BOLILE PLEUREI

1.Pleureziile acute 1.1.Definiie: pleureziile acute reprezint localizarea unui proces inflamator la nivelul pleurei. 1.2.Clasificare - anatomo-clinic: pl.marii caviti, pl.nchistat/pl.uscat, pl.cu lichid (serofibrinoas, hemoragic, purulent,chiloas).
1

- etiologic: viral, bacterian, specific - mecanism: primitiv, secundar 1.3.Patogenie: cale de ptrundere hematogen sau limfatic reacie exsudativ n cavitatea pleural.

1.4.Tablou clinic 1.4.1.Sindrom infecios: febr, alterarea strii generale 1.4.2.Sindrom respirator - funcional: tuse, dispnee, cianoz, durere (n partea afectat, cu iradiere n umrul sau hemiabdomenul homolateral) - fizic: matitate, freamt pectoral diminuat,murmur vezicular abolit bombarea spaiilor intercostale, deplasarea matitii cardiace contra-lateral(colecie lichidian), frecturi pleurale (pleurit), suflu pleuretic. 3

1.5.Examene paraclinice 1.5.1.Examen radiologic - pleurita: fr modificri radiologice - lichid n cavitatea pleural: voalarea sinusului costo-diafragmatic, colecie n manta, opacifierea complet a unui hemitorace deplasarea contralateral a mediastinului. - colecie nchistat: opacitatea delimitat cu localizarea variabil.
4

1.5.2.Examen lichid pleural - macroscopic: seros, serofibrinos, hemoragic, etc. - microscopic: leucocite coloraie MGG (1000/mmc exudat) bacterioscopie (color Gram), b.Koch (color Ziehl-Nielsen) - culturi pe medii diferite - biochimie: caracteristicile exsudatului sunt Rivalta pozitiv, proteine totale 3g%, glucoza <60mg%, LDH 200ui/l, densitate 1016

1.5.3.Alte examinri: reactani de faz acut, examen hematologic, examene etiologice(SLT, sput, IDR PPD); biopsie pleural, echografie, etc.

1.6.Diagnosticul pleurezilor cu lichid - sindrom pleural lichidian: sindrom respirator funcional i fizic, radiologic, lichid pleural - sindrom infecios - cercetri etiologice i de mecanism (primitive, secundare)

1.7.Diagnostic diferenial - transudat: lichid serocitrin, Rivalta neg., prot. sub 3g%, glucoz peste 60mg%, LDH sub 200 ui/l, densitate sub 1016, context clinic. - hemotorace: snge n cavitatea pleural, cu hematocrit sczut fa de sngele periferic - chilotorace: lichid lptos, nu se sedimenteaz, prezena de limfocite i picturi de grsimi, coninut mare e proteine.

- pneumonia acut lobar: comune: febra, tusea, durerea diferene: herpes,matitate cu suflu tubar, raluri, freamt pectoral accentuat, puncie negativ, Rx.

- atelectazia (lob.inferior) comune: tuse, dispnee, matitate; fremt pectoral i murmur vezicular diminuate diferene: hemitoracele retractat, mediastin deplasat homolateral, puncie negativ - tumorile pulmonare masive: rare la copil, sindrom de condensare cu bronhie impermeabil, Rx, puncie negativ, biopsie
9

- pericarditele: sindrom pericardic - pleurit uscat: frecturi pleurale, fr alte modificri clinico-radiologice - pahipleurit: antecedente pleurale, submatitate, hemitorace retractat, puncie negativ - pneumotorax: comune: hemotirace bombat, durere, dispnee, murmur diminuat, mediastin deplasat, contralateral - diferente: hipersonoritate, Rx.

10

Diagnostic diferenial lichid pleural

pleurezie tbc pleurezie parapn. leucocite limf >90% PMN 6080%

empiem PNM >80%

transudat -

prot g%
gluc mg% LDH ui/l D pH

>4
<70% din val.glicemie 200 1016

>3
60-80 200-1000 1016 7,2-7,4

>3
<60 >1000 1016 < 7,2

<3
val. aprop. de glicemie <200 <1016 >7,4
11

Particulariti clinice, etiologice i terapeutice ale unor pleurezii acute

1.8.Pleureziile sero-fibrinoase - apar predilect la precolar i colar - etiologie primare: tuberculoase, netuberculoase (virale, bacteriene)

12

 secundare: procese pulmonare i mediastinale (pneumonii, abcese pulmonare, chist hidatic, broniectazie, tumori, mediastinite), procese abdominale (peritonite, colecii subdiafr., pancreatite), boli generale, (reumatismale, autoimune, hemopatii maligne), medicamente (MTX, amiodarona)

13

1.8.1.Pleurezia TBC: apare la copiii mari, la 3-7 luni de la debutul infeciei. - ancheta epidemiologic de obicei pozitiv - clinic: sindrom pleural lichidian, febr prelungit, semne de impregnare TBC, alte simptome (eritem nodos, etc.) - radiologic:colecie pleural(minimimportant) complex primar sau leziuni miliare - lichid pleural: seros, serocitin cu caracter de exsudat, limfocite mici 90%, proteine crescute, glucoz sczut, culturi pe mediu Loevenstein.
14

- IDR PPD pozitiv - alte: VSH crescut, PCR pozitiv, leucocitoz cu limfocitoz - tratament: etiologic: tuberculostatice patogenetic: predinson, drenaj simptomatic - evoluie n general favorabil, sechele rare (fibrotoracele)
15

1.8.2.Pleurezia viral: nsoete pneumonia viral sau o b.viral sistemic; s.pleural frust, uneori se asociaz pericardita, meningita

16

1.8.3.Pleurezia parapneumonic: - este o complicaie a pn.bacteriene (rar virale) - poate evolua n 3 stadii:pl.serofibrinoas, fibrinopurulent, organizare fibrinoas - lichid pleural: caracter exsudat cu prot.peste 3 g%, gluc.60-80mg%, LDH 200-1000 ui, PMN 6080%, germeni abseni

17

1.9. Pleureziile purulente (empiem pleural): - apare predilect la sugar i copil mic - etiologie: bacterian (stafilococ, pneumococ, H.infl., anaerobi primare sau secundare) - tablou dominat de sindr.toxiinfecios - tratament etiologic: 3-6 sptmni (start cu oxa+cefalosporin gen3) - tratamentul patogenetic: drenaj intermitent sau continuu - n convalescen gimnastic respiratorie - complicaii: pneumotorax, pericardit, artrit, meningit, cloazonri, empiem cronic
18

1.10.Pleurezia uscat (pleurit) - depunere de fibrin fr colecie n cavitatea pleural - apare la copilul mare - cauze: virale, bacteriene, specifice - clinic: durere toracic cu iradiere spre umr i abdomen, frecturi pleurale - tratamentul bolii de baz plus simptomatice
19

2.Pneumotoracele

2.1.Definiie: prezena de aer n cavitatea pleural. Poate constitui urgen, de obicei este unilateral 2.2.Cauze: - malformative: malf.bronhopulmonare, chist aerian congenital, distrofie pulmonar asociat herniei diafrag., chiste pulmonare din cadrul b.Bourneville - infecioase: pnuemonia acut cu stafilococ, Klebsiella, pneumocist, tuberculoza, tusea convulsiv, abces pulmonar.
20

- astm bronic (ruptura unei bule emfizematoase) - maligniti pulmonare pleurale - traumatisme: tr.perete toracic, puncie pleural, manevre de resuscitare, corp strin intrabronic - boli metabolice: mucoviscidoza, anomalii n sinteza de colagen (s.Marfan, s.Ehlers-Danlos) - pneumotorace spontan

21

2.3.Diagnostic 2.3.1.Tabloul clinic: - debut brusc - sindrom respirator funcional:tuse, dispnee, cianoz,durere fizic: timpanism, diminuarea murmur vezicular, deplasarea contra lateral a mediastinului) - insuficiena circulat.perif.

22

2.3.2.Radiologie: hipertransparena unui cmp pulmonar, absena tramei pulmonare la acest nivel,, mediastin deplasat n partea opus; uneori epanamentul aerian depete linia median, realiznd o hernie mediastinal.

23

2.4.Dg.diferenial: emfizem generalizat, cavern, boala emfizematoas, hernie diafragmatic. 2.5.Tratament: - toracotomie minim cu aspiraie pleural continu (revrsat abundent cu extensie progresiv, empiem asociat) - oxigenoterapie, reechilibrare metabolic i circulatorie - tratamentul bolii de fond

24

3.Alte tipuri de colecii lichidiene pluerale 3.1.Hidrotoracele 3.1.1.Definiie: acumularea de transudat n cavitatea pleural 3.1.2.Mecanism: creterea presiunii hidrostatice, intracapilare sau scderea presiunii oncotice a plasmei; localizarea deobicei bilateral 3.1.3.Cauze: insuficiena cardiac congestiv, GNA, SN, ciroza
25

3.1.4.Diagnostic - tabloul clinic i radiologic de colecie pleural, lichid cu caracter transudat (vezi pct.1.7) - contextul clinic n care apare 3.1.5.Tratament - tratamentul bolii de baz - toracocentez sau aspiraia pleural continu

26

3.2.Hemotoracele 3.2.1.Definiie: acumularea de snge n spaiul pleural 3.2.2.Cauze: - traumatism toracic - rupturi vasculare netraumatice (anevrism, malformaii vasculare) - tulburri hemostaz - alte: infarct pulm., febra tifoid
27

3.2.3.Diagnostic: - tabloul clinic i radiologic de colecie lichidian pleural pneumotorace, snge n cavitate pleural, cu hematocrit mai mic dect n sngele periferic - context clinic

28

3.2.4.Complicaii:formare de chiaguri suprainfecie fibrotoracele 3.2.5.Tratament: - tratamentul bolii de baz - transfuzii de snge - evacuarea coleciei
29

3.3.Chilotoracele 3.3.1.Definiie: acumularea limfei n spaiul pleural 3.3.2.Cauze: - leziuni duct toracic: anomalii congenitale, ruptura (tromboz, chirurgical), compresiuni tu. - limfangiomatoza - tromboza venei subclaviculare - fr cauz aparent (n.n.)
30

3.3.3.Diagnostic: - tablou clinic i radiologic de colecie pleural lichidian, prezena limfei, lichid lptos care nu se sedimenteaz, prezenta limfocitelor i picturilor de grsime, coninut mare de trigliceride, colesterol, proteine - la nou nscut, nainte de a fi fost alimentat, lichidul este clar
31

3.3.4.Diagnostic diferenial: - colecia pseudochiloas din pleureziile cronice tbc (lipsesc picturile de grsimi) 3.3.5.Tratament: - diet hipolipidic, hipoprotidic, hipercaloric, hiposodat - vitamine liposolubile, diuretice - toracocentez (atenie la pierderi calorice i deficit imun), ligatura canal toracic - protecie epidemiologic (CMV), CI vaccinare cu germeni vii.
32