......................................................................

- forma de exercitare a profesiei

nregistrat n Registrul Formelor de Exercitare a Profesiei la poziia ............
Sediu........................
Cod de identificare fiscal.......................................................

CERTIFICAT DE INFORMARE Nr. . / . *

Eliberat astzi, data .................., ora conform prevederilor art. 2 alin.(11)
din Legea 192/2006 cu modificrile i completrile ulterioare.
n

baza

solicitrii

formulate

domnului/doamnei

mediator

autorizat prin hotrrea nrdin data de

........... a Consiliului de mediere, autorizaie serianr eliberat la
data de. , astzi data de mai sus a avut loc edina de informare n acord cu
prevederile legale, la care s-au prezentat:
Domnul/D-na.., domiciliat() n,
str,
judeul......

nr,
(sau

bl,

sc,

Societatea.

ap,
cu

sediul

., nregistrat la ORC
sub

nr.,

CUIreprezentat

de

domnul/d-

na.., domiciliat() n, str,

nr, bl, sc ap, judeul ........ n calitate de... )
i
Domnul/D-na.., domiciliat() n,
str, nr, bl, sc ap, judeul..... . (sau
Societatea.

cu

sediul

., nregistrat la ORC
sub

nr.,

CUIreprezentat

de

domnul/d-

na.., domiciliat() n, str,

nr, bl, sc ap, judeul....... n calitate de... )
Dac este cazul: n baza art. art 601, alin. 1, lit. g) din Lege consimmntul victimei de a
participa la edina de informare mpreun cu fptuitorul a fost exprimat prin declaraia
nr..din data
Obiectul conflictului prilor este reprezentat de i
dac este cazul: face obiectul dosarului nr././,. aflat pe rolul Judectoriei/
Tribunalului/Curii de Apel.

......................................................................- forma de exercitare a profesiei

nregistrat n Registrul Formelor de Exercitare a Profesiei la poziia ............
Sediu........................
Cod de identificare fiscal.......................................................

n cadrul edinei de informare, prile de mai sus au luat cunotin de urmtoarele aspecte
privind:
-

Medierea ca metod de rezolvare a conflictelor (definiie, principii);

Drepturile i obligaiile prilor implicate;

Drepturile i obligaiile mediatorului;

Rolul mediatorului n cadrul procedurii;

Avantaje pe care persoanele prezente le pot avea dac urmeaz procedura medierii.

Modalitatea aleas de ctre pri pentru soluionarea situaiei este:

Prin mediere
Prin instana de judecat
alta form..(specificarea acesteia)
Acest Certificat a fost eliberat astzi.., n .. exemplare originale, cte
unul pentru fiecare parte i unul pentru mediator.
Informarea i eliberarea Certificatului de informare au fost realizate n mod gratuit de ctre
mediator.
tampil /semntur mediator

1.

, actul de identitate
Semntur parte

2.

, actul de identitate
Semntur parte

* Anexa nr. 1 la Ghidul privind informarea, adoptat de Consiliul de mediere n edina din
data de 26.01.2013