Cazuri clinice

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

HIDATIDOZA PRIMITIV CU LOCALIZARI MULTIPLE SINCRONE

D. Niculescu, D.Ene, D. Negru*, Felicia Crumpei* Clinica I Chirurgie I. Tnsescu V. Buureanu, Spitalul Sf. Spiridon Iai * Clinica radiologic, Spitalul Sf. Spiridon Iai Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai
PRIMITIVELY HYDATIDOSIS WITH MULTIPLE SYNCHRON LOCALIZATIONS (Abstract): The cervical hydatid cyst is a rarely disease; the literature notes a frequently between 0,2-2% from all the hydatid cases, according to different authors. We present the case of a young girl with cervical hydatid cyst who was initially diagnosticated with nodulocystic craw. Intraoperatively we discovered a cervical hydatid cyst. After the first operation a CT-scan was performed and revealed the presence of pulmonary and liver hydatidosis. The pulmonary hydatid cyst was surgically solved after 10 days from the first intervention. The hepatic hydatid cyst has about 4 cm and we recommended a medical treatment (Albendazole). The particularities of this case are: young age of the patient, multiple localizations of the hydatid disease, the difficulties of the positive diagnosis. KEY WORDS: CERVICAL HYDATID CYST, ECHINOCOCCOSIS Coresponden: Prof. Dr. D. Niculescu, Clinica I Chirurgie, Spitalul Sf. Spiridon Iai, Bd. Independenei, nr. 1, 700111, Iai

Echinococcoza are, n Romnia, caracter endemic. Cea mai frecvent localizare este cea hepatic, urmat de cea pulmonar. Celelalte localizri, inclusiv cea cervical, sunt rare. Prezentm n continuare cazul unei paciente cu localizri hidatice multiple. Pacienta B.A., 16 ani, din mediu rural, este internat la Clinica I Chirurgie Iai prin transfer de la Clinica de Endocrinologie pe data de 26.05.2005, cu diagnosticul de gu nodulo-chistic lob tiroidian drept (LTD). Din istoric, pacienta relateaz apariia n urm cu 3 luni, n regiunea cervical anterioar, a unei formaiuni pseudotumorale voluminoase, pentru care se prezint la medicul de familie; este ndrumat catre serviciul endocrinologic teritorial, diagnosticat cu formaiune chistic tiroidian i orientat ctre Clinica Endocrinologic Iai. Se stabilete diagnosticul de gu nodulo-chistic LTD, cu recomandarea de internare n Clinica I Chirurgie n vederea interveniei chirurgicale. Din datele de anamnez reinem de asemenea c pacienta este posesoare (de aproximativ 3 ani) a unei pisici birmaneze ce are carnet de sntate cu vaccinurile periodice efectuate. Examenul clinic general nu evideniaz modificri patologice. La examenul local se identific la nivelul regiunii latero-cervicale drepte o formaiune pseudotumoral de aproximativ 7 x 8 cm, de consistena elastic, nedureroas, mobil cu deglutiia. Datele de laborator evideniaz leucocitoz (15.200/mmc), dar fr eozinofilie (0,8%). La examenul ecografic se constat LTD ocupat de o formaiune lichidian omogen de 67 x 47 mm, lobul tiroidian stng (LTS) avnd dimensiuni i structur normale (Fig. 1). Radiografia toracic (Fig. 2) (n inciden postero-anterioar i profil) a evideniat o opacitate de 10 x 6 x 8 cm, ovalar, bine delimitat, omogen, contur boselat, situat hilar drept, fr linie de demarcaie cu mediastinul mijlociu. Pe incidena de profil se proiecteaz la nivelul mediastinului posterior. De asemenea, se constat trahee deviat spre stnga n regiunea cervico-mediastinal de ctre o opacitate de pri moi de aproximativ 6 x 5,5 cm. Explorarea formaiunii toracice este completat de o ecografie trans-toracic: formaiune solid, contur boselat, cu dimensiune de 7 x 7 cm n anul paravertebral drept.

297

Cazuri clinice

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

Diagnosticul preoperator a fost: gu nodulo-chistic LTD, tumor mediastinal paravertebral dreapt. Pe data de 30 mai 2005 se intervine chirurgical, sub anestezie general cu intubaie oro-traheal. Se practic o cervicotomie Kocher de aproximativ 8 cm. Se ptrunde n loja tiroidian unde se identific tiroida, care are aspect normal; retrotiroidian drept, se constat prezena unei formaiuni chistice albicioase de circa 8 cm care ader la tiroid, cu limit de demarcaie ntre ele. Se practic disecia formaiunii; la puncia acesteia se extrage lichid clar ca apa de stnc, aspect patognomonic pentru chistul hidatic (CH). Se continu intervenia cu inactivarea parazitului cu ser clorurat hiperton 9%, urmat de perichistectomie parial i drenajul cu tub al cavitii.

Fig. 1: Ecografia cervical formaiune lichidian omogen de 67 x 47 mm la nivelul LTD

Fig. 2: Radiografie toracic inciden postero-anterioar i profil

Deci, diagnosticul postoperator a fost de chist hidatic cervical. Se impun investigaii suplimentare pentru depistarea altor localizri viscerale. La examenul computer tomografic (CT) toraco-abdominal s-a constatat c tumora mediastinal avea aspect chistic, cu perete propriu; este situat n contact cu bronhia principal dreapt pe topografia segmentelor apical i posterior ale lobului superior drept i a

298

Cazuri clinice

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

segmentelor superior i bazal medial ale lobului mijlociu drept, cu dimensiuni de 7 x 8,5 x 8 cm (antero-posterior / transversal / cranio-caudal). De asemenea, are contact cu mediastinul posterior, cu crosa venei azygos i cu anul costo-vertebral drept, iar coninutul leziunii nu i crete densitatea dup administrarea substanei de contrast. Abdominal, se evideniaz o formaiune expansiv lichidian, situat n segmentul VII hepatic, cu diametrul maxim de 2 cm, bine delimitat de un perete subire; coninutul leziunii nu i crete densitatea dup administrarea substanei de contrast. (Fig. 3)

Fig. 3: Computer tomografie toraco-abdominal a) chist hidatic pulmonar; b) chist hidatic hepatic seg. VII

nainte de a doua intervenie diagnosticul a fost: chist hidatic pulmonar drept, CH hepatic segment VII, CH cervical operat Se decide efectuarea interveniei chirurgicale pentru CH pulmonar. Se intervine chirurgical pe 9 iunie 2005; se efectueaz toracotomie postero-lateral dreapt n spaiul V intercostal; se indentific un CH de aproximativ 10 x 10 cm i se practic inactivare cu clorurat hiperton, chistectomie, sutura fistulelor bronice, capitonajul cavitii n burse etajate i drenaj pleural. (Fig. 4) Tratamentul chirurgical a fost completat de cel medical, administrndu-se: Albendazol 400 mg/zi, antibioterapie (Ciprinol 800 mg/zi), anticoagulant (Fragmin, 5000 UI/zi, 7 zile). Evoluia postoperatorie a fost favorabil cu suprimarea drenajului pleural n ziua a 8-a postoperator (sub control radiologic). Pacienta a fost externat la 22 zile de la intervenia iniial i la 12 zile de la cea de-a II-a operaie, urmnd s continue tratamentul cu Albendazol 400 mg/zi 28 zile, cu 14 zile pauz, timp de 6 luni, DISCUII Chistul hidatic (CH) este o boal parazitar produs de Taenia echinococcus granulosus, frecvent ntlnit n ar noastr. [1] Indicele de morbiditate n Romnia, varia n

299

Cazuri clinice

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

anii 1953 - 1963 ntre 5 i 7 la 100.000 locuitori. n perioada 1991 - 1995 s-au raportat aproape 1.000 de cazuri noi pe an, iar indicele de mortalitate a oscilat ntre 5 - 7%. Incidena cazurilor n Romnia este mai mare n Dobrogea i n zona central. [1]

Fig. 4: Chistul hidatic pulmonar aspect intraoperator

Repartiia geografic este divers i se pot distinge: - ri cu nivel nalt de infestare: Argentina, Uruguay, Chile, Algeria, Tunisia, Maroc, Spania, Portugalia, Grecia, Australia, Noua Zeelanda;[2,3] - ri cu nivel de infestare mijlocie: Peru, Brazilia, Canada, Alaska si Africa de Sud;[2,3] - ri cu nivel sczut de infestare: alte ri din America Latina i din Africa de Nord i ri din Europa: Frana, Bulgaria, Romania.[1-3] n Europa Occidental este endemic echinococcoza determinat de Taenia echinococcus multilocularis [4] n literatur incidena chistului hidatic cu localizri multiple este redus variind ntre 0,2 2% n funcie de diveri autori i de zona endemic [5]. Echinococoza este o boal legat de anumite profesiuni: mcelari, agricultori, ciobani, iar distribuia geografic a bolii urmeaz fidel curba dezvoltrii cresctorilor de oi i este determinat de promiscuitatea pastoral, fapt ce l-a determinat pe Deve s afirme c: boala hidatic este una din bolile minilor murdare.[1] Lupta cu acest parazit nu mai poate fi ctigat n slile de operaie orict de mari progrese s-ar face n terapeutica chistului hidatic, din cauza caracterului puternic infestant al bolii. Iat pentru ce se pune accentul pe profilaxia acestei boli, pe depistarea ct mai precoce a cazurilor de mbolnviri, avnd n vedere c evoluia este n cvasitotalitatea cazurilor ctre complicaii.[1,6] Printre msurile profilactice vom aminti n primul rnd o bun educaie sanitar a populaiei n ceea ce privete splarea riguroas a legumelor i fructelor ct i a minilor; creterea adresabilitii la medic. O alt msur profilactic important ar reprezenta-o desfiinarea tuturor abatoarelor clandestine ct i o monitorizare igieno-sanitar strict, a celor 300

Cazuri clinice

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

avizate. n al treilea rnd trebuie adoptate o serie de msuri privind cinii vagabonzi ct i cei de companie (vaccinri, deparazitri). Cazul prezentat suscit interes att prin problematica de stabilire a diagnosticului ct i a tratamentului medico-chirurgical ce trebuie instituit i urmrit. Principala afeciune la care ne-am gndit a fost o gu nodular chistic. Diagnosticul preoperator a fost infirmat intraoperator cnd s-a constatat prezena unui chist hidatic cervical. Important n evoluia cazului este absena punciei tiroidiene care s-ar fi putut efectua de rutin n vederea diagnosticului diferenial i care ar fi avut implicaii nefavorabile n evoluia ulterioar a bolii (oc anafilactic, hidatidoz secundar). n literatur localizrile tiroidiene sunt extrem de rare, iar atitudinea diagnostic i terapeutic este similar cu cea pe care am practicat-o. [2,7] Dup prima intervenie i precizarea diagnosticului de hidatidoz cervical, s-au efectuat investigaii paraclinice care au depistat i alte localizri hidatice (chist hidatic pulmonar i hepatic). Examenul ecografic abdominal efectuat la internare ar fi putut preciza diagnosticul de chist hidatic hepatic i ar fi permis enunarea unei supoziii de diagnostic de hidatidoz multipl. ntruct chistul hidatic hepatic era de dimensiuni reduse i necomplicat (Gharbi I) s-a decis supravegherea sub tratament paraziticid cu Albendazol 400 mg/zi, 28 zile, cu 14 zile pauz, timp de 6 luni, dup care revine la control periodic. Tratamentul medical este frecvent indicat n formele necomplicate de echinococoz, mai ales de autorii occidentali. Eficiena acestuia depinde de stadiul evolutiv al chistului hidatic i tipul de paraziticid. [8-10] CONCLUZII Localizrile primare sincrone ale CH privesc de obicei un singur viscer, rareori dou i n mod excepional multiple, ca n cazul prezentat Tratamentul chirurgical comport problema abordului concomitent sau succesiv al leziunilor, aceasta din urm metod fiind mai sigur. Tratamentul paraziticid adjuvant poate mbunti rezultatele.
BIBLIOGRAFIE Burlui D, Roca Monica Tratamentul chirurgical al chistului hidatic hepatic, Ed. Medical, 1977: 8-9, 19-24 2. Lada P, Lermite E, Hennekinne-Mucci S, Etienne S, Pessaux P, Arnaud JP. Primary hydatid cyst of the thyroid, an unusual localisation of hydatidosis, Presse Med. 2005 Apr 23;34(8): 580-584 3. Semlali S, Nassar I, Cisse A, El-Gueddari FZ, Imani F. Cervical hydatid disease with retropharyngeal involvement: a case report, Presse Med.2005 Mar 23;(6): 80 4. Detry O, Honore C, Delwaide J, Demonty J, De Roover A, Vivario M, et al. Endemic alveolar echinococcosis in Southern Belgium?, Acta Gastroenterol Belg. 2005 Jan-Mar;68(1): 1-4. 5. Akal M, Kara M. Primary hydatid cyst of the posterior cervical triangle, Department of Thoracic Surgery, J Laryngol Otol. 2002 Feb;116(2): 153-155 6. Amahzoune M, El Malki HO, Benkhraba K, Mohcine R, Ifrine L, Belkouchi A, Balafrej S. Recurred hydatid cyst of the thyroid: a case report. Ann Endocrinol (Paris). 2004 Oct;65(5): 469-471 7. Cossu ML, Palermo M, Coppola M, Fais E, Ruggiu M, Tanda F, Cossu Rocca P, Noya G. A case of primary hydatidosis of the thyroid gland. Minerva Endocrinol. 1999 Jun;24(2): 91-94. 8. Ksantini R, Bedioui H, Fteriche F, Chebbi F, Rebai W, Jouini M et al.Chemo-laparoscopic treatment of hydatic cyst of the liver myth or reality! Preliminary results of 27 cases, Tunis Med. 2004 Dec;82(12):1097-1100 9. Polat C, Dervisoglu A, Hokelek M, Yetim I, Buyukkarabacak Y, Ozkutuk Y, Erzurumlu K. Dual treatment of albendazole in hepatic hydatidosis: New therapeutic modality in 52 cases. J Gastroenterol Hepatol. 2005 Mar;20(3):421-425. 10. Smego RA Jr, Sebanego P.Treatment options for hepatic cystic echinococcosis. Int J Infect Dis. 2005 Mar;9(2):69-76. 1.

301