmite informatiile unui receptor extern pentru inregistrare# are avanta2ul unei pozitionari mai precise a senzorului prin vizualizarea directa a SE( Capsula esofagiana 7oul standard 9de aur:: p8 metria cu masurarea concomitenta a impedantei esofagiene (1ultic&annel (ntraesop&ageal (mpedance % 1(() determinarea concomitentA a impedanei i p8%ului esofagian permite un diagnostic mult mai precis al refluxului gastroesofagian la copil, detectBnd episoadele de reflux suprapus, de reflux sla %acid i reflux alcalin pe care p8%metria simplA nu le poate discerne detecteaza refluxul lic&id, dar si gazos in plus, poate evidentia dinamica olusului refluat, servind ca surogat pentru manometria esofagiana (nregistrarep8%1(( En#oscopia cu )iopsie esofagiana : poate aprecia prezenta si severitatea esofagitei, ulceratiile, stenozele, esofagul !arett , infectia cu Helicobacter pylori poate exclude alte afectiuni, precum oala Cro&n sau esofagita eozinofilica esofagita poate fi aparenta macroscopic, manifestandu%se ca eroziuni, congestie, ulceratii, stricturi, arii de metaplazie aspectul normal al esofagului la endoscopie nu exclude esofagita: se recomanda o iopsie esofagiana pentru a detecta eventualele modificari microscopice de esofagita En#oscopia cu )iopsie esofagiana : Prezenta eozinofilelor intraepiteliale se coreleaza cu RGE la sugar: unul sau mai multe infiltrate eozinofilice sunt suficiente pentru a pune diagnosticul de RGE totusi, prezenta eozinofilelor in mucoasa esofagiana poate indica o infiltrare eozinofilica difuza a intregului tract intestinal si sugereaza mai degra a o gastroenterita eozinofilica un numar scazut de eozinofile in mucoasa esofagiana (.'+ C *'."camp) sugereaza RGE un numar mare (D.,"camp) este indicator de esofagita eozinofilica sau gastroenterita eozinofilica *ano$etria esofagiana : utila pentru aprecierea motilitatii esofagiene si a functiei sfincterului esofagian inferior

nu este utila pentru a detecta refluxul Ra#iografia pul$onara este utila pentru evidentierea pneumoniei de aspiratie sau a pneumoniei recurente la un copil cu RGE Refluxul gastroesofagian #iagnostic #iferential )calazia stenoza &ipertrofica de pilor malformatii variate (malrotatie intestinala, stenoza duodenala, etc') esofagul !arrett litiaza iliara la copilul mai mare Refluxul gastroesofagian trata$ent Modificarea pozitiei: optim in decu it lateral stang la +,E terapia traditionala, de a pune copilul intr%un scaun in pozitie semisezanda cu scopul de a reduce cantitatea RGE, nu scad RGE in ordine descrescatoare din punct de vedere al efectului enefic asupra RGE, pozitionarea sugarului cu RGE se poate face in: decu it ventral la +,E, decu it ventral in plan orizontal, decu it lateral stang, decu it lateral drept, decu it dorsal in plan orizontal, decu it dorsal la +,E' p rincipala pro lema in ceea ce priveste pozitia in decu it ventral provine insa din riscul crescut de moarte su ita la sugarul pozitionat ventral (mortalitate: F,F la *,,, nasteri)' Dieta: alimentatia cu mese mai fecvente si mai mici este de a2utor la orice grupa de varsta cresterea numarului si frecventei meselor creste durata tamponamentului gastric prin olul alimentar si, consecutiv, scade numarul episoadelor de reflux acid ingrosarea alimentelor: aceasta nu scurteaza durata RGE , insa scade frecventa episoadelor, reduce plansul si creste durata somnului la sugar se face de o icei cu faina de orez sau cu faina de roscove ?ormule special ingrosate (8umana )r, 7an )R, etc') p arintii vor fi atentionati sa cresteze varful tetinei pentru a asigura astfel un de it normal al laptelui in timpul mesei' Modificarea stilului de viata la copii si adolescenti: evitarea alimentelor ce contin cofeina, a alcoolului, auturilor car ogazoase, condimentelor renuntarea la fumat com aterea o ezitatii evitarea purtarii de &aine stramte evitarea medicatiei ce scade presiunea SE( sau creste secretia acida gastrica: teofilina, anticolinergice, adrenergice, locante ale canalelor de calciu, antagonisti ai dopaminei

Refluxul gastroesofagian trata$ent $e#ica$entos Medicatia antisecretorie: inhibitori ai pompei de protoni: acestia sunt cei mai eficace in reducerea secretiei gastrice acide, cu conditia administrarii cu o ora inaintea mesei' @oza de omeprazol sau lansoprazol la copii este de ,, - %+ mg"<g"zi antagonisti ( locanti) ai receptorilor 8.: scad secretia de acid prin &istaminici %8. din celulele parietale' locarea receptorilor

Ranitidina se administreaza in doze de .%F mg"<g"zi, per os, in + administrari la nou%nascuti si de .%+ mg"<g"administrare la sugari si copii' ?amotidina se administreaza in doze de *%*,. mg"<g"zi, per os, in + administrari Medicatia prokinetica: reducerea cantitatii refluate in esofag prin im unatatirea contractilitatii esofagiene cresterea presiunii SE( scaderea frecventei relaxarilor tranzitorii ale acestuia si accelerarea golirii gastrice Medicatia prokinetica: cisaprid (Propulsid, Coordinax) efecte serotoninergice, produce eli erarea de acetilcolina din sinapsele plexului mienteric accelereaza golirea gastrica si creste tonusul SE( retras de pe piata ca urmare a riscului de aparitie a disritmiilor (poate produce prelungirea intervalului G3) @oza, atat pentru adulti cat si pentru copii, este de ,,. mg"<g"administrare, de +%F ori pe zi, inaintea meselor in ciuda riscurilor descrise, cisapridul este considerat singurul agent pro<inetic eficace in RGE Medicatia prokinetica: 1etoclopramid (Cerucal, Reglan) % este un antagonist dopaminergic cu efecte colinergice si serotoninergice ce stimuleaza motilitatea tractului intestinal si golirea gastrica, creste tonusul SE( eficacitatea acestuia in RGE nu a fost clar dovedita @oza pediatrica: ,,* mg"<g"administrare, x +%F ori pe zi' @oza la adolescent este de *,%*- mg, in +% F administrari efectele adverse, destul de frecvent o servate, includ agitatie, sindrom extrapiramidal (cefalee, redoare a cefei, trismus, crize oculogire) si dis<inezie tardiva, ce poate fi ireversi ila Medicatia prokinetica: domperidon (Motilium) 5 este un antagonist al dopaminei ce se poate administra in doze de ,,H- 5 * mg"<g"zi in .%F prize# eficacitatea nu a fost dovedita in studii sistematice (nduce mai putin frecvent somnolenta decat metoclopramidul, provoaca extrem de rar simptome extrapiramidale

Medicatia antiacida: Sarurile acidului car onic (7a8CI+ si CaCI+ 1gCI+) sunt rar utilizate# desi au avanta2ul de a actiona rapid, dau fenomene de re ound Sarurile acidului alginic precipita in mediu acid producand un gel in care icar onatul ad2uvant eli ereaza CI+ ce ramane prins in gel rezultand o spuma protectoare cu p8 neutru Gavisconul si )lgiconul sunt cele mai utilizate Se administreaza la fiecare masaJ Refluxul gastroesofagian trata$ent en#oscopic Reducerea refluxului: Gastroplastia endoscopica (Endocinc& SKstem) Plastia cu radiofrecventa (Stretta SKstem) Plastia prin in2ectare (EnterKx ) 3ratamentul stricturilor esofagiene: @ilatarea stricturilor cu alon transendoscopic sau u2ii (SavarK% Gilliard, 1aloneK, etc') Stenturi esofagiene (n2ectarea de mitomicina dupa dilatatie (reduce fi roza cicatricei postdilatatie) Refluxul gastroesofagian trata$ent c+irurgical ?undoplicatura laparoscopica (7issen, 3oupet, etc'): Scade refluxul crescand presiunea azala a SE( Scade numarul relaxarilor tranzitorii a SE( Creste lungimea esofagului intraa dominal si accentueaza ung&iul lui 8is Reduce &ernia &iatala daca aceasta este prezenta 7u exista date concludente privind eficacitatea la copii 4a adulti, F,%/,0 dintre pacienti inca mai iau (PP la cativa ani dupa interventie, mortalitatea postoperatorie variaza intre *:*,,, si *:+,, cazuri Este de recomandat la copii cu tul urari neurologice si risc mare de aspiratie ?undoplicatura 7issen si aspectul endoscopic (endoscopul in retroflexie in fornix)

GAS R! E A"# E S! "R$%!"E GAS R! E A"# E S! "R$%!"E & DE'!%! !!

Gastritele (concept &istologic): un grup de afectiuni simptomatice sau asimptomatice determinate de factori etiologici variati, caracterizate prin leziuni inflamatorii ale mucoasei gastrice Gastropatia (concept &istologic): modificari epiteliale sau"si vasculare, fara infiltrat inflamator

@ispepsia (concept clinic): durere" disconfort localizat in eta2ul a dominal superior, cu caracter persistent"recurent Clasificarea SKdneK % criterii endoscopice Endoscopic se descriu H categorii de gastrita gastrita eritematos%exudativa gastrita maculo%eroziva gastrita papulo%eroziva gastrita atrofica gastrita &emoragica gastrita de reflux entero%gastric gastrita cu pliuri &ipertrofice Clasificarea SKdneK % criterii topografice *'Gastrita corpului gastric .'Gastrita antrala +'Pangastrita Clasificarea SKdneK % criterii etiologice !acterii: 8P, strept, staf, clostridium, proteus, e'coli, treponema $irusuri: cmv, gripale, &erpetice fungi : candida, aspergillius, criptococ Paraziti si nematode: giardia, strongiloides, toxoplasma, ascaria, leisc&mania imune: gastrita limfocitara, G' atrofica cu anemie !iermer medicamente: ains, acid valproic, clorura de potasiu, fluoruri, fier, alcool conditii asociate: G de stress, ciroza &epatica, stomac rezecat, G' de iradiere, G' uremica localizari gastrice in cadrul unor afectiuni ale 3@: ' cro&n, g' eozinof', G' celiaca ,iagnosticul gastritei diagnosticul de gastrita acuta se realizeaza pe criterii clinice si endoscopice diagnosticul de gastrita cronica necesita o ligatoriu examen endoscopic si &istopatologic Gastrita indusa de (elicobacter p)lori Germene cu rezervor numai uman, Gram negativ, ,'-"+ Lm, spiralat, flagelat, microaerofilic, producator de ureaza, &a itat natural in mucoasa gastrica Ureaza este indispensa ila supravietuirii, producand amoniac 5 utila in diagnostic 3ransmiterea infectiei 8P este fecal%orala, oral%orala, gastro%orala# infectia la mama este un factor de risc ma2ot pt copil# virtual toti pacientii infectati dezvolta gastrita Efectul nociv al 8P se datoreaza actiunii directe si indirecte (imun%inflamatorii) Gastrita acuta indusa la momentul infectarii trece adeseori neo servata

@esi induce un raspuns inflamator local si sistemic puternic, organismul gazda reuseste extrem de rar sa se de araseze de 8P Gastrita cronica ce rezulta persista netratata toata viata Eradicarea duce la vindecarea completa a gastritei Secretia acida gastrica poate: Sa ramana nesc&im ata Sa creasca, marind riscul de aparitie a unei leziuni ulceroase, a unei atrofii gastrice Sa scada, conducand la metplazie cu &ipoclor&idrie Endoscopie: aspect normal gastrita eritematos%exudativa gastrita maculo%eroziva la copii se o serva frecvent aspectul nodular antral 8istologie: aspect de gastrita cronica activa cu 8P prezent in stratul de mucus Posi ilitati evolutive ale gastritei induse de 8elico acter pKlori (storia naturala a gastritei cronice 8PM este progresiva, de la gastrita cronica non%atrofica catre gastrita cronica atrofica cu metaplazie intestinala si localizare predominent antrala Gastrita antrala se asociaza predominant cu ulcerul duodenal, cea corporeala si fundica, cu ulcerul si cancerul gastric 8P este asociat cu dezvoltarea de adenocarcinoame, riscul celor infectati fiind de .%/x mai mare, crescand cu cat do andirea infectiei s%a facut la o varsta mai mica 4imfomul 1)43 (mucosa%associated limp&oid tissue) este asociat in H.%;=0 dintre cazuri cu infectie cronica cu 8P# eradicarea 8P conduce la regresia limfomului in H,%=,0 din cazuri

(* & simptomatolo+ie 1a2oritatea copiilor infectati cu 8P sunt asimptomatici Unii pot acuza sindrom dispeptic @urerile a dominale nu sunt mai frecvente decat in populatia neinfectata (cu exceptia copiilor cu ulcer) )nemia este intalnita in infectia cu 8P mult mai frecvent la copii si adolescenti decat in populatia adulta Dia+nostic pozitiv:

examen &istologic din piesele de iopsie endoscopica (se vor lua aspectul endoscopic este normal, o ligatoriu o iopsie antrala) test rapid la ureaza ( iopsie endoscopica) teste serologice (nespecifice, nu se recomanda)

iopsii c&iar si in cazul in care

test se detectie a antigenului fecal: testul E4(S) cu )c monoclonali este cel mai sensi il (;=0) si specific (;;0) test respirator cu uree marcata cu *+ C (frecvente rezultate falsM su / ani) culturi acteriene ratamentul +astritei cu (*: Scopul principal il reprezinta eradicarea acteriei Eradicarea poate fi verificata prin testul respirator cu uree sau prin detectarea antigenului in scaun Endoscopia de control se indica numai la pacientii cu ulcer @eoarece rata anuala a reinfectarii este su +0, nu se considera actualmente necesara testarea si tratarea profilactica a celorlalti mem ri ai familiei infectati Se foloseste tripla terapie cu un (PP si . anti iotice Cvadrupla terapie, recomandata in caz de esec al eradicarii si rezistenta la claritromicina si metronidazol poate sa asocieze si su salicilat de ismut sau tetraciclina la copii peste *. ani 3ratamentul gastritei cu 8P: amoxicilin -,mg"<g"zi DDD max .x*,,, omeprazol * mg"<g"zi DDD max .x., claritromicina ., mg"<g"zi DDD max .x-,, metronidazol ., mg"<g"zi DDD max .x-,, )@1' (7 . PR(NE N(47(CE''''' (@E)4 *F N(4E'

Gastrita eo inofilica
1anifestare a alergiei alimentare Simptomatologie nespecifica: greata, varsaturi, refuzul alimentatiei Eozinofilia poate fi mucosala (mai frecventa), musculara sau su seroasa (greu de diagnosticat prin iopsii) 4eziuni endoscopice: eroziuni, petesii, spoturi &emoragice, edem prepiloric cu fria ilitate ratament: dieta de excludere a soluta a alergenului incriminat @ieta elementala (aa) in cazurile in care alergenul este necunoscut 1ontelu<ast, cromoglicat in cazurile refractare Corticosteroizi topici sau sistemici azatioprina UL-ERUL GASTRIUlcerul gastric si #uo#enal

Pot fi primare, secundare sau datorate &ipersecretiei gastrice Ulcerele primare: 8P pozitive sau 8P negative 1ai frecvent duodenale Ulcerele secundare: 1ai frecvent gastrice Cauzate de agentii etiologici enumerati la gastrite Ulcerele din stari &ipersecretorii: Sdr'Nollinger%Ellison, 8iperplazia de celule G, 1astocitoza sistemica, ?i roza c&istica, &iperparatiroidism Alti factori implicati in producerea ulcerului: @ieta ogata in condimente, auturi acidulate, citrice 5 nu sunt dovezi ca ar induce ulcere ?actori genetici 5 gemeni, antigene de grupe sangvine, 84) Stresul emotional 5 nu induce ulcer in a senta altor factori (8P, alcool, etc') ?umatul 5 prin in&i area sintezei prostaglandinelor )lcoolul 5 controversat ca factor izolat, poate actiona c&iar protector pentru mucoasa prin inductia sintezei PG Ulcerele induse de 8P sunt rare su varsta de = ani @oar endoscopia nu poate diferentia intre ulcerele 8PM si cele 8P% Ulcerele 8P%negative au o prevalenta de .;%FF0 din totalul ulcerelor Ulcerele 8P%negative au o frecventa mai mare a resangerarii dupa tratament Ulcerele maligne sunt raritati in populatia pediatrica Tratamentul ulcerelor: (PP sunt mai eficace decat in&i itoarele de receptori 8. , desi ultimele au mai putine reactii adverse si sunt mai ieftine )ntiacidele nu se recomanda datorita efectului de 9re ound: Sucralfatul genereaza in mediu acid o pelicula protectoare la nivelul craterului ulceros Eradicarea 8P 3ratamentul c&irurgical a devenit o raritate datorita eficacitatii (PP