Sunteți pe pagina 1din 14

CHIRURGIE TOR.

SI CV-1

STENOZA AORTICA

Definitie- consta ntr-o strmtare a orificiului aortic, care devine un obstacol n trecerea sngelui din ventriculul stng n aorta, n timpul sistolei.

Cauze si factori de risc

-valvele aortice unicuspide, bicuspide, tricuspide sau cvadricuspide congenitale


-boala cardiaca reumatica si calcificarea senila degenerativa -calcificarea coronariana arteriala coexistenta -vegetatiile obstructive, hipercolesterolemia tip II -boala Paget, boala Fabry, ochronoza, iradierea. -depunerea de calciu. O data cu inaintarea in varsta, calciul se depune in jurul valvei aortice, ceea ce determina transformarea foitelor valvei aortice, care in mod normal sunt subtiri si flexibile, in foite groase si rigide. -anomalii congenitale. Cateodata, unele persoane se nasc cu valva aortica bicuspida (doua cuspe foite) in loc de trei, cate sunt in mod normal. Avand doar doua foite, valva aortica se deschide insuficient, trecand astfel o cantitate mai mica de sange prin orificiul ingustat. -infectia-RAA determina formarea de tesut cicatricial pe marginile valvei aortice - protezele valvulare. - sexul.barbatii au un risc mai mare decat femeile de a dezvolta stenoza de valva aortica. - ateroscleroza. - insuficienta renala -fumatul.

CHIRURGIE TOR. SI CV-2

Simptomatologie
-dispneea de efort este cel mai intilnit simptom initial, chiar cind fractia de ejectie ventriculara stinga este normala, corelindu-se cu functia diastolica ventriculara stinga anormala. -durere toracica (angina) sau disconfort, cel mai adesea descrisa ca o greutate, senzatie de gheara" sau arsura, sufocare sau senzatie de constrictie care poate iradia in brate, umeri sau gat. Durerea toracica este declansata mai ales de efort, atunci cand travaliul inimii este crescut considerabil. -ameteala, sincopa (lesin) si pierderea constientei apar, de obicei, dupa o perioada de activitate intensa -semne de insuficienta cardiaca, ca de exemplu fatigabilitate (oboseala) si respiratii scurte si superficiale (dispnee) in timpul unei activitati -tulburari ale ritmului cardiac, adesea batai rapide sau neregulate ale inimii (aritmie) -palpitatii (senzatie de disconfort datorata perceperii de catre pacient a batailor rapide sau neregulate ale inimii)

Investigatii
Ecocardiograma (ecografia cardiaca). In stenoza de valva aortica, cu ajutorul ecocardiogramei se pune in evidenta miscarea patologica a foitelor valvei aortice ingrosate. Atunci cand orificiul valvei aortice este mai mic de 1 cm patrat este vorba de o stenoza severa.

Electrocardiograma (EKG sau ECG). Aceasta evidentiaza hipertrofia ventriculara stanga (ingrosarea muschiului ventriculului stang) sau tulburari ale ritmului cardiac.

Radiografia toracica. Aceasta evidentiaza prezenta calcificarilor valvei aortice, hipertrofia ventriculara stanga sau acumularea patologica de lichid in cazul asocierii insuficientei cardiace. In unele cazuri, aorta poate fi dilatata chiar de la orificiul valvei aortice.

Cateterismul si angiografia coronariana. Cateterizarea cardiaca este una dintre cele mai precise metode care determina severitatea stenozei orificiului valvular.

CHIRURGIE TOR. SI CV-3 Complicatii -durerea toracica -sincopa (lesin) -aritmii cardiace (ritm neregulat al inimii) -endocartita infectioasa (infectii ale inimii) Moartea subita apare destul de rar la pacientii fara simptome. Este mai frecventa la cei cu stenoza aortica pe o valva aortica bicuspida congenital (valva aortica are doar doua foite in loc de trei).

Evolutie Modul in care se va simti si cum va fi afectata viata unui pacient de stenoza aortica, va diferi substantial in functie de prezenta sau nu a simptomelor si de deciziile pe care pacientul le va lua cu privire la optiunile terapeutice. Stenoza aortica asimptomatica Daca simptomele nu sunt prezente, diagnosticarea stenozei de valva aortica va fi surprinzatoare pentru pacient. De fapt, chiar si stenoza aortica severa poate sa nu fie insotita de simptome sau semne fizice de boala. Cu toate acestea, chiar daca pacientul se simte bine, sunt multe aspecte, legate de stenoza aortica, pe care pacientul trebuie sa le ia in considerare. Stenoza aortica simptomatica Dupa aparitia simptomelor de stenoza se va decide necesitatea inlocuiri valvei. Deoarece este singurul tratament eficient pe termen lung, inlocuirea chirurghicala a valvei se recomanda numai daca sunt si alte anomalii ale starii de sanatate.

Prognostic Persoanele care au simptomatologia de stenoza de valva aortica, la care nu s-a efectuat corectia chirurgicala, au speranta de viata, in medie, de 2-3 ani.

CHIRURGIE TOR. SI CV-4

Tratament
Tratamentul stenozei aortice depinde, de obicei, de prezenta sau nu a simptomelor. Daca simptomele sunt prezente, se indica protezarea valvei aortice (interventia chirurgicala de inlocuire a valvei aortice cu o proteza).

Tratament medicamentos Sunt necesare medicamente care sa previna si sa trateze complicatiile stenozei de valva aortica. Daca a fost inlocuita valva aortica chirurgical cu o valva mecanica, este nevoie de tratament anticoagulant (cum ar fi Heparina sau Warfarina) pentru tot restul vietii cu scopul prevenirii formarii de cheaguri de sange in jurul valvei. Unii medici recomanda administrarea de doze mici de Aspirina, concomitent cu Warfarina. Daca valva mecanica a fost inlocuita cu o valva provenita de la porc, de la inceput se va administra numai Aspirina pe o perioada de 3 luni de la operatie. Medicii specialisti prescriu adesea antibiotice pentru a preveni endocardita infectioasa, cauza de distrugere a valvei artificiale.Atunci cand apare insuficienta cardiaca,trebuie sa se administreze cu precautie medicamente precum diuretice, Digitala sau betablocante pentru a imbunatati efectiv functia inimii de pompare a sangelui.

Terapia chirurgicala.

Prima indicatie terapeutica a pacientilor cu stenoza aortica este cea chirurgicala. Momentul interventiei este dictat de severitatea stenozei, virsta pacientului si prezenta simptomelor. La pacientii asimptometici cu stenoza severa este nevoie de monitorizare la fiecare 6 luni. 40% dintre pacientii operati necesita reinterventie chirurgicala la 15 ani dupa. Detectia precoce a pacientilor bolnavi amelioreaza durata si calitatea vietii. O data ce s-au instalat simptomele este necesara interventia. Valvuloplastia percutana cu balon.

Este folosita ca metoda paliativa la pacientii care nu sunt candidati pentru chirurgie sau ca punte la bolnavii critici inainte de reinlocuirea valvei aortice. In cazurile de stenoza congenitala fara valve calcificate uni sau bicuspide la copii, adolescenti si adulti tineri valvuloplastia percutana cu balon este acceptata ca o alternativa la valvulotomia chirurgicala, cu risc de 1%. Rata de restenoza si absenta mortalitatii permite folosirea acesteia ca metoda definitiva in aceste cazuri. Valvuloplastia poate fi efectuata si la pacientii cu insuficienta cardiaca congestiva severa sau soc cardiogenic : -ca o interventie temporara pentru inlocuirea de valva - pentru pacientii a caror conditii comorbide determina o speranta de viata scurta -pentru cei care refuza interventia chirurgicala -pentru cei cu insuficienta cardiaca care au nevoie de o procedura noncardiaca chirurgicala majora

CHIRURGIE TOR. SI CV-5

-la femeile gravide cu stenoza critica. Rata de mortalitate la pacientii grav bolnavi este 3-7%. 6% dezvolta complicatii incluzind perforatia, infarctul miocardic si regurgitatia severa. Inlocuirea valvei aortice.

Operatia de succes determina ameliorare clinica si hemodinamica substantiala la pacientii cu stenoza aortica incluzind octogenarii. Riscul chirurgical de deces la pacientii cu functie sistolica ventriculara stinga normala si fara alte comorbiditati este sub 5%. Factorii de risc pentru mortalitatea operatorie includ: -clasa NYHA severa-mortalitate de 30% la clasa IV -disfunctie sistolica ventriculara stinga -virsta-mortalitate de peste 30% la pacientii peste 80 de ani -prezenta de regurgitare aortica. Valvulotomia aortica chirurgicala. Este considerata a fi relativ sigura si eficienta desi a fost inlocuita in proportii mari de valvuloplastie.

CHIRURGIE TOR. SI CV-6

STENOZA MITRALA

Definitie:este o modificare patologica a orificiului mitral,produsa de sudarea valvulelor cu strmtarea orificiului,mpiedicnd scurgerea sngelui din atriu n ventriculul stng n timpul diastolei.

Etiologie:boala este mai frecventa la femei. -RAA- o complicatie a infectiei faringiene cu streptococ beta-hemolitic, febra reumatica poate afecta valva mitrala, ducand la stenoza mitrala deobicei dupa ani de zile sau chiar decenii de la episodul de febra reumatica. Febra reumatica este cea mai frecventa cauza a stenozei mitrale. -malformatiile cardiace congenitale- Stenoza mitrala congenitala este rara si chiar mai rara ca un singur defect. -medicamente- Ergotamina, utilizata pentru ameliorarea migrenelor (durere intensa de cap, cu o durata de 4 pana la 72 de ore si care are caracter recidivant,se repeta) este considerata una din cauzele aparitiei stenozei mitrale. Pergolidul, un medicament utilizat pentru boala Parkinson si sindromul picioarelor nelinistite, de asemenea, a fost asociata cu afectiuni valvulare, inclusiv stenoza mitrala. -tromboza sau mixomul atrial- Rar,cheagurile de sange sau mixoamele (tumori benigne ale musculaturii atriale) din atriul stang pot bloca orificiul valvei mitrale, imitand o stenoza mitrala. -stenoza mitrala senila- Odata cu inaintarea in varsta, depozitele de calciu se pot depune in jurul valvei mitrale, care uneori provoaca stenoza mitrala semnificativa. -endocardita bacteriana (infectia bacteriana a valvelor cardiace) -miocardita (inflamatia sau infectia muschiului inimii)

Simptomatologia

-dispnee de efort - este definita ca respiratie dificila,respiratie constientizata ca anormala, determinand o situatie de discomfort. Initial apare la eforturi mari,apoi la eforturi mai mici, cedand sau amelioranduse la intreruperea efortului. -durere toracica retrosternala data de distensia arterei pulmonare.

CHIRURGIE TOR. SI CV-7

-hemoptizie-eliminarea de sange prin tuse;apare datorita hipertensiunii pulmonare (cresterea tensiunii din arterele pulmonare). -tusea-apare frecvent in stenoza mitrala,poate fi episodica in accentuarea acuta a stazei venoase pulmonare sau poate fi persistenta datorita stazei venoase pulmonare cronice. -palpitatii - apar atat in repaus cat si la efort si sunt date de tulburarile de ritm asociate stenozei pulmonare. -raguseala(disfonie)-apare prin compresia nervului recurent stang de catre atriul stang dilatat. -disfagie-este dificultatea de a inghiti care se manifesta ca o senzatie de incetinire sau oprire a bolului alimentar pe traiectul esofagian; apare prin compresiunea esofagului de catre atriul stang dilatat. -oboseala accentuata-apare treptat, a eforturi mari,apoi la eforturi tot mai mici, devenind in cele din urma permanenta si in repaus; fatigabilitatea apare datorita oxigenarii insuficiente a tesuturilor, precum si a aportului inadecvat de nutrienti la acest nivel. -tulburari menstruale de tipul oligomenoreei (reprezinta o diminuare a volumului si duratei fluxului menstrual) sau amenoreei (absenta menstruatiei). Cel mai adesea boala afecteaza femeile, care au uneori un facies caracteristic, descris sub numele de facies mitral. Faciesul mitral consta in aspectul vinetiu al pometilor, buzelor si varful nasului. Palparea regiunii precordiale arata ca element principal prezenta freamatului diastolic la apex. Auscultatia este o etapa ce aduce elemente importante pentru aprecierea leziunii si gradul severitatii.La examenul clinic se constata, la palpare, freamat catar, iar la auscultarea cordului, o uruitura diastolica, fenomen datorit trecerii sngelui n diastola prin orificiul mitral micsorat: de asemenea, accentuarea primului zgomot la vrf si a celui de-al doilea la orificiul pulmonar. Pulsul este mic, iar tensiunea arteriala scazuta, datorita debitului cardiac redus.

Investigatii Electrocardiograma - in stenozele mitrale largi electrocardiograma este normala. De obicei, este o buna relatie intre modificarile electrocardiografice ce arata hipertrofia ventriculara dreapta si severitatea leziunii. Examenul radiologic - este util atat pentru daignosticul stenozei mitrale cat si pentru urmarirea evolutiei bolii. Rareori, se pot observa calcificarile valvelor si ale inelului mitral. Examenul radiologic este util in

CHIRURGIE TOR. SI CV-8

evolutia unei stenoze mitrale pentru aprecierea maririi cavitatilor in timp, pentru urmarirea circulatiei pulmonare si pentru evaluarea dupa interventii chirurgicale. Ecocardiografia si examenul Doppler - precizeaza existenta stenozei, gradul stenozei, starea aparatului subvalvular, consecintele anatomice, consecintele hemodinamice. Cateterismul cardiac este folosit de obicei inaintea interventiei de corectare a stenozei mitrale si consta in introducerea unui cateter prin vena sau artera femurala, pana la nivelul inimii (atriului stang). Aceasta investigatie masoara presiunea deasupra stenozei (presiunea atriului stang), comparativ cu cea de sub stenoza (presiunea ventriculului stang). Media presiunilor (gradientul presional transvalvular) confirma diagnosticul de stenoza mitrala si evalueaza severitatea acesteia. Cateterismul cardiac este folosit de asemenea si in evaluarea bolii cardiace ischemice (prin identificarea arterelor coronare obstruate). Tratamentul stenozei mitrale este stabilit si in functie de prezenta sau respectiv absenta bolii cardiace ischemice. Cateterismul cardiac nu se efectueaza in cazul tuturor pacientilor care sunt investigati pentru stenoza mitrala, ci doar in cazul celor cu modificari patologice evidentiate ecocardiografic.

Complicatiile sunt numeroase si apar de obicei n stadiul al doilea si al treilea: endocardita lenta, insuficienta cardiaca, tulburari de ritm(fibrilatia atriala), infarcte pulmonareEPA,HTP), accidente tromboembolice(AVC).

Evolutia este lenta si progresiva. Evolutia si prognosticul depind de aparitia complicatiilor, n primul rnd de frecventa recidivelor reumatismale si de starea miocardului, dar si de asocierea cu alte boli valvulare, de gradul stenozei, de modul de viata al bolnavului. Uneori stenoza ramne usoara si stationara, nct bolnavii pot duce o viata aproape normala.

Tratament de intretinere Odata cu aparitia simptomelor stenozei mitrale, este necesara instituirea tratamentului medicamentos pentru a preveni aparitia insuficientei cardiace. Tratamentul medicamentos include urmatoarele tipuri de medicamente: - diureticele: sunt medicamente care ajuta la eliminarea surplusului de apa din organism; diureticele scad presiunea arteriala si implicit presiunea de la nivelul atriului stang si venelor pulmonare; diureticele sunt folosite si in tratamentul edemului pulmonar;

CHIRURGIE TOR. SI CV-9

- antibioticele: sunt folosite cel mai des in scop profilactic, pentru prevenirea endocarditei bacteriene (infectia camerelor si valvelor inimii); acestea sunt administrate ori de cate ori pacientul are o infectie (dentara, urinara, digestiva, etc) si urmeaza sa efectueze o manevra invaziva, care poate favoriza raspandirea sangvina a infectiei; - medicatia antiaritmica: agentii beta blocanti, blocantii canalelor de calciu, digoxinul, sunt folosite cu succes in tratamentul fibrilatiei atriale, aritmie des intalnita in cazul pacientilor cu stenoza mitrala; - medicatia anticoagulanta: este folosita tot in scop profilactic, ea ajuta la fluidificarea sangelui si impiedica formarea trombilor la nivelul atriului stang dilatat.

Tratament in cazul agravarii bolii Accentuarea stenozei se coreleaza cu agravarea simptomatologiei si in majoritatea cazurilor este necesara instituirea tratamentului chirurgical. Tratamentul chirurgical al stenozei mitrale se poate efectua prin 3 metode si anume: - valvulotomia cu balon: este o metoda putin invaziva, care consta in introducerea unui cateter cu balon printr-o artera pana la nivelul cavitatilor inimii; odata ajuns la nivelul valvei mitrale stenozate, se umfla brusc balonul pentru a incerca largirea orificiului ingustat; metoda este eficienta in majoritatea cazurilor necomplicate si nu necesita incizia chirurgicala a toracelui si inimii; - comisurotomia deschisa: este o metoda chirurgicala invaziva, care necesita incizia toracelui si cordului; valvuloplastia consta in curatirea si repararea valvei mitrale stenozate (indepartarea depozitelor calcificate si a testului fibros); - inlocuirea valvei mitrale: este o metoda chirurgicala invaziva, care necesita incizia toracelui si cordului; dupa stabilirea circulatiei extracorporeale, se incizeaza inima si se inlocuieste valva mitrala cu o valva artificiala; inlocuirea valvei mitrale se realizeaza doar in cazul pacientilor care au dezvoltat complicatii ale stenozei mitrale, precum insuficienta cardiaca si nu inainte, pentru a se pastra cat mai mult timp valva mitrala nativa. In cazul in care valva mitrala nu este deteriorata ireversibil, se recomanda mai degraba valvuloplastia decat inlocuirea valvei, deoarece inserarea unei valve artificiale presupune anumite riscuri (deteriorarea acesteia, tratamentul anticoagulant permanent).

CHIRURGIE TOR. SI CV-10

CANALUL ARTERIAL

Definitie- este o malformatie cardiaca care apare atunci cand un vas de sange care leaga aorta de ramura stanga a arterei pulmonare nu se inchide dupa nastere.

Factori de risc -sindromul Down (o afectiune genetica in care fatul afectat are trei cromozomi 21 in loc de doi) prezinta mai frecvent malformatii cardiace congenitale. -Nou-nascutul prematur -Copiii cu alte malformatii cardiace congenitale (tetralogie Fallot, transpozitia vaselor mari) au deseori asociata persistenta canalului arterial. -Rubeola congenitala este o afectiune extrem de grava si care apare ca si o consecinta a transmiterii virusului rubeolic prin placenta in timpul sarcinii. -Diabetul zaharat necontrolat la mama afecteaza glicemia (cantitatea de glucoza din sange) a fatului, avand efecte daunatoare asupra dezvoltarii fatului. -Consumul de medicamente, alcool si droguri sau expunerea la substante chimice si radiatii in timpul sarcinii poate afecta fatul in curs de dezvoltare.

Simptomatologie

Simptomele persistentei canalului arterial variaza in functie de marimea defectului si varsta gestationala pe care o are copilul la nastere. Un canalul arterial persistent de mici dimensiuni in general nu determina aparitia simptomelor si poate ramane nediagnosticat o perioada de timp. Un copil prematur poate avea alte probleme legate de prematuritate si testele diagnostice pot evidentia un defect cardiac. Persistenta canalului arterial poate duce la aparitia urmatoarelor simptome: -Dispneea (respiratie dificila sau cu efort) sau respiratie rapida (tahipnee).

CHIRURGIE TOR. SI CV-11

-Frecventa cardiaca crescuta (tahicardie) -Slabiciune si oboseala accentuata. Din cauza oboselii perioada de alimentatie (alaptat) poate fi deosebit de dificila. -Lipsa poftei de mancare; intarziere in crestere si dezvoltare -Transpiratii excesive

Investigatii

Ascultatia cordului Semnul caracteristic al persistentei canalului arterial este suflul sistolo-diastolic,continuu,cu amplitudine maxima langa zgomotul 2. Ecocardiografia Ecocardiografia foloseste ultrasunetele pentru a obtine imagini ale atriilor,ventriculelor,valvelor si pericard ( foita care se gaseste in jurul inimii). Ecocardiografia este utila in masurarea dimensiunilor camerelor inimii, a fortei contractiilor miocardului, grosimii peretilor inimii si modulului de functionare a valvelor. In cazul persistentei canalului arterial ecocardiografia evidentiaza diametrul, lungimea si aspectul canalului arterial. Radiografia toracica Radiografia toracica este o imagine a toracelui in care se pot vedea inima si plamanii, obtinuta prin expunerea toracelui la radiatii X. Aceasta explorare ofera o imagine generala despre dimensiunea, forma si structura inimii si plamanilor. In formele usoare de persistenta canalului arterial radiografia toracica evidentiaza un aspect normal al siluetei cardiace si al circulatiei pulmonare. In formele severe se observa un cord de dimensiuni crescute, trunchiul arterei pulmonare bombat, circulatie pulmonara accentuata. Electrocardiograma Electrocardiograma (ECG) este un traseu al impulsurilor electrice ale inimii inregistrat cu mici electrozi ce se fixeaza pe piept si se conecteaza la un electrocardiograf. Electrocardiograma in cazul persistentei canalului arterial este normala sau necaracteristica (unda P "mitrala" ,semne de

CHIRURGIE TOR. SI CV-12

hipertrofie ventriculara stanga, eventual hipertrofie biventriculara). Electrocardiograma poate evidentia ritmuri cardiace anormale (aritmii). Cateterismul cardiac Cateterismul cardiac este o procedura invaziva care ofera informatii foarte detaliate despre structurile din interiorul inimii. Cateterismul cardiac consta in introducerea unui cateter (tub flexibil de plastic) prin vena sau artera femurala, pana la nivelul inimii (atriului stang). In cursul interventiei se masoara presiunea sanguina si a oxigenului in cele patru camere ale inimii, precum si in artera pulmonara si in aorta. O substanta de contrast este frecvent injectata pentru a vizualiza mai clar structurile din interiorul inimii. Caracteristic in cazul persistentei canalului arterial este prezenta sangelui arterial oxigenat in artera pulmonara.

Complicatii

-Hipertensiunea pulmonara (tensiunea din arterele pulmonare devine mai mare decat normal). Cresterea fluxului de sange in arterele pulmonare determina cresterea presiunii in circulatia pulmonara. Acest lucru creste efortul partii drepte a inimii. -Infectii pulmonare frecvente -Aritmiile sunt dereglari ale ritmului normal al inimii fie sub raportul frecventei, fie al regularitatii frecventei cardiace. -Insuficienta cardiaca. Efortul crescut al inimii si aportul scazut de oxigen duce la insuficienta cardiaca. Insuficienta cardiaca apare atunci cand muschiul inimii nu mai pompeaza cantitatea de sange necesara organismului. -Endocardita este o infectie a valvelor inimii sau a stratului sau intern (endocardul). Apare frecvent la pacientii care au malformatii cardiace congenitale. Endocardita e cauzata de bacterii (rareori fungi) care intra in circulatia sangvina si colonizeaza interiorul inimii, de obicei valvele cardiace. Bacteriile patrund in circulatia sangvina pe mai multe cai, inclusiv in timpul unor interventii in sfera stomatologica sau operatii chirurgicale. -Sindromul Eisenmenger se defineste ca boala pulmonara obstructiva cronica ce apare ca o consecinta a unui sunt initial mare stanga-deapta ( existent la nastere) . In timp , suntul mentionat determina cresterea presiunii arteriale pulmonare la niveluri apropiate de cele sistemice astfel incat curgerea sangelui prin defect devine bidirectionala sau predominent dreapta-stanga; apare

CHIRURGIE TOR. SI CV-13

ca atare cianoza, iar manifestarile cele mai severe sunt hemoptiziile , insuficienta cardiaca congestiva si moartea subita. -Calcificarea canalului este frecventa la adultii in varsta si creeaza dificultati chirurgului la operatie.

Tratament

Tratamentul medicamentos Utilizarea antiinflamatoarelor nesteroidiene (AINS), cum ar fi ibuprofenul sau indometacinul, ajuta la inchiderea canalului arterial la copiii prematuri.Antiinflamatoarele nesteroidiene blocheaza sinteza de prostaglandine, substante chimice din organism care mentin deschis canalul arterial. Tratamentul chirurgical Interventia chirurgicala pentru a repara persistenta canalului arterial implica ligaturarea (legarea vasului sangvin), urmata de sectionarea canalului arterial. Acest lucru poate fi realizat printr-o interventie chirurgicala pe cord deschis (prin toracotomie) sau prin cateterism. Inchiderea prin cateterism cardiac are o rata mare de esec (mai mare de 40%). Interventia chirurgicala clasica este bine sa se faca la varsta copilariei sau pubertatii. In cazurile in care persistenta canalului arterial se complica cu boala pulmonara vasculara sau sindrom Eisenmenger ligatura si sectiunea canalului arterial nu se recomanda. In aceste cazuri se recomanda transplantul pulmonar.