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Suporte Bsico de Vida e Socorros de Emergncia

Braslia-DF, 2011.

Elaborao: Marta Peres Sobral Rocha Colaborao: Carlos Alcantara Produo: Equipe Tcnica de Avaliao, Reviso Lingustica e Editorao

Suporte Bsico de Vida e Socorros de Emergncia


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Sumrio

Apresentao........................................................................................................................................ 4 Organizao do Caderno de Estudos e Pesquisa................................................................................. 5 Organizao da Disciplina.................................................................................................................... 6 Introduo............................................................................................................................................. 7 Unidade I Suporte Bsico de Vida..................................................................................................... 9 Captulo 1 Atendimento Pr-Hospitalar e Avaliao Inicial da Vtima..................................... 9 Captulo 2 Parada Cardiorrespiratria.................................................................................. 16 Captulo 3 Protocolo de Reanimao Cardiopulmonar (Diretrizes Ilcor 2010)......................... 20 Unidade II Urgncias e Emergncias no Ambiente Extra-Hospitalar.............................................. 31 Captulo 4 Urgncias e Emergncias Cardiovasculares.......................................................... 31 Captulo 5 Urgncias e Emergncias Neurolgicas................................................................ 38 Captulo 6 Urgncias e Emergncias Obsttricas.................................................................. 41 Unidade III Situaes Especiais e Atendimento de Emergncia..................................................... 49 Captulo 7 Intoxicaes Exgenas e Acidentes com Animais Peonhentos............................ 49 Captulo 8 Queimaduras e Choque Eltrico........................................................................... 63 Captulo 9 Afogamento........................................................................................................ 69 Captulo 10 Consideraes sobre o Trauma............................................................................ 72 Para (no) Finalizar............................................................................................................................... 78 Referncias............................................................................................................................................ 79

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Apresentao

Caro aluno, Bem-vindo ao estudo da disciplina Suporte Bsico de Vida e Socorros de Emergncia. Este o nosso Caderno de Estudos e Pesquisa, material elaborado com o objetivo de contribuir para a realizao e o desenvolvimento de seus estudos, assim como para a ampliao de seus conhecimentos. Para que voc se informe sobre o contedo a ser estudado nas prximas semanas, conhea os objetivos da disciplina, a organizao dos temas e o nmero aproximado de horas de estudo que devem ser dedicadas a cada unidade. A carga horria desta disciplina de 40 (quarenta) horas, cabendo a voc administrar o tempo conforme a sua disponibilidade. Mas, lembre-se, h uma data-limite para a concluso do curso, incluindo a apresentao ao seu tutor das atividades avaliativas indicadas. Os contedos foram organizados em unidades de estudo, subdivididas em captulos, de forma didtica, objetiva e coerente. Eles sero abordados por meio de textos bsicos, com questes para reflexo, que faro parte das atividades avaliativas do curso; sero indicadas, tambm, fontes de consulta para aprofundar os estudos com leituras e pesquisas complementares. Desejamos a voc um trabalho proveitoso sobre os temas abordados nesta disciplina. Lembre-se de que, apesar de distantes, podemos estar muito prximos. A Coordenao

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Apresentao Organizao do Caderno de Estudos e Pesquisa

Apresentao: Mensagem da Coordenao. Organizao da Disciplina: Apresentao dos objetivos e da carga horria das unidades. Introduo: Contextualizao do estudo a ser desenvolvido por voc na disciplina, indicando a importncia desta para sua formao acadmica. cones utilizados no material didtico Provocao: Pensamentos inseridos no material didtico para provocar a reflexo sobre sua prtica e seus sentimentos ao desenvolver os estudos em cada disciplina.

Para refletir: Questes inseridas durante o estudo da disciplina para estimul-lo a pensar a respeito do assunto proposto. Registre sua viso sem se preocupar com o contedo do texto. O importante verificar seus conhecimentos, suas experincias e seus sentimentos. fundamental que voc reflita sobre as questes propostas. Elas so o ponto de partida de nosso trabalho. Textos para leitura complementar: Novos textos, trechos de textos referenciais, conceitos de dicionrios, exemplos e sugestes, para lhe apresentar novas vises sobre o tema abordado no texto bsico.

Sintetizando e enriquecendo nossas informaes: Espao para voc fazer uma sntese dos textos e enriquec-los com sua contribuio pessoal.

Sugesto de leituras, filmes, sites e pesquisas: Aprofundamento das discusses.

Praticando: Atividades sugeridas, no decorrer das leituras, com o objetivo pedaggico de fortalecer o processo de aprendizagem.

Referncias: Bibliografia consultada na elaborao da disciplina.

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Para (no) finalizar: Texto, ao final do Caderno, com a inteno de instig-lo a prosseguir com a reflexo.

Organizao da Disciplina

Ementa:
Atendimento pr-hospitalar em casos de urgncia e de emergncia: parada cardiorrespiratria. Protocolo de Reanimao Cardiopulmonar. Urgncias e Emergncias Cardiovasculares, Neurolgicas e Obsttricas. Intoxicaes Exgenas e Acidentes com Animais Peonhentos. Queimaduras e Choque Eltrico; Afogamento e Trauma.

Objetivos:
Aplicar corretamente procedimentos voltados para o atendimento de urgncia e emergncia prestado aos pacientes no ambiente extra-hospitalar. Reconhecer falncia dos sistemas respiratrios e/ou cardiovasculares. Reconher urgncias e emergncias cardiovasculares, neurolgicas e obsttricas. Aplicar procedimentos em situaes especiais como intoxicaes, queimaduras, choque eltrico, afogamento e trauma.

Unidade I Suporte Bsico de Vida


Carga horria: 10 horas Contedo Atendimento Pr-Hospitalar e Avaliao Inicial da Vtima Parada Cardiorrespiratria Protocolo de Reanimao Cardiopulmonar (Diretrizes Ilcor 2005) Captulo 1 2 3

Unidade II Urgncias e Emergncias no Ambiente Extra-Hospitalar


Carga horria: 15 horas Contedo Urgncias e Emergncias Cardiovasculares Urgncias e Emergncias Neurolgicas Urgncias e Emergncias Obsttricas Captulo 4 5 6

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Unidade III Situaes Especiais e Atendimento de Emergncia


Carga horria: 10 horas Contedo Intoxicaes Exgenas e Acidentes com Animais Peonhentos Queimaduras e Choque Eltrico Afogamento Consideraes sobre o Trauma Captulo 7 8 9 10

Introduo

O Suporte Bsico de Vida compreende o atendimento prestado a uma vtima de mal sbito ou trauma, visando manuteno de seus sinais vitais e preservao da vida, alm de evitar o agravamento das leses existentes, at que uma equipe especializada possa transport-la ao hospital e oferecer um tratamento definitivo. Apesar de qualquer cidado poder ajudar em uma situao de emergncia, importante lembrar que isso no o torna um socorrista profissional. Para se profissionalizar necessrio adquirir muito mais informaes e habilidades, treinamento adequado e, inclusive, para muitas das funes, diploma e registro profissional. Portanto, devemos preferir, sempre que possvel, o atendimento pelos socorristas e PROFISSIONAIS DE SADE, que contam com formao qualificada e equipamentos especiais para realiz-lo. Nesta disciplina sero abordadas situaes de urgncias e emergncias mais comumente encontradas pelo profissional de sade no ambiente pr-hospitalar e as principais condutas a serem tomadas at a chegada de equipe especializada para atendimento e transporte do paciente ao hospital. Um bom aproveitamento para todos!

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Para (no) Finalizar

Unidade I

Suporte Bsico de Vida

Captulo 1 Atendimento Pr-Hospitalar e Avaliao Inicial da Vtima

A principal causa de morte fora dos hospitais a falta de atendimento. A segunda o socorro inadequado. As pessoas morrem porque ningum faz nada e continuam morrendo porque algum no capacitado resolveu fazer algo.
Fernando Barreiro

O Suporte Bsico de Vida (SBV), oferecido aos pacientes no ambiente extra-hospitalar, consiste no reconhecimento e na correo imediata da falncia dos sistemas respiratrio e/ou cardiovascular, ou seja, a pessoa que presta o atendimento deve ser capaz de avaliar e manter a vtima respirando, com batimento cardaco e sem hemorragias graves, at a chegada de uma equipe especializada. Em outras palavras, o profissional de sade que presta o socorro, que aqui o identificaremos como socorrista, para fins didticos, ao iniciar o suporte bsico estar garantindo por meio de medidas simples, no invasivas e eficazes de atendimento as funes vitais do paciente e evitando o agravamento de suas condies. So inmeras as situaes de urgncias e emergncias que necessitam do atendimento de um profissional de sade ou de um socorrista especializado: traumatismos, queimaduras, doenas cardiovasculares, parada cardiorrespiratria, crise convulsiva, afogamento, intoxicaes etc. Para cada caso especfico, o profissional dever estar apto a prestar um socorro adequado e de qualidade. preciso definir e diferenciar o que vem a ser ento uma situao de urgncia ou emergncia. Segundo o Conselho Federal de Medicina (Resoluo CFM n 1451/95), define-se por urgncia a ocorrncia imprevista de agravo sade com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistncia mdica imediata. J o conceito de emergncia entendido como a constatao mdica de condies de agravo sade que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento mdico imediato. De forma mais objetiva, a urgncia uma situao onde no existe risco imediato vida (ou risco de morte). O atendimento requer rapidez, mas o paciente pode aguardar tratamento definitivo e soluo em curto prazo (algumas literaturas se referem a um prazo de at 24 horas). A emergncia geralmente implica estarmos diante de uma situao de aparecimento sbito e imprevisto, grave, crtica e que exige ao imediata, pois a ameaa vida grande.

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Unidade I

Como o prprio nome diz, o servio de Atendimento Pr-hospitalar (APH) envolve todas as aes efetuadas com o paciente, antes da chegada dele ao ambiente hospitalar. Compreende, portanto, trs etapas: 1. assistncia ao paciente na cena (no local da ocorrncia); 2. transporte do paciente at o hospital; 3. chegada do paciente ao hospital. O APH divide-se, ainda, basicamente em duas modalidades de atendimento: Suporte Bsico Vida (SBV): caracteriza-se por no realizar manobras invasivas. Suporte Avanado Vida (SAV): caracteriza-se pela realizao de procedimentos invasivos de suporte ventilatrio e circulatrio, como, por exemplo, a intubao orotraqueal, acesso venoso e administrao de medicamentos. Geralmente, o suporte avanado prestado por equipe composta por mdico e enfermeiro.

Para saber mais sobre o servio de Atendimento Pr-hospitalar, os profissionais de sade que o realizam e as medidas de Primeiros Socorros para leigos, acesse os sites a seguir: <http://pt.wikipedia.org/wiki/Atendimento_pr%C3%A9hospitalar> <http://www.anvisa.gov.br/reblas/manual_primeiros_socorros.pdf> <http://www.scamilo.edu.br/pdf/mundo_saude/58/08a15.pdf> <www.fmrp.usp.br/revista/1999/vol32n4/uma_breve_revisao_ atendimento_medico_pre_hospitalar.pdf> <http://www.scielo.br/pdf/ape/v19n3/a04v19n3.pdf> <http://pt.wikipedia.org/wiki/Primeiros_socorros>

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O APH tem como objetivos especficos preservar as condies vitais e transportar a vtima sem causar traumas iatrognicos durante sua abordagem, como, por exemplo, danos ocorridos durante manipulao e remoo inadequada (do interior de ferragens, escombros etc.). O socorrista deve ter como princpio bsico evitar o agravamento das leses e procurar estabilizar as funes ventilatrias e hemodinmicas do paciente. As condies essenciais para que esses objetivos sejam alcanados so: pessoal qualificado e devidamente treinado; veculos de transporte apropriados e equipados, sendo inclusive dotados de meio de comunicao direta com o centro que receber a vtima e hospitais de referncia estrategicamente localizados, com infraestrutura material e recursos humanos adequados. Uma ateno pr-hospitalar qualificada de suma importncia para que a vtima chegue viva ao hospital. Nos locais onde esse sistema inadequado, a mortalidade hospitalar por trauma, por exemplo, baixa, porque os pacientes graves morrem no local do acidente, ou durante o transporte.

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Unidade I

Para conhecer mais sobre a caracterizao dos servios de urgncia e emergncia, SAMU, normatizao e legislao do Atendimento Pr-hospitalar (APH) no Brasil, leia sobre a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, documento disponvel no site do Ministrio da Sade: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/Politica%20Nacional.pdf>. O socorrista, ao decidir intervir em determinada ocorrncia no ambiente pr-hospitalar, dever seguir algumas regras bsicas de atendimento: 1. AVALIAR CUIDADOSAMENTE O CENRIO Q ual a situao? Observar, reconhecer e avaliar cuidadosamente os riscos que o ambiente oferece (para voc, sua equipe e terceiros paciente, familiares, testemunhas, curiosos), qual o nmero de vtimas envolvidas, gravidade etc. Como a situao pode evoluir? Tenha sempre em mente que o ambiente pr-hospitalar nunca est 100% seguro e uma situao aparentemente controlada pode tornar-se instvel e perigosa a qualquer momento. Portanto, a segurana dever ser reavaliada constantemente! Identifique as ameaas ao seu redor, tais como riscos de atropelamento, coliso, exploso, desabamentos, eletrocusso, agresses etc. Na existncia de qualquer perigo em potencial, aguarde o socorro especializado. Lembre-se: no se torne mais uma vtima! Quanto menor o nmero de vtimas, melhor. Q ue recursos devem ser acionados? Verifique se h necessidade de solicitar recursos adicionais, tais como corpo de bombeiros, defesa civil, polcia militar, companhia eltrica e outros. 2. ACIONAR A EQUIPE DE RESGATE especializado e autoridades competentes, caso seja necessrio, conforme avaliao anterior. No devemos esquecer que solicitar o servio de socorro pr-hospitalar profissional to importante quanto cuidar da prpria vtima. Na maioria das cidades brasileiras, os principais nmeros para acionar o Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU), servio de salvamento e resgate (Corpo de Bombeiros) e Polcia Militar, so respectivamente: 192, 193 e 190. 3. SINALIZAR O LOCAL: isso especialmente importante em casos de acidentes automobilsticos, portanto no se esquea de sinalizar a cena e torn-la o mais segura possvel. Utilize o tringulo de sinalizao, pisca-alerta, faris, cones, galhos de rvores etc. 4. Utilizar BARREIRAS DE PROTEO contra doenas contagiosas. Ao examinar e manipular a vtima, o socorrista dever tomar todas as precaues para evitar a sua contaminao por agentes infecciosos, sangue, secrees ou produtos qumicos. O uso de equipamento de proteo individual (EPI), tais como luvas descartveis, culos de proteo, mscaras e aventais, essencial para a segurana do profissional de sade em atendimento. Portanto, proteger-se de qualquer contaminao e minimizar os riscos de exposio fazendo uso das precaues universais uma obrigao da pessoa que presta o socorro. Lembre-se do bom senso: a sua segurana em primeiro lugar, correto? Lembramos ainda que a lavagem de mos com gua e sabo dever ser feita rigorosamente antes e aps cada atendimento. Esse um hbito imprescindvel a ser adotado tanto no ambiente pr-hospitalar quanto hospitalar, por todos os profissionais de sade. Quando se trata de uma emergncia o que deve-se fazer se proteger (com luvas) para salvar a vida e no procurar uma pia para se lavar. Para mais informaes, consulte o site:

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Unidade I

5. RELACIONAR TESTEMUNHAS para sua prpria proteo pessoal, profissional e legal enquanto prestador de socorro. 6. ABORDAGEM E AVALIAO DA VTIMA Aps avaliar o ambiente e tomar todas as precaues de segurana e proteo individuais, o socorrista dever se identificar e se apresentar vtima dizendo: Sou um profissional de sade. Posso ajudar? Em seguida, devidamente autorizado a prestar auxlio e observando todos os aspectos pessoais e legais da cena do acidente (ou doena aguda), o profissional poder intervir diretamente no atendimento. fundamental que o socorrista profissional classifique a vtima em adulto, criana ou beb, pois os procedimentos de SBV, caso sejam necessrios, sero adotados respeitando-se essa classificao, de acordo com as ltimas recomendaes (2010) da American Heart Association. Beb (lactente): do nascimento ao primeiro ano de vida. Criana: do primeiro ano de vida at o incio da puberdade (por ex: desenvolvimento das mamas em meninas e pelos axilares nos meninos). Adulto: a partir da puberdade. A prioridade de atendimento determinada basicamente pela gravidade da vtima, ou seja, sero socorridas e atendidas primeiramente aquelas que se encontram sujeitas a maior risco de morte, pois o objetivo principal do primeiro socorro a preservao da vida. O socorrista dever seguir uma sequncia padronizada e executar as medidas de socorro conforme for identificando as leses da vtima. O exame dividido em dois tempos principais: avaliao primria e avaliao secundria. Suporte Bsico de Vida e Socorros de Emergncia AVALIAO PRIMRIA consiste numa anlise de todas as condies que impliquem risco iminente de morte, tais como permeabilidade das vias areas, respirao eficaz (anormal ou gasping), estabilidade circulatria, controle de grandes sangramentos e estabilizao da coluna cervical. Essa etapa inicial da avaliao dever ser completada em 60 segundos, no mximo e imediatamente chamar ou solicitar algum que chame o servio de atendimento mvel, se disponvel no local trazer o DEA Desfibrilador Automtico Externo. Durante a avaliao primria, o socorrista identifica e corrige prontamente todos os problemas que ameaam a vida do doente. As medidas de suporte bsico de vida so iniciadas nesse primeiro instante. A sequncia ABC foi alterada para CAB, o socorrista iniciar com as compresses caso a vtima no apresente pulso. A maior parte dos pacientes que sofrem PCR inicialmente apresentou Fibrilao Venticular FV ou Taquicardia Ventricular TV sem pulso. Diante disto as medidas imediatas so compresses e desfibrilao precoce. Sendo assim a sequncia utilizada anteriormente retardaria o incio da massagem cardaca. Com alterao da sequncia as manobas de compresses sero iniciadas sem atraso e a ventilao ver em seguida.

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Unidade I

Circulao O pulso est presente? No se deve demorar mais do que 10 segundos para identificar o pulso. Existe alguma hemorragia grave? Na ausncia de pulso iniciar de imediato com 30 compresses torcicas, em uma frequncia de no mnimo 100 vezes por minutos, com a profundidade de 5 cm. Prevenir ou tratar o estado de choque. Vias areas e estabilizao da coluna cervical (em vtimas de trauma, profissionais de sude que suspeitarem de trauma realizar anteriorizao da mandbula) Ver, Ouvir e Sentir no se usa mais. Verificar se as vias areas esto prvias ou se existem sinais de obstruo. Respirao O paciente respira? Na ausncia da respirao realizar 2 ventilaes. Essa respirao est sendo eficaz? Ofertar suporte ventilatrio com oxignio suplementar de 12 a 15 L/min para vtimas de trauma. Avaliao neurolgica Chamar pela pessoa. Voc est bem? Posso ajudar? Qual o seu nome? Um mtodo muito simples para determinar rapidamente o estado de conscincia a utilizao do sistema AVDI. A Acordado, Alerta: o indivduo emite respostas coerentes (nome, endereo, detalhes do acidente...). Geralmente a vtima mantm contato visual com o socorrista e atende normalmente aos estmulos visuais, auditivos e tteis. V Verbal: nesse estgio a vtima ainda atende ao estmulo verbal dado pelo socorrista (comando de voz), no entanto, pode apresentar-se confusa e emitir palavras desconexas. Devemos considerar que essa vtima poder perder a conscincia a qualquer momento, portanto ela deve ser estimulada a manter-se acordada. D Doloroso: nesse estgio a vtima no atende mais aos estmulos verbais do socorrista, apesar de poder emitir sons ou gemidos, mas sem capacidade de contato visual direto. Realizase um estmulo doloroso (sobre o esterno, trapzio ou leito ungueal) para obter qualquer resposta da vtima (localizar a dor, reagir com caretas, movimentos, gemidos...). bom lembrar que em muitos casos, a vtima estar em um estado de semiconscincia e poder at mesmo ouvir e sentir o que acontece ao seu redor. Dessa forma, o socorrista tambm dever estimular o retorno da vtima ao estado de resposta verbal, incentivando a melhora do seu nvel de conscincia. I Irresponsivo ou Inconsciente: nesse estgio o indivduo no responde nem mesmo ao estmulo doloroso. Isso, por si s, j caracteriza uma situao crtica. Exposio da vtima com controle da hipotermia Retirar ou cortar as vestes para visualizar melhor e tratar as leses de extremidades. Em seguida, cobrir a vtima, prevenindo assim a hipotermia e minimizando o choque. Observao. O protocolo detalhado do suporte bsico de vida e reanimao cardiopulmonar (RCP) ser visto no captulo seguinte. muito importante obter todas as informaes possveis do local do acidente. O socorrista dever observar cuidadosamente a cena por si s, conseguir informaes com a prpria vtima (se consciente e orientada), familiares e testemunhas e avaliar os sinais e sintomas indicativos de uma emergncia.

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Unidade I

AVALIAO SECUNDRIA (complementar): consiste na segunda etapa do exame, onde sero observadas todas as leses que no impliquem risco imediato vida. O socorrista deve buscar realizar anamnese direcionada, checar a histria do acidente ou mal sbito, identificar os ferimentos, aferir os sinais vitais e realizar um exame fsico padronizado, da cabea aos ps. Algumas perguntas e informaes so fundamentais e devem ser levantadas, como por exemplo: Nome, idade, telefone (menor de idade contatar responsveis). O que aconteceu? Isso j aconteceu antes? Algum problema de sade? Est tomando algum remdio? Est fazendo algum tratamento de sade? alrgico a algum medicamento? Fez uso de algum tipo de droga? Qual o horrio da ltima alimentao? O que voc est sentindo? Sente dor em algum lugar? Dica para realizar a anamnese: utilizar a sigla AMPLA. A Alergias M Medicamentos Suporte Bsico de Vida e Socorros de Emergncia P Passado mdico L Lquidos e alimentos A Ambiente (eventos relacionados ao trauma ou emergncia clnica) Durante a avaliao secundria, proceder, ainda, avaliao dos sinais vitais, observar a cor da pele e verificar o nvel de conscincia. Destacamos abaixo algumas observaes e dicas quanto aos dados obtidos pelo socorrista durante a realizao dessa etapa. 1. Condies que estimulam o sistema nervoso parassimptico, como algumas intoxicaes, sncope e presso intracraniana elevada podem provocar bradicardia. 2. Condies que elevam a demanda de oxignio, como febre alta, choque, hipxia e anemia grave, provocam taquicardia.

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3. Um ritmo de pulso irregular e uma deficincia do pulso (frequncia do pulso radial menor que a frequncia do pulso apical) ocorrem com as arritmias. 4. Um pulso filiforme geralmente encontrado no choque hipovolmico, assim como respiraes rpidas e superficiais. 5. Respirao profunda e difcil (com esforo dispneia) pode indicar obstruo nas vias areas, doena cardaca ou pulmonar. 6. A diferena entre a PA sistlica e a diastlica (presso de pulso) aproximadamente de 30 a 40mmHg. 7. Quando a presso de pulso baixa, diz-se que a PA convergente e quando alta diz-se que a PA divergente. A PA convergente indica vasoconstrio e ocorre, por exemplo, precocemente no choque hemorrgico antes da queda da presso sistlica. A PA divergente indica vasodilatao e ocorre nas reaes anafilticas e no choque neurognico. 8. Uma pele fria e mida indicativa de uma resposta do sistema nervoso simptico a um traumatismo ou perda sangunea (estado de choque). A exposio ao frio produz uma pele fria, no entanto seca. Uma pele quente e seca pode ser causada por febre, em uma doena, ou ser o resultado de uma exposio excessiva ao calor, como na insolao. 9. Todo politraumatizado taquicrdico e plido est em choque, at que se prove o contrrio. Pacientes com colorao rosada raramente tm hipovolemia crtica. 10. A cianose no aparece na intoxicao por monxido de carbono, e a colorao vermelho-cereja da pele e mucosas, descrita como sinal clssico nesse tipo de intoxicao, rara. 11. Dilatao pupilar bilateral e no reativa sugere dano cerebral grave. 12. Presena de pupilas anisocricas sugere leso cerebral por traumatismo craniano ou AVE acidente vascular enceflico. Este assunto est disponvel em: <http://www.bombeirosemergencia.com.br/analiseprimaria.html> <http://www.marski.org/download/altamontanha/Manual-de-APH02.pdf> <http://www.uniandrade.edu.br/links/menu3/publicacoes/revista_enfermagem/oitavo_a_manha/artigo15.pdf>. Ps-Graduao a Distncia
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Captulo 2 Parada Cardiorrespiratria

A parada cardiorrespiratria (PCR) uma emergncia relativamente frequente em qualquer servio de atendimento de emergncia, e significa a cessao dos batimentos cardacos e dos movimentos respiratrios. J foi o tempo em que ausncia de respirao e batimento cardaco significava morte. Com a evoluo das tcnicas de reanimao cardiopulmonar, desenvolvimento de drogas, aperfeioamento de equipamentos e treinamento de leigos e profissionais, milhares de vidas so salvas em todo o mundo. As clulas do organismo comeam a morrer alguns minutos depois de cessadas as funes vitais. As clulas nervosas so as mais frgeis do corpo humano. Elas no conseguem sobreviver por mais de cinco minutos sem oxignio, sofrendo leses irreversveis. claro que toda pessoa com alguma possibilidade de ser salva deve ser reanimada. No entanto, como saber que essa chance existe e quando devemos considerar a pessoa morta? Sabemos que uma vtima estar morta quando houver parada total e irreversvel de suas funes enceflicas. Quando essas estruturas cessam suas funes de forma irreversvel, podemos afirmar que ela se encontra morta e no h mais nada a ser feito. A parada total e irreversvel das funes enceflicas equivale morte, conforme critrios j bem estabelecidos pela comunidade cientfica mundial. (Trecho da Resoluo do Conselho Federal de Medicina no 1.480/97, de 8/8/97). Observao Intoxicao por drogas depressoras do Sistema Nervoso Central (SNC), distrbios metablicos e hipotermia podem simular os parmetros de leso enceflica irreversvel. O socorrista, ao se aproximar da vtima e constatar que no existe respirao e pulso, no pode ter certeza se j existe a morte enceflica, portanto a vtima dever receber as manobras de reanimao, a no ser que se encontrem sinais claros de morte bvia. Existem inmeros casos conhecidos em que a vtima foi reanimada com sucesso aps longo tempo de parada cardaca. (Fato relacionado com as causas da parada cardaca e fatores ambientais que podem preservar o encfalo por um tempo maior que os tradicionais 4 a 6 minutos para que a morte cerebral se inicie). As causas de parada cardiopulmonar podem ser divididas em 2 grupos: primrias e secundrias. Primrias: devido a um problema do prprio corao, causando uma arritmia cardaca, geralmente a fibrilao ventricular. A causa principal a isquemia cardaca (chegada de quantidade insuficiente de sangue oxigenado ao corao). Secundrias: so as principais causas de PCR em crianas e vtimas de traumatismos. A disfuno do corao causada por problema respiratrio ou por uma causa externa: 1. oxigenao deficiente: obstruo de vias areas e doenas pulmonares; 2. transporte inadequado de oxignio: hemorragias graves, estado de choque e intoxicao pelo monxido de carbono; 3. ao de fatores externos sobre o corao: drogas, trauma direto no corao e descargas eltricas.

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Parada respiratria
A vtima interrompe os movimentos respiratrios, mas o corao pode continuar bombeando sangue durante alguns minutos e a circulao continua enviando oxignio dos pulmes para os tecidos. Se houver uma interveno precoce,

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possvel reverter o quadro e prevenir a parada cardaca. Do contrrio, ocorrer interrupo do funcionamento do corao enquanto bomba cardaca, a circulao ser suspensa e o quadro se agravar com parada cardiorrespiratria. Causas da parada respiratria: estado de inconscincia obstruo de vias areas por queda da lngua na faringe posterior; obstruo de vias areas por corpo estranho (OVACE); afogamento; acidente vascular enceflico; inalao de fumaa; overdose de drogas; trauma cranioenceflico etc.

Como reconhecer os sinais de uma parada cardiorrespiratria (PCR)


Trade: vtima inconsciente, ausncia de respirao e ausncia de pulso em grande artria (o principal sinal da parada cardiopulmonar, sendo o mais especfico ausncia de pulso carotdeo no adulto e braquial no beb). Ateno! a midrase bilateral um sinal tardio, ocorre em at 45 segundos aps a parada cardaca e pode aparecer em outras situaes. Assim sendo, no utilizar a dilatao das pupilas para o diagnstico da parada ou para definir que a vtima est com leso cerebral irreversvel. A persistncia da midrase com a RCP um sinal de prognstico ruim. A ausncia de circulao do sangue interrompe a oxigenao dos tecidos. Aps alguns minutos as clulas mais sensveis comeam a morrer. Os rgos mais sensveis falta de oxignio so o crebro e o corao. A leso cerebral irreversvel ocorre geralmente aps cinco a seis minutos (morte cerebral). Dica: As vtimas submetidas a baixas temperaturas (hipotermia) podem suportar perodos mais longos sem oxignio, pois o metabolismo diminui, reduzindo o consumo de oxignio. Portanto, a reanimao cardiopulmonar (RCP) a tcnica utilizada para retardar a leso cerebral at a instituio de medidas de suporte avanado de vida. Consiste nas manobras de abertura das vias areas, respirao artificial e compresses torcicas, na tentativa de restabelecer a ventilao pulmonar e a circulao sangunea.

Objetivos das manobras de reanimao cardiopulmonar (MRCP)


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Oxigenar e circular o sangue at que seja iniciado o tratamento definitivo; retardar ao mximo a leso cerebral; prolongar a durao da fibrilao ventricular (modalidade de PCR mais encontrada no ambiente extra-hospitalar), impedindo que ela se transforme em assistolia e permitir que a desfibrilao tenha sucesso; reverter a parada cardaca em alguns casos de PCR por causas respiratrias. A RCP no capaz de evitar leso cerebral por perodos prolongados. Com o tempo (minutos) a circulao cerebral obtida com as compresses torcicas vai diminuindo progressivamente at se tornar ineficaz. Durante a RCP a presso sistlica atinge de 60 a 80mmHg, mas a presso diastlica muito baixa, diminuindo a perfuso de vrios rgos, entre os quais o corao. As paradas por fibrilao ventricular s podem ser revertidas pela desfibrilao (tratamento definitivo).

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Unidade I

Para cada minuto sem as manobras de reanimao cardiopulmonar e desfibrilao, as chances de sobrevivncia da vtima caem de 7 a 10%. Para a vtima em parada cardiopulmonar, o tempo um fator crtico. (Tempo crebro!). Durante alguns minutos aps a parada ainda existe oxignio nos pulmes e na corrente sangunea para manter a vida, mas as manobras de reanimao devem ser iniciadas to logo se detecte a parada cardaca. No entanto, o SBV sem desfibrilao no suficiente para manter a vida por perodos prolongados e a reverso da PCR na maioria dos casos tambm no obtida. Portanto, fundamental a solicitao de unidade com desfibrilao e recursos de suporte avanado de vida. Estudos comprovam que vtima desfibrilada em at 8 minutos aps a parada cardiopulmonar tem mais chances de sobrevivncia. O desfibrilador um aparelho que emite descarga eltrica (choque) no intuito de reverter a arritmia cardaca letal. Est indicado nas situaes que o corao apresenta ritmo de fibrilao ventricular (FV) e taquicardia ventricular sem pulso (TV). O DEA (desfibrilador externo automtico) um aparelho simples, bastante confivel e de fcil manuseio. Qualquer pessoa tem condio de oper-lo corretamente aps treinamento adequado. (Veja modelos de desfibriladores ao final da unidade).

Suporte Bsico de Vida e Socorros de Emergncia

Fonte: <http://www.erc.edu>.

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Suporte Bsico de Vida

Unidade I

Captulo 3 Protocolo de Reanimao Cardiopulmonar (Diretrizes Ilcor 2010)

Qualquer pessoa, em qualquer lugar, pode iniciar ressuscitao cardaca... tudo o que necessrio so duas mos.
Kouvenhoven, 1960.

As manobras de reanimao cardiopulmonar vm sendo aperfeioadas ao longo de vrias dcadas. A International Liaison Committee on Resuscitation (Aliana Internacional dos Comits de Ressuscitao) foi criada em 1992, com intuito de promover um frum entre as principais organizaes de ressuscitao de todo o mundo, disseminando informaes para o treinamento e educao em ressuscitao, entre outros objetivos.

As novas recomendaes internacionais para suporte bsico e avanado de vida podem ser encontradas nos sites da Associao Americana do Corao (American Heart Association) e do Conselho Europeu de Ressuscitao: <http://mmintensivecare.webnode.pt/news/diretrizes-guidelines-da-american-heart-association-aha2010-para-rcp/> <http://apps.einstein.br/revista/arquivos/PDF/2075-ECv9n2_99-101.pdf> <http://www.erc.edu/index.php/guidelines_download/en>. A sobrevivncia parada cardiorrespiratria depende de uma srie de intervenes fundamentais, que correspondem corrente de sobrevivncia. O reconhecimento imediato dos sinais, o acionamento precoce do servio de emergncia (acesso rpido), a RCP imediata, a chegada da equipe de atendimento (com a desfibrilao precoce) e entrada rpida no hospital (Suporte Avanado de Vida SAV) so elos vitais da corrente para garantir a eficcia do processo. A recuperao da circulao deve ocorrer num perodo inferior a 4 minutos, caso contrrio podero sobrevir alteraes irreversveis no sistema nervoso, um dos tecidos mais sensveis falta de oxignio.
Cadeia de Sobrevivncia de ACE Adulto da AHA

Fonte: Guidelines da American Heart Association, 2010.

Um quinto elo implementado na cadeia de sobrevida, os cuidados ps-PCR. Este novo elo otimiza a estabilizao da funo cardiopulmonar, perfuso dos rgos e remoo para o estabelecimento de sade adequado (AHA, 2010).

Ps-Graduao a Distncia
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Suporte Bsico de Vida

Unidade I

Sequncia resumida dos passos para execuo do Suporte Bsico de Vida e manobras de RCP
1. Avaliar a responsividade: avaliar o nvel de conscincia, tocando a vtima pelo ombro e chamando-a em voz alta.

Fonte: <http://circ.ahajournals.org>.

2. Chamar por ajuda: na ausncia de resposta da vtima, acionar imediatamente o servio mdico de emergncia e solicitar desfibrilador. 3. Detectar presena de pulso (C Circulation): palpao da artria cartida ou femoral (5 a 10 seg.). Na ausncia de pulso, iniciar compresses torcicas: comprimir com fora e rpido, na frequncia de no mnimo 100 vezes por minuto. A profundidade das compresses deve ser de 5 cm em adultos e crianas e bebs 4 cm. A relao compresses/ventilaes com um socorrista deve ser mantida na proporo de 30:2, em qualquer faixa etria (exceto recm-nascidos). Minimizar a interrupo das manobras de compresso e quando 2 ou mais profissionais de sude esto presentes durante a RCP, os socorristas devem revezar-se nas compresses torcicas a cada 5 ciclos (2 minutos de RCP), visando manter a eficcia do procedimento. 4. Abrir as vias areas (A Airway): assegurar permeabilidade e desobstruo das vias areas. Identificar respirao anormal ou gasping. Abolido a manobra de ver, ouvir e sentir, ao abrir as vias areas assegura-se que a percepo de respirao j detectada. No se recomenda o uso rotineiro da presso cricide. 5. Avaliar respirao (B Breathing): Realizar ventilao de resgate: 2 insuflaes, com durao de 1 segundo cada. 6. Desfibrilao (D Defibrillation): o tratamento definitivo da fibrilao ventricular (FV) ou taquicardia ventricular sem pulso (TV) consiste na desfibrilao (choque). O DEA dever ser usado assim que estiver disponvel. (No aparelho monofsico: choque de 360 joules. No aparelho bifsico: at 200j). Observaes: Colocar o DEA assim que disponvel, minimizando compreeses torcicas antes e aps o choque; Reduzir o tempo entre a compresso e aplicao do choque e o reinicio imediato das compresses; Quando houver suporte ventilatrio avanado instalado no interromper compresses nem alternar. A frequncia de ventilao deve ser aplicada a cada 6 a 8 segundos, sendo de 8 a 10 por minuto.

Suporte Bsico de Vida e Socorros de Emergncia


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Suporte Bsico de Vida

Unidade I

<http://xa.yimg.com/kg/groups/25064140/538256715/name/ARTIGO+DOSSIE+RCPC+ALUNAS +POS.pdf> <http://www.heart.org/idc/groups/heartpublic/@wcm/@ecc/documents/downloadable/ ucm_317343.pdf>

A VIAS AREAS A vtima encontrada inconsciente e irresponsiva dever ser posicionada em decbito dorsal sobre uma superfcie dura, firme e plana, com os membros superiores estendidos ao longo do corpo. A cabea da vtima no deve ficar mais alta que os ps, para no prejudicar o fluxo sanguneo cerebral. Nas vtimas de trauma com suspeita de leso na coluna cervical, o movimento deve ser cuidadoso para evitar danos medula espinhal. A ventilao pulmonar (respirao artificial) s poder ser executada com sucesso caso as vias areas da vtima estejam abertas, desobstrudas. Nas vtimas inconscientes, a principal causa de obstruo a queda da lngua sobre a parede posterior da faringe. Como a lngua est presa mandbula, as manobras que tracionam a mandbula para frente tambm elevam a lngua. A manobra de abertura das vias areas pode ser suficiente para restabelecer a respirao e prevenir a parada cardaca. As principais manobras utilizadas para desobstruir as vias areas so: inclinao da cabea com elevao do queixo e manobra de elevao da mandbula. Pode ser utilizada tambm uma cnula orofarngea (do tipo Guedel) para manter a permeabilidade das vias areas. Inclinao da cabea e elevao do queixo: manobra mais utilizada, fcil e efetiva. Com uma das mos, pressionar a testa da vtima, inclinando a cabea levemente para trs (hiperextenso do pescoo). Posicione os dedos da outra mo sobre o queixo, deslocando a mandbula para cima. No utilizar o polegar e no aplicar presso excessiva nas partes moles sob o queixo, que podero obstruir as vias areas. Manter a boca da vtima aberta.

Fonte: <http://circ.ahajournals.org>.

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Elevao do ngulo da mandbula: a manobra de escolha nas vtimas com suspeita de traumatismos na coluna cervical, pois pode ser realizada sem estender o pescoo. Segurar com as duas mos os ngulos das mandbulas, uma de cada lado, e deslocar anteriormente, mantendo a cabea fixa. Com os polegares, afaste os lbios inferiores. Essa tcnica dever ser adotada apenas por profissionais de sade treinados.

Suporte Bsico de Vida

Unidade I

Fonte: <http://circ.ahajournals.org>.

Observao socorristas leigos no devem realizar essa manobra, e sim a elevao do queixo. Ateno! De acordo com as diretrizes 2010, caso essa manobra no promova abertura das vias areas, o profissional de sade orientado a utilizar a manobra convencional (inclinao da cabea e elevao do queixo), pois a abertura das vias areas uma prioridade nos pacientes inconscientes, inclusive nas vtimas de trauma. OBSTRUO DAS VIAS AREAS POR CORPOS ESTRANHOS (OVACE) Se um corpo estranho for visualizado e estiver acessvel aps a manobra de abertura das vias areas, remova-o com o dedo indicador em gancho. No caso de lquidos, tente remov-los com os dedos indicador e mdio envolvidos por gaze. Somente tente remover o material que est causando a obstruo se ele estiver bem visvel e de fcil acesso.

Fonte: <http://circ.ahajournals.org>.

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Embora a perda de conscincia seja a causa mais frequente de obstruo das vias areas (pela queda da lngua), a obstruo por corpos estranhos pode provocar a perda de conscincia e parada cardiopulmonar. A eventualidade de corpos estranhos obstruindo as vias areas ocorre mais frequentemente durante as refeies, mas outras causas de obstruo incluem prteses dentrias deslocadas, fragmentos dentrios, sangue, secrees (saliva, vmito), balas etc. Em lactentes ou crianas, as causas mais frequentes so aspirao de pequenos objetos ou leite regurgitado. A obstruo de vias areas pelo contedo regurgitado do estmago tambm poder ocorrer durante a parada cardiopulmonar ou nas manobras de ressuscitao. Pessoas com nvel de conscincia alterado correm maior risco de obstruo de vias areas pela aspirao de material vomitado ou sangue. (Perda ou diminuio do reflexo farngeo). A obstruo das vias areas pode ser parcial (semiengasgo) ou total (engasgo). Com a parcial, a vtima ainda pode ser capaz de manter boa troca gasosa, caso em que poder tossir, apesar dos sibilos entre as tossidas. Enquanto existir uma troca gasosa satisfatria, a vtima dever ser estimulada e encorajada a persistir na tosse espontnea e nos esforos respiratrios, sem interferir nas tentativas para expelir o corpo estranho. A troca insuficiente de ar indicada pela presena de tosse ineficaz e fraca, rudos respiratrios estridentes ou gementes, dificuldade respiratria acentuada e, possivelmente, cianose. Nesse ponto, iniciar o manejo da obstruo parcial como se houvesse obstruo total.

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Unidade I

A obstruo total das vias areas (engasgo real) geralmente reconhecida quando a vtima est se alimentando e, repentinamente, fica incapaz de falar ou tossir. Pode demonstrar sinais de asfixia, agarrando o pescoo (sinal clssico, universal), apresentando esforo respiratrio exagerado e cianose. O movimento de ar pode estar ausente ou no ser detectvel. A vtima no consegue falar ou tossir com eficcia. O pronto atendimento urgente, preferencialmente enquanto a vtima ainda est consciente. Caso no seja institudo tratamento, a vtima evolui rapidamente para inconscincia, PCR e bito. Como proceder? APLICAR A MANOBRA DE HEIMLICH. Essa tcnica tem como objetivo expulsar o corpo estranho por intermdio da eliminao do ar residual dos pulmes, criando uma espcie de tosse artificial.

Fonte: <http://circ.ahajournals.org>.

Verifique se um engasgo real. Pergunte vtima: Voc est engasgado (a)? Posicione-se atrs da vtima, abraando-a em torno do abdome. Estando a vtima em p, ampliar sua base de sustentao, afastando as pernas, e posicionar uma perna entre as pernas da vtima (para evitar que ela caia, caso venha perder a conscincia). Localizar o umbigo. Colocar a mo fechada 1 dedo acima do umbigo. A mo do socorrista em contato com o abdome da vtima est com o punho fechado e o polegar voltado para dentro. A outra mo colocada sobre a primeira. Aplicar 5 compresses abdominais sucessivas, direcionadas para cima. Conferir se a vtima voltou a respirar expelindo o objeto. Se necessrio, reposicionar e repetir os ciclos de 5 compresses, at que o objeto desobstrua as vias areas, ou a vtima perca a conscincia.

Fonte: <http://circ.ahajournals.org>.

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Unidade I

Se a vtima ficou inconsciente, apoi-la cuidadosamente at o solo e iniciar manobras de reanimao cardiopulmonar (30 compresses torcicas e 2 ventilaes. Reavaliar a cada 2 minutos (5 ciclos) ou se a vtima mostrar sinais de desobstruo, respirao espontnea e circulao). Ateno! A manobra de Heimlich perigosa e poder provocar leses internas graves. As principais complicaes so leses de vsceras abdominais como o fgado e o bao e a regurgitao de material do estmago com broncoaspirao. Sempre encaminhe a vtima ao mdico aps a aplicao da Manobra de Heimlich. Observao Segundo a American Heart Association, a manobra de Heimlich com compresses abdominais recomendada apenas para crianas maiores de 1 ano e adultos. Dica para a desobstruo de vias areas em bebs, mulheres grvidas e pessoas obesas, realizar compresses torcicas, e no compresses abdominais. Nos bebs (lactentes), intercalar 5 tapotagens com as 5 compresses torcicas, at que o objeto seja expulso ou o beb perca a conscincia. Caso isso ocorra, considerar a criana em parada cardiorrespiratria e iniciar imediatamente manobras de RCP.

Suporte Bsico de Vida e Socorros de Emergncia

Imagens adaptadas de: <http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/encyclopedia.html>.

B BOA VENTILAO Aps a desobstruo da via area por corpo estranho deve-se observar se a vtima tem respirao normal ou gasping.

Fonte: <http://www.erc.edu>.

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Unidade I

O procedimento de verificao da respirao no deve levar mais do que 3 a 5 segundos. Respirao difcil, ruidosa e com esforo respiratrio pode indicar obstruo de vias areas, ou respirao agnica que antecede a parada cardaca. O socorrista deve estar atento. Ao constatar que a vtima no est respirando, iniciar imediatamente a ventilao artificial (sopro da vida ou 2 ventilaes de resgate). Conforme visto anteriormente, o socorrista no deve se esqueer de utilizar barreiras de proteo ao realizar a tcnica de ventilao boca a boca. Deve se lembrar que a segurana do profissional vem em primeiro lugar! O socorrista poder utilizar dispositivos de barreira como a face-shield ou pocket mask (existem diversos modelos disponveis no mercado). O ideal utilizar o balo-valva-mscara (reanimador manual), conhecido popularmente como Ambu.

Fonte: <http://circ.ahajournals.org>.

Abrir a via area com manobra de inclinao da cabea ou elevao da mandbula; pinar as narinas da vtima com a mesma mo que inclina a cabea; aplicar sua boca sobre a da vtima, vedando-a completamente. Efetuar duas ventilaes, com durao de 1 a 2 segundos (cada sopro), observando o movimento do peito e sentindo o ar expirado da vtima (ventilaes mais rpidas causam distenso do estmago); manter um sopro a cada 5 ou 6 segundos (no adulto, frequncia de aproximadamente 12 respiraes/min).

Fonte: <http://circ.ahajournals.org>.

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Observao Se a vtima estiver inconsciente, mas apresentar respirao espontnea, dever ser mantida em Posio de Recuperao (decbito lateral esquerdo). Essa posio particularmente importante, pois permite que seja reduzido o risco de aspirao para os pulmes, em caso de vmito ou excesso de sangue nas vias areas. A posio lateral de segurana (posio de recuperao) utilizada nos momentos em que a vtima dever ser lateralizada para desobstruo das vias respiratrias ou quando seu estado exigir descanso.

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Unidade I

Fonte: <http://circ.ahajournals.org>.

C CIRCULAO Aps as duas ventilaes iniciais, o prestador de socorro deve verificar o pulso da vtima. O procedimento de verificao do pulso no deve demorar mais que 5 a 10 segundos. A parada cardiorrespiratria reconhecida pela ausncia de pulso nas grandes artrias de vtimas inconscientes. Nos adultos e nas crianas maiores de 1 ano a artria utilizada a cartida. Essa artria pode ser palpada facilmente no pescoo (nos dois lados). Em lactentes, a artria de escolha para verificar a presena de pulso a braquial.

Fonte: <http://circ.ahajournals.org>.

Ateno! Verificar o pulso nas cartidas, por 5 a 10 segundos de cada lado. No entanto, no verificar o pulso nos dois lados ao mesmo tempo, pois poder induzir a vtima a uma bradicardia (diminuio dos batimentos cardacos), por compresso dos barorreceptores localizados prximos do ponto correto de verificao. Suporte Bsico de Vida e Socorros de Emergncia Caso o pulso presente, mas a vtima estiver em parada respiratria, a ventilao artificial dever ser mantida. Lembrete Vtima que respira no est em parada cardaca! A realizao de compresses torcicas em pacientes adultos com pulso presente pode causar complicaes srias. Se confirmada a ausncia de pulso nas grandes artrias (cartida ou femoral), iniciar imediatamente as compresses torcicas. A manobra de compresso torcica externa consiste em aplicao rtmica de compresso na metade inferior do esterno. Isso causa presso direta no corao e tambm aumento da presso no interior do trax, suficientes para manter a circulao do sangue e a oxigenao, sempre associada ventilao artificial. Entretanto, mesmo com a tcnica correta, o dbito cardaco trs vezes menor do que o normal. Assim, o atendimento avanado deve ser iniciado rapidamente. O ideal que se inicie at 8min aps a RCP bsica. Pesquisas demonstram que, atualmente, mesmo se a RCP iniciada em menos de 4min aps a parada cardiopulmonar e o Suporte Avanado Vida (SAV) chega ao local em menos de 8min aps a parada, as chances da vtima se recuperar so muito pequenas. A vtima deve estar em decbito dorsal (de costas) em uma superfcie dura, tomando-se o cuidado para que a cabea no esteja elevada acima do nvel do corao. O socorrista se mantm ajoelhado, ao lado do trax da vtima. A identificao correta da metade inferior do esterno muito importante.

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Suporte Bsico de Vida

Unidade I

Fonte: <http://circ.ahajournals.org>.

Com a mo, localizar a margem inferior do rebordo costal da vtima. Percorrer o rebordo costal at identificar o apndice xifide. Colocar dois dedos acima do apndice xifide sobre o esterno. Atualmente preconizado encontrar um ponto entre os mamilos sobre o esterno. Apoiar a palma de uma das mos sobre a metade inferior do esterno. Colocar a outra mo sobre a primeira, de forma que ambas fiquem paralelas. Pode entrelaar os dedos ou mant-los estendidos, mas no apoi-los sobre a caixa torcica. O objetivo impedir que a fora de compresso seja efetuada sobre as costelas, podendo fratur-las. Alinhar os ombros sobre o esterno da vtima, mantendo os cotovelos estendidos. A fora de compresso deve ser provida pelo peso do tronco do socorrista e no pela fora de seus braos.

Fonte: <http://circ.ahajournals.org>.

Exercer presso vertical, comprimindo a parte inferior do esterno com profundidade de 5cm (adultos e crianas). As compresses devem ser regulares e ininterruptas, seguidas de relaxamento com o mesmo tempo de durao de cada compresso. O ideal verificar se a compresso efetuada suficiente para gerar um pulso carotdeo palpvel. A compresso deve ser aliviada completamente (fase de relaxamento), sem que o prestador de socorro retire suas mos do trax da vtima, para que no seja perdida a posio correta das mos.

Ps-Graduao a Distncia
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Suporte Bsico de Vida

Unidade I

Aps 5 ciclos (2 min) de compresso e ventilao (30:2), a vtima deve ser reavaliada. Pulso ausente: reiniciar RCP pelas compresses torcicas. Pulso presente: verificar respirao; se a vtima estiver respirando monitorizar os sinais vitais e coloc-la em posio de recuperao. Respirao ausente: manter ventilao artificial (1 sopro a cada 5 ou 6 segundos) e monitorizar o pulso. As modificaes recomendadas em 2010 visam otimizar as compresses torcicas e incentivar os socorristas a iniciar os procedimentos de RCP atravs das compresses. De forma resumida, estas so as principais consideraes e recomendaes sobre as ltimas diretrizes 2010 de reanimao cardiopulmonar e uso do desfibrilador externo automtico (DEA). 1. Iniciar a RCP com as compresses torcicas e minimizar as interrupes, otimizando a funo cardiopulmonar e perfuso dos rgos. 2. Comprimir o trax a uma frequncia de 100 compresses por minuto, para todas as vtimas. 3. A proporo de compresso/ventilao para qualquer faixa etria (exceto recm-nascido) de 30:2 (30 compresses para 2 ventilaes), com 1 socorrista. 4. Em lactentes e crianas, na presena de 2 socorristas, efetuar 15 compresses para 2 ventilaes. 5. Na RCP realizada por 2 socorristas, assim que uma via area avanada estiver em posio (intubao orotraqueal), os socorristas no devem mais aplicar ciclos de compresso com pausas para ventilao. Um socorrista realiza compresses ininterruptamente e o outro socorrista aplica as ventilaes, em uma frequncia de 8 a 10 ventilaes por minuto (1 ventilao a cada 6 a 8 segundos). 6. Comprimir com fora, rpido e sem parar. 7. Permitir que o trax retorne totalmente aps cada compresso (retorne posio normal) e utilizar aproximadamente o mesmo tempo para compresso e relaxamento. 8. Cada ventilao de resgate deve ter a durao de 1 segundo e produzir elevao visvel do trax. 9. Evitar aplicar um nmero excessivo de ventilaes, ou ventilaes muito longas e foradas. Suporte Bsico de Vida e Socorros de Emergncia 10. Desfibrilar com choque nico, seguido de RCP imediata. 11. Reiniciar imediatamente, aps a desfibrilao, as manobras de compresso, sem checar o pulso. O pulso somente ser reavaliado aps 2 minutos (ou realizao de 5 ciclos de RCP). 12. Alternar os reanimadores a cada 2 minutos, para evitar a fadiga e manter a qualidade das manobras de RCP. 13. Abrir as vias areas uma prioridade, mesmo na vtima de trauma com possvel leso cervical. Caso a elevao da mandbula sem a extenso do pescoo no abra a via area, os profissionais de sade devem utilizar a manobra de inclinao da cabea e elevao do queixo. 14. Aplicar se a vtima no estiver respirando, mas tiver pulso, 10 a 12 ventilaes de resgate por minuto, para uma vtima adulta (1 ventilao a cada 5 ou 6 segundos). Para lactentes ou crianas, apliar de 12 a 20 ventilaes por mnuto (aproximadamente 1 ventilao a cada 3 a 5 seg.). 15. Iniciar as compresses torcicas, se a frequncia cardaca do lactente ou da criana for inferior a 60bat/ min, com sinais de perfuso sistmica inadequada.

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Suporte Bsico de Vida

Unidade I

16. Usar 1 ou 2 mos para aplicar as compresses torcicas em crianas. Comprimir sobre o esterno na linha dos mamilos. Para lactentes, pressionar sobre o esterno, imediatamente abaixo da linha dos mamilos. 17. Na RCP de lactentes realizada por 2 socorristas, utilizar a tcnica dos dois polegares para realizar as compresses torcicas. 18. Usar o DEA para crianas acima de 1 ano de idade (abaixo de um ano utilizar o desfibrilador manual). 19. O soco precordial foi abolido em atendimentos pr-hospitalares. Modelos de desfibriladores:

Fonte: <http://www.lifesaversofamerica.com>.

Fonte: <http://www.heartstart.co.uk>.

Fonte: <http://www.zoll.com>. Fonte: <http://www.lifesaversofamerica.com>.

Ps-Graduao a Distncia
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Para (no) Finalizar

Unidade II

Urgncias e Emergncias no Ambiente Extra-Hospitalar


Captulo 4 Urgncias e Emergncias Cardiovasculares

Infarto Agudo do Miocrdio (IAM)


A humanidade enfrenta uma epidemia de cardiopatias, nas quais as sndromes coronarianas agudas (SCA) representam importante causa de morbimortalidade em todo o mundo. Fatores como a hipertenso arterial, tabagismo, reduo da prtica de atividade fsica, maus hbitos alimentares, ganho ponderal, traos genticos (hereditariedade), automedicao, estresse, privao de sono e outros agravos representam uma equao em que o resultado bombstico, patolgico, coletivo e, de certa forma, evitvel. Atualmente, sabe-se que em grandes capitais o cidado enfrenta cerca de 1 hora de trnsito por dia, tem menos de 30 minutos para cada refeio, segue com vrios deveres sociopolticos, cultiva a ganncia pelo aumento da renda e valoriza cada vez menos a sade, chegando ao ponto de troc-la por status e bens materiais. O sistema cardiovascular sofre, inquestionavelmente, com o padro de vida adotado pela sociedade nos dias de hoje. O corao enfrenta uma sobrecarga episdica ou rotineira que prejudica seu funcionamento de tal maneira que o rgo perde gradativamente seu potencial de ao, entrando em hipoatividade e inviabilizando a manuteno do metabolismo pelo princpio bsico da homeostasia. Assim, quando o indivduo alcana o limiar do estresse, da fadiga e da irresponsabilidade com seu autocuidado, expressa uma sndrome que acomete um ou mais sistemas do organismo comprometendo sua integridade fsica. Sinais e sintomas como dor no peito, sudorese, pele fria, palidez, taquicardia e dispneia esto cada vez mais presentes nos servios de atendimento mdico especializado, desde aqueles que atuam diretamente na comunidade como nos hospitais de referncia. Dentro desse quadro de doenas cardiovasculares, as sndromes coronarianas agudas (SCA) correspondem angina instvel, infarto agudo do miocrdio (IAM) e morte sbita.

Suporte Bsico de Vida e Socorros de Emergncia

Imagem adaptada de: <http://pro.corbis.com>.

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Urgncias e Emergncias no Ambiente Extra-Hospitalar

Unidade II

A principal etiologia da SCA a instalao de placas de ateroma nas coronrias, causando obstruo total ou parcial das artrias ou seus ramos, com consequente interrupo do fluxo sanguneo e chegada de oxignio e nutrientes para as clulas do msculo cardaco. Alteraes na circulao coronariana com reduo do dbito promovem um desequilbrio entre a oferta e a demanda de oxignio das clulas cardacas. Assim, a reduo do fluxo sanguneo e isquemia, quando prolongada, acarretam hipxia e culminam com a morte (necrose) do msculo cardaco. Nesse processo de injria, o corao demonstra seu sofrimento a partir de sinais e sintomas clssicos, tais como: precordialgia, epigastralgia, sudorese fria e pegajosa, palidez cutneomucosa, taquicardia, dispneia, inquietao, mal-estar geral, confuso mental, nuseas, vmitos, fadiga e sncope.

Imagem adaptada de: <http://pro.corbis.com>. A injria sintomtica decorrente da hipxia recebe a denominao fisiopatolgica de angina. Ao estabelecer necrose na estrutura cardaca diagnosticado o infarto agudo do miocrdio (IAM). A dor de um infarto do miocrdio semelhante da angina, mas, em geral, ela mais intensa, prolongada e dificilmente aliviada pelo repouso ou administrao de medicamentos. O diagnstico diferencial entre a angina e o infarto feito pelo eletrocardiograma e exames complementares. Alguns indivduos apresentam parada cardiorrespiratria sbita e no respondem reanimao cardiopulmonar, caracterizando um quadro de morte sbita (geralmente ocasionada por arritmias ventriculares como a fibrilao ventricular e a taquicardia ventricular sem pulso FV/TV). Segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia, o infarto agudo do miocrdio considerado a principal causa isolada de morte no Brasil (doena cardiovascular). Esses dados coincidem com aqueles encontrados em pases desenvolvidos.

Infarto agudo do miocrdio e morte sbita esto documentados em: <http://www.scielo.br/pdf/abc/v84n1/23007.pdf>. Como proceder? Diante de uma vtima com possvel quadro de IAM, deve-se acionar imediatamente o servio de socorro especializado (Suporte Avanado), monitorar os sinais vitais, colocar a vtima em posio confortvel (cabea elevada 30 a 45), afrouxar as roupas, gravata ou cinto; ventilar o ambiente, no oferecer bebida ou comida, realizar manobras de RCP (se necessrio) e conduzir a vtima ao hospital o mais rpido possvel. Ps-Graduao a Distncia
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Urgncias e Emergncias no Ambiente Extra-Hospitalar

Unidade II

Lembre-se que tempo msculo cardaco!, portanto o paciente com dor torcica e suspeita de infarto agudo do miocrdio dever ser encaminhado emergncia o quanto antes, para avaliao diagnstica e tratamento adequado. O atendimento ao paciente com SCA dever ser feito de forma rpida e organizada. Observao O atendimento mdico ao paciente (com administrao de oxignio, vasodilatadores, analgsicos e outras drogas), bem como os exames diagnsticos, monitorizao hemodinmica e tratamento no sero abordados, pois representam suporte avanado de vida e conduta especfica.

A respeito deste assunto, consulte: <http://www.arquivosonline.com.br/em/011.pdf>. <http://www.arquivosonline.com.br/2007/8904/pdf/8904016.pdf>. A preveno, aliada correo dos fatores de risco e identificao precoce da doena arterial coronariana, contribui significativamente para a reduo da mortalidade e sequelas associadas.

Acidente Vascular Enceflico (AVE)


Nas ltimas quatro dcadas houve um aumento progressivo de sobrepeso e obesidade em funo das mudanas do padro alimentar e do sedentarismo da vida moderna e, por consequncia, do crescimento da morbimortalidade por doenas crnicas no transmissveis, incluindo o Acidente Vascular Enceflico (AVE). O Acidente Vascular Enceflico (AVE) a principal causa de incapacidade funcional no mundo e de morte por causas cardiovasculares no Brasil. A Organizao Mundial de Sade (OMS) estima que mais de 5 milhes de pessoas morrem a cada ano por causa de acidentes cardiovasculares. Segundo a Sociedade Brasileira de Doenas Cerebrovasculares, o AVE responsvel por 30% dos bitos registrados no Pas. Segundo dados do Ministrio da Sade, mesmo os pacientes que sobrevivem a um AVE correm riscos: cerca de 50% morrem aps um ano, 30% necessitam de auxlio para caminhar e 20% ficam com sequelas graves. Suporte Bsico de Vida e Socorros de Emergncia

Leia sobre a construo da vigilncia e preveno das doenas crnicas no transmissveis, no contexto do Sistema nico de Sade em: <http://www.portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/5artigo_ construcao_cronicas.pdf>. A definio de Acidente Vascular Enceflico no dicionrio mdico a de uma manifestao, geralmente sbita, de insuficincia vascular do crebro de origem arterial decorrente de espasmo, isquemia, hemorragia ou trombose. O Acidente Vascular Enceflico decorre da alterao do fluxo de sangue ao crebro. Responsvel pela morte de clulas nervosas da regio cerebral atingida, o AVE pode se originar de uma obstruo de vasos sanguneos, o chamado acidente vascular isqumico, ou de uma ruptura do vaso, conhecido por acidente vascular hemorrgico. O Acidente Vascular Isqumico responsvel por 80% dos casos de AVE. Essa obstruo dos vasos cerebrais pode ocorrer devido a um ateroma (formao de placas numa artria principal do crebro) ou tromboembolia (quando um trombo ou uma placa de gordura originria de outra parte do corpo se solta e, pela rede sangunea, chega aos vasos cerebrais).

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Imagem adaptada de: <http://acidentevascularcerebral.com>. Ataques isqumicos transitrios, como o prprio nome indica, correspondem a obstrues temporrias do sangue a uma determinada rea do crebro. Geralmente, essas obstrues so originadas do acmulo de plaquetas agregadas em placas nas paredes dos vasos ou formao de cogulos no corao. Os sinais e sintomas desse ataque so os mesmos do AVE, contudo, tm durao de menos de 24 horas. Em um Acidente Vascular Hemorrgico (AVEH) o rompimento dos vasos sanguneos se d na maioria das vezes no interior do crebro, com a denominada hemorragia intracerebral. Em outros casos, ocorre a hemorragia subaracnide, o sangramento entre o crebro e a aracnide. Como consequncia imediata, h o aumento da presso intracraniana, que pode resultar em maior dificuldade para a chegada de sangue em outras reas no afetadas e agravar a leso. Esse subtipo de AVE mais grave e tem altos ndices de mortalidade.

Imagem adaptada de: <http://acidentevascularcerebral.com>.

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Fatores de risco Os fatores de risco aumentam a probabilidade de ocorrncia de um acidente vascular enceflico, no entanto muitos deles podem ser minimizados com tratamento mdico ou mudana nos estilos de vida. Entre os fatores de risco que podem ser modificados, destacam-se os seguintes: hipertenso; diabetes; tabagismo; consumo frequente de lcool e drogas; estresse; dislipidemia; doenas cardiovasculares, sobretudo as que produzem arritmias; sedentarismo; uso de contraceptivos hormonais; doenas hematolgicas. Existem, contudo, fatores que podem facilitar o desencadeamento de um acidente vascular enceflico e que so inerentes vida humana, tais como: idade; etnia; predisposio gentica. Manifestaes clnicas A sintomatologia depende da localizao do processo isqumico, do tamanho da rea isqumica, da natureza e funes da rea atingida e da disponibilidade de um fluxo colateral. Muitos sinais e sintomas so comuns aos dois tipos de acidente vascular enceflico. Suporte Bsico de Vida e Socorros de Emergncia Cefaleia Alteraes do nvel de conscincia Convulses Perda do equilbrio Tontura e fraqueza Alteraes motoras (hemiplegia, hemiparesia) Alteraes sensitivas (parestesia, alteraes do campo visual) Alteraes da fala e de comunicao Nuseas e vmitos Alteraes da memria

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Organizao Mundial de Sade <www.who.int>. Academia Brasileira de Neurologia <www.abneuro.org.br>. Manual Merck. Distrbios do crebro e dos nervos <http://www.msd-brazil.com/msdbrazil/patients/manual_Merck/ mm_sec6_74.html#section_3>.

Atendimento inicial O Acidente Vascular Enceflico uma emergncia mdica. O socorro especializado deve ser chamado imediatamente para que a vtima seja encaminhada ao hospital o mais breve possvel. O tratamento adequado a uma vtima desse acidente deve ser realizado dentro do hospital, por uma equipe multiprofissional treinada e bem coordenada. Infelizmente, muitos pacientes no chegam ao hospital a tempo de receber atendimento mdico apropriado; portanto, quanto mais cedo o paciente for atendido, melhor o prognstico e maiores as chances de sobrevivncia. No entanto, at a chegada do socorro especializado, responsvel pelo transporte da vtima, fundamental a avaliao do nvel de conscincia e monitorizao dos sinais. A Escala de Coma de Glasgow (ECG) uma escala neurolgica que se constitui num mtodo confivel e com o objetivo de registrar o nvel de conscincia de uma pessoa, para avaliao inicial e contnua aps uma disfuno neurolgica.
Escala de Coma de Glasgow Abertura ocular Espontnea Estimulao Dor Sem abertura Orientado Confuso Inapropriada Incompreensvel Sem resposta Obedece comando Localiza dor Movim. inespecficos (reflexo de retirada) (Flexo dor) (Extenso dor) Sem resposta 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

Resposta verbal

Resposta motora

Mnimo 3 Mximo 15 Fonte: <www.bibliomed.com.br>.

A vtima de Acidente Vascular Enceflico pode apresentar obstruo de vias areas, principalmente devido ao relaxamento da musculatura que d suporte lngua. Sendo assim, o atendimento imediato tambm deve incluir a manuteno da permeabilidade das vias areas, por meio de manobras j estudadas anteriormente. Se necessrio, deve-se iniciar manobras de suporte bsico de vida e reanimao cardiopulmonar. No se d nada para a vtima beber ou comer e se continua monitorando seus sinais vitais.

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Captulo 5 Urgncias e Emergncias Neurolgicas

Vertigem
A vertigem uma falsa sensao de movimento ou de rotao ou a impresso de que os objetos se movem ou rodam. Geralmente, ela acompanhada por nusea e perda do equilbrio. Somente a tontura verdadeira a que os mdicos denominam vertigem causa uma sensao de movimento ou de rotao. A vertigem pode durar apenas alguns instantes ou pode persistir por horas ou mesmo dias. A vertigem dever ser vista como um aviso de que o organismo da vtima est debilitado. Os sintomas podem ser: alteraes da viso, dificuldade de andar, debilidade passageira nas pernas, desorientao no espao, alteraes do equilbrio at a inconscincia completa. Essas alteraes podero estar associadas a hipoglicemia, hipotenso, entre outros problemas de sade. Como proceder? Sentar a vtima, colocar sua cabea entre as pernas, com os braos cados na lateral do corpo. Pedir a ele que empurre a cabea para cima, enquanto o socorrista a fora para baixo. Essa manobra aumenta o fluxo sanguneo para o crebro, melhorando o quadro do paciente. Levar a vtima a procurar atendimento mdico ou orient-la para isso.

Sncope (Desmaio)
A sncope, popularmente conhecida como desmaio, uma perda sbita e transitria da conscincia. um sinal de aporte inadequado do oxignio e de outros nutrientes ao crebro, que geralmente provocado por uma diminuio temporria do fluxo sanguneo. Os indivduos com esse tipo de problema podem sentir-se bem em repouso, mas podem desmaiar durante o exerccio, pois a demanda de oxignio pelo organismo aumenta subitamente. Esse tipo de desmaio denominado sncope de exerccio ou de esforo. Com frequncia, a pessoa desmaia aps haver praticado exerccio. Isso ocorre porque o corao incapaz de manter uma presso arterial adequada durante o exerccio. Suporte Bsico de Vida e Socorros de Emergncia
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O fluxo tambm pode diminuir quando a pessoa est desidratada em decorrncia de problemas como a diarreia, a sudorese ou a mico excessivas, o que, frequentemente, ocorre em casos no tratados de diabetes. Em geral, o desmaio causado pela tosse (sncope da tosse) ou pela mico excessiva (sncope da mico) ocorre quando a quantidade de sangue que retorna ao corao diminui durante a realizao do esforo. O desmaio causado pela mico excessiva particularmente comum nos idosos. A sncope da deglutio pode acompanhar doenas do esfago. Outras causas de desmaio tambm incluem a anemia, jejum prolongado e hipoglicemia, arritmias cardacas, hipotenso arterial, ansiedade que leva hiperventilao, estresse, alteraes emocionais, permanncia em lugares abafados e quentes, levantamento brusco da cama (sncope ortosttica) etc. Ateno! a sncope que ocorre subitamente com perda da conscincia e se repete com frequncia sugestiva de arritmias cardacas ou alteraes neurolgicas (tipo pequeno mal epiltico).

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Sinais e sintomas A sncope pode ser precedida de alguns sinais e sintomas, antes do desmaio propriamente dito (perda da conscincia), como por exemplo: fraqueza, tontura, relaxamento muscular, escurecimento da vista, palidez e sudorese, pele fria, nuseas, pulso rpido e fraco. Como proceder? Impedir que o vtima caia, para que no se machuque; deit-la em decbito dorsal, elevando os membros inferiores cerca de 30 cm do cho, monitorar os sinais vitais, afastar os curiosos, ventilar o ambiente e afrouxar as suas roupas, se necessrio; no dar tapas no rosto da vtima nem faz-la cheirar amnia ou lcool. Se ela no acordar em alguns minutos, chamar socorro. A sncope no uma doena, mas um sinal de que algo no est bem no organismo da pessoa. Portanto, mesmo que ela recobre a conscincia espontaneamente, oriente-a a procurar um servio mdico.

Crise Convulsiva

Convulso tnico-clnica. Fonte: <http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/encyclopedia.html>.

Uma convulso a resposta a uma descarga eltrica anormal no crebro. O termo crise convulsiva descreve vrias experincias e comportamentos e no o mesmo que uma crise epiltica, embora os termos sejam s vezes utilizados como sinnimos. Qualquer coisa que irrite o crebro pode produzir uma crise convulsiva. Dois teros dos indivduos que apresentam uma crise convulsiva jamais a apresentam novamente. Um tero dos indivduos continuaro a apresentar crises convulsivas recorrentes (transtorno neurolgico denominado epilepsia).

Consulte os sites: <http://pt.wikipedia.org/wiki/Convuls%C3%A3o>. <http://bvsms.saude.gov.br/html/pt/dicas/57convulcoes.html>.

Alm disso, o indivduo pode apresentar episdios breves de alterao da conscincia, confuso mental, perda do controle muscular ou vesical. As convulses frequentemente so precedidas por auras sensaes incomuns de odores, sabores ou vises, ou uma sensao intensa de que uma crise convulsiva est prestes a ser desencadeada.

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O que ocorre exatamente durante uma convulso depende da parte do crebro que afetada pela descarga eltrica anormal. A descarga eltrica pode envolver uma rea mnima do crebro, fazendo apenas com que o indivduo perceba um odor ou sabor estranho e tenha crises de ausncia (crise convulsiva de pequeno mal), ou pode envolver grandes reas, acarretando uma convulso (abalos e espasmos musculares generalizados e descoordenados convulso de grande mal).

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Os sinais e sintomas comuns das crises convulsivas so: aura convulsiva, grito ou urro epilptico, perda de conscincia, crise de ausncia, convulses tnico-clnicas, salivao excessiva (sialorreia), descontrole urinrio e/ou intestinal. Como proceder? Proteger a vtima para que no se machuque, evitando sua queda ou protegendo principalmente sua cabea; afastar os curiosos e objetos que possam causar leses, no segur-la e permitir que a crise ocorra. Em caso de vmito, lateralizar a sua cabea; desobstruir suas vias areas com gaze ou pano limpo, no colocar nada na boca da vtima durante o ataque, no puxar a lngua nem jogar gua no seu rosto. Cessada a crise, ela poder encontrar-se sonolenta e desorientada. Mantenha-a em repouso, em um ambiente calmo, silencioso e em observao constante at a recuperao completa, monitorando os sinais vitais. Encaminhe-a ao hospital ou aguarde o servio de emergncia.

A equipe de sade da famlia foi chamada para socorrer um senhor de 67 anos que caiu no bar vizinho ao centro de sade. Testemunhas informam que ele tem o hbito de ingerir bebida alcolica diariamente e que o homem caiu de repente. Ao examin-lo, a equipe percebeu importante alterao no nvel de conscincia (com desorientao e confuso mental), a fala estava arrastada e as pupilas anisocricas. Tendo por base as hipteses do homem ter sofrido um AVE, sncope seguida de queda, traumatismo craniano, ou ainda encontrar-se em intoxicao alcolica, elabore um plano de ao de cuidados. Quais as medidas bsicas de socorro voc tomaria com esse paciente?

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Captulo 6 Urgncias e Emergncias Obsttricas

No parto normal, deve existir uma razo vlida para interferir no processo natural.
OMS

Mdicos e enfermeiros devem estar preparados para prestar assistncia a uma paciente em processo de gestao, parto e puerprio, reconhecendo os sinais da gestao de alto risco, encaminhando para atendimento especializado quando necessrio e prestando orientaes quanto sade reprodutiva, planejamento familiar e assistncia pr-natal, alm de um atendimento humanizado e de qualidade ao parto.

Pr-natal e puerprio. Ateno qualificada e humanizada. Ministrio da Sade (2006). <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manual_puerperio_2006.pdf>. Humanizao da Assistncia ao Parto no Brasil: os muitos sentidos de um movimento <http://www.scielo.br/pdf/csc/v10n3/a19v10n3.pdf>. Assistncia ao parto normal Primeiramente, preciso realizar uma anamnese e exame fsico obsttrico, buscando informaes sobre a gestao atual, realizao do pr-natal, paridade (nmero de partos), intercorrncias em gestaes anteriores, problemas de sade etc. O incio do trabalho de parto desencadeado por fatores maternos, fetais e placentrios, que se interagem. O socorrista poder identificar o trabalho de parto pela presena de sinais como: discreto sangramento vaginal, perda de tampo mucoso, eliminao de lquido amnitico (em condies normais, apresenta-se claro, translcido e com pequenos grumos semelhantes a pedaos de leite coalhado); contraes uterinas inicialmente regulares, de pequena intensidade, com durao varivel de 20 a 40 segundos, podendo chegar a duas ou mais em dez minutos; desconforto lombar; alteraes da crvice (colo uterino) com amolecimento e dilatao progressiva (o exame cervical deve ser realizado por mdico ou enfermeiro obstetra). Ps-Graduao a Distncia
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Ao se realizar a palpao abdominal com as Manobras de Leopold (palpao do fundo uterino, flancos, pesquisa da mobilidade do polo e explorao das escavas), busca-se perceber a situao e apresentao do feto, alm de localizar o seu dorso, para ausculta fetal. SITUAO: relao entre o grande eixo longitudinal fetal e uterino. A situao pode ser longitudinal, transversa e oblqua (inclinada). APRESENTAO: a regio fetal que se encontra na rea do estreito superior da bacia, ocupando-a em seu todo, ou seja, a regio do feto que se encaixa na bacia para nascer. Pode ser ceflica, plvica (completa e incompleta) e acromial (ou crmica de ombro). Exemplos:

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Fonte: Obstetrcia Fundamental, 8a ed.

A Situao longitudinal, apresentao ceflica. B Situao transversa, apresentao acromial. C Situao longitudinal, apresentao ceflica. D Situao longitudinal, apresentao plvica. A ausculta dos batimentos cardacos fetais constitui tcnica indispensvel avaliao da vitalidade fetal durante o trabalho de parto. A ausculta pode ser realizada com o estetoscpio monoauricular chamado Pinard, como se faz desde o sculo XX, ou por sonar Doppler porttil simples, sendo a vantagem principal a ausculta independente da posio materna. A frequncia cardaca fetal normal varia de 120 a 160 batimentos por minuto (bpm). Uma reduo progressiva da frequncia cardaca fetal (bradicardia), ou uma frequncia cardaca fetal mantida acima de 160 bpm (taquicardia) devem ser observadas com cautela e uma melhor monitorizao fetal. O controle dos batimentos fetais deve ser realizado a cada hora do trabalho de parto, durante e aps a contrao uterina. Dessa forma, na avaliao da dinmica uterina, sempre deve ser feita a ausculta do corao do feto. Na presena de complicaes (aceleraes, desaceleraes ou mecnio), a ausculta necessita ser verificada a cada 5, 10 ou 15 minutos, dependendo da situao. A avaliao da dinmica uterina tambm importante, momento em que o examinador analisa toda a dinmica de contrao e relaxamento da musculatura uterina. Suporte Bsico de Vida e Socorros de Emergncia
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A durao de uma contrao uterina corresponde ao intervalo de tempo entre a sensao de endurecimento do msculo uterino e seu completo relaxamento. Pode-se perceb-la com a mo espalmada, repousada no fundo uterino. Verifica-se, tambm, a frequncia das contraes, demonstradas pelo intervalo de tempo entre o seu incio, seu final e o incio da contrao seguinte. A sua durao estimada pelo tempo em segundos de sua percepo ttil, e a atividade uterina aumenta progressivamente, desde o incio do trabalho de parto at a expulso do feto. Em condies normais, ocorrem 3 a 5 contraes no intervalo de 10 minutos, com durao aproximada de 30 a 60 segundos, cada uma. Avaliao da dilatao do colo uterino A progresso da dilatao crvico-uterina avaliada pelo mdico ou enfermeira obsttrica no transcorrer do trabalho de parto pelo toque vaginal. O exame deve ser realizado aps orientao parturiente sobre a importncia e a necessidade do procedimento, de forma que se obtenha sua cooperao. Para um menor desconforto, orienta-se a parturiente que esvazie a bexiga antes do procedimento. A dilatao do colo expressa por centmetros. Com relao ao nmero ideal de toques vaginais durante o trabalho de parto, a maioria dos autores aceita que esse exame deve ser realizado o menor nmero de vezes possvel. Aps sua realizao, o examinador obter todas as informaes adequadas quanto s caractersticas do colo uterino, apresentao fetal, bacia obsttrica, ao estado das membranas amniticas (bolsa) e proporcionalidade. Esses dados necessitam ser anotados no pronturio da

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parturiente. Existem relatos em que o excessivo manuseio do canal do parto (nmero grande de toques vaginais) est relacionado contaminao da cavidade uterina, com infeces no ps-parto.
Exame de toque vaginal. Identificao da fontanela posterior.

Fonte: Obstetrcia Fundamental, 1994.

Avaliao da colorao do lquido amnitico Outro parmetro empregado no acompanhamento da vitalidade fetal durante o trabalho de parto a colorao do lquido amnitico, sendo possvel encontrar o lquido claro com presena de grumos nas gestaes prximas a termo. A presena de lquido meconial, para alguns autores, indicativa de sofrimento fetal; o mecnio espesso eliminado durante o trabalho de parto est intimamente associado ao aumento de morbimortalidade neonatal. A eliminao do mecnio tinge de verde o lquido amnitico. O lquido meconial uma preocupao constante para o profissional que assiste ao parto. No momento expulsivo do parto, nos casos de presena de lquido com mecnio, recomenda-se a aspirao das vias areas superiores do recm-nascido, antes do desprendimento dos ombros, para se evitar a aspirao de mecnio pelo recm-nascido. A aspirao de mecnio espesso pelo recm-nascido poder levar chamada sndrome da aspirao do mecnio, resultante de obstruo mecnica e inflamao qumica, associadas angstia respiratria, hipxia e acidose com elevada taxa de mortalidade ao redor de 25%. O parto dividido em quatro perodos clnicos, a saber. 1. Dilatao: O perodo definido clinicamente de primeiro estgio, perodo de dilatao, tem incio com a instalao das contraes regulares que induzem duas importantes mudanas na crvice (colo uterino): apagamento completo do canal cervical, que consiste na incorporao dele ao segmento inferior do corpo uterino, ocorrendo gradualmente durante o perodo de dilatao; dilatao total da crvice. Ps-Graduao a Distncia
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considerado o perodo mais demorado, e consiste nas modificaes que o colo uterino sofre. A dilatao indica a abertura do colo do tero. expressa em centmetros e, ao atingir a dilatao mxima (10cm), forma-se um nico canal entre o tero e a vagina. O apagamento na primigesta ocorre antes da dilatao, e nas multparas, simultaneamente, por isso o trabalho de parto mais rpido. No perodo da dilatao, aps o colo atingir 5cm, as contraes uterinas progridem e aos poucos aumentam a intensidade, o intervalo e a durao, diminuindo o intervalo entre uma e outra. Como resultado, a cabea do feto vai gradualmente descendo no canal plvico e, nesse processo, rodando lentamente. Essa descida, auxiliada pela presso

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da bolsa amnitica, determina uma presso maior da cabea sobre o colo uterino, que vai se apagando. Para possibilitar a passagem do crnio do feto que mede por volta de 9,5cm faz-se necessria uma dilatao total de 10cm. Esse o perodo em que a parturiente experimenta desconfortos e sensaes dolorosas e pode apresentar reaes diferenciadas como exausto, impacincia, irritao ou apatia, entre outras. Alm das adaptaes no corpo materno, visando o desenrolar do trabalho de parto, o feto tambm se adapta a esse processo: sua cabea tem a capacidade de flexionar, estender e girar, permitindo entrar no canal do parto e passar pela pelve ssea materna com mais mobilidade. Durante o trabalho de parto os ossos do crnio se aproximam uns dos outros e podem acavalgar, reduzindo o tamanho do crnio e, assim, facilitar a passagem pela pelve materna. Nos trabalhos de parto prolongados, tambm no incomum a presena de bossa serossanguinolenta, uma coleo de lquido que absorvida na primeira semana de vida do recm-nascido. A me e o pai devem ser informados de que ele no um defeito (m-formao) na cabea do feto, e que ir desaparecer espontaneamente em alguns dias.

Fase Ativa yy A dilatao do colo uterino progride, de 4 para 10 centmetros (dilatao total). yy A parte com que o concepto se apresenta, geralmente a cabea, desce at a pelve da me. yy A me comea a sentir vontade de empurrar medida que o concepto desce. yy Em mdia, essa fase dura horas numa primeira gestao e 2 horas nas gestaes seguintes. Fonte: Manual Merck <http://www.msd-brazil.com>.

2. Expulso fetal: O perodo de expulso inicia-se com a completa dilatao do colo uterino e termina com o nascimento completo do beb. (Em outras palavras: a total dilatao da crvice caracteriza o incio do segundo perodo do parto expulso que termina com o nascimento da criana). Ao final do primeiro perodo do trabalho de parto, o sangramento aumenta com a lacerao dos capilares no colo uterino. Nuseas e vmitos podem estar presentes, por ao reflexa. A parturiente refere presso no reto, vontade de evacuar e urgncia urinria. Ocorre distenso dos msculos perineais e abaulamento do perneo. Suporte Bsico de Vida e Socorros de Emergncia
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Segundo Estgio Da dilatao total do colo do tero at o parto. Em mdia, esse estgio dura 60 minutos numa primeira gestao e 15 a 30 minutos nas gestaes seguintes.

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Esses sinais, observados pela pessoa que assiste o parto, indicam que o nascimento iminente e o socorrista deve preparar-se para auxiliar a parturiente. Ela deve ser colocada em posio ginecolgica e orientada a respirar tranquilamente, repousando nos intervalos das contraes para economizar energia. Ao constatar o coroamento do polo ceflico, o socorrista realizar a proteo do perneo, manobra que consiste em aplicar de forma constante um apoio firme, protegendo o perneo com uma das mos aberta e coberta por uma compressa, ao mesmo tempo em que a outra faz um leve apoio sobre a cabea, com a inteno de controlar a velocidade de desprendimento. Dessa forma, haveria uma eventual diminuio ou ausncia de laceraes em perneos. No momento do coroamento fetal, a parturiente deve ser encorajada a realizar fora para baixo, durante as contraes. Aps e exteriorizao da cabea, importante assistir ao desprendimento fetal espontneo. Caso esse desprendimento no ocorra naturalmente, a cabea deve ser tracionada para baixo, visando favorecer a passagem do ombro.

Fonte: Manual Merck <http://www.msd-brazil.com>.

Com a sada da cabea e ombros, o corpo desliza facilmente, s vezes acompanhado de um jato de lquido amnitico. Sugere-se acomodar o recm-nascido, com boa vitalidade, sobre o colo materno, ou permitir que a me o faa, se a posio do parto favorecer essa prtica. O cordo umbilical s deve ser pinado e laqueado quando o recm-nascido estiver respirando. (O cordo umbilical pinado em dois lugares e seccionado entre as pinas, para evitar o sangramento em qualquer uma das extremidades). A laqueadura feita com material adequado e estril. importante manter o recm-nascido aquecido, cobrindo-o com um lenol/campo o que previne a ocorrncia de hipotermia. A mulher deve ser incentivada a iniciar a amamentao nos primeiros minutos aps o parto, pois isso facilita a sada da placenta e estimula a involuo do tero, diminuindo o sangramento ps-parto, alm de promover vnculo precoce com o beb. O cordo umbilical que se estende do umbigo superfcie fetal da placenta, tem em mdia 55cm e um dimetro que oscila entre 1 e 2,5cm. uma estrutura que liga o feto placenta, sendo vital ao feto. O cordo umbilical curto pode resultar em atraso da descida fetal, sofrimento fetal, descolamento da placenta, inverso uterina e ruptura, levando a hemorragias. O cordo longo pode produzir ns circulares ou mesmo prolapso de cordo (quando o cordo umbilical sai antes do beb). A ocorrncia de circular de cordo, habitualmente cervical, pode tambm ser observada ao redor do tronco ou membros, podendo ser nica, dupla, tripla e, excepcionalmente, qudrupla. A importncia de detectar sua presena devida possibilidade de desencadear complicaes, particularmente durante o perodo expulsivo, como o bito fetal. 3. Dequitao: Tambm chamado de secundamento ou delivramento, esse perodo tem incio aps a expulso do feto e termina com a sada da placenta e seus anexos (membranas crion e mnio).

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Urgncias e Emergncias no Ambiente Extra-Hospitalar Terceiro Estgio Da expulso do concepto at a liberao da placenta. Esse estgio geralmente dura apenas alguns minutos.

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Tradicionalmente, o trabalho de parto dividido em trs estgios. No entanto, as 4 horas que sucedem a liberao da placenta, quando o risco de sangramento maior, so frequentemente denominadas de quarto estgio do trabalho de parto. Fonte: Manual Merck <http://www.msd-brazil.com>.

Nesse momento, a parturiente experimenta um perodo de bem-estar e alegria, devido ao repouso fisiolgico do tero pelo trmino das contraes uterinas. Como j foi visto, a aproximao precoce entre a me e o recm-nascido fortalece o vnculo afetivo e a maternidade. Tem incio com a interao desse novo ser; portanto, a suco do beb estabelece um vnculo precoce, favorecendo a contrao uterina e a sada da placenta (dequitao). As contraes uterinas so de baixa frequncia e alta intensidade, indolores, caracterizando-se pelo descolamento, descida e expulso da placenta. O desprendimento da placenta considerado como um processo fisiolgico, e deve ocorrer espontaneamente, evitandose manipulaes e massagens uterinas (compresses no abdome). A assistncia ao terceiro perodo do parto exige amplo conhecimento da enfermeira obstetra ou do mdico que o realiza, pois esse momento bastante susceptvel a acidentes e complicaes. Aps os sinais positivos de descolamento placentrio (sangramento aumentado), o profissional que assiste ao parto deve realizar a manobra de rotao no sentido horrio para a retirada da placenta, denominada manobra de Jacobs, levando, as membranas a se descolarem e a se desprenderem.

Suporte Bsico de Vida e Socorros de Emergncia

Manobra de Jacob-Dublin para a recepo da placenta Fonte: Obstetrcia Fundamental, 1994.

Aps a dequitao, examina-se o canal vaginal, o colo uterino e a regio perineal, para a identificao de rupturas e laceraes; caso tenha sido realizada episiotomia (corte no perneo), proceder sutura. A placenta dever ser cuidadosamente examinada com relao sua integridade (deve estar completa), tipo de vascularizao e local de insero do cordo, bem como verificao do nmero de vasos dele (2 artrias e 1 veia), presena de ns e tumoraes.

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Unidade II

O profissional deve ficar atento para as perdas sanguneas, que no podem ser superiores a 500 ml, e as condies gerais da paciente. Deve, tambm, registrar o horrio de sada da placenta. Posteriormente, a placenta dever ser pesada e ter o registro do seu peso devidamente anotado. A dequitao determina o incio do puerprio imediato, onde ocorrero contraes que permitiro reduzir o volume uterino, mantendo-o contrado e promovendo a hemostasia nos vasos que irrigavam a placenta. 4. Perodo de Greenberg: Definido como a primeira hora aps a sada da placenta, quando podem acontecer as grandes hemorragias e complicaes que solicitem habilidade e conhecimento da equipe de sade. A assistncia ativa nesse perodo e a vigilncia ao lado da paciente surpreendem e corrigem oportunamente quaisquer desvios do mecanismo fisiolgico. Nessa fase, o profissional de sade deve observar rigorosamente os lquios (sangramento ps-parto) e avaliar a involuo e contrao uterina, estando preparado para intervir em qualquer anormalidade. Os sinais vitais devem ser verificados com ateno, especialmente a presso arterial e frequncia cardaca, que se manifestam alteradas em quadros hemorrgicos.

Mortalidade Materna
Segundo o Ministrio da Sade, a morte de mulheres em idade frtil por causas ligadas gravidez, ao aborto, ao parto e ao puerprio , em sua grande maioria, evitvel.

Evoluo da mortalidade no Brasil. Secretaria de Vigilncia em Sade/MS <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/capitulo3_sb.pdf>. Manual dos Comits de Mortalidade Materna. Ministrio da Sade (2007) <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/comites_mortalidade_materna_M.pdf>.

importante o profissional de sade saber reconhecer uma gestao de alto risco e as complicaes que porventura possam surgir durante o trabalho de parto, parto ou puerprio. So sinais indicativos de possveis complicaes materno-fetais: sangramento anormal durante a gestao ou trabalho de parto podem indicar uma placenta prvia (placenta baixa) ou descolamento prematuro da placenta (DPP). Nessa ltima patologia, a hemorragia acompanhada de dor sbita e enrijecimento da parede abdominal. A gestante dever ser encaminhada com urgncia ao hospital para avaliao e conduta; pr-eclmpsia paciente com elevao da presso arterial, presena de edema e proteinria. Monitorar atentamente a presso arterial e batimentos cardacos fetais. A gestante dever ser mantida em decbito lateral esquerdo e encaminhada para acompanhamento em servio de gestao de alto risco. Na eclmpsia ocorrem crises convulsivas, alm dos sinais descritos na pr-eclmpsia; vmitos excessivos (hiperemese gravdica);

Ps-Graduao a Distncia
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Urgncias e Emergncias no Ambiente Extra-Hospitalar

Unidade II

excesso de lquido amnitico (polidrmnio). reduo do lquido amnitico (oligodrmnio). presena de lquido amnitico com mecnio. prolapso de cordo umbilical a parturiente dever ser colocada em posio genupeitoral e o cordo envolvido com uma compressa estril umidificada com soro fisiolgico. O cordo umbilical no dever ser colocado para dentro do canal vaginal, e a cesrea indicada imediatamente; diminuio significativa dos movimentos fetais ou mesmo interrupo dos movimentos encaminhar ao servio de sade para avaliao da vitalidade e bem-estar fetal. alteraes do BCF (taquicardia ou bradicardia) a gestante dever ser atendida para realizao de monitorizao fetal.

Urgncias e emergncias maternas. Ministrio da Sade (2000) <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/urgencias%20e%20emergencias.pdf>.

Uma assistncia pr-natal de qualidade pode prevenir grande parte das complicaes surgidas no ciclo gravdicopuerperal, reduzindo significativamente a morbimortalidade materna e/ou fetal. A equipe de sade deve trabalhar conjuntamente e de forma humanizada para promover a sade do binmio me filho e estar apta a lidar com as intercorrncias e dificuldades do processo gestacional.

Suporte Bsico de Vida e Socorros de Emergncia

Ser levados, embalados, acariciados e massageados constitui para os bebs alimento to indispensvel, seno mais, do que vitaminas, sais minerais e protenas
Frederick Leboyer

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Para (no) Finalizar

Unidade III

Situaes Especiais e Atendimento de Emergncia


Captulo 7 Intoxicaes Exgenas e Acidentes com Animais Peonhentos

Todas as substncias so venenos, no existe nada que no seja veneno. Somente a dose correta diferencia o veneno do remdio.
Paracelsus, 1493-1541

O Sistema Nacional de Informaes Txico-Farmacolgicas (Sinitox) divulgou que, no ano 2005, foram registrados 477 bitos do total de 84.456 casos de intoxicao humana, revelando um aumento de 18% em relao aos bitos do ano anterior. Das 477 mortes registradas, 159 foram provocadas por uso inadequado de agrotxicos, 84 por intoxicaes medicamentosas e os demais bitos foram atribudos a agentes como raticidas, acidentes com animais peonhentos e outras substncias txicas. Das mais de 84 mil intoxicaes, 28% tiveram como principal responsvel os animais peonhentos, seguidos pelos medicamentos (26%) e em terceiro lugar as intoxicaes causadas por produtos de limpeza (8%). Os agrotxicos de uso agrcola foram responsveis por 7% das intoxicaes (no entanto, lideraram o nmero de bitos).

Suporte Bsico de Vida e Socorros de Emergncia

Intoxicaes: preveno comea em casa <http://www.anvisa.gov.br/divulga/reportagens/051007.htm>.

Venenos ou txicos so substncias qumicas que podem causar danos ao organismo. As intoxicaes podem ser classificadas em trs categorias: acidentais, ocupacionais e intencionais. A maioria dos envenenamentos acidental, mas tambm pode resultar de tentativas de suicdio e, mais raramente, at de homicdio. No existem muitos antdotos (antagonistas especficos dos venenos) eficazes, sendo muito importante tentar identificar a substncia responsvel pelo envenenamento o mais breve possvel. Caso isso no seja conseguido de imediato, posteriormente devem ser feitas tentativas de obter informaes (e/ou amostras) da substncia e das circunstncias em que ocorreu o envenenamento. Uma substncia txica pode penetrar no organismo por diversos meios ou vias de administrao. Ingerida: medicamentos, derivados de petrleo, agrotxicos, raticidas, plantas, alimentos contaminados etc.

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Situaes Especiais e Atendimento de Emergncia

Unidade III

Inalada: gases txicos. Ex: monxido de carbono, amnia, agrotxicos, cola base de tolueno (cola de sapateiro), acetona, benzina, ter, gs de cozinha, fluido de isqueiro e outras substncias volteis, gases liberados durante a queima de diversos materiais (plsticos, tintas) etc. Absorvida: inseticidas, agrotxicos e outras substncias qumicas que penetrem no organismo pela pele ou mucosas. Injetada: toxinas de diversas fontes, como cobras, aranhas, escorpies ou drogas injetadas com seringa e agulha. Sinais e sintomas mais comuns de intoxicao so variados, dependendo da substncia) Sudorese Sialorreia e lacrimejamento Alteraes pupilares: midrase ou miose Queimao nos olhos e mucosas Cefaleia Alteraes da conscincia Convulses Queimaduras ou manchas ao redor da boca Dificuldade para deglutir Nuseas e vmitos Distenso e dor abdominal Alteraes na pele: palidez, hiperemia ou cianose Odores caractersticos: na respirao, roupa, ambiente Alteraes na frequncia cardaca (taquicardia, bradicardia e arritmias) Respirao anormal (taquipneia, bradipneia ou dispneia) Choque e bito Abordagem e primeiro atendimento vtima de envenenamento Verifique se o local est seguro, procure identificar a via de administrao e o veneno em questo. Aborde a vtima como de costume, identifique-se e faa o exame primrio; esteja preparado para intervir com manobras para liberao das vias areas e de RCP, caso seja necessrio. Proceda ao exame secundrio e remova a vtima do local. H situaes em que a vtima deve ser removida imediatamente para diminuir a exposio ao veneno e preservar a segurana da equipe. De acordo com as ltimas diretrizes para o tratamento de intoxicaes e envenenamento, propostas pela American Heart Association e a Cruz Vermelha Americana, a vtima intoxicada no deve beber nada (nem mesmo gua ou leite). Os socorristas no devem oferecer carvo ativado ou xarope de ipeca para a vtima, a no ser que seja recomendado pelo Centro de Controle de Intoxicao. Ps-Graduao a Distncia
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Unidade III

No induzir o vmito se a vtima ingeriu derivados de petrleo (como querosene e gasolina) ou substncias corrosivas e custicas (cido ou base). Tambm no provocar o vmito se a vtima estiver com alteraes de conscincia. Guarde as embalagens de produtos, restos de substncias ou contedos vomitados, para facilitar a identificao do veneno e tratamento adequado. Em caso de contato com a pele e/ou olhos, lave a regio atingida com bastante gua corrente e limpa.

Cartilha de orientao para os consumidores de saneantes <http://www.anvisa.gov.br/saneantes/cartilha_saneantes.pdf>.

O melhor a ser feito remover a vtima para o hospital o mais rpido possvel. O envenenamento um dos casos em que o socorrista poder remover a vtima rapidamente para o hospital sem aguardar o Suporte Avanado de Vida (SAV). Ligue para o Centro de Informaes Toxicolgicas (CIT) e obtenha maiores informaes sobre a substncia em questo.

Centros de Informao e Assistncia Toxicolgica <http://www.anvisa.gov.br/toxicologia/centros.htm>. Agrotxicos e Toxicologia. Informaes mdicas de urgncia em caso de intoxicao. <http://www.anvisa.gov.br/toxicologia/informed/informed.htm>. Sociedade Brasileira de Toxicologia <http://www.sbtox.org.br>. Suporte Bsico de Vida e Socorros de Emergncia
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Acidentes com Animais Peonhentos


Animal peonhento aquele que possui glndula produtora de veneno que se comunica com dentes ocos, ferres ou aguilhes por onde a peonha passa ativamente. Ex: cascavel, aranha marrom, escorpies, abelhas etc. Animais venenosos so aqueles que produzem veneno, mas no possuem um aparelho inoculador para injet-lo. Provocam o envenenamento por contato (ex: lagartas), compresso (ex: sapo) ou ingesto (ex: peixe baiacu). Sempre que estivermos diante de um possvel caso de envenenamento causado por animal peonhento, devemos tentar captur-lo para identificao, sem correr maiores riscos ou perder tempo com esse procedimento. A identificao correta permitir a administrao do soro antiveneno especfico. importante ressaltar que os sinais e sintomas do envenenamento variam de acordo com a espcie que causou o acidente, a quantidade de veneno inoculado, peso e idade da vtima, as condies de nutrio e o atendimento recebido.

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Unidade III

Animais peonhentos, suas caractersticas, distribuio geogrfica, manifestaes clnicas de envenenamento e produo de soros (antiveneno). Instituto Butantan <http://www.butantan.gov.br>. Instituto Vital Brazil <http://www.ivb.rj.gov.br>. CEVAP Centro de Estudos de Venenos e Animais Peonhentos Centro Virtual de Toxinologia (Unesp) <http://www.cevap.org.br>.

Acidente ofdico Mordidas de cobras no peonhentas no so consideradas srias e geralmente so tratadas como ferimentos leves; apenas as mordidas de cobras peonhentas so consideradas urgncias mdicas. Os sinais e sintomas aparecem de forma imediata em somente um tero dos casos de mordidas de cobras peonhentas e a maioria das pessoas no apresenta sintomas, normalmente porque o veneno no foi injetado. muito importante saber identificar se o acidente foi causado por uma serpente peonhenta ou no. Para isso, observam-se caractersticas do local da mordida, assim como as caractersticas da serpente que causou o acidente. No Brasil existem duas famlias de serpentes consideradas peonhentas e de interesse mdico: Famlia Viperidae (Viperdeos): destaca-se a subfamlia Crotalinae, a que pertencem os gneros Crotalus (cascavel), Bothrops (jararaca) e Lachesis (surucucu). Famlia Elapidae (Elapdeos): engloba o gnero Micrurus (corais verdadeiras). As serpentes peonhentas em nosso pas geralmente apresentam as seguintes caractersticas: 1. cabea triangular e destacada do corpo, escamas pequenas e speras, pupila em fenda vertical (elptica), cauda bem destacada do corpo, presena de guizo ou chocalho no final da cauda (cascavel); 2. presena de fosseta loreal (com exceo da coral verdadeira): rgo termossensorial situado entre o olho e a narina, que permite serpente detectar variaes mnimas de temperatura no ambiente, ou seja, perceber a presena de animais de sangue quente (homeotrmicos); 3. presena de presas inoculadoras de veneno; 4. hbito noturno, movimentos lentos e vagarosos.

Figura 1. Bothrops (jararaca). Fonte: <http://get-id.com.br>.

Ps-Graduao a Distncia
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Unidade III

Observao existem excees e nem todas as serpentes peonhentas se enquadram nas caractersticas descritas acima. Ex.: a coral verdadeira no possui cabea triangular nem fosseta loreal mas peonhenta. J a jibia possui cabea triangular e cauda afinando bruscamente, mas no peonhenta. Gnero Bothrops (conhecidas como jararaca, jararacuu, urutu, urutu-cruzeiro, caiaca, cotiara)

Figura 2. Bothrops (jararaca). Fonte: Instituto Vital Brasil

Figura 3. Bothrops (jararacussu). Fonte: Instituto Vital Brasil

As serpentes desse gnero so responsveis pela maioria dos acidentes ofdicos registrados no pas (cerca de 90%), pois so espcies agressivas. Apreciam locais midos e existem exemplares de Bothrops em todo territrio brasileiro. O veneno tem ao proteoltica, coagulante e hemorrgica, com manifestaes locais (de instalao precoce e carter evolutivo) e sistmicas. A mordida provoca muita dor imediata, vermelhido, sangramento no local, edema, bolhas e necrose. As manifestaes sistmicas incluem nuseas, vmitos, sudorese, hipotermia, hipotenso arterial, choque, hemorragias distncia (epistaxe, gengivorragia, sangramento digestivo, hematria etc.) e insuficincia renal aguda. Tratamento: soro antibotrpico, via endovenosa, de acordo com a sintomatologia apresentada e classificao do acidente em leve, moderado ou grave. Gnero Crotalus (Grupo das cascavis)

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Figuras 4 e 5. Crotalus durissus (cascavel). Fonte: Instituto Vital Brasil.

Menos agressivas que as jararacas, so responsveis por cerca de 8 a 11% dos acidentes ofdicos; no entanto o ofidismo (envenenamento causado por mordida de cobra) costuma ser de maior gravidade devido frequncia com que evolui para insuficincia renal aguda (IRA). A caracterstica mais importante para identificar a serpente desse gnero a presena de guizo ou chocalho na ponta da cauda. As cascavis atingem na idade adulta 1,6 m de comprimento, vivem em lugares secos, regies pedregosas e pastos, raramente sendo encontradas nas regies litorneas.

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Unidade III

O veneno possui ao neurotxica, miotxica (lesa a musculatura esqueltica rabdomilise) e coagulante, causando manifestaes locais geralmente pouco intensas: edema, pouca dor e sensao de formigamento e adormecimento da rea (parestesias discretas). As manifestaes sistmicas e neurolgicas so as mais importantes e perigosas: nusea, prostrao, sonolncia, cefaleia, diplopia e viso turva, midrase, ptose palpebral (fcies miastnica fcies neurotxica de Rosenfeld), dificuldade para deglutir, mialgia generalizada e de aparecimento precoce, fraqueza muscular, urina escura (avermelhada e posteriormente marrom, devido mioglobinria) e insuficincia renal. Dica O indivduo intoxicado parece estar embriagado, tem a fala arrastada e dificuldade para abrir os olhos, franzindo a testa numa tentativa de manter os olhos abertos. Tratamento Soro anticrotlico, via endovenosa, de acordo com a sintomatologia apresentada e classificao do acidente em leve, moderado ou grave. Gnero Micrurus (Grupo das corais verdadeiras)

Figura 6. Micrurus corallinus (coral verdadeira). Fonte: Instituto Butantan .

Figura 7. Micrurus brasiliensis (coral verdadeira). Fonte: <http://www.unb.br/ib/zoo/grcolli/jalapao/ Micrurusbrasiliensis.jpg>.

A coral a serpente do Brasil que tem o veneno mais potente, porm, como j vimos, no a maior responsvel pelos acidentes ofdicos. Essas serpentes peonhentas no possuem fosseta loreal (isto uma exceo), cabea triangular, nem um aparelho inoculador de veneno to eficiente quanto o das jararacas e cascavis. O veneno inoculado por meio de presas pequenas e fixas. O que chama ateno o seu padro colorido, com anis vermelhos, brancos e pretos. Na prtica, difcil diferenciar uma coral verdadeira de uma coral falsa, ento, como regra e medidas de segurana, considera-se toda serpente que possua os referidos anis coloridos como sendo coral verdadeira. Portanto, melhor manter distncia, pois estamos diante da serpente peonhenta que possui o veneno mais txico existente aqui no Brasil.

Figura 8. Oxyrhopus guibei (falsa coral). Fonte: Instituto Butantan

Figura 9. Erythrolamprus aesculapii (falsa coral). Fonte: <www.dreyfus.ib.usp.br>.

As corais habitam preferencialmente buracos, tornando os acidentes raros (menos de 1%), mas muito graves, pela caracterstica de seu veneno poder provocar parada respiratria. O veneno desse gnero possui elevada toxicidade

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Unidade III

neurotxica e miotxica. Os acidentes elapdicos geralmente no causam manifestaes locais significativas, porm as sistmicas so graves: vmitos, sialorreia, ptose palpebral, dilatao das pupilas (midrase), sonolncia, perda de equilbrio, fraqueza muscular, paralisia flcida que pode evoluir comprometendo a musculatura respiratria, causando insuficincia respiratria aguda e parada respiratria. Todos os casos devem ser considerados potencialmente graves. Segundo as ltimas diretrizes de Primeiros Socorros da American Heart Association e Cruz Vermelha Americana, em 2005 passou-se a recomendar a aplicao de uma bandagem elstica enrolada com firmeza ao redor de toda a extremidade (brao ou perna) mordida por serpente do gnero Micrurus. Esse procedimento j demonstrou que pode reduzir a incorporao de veneno proveniente de um acidente ofdico relacionado famlia Elapidae (coral). O tratamento especfico consiste na administrao do soro antielapdico, via endovenosa. Gnero Lachesis (Surucuru) As serpentes desse gnero vivem em regies de matas fechadas, como floresta Amaznica e mata Atlntica, tornando os acidentes raros. So consideradas as maiores serpentes peonhentas das Amricas, podendo atingir 3,5m.

Figura 10. Lachesis muta rhombeata. Fonte: <www.fiocruz.br>.

Os sinais e sintomas do envenenamento so semelhantes ao acidente botrpico, porm acrescidos de tontura, escurecimento visual, hipotenso arterial, bradicardia, clicas abdominais e diarreia (sndrome vagal). Os acidentes por mordida de surucuru so considerados moderados e graves devido ao grande porte do animal e quantidade de peonha injetada. Suporte Bsico de Vida e Socorros de Emergncia
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Se a serpente puder ser identificada, o tratamento a administrao do soro especfico (antilaqutico), via endovenosa. Caso contrrio, poder ser administrado soro antibotrpico-laqutico.

J. P. S., 25 anos, trabalhador rural na regio do tringulo mineiro, foi encaminhado ao centro de sade referindo ter sido picado na perna por uma cobra enquanto cortava cana. O acidente ocorreu h 12 horas. Ele relata intensa dor local, cefaleia e dois episdios de vmito. O membro encontra-se significativamente edemaciado, com presena de equimoses, hematomas e bolhas. Baseando-se na descrio do caso e os links disponibilizados para pesquisa, identifique o gnero da serpente que causou o acidente e elabore um plano de atendimento vtima, com orientaes do que deve e no deve ser feito.

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Quadro 1 Resumo geral do quadro clnico de acidentes causados por serpentes dos gneros Bothrops, Crotalus, Lachesis e Micrurus. (Adaptado de www.cevap.org.br) GNERO DA SERPENTE Bothrops (Jararaca) Lachesis (Surucuru) Micrurus (Coral) Crotalus (Cascavel) AES DO VENENO Proteoltica Coagulante Hemorrgica Proteoltica Coagulante Hemorrgica Neurotxica Neurotxica Coagulante Miotxica Neurotxica Alteraes locais discretas ou ausentes SINAIS E SINTOMAS (AT 6 HORAS APS O ACIDENTE) Dor, edema, calor e rubor imediatos no local da picada. Aumento do tempo de coagulao (TC). Hemorragias e choque nos casos graves SINAIS E SINTOMAS (12 HORAS APS O ACIDENTE) Bolhas, equimoses, necrose, oligria e anria (insuficincia renal aguda)

Alteraes locais evidentes

Poucos casos estudados; manifestaes clnicas semelhantes aos acidentes por Bothrops, acrescidas de sinais de excitao vagal (bradicardia, hipotenso arterial e diarreia) Ptose palpebral (oftalmoplegia), fcies miastnica (neurotxica) diplopia, sialorreia, dificuldade de deglutio e insuficincia respiratria aguda de instalao precoce Aumento do tempo de coagulao (TC) Evolui com mioglobinria (urina cor de gua Mialgia generalizada de carne), anria e insuficincia renal Alteraes visuais: diplopia, anisocoria, ptose aguda palpebral (fcies neurotxico de Rosenfeld)

Acidente aracndico Normalmente, a picada ser tratada como qualquer ferimento. O auxlio mdico s necessrio se o prurido ou dor durarem mais de 2 dias, houver sinais de infeco no local, desenvolvimento de reao alrgica ou se o aracndeo pertencer a um dos trs gneros de aranhas peonhentas e de importncia mdica que existem no Brasil: Phoneutria spp (aranha armadeira, vrias espcies), Loxosceles (aranha marrom, vrias espcies) e Latrodectus (viva-negra, 3 espcies ocorrendo no Brasil, sendo a Latrodectus curacaviensis a mais comum). Gnero Phoneutria (Aranha armadeira)

Figura 11. Phoneutria nigriventer. Fonte: Instituto Butantan

Nos acidentes com armadeiras (foneutrismo) predominam as manifestaes locais. A dor imediata e geralmente intensa, podendo irradiar para a raiz do membro acometido. Ocorre edema, vermelhido, sensao de anestesia e sudorese (transpirao) no local da picada, onde podem ser encontradas duas marcas em forma de pontos. Nos casos graves, geralmente restritos s crianas, registram-se sudorese, nuseas, vmitos, diarreia, priapismo (ereo involuntria e dolorosa do pnis), hipertonia muscular, hipotenso arterial, choque e edema agudo de pulmo. O tratamento sintomtico e nos casos mais graves est indicada a soroterapia especfica.

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A armadeira responsvel pelo maior nmero de acidentes no Brasil, por ser uma aranha muito comum e extremamente agressiva. No faz teia, encontrada em bananeiras, folhagens, entre madeiras, pedras empilhadas e no interior das residncias. Tem colorao marrom-escura ou acizentada, com manchas claras formando pares no dorso do abdome e atinge at 12 cm de dimetro.

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Gnero Loxosceles (Aranha marrom)

Figura 12. Loxosceles gaucho. Fonte: Instituto Butantan

A aranha marrom pequena (4cm), possui hbitos noturnos e tem comportamento pouco agressivo. encontrada em pilhas de tijolos, telhas e no interior das residncias, atrs de mveis, cortinas e eventualmente em roupas. A picada geralmente ocorre quando a aranha comprimida contra o corpo da vtima, quando ela se veste ou se deita. No produz dor imediata e o local da picada quase sempre imperceptvel. No entanto, posteriormente, evolui com uma ferida de difcil cicatrizao, necessitando, muitas vezes, de correo cirrgica (enxerto). O acidente loxosclico representa a forma mais grave de aranesmo no Brasil, ocorrendo particularmente no Paran e Santa Catarina. A evoluo mais frequente a forma cutnea (87 a 98% dos casos): a manifestao local se acentua nas primeiras 24 72 horas, podendo ocorrer edema, calor e rubor, com ou sem dor em queimao, inchao duro e aparecimento de bolha com contedo seroso; aparece um ponto de necrose central (escuro); surgem outros sinais e sintomas como febre, mal-estar geral e ulcerao local. Na forma cutneo-visceral (mais grave), alm do quadro descrito acima, entre 12 e 24 horas aps a picada podem surgir manifestaes clnicas de hemlise intravascular (anemia, ictercia e hemoglobinria), cefalia, nuseas, vmitos, urina escura (cor de coca-cola), volume urinrio diminudo significativamente e insuficincia renal aguda (principal causa de bito no loxoscelismo). O acidente loxosclico classificado em leve, moderado e grave. O tratamento consiste em antissepsia, curativo local, uso de compressas frias, corticides e antibiticos, alm de administrao de soroterapia especfica (soro antiloxosclico) conforme a necessidade do caso. Gnero Latrodectus (Viva-negra)

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Figura 13. Latrodectus geometricus. Fonte: Instituto Butantan

Figura 14. Latrodectus curacaviensis. Fonte: Instituto Vital Brasil

Possui um corpo negro (ou marrom) e brilhante, pernas finas e uma marca vermelha ou alaranjada em seu abdome, normalmente na forma de uma ampulheta ou de dois tringulos. encontrada em reas secas, isoladas e com pouca luz;

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Unidade III

elas constroem teias irregulares e extremamente fortes. No Brasil, duas espcies so responsveis por acidentes, que ocorrem do Sul at o litoral do Rio de Janeiro. O veneno da viva-negra de elevada toxicidade, o mecanismo da sua peonha neurotxico. Alm dos sinais e sintomas gerais das picadas, podemos encontrar outros sinais e sintomas importantes: pequenas marcas vermelhas de presas, espasmos musculares graves (especialmente nos ombros, nas costas, no peito e no abdome, que se iniciam dentro de 1 a 4 horas aps a picada), febre e calafrios, dor de cabea e tontura, nuseas e vmitos, irritabilidade, insnia, aumento da presso arterial, parada cardiorrespiratria etc. O tratamento consiste na administrao da soroterapia especfica, uso de analgsicos sistmicos, sedativo, monitorizao dos sinais vitais e suporte cardiorrespiratrio, se necessrio. Os demais procedimentos so utilizados de acordo com a sintomatologia. Observao As aranhas tarntula e caranguejeira no representam risco de sade pblica, e por isso, no sero abordadas neste Caderno. Tais aranhas causam mais danos psicolgicos por seu aspecto assustador e por serem de grande porte. O veneno no tem importncia mdica nos acidentes com seres humanos, embora algumas pessoas possam desenvolver reao dermatolgica e alrgica devido ao contato com os pelos.

Figura 15. Caranguejeira. Fonte: Instituto Butantan

Acidente escorpinico Ps-Graduao a Distncia


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Os acidentes com escorpies so menos frequentes do que com aranhas, pois eles so pouco agressivos (picam para se defender) e tm hbitos noturnos. A viso pouco desenvolvida, orientam-se pela vibrao do ar e do solo e localizam suas presas pelo tato. So facilmente encontrados em pilhas de madeira, sob cascas de rvores, pedras, troncos, tijolos, cupinzeiros, entulhos, dentro das residncias, no interior de sapatos e botas. No Brasil existem acima de 50 espcies de escorpies, mas somente o gnero Tityus tem interesse mdico. Das espcies que merecem maior ateno destacam-se o Tityus serrulatus (escorpio amarelo) e Tityus bahiensis (escorpio marrom).

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Figuras 16 e 17. Tityis serrulatus, Titus bahiensis. Fonte: Instituto Butantan

O escorpio amarelo responsvel pela maioria dos casos graves em nosso meio, especialmente nos acidentes envolvendo crianas. O veneno est localizado em uma pequena bolsa situada antes do ferro, ao final da cauda. O ferro (aguilho) perfura e inocula o veneno na vtima. O veneno potente e neurotxico. O quadro clnico do escorpianismo manifesta-se por dor local de intensidade varivel (pode chegar a ser insuportvel), em queimao ou agulhada, irradiando para o membro afetado. Parestesia (sensao de formigamento ou dormncia) tambm referida no local da picada. Nos acidentes moderados e graves, principalmente em crianas, podem surgir manifestaes sistmicas, tais como: sudorese profusa, tontura, viso turva ,tremores, espasmos musculares, confuso mental, hiper ou hipotermia, sialorreia, nuseas, vmitos, dor abdominal, diarreia, priapismo (ereo dolorosa e involuntria do pnis) e convulses. Podem ocorrer ainda arritmias cardacas, hipertenso ou hipotenso arterial, insuficincia cardaca congestiva, taquipneia, dispneia, edema agudo de pulmo, choque, coma, parada respiratria e cardaca. Os acidentes podem ser classificados como leves, moderados e graves. O tratamento inclui medidas gerais de suporte e administrao da soroterapia especfica (soro antiescorpinico) ou soro antiaracndico. Observao As condutas gerais de primeiros socorros para picadas de aranhas e escorpies so as mesmas seguidas no acidente ofdico. Quando a vtima for criana, pessoa idosa ou com a sade debilitada, sempre encaminhar para o hospital.

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Manual de diagnstico e tratamento de acidentes por animais peonhentos. 2. ed. Braslia: Fundao Nacional de Sade, 2001. <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manu_peconhentos.pdf>. Preveno de acidentes com animais peonhentos. <http://www.butantan.gov.br/pop/prevencao_ acidentes.pdf>. Animais peonhentos no Brasil. <http://www.unb.br/fs/far/tox/seminarios/toxinologia.pdf>. Emergncia especial: o choque anafiltico Essa uma emergncia mdica prioritria, ocorrncia grave, causada por uma reao alrgica intensa, de hipersensibilidade (geralmente a picadas de insetos abelhas, vespas alimentos ou medicamentos). A reao anafiltica ocorre em questo de segundos ou minutos aps o contato com a substncia a que a vtima alrgica. Entre aqueles que morrem de choque anafiltico, 60 a 80% morre por no conseguir respirar (em virtude do edema de vias areas) e 25% morre da prpria condio circulatria do choque.

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Alguns sinais e sintomas caractersticos incluem: pele avermelhada, com prurido generalizado ou queimao, placas semelhantes urticria em relevo; edema na face, lngua e glote; respirao ruidosa e difcil (devido ao edema das cordas vocais); sensao dolorosa de aperto no peito; tosse e espirro; nuseas, vmitos, clicas abdominais e diarreia; hipotenso arterial, pulso filiforme, tontura, palidez e cianose; inquietao, desmaio, convulses e coma; parada cardiorrespiratria e morte. O socorrista deve providenciar o transporte rpido da vtima ao hospital, desobstruir as vias areas, afrouxar as roupas da vtima, iniciar a respirao de salvamento (se for o caso) ou aplicar as manobras de RCP. Se a reao alrgica tiver ocorrido em virtude de picada de abelha, proceda tambm retirada do ferro, cuidadosamente. No utilize pinas ou os prprios dedos para puxar o ferro, pois assim a glndula (bolsa coletora) de veneno ser espremida, injetando uma quantidade maior de veneno na vtima. Retire o ferro utilizando um canivete, papel, carto de crdito, ou a prpria unha (se estiver comprida), empurrando o ferro para cima... Utilize qualquer objeto que possa ser colocado rente pele, para levantar o ferro. Lave o local com gua e sabo e aplique uma bolsa de gelo para aliviar a dor e reduzir o edema.

Imagens adaptadas de: <http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/encyclopedia.html>.

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Unidade III

Captulo 8 Queimaduras e Choque Eltrico

As queimaduras representam um tipo de trauma comumente encontrado, envolvendo principalmente as crianas e o ambiente domiciliar. As leses so produzidas por ao de agentes fsicos trmicos (calor ou frio), tais como fogo, vapores, eletricidade, gelo; por irradiao (ex.: raios solares); ou agentes qumicos, como cidos ou solues bsicas fortes (ex.: soda custica). A profundidade da queimadura depende do elemento que a causou e do tempo que a vtima ficou exposta. Qualquer queimadura, mesmo a mais simples queimadura solar, poder complicar e at levar a vtima a um estado de choque, portanto merece tratamento cuidadoso.

Leia mais sobre o assunto acessando: <http://pt.wikipedia.org/wiki/Queimadura>. Queimaduras Orientaes e cuidados (Sociedade Brasileira de Cirurgia Dermatolgica) <http://www.sbcd.org.br/pagina.php?id=75>. Queimaduras (Manual de Atendimento Pr-hospitalar SIATE/PR) <http://www.scribd.com/doc/6584336/Cap-21-Queimaduras>.

Uma das formas de classificar as queimaduras verificando o grau de destruio celular produzido (profundidade). So elas: QUEIMADURA DE 1 GRAU a leso ocorre apenas na camada mais externa da pele, ou seja, a epiderme. o tipo mais comum de queimadura e pode ser causada por uma simples exposio prolongada ao sol. Os sinais e sintomas incluem edema e vermelhido da pele, hipersensibilidade e ardor, que se iniciam quase que imediatamente no caso de agentes fsicos serem sua causa, podendo se intensificar at 12 a 48 horas, pela ao de agentes inflamatrios.

Suporte Bsico de Vida e Socorros de Emergncia

Queimadura de primeiro grau. Imagem adaptada de: <http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/encyclopedia.html>.

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Como proceder? Afaste a vtima de perto da fonte causadora da queimadura, resfrie o local com gua fria ou pano mido e proteja o local atingido. Oferea lquidos vtima. QUEIMADURA DE 2 GRAU atinge a epiderme e a derme, sendo mais dolorida e facilmente identificada, porque provoca a formao de flictenas (bolhas).

Queimadura de segundo grau. Imagem adaptada de: <http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/encyclopedia.html>.

Os sinais e sintomas mais importantes so a dor (hipersensibilidade), presena de flictenas, edema e umidade. Na ocorrncia de muitas bolhas ou leses extensas, poder haver a perda importante de lquido e plasma nessas reas, podendo haver tambm a formao de cicatrizes. O tratamento dermatolgico dever ser considerado. Como proceder? Utilizar gua fria em abundncia, para resfriar apenas o local afetado. No furar as bolhas porque elas protegem o local contra infeco e aceleram o processo de cicatrizao. No tentar retirar coisa alguma que esteja grudada pele (por exemplo, roupas). No aplicar pomadas, lquidos, cremes, pastas dentais ou qualquer outra substncia sobre a queimadura. Proteger o local atingido e encaminhar a vtima ao atendimento mdico o mais breve possvel.

Resfriar a queimadura

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Cobrir a queimadura com uma bandagem de preferncia estril

QUEIMADURA DE 3 GRAU Ocorre a destruio de todas as camadas da pele, atingindo tambm gordura, msculos, tendes e at rgos internos, podendo trazer risco iminente de morte. Esse tipo de queimadura exige extrema ateno e cuidados por parte do provedor de sade.

Suporte Bsico de Vida e Socorros de Emergncia

Queimadura de terceiro grau. Imagem adaptada de: <http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/encyclopedia.html>.

Os sinais e sintomas incluem a destruio da epiderme, derme e tecido subcutneo, podendo apresentar colorao branca, avermelhada, escura ou carbonizada (necrose). indolor, porque a queimadura destri os receptores e terminaes nervosas nas estruturas afetadas, sendo dolorosa a rea circundante que sofre queimadura de segundo ou primeiro grau. Como proceder? Siga as mesmas regras para as queimaduras de 2 grau. Se a vtima estiver com as roupas em chamas, abafe o fogo com um cobertor ou algo similar; deite a vtima, colocando a cabea e o trax mais baixos que o corpo. Cubra o local atingido com pano limpo, de preferncia compressa ou gaze estril, embebida em vaselina estril. Monitore os sinais vitais e transporte a vtima para o hospital o mais rpido possvel.

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Primeiro atendimento em queimaduras: a abordagem do dermatologista <http://www.anaisdedermatologia.org.br/public/artigo.aspx?id=5>.

QUEIMADURAS ELTRICAS Leses induzidas pela passagem de corrente eltrica pelo corpo de uma pessoa que, dependendo da intensidade da corrente, da resistncia, da voltagem e do tempo de exposio, podem ser mais, ou menos graves. Algumas literaturas classificam a queimadura produzida por corrente eltrica como sendo de quarto grau. Os sinais e sintomas dependem do tipo da leso e das circunstncias, podendo surgir ferimentos incisivos isqumicos, carbonizados, deprimidos ou amarelo-esbranquiados. O ferimento de entrada da corrente geralmente pequeno e mascara uma leso tecidual profunda. O ferimento de sada pode ser do tamanho do de entrada ou maior. Como proceder? Evite o contato direto com a vtima se ela ainda estiver sofrendo o choque eltrico; procure desligar a fonte de energia e se no for possvel, afaste-a da fonte da corrente, utilizando um mau condutor de energia, como madeira, pedaos de tecidos fortes, luvas. Mantenha a vtima deitada.

Fonte: <http://www.anatomyatlases.org>.

Eventualmente a vtima sofre parada cardiorrespiratria, portanto esteja preparado para iniciar as manobras de suporte bsico de vida. Se no for o caso, monitore os sinais vitais e proceda aos cuidados para queimaduras e preveno do estado de choque. Encaminhe a vtima para o hospital o mais rpido possvel. QUEIMADURAS QUMICAS So leses teciduais resultantes de contato qumico, geralmente relacionado ao ambiente de trabalho ou domstico. Essas queimaduras podem se tornar significativamente graves at que o produto seja inativado

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ou sua ao interrompida. As queimaduras qumicas podem ser cidas ou alcalinas (bsicas) e os sinais e sintomas variam de acordo com a substncia agressora. Ambas as queimaduras causam dor, mas, de um modo geral, as queimaduras cidas causam necrose de coagulao, produzindo escaras e lceras. As queimaduras alcalinas so mais graves porque penetram profundamente na pele e permanecem ativas por longo perodo. Exemplo de produto qumico bsico: hidrxido de sdio NaOH (soda custica). Como proceder? Remova toda a roupa ou objetos contaminados de perto da vtima. Lembre-se da sua segurana pessoal, ao tocar na vtima. Dependendo da substncia qumica, poder ser feita a lavagem da regio afetada com gua abundante e contnua. Em casos de contato com produtos qumicos em p, limpe a pele antes de molh-la, para evitar a ativao da substncia. De acordo com as orientaes da Sociedade Brasileira de Queimaduras, no caso de queimaduras produzidas por lquidos recomendvel lavar a rea com gua corrente e abundante por pelo menos 30 minutos. Monitore os sinais vitais, procure identificar a substncia causadora e encaminhe a vtima imediatamente para um servio de pronto atendimento. Jamais tente neutralizar a substncia, porque a neutralizao de uma substncia uma reao que produz calor, podendo causar danos adicionais vtima. Outra forma de classificar as queimaduras em relao superfcie corporal queimada (SCQ). Existem vrias classificaes para o clculo da rea Total de Superfcie Corporal Queimada (ATSQ), sendo a Regra dos Nove, proposta por Wallace, a mais empregada.

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Regra dos Nove para adultos. Fonte: <http://www.media.photobucket.com>.

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Regra dos Nove para crianas. Fonte: <http://www.media.photobucket.com>.

Para aprofundamento do assunto, acesse: <http://www.saj.med.br/uploaded/File/artigos/Queimados.pdf>. Lembre-se que o melhor tratamento para as queimaduras a PREVENO!

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Captulo 9 Afogamento

De acordo com o Dr. David Szpilman, mdico especialista e uma referncia na rea de afogamento, aps a realizao do Congresso Mundial de Afogamento, em 2002, na Holanda, a definio do termo afogamento foi modificada, devido grande confuso da palavra na lngua inglesa (drowning: vtimas que faleciam em at 24 horas). Define-se por afogamento a aspirao de lquido no corporal por submerso ou imerso. Uma sufocao (asfixia) aps imerso em meio lquido.

Aula sobre Afogamento para Profissionais de Sade Dr. David Szpilman <http://www.szpilman.com/aulas/aulas.htm>.

O afogamento a terceira causa mais comum de morte acidental; 40% ocorrem com crianas abaixo de quatro anos de idade. Entre elas, os locais mais comuns de afogamento so as piscinas e banheiras. Diversas causas levam ao acidente de submerso: indivduo que no sabe nadar e se v em situao que envolva meio lquido, que cansa ou tem cimbras, indivduo cardiopata que tem infarto; o que usa lcool antes de entrar na gua; o epilptico que tem crise convulsiva na gua e o que mergulha em guas rasas, entre outras. Nos acidentes por submerso, independentemente da causa, o fator principal que leva o indivduo morte a hipxia. Inicialmente, a vtima em contato com a gua prende voluntariamente a respirao e faz movimentos com todo o corpo, tentando desesperadamente nadar ou agarrar-se a alguma coisa. Nessa fase, pode haver aspirao de pequena quantidade de gua que, em contato com a laringe, por reflexo parassimptico, promove constrio (fechamento) das vias areas superiores. Em 10 a 15% dos casos, esse laringoespasmo to severo que impede a entrada de gua e ar no trato respiratrio, at que a vtima seja resgatada ou perca a conscincia e morra, afogamento seco. As vtimas que no aspiram lquidos geralmente respondem melhor ao tratamento, quando resgatadas a tempo. Suporte Bsico de Vida e Socorros de Emergncia
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Aps essa fase inicial, se no ocorrer o salvamento, a vtima atingir seu limite e far movimentos respiratrios involuntrios, aspirando grande quantidade de gua. (Afogamento molhado: associado aspirao de lquido, tem pior prognstico e representa 85% dos afogamentos fatais). Essa entrada de grande quantidade de gua nos pulmes piora a constrio das vias areas. Ocorre diminuio da capacidade de expanso pulmonar, alm de impedir a troca gasosa normal. Os movimentos diafragmticos involuntrios aumentam a aspirao de lquidos e os movimentos de deglutio, causando distenso do estmago e vmitos na sequncia. Ocorre inundao total dos pulmes com perda de conscincia, parada respiratria (apneia) e consequente morte. As pessoas idosas, as que se debatem na gua, que sofreram leses, que ficaram submersas por um longo perodo e que esto em guas quentes, sujas ou salgadas esto entre as vtimas que apresentam os piores prognsticos. Observao H uma diferena significativa entre afogamentos em gua quente e em gua gelada. Quando a pessoa mergulha em gua gelada (abaixo de 20C), a respirao inibida, a frequncia cardaca diminui e os vasos sanguneos, na maior parte do corpo, se contraem. Entretanto, o fluxo sanguneo para o corao e para o crebro mantido. Desse modo, o oxignio enviado e usado apenas onde imediatamente necessrio para a manuteno da vida. Quanto mais gelada a gua, mais oxignio desviado para o corao e o crebro. Em guas com temperatura igual ou inferior a 20C, as necessidades metablicas do corpo so apenas a metade do normal. Alguns pesquisadores

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sugerem que a sobrevivncia em gua gelada se deve hipotermia, que diminui o metabolismo e reduz a necessidade corporal de oxignio. Existem casos de vtimas que foram ressuscitadas aps ficarem submergidas em guas geladas com parada cardaca em perodos iguais ou superiores a 30 minutos. Como regra, qualquer vtima sem respirao, sem pulso e que estava submersa em guas geladas deve ser reanimada. Alguns especialistas aconselham realizar a ressuscitao em toda vtima de afogamento, independentemente da temperatura da gua mesmo naquelas que ficaram por um longo perodo na gua. Classificao do Afogado Resgate: paciente tem tosse e falta de ar. Grau I: paciente lcido, apresentando tosse seca. Inicialmente o paciente est taquicrdico e taquipneico, mas melhora rapidamente medida que se acalma. No h aspirao pulmonar significativa. O tratamento na cena do acidente consiste em repouso, aquecimento da vtima e oferecimento de oxignio. Grau II: lucidez ou agitao. Elevao moderada das frequncias respiratria e cardaca. Vtima com taquipneia, sem grande dificuldade respiratria. H presena de tosse e vmitos. Existe pequena quantidade de espuma na boca e no nariz. bito em 0,6% dos casos. Grau III: vtima agitada e pouco colaborativa devido falta de oxignio. Frequncia cardaca e ventilatria elevadas e grave dificuldade respiratria, muitas vezes com cianose. Ocorre tosse com espuma esbranquiada ou rsea em quantidade. A mortalidade acontece em cerca de 5,2% dos casos. Grau IV: semelhante ao Grau III, porm o pulso radial est fraco ou ausente (sinais de choque). bito em 19,4% dos casos. Grau V: presena de parada respiratria. bito em 44% dos casos. Grau VI: presena de parada cardiorrespiratria. bito em 93% dos casos.

Algoritmo de Afogamento Avanado (rea de sade) <http://www.szpilman.com/biblioteca/afogamento/algoritmo_ afogamento_avancado.htm>. Observao o protocolo de RCP encontra-se desatualizado, mas as informaes sobre a classificao dos afogados esto corretas. Ps-Graduao a Distncia
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Salvamento Lembre-se que a segurana de quem faz o salvamento o principal cuidado inicial. Sempre se deve suspeitar de leso na coluna cervical em vtimas inconscientes por afogamento em guas rasas, portanto deve-se proceder imobilizao adequada para a sua retirada, sempre que possvel.

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O salvamento dever ser realizado, de preferncia, sem a entrada do prestador de socorro na gua. Ele deve jogar algum objeto para a vtima (consciente) se apoiar: corda, boia, colete salva-vidas, prancha de surfe, bola de futebol, pneu, remo, galho, toalha, ou outro objeto resistente, que no ir se romper. Uma vez que a vtima tenha agarrado o objeto, deve ser puxado para a margem. Se a vtima estiver inconsciente ou longe demais para ser alcanada com uma corda, o prestador de socorro dever ir at ela. Ateno! o prestador de socorro apenas entra na gua se souber nadar muito bem, ou tenha recebido treinamento em tcnicas de resgate aqutico; se estiver vestindo equipamento pessoal de flutuao; se estiver acompanhado por outros socorristas. O socorrista deve estar preparado para o salvamento de vtimas em pnico. Lembre-se da segurana em primeiro lugar. Se o socorrista no estiver apto, deve marcar o lugar do afogado e procurar socorro. Somente em ltimo caso, deve-se tentar ir at a vtima! Remover a vtima da gua o mais rpido possvel. O socorrista deve ficar sempre atento sua segurana pessoal durante o resgate e solicitar auxlio. Sempre suspeitar de leso medular se a vtima estiver envolvida em um acidente de mergulho. Deve-se tambm suspeitar desse tipo de leso em qualquer nadador inconsciente, especialmente em guas rasas. No caso de possvel leso medular, o objetivo sustentar as costas da vtima e estabilizar a cabea e o pescoo enquanto outros cuidados so administrados. Sempre deixar a cabea e o pescoo no mesmo nvel das costas. Se no houver suspeita de leso medular, colocar a vtima em posio lateral de segurana, de modo que gua, vmito e secrees possam ser drenadas das vias areas superiores. Executar a avaliao primria e dar incio ao A, B e C. Na ausncia de respirao, desobstruir as vias areas imediatamente e comear a respirao de salvamento. Observao 1. gua nas vias areas pode causar resistncia respirao. Aps a verificao da ausncia de corpos estranhos nas vias areas, aplicar a respirao de salvamento com mais fora at ver o trax da vtima subir e descer. 2. No tentar retirar a gua dos pulmes ou do estmago! A utilizao da manobra de Heimlich para esvaziar o estmago distendido s aumenta o risco de aspirao pulmonar. A manobra s deve ser utilizada se houver suspeita de obstruo de vias areas superiores por corpos estranhos. Se no houver pulso, comear imediatamente as compresses torcicas (RCP). Prosseguir com a reanimao at a chegada da equipe de emergncia, ou a recuperao da vtima. Caso a vtima esteja inconsciente, mas com respirao espontnea presente, coloc-la em posio lateral de segurana, a fim de evitar broncoaspirao, especialmente se apresentar vmitos. Aqueer a vtima, secando-a e cobrindo-a com cobertores ou toalhas. Todas as vtimas de afogamento, mesmo aquelas que s necessitaram de mnimo auxlio, devem ser submetidas avaliao mdica, mesmo quando se acredita que o perigo j passou. s vezes a leso pulmonar ocorre horas aps o episdio de submerso, e a vtima poder morrer em at 3 ou 4 dias aps o acidente (aproximadamente 15% das mortes por afogamento ocorrem por complicaes secundrias). Se necessrio, realizar manobras bsicas de reanimao, desfibrilao e procedimentos de suporte avanado.

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Captulo 10 Consideraes sobre o Trauma

As leses sempre foram uma ameaa ao bem-estar pblico, mas, at a metade do sculo XX, as doenas infecciosas obscureciam a terrvel contribuio de traumas para a morbidade e mortalidade humanas. O sucesso da Sade Pblica em outras reas transformou o trauma em uma grave preocupao da Sade Pblica, que tem sido chamada de a epidemia negligenciada.
Christoffel e Gallagher, 1999, apud NAEMT, 2007

O trauma uma doena da sociedade moderna que resulta em perdas de vidas humanas, incapacidade fsica e considerveis problemas de ordem social e econmica. A palavra trauma vem do grego, trama e significa ferida. Tendo como princpio que a maioria dos acidentes poderia ser evitada, faz sentido a expresso melhor prevenir do que remediar. Dentro desse ponto de vista, o trauma deve ser encarado como doena, ao invs de mero evento acidental. A educao em sade e preveno ocupam um papel importantssimo na reduo de sequelas, mortalidade da populao e inestimveis gastos do sistema de sade com internao hospitalar e reabilitao consequentes epidemia globalizada do trauma (ou causas externas). Em 1966, a Academia Nacional de Cincias dos Estados Unidos (National Academy of Sciences) publicou um trabalho que se tornou referncia no desenvolvimento dos sistemas modernos de atendimento ao traumatizado, reconhecendo que a longo prazo, a soluo para o problema do trauma a preveno.

Accidental Death and Disability: The Neglected Disease of Modern Society. <http://www.nap.edu/catalog.php?record_id=9978>.

A violncia interpessoal, os acidentes de trnsito, as quedas e os acidentes de trabalho constituem as causas mais comuns de mortalidade por causas externas (trauma) entre a ampla faixa etria de 1 a 44 anos de idade, sendo os homens adultos jovens os mais vulnerveis a sofrerem traumatismos, especialmente em relao s agresses. O trauma ocupa hoje a terceira causa geral de morte na populao brasileira, superado apenas pelas doenas cardiovasculares e neoplasias.

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No Brasil, estatsticas oficiais e dados do Ministrio da Sade revelam que o perfil de mortalidade por trauma veio sofrendo modificaes nos ltimos anos. As mortes por acidentes de trnsito, que anteriormente predominavam, foram superadas pelos homicdios. O aumento da violncia urbana e o uso de armamento pesado de alta energia (disparando projteis de maior energia cintica e, portanto, maior poder de leso tecidual) esto alterando significativamente as caractersticas dos ferimentos e atendimento s vtimas. Assim, os hospitais dos centros urbanos das grandes capitais esto, em certo sentido, desenvolvendo e praticando tcnicas de medicina utilizadas nas guerras.

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Perfil da mortalidade do brasileiro. Ministrio da Sade (2008) <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/coletiva_saude_061008.pdf>. Projeto Trauma 2005-2025 <http://www.cbc.org.br/upload/pdf/comissoes_trauma_projetotrauma.pdf>. Um problema social <http://www.sbait.org.br/revista/2009-02_rev_emerg_entrevista_m_mantovani.pdf>.

Conforme estudamos na primeira unidade, aps avaliar a cena e tomar as devidas medidas de segurana, prosseguimos a avaliao inicial da vtima em ordem de prioridade: a) via area (manuteno da permeabilidade das vias areas com controle da coluna cervical); b) ventilao (verificao da respirao e administrao de oxignio para a vtima traumatizada); c) circulao (verificao do estado circulatrio, pulso, presena e controle de hemorragias); d) Incapacidade (avaliao do estado neurolgico e determinao do nvel de conscincia); e) exposio (remoo das roupas e avaliao completa do paciente, com controle do ambiente e preveno da hipotermia). A instabilidade hemodinmica na vtima de trauma geralmente ocasionada por uma perda sangunea significativa e, portanto, o socorrista dever identificar e tratar prontamente a hemorragia externa. Para o doente que apresenta hemorragia interna, nada poder ser feito no atendimento pr-hospitalar, no sentido de estancar o sangramento. A vtima necessitar ser encaminhada rapidamente ao hospital de referncia equipado com recursos humanos e materiais, pois o controle da hemorragia potencialmente cirrgico.

Hemorragia
A hemorragia externa pode ser classificada em trs tipos. Suporte Bsico de Vida e Socorros de Emergncia 1. Hemorragia capilar: causada por escoriaes que lesam minsculos vasos capilares situados abaixo da superfcie da pele. O sangramento mnimo e geralmente ter cessado antes mesmo da chegada da equipe de atendimento pr-hospitalar. 2. Hemorragia venosa: o sangramento de colorao vermelho-escuro (por ser pobre em oxignio e rico em gs carbnico) e normalmente controlado mediante uma compresso moderada no local do ferimento. Em geral no ameaa a vida, a no ser que a leso seja grave ou o sangramento no seja controlado. 3. Hemorragia arterial: o sangramento causado pelo rompimento de uma artria o mais importante e tambm o mais difcil de ser controlado. Caracteriza-se por um sangue de colorao vermelho-vivo e que ocorre em jatos compassados com o ritmo cardaco (o sangue jorra da ferida a cada batimento do corao). No caso de suspeita de hemorragia interna, os sinais e sintomas so evidenciados pela sndrome do choque hemorrgico. O paciente encontra-se muitas vezes ansioso (sinal de hipxia cerebral) e com outras alteraes de conscincia, apresenta taquicardia, taquipneia, hipotenso arterial, palidez cutnea (devido intensa vasoconstrio perifrica), enchimento

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capilar lento ou ausente, hipotermia, sede etc. A vtima deve ser tratada como em estado de choque, ter monitorados os sinais vitais e ser levado, para o hospital imediatamente, pois se trata de uma emergncia grave. No controle da hemorragia externa, como primeira opo, o socorrista dever aplicar presso manual direta sobre o ferimento (compresso local), de preferncia utilizando uma gaze, compressa estril ou pano limpo. Ateno! Se a compressa estiver muito encharcada, colocar outra por cima da primeira e continuar mantendo a presso. (O objetivo de no remover as primeiras compressas evitar a remoo dos cogulos formados e, com isso, aumentar novamente o sangramento). De acordo com a ltima edio do PHTLS Atendimento Pr-hospitalar ao Traumatizado (2007), o torniquete voltou a ser recomendado e, mais ainda, como segunda opo para o controle de uma hemorragia externa que no pde ser contida com a presso local. Isso justificado pelo fato de que aproximadamente 99% das hemorragias externas so contidas apenas com a compresso local. No passado era recomendada a elevao do membro e a compresso sobre um ponto de presso (presso indireta na artria prxima ao ferimento), como etapas intermedirias no controle das hemorragias. Essas manobras no tiveram eficcia comprovada por meio de estudos, pesquisas e dados convincentes, por isso no so mais recomendadas nas situaes em que a compresso direta no conseguiu controlar o sangramento. Os torniquetes salvam vidas e devem ser aplicados imediatamente na extremidade proximal do ferimento hemorrgico e apertados o suficiente para bloquear o fluxo arterial. No devem ser utilizados torniquetes estreitos e em faixa, devido a maior probabilidade de causar danos aos vasos sanguneos e nervos. O manguito do esfigmomanmetro tambm pode ser adotado como alternativa ao torniquete. Como improvisar um torniquete? Escolha um pedao de pano com cerca de 10cm de largura, coloque-o logo acima do ferimento e d um primeiro n, sem apertar. Um basto de madeira ou metal deve ser colocado sobre este primeiro n, sendo feito um segundo n por cima. Agora basta torcer o basto at que a hemorragia cesse e fix-lo no lugar. Antigamente, a orientao era para que o torniquete fosse afrouxado a cada 10 min, mas em geral, um torniquete colocado no APH deve permanecer at que o paciente chegue ao hospital. A exceo em situaes de transporte demorado (mais de 2 horas). Atualmente existem, nos EUA e em outros pases, tecnologia e diversos dispositivos desenvolvidos especialmente para conter hemorragias externas graves, tais como torniquetes, bandagens especiais e outros produtos utilizados em medicina ttica e de combate, inclusive j disponveis para uso com a populao civil, aplicados pelos profissionais dos sistemas de emergncias mdicas.

Fonte: <http://www.rescue-essentials.com>.

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Conhea mais, visitando os links abaixo, com fotos e vdeos sobre o assunto: <http://www.thetacticalmedic.com>. <http://www.lifemedicalsupplier.com>. <http://www.rescue-essentials.com>. <http://www.delfimedical.com>. <http://www.combattourniquet.com>.

O torniquete geralmente o mtodo de conteno escolhido para tratar o sangramento profuso que ocorre com a amputao (avulso) de um membro. Essa uma leso grave onde ocorre a separao de um membro ou de uma estrutura do corpo. Pode ser causada por objeto cortante, esmagamento ou fora de trao. As amputaes frequentemente esto relacionadas a acidentes industriais e automobilsticos, tendo maior prevalncia em homens jovens. O tratamento inicial dever ser rpido e eficiente, pela gravidade da leso e possibilidade de reimplante do segmento amputado. O membro amputado deve ser preservado sempre que possvel, porm a maior prioridade a preservao da vida. A amputao classificada em trs tipos: amputao completa (total): o segmento totalmente separado do corpo. amputao parcial: o segmento desprendeu-se cerca de 50% do corpo. desenluvamento: quando a pele e o tecido adiposo so arrancados sem leso do tecido subjacente. Nas amputaes parciais ou nas do tipo desenluvamento, a exposio das artrias laceradas leva a sangramento importante. Como proceder nos casos de feridas amputativas? Suporte Bsico de Vida e Socorros de Emergncia 1. Controlar imediatamente a hemorragia prioridade. 2. Tratar o estado de choque e prevenir a hipotermia. 3. Cuidar do segmento amputado: limpar com soluo de Ringer Lactato; envolver o membro com gaze estril umedecida ou compressa limpa; proteger o membro amputado com saco plstico; colocar o saco plstico em recipiente de isopor com gelo (de preferncia gelo modo); Obs: Jamais colocar a extremidade em contato direto com o gelo. 4. Transportar a parte amputada junto com o paciente para o hospital mais apropriado e prximo.

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Estado de Choque
O choque uma condio potencialmente letal que se caracteriza por reduo significativa da perfuso tecidual, resultando em inadequada oferta de oxignio aos tecidos. Os tipos mais comuns de choque so: HIPOVOLMICO CARDIOGNICO SPTICO NEUROGNICO Existe ainda o choque anafiltico que j foi comentado no captulo de acidentes com animais peonhentos. Iremos abordar agora somente o choque hipovolmico e de causa hemorrgica, uma vez que estamos falando do paciente vtima de leso traumtica. A hipovolemia pode ser decorrente de desidratao (perda de plasma, lquidos e eletrlitos) ou de hemorragia (perda de plasma e hemcias), sendo a perda rpida de sangue (choque hemorrgico) a sua principal causa no paciente traumatizado. No primeiro estgio do choque, o organismo ainda consegue manter o equilbrio por meio dos mecanismos compensatrios, a perfuso sangunea dos rgos mantida e os sinais e sintomas so mnimos. A queda na presso arterial marca a mudana do choque compensado para descompensado. Com a intensa vasoconstrio e a hipotenso arterial, ocorre tambm uma diminuio da intensidade dos pulsos perifricos, que se tornam fracos e de difcil palpao. O paciente, que est chocado por hipovolemia, apresenta os seguintes sinais e sintomas: agitao, ansiedade (sinais de hipxia cerebral), posteriormente cansao, sonolncia, confuso mental, taquicardia e pulso filiforme, respirao curta, rpida e superficial, hipotenso arterial, nusea, sede, sudorese, pele fria, plida e mida, cimbras, mucosas esbranquiadas, enchimento capilar lento (perfuso perifrica maior que 2 segundos) ou ausente, hipotermia, tremores, perda gradual da conscincia, coma e morte. Como proceder? Tranquilizar a vtima, controlar hemorragias externas, prevenir a hipotermia com o uso de cobertor trmico, elevar as pernas da vtima cerca de 30 cm do cho, monitorar os sinais vitais, no oferecer lquidos e providenciar a remoo para o hospital mais preparado para receber o doente. Observao O tratamento inicial, realizado pelo suporte avanado, o estabelecimento de 2 acessos perifricos calibrosos (jelco 14 ou 16) e incio de infuso de cristalides aquecidos, sendo o soro Ringer Lactato a soluo de primeira escolha.

a protruso de vsceras para fora da cavidade abdominal, como consequncia de inciso abdominal entreaberta ou ps-trauma. um trauma relativamente comum, ocasionado por armas brancas e acidentes automobilsticos. O socorrista realizar um curativo do tipo oclusivo, da seguinte maneira: irrigar uma compressa estril com soro fisiolgico e coloc-la por cima, cobrindo as vsceras expostas. Em seguida, aplicar uma bandagem ou plstico protetor, fixando-o no lugar com esparadrapo. importante essa preveno de contaminao, com a proteo adequada dos rgos eviscerados. Evite a manipulao das vsceras ou reintroduzi-las para dentro da cavidade abdominal, pois esse procedimento ser feito durante o ato cirrgico.

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Eviscerao

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Objeto Empalado
Se o traumatizado tiver algum objeto transfixado em seu corpo (geralmente madeira ou metal), deve-se realizar curativo compressivo aplicando presso em um dos lados do objeto, e no sobre o objeto. O objetivo controlar o sangramento e estabilizar o objeto no local. Jamais remova o objeto, com risco de aumentar significativamente a hemorragia, lesionar estruturas internas (como os nervos) e agravar ainda mais o estado da vtima. O corpo estranho empalado ser retirado posteriormente, em centro cirrgico.

Fratura
Embora sejam comuns no paciente traumatizado, as leses de extremidades raramente apresentam risco de morte imediato. Quando leva acentuada perda sangunea, o trauma de extremidades pode pr em risco a vida do paciente. Todo politraumatizado deve ser imobilizado em prancha longa e o mais prximo possvel da posio anatmica. No responsabilidade do socorrista identificar o tipo de leso em si (classificar as fraturas), mas saber agir rapidamente, identificar e tratar as leses que apresentem risco de morte (por exemplo, existncia de fraturas plvicas e do fmur) e, se tiver tempo, estabilizar as leses das extremidades. Lembre-se que o objetivo do exame primrio o reconhecimento e tratamento imediato das leses que impliquem risco vida. A quebra do tecido sseo pode ser suspeitada se houver os seguintes sinais e sintomas: dor (a menos que haja leso de nervo), edema, deformidade (alteraes na angulao com elevao ou afundamento), crepitao, hematoma, hemorragia visvel e comunicao do osso com o meio externo, interrupo da funo motora, alteraes de sensibilidade, temperatura e pulso no membro afetado. Na fratura fechada, a pele encontra-se ntegra, pois no foi rompida pelo osso fraturado. J na fratura exposta (aberta), como o prprio nome diz, a integridade da pele foi rompida pela extremidade ssea que perfurou a pele. O socorrista deve considerar qualquer ferimento prximo de uma possvel fratura como sendo uma fratura exposta e trat-la como tal. Como proceder? 1. Realizar exame primrio. 2. Realizar hemostasia (controle das hemorragias). Suporte Bsico de Vida e Socorros de Emergncia 3. Tratar o choque. 4. No exame secundrio, examinar os pulsos, colorao da pele, funo motora e sensibilidade do membro com suspeita de fratura. 5. Imobilizar adequadamente todo o membro, usando talas ou outros materiais rgidos (a imobilizao ajuda a conter a hemorragia e proporciona alvio da dor). 6. Aps a imobilizao, aplicar bolsa de gelo ou compressa fria no local pode ajudar a reduzir a dor e o edema. 7. Movimentar o membro lesado o mnimo possvel. 8. Na maioria das vezes, a fratura imobilizada na posio em que encontrada. Se o membro estiver sem pulso, ou o paciente no puder ser transportado por causa da posio incomum do membro, o socorrista pode tentar realinh-lo delicadamente, trazendo o membro posio anatmica. Se houver resistncia ou dor intensa, a tentativa dever ser abandonada. importante ressaltar que o fato de imobilizar o membro na posio normal melhora a dor e a circulao.

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Situaes Especiais e Atendimento de Emergncia

Unidade III

9. O socorrista no deve tentar recolocar os ossos no lugar, especialmente quando se trata de fraturas expostas. 10. Cobrir com curativo estril as feridas abertas ou extremidades sseas expostas. 11. Remover joias e relgios (esses objetos podem prejudicar a circulao, quando o edema aumentar). 12. Verificar pulso, sensibilidade e cor do membro, antes e aps realizar a imobilizao.

Traumatismo Craniano
O traumatismo crnio-enceflico (TCE) ou leso cerebral traumtica (LCT) contribui significativamente para a morte de vtimas de trauma. As colises automobilsticas continuam sendo a principal causa desse tipo de leso em pessoas com idade inferior a 65 anos. J no idoso, as quedas so responsveis pela principal causa de TCE. O TCE a leso do crnio e/ou encfalo com intensidade, extenso e gravidade que podem variar e ser consequncia de vrios agentes, como colises automobilsticas, atropelamentos, quedas de grande altura, agresses fsicas. Os indivduos podem sofrer muitos tipos de traumatismos crnio-enceflicos como, por exemplo, fraturas, concusses, contuses, laceraes cerebrais e hematomas intracranianos. As fraturas cranianas podem lesar artrias e veias, provocando sangramento nos espaos em torno do tecido cerebral. O lquido cefalorraquidiano (lquor), que circula entre o crebro e as meninges, pode sair pelo nariz (liquorreia) ou pelo ouvido (otorreia). Ocasionalmente, por meio dessas fraturas, ocorre invaso de bactrias no crnio, causando infeco e leso cerebral graves

Imagens adaptadas de: <http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/encyclopedia.html>.

Todo paciente com suspeita de traumatismo craniano dever ser considerado como possvel portador de trauma raquimedular e vice-versa. Dica: Todo politraumatizado um portador de leso na coluna cervical, at que se prove o contrrio!

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Sinais de reconhecimento do TCE: ferimento na cabea, exposio ssea ou de massa enceflica, alteraes do nvel de conscincia (agitao, confuso mental, desorientao, sonolncia e coma), cefaleia, perda de lquor e/ ou sangue pelo nariz e ouvido (rinorreia e otorreia, rinorragia e otorragia), dor, nusea e vmito em jato (devido hipertenso intracraniana), edema e hematoma periorbital (sinal de guaxinim), hematoma retroauricular (sinal de Battle), hipo ou hipertermia, padres respiratrios irregulares, alteraes pupilares (anisocoria), posturas anormais (decorticao ou descerebrao), possvel incontinncia urinria ou fecal, distrbios visuais, alteraes da fala e da marcha, hemiparesia, convulso etc.

Situaes Especiais e Atendimento de Emergncia

Unidade III

Ou seja, imobilizao completa imprescindvel (prancha longa rgida, uso do colar cervical e imobilizador lateral de cabea). A vtima dever ser manipulada por equipe especializada, com as devidas tcnicas e protocolos de atendimento ao traumatizado. O socorrista dever monitorar os sinais vitais e nvel de conscincia e, caso exista extravasamento de fluidos pelo nariz e/ou boca (sangue ou lquor), no deve tentar cont-los.

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Para (no) Finalizar

Como vimos, atendimento pr-hospitalar toda assistncia prestada, direta ou indiretamente, fora do ambiente hospitalar, visando manuteno da vida e/ou minimizao das sequelas. Esse suporte bsico garante, por meio de medidas simples adotadas pelo profissional de sade, as funes vitais dos pacientes, evitando o agravamento de suas condies. E mais, medidas de urgncia incluem a prestao de socorro adequado e com qualidade nos casos de problemas cardiovasculares, neurolgicos e obsttricos, assim como em situaes especiais como intoxicaes, queimaduras, afogamento, entre outros. Desnecessrio afirmar o quanto importante que o profissional que vai desempenhar essa tarefa esteja apto a faz-lo para garantir xito ao seu trabalho. Portanto, caro cursista, as informaes tcnicas apresentadas e as aes recomendadas no se esgotam aqui. H muitas fontes disponveis para complementao de seus estudos. Pesquise e aprofunde seus conhecimentos. Seu papel imprescindvel para salvar vidas. Para finalizar, reafirmo as palavras de Fernando Barreiro:
A principal causa de morte fora dos hospitais a falta de atendimento. A segunda o socorro inadequado. As pessoas morrem porque ningum faz nada e continuam morrendo porque algum no capacitado resolveu fazer algo.

Desejo-lhe sucesso! E aproveito para parabeniz-lo pela carreira que escolheu...

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Referncias

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