Sunteți pe pagina 1din 52

1.

ATITUDINI PARTICULARE Definitie : pozitii anormale, in general patologice, pe care le adopta un segment de membru, un membru sau mai multe membre sau corpul in intregime. Cauze Una sau mai multe din urmatoarele: -deficit motor, -tulburari de tonus muscular, -durere (cu adoptarea unei pozitii antalgice) -miscari involuntare, -stare comatoasa, etc. 1. Hemipareza spastica (atitudinea particulara Wernicke- ann) a) membrul superior: semifle!ie si semipronatie b) membrul inferior "omolateral: e!tins la ma!imum. #auze: $redominanta "ipertoniei piramidale (spasticitate) pe musc"ii fle!ori la membrul superior si pe musc"ii e!tensori la membrul inferior. %. Hemiplegia flasca $acientul este dispus in decubit dorsal, nu misca voluntar membrele "emiplegice. &.$araplegia spastica embrele inferioare sunt imobile, dispuse in e!tensie sau, mai rar, in fle!ie (datorita refle!ului de tripla fle!ie, cu fle!ia piciorului pe gamba, a gambei pe coapsa si a coapsei pe bazin). '.(indroamele meningeene ("emoragie subara"noidiana,meningita) -pozitia in )in cocos de pusca*, pacientul fiind aflat in decubit lateral, cu fle!ia membrului superior pe torace si a membrului inferior pe abdomen. -in caz de predominenta a contracturii musculare la nivelul musculaturii cefei si a celei paravertebrale, apare o "ipere!tensie a coloanei vertebrale, inclusiv a coloanei cervicale, pozitie denumita opistotonus. +. ,oala $arkinson si sindroamele parkinsoniene -facies cu trasaturi sterse, "ipomimic. -aspect general rigid )teapan*, capul si trunc"iul fiind discret aplecate inainte (anteflectate), iar membrele pacientului sunt semiflectate. -cauze: "ipertonie paleostriata, generalizata, cu usoara predominanta pe fle!ori. -. .orticolis (inclinarea si rotatia laterala a capului, datorita "ipertoniei musc"iulor sternocleidomastoidian /trapez. -cauze: afectiune musculara, leziune nerv 01 e!tern (care inerveaza motor musc"i respectivi), leziuni e!trapiramidale. 2.3miotrofiile mielopatice (scleroza laterala amiotrofica, siringomielia) a) grifa totala ("ipere!tensia tuturor falangelor pro!imale, cu semifle!ia tuturor falangelor mi4locii si distale), datorita paraliziei tuturor musc"ilor lombricali. b) mana simiana: policele este eversat (este situat in acelasi plan cu restul degetelor mainii) si abdus (indepartat de celelalte degete), prin paralizia musc"iului opozant al policelui. c) mana de predicator (e!tensia mainii pe antebrat si a degetelor pe mana) datorita paraliziei si a atrofiei musculaturii fle!oare a degetelor si a mainii.

d) mana sc"eletala: datorita paraliziei si a atrofiei musculaturii e!tensoare. 5. 6eziunea totala de ple! bra"ial: ) in limba de clopot* : bratul este in adductie si pronatie (lipit de trunc"i, rotat intern, cu umarul coborat in epolet, prin paralizia musculaturii membrului superior). 17. 6eziunea de nerv radial: mana in )gat de lebada* - antebratul este flectat si in pronatie, cu partea dorsala in sus, mana ramane in fle!ie pe antebrat prin paralizia musculaturii e!tensoare a mainii pe antebrat. 11. 6eziunea de nerv median: )grifa mediana* -la tentativa de inc"idere a pumnului, inde!ul ramane e!tins, medianul in semifle!ie , iar degetele 18-8 se flecteaza complet -inde!ul si mediusul sunt inervate motor de nervul median, in timp ce degetele 18-8 sunt inervate motor de nervul cubital) -prin paralizia musc"iului opozant al policelui, apare mana simiana. 1%. 6eziunea de nerv cubital )grifa cubitala* 9 falangele pro!imale ale degetelor 18-8 sunt e!tinse, iar falangele mi4locii si distale sunt semiflectate (paralizia musc"ilor lombricali, inervati de nervul cubital). 1&. :iscopatia ;"ernia de disc lombara cu semne de suferinta radiculara (lombosciatica) apare o atitudine particulara: -rectitudinea coloanei vertebrale lombare. -scolioza lombara cu concavitatea "omo;"eterolaterala discopatiei. 1'. 6eziunea de nerv sciatic popliteu e!tern. -piciorul afectat este in fle!ie plantara, datorita paraliziei grupului musculaturii antero-e!terne a gambei (ce determina fle!ia dorsala a piciorului) -pozitia se evidentiaza in decubit dorsal. 1+. :istrofiile musculare progresive -"iperlordoza lombara cu proeminarea accentuata a abdomenului-)abdomen de batracian*. -atrofia musculaturii paravertebrale lombo-sacrate-)talie de viespe*.

2. ORTOSTATISMUL Definitie: statiunea verticala. <ste, de regula, biped, putand fi posibil sau imposibil. 3tunci cand este posibil este normal sau patologic (pacientul prezinta inclinari sau oscilatii in raport cu pozitia de ec"ilibru static). =rtostatismul poate fi afectat datorita unui deficit motor, a unei tulburari a tonusului muscular, a unor miscari involuntare, precum si de: a) afectarea cerebelului sau ale cone!iunilor acestuia, b) afectarea cailor sensibilitatii profunde, c) afectarea sistemului vestibular. 1n cazul unui ortostatism posibil patologic, pacientul pastreaza statiunea verticala cu baza larga de sustinere pentru a compensa instabilitatea produsa de inclinarea sau de oscilatiile, ce determina tendinta de cadere a pacientului. $entru e!aminarea ortostatismului se utilizeaza proba Ro ber!.

$rincipiul probei >omberg: diminuarea suprafetei poligonului de spri4in face ca cele mai mici inclinari sau oscilatii sa scoata centrul de greutate in afara poligonului de spri4in. <!aminarea probei >omberg: $acientul in ortostatism alipeste picioarele calcai la calcai, varf la varf, intinde bratele inainte cu palmele in sus si, dupa cateva secunde, inc"ide oc"ii. 1n mod normal, ec"ilibrul poate fi mentinut in aceasta pozitie (proba >omberg negativa) 1mposibilitatea mentinerii statiunii verticale in absenta unui deficit motor, a unei tulburari de tonus muscular, sau a unor miscari involuntare, se datoreaza leziunilor cerebeloase, vestibulare sau;si ale cailor sensibilitatii profunde constiente (proba >omberg pozitiva). a) $roba >omberg pozitiva de tip cerebelos: -in leziunile de vermis anterior?pacientul se inclina anterior, -in leziunile de vermis posterior?pacientul se inclina posterior, -in leziunile de emisfer cerebelos?pacientul se inclina de partea emisferului cerebelos lezat. $acientul are tendinta de inclinare neta anterior inc"iderii oc"ilor, iar dupa inc"iderea acestora, aceasta tendinta se accentueaza foarte putin b). $roba >omberg pozitiva de tip tabetic;tabetiform (mioartrokinetic) -prin lezarea cailor sensibilitatii profunde constiente mioartrokinetice. -pacientul prezinta oscilatii nesistematizate (practic in toate directiile) cu tendinta de cadere nesistematizata. -inc"iderea oc"ilor accetueaza mult tendinta de cadere, intrucat centrul vizual al ortostatismului substituie partial absenta informatiilor proprioceptive. c). $roba >omberg pozitiva de tip vestibular (labirintic) -bolnavul se inclina de partea vestibulului lezat, directia de cadere fiind influentata de pozitia capului;vestibulului. <!: vestibulul stang lezat si capul rotat spre dreapta determina o inclinare inainte (vestibulul respectiv a4unge anterior). -inc"iderea oc"ilor accentueaza tendinta de cadere. Proba Ro ber! II "#en#ibi$izat): $rincipiu: se micsoreaza si mai mult baza de sustinere, invitand bolnavul sa a4eze un picior inaintea celuilalt in linie dreapta, prin alipirea calcaiului unui picior anterior de varful celuilalt picior.

2. MERSUL ersul poate fii imposibil sau posibil. ersul posibil poate fi normal sau patologic. <!aminarea se face in functie de o serie de parametri: modul in care plantele iau contact cu solul sau il parasesc, pozitia si miscarile asociate ale membrelor superioare si ale trunc"iului. (e e!amineaza si marimea bazei de sustinere, lungimea pasilor, viteza de deplasare, precum si pastrarea directiei. .ulburarile de mers pot avea una sau mai multe cauze: deficite motorii (paralizii), tulburari ale tonusului muscular, tulburari de coordonare sau;si miscari involuntare care paraziteaza mersul. 1. ersul din "emipareza spastica a adultului?)mers cosit*

#auze: -deficit motor: "emipareza predominant distala, -tulburari de tonus:"ipertonie pe fle!orii membrului superior paralizat si pe e!tensorii membrului inferior afectat (de aceeasi parte). $acientul va prezenta membrul superior paralizat in semifle!ie, cu membrul inferior "omolateral in e!tensie si cu rotatie e!terna. 1n consecinta, pacientul prezinta miscari reduse in articulatiile genunc"iului si tibio-tarsiene de partea paralizata, fapt ce-l determina sa e!ecute la fiecare pas o miscare de semicircumductie in articulatia co!o-femurala "omolaterala. %. ersul din parapareza spastica #auze: -deficit motor al membrelor inferioare, predominant distal, cu "ipertonie pe musculatura lor e!tensoare?mers cu pasi mici si tarati (membrele inferioare fiind in e!tensie si adductie). -uneori, mersul devine )cosit bilateral.* -alteori, devine )galinaceu* pe varfurile picioarelor. &. ersul din sindroamele lacunare (microangiopatie cerebrala). ?mers lent, nesigur, cu pasi mici. '. ersul din sindroamele parkinsoniene #auze:"ipertonia parkinsoniana;rigiditatea are un rol esential in caracteristicile mersului: -capul si trunc"iul sunt anteflectate, faciesul este "ipomimic, lipseste balansul fiziologic al membrelor superioare, mainile prezinta tremorul parkinsonian (de repaus). -mersul se face cu membrele semiflectate, cu pasi mici si tarati. +. ersul din coreea acuta -este topait, dansant, datorita miscarilor involuntare bruste, dezordonate, ample, ce paraziteaza motilitatea voluntara. -.. ersul cerebelos -este un mers efectuat cu baza larga de sustinere, nesigur, in zig-zag, de tip ebrios. -uneori, corpul pacientului ramane in urma membrelor inferioare, datorita asinergiei trunc"iului. -in caz de leziune unilaterala de emisfer cerebelos?cadere unilaterala (lateropulsie)@ - in caz de afectare bilaterala pacientul prezinta oscilatii nesistematizate. A. ersul cerebelospasmodic -apare in scleroza multipla si in unele scleroze combinate, imbinand caracterul ata!ic cerebelos cu cel spastic (de tip "emiparetic sau paraparetic). -in unele scleroze combinate, ata!ia este mi!ta (cerebeloasa B tabetiforma). 2. ersul tabetic -apare in leziuni izolate sau combinate ale cailor sensibilitatii profunde mioartrokinetice (tabes, polinevrita ata!ica diabetica, scleroza combinata). -este un mers cu baza larga de sustinere, nesigur. -mersul prezinta caracter talonat, piciorul fiind ridicat mai sus decat in mod normal, lovind apoi brusc solul cu calcaiul (talonul). -bolnavul isi controleaza partial mersul cu privirea substituind deficitul de informatii mioartrokinetice. 5. ersul din leziunea nervului sciatic popliteu e!tern sau a radacinii motorii 6+ (din lombosciatica de patogenie discala) este un mers stepat. -contactul piciorului bolnav cu solul se realizeaza mai intai cu varful piciorului si abia ulterior cu calcaiul, de unde denumirea mersului.

-piciorul este cazut in fle!ie plantara prin "ipotonia musculaturii lo4ei antero-e!terne a gambei si actiunea concomitenta a musculaturii lo4ei posterioare a gambei. -miscarea de fle!ie dorsala a piciorului este diminuata (prin paralizia musculaturii lo4ei anteroe!terne a gambei). -la fiecare pas, pacientul este obligat sa ridice mult genunc"iul pentru a nu se impiedica de propriul picior. - unii pacienti cu polinevrite pot prezenta un mers stepat bilateral. 17. ersul din distrofiile musculare progresive :*leganat de rata*. #auze: -"iperlordoza lombara prin atrofia musculaturii lombare si pelvine. -in alte situatii de : $, datorita retractiei tendoanelor a"iliene, mersul se face pe varful picioare lor (galinaceu). %. MOTILITATEA ACTI&A SI 'ORTA SE(MENTARA Definitie: miscarile active sunt miscarile care sunt initiate, se desfasoara si se opresc prin vointa persoanei respective (miscari voluntare). otilitatea activa se caracterizeaza printr-o serie de parametri, dintre care foarte importanti sunt : viteza (v), amplitudinea (3) si forta segmentara (C). Dormalitatea celor & parametrii (v, 3, C) este asigurata de integritatea formatiunilor nervoase ce controleaza functiile motorii, formatiuni dispuse intre scoarta cerebrala (circumvolutiunea frontala ascendenta) si musc"iul striat efector (inclusiv aceste formatiuni). a). neuronu$ otor *entra$ (corticospinal) are pericarionul (corpul celular) situat in circumvolutiu- nea frontala ascendenta (aria ' ,rodmann). 3!onul acestuia intra in componenta fasciculului piramidal, care coboara "omolateral prin emisferul cerebral si trunc"iul cerebral, se incruciseaza la nivelul decusatiei piramidale (la linia de demarcatie dintre bulbul ra"idian si maduva spinarii) si se opreste la nivelul coarnelor anterioare ale maduvei spinarii, unde face sinapsa cu neuronul motor periferic. b). neuronu$ otor periferi* (spinomuscular) are pericarionul situat in coarnul anterior al maduvei spinarii. 3!onul acestuia trece prin radacina spinala anterioara a nervului spinal pana la nivelul musc"iului striat. *). u#*+iu$ #triat 6ezarea oricareia dintre cele & formatiuni determina paralizie (deficit motor permanent). Un aspect clinic aparte il constituie fatigabilitatea (oboseala musculara) patologica din miastenie (afectiune a sinapsei neuromusculare), in care, la repetarea miscarilor active se instaleaza o fatigabi- litate musculara. <!aminarea vitezei si a amplitudinilor miscarilor active -se cere pacientului sa e!ecute liber toate miscarile posibile din toate articulatiile: fle!ie;e!tensie, adductie;abductie, pronatie;supinatie, circumductie interna;e!terna, opozitia policelui,etc. -miscarile se efectueaza concomitent stanga-dreapta, comparand viteza si amplitudinea lor. -paralizia poate fi mai usor sesizata prin compararea membrului paralizat cu cel simetric (e!: cele doua membre superioare). <!aminarea fortei segmentare

-pacientul nu mai e!ecuta liber miscarile active, intrucat e!aminatorul se opune desfasurarii lor, apreciind, astfel, forta segmentara (e!: pentru aprecierea fortei segmentare la miscarea activa a pacientului de fle!ie a antebratului pe brat, e!aminatorul se opune acestei miscari). -e!amenul se face comparativ stanga-dreapta. -pentru evidentierea unor paralizii discrete se utilizeaza probele comparative de deficit motor (probele de pareza). <!ista % tipuri de probe de pareza: 1.Probe #tati*e: bolnavului i se cere sa mentina anumite posturi simetrice (stanga-dreapta) cu membrele superioare sau inferioare. %.Probe ,ina i*e: bolnavul e!ecuta cu membrele simetrice (fie superioare, fie inferioare) miscari concomitente stanga-dreapta, cu caracter repetitiv (fle!ie, apoi e!tensia gambelor pe coapsa, etc.) 1.Probe #tati*e: a). Proba bratelor intinse -daca pacientul este in decubit dorsal, se cere acestuia sa mentina membrele superioare la verticala@ daca este in otostatism, trebuie sa le mentina la orizontala. -in ambele cazuri, membrele superioare sunt perpendiculare pe trunc"i. -membrul superior paralizat va cadea primul, in consecinta proba bratelor intinsa este pozitiva de partea paralizata. b). Proba Mingazzini -pacientul este in decubit dorsal, imprimandu-i-se de catre e!aminator urmatoarea postura, pe care este invitat sa o mentina: coapsele flectate in ung"i discret obtuz fata de abdomen,cu gambele flec- tate pe coapse intr-un ung"i obtuz, astfel incat gambele sa fie paralele cu planul patului (gambele fiind dispuse la orizontala). -membrul inferior paralizat va cadea primul, in consecinta, proba ingazzini este pozitiva de partea paralizata. c). Proba Barr -bolnavul este asezat in decubit ventral, cu coapsele spri4inite de pat pe fata lor anterioara, e!amina- torul impunandu-i pacientului un ung"i discret obtuz al gambelor fata de coapse. -in cazul unei paralizii, gamba afectata va cadea prima. %. Probe ,ina i*e a) pentru membrele superioare: -se cere pacientului sa e!ecute concomitent (stanga-dreapta) si repetitiv miscari de ridicare si de coborare a membrelor superioare intinse. -membrul superior paralizat ramane in urma celui sanatos. b) pentru membrele inferioare: -se e!amineaza proba Vasilescu: - pacientul este in decubit dorsal, e!aminatorul ii cere acestuia sa-si flecteze concomitent gambele pe coapse si coapsele pe bazin, tot timpul calcaiele tarandu-se pe saltea. 3poi se cere pacientului sa efectueze concomitent stanga-dreapta miscarea inversa, de e!tensie a gambelor pe coapsele si a coapselor pe bazin. -in ambele situatii (fle!ie;e!tensie) membrul inferior paralizat ramane in urma. -in aceasta situatie, proba 8asilescu este pozitiva de partea membrului inferior paralizat. <!amenul motilitatii active furnizeaza informatii despre: -1ntensitatea paraliziei. -6ocalizarea (topografia) grupelor musculare paralizate.

A). Dupa inten#itatea para$iziei: a). $aralizii totale-plegii: (toate miscarile active sunt abolite). b). $aralizii partiale-pareze: (miscarile active sunt posibile, dar cu amplitudine, viteza si forta segmentara mai reduse decat normal). $e scala MRC ( edical >esearc" #ouncil), e!ista o stadializare a paraliziilor: 7Eplegie. 1Emiscari active sc"itate. %Emiscari active posibile doar daca e!aminatorul se opune fortei gravitationale. &Emiscari active posibile realizate impotriva fortei gravitationale. 'Emiscari active realizate atat impotriva fortei gravitationale, cat si a rezistentei e!aminatorului. +Eabsenta paraliziei, miscarile active desfasurandu-se cu viteza, amplitudine si forta segmentara normale. -). Dupa $o*a$izarea !rupe$or u#*u$are afe*tate ,e para$izie: a). onopareza;plegie (paralizia partiala;totala a unui singur membru). b). $arapareza;plegie (paralizia ambelor membre inferioare). c). :ipareza;plegie bra"iala (paralizia ambelor membre superioare) d). Hemipareza;plegie (paralizia "emicorpului drept sau stang cu;fara afectarea "emifetei respective). e). .ripareza;plegie (paralizia a & membre). f). .etrapareza;plegie (paralizia a ' membre). :eficitul motor (paralizia) de la nivelul unui "emicorp;membru paralizat poate intereseaza egal;inegal diverse grupe musculare. <!emple: -"emipareza predominant facio-bra"iala?"emifataBmembru superior respectiv prezinta deficit motor mai intens decat membrul inferior "omolateral. -"emipareza predominant crurala?membrul inferior respectiv este cu deficit motor mai mare decat membrul superior de aceeasi parte. -"emipareza uniform distribuita?pareza egala la membrele superioare si inferioare de aceeasi parte. -parapareza cu predominanta pro!imala;distala. -monopareza crurala cu predominenta pe grupul gambier antero-e!tern sau pe grupul gambier posterior. 6ocalizarea si intensitatea paraliziei au importanta in stabilirea diagnosticului topografic. 1). lezarea fasciculelor piramidale deasupra decusatiei piramidale, aflate la limita dintre bulbul ra"idian si maduva spinarii determina o "emipareza controlaterala leziunii: a). infarctul cerebral in teritoriul sFlvian superficial "$a ni.e$ *orti*o/#ub*orti*a$) determina o "emipareza controlaterala predominant facio-bra"iala. b). infarctul cerebral in teritoriul superficial al arterei cerebrale anterioare "$a ni.e$ *orti*o/ #ub*orti*a$) determina "emipareza controlaterala predominant crurala. c). infarctul cerebral in teritoriul profund al arterei sFlviene "$a ni.e$u$ *ap#u$ei interne) determina "emipareza controlaterala uniform distribuita. d). infarctul cerebral in teritoriul paramedian al arterelor vertebrale sau ale trunc"iului bazilar "$a ni.e$u$ trun*+iu$ui *erebra$) determina "emipareza controlaterala uniform distribuita.

%). lezarea fasciculelor piramidale sub nivelul decusatiei piramidale "$a ni.e$u$ #pinarii) determina o "emipareza controlaterala leziunii. 0. COORDONAREA SE(MENTARA "COORDONAREA MISCARILOR)

a,u.ei

$entru ca miscarile voluntare sa fie eficiente, trebuie indeplinite urmatoarele conditii: -viteza, amplitudinea si forta segmentara normale, -accelerarea la inceputul miscarii si frenarea la sfarsitul acesteia, cu mentinerea directiei miscarii voluntare. #oordonarea se refera la conlucrarea armonioasa a diferitelor grupe musculare ce participa la efectuarea unei anumite miscari voluntare (armonia sincroniei, diacroniei si a gradului de contractie a musc"ilor respectivi: agonisti, antagonisti, sinergici si, respectiv, fi!atori in articulatia pro!imala) -coordonarea normala necesita integritatea morfofunctionala a mai multor formatiuni nervoase: a) cerebelul si cone!iunile acestuia, b) caile sensibilitatii profunde, c ) aparatul vestibular si cone!iunile acestuia, d) aparatul vizual. $rincipalele tulburari de coordonare sunt reprezentate de: 1.Di# etria: nesiguranta in e!ecutarea miscarii, cu deviere de la traiectoria ceruta %.1iper etria: miscare cu amplitudine e!agerata, ce depaseste tinta propusa, datorita interventiei frenatorii tardive a musc"ilor antagonisti :ismetria si "ipermetria se pot evidential prin urmatoarele probe: Proba indice-nas: -(e cere pacientului sa duca varful inde!ului pe varful nasului. -1nitial, bratul este abdus la orizontala, cu indicele e!tins si cu celelalte degete flectate. -1n cazul dismetriei si "ipermetriei, indicele depaseste tinta, atingand obrazul sau fruntea. Proba indice-indice: -,olnavul adopta concomitent cu ambele membre superioare pozitia initiala de la proba precedenta, dupa care i se cere sa apropie cei doi indici pana cand varfurile acestora se ating. -1n cazul dismetriei si a "ipermetriei, cei doi indici trec unul pe langa celalalt. Proba calcai-genunchi: -$acientul este in decubit dorsal cu membrele inferioare e!tinse, apoi atinge cu calcaiul unui membru genunc"iul celuilalt. -<!istenta dismetriei si a "ipermetriei face ca tinta (genunc"iul) sa fie depasit de calcaiul "eterolateral (cu atingerea coapsei, etc.) 1n cazul unei pareze, pot aparea false dismetrii si "ipermetrii. &.A,ia,o*o*inezia: inabilitatea de a e!ecuta rapid miscari alternative de sens contrar. #auza o reprezinta imposibilitatea alternarii rapide a contractiei musc"ilor agonisti si antagonisti. 3diadococinezia poate fi evidentiata prin urmatoarele probe: Proba marionetelor: <fectuarea rapida, alternativa, a miscarilor de supinatie si, respectiv, de pronatie Proba inchiderii si a deschiderii pumnului Proba baterii tactului cu piciorul:

(uccesiunea fle!iei dorsale si plantare pe gamba 1n conditiile unei pareze importante sau a "ipertoniei e!trapiramidale, apare o falsa adiadococinezie. '.A#iner!ia: reprezinta afectarea coordonarii diferitelor grupe musculare in timpul efectuarii miscarilor. Proba Anton Babinski: -Unui subiect normal aflat in ortostatism i se cere sa se aplece pe spate (acesta va insoti miscarea de fle!ie dorsala a coloanei vertebrale, cu o fle!ie a coapselor pe gambe, cu impingerea inainte a genunc"ilor si cu fle!ia anterioara concomitenta a gambelor pe coapsa, prin contractia musc"ilor gambei anterioare) -1n cazul afectarii cerebelului, datorita asinergiei membrelor inferioare, toate aceste miscari ale membrelor inferioare vor lipsi si aplecarea pe spate a pacientului se va solda cu caderea sa, datorita iesirii centrului sau de greutate in afara bazei de sustinere. Proba asimetriei tonico-dinamice (Draganescu-Vasilescu) -$acientul este in clinostatism, i se cere sa ridice bratele intinse pana ce a4ung la orizontala, unde trebuie sa le opreasca brusc. -1n cazul unei interventii intarziate a antagonistilor de partea leziunii cerebeloase, bratul de partea respective se va ridica mai sus decat celalalt. Proba Holmes-Ste art -$acientul e in clinostatism, i se cere sa flecteze antebratul pe brat, e!aminatorul opunandu-se la aceasta miscare, intrucat trage de pumnul pacientului in sens contrar. -1n cazul unei interventii intarziate a antagonistilor, pumnul de partea afectata va izbi brusc toracele. Ata2ia3 reprezinta ansamblul tulburarilor de coordonare. <!ista % tipuri pure de ata!ii: cerebeloasa si tabetiforma. Ataxia cerebeloasa (afectarea cerebelului sau;si a cone!iunilor acestuia). -tulburarile de coordonare nu se accentueaza dupa inc"iderea oc"ilor. -ele sunt "omolaterale emisferului cerebelos lezat (o leziune de emisfer stang determina, spre e!emplu, ca proba indice-nas sa fie pozitiva in stanga). -pot e!ista disociatii intre gradul afectarii ortostatismului si mersului, pe de o parte, si gradul alterarii probelor de coordonare segmentara (in special la nivelul membrelor superioare), pe de alta parte: aspectele patologice (ata!ice) ale ortostatismului si mersului se datoreaza in special leziunilor vermisului (ar"i si paleocerebel). tulburarile de coordonare segmentara sunt determinate de lezarea emisferelor cerebeloase (neocerebel). 1n leziunea de paleocerebel, apare dizartria cerebeloasa: vorbirea este sacadata, lenta, e!ploziva. (crisul cerebelosului se efectueaza cu litere mari, inegale, cu linii festonate. 3ta!ia cerebeloasa e insotita de tremor intentional final, de hipotonie si de pendularism rotulian, toate acestea constituind #in,ro u$ *erebe$o#. 3cest sindrom se intalneste in toate afectiunile cerebelului, indiferent de etiologia lui, precum si in cazul afectarii cone!iunilor sale, indeosebi la nivelul trunc"iului cerebral. Ataxia tabetiforma (afectarea cailor sensibilitatii profunde constiente).

-tulburarile de coordonare apar sau se accentueaza foarte mult dupa inc"iderea oc"ilor, intrucat controlul vizual substituie partial deficitul (aferentele proprioceptive). -fenomenele ata!ice se evidentiaza atat la probele de coordonare segmentara, cat si la e!aminarea ortostatismului si a mersului. -se asociaza "ipotonie, arefle!ie osteotendinoasa, miscari pseudoatetozice. -apare in tabes, scleroze combinate ("eredoata!ii, mieloze funiculare), unele polinevrite si poliradiculonevrite. 4. TONUSUL MUSCULAR Definitie: Tonusul muscular bazal reprezinta starea de contractie permanenta a musc"iului aflat in repaus. Tonusul muscular postural reprezinta starea de contractie a musc"iului in timpul pastrarii unei anumite pozitii (posturi): . $G. ,. Tonusul muscular de actiune reprezinta starea de contractie a musc"iului in timpul efectuarii unei miscarii active: . 3G. $G. ,. .onusul muscular poate fi e!aminat prin inspectia sau;si palparea musc"iului sau prin studierea motilitatii pasive. 1.!a inspectie: -musc"iul "ipoton (cu tonus scazut) prezinta un relief mai sters, este mai cazut (musculatura fesiera in discopatiile lombare). -musc"iul "iperton apare bine reliefat. %.!a palpare: -musc"iul "ipoton este flasc. -musc"iul "iperton este ferm. &."otilitate pasi#a: -e!aminatorul imprima pe rand toate miscarile posibile in toate articulatiile pacientului, aflat in decubit dorsal (acesta nu se opune sau nu-l a4uta pe e!aminator). -se apreciaza % parametri: 3mplitudinea miscarilor pasive. >ezistenta intampinata la mobilizarea pasiva a segmentelor de membre respective. -cei % termeni sunt invers proportionali: ?in cazul "ipotoniei musculare (scaderea tonusului muscular), rezistenta intampinata la motilitatea pasiva scade, iar amplitudinea miscarii creste. :e e!emplu, in mod normal, la membrele inferioare calcaiul atinge cu dificultate fesa in mod pasiv, iar, la membrele superioare contactul dintre articulatia radio-carpiana si umar este dificil. ?in cazul "ipertoniei musculare, rezistenta la motilitatea pasiva creste, cu diminuarea amplitudinii miscarilor. 3socierea tulburarilor de tonus muscular la un deficit motor, permite clasificarea paraliziilor in f$a#*e si #pa#ti*e. $rincipalele circumstante in care apare "ipertonia sunt: 1.6eziunile arcului refle! spinal, la nivelul portiunilor: a) aferenta (tabes, radiculite posterioare, polinevrite senzitive).

b) eferenta (poliomielita anterioara acuta si cronica, polinevrite motorii, radiculite anterioare). c) aferente si eferente: -in leziunile nervilor periferici: mononevrite, multinevrite, polinevrite. -in suferinta concomitenta a radacinilor anterioare si posterioare: "ernii de disc, tumori vertebrale e!tramedulare, poliradiculonevrite. -in leziunile intranevra!iale ale arcului refle!. -in afectiuni medulare: siringomielie, tumori intramedulare, etc. %. (tadiul initial al leziunilor masive si brutale de neuron motor central (38# masiv, mielite, sectiuni medulare traumatice, etc) determina "ipotonie tranzitorie (de la cateva zile la cateva saptamani) &. 6eziuni ale paleocerebelului si ale cone!iunilor acestuia (vermis, etc). '. 6eziunile neostriatului (nucleu caudat si putamen): coreea acuta si coreea cronica. +. iopatii (: $ forma maligna :uc"enne sau distrofia miotonica (teinert). $rincipalele situatii in care apare "ipertonia musculara sunt: 1.6eziunea de neuron motor central piramidal -determina "ipertonie piramidala numita spasticitate. -apare in 38#, tumori cerebrale, traumatisme cerebrale, tumori medulare, -poate aparea de la inceput sau urmeaza unei "ipotonii initiale (in cazul leziunilor piramidale masive si brutale din 38# masive "emoragice, mielite). Spasticitatea prezinta o serie de trasaturi semiologice, care o diferentiaza de alte tipuri de "ipertonii: <ste distribuita inegal pe diferite grupe musculare: la membrele superioare predomina pe fle!ori, iar la membrele inferioare pe e!tensori. 3re caracter )elastic*: adica la incetarea motilitatii pasive a unui segment de membru (prin mobilizare de catre e!aminator), segmentul de membru are tendinta de revenire la pozitia initiala. Cenomenul )lamei de briceag*: cedarea brusca a "ipertoniei la un moment dat, in timpul efectuarii motilitatii pasive. (e asociaza cu celelalte semne ale sindromului de neuron motor central: -deficit motor ("emipareza, parapareza) -"iperrefle!ivitate osteotendinoasa -clonus -semnul lui ,abinski %. 1.6eziunea de neuron motor central e!trapiramidal paleostriat: -determina "ipertonie e!trapiramidala numita rigiditate. -apare in boala $arkinson sau in sindroamele parkinsoniene. $igiditatea prezinta o serie de caracteristici clinice, ce o deosebesc de spasticitate: <ste relativ uniform distribuita pe toate grupele musculare, prezentand o usoara predominenta pe musc"ii fle!ori, atat de la membrele superioare, cat si la membrele inferioare si la musculaturia a!iala. 1mprima pacientului cu boala $arkinson o atitutide particulara in )semn de intrebare*. 3re caracter )plastic*, )ceros*: segmentul de membru tinde sa mentina pozitia ce i-a fost imprimata in mod pasiv de catre e!aminator.

>igiditatea se mentine apro!imativ constanta pe parcursul motilitatii pasive (de la inceputul pana la sfarsitul miscarii). (e insoteste de augmentarea refle!elor de postura. (e asociaza cu semnul )rotii dintate* si cu semnul )bloca4ului*Doica. Semnul rotii dintate : -e!aminatorul isi aseaza palma stanga pe bicepsul bra"ial al bolnavului, iar cu mana dreapta ii imprima acestuia miscari de fle!ie si de e!tensie ale antebratului pe brat. -in cazul prezentei rigiditatii, se percep la palpare cateva sacade la nivelul bicepsului bra"ial (variatia sacadelor de tonus, sau dupa alti autori, un ec"ivalent al tremorului parkinsonian). Semnul bloca!ului " semnul lui #oica : -e!aminatorul imprima pacientului miscari succesive fle!ie;e!tensie din articulatia pumnului (radio-carpiana), cerand ulterior acestuia sa ridice de pe planul patului membrul inferior e!tins. -in cazul prezentei rigiditatii, articulatia pumnului se bloc"eaza, intrucat efortul de mentinere a unei posturi (membrul inferior "omolateral e!tins ridicat ) mareste "ipertonia e!trapiramida- la. &.6eziunea pedunculilor cerebrali( gradul al &-lea al comelor): -determina rigiditate prin decerebrare ("emoragii pedunculare, encefalite, tumori cu fenomene de anga4are). -denota un pronostic grav. -cele ' membre sunt e!tinse, membrele superioare fiind in pronatie, iar cele inferioare in adductie si in rotatie interna. '.(indroamele meningeene: -determina "ipertonie (contractura). -este afectata, indeosebi, musculatura paravertebrala. -apare datorita iritarii radacinlor spinale. -contractura din sindroamele meningeale se evidentiaza cel mai usor la nivelul musculaturii paravertebrale cervicale, sub forma de )redoare de ceafa*. <!aminarea)redorii de ceafa* -in mod normal, la fle!ia pasiva ma!ima a capului, pacientul este capabil sa atinga cu barbia mentonul sternal. -in sindroamele meningeene, antefle!ia capului este limitata de "ipertonia (starea de contractie) a musculaturii paravertebrale cervicale. -in prealabil, trebuie e!cluse o serie de afectiuni ale coloanei cervicale, ce pot limita mobilitatea acesteia: spondiloza cervicala, discopatie cervicala, traumatisme cervicale, etc. 1n cadrul sindroamelor meningeene pot fi prezente semne diferite de iritatie meningeala: a) semnul $erning %: -pacientul se afla in decubit dorsal. -e!aminatorul anteflecteaza trunc"iul pacientului din pozitia sezanda, cu sustinerea capului acestuia. -daca aceasta manevra determina ridicarea genunc"iului, are semnificatie patologica? semnifica iritatie meningeala. b) semnul $erning %%: -bolnavul este in decubit dorsal, iar e!aminatorul ii flecteaza acestuia bilateral gambele pe coapse si coapsele pe abdomen. -ulterior, e!aminatorul ii mentine pacientului pozitia de fle!ie a coapselor pe abdomen, dar ii e!tinde acestuia gambele pe coapsa.

-diminuarea amplitudinii miscarii sub 1&7H are semnificatie patologica?iritatie meningeala. c) semnul Brudzins&i %: -pacientul este in decubit dorsal, iar e!aminatorul ii flecteaza acestuia capul. -daca aceasta manevra este urmata de ridicarea genunc"iului pacientului, atunci are semnificatie patologica?iritatie meningeala d) semnul Brudzins&i %%: -pacientul este in decubit dorsal cu ambele membre inferioare e!tinse, iar e!aminatorul ii flecteaza o gamba pe coapsa si aceeasi coapsa pe bazin. -daca aceasta manevra este urmata de ridicarea genunc"iului controlateral are semnificatie patologica? iritatie meningeala (indromul meningean apare in: "emoragii meningeene, meningite, meningo-encefalite. 5. MISCARILE IN&OLUNTARE Sinonime: diskinezii, "iperkinezii. Definitie: sunt miscari ce apar independent de vointa pacientului, in repaus, postura (mentine- rea unei pozitii) sau in cursul miscarilor voluntare. :iskineziile sunt analizate in functie de o serie de parametri : amplitutinea, viteza cu care se desfasoara, brusc"etea; lentoare, ritmul (e! - cicluri-oscilatii;sec), caracterul stereotip; polimorfismul, teritoriul pe care se desfasoara, caracterul continuu; discontinuu,etc. $rincipalele tipuri de diskinezii sunt: 1.Con.u$#ii$e: (unt e!presia e!citarii scoartei cerebrale motorii: a) convulsiile (crizele epileptice) generalizate motorii: apar intermittent, sunt contractii bruste ,ritmice, sincrone, care sunt insotite de pierderea cunostintei. 1nitial, sunt contractii tonice (cresterea tonusului muscular, fara deplasarea segmentelor de membru), urmate de contractii clonice (cu deplasarea segmentelor de membru in acelasi timp). #ontractiile clonice prezinta o amplitudine in crestere, in timp ce frecventa lor scade spre finalul crizei. b) convulsiile (crizele) epileptice partiale, simple, motorii (4acksoniene motorii) au acelasi caracter (contractii musculare bruste, ritmice, sincrone), care se e!tind din zona musculara corespunzatoare focarului cerebral frontal de e!citatie pe intreaga zona motorie lobului frontal corespunzator "emicorpului controlateral, in conformatiile cu somatotopia scoartei (e! portiunea inferioara a circumvolutiunii frontale ascendente corespunde fetei) - uneori, 4acksonismele motorii, dupa ce se e!tind pe un "emicorp , se pot generaliza, fiind urmate de pierderea cunostintei. 2.Mio*$onii$e -sunt contractii bruste, aritmice, ample, ale unui musc"i, grup de musc"i sau a mai multor grupe musculare, care pot conduce sau nu la deplasarea segmentelor de membre, aprtinand unor fibre musculare din unitati motorii diferite sau aceleasi. -nu dispar in timpul somnului. -apar in encefalite, epilepsie mioclonica etc. %.Tre oru$ -miscare ritmica oscilatorie (de o parte si de alta a unei pozitii de ec"ilibru). -se datoreaza contractiei prelungite a agonistilor, respectiv antagonistilor

a) tremor fiziologic: apare in conditii de frig, oboseala, emotii. b) tremor parkinsonian ( leziuni paleostriate- boala $arkinson) - este un tremor de repaus, diminuat in cursul miscarilor voluntare. - este amplu si rar ('-- cicli- oscilatii;sec). -se aseamana cu numaratoarea banilor la membrul superior si cu miscarea de pedalare la membru inferior. - dispare in somn si se accentueaza la emotii. - de regula, apare la membrul superior (caracter unilateral), dar cu timpul tinde sa se generalizeze e!tinzandu-se la membrul inferior. - desi devine bilateral, este mai accentuat pe partea initial afectata clinic. - se poate e!tinde si la cap( buze,pleoape, etc.). c) tremorul cerebelos (leziuni de neocerebel). -are caracter intentional final (apare in cursul unei miscari voluntare si se accentueaza spre finele acesteia). -are amplitudine neregulata, de regula mare si este rar. d). tremorul din "ipertiroidism -amplitudine redusa-tremor fin, neregulat, diminuat dupa ingestia de alcool. e). .remorul din diverse into!icatii :Hg, $b, tabagism, cofeina, 3s, etc. e). .remorul esential: -caracter postural, de regula familial, ce dispare in repaus. 0. Mi#*ari$e *orei*e. -leziuni neostriate. -apar in coreea acuta sau cronica. -sunt bruste, aritmice, de amplitudine variabila, polimorfe, dezordonate, ilogice, ce paraziteaza miscarile voluntare, postura sau repausul. -in coreea cronica sunt mai putin bruste. 4. Mi#*ari$e atetozi*e 6eziuni e!trapiramidale panstriate. -caracter mai lent ca cele coreice, cuprinzand segmentele distale ale membrelor, cu caracter serpuitor, torsionant, asemanator miscarilor anemonelor de mare. -sunt mai putin variabile decat miscarile coreice, nu sunt stereotipe. -apr in sec"ele de encefalopatii infantile. 5.Mi#*ari$e p#eu,oatetozi*e - miscari involuntare asemanatoare atetozei, care apar in timpul pastrarii unei anumite pozitii. - ele apar sau se accentueaza dupa inc"iderea oc"iilor, spre deosebire de miscarile atetozice. - sunt consecinta unor leziuni ale sensibilitatii profunde constiente si nu unor leziuni e!trapiramidale. 6.-a$i# u$ (mono; "emibalism) - reprezinta o miscare involuntara ampla, brusca de azvarlire a unui membru (de regula superior) din portiunea pro!imala. - leziuni ale nucleului subtalamic al lui 6uFs (de regula "emoragii). 7.Torti*o$i#u$ #pa# o,i* -reprezinta o contractie tonica, ce produce rotatia si inclinarea laterala a capului. -leziuni e!trapiramidale, nerv 01 , leziuni musculare. 8.Spa# u$ ,e tor#iune - reprezinta o contractie tonica de rasucire a trunc"iului si a gatului.

- leziuni ale nucleilor striati. - se asociaza cu alte tipuri de diskinezii e!trapiramidale (miscari coreeice, atetozice) 19.'a#*i*u$atii$e -reprezinta contractii sincrone ale fibrelor musculare ce apartin aceleasi unitati motorii. - sunt miscari vermiculare, ) de palpaire* ale unui grup de fibre musculare, miscari care pot fi evidentiate sub pielea;mucoasa pacientului. - aceste miscari involuntare nu duc la deplasarea segmentelor de membru. - pot fi efemere (cateva secunde): in conditii de frig sau de oboseala. - daca au un caracter persistent, atunci prezinta semnificatie patologica, denotand o iritatie cronica a pericarionului neuronului motor periferic. - apar in poliomielita anterioara cronica, scleroza laterala amiotrofica, mielopatie, spondilopatie. -fasciculatiile sunt e!arcerbate de percutia musc"iului. - nu apar in lezarea brusca a pericarionului neuronului motor periferic (poliomielita acuta epidemica), apar rar si sporadic in leziunile a!onale (polinevrite etc.) 11.Ti*uri$e - sunt miscari involuntare cu caracter sterotip si pseudogestua, care intereseaza, de regula musculatura e!tremitatii cefalice. - leziuni e!trapiramidale, postencefalitice - pot fi suprimate temporar prin eforturi de vointa. 12.Cra pa fun*tiona$a - reprezinta o contractie tonica a unui grup muscular, care participa constant la efectuarea unui act motor profesional, impiedicand desfasurarea sa in continuare, alte miscari, care sunt independente de actul profesional fiind neafectate la nivelul musc"ilor respectivi. - crampa scriitorului, a violonistului, etc. A. E:AMENUL RE'LE:ELOR Definitie: actul refle! reprezinta un raspuns motor, vasomotor sau secretor la o e!citatie adecvata din mediul e!tern sau intern. (ubstratul refle!elor este arcul reflex, format din minimum % neuroni: unul aferent (senzitiv;receptor) si altul eferent (motor;efector). odificarea refle!elor poate aparea in % situatii: a) lezarea arcului refle!. b) lezarea eta4elor superioare ale sistemului nervos (leziuni piramidale, e!trapiramidale, cerebeloase, etc.) <!ista mai multe tipuri de refle!e: 1. >=. 11. >efle!e cutanate 111. >efle!e idiomusculare 18. >efle!e de postura 8. >efle!e de tripla fle!ie; tripla retractie 81. >efle!ul de apucare forIatJ I.Ref$e2e o#teoten,inoa#e" ROT)

denumirea lui este legata de modul in care se e!amineaza, adica stimularea prin percutie a tendonului sau a osului, care determina un raspuns motor, reprezentat de contractia musc"ilor. / e!citantul adecvat este reprezentat de intinderea muc"ilor, care se poate solda: a) cu o miscare (>=. sau forma tonica a refle!ului miotatic). b) cu mentinerea unei anumite pozitii (refle!ul de postura- forma tonica a refle!ului miotatic). / arcul refle! al >=. este monosinaptic, cu % neuroni, cu timp de latenta foarte scurt: a) calea aferenta 9 1 ul neuron senzitiv al caii sensibilitatii profunde constiente, al carui pericarion este situat in ganglionii spinali. 3cesta patrunde prin radacina posterioara a nervului spinal la nivelul cornului posterior al maduvei spinarii, facand o cone!iune directa in coarnele anterioare ale maduvei spinarii cu pericarionul neuronului motor periferic ( spino- muscular). b) calea eferenta- este reprezentata de a!onul neuronului motor periferic, care paraseste maduva spinarii prin radacina anterioara si a4unge, in cele din urma, la nivelul musc"iului striat. / in mod curent, in practica neurologica se e!amineaza - >=.: refle!ul bicipital, refle!ul tricipital, refle!ul stiloradial, refle!ul stilocubital, refle!ul rotulian, refle!ul a"ilean. 'xaminarea unui ()T* / integritatea formatiunilor mioartro-osoase. / percutia oaselor sau a tendoanelor trebuie facuta succesiv, simetric cu aceeasi intensitate. / este necesara o anumita pozitie la e!aminarea membrului respectiv ( imprimata de e!aminator) pentru ca musc"iul si tendonul sa aiba un anumit grad de )tensionare* / se va evita contractia activa a muc"ilor de catre pacient, prin diverse metode de distragere a atentiei acestuia: strangerea pumnilor etc. +.(eflexul bicipital : - corespunde neuromerelor #+-#- si, respective, nervului musculocutan - e!aminatorul sustine cu o mana in pozitie semiflectata cotul pacientului, iar cu cealalta mana percuta cu ciocanelul de refle!e tendonul musc"iului biceps bra"ial la nivelul plicii cotului. - raspunsul normal consta in fle!ia antebratului pe brat. ,.(eflexul tricipital* - corespunde neuromerelor #--#A si, respectiv, nervului radial. - bratul pacientului este sustinut de catre e!aminator cu o mana in abductie, la nivelul articulatiei cotului, antebratul atarnand liber intr-un ung"i drept fata de brat, iar cu cealalta mana cu ciocanelul de refle!e, e!aminatorul percuta tendonul musc"iului triceps deasupra olecranului. -raspunsul normal consta in e!tensia antebratului pe brat. -.(eflexul stiloradial* - corespunde neuromerelor #--#A si, respectiv, nervului radial. - e!aminatorul percuta apofiza stiloida a radiusului (pacientul avand policele orientat in sus) si antebratul semiflectat pe brat, iar cu cealalta mana da mana cu pacientul. - rezultatul consta in fle!ia antebratului pe brat (prin contractia musc"iului supinator; si, uneori, intr-o discreta fle!ie a degetelor). ..(eflexul stilocubital /cubito0pronator)* - corespunde neuromerelor #2-.1 si, respectiv, nervului cubital

- pacientul are antebratul si mana in supinatie - e!aminatorul percuta apofiza stiloida a cubitusului - in mod normal, apare pronatia antebratului - absenta sa este considerate patologica doar daca este unilaterala, intrucat se obtin destul de greu la individul normal. 1.(eflexul rotulian* - corespunde neuromerelor 6%-6' si, respectiv, nervului femural - pacientul este fie in decubit dorsal, fie in clinostatism (in pozitie sezanda) cu gambele atarnad liber sau spri4inite de sol. - daca pacientul este in decubit dorsal, e!aminatorul isi introduce bratul sau sub regiunea poplitee a pacientului, imprimand gambelor acestuia un ung"i obtuz pe coapse - percutia musc"iului Kuadriceps sub rotula este urmata de e!tensia gambei pe coapsa. 2.(eflexul a3ilean* - corespunde neuromerelor 6+-(% si, respectiv, nervului tibial posterior (ramura din nervul sciatic popliteu e!tern). - pozitia pacientului este in genunc"i pe scaun sau in decubit dorsal, cu membrele inferioare rotate e!tern in articulatia co!ofemurala si cu gambele usor flectate pe coapse, cu piciorul aflat intr-o pozitie de discreta fle!ie dorsala. - percutia tendonului a"ilean determina fle!ia plantara a piciorului pe gamba. - uneori, acest refle! este diminuat la batrani. Mo,ifi*ari pato$o!i*e a$e ROT: +. 4ipo5areflexia tendinoasa /3 ()T)* a) apar in leziunea arcului refle! in portiunile: / aferente: tabes, scleroze combinate, radiculite posterioare, polinevrite senzitive / eferenta: radiculite anterioare, poliomielite anterioare, polinevrite motorii / mi%te: polinevrite, mononevrite, multinevrite, suferinta concomitenta a radacinilor anterioare si posterioare ("ernie de disc, tumori ra"idiene e!tramedulare, poliradiculonevrie) / le&area centrului arcului refle% (afectarea intranevra!iala;in interiorul maduvei spinarii) apare in: siringomielite, "ematomie, tumori intramedulare, etc. b) lezarea masiva si brutala a cailor piramidale (38#, sectiuni medulare etc) / dupa cateva saptamani " >=. trece in H >=.. ,. 4iperreflexiti6itatea osteotendinoasa /4 ()T) -apare in leziuni piramidale (38# imediat sau dupa o perioada de " >=., tumori cerebrale, ( , encefalite). raspunsurile refle!e au amplitudine si brusc"ete marite, ele putand fi evidentiate printr-o percutie foarte usoara, iar zonele refle!ogene sunt mai e!tinse decat in mod normal >=. sunt difu&ate (raspund si alti musc"i care in mod normal nu se contracta la stimularea respectiva) :refle!ul stiloradial difuzat-fle!ia nete a degetelor in palma. -&ona refle%ogena crescuta-raspunsul motor-contractia musc"iului se obtine prin stimularea unei zone periostale sau tendinoase mai e!tine decat normal-refle!ul epipatelar. >=. sunt polichinetice (raspunsuri motorii multiple, succesive la o singura e!citatie: percutie a osului sau a tendonului).

/ / / /

-. 7lonusul - reprezinta un fenomen piramidal ce apare in conditiile unui H >=. foarte accentuate: a) clonusul rotulian - trepidatii ritmice ale rotulei (distal;pro!imal), ce apar prin alungirea tendonului Kuadriceps - pacientul este in decubit dorsal, cu membrele inferioare e!tinse, e!aminatorul imprima pacientului o foarte usoara fle!ie a gambei pe coapsa cu a4utorul mainii stangii aplicate in regiunea poplitee. #u mana dreapta, e!aminatorul cuprinde rotula pacientului intre police si inde!, impingand-o brusc in 4os, cu mentinerea pozitiei imprimate. b) clonusul a"ilian - trepidatii ritmice de fle!ie plantara;dorsala ale piciorului, ce apar prin alungirea tendonului a"ilian. - pacientul este in decubit dorsal cu membrele inferioare e!tinse, e!aminatorul imprima pacientului cu mana stanga aplicata in regiunea poplitee o fle!ie a gambei pe coapsa. #u mana dreapta, e!aminatorul flecteaza dorsal brusc piciorul pe gamba. c) clonusul mainii -trepidatii ritmice de fle!ie-e!tensie ale mainii pe antebrat, aparute patologic prin e!tensia mainii pe antebratul pacientului de catre e!aminator. .. Pendularismul rotulian - apare in leziunile cerebeloase, reprezentand o modificare a refle!ului rotulian - cau&a: "ipotonia musculara, cu interventia frenatoare intarziata a antagonistilor - se manifesta prin oscilatii (e!tensie;fle!ie) pasive ale gambei pe coapse dupa percutia tendonului Kuadriceps in portiunea subpatelara. - pacientul este asezat in clinostatatism pe o banc"eta, astfel incat gambele sa atarne liber. <!aminarea refle!elor rotuliene, de partea normala, e!tensia gambei pe coapsa, este urmata de miscarea de fle!ie, cu reintoarcerea gambei la pozitia initiala, pe cand de partea afectata vor aparea cateva oscilatii de e!tensie-fle!ie de amplitudine descrescanda. II. RE'LE:ELE CUTANATE Definitie: aparitia unei contractii musculare, determinate de stimularea tegumentelor corespunzatoare, cu un ac bont. - arcul la refle! este polisinaptic, e!ista mai multi neuroni intercalari intre neuronul senzitiv si cel motor. +. reflexul palmomentonier /Marinescu0(ado6ici) -stimularea cu un ac bont;c"eie a tegumentelor eminentei tenare determina contractia musculaturii mentoniere (unilateral sau, eventual bilateral) -in mod normal, acest refle! este absent. -evidentierea sa denota o leziune bilaterala a fasciculelor geniculate (corticonucleare), care dau comanda de la corte!ul motor spre nucleii motori ai nervilor cranieni. ,. reflexele abdominale -stimularea cu un ac bont;c"eie a tegumentelor abdominale determina contractia musculaturii sub4acente. -aceste refle!e pot lipsi la obezi si la multipare. '%aminare: pacientul este in decubit dorsal, cu genunc"ii semiflectati, cu stimularea tegumentelor dinspre linia mediana spre e!terior. a) supraombilical (refle! abdominal superior) -corespunde neuromerelor .A-.2

-stimularea tegumentelor se efectueaza paralel cu rebordul costal. b) refle!ul ombilical (abdominal mi4lociu) - corespunde neuromerelor .5-.17. - se stimuleaza tegumentele pe linia orizontala la nivelul ombilicului. c) refle!ul subabdominal (abdominal inferior) - corespunde neuromerelor .11-.1% - se stimuleaza tegumentele pe o linie oblica la nivelul arcadei crurale. -. reflexul cremasterian - corespunde neuromerelor 61-6% - stimularea tegumentelor portiunii interne a 1;& superioare a coapsei determina ridicarea testiculului "omolateral prin contractia musc"iului cremasterian. :iminuarea;abolirea refle!elor abdominale si arefle!ului cremasterian indica o leziune de fascicul piramidal sau a arcului refle! spinal corespunzator. .. reflexul cutanat0plantar - corespunde neuromerelor 6+-(1 - pacientul este in decubit dorsal, e!aminatorul fi!eaza cu mana stanga piciorul pacientului de planul patului, iar, cu cealalta mana, zgaraie tegumentele plantei piciorului, de la calcai spre degete. -in mod normal, apare fle!ia plantara a "alucelui. -aparitia e!tensiei (fle!iei dorsale) a "alucelui (semnul lui ,abinski) asociata, eventual, cu rasfirarea celorlalte degete (semnul evantaiului) are o mare valoare clinica, intrucat denota o leziune piramidala -semnul lui ,abinski este fiziologic pana la 1,+-% ani, cand se desavarseste mielinizarea fasciculului piramidal. Babinski periferic: apare in absenta unei leziuni piramidale (o leziune periferica : nerv ($<!t, face ca fle!ia "alucelui sa fie imposibila , singurul raspuns , prin musculatura lo4ei anteroe!terne a gambei, inervata de nervul ($1nt este e!tensia "alucelui) -alte leziuni periferice (($<!t ) pot determina imposibilitatea e!tensiei "alucelui, c"iar in cazul unei leziuni de fascicul piramidal (refle!ul cutanat plantar va fi cu "alucele in fle!ie plantara) $efle%ul plantar indiferent (stimularea tegumentelor plantei nu este urmata de nici un raspuns) datorita lezarii arcului refle! spinal (indeosebi in portiunea aferenta). <!ista o serie de manevre care permit diagnosticul de leziune piramidala, manevre care pot fii obtinute atunci cand la stimularea plantara apare un raspuns in fle!ie sau nu apare o e!tensie clara a "alucelui, desi e!ista o suspiciune marcata de leziune a fasciculului piramidal. -astfel e!tensia "alucelui (cu #aloare de echi#alent a semnului Babinski) poate fi obtinuta prin: a) mane#ra (ppenheim: apasarea de sus in 4os a fetei antero-interne a tibiei pacientului cu primele & degete de la mana de catre e!aminator b) mane#ra )ordon: compresiunea musculaturii posterioare a gambei c) mane#ra Schaeffer: ciupirea tendonului a"ilian d) mane#ra $ossolimo: percutia fetei plantare a degetelor piciorului, apare in caz de H>=. si de leziune piramidala si consta in fle!ia plantara a degetelor la aceasta manevra. Mane.ra 1off an: -consta in ciupirea falangei distale a mediusului.

-in cazul unei leziuni piramidale corespunzatoare membrului superior respectiv, apare adductia policelui si fle!ia ultimei sale falange %%%. (eflexele idiomusculare -contractia musc"iului determinata de percutia sa directa, cu a4utorul ciocanelului de refle!e. -in amiotrofiile primitive (miopatice), refle!ele idiomusculare sunt abolite precoce, in timp ce in amiotrofiile secundare (leziuni de neuron motor periferic), refle!ele idiomusculare se mentin pana la stadiile relativ avansate ale atrofiei musculare. -in distrofia miotonica (teinert, e!ista grupe musculare la nivelul carora se inregistreaza fenomenul miotonic, care consta intr-o decontractie lenta, incompleta, dupa o contractie normala *V. (eflexele de postura /forma tonica a reflexelor miotatice) -constau in tendinta musc"iului de a pastra pentru foarte scurt timp (prin cresterea tonusului sau), pozitia scurtata imprimata de e!aminator, prin apropierea capetelor sale de insertie. ->efle!ul de postura al gambierului anterior-e!aminatorul flecteaza piciorul pe gamba pacientului, manevra ce se soldeaza cu o scurta contractie tonica a musc"ilor respectivi) -in leziunile piramidale sau ale arcului refle! spinal, aceasta contractie diminua sau nu apare, neavand relevanta acestuia -in sc"imb, in leziunile paleostriate (boala $arkinson) aceasta contractie tonica a musc"ilor respectiv este prelungita semnificativ. V. (eflexele de tripla flexie /tripla retractie) -apar in cazul unor leziuni medulare (sectiune medulara transversa) sub nivelul superior al leziuni maduvei spinarii. -indica o reaparitie a activitatii automate a maduvei sublezionale, denotand eliberarea acestuia de sub controlul medular superior. -la ciupirea tegumentelor (stimulare nociceptiva) sub nivelul superior al leziunii maduvei spinarii, apare o miscare comple!a de fle!ie dorsala a piciorului pe gamba, de fle!ie a gambei pe coapsa si de fle!ie a coapsei pe abdomen -in cazul leziunilor bruste si brutale ale maduvei (mielite acute etc) refle!ul apare doar dupa trecerea unei perioade de saptamani (socul medular), in perioada de automatism medular. V%. (eflexul de apucare for8at9 -fenomenul de pre"ensiune forIatJ (de apucare forIatJ;grasping refle!) se traduce clinic prin apucarea de cJtre pacient a ciocanului de refle!e sau a degetelor e!aminatorului, la e!citaIia proprioceptivJ a feIei palmare a mLinii pacientului. -are valoare localizatorie, indicLnd e!istenIa unei leziuni a ariei - ,rodmann Mn lobul frontal controlateral (cu condiIia ca celJlalt membru superior sJ nu fie plegic). 7. TUL-URARILE &E(ETATI&E 'UNCTIONALE SI TRO'ICE 1. .ulburari vasomotorii (tegumente "iperemice sau isc"emice) %. .ulburari de sudoratie ("ipersudoratie-an"idroza)

3ceste modificari sunt consecinta afectarii (D vegetativ la nivel periferic (polinevrite) sau la nivel central (maduva spinarii, trunc"i cerebral sau "ipotalamus). &. .ulburari trofice ale tegumentelor si fanerelor: a) piele subtire si lucioasaBung"ii friabile?in polinevrite b) ulcere perforante la nivelul membrelor?in tabes c) escare de decubit?"emi;tetraplegie. '. .ulburari trofice ale tegumentelor si ale sistemului osteoarticular (osteoartropatie)?in tabes si in siringomielie. +. .ulburari sfincteriene (incontinenta, retentie de urina;materii fecale) -. .ulburari se!uale (afectarea erectiei si a e4acularii) -Dormalitatea functiilor sfincteriene si se!uale este conditionata, in primul rand, de integritatea neuromerelor lombo-sacrate (simpaticul lombar si parasimpaticul sacrat) si a arcurilor refle!e lombosacrate: tumori intrara"idiene toraco-lombare, mielite, traumatisme vertebro-meduloradiculare lombo-sacrate, sindroame de coada de cal, etc. -.ulburarile sfincteriene si se!uale pot fi cauzate si de leziuni situate deasupra neuromerelor lombo-sacrate, prin intreruperea legaturilor acestora cu diversi centri superiori: 38#, scleroza in placi, etc. A. .ulburari trofice musculare: 1 .atrofiile musculare /amiotrofiile) se evidentiaza clinic prin micsorarea circumferintei membrelor si prin stergerea reliefului muscular. 3miotrofiile sunt de % tipuri: a) amiotrofii primitive: -sunt bilaterale, simetrice, predominand la nivelul membrelor pro!imal (la nivelul musculaturii centurilor) -refle!ele idiomusculare sunt abolite precoce la nivelul grupelor musculare afectate ->=. se mentin timp indelungat, diminuand proportional cu gradul amiotrofiei -fasciculatiile sunt absente -apar in : $ (cu caracter familial), se evidentiaza indeosebi in copilarie si adolescenta b) amiotrofiile neurogene: -pot apare fie prin lezarea pericarionului neuronului motor periferic, fie prin lezarea a!onului acestuia -de regula debuteaza si predomina distal (polinevrite etc) -pot predomina pro!imal (poliradiculonevrite) -pot fi simetrice (polinrvrite, poliradiculonevrite, poliomielita anterioara cronica) -pot fi asimetrice (in mononevrite, multinevrite, poliomielita acuta epidemica) -se asociaza cu "ipo;a >=. la nivelul afectat. -refle!ele idiomusculare sunt conservate pana cand amiotrofia este accentuata. -fasciculatiile apar doar in leziuni iritative cronice ale pericarionului neuronului motor periferic din cornul anterior medular sau si; nucleii motorii ai nervilor cranieni (scleroza laterala amiotrofica). (e cunosc si alte cauze care pot determina amiotrofii: c) in "emiplegiile vec"i (sec"elare): amiotrofie a e!tremitatii membrelor paralizate d) in "emiplegiile infantile: e!ista o subdezvoltare globala a membrelor de partea paralizata. e) leziunile de lob parietal (amiotrofii la nivelul interososilor mainii). f) prin imobilizare: apar amiotrofii musculare

%%.3ipertrofiile musculare: a) in miotonia congenitala ."omsen e!ista o veritabila "ipertrofie musculara-pacient cu aspect atletic b) in miopatia psudo"ipertrofica: e!ista o "ipertrofie falsa a musculaturii gambiere prin proliferarea tesutului con4unctiv interstitial?musc"i apar mariti de volum, de consistenta dura. 8. E:AMENUL SENSI-ILITATII >eceptorii sunt dispozitive diferentiate, situate in tegumente, mucoase, musc"i, tendoane, articulatii, ligamente, periost,etc, la nivelul carora sunt receptionate anumite e!citatii din mediul e!tern sau intern al organismului. >eceptorii vin in contact cu dendritele protoneuronului caii senzitive al carui corp celular se afla in: a)ganglionul spinal (pentru fibrele senzitive ale nervilor spinali). b)ganglionii senzitivi ai nervilor cranieni cu componenta senzitiva. Deutoneuronul caii senzitive este situat in: a)cornul posterior al maduvei spinarii (pentru sensibilitatea superficiala) b)nucleii Noll si ,urdac" din bulbul ra"idian (pentru sensibilitatea profunda constienta) c)trunc"iul cerebral (pentru nervii cranieni cu componenta senzitiva: 8, 811, 10, 0) Al ***-lea neuron al cai sensibilitatii generale este situat in nucleul ventral posterior din talamus Al *V-lea neuron al caii sensibilitatii generale este situat in lobul parietal, circumvolutiunea parietala ascendenta ($a) la nivelul ariilor senzitive primare 3&,1, ,rodmann. 1mediat posterior de acestea se afla ariile senzitive asociate 3 %, +,A ,rodmann. (ensibilitatea se clasifica: a)sensibilitate subiectiva b)sensibilitate obiectiva Sensibilitatea subiecti6a :urerea reprezinta o e!perienta senzoriala si emotionala dezagradabila, in relatie cu o leziune tisulara constituita sau potentiala si descrisa in functie de aceasta leziune. <!ista % tipuri de durere: 1). ,urere no*i*epti.a "prin afe*tarea re*eptori$or) a) somatica: arsuri, intepaturi, traumatisme -este o durere constanta, uneori pulsatila, de intensitate discreta;moderata si localizata la origine (locul leziunii). b)viscerala: colica renala, apendicita, neoplasm -este o durere slab localizata, poate apare la distanta (e!: iritatia diafragmatica cu durere la nivelul umarului ipsilateral), se poate asocia cu greturi 2) ,urerea neuropati*a "prin afe*tarea *ai$or ,e *on,u*ere a ,urerii) -polineuropatie diabetica, neuropatie post"erpetica, nevralgie de trigemen -durerea este de intensitate mare (severa), cu caracter de arsura, cu parestezii (furnicaturi, amorteli), cu modificarii la e!amenul sensibilitatii tactile, termice, dureroase, propioceptive si a >=. -este rezistenta la opioide. .ipuri de dureri: .rebuie precizate localizarea, intensitatea, durata, caracterul constant sau pulsatil.

Cai$e #en#ibi$itati ,ureroa#e pot fi afectate de la periferie pana la nivelul lobului parietal (durere neuropata periferica si, respectiv, centrala) a) nevralgia: durerea se distribuie in teritoriul senzitiv al nervului respectiv: sciatic, intercostal, suboccipital -este o durere cu intensitate mare, intermitenta, e!acerbata de compresiunea sau de elongatia nervului respectiv -e!: la nervul sciatic, punctele lui 8allei!: fesier superior, mi4lociu si inferior, fata posterioara a coapsei, capul peroneului -la nervul trigemen-zone trigger: punctele supraorbitare, suborbitare, mentonier. b) radiculalgia: durerea se distribuie la nivelul dermatoamelor (arii cutanate inervate senzitiv de radacinile spinale posterioare) -durerea este e!acerbata de tuse, defecatie, manevra 8alsalva c) durerea talamica: durere difuza, interesand "emicorpul controlateral, cu caracter "iperpatic si allodinic (sensibilitate crescuta la stimuli durerosi obisnuiti, respectiv durere declansata de un stimul ce nu este in mod obisnuit dureros: tactil, termic, etc) Sensibilitatea obiecti6a #uprinde totalitatea tulburarilor de sensibilitate decelate de catre e!aminator, prin utilizarea unor e!citanti adecvati pentru diferite tipuri de sensibilitate. <!aminarea obiectiva a sensibilitatii necesita respectarea urmatoarelor conditii: bolnavul sa fie constient, sa i se e!plice in prealabil desfasurarea e!aminarii si sa colaboreze cu e!aminatorul. Sensibilitaea obiecti6a se clasifica in: +,sensibilitatea elementara( protopatica) -,sensibilitaea diferentiata( epicritica) 1.(ensibilitatea elementara cuprinde: a) superficiala (e!teroceptive) b) profunda (proprioceptiva) c) viscerala(interoceptiva) %.(ensibilitatea diferentiata cuprinde: a) simtul localizarii tactile si dureroase b) simtul discriminarii tactile si dureroase c) simtul dermole!ic d) simtul stereognozic e) "ilognozia f) gnozia tactila g) simtul sc"emei corporale +.a) Sensibilitatea superficiala #uprinde: - sensibilitatea tactila - sensibilitatea termica - sensibilitatea algica (ensibilitatea tactila:

stimulul tactil este reprezentat de un tampon de vata sau pensula cu care se stimuleaza tegumentele pacientului - e!aminarea se face comparativ stanga-dreapta , se tine cont de teritorile cutanate cu "iperkeratoza (plante), unde sensibilitatea tactila este mai scazuta - e!ista variatii regionale fiziologice ale sensibilitatii tactile (la nivelul varfurilor degetelor de la maini, densitatea corpusculilor tactili este mult mai mare ca la coapse). (ensibilitatea termica: - stimulul termic este reprezentat de doua eprubete: una cu apa calda ('7-'+H), iar cealalalta cu apa rece (1+H). $acientul are oc"ii inc"isi. - eprubetele vor fi aplicate stanga- dreapta in zone simetrice ale corpului fie cu apa calda, fie cu apa rece, aleator. - aplicarea eprubetelor se va face la un interval de cateva zeci de secunde , datorita persistentei pentru cateva secunde a senzatiei termice. (ensibilitatea dureroasa: - stimulul dureros este un ac, se aplica usor pe tegumente cu varful acului, simetric (stangadreapta), iar pacientul are oc"ii inc"isi - delimitarea nivelului superior al sensibilitatii dureroase ( e!. uni pacient cu mielita cu nivel superior al leziunii la .5-.17: e!aminatorul va apasa usor cu un ac tegumentele pacientului aflat cu oc"ii inc"isi, de sus in 4os , bolnavul comunica momentul in care percepe o atenuare a durerii produse de ac (stimul dureros) sau disparitia completa a durerii (anestezie) - e!aminarea se face simetric, stanga dreapta. +b)Sensibilitatea profunda #uprinde: a) sensibilitatea profunda constienta: - mioartrokinetica - vibratorie - barestezica b) sensibilitatea profunda inconstienta (ensibilitatea mioartrokinetica: - bolnavul este cu oc"ii inc"isi, iar e!aminatorul ii deplaseaza in sus sau in 4os degetele de la maini sau de la picioare (efectuuand miscari de fle!ie;e!tensie de amplitudine crescanda), miscari pe care pacientul trebuie sa le perceapa indicandu-ne daca degetul a fos ridicat sau coborat. - :aca pacientul nu recunoaste pozitia imprimata degetelor, se vor imprima miscari la nivelul articulatiilor mari: a mainilor, a picioareloe etc. - 1n mod normal, cand calea sensibilitatii mioartrokinetice este integra (de la receptorii mioartrokinetici din musc"i; tendoane; articulatii pana in corte!ul parietal), atunci pacientul poate percepe modificarile de pozitie a degetelor imprimate de catre e!aminator. .ulburarile de sensibilitate profunda se pot asocia cu: - ata!ie mioartrokinetica ( tulburari de ortostatism, de mers, de cooordonare segmentara). - apar in leziuni parietale, talamice, leziuni medulare compresiuni medulare, scleroze combinate), tabes. (ensibilitatea vibratorie

se e!amineaza simetric (stanga 9 dreapta) cu diapazonul, care se pune in vibratie- se folosesc infrasunete ( piciorul diazaponului se aseaza pe proeminenta oaselor dinspre inferior spre superior: falange, metatarse, maleole, creasta tibiei, rotule, creasta iliaca, olecran, stern, acromion, menton, verte!). - pacientul are oc"ii inc"isi, in mod normal el simte o vibratie ) curentare* la locul aplicarii diapazonului - sensibilitatea vibratorie dispare anterior celei mioartrokinetice. - este diminuata la nivelul membrelor inferioare la varstnici. - tulburarile de sensibilitate vibratorie apar in aceleasi afectiuni ca si tulburarile de sensibilitate mioartrokinetica. (ensibilitatea barestezica( simtul greutatilor) - pacientul este cu oc"ii inc"isi, e!aminatorul ii aseaza in cele doua maini concomitent doua obiecte identice (cuburi, sfere ) dar de greutati diferite. - in mod normal, el va sesiza diferenta de greutate dintre cele doua obiecte. (ensibilitatea profunda inconstienta - e!aminarea sa se face indirect (acest tip de sensibilitate este condusa prin caile spinocerebeloase directe si incrucisate), prin evidentierea unor tulburari de tonus muscular , de ec"ilibru si de coordonare segmentara +.c) Sensibilitatea 6iscerala /interocepti6a) - la nivelul organelor interne e!ista diferiti interoreceptori ( lgo, termo,osmo, baro, c"emorecep- tori), de unde pleaca caile sensibilitatii viscerale. - in practica , se e!amineaza sensibilitatea viscerala dureroasa la presiunea viscerelor situate relativ superficial (ficat, etc.) ,. Sensibilitatea diferentiata/ epicritica) - cuprinde o serie de senzatii comple!e, rezultate din analiza si sinteza senzatiilor elementare superficiale, profunde si viscerale, procesele de analiza si sinteza efectuandu-se la nivelul ariilor parietale 3%,+,A ,rodmann, iar simtul sc"emei corporale la nivelul 3&5 ,rodmann din lobul parietal drept - modificarile sensibilitatii diferentiate au valoare diagnostica, daca sensibilitatea elementara este normala - de aceea, la e!amenul sensibilitatii se va incepe mereu cu sensibilitatea elementara. Sen#ibi$itatea ,iferentiata +. simtul localizarii tactile si dureroase /topognozia) -reprezinta posibilitatea de a recunoaste cu oc"ii inc"isi zona cutanata unde s-a aplicat o e!citatie tactila (atingere cu vata) sau algica (intepare cu acul) -imposibilitatea de a localiza locul e!citarii se numeste atopognozie. ,. simtul discriminarii tactile si dureroase -reprezinta posibilitatea de a percepe (recunoaste) separat (distinct) % e!citanti tactili sau;si algici aplicati concomitent pe piele la o distanta variabila intre ei

-distanta minima la care cei % e!citanti aplicati concomitent sunt perceputi distinct reprezinta indicele de discriminare. -el variaza fiziologic, in functie de portiunea tegumentelor e!aminate -la nivelul buzelor, pleoapelor, varfului limbii (1-& mm), la pulpa degetelor (1cm), stern (' cm), coapse si spate (2-17 cm) -e!aminarea practica se face cu compasul Weber (% brate ce se termina cu un ac sau cu o pensula ) -determinarile se fac pe zone simetrice ale corpului pacientului ce are oc"ii inc"isi. -. simtul dermolexic /dermolexia) -reprezinta posibilitatea pacientului de a recunoaste cu oc"ii inc"isi cifrele sau literele care sunt desenate de e!aminator pe pielea pacientului (se utilizeaza un e!citant tactil) -nerecunoasterea lor se numeste adermolexie .. simtul stereognozic /simtul formelor)0stereognozia -reprezinta posibilitatea bolnavului de a recunoaste cu oc"ii inc"isi forma diverselor obiecte care ii sunt asezate in mana de catre e!aminator. -aceasta recunoastere se realizeaza prin sinergia senzatiilor elementare (tactile, termice, dureroase, barestezice- identificandu-se forma, volumul, greutatea, temperatra obiectului respectiv) -bolnavul poate recunoaste cu oc"ii inc"isi, forma obiectului respectiv (morfogno&ia) sau materialul din care este format (hilogno&ia). 1. !nozia ta*ti$a reprezinta posibilitatea bolnavului de a recunoaste cu oc"ii inc"isi obiectele care ii sunt asezate in mana de catre e!aminator. /e!aminarea practica se face astfel: bolnavul va trebui sa recunoasca cu oc"ii inc"isi, obiectul pus de catre e!aminator in mana (creion, c"eie, mar, etc) -in mod normal, pacientul va identifica obiectul respectiv -nerecunoasterea obiectului pus in mana poarta denumirea de agno&ie tactila, ce apare in leziunile 3 +,A ,rodmann 2. simtul sc3emei corporale /somatognozia) -reprezinta capacitatea pacientului de a recunoaste cu oc"ii inc"isi diverse segmente ale corpului -pacientul cu oc"ii inc"isi este invitat de catre e!aminator sa identifice cu mana dreapta mana sau antebratul stang -nerecunoasterea "emicorpului sau stang constituie 3emiasomatognozia (apare in leziunile 3 &5, '7 din lobul parietal drept) Mo,ifi*ari pato$o!i*e a$e #en#ibi$itatii obie*t.e (e pot observa: anestezii, "ipoestezii sau "iperestezii Ane#tezia (abolirea sensibilitatii) poate fi globala (pentru toate tipurile de sensibilitate obiectiva) sau numai anumite tipuri de sensibilitate sunt afectate (numai cea profunda mioartrokinetica, etc) -anestezia denota o leziune totala a cailor sensibilitatii -leziunea poate fi situata la nivelul unui nerv, radacina, maduva spinarii, trunc"i cerebral, talamus sau lob parietal a) anestezia ne6ritica

-pe teritoriul unui nerv periferic (median, sciatic) b) anestezia radiculara -pe un dermatom (arie cuatanata inervata senzitiv de o radacina spinala posterioara): -anestezia in benzi longitudinale la nivelul membrelor si, respectiv, in benzi transversale, la nivelul trunc"iului c) anestezie poline6ritica -anestezie distala, simetrica, bilaterala, cu limita superioara stearsa d) anestezia de tip paraplegic -anestezie ce insoteste paraplegia. Divelul superior al leziunii medulare corespunde nivelului superior al anesteziei pentru sensibilitatea dureroasa e) anestezie de tip 3emiplegic -anestezie pe o 4umatate (dreapta sau stanga) de corp -apare in leziunile unilaterale ale cailor sensibilitatii de la corte!ul parietal pana la nivel bulbar inferior f) sindromul Bro:n0Se;uard -"emisectiunea dreapta;stanga a maduvei spinarii determina: -hipoeste&ie termoalgicaheterolaterala (afectarea fasciculelor spinotalamice "omolaterale, ce se incruciseaza periependimar) -hipoeste&ie profunda homolaterala (afectarea fasciculelor Noll si ,urdac" "omolaterale, ce se incruciseaza in bulb) -hemiplegie.monoplegie crurala homolaterala cu leziunea, fasciculele piramidale incrucisandu-se la nivelul decusatiei piramidale, la limita dintre bulbul ra"idian si maduva spinarii -aneste&ie radiculara homolaterala, prin lezarea cornului posterior, unde este situat deutoneuronul caii sensibilitatii superficiale -hipereste&ie superficiala, datorata edemului perilezional g) leziunile trunc3iului cerebral (sindroame alterne de .#) -produc de partea opusa leziunii: paralizie, tulburari de sensibilitate profunda sau;si superficiala -de partea leziunii-semne de afectare a nervilor cranieni (e! 8-811 in punte) ") leziunile talamice -"emi"ipoestezie de partea opusa leziunii, eventual cu durere talamica i) leziunile parietale - "emi"ipoestezie de partea opusa leziunii, interesand sensibilitatea profunda Di#o*iatii$e ,e #en#ibi$itate 1ntrucat diferitele tipuri de sensibilitate sunt conduse prin cai diferite: sensibilitatea superficiala (prin fasciculele spinotalamice), sensibilitatea profunda (prin fasciculele Noll si ,urdac") e!ista posibilitatea ca, anumite afectiuni sa produca modificarea unui anumit tip de sensibilitate, cu crutarea altuia. 1.disociatia de sensibilitate siringomielica -consta in obolirea sensibilitatii termoalgice, diminuarea sensibilitatii tactile, cu conservarea sensibilitatii tactile si profunde

a) apare in le&iunile bilaterale medulare (siringomielie, "ematomielie, tumori intramedulare, afectiuni ce intereseaza regiunea adiacenta a canalului ependimar), disociatia de sensibilitate fiind bilaterala, simetrica si suspendata, corespunzand segmentului medular lezat. b) apare in le&iunile unilaterale medulare (sindromul de "emisectiune medulara ,roOn(eKuard) (vezi anterior) c) apare in le&iunile unilaterale de /0 (sindroame de calota pontina, sindrom retroolivar Wallenberg) 1n leziunile unilaterale ale maduvei spinarii (situatia b) sau de trunc"i cerebral (situatia c), disociatia de sensibilitate de tip siringomielic este de partea opusa leziunii, prin lezarea fascicului spinotalamic posterior. %.disociatia de sensibilitate de tip tabetic (tabetiform;mioartrokinetic) -consta in abolirea sensibilitatii profunde constiente, diminuarea sensibilitatii tactile cu pastrarea sensibilitatii termoalgice. a)in le&iunile bilaterale ale fasciculelor )oll si Burdach din leziunile medulare posterioare (tabes, scleroze combinate, compresiuni spinale posterioare), disociatia tabetiforma este bilaterala b)in le&iunile unilaterale ale /0 (regiunea preolivara bulbara, piciorul puntii, pedunculii cerebrali), disociatia tabetiforma este unilaterala, de partea opusa leziunii (fibrele care conduc sensibilitatea profunda mioartrokinnetica s-au incrucisat la nivel bulbar) 19. E:AMENUL NER&ILOR CRANIENI <!ista 1% perec"i de nervi cranieni care se clasifica in: a) nervi motorii: 111, 18, 81, 01, 011 b) nervi senzoriali: 1, 11, 8111 c) nervi micsti: 8, 811, 10, 0 Ciecare nerv cranian prezinta % origini: a) origine reala: reprezinta nucleul nervului, nucleu ce este situat in calota trunc"iului cerebral (cu e!ceptia nervilor 1 si 11) b) origine aparenta: reprezinta locul de intrare sau de iesire a fibrelor nervului din trunc"iul cerebral Ciecare nerv cranian prezinta: a) un segment intranevra!ial (nucleul si fibrele intranevra!iale din interiorul trunc"iului cerebral) b) un segment e!tranevra!ial (intracranian, orificiile de la baza craniului, e!tracranian) $erec"iile 111-011 de nervi cranieni prezinta urmatoarele origini in .#: a) n. 11-18 in mezencefal b) n. 8-8111 in punte c) n. 10-011 in bulb #u e!ceptia nervului 18, ale carui fibre se incruciseaza complet si a n. 11, ale carui fibre se incruciseaza partial la nivelul c"iasmei optice, toti ceilalti nervi cranieni au originea aparenta de aceeasi parte cu originea reala (diagnosticul satanga-dreapta in leziunile de nervi cranieni) I. Ner.u$ o$fa*ti.

<ate anatomice -protoneuronul olfactiv este reprezentat de celulele olfactive, situate in portiunea superioara a mucoasei nazale (pata galbena). :entritele acestora formeaza cilii olfactivi (receptorii olfactivi), iar a!onii formeaza nervul olfactiv, care trece prin lama ciuruita a etmoidului (traseu ascendent), patrunzand in eta4ul anterior al endobazei unde fac sinapsa cu. -deutoneuronul olfactiv, reprezentat de bulbul olfactiv (centrul primar olfactiv). 3!onii deutoneuronului formeaza bandeletele olfactive, ce prezinta un traseu orizontal posterior, venind in raport lateral cu nervul optic "omolateral -al 111-lea neuron olfactiv, reprezentat de centrii olfactivi secundari, girusul subcalos si spatiul perforat anterior si cei tertiari (uncus si nucleul amigdalian). 'xaminarea practica -pacientul este cu oc"ii inc"isi, se e!amineaza separat fiecare narina, cealalta fiind astupata cu un deget, prin apasarea aripei narinei respective. -se apropie de orificiul nazal e!tern o substanta odoranta (sapun, cafea, etc), invitand pacientul sa in"aleze -e!amenul se continua la fel la narina opusa, se incepe, de regula, cu narina presupusa bolnava -nu se vor utiliza substante odorante (amoniac, etc), ce pot irita terminatiile trigemenului, dand o falsa senzatie olfactiva Principalele tulburari olfacti6e sunt: anosmia, "ipo;"iperosmia, parosmia, "alucinozele si "alucinatiile olfactive. a) anosmia -reprezinta pierderea mirosului, determinata de factori to!ici, infectiosi, traumatici, etc. -sdr, 1oster-2enned3: se caracterizeaza prin anosmie si atrofie optica "omolaterala leziunii si staza papilara "eterolaterala (edemul papilar fiind asociat cu cefalee si varsaturi?sdr. de H1#). 3cest sindrom poate fi produs de : meningioame de sant olfactiv, de aripa mica sfenoidala, tumori primitive sau metastatice ale lobului frontal (indeosebi pe fata inferioara). -fracturi de eta4 anterior al endobazei, ce intereseaza lama ciuruita a etmoidului, ce sectioneaza nervii olfactivi (a!onii protoneuronilor cailor olfactive) -into!icatii e!ogene: etilism, tabagism, saturnism, utilizarea de cocaina -menigita bazala luetica, cu interesarea si a cailor olfactive -afectiuni in sfera =>6: rinite acute sau cronice, deviatii de sept nazal, vegetatii adenoide, "ipertrofie de cornete, sinusitele frontale,etmoidale, ma!ilare. -afectiuni generale:gripa, anemie pernicioasa -anosmie congenitala b) 3iposmia (diminuarea simtului olfactiv) apare in sindromul de H1#, tumori "ipofizare (adenoame), peri"ipofizare (craniofaringioame) c) 3iperosmia (consta in e!agerarea simtului olfactiv), apare in starea de graviditate, migrena, "ipertiroidism, etc. d) parosmia (pervertirea mirosului) consta in perceperea unui alt miros (de regula neplacut) al unei substante odorante -varianta cacosmia (perceperea unui miros urat) in cazul tuturor substantelor odorante -parosmia apare in stadiul initial al unei anosmii sau ca aura senzoriala olfactiva in epilepsiile temporale e) 3alucinoze olfacti6e -substantele odorante nu e!ista, pacientul le percepe mirosul in mod eronat, dar critica fenomenul

f) 3alucinatiile olfacti6e: la fel ca si "alucinozele olfactive, in sc"imb pacientul nu constientizeaza eroarea. -"alucinatiile olfactive apar in crizele uncinate (epilepsia temporala) II. Ner.u$ opti* <ate anatomice a) protoneuronul caii vizuale este reprezentat de neuronii bipolari din stratul 18 al retinei, dentritele acestora au cone!iuni cu celulele vizuosenzoriale : celulele cu conuri (dispuse in macula, cu rol in vederea colorata si in distingerea detalilor obiectelor) si, respectiv, celulele cu bastonase (dispuse pe toata retina, responsabile pentru vederea alb-negru). 3!onii protoneuronilor fac sinapsa cu b )deutoneuronul caii vizuale, reprezentat de neuronii multipolari din stratul 8111 al retinei, a!onii acestora se indreapta spre papila optica, parasind globul ocular prin polul posterior si formand ner6ul optic. 3cesta patrunde in eta4ul anterior al endobazei prin gaura optica, dupa un scurt traiect, cei % nervi optici se unesc la nivelul *+ia# ei opti*e. 6a nivelul acesteia se incruciseaza complet doar fibrele nazale, care trec "eterolateral, fibrele temporale neincrucisandu-se. 1n concluzie retroc"iasmatic a4ung fibrele temporale "omolaterale si fibrele nazale controlaterale (de la oc"iul opus). :e la nivelul c"iasmei optice, calea optica se continua cu bandeletele optice, care fac sinapsa cu: c) al 111-lea neuron la caii vizuale, din ganglionii geniculatii e!terni (laterali) din metatalamus. 3!onii acestora vor forma radiatiile optice Nratiolet, care strabat lobul temporal subcortical, lateral de cornul sfenoidal al ventriculului lateral de aceeasi parte spre lobul occipital, unde fac sinapsa cu: d) al 18-lea neuron al caii vizuale, al carui pericarion este situat in 31A ,rodmann la nivelul scizurii calcarine a lobului occipital (aria vizuosenzoriala primara) 'xaminarea practica a) acuitatea vizuala b) campul vizual c) simtul cromatic (al culorilor) d) e!amenul fundului de oc"i (cu oftalmoscopul sau biomicroscopul) Acuitatea 6izuala Definitie: puterea privirii, capacitatea de a distinge detaliile obiectelor. a) se poate determina la optotip -acesta este un tablou vizual, ce contine litere sau alte simboluri 9pentru copii si analfabeti, de marimi variabile, in coloane descrescatoare ca marime -se determina separat pentru fiecare oc"i, celalalt fiind acoperit, pacientul este situat la o distanta de + metri de optotip -randul cu literele cele mai mici, pe care le poate citi pacientul, reprezinta acuitatea vizuala (3.8.) -ea este rezultatul unei fractii al carui numarator consta in distanta la care oc"iul respectiv distinge normal literele, iar, la numitor, distanta ma!ima la care se pot citi literele respective de catre un oc"i normal-emetrop (+ m). -in mod normal, 38E+;+E1 b) cititul unui te!t de ziar de la 7,+ m denota o 38 normala. c) numaratoarea degetelor e!aminatorului de la + m reprezinta o 38 de cel putin 7,1 (1;17) -pacientul poate percepe inca miscariile mainii de la %+ cmEadica limita inferioara a 38

-sub aceasta limita se va e!amina daca pacientul poate distinge lumina de intuneric, daca acest lucru nu este posibil, atunci 38 se considera egala cu zero. Modificarii patologice ale AV -amauroza (cecitate) (orbirea) consta in pierderea vederii, datorita unei leziunii pe traiectul cailor optice sau la nivelul oc"ilor. a) cecitatea periferica (leziuni ale N= sau;si ale nervului optic) -leziuni corioretiniene: H.3, :P, ocluzie 3#3, dezlipire de retina, degenerescenta maculara -leziunile nervului optic: neuropatii optice anterioare, posterioare, tumori frontale, meningioame, tumori "ipofizare, fracturi de baza de craniu ce intereseaza caile optice, atrofii optice ereditare b) cecitatea centrala -leziuni bilaterale ale 31A ,rodmann (cecitatea corticala) sau ale radiatiilor Nratiolet, produc cecitate centrala, in care, spre deosebire de cecitatea periferica, pacientul este anosognozic: desi pacientul nu vede, el neaga acest lucru. c) agnozii vizuale -apar in leziunile 312,15 ,rodmann -pacientul isi pastreaza vederea (el ocoleste obstacolele ) in sc"imb nu recunoaste obiectele, imaginiile acestora, literele, figurile, etc. 7ampul 6izual Definitie: reprezinta marimea spatiului vizibil cu un oc"i ce este mentinut in pozitie fi!a -campul vizual poate fii divizat prin % a!e perpendiculare in ' cadrane: % temporale (superior si inferior), care se proiecteaza rasturnat pe "emiretina interna si % nazale (superior si inferior), care se proiecteaza, de asemenea, rasturnat pe "emiretina e!terna. -campul vizual se determina in cel putin ' a!e (temporal, nazal, superior si inferior), punctele obtinute se unesc prin linii, rezulta un poligon numit izopter 8alorile normale ale #.8. sunt: nazal si superior -7H inferior A7H temporal 57H Metodele de examinare ale 7.V. -#.8. se detrmina separat la fiecare oc"i in parte, celalalt fiind acoperit. -e!ista % metode de e!aminare: digitala si campimetrica;perimetrica Metoda digitala de examinare a 7.V. -bolnavul este asezat fata in fata cu e!aminatorul, cu un oc"i acoperit, fiind rugat sa priveasca cu celalalt oc"i spre un punct fi! (e!emplu nasul e!aminatorului). -apoi e!aminatorul va deplasa % degete sau un pi! din afara campului vizual spre interiorul acestuia pe diferite a!e de coordonate (superior, inferior, nazal, temporal) rugand pacientul sa-i comunice imediat cand vede miscarile degetelor sale. -o alta varianta consta in invitarea pacientului sa prinda cu mana sa degetele e!aminatorului, imediat ce le-a vazut. '%aminarea refle%ului de clipire la amenintare: apropierea brusca a degetelor e!aminatorului inaintea oc"ilor pacientului determina o clipire bilaterala, daca bolnavul percepe miscarea in campul sau vizual. Modificari patologice ale campului 6izual (unt reprezentate de scotoame, ingustarea concentrica a #8 si de "emianopsii a) scotoamele -reprezinta pete oarbe (negre), care apar in campul vizual

-ele pot fii situate : -central, denotand o leziune maculara ("emoragie in macula), nevrita optica retrobulbara (aparuta in scleroza multipla) -periferic, denotand leziune retiniana in periferie sau diverse leziuni ale cailor optice. b) ingustarea concentrica a campului 6izual -poate aparea in leziuni retiniene, glaucom, leziuni ale nervului optic. c) 3emianopsiile >eprezinta pierderea cate unei 4umatati de camp vizual pentru fiecare oc"i, ele aparand prin leziuni ale cailor optice la nivelul c"iasmei optice sau retroc"iasmatic (bandelete optice, corpi geniculati laterali, radiatiile optice Nratiolet, 31A ,rodmann-aria striata a lobului occipital) -leziunea N= sau a nervului optic determina cecitate (orbirea) periferica la oc"iul respectiv -leziunea dispusa in mi4locul c"iasmei optice (tumori "ipofizare, peri"ipofizare,etc) va determina "emianopsie "eteronima bitemporala (pierderea 4umatatilor temporale ale campului vizual la ambii oc"i), datorita lezarii fibrelor nazale ale c"iasmei optice, care duc impulsuri "emiretinei nazale, unde se proiecteaza imaginiile obiectelor situate in "emicampurile vizuale temporale (e!terne). :e mentionat ca fibrele nazale se incruciseaza la nivelul c"iasmei optice. -leziunea bilaterala a portiunii e!terne a c"iasmei optice (ara"noidite optoc"iasmatice, ateromatoza 3#1 bilateral in portiunea intracavernoasa) va determina "emianopsie "eteronima binazala (pierderea 4umatatii nazale a campului vizual la ambii oc"ii). #auza este reprezentata de lezarea fibrelor temporale la nivelul c"iasmei optice, fibre care aduc impulsuri din "emiretinele temporale, unde se proiecteaza imaginile obiectelor situate in "emicampurile vizuale nazale (interne) -leziunile retroc"iasmatice (bandeleta optica, corpi geniculati e!terni, radiatii optice Nratiolet) produc "emianopsie "omonima de partea opusa leziunii, cu interesarea vederii maculare. <!: "emianopsia "omonima dreapta se caracterizeaza prin pierderea vederii in 4umatatile laterale drepte ale campului vizual pentru ambii oc"i (4umatatea temporala la =: si 4umatatea nazala la =(). -"emianopsia "omonima de partea opusa leziunii cu conservarea vederii maculare apare in leziunea unei arii 31A ,rodmann (aria vizuosenzoriala), leziunea buzei superioare a ariei 31A ,rodmann determina "emianopsie in cadranul inferior, iar a celei inferioare in cadranul superior, cu conservarea vederii maculare. <tiologia "emianopsiilor "omonome este reprezentata indeosebi de infarte de lob occipital sau;si temporal, tumori temporooccipitale, .##, etc Simtul cromatic -se e!amineaza prezentand pacientului culori diferite, de pe tabele standard. -afectarea simtului cromatic se numeste discromatopsie ce poate fi congenitala sau dobandita.

NER&II OCULOMORI COMUN "III); PATETIC "I&); SI OCULOMOTOR E:TERN "&I) <ate anatomice #er6ul oculomotor comun /%%%) -este un nerv cranian motor, a carui origine reala este situata in calota pedunculara, unde nucleul are & portiunii:

a)e!terna- ce inerveza urmatorii musc"i oculomotori: m. ridicator al pleoapei superioare, m. drept intern, m. drept superior, m. drept inferior, m. drept intern si musc"iul oblic mic b)interna superioara (nucleul <dinger-Westp"all)- ce inerveaza musculatura intrinseca oculara (fibrele parasimpatice ce produc mioza) c)infero-interna mediana, impara, numita nucleul lui $erlia, ce reprezinta centrul refle!ului de convergenta =riginea aparenta a nervului 111 este spatiul interpeduncular, de unde, dupa un scurt traiect in spatiul subara"noidian, de la baza creierului, nervul 111 impreuna cu nervul 18 si cu ramura oftalmica a nervului trigemen (81), a4ung in peretele lateral al sinusului cavernos, apoi patrund prin fanta sfenoidala in orbita, distribuindu-se la musculatura e!trinseca corespunzatoare N= "omolateral. #er6ul patetic /tro3lear) %V -este un nerv cranian motor, cu origine reala in substanta cenusie periapeductala. :e la origine, fibrele sale se incruciseaza complet posterior de apeductul lui (Flvius cu cele de partea opusa, diri4andu-se posterior si iesind (avand originea aparenta) in apropierea marginii interne a pedunculului cerebelos superior. 1n continuare, se diri4eaza anterior, patrunde in peretele e!tern al sinusului cavernos, apoi prin fanta sfenoidala a4unge in orbita, unde inerveaza motor musc"iul oblic marede partea opusa. #er6ul oculomotor extern /abducens) /V%) -este un nerv motor, al carui nucleu (origine reala) este situat in portiunea pontina a planseului ventricolului 18 (eminenta teres) -originea aparenta a nervului 81 este situata in santul bulbopontin, pro!imal de piramidele bulbare -ulterior, nervul trece in spatiul subara"noidian de la baza creierului, incrucisand varful stancii osului temporal, ulterior patrunde in interiorul sinusului cavernos. 6a acest nivel vine in raport intern cu artera carotida interna, lateral cu nervii 111, 18 si 81 (oftalmic), iar inferior cu nervul ma!ilar (8%) E2a inarea pra*ti*a a nervilor oculomotori cuprinde: 1) aspectul fantelor palpebrale %) pozitia globilor oculari &) motilitatea e!trinseca a globilor oculari (N=) ') convergenta oculara +) pupila si refle!ele pupilare (motricitatea intrinseca). +) Aspectul fantelor palpebrale -in mod normal, cele % fante palpebrale sunt egale -patologic, ele pot fi micsorate sau largite a) micsorarea (ingustarea) fantei palpebrale apare in : -paralizia musc"iului ridicator al pleoapei superioare, inervat de n. 111 -sindromul 0aude-Bernard-Horner (produs prin leziunea fibrelor simpatice aferente;eferente sau a centrului ciliospinal ,udge din maduva cervicotoracala). 3cest sindrom consta intr-o triada simptomatica (mio&a4 enoftalmie si ingustarea fantei palpebrale)

b) largirea (marirea) fantei palpebrale apare in leziuni iritative ale lantului simpatic cervical perimedular (sindrom Pourfour du Petit), prezinta : midria&a4 e%oftalmie si largirea fantei palpebrale ,) Pozitia globilor oculari -in mod normal, la privirea inainte, globii oculari sunt simetrici, paraleli, situati pe linia mediana -pareza unui musc"i e!trinsec al N= va determina o deplasare a N= in partea opusa musc"iului paralizat, prin actiunea musc"iului e!trinsec antagonist -rezulta o pozitie asimetrica a N= respectiv in raport cu celalalt, numita strabism -e!ista diferite tipuri de strabism: a) intern, e!tern, etc (in functie de deplasarea N=) b) convergent, divergent, etc (prin leziuni bilaterale ale musc"ilor e!trinseci ai celor % N=) (trabismul poate fi congenital sau dobandit -) Motilitatea extrinseca a =) -pentru fiecare N= e!ista: a)musc"iul ridicator al pleoapei superioare (inervat de n. 111) b)musc"iul drept superior, ce deplaseaza N= in sus, si inauntru (oblic) (inervat de n. 111) c)musc"iul drept inferior, ce deplaseaza N= in 4os,si inauntru (oblic) (inervat de n. 111) d)musc"iul drept intern, ce deplaseaza N= inauntru (intern;orizontal), este un adductor al N= (inervat de n. 111) e)musc"iul oblic mic, ce deplaseaza N= in sus,si in afara (oblic) (inervat de n. 111) f)musc"iul oblic mare, ce deplaseaza N= in 4os,si in afara (oblic) (inervat de n. 18 controlateral) g)dreptul e!tern, ce deplaseaza N= in afara (e!tern;orizontal), este un abductor al N= (inervat de n. 81 ) 6eziunea unui nerv oculomotor produce: a)limitarea;imposibilitatea deplasarii N= pe directia de actiune a musc"iului e!trinsec paralizat b)deplasarea N= pe directia opusa musc"iului e!trinsec paralizat (sub actiunea musculaturii antagoniste, ramase valide)?strabism c)diplopia (vederea dubla), bolnavul vazand % imagini diferite ale aceluiasi obiect 1n mod normal, N= au a!e paralele, iar imaginile aceluiasi obiect formate pe cele % retine sunt identice, prin proiectarea lor pe cele % retine pe puncte simetrice :aca un N= este in strabism, imaginile obiectului respectiv nu se mai suprapun pe cele % retine, apar % imagini diferite: imaginea reala (formata de oc"iul sanatos) si imaginea falsa (produsa de oc"iul strabic) -prezenta unei diplopii, atunci cand bolnavul priveste cu un singur oc"i este, de regula, simulare sau afectiune psi"iatrica -strabismul congenital nu produce diplopie. <!aminarea oculomotricitatii e!trinsece -e!aminatorul, aflat fata in fata cu pacientul care nu-si deplaseaza capul, ii cere pacientului sa-i urmareasca inde!ul pe diferite directii: orizontal (e!tern, intern), vertical (sus, 4os), oblic (deci pe directiile de actiune a musc"ilor oculomotori) -se va nota limitarea;imposibilitatea deplasarii N=, cu aparitia strabismului si a diplopiei consecutive -in cazul diplopiei (imagine dubla) se va preciza daca cele % imagini ale aceluiasi obiect apar in plan vertical, orizontal sau oblic (inclinate una fata de alta), de asemenea se va observa variatia distantei dintre cele % imagini (aceasta distanta creste atunci cand obiectul se departeaza pe directia de actiune a musculaturii paralizate)

:iplopia poate fi: a)orizontala (prin paralizia musc"ilor drepti interni sau e!terni) b)verticala (prin paralizia musc"ilor drepti superiori sau inferiori) c)oblica(prin paralizia musc"ilor oblici) :upa sediul falsei imagini, se pot distinge: a)diplopie "omonima, falsa imagine formandu-se de aceeasi parte cu musc"iul paralizat (N= "omolateral) b)diplopie "eteronima, falsa imagine formandu-se de partea opusa musc"iului paralizat (N= "eterolateral) Leziunea ,e ner. o*u$o otor e2tern "&I) a)limitarea;imposibilitatea efectuarii miscarii de abductie a N= "omolateral b)strabism intern (sub actiunea musc"iului drept intern, inervat motor de n. 111) c)diplopie orizontala "omonima Leziunea ,e ner. pateti* "I&) "tro+$ear) b) limitarea;imposibilitatea deplasarii N= in 4os si inafara (N= "eterolateral) c) deplasarea N= "eterolateral leziunii in sus si inauntru d) diplopie la privirea in 4os (in timpul coborarii treptelor unei scari) e) capul inclinat spre partea bolnava pentru corectarea imaginilor optice Leziunea ,e ner. o*u$o otor *o un -ptoza palpebrala (a pleoapei superioare) -imposibilitatea de a deplasa globul ocular respectiv in sus, in 4os, inauntru si in sus si in afara -strabism e!tern cu diplopie orizontala "eteronima (imaginea falsa se formeaza de partea oc"iului sanatos) -midriaza paralitica, prin paralizia fibrelor pupilo constrictoare (motorii) -$entru e!aminare, se va ridica pleoapa ptozata: -$ot fi evidentiate paralizii partiale, incomplete (doar 1-% musc"i inervati de nervul 111) -oftalmoplegia totala (e!terna si interna) se refera la leziunea tuturor celor & nervi oculomotorii (111, 18, 81) :in punct de vedere al localizarii leziunilor, nervi oculomotori pot fi afectati la nivel: a) intranevra!ial (pontopeduncular), cu interesarea nucleului de origine sau a fibrelor radiculare, precum si a structurilor nervoase invecinate (calea piramidala, cai senzitive, etc): infarte de .# (sdr. Weber: peduncular, sdr. illard-Nubler: pontin). = serie de afectiuni ca encefalita de .#, scleroza multipla, etc. pot produce paralizii multiple de oculomotori bilaterale, asimetrice. b) e!tranevra!ial endocranian (subara"noidian) -tromboflebita de sinus cavernos (leziune de nervi 111, 18, 81 si 8- sdr Coi! ) -leziuni ale fantei sfenoidale: osteite, periosteite -anevrisme ale poligonului lui Willis -sindrom de ape! al stancii temporale (Nradenigo,81, 81) -fractura de baza de craniu, H1# (leziune de nerv 81) c) e!tranevra!ial e!ocranian (in orbita: tumori, traumatisme si infectii orbitare, cu posibilitatea afectarii nervului optic;sindrom de ape! orbitar >ollet), miopatie oculara, nevrita orbitara.

-miastenie cu debut ocular (oftalmopareza bilaterala, asimetrica, e!trinseca, accentuata la efort, diminua la miostin) -miopatii oculare. Miscarile con!ugate ale globilor oculari -in mod normal, N= prezinta miscari con4ugate (asociate), adica miscari simultane, sincrone, prin cooperarea mai multor musc"i ai celor % N=. a) miscarea de lateralitate (spre stanga sau spre dreapta) se produce prin contractia simultana a dreptului e!tern de la un oc"i si a dreptului intern de la celalalt oc"i b) miscari de verticalitate: -in sus: prin contractia simultana a m. drepti superiori si oblici mici -in 4os: prin contractia simultana a m. drepti inferiori si oblici mari c) miscarea de convergenta, prin contractia simultana a m. drepti interni 3) *entrii i#*ari$or *on<u!ate a$e (O sunt dispusi cortical: 32 ,rodmann (din lobul froontal) si 315 ,rodmann (din lobul occipital) ,) *entrii #upranu*$eari: de la nivelul ariilor corticale 32 si 315 pornesc caile corticooculogire, care se incruciseaza, terminandu-se in centrii supranucleari: a)pentru miscarile de verticalitate si de convergenta in mezencefal b)pentru miscarile de lateralitate in punte #) nu*$eii o*u$o otori: de la centrii supranucleari ai fibrelor oculogire se distribuie nucleilor oculomotori prin fasciculul longitudinal posterior -paralizia miscarilor de verticalitate reprezinta sindromul Perinaud - paralizia miscarilor de lateralitate reprezinta sindromul 1o#ille .. 7on6ergenta oculara -consta intr-o miscare de adductie a N= la privirea de aproape, prin contractia simultana a celor % musc"i drepti interni, se asociaza cu mioza. #onvergenta este un act refle!, avand centrul in nucleul impar al lui $erlia, atasat nervului 111. <!aminare. <!aminatorul este aflat fata in fata cu pacientul, caruia ii recomanda sa priveasca un obiect (un creion) situat la distanta de pacient. 3poi e!aminatorul apropie progresiv obiectul de N= ai pacientului. (e va observa miscarea de adductie a N= si mioza. #onvergenta apare prin faptul ca obiectul care se apropie de oc"i se proiecteaza in afara maculei (zona de acuitate vizuala ma!ima). <!citatiile vor a4unge la nucleul lui $erlia de unde vor pleca impulsuri la nucleul 111 pentru m drepti inteni si nucleul <dinger Westp"al, la fibrele parasimpatice. (e produc concomitent convergenta si mioza, iar obiectul se va proiecta pe macula 1. Pupila si reflexele pupilare -in mod normal, pupile sunt rotunde, centrale, egale, cu contur regulat si Q %-+ mm (in conditii normale de luminozitate). -patologic apar modificari ale formei, dimensiunilor si ale refle!elor pupilare a) modificari ale formei pupilei -pupilele pot fi ovalare, cu contur neregulat, inegale (anizocorie): in neurolues, infectii oculare, interventii oftalmologice pe polul anterior al N=, sdr. H1# cu "ernierea uncusului b) modificari ale dimensiunilor pupilei G+ mm (midriaza), R% mm (mioza)

-centrul mio&ei este situat in nucleul <dinger Wstp"al (ale carui fibre parasimpatice sunt atasate nervului 111) -leziunea acestui nucleu sau a fibrelor radiculare, determina midriaza -centrul midria&ei (simpatic) -este situat in centrul cilio-spinal (,udge) dispus in maduva #A-#2-.1-.% -leziuni la acest nivel, precum si pe caile aferente si eferente, vor determina sindromul 0laude Bernard-Horner (mioza, enoftalmie, ptoza palpebrala) -leziunile iritative ale cailor simpatice iridodilatatorii produc sindromul Pourfour du Petit -mioza unilaterala: leziuni medulare #2-.1 (s. claude ,ernard-Horner), sdr. inferior de ple! bra"ial -mioza bilaterala: tabes, into!icatii e!ogene (opiacee), endogene, leziuni pontine bilaterale -midriaza unilaterala: sdr. $ourfour du $etit (adenopatii cervicale, $ott cervical) -midriaza bilaterala: into!icatii cu atropina, "ipertiroidism, etilism, botulism c)refle!ele pupilare -sunt refle!ul fotomotor si refle!ul de convergenta si de acomodare la distanta (eflexul fotomotor -consta in aparitia miozei la lumina si a midriazei la intuneric -poate fi direct (iluminarea brusca a unui oc"i determina mioza la oc"iul respectiv), dar si la cel de partea opusa-refle! fotomotor consensual. #onsensualitatea se datoreaza distributiei bilaterale a fibrelor pupiloconstrictoare <!aminare: in camera obscura cu o sursa luminoasa de la oftalmoscop sau pacientul este situat intr-o camera obisnuita, fiind orientat cu fata spre fereastra (spre lumina). <!aminatorul acopera oc"ii bolnavului cu palmele sale, bolnavul nu va inc"ide oc"ii, iar, dupa o latenta de cateva secunde, descopera pe rand fiecare oc"i. (e va produce mioza la descoperirea oc"iului (refle!ul fotomotor direct). $entru refle!ul consensual: e!aminatorul acopera cu palma un singur oc"i al pacientului, care va ramane desc"is, oc"iul celalalt, neacoperit, va privi inainte spre e!aminator, dupa cateva secunde, e!aminatorul ridica mana de pe oc"iul bolnavului, observand mioza la oc"iul opus >efle!ul fotomotor este abolit bilateral in gradul al 111-lea de coma. (eflexul de acomodare la distanta -consta in producerea miozei cu convergenta la privire de aproape si midriaza la privirea la distanta <!aminarea: se cere pacientului sa urmareasca un creion care este apropiat sau departat de N= ai pacientului de catre e!aminator >efle!ele pupilare -au ca substrat un arc refle! format din: a)calea aferenta -retina, nervul optic, c"iasma optica, corpii geniculati e!terni, tuberculii Kuadrigemeni anteriori din mezencefal, nucleul <dinger Westp"al (atasat nervului 111) b)calea eferenta cuprinde: -calea parasimpatica iridoconstrictoare, are centrul in nucleul <-W, fibrele parasimpatice intra in constitutia n 111, iar, la nivelul orbitei, fac sinapsa in ganglionul ciliar, de unde, prin nervi ciliari scurti se distribuie la musc"i ciliari ai irisului -calea simpatica iridodilatatoare,cuprinde un segment intranevra!ial si altul e!tranevra!ial

-segmentul intranevra!ial cuprinde centrul cortical frontal simpatic (pupilodila- tator), apoi fibre ce a4ung in centrul "ipotalamic ( "ipotalamusul posterior), ulterior fibre descendente simpatice, ce sunt situate in calota trunc"iului cerebral, de unde coboara in centrul cilio-spinal a lui ,udge (#2-.1) -segmentul e!tranevra!ial- cuprinde radacinile anterioare (#2-.1), lantul simpatic cervical, ganglionii cervicali superiori (unde se face sinapsa), ple!ul simpatic pericarotidian, apoi ple!ul patrunde in endocraniu impreuna cu 3#1, unde prin anastomoza cervico-gasseriana ia calea ramurii oftalmice (81) din trigemen (8), apoi nervul nazo-ciliar, nervii ciliari lungi si se termina in musc"ii dilatatori ai pupilei (midriatici) odificarile patologice ale pupilei a) semnul Arg3ll-$obertson -consta in abolirea refle!ului fotomotor, cu pastrarea refle!ului de acomodare la distanta si de convergenta. (e asociaza cu anizocorie sau mioza bilaterala. 3pare in neurolues b) semnul Arg3ll-$obertson in#ersat - consta in abolirea refle!ului de convergenta si de acomodare la distanta, cu pastrarea refle!ului fotomotor: encefalite, into!icatii, meningite .,# c) rigiditatea pupilelor -pupila nu reactioneaza nici la lumina, nici la distanta, apare in neurolues NER&UL & :ate anatomice D. trigemen (8) este un nerv mi!t: senzitivo-motor, format din & ramuri: oftalmica (81), ma!ilara (8%) si ma!ilara inferioara (mandibulara 8&). $rimele % ramuri sunt senzitive, a 111-a ramura este mi!ta. 'ibre$e #enziti.e ale celor & ramuri patrund in endocraniu prin: a) fanta sfenoidala (nervul oftalmic) impreuna cu artera oftalmica, vena oftalmica, n. 11, 111, 18, 81 b) gaura rotunda mare (nervul ma!ilar superior) c) gaura ovala (nervul mandibular) <le a4ung in !an!$ionu$ $ui (a##er (situat in cavum eckel, la nivelul varfului stancii). 1n acest ggl se afla protoneuronu$ pentru #en#ibi$itatea #uperfi*ia$a (tactila, termica si dureroasa) a unei "emifete, cu e!ceptia gonionului (ung"iului mandibulei), ce corespunde la #%. 3!onii acestor protoneuroni formeaza radacina senzitiva a trigemenului, care intra in punte la nivelul ung"iului pontocerebelos (originea aparenta), a4ungand in portiunea postero-laterala a calotei pontine, unde se bifurca intr-o radacina ascendenta si o radacina descendenta 3!onii radacinii descendente se termina in nucleul gelatinos(din 1;& inferioara a puntii pana in regiunea cervicala superioara) 3!onii radacinii ascendente se termina in nucleul mezencefalic (portiunea superioara a planseului ventricolului 18-locus coeruleus) De $a nu*$eu$ !e$atino#; re#pe*ti. ezen*efa$i*; *e *ontin ,eutoneuronu$ #enziti., pornesc a!onii ce formeaza fasciculul Kvintotalamic, ce se ataseaza panglicii lui >eil mediana, incrucisandu-se cu fascicolul Kvintotalmic de partea opusa. #ele % fascicole se termina in nu*$eu$ #e i$unar '$e*+#i! ,in ta$a u# " a$ III/$ea neuron) :in talamus, a!onii celui de-al 111-lea neuron se proiecteaza in A %;1 ,in $obu$ parieta$ +o o$atera$" a$ I&/$ea neuron) 'ibre$e otorii ale nervului trigemen(8)

originea reala este reprezentata de nucleul masticator, situat in portiunea laterala a calotei pontine, de aici pornesc fibre ce parasesc puntea (originea aparenta) la nivelul santului dintre punte si peduncul cerebelos mi4lociu. :istributia celor & ramuri ale nervului 8 se realizeaza astfel: A. Teritoriu$ #enziti. 1)>amura olfactiva (81) asigura sensibilitatea superficiala( tactila, termica, dureroasa) pentru: - o regiune cutanata: regiunea frontala, temporala,pleoapa superioara,baza nasului - o regiune mucoasa: corneea si tot globul ocular, con4unctiva bulbara, mucoasa sinusurilor frontale, etmoidale, sfenoidale si meningele din fosa cerebrala anterioara, segmentul anterior al coasei creierului si a sinusului longitudinal superior. %)>amura ma!ilara superioara (8%) - o regiune cutanata :pleoapa inferioara, regiunea geniana, aripa nasului, baza superioara. - o regiune mucoasa: sinusul ma!ilar, dintii ma!ilarului superior, mucoasa boltei palatine &)>amura mandibulara ( 8&) - o regiune cutanata: regiunea maseterina, mentoniera - o regiune mucoasa: mucoasa vestibulului bucal, mucoasa linguala in cele %;& anterioare a limbii, mucoasa planseului bucal, dintii ma!ilarului inferior -. Teritoriu$ otor $rin ramura mandibulara, nervul 8 inerveaza urmatorii musc"i (indeosebi masticatori) : temporal, maseter, pterigoidieni e!tern si intern, milo"ioidian, segmentul e!terior al musc"iului digastric, musc"iul peristafilin e!tern si musc"iul ciocanului - mandibula se deplaseaza in diferite directii prin cooperarea lor : - in sus: temporal, maseter, pterigoidian intern -in 4os : milo"ioidian, segmentul anterior al digastricului - inapoi: prin musc"ii digastrici si fibrele posterioare ale musc"iului temporal - lateralitate: prin contractia unilaterala a pterigoidianului de partea opusa. E2a inarea pra*ti*a a ner.u$ui & : A) <!aminarea componentei senzitive a trigementului a) $acientul este cu oc"ii inc"isi, iar e!aminatorul ii e!amineaza acestuia sensibilitatea superficiala (tactila, termica si dureroasa) comparativ stanga-dreapta la nivelul teritoriilor senzitive ale celor & ramuri ( "emifruntea; regiunea geniana, respectiv mentonul si regiunea gonionului) - tulburarile de sensibilitate constau fie in zone de anestezie in teritoriile senzitive ale 81, 8%, 8&, fie in zone de anestezie in ) foi de ceapa* in caz de leziune a nucleului senzitiv al trigemenului din trunc"iul cerebral ( 81 este situat inferior, apoi mi4lociu 8%, iar 8& este superior). b)<!aminarea refle!ului cornean - <!aminatorul este asezat fata in fata cu pacientul care priveste la nasul e!aminatorului. 3cesta atinge usor corneea pacientului cu un firicel de vata, venind din lateral (din afara campului vizual al pacientului). 1n mod normal, se produce o clipire bilaterala prompta. - #alea aferenta a refle!ului este ramura oftamica (81), centrul refle!ului este situat la nivelul puntii, iar calea eferenta este reprezentata de nervul facial (ce inerveaza musc"iul orbicular al pleoapelor , a carui contractie produce inc"iderea pleoapelor).

- daca e!ista anestezie la nivelul corneei respective, atunci refle!ul cornean este abolit de partea respectiva@ - daca se e!amineaza refle!ul cornean de partea opusa ( unde inervatia corneei este normala), atunci refle!ul de clipire se declanseaza bilateral - in leziunea de nerv facial (pareza faciala periferica, care constituie calea eferenta a refle!ului cornean, iritarea corneei nu este urmata de clipire la oc"iul e!aminat, ci numai de partea opusa - refle!ul cornean este abolit bilateral in gradul 18 de coma (nivel pontin) c). e!aminarea punctelor de emergenta ale trigemenului - apasarea punctelor supraorbitar, suborbitar sau mentonier poate provoca dureri (in nevralgia de trigemen)?puncte trigger() tragaci*) -) E2a inarea *o ponentei otorii a tri!e enu$ui - se refera la studiul motilitatii active, a tonusului muscular si a troficitatii musculaturii masticatorii. a) pentru motilitatea activa, pacientul va efectua miscari de ridicare, coborare, lateralitate si proiectie inainte a mandibulei - intr-o leziune unilaterala de 8& , la desc"iderea gurii mandibula deviaza de partea bolnava, prin actiunea musc"iului pterigoidian e!tern de partea sanatoasa - in leziunile bilaterale, mandibula este coborata, iar masticatia este imposibila b) pentru e!aminarea tonusului muscular si a troficitatii, musculatura masticatorie este apreciata palpatoriu, in timp ce pacientul strange dintii - in atrofia acestor musc"i se constata adancirea fosei temporale si evidentierea neta a arcadei zigomatice - leziunea componentei motorii apare in tumori de baza de craniu (eta4 mi4lociu) c) refle!ul maseterin - atat calea aferenta, cat si cea eferenta sunt reprezentate de nervul mandibular, iar centrul refle! este pontin - e%aminarea: e!aminatorul isi aplica policele la nivelul buzei inferioare a pacientului aflat cu gura intredesc"isa, apoi cu ciocanelul de refle!e isi percuta policele aplicat pe buza bolnavului - in mod normal se produce o miscare de ridicare a mandibulei (prin contractia maseterilor) - refle!ul maseterin este abolit in leziunile nervului 8(8&) si este e!agerat in leziunile bilaterale ale fasciculelor corticonucleare( geniculate) (sindromul pseudobulbar din infarctele cerebrale politopice lacunare sau din scleroza laterala amiotrofica) Dervul trigemen poate fi afectat in : a) portiunea intrane#ra%iala ( scleroza in placi, sindrom Wallenberg) b) portiunea e%trane#ra%iala endocraniana: ara"noidite prepontine , tumori de ung"i pontocerebelos, tromboflebita de sinus cavernos ( 81,8%), sindroame de fanta sfenoidala sau de ape! orbitar c) portiunea e%trane#ra%iala e%ocraniana: tumori de rinofaringe, abcese dentare, etc

Ner.u$ fa*ia$ "&II) #i inter e,iar a $ui =ri#ber! "&II bi#)

Date anato i*e: Dervul facial este un nerv pontin mi!t, ce contine fibre motorii, senzitive, senzoriale si vegetative. A) Cibrele motorii - isi au originea reala in nucleul motor al facialului situat in calota pontina@ de aici pornesc a!onii ce parasesc puntea la nivelul - originii aparente, ce este la nivelul santului bulboprotuberential(foseta supraolivara) - in continuare, fibrele devin e!tranevra!iale, trec prin spatiul subara"noidian, intra in canalul auditiv intern (811, 811 bis, 8111), apoi trec prin canalul lui Callope si ies din craniu prin gaura stilomastoidiana, patrund in glanda salivara parotida, unde prezinta % ramuri terminale: temporofacial si, respectiv, cervico-facial. - in canalul lui Callope, nervul prezinta % portiuni: una orizontala si alta verticala, la unirea lor situandu-se ganglionul geniculat. - in portiunea intrapietroasa, din nervul facial se desprinde nervul musc"iului scaritei. - nervul facial motor inerveaza urmatorii musc"i: musculatura mimicii e!presive , cu o singura e!ceptie: musc"iul ridicator al pleoapei superioare, inervat de nervul 111@ musc"ii pielosi ai fetei (de la nivelul scalpului pana la pielosul gatului), musc"iul stilo"ioidian, segmentul posterior al digastricului si musc"iul scaritei (cu rol de atenuare in transmiterea sunetelor puternice). -) Cibrele senzitivo-senzoriale si vegetative: - formeaza nervul 811 bis (intermediar Wrisberg) - fibrele senzitivo-senzoriale isi au protoneuronul in ganglionul geniculat. 3!onii protoneuronilor se termina in portiunea superioara( pontina) a nucleului tractului solitar. - :endritele acestor protoneuroni formeaza: a) ramuri senzitive (regiunea retroauriculara, conca, portiunea e!terna a conductului auditiv e!tern) b) componenta senzoriala nervul coarda timpanului) detine senzorialitatea gustului in cele %;& anterioare ale limbii. c) componenta vegetativa: apartine parasimpaticului cranian : - fibre salivare (pentru glandele salivare sublinguala si subma!ilara) si pentru glanda lacrimala - fibrele vasodilatatorii (pentru arterele cefalice). E2a inarea ner.u$ui &II: a) e!aminarea componentei motorii : - se cere pacientului sa increteasca fruntea, apoi sa inc"ida oc"ii si, la final, sa arate dinti. 1n mod normal, e!ista o simetrie intre cele % "emifete. b) e!aminarea componentei senzitive : - pacientul este cu oc"ii inc"isi, iar e!aminatorul il e!amineaza comparativ stanga-dreapta sensibilitatea superficiala la nivelul zonei inervate senzitiv de n 811 bis ( tegumentele retroauriculare, conca, conductul auditiv e!tern). - 1n mod normal , nu e!ista tulburari de sensibilitate obiectiva superficiala. c) e!aminarea gustului (a componentei senzoriale) - se face cu a4utorul unor solutii sapide adecvate ( dulce, acru, amar, sarat). - cu o pipeta cu una din solutiile respective se va atinge fata dorsala a limbi protuzate (scoase din gura) in cele %;& anterioare ale limbii simetric (stanga-dreapta)

fara a introduce limba in cavitatea bucala (pentru a nu e!ista perceptia gustului cu 4umatatea sanatoasa a mucoasei linguale), bolnavul va indica gustul perceput ( va indica cu degetul cartonasul inscriptionat cu gustul potrivit) in mod normal, pacientul va percepe la fel gusturile dulce, sarat (pe varful limbi ) si acru ( pe marginile laterale ale limbii) pe cele % 4umatati ale limbii. e!aminarea cu alta substanta sapida se face dupa o clatire prealabila cu apa a cavitatii bucale a pacientului.

Para$izia fa*ia$a periferi*a: /e#te rezu$tatu$ $eziunii ner.u$ui &II. - este rezultatul afectarii pericarionului din nucleul motor al nervului facial din punte sau;si al a!onilor ce intra in componenta nervului facial , leziunea putand aparea de la nivelul fibrelor intranevra!iale ( intrapontin) pana la nivelul terminatiei nervului la nivelul musculaturii inervate (musculatura mimicii, etc.) - semiologic se caracterizeaza prin evidentierea la inspectie a asimetriei faciale intre cele % "emifete, cu paralizia musculaturii inervate de partea leziunii - la e!aminarea motilitatii active si automate semnele de asimetrie faciala e!aminate la inspectie (semnele statice) se accentueaza, evidentiindu-se urmatoarele aspecte de partea leziunii: a) imposibilitatea de a increti fruntea in 4umatatea paralizata b) imposibilitatea de a inc"ide oc"iul de partea paralizata, fanta parpebrala ramanand desc"isa (lagoftalmie-S oc"i de iepure*) datorita paraliziei musc"iului orbicular al pleoapelor, care este inervat de nervul facial - totodata, se observa deplasarea sinergica fiziologica a globilor oculari in sus si inafara, atunci cand pacientul incearca sa inc"ida oc"ii (semnul #"arles-,ell), deplasare pe care nu o putem observa la subiectii normali, care au globii oculari acoperiti de pleoape - la desc"iderea gurii sau la aratarea dintilor, ovalul gurii ia forma unei S rac"ete de tenis*ovalul este tras de partea sanatoasa prin contractia orbicularului buzelor de partea respectiva. - lipsa de contractie a musc"iului pielos al gatului (e cere pacientului sa coboare mandibula , iar e!aminatorul se apune acestei manevre ( semnul pielosului a lui ,abinski) - absenta clipitului de partea leziunii - tulburari in pronuntatrea labialelor (b,m,p) - imposibilitatea de a fluiera, de a sufla in instrumente muzicale de suflat, datorita paraliziei musc"iului orbicular al buzelor de partea lezata. - masticatia este perturbata de partea leziunii, cu acumularea alimentelor in vestibul ( intre arcada dentara si obraz ), datorita paraliziei musc"iului buccinator. - atunci cand pacientul priveste in sus, oc"iul de partea paralizata este aparent mai ridicat (semnul Degro), prin "ipotonia pleoapei inferioare, care, fiind cazuta, permite evidentierea unei portiuni mai mari din sclera. - abo$irea ref$e2e$or: - cornean - nazopalpebral (percutia radacinii nasului produce inc"iderea simultana a pleoapelor) - opticopalpebral ( inc"iderea pleoapelor la un stimul luminos puternic) - co"leopalpebral (inc"iderea pleoapelor la un stimul auditiv puternic).

$eziunea ner.u$ui &II bi# #e anife#ta prin: tulburari de sensibilitate subiectiva (dureri, parestezii) tulburari de sensibilitate obiectiva ("ipoestezie in conductul auditiv e!tern, conca auriculara si retroauricular) tu$burari !u#tati.e in cele %;& anterioare a limbii. <!ista ' senzatii gustative primare (dulce, sarat, acru, amar). $apilele gustative pentru cele ' gusturi primare sunt repartizate inegal: la nivelul varfului limbii sunt concentrate papilele gustative pentu dulce si sarat la nivelul partilor laterale pentru acru la baza limbii pentru amar (1;& posterioara a limbii) abolirea gustuluiE a!uezie diminuarea gustuluiE "ipoguezie disgueziile reprezinta perceptii gustative elementare eronate: de e!. nu distinge dulcele de sarat, etc. "alucinatiile gustative se asociaza cu cele olfactive in crizele epileptice uncinate din epilepsia temporala afectarea nervului 811 bis indica leziunea nervului facial inainte de emergenta nervului coarda timpanului.

$araliziile faciale periferice pot aparea prin urmatoarele leziuni pe traiectul nervului: a) prin leziunea intranevra!iala (intrapontina), la nivelul nucleului sau a fibrelor a!onale intranevra!iale :sindroame de calota pontina, sindromul illard-Nubler. b) prin leziune e!tranevra!iala endocraniana: asociata cu leziunea altor nervi cranieni (8, 81, 8111): tumori de ung"i pontocerebelos. c) prin leziunea e!tranevra!iala intratemporala ( apare aguezia celor %;& anterioare ale limbii prin interesarea nervului coarda timpanului) in: fracturi de stanca a temporalului d) "erpes zoster al ganglionului geniculat ( sindromul >amsaF-Hunt), caracterizat prin paralizie faciala de tip periferic si vezicule "erpetice in conductul auditiv e!tern cu durere neuropata periferica. Dip$e!ia fa*ia$a (pareza faciala periferica bilaterala) poate apare in poliradiculonevrite , miastenie, miopatie, miotonie (teinrt, etc, fiind caracterizata prin lagoftamie bilaterala si buze departate. Leziunea ner.u$ui fa*ia$ poate determina fie parali&ie faciala periferica (deficit motor cu hipotonie)4 fie hemispasm facial ( spasm al musculaturii mimicii hemifetei respecti#e) - el poate fi primitiv sau secundar unei paralizii faciale periferice, care se vindeca cu sec"ele : "emispasmul facial postparalitic- consta in contractii musculare repetate , inc"iderea oc"ilor determina si contractii ale orbicularului buzelor. - o alta forma: sindromul S lacrimilor de crocodil* consta in "iperlacrimatie in timpul alimentatiei , urmare a unei regenerari aberante a fibrelor salivare dupa paralizia faciala. Para$izia fa*ia$a ,e tip *entra$ <ste rezultatul leziunii fibrelor corticonucleare (fasciculului geniculat) controlateral paraliziei.

$aralizia este de partea opusa leziunii fasciculului geniculat, afectand 4umatatea inferioara a unei "emifete: cu stergerea santului nazogenian,comisura bucala cazuta, semnul rac"etei la comanda de desc"idere a gurii, semnul pielosului. $acientul poate increti fruntea si inc"ide oc"ii 3ceasta crutare a teritoriului superior al "emifetei (inervat de portiunea temporofaciala a nucleului facialului ) se datoreaza faptului ca aceasta portiune primeste fibre corticonucleare (geniculate) atat de aceeasi parte ("omolateral ) cat si controlaterale. 1n sc"imb, componenta cevicofaciala a nucleului facialului din punte primeste doar fibre corticonucleare (geniculate) controlaterale, nu si "omolaterale. 3tunci cand pacientul vorbeste, asimetria se accentueaza, in sc"imb asimetria faciala dimnua in timpul plansului sau rasului (motilitatea mimico-emotionala are comanda e!trapiramidala, sunt miscari automate, nu voluntare) $aralizia faciala de tip central apare, in concluzie, in leziunile fasciculului geniculat controlateral, asociindu-se cu o "emipareza de aceeasi parte (prin interesarea fasciculului piramidal controlateral: accidente vasculare cerebrale, tumori, etc.)

7. Ner.u$ a*u#ti*o/.e#tibu$ar "&III) Ner.u$ a*u#ti* "*o+$ear) :ate anatomice -nervul acustic este format din a!onii protoneuronului auditiv, situat in ganglionul lui #orti, din lama spirala a melcului (urec"ea interna). -dendritele protoneuronului se distribuie celulelor senzoriale auditive, receptorii auditivi ce formeaza organul lui #orti. -fibrele auditive (nervul acustic) ies din stanca osului temporal prin canalul auditiv intern (unde vin in raport cu n. vestibular, 811 si 811 bis), ulterior, dupa un traiect prin ung"iul pontocerebelos, patrund in punte, unde se termina la cei % nuclei acustici (lateral si ventral) (deuroneuronul cai acustice). -fibrele care pornesc de la acesti nuclei formeaza panglica lui >eil laterala, care se termina in ganglionii geniculati interni si in tuberculul Kuadrigemen posterior (coliculii inferiori). -de la nivelul ganglionilor geniculati interni, calea acustica se proiecteaza pe prima circumvolutie temporala (circumvolutia transversa Hers"el), la nivelul careia se afla 3'1 si 3'%. (3'1 constituie aria auditiva primara) -e!citantul adecvant al analizatorului acustic sunt sunetele (1--%7.777 vibratii;sec) 'xaminarea practica a ner6ului acustic 3cumetria fonica, acumetria instrumentala, audiometria Acumetria fonica -se e!amineaza separat pentru fiecare urec"e (cealalalta fiind astupata), prin vocea soptita a e!aminatorului, care, in mod normal, este perceputa de pacient de la +-- m (ea se transmite pe cale aeriana). -scaderea auzului pentru voce soptita denota leziuni la nivelul urec"ii e!terne sau medii. Acumetria instrumentala -se realizeaza cu ceasul sau cu diapazonul (-'-1%2 Hz), puse in vibratie, care se vor apropia de canalul auditiv e!tern, pacientul fiind cu oc"ii inc"isi, apreciindu-se, comparativ stanga-dreapta, distanta la care pacientul percepe bataile ceasului sau vibratiile diapazonului. Audiometria

-este necesar un audiometru ce emite sunete de diferite frecvente (intre -'-2777 Hz), cu o intensitate de 7-1%+ decibeli. -pacientul va indica cu oc"ii inc"isi, sunetele percepute. -rezultatele sunt inserate pe o curba numita audiograma. Modificarile patologice ale auzului se impart in: 1..ulburari de tip deficit %..ulburari de tip iritativ +.Tulburarile de tip deficit ale auzului -constau in:-scaderea acuitatii auditive ("ipoacuzie) -abolirea acuitatii auditive (surditate) (anacuzie) -e!agerarea acuitatii auditive ("iperacuzie) -#ur,itatea se imparte dupa localizarea leziunii in: a) de transmisie (otogena) -se produce prin leziunile urec"ii e!terne si medii (otite, otoscleroza) b) de perceptie (neurogena) -se produce prin leziuni ale organului receptor #orti din urec"ea interna, ale nervului auditiv si ale cailor auditive centrale (nevrite acustice, neuropatii acustice to!ice: gentamicina, etc@ fracturi de stanca, tumori de ung"i ponto-cerebelos, meningite bazale, etc) c) surditatea mi!ta -este produsa de leziuni ce intereseaza urec"ea medie si cea e!terna. $entru diferentierea unei surditati de transmisie de una de receptie se utilizeaza urmatoarele probe: a) proba >eber -diapazonul in vibratie este asezat pe verte!, in mod normal, vibratiile sunt percepute cu aceeasi intensitate in ambele urec"i -in surditatea de transmisie, vibratiile sunt percepute mai bine in urec"ea bolnava (Weber lateralizat la urec"ea bolnava) 1n surditatea de perceptie apare Weber lateralizat la urec"ea sanatoasa b) proba (inn -diapazonul in vibratie este asezat pe mastoida (transmisie osoasa). -in momentul cand pacientul nu mai percepe aceste vibratii, se aseaza diapazonul in dreptul pavilionului urec"ii, bolnavul va percepe din nou vibratiile, timp de apro! %7-&7 sec. :eci, in mod normal, transmisia aeriana este mai prelungita si se considera proba >innT pozitiva (normala). -in surditatea de transmisie, transmisia osoasa este mai prelungita decat cea aeriana (proba >innT negativa). c) proba Sc3:abac3 -diapazonul in vibratie se pune pe verte! si se noteaza durata de perceptie a vibratiilor. 1n mod normal este de %7 secunde. -daca durata este mai mica, se considera proba (c"Oabac" prescurtata (surditate de perceptie). -daca durata este peste %7 sec, se considera proba (c"Oabac" prelungita (apare in surditatea de transmisie). 4iperacuzia (e!agerarea acuitatii auditive) apare in : migrena, paralizie faciala periferica (paralizia musc"iului scaritei, inervat de nervul facial), epilepsie (aura senzoriala), sarcina.

2. Tu$burari$e ,e tip iritati. a$e auzu$ui -sunt reprezentate de a) acufene (zgomote, pocnituri), b) tinitus (fluieraturi, tiuituri), apare in catarul trompei, otite medii acute, nevrita acustica to!ica (alcool, tutun), H1#, .##. c) "alucinatiile auditive. -perceptii de cuvinte, melodii, etc (care nu e!ista in realitate). -apar in tumori temporale, epilepsie temporala. d) perceptia pulsatiilor arteriale. -in mod normal, circulatia sangelui nu produce zgomote in urec"i, intrucat acestea sunt amortizate de elasticitatea peretilor arteriali -perceptia lor apare in anevrisme, malformatii arterio-venoase, fistule arterio-venoase, etc. Ner.u$ .e#tibu$ar :ate anatomice -protoneuronul cai vestibulare este situat in ganglionul lui (carpa din conductul auditiv intern. -dendritele sale se distribuie crestelor ampulelor canalelor semicirculare si maculelor din utricula si din sacula. -a!onii formeaza nervul vestibular, care merge impreuna cu nervul acustic pana la originea aparenta din trunc"iul cerebral (santul bulboprotuberential). -in trunc"iul cerebral, a!onii protoneuronilor se termina la nivelul nucleilor vestibulari bulbopontini (triung"iului (c"Oalbe, ,ec"tereO, :eiters si nucleul inferior >oller) (contin deutoneuronul caii vestibulare). -nucleii vestibulari prezinta cone!iuni cu ar"icerebelul, substanta reticulata, nucleii oculomotori, maduva spinarii, corte! (proiectia cortico-vestibulara se situeaza in lobul temporal). -e!citantul receptorilor vestibulari il constituie miscarile e!tremitatii cefalice in spatiu, ce mobilizeaza endolimfa labirintului vestibular 6eziunile vestibulare determina verti4 cu tulburari de ec"ilibru static si dinamic, precum si modificari ale tonusului muscular. Verti!ul (ameteala) -este o senzatie subiectiva de rotatie a obiectelor din 4ur, aparuta la sc"imbarea pozitiei capului sau de balansare, scufundare, plutire. -prezinta intensitate variabila, atfel incat, in forma accentuata, ortostatismul si mersul sunt imposibile, determinand imobilizarea la pat a pacientului -se pot asocia greturi, varsaturi, paloare, transpiratii, derobarea membrelor inferioare -in formele usoare, e!ista doar o instabilitate in ortostatiune, ce necesita spri4inirea pacientului. Tulburarile tonusului muscular (unt reprezentate de deviatii tonice bruste ale membrelor si ale trunc"iului. '%aminarea practica a ner#ului #estibular (e utilizeaza probele vestibulare spontane si provocate 0ele spontane cuprind: a) proba >omberg - va evidentia in sindroamele vestibulare un >omberg de tip vestibular (cu tendinta de cadere de partea vestibului lezat, cu accentuare la inc"iderea oc"ilor) b) proba deviatiei bratelor intinse (,arrT)

pacientul aflat in clinostatism este invitat sa intinda bratele paralel la orizontala si sa inc"ida oc"ii: dupa cateva secunde apare o deviere a bratelor de partea vestibului lezat. c) proba indicatiei - bolnavul este asezat in clinostatism si este invitat sa e!ecute miscari in plan vertical, cu un membru superior e!tins, avand drept tinta inde!ul e!aminatorului, pe care trebuie sa-l atinga.. d) proba UVmersului in steaVV - bolnavul cu oc"ii inc"isi este invitat sa mearga + pasi inainte si + pasi inapoi, pe o linie dreapta.1n leziunile vestibulare, atunci cand pacientul se deplaseaza inainte, el deviaza spre partea bolnava, iar, cand merge inapoi, el deviaza spre partea sanatoasa. #istagmusul >eprezinta o miscare involuntara, ritmica si sincrona a globilor oculari la privirea laterala sau verticala. Ciecare oscilatie secusiforma are % componente: una lenta (tonica), de origine vestibulara, in aceeasi directie cu deviatile tonice (de partea vestibului lezat) si alta rapida (clonica), in directia opusa celei lente, definind semnul nistagmusului. 3par nistagmus orizontal, vertical si rotator. :e e!emplu, prin nistagmus orizontal stang se intelege o miscare ritmica rapida in plan orizontal spre stanga. '%aminarea nistagmusului <!aminatorul este asezat fata in fata cu pacientu,l care este invitat sa-si pastreze capul in pozitie fi!a si sa urmareasca apoi inde!ul e!aminatorului, care se va deplasa in plan orizontal ( stanga-dreapta), apoi vertical(in sus, in 4os) - se va nota tipul de nistagmus dupa directia in care se face miscarea rapida a N.=. - nistagmografia reprezinta metoda de inscriere grafica a nistagmusului, utilizand nistagmograful . Distagmusul vestibular poate fi diferentiat de alte tipuri de nistagmusuri: a) de fi!are (apare la privirea laterala e!terna, fiind normal), b) congenital (apare la privirea inainte, cu caracter continuu, pendular). c) paralitic (in paralizia musc"ilor oculomotori, la fi!area privirii pe directia de actiune a musc"iului respectiv) d) optokinetic (apare in mod normal, cand privirea fi!eaza obiecte ce se misca in fata oc"ilor in tren) e) nistagmus oculovelofaringolaringian (in sindroame de trunc"i cerebral) Probele #estibulare pro#ocate sunt repre&entate de: a) probe rotative - se aseaza pacientul cu oc"ii inc"isi pe un scaun rotator, i se recomanda sa incline capul in functie de canalul semicircular ce va fi e!citat (antefle!ie &7H pentru orizontal, dorsifle!ie -7H pentru vertical si 57H lateral pentru frontal) - se imprima 17 turatii in %7 de secunde, apoi scaunul este oprit brusc. - (e va cerceta sensul nistagmusului (care, in mod normal este in parte opusa rotatiei) si durata lui (normal %7-&7 secunde). b) proba calorica - se in4ecteaza cu presiune in canalul auditiv e!tern 17-+7ml apa rece sau calda. c) proba galvanica - se efectueaza cu un curent galvanic de 1-'m3 aplicat prin electrozi uni sau bipolari.

E2i#ta 2 tipuri ,e #in,roa e .e#tibu$are 1)S.6estibular periferic - este produs prin leziuni ale labirintului vestibular sau ale nervului vestibular, nevrite vestibulare to!ice, otomastoidite, sindrom eniere, fracturi de stanca, sindrom de ung"i pontocerebelos (meningiom, sc"Oanom, ara"noidita). - este un (.vestibular. armonic datorita sistematizarii semnelor vestibulare spontane si provocate de partea leziunii. %) S.6estibular central - este produs prin leziuni ale nucleilor vestibulari bulbopontini si ale cailor vestibulare centrale: s. retroolivar, infarcte pontine, scleroza in placi, glioame ..#., siringomielie. - este un (.vestibular. disarmonic, datorita nesistematizarii si caracterului mai atenuat al tulburarilor vestibulare. Ner.u$ !$o#ofarin!ian "I:) #i ner.u$ .a! ":) Date anatomice Ner.u$ I: este un nerv bulbar mi!t, ce contine fibre motorii, senzitivo-senzoriale si vegetative - fibrele motorii provin din nucleul ambiguu (origine reala), situat in regiunea retroolivara a bulbului, portiunea sa superioara, se distribuie la musc"ii stilofaringian, stiloglos si constrictor superior al faringelui - fibrele senzitive, au protoneuronul in ganglionul <"renriter, iar a!onii se termina in nucleul fasciculului solitar, asigurand sensibilitatea superficiala a lo4ei amigdaliene, a faringelui si a fetei posterioare a valului palatin - fibrele senzoriale: au protoneuronul in ganglionul lui 3ndersc", iar a!onii se termina tot in nucleul fascicului solitar, intr-o regiune denumita nucleul gustativ Dageotte, asigurand sensibilitatea gustativa in 1;& posterioara a limbii (pentru gustul amar). - fibrele vegetative (parasimpatice) pleaca din nucleul solitar inferior, trec in nucleul Wacobson, nervul mic pietros profund, ganglionul otic, nervul auriculotemporal si a4ung in glanda parotida. =riginea aparenta a nervului 10 este in santul colateral posterior al bulbului, in portiunea sa superioara. $araseste craniul prin !aura rupta po#terioara impreuna cu nervii vag (0) si spinal intern (01 int). Ner.u$ : este un nerv bulbar mi!t ce contine fibre motorii, senzitive si vegetative. - fibrele motorii (somatomotorii) au originea reala in nucleul ambiguu (portiunea mi4locie), ele inerveaza musc"ii constrictorii mi4lociu si inferior ai faringelui, musc"ii valului palatin (ridicatorul valului, musc"iul uvulei, faringopalatin), precum si musc"ii laringelui (corzile vocale). - fibrele #isceromotorii provin din nucleul dorsal al vagului (originea reala). <le inerveaza musculatura neteda a bronsiilor, a esofagului, a stomacului, a intestinului subtire si gros, pancreas, "epatobiliar si zona cardio-aortica. - fibrele sen&iti#e (somatosenzitive): protoneuronul este situat in ganglionul 4ugular , iar a!onii se termina la nivelul fasciculului solitar. 3sigura sensibilitatea faringelui, peretelui posterior al conductului auditiv e!tern si o mica regiune cutanata retroauriculara

fibrele #iscerosen&iti#e- protoneuronul este dispus in ganglionul ple!iform, iar a!onii se termina in nucleul dorsal al vagului, corespunzand fibrelor aferente care vin de la viscerele toracoabdominale (inima, plamani, gastrointestinal, "epatobiliar) si de la sinusul carotidian. =riginea aparenta a nervului 0 este situata in santul colateral posterior al bulbului, inferior de nervul 10 si superior de nervul 01, paraseste craniul impreuna cu nervii 10 si 01 prin !aura rupta po#terioara. 6eziunea nervilor 10 si 0 determina urmatoartele tulburari de partea leziunii: a) pacientul acuza disfagie (tulburari de deglutitie) si disfonie (tulburari de fonatie). (e poate observa refluarea lic"idelor pe nas post deglutitie - e%aminare: pacientul este cu gura desc"isa, iar e!aminatorul ii apasa usor limba cu o spatula: - in mod normal, in repaus,valul palatin prezinta o curbura caracteristica cu lueta pe linia mediana. 1nvitand bolnavul sa e!prime anumite vocale (a,e) se produc, in mod normal, ridicarea valului, cu lueta pe linia mediana. b) in leziunile unilaterale de nervi 10 si 0, pacientul prezinta un val palatin "ipoton de partea leziunii (cazut de partea bolnava), iar lueta esta deviata de partea sanatoasa (semnul luetei). - in leziunile bilaterale, valul palatin este "ipoton, inert, lueta cazand la baza limbii. c) totodata, in leziunile unilaterale ale nervilor 10 si 0, apare semnul ,,cortinei 8ernetVV, ce consta in deplasarea peretelui posterior al faringelui inspre partea sanatoasa, atunci cand bolnavul pronunta vocalele VaV sau So*. d) apare "ipoestezia superficiala in teritorile inervate senzitiv de n. 10 si 0 (faringe, laringe, lo4a amigdaliana, regiune retroauriculara, conductul auditiv e!tern- perete posterior) - e!aminarea zonelor respective se face cu un firicel de vata sau cu un ac. e) abolirea refle!elor: faringian, velopalatin si al luetei. - refle%ul faringian: se atinge usor cu spatula peretele posterior al faringelui si, in mod normal se produce o contractie a musculaturii faringelui de partea respectiva, insotita de senzatia de voma. - refle%ul #elopalatin: se atinge cu o spatula peretele anterior al valului palatin, apare in mod normal o contractie a musc"ilor ridicatori ai valului. - refle%ul luetei: atingerea varfului luetei determina in mod normal ridicarea ei. f) aguezia in 1;& posterioara a limbii. - pentru e!aminare, se invita pacientul sa scoata limba in afara cavitatii bucale, e!aminatorul o prinde cu a4utorul unui tifon, se atinge ulterior 1;& posterioara a limbii, initial in stanga, apoi in dreapta, cu un tampon de vata imbibat cu solutii sapide (amar)@ intrucat in 1;& posterioara a limbii e!ista densitate mai mare de papile gustative pentru amar. (e procedeaza ca la nervul intermediar Wrisberg Ner.u$ #pina$ "a**e#or) :I Date anatomice Dervul spinal este un nerv motor, cu origine bulbopontina. - originea bulbara este reprezentata de portiunea inferioara a nucleului ambiguu. - originea spinala este reprezentata de segmentul medular cervical #1-#+ (portiunea postero-e!terna a cornului anterior al maduvei spinarii). - fibrele spinale patrund in craniu prin foramen magnum (gaura ocipitala), unindu-se cu cele interne si rezultand nervul spinal , care paraseste craniul prin gaura rupta posterioara impreuna cu nervii 10 si 0.

6a iesire se imparte in % ramuri: a) ramura interna (contine fibre de origine bulbara), se uneste cu nervul vag (0) inervand musculatura laringiana (corzile vocale)?nervii recurenti b) ramura e%terna (contine fibre de origine spinala) inerveaza motor musc"ii trapez si sternocleidomastoidian. 'xaminarea componentei interne - se cere pacientului sa vorbeasca sau se e!amineaza prin laringoscopie indirecta - se va aprecia: caracterul vocii, prezenta unor tulburari respiratorii (dispnee, crize de sufocare) si a refle!ului de tuse - in leziunea unilaterala, vocea este bitonala, pacientul este incapabil sa cante, in sc"imb refle!ul de tuse este prezent. - in paralizia bilaterala, vocea este ragusita, afonie, apare dispnee marcata, lipsa refle!ului de tusa, refluarea lic"idelor pe nas, necesitand tra"eostomie - laringoscopia indirecta permite aprecierea motilitatii corzilor vocale. 'xaminarea componentei externe - leziunea ramurii e!terne produce paralizia musc"iului trapez si a musc"iului sternocleidomastoidian ((# .) a) parali&ia muschiului S0". - paientul va roti si va inclina capul de partea opusa leziunii, e!aminatorul opunandu-se usor. (e va constata ca relieful musc"iului este redus, nu mai apare coarda m. (# . , musc"iul fiind "ipoton si atrofiat. - apare capul rotit si inclinat ( torticolis) - in paralizia bilaterala a m. (# . apar tulburari ale miscarilor de fle!ie a capului, aparand o pozitie de e!tensie a capului (prin actiunea antagonistilor). b) parali&ia trape&ului - se evidentiaza astfel: se invita pacientul sa indeparteze bratele de torace, sa flecteze dorsal capul, e!aminatorul opunandu-se fle!iei capului. - se va aprecia contractia trapezului, prin aparitia corzii trapezului. - in paralizia unilaterala a trapezului, umarul este cazut, iar concavitatea superioara a trapezului este stearsa, musc"iul este atrofiat iar omoplatul este departat de linia mediana. - miscarea de ridicare a umarului de partea paralizata este absenta. Ner.u$ +ipo!$o#":II) Date anatomice Dervul "ipoglos este un nerv motor, cu origine bulbara, a carui origine reala este reprezentata de un nucleu motor dispus in planseul ventricolului 18(aripa alba interna) - originea aparenta este reprezentata de santul preolivar, nervul parasind craniul prin gaura condiliana anterioara. - asigura inervatia musculaturii unei "emilimbi. <!aminarea practica <!aminatorul ii cere pacientului sa desc"ida gura, sa scoata limba si apoi sa miste limba in gura, apoi e!aminatorul poate pecuta limba pacientului (aceasta fiind in gura) pentru a evidentia eventualele fasciculatii 1n leziunea unilaterala de nerv 011 apar: 1) atrofia "emilimbii respective, cu plicaturarea mucoasei linguale

%) fasciculatii linguale (la nivelul "emilimbii respective) &) devierea limbii: -atunci cand limba este in cavitatea bucala, ea este deviata spre partea sanatoasa. - atunci cand limba este in cavitatea bucala, ea este deviata spre partea bolnava (prin contractia musc"iului genioglos de partea sanatoasa), varful limbii indica sediul leziunii. 1n leziunea bilaterala de "ipoglos, apar tulburari de masticatie, de deglutitie si de fonatie (tulburari in pronuntarea consoanelor liguale). Ultimii ' nervi cranieni (10, 0, 01, 011), dat fiind faptul ca sunt foarte aproape unul de altul pot fi interesati concomitent: 1) prin le&iuni intrane#ra%iale (la ni#el bulbar) - scleroza laterala amiotrofica, siringomielie, scleroza multipla, polioencefalita - sindroame alterne vasculare: Wallenberg( retroolivar), sindrom de "emibulb (,a-binskiDageotte) -) prin le&iuni e%trane#ra%iale la ba&a craniului - sindromul gaurii rupte posterioare (8ernet): leziunea n. cranieni 10, 0, 01 - sindromul gaurii condiliene anterioare : leziunea nervului 011 - sindromul #ollet-(icard: leziunea de n. 10, 0, 01, 011 - sindromul spatiului retroparotidian posterior (8illaret): leziunea 10-011 B sindrom #laude-,ernard-Horner. - sindromul de leziune unilaterala succesiva a nervilor cranieni (de la n. 111-011, sindrom Narcin) 3ceste sindroame de la baza craniului sunt determinate de tumori de baza de craniu (sarcoame), fracturi, infectii ale spatiului ma!ilofaringian, flebite 4ugulare, adenopatii cervicale, ara"noidita de eta4 posterior al endobazei. 11. (1D:>= U6 :< D<U>=D =.=> #<D.>36 (D #)

(emnele tipice pentru sindromul de D # piramidal sunt urmatoarele: 1) paralizia (deficitul motor) care cuprinde o mare intindere corporala ("emi;para;tetrapareza) %) "ipertonie musculara: spasticitate &) H >=. ') $rezenta semnului ,abinski si a ec"ivalentelor acestuia: s. Hoffman, s. =ppen"eim, Nordon, (c"aeffer, >ossolimo. +) $rezenta clonusului rotulian/a"ilian/al mainii -) 3bsenta fasciculatiilor A) 1n "emiplegiile sec"elare, se instaleaza o amiotrofie a e!tremitatii membrelor paralizate. 1) %) &) ') +) (1D:>= U6 :< D<U>=D =.=> $<>1C<>1# (D $) paralizia (deficitul motor) cuprinde, de regula, o mica intindere corporala (un grup muscular). "ipotonie musculara ";arefle!ie osteotendinoasa. absenta semnului lui ,abinski s ia ec"ivalentelor sale. absenta clonusului.

-) prezenta fasciculatiilor, in conditiile unei leziuni iritative cronice a pericarionului D $ din coarnele anterioare ale maduvei spinarii sau;si din nucleii motorii ai nervilor cranieni A) e!istenta atrofiilor musc"ilor paralizati 2) prezenta reactiei de degenerescenta electrica (semne paraclinice) 1n clinica e!ista situatii ambigue: a) in microangiopatia cerebrala cu infarte cerebrale politopice lacunare, sindromul de D # se manifesta doar prin >=. vii, semnul lui ,abinski prezent b) in sindromul de D $ prin leziune acuta a!onala, apar doar paralizii si "ipotonie (nu s-au instalat inca amiotrofiile, nu e!ista fasciculatii). c) in leziunea de nerv median, cele ' >=. la membrele superioare sunt normale. d) "ipotonia si "ipo>=. initiale din leziunile masive si brutale de D # (faza de soc a mielitelor) e) tetra;parapareza in poliradiculonevrite;deficit motor se distribuie pe o intinsa arie corporala, desi este o leziune de D $. $aralizia poate aparea prin: a) leziune de D # b) leziune de D $ c) leziune directa a musc"iului. 1n miastenie nu e!ista, in general un veritabil deficit motor, ci o fatigabilitate musculara patologica.